ЛЕКЦІЯ№2
І. НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ
(інвагінація кишечника у дітей, спайкова та динамічна кишкова непрохідність)
ІІ. КРОВОТЕЧІ ІЗ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ
У ДІТЕЙ. ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ.
(виразкова хвороба 12-палої кишки, портальна гіпертензія, кровоточивий дивертикул Меккеля, поліпи, тріщини, геморой).
План.
І. НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ
1. Причини набутої кишкової непрохідності.
2. Інвагінація:
2.1. Класифікація.
2.2. Клінічна картина інвагінації.
2.3. Лабораторні та інструментальні дослідження.
2.4. Диференційна діагностика.
2.5. Лікування інвагінації.
3. Обтураційна кишкова непрохідність.
4. Странгуляційна кишкова непрохідність.
5. Злукова кишкова непрохідність.
6. Динамічна кишкова непрохідність.
ІІ. КРОВОТЕЧІ ІЗ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ. ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ.
1. Виразкова хвороба 12-палої кишки
2. Кровоточивий дивертикул Меккеля
3. Портальна гіпертензія
4. Поліпи
5. Тріщини
6. Геморой.
І. НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ
1. Причини набутої кишкової непрохідності.
Причинами набутої кишкової непрохідності можуть бути вроджені аномалії розвитку: дивертикул Меккеля, внутрішні грижі, а також поліп; злуковий процес після перенесених операцій з приводу невідкладних захворювань черевної порожнини і т.д.
Набута кишкова непрохідність ділиться на механічну і динамічну. Механічна кишкова непрохідність може бути странгуляційною (заворот вузлоутворення, внутрішнє защемлення) і обтураційною. При цьому обтурація може бути внутрішньою (калові конкременти, сторонні тіла, клубок аскарид, пухлина) і зовнішньою (інфільтрат, кистозні утворення, пухлина).
Окремо виділяють інвагінацію, оскільки при цьому варіанті непрохідності є елементи обтурації і странгуляції.
Динамічна кишкова непрохідність ділиться на спастичну і паралітичну. Спастична непрохідність може виникати при аскаридозі, отруєнні свинцем, істерії. Паралітична непрохідність виникає після операцій на органах черевної порожнини, при перитонітах, закритих травмах живота, у маленьких дітей при тяжких соматичних захворюваннях: ентероколіті, пневмонії, менінгіті.
2. Інвагінація.
Інвагінація- особливий тип набутої кишкової непрохідності, переважно у дітей раннього віку, суть якої полягає у тому, що проксимальний сегмент кишки вклинюється у дистальний. При цьому брижа проксимального сегменту також втягується в інвагінат, у результаті чого спочатку виникає венозний стаз і набряк стінки кишки. Надалі порушується кровопостачання кишки, що веде до її некрозу.
Х.Фельдман вважав, що причиною інвагінації може бути лімфаденопатія брижі в результаті бактеріального або паразитарного захворювання. Інвагінація найчастіше зустрічається у віці 4-10 місяців, тобто в період введення прикорму, зміни ритму і характеру харчування. Згідно із спостереженнями багатьох авторів, погрішності в харчуванні дитини в цьому віці є основною причиною інвагінації. У дітей старшого віку найчастіше причиною інвагінації є дивертикул Меккеля, поліпи, пухлини кишки, крововилив у стінку кишки при хворобі Шенлейн-Геноха, гемангіоми, кистозні подвоєння кишечника, гіперплазія слизової оболонки. У дітей старшого віку причиною виникнення інвагінації можебути лімфосаркома. С.Я.Долецький пояснює механізм виникнення інвагінації у дітей грудного віку дискоординацією перистальтики, яка зумовлена нерівномірним розвитком поздовжньої і циркулярної мускулатури кишки. Залишається нез’ясованими питання, чим викликається дискоординація перистальтики при відсутності таких подразників, як поліпи, аденопатії, дивертикул Меккеля? Згідно даних Х.Фельдмана 80-86% інвагінацій припадає на вік 4-10 місяців. Частота інвагінації коливається від 1.5 до 4 випадків на 1000 новонарод жених. Розповсюдження інвагінації у різних країнах неоднакове. Інвагінація часто зустрічається в США, Великобританії, Австралії, значно рідій у Франції, Норвегії, Фінляндії.
2.1. Класифікація.
Розрізняють тонко-тонкокишкову інвагінацію, ілеоцекальну(90%), дуже рідко товсто-товстокишкову(1-3%) інвагінацію. Х.І.Фельдман поділяє ілеоцекальну інвагінацію на здухвинно-ободову та сліпоободову. До рідкісних форм інвагінації належить інвагінація червоподібного відростка, та інвагінація дивертикула Меккеля. У залежності від кількості циліндрів розрізняють просту інвагінацію, яка складається із трьох циліндрів, і складну багатоциліндрову інвагінацію. У ділянці, де наступила інвагінація, утворюється пухлиноподібне утворення, яке складається з трьох циліндрів кишкової стіни: зовнішнього, в який вклинюється інвагінат- піхва, середнього і внутрішнього- власне інвагінат. Місце переходу зовнішнього циліндра в середній називають шийкою інвагіната. Між цими циліндрами защемлюється брижа кишки. Від ступеня защемлення брижі залежить клінічний перебіг захворювання – при легкому защемленні переважають симптоми обтураційної непрохідності, захворювання протікає легко, некрозу кишки не наступає. У випадках сильного защемлення брижі переважають ознаки странгуляційної кишкової непрохідності, швидко з’являються кров’янисті випорожнення і некроз інвагіната. Ілеоцекальна інвагінація протікає легше, ніж тонко-тонкокишкова. У зв’язку із перетисканням судин інвагіната спершу виникає венозний застій і набряк тканин інвагіно-ваної ділянки. Венозний застій сприяє крововиливам у товщину слизової оболонки кишки. Запальні зміни, що розвиваються в стінках внутрішнього і середнього циліндрів, супроводяться випаданням фібрину, що веде до склеювання середніх оболонок, які прилягають одна до одної. Після фази венозного застою, як правило, набряк швидко наростає, виникає застійна кровотеча, у черевній порожнині появляється кров’янистий випіт. У зв’язку з прогресуючим порушенням кровопостачання наступає некроз інвагіната.
2.2. Клінічна картина інвагінації.
Класична клінічна картина:
•Раптовий початок на фоні повного здоров’я;
•Переймистий біль;
•Блювання;
•Кров’янисті виділення з прямої кишки;
•Визначення інвагінату при пальпації
2.5. Лікування інвагінації
Лікування інвагінації може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування інвагінації можливе при госпіталізації дитини в першу добу від початку захворювання. Після встановленого діагнозу з метою декомпресії в шлунок вводять назогастральпий зонд. Консервативне розправлення інвагінації в США та західноєвропейських країнах здійснюють шляхом гідростатичного розправлення із застосуванням клізм із барієм під контролем ендоскопа.
У країнах СНД, Китаї з метою консервативного лікування інвагінації застосовується пневматичне розправлення інвагінату. Максимальний безпечний тиск повітря в кишці у маленьких дітей повинен бути не вищим
При пізній госпіталізації або неефективному консервативному лікуванні застосовується оперативне лікування інвагінації. Передопераційна підготовка залежить від термінів госпіталізації, загального стану дитини, наявності ознак перитоніту. Дитині проводиться інфузійна терапія, призначаються знеболюючі, антибіотики, а при показаннях- переливання нативної плазми, крові. Операція проводиться під комбінованим довенним наркозом з інтубацією : застосуванням релаксантів. Ашкрафт рекомендує поперечний інфраумбілікальний доступ. Можливий серединний або параректальпий доступ.
У рану виводять інвагінат і окутують марлевою серветкою, змоченою теплим гіпертонічним розчином. Обов’язкова новокаїнова блокада брижі. Інвагінацію розправляють обережними рухами, видавлюючи іивагінат. Якщо інвагінат не розправляється, проводять резекцію інвагінату з накладанням анастомоза кінець в кінець. Резекція потрібна у випадку некрозу дезінвагінованої кишки, а також при наявності дивертикула Меккеля, пухлини, поліпів. У маленьких дітей з перитонітом може бути доцільним накладання подвійної ентеростоми за методикою Микулича з відстроченням анастомозу до стихання ознак перитоніту. Обов’язкова назогастральна декомпресія. Для розправляння інвагінату дезінвагінована кишка набрякла, синюшна, з множинними крововиливами, які зумовлені стазом. Якщо під впливом окутування дезінвагінованої кишки марлевими серветками, змоченими гарячим фізілогічним розчином, кишка набуває нормального кольору і перистальтує, то свідчить про її життєздатність.
У післяопераційному періоді хворі отримують антибіотики, проводиться інфузійна терапія- переливання солевих розчинів, нативної плазми, знеболюючі. У післяопераційному періоді можливі такі ускладнення, як парез кишечника, рання післяопераційна злукова непрохідність. Прогноз залежить від термінів госпіталізації. Летальність при інвагінації, за даними різних авторів, коливається від 4 до 8%. При ранній госпіталізації летальність дорівнює 0. Згідно із спостереженнями К.У.Ашкрафта, у 8-12% хворих після консервативного розправлення інвагіната виникає рецидив інвагінації, старших дітей рецидив інвагінації потребує оперативного лікування, тому що в цьому віці причиною інвагінації є поліпи, пухлини тонкої кишки, дивертикул Меккеля.
У 8-10% хворих, які перенесли операцію з приводу інвагінації у віддаленому періоді, виникає пізня злукова кишкова непрохідність, що вимагає повторного оперативного втручання.
3. Обтураційна кишкова непрохідність.
Механічні причини набутої КН
· Грижі
· Післяопераційні злуки
· Калові камені
· Жовчні камені
· Пухлини
· Інвагінація
· Гранулематозні процеси
· Заворот
· Сторонні тіла
Обтураційна непрохідність у дітей найчастіше виникає в результаті копростазу, рідше- пухлин і аскаридозу. Причиною копростазу бувають вроджені вади розвитку товстої кишки- хвороба Гіршспрунга, мегадоліхоколон вроджені і рубцеві стенози товстої кишки, іноді вади розвитку м’язів передньої черевної стінки, які супроводжуються атонією кишківника. У результаті неправильного режиму харчування і недостатнього догляду за дітьми, які траждають закрепами, формуються копроліти, які можуть повністю обтурувати просвіт кишечної трубки і викликати кишкову непрохідність. У дітей з’являється біль у животі, блювота застійним вмістом із домішкою жовчі, наростаюче здуття живота, розвиваються ознаки інтоксикації. Пальпується пухлиноподібне утворення тістуватої консистенції, при натисканні на копроліт появляється симптом “ямки”. Іноді для того, щоб віддиференціювати копроліт від пухлини, проводять рентгенологічне обстеження. При наявності копростазу барій обтікає його з усіх боків, і тінь калового каменя чітко контурується. Лікування обтураційної непрохідності, викликаної копролітом, консервативне. Воно полягає у застосуванні сифонних клізм з 1% розчином кухонної солі, призначенні легких проносних, краще вазелінового масла, олії. Після ліквідації копростазу призначають дієту і обов’язково- контрастне дослідження товстої кишки з метою виявлення вроджених вад розвитку, звужень. Обтураційна непрохідність, викликана клубком аскарид, проводжується різкими, часто переймоподібними болями, вираженою інтоксикацією. Пальпується петля тонкої кишки, переповнена аскаридами. Якщо консервативне лікування сифонними клізмами не дає ефекту, хворих оперують. Як правило, виникає необхідність ентеротомії і видалення аскарид, рідше вдається проштовхнути через баугінієву заслінку в товстий кишківник. В післяопераційному періоді необхідно провести дегельмінтизацію.
4. Странгуляційна кишкова непрохідність.
Причиною странгуляційної непрохідності можуть бути вроджені вади розвитку: дивертикул Меккеля, фіксований верхівкою до кишки або передньої черевної стінки, дефекти брижі, іноді несправжня діафрагмальна грижа, але найчастіше- шнуровидні тяжі, які виникають після перенесеної лапаротомії з приводу гострого апендициту, розриву паренхіматозних органів, і т.п.
Клінічна картина странгуляційної непрохідності типова. Основні симптомом є сильні переймоподібні болі в животі. Під час приступу болів дитина займає колінно-ліктьове положення. З’являється блювота, затримка відходження газів, калу. Інтенсивний біль може викликати колаптоїдний стан. У перші години після початку захворювання між приступами болю живіт м’який, прослуховуються посилені перистальтичні шуми. Пізніше з’являєть здуття живота, вислуховуються патологічні перистальтичні шуми, шум “плеску”, симптоми падаючої краплі. На оглядовій рентгенограмі- множинні горизонтальні рівні різної ширини (чаші Клойбера).
5. Злукова кишкова непрохідність
Злуковий процес у черевній порожнині завжди пов’язаний із запаленням очеревини, травматичним пошкодженням серозної оболонки підчас операції.
Навіть при планових оперативних втручаннях, виконаних в асептичних умовах, не виключений розвиток злукового процесу. У результі випадання фібрину, наявності крові, пошкодження серозної оболонки розвиваються тонкі площинні злуки, які ведуть до склеювання петел кишок у вигляді конгломерату. Сприяючим моментом у виникненні злукової непрохідності є парез кишківника. Злукова кишкова непрохідність може бути ранньою і пізньою. Клінічна картина ранньої злукової непрохідної дуже варіабельна і залежить від характеру злукового процесу, термінів винекнення, наявності парезу кишківника. Біль у животі виникає поступово, носить постійний характер і мало відрізняється від болю, пов’язаного з парезом. Через деякий час біль стає більш інтенсивним, набуває переймоподібні характеру. З’являється часта блювота застійним вмістом. При огляді живота видно асиметрію, іноді є видима перистальтика. При перкусії живота отримується високий тимпаніт, аускультативно- посилені перистальтичні шуми, шум “плеску”. Самостійних випорожнень немає, після сифонної клізми може відійти невелика кількість калу, газів, слизу. При наявності ознак непрохідності стан дитини прогресивно погіршується, дитина стає неспокійною у зв’язку з посиленням болю. Виникають ознаки зневоднення, інтоксикації. Язик стає сірим, обкладений білим налетом, частішає пульс. На оглядовій ренттенограмі органів черевної порожнини видні множинні горизонтальні рівні рідини.
В усіх випадках ранньої злукової непрохідності лікування починають з консервативних методів: промивання шлунка, сифонних клізм, довенного ведення гіпертонічного розчину, інфузійної терапії, блокад. Таке лікування застосовують протягом 10-12 годин. Воно слугує зразу передопераційною підготовкою. Якщо лікувального ефекту досягти не вдається, необхідним є оперативне втручання. Операція завжди проводиться під комбінованим наркозом з інтубацією і керованим диханням. Об’єм і характер втручання залежить від виявлених під час лапаротомії змін у черевній порожнині. При роз’єднанні злук слід уникати травматичного пошкодження кишки. Після ліквідації непрохідності необхідно провести декомпресію тонкої кишки, найчастіше через цекостому, і назогастральну декомпресію шлунка. Пізня злукова кишкова непрохідність може виникнути через кілька місяців або років після перенесеної лапаротомії. Вона виникає раптово і проявляється сильними переймоподібними болями в животі. Дуже швидко приєднується блювота. Приступи болю стають частими і дуже інтенсивними. У дітей не відходять гази і кал. Живіт спочатку м’який, але пальпація може спровокувати приступ болю. При перкусії живота отримують тимпаніт. Іноді спостерігають асиметрію живота за рахунок роздутих петель кишківника і видиму перистальтику. Аускультативно виявляють патологічні перистальтичні шуми. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляють розслаблений сфінктер задньопрохідного отвору, невелику кількість слизу в поронині ампули прямої кишки. Загальний стан хворих із пізньою злуковою кишковою непрохідністю дуже швидко погіршується за рахунок інтоксикації та зневоднення. На оглядовій рентгенограмі чітко видно горизонтальні рівні рідини у верхніх відділах живота і зниження пневматизації нижче розташованих відділів кишківника. Такі хворі потребують невідкладної операції, оскільки зволікання з хірургічним втручанням може бути причиною некрозу кишки у зв’язкуз можливою странгуляцією.
Операцію проводять під загальним знеболенням. Необхідна серединна лапаротомія, введення новокаїну в брижу кишки, розсічення злук. При ревізії органів черевної порожнини необхідно вирівняти деформовані і перегнуті петлі тонкої кишки. При наявності некрозу стінки кишки проводять її резекцію. Операцію закінчують інтубацією кишківника. У післяопераційному періоді призначають інтенсивну інфузійну терапію, антибіотики. Дуже важливим є проведення протизлукового лікування: УВЧ, парафінової аплікації, йонофорез із йодистим калієм, ін’єкції алое, шкловидного тіла, фібсу. Ефективною є гірудотерапія. Після виписки із стаціонару рекомендовані повторні курси протизлукового лікування і диспансерний нагляд
6. Динамічна кишкова непрохідність
Динамічна непрохідність у дітей може бути паралітичною і спастичною. Паралітична кишкова непрохідність найчастіше зустрічається в новонароджених і особливо в недоношених дітей.
Причини паралітичної кишкової непрохідності:
•Медикаменти, особливо наркотичні засоби
•Інфекція черевної порожнини
•Мезентеріальна ішемія
•Ускладнення абдомінальних оперативних втручань
•Захворювання нирок та органів грудної порожнини
•Метаболічні розлади (гіпокаліємія)
•Некротичний ентероколіт (у новонароджених)
Вона виникає на фоні пологової травми, функціональної незрілості травного тракту, пневмонії, сепсису ентероколіту. Парез кишківника з’являється при перитоніті, після операції на органах черевної порожнини і грудної клітки. Однією з причин паралітичної непрохідності є гіпокаліємія, яка виникає внаслідок втрати солей і рідини під час проносів, блювоти. Підтримується паралітична непрохідність недостатнім поступленням в організм калію під час інфузійної терапії. Клінічна картина паралітичної непрохідності характеризується багаторазовою блювотою з домішкою зелені, різким здуттям живота, явищами інтоксикації затримкою стільця і газів. Внаслідок високого стояння діафрагми порушується дихання, що може бути причиною гіпоксії і гіпостатичної пневмонії. Живі: при паралітичній непрохідності різко піддутий, при пальпації м’який. При перкусії виявляють високий тимпаніт, аускультативно перистальтичні шуми не вислуховуються. На оглядовій рентгенограмі- множинні чаші Клойбера Ширина горизонтальних рівнів однакова, тоді коли при механічній непрохідності найбільш розширені петлі кишки над перепоною.
Лікування паралітичної непрохідності полягає в інфузії гіпертонічнго розчину, розчину солей калію з розрахунку
ІІ. КРОВОТЕЧІ ІЗ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ
У ДІТЕЙ. ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ.
1.ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА і 12-ТИ ПАЛОЇ КИШКИ
n Загальноприйнятої класифікації гастродуоденальних виразок у дітей немає.
n Бувають
– первинні,
– вторинні
n Протікання :
– гостре,
– хронічне.
n Утворення первинних виразок вважають спонтанним так, як не вдається встановити причину захворювання.
n Гострі виразки частіше у дітей молодшою віку. Чим старше дитина , тим протікання хвороби рецидивуюче.
Лікування:
n консервативне
n ліжковий режим, дієта за Мейлеграхтом: білий хліб, масло, сметана, молоко, парова котлета, відварена риба, вівсяна каша, тушені овочі, компот
n вікасол, Са СL, плазма, фібриноген 2-3 г , альбумін 10%,-L-амінокапронова кислота 5%, трасілол, електрокоагуляція
n хірургічне:
Відсутність ефекту від консерватиого лікування при хронічних кровотечах на протязі 2-3 років.
n При гострій кровотечі що не зупиняється, тобто при відсутності ефекту на протязі 6-12 годин
Основні види операцій у дітей :
n прошивання виразки
n резекція шлунка
n ваготомія з дренуючими операціями
n При віці 7-10 років – перев’язка судин з СПВ і пілоропластикою.
n При виразках після зупинки кровотечі – пілоропластика за Фінеєм + ваготомія
n При виразках шлунка – висічення виразки і економна резекція (просте ушивання кровоточивих виразок без ваготомії і дренуючих операцій дає рецедиви).
n При дуоденальних виразках поздовжній гастротомічний розріз в області пілоруса з переходом на 12 – ти палу кишку + пілоропластика за Фінеєм +СПВ.
КРОВОТЕЧІ:
n Консервативні :
n -Транспортування хворих з при піднятим головним кінцем.
n В приймальному покої-ЗАК ,ЗАС ,гематокрит ,тромбоцити.
n -у відділі –група крові та в\в ін фузія.
n -Орошення шлунка льодяною водою.
n -Ізотонічний розчин NaCl
n – Діцинон (етанзилат натрію) 12,5% \0,5-3,0 мл. кг\ваги.
n -Віт.С
n –CaCl2 10%-0,5 мл \на рік життя.
n – Кріоплазма -10 мл \кг.
n -фібриноген по 1г.
n -антигістамінні препарати(діазолін ,тавегіл,перитол)
n -еритромаса та відмиті еритроцити.
n -Вікасол 1% -3 рази\добу\\ по 0,3-0,5 мл.
n -Е амінокапронова к-та 5% по 1 мл.\кг.
n –преднізолон або гідрокортизон.
n -антисекреторні засоби (Н2 блокатори)
n -Зонд Блекмора –для зупинки кровотеч з шлунка та стравоходу.
n При неефективності конс. лікування показана – операція .
