Переломи кісток нижньої кінцівки у дітей. Особливості діагностики та лікування. Основні принципи консервативного та оперативного лікування у дітей в залежності від віку. Основи реабілітації.
ПОШКОДЖЕНЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ
Нижня кінцівка складається з пояса нижньої кінцівки (тазовий пояс) і вільної нижньої кінцівки (стегно, гомілка, стопа). Тазовий пояс має в своїй основі кістковий таз, який з’єднується з крижом малорухомим крижово – клубовим суглобом і тим самим обмежує рухомість нижніх кінцівок, забезпечуючи виконання ними опорної функції. Розрізняють переломи проксимального кінця, діафізу і дистального кінця стегнової кістки. Переломи стегнової кістки належать до тяжких травм, які часто супроводжуються травматичним шоком, кровотечею, зокрема при відкритих переломах.
ПЕРЕЛОМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ
Переломи проксимального кінця стегнової кістки за локалізацією ділять на переломи: 1) головки; 2) шийки (субкапітальний або епіфізеоліз у дітей, трансцервікальний, базальний); 3) вертлюжної ділянки (ізольовані переломи вертлюга, черезвертлюжні, міжвертлюжні).
Цей поділ характеризує умови зрощення переломів проксимального кінця стегнової кістки. Переломи головки і шийки стегнової кістки мають негативну травматологічну характеристику: 1) внутрішньосуглобовий перелом і відламки обмиваються синовіальною рідиною; 2) окістя шийки не має остеогенного шару клітин; 3) порушується кровопостачання головки; 4) мала площа стикання відламків.
Кульшовий суглоб. По формі з’єднуючих поверхонь кульшовий суглоб відноситься до кульоподібно-чашоподібних. В ньому можливі рухи навкруги трьох осей, однак рухомість в ньому менша, ніж в кульоподібному (плечовому), так як вертлюгова западина з вертлюговою губою обхвачує головку стегна більш чим наполовину. Навкруги фронтальної осі можливе згинання і розгинання. Найбільше згинання (до 118 – 121°) можливо при зігнутій в колінному суглобі гомілці (при розігнутому колінному суглобі згинання до 84 – 87°). Розгинання в кульшовому суглобі не перевищує 13°. Навкруги сагитальної осі відведення і приведення здійснюються на 80 – 90°. Навкруги вертикальної осі обертання головки стегнової кістки можливо на 40 – 50°. Загальний об’єм рухів в кульшовому суглобі обмежується не тільки сильними зв’язками, а і сильними м’язами, що знаходяться навкруги нього.
Переломи кісток кульшового суглоба в основному утворюються в результаті непрямої травми (падіння з великої висоти або з висоти власного зросту), рідше – внаслідок безпосередньої дії твердого тупого предмета і локалізуються переважно в проксимальному відділі стегнової кістки, який складається з головки і шийки, що з’єднуються під кутом з областю трохантерів. Наявність кута приводить до того, що анатомічна і механічна осі не співпадають навіть при фізіологічному положенні кістки, а це, в свою чергу, суттєво впливає на топографію силових напружень у верхньому відділі кістки.
Суттєвий вплив на частоту переломів в області шийки здійснюють її інволютивні зміни: в зрілому віці шийка має вигляд усіченої призми з великою верхньою основою. В похилому і старечому віці вона набуває форми усіченого конуса, вершиною зверненого у бік головки. В цих вікових групах спостерігається також звуження шийки в проксимальному напрямі. Вказані інволютивні зміни, а також віковий остеопороз губчастої речовини знижують міцність шийки і призводять до більш частих переломів.
Кульшовий суглоб утворений головкою стегнової кістки і вертлюговою западиною тазових кісток. Головка стегнової кістки на 2\3 являє собою кульоподібну поверхню, а вертлюгова западина на 2\3 виповнена суглобовою поверхнею. Суглобова сумка на тазовій кістці приєднується по периметру вертлюгової западини, на стегновій кістці – спереду вздовж міжвертлюгової лінії, позаду – всередину від міжвертлюгового гребеня, так що значна частина шийки знаходиться всередині суглобової капсули (мал. 1).
Мал.1. Рентгенограми кульшового суглоба: а 1 – в прямій задній проекції без ротації; а 2 – з ротацією стегна; б – в бічній з відведенням стегна; в – без відведення в суворо бічній ( 4 – півмісяцева поверхня кульшової западини; 6 – верхня передня клубова ость; 7 – півмісяцеів вирізка клубової кістки; 8 – нижня передня клубова ость; 17 – нижня гілка лобкової кістки; 18 – “фігура сльози”; 18 а – ямка кульшової западини; 18 б – стінка малого таза; 19 – “фігура півмісяця”; 22 – сідничний горб; 29 – передній край кульшової западини; 30 – задній край кульшової западини; 31 – головка стегнової кістки; 32 – латеральна поверхня шийки стегнової кістки; 33 – медіальна поверхня шийки стегнової кістки; 35 – великий вертлюг; 36 – вертлюгова ямка; 37 – малий вертлюг; 38 – міжвертлюговий гребінь; 39 – латеральна поверхня стегнової кістки; 40 – медіальна поверхня стегнової кістки; 41 – ямка головки стегнової кістки; 42 – рентгенівська щілина кульшового суглоба (штрихами позначено лінію Менара-Шентона; штрих-пунктиром – перпендикуляр, опущений з зовнішнього краю суглобової поверхні кульшового суглоба); 43 – передня; 44 – задня поверхня діафіза стегнової кістки.
Типові переломи проксимального відділу стегнової кістки та варіанти зміщення відламків представлені на мал. 2.
Мал. 2. Типові переломи проксимального відділу стегнової кістки та варіанти зміщення відламків (схема).1 – субкапітальний; 2 – трансцервікальний; 3 – базис – цервікальний; 4 – черезвертлюговий; 5 – підвертлюговий; 6 – аддукційний (варусний) перелом шийки; 7 – абдукційний (вальгусний) перелом шийки.
Сучасна класифікація переломів проксимального відділу стегна – класифікація АО представлена на мал. 3.
Мал. 3. Переломи проксимального відділу стегна за класифікацією АО: А –білясуглобовий поза капсульний перелом вертлюгової зони (А1, А2 – черезвертлюговий перелом, А3 – підвертлюговий перелом); В – внутрікапсульний перелом шийки; С – внутрісуглобовий перелом голівки.
Переломи головки стегнової кістки трапляються надзвичайно рідко, виникають під час сильного удару вздовж осі приведеного стегна, коли край кульшової западини зрізає кінець головки. По суті, це переломо-вивих стегна.
Переломи шийки стегнової кістки трапляються переважно у людей похилого віку (в середньому 69 років) і у жінок.
Класифікація переломів шийки стегна за Pawles (мал. 4) передбачає розподіл всіх переломів на стабільні (кут 300), відносно стабільні (кут 500) та нестабільні переломи (кут 700), що має значення для тактики оперативного лікування.
Мал. 4. Класифікація переломів шийки стегна за Pawles.
Механогенез перелому пов’язують з падінням потерпілого і ударом у ділянку великого вертлюга. Залежно від положення стегна розрізняють відповідно абдукційні і аддукційні переломи. Лінія перелому може бути поперечною, тобто перпендикулярною до осі шийки, або косою. Залежно від цього відламки мають більшу або меншу тенденцію до зміщення.
Розглянемо механіми утворення переломів шийки стегна в залежності від наявності варусного чи вальгусного положення стегнової кістки (мал. 5).
Мал. 5. Схема розподілення навантаження в області шиєчно-діафізарного кута при фізіологічному (а), варусному (б) і вальгусному (в) положеннях стегнової кістки.
При абдукційних переломах стегнова кістка відводиться разом з периферичним відламком шийки, а головка залишається у кульшовій западині, дещо ротується та приводиться. Порушується вісь шийки з утворенням кута, відкритого назовні. Таким чином, головка стегнової кістки ніби нанизується на периферичний відламок, а рефлекторне скорочення м’язів ще більше збиває їх між собою.
Механогенез травми такий: вертикальне навантаження (яке проекційно накладається на внутрішній виросток), викликаючи згин шийки, приводить до перерозтягування кісткової тканини на верхній поверхні, переважно в латеральній ділянці; формується латеральний черезшиєчний перелом; зона розриву знаходиться на верхній поверхні шийки, а зона долома – на нижній (мал. 6, 7).
а б
Мал. 6. Схема топографії напружень (а) і механізму утворення латерального черезшиїчного перелома (б) при падінні з висоти на ноги і варусному положенні кінцівки.
Мал. 7. Абдукційний (забитий) медіальний перелом шийки лівого стегна.
Хоча хворий відчуває біль у кульшовому суглобі, але може йти, наступаючи на ногу. Коли він лежить, може зігнути ногу в коліні і навіть її підняти. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи збільшують біль. Зовнішню ротацію стегна важко встановити. Дуже часто хірурги за клінічними симптомами встановлюють помилковий діагноз забою кульшового суглоба і лише після роз’єднання і зміщення відламків констатують наявність перелому. Тому в усіх випадках травми ділянки кульшового суглоба у людей похилого віку необхідне рентгенологічне дослідження.
Аддукційний перелом шийки стегнової кістки – найчастіший вид переломів у людей похилого віку. Внаслідок приведення стегна на місці перелому кісткові відламки роз’єднуються, латеральний відламок шийки зміщується догори і ротується назовні рефлекторно скороченими м’язами (мал. 8).
а б
Мал. 8. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення медіального черезшиєчного перелома (б) при падінні з висоти на ноги і вальгусному положенні кінцівки.
Механогенез травми такий: вертикальне навантаження (яке проекційно накладається на область зовнішнього виростку), приводить до перерозтягування кісткової тканини по верхній поверхні шийки у медіальному її відділі; формується перелом; зона розриву на верхній поверхні шийки у медіальному відділі, зона долома – на нижній; в цілому перелом по типу зрушення з відносно рівним зламом (мал. 9).
Мал. 9. Аддукційний медіальний перелом шийки правого стегна.
У випадках падіння на площині і при ударі об землю чи інше покриття областю великого вертлюга можуть утворюватися переломи в зоні шиїчно-діафізарного кута, що частіше спостерігається в похилому та старечому віці. Різниця у видах та механізмах переломів тут пов’язана з тим, в яку частину вертлюга прийшовся удар або в якому положенні знаходилась кінцівка – абдукційному або аддукційному (мал. 10).
Мал. 10. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення черезшиїчного (б) і міжвертлюгового (в) переломів.
При абдукційному положенні, коли з поверхнею співудару контактує верхня частина великого вертлюга, діюче навантаження викликає збільшення шиїчно-діафізарного кута з концентрацією розтягуючих напружень в кістковій тканині нижньої поверхні шийки, де і починає формуватися зона розриву. Далі магістральна тріщина може розповсюджуватися або до верхньої поверхні з утворенням черезшиїчного перелома, або в проекції міжвертлюгової лінії з виникненням міжвертлюгового перелома.
Якщо людина падає на сильно підвернуту ногу і областю співудару є нижня частина великого вертлюга, то в результаті зменшення шиїчно-діафізарного кута кісткова тканина отримує максимальне розтягування на верхній поверхні шийки в її латеральній частині, де за межами пружної деформації виникає первинний розрив кісткової тканини, а магістральна тріщина , яка розповсюджується до нижньої поверхні шийки, формує черезшиїчний аддукційний перелом (мал. 11, 12).
Мал.11. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення черезшиїчного аддукційного перелома (б) при падінні на площину.
Мал.12. Рентгенограма правого стегнового суглоба. Поперечний субкапітальний перелом шийки стегнової кістки в середній її частині зі зміщенням дистального відламка вгору.
Подібні переломи можливі також і при ударах в область великого вертлюга під час автотранспортних травмах.
Клініка. Для медіальних переломів шийки стегна характерний біль у ділянці кульшового суглоба при пальпації області шийки (під пупартовою зв’язкою) і навантаженні по осі стегна, зовнішня ротація всієї нижньої кінцівки, позитивний симптоми прилиплої п’яти, вкорочення кінцівки внаслідок зміщення фрагментів, великий вертлюг розташований вище лінії Розер-Нелатона. При вколочених переломах перелічені симптоми виявлені слабко чи відсутні, інколи хворі спочатку самостійній ходять. Діагноз підтверджується рентгенографією в двох проекціях.
Лікування. При вколочених вальгусних медіальних переломах шийки стегнової кістки проводиться іммобілізація кінцівок в положенні відведення і внутрішньої ротації протягом 4-х місяців при допомозі кульшової пов’язка. При лікуванні невколочених переломів шийки стегнової кістки ефективне тільки оперативне втручання. Проводять:
а)остеосинтез закритим способом без артротомії суглоба (на ортопедичному столі після знечулення здійснюють закриту репозицію уламків після цього крізь зовнішній розтин в підвертлюговій зоні проводять фіксатор – направник або шпиці-направники)
б) остеосинтез відкритим способом (відкрита репозиція і металоостеосинтез уламків);
в) ендопротезування проксимального кінця стегна, яке в останній час використовується все частіше. Через 1-2 тижні після операції дозволяється хода на милицях, дозоване навантаження після 6-8 тижнів, повне навантаження після 6-8 місяців. Працездатність відновлюється через 7-10 місяців.
Види остеосинтезу в залежності від типу перелому представлені на рис. 13.
Рис. 13. Види остеосинтезу переломів шийки стегна в залежності від типу перелому.
Вертлюжні переломи стегнової кістки (через – і міжвертлюжні переломи) на відміну від переломів шийки стегнової кістки мають позитивну травматологічну характеристику. Велика площа перелому, незначне зміщення відламків, добре кровопостачання губчастої структури кістки, наявність повноцінного окістя є запорукою швидкого зрощення (2,5 – 3,5 міс) (мал. 14, 15).
Мал. 14. Електрорентгенограма правого кульшового суглоба. Міжвертлюговий перелом шийки стегнової кістки із забиттям шийки в міжвертлюгову зону стегна.
Мал. 15. Міжвертлюговий перелом шийки правого стегна зі значним зміщенням відламків.
Механогенез травми і клінічна симптоматика майже не відрізняються від таких при переломах шийки стегнової кістки. Слід відзначити, що переломи вертлюжної ділянки трапляються частіше у старших за віком людей.
Ізольовані переломи вертлюгів стегнової кістки зустрічаються рідко. Перелом великого вертлюга виникає, як правило, внаслідок прямої травми (удар, падіння на бік). Дуже рідко у підлітків бувають апофізеолізи, відривні переломи великого вертлюга при різкому, некоординовоному скороченні сідничних м’язів (мал.16 ), малого вертлюга – при скороченні клубово-поперекового (мал. 17). Можуть також спостерігатися остеоапофізеолізи. У дорослих переломи малого вертлюга часто супроводжують через- і міжвертлюжні переломи стегнової кістки. Відламок його зміщується.
Мал. 16. Ізольований відривний перелом великого вертлюга.
Мал. 17. Міжвертлюговий перелом правого стегна. Відрив малого вертлюга.
Особливості травми дитячого віку. В області кульшового суглоба у віці 13 – 15 років з’являється ядро скостеніння верхньозовнішнього відділа вертлюгової западини, яке може бути прийняте за відрив кісткового фрагмента (мал. 18). Що стосується травми кульшового суглоба у дітей, то найбільш важкими для діагностики є розриви У-подібного хряща і травматичні епіфізеолізи головки стегнової кістки без зміщення. Часто діагноз встановлюється тільки по більш пізніх рентгенологічних симптомах: прискореному синостозуванню зон ростру, резорбції в області головки або появі периостальної мозолі.
Мал. 18. Ядро скостеніння верхньозовнішнього відділу вертлюгової западини у дитини 13 – 15 років (схема).
Треба провести диференціацію між травматичним епіфізеолізом головки стегна і юнацьким епіфізеолізом. Відмінною ознакою є те, що травматичний епіфізеоліз – завжди остеоепіфізеоліз – виявляється у віці 6 – 8 років і йому передує значна травма. Юнацький епіфізеоліз – тільки епіфізеоліз. При цьому травма може бути взагалі відсутня або це незначна травма, яка лише дозволяє виявити епіфізеоліз, що має місце в даному випадку. Типовий вік розвитку юнацького епіфізеоліза – 12 – 14 років (мал. 19).
Мал. 19. Рентгенограма лівого кульшового суглоба дитини 15 років. Травматичний остеоепіфізеоліз головки лівої стегнової кістки.
Клініка. Клінічна картина при переломах вертлюгової ділянки аналогічна медіальним переломам шийки стегнової кістки, з тією різницею, що локальна болючість при них визначається над великим вертлюгом і позначається гематомою по переднє-латеральній поверхні кульшового суглоба. Обов’язкова рентгенографія суглоба в 2-х проекціях уточнює характер перелому і зміщення уламків.
Лікування. Імобілізаційний метод як самостійний в силу громіздкості кульшової пов’язки і повторного зміщення уламків в наш час практично не застосовується.
Одним з способів лікування переломів даної локалізації є екстензійниий, що полягає в скелетному витягненні за виростки стегна вантажем 4-6 кг її положенні відведення кінцівки протягом 6 тижнів з наступним клейовим витягненням 2 тижні. Дозоване навантаження дозволяється через 2,5-3 місяці, повне — через 4-5 місяців. В останні роки перевага надається оперативному лікуванню, що полягає в проведенні відкритої репозиції і стабільно-функціональному остеосинтезу кутоподібною пластиною, динамічним стегновим гвинтом (DHS), проксимальним стегновим стержнем (PFN) (мал. 20).
Мал. 20. Види остеосинтезу переломів вертлюгової ділянки та підвертлюгових в залежності від типу перелому.
Особливості травми в похилому віці. В похилому віці розвивається остеопороз, виникає витончення компактного шару шийки стегна, розсмоктується губчаста тканина, збільшується кількість її сот, зменшується товщина кісткових балок, зменшується кількість води в кістковій тканині. Все це призводить до зменшення пружності кістки, збільшення її крихкості та ламкості. Таким чином, супротив шийки стегна зовнішнім діям значно зменшується.
Однією з характерних особливостей змін форми стегна в похилому віці є зменшення шиєчно-діафізарного кута. Цей процес зумовлений дією ваги тіла на змінену, під впливом віку, кістку, яка стала більш податливою під впливом атрофічних процесів. З 140° (у новонароджених), постійно зменшуючись, цей кут в похилому віці стає рівним в середньому 125°. В зв’язку зі зменшенням шиєчно-діафізарного кута кісткові балки губчастої речовини і компактний шар шийки стегна знаходяться як би в напруженому стані – на межі пружності. Цим пояснюється те, що в похилому віці досить навіть незначного удара чи поштовха, щоб виник перелом.
Особливості спортивної травми. Переломи шийки стегнової кістки можуть спостерігатися у спортсменів при різкому і сильному падінні на стегно, що часто трапляється, наприклад, у ковзанярів і лижному спорті.
ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗУ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ
Переломи діафізу стегнової кістки. Ці пошкодження частіше за все виникають внаслідок прямої травми, рідше – внаслідок непрямої травми. Переломи стегнової кістки становлять близько 10% усіх переломів скелета. Переломи діафізу стегнової кістки складають 25 % від усіх переломів стегнової кістки.
Нормальна рентгеноанатомія діафізу стегна представлена на мал. 21.
Мал. 21. Рентгенограма стегнової кістки в прямій задній проекції.
39- латеральна поверхня стегнової кістки; 40- медіальна поверхня стегнової кістки.
Діафізарні переломи стегнової кістки належать до тяжких травм, оскільки часто супроводжуються значним (до 1,5 л) крововиливом у тканини. Виникають внаслідок прямої і непрямої травми і можуть локалізуватись на різних рівнях діафізу. Розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третин діафізу стегнової кістки з типовим зміщенням уламків (мал. 22).
Мал. 22. Види переломів діалізу стегна за класифікацією АО: А – простий перелом стегна (контакт між уламками більш 90%); В – клиновидний перелом (деякий контакт); С – складний уламковий перелом (контакт відсутній).
Найчастіше зустрічаються переломи в середній третині стегна. Залежно від механогенезу існують різні види переломів діафізу стегнової кістки (поперечний, осколковий, подвійний, косий, спіральний із зміщенням і без зміщення відламків тощо).
Зміщення відламків зумовлено рефлекторним скороченням м’язів стегна, що мають різні місця прикріплення і напрямки тяги, а також масою периферичного сегмента. Так, при переломах у верхній третині діафізу стегнової кістки центральний відламок відводиться сідничними м’язами, а клубово-поперековим м’язом що прикріплюється до малого вертлюга, згинається і дещо ротується назовні. Чим вище перелом, тим відведення і згинання відламка будуть більшими. При локалізації перелому в області проксимальної третини стегнової кістки переферичний відламок внаслідок тяги, яка створюється м’язами, що приводять, зміщується всередину і підтягується вгору, а центральний відламок під дією тяги переважно середнього сідничного та попереково – клубового м’язів відводиться, зміщується вперед і ротується назовні. Центральний і периферичний відламки розміщуються під кутом, який відкритий всередину.
Периферичний відламок приводиться привідними м язами, довгими м’язами стегна підтягується догори а під масою периферичного сегмента зміщується назад і дещо ротується назовні. При переломах у середній третині такого згинання і відведення центрального відламка не буває, тому що сідничним м’язам протидіють м’язи-аддуктори.
При переломах середньої третини стегнової кістки зміщення відламків обумовлено головним чином направленням дії травмуючої сили. Вони можуть зміщуватися в різних напрямах, в тому числі розміщуватися під кутом, який відкритий вперед. Як правило, одночасно спостерігається зміщення відламків по довжині і відведення центрального відламка назовні.
Якщо є перелом нижньої третини стегнової кістки центральний відламок утримується на місці зрівноваженою тягою м’язів-антагоністів, а периферичний зміщується назад під впливом скорочення сильного литкового м’яза. І чим коротший буде периферичний відламок тим більше він згинається назад. Якщо своєчасно це зміщення не усунути, воно загрожує порушенням кровообігу внаслідок перетиснення підколінних судин. Переломи нижньої третини стегнової кістки зазвичай супроводжуються зміщенням периферичного відламка назад (тяга ікроножного м’яза), а центрального всередину (тяга привідної групи м’язів). Аналогічно розміщуються відламки і при надвиросткових переломах стегнової кістки.
Діагностика переломів діафізу стегнової кістки не утруднена (зміщуються відламки). Під час огляду видно припухлість і класичну деформацію стегна — галіфе, вимушене положення кінцівки і її вкорочення При пальпації визначають різку болючість і патологічну рухомість, можна викликати, хоч це не бажано крепітацію відламків. Активні рухи неможливі. Рентгенологічно у двох проекціях уточнюють характер перелому.
У дорослих переважають поперечні, гвинтоподібні і косі переломи зі зміщенням відламків, у дітей – косі, субпериостальні без значного зміщення відламків, а також з їх зміщенням. Поперечні переломи частіше виникають від прямого механізму травми (удар по стегну бампером автомобіля, що рухається, чи удар іншим предметом); гвинтоподібні і косі переломи частіше виникають при непрямій травмі. В обох випадках можуть виникнути крупно – і дрібноосколочні переломи. Останні частіше виникають при наїзді колесом автомобіля, трактора або якщо на стегно падає великий вантаж. Вони можуть локалізуватися на різних рівнях і характеризуються типовим зміщенням відламків, яке в значній мірі залежить від розміщення лінії перелому по відношенні до місця прикріплення різних груп м’язів (мал. 23).
Мал. 23. Типові зміщення відламків діафізу стегнової кістки в залежності від рівня перелому (схема): 1 – при переломах у верхній третині стегнової кістки; 2 – при переломах у середній третині стегнової кістки; 3 – при переломах у нижній третині стегнової кістки.
В області дистального відділу стегнової кістки нерідко виникають Т – і У – подібні переломи, які проникають в суглоб, а також пошкодження менісків. При оцінці відношення перелому до колінного суглоба необхідно враховувати, що суглобова капсула прикріплюється дещо (на 1 – 1,5 см) вище суглобових поверхонь, а на великогомілковій кістці – вздовж суглобового краю. При надвиросткових переломах завжди існує небезпека здавлення і поранення гострими кінцями відламків судинно – нервового пучка в підколінній западині, а також верхнього завороту колінного суглоба.
Перед розглядом різних видів переломів діафіза стегнової кістки слід нагадати, що в процесі розповсюдження руйнування послідовно змінюються деформуючі типи руйнувань. Розривні зусилля (І тип руйнування) змінюються зсувними (ІІ тип), а останній – зрізуючими (ІІІ тип). У відповідності зі змінами типів руйнування виділені і зони зламу. Така поведінка довгої трубчастої кістки при механічному навантаженні характеризує нормальний розвиток внутрішніх напружень в кістковій тканині.
У випадках симетричного поперечного згину діафіза стегнової кістки можливо формування як безосколочного поперечного, так і осколочного переломів.
Безосколочний поперечний перелом характеризується тим, що зони первинного розриву та долому розміщуються приблизно на одному рівні. На “бокових” поверхнях діафіза від магістральної тріщини, як правило, відходять поперечні тріщини, які утворюють з магістральною тріщиною кут, який відкритий до місця дії. Наявність та направлення тріщин дозволяють експерту однозначно діагностувати напрям згину (мал. 24).
Мал. 24. Топографія напруження (а) та механізм утворення (б) поперечного перелому діафізу стегнової кістки (схема).
При симетричному згині в силу швидкого роздвоєння магістральної тріщини нерідко виникають осколочні переломи, які вперше описані ще Мессерером. При цих умовах деформації кістковий осколок в профіль часто має форму рівнобічного трикутника. Вершина його завжди вказує на напрям згину, а основа розміщується в місці дії зовнішньої сили (мал. 25). Рівнобічність кісткового осколка пояснюється симетричним розповсюдженням напруг по обидва боки від вектора дії, що встановлено при електротензометричних дослідженнях.
Мал. 25. Топографія напруження (а) та механізм утворення (б) осколочного перелому діафізу стегнової кістки.
Гвинтоподібний (конструкційний) безосколочний перелом діафіза стегнової кістки виникає в результаті ротаційної деформації, коли на кінці кістки діє пара сил, які рівні по величині, але зворотні по напрямах. При цьому одна з них – сила зовнішньої дії ( наприклад, тангенційний удар виступаючими частинами транспорту), інша – сила, що протидіє у вигляді “ фіксації опорної ноги” чи протидія напруженого капсулярно – зв’язочного апарата в суглобі (наприклад, при вивертанні руки). В першу фазу утворення гвинтоподібного перелому від дії розтягуючих сил і перпендикулярно їм формується гвинтова частина перелома, яка по гелікоїдній поверхні огинає діафіз; в другу фазу – вплив обертових моментів, що продовжується, “розкриває “ гвинтову частину перелома. При цьому фрагмент кісткової трубки, що залишився неушкодженим, розправляється і формується друга частина – пряма, що з’єднує кінці гвинтової. Щоб виявити напрям обертання кінців відламків кістки, необхідно від любої точки гвинтової частини відновити перпендикуляри в дистальному і проксимальному напрямах, які і вкажуть на напрям обертання кінців (мал. 26).
Мал. 26. Топографія розміщення головних силових напруг (а) і механізму утворення (б) гвинтоподібного перелому діафізу стегнової кістки (схема).
Конструкційні переломи діафіза стегна можливі і при поздовжньому згині, коли вектор зовнішньої сили орієнтується вздовж анатомічної чи механічної осі діафіза.
Це можливо при падінні людини з висоти на випрямлені ноги. Якщо вектор навантаження співпадає з анатомічною віссю діафіза, то його кісткова тканина по всій окружності має рівномірне стискання і формується забитий перелом в метафізарній ділянці (мал. 27).
Мал. 27. Механізм утворення забитого перелому метадіафізу (схема).
Слід пам’ятати, що сполучення різних видів деформацій може змінювати нормальний розвиток внутрішніх напружень кістки і породжувати в кістковій тканині складний напружений стан. Такий стан можливий при одномоментному поєднанні згину і вертіння, що часто спостерігається при транспортній травмі (мал. 28).
Мал. 28. Варіанти осколочних клиноподібної форми переломів стегнових кісток від удару бампером автомобіля.
Сукупність поперечного згину і вертіння породжує переломи з косопоперечною або косою траекторією (площиною) магістрального руйнування. Незалежно від способу навантаження (удар або тиск) зона розриву складає менше 1/3 поперечного розрізу кістки, що можливо пояснити стрімкістю її руйнування при швидкій зміні розтягуючих напружень дотиковими (мал. 29).
Мал. 29. Рентгенограма правого стегна в бічні проекції. Поперечний перелом діафізу на межі середньої та дистальної третин зі зміщенням на ширину кістки та заходженням до 8,0 см.
Внаслідок сполучення деформацій виявляється асиметричність у розвитку руйнування кістки. На ділянці зламу, що розміщений проти напряму вертіння, відповідно зоні зсуву формується досить довгий напівкруглий плавний східцеподібний перехід в долом, тоді як злам на боці, куди направлено вертіння, відразу ж круто переходить в долом з глибоко підритим краєм перелому. В зоні долому траекторія перелома завжди має косий напрям відносно повздовжньої осі кістки і складає з нею кут приблизно 45°. Кінець одного із відламків формується у вигляді “козирька”, на зустрічному відламку форма руйнування має дзеркальне відображення козирькоподібного виступу (мал. 30).
Мал. 30. Рентгенограма правого стегна в бічні проекції. Бампер-перелом діафізу на межі середньої та дистальної третин.
Особливості спортивної травми. Переломи стегна у спортсменів зустрічаються рідко. Найбільш часта локалізація перелома спостерігається в області діафіза (у альпіністів і мотоциклістів). Переломи діафіза стегна виникають в результаті прямої травми (удар, стискання), а також непрямої травми (перекрут, перегин). Переломи виростків стегна найбільш часто виникають у мотогонщиків і гірськолижників.
Клініка, діагностика. Часто спостерігається клініка шоку. Скарги на біль в місці перелому стегна, локально біль, крепітація уламків, деформація, патологічна рухомість, поширений набряк, гематома, зовнішня ротація периферійного відділу кінцівки. Обов’язковий контроль стану периферійної іннервації і кровообігу. Рентгенографія уточнює локалізацію перелому і характер зміщення уламків. При косих і багатоуламкових переломах стегнової кістки показано лікування екстензійним методом. При переломах в верхній третині стегна — скелетне витягнення за виросткову ділянку здійснюється в положенні згинання в кульшовому суглобі до 140° і відведення до 110° (мал. 31).
Мал. 31. Система скелетного витягу при переломах верхньої третини діафізу стегна.
При переломах стегна в середній третині скелетне витягнення здійснюється в середньофізіологічному положенні кінцівки (мал. 32).
Мал. 32. Система скелетного витягу при переломах середньої третини діафізу стегна.
Скелетний витяг при локалізації переломів в нижній третині стегна доцільно проводити за горбистість великогомілкової кістки в положенні згинанання кінцівки в колінному суглобі до 90-120° (мал. 33).
Мал. 33. Системи скелетного витягу при переломах нижньої третини діафізу стегна.
Витягнення кінцівки здійснюється вантажами від 4 до 7 кг на протязі 5-6 тижнів з наступним накладанням кульшової гіпсової пов’язки на 6-8 тижнів. Надалі призначається комплекс фізіо – функціонального лікування, дозоване навантаження на кінцівку. Оперативне лікування показано при інтерпозиції м’язів. Рентгенографія уточнює діагноз.
Лікування. При переломах без зміщення консервативне — пункція з усуненням гемартроза, імобілізація кінцівки 4-8 тижнів, після цього — фізіофункціональна терапія. При зміщенні уламків показане оперативне лікування— відкрита репозиція і остеосинтез уламків (мал. 34) або черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Працездатність відновлюється через 4-5 місяців.
а
б
Мал. 34. Варіанти остеосинтезу переломів діафізу стегна: а) інтрамедулярним фіксатором; б) пластинами з гвинтами.
ПЕРЕЛОМИ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛА СТЕГНОВОЇ КІСТКИ.
Переломи дистального кінця стегнової кістки трапляються досить рідко і належать до внутрішньосуглобових. Виникають як від прямої (удар, падіння на коліна), так і непрямої травми (падіння на випрямлені ноги). Якщо діє сила по осі приведеної кінцівки, то, як правило, ламається медіальний виросток, відведеної – латеральний. Інколи ламаються обидва виростки на зразок Т- і У- подібних переломів, які виникають при сильній травмі по осі кінцівки з розходженням і зміщенням догори виростків і вклиненням між ними кінця центрального відламка. Нормальна рентгеноанатомія дистального відділу стегна та колінного суглобу представлена на мал. 35.
Мал. 35. Рентгенограма колінного суглобу в прямій задній (а) та бічній (б) проекціях.
1- медіальний виросток стегнової кістки; 2 – латеральний виросток стегнової кістки; 3 – медіальний надвиросток; 4 – латеральний надвиросток; 5 – латеральна поверхня метадіафізу стегнової кістки; 6 – медіальна поверхня метадіафіза стегнової кістки; 7 – міжвиросткова ямка; 7а – дно міжвиросткової ямки; 8 – надколінок; 8а – верхівка надколінка; 8б – основа надколінка; 8в – латеральна фасетка надколінка; 8г – гребінець надколінка; 9 – медіальний виросток великогомілкової кістки; 10 – латеральний виросток великогомілкової кістки; 11 – медіальний міжвиростковий горбок; 12 – латеральний міжвиростковий горбок; 13 – головка малогомілкової кістки; 14 – передня поверхня метадіафізу стегнової кістки4 15 – задня поверхня метадіафізу стегнової кістки; 16 – підколінна ямка; 19 – сесамоподібна кістка (фабелла); 20 горбчастість великогомілкової кістки; 21 – передній край діафіза великогомілкової кістки; 22 – задня поверхня діафіза великогомілкової кістки; 23 – надколінкове фізіологічне просвітлення; 24 – ромбоподібне просвітлення; 25 – нижній відділ ромбоподібного просвітлення; 26 – заднє фізіологічне просвітлення; 27 – рентгенологічна суглобова щілина колінного суглоба.
Колінний суглоб утворений суглобовими поверхнями виростків стегнової і великогомілкової кісток. До передньої поверхні суглоба прилягає надколінок, який розміщується в товщі сухожилка чотирьохголового м’яза (мал. 36). Суглобові поверхні кісток не конгруентні і доповнюються двома менісками (мал. 37). Капсула колінного суглоба на стегновій і великогомілковій кістках і на надколінку приєднуються по краях суглобових поверхонь. Суглоб підкріплений зовнішніми і внутрішніми зв’язками.
Мал. 36. Рентгенограма колінного суглобу в аксиальній проекції.
1 – медіальний виросток стегнової кістки; 2 – латеральний виросток стегнової кістки; 8 – надколінок; 8а – латеральна фасетка надколінка; 8г – гребінець надколінка; 8д – медіальна фасетка надколінка; 27 рентгенівська суглобова щілина.
Мал. 37. Прицільна рентгенограма міжвиросткової ямки колінного суглоба.
1 – медіальний виросток стегнової кістки; 2 – латеральний виросток стегнової кістки4 7 – міжвиросткова ямка; 9 – медіальний виросток великогомілкової кістки; 10 – латеральний виросток великогомілкової кістки4 11 – медіальний міжвиростковий горбок; 12 – латеральний міжвиростковий горбок.
Колінний суглоб відноситься до поворотно-блокоподібних, і рухи в ньому можливі навкруги двох осей – фронтальної і вертикальної (поздовжньої). Навкруги фронтальної осі здійснюється згинання і розгинання в 170°, де 130° складає активне згинання, 30° – пасивне і 10° складає активне згинання. При зігнутому колінному суглобі можливе обертання навкруги вертикальної осі до 45°.
Анатомічні осі стегнової і великогомілкової кісток утворюють кут біля 174°, відкритий назовні, що свідчить про фізіологічний вальгусний стан суглоба. Крім цього, при перерозгинанні суглоба центр головки стегнової кістки відповідає не на центр колінного суглоба, а дещо вперед від нього. В зв’язку з цим повздовжні осі стегнової і великогомілкової кісток утворюють кут біля 177°, відкритий вперед. При цьому виростки стегнової кістки спираються на середньозадні відділи великогомілкової кістки.
Види переломів дистального кінця стегнової кістки за класифікацією АО представлені на мал. 38.
Мал. 38. Переломи дистального кінця стегнової кістки: А – білясуглобові; В – неповні внутрішньосуглобові; С – повні внутрішньосуглобові (Т- та У – подібні).
Складність будови і слабка захищеність суглоба від зовнішніх дій створюють умови для його частої травматизації. Це можливо як при безпосередній дії зовнішньої сили (удар, компресія), так і при напрямій дії – у випадку падіння з висоти на ноги, при травмі всередині салону автомобіля і тому подібне.
Падіння з висоти на випрямлені ноги може “провокувати” пошкодження нижнього метаепіфіза стегнової кістки, характер яких залежить від взаємного розміщення кісток у колінному суглобі (мал. 39).
Мал. 39. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення Т – подібного перелома дистального відділу стегнової кістки (б) при падінні на ноги.
При фізіологічному положенні кінцівки в момент співудару розтягуючі напруження концентруються в міжвиростковій ямці суглобової поверхні стегнової кістки, чому допомагає деяка розклинююча дія міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки. В результаті цього в зоні концентрації розтягуючих напружень виникає розривна тріщина, яка розповсюджується в повздовжньому напрямі на область метадіафіза, де на передній і задній поверхнях краї тріщини вертикальні (перша фаза). Формуванню подібної розривної тріщини допомагає також слабка насиченість центральної частини метадіафіза губчастою речовиною.
Вертикальне навантаження супроводжується одночасним згином діафіза стегнової кістки вперед за рахунок часто маючої тут місце фізіологічної кривизни. Цьому другою фазою може бути утворення в цій області косопоперечного перелома з зоною первинного розрива кісткової тканини на передній поверхні і долома – на задній. Первинність вертикальної тріщини підтверджується відсутністю її переривання. Така комбінація формує Т – подібний перелом.
Наявність в колінному суглобі фізіологічного вальгуса, який збільшується при вертикальному навантаженні (падіння), приводить до того, що основне навантаження концентрується в області зовнішнього виростка і викликає його відгинання з концентрацією розтягуючих напружень в латеральній частині міжвиросткової ямки. Тут виникає первинний розрив кісткової тканини, який розповсюджується косо вгору і назовні.
Якщо при падінні вертикальне навантаження буде розповсюджуватися переважно на область внутрішнього виростка (варусне положення стегнової кістки), то може утворитися ізольований перелом внутрішнього виростка в результаті його відгинання з розміщенням зони розрива в медіальній частині міжвиросткової ямки.
Коли після цього тіло людини падає і дія вертикального навантаження закінчується, утворення перелома на цій фазі припиняється.
У випадку, коли на якийсь момент тіло людини зберігає вертикальне положення, зовнішій виросток, що залишився цілим, впирається в суглобову поверхню великогомілкової кістки і повторно ламається від згина. При цьому зона розрива починається з поверхні первинного перелома і відходить від неї під кутом 90°, що підтверджує її вторинність. Загальна картина має вигляд У – подібного перелома (мал. 40).
Мал. 40. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення У – подібного перелому дистального відділу стегнової кістки (б) при падінні з висоти.
Механізми виникнення переломів дистального відділа стегнової кістки при падінні на зігнуте коліно, коли удар приходиться на надколінок, дуже схожий з описаними переломами цього відділу при падінні на випрямлені ноги.
При зігнутому колінному суглобі надколінок щільно фіксується в міжвиростковій області. Через те, що його суглобова поверхня має деяку випуклість в центральній частині, при ударах він діє як клин на виростки стегнової кістки. Вид перелома в такому випадку залежить від направлення вектора навантаження. Якщо цей вектор співпадає з анатомічною віссю стегнової кістки, то можливе формування міжвиросткового або Т – подібного перелома.
В тих випадках, коли під час падіння на зігнуте коліно напрямок навантаження не співпадає з напрямом анатомічної осі, а орієнтується вбік, можуть виникнути ізольовані переломи зовнішнього або внутрішнього виростків стегнової кістки (мал. 41, 42).
Мал. 41. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення перелому зовнішнього виростку стегнової кістки (б) при падінні з висоти.
Мал. 42. Задня (А) та бічна (Б) рентгенограми правого колінного суглобу. Внутрішньосуглобовий перелом зовнішнього виростку стегнової кістки.
Встановленню названих механізмів травми значно допомагає наявність пошкоджень м’яких тканин в області коліна в проекції надколінка.
Колінні суглоби часто пошкоджуються від ударів твердими тупими предметами, переважно виступаючими частинами транспорту, що рухається. Удар спереду в область надколінка при розігнутому коліні може супроводжуватися переломом метадіафіза стегнової кістки.
Механогенез травми в даному випадку буде таким: кісткова тканина в області підколінної ямки розтягується в поздовжньому напрямі, а на передній поверхні виникає стискання кісткової тканини в тому ж напрямі; це говорить про згин метадіафізарного відділа назад, що призводить до формування косого чи косопоперечного перелома; зона розрива знаходиться в підколінній ямці, а зона долома – на передній поверхні діафіза. Додаткова ознака такого виду травми – контактні пошкодження компактної і губчастої речовини на передній поверхні метадіафіза від дії надколінка.
При ударах збоку в область зовнішнього виростка стегнової кістки виникає його згин до середньої лінії з розтягуванням кісткової тканини на зовнішній поверхні і стисканням в області міжвиросткової ямки. Ці напруження приводять до формування вертикального перелому цього виростка з зоною розриву на його зовнішній поверхні.
Пошкодження кісток колінного суглоба при дії компресійного навантаження зустрічається рідко, вони, як правило, наслідок переїзду колесами транспорту, що рухається. При цьому стискання може проходити як в передньозадньому, так і в бокових напрямах.
Стискання дистального відділу стегнової кістки між широкими предметами в передньозадньому напрямі супроводжується згином метадіафізарної частини з одночасним розходженням виростків. Така складна деформація призводить до концентрації розтягуючих напружень в міжвиростковій ямці і в області підколінної площадки, а стискаючих – на передній поверхні метадіафіза.
В цих умовах перш за все утворюється вертикальний міжвиростковий перелом з зоною розриву на задній поверхні і зоною долома – на передній.
Якщо компресія буде продовжуватися, то, при наростанні деформації поперечного згину в дистальному метаепіфізі, формується косопоперечний перелом з зоною розриву кісткової тканини на задній поверхні і зоною долома – на передній. Вторинність поперечного перелому підтверджується зміщенням його кінців в місці з’єднання з вертикальним переломом. Сполучення цих переломів зовні схоже з Т – подібним переломом, який утворюється при падінні з висоти. Часто на передній поверхні метаепіфіза можуть виникати контактні пошкодження компактної і губчастої речовини від дії надколінка.
При стисканні цієї області в боковому напрямі (частіше зустрічається при переїзді колесом) активній дії, як правило, підлягає зовнішній виросток стегнової кістки. Це супроводжується його згинанням, утворенням вертикального перелому і первинним розривом кісткової тканини на зовнішній поверхні.
Особливості травми в дитячому віці. Із травматичних пошкоджень в області колінного суглоба у дітей частіше за все зустрічається епіфізеоліз дистального епіфіза стегнової кістки. Діагностика його до 4 – 5 років значно ускладнена, адже епіфіз по ширині значно менше метафіза і відділений від нього широкою епіфізарною зоною, але в цьому віці епіфізеоліз такої локалізації зустрічається рідко (мал. 43, 44).
Мал. 43. Бокові рентгенограми колінного суглоба. Травматичний епіфізеоліз стегнової кістки. Типове зміщення відламків: периферичний відламок зміщений назад і під кутом, який відкритий назад. А – до вправлення перелому; Б – після вправлення.
Мал. 44. Рентгенограмма колінного суглобу дитини 14 років. Остеоепіфізеоліз дистального зовнішнього виростку стегнової кістки.
Загальні особливості рентгенологічного дослідження колінного суглобу.
Ренгтенівські знімки колінного суглоба принципово потрібно виготовляти в двох площинах — в передньо-задній проекції і бічний. Якщо суглоб фіксований в положенні невеликого згинання, то потрібно повернути для передньо-заднього знімка рентгенівську трубку так, щоб отримати істинне зображення суглобової щілини.
Стандартні знімки. Передньо-задній знімок. Коліно було розігнуто, надколінник був обернутий наперед (відповідно цьому внутрішній край стопи розташовується прямовисно). На знімку, захоплюючому нижню третину стегна і верхню третину великої гомілкової кістки, визначають відношення стегна до великої гомілкової кістки, положення осі стегна, осі великої гомілкової кістки і кут між ними, виміряють ширину (В) і висоту (h) колінної чашки, її відстояння від суглобової щілини.
Бічний знімок. Стандартний знімок виготовляють в зігнутому (на 30°) положенні колінного суглоба, під прямим кутом до передньо-заднього знімка. Іноді, для визначення стану надколінно-стегнового суглоба роблять додаткові бічні знімки із згинанням суглоба на 60 і 90°. При вивченні знімка користуються допоміжною лінією Blumensaat, проведеною через зону ущільнення кістки в міжвиростковій ямці (fossa intercondylaris). Нижній полюс надколінка лежить нормально на продовженні лінії Blumensaat або трохи вище (не вище 1 см) при зігнутому на 30° колінному суглобі.
Спеціальні знімки. Тунельний знімок, no Frik, потрібен для огляду міжвиросткового простори. Коліно зігнуто на 45°, рентгеноплівка в зігнутій касеті або загорнена в чорний папір укладена під колінний суглоб. Центральний промінь направлений до площини суглобової поверхні великої гомілкової кістки. Тунельний знімок застосовують при підозрі на наявність в між виростковому просторі вільного тіла (при тому, що розшаровує остеохондріті, звапненні хрестоподібних зв’язок і ін.).
Аксіальний знімок (no Settegast). Хворий лежить на животі, коліна максимально зігнуті, касета укладена на стіл під зігнуті коліна. Центральний промінь йде прямовисно. Аксіальний знімок дає можливість добре розглянути надколінно-стегнове зчленовування, форму надколінка і виростки стегна.
Тангенціальний знімок (no Knutsson). Хворий лежить на спині. Коліно зігнуто на 40°. Касета, утримувана проти колінного суглоба, упирається одним краєм в гомілка. Центральний промінь направлений тангенціально уздовж мыщелков стегна. У разі потреби додаткові тангенціальні знімки проводять із згинанням колінного суглоба на 60 і 90° (особливо в комбінації з артрографией). На тангенціальному знімку визначають зміни, що наступили в надколінку, у виростках стегна, і стан суглобової щілини в надколінно-стегновому зчленовуванні.
Показники стану надколінка. Індекс надколінка, визначуваний відношенням довжини зовнішньої фасетки суглобової поверхні колін ой чашки до довжини внутрішньої фасетки, рівний в нормі 1—3. Показник глибини надколінка — А : Б=3, 6—4,2. Кут відкриття надколінка утворений двома суглобовими фасетками колінної чашки; в нормі а=120—140°. Показники і індекс надколінка дають можливість з’ясувати стан змін надколінка—вроджені аномалії його розвитку—повну гіпоплазію (patella parva), часткову, що характеризується зміною контурів надколінника. Часткова природжена гіпоплазія надколінка може бути визначений по зміні кута відкриття надколінка. Близько 50% так званих ідіопатичних остеоартрозів надколінно-стегнового зчленовування знаходять гіпоплазію надколінка.
Показники стану виростків стегна. Показник глибини facies patellaris femoris: A1 : Bl=4,2—6,5 в нормі. Кут відкриття суглобових поверхонь зовнішнього і внутрішнього ми щелков стегна: р=120—140.
Порівняння поверхонь надколінка і виростків стегна дозволяє з’ясувати: 1) відповідність суглобових поверхонь надколінно-стегнового зчленовування; 2) зсув надколінка по відношенню виростків стегна і ступінь підвивиха; 3) стан суглобової щілини зчленовування, 4) остеоартротические зміни, ступінь їх вираженості і 5) вивих в надколінно-стегновому зчленуванні. Патологічні зміни надколінно-стегнового зчленування обумовлюють виникнення ряду симптомів, об’єднуваних під позначенням синдрому надколінка або надколінно-стегнового синдрому.
Великогомілково-стегнове зчленування. Природжений вивих в колінному суглобі не залишається після народження стабільним; зміни продовжують прогресувати. В відповідності з цим розрізняють три стадії вивиху в колінному суглобі. Перша стадія — рекурвація, правильний контакт суглобових кінців був збережений, діафізарні осі стегна і великої гомілкової кістки співпадають. Друга стадія — неправильний контакт суглобових кінців, діафізарніосі стегна і великої гомілкової кістки не співпадають. Третя стадія — контакту між суглобовими поверхнями.
Коли діафізарні осі великої гомілкової кістки і стегна розійшлися, допоміжна лінія проведена по передній поверхні стегна, розташовується по задній поверхні великої гомілкової кістки.
Артрографія колінного суглоба необхідна, коли звичайні методи клінічного і рентгенографічного дослідження недостатні для розпізнавання поразки колінного суглоба. Пункцію проводять із зовнішньої сторони приблизно на рівні середини надколінка на 1 см назад від суглобової поверхні колінної чашки. Надколінок захоплюють з внутрішньої сторони пальцями і підводять. Місце уколу обезболюють 1% розчину новокаїну. Перевіряють новокаїном положення голки (як при артрографії тазостегнового суглоба). Суглобову рідину і розчин новокаїну перед ін’єкцією контрастної речовини витягують, натискаючи на верхній заворот і знизу суглоба. Після можливого спорожнення в порожнину суглоба вводять 3—4 мл розчини кардіотраста (уротраста або триомбріна). Іноді при введенні контрастної речовини верхній заворот здавлюють турами еластичного бинта.
Роблять потрібну кількість рентгенівських знімків, заготовивши наперед відповідну кількість касет, оскільки тінь контрастної речовини через 20 хвилин майже повністю зникає. Виготовляють відповідний знімок в залежності від умов в тому або іншому положенні
1) передньо-задній знімок при злегка каудально направленій трубці, колінний суглоб був розігнутий;
2) бічний внутрішньо-зовнішній знімок, суглоб зігнутий під кутом 150°;
3) передньо-задній знімок, нога повернена назовні на 75°, колінний суглоб був розігнутий;
4) передньо-задній знімок при зовнішньому повороті ноги на 45°, суглоб був розігнутий;
5) передньо-задній знімок при зовнішньому повороті ноги на 15°, суглоб був розігнутий;
6) передньо-задній знімок, нога повернена всередину на 15°, суглоб був розігнутий;
7) передньо-задній знімок, нога повернена всередину на 45°, суглоб був розігнутий;
8) передньо-задній знімок, нога повернена всередину на 75°, суглоб був розігнутий.
9) Помилки в техніці виконання виникають при нерівномірному розподілі контрастної речовини, частіше всього від того, що забувають після ін’єкції провести декілька пасивних рухів. Можливо також, що рухи нездійснимі через блокаду або обмеження рухливості.
Лікування при ізольованих переломах виростків стегнової кістки без зміщення, або з невеликим зміщенням— пункція колінного суглобу з усуненням гемартрозу, закрита репозиція, використання апарата Новаченко, імобілізація кінцівки 5-7 тижнів після — фізіофункціональна терапія. Працездатність відновлюється через 1-1,5 місяці. При переломах типу В та С показано оперативне лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний остеосинтез (мал. 45), раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження кінцівки.
Мал. 45. Види стабільного остеосинтезу переломів дистального кінця стегнової кістки.
ПЕРЕЛОМИ НАДКОЛІНКА
Механізм травми прямий і непрямий або відривний при різкому розгинанні колінного суглоба. Пошкодження розгинального апарату.
Клініка, діагностика базується на такій симптоматиці: локальний біль, неможливість підняти випрямлену ногу, гемартроз, западіння тканин між уламками, зміщення фрагментів. Уточнюють діагноз рентгенологічно. Класифікація переломів надколінка представлена на мал. 46.
Мал. 46. Класифікація переломів надколінника
Лікування. Знечулення місця перелому, пункція колінного суглоба. При переломі без зміщення уламків і непошкодженому розгинальному апараті — іммобілізація кінцівки циркулярною гіпсовою пов’язкою на 3-4 тижні з наступним відновним лікуванням. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів. При переломах зі зміщенням і пошкодженням розгинального апарату показана операція остеосинтез надколінка і зшивання розгинального апарату. Іммобілізація 4 тижні. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів.
ПЕРЕЛОМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ КІСТОК ГОМІЛКИ
Переломи проксимального кінця кісток гомілки. Переломи виростків великогомілкової кістки виникають переважно внаслідок непрямої травми і є внутрішньосуглобовими. Виникають, частіше за все, при падінні на прямі ноги або при відхиленні гомілки назовні чи всередину. Зустрічаються вони однаково часто у осіб жіночої та чоловічої статі і складають від 2 до 11 % по відношенню до всіх переломів гомілки. У випадках падіння з висоти на випрямлені ноги виростки великогомілкової кістки пошкоджуються в 4 – 6 разів частіше в порівнянні з виростками стегнової кістки.
Розрізняють переломи зовнішнього виростка, переломи внутрішнього виростка, а також Т-подібні і У-подібні переломи обох виростків. Переломи виростків можуть бути компресійними і по типу відколювання. Варіантів переломів величезна кількість: від дрібних відривних переломів країв суглобових поверхонь – до повного роздроблення епіфіза.
Є переломи виростків великогомілкової кістки без зміщення відламків та з їх зміщенням.
Варіанти переломів проксимального сегменту кісток гомілки за класифікацією АО представлені на мал. 47.
Мал. 47. Переломи проксимального сегменту кісток гомілки: А – біля суглобові переломи, В – неповні внутрішньосуглобові переломи; С – повні внутрішньосуглобові переломи.
Слід відзначити, що при тяжких травмах перелом одного або двох виростків, крім їх зміщення, супроводжується пошкодженням меніска або зв’язок колінного суглоба, міжвиросткового підвищення, а при пошкодженні латерального виростка – переломом головки або шийки малогомілкової кістки, іноді – з пошкодженням малогомілкового нерва.
При повних переломах виростків має місце розрив капсули колінного суглоба і суглобових хрящів зі зміщенням відламка з характерною деформацією колінного суглоба: genu valgum при порушенні цілістності зовнішнього виростка і genu varum – при порушенні внутрішнього.
Підвиросткові переломи виникають, як правило, при падінні з висоти на зігнутий коліннний суглоб або при значному прямому ударі в область горбчастості великогомілкової кістки.
Перелом міжвиросткового підвищення трапляється при фіксованій кінцівці і різкому повороті тулуба ( наприклад при катанні на лижах або ковзанах, чи в інших подібних ситуаціях ). Слід завжди уважно досліджувати суглобову поверхню великогомілкової кістки, маючи на увазі можливість пошкодження міжвиросткового підвищення, особливо коли має місце розрив хрестоподібних зв’язок.
Локалізація переломів виростків великогомілкової кістки буде залежати від фізіологічного, варусного або вальгусного положення кінцівки в момент травми.
Механогенез. Їх механогенез і види такі ж, як і при переломах виростків стегнової кістки.
Варусне або вальгусне положення стегнової кістки з переважною дією навантаження на один із виростків великогомілкової кістки треба розглядати як її позацентрове стискання. Вертикальне навантаження в даних умовах приводить до подвійної дії на великогомілкову кістку: осьове стискання та згинання. Чим далі від осьової лінії точка прикладання дії, тим більше згинаючий момент і тим більше розтягування кісткової тканини на суглобовій поверхні з утворенням розриву на відповідному виростку. Подальше вертикальне розповсюдження тріщини пов’язане з відгинанням виростка, що пошкоджується.
При падінні на ногу в фізіологічному положенні з максимальним розгинанням колінного суглоба виростки стегнової кістки спираються на середньозадні відділи суглобових поверхонь великогомілкової. Наявність на задній поверхні метаепіфіза великогомілкової кістки вираженої фізіологічної кривизни, а на передній – “зміцненої” ділянки компактної і губчастої речовини в області горбистості приводить до позацентрового стискання великогомілкової кістки з закидаючим моментом назад (мал. 48, 49).
Мал. 48. Схема розміщення навантаження в проксимальному відділі великогомілкової кістки при її позацентровому стисканні.
Мал. 49. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення переломів виростків великогомілкової кістки (б) при падінні на ноги: 1 – варусне і 2 – вальгусне положення.
Такий складний напружений стан супроводжується виникненням первинних розривних тріщин на суглобових поверхнях виростків з їх розповсюдженням косо вниз і назовні. Якщо продовжується навантаження в надгорбчастій області, то за рахунок концентрації розтягуючих напружень утворюється “вторинна” зона розриву, від якої магістральна тріщина йде косо вниз і назад з формуванням вторинного перелому (мал. 50).
Мал. 50. Перелом зовнішнього виростку великогомілкової кістки зі зміщенням його вниз і збитий перелом головки малогомілкової
кістки.
Удар спереду в область горбистості великогомілкової кістки може сформувати метадіафізарний перелом. Дякуючи підвищеній міцності горбистість при безпосередній дії зовнішньої сили в більшості випадків залишається непошкодженою, а виникають тріщини, які проходять вертикально по її краях з розповсюдженням на суглобову поверхню і діафіз (мал. 51). Із суглобової поверхні тріщина переходить на задню поверхню метаепіфіза і, в залежності від напряму вектора навантаження і зміщення кістки, може сформувати перелом того чи іншого виростка.
Мал. 51. Осколковий перелом зовнішнього виростку великогомілкової кістки. Від щілини перелома відходять довгі тріщини в діафіз. Перелом головки малогомілкової кістки. Зміна вісі кінцівки (антекурвація і вальгусне відхилення гомілки).
Зрідка спостерігається відривний перелом горбистості великогомілкової кістки. Частіше це результат прямої травми, інколи – наслідок різкого скорочення сильного чотирьохголового м’яза (мал. 52). Як саму наявність перелому, так і ступінь та напрямок зміщення оцінюють на бічній рентгенограмі. Такі переломи треба диференціювати від зміщення кісткового фрагмента внаслідок перебудови при хворобі Осгуда – Шляттера.
Мал. 52. Схема механізму утворення перелому проксимального відділу великогомілкової кістки при ударі в ділянку її горбчастості.
При компресії проксимального відділу великогомілкової кістки (переїзди колесами транспорта) в передньозадньому напрямі (мал. 53) збільшується боковий діаметр метаепіфіза і концентрація розтягуючих напружень, які орієнтовані поперечно, на бокових поверхнях. Тут, в першу чергу, утворюються вертикальні або косовертикальні тріщини вздовж горбистості. Вони часто розповсюджуються на суглобові поверхні. В області надгорбистості і часто на задній поверхні між “вертикальними” тріщинами з’являються поперечні з ознаками зколу і викришування компактної речовини. Таке сполучення тріщин формує складні фрагментарно-осколкові перелом. Виділення первинних і вторинних тріщин дозволяє судити про напрямок компресії.
Мал. 53. Схеми топографії напружень (а) та механізму утворення (б) перелому проксимального відділу великогомілкової кістки при її стисканні в передньо-задньому напрямку.
Експерту треба пам’ятати, що компресія суглобових відділів стегнової і великогомілкової кісток дуже часто супроводжується пошкодженнями компактної і губчастої речовини у вигляді зім’яття, підняття або поверхневого відділення компакти з оголенням губчастої речовини і крововиливами в губчасту речовину. Такі пошкодження більш виражені з боку активної дії (колесо) і менш – на протилежному боці (з боку покриття дороги). Вони набувають особливої цінності при відсутності перечислених переломів, дозволяючи експерту констатувати не тільки сам факт компресії колінного суглоба, але і положення кінцівки в цей момент.
Як показує практика, подібні поверхневі пошкодження компактної і губчастої речовини утворюються в області не тільки колінного, але і інших суглобів при переїздах через них коліс автомобільного транспорта.
Переломи головки малогомілкової кістки. Ізольовані переломи головки (і шийки) малогомілкової кістки трапляються, як правило, в результаті прямої травми і може ускладнюватися пошкодженням малогомілкового нерва (мал. 54).
Мал. 54. Поперечний осколковий перелом шийки малогомілкової кістки без помітного зміщення відламків (небезпечний ускладненнями з боку малогомілкового нерва).
Часто перелом головки або шийки малогомілкової кістки супроводжує перелом зовнішнього виростка великогомілкової кістки.
Слід пам’ятати, що клінічна симптоматика при цих пошкодженнях спочатку відступає на задній план перед явними ознаками пошкодження, наприклад, виростків великогомілкової кістки і при недостатньо уважному рентгенологічному дослідженні може бути пропущеним наявність перелому в цій зоні. Але в подальшому цей перелом може отримати серйозне клінічне значення внаслідок супутнього пошкодження, як уже вказувалось раніше, малогомілкового нерва.
Особливості діагностики в дитячому віці. Епіфізеолізи проксимального епіфіза великогомілкової кістки виникають рідко, так як проксимальний кінець кістки має навкруги міцні зв’язки і сухожилки.
До диференційної діагностики хвороби Осгуда-Шлаттера і травматичних пошкоджень горбчастості великогомілкової кістки. Основне значення має клінічна картина. Рентгенологічна діагностика, в деяких випадках, значно ускладнена через схожість хвороби Осгуда-Шлаттера і численних варіантів скостеніння горбчастості. С. А. Рейнберг вважає найбільш цінними симптомами хвороби Осгуд – Шлаттера (на бічних рентгенограмах) наявність глибоких структурних змін з секвестроподібними тінями, значної деформації хоботоподібного горба (фрагментацію, з’їденість контурів, лінії переломів, відтіснення горбчастості вперед).
Особливості спортивної травми. Переломи виростків великогомілкової кістки спостерігаються у спортсменів частіше при непрямій травмі – ударі по осі випрямленої ноги (наприклад, у мотогонщиків). В залежності від напрямку дії сили трапляється перелом внутрішнього або зовнішнього виростків. У важких випадках може виникнути одночасний перелом обох виростків.
Лікування при ізольованих переломах виростків великогомілкової кістки без зміщення, або з невеликим зміщенням— пункція колінного суглобу з усуненням гемартрозу, закрита репозиція, використання апарата Новаченко, імобілізація кінцівки 5-7 тижнів після — фізіофункціональна терапія. Працездатність відновлюється через 1-1,5 місяці. При переломах типу В та С показано оперативне лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний остеосинтез (мал. 55), раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження кінцівки.
Мал. 55. Стабільний остеосинтез при переломах проксимального сегменту кісток гомілки.
Переломи діафізів гомілкових кісток
Діафізірні переломи кісток гомілки складають біля 30% всіх переломів кісток гомілки. По відношенню до всіх переломів кісток скелету вони складають від 10 до 17%. Розрізняють переломи обох кісток гомілки та ізольовані переломи великогомілкової або малогомілкової кісток.
Варіанти переломів діафізу кісток гомілки представлені на мал. 56.
Мал. 56. Переломи діафізу кісток гомілки.
Нормальна рентгеноанатомія кісток гомілки представлена на мал. 57.
а б
Мал. 57. Рентгенограми гомілки в прямій (а) та бічній (б) проекціях.
1- медіальна поверхня тіла і медіальний край великогомілкової кістки; 1а – міжкістковий край малогомілкової кістки; 2 – латеральна поверхня і жіжкістковий край великогомілкової кістки; 2а – латеральна поверхня малогомілкової кістки; 3 – передній край великогомілкової кістки; 4 – передній край малогомілкової кістки; 5 – горбчастість великогомілкової кістки; 6 – задня поверхня гомілкових кісток; 7 – мізкова порожнина; 8 – міжкістковий простір.
Виникають переломи гомілкових кісток, як правило, в результаті прямого (удар, стискання колесом) або непрямого (падіння при катанні на лижах або на ковзанах та інш.) механізму травми. Для виникнення переломів обох кісток гомілки важливим моментом в механізмі травми є фіксація стопи (наприклад при попаданні ковзана в тріщину на льоду) та згинаючий або скручуючий механізм травми. При цьому, майже завжди, утворюються косі або гвинтоподібні переломи на межі нижньої та середньої третин великогомілкової кістки. Малогомілкова кістка ламається значно вище в проксимальному її відділі. Якщо згинаючий та скручуючий механізм травми сполучені, то можливе виникнення осколкового перелому великогомілкової кістки з утворенням крупного осколку трикутної форми.
При поперечних переломах, що виникають частіше при прямому механізмі травми (різкий удар), обидві кістки ламаються, як правило, на одному рівні (мал. 58). При одночасній дії двох травмуючих агентів або при сильній травмі, що дії двохмоментно спочатку на одному, а потім і на іншому рівні, може виникнути подвійний перелом малогомілкової кістки або подвійні діафізарні переломи обох кісток.
а б
Мал. 58. Рентгенограми гомілки в прямій (а) та бічній (б) проекціях – поперечні переломи обох гомілкових кісток на межі середньої та дистальної третин.
Ізольовані переломи великогомілкової або малогомілкової кісток зустрічаються рідше і виникають частіше внаслідок прямої травми (мал. 59, 60).
а б
Мал. 59. Рентгенограми гомілки в прямій (а) та бічній (б) проекціях – ізольований перелом малогомілкової кістки у дистальній її третині.
Мал. 60. Рентгенограма гомілки в бічній проекції – ізольований осколковий перелом малогомілкової кістки у проксимальній її третині.
Ізольовані переломи великогомілкової кістки мають різний вигляд. Зустрічаються підокістні переломи, наломи (головним чином, переднього напівциліндра), поперечні, косі або спіральні переломи, інколи з наявністю осколків. Центральний відламок завжди має тенденцію відхилятися вперед внаслідок ретракції чотирьохголового м’яза стегна. Легко виникає зміщення відламків під кутом, що відкритий всередину. Однак відламки, як правило, не відходять далеко один від одного – причиною тому є цілістність іншої кістки (мал. 61).
а б
Мал. 61. Рентгенограми гомілки в прямій (а) та бічній (б) проекціях – ізольований спіральний перелом великогомілкової кістки на межі середньої та дистальної її третин.
Переломи діафізу малогомілкової кістки зустрічається на любому рівні. Перелом кістки у верхній третині може супроводжуватися розривом дистального сполучення гомілкових кісток. Ця обставина тільки підкреслює необхідність обстеження кісток гомілки на всьому протязі.
Особливості дитячої травми. Ізольовані переломи великогомілкової кістки часті у дітей. У дітей молодшого віку насто виникають надломи та підокістні переломи.
Загальні особливості діагностики. Необхідно завжди пам’ятати, що лінія перелому може пересікати великогомілкову та малогомілкову кістки на різному рівні, через це, при пошкодженнях діафізарного відділу гомілки на рентгенограмах повинно бути отримано зображення обох кісток гомілки на всьому протязі, включаючи колінний та гомілковостопний суглоби. При спіралеподібних переломах, що мають значний протяг ушкодження, часто виникають поздовжні тріщини, що можуть проникати в розміщений поблизу суглоб.
Лінія перелому в довгих трубчастих кістках гомілок майже ніколи не буває поперечною, вона пересікає кістку косо або гвинтоподібно. Верхній відламок великогомілкової кістки часто загострений у вигляді наконечника кларнета з гострим переднім краєм. Зміщення виникає в різних напрямках і є переважно бічним і поздовжнім з ознаками заходження відламків.
Негативне прогностичне значення має кутове зміщення в сагітальній площині (кут, як правило, відкритий назад) в тому випадку, якщо воно залишається не виявленим та не виправленим. Зміщення по ширині спостерігається часто. Що стосується повороту периферичних відламків (зміщення по периферії), то про нього доводиться судити по зміні конфігурації суглобових кінців кісток.
Надвиросткові переломи відносять до діафізарних. Лінія перелому в рентгенівському зображенні має різний напрямок, може супроводжуватися тріщинами, що проникають в суглоб, або відламками країв епіфіза.
Клініка, діагностика. Клінічна картина типова для переломів довгих трубчатих кісток. Характерний локальний набряк, гематома, біль, деформація, патологічна рухомість, крепітація. Обов’язкова оцінка стану периферичної іннервації і кровообігу. Рентгенографія в двох проекціях уточнює характер, локалізацію перелому і вид зміщення уламків.
Лікування— консервативне – фіксаційним методом при репонованих поперечних переломах (мал. 62),
Мал. 62. Фіксаційний метод лікування переломів кісток гомілки.
екстензійним методом при уламкових переломах (мал. 63)
Мал. 63. Система скелетного витягу при переломах кісток гомілки.
і оперативне (черезкістковий остеосннтез або стабільно-функціональний накістковий остеосинтез) (мал. 64, 65).
а б
Мал. 64. Стабільний остеосинтез переломів великогомілкової кістки:
а) інтрамедулярним стержнем; б) блокуючим стержнем.
Мал. 65. Накістковий остеосинтез переломів великогомілкової кістки.
При відкритих переломах оптимальним методом є чрезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.
ПЕРЕЛОМИ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛУ КІСТОК ГОМІЛКИ.
Переломи дистального епіметафізу великогомілкової кістки – переломи Пілона. Переломи локалізуються, в основному, в дистальних відділах гомілкових кісток і виникають або при падінні на площині, або при координованих падіннях з висоти на випрямлені ноги, або при травмі всередині салона автомобіля (водій, пасажир заднього сидіння). Внаслідок особливостей анатомічної будови метафіза великогомілкової кістки досить часто можна спостерігати внедріння компактної речовини діафізарного відділа в губчасту речовину епіметафіза, який має більший діаметр.
Варіанти переломів дистального сегменту кісток гомілки за класифікацією АО представлені на мал. 66.
Мал. 66. Переломи дистального сегменту кісток гомілки: А – біля суглобові переломи, В – неповні внутрішньосуглобові переломи; С – повні внутрішньосуглобові переломи.
Лікування при ізольованих переломах дистального відділу великогомілкової кістки без зміщення, або з невеликим зміщенням—консервативне лікування на системі скелетного витягу, після чого гіпсова іммобілізація кінцівки 8-9 тижнів після — фізіофункціональна терапія. Працездатність відновлюється через 3-3,5 місяці. При переломах типу В та С показано оперативне лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний остеосинтез, раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження кінцівки.
Переломи в області гомілковостопного суглоба. З’єднані разом великогомілкова і малогомілкова кістки дають подобу вилки і обхвачують блок надп’яткової кістки (мал. 67). Суглобова капсула вільна і тонка, на передній поверхні кісток гомілки і надп’яткової кістки прикріплюється на відстані 5 – 8 мм від суглобового хряща, а позаду та збоку – по його лінії. Особливість будови суглоба допускає рухи в ньому тільки навкруги фронтальної осі: згинання (підошовне) і розгинання (тильне) до 60 – 70°. У випадках підошовного згинання стопи можливі її невеликі рухи вбік. Рухи стопи пов’язані не лише з участю гомілковостопного суглоба, але і надп’ятково-п’яткового. У зв’язку з цим з’являється можливість таких рухів стопи, як абдукція і аддукція (до 13°), пронація (10°) і супінація (10°). Гомілковостопний суглоб зміцнений сильними боковими зв’язками, які можуть витримувати значні навантаження.
а б в
Мал. 67. Рентгенограми гомілковостопного суглоба: а – пряма задня; б – пряма задня з ротацією до середини; в – бічна проекції (1 – медіальна та 2 – латеральна поверхні великогомілкової кістки; 3 – нижня суглобова поверхня великогомілкової кістки; 4 – суглобова поверхня медіальної кісточки великогомілкової кістки; 5а – передній та 5б – задній краї суглобової поверхні великогомілкової кістки; 6 – медіальна кісточка; 7 – кісточкова борозна; 8 – проекція міжгомілкового синдесмозу; 9 – латеральна кісточка; 10 – суглобова поверхня латеральної кісточки малогомілкової кістки; 11 – дно ямки латеральної кісточки; 12 – надп’яткова кістка. Рентгенівська суглобова щілина у вигляді літери “Г” (а) та “П” (б), 17 – переднє та 18 – заднє фізіологічні прояснення ).
Рентгенологічна діагностика пошкоджень в області гомілковостопного суглоба основана на проведенні знімків у боковій зовнішній, задній і задній з внутрішньою ротацією (на 10 – 15°) проекціях. У всіх сумнівних випадках найбільш достовірним є порівняння з рентгенограмою здорового боку.
Переломи дистального кінця кісток гомілки являють собою дві групи переломів. Розрізняють надкісточкові переломи і переломи кісточок.
Види переломів кісточок за класифікацією АО представлені на мал. 68.
Мал. 68. Переломи кісточок гомілки: А – підсиндесмозні; В – черезсиндесмозні; С – підсиндесмозні.
Надкісточкові переломи можуть захвачувати обидві кістки гомілки. Порушення цілістності малогомілкової кістки, як правило, трапляється на тому ж рівні, що і великогомілкової, або вище. В більшості випадків зміщення відламків проходить під кутом і з ротацією стопи.
Переломи кісточок трапляються дуже часто, особливо під час ожеледиці. Вони становлять 57 % (по інших даних 35 – 40 – 60 %) усіх переломів кісток гомілки. Рентгенологічна їх діагностика має вирішальну практичну роль. Механогенез травми різний. Дуже часто виникають переломи цієї ділянки внаслідок прямої травми, і тоді вони бувають тяжкими, навіть відкритими переломо-вивихами (мал. 69).
Мал. 69. Пошкодження області гомілковостопного суглоба (схема).а – пронаційні ( абдукційні ) переломи: 1 – поперечний перелом внутрішньої кісточки; 2 – поперечний перелом внутрішньої кісточки, позасуглобовий перелом дистального відділа малогомілкової кістки, розрив міжгомілкових зв’язок. Підвивих стопи назовні ( перелом Дюпюітрена ); б – супінаційні ( аддукційні ) переломи: 3 – поперечний перелом зовнішньої кісточки на рівні суглобової щілини; 4 – поперечний перелом зовнішньої і косий перелом внутрішньої кісточок, підвивих стопи до середини; в – переломи переднього і заднього країв великогомілкової кістки: 5 – перелом заднього краю великогомілкової кістки, підвивих стопи назад; 6 – перелом переднього краю великогомілкової кістки, підвивих стопи вперед; г – переломи надп’яткової кістки: 7 – перелом тіла; 8 – перелом заднього відростка.
Найчастіше переломи кісточок виникають при непрямій травмі внаслідок підвертання стопи назовні або всередину, тобто коли бокові рухи стопи виходять за межі фізіологічної норми. При цьому може виникати розтягання або розрив бокових зв’язок, але частіше бувають переломи кісточок.
Механізм травми, швидкість реакції людини на підвертання стопи визначають характер і локалізацію пошкоджень. Досвід показує, що значну роль у виникненні переломів кісточок має примусова ротація гомілки навкруги повздовжньої осі, яка, як правило, в якійсь мірі виникає під час падіння при відносно фіксованій стопі.
В нормі (мал. 70 а) в предньо- задній проекції вість гомілки АБ і вісь ступні ВГ складають кут БВГ, що відкритий назовні і рівний 3-10° (так званий фізіологічний вальгус стопи). В бічній проекції вісь гомілки АБ (мал. 70 б), що проходить через центр суглобової поверхні великогомілкової кістки (Б), співпадає з центром тіла надп’яткової кістки.
а б
Мал. 70. Співвідношення вісі гомілки і блоку надп’яткової кістки (а – передньо – задня проекція; б- бічна проекція) (пояснення в тексті).
При переломах кісточок зі зміщенням фрагментів внаслідок зміни співвідношення цих вісей виникають серйозні порушення статики всієї нижньої кінцівки.
При зовнішньому зміщенні ступні вертикаль центру ваги тіла АБ (мал. 71 а) зміщується назовні в положення лінії ВГ, і між віссю гомілки і віссю ступні утворюється кут АВГ, що більше фізіологічного і відкритий в латеральний бік.
При внутрішньому зміщенні ступні вертикаль АБ зміщується всередину в положення ВГ, і між віссю гомілки і віссю ступні утворюється кут АВГ, відкритий всередину (мал. 71 б)
а б в г
Мал. 71. Співвідношення вісі гомілки і ступні при: а – зовнішньому зміщенні; б – внутрішньому зміщенні; в – задньому зміщенні; г – передньому зміщенні) (пояснення в тексті).
При зміщенні надп’яткової кістки назад (мал. 71 в) лінія ВБ зміщується в положення ВГ, і утворює кут АВГ, що відкритий назад.
При зміщенні надп’яткової кістки вперед (мал. 71 г) лінія АБ зміщується в положення АГ, і утворює кут АВГ, що відкритий вперед.
На приведених схемах показані зміни, що виникають у співвідношенні гомілки і ступні при переломах, що найбільш часто зустрічаються в ділянці гомілкостопгого суглобу. Для правильної оцінки ступіня зміщення ступні необхідно складати скіаграму по рентгенограмі.
Знання співвідношення вісей гомілки і ступні в нормі і патології важливо, так як воно дає можливість об’єктивно оцінити ступінь підвивиху ступні і правильно вирішити питання про необхідність застосування того чи іншого способу лікування.
Пронаційно – абдукційний перелом кісточок – один із найчастіших видів їх переломів, який має своєрідний механізм травми. Під час підвертання стопи назовні, коли переважає абдукція, різко підвищується тиск надп’яткової кістки на латеральну кісточку і перевищує фізіологічну її міцність, кісточка ламається. До того ж напрямок діючої сили визначає напрямок лінії перелому. В даному випадку лінія перелому йде із середини (від рівня суглобової щілини або вище) назовні і знизу догори. Але тому, що стопа під час підвертання стає в положення еверсії, лінія перелому йде ще спереду назад.
Розглянемо детально механогенез травми. При підвертанні стопи назовні (її пронації) виникає натягування медіальних зв’язок і одгинання зовнішньої кісточки. Це супроводжується концентрацією розтягуючих напружень на зовнішній поверхні медіальної кісточки, на задньовнутрішній поверхні латеральної кісточки і стискання – на зовнішній поверхні дистальної ділянки малогомілкової кістки. По своєму направленні розтягуючі і стискаючі напруження мають вертикальну орієнтацію (Черненко, 1971).
В результаті такого напруженого стану виникає або відрив верхівки внутрішньої кісточки зв’язками, що натяглися, або її поперечний перелом від згину на рівні суглобової щілини.
Локалізація перелома малогомілкової кістки залежить від швидкості її згину. “Повільно“ наростаючий згин допомагає більшому розповсюдженню деформації кістки. При цьому розтягуючі напруження концентруються на задньовнутрішній поверхні малогомілкової кістки, вище міжгомілкового синдесмоза, де виникає поперечний або косопоперечний перелом з зоною розрива на внутрішній і долома – на зовнішній поверхнях (мал. 72, 73).
Мал. 72. Схеми топографії напружень (а) механізма утворення перелома типа Дюпюітрена (б).
Мал. 73. Внутрішньосуглобовий перелом внутрішньої зовнішньої кісточок, підвивих стопи назовні, розрив міжгомілкового синдесмозу.
Різка пронація стопи супроводжується більш локальною деформацією латеральної кісточки, що викликає утворення косого перелома, який починається на рівні нижнього краю міжгомілкового сполучення і має направлення вгору і у бік зовнішньої поверхні (мал. 74, 75, 76).
Мал.74. Схеми топографії напружень
Мал. 75. Позасуглобовий перелом мало-гомілкової кістки, підвивих стопи назовні, розрив дистального синдесмоза (а) і механізма утворення косого перелома зовнішньої кісточки (б).
Мал. 76. Внутрішньосуглобовий перелом зовнішньої кісточки. Підвивих стопи назовні.
Переломи вказаної локалізації можуть бути як ізольовані, так і в комбінації. Останній варіант відомий в травматологічній літературі як перелом типа Дюпюітрена.
Якщо переважаюча сила (маса тіла) діє по осі гомілки під час перекату стопи, пронаційні переломи кісточок можуть супроводжуватися компресією суглобового кінця великогомілкової кістки – її зовнішнього краю. Тоді суглобова поверхня і стопа перебувають відносно осі кістки під кутом, відкритим назовні. Підвертання стопи в момент її екстензії (тильної флексії) веде до перелому кісточок і переднього краю суглобового кінця великогомілкової кістки з підвивихом стопи вперед. Таке пошкодження називають переломом Лаунштейна.
У більшості випадків до пронації стопи приєднується зовнішня ротація кісток гомілки. При цьому виникає напруження передньої групи медіальних зв’язок, які “тягнуть” за собою кісточку в передньому напрямі. Зрозуміло, що ця кісточка спричиняє більший супротив такій деформації, чим при “чистій” пронації, і ламається рідко. Одночасно розвивається деформація вертіння зовнішньої кісточки, чому допомагає натягування задньої групи латеральниї зв’язок. Подібна сполучена дія супроводжується утворенням косого перелома задньонижнього відділа цієї кісточки з елементами крутіння.
На відміну від пронаційних переломів, переломи при супінації виникають значно рідше. Але у випадках супінації розвиваються розтягуючі напруження на зовнішній поверхні малогомілкової кістки із максимумом на самій кісточці і стискаючі – на зовнішній поверхні медіальної з вертикальною орієнтацією. Це говорить про згин обох кісточок. Згин зовнішньої кісточки обумовлений натягуванням латеральних зв’язок, а внутрішньої – тиском блока надп’яткової кістки. Перелом зовнішньої кісточки розміщується поперечно і на рівні суглобової щілини ( з зоною розрива кісткової тканини на зовнішній поверхні і долома – на внутрішній ). Внаслідок згина медіальної кісточки на її суглобовій поверхні виниають розтягуючі напруження, які утворюють зону розрива, а на зовнішній – стискаючі з формуванням зони долома. Сам же перелом має косий напрямок знизу вгору і всередину. Такі переломи можуть бути як ізольовані, так і в сполученні. Останні описані в травматологічній літературі як переломи по типу Мальгеня (мал. 77).
Мал. 77. Схеми топографії напружень (а) і механізма утворення перелома типа Мальгеня (б).
До чисто конструкційних переломів відносять переломи типа Десто, або перелом заднього краю суглобового відділа великогомілкової кістки (“третя кісточка”) (мал. 78).
Мал. 78. Схеми топографії напружень (а) і механізму утворення перелому типа Десто (б).
Умовою утворення такого перелома є максимальна підошовна флексія стопи ( як правило, при спуску по східцевому маршу і опорі на черговий східець п’яткою). При цьому задня частина блока надп’яткової кістки впирається у відповідний край суглобової поверхні великогомілкової кістки і відгинає його з концентрацією розтягуючих напружень на суглобовій поверхні, де і виникає первинний розрив кісткової тканини з формуванням косого перелома (мал. 79).
Мал. 79. Переломи обох кісточок (стрілка) і заднього відділу великогомілкової кістки (подвійна стрілка).
У випадку зворотнього руху стопи (тильне згинання), наприклад при швидкому підніманні по східцевому марші з опорою на черговий східець носком “розслабленої стопи”, передній відділ блока надп’яткової кістки “вдаряє” в передній край суглобової поверхні великогомілкової кістки, де може виникнути контактне пошкодження у вигляді зім’яття компактної і губчастої речовини. Подібне контактне пошкодження пов’язане з тим, що на відміну від заднього краю надп’яткової кістки передній виражений слабіше і закруглений.
В цих же умовах з комбінацією підвертання стопи всередину або назовні утворюється трьохкісточковий перелом.
Окрім вказаних варіантів констукційних переломів в області гомілкоступневого суглоба, кістчки травмуються від безпосередньої дії (удару) твердим тупим предметом з обмеженою поверхнею співудара, наприклад від удару в область зовнішньої кісточки рантом бутси футболіста (чи в інших умовах). Якщо удар прийшовся в область верхівки зовнішньої кісточки, то в результаті її згина може сформуватися поперечний перелом на рівні суглобової щілини з первинним розривом кісткової тканини на зовнішній поверхні.
У випадку удару в основу зовнішньої кісточки можливі поперечний або осколковий переломи на рівні нижнього краю міжгомілкового синдесмоза з зоною розрива на внутрішній поверхні.
Переломи в області гомілкостопного суглоба при його компресії зустрічаються вкрай рідко і, як правило, в результаті переїзду колесом транспорта, що рухається. В момент травми гомілкостопний суглоб “набуває” найбільш стійкого положення і стискається в боковому напрямі. Якщо ламаються тільки кісточки, то це трапляється внаслідок їх згина до середньої лінії, а площини переломів мають поперечну орієнтацію, що підтверджується і напрямом розтягуючих напружень в кістковій тканині.
Якщо компресія продовжується, то контактна дія малогомілкової кістки на метафіз великогомілкової призводить до виникнення повздовжніх тріщин з ознаками долома на іх зовнішніх поверхнях.
Клініка, діагностика. Біль в ділянці пошкодженої кісточки або в гомілковостопному суглобі, наявність набряклості і гематоми, збільшення в об’ємі суглоба, згладженість його контурів. Рухи в гомілковостопному суглобі болючі, обмежені, — стопа знаходиться в варусному або вальгусному положенні, при переломі обох кісток в середній третині визначається біль на рівні кісточок і синдром іррадіації). Рентгенологічне дослідження у двох проекціях ділянки гомілковостопного суглоба дає можливість уточнити характер перелому, ступінь зміщення відламків і підвивиху стопи. Щоб виявити рентгенологічно (в сумнівних випадках) розрив міжгомілкового синдесмозу, слід вивести його поворотом стопи всередину на 20-25°, тому, що малогомілкова кістка у вирізці великогомілкової знаходиться дещо ззаду і нею перекривається. Якщо виявлено перелом медіальної кісточки з розривом міжгомілкового синдесмозу і підвивих стопи, слід зробити додатково рентгенограму верхньої третини гомілки або всієї гомілки на одній плівці, щоб підтвердити перелом Мезонева.
Зміщення кісточки вгору можливо оцінити в задній проекції по міжкісточковому куту, який складає в нормі 8 – 15°. Однак більш точним буде вимірювання відстані між рівнями кінців кісточок.
Нарешті зміщення латеральної кісточки в сагитальній проекції рекомендується оцінювати в строго боковій проекції, коли обидва вали блока надп’яткової кістки накладаються один на одного.
Слід пам’ятати, що розриви міжгомілкового синдесмоза часто спостерігаються при переломах в області гомілковостопного суглоба, а не діагностований розрив та міжгомілковий діастаз, навіть при правильному співставленні і зрощенні відламків, може привести до розвитку деформуючого артроза.
Оцінка стану дистального міжгомілкового синдесмоза можлива на рентгенограмах, виконаних як у прямій, так і в косій проекціях. На відстані 1 см проксимальніше горизонтальної суглобової поверхні великогомілкової кістки вимірюється вільний міжгомілковий простір (ВМП) і ширина перекриття гомілкових кісток (ШП) (мал. 80).
Мал. 80. Методика оцінки вертикального зміщення латеральної кісточки: а – між- кісточковий кут; б – відстань між рівнями кінців кісточок.
ВМП вимірюється між медіальним краєм малогомілкової кістки і дном малогомілкової вирізки великогомілкової кістки. Перекриття гомілкових кісток оцінюється відстанню між медіальним краєм малогомілкової кістки і переднім горбом великогомілкової кістки.
В нормі ВМП на прямих задніх рентгенограмах складає 6 мм і менше, на косих задніх – менше 10 мм. ШП гомілкових кісток в нормі рівна 6 мм і більше на прямих задніх рентгенограмах. Величини об’єктів, що вимірюються, знаходяться у зворотній пропорціональній залежності. Але треба наголосити, що у 20% здорових чоловіків величина ВМП перевищує 6 мм і тільки у 8% здорових жінок ШП досягає 6 мм. Це ще раз говорить про необхідність порівняльного аналіза рентгенограм пошкодженої і здорової кінцівок, як правило, це дозволяє виявити навіть незначний діастаз в міжгомілковому сполученні і діагностувати пошкодження (мал. 81, 82).
ШП ВМП
Мал. 81. Методика виявлення дистального міжгомілкового діастаза:а-ВМП – вільний міжгомілковий простір; б-ШП -ширина перекриття гомілкових кісток.
Мал. 82. Позасуглобовий перелом малогомілкової кістки. Розрив міжгомілкового сполучення. Підвивих стопи назовні.
При цьому треба мати на увазі, що переломи малогомілкової кістки дистальніше синдесмоза, як правило, не супроводжуються його пошкодженням, переломи на рівні синдесмоза в половині випадків сполучені з його розривом, а переломи малогомілкової кістки проксимальніше синдесмоза, як правило, комбінуються з його пошкодженням (Ткаченко С. С., Глібов Ю. І., 1977).
Особливості переломів у дитячому віці. Скостеніння дистального епіфіза великогомілкової кістки проходить за рахунок кісткового зачатку, який з’являється через 1, – 2 роки після народження. По даним Н. С. Косинської (1958), точка скостеніння виникає в медіальній половині хрящового епіфіза і часто у дітей до 5 – 6 років зберігає це ексцентричне положення, яке іноді помилково розцінюють як епіфізеоліз. В 9 – 13 років біля верхівки внутрішньої кісточки з’являється додаткове ядро скостеніння os subtibialis, яке зазвичай зливається з основною частиною епіфіза в 12 – 14 років. Os subtibialis часто приймають за відрив кісткового фрагмента. Всі зв’язки гомілковостопного суглоба прикріплюються нижче епіфізарної лінії, в зв’язку з чим при травмі створюються сприятливі умови для епіфізеоліза. При травмі медіального відділу суглоба виникає епіфізеоліз медіального фрагмента епіфіза. При цьому медіальний відділ росткової зони має розширений вигляд, а в епіфізі, в центральному його відділі, часто видно лінію перелому.
При травмі латерального відділу суглоба частіше за все трапляється остеоепіфізеоліз зовнішньої кісточки (мал. 83).
Мал. 83. Рентгенограма дитини 12 років. Остеоепіфізеоліз зовнішньої кісточки.
При остеоепіфізеолізі великогомілкової кістки лінія перелому метафіза підіймається вгору від зони росту і виникає відрив досить великого фрагмента клиноподібної форми від задньозовнішнього відділу метафіза великогомілкової кістки. На рентгенограмі в задній проекції цей вид перелому виявляється з великим труднощами, при цьому значну інформацію дає бокова рентгенограма (мал. 84).
Мал. 84. Рентгенограми дитини 11 років. Остеоепіфізеоліз дистального епіфіза великогомілкової кістки з переломом малогомілкової кістки.
У тих випадках, коли ядер скостеніння ще немає або епіфізарні зони широкі, проводять порівняльну рентгенографію (мал. 85), або діагноз епіфізеоліза встановлюють по рентгенограмі, виконаній на 10-й день від момента травми, оскільки за цей час з’являється периостальна мозоль. Інколи епіфізеолізи не проявляються рентгенологічно. При наявності клінічних ознак епіфізеоліза і відсутності рентгенологічних доказів необхідно схилитися до діагнозу остеоепіфізеоліз, провести відповідне адекватне лікування.
Мал. 85. Рентгенограми (порівняльні) гомілко-стопних суглобів. Остеоепіфізеоліз зовнішньої кісточки правого гомілко-стопного суглоба.
Особливості спортивної травми. Переломи кісточок у спортсменів складають до 13,1% усіх переломів і зустрічаються, як правило, у лижників (гірськолижників і двоєборців), регбістів, футболістів, мотогонщиків і легкоатлетів.
У лижників, як правило, механізм пошкодження ротаційний – в момент виходу з віража. У двоєборців – в момент приземлення (стрибки з трампліна).
У регбістів та футболістів механізм травми може бути різним. Умовою для виникнення перелома служить удар в область гомілковостопного суглоба, а також підвертання стопи всередину і ротація гомілки назовні. Перелом кісточок опорової ноги може трапитися в момент удара по м’ячу іншою ногою, а також при приземленні спортсмена після стрибка і падіння при взятті м’яча.
Важку травму гомілковостопного суглоба можуть отримати мотогонщики, наприклад, при проходженні крутого віража може трапитися удар підніжкою в область гомілковостопного суглоба.
Баскетболісти можуть отримати подібну травму в момент приземлення після стрибка, легкоатлети – під час кроссового бігу, частіше по нерівній пересічній місцевості – виникає підвертання стопи всередину. Розрив зовнішніх бокових зв’язок гомілко-стопного суглоба – досить тяжка травма, так як супроводжується пошкодженням капсули суглоба і служить причиною різних ускладнень, що надовго виводить спортсмена із строю, а в ряді випадків служить причиною спортивної інвалідності (мал. 86).
Мал. 86. Розрив бокової зв’язки гомілковостопного суглоба.
Лікування переломів кісточок повинно бути скеровано на відбудову анатомічних порушень співвідношень елементів гомілковостопного суглоба, конгруентності зчленованих поверхонь нормальна функція гомілковостопного суглоба не може бути досягнута. Найбільш часто при свіжих переломах кісток застосовують одномоментну закриту репозицію з наступною іммобілізацією кінцівки до колінного суглоба (контроль кровообігу кінцівки), через 7 днів проводять рентгенологічний контроль і при відсутності повторного зміщення гіпсову пов’язку замінюють на циркулярну. Іммобілізація від 4 тижнів (залежно від характеру ушкодження). При нестабільному переломі, що не репонується або переломо-вивиху гомілковостопного суглоба показана відкрита репозиція і стабільно-функціональний внутрішній остеосинтез (мал. 87) з ранньою мобілізацією суглоба через 2 тижні після операції. Працездатність відновлюється через 2-4 місяці.
Мал. 87. Види стабільного остеосинтезу при переломах кісточок в залежності від типу перелому.
ПЕРЕЛОМИ КІСТОК СТОПИ.
Переломи кісток стопи. Переломи кісток стопи трапляються відносно часто і становлять близько 25 – 30 % усіх переломів. Виникають вони переважно внаслідок прямої травми і тому в 74 % випадків ( за І. Л. Крупко ) локалізуються в ділянці пальців стопи, в 22 % – у ділянці плесна. Рідше зустрічаються переломи кісток заплесни.
Нормальна ренгеноанатомія кісток стопи представлена на мал. 88.
а,б,в
Мал. 88. Рентгенограми стопи: а – пряма; б – коса; в – бічна проекції (1 – п’яткова кістка; 1а – горб п’яткової кістки; 1б – опора п’яткової кістки; 2 – надп’яткова кістка; 2а – тіло; 2б – шийка надп’яткової кістки; 2в – задній; 2г – латеральний відростки надп’яткової кістки; 3 –головка надп’яткової кістки; 4 – човноподібна кістка; 5 – горбистість човноподібної кістки; 6 – кубоподібна кістка; 7 – горбистість; 7а – борозна кубоподібної кістки; 8 – медіальна; 9 – проміжна; 10 – латеральна клиноподібні кістки; 11 – латеральна; 12 – медіальна поверхні плеснової кістки; 13 – горбистість основи 1 плеснової кістки; 14 – горбистість основи V плеснової кістки; 15 – головки плеснових кісток; 16 – сесамоподібні кістки; 17 – проксимальні; 18 – середні; 19 – дистальні фаланги; 20 горбистість дистальних фаланг). Штриховою лінією позначений поперечний суглоб стопи, пунктирною – заплесно-плесневі суглоби. Заштрихована пазуха заплесни. Кут склепіння стопи – a, висота стопи – h.
Для діагностики пошкоджень стопи, окрім знімків у стандартних проекціях, часто виконують рентгенограми в косих і інших спеціальних проекціях. Недостатньо формального виявлення перелому тієї чи іншої кістки, треба пам’ятати, що стопа являє собою систему кісток, які виконують загальну важливу функцію.
Переломи надп’яткової (таранної ) кістки бувають досить рідко і становлять близько 0,5 % переломів кісток стопи. Вони відносяться до групи важких переломів. Найчастіше трапляються переломи шийки надп’яткової кістки, рідше – її тіла і дуже рідко – заднього відростка. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми – падіння з висоти на стопи ( або у випадках опори на п’яти, або при надмірному згинанні стопи в тильному чи підошовному напрямі ). У першому випадку виникає компресійний перелом тіла надп’яткової кістки, в іншому – перелом шийки, який може ускладнитись вивихом тіла надп’яткової кістки назад (мал. 89, 90).
Мал. 89. Поперечний перелом тіла надп’яткової кістки.
Мал. 90. Компресійний перелом тіла надп’яткової кістки – деформація щілини гомілковостопного суглоба, в м’яких тканинах дрібні кісткові осколки.
Механогенез – під час падіння з перерозігнутою стопою шийка надп’яткової кістки впирається у передній суглобовий край великогомілкової і за типом зрізування ламається в місці прикладення сили. При цьому шийка може ламатись без зміщення або із зміщенням головки надп’яткової кістки вперед, рідко – з вивихом її тіла назад. Під час падіння на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток надп’яткової кістки (мал. 91). Якщо сила діє на стопу по осі кінцівки, виникає перелом або компресія тіла кістки.
Мал. 91. Перелом заднього відростка надп’яткової кістки.
Якщо надп’яткова кістка, при вказаних механізмах травми, не ламається, тиск ваги тіла передається (через кістки гомілки і надп’яткову кістку) на сусідні кістки стопи – човноподібну, п’яткову, клиноподібні і перші три плеснові кістки і тоді можливі переломи кожної із перерахованих кісток.
Клініка, діагностика переломів таранної кістки досить важка: локальний біль, набряклість у ділянці гомілковостопного суглоба, болючість по повздовжній осі ступні при спробі її навантаження, рухах в гомілковостопному суглобі. При наявності зміщення виникають різноманітні види деформації.
Клінічно інколи важко встановити діагноз перелому надп’яткової кістки, особливо її компресійного перелому, оскільки ці симптоми характерні також для інших пошкоджень і переломів гомілковостопного суглоба. Тому в цих випадках слід провести рентгенографію у двох проекціях. Для диференціальної діагностики перелому заднього відростка надп’яткової кістки і сесамовидної кісточки трикутної форми (os trigonum ) вдаються до порівняльної рентгенографії іншої стопи. Краї додаткової кісточки, на бокових рентгенограмах, завжди рівні, гладкі, з плавним переходом однієї грані в іншу. Фрагмент при ізольованому переломі має нерівні, зубчасті контури. При переломах відсутня тонка пластинка кортикального шару з боку зламу, для заднього відламка також характерна відсутність фасетки на надп’ятковій кістці і, головне, завжди має місце локальний біль при натисканні. На користь перелому свідчить також злиття фрагмента, в процесі консолідації, з основною кісткою, якщо це злиття взагалі трапляється, і в результаті травми не залишається псевдоартроз. Також нерідко зустрічається перелом латерального відростка надп’яткової кістки, який може вчасно не діагностуватись через неуважність лікаря (мал. 92).
Мал. 92. Перелом латерального відростка надп’яткової кістки.
Не слід забувати, що частим ускладненням переломів надп’яткової кістки є схильність до асептичного некрозу. До половини всіх переломів шийки надп’яткової кістки ускладнюються омертвінням тіла з відповідними важкими функціональними наслідками та труднощами при лікуванні (мал. 93).
Мал. 93. Переломи таранної кістки: а) без порушення кровопостачання; б) з порушенням кровопостачання.
Лікування. При переломах таранної кістки без зміщення лікування зводиться до іммобілізації кінцівки: гіпсовим чобітком до 6 тижнів. При наявності зміщення уламків проводять вправлення уламків під місцевою анестезією чи, краще, під загальним знечуленням по засобу Бєлера, що полягає в сильному подошовному згинанні переднього відділу стопи на дерев’яному клині. Якщо репозиція не вдалася, застосовують оперативне лікування – відкрите вправлення уламків з надійною фіксацією їх в свіжих випадках (мал. 94).
Мал. 94. Оперативне лікування переломів таранної кістки.
Якщо проведене лікування виявилось неефективним, через 1,5 місяці після травми показаний підтаранний артродез в правильному положенні уламків. Термін іммобілізації при консервативному лікуванні— 8-10 тижнів, при оперативному лікуванні — 6-8 тижнів. Відновлення працездатності на-1 стає через 4-5 місяців.
Переломи п’яткової кістки
Переломи п’яткової кістки складають до 60% пошкоджень кісток передплесни і 2-4 % від усіх переломів кісток скелету. В залежності від механізму травми, переломи п’яткової кістки часто сполучені з іншими переломами кісток стопи, проксимального эпіметафізу кісток гомілки, проксимального відділу стегна і вертлюгової западини, нижньо – грудного або верхньо – поперекового відділів хребта, як «слабих місць» в ланцюгу переломів. Розрізняють два основних вида переломів п’яткової кістки: поза суглобові та внутрішньосуглобові.
Класифікація. Переломи п’яткової кістки завжди класифікували в залежності від того, чи має місце пошкодження піднадп’яткового (підтаранного) суглобу чи ні. В цьому випадку, коли піднадп’ятковий суглоб пошкоджений – переломи розділяють в залежності від ступеня і типу його пошкодження. Це основне поняття дуже важливе, так як при непошкодженому піднадп’ятковому суглобі прогноз без застосування оперативного лікування, як правило, задовільний. Всі переломи з пошкодженням піднадп’яткового суглобу розділяються на чотири типи таким чином:
Тип А – прості переломи, які складаються з двох фрагментів і діляться на:
1. відривний перелом, т.зв. “відкритий вутячий дзьоб“;
2. перелом сустентакулярного відростку (sustentaculum tali ossis calcanei);
Тип В – осколковий перелом з язикоподібним фрагментом задньої суглобової фасетки піднадп’яткового суглобу, які діляться на:
1. переломи із залученням тілько задньої фасетки піднадп’яткового суглобу;
2. переломи із залученням як задньої фасетки піднадп’яткового суглобу, так і п’ятково-кубоподібного суглобу.
Тип С – осколкові переломи з центральною депресією (втисканням) задньої суглобової фасетки піднадп’яткового суглобу, які діляться на:
1. переломи із залученням тілько задньої фасетки піднадп’яткового суглобу;
2. переломи із залученням як задньої фасетки піднадп’яткового суглобу, так і п’ятково-кубоподібного суглобу.
Тип D – багатоосколкові, т.зв. “вибухові” переломи з руйнуванням як піднадп’яткового суглобу, так і п’ятково-кубоподібного суглобу.
Механізм пошкодження. Вони найчастіше виникають під час падіння з великої висоти на п’яти (наприклад, у робітників будівельних професій чи випригуванні з вікон по тій чи іншій причині) і супроводжуються дуже значними пошкодженнями кістки то на одному боці, то з обох боків (мал. 95).
Мал. 95. Перелом п’яткової кістки при падінні з висоти. Лінія перелому парадоксальна – у вигляді смужки затемнення, а не просвітлення.
Однак слід пам’ятати, що подібні пошкодження, хоча і менш виражені, можуть утворитися і при падінні з незначної висоти, тоді про можливість перелому не думають, діагноз залишається не встановленим або встановлюється неправильно – переломи кісточки чи кісточок. Одночасно бувають переломи обох п’яткових кісток разом з іншими кістками скелета (гомілки, стопи, таза тощо). Можуть зустрічатися і переломи від прямої дії травмуючої сили. Надзвичайно рідко (переважно у підлітків) трапляються відривні переломи п’яткового горба в місці кріплення п’яткового сухожилка. Але не слід забувати, що у дітей може бути варіант розвитку горба п’яткової кістки у вигляді декількох точок скостеніння. При прямій травмі можуть виникати різноманітні переломи, включаючи роздроблення кістки (горизонтальні, “дзьоб качки (мал. 96)тощо)
Мал. 96. Перелом п’яткової кістки при падінні з висоти. Видно лінію перелому, а також деформацію кістки при порушенні структурного малюнка.
Механогенез перелому п’яткової кістки такий – удар, як правило, доводиться по горбку, який повернутий вниз і назовні, що має місце при розгинанні і пронації стопи, але не при згинанні і супінації. Ці переломи досить різноманітні, не стандартні, і кожний випадок перелому п’яткової кістки являє собою індивідуальні особливості.
Розрізняють поздовжні, поперечні (вертикальні), позасуглобові і внутрішньосуглобові переломи опори надп’яткової кістки, п’яткового горба і тіла п’яткової кістки. Найбільш часто зустрічаються переломи заднього відділу п’яткової кістки, розміщеного між місцем прикріплення п’яткового сухожилка і задньою суглобовою поверхнею п’яткової кістки.
Горизонтальний перелом заднього відділу п’яткової кістки може виникнути від сполучення травми і різкого скорочення ікроножного м’яза. Під дією тяги останнього відламок зміщується в проксимальному напрямку. Часто при різкому некоординованому скороченні ікроножного м’яза може виникнути відрив п’яткового горба (відривний перелом).
Характер і ступінь зміщення відламків залежать від сили, що діє під час травми, тяги п’яткового сухожилка та коротких згиначів пальців стопи. При тяжких переломах п’яткової кістки зникає склепіння стопи, п’ятковий горб зміщується догори, виникає інконгруентність суглобових поверхонь. Найсприятлівишими є крайові (ізольовані) переломи п’яткового горба і опори надп’яткової кістки. Крайові переломи п’яткової кістки, як правило, не супроводжуються значним зміщенням відламків, за винятком п’яткового горба, який може зміщуватися догори.
Клініка, діагностика. Деформація стопи, особливо п’яти, набряклість м’яких тканин в області кісточок, що розповсюджується на область ахіллового сухожилку, поперечник п’яткової кістки збільшений. При наявності зміщення визначається опускання кісточок до підошви, сплощення повздовжнього склепіння стопи. При пальпації п’яткової області виникає біль. Опорні функція стопи порушена, хворий не може наступати на п’яту. Діагноз підтверджується рентгенологічно.
Позасуглобові переломи. По даним літератури, приблизно 25% переломів п’яткової кістки – позасуглобові.
Перелом підошовної поверхні бугра п’яткової кістки. Переломи цієї локалізації мають гарний віддалений прогноз. Це досить рідкі пошкодження, які характеризуються невираженою локальною болючістю при осьовому навантаженні на кінцівку і при місцевій пальпації, незначними підшкірними крововиливами або набряком в підошвенній ділянці п’яти, які можуть з’явитися через декілька днів після травми. Активні і пасивні рухи в гомілкостопному суглобі можуть бути збережені в повному об’ємі.
Механізм пошкодження. В основному такі пошкодження постраждалі отримують при падінні з незначної висоти (до 1 мм) на п’яту або внаслідок прямого удару по п’яті. Рентгенографічне обстеження потерпілого обов’язково повинно включати латеральну (бічну) і аксиальну (тангенціальну) рентгенографію заднього відділу стопи. Ці переломи дуже рідко бувають зі зміщенням, яке, частіше за все, виявляється у фронтальній площині в медіальний або латеральний бік (мал. 97).
Мал. 97. Рентгенограми п’яткової кістки в бічній і аксіальній проекціях. Поздовжня тріщина п’яткової кістки.
Відривний (авульсивний) перелом горба п’яткової кістки. Механізм пошкодження. Різке, сильне, некоординоване скорочення трьохголового м’язу гомілки в сполученні з падінням на підошовну ділянку п’яткового горба і є основним механізмом виникнення такого типу пошкодження. Під дією тяги м’язів відірваний відламок зміщується проксимально. Прикріплення до верхівки горба п’яткової кістки одного із самих сильних сухожилків – п’яткового сухожилка досить сильного трьохголового м’язу гомілки визначає відривний характер перелому такої локалізації (мал. 98).
Мал. 98. Відривний перелом п’яткового горба
Рентгенологічна діагностика. При підозрі на відривний характер перелому – рентгенологічне дослідження хворого обов’язково має включати бокову (латеральні) та аксіальну (тангенціальну) рентгенографію п’яти.
Класифікація. Існує три основних типів відривних переломів горба п’яткової кістки.
1. з великим по величині відірваним фрагментом;
2. з малим по величині відірваним фрагментом;
3. з фрагментацією відірваного відламку.
Внутрішньо суглобові переломи п’яткової кістки
75% переломів п’яткової кістки є внутрішньосуглобових. Внутрішньосуглобові переломи п’яткової кістки становлять 2% від усіх переломів кісток скелета і 60% всіх переломів передплесна. У 10% випадків є відкритими і в 10% супроводжуються компартмент – синдромом. У 15% випадків є двостороннє ушкодження, а в 25% супроводжується каскадними ушкодженнями кісток скелета.
Основними механізмами травми є падіння з висоти і ДТП.
Первинна лінія перелому визначається тиском таранної кістки і проходить через кут Гіссана, задню суглобову фасетки і утворює передньо-медіальний і задньо-латеральний фрагменти (мал. 99).
Мал. 99 Первинна лінія перелому п’яткової кістки
При продовженні дії травмуючої сили спостерігається розколювання п’яткової кістки на 6 фрагментів ефект «колуна» (мал. 100):
1. переднє-медіальний
2. переднє-латеральний
3. сустентакулярний
4. фрагмент латеральної стінки
5. фрагмент задньої суглобної фасетки
6. фрагмент бугра п’яткової кістки.
Мал. 100. Вторинні лінії переломів з утворенням 6 фрагментів
Високоенергетична травма призводить до виникнення ефекту «колуна» і зміщення відламків. У результаті відбувається розширення п’яткової кістки, її вкорочення і виступання зовнішньої стінки по латеральному краю. Високоенергетична травма призводить до утворення 2-х типів переломів: язикообразного і депрессівного перелому з депресією задньої суглобної фасетки (мал. 101):
Мал. 101. Переломи п’яткової кістки зі зміщенням уламків
Візуалізація кісткових ушкоджень передбачає проведення рентгенологічного обстеження в чотирьох стандартних проекціях:
1. латеральна проекція
2. аксіальна проекція
3. коса проекція Броді
4. передньо – задня проекція стопи
За допомогою передньо – задній проекції стопи оцінюється конгруентність в п’яткової-кубовидної суглобі. На рентгенограмі в латеральної проекції визначаються кути Белера і Гіссана, а також оцінюється дисконгруентность підтаранний суглоба за рахунок ротації або ступенеобразно деформації (мал. 102):
а б в
Мал. 102: а-рентгенограмма стопи в передньо-задній проекції; б- кут Белера; в – кут Гіссана
Проекція Бродена: 30 ° внутрішньої ротації з підошовним згинанням стопи під 40 °, 30 °, 20 ° і 10 °. На рентгенограмах у цій проекції оцінюється конгруентність у підтаранному суглобі (мал. 103):
а б
Мал. 103: а- методика виконання рентгенографії в проекції Бродена; б – проекція Бродена – дісконгруентність в піднадпятковому суглобі
Комп’ютерна томографія є стандартним дослідженням для пацієнтів з переломами п’яткової кістки і виконується в 3 стандартних проекціях: сагітальній, коронарної та аксіальній (мал. 104, 105).
Мал. 104. Напрямок зрізів КТ
Мал. 105. Картина переломів п’яткової кістки при КТ в 3-х проекціях
Комп’ютерна 3D-реконструкція, не має вирішального значення у визначенні подальшої тактики лікування (мал. 106).
Мал. 106. Компютерна 3-D реконструкція стопи
Найбільш сучасної є комп’ютерно-томографічна класифікація Sanders, яка в Україні поки не може знайти практичного застосування, оскільки КТ при таких пошкодженнях практично не виконується. В основу класифікації покладено розташування первинної лінії перелому, яка проходить по підтаранному суглобу і кількість фрагментів (мал. 107).
Мал. 107. Класифікація Sanders переломіа пяткової кістки
Відривний перелом передньо-латерального відростку п’яткової кістки з пошкодженням суглобої фасетки п’ятково-кубоподібного суглобу.
Механізм пошкодження. Такий тип перелому виникає внаслідок фосованого підошвенного згинання та пронаційного руху стопи. В цілому такий механізм травми призводить до розтягнення та розриву зовнішніх зв’язок гомілковоступневого суглобу, але в дуже рідких випадках – до сильного натягування біфуркаційної зв’язки та відриву передньо-латерального відростку п’яткової кістки, до якого вона прикріплюється. Відірваний фрагмент є внутрішньо суглобовим та залучує суглобову фасетку п’ятково-кубоподібного суглобу. Прикріплення до верхівки передньо -латерально відростку дуже міцної біфуркаційної зв’язки обумовлює відривний характер такого виду перелому.
Рентгенологічна діагностика. Звичайна латеральна (бічна) рентгенографія стопи та косо-латеральна передньо – задня рентгенографія стопи в проекції Ішевуда з кутом про нації стопи 15° – дають достатню просторову уяву про величину, ступінь зміщення відірваного відламку та ступінь втягування п’ятково-кубоподібного суглобу.
Механізм пошкодження. В цілому внутрішньо суглобові переломи такого типу виникають внаслідок високо енергетичних травм, внаслідок прямої дії руйнуючої сили на п’яту внаслідок падіння з висоти (ката травми), або дорожньо-транспортних пригод. Під дією сили вагового навантаження тіла людини на стопу, за рахунок втискання тіла надп’яткової кістки в тіло п’яткової кістки і сили супротиву грунту, утворюється первинна лінія перелому. Лінія перелому починається в точці імпакції надп’яткової кістки в п’яткову, на рівні кута Гіссана, і продовжується через суглобову поверхню задньої фасетки піднадпяткового суглобу – назад і медіально. Продовження дії руйнуючих сил на п’яту приводить до зменшення висоти п’яткової кістки і її розширення, ще більшому зміщенню відламків і виникненню вторинних ліній перелому з утворенням мінімум шести основних кісткових фрагментів, чотири з яких є суглобовими і несуть вагове навантаження:
1. поза суглобовий фрагмент п’яткового горба;
2. поза суглобовий фрагмент зовнішньої стінки п’яткової кістки;
3. суглобовий, що несе навантаження, латеральний фрагмент задньої фасетки п’яткової кістки;
4. суглобовий медіальний фрагмент, що несе навантаження, який включає частину задньої фасетки п’яткової кістки та її сустентакулярного відростку (sustentaculum tali ossis calcanei);
5. передньо-латеральний фрагмент, що несе навантаження, який включає в себе частину фасетки пятково-кубоподібного відростку;
6. медіальна частина переднього відростку п’яткової кістки, яка є фрагментом фасетки пятково-кубоподібного суглобу і яка несе навантаження.
В основному, всі утворені кісткові фрагменти п’яткової кістки формують два основних типа переломів, які візуалізуються на стандартних латеральній (бічній) рентгенограмі стопи у вигляді т.зв. „ящикоподібного” і „центрально-депресійного” (Essex-Lopresti Р, 1952).
Перелом з пошкодженням заднього суглобового фасета під таранного суглобу кістки п’яти
Механізм пошкодження. В основному внутрішньосуставні переломи такого типу виникають унаслідок високоенергетичних травм, в результаті прямої дії руйнуючої сили на п’яту унаслідок падіння з висоти (кататравмы), або дорожньо-транспортних подій. Під дією сили вагового осьового навантаження тіла людини на стопу, за рахунок вдавлювання тіла таранної кістки в тіло кістки п’яти і сили опору грунту, утворюється первинна лінія перелому. Лінія перелому починається в точці імпакції таранної кістки в п’яту, на рівні кута Гиссана, і продовжується через суглобову поверхню заднього фасета підтаранного суглоба – назад і медіальний. Продовження дії руйнуючих сил на п’яту приводить до зменшення висоти кістки п’яти і її розширення, ще більшого зсуву відламків і виникнення вторинних ліній перелому з освітою мінімум шести основних кісткових фрагментів, чотири з яких є суглобовими і несуть вагове навантаження:
1 – позасуглобовий фрагмент горба п’яти;
2 – позасуглобовий фрагмент зовнішньої стінки кістки п’яти;
3 – суглобовий, несучий навантаження, латеральний фрагмент заднього фасета кістки п’яти;
4 – суглобовий медіальний фрагмент, несучий навантаження, який включає частину заднього фасета кістки п’яти і її сустентакулярного відростка (sustentaculum tali ossis calcanei);
5 – передньо – латеральний фрагмент, несучий навантаження, який включає частину фасета п’ято-кубоподібного суглоба;
6 – медіальна частина переднього відростка кістки п’яти, яка є фрагментом фасета п’ято- кубоподібного суглоба і несуча навантаження.
В основному, всі освічені кісткові фрагменти кістки п’яти формують два основні типи переломів, які візуалізуються на стандартній латеральній (бічний) рентгенограмі стопи у вигляді т.з. “языкоподобного” і “центрально-депресивного” (Essex-Lopresti Р, 1952).
Загальні особливості рентгенологичної діагностики переломів п’яткової кістки. Чітке розуміння механогенезу перелому, оцінка його типу – є безумовною умовою правильного лікування. Вони є можливими тільки при використанні спеціальних рентгенологічних проекцій і додаткового комп’ютерно – томографічного сканування.
Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно в двох проекціях, а для виявлення перелому опори надп’яткової кістки потрібно спеціально вкладати стопу. Рентгенодіагностика переломів п’яткової кістки інколи буває надзвичайно складною. Спостерігаються розмаїті картини – від тонкої, ледве помітної щілини до повного сплющення кістки при компресійних чи осколкових переломах; при цьому лінія перелому може проходити в різних напрямках і площинах, і кістка як би зверху вниз у вертикальній площині розсікається і роздається в боки (мал. 108).
Мал. 108. Осколковий перелом надп’яткової і п’яткової кісток при падінні з висоти.
На бокових рентгенограмах інколи не видно ні лінії перелому, ні зміщення відламків; інколи тільки ледве помітне переривання в структурному малюнку кістки або, навпаки, темна звивиста смужка при нашаруванні одного фрагмента на інший. В інших випадках з’являється подвоєння нижнього контуру кістки в середньому її відділі, внаслідок опускання медіального відламка вся кістка як би здавлена зверху вниз в середньому і задньому відділах, що є єдиним симптомом перелому.
Враховуючи такі особливості в діагностиці переломів п’яткової кістки рекомендується робити аксиальні її знімки (хід променів зверху вниз при підошовному положенні кістки). Для виключення можливих вивихів також необхідно оцінювати стан усіх трьох її суглобів в додаткових напівкосих проекціях.
На простій латеральній (бічній) рентгенограмі стопи можливо виявити кут між площиною задньої фасетки піднадпятковго суглобу і площиною верхнього краю п’яткового горба (т.зв. „кут Белера”, який в нормі =20-40°), хрестоподібний кут (т.зв. „критичний кут Гіссана”, який в нормі = 130° і демонструє кут нахилу контуру задньої суглобової фасетки піднадпяткового суглобу п’яткової кістки по відношенню до верхнього краю її переднього відділу, а при переломі – її центральну депресію або ящикоподібний тип зміщення відламків. Але цієї інформації інколи буває недостатньо для вибору адекватної тактики лікування через неможливість виявити ступінь зміщення відламків всередині суглобу. Через це, рентгенографія стопи в косій проекції Бродена (передньо- задня рентгенографія піднадп’ятковго суглобу під кутом 30-40° внутрішньої ротації кінцівки) може бути використана для більш детальної візуалізації суглобової поверхні заднього піднадпяткового суглобу. Рентгенограма стопи в передньо – задній проекції – для візуалізації зміщень в п’ятково – кубоподібному суглобі. Аксіальна (тангенціальна) рентгенограма в проекції Харріса допомагає оцінити напрямок первинної лінії перелому і ступінь втягування в неї заднього надп’ятково – п’яткового суглобу, ступінь зміщення латеральної стінки пяткової кістки і збільшення її ширини. Але, нажаль, правильне технічне виконання аксіальної рентгенограми в ургентному порядку не завжди вдається через присутність вираженого больового синдрому у хворого.
Однак, навіть виконавши таку велику кількість рентгенологічних досліджень при переломі п’яткової кістки, провести коректну оцінку ступеня зміщення відламків не завжди є можливим. Враховуючи це – КТ на сьогоднішній день є абсолютно необхідним і показаним дослідженням при таких пошкодженнях. Особлива цінність цієї техніки обстеження в її можливості демонструвати ступінь і напрямок зміщення фрагментів перелому в підп’ятковому та п’ятково- кубоподібному суглобах, або в них обох.
Також, з допомогою КТ можливо візуалізувати зміщення латеральної стінки п’яткової кістки назовні і сискання (т.зв. “impingement”, стискання) сухожилків малогомілкових м’язів та ікроножного нерву (n.suralis) між ним і верхівкою латеральної кісточки. Комп’ютерне сканування стопи в коронарній площину, яке використовується для візуалізації задньої і медіальної фасетки піднадп’яткового суглобу, виконують в положенні хворого на спині із зігнутою гомілкою до 40° колінному суглобі, „зрізами” двох- трьохміміметрової товщини і з інтервалом в три міліметри.
Сканування п’яти в аксіальній проекції виконується в положенні хворого на спині з розігнутою гомілкою і забезпечує достатню візуалізацію надп’ятково – кубоподібному суглобі. Сканування п’яти в сагітальній проекції виконується в положенні хворого на спині з розігнутим колінним суглобом і забезпечує добру візуалізацію задньої фасетки надп’яткового і –надп’ятково – кубоподібному суглобі.
Результати комп’ютерної томографії заднього відділу стопи в сполученні з багато площинним рентгенологічним обстеженням дозволяють всебічно оцінити тип перелому, ступінь зміщення відламків, утягнутість суглобових поверхонь, і, таким чином, точно його класифікувати і внести можливі зміни в заплановану тактику лікування.
Лікування. При переломах п’яткової кістки без зміщення уламків стопу гомілку фіксують циркулярною гіпсової пов’язкою до колінного суглоба з моделюванням повздовжнього склепіння, терміном на 4-6 тижнів. Після припинення фіксації призначають фізіотерапевтичне лікування, масаж, ЛФК. При переломах зі зміщенням уламків і порушенням склепінь необхідно відбудувати анатомічні взаємовідношення п’яткової кістки і склепінь.
Раніше проводили репозицію під місцевим чи загальним знечуленням на клині чи редресорі Шульце. Після вправлення накладалась гіпсова пов’язка до колінного суглоба на 8-10 тижнів з обов’язковим старанним моделюванням склепінь. При наявності великого зміщення, яке не піддавалось репозиції, застосовувалась система скелетного витягнення за дистаільний уламок п’яткової кістки – витяг за Капланом (мал. 109), яка через 5-6 тижнів замінювалась циркулярною гіпсовою пов’язкою ще на 5-6 тижнів.
Мал. 109. Репозиція уламків п’яткової кістки на системі скелетного витягу.
Сучасна травматологія надає перевагу оперативним методам лікування переломів п’яткової кістки, яке дозволяє анатомічно правильно репонувати уламки, досягти конгруентності суглобових поверхонь, стабільно фіксувати уламки та відновити ранні рухи в суглобах стопи без навантаження. Основні варіанти оперативного лікування переломів п’яткової кістки представлені на мал. 110.
Мал. 110. Варіанти оперативного лікування при переломах п’яткової кістки.
В усіх випадках необхідно рекомендувати носіння супінатора до 1 року після травми. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.
Переломи кісток передплесни
Переломи човноподібної, кубоподібної і клиноподібної кісток. Ці переломи зустрічаються рідко і, як правило, поєднуються з переломами інших кісток стопи.
Механізм травми в переважній більшості випадків прямий внаслідок падіння вантажу на тил стопи або стиснення середнього відділу стопи.
Клініка, діагностика. При огляді визначається поширений набряк, гематома тилу стопи, пальпаторно локальна біль, що підсилюється при навантаженні по осі стопи, пронації і супінації. Основне значення надається рентгенологічному обстеженню, що доцільно проводити в прямій, боковій і косій проекці
Переломи човноподібної кістки. Як правило, це дія прямої сили – падіння важких предметів на стопу, але можуть бути і внаслідок непрямої травми – при надмірному згинанні стопи вона стискається і ламається горизонтально з вивихом кісткового фрагмента вперед. Треба розрізняти осколкові і компресійні переломи та відривні переломи горбистості (мал. 111).
Мал. 111. Види переломів човноподібної кістки, в залежності від механізму травми.
При різкому скороченні заднього великогомілкового м’яза відривається її горбистість у місці прикріплення сухожилка. При діагностиці перелому горбистості човноподібної кістки необхідно пам’ятати про додаткову кістку – os tibiale externum. Значного зміщення відламків при переломах указаних кісток, як правило не буває, але вони послаблюють поздовжнє склепіння стопи. Часто мають місце компресійні переломи декількох кісток.
Локалізацію перелому уточнюють рентгенографічно у двох або трьох проекціях (при відриві горбистості). Інколи сесамовидну кісточку в цій ділянці стопи сприймають як перелом горбистості. Тому для диференціювання слід зробити порівняльну рентгенографію другої стопи, так як додаткові кісточки зустрічаються, як правило, на обох стопах.
Переломи кубоподібної і клиноподібних кісток. Переломи частіше за все осколкові. Механізм травми – падіння важкого предмета на тил стопи, стискання колесом і тому подібне. Розрізняють ізольовані переломи цих кісток, а також переломи, сполучені з переломами і вивихами кісток передплесни і плесни (мал. 112). Значного зміщення фрагментів при переломі кубоподібної і клиноподібних кісток зазвичай не трапляється. Частіше ламається 1 клиноподібна кістка.
Мал. 112. Види переломів кубоподібної та клиноподібних кісток, в залежності від механізму травми.
Бувають випадки, коли не виявляють перелому клиноподібної кістки, тому інколи доводиться повторювати рентгенографію в іншій проекції. На рентгенограмі треба проводити диференційну діагностику з сесамоподібною кісточкою, розміщеною в сухожилку короткого малогомілкового м’яза, і додатковою (везалієвою) кісткою. Додаткові кістки на рентгенограмі мають рівні, не зазубрені контури, зустрічаються і на іншому боці, не співпадають по локалізації з набряком і точкою болючості.
Переважна більшість переломів кісток передплесни належить до внутрішньосуглобових і може супроводжуватися вивихами і підвивихами.. Передбачити напрямок, в якому можуть зміщуватися відламки кісток передплесни при переломах, неможливо – наскільки різними вони бувають у кожному конкретному випадку.
Лікування. При переломах без зміщення – консервативне, застосовують циркулярно-подібну пов’язку до колійного суглоба терміном на 4-5 тижнів. Після застосування фіксації назначають теплові ванночки, масаж, іонофорез з хлористим кальцієм, ЛФК.
При переломах зі зміщенням застосовують стабільний остеосинтез (мал. 113).
Мал. 113. Стабільний остеосинтез при переломах човноподібної кістки.
Протягом 1 року після травми назначають носіння супінатора. Працездатність при переломі човноподібної кістки відновлюється через 3-4 місяці, при переломі кубоподібної і клиноподібної кісток — через 1-2 місяці.
Переломи кісток плесна. Плеснові кістки ламаються далеко не рідко, але ці переломи часто клінічно проглядаються. Вони складають близько 2 % усіх переломів. Кістки плесна звичайно ламаються при прямій травмі – натисненні (наїзд колесом автомобіля) або ударі важким предметом, чи падінні на тил ступні краю важкого предмета – стола, табурета, лома чи чогось іншого. Непрямий механізм пошкодження зустрічається рідко, рідше – її головки і основи. Зустрічаються також відривні переломи горбистості V плеснової кістки, що є досить типовим явищем.
Клініка, діагностика. Для переломів плесневих кісток (мал. 114) найбільш характерні: біль, що носить розлитий характер, чимала набряклість м’яких тканин, гематома, що розповсюджується на тил стопи. Рентгенографія в 2-х проекціях допомагає доповнити діагноз. Спостерігаються також так звані маршеві переломи 2 і 3 плюснових кісток (хвороба Дойчлендера) механізм маршового перелому можна пояснити “перевтомленням” м’язів, які підтримують склепіння стопи.
Мал. 114. Види переломів плеснових кісток.
Бувають переломи однієї або одночасно кількох кісток. Переломи часто уражують декілька кісток, причому лінії переломів проходять в різних місцях і в різних напрямках. Дещо рідше трапляються роздроблені переломи. Найчастіше переломи виникають у ділянці діафізу і шийки кістки плесна (мал. 115, 116):
Мал. 115. Косі переломи шийок ІІ і ІІІ плеснових кісток внаслідок прямої травми.
Мал. 116. Поперечний перелом середньої третини діафізу ІІІ плеснової кістки з незначним боковим зміщенням. Пряма травма – падіння лома на тил стопи.
При переломі однієї або двох кісток значного зміщення відламків не буває, оскільки вони утримуються сусідніми непошкодженими кістками. Дуже несприятливим є зміщення відламків під кутом, відкритим як на підошву, так і на протилежний бік, оскільки звичайне буде тиснути на виступ неправильно зрощеної кістки і викликати біль. Таке трапляється особливо часто при переломах шийок кісток плесна.
Велике практичне значення диференціально-діагностичного характеру належить лоозерівській зоні перебудови кістки, яка, маючи на рентгенограмі вигляд світлої поперечної смужки з веретеноподібною кістковою мозолею навкруги, не має нічого спільного з травматичним порушенням цілості кістки. На жаль, такі зміни, що уражують ІІ, рідше ІІІ, ІV i V плеснові кістки, ще досить часто приймають за перелом, не враховуючи відсутність анамнестичних та клінічних даних.
Характер перелому, ступінь зміщення і число пошкоджених кісток уточняють на рентгенограмах, виконаних в двох проекціях: тильно – підошовній і косій ( пронація стопи під кутом 45-50°).
Цей перелом необхідно диференціювати з самостійним ядром скостеніння і позакомплектними кістками, які тут спостерігаються (мал. 117).
а
б
в
г
Мал. 117. Пошкодження горбистості V плеснової кістки: а – знімок у косій проекції, відрив горбистості V плеснової кістки з розходженням відламків; б – ядро скостеніння основи V плеснової кістки і поперечна щілина перелому (схема); в, г – перелом основи і остеоапофізеоліз горбистості V плеснової кістки.
Лікування переломів плеснових кісток без зміщення уламків консервативне, зводиться до накладення циркулярної гіпсової пов’язки до колінного суглоба із старанним моделюванням склепінь. Термін фіксації стопи при ізольованих переломах плеснових кісток 3-3,5 тижня, при множинних переломах – до 8 тижнів. При наявності зміщення застосовується закрита репозиція, при неефективності якої показано оперативне лікування— відкрита репозиція, металоостеосинтез уламків. Працездатність відновлюється через 2-3 місяці.
Переломи фаланг пальців. Зустрічаються в 1,5 % випадків по відношенню до всіх переломів. Виникають внаслідок прямої травми (падіння тягаря на пальці стопи). Частіше пошкоджуються дистальні і проксимальні фаланги. Переломи середніх фаланг – явище рідкісне. Переломи, як правило, поперечні, косі, поздовжні, але можуть бути осколковими і роздробленими, особливо при пошкодженнях кінцевих фаланг. Найчастіше трапляються переломи фаланг І пальця, що супроводжується піднігтьовою гематомою. Значного зміщення фрагментів, як правило, не спостерігається, так як тяга сильних м’язів тут відсутня. Виключення складають переломи основних фаланг, при яких відламки зміщуються під кутом, відкритим у тильний бік. Особливо різко вираженим буває зміщення відламків при переломах основної фаланги великого пальця. Досить часто спостерігаються також внутрішньосуглобові відривні переломи країв епіфізів. Частим ускладненням перелому є вивих фаланги.
Клініка, діагностика не викликає особливих труднощів. Наявність деформації того чи іншого пальця, набряклості його, локального болю, незвичайної рухомості і крепітації уламків дають можливість поставити правильний діагноз, що підтверджується рентгенологічним дослідженням (мал. 118, 119).
Мал. 118. Косий внутрішньосуглобовий перелом основи основної фаланги V пальця стопи, пряма травма – удар краєм твердого тупого предмета.
Мал. 119. Відривний перелом горбистості нігтьової фаланги 1 пальця, пряма травма, удар твердим тупим предметом.
Лікування, як правило, консервативне. Доцільно накладати на зламаний палець липкий пластир в декілька шарів. При наявності зміщення проводиться ручна репозиція, або витягнення за допомогою спеціальних апаратів, при неефективності – відкрита репозиція остеосинтез (мал. 120).
Мал. 120. Варіанти остеосинтезу при переломах фаланг пальців стоп.
Переломи сесамоподібних кісток стопи, де вони значно менше захищені, чим на верхній кінцівці, навпаки, спостерігаються значно частіше, чим на кисті. Розпізнання їх – виключно справа рентгенології. Механогенез їх утворення, як правило, пряма травма. Порушення цілістності сесамоподібних кісток не треба плутати з їх вродженим розщепленням. Краї відламків нерівні, зазубрені, в той час, як при подвійних сесамоподібних кістках краї кісток рівні, гладкі.
Особливості діагностики в дитячому віці. Не зайве ще раз нагадати про нормальні утворення, які помилково можливо розцінити як травматичні пошкодження. Точки скостеніння горбистості V плеснової кістки розміщені по її довжині, в той час як площина перелому завжди пересікає основу кістки в поперечному напрямку. Слід пам’ятати про додаткові кістки, що зустрічаються найчастіше в кістках стопи – os tibiale externum в медіальному відділі човноподібної кістки і os trigonum в задньому відділі надп’яткової кістки, які інколи трактують як відрив кісткового фрагмента (мал. 121, 122).
Мал. 121. Додаткова точка скостеніння човноподібної кістки.
Мал. 122. Додаткова точка скостеніння в задньому відділі надп’яткової кістки у дитини 12 років.
Особливості спортивної травми. Переломи надп’яткової кістки – частіше за все зустрічаються переломи в області заднього відростка. Механізм перелому – надмірне підошовне згинання. При цьому задній відросток надп’яткової кістки впирається в край великогомілкової кістки і відламується. Часто трапляється також фрагментарний перелом великогомілкової кістки. Цей вид травми характерний для плигунів у довжину, плигунів у висоту, футболістів, пригунів з трампліна.
Механізм перелому шийки надп’яткової кістки – надмірне тильне згинання стопи. Також характерний для плигунів у довжину і мотогонщиків. В момент травми область шийки надп’яткової кістки впирається в передній край великогомілкової кістки і розколюється.
Компресійні переломи тіла зустрічаються, як правило у альпіністів і мотогонщиків. Механізм травми – удар по підошовній поверхні або падіння на прямі ноги.
Переломи п’яткової кістки – бувають у гімнастів, альпіністів та мотогонщиків, як правило це наслідок невдалого падіння з висоти.
Ізольований відривний перелом п’яткового горба, як правило, спостерігається у гімнастів при виконанні зіскоків.
Переломи човноподібної кістки – частіше за все відривні переломи горбка човноподібної кістки. Механізм – некоординоване скорочення м’язів гомілки при виконанні стрибків у воднолижників, пригунів з трампліна і двоєборців.
Переломи плеснових кісток – рідко наслідок прямої травми (падіння тягаря у важкоатлетів або удар в область дистального відділу стопи у футболістів), частіше – результат непрямої травми (підвертання стопи у бігунів або лижників при стрибках з трампліна).
Переломи пальців – наслідок, як правило, прямої травми – падіння тягаря (у альпіністів і важкоатлетів), а також удару твердим предметом (наприклад, у хокеїстів, при ударі ногою по м’ячу, при наступанні супротивника на ногу і тому подібне). Частіше пошкоджується основна фаланга 1 пальця.