ЛЕКЦІЯ№4

Тема: Сечокам’яна nхвороба(сечокам’яна хвороба нирок та сечових шляхів). nСиндром набряклої калитки (перекрут яєчка, перекрути гідатіди, гостро виникше nгідроцелє)

План:

1. Сечокам’яна хвороба:

1.1. сечокам’яна хвороба нирок

1.2. сечокам’яна хвороба сечових nшляхів

2. Синдром набряклої калитки:

2.1. Перекрут яєчка

2.2. Перекрути гідатіди

2.3.Гостро виникше nгідроцелє

1.Сечокам’яна хвороба

Сечокам’яна хвороба – nдосить поширене захворювання, відоме людству з глибокої давнини і зустрічається nв усіх країнах світу. В багатьох регіонах уролітіаз носить nендемічний характер, що свідчить про вагомість nекзогенних факторів у його виникненні.

 Сечокам’яна nхвороба – Захворювання, основним патогенетичним ланкою якого є наявність nсечових каменів в органах сечовидільної системи. Інша nназва сечокам’яної хвороби – уролітіаз. Спостерігається деякий перевага жінок nсеред хворих сечокам’яної хвороби, особливо це характерно для хворих з nкоралоподібні камінням. У дітей і людей похилого віку nчастіше зустрічаються камені сечового міхура, а у осіб середнього віку – камені nнирок і сечоводів. Кілька частіше камені локалізуються в правій нирці, nдвосторонні ураження нирок становлять приблизно 1/5 всіх випадків сечокам’яної nхвороби. Сечокам’яна хвороба (МКБ) займає 3-е місце за поширеністю серед nурологічних захворювань, поступаючись за частотою тільки інфекцій сечових шляхів та патології передміхурової залози. МКБ зустрічається у дітей, у дорослих, найбільш часто вражаючи людей в nнайактивніший період їхнього життя, а також в осіб літнього віку. Оглядова nурограма повинна охоплювати всю область нирок і сечових шляхів з обох боків.

Лікування

Консервативне лікування. Приймаючи до уваги, що багато nпитань етіології і патогенезу сечокам’яної хвороби до теперішнього часу не nвирішені, видалення каменя із нирки оперативним шляхом не означає вилікування хворого. В зв’язку з цим широко застосовують і консервативне nлікування, яке направлене на ліквідацію больових nвідчуттів і запального процесу, на профілактику рецидивів та ускладнень nхвороби. Існує багато препаратів, які сприяють спонтанному відходженню каменів. nВ останні роки в практику також впроваджують лікарські препарати, які сприяють nрозчиненню каменів.

Консервативне лікування показане в основному в тих nвипадках, коли конкремент не викликає порушення відтоку сечі, гідронефротичної nтрансформації чи зморщування нирки в результаті запального nпроцесу, наприклад, при невеликих каменях в ниркових чашечках. Консервативну nтерапію проводять також при наявності протипоказань до оперативного лікування nнефроуретеролітіазу.

При фосфатурії і фосфатних каменях сеча має лужну nреакцію. Таким хворим необхідна дієта, яка передбачає nменше введення вапна з їжею і сприяє окисленню сечі. Призначають переважно nм’ясну їжу, виключають молоко, овочі та фрукти. Окрім м’яса, nрекомендують вживати рибу, сало, мучні страви, рослинні жири. При оксалатних nкаменях обмежують введення в організм щавлевої кислоти, виключають салат, nшпинат, щавель, зменшують вживання картоплі, моркви, молока. Лікувальне nхарчування при сечокам’яній хворобі спрямоване на запобігання утворенню nкаменів. Раціон треба складати з урахуванням хімічного складу каменів та реакції сечі.

1.1 Камені нирки

Етіологія. nЗахворювання поліетіологічним. Важливе місце у nвиникненні нефролітіазу займають вроджені патологічні зміни в нирках і сечових nшляхах, які можна розділити на три основні групи: ензимопатія (тубулопатіі), nпороки розвитку сечових шляхів, спадкові нефроз-і nнефрітоподобние синдроми.

ензимопатія являють собою nпорушення обмінних процесів в організмі або функцій nниркових канальців в результаті недостатності або якого-небудь ензиму, що nпризводить до блокаді якого-небудь обмінного процесу. Генетично обумовлені nтубулопатіі називають помилками метаболізму. Найбільш поширені наступні nтубулопатіі, сприяють камнеоразованію – оксалурія, цістінурія, nаміноацидурією, галактоземия, фруктоземія, рідше зустрічаються лактоземія і nрахітоподібних захворювання. Часто зустрічається уратурія, механізм якої nвивчено недостатньо. При тубулопатіях в нирці накопичуються речовини, що йдуть nна побудову каменю — оксалат кальцію, фосфат кальцію, nсечова кислота, магній-амоній-фосфат, цистин.

Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі nє основним Серед змін кальцієво-фосфорного обміну. Він являє собою спадкову nтубулопатію з порушенням реабсорбції амінокислот, глюкози та фосфатів. Рідше приєднується порушення реабсорбції води, натрію, nкалію, уратів, білка. Клінічно синдром проявляється як nрахіт або остеомаляція. Проксимальних канальців нирки довгі і тонкі, у зв’язку nз чим синдром одержав другу назву – синдром лебединою nшиї.

Патогенез. Освіті каменів у нирках сприяють nрізноманітні чинники, які можна розділити на екзо-і ендогенні. До екзогенних nфакторів відносяться кліматичні, геохімічні умови, nособливості харчування та ін Різна поширеність нефролітіазу в різних nкліматичних зонах і етнічних групах доводить зв’язок захворювання зі способом nжиття людини. Серед ендогенних факторів особливе місце займає гіперфункція nпаращитовидних залоз, що викликає порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Також nне можна заивать про вплив порушень ниркового кровотоку внаслідок травми, шоку nабо запального процесу в нирці.

1.2.Камені сечоводу

Етіологія. Практично завжди є змістився nкаменями нирок. Камені затримуються в місцях фізіологічних nзвужень сечоводу – при виході з миски, в місці перехреста з клубовими судинами, nв інтрамуральні відділі.

Клініка. Найбільш характерним симптомом nнефролітіазу є пріступообразине болі в поперекової nобласті, названі ниркової колькою. Причиною болів є обтурація каменем просвіту nбалії чи сечоводу і розтягання капсули нирки скупчується в ній nсечею. Здавлення паренхіми нирки призводить до зниження кровонаповнення її nсудин, що може призвести до ішемії нирки і наростання болів. Приступ болю nвиникає раптово, звичайно пов’язаний з фізичним nнапругою, ходьбою, тряскою, частим прийомом рідини. Болі з’являються в попереку nз одного боку, можуть поширюватися на відповідну половину живота. Болі можуть тривати протягом декількох nгодин і навіть днів, періодично загострюючись. Слідом за болями з’являються нудота, блювота, рефлекторна nзатримка стільця, іноді поллакіурія. Кількість сечі при цьому змінюється в nсторону олігоуріі у зв’язку з порушенням відходження сечі від nоднієї нирки. Приступ ниркової коліки супроводжують nзагальні симптоми – слабкість, головний біль, сухість у роті, озноб і ін

При камені в сечоводі клінічна nкартина може бути іншою, що пов’язано з положенням nкаменю. Болі можуть локалізуватися в клубової області, малому тазу, в статевих nорганах і в промежини.

Приступ ниркової коліки може супроводжуватися гіпертермією, лейкоцитозом nкрові і прискоренням ШОЕ. У сечі невелика кількість білка, поодинокі циліндри, свіжі еритроцити і солі. Ниркова коліка, викликана дрібним nкаменем, може закінчуватися його відходженням. При цьому хворі відзначають різке припинення болів, а в сечі з’являються незмінені nеритроцити. Великий камінь при нирковій коліці лише змінює своє положення, що nвизначає нападоподібний характер болів. Після гострого nболю також може з’являтися гематурія.

Лікування. nКонсервативна терапітя ниркової коліки полягає в теплових процедурах (грілка або гаряча ванна), парентеральне введення nанальгетиків і спазмолітиків (5 мл баралгіну в/м або в/в, 1 мл 0,1% розчин nатропіну з 1 мл 1-2% розчину омнопон або промедолу п/шкірно, 0,2% розчин nплатифілін п/шк). При неефективності консервативної терапії протягом 1 години nпоказана екстрена операція. При камені в нирці проводиться нефротомії та nвидалення каміння, при каменях у мисці виробляють піелотомію. nПри численних дрібних каменях проводять резекцію нирки nабо нефротомії, тому що дрібні камені сприяють застою сечі в чашках і підтримці nзапального процесу нирки. При важкому стані хворого та неможливості виконання nоперації в повному обсязі проводять нефростомію або піелостомію. n

При камені в сечоводі та nнеефективності консервативної терапії його намагаються видалити ендоскопічно nчерез сечовідний катетер за допомогою петлі Цейс або Екстрактора Дорма. При nневдачі цієї спроби показана уретеротомія. У менш гострих ситуаціях можлива nспроба застосування дистанційної літотрипсії.

Основне лікування сечокам’яної nхвороби спрямована на нормалізацію обміну речовин і грунтується на етіології nданої форми захворювання. Хворим призначається адекватна дієта, nсанаторно-курортне лікування, лікування мінеральними водами. Існує велика nразнобразіе методів лікування сечокам’яної хвороби і виведення конкрементів.

2. Синдром гострої калитки в новонароджених

Синдром nгострої калитки об’єднує ряд захворювань: заворот, травма і утиск яєчка, nзаворот гидатид яєчка і придатка, орхіт і епідидиміт [Гострі захворювання яєчок nналежать до поширених і зустрічаються у дітей різних nвікових груп Їх виникнення може бути обумовлене різними причинами – запальними nзахворюваннями, травмою, інструментальними втручаннями на сечовивідних дорогах, nінфекційними захворюваннями і так далі

У дітей nраннього віку гидатиди яєчка розташовані в щілиновидному просторі під голівкою nпридатка. Рухливість їх значно обмежується верхнім полюсом яєчка і голівкою nпридатка, що обумовлює рідкість перекрута гидатид в nцьому віці. Кровопостачання, лимфоциркуляция і іннервація дитячого яєчка nвідрізняються від таких у старших дітей і дорослих. В цілому ж морфологічні nструктури органів калитки у новонароджених і грудних дітей nє відносно незрілими

Ці дані дозволяють пояснити nпрудкість розвитку безповоротних змін в яєчках у дітей nмолодшої вікової групи при гострому порушенні кровообігу (перекрут, утиск, nрозривши), що обумовлене недостатністю кровотоку і слабкою стійкістю статевих nкліток до гіпоксії. Знання еволюції органів калитки в онтогенезі має клінічне значення nі необхідно для правильного розуміння етіології і патогенезу гострих nзахворювань органів калитки у новонароджених і грудних дітей n.

Перекрут яєчка (перекрут nсім’яного канатика) є одним з найважчих гострих захворювань органів калитки у дітей. Чинники, сприяючі завороту яєчка, ділять nна дві групи: що привертають (внутрішні) і викликають (зовнішні). Сприяючі nчинники: пороки ембріонального розвитку, відсутність або недорозвинення в’язки nГунтера, подовження власної в’язки яєчка, велика довжина внутриполостного відрізання сім’яного канатика; вільна широка вагінальна nпорожнина, вільне розташування сім’явивідної протоки і судинно-нервового пучка, nінтраперитонеальне розташування яєчка.

До зухвалих (зовнішнім) чинників, nсприяючих завороту яєчка, відносять різкі рухи тулуба, nнапругу черевної стінки, різке скорочення м’яза, що піднімає яєчко, надлишковий nприплив крові до яєчка (мастурбація), підвищення внутрішньочеревного тиску, nбіг, стрибки, наполегливий кашель, різкі рухи, боротьбу, падіння, удари, травми nпахової області і калитки, важку фізичну напругу, nрізке кровонаповнення статевих органів Проте описані випадки перекрута яєчка і nпід час сну.

У механізмі розвитку завороту nяєчка провідну роль грає різке раптове скорочення nкремастерной м’яза, волокна якого мають спіралевидний хід.

Суть патогенезу більшості гострих nзахворювань органів калитки у дітей складають гострі nциркуляторні розлади крово- і лімфообіги в яєчку. Ураження тестикулярної nтканини, що є наслідком цих розладів, частенько наводить до загибелі статевої nзалози.

Гідатіди — це рудиментарні nвідростки мюллерових і вольфових проток ембріона які не піддалися nповній редукції і збереглися у вигляді невеликих соединительнотканних утворень nна органах калитки.

У переважній більшості випадків nзустрічається гидатида яєчка. Вона розташовується на верхньому полюсі яєчка. nГидатида придатка мається в своєму розпорядженні найчастішим на голівці nпридатка. Гидатіда парадидимиса знаходиться в дистальному nвідділі сім’яного канатика по його передній поверхні.

Гидатіди, будучи рудиментарними nутвореннями, схильні до різних патологічних змін: кістозному переродженню, nзвапнінню з подальшим відривом і утворенням конкрементів в nсерозній порожнині яєчка, гострому інфаркту гидатиди.

Важливими етіологічними чинниками nвважаються травма і рухливі ігри. Але ці точки зору не є переконливими, nособливо у дітей від 9 до 13 років, коли всі діти дуже nрухливі. У більшості ж випадків причина перекрутов залишається невідомою. nМожливо також поразка гидатид в результаті інфекційно-запальних процесів.

На думку більшості дослідників, nпорушення кровообігу гидатиди відбувається в результаті її завороту. Інерційні nсили, що виникають при ротаційному русі яєчка, після nзупинки останнього сприяють перекруту гидатид. Внаслідок перекрута відбувається nприпинення артеріального і венозного кровотоку в підвісці, nвиникає геморагічний інфаркт, дифузний крововилив в строму.

Некроз гидатид може виникнути і nбез перекрута унаслідок порушення кровообігу при мікротравмі і запальному nпроцесі. При цьому гістологічно в тканинах підвіски nзнаходили лімфоїдно-гістиоцитарну інфільтрацію строми, свіжі і старі nишемизированние ділянки.

Дослідження показали, що при nпоразці підвіски в замкнутій порожнині вагинального nвідростка, окрім гостро виниклої водянки, розвивається асептичний хронічний nзапальний процес (вагініт), що спричиняє за собою порушення крово- і лімфообіги nв яєчку і, можливо, його повільну атрофію.

Гострі неспецифічні захворювання яєчка і nпридатка спостерігаються у хлопчиків будь-якого віку і, як виняток, в грудному віці. Причиною є поширення запального процесу із nзадньої уретри на придаток і далі на яєчко. Придаток приголомшується значно nчастішим, ніж яєчко.

Орхоепідідіміт є nтакож ускладненням природжених урологічних захворювань, при яких можливий nрефлюкс сечі в сім’явивідні протоки.

Жодне nзахворювання, що супроводиться болем і набряком калитки, не має патогномонічних nознак, проте ретельний збір анамнезу і обстеження nдитяти при підозрінні на гостре захворювання яєчок значно звужують круг nвірогідних хвороб, а у ряді випадків дозволяють поставити точний діагноз

Клінічне дослідження. Необхідно орієнтуватися на nповедінку дитяти і бажання його вступати в контакт. Дослідження живота nвиробляється з акцентом на хворобливість фланков і надлобкової області. Далі nоглядається пахових областей, оцінюється наявність припухлості і гіперемії. При nепідидиміті і завороті яєчка сім’яний канатик зазвичай хворобливий в паховій nобласті

Дослідження статевих органів починається з огляду калитки. Порівнюються розміри обох її nполовин, уточнюється наявність набряку, гіперемії, розташування яєчок. nОднобічне збільшення об’єму калитки без змін шкіри передбачає наявність грижі nабо водянки яєчка. Необхідно з’ясувати тривалість симптомів захворювання. nВисоке і поперечне розташування яєчка передбачає заворот яєчка, проте цей діагноз маловірогідний, якщо больовий синдром nспостерігається більше 12 год, а калитка має нормальний вигляд. Як при nепідидиміті, так і при завороті яєчка зацікавлена nполовина калитки зазвичай виглядає гіперемійованою і набряклою через 24 години

Завжди має бути оцінений nкремастерний рефлекс. Рефлекс виявляється при .

Повноцінне дослідження яєчок nвимагає знання їх топографії. Яєчко краще пальпувати, охопивши його між великим і двома подальшими пальцями кисті. Придаток nможе бути визначений в заднелатеральном відділі яєчка як м’яка освіта з nгладкими краями. Обоє яєчка в нормі мають однаковий розмір. У nпочатковому періоді завороту яєчко набрякле, хворобливо і більше, ніж інтактна nнасінна залоза. Наявність хворобливості, обмеженої верхнім полюсом nяєчка, передбачає заворот гидатиди, особливо за наявності щільного, nхворобливого вузлика, що пальпується в цій області. Тут же в початковому nперіоді захворювання через шкіру може просвічуватися невелике утворення синього nкольору. Ця ознака за наявності локальної хворобливості патогномоничен завороту nгидатиди яєчка

У ранній стадії розвитку nепідидиміту придаток хворобливий і ущільнений, при цьому яєчко безболісне. nНеможливість пальпації придатка може вказувати на його заворот, якщо від початку захворювання прошло всього декілька годин. При nзавороті придатка і гидатид яєчка порушення його топографії спостерігається пізнішим, ніж в разі завороту.

Допомога в діагностиці nзавороту яєчка може надати виявлення симптому Пренна, для чого необхідно nпідвести яєчко (калитку). Збереження або посилення болю характерне для завороту яєчка. Зменшення болю свідчить nна користь фунікуліту, який спостерігається при епідидиміті Обов’язковим є nпроведення загального хірургічного і урологічного дослідження. Неврологічні nзахворювання, природжені аномалії сечостатевої сфери і інструментальні nуретральні дослідження можуть сприяти розвитку інфекції сечостатевого тракту і nепідидиміту

Спеціальні методи дослідження. При nсиндромі гострої калитки обов’язкове виконання аналізу сечі для виявлення nінфекції сечового тракту. Піурія з наявністю (або без) nбактерій передбачає інфекцію і може бути обумовлена епідидимітом. Лейкоцитарна nформула білої крові зазвичай не дає корисної інформації, проте загальний аналіз nкрові необхідний. До недавнього часу були відсутні високоінформативні nінструментальні методи, які допомагали б в диференціальній діагностиці nпри синдромі гострої калитки. Зазвичай при підозрінні nна заворот яєчка виконувалося екстрене оперативне втручання. Проте дослідження nостанніх років показали, що лише 16–42% хлопчиків з синдромом гострої калитки мають заворот яєчка

Для поліпшення якості діагностики nгострих захворювань органів калитки і зведення до мінімуму числа марних nхірургічних втручань зроблені спроби використання УЗД і МРТ, які, проте, не nнабули широкого поширення Діагностика даної патології nпокращала при вживанні методів, заснованих на визначенні тестикулярного nкровотоку. Останніми роками все частіше використовують кольорову доплерівську nсонографію Дане дослідження стає методом вибору в діагностиці nгострих захворювань органів калитки і дозволяє характеризувати кровотік, що nдопомагає виявити особливості кровообігу в яєчку і довколишніх тканинах. Крім nтого, є можливість виявити ряд інших патологічних станів органів калитки.

При виконанні доплерівської nсонографии слід мати на увазі, що неправильне її nздійснення наводить до здобуття як псевдонегативних, так і псевдопозитивних nрезультатів. Перш за все необхідне калібрування приладу для встановлення nнормального кровотоку в інтактному яєчку контралатеральной сторони. Потім виробляється дослідження кровотоку ураженого яєчка. При nвиявленні нормального або підвищеного кровотоку nзаворот яєчка виключається

Діагностика травматичних пошкоджень калитки і nїї органів заснована перш за все на наявності в анамнезі травми і характерних nклінічних ознаках. Для удару органів калитки характерні гематоми, садно в nобласті калитки, невелике збільшення яєчка і придатка після nтравми, хворобливість при пальпації. Разом з ультразвуковою ехотомографією що nдозволяє встановити наявність гематом і порушення цілісності яєчка і придатка, nзастосовується пункція калитки і яєчка товстою голкою.

 Оперативне nлікування рекомендується за наявності пониженого кровотоку або його відсутності, а при неможливості виконання nдоплерівського дослідження – за наявності відповідних клінічних ознак. nНеобхідно відзначити випадки при здобутті nдоплерівського сигналу в новонароджених внаслідок малого розміру яєчок Разом із заворотом яєчка nзниження кровотоку (хоча і у меншій мірі) характерне nдля завороту гідатид насінної nзалози. Даний метод дослідження, окрім завороту яєчка, допомагає діагностувати ущемлену грижу, варикоцеле, гематоми і розрив nяєчка. Мета операції — ліквідація завороту яєчка і nфіксація протилежного яєчка (орхідопексія) для запобігання nторсії. Хірургічне nвтручання може бути виконане через невеликий доступ по середній лінії калитки n(raphe). Свідомо некротизоване яєчко видаляється. Життєздатне яєчко фіксується шовним матеріалом, що не абсорбується .

Можливий nвнутріутробний перекрут яєчка. В цьому випадку безпосередньо після народження в nодній з половин калитки визначається щільна безболісний утвір. Калитка помірно nнабрякла і гіперемована. Оскільки внутріутробний заворот яєчка відбувається nрано, в результаті запального процесу некротично змінене яєчко спаюється з nтканинами калитки У ряді випадків необхідність диференціальної діагностики між nзаворотом яєчка і ущемленою грижею може зажадати екстреної операції. При цьому якщо nвиявляється перекрут яєчка, воно, як правило, буває нежиттєздатним. У nтаких випадках необхідна фіксація контралатерального nяєчка для запобігання можливому завороту в подальшому. Слід nзазначити, що перекрут яєчка в новонароджених може бути причиною синдрому n«зникаючого яєчка», який виявляється як крипторхізм у дітей в старшому віці

Заворот гідатид nяєчка і придатка (епідидиміса). Гидатіди яєчка є залишками мюллерова протоки, nлокалізуються у верхньому полюсі яєчка і можуть піддаватися nзавороту Придаток епідидиміса локалізується в області його голівки, є залишком nвольфова протоки і також може піддаватися завороту. При завороті придатків nспостерігається больовий синдром, що проте менш виражений і розвивається nповільніше, ніж при завороті яєчка. Набряк і гіперемія nкалитки мало виражені. Пропальпувати nгидатиду і визначити симптом «синьої плями» зазвичай не вдається.

Заворот nгідатид яєчка може бути nпомилково інтерпретований як епідидиміт. Проте при nзавороті аналізи сечі нормальні, тоді як при епідидиміті, як правило, із nзмінами. При постановці діагнозу завороту гидатиди nдоцільне її оперативне видалення зважаючи на можливий розвиток атрофії яєчка nЗаворот яєчка у дітей грудного віку можливий при крипторхізмі. При цьому nрозвивається гостре порушення кровообігу в сім’яному канатику і яєчку. Перекрут nсудинної ніжки наводить до набряку і гіперемії калитки. Міра патологічних змін nв яєчку залежить від часу утиску і віку дитяти. У nновонароджених і грудних дітей по вказаних раніше nпричинах деструкція статевих кліток настає швидше. Проте необхідно мати на nувазі, що при пошкодженні органів калитки зміни зводяться не лише до порушення nкрово- і лімфообігу. Можливе порушення гематотестикулярного nбар’єру і розвиток аутоіммунної агресії .

У nпочатковому періоді ішемії яєчка дитя неспокійне, можлива блювота. У nпахової області з’являються припухлість, хворобливість. Ущемлене яєчко nвизначається у вигляді щільної хворобливої пухлиноподібного утвору з чітким контуром. При цьому калитка nне змінена, яєчко в ній відсутнє. Набряк м’яких тканин nі гіперемія в пахової області з’являються до кінця першої доби після утиску

У пізньому періоді, коли настає некроз яєчка, загальні nсимптоми захворювання зазвичай мало виражені. Значиміші місцеві запальні зміни nв пахової області на стороні пораження. Немовлята, як правило, госпіталізуються nв стаціонар з діагнозом «защемлена грижа». У таких випадках необхідно nпроводити диференціальну діагностику також з паховим nлімфаденітом і аденофлегмоною

Травматичні пошкодження органів калитки спостерігаються nпереважно у віці 12–15 років. В новонароджених в пологах можливо закрите nпошкодження органів калитки при тазовому передлежанні. Тягар пошкоджень може nбути різним. При цьому рясне кровопостачання, рихлість nпідшкірної клітковини сприяють швидкій появі набряку і nгематоми, які можуть поширюватися по м’ясистій оболонці або між нею і nвагінальною оболонкою, а також переходити на області, суміжні з калиткою. При травмі калитки можливе nутворення внутрішньояїчкової nгематоми, гематоцеле або розрив білкової оболонки яєчка. Для діагностики nметодом вибору є кольорова доплерівська сонографія

Травматичний nепідидиміт характеризується неспецифічним запальним процесом, який розвивається nпротягом декількох днів після травми яєчка. При nтравматичному пошкодженні калитки (внутрішньояїчкова гематома, гематоцеле, nрозрив яєчка) необхідна оперативна ревізія яєчка для nвирішення питання про вибір тактики. При постановці діагнозу nтравматичного орхіту, епідидиміту проводиться лікування, як і при nнетравматичному епідидиміті.

В nдеяких випадках має місце так званий ідіопатичний nінфаркт яєчка, коли причина захворювання залишається невиясненою. Частіше ідіопатичний інфаркт яєчка спостерігається в nновонароджених  «Прихованими» причинами інфаркту є родова травма, nприроджені аномалії судин гонади, не діагностована раніше ущемлена пахова nгрижа, перекрут насінної залози із спонтанною деторсією яєчка. Основні клінічні nсимптоми захворювання: занепокоєння немовляти, відмова від nїди. Визначаються набряк і гіперемія калитки, nзбільшене, хворобливе яєчко, інколи потовщений хворобливий сім’яний канатик. До nрезультату першої доби стан дитини погіршується, підвищується nтемпература тіла. Діагноз зазвичай встановлюється інтраопераційно. Зберегти nяєчко, як правило, не вдається .

2.1.Перекрут яєчка

Заворот (перекрут) nяєчка – ситуація коли, яєчко, що висить на сім’яному канатику, перекрутилося на n180 або 360 градусів по- або проти годинникової nстрілки. Така неприємність може статися в будь-якому віці, але найчастіше nзустрічається у хлопчиків в 10-16 років – в період nстатевого дозрівання, коли починається бурхливе зростання дитини і яєчка nзбільшуються в розмірах. Перекрут яєчка одне з найгрізніших захворювань nстатевої сфери. Зволікання з оперативним лікуванням на декілька годинників може nвикликати безповоротні зміни в яєчку, що зрештою nнаводить до його загибелі і розвитку безпліддя.

      nТравматичні пошкодження яєчок і посттравматичні орхоепідідіміти розвиваються nвнаслідок удару тупим предметом, падіння з висоти на промежину і інші., коли nяєчко виявляється фіксованим і потрапляє між травмуючим тілом і кістками тазу. nВ більшості випадків ушкоджується лише калитка. При цьому відносна рідкість nпошкодження яєчок пояснюється великою їх рухливістю і скороченням м’яза, що nпіднімає яєчко у момент травми, внаслідок чого яєчка вислизають з-під удару. Проте nнерідкі випадки, коли при дії найчастіше прямій механічній травмі, виникають nрозриви яєчка. При цьому може статися розрив білкової оболонки з пошкодженням nпаренхіми або без такого, відривши одного з полюсів яєчка або навіть повне nрозтрощування яєчка.

У патогенезі закритих nпошкоджень яєчок, окрім дії самої травми, має значення nпорушення кровообігу в травмованому яєчку, що наводить до гострої ішемії і nпорушення живлення органу. Ніжна паренхіма яєчка страждає як безпосередньо від травми, так і від порушення кровообігу, пов’язаного з nутворенням гематом, тромбозом судин, здавленням тканини в результаті набряку. nІшемічні і запальні зміни в подальшому наводять до склерозу і атрофії яєчка. nПри травмі яєчка розвиток деструктивних змін в сперматогенному nепітелії не обмежується областю поразки, а поширюється на весь орган і наводить nв більшості випадків до його атрофії.

Клініка і діагностика гострих захворювань органів калитки у дітей

 Клінічні прояви і методи діагностики  гострих захворювань органів калитки у дітей nоднотипні Клініка більшості ГЗОК у дітей характеризується синдромом набряклої і nгіперемійованої калитки. Захворювання починаються гостро, з появи болю в калитці, пахових або рідше клубових областях. Температура тіла нормальна або nсубфебрильна. Що з’явилися набряк і гіперемія калитки nнаростають, яєчко стає щільним, хворобливим і збільшується в розмірах. Міра nвираженості симптомів залежить від характеру nзахворювання. У початковій стадії захворювання ці симптоми мають різну міру вираженості, що дозволяє на цьому етапі провести nдиференціальну діагностику. Згодом, коли ми маємо nсправу із значно збільшеною, набряклою, гіперемійованою і хворобливою калиткою, nвиявити первопричинний чинник найчастіше nне

представляється можливим.

Перекрут яєчка nпочинається гостро, різкими болями в яєчку, що nіррадіюють в пахову область, інколи супроводиться блювотою і колаптоїдним nстаном. Клінічні ознаки перекрута яєчка залежать від nдавності захворювання і віку дитяти. Так, окрім характерного раптового початку, nдіти грудного віку неспокійні, кричать, відмовляються nвід грудей. При об’єктивному дослідженні визначають nхворобливість яєчка, його збільшення, подтянутость гонади до Корню калитки. nЧерез 6–12 годин спостерігаються симптоми загальної інтоксикації: підвищення температури тіла, млявість, блювота, зменшення nзанепокоєння дитяти. У подальшому при пальпації наголошується хворобливість, nпри огляді — набряк калитки. Досить часто остання представляється у вигляді скловидної кулі. Уражене яєчко nстає ще щільнішим і хворобливішим.

Діти старшого віку nскаржаться на біль внизу живота і в пахової області. В зовнішнього пахового nкільця або верхньої третини калитки з’являється хвороблива опухолеподобний утвір. Надалі перекручене nяєчко виявляється підведеним і при спробі підняти його ще вище біль посилюється n(симптом Прена).

Також мають місце nвипадки перекрута яєчок, що не опустилися. При перекруті інтраабдомінально розташованого яєчка має місце клініка nгострого живота, місцеві зміни в пахвинно-калиткової області відсутні. При nрозташуванні яєчка в паховому каналі наголошуються раптове занепокоєння, nблювота, відмова від грудей; діти більш старшого віку nскаржаться на болі по ходу пахового каналу, нудоту. Калитка не змінена. nНаголошується відсутність яєчка в ній. У пахової області nпальпується пухлиноподібна, щільна, різко хворобливий утвір, шкіра над яким nнабрякла і гиперемійована.

Не менші складнощі nвиникають при діагностиці гострих поразок гидатид. nОсобливостями патології гидатид є строго локальна симптоматика, раптовий біль різної інтенсивності, набряк, збільшення і гіперемія калитки, nінколи в одного з полюсів яєчка удається виявити хворобливе ущільнення. У nранніх термінах воно незрідка просвічує через шкіру калитки nу вигляді вузла темно-синюшного кольору. Часто у дітей nз поразкою гідатид з’являються nнудота і блювота, а пізня стадія захворювання супроводиться субфебрилітетом. nХарактерним синдромом для розпалу хвороби є гіперемія і набряк nкалитки. Діти скаржаться на болі в мошонці. У цьому періоді яєчко і придаток не nдиференціюються. Пальпація гідатиди неможлива. Діафаноскопія калитки дозволяє виявити nутворення темного кольору в області типової nлокалізації гідатид.

У зв’язку з nідентичністю клінічної картини діагноста гострого запалення nяєчка і його придатка затруднена і дані клінічного обстеження не завжди nдозволяють судити про причину гострого захворювання калитки. Діагностика nособливо ускладнюється при огляді, виробленому через деякий час від початку захворювання, коли встигають розвинутися набряк калитки nі реактивна водянка.

При гострих nнеспецифічних поразках яєчка і придатка захворювання починається гостро, з nпорушенням загального стану, підвищенням температури nтіла, різкими болями в яєчку і придатку. При епідидиміті придаток різко збільшується, стає хворобливим. Болі иррадиируют в nпахову область. Температура тіла підвищується до n38 °С. Шкіра калитки на стороні поразки стає гіперемійованою і набряклою, nособливо над областю придатка. При залученні до запального процесу яєчка nзагальний стан погіршується, наростають набряк, напруга, гіперемія калитки, з’являється реактивна водянка, до запального процесу nзалучається сім’яний канатик. Температура тіла підвищується до 39–40 °С і може триматися тривалий час.

Інколи травма може nвикликати зсув одного або обох яєчок під шкіру живота, nв паховий канал, промежину, черевну порожнину, в порожнину тазу через nзамикальний отвір, під шкіру стегна, статевого члена і навіть між листками nпрепуціального мішка — вивих яєчка.

2.2.Гострі перекрути  гидатид

Гострі перекрути гидатид (синоніми: підвіска яєчка, апендикс яєчка) органів калитки. В частини дітей, у верхнього полюса яєчка є округла освіта діаметром nдо 1 см, nчастіше розташоване на довгій ніжці – так званий апендикс яєчка (appendix – nапендикс, придаток, відросток, привісок). Аби не плутати з апендиксом, nрозташованим в черевній порожнині, прийнято називати даний утвір n привіскою яєчка або гидатидой. Це nабсолютно даремна і навіть шкідлива для організму чоловіка освіта залишилася від зредукованих елементів жіночої статевої системи ембріона. nЗахворювання зустрічається в будь-якому віці. Найчастіше наголошується у дітей 10-13 років. Мабуть, існують різні механізми гострої nпоразки гидатид калитки. Це може бути наслідком перекрута гидатиди в тому nвипадку, якщо у неї є досить виражена і довга ніжка або бути наслідком тромбозу nсудин тих, що живлять підвіску. В будь-якому разі nвідбувається порушення кровообігу в гідатиді, що наводить, залежно від міри недостатності кровообігу, до її набряку або некрозу n(омертвлянню). Якщо на цьому етапі розвитку хвороби не проводиться оперативне nлікування, то надалі розвивається вторинне запалення яєчка і придатка. Клінічні nпрояви залежать від терміну захворювання. Першим симптомом хвороби є біль в області ураженого яєчка. nБіль може иррадиировать в інші області, тому маленькі діти nнезрідка скаржаться на хворобливі відчуття і в області паху або навіть живота, nщо може привести до неправильного діагнозу і затримки лікування. На цьому етапі nпальпація (дослідження рукою) калитки, особливо в області розташування nгидатиди, різко болезненна, там же можливо промацати nзбільшений в розмірі і хворобливий привісок. Інколи некротизовану гидатиду nвидно у вигляді округлої темного утвору, який “просвічує” через шкіру nкалитки. При подальшому розвитку хвороби з’являється nнабряк і гіперемія, збільшення в об’ємі калитки на стороні пораження. На цій nстадії розвитку хвороби інколи скрутно поставити точний діагноз. nТрапляється, що таких дітей протягом довгого часу nлікують від орхіту із-за неправильно встановленого діагнозу. У дітей, з симптомом набряклої і гіперемійованої калитки, є nхірургічним стандартом вдатися до оперативної ревізії яєчка, аби остаточно nвстановити діагноз. Пропущений і вчасно не усунений перекрут яєчка або його nпривіска наводить до гірших наслідків, чим “непотрібна” операція, при якій виявлений орхіт або епідидиміт.

          Оперативне nлікування нескладне. Виконують поперечний розріз шкіри калитки на стороні поразки. При ревізії яєчка, знаходять гідатиду, nніжку якої перев’язують в підстави, гідатиду nвідсікають і видаляють. Після чого накладають шви на nрану.

 

.ВОДЯНКА nЯЄЧКА

ВОДЯНКА nЯЄЧКА , ( від греч. hydor – вода, рідина nй kele – набряканя), – це nзахворюваня, при якому відбувається надлишковий утвір і затримка рідини в nоболонках яєчка. Обсяг рідини, що накопичується у відповідній половині калитки, nможе варіювати від декількох мілілітрів до 1-3 л (у виняткових випадках). Це захворюваня зустрічається досить часто й спостерігається як в дітей, так і у дорослих

Водянка яєчка, водянка оболонок nяєчка або гідроцеле – це захворювання, при якому відбувається скупчення рідини nміж листками оболонок яєчка.

Водянка оболонок nяєчка може бути:

o       nвродженою(частіше в дітей);

o       nнабутою (в дорослих).

Утворення природженої nводянки яєчка наступні. Яєчко у внутріутробному періоді спускається nв калитку по паховому каналу, разом з яєчком переміщається і частина очеревини, nяка називається вагінальним відростком очеревини. Потім просвіт вагінального nвідростка очеревини заростає. Якщо цей просвіт не nзаростає, з черевної порожнини в нім збирається рідина. Крім того клітини nвнутрішньої оболонки очеревини, якою покритий відросток очеревини зсередини, nсамі здатні продукувати рідину. Вагінальній відросток nможе сполучатися з очеревиною або бути сліпим. Якщо nвін сполучається з очеревиною, рідина іноді може циркулювати nз гідроцеле в черевну порожнину. Якщо гідроцеле виявляють в новонародженої nдитини, лікування не починають. Така водянка яєчка може зникнути сама при nзарощуванні відростка очеревини і розсмоктуванні рідини nз порожнини гідроцеле.

Набута водянка яєчка nвиникає при запальних захворюваннях органів калитки, травмах калитки і nпромежини, порушенні лімфатичного відтоку від калитки. Іноді водянка оболонок nяєчка може бути реактивною при вопалительных процесах в яєчках або в придатках nяєчок або при перекруте яєчка. Така водянка яєчка зникає при зникненні nосновного захворювання.

За течією розрізняють nгостру і хронічну водянку яєчка. Зазвічай водянка оболонок яєчка не nсупроводжується больовими відчуттями. Рідіна в nоболонках яєчка може накопичуватися дуже повільно, в деяких випадках nнакопичення рідини може йти скачками. При водянці оболонок яєчка в мошонці nможна промацати утворення грушовидної форми, основа якого внизу, а звужена nверхівка спрямована до пахового каналу. Іноді рідина nможе потрапляти в паховий канал. Тоді водянка яєчка може мати вигляд пісочного годинника з перетяжкою в області зовнішнього nпахового кільця. Розмірі гідроцеле можуть бути nрізними: від невеликих збільшень розмірів калитки до кулястого утворення nрозміром з футбольний м’яч. Болів при тому, що промацує найчастіше не буває. Шкіра на мошонці залишається незміненою, легко nзміщується. Водянка яєчка промацується як щільне nеластичне утворення. При великому розмірі гідроцеле nвона може статі перешкодою для здійснення статевого акту іноді виникають утруднення nпри сечовипусканні.

Діагноз водянки яєчка встановлюють з допомогою nультразвукового дослідження яєчок і діафаноскопії. При ультразвуковому nдослідженні знаходять накопичення рідини між оболонками яєчок і незмінене nяєчко. Діафаноскопія n- метод, заснований на просвічуванні. При гідроцеле вусі утворення nпросвічується рівномірно. Іноді при крововиливі в nпорожнину гідроцеле із-за травми або невдалого проколу в ній накопичується дах. nТакий стан називається гематоцеле. При проникненні інфекції і утворенні нагноєння nвиникає пиоцеле. Гнійна водянка яєчка виникає частіше при орхітах і nепідидимітах в результаті проникнення інфекції при абсцесі яєчка або придатка nяєчка.

Лікування Лікування водянки яєчка при nзапальних захворюваннях яєчка і його придатка полягає в лікуванні основного nзахворювання : призначення антибактеріальної терапії, спокій і носіння nсуспензорію. Для видалення рідини з порожнини гідроцеле nпроводять пункцію водянки яєчка. Рідіну при цьому nвидаляють, а в порожнину вводять склерозуючі препарати. В цього методу лікування можуть бути ускладнення. При невдалій пункції nоболонки яєчка можуть бути пошкоджені, виникає крововилив і у порожнині nгідроцеле накопичується дах. Іноді у порожнину гідроцеле може бути занесена інфекція і виникає запальний процес. Радікальнім nметодом лікування вважається операція. При водянці оболонок яєчка виконується nдва відіа оперативних втручань.

Операція Вінкельмана. При цьому оперативному nвтручанні один з листків власної оболонки яєчка розтинають по передній nповерхні, вивертають навиворіт і зшивають позаду яєчка. При цьому накопичення рідини більше не відбувається.

Операція Бергмана. Частіну внутрішнього листка власної оболонки яєчка nвидаляють, частину, що залишилася, зшивають. В післяопераційному nперіоді призначаються антибактеріальні препарати і впродовж деякого часу носіння суспензорію.