Тема № 5: Сечокам’яна хвороба(сечокам’яна хвороба нирок та сечових шляхів). Синдром набряклої мошонки (перекрут яєчка, перекрути гідатіди, гостро виникше гідроцелє)

План:

1.     Сечокам’яна хвороба:

1.1.         сечокам’яна хвороба нирок

1.2.         сечокам’яна хвороба сечових шляхів

2.     Синдром набряклої мошонки:

2.1.         Перекрут яєчка

2.2.         Перекрути гідатіди

2.3.         Гостро виникше гідроцелє

 

 

1.Сечокам’яна хвороба

Сечокам’яна хвороба – досить поширене захворювання, відоме людству з глибокої давнини і зустрічається в усіх країнах світу. В багатьох регіонах уролітіаз носить ендемічний характер, що свідчить про вагомість екзогенних факторів у його виникненні.

 

Сечокам’яна хвороба – Захворювання, основним патогенетичним ланкою якого є наявність сечових каменів в органах сечовидільної системи. Інша назва сечокам’яної хвороби – уролітіаз. Спостерігається деякий перевага жінок серед хворих сечокам’яної хвороби, особливо це характерно для хворих з коралоподібні камінням. У дітей і людей похилого віку частіше зустрічаються камені сечового міхура, а у осіб середнього віку – камені нирок і сечоводів. Кілька частіше камені локалізуються в правій нирці, двосторонні ураження нирок становлять приблизно 1/5 всіх випадків сечокам’яної хвороби. Сечокам’яна хвороба (МКБ) займає 3-е місце за поширеністю серед урологічних захворювань, поступаючись за частотою тільки інфекцій сечових шляхів та патології передміхурової залози. МКБ зустрічається у дітей, у дорослих, найбільш часто вражаючи людей в найактивніший період їхнього життя, а також в осіб літнього віку. У зв’язку з широкою поширеністю, особливостями розвитку та перебігу МКБ залишається однією з актуальних проблем сучасної медицини, тим більше, що за останні десятиліття відмічена тенденція до збільшення частоти цього захворювання, пов’язана із зростанням впливу ряду несприятливих факторів навколишнього середовища на організм людини.

Номенклатура сечових каменів прийшла з різних областей знань. Історія назви сечових каменів так само захоплюючий, як і історія лікування сечокам’яної хвороби. Наприклад, Струве, або тріпельфосфат, названий на честь російського дипломата і природодослідника Г.Х. фон Струве (1772-1851). Раніше ці камені називали гуанітамі, тому що їх нерідко знаходили у летючих мишей. Камені з оксалату кальцію дигідрату часто називали уедделітамі, так як такі ж каміння виявляли у зразках породи, взятої з дня моря Уедделла в Антарктиді.

Теорії утворення каменів

За останні 150 років сформульовано декілька теорій і всі вони, навіть сьогодні, мають свої «за» і «проти».

Нанобактерії відіграють важливу роль у розвитку уролітіазу. Особливістю даних мікроорганізмів є здатність формувати осередки кристалізації кальцію фосфату з утворенням мінералів і пошкодженням уротелія збірних трубочок і ниркових сосочків. Нанобактерії, названа так у відповідності з її малими розмірами, вперше була виявлена в 1988 році геологом Техаського університету Робертом фольком при дослідженнях мінералів гарячих сірчистих джерел в околицях Риму з використанням електронної мікроскопії. Р. Фольк досліджував «картину» виявлених бактерій овоідной і призматичної форми, що розмножуються серед неорганічного світу. Нанобактерії виявилися покриті оболонкою карбонатного апатиту – своєрідної середовищем існування, завдяки якій мікроорганізм не тільки захищений від впливу навколишнього середовища, але тривалий час був недоступний для бактеріологічних досліджень. Фінський біолог Олаві Кайандер, що працював з клітинними культурами, несподівано зіткнувся з серйозною проблемою – вирощувана їм культура, часто переставала рости і гинула. При цьому усередині гинуть клітин О. Кайандер встановив існування незвичайних «бульбашок» в декілька часток мікрон. При з’ясуванні причин апоптозу Кайандер виявив у фільтраті культури дивну бацилу, розміри якої коливалися від 0,2-0,5 до 2 мікрон, укладену в кам’яну шкаралупу. Цією бацилою виявилася Нанобактерії.

На експериментальних тварин показано формування каменів після введення Нанобактерії в нирку, а самі Нанобактерії визнані нефротропнимі. У Нанобактерії виявлена здатність до адгезії, інвазії й ушкодження клітин збірних трубочок і зони сосочків нирок. Припущення про залучення Нанобактерії у формування ниркових каменів підтверджує спостереження Carr і Randall.

Конкременти утворюються у сечовому тракті з багатьох причин. Ті з них, що формуються повторно внаслідок наявності гіперпаратиреоідизму, нирково-канальцевого ацидозу, цистинурії, порушень обміну пуринових сполук, гіпероксалурічних станів, а також латентної сечової інфекції, охоплюють невелику частину всіх випадків каменеутворення (10 – 20%). Разом з тим, ідеопатичні кальційвмісні камені, які зустрічаються у 70 – 80% спостережень, без сумніву, являються домінуючою проблемою в індустріально розвинених країнах. Патогенез кальційвмісних каменів має багатофакторний характер, який визначає відповідно і перелік лікувальних заходів.

Феномен каменеутворення здавна спонукав до появи великої кількості теорій, які пояснюють його походження, проте безвідносно до каменя фундаментальний процес літогенезу є загальним для всіх конкрементів, і будь-яка гіпотеза каменеутворення повинна приймати до уваги наявність трьох його стадій:

ініціації та нуклеації;

персистенції чи ретенції;

росту.

У зв’язку з цим певні базові фізико-хімічні принципи регулювання розчинності сольових компонентів водного розчину вживані до процесів формування сечових каменів.

Так, каменеутворення відбувається лише тоді, коли сеча стає перенасиченою сольовими сполуками, в іншому випадку каменеутворення неможливе. При цистинурії, наприклад, збільшення хвилинного об’єму сечі до 2 є достатнім для попередження суперсатурації сечі цистином, в той час лише алкалізація сечі змінює фізичні умови розчинності сечової кислоти таким чином, що дозволяє досягти розчинення сечокислих каменів. Суперсатурація, разом з тим, не є синонімом каменеутворення, і в багатьох нормальних індивідуумів виділяються разом з сечею сольові кристали, підтверджуючи, що сеча є перенасиченою, проте утворення сечових каменів не відбувається. І все ж саме суперсатурація є необхідною умовою для кристалізації та каменеутворення.

Другим діючим агентом, який викликає агрегацію кристалів, являється поки що невідомий фактор, детермінуючий величину кристалів і її прирощення. В кінцевому рахунку, для каменеутворення потрібна і третя умова – або проникнення кристалу в просвіт канальця з подальшим «вільним» зростанням мікроліта, або адгезія кристалу на поверхні уротелія, яка створює можливість для його «фіксованого» зростання.

Склад конкрементів може широко варіювати в залежності від географічних умов, але найбільш поширеним типом є кальцієвмісні камені.

Переважну більшість серед кальцієвих каменів займають кальцій-оксалатні і в меншій мірі кальцій-фосфатні сполуки. Відомо, що 70-85% каменеутворювачів потерпають від кальцій-оксалатного нефролітіазу. Так, наприклад, “інфекційні” камені виявляються приблизно в 3-15% спостережень, сечокислі та уратні конкременти зустрічаються з частотою від 2 до 18%, цистинові камені – у 1-2% пацієнтів у європейських країнах. У доповнення до дослідження кристалічного компоненту необхідно ідентифікувати і матриксну фракцію, яка у кальцієвих каменях вміщує ряд макромолекулярних субстанцій, селективно впливаючих на кристалічний матеріал каменя. Сечокам’яна хвороба (нефролітіаз) — захворювання організму, пов’язане з порушенням процесів обміну, за якого у ниркових мисках відкладаються солі.

Сечові камені у дітей зустрічаються відносно рідко. За статистикою, найчастіше їх виявляють у дітей віком від 2 до 7 років, переважно у хлопчиків.

В утворенні конкрементів у дітей певну роль відіграють спадковість (подагричний діатез у членів сім’ї), природжені зміни сечовивідних шляхів, які сприяють порушенню відходження сечі, переломи кісток, порушення обміну речовин.

Утворенню каменів сприяють запалення сечовивідних шляхів, застій сечі, недостатність вітаміну А (при цьому гіповітамінозі у великій кількості злущується епітелій сечовивідних шляхів).

Камені можуть бути поодинокими або множинними.

Камені, що формуються із солей сечової кислоти (урати), забарвлені у жовтий колір різних відтінків. Урати тверді, поверхня їх гладенька або зерняста. Уратна нефропатія частіше зустрічається у хлопчиків шкільного віку.

Оксалати — солі щавлевої кислоти. Вони щільні, сірого кольору, з горбастою поверхнею. Оксалати можуть поранити слизову оболонку. Дещо частіше хворіють дівчатка. Діти відстають у фізичному розвитку, з’являються зміни у суглобах, кістках.

Фосфати складаються із солей фосфорної та вугільної кислот. За підвищення лужності сечі з 6,5 до 7 утворення деяких видів фосфатів посилюється, а у разі кислої реакції сечі вони розчинюються.

У сечі з кислою реакцією випадають цистинові та ксантинові камені. Цистинові камені майже безбарвні, поверхня їх блискуча, консистенція щільна. Ксантинові камені червонуватого кольору з гладенькою поверхнею.

Холестеринові камені чорного кольору, крихкі, на рентгенограмі не виявляються.

Білкові камені мають білий колір, м’які, шаруваті. Складаються головним чином з фібрину з домішками солей та бактерій. Вони звичайно множинні, невеликі.

Один камінь може мати кілька різних шарів.

Виявляють камені в сечовивідних шляхах під час рентгенологічного дослідження. За допомогою оглядових знімків візуалізується більшість каменів, проте м’які сечокислі або білкові камені, які не затримують рентгенівські промені, не дають тіні на рентгенограмі. Значна роль в експрес-діагностиці сечокам’яної хвороби належить УЗД.

Основним симптомом захворювання у дітей є порушення сечовипускання. Спостерігаються утруднене сечовипускання, тимчасова затримка сечі, аж до припинення її виділення. Біль у поперековій ділянці виникає у разі порушення проходження сечі сечовивідним шляхом. З’являються озноб, домішки крові та гною в сечі, іноді — випадіння прямої кишки.

Раптово може виникнути приступ різкого болю у поперековій ділянці. Біль поширюється на сечоводи, у пахову ділянку та статеві органи. Супроводжується частим та болісним сечовипусканням. З’являються озноб, блювання, холодний піт, метеоризм. Іноді підвищується температура тіла. Приступ кольки може супроводжуватися зменшенням кількості сечі. У сечі після приступу або під час його з’являються домішки крові, лейкоцити, невелика кількість білка. Макрогематурія є наслідком травми слизової оболонки сечоводу каменем.

Якщо камінь із течією сечі потрапляє в шийку сечового міхура, він перекриває її. При цьому раптово припиняється сечовипускання. Воно стає можливим тільки зі зміною положення тіла — дитина присідає, її кладуть на спину, на бік.

Ниркова колька у дітей дошкільного віку проявляється короткочасним гострим болем у животі, який супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота. Температура тіла підвищується до 39 °С. Дитина стає неспокійною, голосно стогне, тримаючись рукою за бік.

Приступ нерідко провокують біг, їзда на велосипеді, піднімання важких предметів, проте він може виникнути і в стані спокою.

Часто камені відходять після приступу ниркової кольки.

Симптоматика і клінічний перебіг.

Найбільш характерним симптомом сечокам’яної хвороби є біль в поперековій області, особливо приступоподібні (ниркові кольки). Спостерігаються також гематурія, піурія, дизурія, самостійне відходження каменів і (рідко) обтураційна анурія.

Біль при сечокам’яній хворобі може бути постійним чи інтермітуючим, тупим чи гострим. Локалізація та іррадіація болів залежать від місцезнаходження каменя. Великі камені миски та коралоподібні камені нирки малорухомі і викликають тупий біль у поперековій області. Відсутність болісних відчуттів при каменях нирок буває рідко. Для сечокам’яної хвороби характерний зв’язок болів з рухом, труською їздою і т.п. Болі в поперековій області часто іррадіюють по ходу сечоводу, у підвздошну область. При просуванні каменя вниз по сечоводу послідовно змінюється іррадіація болю, він починає розповсюджуватися нижче в пахову область, стегно, яєчко і голівку статевого члена у чоловіків, і статеві губи у жінок.

Орієнтовна схема поширення болей в залежності від місця розташування каменя.

 

Найбільш характерним симптомом каменів нирки і сечоводу є приступ гострого болю – ниркові кольки. Причиною ниркової кольки є раптове припинення відтоку сечі, визване закупоркою верхніх сечових шляхів каменем. Порушення відтоку сечі призводить до переповнення миски сечею, підвищення внутрішньомискового тиску, що в свою чергу викликає подразнення рецепторів чутливих нервів воріт та фіброзної капсули нирки. Болі зростають в зв’язку з порушенням мікроциркуляції в нирці та гіпоксії, що розвивається у ниркової тканини і нервових закінченнях сплетінь, які іннервують нирку.

При камені сечоводу пальпація інколи виявляє найбільшу болючість не в області нирки, а в нижчележачих відділах живота, в проекції тої ділянки сечоводу, де розташований камінь.

Оглядова рентгенограма ділянки тазу при сечокам’яній хворобі: тінь каменя нижнього відділу правого сечовода вказана стрілкою.

 

Приступ ниркової кольки може супроводжуватися підвищенням температури тіла і наростанням лейкоцитозу крові, що обумовлено пієловенозним і пієлотубулярним рефлюксами.

Ниркова колька, викликана дрібним каменем, як правило, закінчується спонтанним його відходженням. Якщо камінь не відійшов, ниркова колька може повторитися.

Відходження каменів можна вважати патогномонічною ознакою нефроуретеролітітазу; воно майже завжди супроводжується нирковою колькою. Здатність каменя до самостійного відходження багато в чому залежить від його величини і місцезнаходження, від стану тонуса та уродинаміки верхніх сечових шляхів. При зниженні тонуса і динаміки випорожнення миски та сечоводу відходження конкрементів ускладнюється або стає неможливим, а затримка каменя в сечових шляхах призводить до подальшого порушення уродинаміки.

Діагностика.

Діагноз нефроуретеролітіазу встановлюють перш за все на підставі анамнезу і скарг хворого. З них найбільше значення мають приступи ниркової кольки, особливо повторні, з тупими болями у поперековій області в період між приступами, відходження каменів, гематурія, яка особливо часто виникає після фізичного навантаження. Кров у сечі після ниркової кольки є патогномонічним симптомом нефролітіазу.

Загальноклінічні методи обстеження дозволяють виявити ознаки ураження нирки і сечових шляхів (позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації в області нирки чи по ходу сечоводу, нирка, яку пальпують). Об’єктивні клінічні симптоми нефроуретеролітіазу не завжди патогномонічні.

Аналіз крові у хворих уролітіазом в період ремісії виявляє мало змін, а під час ниркової кольки чи атаки пієлонефриту виявляє лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, збільшення ШОЕ.

Аналіз сечі виявляє невелику кількість білка (0,03 – 0,3 г/л), одиничні циліндри і солі. Лейкоцитурія з’являється при ускладненні нефролітіазу пієлонефритом.

Велике значення у діагностиці сечокам’яної хвороби має хромоцистоскопія. Вона дозволяє побачити камінь, якщо він «народжується» із сечоводу у сечовий міхур, або ознаки його близького розташування біля устя (набряклість, гіперемія та розрихленість устя сечоводу).

Рентгенологічне дослідження займає провідне місце у розпізнаванні каменів нирки і сечоводу. Самим розповсюдженим методом є оглядова урографія. З її допомогою можна визначити величину і форму каменя, а також орієнтовно його локалізацію.

 Екскреторна урограма при сечокам’яній хворобі:1 – тінь каменя інтрамурального відділу лівого сечовода, 2 – стаз рентгенконтрасту в розширеному сечоводі

Комп’ютерна томограма. Камінь лівої нирки. 1 – тіні нирок; 2 – «коралоподібний» камінь в лоханкці однієї із почок, що дає ярку тінь (2); 3 – петлі кишківника; 4 – хребет (поперечне січення)

 

 

Ультразвукове дослідження каменя лівої нирки.

 

 

Оглядова урограма повинна охоплювати всю область нирок і сечових шляхів з обох боків.

Диференційна діагностика

Розпізнавання ниркової кольки звичайно не викликає ускладнень. Проте у 25% хворих вона протікає атипово (біль розповсюджується по всьому животу, іррадіює в підложечкову область, лопатку, плече і т.д.). В подібних випадках необхідне знання основних симптомів ряду гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини для правильного диференціювання їх від ниркової кольки.

При гострому апендициті хвороба розвивається поступово, починається з підвищення температури тіла і болю в епігастральній, а потім у підвздошній області, нудоти, блювання. Характерною рисою є спокійна поведінка хворого і положення на правому боці чи спині. Рух посилює біль. Пульс прискорений, виражені симптоми Ровзінга і Щоткіна-Блюмберга. Лейкоцитоз крові звичайно високий, з зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Гострий холецистит викликає сильний біль у правому підребер’ї, який виникає раптово, іррадіює в праву надключичну ямку (френікус-симптом), праву лопатку, спину. Біль, як правило, виникає в результаті неправильного харчування. Підвищується температура тіла, нерідко спостерігається жовтяниця склер і шкіри. Відмічається напруження м’язів черевної стінки, більше справа. Жовчний міхур збільшений, його пальпація болюча. Наявний лейкоцитоз крові.

Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки проявляється сильним, “кинджальним” болем в епігастральній області, який виникає раптово в момент перфорації. Надходження вмісту шлунка і кишечнику в черевну порожнину призводить до перитоніту. Хворий лежить нерухомо, черевна стінка дошкоподібно напружена. При перкусії живота визначають тимпаніт в зоні печінкової тупості. При рентгенологічному дослідженні в черевній порожнині під куполом діафрагми виявляють газ у вигляді серпа.

Гостра непрохідність тонкого кишечнику починається раптово з сильного переймоподібного болю в животі, затримки калу і газів, здуття живота, блювання. Можливість рефлекторного парезу кишечнику при ниркових кольках ускладнює диференціальну діагностику, для якої необхідні спеціальні методи дослідження: хромоцистоскопія, екскреторна урографія.

Непрохідність товстого кишечнику розвивається більш поступово, біль у животі значно слабший, що полегшує диференційну діагностику.

Гострий панкреатит проявляється сильним болем в епігастральній області, який іррадіює в спину, плече, підребер’я, і швидко набуває оперізуючого характеру. Спостерігаються перитонеальні явища, блювання. Загальний стан тяжкий, але температура тіла нормальна. Вміст діастази у крові і в сечі підвищений.

Для позаматкової вагітності характерні постійні болі внизу живота, положення на спині із зігнутими ногами, симптоми подразнення очеревини, картина внутрішньої кровотечі.

Лікування

Консервативне лікування. Приймаючи до уваги, що багато питань етіології і патогенезу сечокам’яної хвороби до теперішнього часу не вирішені, видалення каменя із нирки оперативним шляхом не означає вилікування хворого. В зв’язку з цим широко застосовують і консервативне лікування, яке направлене на ліквідацію больових відчуттів і запального процесу, на профілактику рецидивів та ускладнень хвороби. Існує багато препаратів, які сприяють спонтанному відходженню каменів. В останні роки в практику також впроваджують лікарські препарати, які сприяють розчиненню каменів.

Консервативне лікування показане в основному в тих випадках, коли конкремент не викликає порушення відтоку сечі, гідронефротичної трансформації чи зморщування нирки в результаті запального процесу, наприклад, при невеликих каменях в ниркових чашечках. Консервативну терапію проводять також при наявності протипоказань до оперативного лікування нефроуретеролітіазу.

Консервативна терапія складається із загальноукріпляючих заходів, дієтичного харчування, медикаментозного і санаторно-курортного лікування. Раціональна дієта сприяє відновленню нормального обміну речовин і підтримки гомеостазу. Її призначають в залежності від виду порушення сольового обміну. При уратурії та утворенні уратних каменів необхідно обмежувати прийом продуктів, які сприяють утворенню сечової кислоти (мозок, нирки, печінку, м’ясні бульйони і т. д.). При фосфатурії і фосфатних каменях сеча має лужну реакцію. Таким хворим необхідна дієта, яка передбачає менше введення вапна з їжею і сприяє окисленню сечі. Призначають переважно м’ясну їжу, виключають молоко, овочі та фрукти. Окрім м’яса, рекомендують вживати рибу, сало, мучні страви, рослинні жири. При оксалатних каменях обмежують введення в організм щавлевої кислоти, виключають салат, шпинат, щавель, зменшують вживання картоплі, моркви, молока. Лікувальне харчування при сечокам’яній хворобі спрямоване на запобігання утворенню каменів. Раціон треба складати з урахуванням хімічного складу каменів та реакції сечі.

Хворим з уратними каменями призначають молочно-рослинну дієту. Рекомендують молоко та молочні продукти, борошняні та круп’яні вироби, варення, мед, вершкове масло, олію, горіхи, слабкий чай. Можна давати 2 — 3 рази на тиждень варені м’ясо та рибу (по 50 — 100 г).

До харчового раціону включають продукти, які знижують кількість сечової кислоти. Це виноград, капуста, лісові яблука, лимони, апельсини, мандарини, банани, ізюм, інжир, аґрус, чорна смородина, морська капуста, гарбузи, кисле молоко. Солі калію виявляють сечогінну дію, сприяючи тим самим зниженню концентрації сечової кислоти та уратів у сечі. Корисні петрушка, печена картопля, абрикоси, персики, мигдаль, курага, ізюм.
Виключають продукти, що багаті на пурини (горох, боби, квасоля, шпроти, сардини, нирки, печінка, мозок, легені, гриби, м’ясні та рибні бульйони, щавель, шпинат, редис, ковбасні вироби, дріжджі, вівсяні, рисові крупи без оболонок). Забороняють маринади, копчення, консерви, гострі страви, гірчицю, перець, хрін, шоколад, какао, міцний чай.

Якщо у сечі підвищений вміст оксалатів, рекомендують продукти, що сприяють виведенню з організму солей щавлевої кислоти. Дозволяють вводити в раціон чорний та білий хліб (без скоринки), жири тваринного походження, олію, страви з круп, овочів (картопля, капуста, морква, огірки, гриби, зелений горошок, петрушка, кавуни, дині, абрикоси, персики, виноград, шипшина, вишні, чорна смородина, мед).

У обмеженій кількості дають варені м’ясо, рибу та птицю, яйця, цибулю, часник. Сприяють виведенню з організму солей щавлевої кислоти яблука, лимони, груші, виноград, кизил, журавлина, айва, настій з листків чорної смородини. Рекомендують продукти, що містять магній, який зв’язує у кишечнику щавлеву кислоту. Це чорний хліб, горох, квасоля, волоські горіхи, халва, шипшина, редька, морська капуста, гречана та вівсяна каші, пшениця. Підвищують лужність сечі кавуни. їх треба їсти до 2,5 кг на день. Організм “підлужують” вживанням груш, чорносливу й кураги.
Продукти, багаті на щавлеву кислоту (щавель, шпинат, салат, ревінь, буряки, аґрус, інжир, порічки, петрушка, кава, какао, міцний чай, шоколад), давати лише у поєднанні з багатими на кальцій (яйця, знежирені молоко, сир, кисляк, кефір). Забороняють м’ясні та рибні бульйони, копчення, гострі закуски, перець, гірчицю, які стимулюють шлункову секрецію. Для обмеження всмоктування в кишечнику щавлевої кислоти корисно вживати лужні мінеральні води (слав’янівська, смирновська).

За наявності фосфатних каменів лікувальне харчування спрямоване на підкислення сечі і обмеження продуктів, багатих на кальцій. До дієти включають більше м’яса, риби, вершкового масла, олії, борошняних виробів, круп’яних страв. Корисні вівсяна та гречана каші. Як додаткове джерело вітамінів рекомендують риб’ячий жир, дріжджі, хліб з висівками, відвар шипшини, морквяний сік. Уводять у раціон багаті на магній продукти — хліб, горох, квасолю, сою, толокно, сушені абрикоси, горіхи, халву, морську капусту. Обмежують споживання продуктів, що багаті на кальцій (молоко, сир, яйця, капуста).

Дозволяють в обмеженій кількості гарбузи, бобові, брюсельську капусту, спаржу, червоні порічки, брусницю, кислі яблука.

Вилучають продукти, які збуджують нервову систему та стимулюють шлункову секрецію ( гострі страви, рибні та м’ясні бульйони, прянощі, кава, какао, хлібний квас). Рекомендують мінеральні води типу кисловодська, залізноводська.

Лимонна кислота розчиняє невеликі фосфати. Березовий сік руйнує переважно фосфати та карбонати.

Сечокам’яна хвороба у дітей перших років життя часто пов’язана з порушенням цистинового обміну. З огляду на це треба зробити аналіз сечового осаду з метою виявлення у сечі кристалів цистину. Для зміни реакції сечі в лужний бік рекомендують кавуни, молочно-рослинну дієту. Обмежують вміст продуктів, що містять сірку (щавель, шпинат, какао, буряки). Призначають картопляну дієту (картопля варена, печена, тушкована, смажена).

Дозволяють вершкове масло, олію, фрукти, солодощі. Картопляну дієту призначають на 3 — 4 тиж, потім на такий самий період — так званий печінковий стіл (з обмеженням кількості сиру, яєць, риби). М’ясо дають у першу половину дня. Хворим рекомендують пити рідини до 2 — 3 л на добу, коли до цього немає прямих протипоказань. Корисно перед сном випити 1—2 склянки води, щоб зменшити концентрацію нічної порції сечі.

Розчиненню каменів у нирках сприяє сік редьки чорної з медом.П’ють сік за 30 хв перед їдою, починаючи з 1 чайної ложки; поступово дозу доводять до 1/2 склянки. Корисні також суміш соку трави перстачу гусячого та зелених пагонів жита, буряковий сік.

Для запобігання утворенню каменів рекомендують соки суниць лісових або полуниць, журавлиновий, морквяний, парений м’якуш гарбуза з медом, сік хрону, часнику, медовий настій чайного гриба.

Виведення сечових солей стимулюють препарати рослинного походження, що впливають на функцію залоз внутрішньої секреції, центральну нервову систему, кислотно-основний стан, реакцію сечі, діурез.

Консервативне лікування проводять, якщо камені мають невеликі розміри (до 0,5 см), гладеньку поверхню і якщо вони не спричинюють вираженого порушення відтоку сечі і погіршення функції нирок.

Нормалізує мінеральний обмін, виявляє спазмолітичну, протизапальну та сечогінну дію відвар кореня бедринцю ломикаменевого: 1 столову ложку залити 400 мл води, довести до кипіння, кип’ятити 30 хв на малому вогні, охолодити протягом 10 хв, процідити. Приймати по 1 столовій ложці 3 рази на день за 30 хв перед їдою впродовж 2 — 3 тиж.

Регулює обмін речовин, проявляє сечогінну дію, зменшує клькість крові у сечі настій трави грициків звичайних: 1 столову ложку залити 200 мл окропу, настояти 2 год. Приймати по 50 мл 3 — 4 рази на день.

За наявності каменів у нирках та сечовому міхурі, особливо фосфатних, використовують кореневища з коренями марени красильної (руберитринова кислота, яка міститься в них, сприяє розчиненню та виведенню каменів). Чайну ложку подрібненої сировини залити 200 мл холодної води, настояти 10 год, кип’ятити 10 хв на малому вогні. Пити гарячим по 1/3 склянки 2—3 рази на день. Екстракт марени красильної (аптечний препарат) випускають у вигляді порошку або в таблетках. Перед прийомом 0,25 — 0,5 г розчинити у 1/2 склянки теплої води. Курс лікування — 20 — 30 діб. Марена красильна входить до складу препарата “Цистенал”. Він розслаблює м’язи сечоводів, діє сечогінно, сприяє виходу дрібних каменів. Приймають на цукрі по 3 — 4 краплі за 30 хв перед їдою.

Препарати трави мучниці звичайної використовують при цистинових та ксанти-нових каменях. 10 г листків залити 0,5 л води, довести до кипіння, кип’ятити 15 хв на малому вогні, настояти 1 год. Приймати по 1 столовій ложці через 3 — 4 год.

При уратних каменях використовують таку суміш:

Трава хвощу польового — 25 г

Трава звіробою звичайного — 25 г

Квітки терену звичайного — 20 г

Листки чорниці звичайної — 20 г

Лушпиння плодів квасолі звичайної — 20 г

Столову ложку суміші залити 250 мл холодної води, настояти 6 год, довести до кипіння, кип’ятити 15 хв на малому вогні. Приймати по 50 мл 4 рази на день. Для нормалізації обміну сечової кислоти призначають таку суміш:
Кореневище вовчуга колючого — 30 г

Плоди фенхелю звичайного — 30 г

Корені солодки голої — 30 г

Плоди яловцю звичайного — 30 г

Столову ложку суміші залити 300 мл води, довести до кипіння, кип’ятити 15 хв на малому вогні. Приймати до 1/2 склянки 3 рази на день. При сечокислих каменях призначають суміш таких рослин:

Кореневище пирію повзучого — 30 г

Трава парила звичайного — 20 г

Насіння моркви дикої — 40 г

Трава хвощу польового — 20 г

Столову ложку суміші залити 200 мл окропу, настояти в печі або духовці 8 год, процідити. Пити по 1/2 склянки 3 — 4 рази на день перед їдою. У разі щавлевокислих каменів рекомендують такі суміші:

1.     Трава споришу звичайного — 50 г

2.     Трава вересу звичайного — 20 г

3.     Трава м’яти перцевої — 20 г

4.     Кореневище пирію повзучого — 30 г

5.     Солома вівса посівного — 20 г

6.     Трава фіалки триколірної — 20 г

7.     Трава чистотілу великого — 20 г

Дві столові ложки суміші залити 500 мл води, настояти 2 год, довести до кипіння, кип’ятити 15 хв на малому вогні. Приймати по 1/2 склянки 4 рази на день за 20 хв перед їдою.

3.     Трава споришу звичайного — 100 г

4.     Трава чистотілу звичайного — 20 г

5.     Трава деревію звичайного — 20 г

Дві столові ложки суміші залити 400 мл теплої води, настояти ніч, уранці кип’ятити 5 хв на малому вогні, охолодити протягом 10 хв. Приймати по 1/2 склянки 3 — 4 рази на день перед їдою.

При фосфатних та карбонатних каменях призначають такі суміші:

1.     Листки чорниці звичайної — 30 г

2.     Листки мучниці звичайної — 30 г

3.     Трава фіалки триколірної — 30 г

4.     Трава вересу звичайного — 30 г

Приймочки зі стовпчиками кукурудзи звичайної — 40 г

Дві столові ложки суміші залити 400 мл води, довести до кипіння, кип’ятити 10 хв на малому вогні, настояти 1 год. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на день перед їдою.

2. Трава грижниці голої — 15 г

Корені лопуха великого — 20 г

Трава парила звичайного — 30 г

Кореневища з коренями оману високого — 10 г

Трава дроку красильного — 10 г

Столову ложку суміші залити 300 мл води, довести до кипіння, кип’ятити 10 хв на малому вогні. Приймати по 50 мл 3 рази на день перед їдою.
Зазначені дози рекомендують дітям старшого віку. Дітям, що не досягли 7 років, дози зменшити відповідно до віку.
За умови регулярного лікування з додержанням дієти, використання гідротерапії та занять лікувальною гімнастикою дрібні камені й пісок виводяться самостійно. Це може супроводжуватися подразненням сечового міхура, частими позивами до сечовипускання, ріжучим болем.
При сечокам’яній хворобі з запаленням сечового міхура рекомендують таку суміш:
Листки смородини чорної — 100 г
Суцвіття з приквітками липи серцелистої — 40 г
Квітки дивини скіпетровидної — 30 г
Трава суниць лісових — 60 г

Столову ложку суміші залити 250 мл окропу, кип’ятити 5 хв на малому вогні, настояти 30 хв, процідити. Приймати по 1/3—1/2 склянки 2 — 3 рази на день.
Сприяє виведенню піску з ниркових мисок та сечоводів, розчиненню невеликих каменів, діє протизапально при сечокам’яній хворобі, ускладненій пієлонефритом, трава золотушника звичайного. Десертну ложку трави залити 200 мл окропу, настояти 2 год. Приймати по 1/3 — 1/2 склянки 3 — 4 рази на день.
У народній медицині для розчинення каменів у нирках та сечовому міхурі використовують траву хвощу польового. Це сильний сечогінний засіб, що містить кремній. Столову ложку трави залити 400 мл води, довести до кипіння, кип’ятити 10 хв на малому вогні. Пити до 100 мл 3 рази на день.
Руйнують камені плодоніжки вишні звичайної, особливо в такій суміші:
Плодоніжки вишні звичайної — 15 г
Кора ясеня звичайного — 50 г
Плоди горобини звичайної — 30 г
Кора терену звичайного — 20 г
Насіння кропиви дводомної —10 г

Дві столові ложки суміші залити 400 мл окропу, настояти ніч у теплому місці, уранці кип’ятити 10 — 15 хв на малому вогні. Приймати по 1/2 склянки 4 рази на день.

Гальмує процеси кристалізації мінеральних солей у сечовивідних шляхах, сприяє виведенню піску трава споришу звичайного: 2 столові ложки залити 300 мл води, довести до кипіння, кип’ятити 15 хв на малому вогні. Приймати по 1/4 — 1/3 склянки 2—4 рази на день за 20 хв перед їдою.

Як сечогінний та протизапальний засіб призначають настій крайових пелюсток волошки синьої: 1 чайну ложку залити 200 мл окропу, настояти 30 хв, процідити. Приймати по 1/3 — 1/2 склянки 2 — 3 рази на день.

У разі затримки сечі внаслідок запальних процесів сечовивідних органів призначають таку суміш:

Крайові пелюстки

волошки синьої — 10 г

Корені бузини трав’янистої — 15 г

Приймочки зі стовпчиками кукурудзи звичайної — 10 г

Листки мучниці звичайної — 15 г

Трава хвощу польового —5г

Трава грижниці голої — 10 г

Бруньки берези, бородавчастої — 15 г

Дві столові ложки суміші залити 500 мл води, настояти ніч, уранці прокип’ятити 5 — 7 хв на малому вогні. Пити протягом дня 4 — 5 разів.

Для виведення піску та невеликих каменів (до 6 мм у діаметрі) рекомендують прийняти ванну з міцного відвару вівсяної соломи. 200 г соломи залити 5 л води, кип’ятити 40 хв на малому вогні. Відвар додати до ванни. Початкова температура води у ванні — 37 °С, поступово протягом 1 год її підвищують до 40 —42 °С. Тривалість ванни — до 1 год. Під час перебування у ванні випити до 1 л липового чаю (2 — 3 столові ложки суцвіття з приквітками липи на 1 л окропу, настояти 20 хв). Спочатку стримуватися від сечовипускання, потім натужуватися. Камені з нирок найкраще виходять уночі — о 2—3-й годині. Перед ванною можна поставити високу клізму з 1,5 л води температури 38—39 °С, додавши 0,2 мл настоянки беладонни звичайної, 20 мл ромазулану (аптечний препарат) і 40 г кухонної солі. Ванну рекомендують лише дітям старшого шкільного віку під наглядом дорослого.

Під час приступу ниркової кольки забезпечують повний спокій, призначають знеболювальні засоби, тепло.

При сечокам’яній хворобі, що супроводжується приступами ниркової кольки, використовують порошок насіння амі зубної (по 1 чайній ложці 3 рази на день). Для приготування екстракту 2 столові ложки насіння залити 300 мл води, упарити в духовці до 1/2 від початкового об’єму, процідити. Пити по 1 столовій ложці 3 рази на день.

Знеболювальну та антимікробну дію при сечокам’яній хворобі виявляє трава перстачу гусячого: 2 столові ложки залити 500 мл молока, кип’ятити 5 хв на малому вогні, настояти 2 год, процідити. Приймати по 50 мл 3 —4 рази на день перед їдою.

Під час приступу ниркової кольки просуванню та виведенню каменів сприяють фізіотерапевтичні методи — знімають спазм, тамують біль.

Рекомендують приймати сидячі або повні ванни температури 38 —40 °С. Тривалість ванни — 10 — 20 хв.

При кольках використовують і місцеві теплові процедури на поперек та відповідну половину живота (грілка, паровий компрес), які змінюють через 5 — 7 хв.

Корисні припарки з концентрованого відвару вівсяної соломи. 50 г соломи залити 500 мл води, кип’ятити 30 — 40 хв на малому вогні.

У період між приступами для запобігання каменетворенню, а також виведення конкрементів через сечовивідні шляхи (якщо це можливо), зменшення запального процесу й нормалізації обміну речовин на тривалий час призначають прийом зазначених вище рослинних лікарських засобів, мінеральної води та фізіотерапію.

Надійним засобом проти утворення каменів народна медицина вважає корені шипшини коричної. Три столові ложки потовчених коренів залити 600 мл води, кип’ятити 15 хв на малому вогні, настояти до охолодження. Відвар пити до 1 склянки 3 рази на день протягом 1 тиж. За потреби курс лікування повторити через 15 діб.

Авіценна писав: “Запобігає утворенню каменів мальва дика — лист (відвар). До відвару додати топлене масло з медом. Пити у великій кількості. Змушує камінь ковзати, жене сечу і з легкістю виводить його”, а також: “…якщо сидіти у відварі полину чорнобиль, це дробить камені у нирках”.

Хворому дають багато пити, зокрема мінеральної води. Це сприяє вимиванню слизу, бактерій, піску, усуває умови для осаду солей (зменшується концентрація сечі). Мінеральні води призначають також з метою вплинути на реакцію сечі.

Добова кількість рідини залежить не лише від маси тіла, але й від віку дитини.

За рекомендаціями, якщо кількість рідини у добовому раціоні становить 1200 мл, то діти віком 15—18 років повинні випивати за добу по 24 мл/кг слабкомінералізо-ваної води. Дітям, що молодші за 15 років, потрібна більша її кількість: 4 — 6 років — 58 мл/кг; 7 — 8 років — 51 мл/кг; 9 — 10 років — 45 мл/кг; 11—12 — 40 мл/кг та 13 — 14 років — 36 мл/кг. Добову дозу води випивати за 6 прийомів: за 30—40 хв перед їдою, а останню порцію — перед сном. Воду підігрівати до температури 38 — 39 °С. Курс лікування триває до 2 міс, за потреби його можна повторити.

Обов’язково треба звертати увагу на супутні інфекційно-запальні процеси у сечовивідних шляхах, особливо пієлонефрит.

Основним завданням лікування сечокам’яної хвороби повинна бути нормалізація обміну речовин, особливо насичення організму вітамінами, передусім каротиноїдами. Вони перешкоджають проявам запальних процесів у сечовивідних шляхах, утворенню конкрементів.

Якщо у дитини метеоризм, ставлять газовідвідну трубку, клізми з відвару трави ромашки лікарської, дають кропну воду. У разі затримки сечовиділення на ділянку нирок ставлять теплі компреси.

Для профілактики сечокам’яної хвороби велике значення мають правильне харчування, лікувальна гімнастика, загартовування дитини.

Неабияке значення у комплексному лікуванні хворих сечокам’яною хворобою має санаторно-курортне лікування.

Важлива роль у лікуванні хворих нефроуретеролітіазом належить лікарським препаратам, які застосовують для боротьби з сечовою інфекцією. Їх призначають з урахуванням результатів посіву сечі і чутливості її мікрофлори до антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

Оперативне лікування. Оперативне втручання є провідним методом видалення каменів із сечових шляхів. Видалення каменя не звільняє хворого від сечокам’яної хвороби, але в той же час запобігає патологічним змінам ниркової паренхіми. До оперативного лікування у зв’язку з цим розроблені певні показання. Операція необхідна, якщо камінь викликає біль, який залишає хворого непрацездатним; при порушенні відтоку сечі, яке призводить до зниження функції нирок і до гідронефротичної трансформації; при атаках гострого пієлонефриту чи прогресуючому хронічному пієлонефриті; при гематурії.

Операції на нирці у хворих нефролітіазом можуть бути органовиносними (нефректомія) чи органозберігаючими (пієлолітотомія, нефролітотомія, резекція нирки). Перед операцією слід визначити наявність другої нирки та її функціональну здатність. В день операції необхідно здійснити контрольний оглядовий знімок у двох-трьох проекціях, так як конкременти нерідко міняють своє місцезнаходження. Найбільш доцільно зробити контрольний знімок безпосередньо перед операцією після вкладання хворого у положення для операції на нирці (бокове положення на валику з опущеними головним і ніжним кінцями столу).

Процес рецидиву каменеутворення після видалення асептичних каменів нижчий, ніж при калькульозному пієлонефриті.

Лікування хворих з каменями сечоводу

Лікування хворих з каменями сечоводу може бути консервативним, інструментальним та оперативним.

Консервативне лікування показане при наявності каменів сечоводу, які не викликають сильного болю, суттєво не порушують відтік сечі, не призводять до гідроуретеронефрозу і мають тенденцію до самостійного відходження.

У 75-80% випадків камені сечоводу після консервативних заходів відходять самостійно. Лікування направлене на посилення моторики сечоводу та ліквідацію його спастичних скорочень. Рекомендують водні навантаження, активний режим, прийом всередину спазмолітичних засобів, при нирковій кольці – вищеописані заходи.

Для інструментального видалення каменів із сечоводу (рис.33) запропоновано багато різноманітних інструментів – екстракторів, з яких найбільш популярні петля Цейса та кошик Дорміа.

Петля Цейса – це сечовідний катетер, в просвіті якого пропущена капронова нитка, яка виходить з кінця катетера і знову входить у його просвіт через отвір, зроблений на відстані 2-3 см від кінця катетера. При натягненні нитки кінчик катетера згинається і утворює петлю.

Екстрактор Дорміа – сечовідний катетер, в просвіті якого є металічний стержень, який закінчується видвижним кошиком, який при виведенні із катетера розпрямляється, а при зворотному введенні – стискається.

Рекомендується низводити камені невеликих розмірів, розташованих у тазовому відділі сечоводу. Перед маніпуляцією виконують оглядовий знімок для визначення локалізації каменя. У сечовий міхур після введення хворому спазмолітичних засобів вводять катетеризаційний цистоскоп. Екстрактор проводять вище каменя, захоплюють його і обережно низводять під контролем ока. Рекомендується низводити камінь повільно, так як у протилежному випадку можна перфорувати чи навіть відірвати сечовід. Якщо камінь тяжко піддається видаленню, екстрактор залишають в сечоводі на 3-4 дні, підвішуючи до нього невелику вагу (не більше 20,0 г). Екстрактор може відірватися і залишитися у сечоводі, що потребує оперативного його вилучення.

Камінь, який знаходиться в інтрамуральному відділі сечоводу або в уретероцелє, може бути видалений шляхом ендовезикального розтину чи електроінцизії устя сечоводу. Якщо камінь виступає із устя, його видаляють щипцями операційного цистоскопа.

Якщо розмір каменя не дозволяє розраховувати на його самостійне відходження, а також при появі ознак закупорки сечоводу каменем і розвитку пієлонефриту, показане оперативне лікування – уретеролітотомія.

Операція показана і тоді, коли консервативна терапія каменя сечоводів затягується, функція нирки погіршується, розвивається гідроуретеронефроз. При оклюзуючих каменях сечоводу єдиної нирки чи обох сечоводів необхідна термінова операція, так як припинення відтоку сечі швидко призводить до розвитку гострої ниркової недостатності. Операція з приводу каменів обох сечоводів при задовільному стані хворого може бути здійснена з обох боків одночасно. У тяжкохворих при тривалій атаці пієлонефриту доцільніше виконувати не уретеролітотомію, а нефро- або пієлостомію. При апостематозному пієлонефриті необхідно здійснити декапсуляцію нирки та розтин гнійників. Подібна тактика поліпшує стан нирки і сприяє більш швидкому затиханню запального процесу. Після ліквідації гострого запального процесу і поліпшення стану хворого, якщо камінь не відходить самостійно, виконують уретеролітотомію.

Профілактика сечокам’яної хвороби

Профілактика та метафілактика (попередження рецидиву) сечокам’яної хвороби базуються на лікуванні порушень обміну, які призводять до каменеутворення, своєчасному лікуванні хронічного пієлонефриту і відновленні порушеного пасажу сечі. При сечокам’яної хвороби вам необхідна спеціально підібрана дієта лікарем, оскільки у профілактиці та лікуванні цього захворювання одним з найважливіших факторів є харчування. При цьому з вашого раціону виключаються речовини, з яких утворюються осад, а потім і каміння в сечовивідних шляхах. Крім того, необхідно багато пити (2 л і більше на добу) – натще, після їжі, в проміжках між прийомами їжі, перед сном.

 Слід пам’ятати, що у разі сечокам’яної хвороби за будь-якого ступеня її прояви необхідно орієнтуватися тільки на рекомендації лікаря-уролога і не займатися самолікуванням.

Дієтотерапія зводиться до обмеження загальної кількості вживаної їжі, жирів, кухарської солі. Доцільно повністю вилучити бульйони, шоколад, каву, какао, гостру та смажену їжу. При нормальній клубочковій фільтрації рекомендують прийом не менше 1,5 л рідини на добу.

Лікування гіперурикемії необхідно здійснювати шляхом пригнічення утворення сечової кислоти в організмі за допомогою інгібіторів (мілурит, аллопурінол). Зниження рівня сечової кислоти в крові можна досягти із застосуванням урикуретиків (бутадіонбензобромарон). У всіх випадках доцільно підтримувати рН сечі на рівні 6,2-6,8 застосуванням цитратних сумішей (магурліт, блеморен та ін.) та гідрокарбонату натрію (питна сода). Основним методом, який застосовують для зниження оксалурії, є пероральний прийом окису магнію та піридоксину, які зменшують утворення щавлевої кислоти, збільшують розчинність оксалату кальцію. При лікуванні гіперкальциурії нерідко достатньо обмежити доступ кальцію в організм шляхом вилучення молочних продуктів. Із медикаментів можна рекомендувати гіпотіазид в дозі 0,015 – 0,025 н 2 рази на день. При лікуванні гіпотіазидом необхідно збільшити вміст калію в раціоні, вводячи в нього 200г сухофруктів (курага, родзинки) чи додатково призначаючи калію хлорид по 2г на добу. Лікування необхідно здійснювати під суворим контролем електролітного складу плазми. Зниження гіперкальциємії при первинному гіперпаратиреоідизмі досягають застосуванням тиреокальцитоніну.

Лікування залежить від місця розташування, розмірів, складу каменю і наявності або відсутності ускладнень.

 В даний час медицина має в своєму розпорядженні великою різноманітністю нових методів, які дозволяють позбавити вас від каменів. Наприклад, одним із самих безпечних і найменш травматичним методом з арсеналу сучасного лікаря-уролога є ендоскопічна контактна літотрипсія, суть якої в дробленні каменів за допомогою інструменту, введеного в сечовід через сечовий міхур. При оптимальному розмірі і склад каменів можлива ультразвукова літотрипсія – руйнування їх ультразвуком.

Прогноз

Прогноз при консервативному лікуваннінефролітіазу, як правило, несприятливий. Камінь нирки поступово збільшується в розмірах, створює умови для порушення відтоку сечі, виникнення та прогресування пієлонефриту. При своєчасному оперативному лікуванні прогноз сприятливий, проте певну загрозу завжди представляє рецидив каменеутворення, оскільки нефролітіаз є захворюванням не тільки нирки, але і всього організму, і видалення каменя не означає ліквідації захворювання. Для попередження рецидивного каменеутворення рекомендується проводити вищеописане комплексне лікування (протизапальне, дієтичне і т.д.). В тих випадках, коли при задовільному пасажі сечі вдається ліквідувати обмінні порушення, запальний процес в нирці, утримувати рН сечі на необхідному рівні, рецидив не виникає на протязі багатьох років. Активний пієлонефрит, який підтримується стійкими до дії антибіотиків мікроорганізмами (протей, клєбсієлла, синьогнійна паличка), порушення відтоку сечі, переохолодження, шлунково-кишкові, гінекологічні і деякі інші захворювання швидко призводять до рецидиву каменеутворення в нирці, яку оперували. Хворі потребують тривалого диспансерного спостереження та лікування.

1.1 Камені нирки

Етіологія. Захворювання поліетіологічним. Важливе місце у виникненні нефролітіазу займають вроджені патологічні зміни в нирках і сечових шляхах, які можна розділити на три основні групи: ензимопатія (тубулопатіі), пороки розвитку сечових шляхів, спадкові нефроз-і нефрітоподобние синдроми.

ензимопатія являють собою порушення обмінних процесів в організмі або функцій ниркових канальців в результаті недостатності або якого-небудь ензиму, що призводить до блокаді якого-небудь обмінного процесу. Генетично обумовлені тубулопатіі називають помилками метаболізму. Найбільш поширені наступні тубулопатіі, сприяють камнеоразованію – оксалурія, цістінурія, аміноацидурією, галактоземия, фруктоземія, рідше зустрічаються лактоземія і рахітоподібних захворювання. Часто зустрічається уратурія, механізм якої вивчено недостатньо. При тубулопатіях в нирці накопичуються речовини, що йдуть на побудову каменю — оксалат кальцію, фосфат кальцію, сечова кислота, магній-амоній-фосфат, цистин.

Майже всі тубулопатіі можуть бути не лише вродженими, а й можуть виникати після перенесених захворювань нирок і печінки (холецистит, гепатит, пієлонефрит, ін), найчастіше зустрічається поєднання вроджених та набутих факторів розвитку тубулопатій, що може призвести до утворення різних каменів в одній нирці в різний час або в різних нирках в один і той же час в одного хворого.

Оксалурія становить приблизно 50% всіх випадків нефролітіазу, як правило, супроводжується пієлонефритом. На користь спадкового характеру заолеванія свідчить факт, то воно часто зустрічається у родичів хворих. Камені поки при оксалурія складаються з оксалата кальцію лише на 1/4, іншу частину складає фосфат кальцію. Відомо, що в оразованіі фосфатних каменів грає роль гіперфункція паращитовидної залози. pH сечі при оксалурія коливається в діапозоні 5,1-5,9. Ступінь оксалурія пропорційна активності запального процесу.

Уратурія складає близько 25% всіх випадків нефролітіазу, часто зустрічається у родичів хворих. Захворювання розвивається при порушенні синтезу пуринових нуклеотидів у двох випадках: підвищення освіти сечової кислоти при синтезі пуринів або при зниженні реабсорбції сечової кислоти в канальцях (в нормі утворюється сечової кислоти не більше 800 мг на добу). У першому випадку уратурія супроводжується підвищенням сечовини крові. При запальному процесі посилюється розпад нуклеотидів, що призводить до підвищення оразованія сечовий кислоти. При запальному процесі 97% каменів складаються з сечової кислоти і 3% з її солей – уратів.

Генералізована аміноацидурія зустрічається у ільшість хворих нефролітіазом і в половини їх родичів. Характеризується підвищенням виведення амінокислот із сечею (2,5-5,7 г на добу при нормі 1-2 г). Аміноацидурією є показником порушення функції проксимальних канальців. Зустрічається при різних захворюваннях — цістінозе новонароджених, синдромі де Тоні-дербі-Фанконі, галактоземією, множинної мієломі, дефіцит вітаміну D і ін Сумарний вміст амінокислот у сироватці крові може бути зниженим.

У хворих з коралоподібними каменями нирок аміноацидурія супроводжується підвищенням амінокислот крові, що отримало назву аміноацидурією наповнення. Цей тип аміноацидурією відноситься до її печінковому типу.

Крім генералізованої аміноацидурії існують специфічні форми ниркової аміноацидурією – Цістінурія, гліцінурія та ін

Цістінурія — генетично обумовлене порушення реабсорбції в нирках цистину, лізину, аргініну і орнітіна. У нормі 5% відфільтрованого цистину реабсорбується в ниркових канальцях. У хворих цістінуріей цистин канальцями НЕ реабсоріруется, що веде до зниження його концентрації в сироватці на 50%. Існують два типи цістінуріі. Повна цістінурія харктерізуется порушенням реасорбціі всіх 4 амінокислот, неповна – тільки трьох, частіше цистину, орнітіна і аргініну. У всіх хворих цістінуріей діагностують пієлонефрит.

З вроджених порушень вуглеводного обміну, що призводять до розвитку нефролітіазу, найбільш поширені галактоземия і фруктоземія. Вони складають 12-13% усіх випадків нефролітіазу.

галактоземия розвивається при неповному перетворенні галактози в глюкозу в результаті дефіциту галактози-1-фосфат-уріділ-трансферази в печінці та еритроцитах. У результаті в нирки надходить велика кількість галактози, розвивається галактозурія, що супроводжується втратою амінокислот. Галактоза крові токсично діє на печінка, нирки, рогівку.

Фруктоземія розвивається при недостатності фруктозо-1-фосфат-альдолази в печінці, нирках, слизової оболонки кишечнику. Надходження При фруктози в організм розвивається фруктозурія, протеїнурія і аміноацідоурія. Накопичуються в крові і фруктоза продукти її обміну володіють токсичними властивостями.

Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі є основним Серед змін кальцієво-фосфорного обміну. Він являє собою спадкову тубулопатію з порушенням реабсорбції амінокислот, глюкози та фосфатів. Рідше приєднується порушення реабсорбції води, натрію, калію, уратів, білка. Клінічно синдром проявляється як рахіт або остеомаляція. Проксимальних канальців нирки довгі і тонкі, у зв’язку з чим синдром одержав другу назву – синдром лебединою шиї.

Патогенез. Освіті каменів у нирках сприяють різноманітні чинники, які можна розділити на екзо-і ендогенні. До екзогенних факторів відносяться кліматичні, геохімічні умови, особливості харчування та ін Різна поширеність нефролітіазу в різних кліматичних зонах і етнічних групах доводить зв’язок захворювання зі способом життя людини. Серед ендогенних факторів особливе місце займає гіперфункція паращитовидних залоз, що викликає порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Також не можна заивать про вплив порушень ниркового кровотоку внаслідок травми, шоку або запального процесу в нирці.

1.2.Камені сечоводу

Етіологія. Практично завжди є змістився каменями нирок. Камені затримуються в місцях фізіологічних звужень сечоводу – при виході з миски, в місці перехреста з клубовими судинами, в інтрамуральні відділі.

Клініка. Найбільш характерним симптомом нефролітіазу є пріступообразине болі в поперекової області, названі ниркової колькою. Причиною болів є обтурація каменем просвіту балії чи сечоводу і розтягання капсули нирки скупчується в ній сечею. Здавлення паренхіми нирки призводить до зниження кровонаповнення її судин, що може призвести до ішемії нирки і наростання болів. Приступ болю виникає раптово, звичайно пов’язаний з фізичним напругою, ходьбою, тряскою, частим прийомом рідини. Болі з’являються в попереку з одного боку, можуть поширюватися на відповідну половину живота. Болі можуть тривати протягом декількох годин і навіть днів, періодично загострюючись. Слідом за болями з’являються нудота, блювота, рефлекторна затримка стільця, іноді поллакіурія. Кількість сечі при цьому змінюється в сторону олігоуріі у зв’язку з порушенням відходження сечі від однієї нирки. Приступ ниркової коліки супроводжують загальні симптоми – слабкість, головний біль, сухість у роті, озноб і ін

При об’єктивному дослідженні виявляється болючість у відповідному підребер’ї, напруга м’язів черевного преса в цій галузі, різко позитивні симптоми поколачивания і Пастернацького. Пальпація нирки також різко болюча.

При камені в сечоводі клінічна картина може бути іншою, що пов’язано з положенням каменю. Болі можуть локалізуватися в клубової області, малому тазу, в статевих органах і в промежини.

Приступ ниркової кольки може супроводжуватися гіпертермією, лейкоцитозом крові і прискоренням ШОЕ. У сечі невелика кількість білка, поодинокі циліндри, свіжі еритроцити і солі. Ниркова коліка, викликана дрібним каменем, може закінчуватися його відходженням. При цьому хворі відзначають різке припинення болів, а в сечі з’являються незмінені еритроцити. Великий камінь при нирковій коліці лише змінює своє положення, що визначає нападоподібний характер болів. Після гострого болю також може з’являтися гематурія.

Дизуричні явища яскраво виражені при низькому стоянні каменя в сечоводі і роздратуванні їм стінки сечового міхура. При цьому хворі відзначають часті позиви на сечовипускання.

Дифдіагностика проводиться оглядова і екскреторна урографія, томографія, УЗД. Необхідна Дифдіагностика з гострим апендицитом, гострим холециститом, проривної виразкою, гострим панкреатитом, гострої непрохідності кішченіка, позаматкової вагітністю.

Ускладнення. Гострий і хронічний пієлонефрит, калькульозний гідронефроз (рідше піонефрозу), нефрогенний артеріальна гіпертензія, гостра та хронічна ниркова недостатність.

Лікування. Консервативна терапітя ниркової коліки полягає в теплових процедурах (грілка або гаряча ванна), парентеральне введення анальгетиків і спазмолітиків (5 мл баралгіну в/м або в/в, 1 мл 0,1% розчин атропіну з 1 мл 1-2% розчину омнопон або промедолу п/к, 0,2% розчин платифілін п/к). При неефективності консервативної терапії протягом 1 години показана екстрена операція. При камені в нирці проводиться нефротомії та видалення каміння, при каменях у мисці виробляють піелотомію. При численних дрібних каменях проводять резекцію нирки або нефротомії, тому що дрібні камені сприяють застою сечі в чашках і підтримці запального процесу нирки. При важкому стані хворого та неможливості виконання операції в повному обсязі проводять нефростомію або піелостомію.

При камені в сечоводі та неефективності консервативної терапії його намагаються видалити ендоскопічно через сечовідний катетер за допомогою петлі Цейс або Екстрактора Дорма. При невдачі цієї спроби показана уретеротомія. У менш гострих ситуаціях можлива спроба застосування дистанційної літотрипсії.

Основне лікування сечокам’яної хвороби спрямована на нормалізацію обміну речовин і грунтується на етіології даної форми захворювання. Хворим призначається адекватна дієта, санаторно-курортне лікування, лікування мінеральними водами. Існує велика разнобразіе методів лікування сечокам’яної хвороби і виведення конкрементів.

2. Синдром гострої мошонки в новонароджених

Синдром гострої мошонки об’єднує ряд захворювань: заворот, травма і утиск яєчка, заворот гидатид яєчка і придатка, орхіт і епідидиміт [Гострі захворювання яєчок належать до поширених і зустрічаються у дітей різних вікових груп Їх виникнення може бути обумовлене різними причинами – запальними захворюваннями, травмою, інструментальними втручаннями на сечовивідних дорогах, інфекційними захворюваннями і так далі

Існує два піки зростання частоти гострих захворювань яєчок – до 1 року життя і пре- і пубертатний періоди (10–16 років), співпадаючі з фазами інтенсивності розвитку насінної залози Так, перший рік життя хлопчика характеризується вираженим зростанням яєчок. За цей час їх розміри збільшуються в 1,5–2, а маса — в 3 рази. Надалі розвиток насінних залоз відбувається повільно, і лише в кінці препубертатного періоду їх зростання знов активізується, особливо інтенсивно протікаючи в пубертатному віці. Придаток яєчка проходит ті ж періоди посиленого і сповільненого зростання

До моменту народження дитяти яєчко відносно незріле, а дозрівання структурних елементів відбувається нерівномірно. Облік цього чинника має значення для розуміння розвитку деяких захворювань органів мошонки у новонароджених і грудних дітей Шкіра мошонки тонка, легко ранима, порожнина її широка. Оболонки яєчка чітко виражені і розділені щілиновидними просторами. М’яз, що піднімає яєчко, добре розвинений. Гіпертонус m. cremaster в цей період обумовлює значну рухливість яєчка До моменту народження вагінальний відросток очеревини в 10–30% новонароджених облитерирован, а в 70–90% має місце повне або часткове незарощення.

Класифікація гострих захворювань органів мошонки представлена таким чином:

 

А. Інфекційні захворювання:

 

1. Орхіти специфічного і неспецифічного генезу.

 

2. Епідидиміти специфічного і неспецифічного генезу.

 

3. Орхоепідідіміти.

 

4. Запальні захворювання мошонки.

 

Б. Нєїнфекционниє захворювання:

 

1. Перекрут яєчка.

 

2. Гострі поразки гидатид.

 

3. Травматичні поразки органів мошонки.

 

4. Ідіопатичний інфаркт яєчка.

 

У дітей раннього віку гидатиди яєчка розташовані в щілиновидному просторі під голівкою придатка. Рухливість їх значно обмежується верхнім полюсом яєчка і голівкою придатка, що обумовлює рідкість перекрута гидатид в цьому віці. Кровопостачання, лимфоциркуляция і іннервація дитячого яєчка відрізняються від таких у старших дітей і дорослих. В цілому ж морфологічні структури органів мошонки у новонароджених і грудних дітей є відносно незрілими

Ці дані дозволяють пояснити прудкість розвитку безповоротних змін в яєчках у дітей молодшої вікової групи при гострому порушенні кровообігу (перекрут, утиск, розривши), що обумовлене недостатністю кровотоку і слабкою стійкістю статевих кліток до гіпоксії. Знання еволюції органів мошонки в онтогенезі має клінічне значення і необхідно для правильного розуміння етіології і патогенезу гострих захворювань органів мошонки у новонароджених і грудних дітей .

Перекрут яєчка (перекрут сім’яного канатика) є одним з найважчих гострих захворювань органів мошонки у дітей. Чинники, сприяючі завороту яєчка, ділять на дві групи: що привертають (внутрішні) і викликають (зовнішні). Сприяючі чинники: пороки ембріонального розвитку, відсутність або недорозвинення в’язки Гунтера, подовження власної в’язки яєчка, велика довжина внутриполост­ного відрізання сім’яного канатика; вільна широка вагінальна порожнина, вільне розташування сім’явивідної протоки і судинно-нервового пучка, інтраперитонеальне розташування яєчка.

До зухвалих (зовнішнім) чинників, сприяючих завороту яєчка, відносять різкі рухи тулуба, напругу черевної стінки, різке скорочення м’яза, що піднімає яєчко, надлишковий приплив крові до яєчка (мастурбація), підвищення внутрішньочеревного тиску, біг, стрибки, наполегливий кашель, різкі рухи, боротьбу, падіння, удари, травми пахової області і мошонки, важку фізичну напругу, різке кровонаповнення статевих органів Проте описані випадки перекрута яєчка і під час сну.

Більшість авторів розрізняють три форми завороту яєчка:

1. Надоболонкова (екстравагінальна). Перекрут сім’яного канатика відбувається разом зі всіма оболонками поза порожниною власної вагінальної оболонки. Такий перекрут характерний для новонароджених і дуже рідко зустрічається у більш старших дітей.

2. Внутрішньооболонкова (интравагинальная). Перекрут сім’яного канатика відбувається у відрізку його, розташованому над яєчком, або в порожнині власної вагінальної оболонки. Така патологія частіше спостерігається у дітей старше за 3 роки і переважає в 10–16-річному віці.

3. Перекрут між придатком і яєчком спостерігається украй рідко і лише при недорозвиненні верхніх і нижніх в’язок придатка.

У механізмі розвитку завороту яєчка провідну роль грає різке раптове скорочення кремастерной м’яза, волокна якого мають спіралевидний хід.

Суть патогенезу більшості гострих захворювань органів мошонки у дітей складають гострі циркуляторні розлади крово- і лімфообіги в яєчку. Ураження тестикулярної тканини, що є наслідком цих розладів, частенько наводить до загибелі статевої залози.

Гідатіди — це рудиментарні відростки мюллерових і вольфових проток ембріона (мал. 1), які не піддалися повній редукції і збереглися у вигляді невеликих соединительнотканних утворень на органах мошонки.

У переважній більшості випадків зустрічається гидатида яєчка. Вона розташовується на верхньому полюсі яєчка. Гидатіда придатка мається в своєму розпорядженні найчастішим на голівці придатка. Гидатіда парадидимиса знаходиться в дистальному відділі сім’яного канатика по його передній поверхні.

Гидатіди, будучи рудиментарними утвореннями, схильні до різних патологічних змін: кістозному переродженню, звапнінню з подальшим відривом і утворенням конкрементів в серозній порожнині яєчка, гострому інфаркту гидатиди.

Важливими етіологічними чинниками вважаються травма і рухливі ігри. Але ці точки зору не є переконливими, особливо у дітей від 9 до 13 років, коли всі діти дуже рухливі. У більшості ж випадків причина перекрутов залишається невідомою. Можливо також поразка гидатид в результаті інфекційно-запальних процесів.

На думку більшості дослідників, порушення кровообігу гидатиди відбувається в результаті її завороту. Інерційні сили, що виникають при ротаційному русі яєчка, після зупинки останнього сприяють перекруту гидатид. Внаслідок перекрута відбувається припинення артеріального і венозного кровотоку в підвісці, виникає геморагічний інфаркт, дифузний крововилив в строму.

Некроз гидатид може виникнути і без перекрута унаслідок порушення кровообігу при мікротравмі і запальному процесі. При цьому гістологічно в тканинах підвіски знаходили лімфоїдно-гістиоцитарну інфільтрацію строми, свіжі і старі ишемизированние ділянки.

Дослідження показали, що при поразці підвіски в замкнутій порожнині вагинального відростка, окрім гостро виниклої водянки, розвивається асептичний хронічний запальний процес (вагініт), що спричиняє за собою порушення крово- і лімфообіги в яєчку і, можливо, його повільну атрофію.

 

Гострі неспецифічні захворювання яєчка і придатка спостерігаються у хлопчиків будь-якого віку і, як виняток, в грудному віці. Причиною є поширення запального процесу із задньої уретри на придаток і далі на яєчко. Придаток приголомшується значно частішим, ніж яєчко.

Орхоепідідіміт є також ускладненням природжених урологічних захворювань, при яких можливий рефлюкс сечі в сім’явивідні протоки.

Жодне захворювання, що супроводиться болем і набряком мошонки, не має патогномонічних ознак, проте ретельний збір анамнезу і обстеження дитяти при підозрінні на гостре захворювання яєчок значно звужують круг вірогідних хвороб, а у ряді випадків дозволяють поставити точний діагноз (таблиця. 1)

 

 

Таблиця 1. Клінічна діагностика і лікування гострих захворювань яєчка

Анамнез. Для діагностики гострих захворювань яєчок важливий облік віку дитяти. Заворот яєчка найчастіше наголошується у новонароджених, грудних дітей і в пубертатному віці, хоча може зустрічатися у дітей різних вікових груп. Типовим є заворот гидатид яєчка при хворобі Schonlein—Henoch у хлопчиків в пубертатному віці, тоді як епідидиміт частіше розвивається в постпубертатному періоді

Слід оцінити початок і тривалість больового синдрому. Заворот яєчка зазвичай починається гостро і несподівано. Біль носить виражений характер. Помірний біль, що розвивається поступово протягом декількох днів, характерніший для епідидиміту або завороту гидатид. Дитя відчуває себе сповна комфортно, за винятком періоду дослідження Необхідно бути упевненим, що джерелом болю є мошонка, а не нижні відділи живота або пахова область. Травма в анамнезі не виключає діагноз завороту яєчка. Слід з’ясувати наявність болів в той, що передував захворюванню період. В деяких випадках за наявності завороту яєчка мають місце епізоди болю схожого характеру, який триває короткий час і спонтанно припиняється. Гострий початок болю і самостійне її припинення свідчить про интермиттирующем заворот і спонтанною деторзии яєчка

Клінічне дослідження. Необхідно орієнтуватися на поведінку дитяти і бажання його вступати в контакт. Дослідження живота виробляється з акцентом на хворобливість фланков і надлобкової області. Далі оглядається пахових областей, оцінюється наявність припухлості і гіперемії. При епідидиміті і завороті яєчка сім’яний канатик зазвичай хворобливий в паховій області

Дослідження статевих органів починається з огляду мошонки. Порівнюються розміри обох її половин, уточнюється наявність набряку, гіперемії, розташування яєчок. Однобічне збільшення об’єму мошонки без змін шкіри передбачає наявність грижі або водянки яєчка. Необхідно з’ясувати тривалість симптомів захворювання. Високе і поперечне розташування яєчка передбачає заворот яєчка, проте цей діагноз маловірогідний, якщо больовий синдром спостерігається більше 12 ч, а мошонка має нормальний вигляд. Як при епідидиміті, так і при завороті яєчка зацікавлена половина мошонки зазвичай виглядає гіперемійованою і набряклою через 24 години

Завжди має бути оцінений кремастерний рефлекс. Рефлекс виявляється при битті або ніжному щипку шкіри верхневнутреннего відділу стегна. Нормальна реакція – скорочення m. cremaster з підніманням яєчка на даній стороні. Дослідженнями встановлено, що кремастерний рефлекс спостерігається у 100% хлопчиків у віці від 30 міс до 12 років, проте може бути відсутнім в новонароджених і підлітків Кремастерний рефлекс рідко викликається у дітей із заворотом яєчка і зазвичай збережений при завороті гидатид яєчка.

Повноцінне дослідження яєчок вимагає знання їх топографії. Яєчко краще пальпувати, охопивши його між великим і двома подальшими пальцями кисті. Придаток може бути визначений в заднелатеральном відділі яєчка як м’яка освіта з гладкими краями. Обоє яєчка в нормі мають однаковий розмір. У початковому періоді завороту яєчко набрякле, хворобливо і більше, ніж інтактна насінна залоза. Наявність хворобливості, обмеженої верхнім полюсом яєчка, передбачає заворот гидатиди, особливо за наявності щільного, хворобливого вузлика, що пальпується в цій області. Тут же в початковому періоді захворювання через шкіру може просвічуватися невелике утворення синього кольору. Ця ознака за наявності локальної хворобливості патогномоничен завороту гидатиди яєчка

У ранній стадії розвитку епідидиміту придаток хворобливий і ущільнений, при цьому яєчко безболісне. Неможливість пальпації придатка може вказувати на його заворот, якщо від початку захворювання прошло всього декілька годин. При завороті придатка і гидатид яєчка порушення його топографії спостерігається пізнішим, ніж в разі завороту.

Допомога в діагностиці завороту яєчка може надати виявлення симптому Пренна, для чого необхідно підвести яєчко (мошонку). Збереження або посилення болю характерне для завороту яєчка. Зменшення болю свідчить на користь фунікуліту, який спостерігається при епідидиміті Обов’язковим є проведення загального хірургічного і урологічного дослідження. Неврологічні захворювання, природжені аномалії сечостатевої сфери і інструментальні уретральні дослідження можуть сприяти розвитку інфекції сечостатевого тракту і епідидиміту

Спеціальні методи дослідження. При синдромі гострої мошонки обов’язкове виконання аналізу сечі для виявлення інфекції сечового тракту. Піурія з наявністю (або без) бактерій передбачає інфекцію і може бути обумовлена епідидимітом. Лейкоцитарна формула білої крові зазвичай не дає корисної інформації, проте загальний аналіз крові необхідний. До недавнього часу були відсутні високоінформативні інструментальні методи, які допомагали б в диференціальній діагностиці при синдромі гострої мошонки. Зазвичай при підозрінні на заворот яєчка виконувалося екстрене оперативне втручання. Проте дослідження останніх років показали, що лише 16–42% хлопчиків з синдромом гострої мошонки мають заворот яєчка

Для поліпшення якості діагностики гострих захворювань органів мошонки і зведення до мінімуму числа марних хірургічних втручань зроблені спроби використання УЗІ і МРТ, які, проте, не набули широкого поширення Діагностика даної патології покращала при вживанні методів, заснованих на визначенні тестикулярного кровотоку. Останніми роками все частіше використовують кольорову доплерівську сонографію Дане дослідження стає методом вибору в діагностиці гострих захворювань органів мошонки і дозволяє характеризувати кровотік, що допомагає виявити особливості кровообігу в яєчку і довколишніх тканинах. Крім того, є можливість виявити ряд інших патологічних станів органів мошонки.

При виконанні доплерівської сонографии слід мати на увазі, що неправильне її здійснення наводить до здобуття як псевдонегативних, так і псевдопозитивних результатів. Перш за все необхідне калібрування приладу для встановлення нормального кровотоку в інтактному яєчку контралатеральной сторони. Потім виробляється дослідження кровотоку ураженого яєчка. При виявленні нормального або підвищеного кровотоку заворот яєчка виключається

Серед спеціальних методів дослідження при гострих захворюваннях органів мошонки широкого поширення набула ультразвукова томографія Метод дозволяє в 88–100 % випадків диференціювати нормальний стан яєчка від патологічного і тестикулярну поразку від внетестикулярного, проте він не дає можливості диференціювати гострий орхо­эпидидимит від пухлини яєчка.

Використання принципу Доплера для определения­ пульсації яичковой артерії дозволяє провести диференціальну діагностику між перекрутом і гострим запаленням яєчка. При перекруте останнього пульсовий кровотік по яичковой артерії відсутній, наголошуються хаотичні дрібні хвилі поблизу нульової лінії, що свідчить про виражену ішемію яєчка. При перекрутах гидатид і орхоэпидидимитах, при ехолокації радіальної артерії яєчка чітко прослухується високочастотний тон пульсуючої хвилі кровотоку. По характеру кровотік не відрізняється від такого в здоровому протилежному яєчку.

Для діагностики гострих захворювань органів мошонки можливе використання термографії і рідкокристалічної термографії .

Одним з методів діагностики захворювань органів мошонки є радіоізотопне сканування мошонки за допомогою ізотопу Tc99m. Для гострого епідидиміту характерне посилення накопичення ізотопу на стороні поразки за рахунок збільшення кровотоку

Діагностика травматичних пошкоджень мошонки і її органів заснована перш за все на наявності в анамнезі травми і характерних клінічних ознаках. Для удару органів мошонки характерні гематоми, садно в області мошонки, невелике збільшення яєчка і придатка після травми, хворобливість при пальпації. Разом з ультразвуковою эхотомографией, що дозволяє встановити наявність гематом і порушення цілісності яєчка і придатка, застосовується пункція мошонки і яєчка товстою голкою.

 

Диференціальна діагностика різних форм гострих захворювань органів мошонки у дітей

 

Не дивлячись на схожість клінічної картини (гострий початок, поява болів в яєчку і пахової області, наростаюча гіперемія і набряк мошонки, збільшення, ущільнення яєчка і хворобливість при пальпації), гострі захворювання органів мошонки у дітей все ж мають істотні відмінності.

Так, перекрутам яєчка, поразкам гидатид досить часто передує підвищення рухової активності хлопчиків, наявність травматичного чинника. ГРВІ у ряді випадків мала місце при гострих поразках гидатид і при гострих орхоепідідімітах. Для останніх також характерне переохолодження дитяти, наявність супутньої урологічної патології і септикопіємічний стан. Гострий початок захворювання характерний при перекрутах яєчок і при гострих орхоепідідімітах у дітей старшої вікової групи. У дітей молодшої вікової групи (до 3 років) при всіх нозологічних формах початок захворювання був поступовим, починався із загальних симп­томів: погіршення загального самопочуття, млявості, занепокоєння, дитя ставало капризним. І лише через 12–48 годин після початку захворювання було відмічено збільшення і почервоніння мошонки. Істотні відмінності на початку захворювання у дітей пояснюються перш за все анатомо-фізіологічними особливостями зростаючого організму. Так, діти молодшої вікової групи у зв’язку з фізіологічними особливостями нервової системи не можуть чітко локалізувати свої больові відчуття при гострих хірургічних захворюваннях, тому у них переважають порушення загального стану.

Порушення загального стану хворих з ГЗОМ наголошується при перекруте яєчка, гострому орхоэпидидимите і практично відсутній при поразках гидатид Морганьі. Міра погіршення загального стану і прудкість його прогресу залежали від віку і міри перекрута, тобто чим більше міра перекрута, тим гірше був стан хворих. У даних випадках наголошуються симптоми інтоксикації: млявість, блювота, підвищення температури тіла. Були яскраво виражені місцеві прояви захворювання: збільшення, ущільнення яєчка, набряк, гіперемія, хворобливість при пальпації мошонки.

Больовий синдром є основним і самим постійним при ГЗОМ. При перекрутах яєчка болю спочатку локалізуються в самому яєчку і початкових відділах сім’яного канатика. При прогресі захворювання чітко розмежувати больові відчуття в яєчку і сім’яному канатику вже не представляється можливим. І у стадії розпалу захворювання має місце яскраво виражена хворобливість вже по ходу всього сім’яного канатика. При поразках гидатид локалізація болів на початку захворювання відповідала місцю локалізації гідатиди, де у дітей можна було пропальпировать щільний хворобливий інфільтрат. У стадії розпалу клінічних проявів диференційовано ­опреділити максимальну точку хворобливості вже не представляється можливим. В даному випадку проведення такого нескладного дослідження, як діафаноскопія органів мошонки, дозволяє виявити просвічування темної плями крізь оболонки мошонки. При орхоэпидидимитах болі локалізуються по всій протяжності придатка і у меншій мірі яєчка. При цьому максимальна хворобливість наголошується в області голівки придатка, що ускладнює диференціювання між орхоэпидидимитом і поразкою гидатид. Сім’яний канатик в запальний процес залучається рідко. Слід зазначити, що інтенсивність больових відчуттів при орхоэпидидимитах практично постійна і може зменшуватися або посилюватися залежно від міри запалення і вираженості набряку яєчка і придатка.

Найбільш специфічними і такими, що мають велику роль при встановленні діагнозу перекрута яєчка є симптоми Прена (посилення больових відчуттів при підніманні яєчка) і Брунцеля (підтягнуте і горизонтально розташоване яєчко).

Ретельно проведена пальпація також допомагає відрізнити заворот від пухлини яєчка. Пухлина при тератомі зазвичай кам’янистої щільності і складається з декількох вузлів. При розпаді пухлини спостерігаються ділянки розм’якшення і флюктуации. При злоякісних пухлинах наголошуються швидке зростання пухлини, приєднання симптомів інтоксикації. В ряду хворих можуть спостерігатися ендокринні поразки: гінекомастія, раннє статеве дозрівання. Діагностичну допомогу може надати пункція яєчка товстою голкою.

Діагностика гнійно-запальних захворювань мошонки (абсцес, флегмона, бешихове запалення) не представляє труднощів. Запальний процес приголомшує лише шкіру мошонки при абсолютно інтактному яєчку і придатку. Вони не збільшені, а пальпація їх не викликає хворобливих відчуттів.

Диференціальна діагностика орхіту паротиту грунтується на даних анамнезу (епідемічний паротит), клінічній картині (висока температура тіла, інтоксикація).

Диференціювати нозології, що вимагають оперативного посібника, необхідно і від алергічного набряку мошонки. На користь останнього свідчать: несприятливий алергологічний анамнез, бурхливий розвиток набряку і такий же швидкий регрес захворювання, поширення набряку на іншу половину мошонки, промежину, пахову область, появу геморрагій на шкірі мошонки, свербіння. Органи мошонки при алергічному набряку не збільшені і не болезненни. Інколи помилкове враження про їх больову чутливість виникає у зв’язку з хворобливістю самої шкіри мошонки при її поразці.

У диференціальній діагностиці ГЗОМ слід звертати увагу на зміни в загальних аналізах сечі і крові. Вони найбільш характерні для гострих орхоэпидидимитов. Так, мав місце виражений лекоцитоз, збільшена ШОЕ, помірна лейкоцитурія. Для орхітів паротиту також характерна і еозинофілія. Хоча помірний лейкоцитоз спостерігається і при перекрутах яєчок, і при поразках гідатид.

Клінічні прояви і лікування гострих захворювань органів мошонки. Ранній дитячий вік є періодом життя, характерним для завороту яєчка. Одна з причин, сприяючих завороту яєчка, — порушення апарату, що фіксує яєчко. При цьому відсутнє нормальне прикріплення насінної залози до вагінальної оболонки, унаслідок чого яєчко вільно звисає. При різкому скороченні m. cremaster, волокна якої мають спіралевидний хід, можливий заворот яєчка

Обертанню яєчка і сім’яного канатика сприяють гіпертонус м’яза, що підтримує яєчко, рихлість зрощення оболонок між собою і особливості будови пахового каналу у дітей раннього віку. Сім’яний канатик у дітей старшого віку має косий напрям і дві точки опори – в глибокого і поверхневого пахових кілець, що забезпечує відносну стабільність канатика У дітей раннього віку паховий канал короткий, широкий, має майже прямий напрям, унаслідок чого стабільність канатика понижена. У новонароджених і грудних дітей заворот яєчка відбувається, як правило, разом з його оболонками (экстравагинальная форма), тоді як у дітей старше за 3 роки обертання статевої залози відбувається усередині серозної порожнини яєчка (интравагинальная форма)

При торсії яєчка заворот судинної ніжки наводить до розвитку гострого порушення крово-, лімфообігу і, як наслідок, тотального геморагічного інфаркту яєчка. Якщо найближчим часом кровообіг не відновлюється, в яєчку розвиваються безповоротні патологічні зміни, які через 6–12 год можуть зумовити некроз насінної залози (таблиця. 2)

 

 

Таблиця 2. Тривалість перекрута і збереження життєздатності яєчка 

При завороті яєчка у новонароджених і грудних дітей в ранньому періоді (1 сут) захворювання спостерігається виражене порушення стану, наголошуються занепокоєння, блювота. Місцеві зміни характеризуються набряком і помірною гіперемією шкіри мошонки на стороні поразки. Яєчко щільне, різко хворобливе, збільшене в об’ємі. Сім’яний канатик потовщений. При экстравагинальной формі подтянутость яєчка до поверхневого пахового кільця менш виражена, чим при интравагинальной формі. Жодне захворювання органів мошонки не вимагає настільки термінової постановки діагнозу, як заворот яєчка. Проте протягом першої доби зробити це дуже важко, що пояснюється відсутністю настороженості відносно даної патології

У пізньому періоді захворювання (після 1 доби) клінічні прояви пов’язані з некрозом яєчка. На перший план виступають місцеві зміни – симптоми запалення мошонки на стороні поразки. Набряк мошонки збільшується, у ряді випадків вона представляється у вигляді скловидної кулі унаслідок поширення набряку і гіперемії на обоє її половини, що утрудняє виявлення топографії патологічного процесу Яєчко і придаток збільшені в об’ємі і менш болезненни, чим на початку захворювання, сім’яний канатик потовщений. Диференціювати придаток скрутно. Якщо локальні запальні зміни мало виражені, то яєчко «просвічує» через мошонку як темний просвіт з чіткими контурами. Клінічна картина зазвичай трактується педіатрами як орхоепідидиміт

За наявності відповідного анамнезу і клінічних даних, що свідчать про заворот яєчка, і тривалість больового синдрому менше 12 год. показано екстрене оперативне втручання. В даному випадку не вимагається спеціального дослідження, яке може сприяти затримці адекватного лікування і піддати яєчко небезпеки некрозу. За наявності больового синдрому більше 12 ч або сумніві в діагнозі доцільне виконання кольорової допплерографії

Оперативне лікування рекомендується за наявності пониженого кровотоку або його відсутності, а при неможливості виконання доплерівського дослідження – за наявності відповідних клінічних ознак. Необхідно відзначити випадки при здобутті доплерівського сигналу в новонароджених внаслідок малого розміру яєчок Разом із заворотом яєчка зниження кровотоку (хоча і у меншій мірі) характерне для завороту гідатид насінної залози. Даний метод дослідження, окрім завороту яєчка, допомагає діагностувати ущемлену грижу, варикоцеле, гематоми і розрив яєчка. Мета операції — ліквідація завороту яєчка і фіксація протилежного яєчка (орхідопексія) для запобігання торсії. Хірургічне втручання може бути виконане через невеликий доступ по середній лінії мошонки (raphe). Свідомо некротизоване яєчко видаляється. Життєздатне яєчко фіксується шовним матеріалом, що не абсорбується .

Можливий внутріутробний перекрут яєчка. В цьому випадку безпосередньо після народження в одній з половин мошонки визначається щільна безболісна освіта. Мошонка помірно набрякла і гіперемована. Оскільки внутріутробний заворот яєчка відбувається рано, в результаті запального процесу некротически змінене яєчко спаюється з тканинами мошонки У ряді випадків необхідність диференціальної діагностики між заворотом яєчка і ущемленою грижею може зажадати екстреної операції. При цьому якщо виявляється перекрут яєчка, воно, як правило, буває нежиттєздатним. У таких випадках необхідна фіксація контралатерального яєчка для запобігання можливому завороту в подальшому. Слід зазначити, що перекрут яєчка в новонароджених може бути причиною синдрому «зникаючого яєчка», який виявляється як крипторхізм у дітей в старшому віці

Заворот гідатид яєчка і придатка (епідидиміса). Гидатіди яєчка є залишками мюллерова протоки, локалізуються у верхньому полюсі яєчка і можуть піддаватися завороту Придаток епідидиміса локалізується в області його голівки, є залишком вольфова протоки і також може піддаватися завороту. При завороті придатків спостерігається больовий синдром, що проте менш виражений і розвивається повільніше, ніж при завороті яєчка. Набряк і гіперемія мошонки мало виражені. Пропальпувати гидатиду і визначити симптом «синьої плями» зазвичай не вдається.

Заворот гідатид яєчка може бути помилково інтерпретований як епідидиміт. Проте при завороті аналізи сечі нормальні, тоді як при епідидиміті, як правило, із змінами. При постановці діагнозу завороту гидатиди доцільне її оперативне видалення зважаючи на можливий розвиток атрофії яєчка Заворот яєчка у дітей грудного віку можливий при крипторхізмі. При цьому розвивається гостре порушення кровообігу в сім’яному канатику і яєчку. Перекрут судинної ніжки наводить до набряку і гіперемії мошонки. Міра патологічних змін в яєчку залежить від часу утиску і віку дитяти. У новонароджених і грудних дітей по вказаних раніше причинах деструкція статевих кліток настає швидше. Проте необхідно мати на увазі, що при пошкодженні органів мошонки зміни зводяться не лише до порушення крово- і лімфообігу. Можливе порушення гематотестикулярного бар’єру і розвиток аутоіммунної агресії .

У початковому періоді ішемії яєчка дитя неспокійне, можлива блювота. У пахової області з’являються припухлість, хворобливість. Ущемлене яєчко визначається у вигляді щільної хворобливої пухлиноподібного утвору з чітким контуром. При цьому мошонка не змінена, яєчко в ній відсутнє. Набряк м’яких тканин і гіперемія в пахової області з’являються до кінця першої доби після утиску

У пізньому періоді, коли настає некроз яєчка, загальні симптоми захворювання зазвичай мало виражені. Значиміші місцеві запальні зміни в пахової області на стороні поразки. Немовлята, як правило, госпіталізуються в стаціонар з діагнозом «защемлена грижа». У таких випадках необхідно проводити диференціальну діагностику також з паховим лімфаденітом і аденофлегмоною

Утиск і ішемія яєчка можуть виникнути як ускладнення ущемленої пахової грижі. Захворювання розвивається раптово і виявляється у вигляді занепокоєння дитяти. Можливі гіпертермія, блювота. У пахової або пахвинно-мошонкової області визначаються пухлиноподібна освіта, набряк, гіперемія мошонки і хворобливе, збільшене яєчко

Травматичні пошкодження органів мошонки спостерігаються переважно у віці 12–15 років. В новонароджених в пологах можливо закрите пошкодження органів мошонки при тазовому передлежанні. Тягар пошкоджень може бути різним. При цьому рясне кровопостачання, рихлість підшкірної клітковини сприяють швидкій появі набряку і гематоми, які можуть поширюватися по м’ясистій оболонці або між нею і вагінальною оболонкою, а також переходити на області, суміжні з мошонкою. При травмі мошонки можливе утворення внутрішньояїчкової гематоми, гематоцеле або розрив білкової оболонки яєчка. Для діагностики методом вибору є кольорова доплерівська сонографія

Травматичний епідидиміт характеризується неспецифічним запальним процесом, який розвивається протягом декількох днів після травми яєчка. При травматичному пошкодженні мошонки (внутрияичковая гематома, гематоцеле, розрив яєчка) необхідна оперативна ревізія яєчка для вирішення питання про вибір тактики. При постановці діагнозу травматичного орхіту, епідидиміту проводиться лікування, як і при нетравматичному епідидиміті.

В деяких випадках має місце так званий ідіопатичний інфаркт яєчка, коли причина захворювання залишається невиясненою. Частіше ідіопатичний інфаркт яєчка спостерігається в новонароджених  «Прихованими» причинами інфаркту є родова травма, природжені аномалії судин гонади, не діагностована раніше ущемлена пахова грижа, перекрут насінної залози із спонтанною деторсией яєчка. Основні клінічні симптоми захворювання: занепокоєння немовляти, відмова від їди. Визначаються набряк і гіперемія мошонки, збільшене, хворобливе яєчко, інколи потовщений хворобливий сім’яний канатик. До результату першої доби стан дитяти погіршується, підвищується температура тіла. Діагноз зазвичай встановлюється інтраопераційно. Зберегти яєчко, як правило, не вдається .

Діагноз орхіту і епідидиміту у немовляти (як і у дітей старшого віку) може бути поставлений лише після виключення захворювань, що вимагають оперативного лікування (заворот яєчка, гидатид і др). Обов’язкове лабораторне дослідження сечі. За наявності будь-якого епізоду інфекції сечових шляхів необхідне УЗД сечовивідної системи і виконання екскреторної цистоуретерограмми для виявлення аномалій сечового тракту Лікування полягає в проведенні емпіричної антибиотикотерапии до здобуття чутливості культури виділених з сечі мікроорганізмів. Якщо посів негативний, клінічна картина, найймовірніше, обумовлена міхурно-сечовідним рефлюксом. Для полегшення стани можуть бути використані неспецифічні протизапальні препарати і анальгетики. Показаний щадний режим і суспензорий. Больовий синдром і набряклість мошонки зазвичай проходят протягом тижня. Для ліквідації інфільтрації придатка необхідно декілька тижнів

Гострий ідіопатичний набряк мошонки — інша можлива причина синдрому гострої мошонки. При цьому спостерігається швидкий розвиток вираженого набряку мошонки без больового синдрому. Може бути гіперемія. Підвищення температури тіла зазвичай відсутнє, і всі діагностичні дослідження не дають результату. Етіологія даного стану залишається неясною.

Лікування гострих захворювань органів мошонки у дітей

 

Останнім часом є визнаним факт необхідності оперативного лікування ГЗОМ.

Діті з перекрутом яєчка та гідатиди підлягають невідкладному хірургічному лікуванню, яку полягає в:

     - термінова ревізія ураженого яєчка;

     - деторзії  сім'яного   канатика   або   видалення   ураженої

гідатиди;

     - дренування відповідної половини мошонки.

     Показання до видалення яєчка при його перекруті:

     - деторзія сім'яного канатика не відновила гемодинаміку яєчка (яєчко темного кольору,  тістоподібної  консистенції,  відсутність кровотечі  після розтину фіброзної капсули яєчка)  після 15-20 хв. спостереження;

     - відсутність відновлення гемодинаміки яєчка зумовлюють пізня операція (після 6-8 годин) з моменту перекрута, деторзія сім'яного канатика більш ніж 180 град.

     Iнтраопераційні  дані  мають бути   відображені  в  протоколі

операції,  видалений   орган направляється для  патогістологічного

дослідження.

Навіть при сумнівному діагнозі перекрута яєчка повинна вироблятися термінова операція. Під час операції виробляють ревізію органів мошонки, розкручують сім’яний канатик і відновлюють нормальне анатомічне положення яєчка. Якщо при ревізії перекрут яєчка не виявлений, але є ознаки ішемії, то необхідна ревізія сім’яного канатика до місця пульсації судин, аби виявити экстравагинальную форму перекрута. У тих випадках, коли заворот не виявлений, слід передбачати ідіо­патичний інфаркт яєчка. Після розкручування яєчка необхідно спостерігати за ним протягом 15–20 хвилин з метою виявлення ознак відновлення кровообігу. Рекомендується обігрівати яєчко серветками з теплим фурацилином протягом 10–15 хвилин, виробляти новокаїнову блокаду сім’яного канатика з гепарином (100 ОД/кг). При сумніві в життєздатності яєчка виробляють насічки на білковій оболонці яєчка в декількох місцях. Відсутність кровотечі з рани свідчить про загибель яєчка.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики, вітаміни, десенсибілізуючі препарати, анальгетики; місцево призначають носіння суспензория, новокаїнові блокади, УВЧ-терапію. У комплексі терапії за доцільне вважається призначення пенто­ксифиллина, що активно впливає на властивості реологій крові.

Прибічники активної хірургічної тактики при поразках гидатид вважають, що операція позбавляє від болю, сприяє швидшому одужанню, попереджає рецидиви і ускладнення захворювання, дозволяє не пропустити грізнішого захворювання — перекрута яєчок.

Операція полягає в ревізії органів мошонки і видаленні ураженої гідатиди.

Лікування орхітів і епідидимітів не залежить від причин їх виникнення і починається з вживання антибактеріальної терапії. Також лікування повинне включати носіння плавок (для поліпшення венозного відтоку), новокаїнові блокади. Щоб уникнути подальшої атрофії яєчка призначається аспірин, вітаміни групи В, нікотинова кислота, метилурацил, лідаза, десенсибілізуючі препарати, аутогемотерапія, короткі курси кортизону

Хворих із запальними захворюваннями органів мошонки рекомендується піддавати комплексному лікуванню, віддаючи при цьому перевагу оперативним методам, оскільки операція є єдиним патогенетичним методом лікування, що забезпечує оптимальні умови реабілітації при гнійних орхоэпидидимитах. Раннє оперативне лікування при гострому орхоэпидидимите дозволяє припинити прогрес запального процесу, уникнути його наслідків або зменшити їх, добитися зворотного його розвитку і в подальшому предупре­дить розвиток атрофії яєчка

При ударі яєчка показано комплексне консервативне лікування (постільний режим, суспензорій). Проводять новокаїнову блокаду сім’яного канатика, при необхідності через день її повторюють. У перші дні призначають холод на область мошонки. При зменшенні набряку переходять до теплових процедур (УВЧ). Курс лікування 7 днів.

За наявності пошкоджень — створення спокою в області пошкодження. Хворим накладають суспензорий, холод, створюють піднесене положення тазу. Якщо є скупчення крові в м’яких тканинах, то гематому розкривають, порожнина її звільняють від згустків крові, ушивають рану, залишають дренаж. При інфікуванні гематоми рану залишають відкритою. При діагностуванні розриву яєчка, а також при неможливості його виключення показано невідкладне хірургічне лікування. Виробляють ревізію яєчка. При розриві паренхима­ яєчка зазвичай пролабирует через дефект в білковій оболонці. Випавшу паренхіму економно січуть. Виробляють гемостаз і ушивають дефект білкової оболонки. Можливе дренування серозної порожнини ­резиновим випускником, якого прибирають наступного дня. Повне розтрощування яєчка є свідченням для орхіектомії

У післяопераційному періоді призначають постільний режим, суспензорий, новокаїнові блокади сім’яного канатика, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, УВЧ-терапию, а також препарати для відновлення можливого порушення цілісності гематотестикулярного бар’єру і попередження аутоіммунної ­агрессии проти паренхіми яєчка і сперматозоїдів (ацетилсаліцилова кислота, глюкокортикоїди).

     Післяопераційне лікування:

     - знеболюючі препарати;

     - препарати,  що  покращують  гемомікроциркуляцію (наприклад

ксантинола нікотинад,  пентоксифілін,  ацетилсаліцилова кислота та

ін.).

     Термін перебування в стаціонарі:

     - при перекруті яєчка 3-5 діб;

     - при перекруті гидатид 1-3 доби.

     Можліві результати перекрута яєчка та гідатиди:

     - виздоровлення  в усіх випадках операцій з приводу перекрута

гідатиди;

     - результати оперативного лікування перекрута яєчка зумовлені

поруч обставин (терміном від качану захворювання  до хірургічного

лікування, ступенем  перекрута  90-360  град.,  глибиною  ураження

тканини яєчка  внаслідок  відсутності  кровопостачання  органу)  і

можуть бути наступним:

     - повне  відновлення   структури   яєчка,   що   визначається

збереженням його об'єму;

     - різний ступінь  гіпотрофії  яєчка  (зменшення  його  об'єму

межах 20-90% вікової норми, що визначається орхиметрією);

     - атрофія яєчка.

     Диспансерний нагляд:

     - проводити  уролог,  терміни оглядів - 1 раз на рік впродовж

3-5 років.

Таким чином, при всіх захворюваннях органів мошонки, що супроводяться синдромом набряклої гіперемійованої мошонки, повинне проводитися комбіноване лікування, основу якого складає оперативний посібник, а потім вже консервативна терапія. Пролонгація операції може наводити до гіпогонадизму і безпліддя, відсоток якого збільшується з віком і досягає максимуму в пубертатному періоді.

 

2.1.Перекрут яєчка

Заворот (перекрут) яєчка – ситуація коли, яєчко, що висить на сім’яному канатику, перекрутилося на 180 або 360 градусів по- або проти годинникової стрілки. Така неприємність може статися в будь-якому віці, але найчастіше зустрічається у хлопчиків в 10-16 років – в період статевого дозрівання, коли починається бурхливе зростання дитяти і яєчка збільшуються в розмірах. Перекрут яєчка одне з найгрізніших захворювань статевої сфери. Зволікання з оперативним лікуванням на декілька годинників може викликати безповоротні зміни в яєчку, що зрештою наводить до його загибелі і розвитку безпліддя.

      Травматичні пошкодження яєчок і посттравматичні орхоэпідідіміти розвиваються внаслідок удару тупим предметом, падіння з висоти на промежину і ін., коли яєчко виявляється фіксованим і потрапляє між травмуючим тілом і кістками тазу. В більшості випадків ушкоджується лише мошонка. При цьому відносна рідкість пошкодження яєчок пояснюється великою їх рухливістю і скороченням м’яза, що піднімає яєчко у момент травми, внаслідок чого яєчка вислизають з-під удару. Проте нерідкі випадки, коли при дії найчастіше прямій ­механической травми, виникають розриви яєчка. При цьому може статися розрив білкової оболонки з пошкодженням паренхіми або без такого, відривши одного з полюсів яєчка або навіть повне розтрощування яєчка.

У патогенезі закритих пошкоджень яєчок, окрім дії самої травми, має значення порушення кровообігу в травмованому яєчку, що наводить до гострої ішемії і порушення живлення органу. Ніжна паренхіма яєчка страждає як безпосередньо від травми, так і від порушення кровообігу, пов’язаного з утворенням гематом, тромбозом судин, здавленням тканини в результаті набряку. Ішемічні і запальні зміни в подальшому наводять до склерозу і атрофії яєчка. При травмі яєчка розвиток де­структивних змін в сперматогенному епітелії не обмежується областю поразки, а поширюється на весь орган і наводить в більшості випадків до його атрофії.

Клініка і діагностика гострих захворювань органів мошонки у дітей

                Клінічні прояви і методи діагностики ­гострих захворювань органів мошонки у дітей однотипні Клініка більшості ГЗОМ у дітей характеризується синдромом набряклої і гіперемійованої мошонки. Захворювання починаються гостро, з появи болю в мошонці, пахових або рідше клубових областях. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Що з’явилися набряк і гіперемія мошонки наростають, яєчко стає щільним, хворобливим і збільшується в розмірах. Міра вираженості симптомів залежить від характеру захворювання. У початковій стадії захворювання ці симптоми мають різну міру вираженості, що дозволяє на цьому етапі провести диференціальну діагностику. Згодом, коли ми маємо справу із значно збільшеною, набряклою, гіперемійованою і хворобливою мошонкою, виявити первопричинний чинник найчастіше не представляється можливим.

Перекрут яєчка починається гостро, різкими болями в яєчку, що іррадіюють в пахову область, інколи супроводиться блювотою і колаптоїдним станом. Клінічні ознаки перекрута яєчка залежать від давності захворювання і віку дитяти. Так, окрім характерного раптового початку, діти грудного віку неспокійні, кричать, відмовляються від грудей. При об’єктивному дослідженні визначають хворобливість яєчка, його збільшення, подтянутость гонади до Корню мошонки. Через 6–12 годин спостерігаються симптоми загальної інтоксикації: підвищення температури тіла, млявість, блювота, зменшення занепокоєння дитяти. У подальшому при пальпації наголошується хворобливість, при огляді — набряк мошонки. Досить часто остання представляється у вигляді скловидної кулі. Уражене яєчко стає ще щільнішим і хворобливішим.

Діти старшого віку скаржаться на біль внизу живота і в пахової області. В зовнішнього пахового кільця або верхньої третини мошонки з’являється хвороблива опухолеподобний утвір. Надалі перекручене яєчко виявляється підведеним і при спробі підняти його ще вище біль посилюється (симптом Прена).

Також мають місце випадки перекрута яєчок, що не опустилися. При перекруті інтраабдомінально розташованого яєчка має місце клініка гострого живота, місцеві зміни в пахвинно-мошонкової області відсутні. При розташуванні яєчка в паховому каналі наголошуються раптове занепокоєння, блювота, відмова від грудей; діти більш старшого віку скаржаться на болі по ходу пахового каналу, нудоту. Мошонка не змінена. Наголошується відсутність яєчка в ній. У пахової області пальпується пухлиноподібна, щільна, різко хворобливий утвір, шкіра над яким набрякла і гиперемирована.

Не менші складнощі виникають при діагностиці гострих поразок гидатид. Особливостями патології гидатид є строго локальна симптоматика, раптовий біль різної інтенсивності, набряк, збільшення і гіперемія мошонки, інколи в одного з полюсів яєчка удається виявити хворобливе ущільнення. У ранніх термінах воно незрідка просвічує через шкіру мошонки у вигляді вузла темно-синюшного кольору. Часто у дітей з поразкою гідатид з’являються нудота і блювота, а пізня стадія захворювання супроводиться субфебрилітетом. Характерним синдромом для розпалу хвороби є гіперемія і набряк мошонки. Діти скаржаться на болі в мошонці. У цьому періоді яєчко і придаток не диференціюються. Пальпація гідатиди неможлива. Діафаноскопія мошонки дозволяє виявити утворення темного кольору в області типової локалізації гідатид.

У зв’язку з ідентичністю клінічної картини діагноста гострого запалення яєчка і його придатка за­труднена і дані клінічного обстеження не завжди дозволяють судити про причину гострого захворювання мошонки. Діагностика особливо ускладнюється при огляді, виробленому через деякий час від початку захворювання, коли встигають розвинутися набряк мошонки і реактивна водянка.

При гострих неспецифічних поразках яєчка і придатка захворювання починається гостро, з порушенням загального стану, підвищенням температури тіла, різкими болями в яєчку і придатку. При епідидиміті придаток різко збільшується, стає хворобливим. Болі иррадиируют в пахову область. Температура тіла підвищується до 38 °С. Шкіра мошонки на стороні поразки стає гіперемійованою і набряклою, особливо над областю придатка. При залученні до запального процесу яєчка загальний стан погіршується, наростають набряк, напруга, гіперемія мошонки, з’являється реактивна водянка, до запального процесу залучається сім’яний канатик. Температура тіла підвищується до 39–40 °С і може триматися тривалий час.

Інколи травма може викликати зсув одного або обох яєчок під шкіру живота, в паховий канал, промежину, черевну порожнину, в порожнину тазу через замикальний отвір, під шкіру стегна, статевого члена і навіть між листками препуциального мішка — вивих яєчка.

2.2.Гострі перекрути  гидатид

Гострі перекрути гидатид (синоніми: підвіска яєчка, апендикс яєчка) органів мошонки. В частини дітей, у верхнього полюса яєчка є округла освіта діаметром до 1 см, частіше розташоване на довгій ніжці – так званий апендикс яєчка (appendix – апендикс, придаток, відросток, привісок). Аби не плутати з апендиксом, розташованим в черевній порожнині, прийнято називати дану освіту привіском яєчка або гидатидой. Це абсолютно даремна і навіть шкідлива для організму чоловіка освіта залишилася від зредукованих елементів жіночої статевої системи ембріона. Захворювання зустрічається в будь-якому віці. Найчастіше наголошується у дітей 10-13 років. Мабуть, існують різні механізми гострої поразки гидатид мошонки. Це може бути наслідком перекрута гидатиди в тому випадку, якщо у неї є досить виражена і довга ніжка або бути наслідком тромбозу судин тих, що живлять підвіску. В будь-якому разі відбувається порушення кровообігу в гидатиде, що наводить, залежно від міри недостатності кровообігу, до її набряку або некрозу (омертвлянню). Якщо на цьому етапі розвитку хвороби не проводиться оперативне лікування, то надалі розвивається вторинне запалення яєчка і придатка. Клінічні прояви залежать від терміну захворювання. Першим симптомом хвороби є біль в області ураженого яєчка. Біль може иррадиировать в інші області, тому маленькі діти незрідка скаржаться на хворобливі відчуття і в області паху або навіть живота, що може привести до неправильного діагнозу і затримки лікування. На цьому етапі пальпація (дослідження рукою) мошонки, особливо в області розташування гидатиди, різко болезненна, там же можливо промацати збільшений в розмірі і хворобливий привісок. Інколи некротизовану гидатиду видно у вигляді округлої темної освіти, яка “просвічує” через шкіру мошонки. При подальшому розвитку хвороби з’являється набряк і гіперемія, збільшення в об’ємі мошонки на стороні поразки. На цій стадії розвитку хвороби інколи скрутно поставити точний діагноз. Трапляється, що таких дітей протягом довгого часу лікують від орхіту із-за неправильно встановленого діагнозу. У дітей, з симптомом набряклої і гіперемійованої мошонки, є хірургічним стандартом вдатися до оперативної ревізії яєчка, аби остаточно встановити діагноз. Пропущений і вчасно не усунений перекрут яєчка або його привіска наводить до гірших наслідків, чим “непотрібна” операція, при якій виявлений орхіт або епідидиміт.
          Оперативне лікування нескладне. Виробляють поперечний розріз шкіри мошонки на стороні поразки. При ревізії яєчка, знаходять гидатиду, ніжку якої перев’язують в підстави, гидатиду відсікають і видаляють. Після чого накладають шви на рану.

Причини болю і запалення яєчок

Багато хірургічних хвороб виліковні. Практично повністю. Деякі, на жаль, – не зовсім. Інколи, найсучасніша хірургія не може або не встигає допомогти хворому. Настають безповоротні наслідки. Чесно, кажучи, ці слова – “безповоротні наслідки”, несуть в собі якийсь зловісний і фатальний сенс. Чи можна їх уникнути?

З найбільш поширеної екстреної хірургічної патології що виникає у хлопчиків – синдромі набряклої мошонки.

Декілька слів про анатомію. Праве яєчко дещо більше і розташовується в мошонці вище, ніж ліве. У перший рік життя розміри яєчка збільшуються в 2 рази, а з 11 до 15 років – в 9 разів!!! Не зупинятимемося на значення органів мошонки в житті чоловіка. Їх важко переоцінити.

Отже, синдром набряклої мошонки. Під цим терміном об’єднана більшість гострих захворювань яєчка. Причини їх виникнення украй всілякі. Проблема може виникнути серед “повного здоров’я”, при фізичному навантаженні, уві сні, при перебігу гострого респіраторного або інфекційного захворювання, як наслідок травми або алергічної реакції на памперси, наприклад. Як це починається? На жаль, клінічна картина при даній патології украй всіляка. Підліток поскаржився на незначний або різкий біль в мошонці або в пахової області, змінилася хода. Маленька дитина раптом стала неспокійною, знизився апетит, з’явилася почервоніння шкіри мошонки, хворобливість, навіть при тому, що акуратному доторкається до яєчок. Мошонка збільшилася в розмірі, шкіра стала щільною і гарячіше на дотик.              Необхідно негайно показати дитину лікареві! Якщо у дитини запальне захворювання, що не вимагає хірургічного втручання, таке як орхіт (запалення яєчка), епідидиміт (запалення придатка яєчка) або алергічний набряк шкіри мошонки, то своєчасне консервативне комплексне лікування дозволить протягом декількох днів вилікувати дитину повністю. Найгрізніші гострі захворювання органів мошонки, поза сумнівом, хірургічні.

Перекрут гідатид. У всіх представників чоловічої статі на яєчках або їх придатках є так звані гидатиди (підвіски). Непомітні, маленькі, білясті, округлої форми освіти. Вони є зредукованими залишками статевих проток. До цих пір невідомо, чому ці гидатиди перекручуються і некротизуються. У віці 7-14 років в них з’являються кісти. Саме у цьому віці це трапляється частіше. Захворювання настає поступово. Болі в області яєчка, почервоніння шкіри мошонки, при ходьбі посилення болів. Хода стає схожа на “качину”. Необхідні консультація, а при підтвердження діагнозу, екстрена операція. Проводять огляд яєчка і видалення гидатиди. Якщо не зробити операцію в час, запалення прогресуватиме, а післяопераційний період протікати важче. Консультація і лікування дитяти з даною патологією в ранні терміни захворювання практично гарантує добрий результат. Ми проводимо такі операції практично щодня. Невелика операція, декілька днів в клініці і ця неприємність забувається і батьками і маленьким пацієнтом.

Одним з найважчих гострих захворювань органів мошонки у дітей є перекрут яєчка. У числі основних чинників, що наводять до перекруту (завороту) яєчка, є швидке скорочення кремастерной (“що піднімає яєчко”) м’яза. Одночасно з вертикальним рухом вгору, яєчко здійснює невеликий поворот довкола своєї подовжньої осі. При нерівномірності м’язових пучків м’яза, що піднімає яєчко, “сильніші” волокна перетягують і дають перекрут. У дітей раннього віку, як правило, різкий початок. Занепокоєння, відмова від їди, підвищення температури тіла, почервоніння мошонки. Яєчко щільне, хворобливе при пальпації, малорухливе. У дітей старшого віку явне порушення загального стану, зміна ходи, сильні постійні болі в області яєчка. Останнє різко хворобливе, підтягнуте вгору, не мобільне. Стан дитини не може не викликати занепокоєння у батьків. В цьому випадку консультація фахівця неминуча. Річ у тому, що кровопостачання яєчка спочатку порушується, а через декілька годинників припиняється зовсім. Без кровопостачання вже через 2-3 години настають безповоротні зміни в тканинах, а опісля ще деякий час, яєчко нежиттєздатний повністю. Необхідна термінова операція. І чим раніше вона буде, тим більше шансів врятувати яєчко. Ми неодноразово переконувалися в тому, що поле усунення перекрута яєчка навіть при тривалості захворюванні більш 2-ої доби яєчко було життєздатне. І це спочатку вселяло в нас і в батьків надію на благополучний результат лікування. Але через 3-6 місяців практично у всіх хворих з тривалістю захворювання більше 1 доби при ультразвуковому дослідженні органів мошонки спостерігаємо значне зменшення або повну атрофію постраждалого яєчка. Деякі фахівці стверджують, шануй у 80% дітей, що оперуються з приводу перекрута яєчка, настає безпліддя. Не можна забувати і про так звану реакцію “співдружності” здорового яєчка (якщо хворіє одне, то страждає і інше). Післяопераційне лікування дітей з даною патологією досить інтенсивне і складне. Необхідне тривале спостереження фахівців, контрольні огляди і спеціальні методи дослідження.

Своєчасне лікування дітей з гострою хірургічною патологією органів мошонки, практично гарантує добрий результат. Одній з найважливіших причин пізнього звернення пацієнта в лікарню є його підліткова сором’язливість. Якщо початок захворювання зв’язаний, наприклад, з мастурбацією, то дитя приховує це до самого кінця. Відчуття “провини” за те, що сталося, складнощі спілкування в цей “перехідний період” і нерозуміння виниклої проблеми, дуже часто наводять до “безповоротних наслідків. Як забезпечити і зберегти здоров’я свого дитяти? Напевно, потрібно постаратися бути уважнішим до нього. Довіра між батьками і підлітком, вирішення загальних проблем спільне, поза сумнівом, дозволить вчасно розпізнати і ліквідовувати небезпеку. В обов’язковому порядку необхідно проводити бесіди з дітьми старшого віку, пояснювати причини виникнення можливих проблем, прагнути переконати їх в необхідності постійного самоконтролю. Настійно рекомендую щодня оглядати статеві органи дітей молодшого віку. При необхідності батьки повинні забезпечити консультацію фахівця, що займається лікуванням даною патологією. Дорогі батьки, не забувайте, що всі лікарні працюють цілодобово і приймають пацієнтів як по “Швидкій допомозі” так і “самостійно“.

 

2.3.ВОДЯНКА ЯЄЧКА або ГІДРОЦЕЛЕ

ВОДЯНКА ЯЄЧКА або ГІДРОЦЕЛЕ, ( від греч. hydor – вода, рідина й kele – набряканя), – це захворюваня, при якім відбувається надлишковий утвір і затримка рідини в оболонках яєчка. Обсяг рідини, що накопичується у відповідній половині мошонки, може варіювати від декількох миллилитров до 1-3 л (у виняткових випадках). Це захворюваня зустрічається досить часто й спостерігається як в дітей, так і у дорослих

Водянка яєчка, водянка оболонок яєчка або гідроцеле – це захворювання, при якому відбувається скупчення рідини між листками оболонок яєчка.

Водянка оболонок яєчка може бути:

o       вродженою(частіше в дітей);

o       набутою (в дорослих).

Заподій природженої водянки яєчка наступні. Яєчко у внутріутробному періоді спускається в мошонку по паховому каналу, разом з яєчком переміщається і частина очеревини, яка називається вагінальним відростком очеревини. Потім просвіт вагінального відростка очеревини заростає. Якщо цей просвіт не заростає, з черевної порожнини в нім збирається рідина. Крім того клітини внутрішньої оболонки очеревини, якою покритий відросток очеревини зсередини, самі здатні продукувати рідину. Вагінальній відросток може сполучатися з очеревиною або бути сліпим. Якщо він сполучається з очеревиною, рідина іноді може циркулювати з гідроцеле в черевну порожнину. Якщо гідроцеле виявляють в новонародженої дитини, лікування не починають. Така водянка яєчка може зникнути сама при зарощуванні відростка очеревини і розсмоктуванні рідини з порожнини гідроцеле.

Набута водянка яєчка виникає при запальних захворюваннях органів мошонки, травмах мошонки і промежини, порушенні лімфатичного відтоку від мошонки. Іноді водянка оболонок яєчка може бути реактивною при вопалительных процесах в яєчках або в придатках яєчок або при перекруте яєчка. Така водянка яєчка зникає при зникненні основного захворювання.

За течією розрізняють гостру і хронічну водянку яєчка. Зазвічай водянка оболонок яєчка не супроводжується больовими відчуттями. Рідіна в оболонках яєчка може накопичуватися дуже повільно, в деяких випадках накопичення рідини може йти скачками. При водянці оболонок яєчка в мошонці можна промацати утворення грушовидної форми, основа якого внизу, а звужена верхівка спрямована до пахового каналу. Іноді рідина може потрапляти в паховий канал. Тоді водянка яєчка може мати вигляд пісочного годинника з перетяжкою в області зовнішнього пахового кільця. Розмірі гідроцеле можуть бути різними: від невеликих збільшень розмірів мошонки до кулястого утворення розміром з футбольний м’яч. Болів при тому, що промацує найчастіше не буває. Шкіра на мошонці залишається незміненою, легко зміщується. Водянка яєчка промацується як щільне еластичне утворення. При великому розмірі гідроцеле вона може статі перешкодою для здійснення статевого акту іноді виникають утруднення при сечовипусканні.

Діагноз водянки яєчка встановлюють з допомогою ультразвукового дослідження яєчок і діафаноскопії. При ультразвуковому дослідженні знаходять накопичення рідини між оболонками яєчок і незмінене яєчко. Діафаноськопія – метод, заснований на просвічуванні. При гідроцеле вусі утворення просвічується рівномірно. Іноді при крововиливі в порожнину гідроцеле із-за травми або невдалого проколу в ній накопичується дах. Такий стан називається гематоцеле. При проникненні інфекції і утворенні нагноєння виникає пиоцеле. Гнійна водянка яєчка виникає частіше при орхітах і епідидимітах в результаті проникнення інфекції при абсцесі яєчка або придатка яєчка.

Лікування водянки яєчка. Лікування водянки яєчка при запальних захворюваннях яєчка і його придатка полягає в лікуванні основного захворювання : призначення антибактеріальної терапії, спокій і носіння суспензорію. Для видалення рідини з порожнини гідроцеле проводять пункцію водянки яєчка. Рідіну при цьому видаляють, а в порожнину вводять склерозуючі препарати. В цього методу лікування можуть бути ускладнення. При невдалій пункції оболонки яєчка можуть бути пошкоджені, виникає крововилив і у порожнині гідроцеле накопичується дах. Іноді у порожнину гідроцеле може бути занесена інфекція і виникає запальний процес. Радікальнім методом лікування вважається операція. При водянці оболонок яєчка виконується два відіа оперативних втручань.

Операція Вінкельмана. При цьому оперативному втручанні один з листків власної оболонки яєчка розтинають по передній поверхні, вивертають навиворіт і зшивають позаду яєчка. При цьому накопичення рідини більше не відбувається.

Операція Бергмана. Частіну внутрішнього листка власної оболонки яєчка видаляють, частину, що залишилася, зшивають. В післяопераційному періоді призначаються антибактеріальні препарати і впродовж деякого часу носіння суспензорію.

Симптоми та протікання

Водянка яєчка може бути вродженою (в дітей) або набутою (частіше в дорослих).

До початку XX століття найбільш частою причиною набутої водянки яєчка була гонорея. В наші дні гідроцеле частіше проявляється після травм, але звичайно таких незначних, що людей не обертає на них уваги. Через 2-3 тижні після такої травми в одній з половин мошонки виникає безболісна пухлина, яка повільно збільшується. Процес може йти протягом декількох років, без болів і яких-небудь розладів – така водянка яєчка називається хронічною. Тільки по досягненю гідроцеле більших розмірів (у винятковому випадку – до розмірів голови дитину) з’являються утрудненя при сечовипускані й статеві розлади.

Водянка яєчка може виявитися як ускладненя, наприклад, після операції трансплантації бруньки або лікуваня варикоцеле.

Гостра (реактивна) водянка яєчка найчастіше проявляється на тлі іншого, більш серйозного захворюваня: гонореї, туберкульозу або запаленя придатка яєчка (епідидиміт).

Діагностіка

Водянка оболонок яєчка не викликає труднощів ні в діагностиці, ні в лікувані. При визначені даного захворюваня лікар-андролог проводить первиний огляд геніталій чоловіка. Найбільш інформативним при діагностиці гідроцеле є ультразвукове дослідженя органів мошонки, яку дозволяє виміряти обсяг водянкової рідини, а так само оцінити стан яєчка і його придатка.

Лікуваня

У випадках, коли гідроцеле є наслідком розвитку інших захворювань (запаленя, гонореї й ін.) необхідно спочатку провести лікуваня саме цих недуг.

Для всіх інших різновидів водянки яєчка метод лікуваня – хірургічний. Єдине виключеня: операція не проводитися дітям до 1-1,5 років (вроджена водянка).

Саме по собі невелике скупченя рідини не викликає яких-небудь ускладнень. Однак водянкова порожнина може досягтися більших розмірів, утрудняючи фізичну активність і полові життя. Крім того, при несвоєчаснім лікувані водянки й більших її обсягах можлива атрофія яєчка й необоротне порушеня виробленя сперми, що веде до чоловічої безплідності.