Засоби, що впливають на серцево-судинну систему
До серцево-судинних відносять велику групу лікарських засобів, що впливають на функції серця й судин:
1. Кардіотонічні засоби.
2. Антигіпертензивні засоби.
3. Гіпертензивні засоби.
4. Протиатеросклеротичні (гіполіпідемічні) засоби.
5. Засоби для лікування хворих на ішемічну хворобу серця.
6. Протиаритмічні засоби.
7. Засоби, що регулюють мозковий кроoвообіг.
КАРДІОТОНІЧНІ ЗАСОБИ
Кардіотонічними називають лікарські засоби, що підвищують скоротливу здатність міокарда і сприяють нормалізації функцій серця. Кардіотонічні засоби поділяють на непрямі (судинорозширювальні) та прямі.
Непрямі кардіотонічні лікарські засоби розширюють артеріальні, венозні судини, зменшуючи приплив крові до серця, а отже, перед- або післянавантаження на міокард. До цієї групи належать судинорозширювальні засоби.
Серед прямих кардіотонічних лікарських засобів виділяють глікозидні (стероїдні) — серцеві глікозиди і неглікозидні (нестероїдні).
СЕРЦЕВІ ГЛІКОЗИДИ
Лікування серцевої недостатності – одна з найактуальніших проблем кардіології. Вважається, що понад 15 млн. людей в світі мають серцеву недостатність. Розповсюдженість хронічної серцевої недостатності у популяції становить близько
2 %, а в осіб старших 75 років – 6-11 %. Причому відзначається невпинний ріст захворюваності.
Основними причинами розвитку серцевої недостаності є ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія, серцеві вади, міокардити тощо. Сприяти появі або загостренню серцевої недостатності можуть деякі лікарські засоби, які мають негативну інотропну дію. Насамперед це b–адреноблокатори, деякі антагоністи іонів кальцію (верапаміл, дилтіазем), ряд протиаритмічних препаратів (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, етацизин, пропафенон). Провокуючим фактором може також бути призначення препаратів, які викликають збільшення ОЦК, затримуючи в організмі іони Na+ і воду. Це деякі нестероїдні протизапальні засоби, зокрема індометацин, бутадіон, ібупрофен, глюкокортикостероїди, мінералокортикостероїди, естрогени, андрогени тощо.
Прогноз хронічної серцевої недостатності надзвичайно серйозний: середня тривалість життя після появи перших симптомів становить у середньому 5 років. У хворих з тяжкою формою патології смертність сягає 50 % за рік.
Серцева недостатність у процесі свого розвитку проходить декілька етапів: початковий (при первинному ураженні міокарда або гемодинамічному навантаженні), етап адаптації (супроводжується гіпертрофією, дилатацією та ремоделюванням міокарда), кінцевий етап (виникають необоротні зміни). У результаті цих змін розвивається систолічна або діастолічна дисфункція лівого шлуночка з появою клінічних ознак серцевої недостатності.
В основі систолічної дисфункції міокарда лежить порушення скоротливої функції міофібрил. У результаті зменшується фракція викиду (недостатність виходу). На протилежність цій формі хронічної серцевої недостатності, при діастолічній дисфункції міокарда зростає його жорсткість та уповільнюється розслаблення під час діастоли, що призводить до недостатнього заповнення порожнин серця кров’ю (недостатність входу). Основні ланки патогенезу систолічної серцевої недостатності представлено на рис. …
Принципи лікування серцевої недостатності
1. Усунення провокуючих факторів
2. Нормалізація серцевого викиду
3. Зменшення затримки рідини в організмі
4. Зниження тонусу периферичних судин
5. Зниження впливу на серце симпато-адреналової системи
6. Покращання кровопостачання і метаболізму міокарда
До немедикаментозних методів лікування хронічної серцевої недостатності належать зменшення фізичного навантаження, дієта з обмеженням харчової солі та рідини, зниження ваги тіла при ожиринні тощо.
Фармакотерапія хронічної серцевої недостатності здійснюється за допомогою таких груп ліків:
1. Серцеві глікозиди
2. Неглікозидні кардіотонічні засоби
3. Інгібітори ангіотензиперетворюючого ферменту
4. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ
5. Діуретики
6. Периферичні вазодилататори
7. b-адреноблокатори
8. Метаболічні засоби
Ці препарати в ідеалі повинні задовільняти такі вимоги: зменшувати смертність, покращувати якість життя, покращувати перебіг хвороби і зменшувати частоту госпіталізації, сповільнювати прогресування захворювання, збільшувати толерантність до фізичного навантаження.
Із перелічених груп препаратів до кардіотонічних речовин, тобто тих, які здатні безпосередньо підсилювати серцеву діяльність, належать серцеві глікозиди та неглікозидні кардіотоніки.
Серцеві глікозиди
Серцеві глікозиди – це лікарські речовини, які проявляють кардіотонічну активність: збільшують силу серцевих скорочень, ударний і хвилинний об’єм, без зростання потреби міокарда в кисні. До них належать строфантин К, корглікон, дигоксин, целанід, адонізид, дигітоксин та інші препарати. Здатність стимулювати серцеву діяльність є і в інших речовин, наприклад, в адреналіну, кофеїну, камфори тощо. Але, на відміну від кардіотонічних препаратів, ці засоби значно підвищують споживання серцем кисню та призводять до виснаження всіх запасів у міокарді, зокрема глікогену, макроергічних сполук. Їх називають кардіостимулюючими засобами.
Честь відкриття кардіотонічних властивостей рослини Digitalis purpurea (наперстянки) належить англійському ботаніку, фізіологу і лікареві Уайтерингу, який у 1785 році після ретельних досліджень дії наперстянки зробив висновок: ’’… ця трава має таку дію на серце, яка не властива жодному з інших існуючих засобів”.
Усі серцеві глікозиди є препаратами рослинного походження. Так, строфантин К отримують із строфанту, корглікон – з конвалії, адонізид – із горицвіту весняного, решту перерахованих засобів – із різних видів наперстянки. На сьогодні з рослин виділено близько 350 серцевих глікозидів. У клініці застосовується лише декілька десятків.
Усі серцеві глікозиди є складними органічними сполуками типу ефірів, які в процесі гідролізу розщеплюються на аглікон, або генін, та глікон (цукристу частину) (рис. …). Носієм кардіотонічних властивостей є генін. Глікон не має специфічної кардіотонічної дії. Від нього залежить спорідненість глікозиду до білків плазми і міокарда, швидкість всмоктування і виділення з організму, ступінь його біологічної активності.
Поступаючи в організм, серцеві глікозиди взаємодіють з рецепторами, які названо ендодигіни і які знайдено вже у новонароджених. Фізіологічна роль цих рецепторів поки що не з’ясована. Оскільки ендодигіни, крім серцевого м’яза, розташовані й в інших тканинах (скелетних і гладеньких м’язах, печінці, нирках, клітинах крові тощо), серцеві глікозиди мають кардіальну та екстракардіальну дію. Для них характерно чотири види дії на серце. Перша – позитивний інотропний ефект, або систолічна, або кардіотонічна дія, – здатність підсилювати серцеві скорочення. Друга – позитивний батмотропний ефект – зростання збудливості міокарда.У великих дозах серцеві глікозиди зменшують збудливість міокарда, але підвищують автоматизм. Третя – негативний хронотропний ефект – зменшення частоти серцевих скорочень. Четверта – негативний дромотропний ефект – зменшення швидкості проведення імпульсів по провідній системі серця.
Механізм кардіотонічної дії серцевих глікозидів пов’язаний із їх здатністю, з одного боку, утворювати комплексні сполуки з іонами кальцію і транспортувати їх у цитоплазму міокардіоцитів, з іншого – стимулювати вихід цих іонів із саркоплазматичного ретикулуму в цитоплазму. Крім того, серцеві глікозиди блокують сульфгідрильні групи ферменту К+, Na+-АТФ-ази, основною функцією якого є забезпечення процесів реполяризації клітинної мембрани, під час якої концентрація Са2+ в цитоплазмі клітин повертається до вихідного рівня.
Таким чином, за рахунок всіх вказаних механізмів зростає концентрація функціонально активного кальцію всередині міокардіальних клітин. Відповідно, цей іон забезпечує нейтралізацію тропонін-тропоміозинового комплексу із звільненням скоротливого білка актину. В результаті активується взаємодія актину з міозином, що лежить в основі серцевих скорочень. Крім того, іони Са2+ активують міозинову АТФ-азу, яка забезпечує скорочення енергією.
Під впливом серцевих глікозидів робота серця стає більш економною, оскільки препарати покращують використання клітинами макроергічних сполук (АТФ та ін.) і, як уже зазначалося, вони не збільшують споживання кисню міокардом.
Крім того, серцеві глікозиди сприяють вивільненню катехоламінів, депонованих у пресинаптичних закінченнях адренергічних нейронів, що супроводжується зростанням тонусу симпатичної нервової системи. Цей вплив також сприяє розвитку позитивної інотропної дії.
Негативна хронотропна дія препаратів цієї групи пов’язана з рефлекторними механізмами, які виникають, зокрема, при подразненні барорецепторів дуги аорти та каротидних синусів більш сильною ударною хвилею крові, яка виштовхується з серця під час систоли.
Істотну роль відіграє і кардіо-кардіальний рефлекс: розвиток брадикардії у відповідь на збудження чутливих нервів у серці. Серцеві глікозиди мають також центральну стимулюючу дію на ядра блукаючого нерва. Тривалість діастоли зростає, що сприяє більш повноцінному ’’відпочинку’’ серця, відновленню його енергетичних запасів, збільшенню кровопостачання міокарда за рахунок кращого наповнення кров’ю вінцевих судин.
Характерно, що в здорових людей частота серцевих скорочень під впливом серцевих глікозидів істотно не змінюється, а в хворих із серцевою недостатністю може виникати брадикардія.
Негативна дромотропна дія зв’язана з прямим впливом серцевих глікозидів на провідну систему серця і з вагусним ефектом. Позитивна батмотропна дія – результат їх безпосереднього впливу на міокард.
Кардіальна дія серцевих глікозидів викликає досить характерні зміни на ЕКГ. Зокрема, позитивний інотропний ефект супроводжується звуженням (вкороченням у часі) комплексу QRS, зниженням сегменту ST (він може набувати коритоподібної форми), інверсією першої частини зубця Т, він може ставати двофазним і від’ємним. Негативна дромотропна дія проявляється подовженням інтервалу PQ, негативна хронотропна – збільшенням інтервалу RR (PP).
Позитивна батмотропна та негативна дромотропна дія препаратів в основному пов’язані з їх безпосереднім впливом на міокард.
Крім кардіальної дії, серцеві глікозиди проявляють екстракардіальну дію: сечогінний та седативний ефекти. Сечогінна дія спостерігається при призначенні препаратів хворим із декомпенсацією серцевої діяльності та затримкою рідини в організмі. Вона пов’язана з покращанням ниркового кровообігу і гальмуванням реабсорбції іонів Na+ у ниркових канальцях. Седативна дія серцевих глікозидів, яка проявляється в препаратів конвалії, горицвіту, використовується при лікуванні хворих з невротичними розладами, наприклад, при неврозах серця, вегето-судинній дистонії.
Серцеві глікозиди за їх фармакокінетичними властивостями можна поділити на три групи: а) препарати короткої дії (строфантин, корглікон); б) препарати середньої тривалості дії (дигоксин, целанід, адонізид); в) препарати тривалої дії (дигітоксин).
Всмоктування серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту значно варіює. Так, дигітоксин всмоктується на 100 %, дигоксин – на 60-80 %, целанід – на 15-40 %, строфантин – на 3-5 %. Препарати, які всмоктуються добре, можна застосовувати всередину, ті, які погано, – тільки парентерально – внутрішньовенно. Разом з тим, всмоктування в шлунково-кишковому тракті навіть однакових доз одного препарату відбувається в різних людей неоднаково. Це залежить від багатьох факторів, передбачити які не завжди можливо.
Строфантин – препарат, який містить суміш глікозидів, що виділяють з насіння строфанту Комбе. Вводиться внутрішньовенно повільно по 0,5 мл
0,05 % розчину на одну ін’єкцію, попередньо розчинивши цю кількість в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.
Серцеві глікозиди не можна розбавляти у розчинах глюкози вище
10 % концентрації, лужних (NaHCO3 ) і кислих (кислота аскорбінова) розчинах, тому що відбувається їх інактивація.
Швидкість розвитку ефекту – 5-10 хв, максимальна дія спостерігається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії – 1-3 дні. Призначається при гострій серцево-судинній недостатності, надшлуночковій пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, іноді – на початку лікування хронічної серцевої недостатності.
Корглікон – препарат, який містить суму глікозидів з листя конвалії. Вводиться внутрішньовенно повільно, попередньо розчинивши 1 мл препарату в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Ефект настає через 3-5 хв, максимальна дія розвивається через 30 хв-1,5 год, тривалість дії препарату – 8-15 год. Застосовується при гострій та хронічній недостатності кровообігу, при миготливій аритмії та надшлуночковій пароксизмальній тахікардії.
Целанід – глікозид наперстянки шерстистої. Латентний період при внутрішньовенному введенні препарату становить 15-20 хв, при застосуванні всередину – 2-3 год. Тривалість його дії – 2-3 дні. Застосовується при гострій і хронічній серцевій недостатності, при надшлуночкових формах тахіаритмій. В екстрених випадках вводиться внутрішньовенно повільно, по 1 мл в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При хронічній серцевій недостатності призначається всередину в таблетках або краплями 0,05 % розчину. 10 крапель відповідає 1 таблетці.
Дигоксин – глікозид, який міститься у листі наперстянки шерстистої. Кардіотонічна дія препарату починається через 30 хв-1 год при внутрішньовенному введенні, через 2-3 год – при застосуванні всередину. Ефект продовжується до 6 днів. Дигоксин призначають в основному всередину, іноді при важких порушеннях кровообігу – внутрішньовенно. В останньому випадку 1 мл препарату розчиняють в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для повільного струменевого введення або в 100-200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду – для крапельного введення. Застосовують дигоксин при гострій та хронічній недостатності кровообігу, при тахіаритміях передсердного походження.
Адонізид – новогаленовий препарат трави горицвіту весняного. Входить до складу комбінованого препарату “Кардіовален”. Добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Тривалість дії становить добу. Призначають адонізид всередину по 20-30 крапель 2-3 рази на день при серцевих неврозах, вегето-судинній дистонії. При легкій формі хронічної серцевої недостатності дозу препарату збільшують до 30-40 крапель 2-3 рази на день.
Дигітоксин – глікозид наперстянки пурпурової. Ефект при призначенні препарату розвивається через 2 год, максимальна дія спостерігається через 4-12 год, виводиться з організму протягом 2-3 тижнів. Призначається дигітоксин при хронічній серцевій недостатності, особливо при наявності тахікардії, всередину в таблетках. У хворих із диспепсичними розладами, застійними явищами у системі ворітної вени препарат призначають у свічках.
Характеризуючи швидкість виведення серцевих глікозидів з організму, необхідно зазначити, що за добу виводиться не визначена кількість препарату, а певна частина від тієї його кількості, яка була в організмі напередодні. Ця частина серцевого глікозиду, яка виводиться за добу, відносно його кількості, яка була в організмі на початку доби, виражена в %, називається коефіцієнтом елімінації (квотою елімінації). Коефіцієнт елімінації дигітоксину становить 7-
10 %, дигоксину, целаніду – 20-30 %, строфантину – 40-60 %, корглікону -100 %.
Хоча препарати групи серцевих глікозидів близько 20 років використовуються у медицині, досьогодні висловлюються суперечливі точки зору стосовно доцільності їх призначення при гострій та хронічній серцевій недостатності.
Серцеві глікозиди є засобами першого вибору в хвороих із систолічною дисфункцією міокарда, яка супроводжується тахісистолічною формою фібриляції передсердь. Вони також абсолютно показані хворим із ІІІ і ІУ ФК за NYHA* хронічної серцевої недостатності, при переході ІІ ФК у ІІІ ФК. Призначення таким хворим серцевих глікозидів (найчастіше – дигоксину) покращує перебіг захворювання, якість життя, збільшує толерантність до фізичного навантаження, але не впливає на виживання.
Суть лікувальної дії серцевих глікозидів при цій патології полягає у збільшенні систолічного (ударного) і хвилинного об’ємів серцевої діяльності. Покращання роботи серця призводить до прискорення кровотоку у малому і великому колах кровообігу, зменшення кількості циркулюючої крові, виведення надлишку рідини з організму, ліквідації гіпоксії і метаболічного ацидозу в тканинах. У клініці при призначенні хворим серцевих глікозидів про розвиток їх терапевтичної дії лікар робить висновок за такими ознаками: покращання загального стану хворого (зменшення слабості, задишки, нормалізація сну, зникнення набряків, ціанозу та ін.); тахікардія переходить у нормо- або навіть брадикардію; зростає діурез; виникають типові зміни на електрокардіограмі.
У лікуванні недостатності кровообігу серцевими глікозидами виділяють 2 періоди: початкова дигіталізація (період насичення організму будь-яким препаратом цієї групи) та підтримуюча терапія. Основною метою початкової дигіталізації є досягнення в організмі хворого такої кількості серцевого глікозиду, яка сприятиме NYHA – Нью-Йоркська спілка серця. Нею розроблена класифікація хронічної серцевої недостатності, яка передбачає виділення чотирьох функціональних класів (ФК). І ФК відповідає І стадії ХСН за класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко (1935), ІІ ФК – ІІ А стадії, ІІІ ФК – ІІ Б стадії, ІУ ФК – ІІІ стадії.
Середня поа доза дії серцевого глікозиду – це така його кількість, при якій досягається максимальний терапевтичний ефект у більшості декомпенсованих хворих без розвитку токсичних проявів. Для строфантину вона становить 0,6-0,7 мг, целаніду – 2 мг (при внутрішньовенному введенні) і 5 мг (при застосуванні всередину), дигоксину – відповідно 2 і 3 мг, дигітоксину – 2 мг. Необхідно пам’ятати, що реальні повні дози дії у різних хворих можуть на 50-200 % відрізнятися від середньої повної дози дії. Початкова дигіталізація може проводитись за трьома схемами. При, так званій, швидкій дигіталізації досягнення в організмі хворого повної дози дії здійснюється за 1-2 доби. При дигіталізації середньої швидкості та повільній цей термін, відповідно, становить 3-4 і більше 5 днів. Перша схема є небезпечною в плані розвитку токсичної дії серцевих глікозидів і використовується рідко.
При досягненні терапевтичного ефекту, основні ознаки якого описано вище, лікар повинен негайно перейти до наступного етапу лікування – підтримуючої терапії. Завдання цього періоду – підтримання в організмі хворого досягнутої повної терапевтичної дози. Підтримуюча доза серцевого глікозиду розраховується, виходячи з повної терапевтичної дози і коефіцієнту елімінації препарату. Підтримуюча терапія може проводитись довго, іноді навіть протягом усього життя хворого. Правда, в останні роки лікування за принципом ’’ один раз дигіталіс – завжди дигіталіс’’ не є загальновизнаним.
Якщо ж лікар пропустить момент настання терапевтичного ефекту і продовжить призначення серцевого глікозиду в дозі, яка застосовувалась під час початкової дигіталізації, це може швидко призвести до розвитку інтоксикації даним препаратом, що відбувається внаслідок високої здатності серцевих глікозидів до матеріальної кумуляції (накопичення в організмі). Причому, ця властивість тим більша, чим менший коефіцієнт елімінації препарату. Найвища вона в дигітоксину, найменша – в строфантину. Вважається, що корглікон взагалі не кумулює.
Разом з тим, існує точка зору, що терапевтичний ефект при застосуванні серцевих глікозидів, хоча й пропорційно зменшений, можна спостерігати навіть при застосуванні малих доз препаратів, оскільки їх ефект є дозозалежний і порогу для прояву позитивної інотропної дії немає. Тому досить часто серцеві глікозиди призначають у підтримуючих дозах від початку лікування (для дигоксину пересічна підтримуюча доза становить 0,125-0,75 мг/добу, для дигітоксину – 0,1-0,15 мг/добу). При цьому насичення організму серцевим глікозидом і розвиток терапевтичної дії настає у випадку дигоксину – через 5-7 днів, дигітоксину – через 25-30 днів.
При гострій серцевій недостатності застосовуються серцеві глікозиди з коротким латентним періодом, які вводяться внутрішньовенно. Це такі препарати, як строфантин, корглікон, рідше – целанід, дигоксин.
При хронічній серцевій недостатності можуть бути застосовані будь-які препарати серцевих глікозидів. Якщо в стаціонарі хочуть досягнути швидкого ефекту, починають із внутрішньовенного введення препаратів короткої або середньої тривалості дії. Такий шлях введення також обирають при погіршанні всмоктування із шлунково-кишкового тракту внаслідок застійних явищ. Частіше при хронічній серцевій недостатності віддають перевагу пероральному призначенню серцевих глікозидів середньої тривалості дії (дигоксину, целаніду), рідше – тривалої дії (дигітоксину).
Серцеві глікозиди відрізняються один від одного також за ступенем вираженості позитивної інотропної і негативної хронотропної дії. Позитивний інотропний ефект найбільший у строфантину, менший у целаніду, дигоксину і найменший – в дигітоксину. Негативний хронотропний ефект зменшується в ряду: дигітоксин > дигоксин > целанід > строфантин.
Інша сфера застосування серцевих глікозидів – це суправентрикулярні тахікардія і тахіаритмія.Якщо аритмія зумовлена недостатністю кровообігу, то після його нормалізації одразу нормалізується серцевий ритм. При відсутності серцевої недостатності призначення серцевих глікозидів при різних формах надшлуночкових тахіаритмій переслідує за мету захистити шлуночки серця від потоку частих імпульсів, які надходять з передсердь. Це досягається пригніченням провідності імпульсів через атріовентрикулярний вузол. Тобто у цій ситуації використовується негативна дромотропна дія серцевих глікозидів. Необхідно зазначити, що ці препарати не нормалізують ритм у хворих із синусовою тахікардією, яка виникає при підвищеній температурі тіла, гіпоксії, анемії, тиреотоксикозі. Призначення серцевих глікозидів у таких ситуаціях не проводиться.
У хворих з діастолічною дисфункцією міокарда серцеві глікозиди також не показані, тому що, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню іонов Са2+, здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. Вони не використовуються при недостатності аортальних клапанів, ізольованому мітральному стенозі, дифузному міокардиті, тощо.
Абсолютним протипоказанням до призначення серцевих глікозидів є інтоксикація, викликана цими препаратами.
Принципи лікування дигіталісної інтоксикації
(гострого отруєння серцевими глікозидами)
Дигіталісна інтоксикація зустрічається у 6-23 % випадків застосування препаратів цієї групи, а летальність від неї перевищує 40 %. У більшості випадків поява симптомів інтоксикації зумовлена зниженням толерантності до серцевих глікозидів. Це спостерігається при значному пошкодженні міокарда патологічним процесом – при міокардиті, інфаркті міокарда, кардіосклерозі. У таких випадках вже невеликі дози серцевих глікозидів можуть спричинити отруєння. Іншими факторами ризику розвитку інтоксикації є гіпокаліємія та гіперкальціємія. Причиною розвитку гіпокаліємії може бути одночасне призначення сечогінних (фуросеміду, дихлотіазиду), глюкокортикостероїдів, глюкози з інсуліном, амфотерицину В. Вона спостерігається при вторинному гіперальдостеронізмі, який часто супроводжує хронічну серцеву недостатність, при блювоті, проносі, опіках тощо. Концентрація іонів кальцію у плазмі та його активність у міокарді зростає при гіпоксії, призначенні адреноміметиків, ксантинів. Рівень дигоксину в плазмі збільшується вдвічі при поєднаному його застосуванні з аміодароном, хінідином або верапамілом, що, за відсутності корекції його дози, сприятиме розвитку інтоксикації. При наявності в хворого печінкової, ниркової недостатності порушуються метаболізм і виведення серцевих глікозидів, що також сприяє розвитку інтоксикації.
Клінічна картина гострого отруєння серцевими глікозидами характеризується кардіальними та екстракардіальними симптомами. Погіршується скоротлива функція міокарда, наростає недостатність кровообігу. З’являються або почащуються приступи стенокардії. У 90-95 % випадків порушується серцевий ритм (у 65 % випадків це буває єдиним симптомом отруєння серцевими глікозидами). Внаслідок підвищення автоматизму під впливом токсичних доз серцевих глікозидів можуть виникати екстрасистолії, шлуночкова тахікардія. Водночас розвиваються синоатріальні, атріовентрикулярні блокади та ін. Нерідко спостерігаються комбіновані порушення серцевого ритму. Характерні шлунково-кишкові розлади: анорексія, нудота, блювання, пронос. Можуть спостерігатися безсоння, головний біль, депресія, марення, галюцинації. Характерна також очна симптоматика: всі предмети здаються забарвленими у жовтий або зелений колір, погіршується зір, можуть бути “мушки” перед очима, скотоми, макро- або мікропсія.
Якщо діагностована інтоксикація серцевими глікозидами, треба негайно припинити їх призначення. Для прискорення їх виведення із шлунково-кишкового тракту призначають вазелінову олію, магнію сульфат, холестирамін, очисні клізми. Це проводиться, в тому числі, при внутрішньовенному введенні препаратів, оскільки для серцевих глікозидів характерна ентерогепатична циркуляція. Для корекції гіпокаліємії хворому щоденно призначають 5-7 г калію хлориду у вигляді 10 % розчину, столовими ложками. Можна проводити внутрішньовенне крапельне введення 0,4 % розчину калію хлориду. Показані комплексні препарати калію і магнію (аспаркам, панангін). Для зв’язування іонів кальцію застосовують трилон Б, цитрат натрію. Вводиться унітіол, внутрішньом’язово по 1 мл 5 % розчину на 10 кг маси тіла, 2-3 рази на добу. Препарат зв’язує серцеві глікозиди своїми сульфгідрильними групами і сприяє їх виведенню з організму. Для усунення серцевих аритмій використовують анаприлін, верапаміл, лідокаїн, дифенін. При серцевих блокадах вводять атропіну сульфат. Показана оксигенотерапія.
Від початку 80-х років для лікування інтоксикації дигоксином з успіхом використовують препарат, який містить антидигоксинові антитіла
Неглікозидні кардіотонічні засоби
До неглікозидних кардіотонічних засобів належать симпатоміметики, або β-агоністи, та інгібітори фосфодіестерази. З препаратів першої групи при серцевій недостатності використовують добутамін та допексамін.
Добутамін (добутрекс) – синтетичний засіб, що стимулює, в першу чергу, β1-адренорецептори . Як правило, його використовують для короткочасного лікування серцевої недостатності у невідкладних випадках.
Небезпечним проявом побічної дії добутаміну можуть бути шлуночкові аритмії. Для їх попередження швидкість інфузії препарату не повинна перевищувати 5 мкг/кг/хв і вона повинна проводитись під контролем ЕКГ і гемодинамічних показників.
До інгібіторів фосфодіестерази належать амринон та мілринон. В основі їх позитивної інотропної дії лежить здатність препаратів підвищувати внутрішньоклітинну концентрацію цАМФ (циклічного аденозинмонофосфату). В результаті зростає серцевий викид, як за рахунок стимуляції функцій міокарда, так і шляхом гемодинамічного розвантаження серця внаслідок розширення периферичних судин.
Використання неглікозидних інотропних агентів вважається допоміжним засобом лікування хронічної серцевої недостатності у її термінальній стадії з метою покращання гемодинаміки та короткочасного прогнозу. В першу чергу, це має значення для хворих, які очікують на кардіотрансплантацію.
