1

1. Поняття „норми” в ортодонтії. Фізіологічний і патологічний прикуси. Особливості визначення морфофункціональних признаків зубощелепних аномалій і деформацій при проведенні епіидеміологічних обстежень дітей і підлітків в організованих дитячих колективах.

 

У діагностиці зубощелепних аномалій великі труднощі представляє визначення норми жувального органу і відповідних ознак, що визначають відхилення від норми — аномалії.

 

Відхилення від структури (форми) і функції, властивої даному біологічному вигляду (органу), що виникло унаслідок порушення його розвитку, прийнято називати аномаліями.

 

У нормі жувальний апарат має певну індивідуальну морфологічну структуру, що забезпечує нормальну функцію і естетичний оптимум. За таку норму приймають жувальний апарат, побудований за типом ортогнатичного прикусу. Прямий, опістогнатичний і біпрогнатичний прикуси є варіантами норми. Перекриття нижніх передніх зубів верхніми однойменними на третину довжини  їх коронок слід вважати нормою, а глибше перекриття, але із збереженням ріжуче-горбикового контакту — варіантом норми.

 

Ступінь морфологічних змін при аномаліях зубощелепної системи не завжди відповідає ступеню порушення функції. Найчастіше між цими характеристиками спостерігається невідповідність, оскільки в зубощелепній системі має місце компенсація втраченої функції. Тому в одних випадках при незначних відхиленнях форми порушення функції жувальних м’язів і вісочно-нижньощелепного суглоба можуть бути відсутніми. У інших випадках навіть невеликі відхилення в положенні окремих зубів викликатимуть серйозні порушення рухів нижньої щелепи і функції вісочно-нижньощелепного суглоба.

 

Необхідно розрізняти поняття «Деформація зубних рядів і оклюзії» від терміну «аномалія». Аномалія визначається порушеннями, які виникли при формуванні зубощелепної системи. Деформаціями слід називати тільки ті порушення, які виникли з якої-небудь причини після формування зубощелепної системи. При клінічному обстеженні важко визначити взаємовідношення дистальних поверхонь других тимчасових молярів і різницю у величині коронок верхніх і нижніх тимчасових молярів. У цих випадках оцінюють співвідношення верхніх і нижніх молочних іклів. Правильне їх співвідношення є сприятливою ознакою для розвитку нормального прикусу, оскільки співвідношення тимчасових іклів до і після прорізування перших постійних молярів залишається, як правило, незмінним. При різниці розмірів тимчасових молярів верхньої і нижньої щелеп більше 2 мм між їх дистальними поверхнями виникає «дистальна сходинка». Її наявність, а також незначне неправильне співвідношення молочних іклів є несприятливими прогностичними ознаками для формування нормального прикусу. На локалізацію зачатків тимчасових зубів зовнішні чинники надають незначну дію, тому аномальне їх розташування спостерігається порівняно рідко.

 

Перший етап — сформований тимчасовий прикус. З 3 до 4,5 року  ріст альвеолярних відростків щелеп ще продовжується, оскільки закінчується формування коріння бічних тимчасових зубів, проте його інтенсивність значно знижується. Після цього до початку зміни різців розміри зубної дуги трохи змінюються. У віці від 4 до 6 років практично немає зростання зубоальвеолярних дуг і щелеп.

 

Тимчасовий прикус формується двох типів — з тремами або без трем [Baume L. J., 1959]. За інформацією А. Л. Владіславова (1969), зустрічаються три види тимчасових зубних дуг: 1) наявність трем між передніми зубами (57%); 2) наявність трем («треми приматів») на верхній (33%) і нижній (47%) щелепах; 3) відсутність трем в передній ділянці обох зубних дуг (21%). Відсутність трем — несприятлива прогностична ознака, що є чинником ризику, оскільки у відсутність трем в 4 рази частіше зустрічається тісне розташування постійних зубів.

 

Період змінного (змішаного) прикусу. Змінний прикус — поняття клінічне, а не анатомічне. Він спостерігається в другому шестирічному періоді (6—12 років) формування зубощелепої системи, протягом якого відбувається розхитування тимчасових зубів, їх поступова заміна постійними зубами. Одночасно починається формування постійного прикусу. Зберігається така ж хвилеподібність процесу зростання щелеп, залежна від розвитку, зростання і прорізування постійних зубів.

 

Другий етап — ранній змінний прикус з 6 до 9 років. Найбільш активне зростання щелеп спостерігається в перші 1,5 року (6—7,5 року). Він обумовлений прорізуваням перших постійних молярів, коли тимчасові зуби замінюються постійними. В результаті прорізування перших постійних молярів спостерігається активне зростання щелеп і відбувається друге фізіологічне підвищення прикусу. Під тиском нижній щелепі, що росте вперед, у віці 6—7 років, переважно на верхній щелепі, між передніми тимчасовими зубами збільшуються треми, що сприяє підвищенню прикусу і встановленню в зубний ряд постійних різців, що прорізуються, великих за розміром, чим молочні.

 

Як правило, спостерігають чотири варіанти прорізування і правильного встановлення в прикусі перших постійних молярів:

 

1. За наявності медіальної сходинки між дистальними поверхнями других тимчасових молярів перші постійні моляри відразу встановлюються правильно (у 6 років).

 

2.Контакт других тимчасових молярів в одній площині приводить до встановлення 6-х зубів в горбиковому контакті. Поліпшення їх співвідношення надалі залежатиме від наявності трем між зубами, стирання горбів тимчасових зубів і міжзубних контактів на апроксимальних поверхнях їх коронок, коли під тиском 6-х зубів відбудеться мезіальне зміщення, особливо нижніх тимчасових молярів (у 7—7,5 роки).

 

3. За наявності великих щелеп з тремами між тимчасовими зубами або без них, не дивлячись на контакт других молочних молярів латерально в одній площині, перші постійні моляри можуть прорізатися і відразу встановитися правильно.

 

4. За наявності малих щелеп («рудиментарний» варіант), відсутності трем,при контактіі других тимчасових молярів в одній площині, горбиковий контакт перших постійних молярів може довго зберігатися (з 6 до 12 років), тобто є чинник ризику формування дистального прикусу. Після зміни тимчасових молярів премолярами з’являється надлишок місця за рахунок різниці розмірів коронок тимчасових і постійних зубів, необхідний для корекції положення шостих зубів. Під тиском зачатків постійних різців коріння тимчасових резорбіруються, коронки постійних зміщуються наперед. Це викликає посилене аппозиційне зростання і нашарування кости на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка. Постійні різці прорізуються з вестибулярним нахилом коронок по відношенню до базальної дуги щелепи і розташовуються в зубній дузі. Затримка тимчасового зуба в зубній дузі — діагностична ознака порушення прорізування постійного зуба, його ретенції, аномального розташування зачатка, адентії і іншій патології.

 

 

 

За даними А. М. Schwarz (1961), в тимчасовому прикусі, що сформувався, спостерігають три види контакту других тимчасових молярів і розташування дистальних поверхонь їх коронок. При відповідності величини коронок верхніх і нижніх молярів і правильному контакті зубних рядів є «мезіальна сходинка». При прорезуванні перші постійні моляри встановлюються в прикусі в нейтральному співвідношенні. Якщо коронки нижніх тимчасових молярів ширше за коронки верхніх не більше ніж на 2 мм, то дистальні поверхні других тимчасових молярів встановлюються в одній площині. При більшій невідповідності між дистальними поверхнями других тимчасових молярів виникає «дистальна сходинка». Перші два різновиди не слід відносити до патології.

 

Під час зміни тимчасових зубів унаслідок більшої ширини коронок нижніх тимчасових зубів в порівнянні з коронками постійних можливі мезіальне переміщення нижніх перших постійних молярів і їх встановлення в нейтральному прикусі. Мезіальнє переміщення бічних зубів відбувається в результаті стирання горбів тимчасових зубів і міжзубних контактів на апроксимальних поверхнях їх коронок.

 

При клінічному обстеженні важко визначити взаємовідношення дистальних поверхонь других тимчасових молярів і різницю у величині коронок верхніх і нижних тимчасових молярів. У цих випадках оцінюють співвідношення верхніх і нижніх тимчасових іклів. Правильне їх співвідношення є ознакою розвитку нормального прикусу. Співвідношення тимчасових іклів до і після прорізування перших постійних молярів залишається, як правило, незмінним. Поліпшення їх співвідношення спостерігається іноді за наявності між зубами великих трем приматів.

 

Встановлення мінімального різцевого перекриття в тимчасовому прикусі вважають оптимальним. У віці 5—6 років, переважно на верхній щелепі, між передніми зубами збільшуються треми, що сприяє встановленню в зубний ряд постійних різців, що прорізуються, великих за розміром.

 

За даними А. Л. Владіславова (1969), зустрічаються три види тимчасових зубних дуг: 1) з тремами між передніми зубами; 2) з тремами на верхній і нижній щелепах («треми приматів»); 3) відсутність трьом в передній ділянці обох зубних дуг.

 

Під тиском зачатків постійних зубів коріння тимчасових зубів резорбуються, їх коронки зміщуються вперед. Це викликає посилене аппозиційне зростання і нашарування кістки на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка.

 

Постійні різці прорізуються з вестибулярним нахилом їх коронок по відношенню до базальної дуги щелепи і розташовуються в зубній дузі.

 

Затримка тимчасового зуба в зубній дузі — діагностична ознака порушення прорізування постійного зуба, його ретенції, аномального розташування зачатка, адентії і іншої патології.

 

 

 

Аномалії розвитку і положення зубів, зубоальвеолярних дуг і щелеп приводять до аномалій прикусу. При клінічному обстеженні оцінюють контакти зубних рядів в трьох взаємно перпендикулярних напрямах (сагіттальний, вертикальний і трансверзальний), уточнюють ступінь виразності наявних відхилень і відповідно цьому характеризують прикус. Контакт зубних рядів — важливий клінічний симптом, що в значній мірі визначає свідчення необхідності ортодонтичного лікування. У зв’язку з цим аномалії прикусу розглядають як симптом морфологічних порушень в зубощелепній ділянці.

 

Виникненню функціональних порушень сприяють неправильні прийоми штучного вигодовування дитини (низьке або високе положення пляшки з молоком, її розташування збоку на подушці у голови дитини, форма і довжина соски, величина отвору в ній). Зафіксовані рухові реакції у вигляді звичок смоктання пальців, прикушення губ, щік, різних предметів, а також неправильно здійснювані функції дихання, ковтання, мови і жування обумовлюють порушення в зубощелепній системі. Під впливом постійно діючих шкідливих звичок кістки лицьового скелета деформуються, що приводить до зсуву окремих зубів і їх груп, зміни форми зубних рядів і положення під’язикової кістки, розвитку аномалій прикусу, порушення функції м’язів шиї і інших загальних несприятливих наслідків.

 

Парафункція навколоротових м’язів — губ, щік і інших мімічних м’язів може бути встановлена за деякими клінічними ознаками. Вивчення обличчя пацієнта під час розмови з ним, а також пауз дозволяє визначити напругу нижньої губи  при якій відведення нижньої губи від зубів можливо лише із зусиллям. Шляхом огляду області губ і ротової порожнини виявляють звичну напругу м’язів губ і підборіддя в результаті порушення функцій дихання, ковтання і мови. Нерідко помітні точкові поглиблення на шкірі підборіддя («симптом наперстка»), що свідчать про гіпертонус м’язів.

 

Губи і щоки беруть участь в міміці, функціях мови, ковтання, жування. Їх розташування взаємозв’язане з величиною щелеп, нахилом різців, генетичними і етнічними особливостями розвитку. Незмикання губ свідчить про порушення носового дихання. Вивчення типових положень губ при ортогнатичному прикусі і сагітальних аномаліях прикусу допомагає визначити ту конфігурацію профілю нижньої частини лиця, яка може бути досягнута в результаті лікування.

 

Втягування слизової оболонки щік між зубами викликає напругу щокових м’язів. У таких випадках на слизовій оболонці з’являються відбитки бічних зубів, коронки яких залишаються низькими.

 

Парафункція внутрішньоротових м’язів обумовлена підвищеною активністю м’язів мови, дна порожнини рота і м’якого піднебіння і нерідко спостерігається при аденоїдних розростаннях в носоглотці і гіпертрофії мигдалин в ротоглотці. Після ранньої втрати молочних зубів, зокрема молярів, нерідко змінюється положення язика, яка займає простір, що звільнився. Звичка прокладати язик між зубними рядами в області дефектів, що з’явилася, перешкоджає прорізуванню постійних зубів, їх правильному встановленню в прикусі, сприяє зсуву нижньої щелепи і зниженню висоти прикусу.

 

Постійний прикус стійкіший, ніж змінний, але і він змінюється, особливо після втрати окремих зубів, стирання горбів коронок, а також під впливом шкідливих звичок. Думка про те, що шкідливі звички бувають тільки в дитячому віці, помилково. Своєчасно не усунені, вони закріплюються і спостерігаються у підлітків і дорослих. Після протезування в старшому віці нерідко наголошується розхитування зубів із-за шкідливої звички прокладення мови, що збереглася, між зубними рядами. Смоктання пальців і різних предметів, поширене серед дітей, у дорослих зустрічається рідше. Так звані видимі дитячі звички замінюються малопомітними або невидимими, наприклад смоктання пальця — смоктанням або прикушенням язика. Виявити останню звичку допомагає оцінка форми зубних дуг, величини щілин між зубами і зубними рядами, наявність на мові відбитків зубів. Звичка тиску мовою на різці і присмоктування губи може розвинутися після появи дефекту коронки переднього зуба, за наявності діастеми. Така звичка приводить до постійної напруги м’язів нижньої губи і підборіддя.

 

А. М. Schwarz на підставі дослідження телерентгенографії голови в профіль запропонував оцінювати будову зубощелепної системи і її місцеположення в лицьовому скелеті після аналізу даних краніо-, гнато- і профілометрії. Краніометрія дозволяла з’ясувати тип особи обстежуваного, властивий даному індивідуумі, що важливе для подальшого уявлення про місцеположення зубощелепної системи в лицьовому скелеті. Гнатометрія давала можливість охарактеризувати морфологічні особливості зубощелепної системи. Профілометрія дозволяла оцінити естетику профілю особи і розрахувати його форму, яку можна одержати в результаті лікування. Таким чином, з’явилася можливість морфоестичної диференціальної діагностики зубощелепних аномалій з їх розподілом на зубоальвеолярні, гнатичні і поєднані форми.

 

Класифікація Агапова (1928). Автор, спираючись на основні діагностичні положення Е- Н. Angle, запропонував розрізняти дев’ять основних видів зубощелепних аномалій. Кожний з них має декілька форм аномалії зубів — форми, структури твердих тканин, величини, числа, прорізування,  положення, кольору; аномалії будови щелеп; аномалії  прикусу. Класифікація Н. І. Агапова повніша, ніж класифікація Енгля, відобразила різноманіття клінічних проявів зубощелепних аномалій, але вона громіздка і має схожі  недоліки.

 

Класифікація Катца (1939). Автор узяв за основу морфологічну класифікацію Енгля, проте вважав, що морфологічна характеристика зубощелепних аномалій недостатня, тому доповнив її оцінкою функціональних порушень. Класифікація Катца з морфологічної точки зору мала ті ж недоліки, що і класифікація Енгля. Запропонована А. Я. Катцем «функціональна норма зубних рядів» сприяла розвитку функціональної діагностики.

 

Зубощелепні аномалії охарактеризовані з позицій їх морфологічної і функціональної єдності в динаміці. Теоретичні положення були засновані на емпіричних висновках, оскільки в тому періоді методики вивчення функції окремих м’язів не були розроблені.

 

Класифікація Бетельмана (1956). З’явилася подальшим творчим розвитком систематизації зубощелепних аномалій. У ній поглиблено поняття «норма» в ортодонтії. А. І. Бетельман вважав, що ділити види прикусу з погляду морфології на нормальні і патологічні не слід, краще покласти в основу їх розподілу замість морфологічної норми повноцінність функції — фізіологічний або патологічний прикуси. Автор розглянув аномалії положення зубів і аномалії прикусу в трьох напрямах — сагітальному, вертикальному і трансверзальному. Гідність цієї класифікації в тому, що вона полегшує диференціальну ортодонтичну діагностику. На підставі вивчення симптоматики сагітальних аномалій прикусу впорядкована термінологія загальні поняття «дистальний» і «мезіальний» прикуси розчленовані на форми, що дозволило уточнити диференціальний діагноз. Недоліки класифікації Бетельмана схожі з наявними в раніше запропонованих класифікаціях Катца і Симона, зокрема в ній недостатньо відбита етіологія зубощелепних аномалій.

 

Класифікація Калвеліса (1957) заснована на базі  обліку морфологічних змін, що стосуються зубів, зубних рядів і прикусу, а також даних етіології. Зубощелепні аномалії розподілені на три групи: аномалії окремих зубів, аномалії зубних рядів і аномалії прикусу. Ознаки аномалій враховані з погляду значення для практики, щоб ортодонт міг з великої їх кількості виділити найбільш важливі і направити на них дію. Недолік цієї класифікації полягає в недообліку функціональних порушень в зубощелепній системі.

 

Класифікація Курляндського (1957). Автор вказав, що за наявності взаємозалежності між формою і функцією досить охарактеризувати тип аномалій на основі одного з цих двох чинників. У основу його класифікації покладений облік морфологічних змін як доступніших для виявлення в практичній роботі.

 

По класифікації Курляндського, зубощелепні аномалії розподілені на:

 

1) аномалії форми і розташування зубів (симптоми, характеризуючі атипічність величини, кількості і розташування зубів);

 

2) аномалії зубного ряду (симптоми, що характеризують порушення формування і прорізування зубів, аномалії будови зубного ряду, альвеолярного відростка);

 

3) аномалії співвідношення зубних рядів (оцінені за ознакою недорозвинення або надмірного розвитку щелеп і їх поєднань з нормальним розвитком).

 

У першій і другій групах зубощелепних аномалій представлені зубоальвеолярні форми, в третій — гнатичні форми. Основні форми аномалій можуть поєднуватися з аномаліями форми і положення окремих зубів або порушеннями в співвідношенні окремих ділянок зубних дуг.

 

Класифікація Ільіної-Маркосян (1967). Заснована на обліку зсуву нижньої щелепи при звичній оклюзії. Морфологічна характеристика включає три групи аномалій прикусу — сагітальні, трансверзальні і вертикальні. Замість термінів «дистальний» і «мезіальний» прикус запропоновані терміни «постериальний» і «антериальний». У кожній з цих груп аномалії прикусу підрозділені на аномалії без зсуву нижньої щелепи (група А) і із зсувом нижньої щелепи (група Б). До групи У віднесені поєднані аномалії, при яких є ознаки першої і другої груп. Функціональна характеристика зубощелепних аномалій в даній класифікації поглиблена. Ця класифікація з’явилася розвитком класифікації прогенії, запропонованою Л. В. Ільіной-маркосян в 1955 р., в якій облік локальної ознаки зсуву нижньої щелепи був доцільним для побудови диференціального діагнозу. Проте класифікувати постеріальний (дистальний) прикус на підставі ознаки зсуву нижньої щелепи недостатньо при розгляді вертикальних аномалій прикусу, враховані зсуви нижньої щелепи не у вертикальному, а в сагітальному і трансверзальному напрямах.

 

Класифікація Каламкарова (1972). Автор запропонував клініко-морфологічну класифікацію, в якій були використані лінії (сагітальні, вертикальні, трансверзальні) розділені на три групи:

 

1) порушення прикусу в одному напрямі;

 

2) порушення прикусу в двох напрямах;

 

3) порушення прикусу в трьох напрямах.

 

Автори підкреслили, що кожен вид порушення прикусу може наголошуватися на всьому протязі стулення зубних рядів або в окремих ділянках (окремі пари антагоністів). Ними виділено 12 поєднань аномалій прикусу по двох напрямах і 8 — по трьом. У сумі з 6 аномаліями прикусу в одному напрямі вони складають 26 різновидів аномалій прикусу. Для їх характеристики використані наступні терміни: у сагітальному напрямі — прогнатичний, прогенічний, в трансверсальному — латерогнатичний, латерогенічний, у вертикальному — відкритий, глибокий.

 

У приведеній анатомо-топографічній класифікації не знайшли достатнього віддзеркалення аномалії зубів: їх числа, величини, особливості формування, терміну прорізування, ретенції, аномалії положення, а також зубоальвеолярні аномалії. Застосована термінологія аномалій прикусу включає лише гнатичні порушення (прогнатичний, прогенічний, латерогнатичний, латерогенічий), тоді як такі порушення нерідко обумовлені лише аномальним розташуванням окремих зубів або їх груп, а отже, зубоальвеолярними змінами. Вибрана термінологія відображає лише окремі випадки причин порушення стулення зубних рядів.

 

Класифікація Малигіна (1982). Системний підхід дозволяє встановити, що причиною аномалій прикусу є зубоальвеолярні, гнатичесні або поєднані форми аномалій. Гнатична частина лицьового скелета утворена верхньою і нижньою щелепами, кожну з яких умовно ділять на зубоальвеолярну і базальну дуги. Вони можуть займати різну позицію, що визначає вид прикусу. Позиція є сумарним результатом, обумовленим зміною розміру і місцеположення названих вище морфологічних структур. Спираючись на системний аналіз, можна скласти ієрархію зубоальвеолярних і гнатичних форм аномалій прикусу.

 

Порушення прикусу — провідний симптом, за наявності якого хворий звертається до лікаря або його направляють на лікування. Він відображає різні морфологічні відхилення  будові зубощелепної системи і лицьового скелета.

 

Визначення виду прикусу є першою спробою постановки діагнозу. Проте слід пам’ятати, що це попередній, загальний (симптоматичний) діагноз. Його цінність зберігається до тих пір, поки не виявлені етіологічні, патогенетичні, морфологічні, функціональні і естетичні чинники, які привели до даного виду прикусу. Після встановлення диференціального, а потім остаточного діагнозу вид прикусу оцінюють як симптом, що відображає положення зубних дуг. Вид прикусу визначають аналізуючи контакт зубних дуг в трьох взаємно перпендикулярних напрямах.

 

 

 

На підставі співвідношення молярів Енгль розділив аномалії прикусу на три основні класи.

 

Перший клас визначається тим, що мезіально-щічний або передній горб першого моляра верхньої щелепи артикулює з фісурою між щічними горбами першого моляра нижньої щелепи. Таким чином, для першого класу характерне нейтральне співвідношення шостих зубів і всі аномалії локалізуються попереду від них.

 

Другий клас — нижня щелепа розташовується дистально, мезіально-щічний горб першого моляра верхньої щелепи встановлюється на однойменний горб шостого нижнього або в проміжок між п’ятим і шостим. Цей клас, Енгль підрозділяє на два підкласи. До першого відноситься дистальне розташування нижньої щелепи, при якому існує багато перехідних форм, з яких деякі стоять на межі з аномаліями. Визначити норму важко і тому не слід ділити прикуси на нормальні і ненормальні. Правильніше розрізняти фізіологічні і патологічні і їх численні варіанти. Наприклад, однією з форм фізіологічного прикусу є ортогнатія, яка має у свою чергу дуже багато варіантів, що представляють відхилення в ту або іншу сторону. Характерною особливістю ортогнатії, як відомо, є перекриття верхніми фронтальними зубами нижніх. В більшості випадків це перекриття рівняється приблизно одній третині висоти коронки нижніх фронтальних зубів. Проте в клініці є численні випадки, при яких це перекриття буде більше або менше.

 

Якщо зобразити графічно варіанти ортогнатического прикусу, то це можна представити у вигляді лінії АБ з крапкою В, розташованою між крапкою А і Б.

 

Прямій  ортогнат прикус глибоке перекриття

 

Б_______________В______________А

 

Допустимо, що крапка В є місцем розташування ортогнатичного прикусу з перекриттям на одну третину висоти коронки. Між крапками В і Б розташовані варіанти ортогнатичного прикусу, що мають перекриття, що поступово зменшується і доходить до 0, а між крапками В і А розташовані варіанти з різцевим перекриттям, що все збільшується, і що доходить до зубного горбика.

 

Таким чином, крайнім варіантом фізіологічного прикусу на лівій стороні у крапки Б є прямий прикус. Наступний за цим варіантом характеризується вже не тільки відсутністю перекриття, але і наявністю проміжку між верхніми і нижніми фронтальними зубами, що поступово збільшується, тобто прямий прикус перетворюється на відкритий. Така ж картина спостерігається і на правій стороні відточення В, де цифри, що позначають ступінь перекриття, поступово збільшуються. Крайнім варіантом фізіологічного прикусу буде у крапки А глибоке перекриття. Якщо перекриття перейде за межі зубного горбика (tuberculum dentale), то цей варіант вже перестає бути фізіологічним і стає глибоким прикусом. Таким чином, між ортогнатичним і відкритим прикусом, з одного боку, ортогнатичним і глибоким прикусом, з іншого боку, лежить цілий ряд проміжних форм, які є варіантами ортогнатичного прикусу. Цим пояснюється трудність точної характеристики прикусів з погляду анатомічної норми. Отже, ділити прикуси на нормальні і ненормальні нелогічно, а краще покласти в основу їх ділення замість ознаки морфологічної норми ознака повноцінності функції. Прикуси таким чином діляться на фізіологічні і патологічні.

 

Першим посібником з діагностики зубощелепних аномалій є видана в 1836 р. робота Кнейзеля (Kneisel) — зуби», що «Криво стоять, в якій описується ненормальне положення фронтальних зубів. Карабеллі (Carabelli, 1842) систематизував види прикусів, починаючи з нормального до різновидів. До теперішнього часу збереглися основні позначення: відкритий прикус і перехресний. Штернфельд (Sternfeld, 1902) розрізняв фізіологічний і патологічний прикус залежно від особливостей контактів. Нормальний прикус він назвав ортогнатією, при якій нижні фронтальні зуби при контакті артикулюють з лінгвальними поверхнями верхніх зубів. Класифікація Штернфельда користувалася успіхом, і деякі позначення, як ортогнатія, прогнатія, прогенія, збереглися до теперішнього часу. Ці класифікації грунтувалися тільки на визначенні співвідношень фронтальних зубів.Прогнатія- зуби нахилені наперед і розташовані віялоподібний. До другої віідноситься дистальне розташування нижньої щелепи, при якому верхні фронтальні зуби нахилені назад, тобто розташовані опістогнатично, а також ускладнені глибоким прикусом. Аномалії в обох відділах можуть бути односторонніми або двосторонніми.

 

Третій клас характеризується мезіальним зрушенням нижніх перших молярів по відношенню до верхніх, тобто мезіально-щічний горб нижнього моляра встановлюється проти горбів другого верхнього премоляру або навіть ще мезіальніше. Нижні фронтальні зуби в більшості випадків знаходяться попереду верхніх, перекриваючи їх. Часто між передніми зубами є щілина. Аномалії третього класу можуть бути двух- або односторонніми.

 

Крім класифікації сагітальних аномалій прикусу, Енгль розрізняє 7 видів неправильного положення окремих зубів:

 

1) лабіальна або буквальна оклюзія;

 

2) лінгвальна;

 

3) мезіальна;

 

4) дистальна оклюзія;

 

5) тортооклюзія;

 

6) інфраоклюзія;

 

7) супраоклюзія.

 

Класифікація аномалій прикусу Енгля відрізняється простотою і ясністю, тому вона довгий час і навіть в даний час є пануючою. Деякі автори прагнули поповнити і уточнити класифікацію Енгля, проте істотних змін вони не внесли, а деколи тільки ускладнили наявну систему. Заслуга Енгля полягає в тому, що він, на відміну від перших спроб класифікації аномалій, заснованих на співвідношеннях фронтальних зубів, зробив свою класифікацію на визначенні співвідношень зубних рядів в цілому.

 

Проте вона має серйозні недоліки, зокрема, не можна погодитися з Енглем в питанні про постійність місця верхнього першого постійного моляра, оскільки сама верхня щелепа не є абсолютно стабільною, а положення верхнього 6-го зуба залежить від стану V верхнього молочного зуба – наприклад, при руйнуванні його коронки, а тим більше при його передчасному видаленні, коли 6-й зуб зміщується мезіально. Класифікацію Енгля не можна визнати універсальною з тієї причини, що в ній враховуються зсуви лише в одному напрямі – сагітальному, тоді як зсуви можуть відбуватися в трьох основних взаємно перпендикулярних напрямах

 

 

 

Клініко-морфологічна класифікація зубощелепних аномалій Калвеліса. Д.А. Калвеліс вважає, що в основу класифікації повинні бути покладені морфологічні зміни, що стосуються зубів, зубних рядів і всього прикусу в цілому, з урахуванням етіології і значення їх відхилення для функції і естетики.

 

I. Аномалії окремих зубів

 

1. Аномалії числа зубів:

 

а) адентія — часткова і повна (гіподонтія);

 

б) надкомплектні зуби (гіпердонтія).

 

2. Аномалії величини і форми зубів:

 

а)  гігантські зуби (надмірно великі);

 

б)  шипоподібні зуби;

 

в)  потворної форми;

 

г)  зуби Гетчинсона, Фурнье, Турнера.

 

3.  Аномалії структури твердих тканин зубів: гіпоплазія зубних тканин, гіперплазія.

 

4.  Порушення процесу прорізування зубів:

 

а)  передчасне прорізування зубів унаслідок:

 

1)  хвороби (рахіт і інші важкі захворювання);

 

2)  передчасного видалення молочних зубів;

 

3) неправильного положення зачатка зуба (ретенція зубів і персистентні молочні зуби як навідний симптом);

 

4)  надкомплектні зуби;

 

5)  неправильного розвитку зуба (фолікулярні кісти);

 

б)  запізнене прорізування зубів

 

 ІІ. Аномалії зубних рядів

 

1. Порушення утворення зубного ряду:

 

а)  аномалійне положення окремих зубів:

 

1) губно-щічне прорізування;

 

2) піднебінно-язикове прорізування;

 

3) медіальне прорізування

 

4) дистальне прорізування;

 

5) низьке положення (інфраоклюзія);

 

6) високе положення (супраоклюзія);

 

7) оберт зуба навколо подовжньої осі (тортоаномалія);

 

8) транспозиція;

 

9) треми між зубами (діастеми);

 

10) тісне положення зубів (скупченість);

 

б)  дистопія верхніх іклів.

 

2. Аномалії форми зубних рядів:

 

а)  звужений зубний ряд;

 

б)  сідлоподібноздавлений зубний ряд;

 

в)  V-образна форма зубного ряду;

 

г)  чотирикутний зубний ряд;

 

д)  асиметричний.

 

III. Аномалії прикусу

 

1. Сагіттальні аномалії:

 

а)  прогнатія;

 

б)  прогенія;

 

1)  помилкова;

 

2)  правдива

 

2.Трансверзальні аномалії:

 

а)  загальнозвужені зубні ряди;

 

б)  невідповідність ширини верхнього і нижнього зубних рядів:

 

1)  порушення співвідношень бічних зубів на обох сторонах;

 

2) порушення співвідношень зубів на одній стороні (косий або перехресний прикус);

 

в)  порушення функції дихання.

 

3. Вертикальні аномалії:

 

а)  глибокий прикус:

 

1)  що перекриває;

 

2)  комбінований з прогнатією(дахоподібний)

 

б)  відкритий прикус:

 

1)  істинний (рахітичний);

 

2)  травматичний (від смоктання пальців)

Принципи організації ортодонтичної допомоги

 

Поширеність зубощелепних аномалій у дітей і підлітків, значний об’єм профілактичних і лікувальних заходів щодо ортодонтії викликає необхідність організації стоматологічної допомоги, при якій що кожен потребує її може одержати необхідний комплекс лікувальних заходів.

 

Організація роботи в ортодонтичному кабінеті або відділенні. Ортодонтичне відділення або кабінет оснащують устаткуванням, інструментарієм і іншими виробами індивідуального користування (з розрахунку на одну лікарську посаду), а також устаткуванням, інструментарієм і іншими виробами для колективного користування. Робоче місце лікаря повинне бути обладнане з урахуванням ергономіки, тобто такої системи руху лікаря по кабінету, при якої витрати фізичних сил і часу найменші.

 

Передбачають місце для зберігання діагностичних моделей щелеп хворих, що знаходяться на лікуванні, і рентгенівських знімків (телерентгенограми голови, ортопантомограми щелеп і ін.).

 

Об’єм лікувально-профілактичних заходів для дитячого населення, прикріпленого до поліклініки, планований на рік, повинен відповідати реальним можливостям всіх ланок лікувальної установи, включаючи зуботехнічну лабораторію. У комплекс лікувальної допомоги хворим із зубощелепними аномаліями включаються наступні заходи:

 

профілактика, апаратурне ортодонтичне, хірургічне, терапевтичне і протетичне лікування, фізіотерапія, міотерапія, логопедичне навчання, допомогу оториноларингологів, психоневрологів і інших фахівців.

 

При складанні плану роботи ортодонтичного відділення необхідно:

 

1) знати потреби в ортодонтичній допомозі різних вікових груп дитячого населення;

 

2) визначити об’єм всіх видів спеціалізованої допомоги при лікуванні ортодонтичного хворого;

 

3) знайти штатні і матеріальні резерви і ефективно використовувати їх;

 

4) застосовувати нові організаційні форми роботи, науковій організації праці (НОТ), системи обліку, аналізу

 

Лікувальна гімнастика є засобом ранньої профілактики і лікування зубощелепних аномалій. Роботу по нормалізації функції м’язів навколоротової ділянки, як і функцій мови, ковтання, дихання, жування, проводять в кабінеті логопедії і лікувальної гімнастики. Його укомплектовують штатними посадами логопеда і інструктора по лікувальній фізкультурі за рахунок внутрішніх резервів поліклініки.

 

Логопедичне навчання і заняття лікувальною гімнастикою мають наступні цілі: профілактичну (перед ортодонтичним лікуванням), лікувальну, закріплення досягнутих результатів і попередження рецидивів зубощелепних аномалій. Обстеження пацієнтів проводять ортодонт, оториноларинголог і логопед. Після заповнення документації і вибору плану лікування хворий повинен знаходитися під контролем ортодонта і логопеда. Логопед і інструктор по лікувальній фізкультурі навчають його гімнастичним вправам. Після завершення навчання під час завершальної консультації оцінюють досягнуті результати і описують їх в історії хвороби.

 

У кабінеті логопедії і лікувальної гімнастики повинні знаходитися наступні основні облікові документи:

 

1) журнал обліку обстежуваних дітей;

 

2) журнал відвідуваності дітей;

 

3) щоденник дитини, що знаходиться на логопедичному навчанні або в групі лікувальної гімнастики , планування, визначення витрат робочого часу ортодонта і обслуговуючого персоналу. Здійснення цих заходів забезпечує планову раціональну систему надання ортодонтичної допомоги дитячому і підлітковому населенню.

 

Повинні бути визначені завдання і функції кожного співробітника поліклініки відповідно рівню його кваліфікації і об’єму роботи. Їх висловлюють в інструкціях для завідувача ортодонтичним відділенням, ортодонта, медичної сестри ортодонтичного відділення. Враховуючи, що екстенсивний розвиток ортодонтичної служби небезмежний, необхідно разом із збільшенням штатів ортодонтів знаходити і реалізовувати інтенсивні способи розвитку цього виду допомоги. Позитивні результати можуть бути досягнуті при впровадженні НОТ в роботу як ортодонтичних підрозділів, так і всієї поліклініки. Хронометраж дозволяє встановити, що 87% робочого часу ортодонт витрачає на основну роботу (прийом хворих, ведення історії хвороби, консультації, бесіди з батьками), а інші 13% — на допоміжну (робота із зубним техніком, архівом, службові розмови, конференції, наради і т. д). Використовувати резерви часу, скоротити його втрати, організувати ритмічну роботу відділення можна при чіткій взаємозв’язаній роботі персоналу поліклініки.

 

 Динамічне спостереження, що проводиться ортодонтом.

 

Динамічне спостереження — система роботи лікувально-профілактичних установ, що забезпечує попередження хвороб, раннє їх виявлення і лікування при систематичному спостереженні за хворим.

 

Організація і проведення планової стоматологічної санації дітей, що включає також попередження розвитку зубощелепних аномалій, є основою диспансеризації дитячого і підліткового населення. Здорові зуби, здорові тканини пародонту і нормальний прикус — необхідні умови для правильного травлення і зростання дитини.

 

Для попередження порушень в зубощелепно-лицьовій ділянці важливо проводити наступні заходи:

 

1) здійснювати медико-генетичне консультування наречених;

 

2) організовувати раціональний режим праці, відпочинку, живлення вагітної жінки, охороняти її здоров’я;

 

3) організовувати гігієнічний догляд за дитиною, проводити гігієнічне виховання, навчати регулярному чищенню зубів і контролювати її якість. Забезпечити планову лікувально-профілактичну стоматологічну санацію дитячого населення для збереження зубів, попередження їх каріозного руйнування, одонтогенних патологічних процесів, хвороб слизової оболонки порожнини рота, пародонту, використовуючи територіально-дільничний принцип обслуговування дитячого населення;

 

4) виявляти сімейний нахил до розвитку зубощелепних аномалій (часткова або повна адентія, надкомплектні зуби, рудиментарні зуби, індивідуальна мікро- або макродентія, порушення емалі зубів, мікро- або макрогнатія, про- або ретрогнатія, природжене незростання в щелепно-лицьовій області, аномалія величини і прикріплення вуздечок язика, губ, макроглосія, окремі види пухлин і ін.);

 

5) попереджати розвиток зубощелепних аномалій (боротьба з шкідливими звичками у дітей, нормалізація закривання рота, дихання, ковтання, мови, нормалізація функції м’язів навколоротової області, пластика укороченої вуздечки язика, аномальної вуздечки губ, зішліфовування бугрів молочних зубів, відновлення коронок зруйнованих молочних зубів і заміщення дефектів зубних дуг шляхом протезування, своєчасне видалення надкомплектних тимчасових зубів, що затрималися, усунення звичного зсуву нижньої щелепи);

 

6) усувати наявні зубощелепні аномалії шляхом застосування ортодонтичних апаратів і комплексних методів лікування (стоматологічних — ортодонтичного, терапевтичного, хірургічного, а також оториноларингологічного, ендокринологічного, психоневрологічного, ортопедичного, логопедичного і ін.);

 

7) попереджати рецидиви зубощелепних аномалій;

 

8) прагнути до досягнення морфологічного, функціонального і естетичного оптимуму в зубощелепно-лицьовій області.

 

Для реалізації завдань організації ортодонтичної допомоги дітям і підліткам, викладених в наказах, інструкціях, резолюціях пленумів і з’їздів, заплановано:

 

1) забезпечити подальший розвиток мережі стоматологічних поліклінік, передбачити організацію дитячих відділень в стоматологічних поліклініках, а за відсутності їх—в інших амбулаторно-поліклінічних установах;

 

2) поступово здійснити перехід до дільничного принципу обслуговування населення;

 

3) забезпечити профілактичну планову санацію порожнини рота у дитячого населення;

 

4) організувати своєчасне виявлення, взяття на облік і диспансерне спостереження і лікування в стоматологічних поліклініках і стаціонарах дітей з природженою патологією щелепно-лицьової області;

 

5) збільшити число ортодонтичних відділень і кабінетів;

 

6) при проведенні профілактичної планової санації порожнини рота організувати виявлення дітей, що потребують ортодонтичне лікування.

 

Гігієнічні навики і санація порожнини рота. Руйнування зубів унаслідок карієсу і його ускладнень, а також їх рання втрата приводить до деформації зубних рядів.

 

Гігієна порожнини рота дитини, підлітка і дорослого як профілактичний захід — проблема охорони здоров’я.

 

У кожній дитячій установі (ясла, сади, комбінати, школи, ПТУ), де планується впровадження комплексної системи стоматологічної профілактики, необхідно організувати спеціальні кабінети або куточки гігієни порожнини рота. У таких приміщеннях повинні бути раковини, над якими укріплюють дзеркала, шафа з осередками для зберігання індивідуальних засобів гігієни.

 

 Співробітники дитячої стоматологічної поліклініки, що працюють на дошкільний-шкільній ділянці, повинні скласти план роботи з батьками, вихователями, медичним персоналом, включивши в нього наступні питання:

 

1) середні терміни прорізування і зміни тимчасових зубів;

 

2) особливості їх формування і функції;

 

3) вплив шкідливих звичок на розвиток зубощелепної системи;

 

4) нестулення губ, ротове дихання, порушення постави і їх несприятливі наслідки;

 

5) карієс зубів у дітей і його ускладнення;         

 

6) середні терміни формування і прорізування постійних зубів;

 

7) вплив каріозного руйнування тимчасових і постійних зубів на формування прикусу;

 

8) ортодонтичне лікування і зубощелепне протезування у дітей;

 

9) правильний підбір зубної щітки і зубної пасти;

 

10) коли і як правильно чистити зуби;

 

11) живлення дітей і його вплив на стан зубів;

 

12) допомога при зубному болі;

 

13) хвороби ясен і слизистої оболонки порожнини рота у дітей.

 

 Заняття необхідно проводити з вихователями дитячих установ медичним персоналом і батьками, враховуючи вік дітей. Батьки, вихователі повинні щодня контролювати норму споживання вуглеводів дитиною, не допускати прийому цукру і цукорвмісних продуктів в перерві між основними прийомами їди, розвивати навики обов’язкового полоскання порожнини рота після прийому їжі , чищення зубів вранці і увечері. Дітей навчають користуватися зубною щіткою з 2-річного віку. Зубну щітку слід міняти не рідше за 2 рази на рік.

 

Навчання чищенню зубів повинне супроводжуватися поясненням значення всіх маніпуляцій і порядку їх виконання:

 

1) вимити руки;

 

2) прополоскати рот водою;

 

3) ретельно промити зубну щітки водою з-під крана;

 

4) видавити зубну пасту на зубну щітку на довжину її головки;

 

5) почистити зуби кожної половини щелепи протягом 0,5 мін;

 

6) прополоскати рот водою;

 

7) промити зубну щітку, намилити її і залишити намиленою в стакані головкою догори. Чищення зубів починають з верхніх правих корінних зубів. Рекомендується робити по 10 рухів щіткою на кожному сегменті зубної дуги, а саме у області молярів, премолярів і передніх зубів із зовнішньої і внутрішньої поверхні зубів, а також на жувальній, чергуючи вертикальні, горизонтальні і обертальні рухи. Чищення зубів повинне тривати 3—5 хв.

 

На стан порожнини рота, як відомо, робить вплив техніка чищення зубів, регулярність чищення, уміння підібрати необхідний гігієнічний засіб для догляду за порожниною рота — профілактичне, лікувальне, лікувально-профілактичне. Важливо також здійснювати регулярний контроль за виконанням цієї процедури, особливо у дітей і підлітків, що користуються ортодонтичними апаратами.

 

Диспансерне спостереження, що проводиться ортодонтом. I група — діти дошкільного і шкільного віку без соматичних захворювань, поразок центральної нервової системи, виражених стоматологічних захворювань. Н а 1-му році життя (період початку прорізування тимчасових зубів) частота огляду стоматологом один раз в місяць спільно з педіатром.

 

Особливу увагу слід звертати на рухливість язика, макроглосію, наявність укороченої вуздечки язика, форму альвеолярних відростків, їх співвідношення в передній ділянці при приведенні нижньої щелепи до верхньої (наявність сагітальної, вертикальної щілині), помилки при штучному вигодовуванні (розташування пляшки, глибину введення соски в порожнину рота), наявність надкомплектних зубів, терміни прорізування, якість і колір тимчасових зубів.

 

Основні шляхи оздоровлення: розтин або пластика укороченої вуздечки язика. Масаж альвеолярного відростка в ділянках його недорозвинення у дітей у віці від 6 мес до 1 року. Навчання правильному штучному вигодовуванню дитини — правильному його укладанню при годуванні, запобіганню тиску шийкою пляшки на альвеолярний відросток. Регулювання зусиль дитини при смоктанні за рахунок стиснення пальцями материнських грудей, правильного підбору отвору в сосці, довжини соски і ступеня її введення в порожнину рота, спостереження за регулярністю ковтання. Видалення надкомплектних зубів. Збалансоване харчування по віковій схемі для дитини 1-го року життя, збалансоване харчування матері, раціональний режим.

 

За наявності патології дитини переводять в II або III групу диспансерного спостереження.

 

На 2-му і 3-му році життя (період завершення формування молочного прикусу) частота огляду стоматологом спільно з педіатром один раз в місяць.

 

Особливу увагу слід звертати на виявлення природженої патології, виключаючи природжене міжгір’я губи, альвеолярного відростка, піднебіння, порушення термінів прорізування тимчасових зубів, шкідливі звички смоктання пальців, різних предметів, примушену позу, порушену поставу, плоскостопість, виявлення ранніх стадій каріозного процесу, зубощелепних аномалій.

 

Основні шляхи оздоровлення: спостереження за послідовністю прорізування тимчасових зубів і їх встановленням в прикусі. Застосування гліцерофосфату кальцію після узгодження питання з педіатром. Масаж альвеолярного відростка при складному прорізуванні тимчасових зубів. Раннє виявлення адентії на підставі оцінки форми альвеолярних відростків і ступеня розвитку інших похідних ектодерми (шкіра, волосся, нігті, кришталик ока, нервова система). Боротьба з шкідливою звичкою смоктання пальців (застосування  пов’язок). Лікувальна фізкультура для нормалізації постави і усунення плоскостопості, кривошиї. Попередження і ліквідація причин, ведучих до розвитку зубощелепних аномалій. Ремінералізуюча терапія карієсу у стадії плями на відкритих поверхнях зубів. Пломбування каріозних порожнин, відновлення контактних пунктів між зубами. Санація порожнини рота. У 2,5—3 роки покриття зубів фторлаком 2 рази на рік. Навчання дитини правилам гігієни порожнини рота.

 

У віці 3—6 років (період сформованого тимчасового прикусу) частота огляду стоматологом спільно з педіатром один раз в місяць, оториноларингологом — один раз в 6 мес, ортопедом — один раз в рік, ортодонтом — один раз в рік.

 

Особливу увагу слід звертати на виявлення природженої патології. Рухливість язика, наявність укороченої або неправильно прикріпленої його вуздечки, артикуляції мови з навколишніми тканинами у спокої і під час мови, чіткість вимовлення звукових фонем. Нестулення губ, форму і розміри верхньої губи, глибину супраментальної борозни. Мляве жування, відмова від вживання жорсткої їжі. Інфантильне ковтання. Виявлення звичної неправильної пози, порушення постави, плоскостопості. Наявність надкомплектних зубів, шкідливих звичок. Виявлення каріозного процесу — руйнування окремих зубів, їх ранньої втрати, зниження висоти прикусу, поглиблення різцевого перекриття, наявності горбів молочних зубів, що не стерлися (частіше за нижні ікла). Поява ознак порушень прикусу, постави.

 

Основні шляхи оздоровлення: пластика укороченої вуздечки мови, нормалізація мови (навчання у логопеда), досягнення стулення губ при шкідливій звичці ротового дихання, вживання твердої їжі, навчання правильному ковтанню. Видалення ретинованих зубів, що прорізаються. Боротьба з шкідливими звичками (застосування вестибулярних пластинок, активатори). Лікувальна гімнастика. Напрям на консультацію до оториноларингологу при ЛОР-захворюваннях і до ортопеда при порушеннях постави. Санація порожнини рота із застосуванням описаних вище способів. Сошліфовування горбів тимчасових зубів, частіше – нижні ікла. Виготовлення і зміцнення коронок на окремих тимчасових зубах, частіше молярах. Заміщення дефектів зубних дуг пластинковими знімними протезами, укріпленими за допомогою кламерів. Використання накусочних майданчиків в передній ділянці верхнього протеза для підвищення прикусу. Гігієна порожнини рота.

 

У віці 6—9 років (початковий період змінного прикусу) частота огляду стоматологом один раз в 6 мес, оториноларингологом — один раз в 6 мес, логопедом — один раз в рік, ортопедом — один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на  затримку зміни других тимчасових молярів і тимчасових іклів.

 

Основні шляхи оздоровлення ті ж, що і в попередньому періоді: планова санація порожнини рота і регулярна гігієна з використанням засобів спеціального призначення. Видалення тимчасових молярів і іклів при хронічному гранулюючому періодонтиті, а також тимчасових зубів, що затрималися, після рентгенографічного контролю. Виявлення мезіального зрушення зубів. Продовження видалення зубів по Хотцу. Визначення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів, зокрема зруйнованих постійних зубів шляхом протезування. Видалення за свідченнями ретинованих надкомплектних зубів. Спостереження за прорізуванням іклів, премолярів і других постійних молярів; масаж в їх області. Видалення збільшених аденоїдів, піднебінно-глоткових мигдалин при аномаліях прикусу.

 

У віці 12—15 років (період постійного прикусу). Частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом — один раз в 6 мес, оториноларингологом — один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на ті ж морфологічні, функціональні і естетичні відхилення і порушення, які описані у дітей 6—9 і 9—12 років, а крім того, на функціональне перевантаження окремих зубів і їх груп. Терміни формування коріння постійних зубів, виявлення передчасного формування молярів , особливості формування постійного прикусу, поява симптомів його патології, порушення послідовності прорізування других постійних молярів. Наявність каріозного процесу і його інтенсивність. Стан періодонта зубів, що лікуються з приводу пульпіту і періодонтиту. Ранні симптоми хвороб пародонту. Стан слизистої оболонки порожнини рота. Наявність або відсутність зачатків третіх постійних молярів і розміри їх коронок.

 

Основні шляхи оздоровлення ті ж, що і в попередніх періодах (6—12 років), а також збалансоване харчування з повноцінним навантаженням на жувальний апарат. При низькому вмісті фтору в питній воді (до 0,3 мг/л) призначення 2,2 міліграма фториду натрію в день (250 днів в році). Місцева обробка зубів фторлаком 2 рази на рік. Ремінералізуюча терапія карієсу у стадії плями. Лікування карієсу і його ускладнень, лікування хвороб пародонту і слизистої оболонки порожнини рота. Виборче пришліфовування ріжучих країв передніх зубів і горбів — бічних. Санітарно-освітня робота серед школярів, педагогів, батьків. Попередження і лікування зубощелепних аномалій і деформацій.

 

II група — діти з хронічними стоматологічними захворюваннями, що обумовлюють особливості диспансеризації у ортодонта. Діти, народжені недоношеними, штучно вигодовані і хворі на рахіт на 1-му році життя, діти з  розладами травлення. Частота огляду стоматологом спільно з педіатром один раз в 3 міс. Основну увагу слід звертати на ранні симптоми недорозвинення щелеп, зубощелепні деформації (порушення мінералізації зубів і щелепних кісток в перші місяці і на 1-му році життя обумовлюють велику частоту і інтенсивність карієсу, гіпоплазії емалі).

 

Основні шляхи оздоровлення: правильне штучне вигодовування, режим харчування. Лікувальна гімнастика для жувальних і мімічних м’язів з метою попередження розвитку щелепних деформацій. Ремінералізуюча терапія ранніх форм карієсу. Лікування карієсу і його ускладнень. Відновлення форми зруйнованих карієсом зубів, а також зубів при гіпоплазії емалі за допомогою штучних коронок. Попередження і лікування зубощелепних деформацій.

 

Діти з хронічними захворюваннями вуха, горла і носа.

 

Частота огляду стоматологом один раз в 6 мес, оториноларингологом — за свідченнями і не рідше за один раз в 6 міс.

 

Основну увагу слід звертати на ранні симптоми карієсу, ранні симптоми зубощелепних деформацій (звуження верхньої щелепи, готичне піднебіння, порушення стулення губ, ротове дихання, неправильне ковтання).

 

Основні шляхи оздоровлення: гімнастика для кругового м’яза рота. Санація носоглотки, навчання носовому диханню, правильному ковтанню.

 

 Ортодонтичне лікування.

 

Діти із захворюваннями серцево-судинної системи, ендокринними, хронічними шлунково-кишковими і нирковими захворюваннями.

 

 Частота огляду стоматологом 3—4 рази на рік, ортодонтом — 2 рази на рік.

 

Основну увагу слід звертати на морфологічні і функціональні порушення в зубощелепній області (недорозвинення зубних дуг, щелеп, аномалії положення зубів, аномалії прикусу, порушення форми обличчя, твердих тканин зубів, пародонту), а також постави.

 

Основні шляхи оздоровлення: санація порожнини рота, носоглотки, нормалізація постави. Ортодонтичне лікування в періодах активного зростання щелеп із застосуванням знімних двущелелних ортодонтичних апаратів в поєднанні  з позаротовою тягою. Розширення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів. Лікування у педіатра, кардіолога, ендокринолога, гастроентеролога. Спостереження і лікування до передачі хворого в поліклініку для дорослих.

 

Діти з порушеннями опорно-рухового апарату.

 

Огляд стоматологом ) і ортодонтом (один раз в рік).

 

Продовження видалення зубів по Хотцу. Визначення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів, зокрема зруйнованих постійних зубів шляхом протезування. Видалення за свідченнями ретинованих надкомплектних зубів. Спостереження за прорізуванням іклів, премолярів і інших постійних молярів; масаж в їх області. Видалення збільшених аденоїдів, піднебінно-глоткових мигдалин при аномаліях прикусу.

 

У віці 12—15 років (період постійного прикусу). Частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом один раз в 6 міс, оториноларингологом — один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на ті ж морфологічні, функціональні і естетичні відхилення і порушення, які описані у дітей 6—9 і 9—12 років, а крім того, на функціональне перевантаження окремих зубів і їх груп. Терміни формування коріння постійних зубів, виявлення передчасного формування молярів на розвиненішій щелепі, особливості формування постійного прикусу, поява симптомів його патології, порушення послідовності прорізування інших постійних молярів. Наявність каріозного процесу і його інтенсивність. Стан періодонта зубів, що лікуються з приводу пульпіту і періодонтиту. Ранні симптоми хвороб пародонту. Стан слизистої оболонки порожнини рота. Наявність або відсутність зачатків третіх постійних молярів і розміри їх коронок.

 

Основні шляхи оздоровлення ті ж, що і в попередніх періодах (6—12 років), а також збалансоване харчування з повноцінним навантаженням на жувальний апарат. При низькому вмісті фтору в питній воді (до 0,3 мг/л) призначення 2,2 міліграм фториду натрію в день (250 днів в році). Місцева обробка зубів фторлаком 2 рази на рік. Ремінералізуюча терапія карієсу у стадії плями. Лікування карієсу і його ускладнень, лікування хвороб пародонту і слизистої оболонки порожнини рота. Виборче пришліфовування ріжучих країв передніх зубів і горбів — бічних. Санітарно-освітня робота серед школярів, педагогів, батьків. Попередження і лікування зубощелепних аномалій і деформацій.

 

Основні шляхи оздоровлення: санація порожнини рота, носоглотки, нормалізація постави. Ортодонтичне лікування в періодах активного зростання щелеп із застосуванням знімних двущелепних ортодонтичних апаратів в поєднанні за свідченнями з позаротовою тягою. Розширення ортодонтичних свідчень до видалення окремих зубів. Лікування у педіатра, кардіолога, ендокринолога, гастроентеролога. Спостереження і лікування до передачі хворого в поліклініку для дорослих.

 

Основну увагу слід звертати на наявність діастеми, великих проміжків між зубами, мікродентію (різці нерідко шилоподібної форми, моляри зменшених розмірів), порушення нахилів осей контактуючих в оклюзії зубів, наявність молочних зубів, що затрималися, укорочення вуздечки мови.

 

Основні шляхи оздоровлення: виправлення нахилу осей різців і іклів, за показами — виправлення ретрузії верхніх різців за допомогою позаротової тяги, збереження тимчасових зубів, нормалізація форми шилоподібних зубів шляхом протезування, відновлення форми окремих зубів для поліпшення кламерної фіксації знімних протезів, що заміщають дефекти зубних рядів. Спостереження і лікування слід проводити до передачі хворого в поліклініку для дорослих.

 

Діти з ангідротичною ектодермальною дисплазією. Частота огляду ортодонтом 2 рази на рік з 3 до 12 років, один раз в рік до 15 років, дерматологом, окулістом, невропатологом один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на зволоженість порожнини рота слиною, кількість зубів, їх форму, величину, розташування, стан ясенного краю, вираженість альвеолярних відростків, їх форму, рухливість альвеолярного гребеня і слизових горбів верхньої щелепи, вираженість торусу, величину, форму, складчастість мови, ступінь порушення волосяного покрову голови, наявність брів, вій, волосся на шкірі, наявність пігментних плям в периорбитальній і периоральній областях, епіканта, еластичність шкіри, її зволоженість, зморшкуватість, розвиток нігтів, кришталиків очей, нервової системи.

 

Основні шляхи оздоровлення: збереження тимчасових зубів, відновлення їх форми і форми постійних зубів шляхом протезування, заміщення дефектів зубних рядів знімними протезами, після попередньої нормалізації положення окремих як постійних, так і тимчасових зубів за допомогою ортодонтичних апаратів. Поступове підвищення висоти прикусу за допомогою знімних протезів, зберігаючи по можливості звичні оптимальні межі протезів. Заміна протезів через 2 роки.

 

Діти з надкомплектними зубами.

 

Частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на наявність надкомплектних зубів неправильної форми, що прорізаються, або аналогічних сусіднім зубам, наявність діастеми, поворотів по осі різців, збільшення розміру зубної дуги, наявність опуклостей на альвеолярному відростку, затримку прорізування постійних зубів (частіше за різці), що може бути ознакою ретенціі надкомплектних зубів.

 

Основні шляхи оздоровлення: видалення надкомплектних зубів, що прорізаються, мають неправильну форму. У віці від 11 до 14 років рішення питання про збереження надкомплектного зуба, що розташованого в зубній дузі і має правильну форму коронки і видалення комплектного зуба, розташованого поза зубною дугою. Видалення надкомплектних ретенованих зубів при їх поверхневому розташуванні. Зміна розташування ретенованого надкомплектного зуба шляхом переміщення комплектних зубів за допомогою ортодонтичних апаратів і видалення зуба після його прорізування.

 

Діти з порушеною формою центральних різців, наявністю зубів, що злилися, комплектних і надкомплектних, з великими емалевими краплями. Огляд стоматологом і ортодонтом (один раз в рік) .

 

Основну увагу слід звертати на порушення величини і форми частіше за верхні центральні зуби (гігантські зуби, зуби з наявністю горбів, емалевих крапель, що злилися з надкомплектними), розташування зубів в зубному ряду, наявність для них місця і місця для сусідніх зубів, стулення в прикусі зубів і зубних рядів, період формування прикусу, функціональні порушення в зубощелепній області.

 

Основні шляхи оздоровлення: за показами видалення гігантських і потворних центральних різців, переміщення за допомогою ортодонтичних апаратів бічних різців і інших зубів на місце видалених, створення нормальної форми центральних різців шляхом протезування або заміщення видалених зубів за рахунок протезування, нормалізація прикусу і функцій зубощелепної системи.

 

Діти з макродентією.

 

Частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — один раз в 6 міс.

 

Основну увагу слід звертати на розміри різців, співвідношення розмірів верхніх і нижніх різців, а також передніх і бічних сегментів зубних дуг по Герлаху.

 

Основні шляхи оздоровлення: видалення окремих зубів за ортодонтичними свідченнями і подальше усунення зубо-щелепних аномалій. Знімати з обліку слід після усунення зубощелепних аномалій.

 

Діти з природженим різким недорозвиненням нижньої щелепи (синдром Робена). Частота огляду акушером-гінекологом — щонеділі до 1 міс, педіатром, ортодонтом — щонеділі до 2 міс, 3 рази на рік до 14 років.

 

Основну увагу слід звертати на порушення форми особи в результаті різкого недорозвинення нижньої щелепи («пташина особа»), западанням кореня язика.

 

Основні шляхи оздоровлення: вживання заходів проти асфіксії. Після народження дитини — виготовлення гіпсового ліжечка з отвором для носа і укладання дитини на ліжечко обличчям вниз. Масаж нижньої щелепи, зсув її вперед шляхом тиску на область кутів і гілок. Активування зростання нижньої щелепи шляхом її переміщення вперед і утримування в такому положенні за допомогою активаторів. Спостереження і ортодонтичне лікування проводять до 15 років.

 

Діти з природженими і спадковими синдромами, при яких поєднуються пороки розвитку щелеп, очей, носа, вуха (синдром I, II зябрових дуг), природженим незростанням верхньої губи і піднебіння. Огляд стоматологом (один раз в рік), оториноларингологом (один раз в рік), педіатром, невропатологом, ортодонтом.

 

Основну увагу слід звертати на ступінь недорозвинення лицьових кісток, прикус, пороки розвитку слухового апарату, стан периферичних нервів.

 

Основні шляхи оздоровлення: за показами стимулювання зростання нижньої щелепи і запобігання її зсуву убік за допомогою двухщелепних ортодонтичних апаратів. Кістково-пластичні операції на нижній щелепі у віці старшого 10 років, пластика зовнішньої вушної раковини не раніше 6 років, контурна пластика щелеп не раніше 16 років, пластика носа в будь-якому віці залежно від загального стану дитини і пороку розвитку. Спостереження і лікування проводять до передачі хворого в поліклініку для дорослих.

 

При ізольованому незростанні верхньої губи частота огляду стоматологом-хірургом один раз в рік протягом 3 років після операції.

 

Основну увагу слід звернути на анатомічну і функціональну повноцінність верхньої губи, глибину присінку порожнини рота, положення різців, що граничать з міжгір’ям альвеолярного відростка.

 

Основні шляхи оздоровлення: пластика губи в пологовому будинку або у віці 4—6 міс. Усунення келоїдних рубців, формування присінку порожнини рота, ортодонтичне виправлення неправильного положення різців. З обліку слід знімати після анатомічного і функціонального відновлення зубощелепної системи.

 

При природженому незростанні м’якого піднебіння, ізольованому або з поєднанням  незрощення губи огляд стоматологом-хірургом (один раз в рік до операції і один раз в 6 мес протягом перших 2 років після неї), ортодонтом (один раз в рік до 14 років), стоматологом-терапевтом (один раз в 6 міс), оториноларингологом (один раз в рік), логопедом.

 

Основну увагу слід звертати на правильну вимову звуків мови, відсутність носового відтінку мови, співвідношення зубних рядів, поставу.

 

Основні шляхи оздоровлення: велопластика у віці 1— 2 років. Дихальна гімнастика, постановка ротового видиху до операції і до п’ятирічного віку, гімнастика, нормалізуючи поставу. Систематична санація порожнини рота, зіву, носоглотки. За показами ортодонтичне лікування. З обліку дитини знімають при нормалізації мові і відсутності ознак затримки зростання верхньої щелепи.

 

При ізольованому незростанні твердого і м’якого піднебіння (частковому і повному) огляд стоматологом-хірургом (один раз в рік до операції і один раз в 6 мес протягом 2 років після неї), ортодонтом (з 2,5 року до 12 років), стоматологом-терапевтом (один раз в би мес), оториноларингологом (один раз в 6 мес), логопедом.

 

Особливу увагу треба звертати на правильну вимову звуків мови, відсутність носового відтінку мови, співвідношення зубних рядів, поставу.

 

Основні шляхи оздоровлення: велопластика в 1—2 роки або пластики піднебіння раніше п’ятирічного віку при часткових міжгір’ях і не раніше шестирічного — при повних. Дихальна гімнастика, постановка ротового видиху, постановка окремих звуків мови. Ортодонтичне лікування. Санація порожнини рота, зіву і носоглотки. Після операції остаточна постановка мови і за показами виправлення прикусу.

 

При повному незростанні верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого і м’якого піднебіння (одне і двосторонньому) частота огляду стоматологом-хірургом до і після операції один раз в 6 мес, ортодонтом — 2 рази на рік до передачі в поліклініку для дорослих, стоматологом-терапевтом — один раз в 6 міс, оториноларинголом — один раз в 6 міс, логопедом — з 8 міс до 7 років — один раз в рік, після операції систематично до повної постановки мови, педіатром — один раз в 6 мес, ортопедом — один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на:

 

1) прикус, при двосторонньому міжгір’ї — на розміри і положення різцевої кістки;

 

2) стан носоглотки;

 

3) зростання базисів щелеп, ступінь недорозвинення верхньої щелепи в сагітальному, трансверзальному і вертикальному напрямах;

 

4) природжена відсутність зачатків окремих зубів на верхній щелепі (бічного різця у області незростання, других премолярів, третіх молярів), аномалії положення передніх і бічних зубів, ступінь каріозного руйнування зубів, зсуви окремих зубів у бік дефекту, кількість надкомплектних зубів в області дефекту альвеолярного відростка, укорочення вуздечки язика, порушення постави. Основні шляхи оздоровлення: ортодонтичне лікування у віці від народження до 3 міс (виправлення форми верхньої щелепи, пластика укороченої вуздечки язика  до 3 міс, пластика верхньої губи в 3—4 міс, велопластика верхньої щелепи в 2 міс). Ортодонтичне лікування по методу Макніла — стимулювання зростання верхньої щелепи по краях незростання до 6 років. Другий етап операції по Швекендіку — пластика  піднебіння в шестирічному віці. Ортодонтичне лікування, зубощелепне протезування до передачі хворого в поліклініку для дорослих (особливо в препубертатному періоді). Видалення надкомплектних зубів і окремих постійних за ортодонтичними показами. Логопед спільно з фахівцем лікувальної фізкультури і педіатром тренує зовнішнє дихання і ставить ротовий видих до 4,5—5 років, а потім ставить вимову окремих звуків. Систематична санація порожнини рота, зіву, носоглотки до пластики піднебіння. Нормалізація постави. Лікування у хірурга-стоматолога при надмірному зростанні нижньої щелепи.

 

Спостереження і лікування проводять до передачі хворого в поліклініку для дорослих (косметична корекція губи і шкіряно-хрящового відділу носа в 16—18 років).

Діти і підлітки із захворюваннями скроневонижньощелепного суглобу. При природженій гіпо-або аплазії суглобової головки або суглобового відростка частота огляду хірургом-стоматологом і ортодонтом 2 рази на рік, оториноларингологом і невропатологом — за показами

 

Основну увагу слід звертати на ступінь недорозвинення половини нижньої щелепи на стороні ураженого суглоба, стан прикусу, збіг середньої лінії між різцями, зубоальвеолярне укорочення верхнього зубного ряду на стороні аномалії.

 

Основні шляхи оздоровлення: за свідченнями лікувальна гімнастика, ортодонтичне лікування: утримання нижньої щелепи по середній лінії особи. Виправлення прикусу. У віці старшого 12 років рішення питання про реконструктивну операцію з метою подовження недорозвиненої половини нижньої щелепи. У віці старшого 16 років рішення питання про терміни і об’єм контурної пластики щелепи. Надійне стійке положення підборіддя по середній лінії обличчя. Відновлення функції жування шляхом виправлення прикусу. З обліку слід знімати після контурної пластики нижньої щелепи і завершення інших операцій на обличчі.

 

Діти з аномаліями прорізування і положення зубів,

 

аномаліями зубних дуг.

 

При ретенціі зубів частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом — один раз в 6 міс.

 

Основну увагу слід звертати на відсутність зуба в зубному ряду після термінів його нормального прорізування, наявність тимчасового зуба, що затримався, у разі відсутності постійного.

 

Основні шляхи оздоровлення: після оцінки рентгенограми, визначення форми коронки і кореня ретенованого зуба, напряму його подовжньої осі, наявність перешкод на шляху прорізування вирішує питання про можливість його прорізування, виправлення положення сусідніх зубів або про оголення його коронки і подальше встановлення в зубному ряду за допомогою ортодонтичних апаратів, збереження тимчасових зубів при стійкій ретенціі постійних, зубощелепне протезування. Спостереження і лікування проводять до нормалізації прикусу.

 

При передчасному прорізуванні зубів частота огляду стоматологом — один раз в рік, ортодонтом, педіатром — один раз в 2 міс.

 

Основну увагу слід звертати на раннє прорізування окремих верхніх тимчасових зубів у дитини 1—2 міс або раннє (на 1,5 роки і більше) прорізування постійних зубів при зміні ними тимчасових, уточнення питання про наявність зруйнованого тимчасового зуба, передування постійному.

 

Основні шляхи оздоровлення: вирішення питання про приналежність зуба немовляти до комплектних або надкомплектних, видалення надкомплектного зуба. При ранньому прорізуванні постійного зуба після руйнування кісткової оболонки його фолікула в результаті хронічного періодонтиту в області тимчасового зуба, обмеження розжовування твердої їжі протягом 3 міс на стороні зуба, що рано прорізається.

 

При аномаліях положення зубів частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — в періоді лікування і потім один раз в рік.

 

Основну увагу слід звертати на:

 

1) медіальне або латеральне положення передніх зубів, вестибулярне або оральне положення бічних зубів, протрузію або ретрузію передніх зубів, мезіальне або дистальне положення бічних зубів, супрапозицію верхніх зубів і інфрапозицію нижніх або інфрапозицію верхніх зубів і супрапозицію нижніх, поворот зуба навколо його подовжньої осі, транспозицію зубів;

 

2) наявність місця в зубній дузі для кожного неправильно розташованого зуба, ступінь його відхилення або зсуву від місця нормального розташування, ступінь тісного положення зубів, період формування прикусу, можливість зростання щелеп, величину зубів, зубних дуг, форму обличчя, розташування зубів у батьків, вид стулення зубних дуг в сагітальному, вертикальному і трансверзальному напрямах;

 

3) рівень формування зачатків постійних зубів, аномалії числа зубів на одній з щелеп;

 

4) порушення дихання, ковтання, мови, шкідливі звички

Вплив внутрішньоутробної інфекції на розвиток плода.

 

Одним з екзогенних чинників, що впливають на формування структур обличчя, є такий біологічний чинник, як внутрішньоутробні інфекції. Внутрішньоутробна інфекція – це ураження плода інфекційним агентом до родів або під час проходження пологових шляхів. Інфікування плода може відбуватися таким чином: трансплацентарним висхідним шляхом, при генітальній інфекції (вірус простого герпесу, хламідіоз та ін.), низхідним шляхом – запального ураження внутрішніх статевих органів, придатків; трансмембранним шляхом – крізь навколоплідні оболонки (при ендометриті, плацентиті); контамі-наційним – у пологах.

 

Плацента і плодові оболонки є діючим бар’єром, що охороняє плід від інфекції. Проте існує ряд патогенних організмів, які за певних умов спроможні проникнути через цей бар’єр і завдати шкоди плодові. До інфекцій, які найчастіше проникають трансплацентарним шляхом, належать: токсоплазмоз, цитомегалія, хламідіоз, герпетична інфекція. М.А. Данилова зі співавт. (1999) вважають, що підозру на внутрішньоутробне інфікування вагітних варто вважати чинником ризику формування аномалій щелепно-лицевої ділянки (зокрема, патології скронево-нижньощелепних суглобів та резистентності твердих тканин зубів), і пропонують віднести їх до групи ризику. У таких випадках комплекс лікувально-профілактичних заходів необхідно починати з моменту народження.

 

Режим праці та відпочинку вагітної жінки.

 

В Україні піклуються про охорону праці вагітної. Законодавством передбачене звільнення вагітної від важкої праці, нічних змін, відряджень. Більшість лікарів дотримуються думки, що жінка може працювати або займатися неважкою фізичною працею до останніх місяців вагітності, однак важке фізичне навантаження, таке як підняття ваги, перенесення важких речей, робота, пов’язана з вібрацією, надвисокими частотами, несприятливо впливають на перебіг вагітності. У другій половині вагітності необхідно відмовитися від роботи на транспорті та в нічний час. При токсикозах бажано не виконувати будь-якої праці, крім легкої. Вже з перших місяців вагітності необхідно чергувати працю з відпочинком через кожні 40-50 хвилин. Небажано виконувати будь-які види роботи у нахиленому стані.

 

Вагітні досить часто відчувають втому, сонливість, загальне нездужання. Це пов’язано з перебудовою всіх процесів в організмі жінки. Ураховуючи цей факт, вагітна повинна спати на 2 години більше, ніж до вагітності; якщо дозволяє робота, то рекомендується денний сон протягом 1,5-2 годин.

 

Потреба вагітної в кисні підвищується на 25-30 %. Дихання плода здійснюється шляхом перенесення кисню з материнської крові в кров плода через стінки судин плаценти. Позаяк материнська кров насичується киснем через легені, то вагітній жінці необхідно гуляти декілька раз на день по 1-1,5 години, прогулянка перед сном обов’язкова.

 

Фізичне навантаження. У вагітної жінки немає необхідності обмежувати себе у виконанні ранкової гігієнічної гімнастики за умови, що вона не викликає надмірної втоми. Суворі обмеження показані за наявності загальних хвороб, підозрюваної загрози переривання вагітності, передчасних родів і багатоплідної вагітності. Вагітна

 

жінка повинна рухатися кожні 2 години, щоб запобігти венозному застою в нижніх кінцівках і розвитку тромбофлебіту.

 

Куріння. Жінки, що палять, частіше народжують дітей із меншою масою тіла (в середньому на 250 г), перинатальна смертність збільшена. Необхідно рекомендувати жінці цілком уникнути куріння під час вагітності. Вважають доведеними шкідливі наслідки паління, а саме: окис вуглецю спроможний частково інактивувати гемоглобін плоду і вагітної; судинозвужувальний ефект нікотину викликає, зокрема, зниження кровотоку через плаценту; при курінні відбувається зниження апетиту.

 

Алкоголь не можна вживати під час вагітності; він порушує ріст плода, призводить до розвитку аномалій головного мозку і скелета, вроджених вад розвитку. Жінки, що страждають на хронічний алкоголізм, мають загрозу народження дитини з комплексом уроджених вад розвитку, відомим як алкогольний синдром плоду (черепно-лицеві дефекти: недорозвинена верхня щелепа, випнутий лоб, косоокість; спостерігається затримка росту голови та різке зменшення її розмірів, розумова недостатність; вади розвитку серцево-судинної системи, аномалії розвитку кінцівок, пренатальна та постнатальна затримка росту і психічного розвитку). Доведено, що алкоголь порушує розвиток плода в різні терміни вагітності неоднаково. Особливо велику загрозу для плода становить застосування алкоголю в ранні терміни вагітності.

 

Лікарські препарати. Будь-які лікарські препарати, вжиті під час вагітності, проходять через плаценту і потрапляють в організм плоду; якщо якийсь лікарський препарат необхідно застосовувати, переваги лікування повинні перевищувати ризик. Варто пам’ятати про можливість тривалого негативного впливу медикаментів на плід, що розвивається. Так, аспірин негативно впливає на систему згортання крові плоду, а також порушує зв’язування білірубіну з білками. Застосування аспірину, особливо в пізні терміни, протипоказане. Гідантоїн може призвести до порушення росту плоду, розвитку аномалій скелета і ЦНС (гідантоїновий синдром плоду). Талідомід може викликати вади розвитку кінцівок і піднебіння (щілина твердого піднебіння). Тетрациклін призводить до дисколоритів твердих тканин зубів дитини.

 

Харчування. Під час вагітності має бути збалансованим, недоцільно радити вагітній низькокалорійну дієту. З іншого боку, ожиріння несприятливо впливає на перебіг вагітності і пологів. Допустиме збільшення маси тіла під час вагітності складає 9-13,6 кг. Недостатня прибавка маси тіла є несприятливою ознакою. Кожна жінка має додати за вагітність щонайменше 6,8-9 кг. Якщо прибавка в масі тіла складає менше 4,5 кг до 20 тижнів вагітності, раціон харчування варто переглянути. Потреба вагітної із середньою масою тіла складає приблизно 2400 ккал/день.

 

Для вагітної важливо дотримуватись режиму харчування, їжа має містити достатню кількість білків, жирів і вуглеводів у правильному співвідношенні. Раціональне харчування відіграє важливу роль у профілактиці внутрішньоутробної гіпотрофії плоду та ускладнень вагітності. Жінкам, що мали низьку масу тіла до вагітності, потрібно збільшити енергетичну цінність їжі зі збереженням правильного співвідношення основних інгредієнтів. Якщо жінка страждає на ожиріння, не можна знижувати масу тіла за допомогою дієти під час вагітності.

 

Відомо, що на кожному етапі розвитку плід потребує певного складу харчових речовин. У першій половині вагітності харчування жінки суттєво не відрізняється від такого до вагітності. Однак їжа має бути різноманітною та мати всі основні складові: білки, вуглеводи, жири, вітамівд*, мікроелементи.

 

Необхідно також враховувати й особливості розвитку та росту плода. Так, у перші 16 тижнів його маса складає 120 г, а до кінця 20 тижня – вже 230 г, на 28 тижні – біля 1000 г, а за останні 12 тижнів маса плода значно збільшується та досягає 3200-3500 г. Таке фізіологічне збільшення маси плода значною мірою залежить від харчування матері.

 

Їжу необхідно вживати в одні і ті ж години, враховуючи механізми, які лежать в основі апетиту. За нормального перебігу вагітності в перші місяці рекомендується 4-разове харчування. Так, для жінки середьої ваги (58-65 кг) та середнього росту в добовий раціон харчування необхідно включати 2400-2700 ккал – 350 г вуглеводів, 100 г білків та 75 г жирів, тобто білки складають 20-25 %, жири – 20-30 %, вуглеводи 40-50 %.

 

У другій половині вагітності необхідно перейти на 5-ти або 6-ти разове харчування. Необхідність такого режиму обумовлена тим, що збільшуються розміри плода та відповідно матки, яка займає більше місця в черевній порожнині і може відсувати і навіть здавлювати деякі органи шлунково-кишкового тракту. Через це більш часте вживання їжі невеликими порціями сприяє її кращому засвоєнню.

 

У другій половині вагітності поряд зі збільшенням маси плода і матки збільшуються розміри плаценти, молочних залоз, маса крові, що у свою чергу веде до необхідності вживання білків.

 

Білки. За недостатнього надходження білків під час вагітності сповільнюється ріст плоду, збільшуються перинатальна захворюваність і смертність. Відбувається накопичення білків (до 350 г) як підготування до втрат під час пологів. Під час вагітності потреба у білках складає в дорослої жінки 1,3 г/день на 1 кг маси, у юної –1,5 г/день на 1 кг маси тіла. Більшу частину мають складати білки тваринного походження, що містять достатню кількість амінокислот для синтезу нових білків. Рекомендують м’ясо, молоко, яйця, сир, домашню птицю і рибу.

 

Бажане співвідношення білків у харчовому раціоні жінки: 50 % – тваринного походження, з них 25 % – за рахунок м’яса та риби, 20 % – за рахунок молока та молочних продуктів; 5 % – за рахунок яєць. Вагітна жінка мусить уживати 1 г білка на 1 кг маси до 16 тижня, а далі – 1,5 г.

 

Вуглеводи. Під час вагітності потреба у вуглеводах складає приблизно 350 г за добу і має перевищувати потребу в білках у 3-3,5 рази. Якщо вагітна недоотримує вуглеводи, то на енергетичні проблеми витрачаються білки. Якщо в організм жінки протягом 8 годин не надходять вуглеводи, то це призводить до порушення обміну, зокрема до зменшення вмісту глікогену, що у свою чергу знижує загальну опірність організму. Надмірне надходження вуглеводів призводить до збільшення маси плода, що може призвести до ускладнень у пологах; сприяє розвитку діатезу; знижує опірність організму до інфекцій, підвищує ризик розвитку харчової алергії в майбутньої дитини.

 

Раціон вагітної має містити достатню кількість фруктів, ягід, свіжих овочевих соків, узварів.

 

Жири. Жири є важливішим енергетичним резервом організму, ніж білки і вуглеводи, бо вони дають у 2,5 рази більше енергії. їхня цінність полягає ще й у тому, що до їх складу входять жиророзчинні вітаміни.

 

Жири повинні входити в раціон у кількості 85-100 г за добу у вигляді вершкового масла, сметани і рослинної олії, причому до 40 % має припадати на рослинні жири. Олія містить незамінні жирні кислоти, що нормалізують проникність стінок капілярів; незамінні амінокислоти; вітамін Е, необхідний під час вагітності.

 

Мінеральні речовини

 

Залізо. У багатьох жінок знижені запаси заліза через втрати крові під час менструального циклу. У період вагітності запаси заліза можуть виснажитися ще більше. Додаткова кількість заліза необхідна як для плоду, так і для збільшеного об’єму крові вагітної. Для утворення гемоглобіну плід використовує ресурси організму вагітної – залізо, білки, вітаміни, солі, мікроелементи. У останньому триместрі вагітності до 200-400 мг заліза перетворюється в плаценті у феритин, надходить до плоду і накопичується в такому вигляді в його печінці. Якщо жінка під час вагітності страждає на анемію, у два рази зростає ризик гіпотрофії, внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії новонародженого, підвищуються перинатальна захворюваність і смертність; до півтора років життя у половини дітей розвивається анемія.

 

Необхідна кількість заліза складає 30-60 мг щодня. Залізо міститься в печінці, червоному м’ясі, яблуках, чорній смородині, сушених фруктах.

 

Кальцій. Рекомендоване споживання кальцію складає 1200 мг/день. Для одержання такої кількості кальцію достатньо пити 1,14 л молока (краще збираного) щодня. Інші джерела кальцію – кисломолочний сир і молочна їжа, зокрема твердий сир і йогурт. Судоми литкових м’язів (частіше виникають уночі) – класичний симптом дефіциту кальцію у вагітної.

 

Натрій. Обмежувати вживання натрію не радять, тому що прогестерон сприяє його виведенню з організму. Невиправдане також використання діуретиків під час вагітності.

 

Вітаміни

 

Особливу увагу під час вагітності необхідно приділяти вмісту вітамінів у їжі, тому що під час вагітності потреба у вітамінах зростає у 2 рази.

 

Фолієва кислота необхідна для утворення гему – залізовмісного білка гемоглобіну. Дефіцит фолієвої кислоти може впливати на еритропоез і викликати мегалобластну анемію. Приблизно 800 мкг фолієвої кислоти – добова потреба під час вагітності. Фолієва кислота знаходиться в багатьох продуктах, що містять залізо і білки. Щодня до їжі вагітної необхідно добавляти 1 мг фолієвої кислоти. Дефіцит фолатів у жінки може призвести до різних ускладнень, зокрема відшарування плаценти, гіпертензії під час вагітності, розвитку аномалій плоду.

 

Вітамін В. Цей вітамін міститься в натуральному вигляді тільки у продуктах тваринного походження (м’ясо, риба). У вегетаріанців уміст вітаміну В, може бути низьким, вагітні жінки-вегетаріанки повинні вживати його додатково в таблетках.

 

Вітамін С. Під час вагітності 80 мг вітаміну С – рекомендована добова доза, і продумана дієта повинна містити цю кількість вітаміну. Великі дози (1 г і більше) вітаміну С, вжиті для профілактики звичайної застуди, можуть шкідливо подіяти на плід.

 

Рідина

 

Рідина в організмі людини складає основну масу крові та частини тканин – біля 70 % до загальної маси тіла. Добова потреба рідини складає 2-2,5 л. Вагітна має отримувати 1,0-1,2 л вільної рідини (вода, молоко, чай, компот, суп і т. ін.). В останні тижні вагітності, особливо при схильності до набряків, кількість вільної рідини необхідно зменшити до 0,7-0,8 л за добу.

 

Ці ж рекомендації стосуються і кухонної солі. У першій половині вагітності її можна вживати до 10-12 г за добу, у другій – вживання солі необхідно обмежити до 8 г, а в останні 2 місяці вагітності – до 5-6 г за добу.

 

Стрес. Стресова реакція є психофізіологічною, тобто містить у собі складні взаємодії психічного та соматичного. Подразник стає стресором, силу якого людина приписує йому сама. У більшості випадків надмірний стрес у житті людини ініціюється та провокується самою людиною, оскільки людина реагує на своє оточення відповідно до своєї інтерпретації зовнішніх стимулів. Ця інтерпретація залежить від таких параметрів, як особова тривожність та базальний нейротизм.

 

Доведений вплив стресу в антенатальному періоді розвитку на зниження стійкості до карієсу зубів, формування яких відбувається в цей період. А раннє каріозне руйнування тимчасових зубів є чинником виникнення таких аномалій, як укорочення зубного ряду та зниження висоти прикусу. Тому з метою профілактики карієсу та зубощелепних аномалій майбутньої дитини вагітним у стресових ситуаціях необхідно пропонувати збільшення кількості вживаного фтору для досягнення оптимального карієспрофілактичного ефекту в нащадків. Таким чином стоматологи зможуть перебороти несприятливий вплив стресу, не призначаючи антистресові препарати.  

 

Тому під час диспансерного нагляду за вагітними необхідне проведення психологічних тестів для визначення типу нервової діяльності перед плануванням та проведенням профілактичних заходів щодо вагітних.