1

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, nКЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА nЛІКУВАННЯ. УСКЛАДНЕННЯ ПАНКРЕАТИТУ.

Гострим панкреатитом nвважають захворювання підшлункової залози, в nоснові якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними nферментами. У структурі гос­трої nпатології органів черевної порожнини це захворювання займає третє місце nпісля гострих апендициту та холециститу. Жінки страж­дають гострим панкреатитом у 3-3,5 рази частіше, ніж чоловіки.

Етіологія і nпатогенез

Гострий nпанкреатит — поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці найчастіше зустрічаються його вторинні nфор­ми, що виникають на фоні патології nжовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно пов’язаних анатомічно та nфункці­онально з підшлунковою nзалозою.

Найчастішими n”пусковими” факторами виникнення за­хворювання є холелітіаз (біліарні панкреатити), nінфікування жовч­них шляхів, зловживання nалкоголем та харчові перевантаження (жирні nта подразнювальні продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також окремі інфекційні хвороби n(паро­тит, мононуклеоз). Однак у 10-20 % nхворих причина гострого пан­креатиту nзалишається нез’ясованою (криптогенна форма).

n

 

В nоснові таких пошкоджень підшлункової залози та ферментемії лежить активація панкреатичних, а потім і nтканин­них ферментів (трипсину, nліпази, амілази). Часто має місце по­єднання порушеного nвідтоку панкреатичного секрету та підвищеної секреції, nякі провокують внутрішньопротокову гіпертензію.

Серед nпояснень первинних механізмів активації панкреатич­них nферментів найбільше значення мають: а) теорія “спільного ка­налу” з рефлюксом жовчі в протоки nпідшлункової залози; б) блока­да nвідтоку панкреатичного соку з розвитком внутрішньопротокової гіпертензії та проникнення секрету в nінтерстиціальну тканину; в) порушення nкровопостачання підшлункової залози (васкуліти, тромбофлебіти й емболії, серцева недостатність тощо); г) токсичні й алергічні пошкодження залози. Роль алкоголю в nтаких ситуа­ціях може бути двоякою: стимуляція секреції підшлункової за­лози й пряма пошкоджувальна дія на її тканину.

Патоморфологія

Процес гострого запалення nпідшлункової залози найчастіше послідовно nпроходить стадії набряку, панкреонекрозу та гнійно­го панкреатиту. У стадії набряку підшлункова залоза nгіперемійо-вана, збільшена в nоб’ємі, з дрібними вогнищами некрозу або ж, як це буває в переважній більшості випадків, без них.

Панкреонекроз nможе мати жировий або геморагічний харак­тер. nУ першому випадку, як правило, підшлункова залоза збільше­на, щільна, на розрізі виділяються білясто-жовті вогнища nнекро­зу. Разом із тим, для геморагічного nпанкреонекрозу характерне збільшення nбагряно-чорної підшлункової залози з темно-бурими інфільтратами на розрізі.

Мікроскопічно nвиявляють дистрофію паренхіми аж до некро­зу, крововиливи, тромбози судин та ознаки запальної nінфільтрації.

Класифікація

I.  Клініко-анатомічні форми:

1. Набрякова форма.

2. Жировий nпанкреонекроз.

3. Геморагічний nпанкреонекроз.

II. Поширеність некрозу:

1. Локальне n(вогнищеве) ураження залози.

2.   Субтотальне ураження залози.

3. Тотальне ураження nзалози.

 

III. Перебіг: абортивний, прогресуючий.

IV.  Періоди захворювання:

1. nПеріод гемодинамічних порушень  і панкреатогенного шоку.

n

2. Період nфункціональної недостатності паренхіматозних
nорганів.

3. Період nдегенеративних і гнійних ускладнень.

Симптоматика і nклінічний перебіг

Захворювання nпочинається раптово, найчастіше після над­мірного вживання жирної й гострої їжі та алкоголю. nНайхарак­тернішими ознаками nгострого панкреатиту вважають біль, блю­вання та явища динамічної кишкової nнепрохідності.

Біль у животі постійний і nнастільки сильний, що може призве­сти до nшоку, найчастіше локалізований в епігастральній ділянці та лівому підребер’ї. Деякі хворі відчувають біль у nправому підребер’ї з іррадіацією в nспину, поперек, надпліччя або за грудину.

Через nкороткий проміжок часу після появи болю виникає по­вторне сильне  блювання, що не полегшує стану nхворого.

Взагалі nблювання вважають частим і характерним симпто­мом. Воно буває повторним або безперервним, проте ніколи nне приносить полегшення. Блювотні маси nмістять домішки жовчі, а при nтяжкій формі гострого панкреатиту нагадують “кавову гущу”.

Нудоту, nгикавку, відрижку та сухість у nроті потрібно відносити до менш nхарактерних симптомів цієї патології.

При nогляді шкірні покриви бліді, часто субіктеричні. У дея­ких хворих виникає ціаноз із “мармуровим nмалюнком” внаслідок порушення nмікроциркуляції. Пізніше до цього може приєднува­тись і компонент дихальної недостатності. При nпрогресуючому перебізі гострого nпанкреатиту загальний стан хворого швидко погіршується, наростає інтоксикація. Шкірні покриви nвкривають­ся липким потом.

Температура nтіла у хворих на початку nзахворювання може бути нормальною. nВона підвищується при резорбції продуктів автолізу тканин і розвитку запального процесу в жовчних nшляхах.

Пульс у більшості випадків спочатку сповільнений, надалі стає частим, помітно випереджаючи підвищення nтемператури тіла.

Артеріальний тиск знижується.

Язик у перші години захворювання вологий, обкладений nбілим чи сірим нальотом. При блюванні nжовчю наліт має жовтий або зеленуватий nвідтінок.

Живіт переважно здутий, перистальтичні шуми послаблені. Ознаки парезу шлунка та кишечника маніфестують nрано. їх треба пов’язувати з втягненням nу патологічний процес кореня брижі кишки. nПри пальпації виявляють болючість в епігастральній ділянці та в правому, а іноді й у лівому підребер’ї. Проте, nнезважаючи на сильний біль у животі, nживіт тривалий час залишається м’яким. Дещо nпізніше виникає помірне напруження м’язів передньої че­ревної стінки.

Бідна місцева nсимптоматика при тяжкій інтоксикації харак­терна для раннього періоду гострого панкреатиту. Пізніше nвини­кають симптоми подразнення очеревини, nа при перкусії виявля­ють притуплення в nлатеральних частинах живота внаслідок на­копичення nрідини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клітковини у вигляді пастозності чи набряку nпопе­рекової ділянки. Для діагностики гострого панкреатиту існує ряд характерних симптомів, клінічна цінність яких nнеоднакова.

Симптом Мондора — фіолетові плями на обличчі й тулубі.

Симптом Лагермфа — різкий ціаноз обличчя.

Симптом Холстеда — ціаноз шкіри живота.

Симптом nГрея-Турнера — ціаноз бокових стінок nживота.

Симптом Куллена — жовте забарвлення шкіри біля пупка.

Симптом nКерте — болюча резистентність nу вигляді попе­речної смуги в nепігастральній ділянці на 6-7 см вище пупка.

Симптом nВоскресенського — відсутність nпульсації черевної аорти в nепігастральній ділянці.

Симптом nМейо-Робсона — відчуття болю при nнатискуванні пальцями в лівому nреберно-хребетному куті.

Симптом nРоздольського — болючість при nперкусії над підшлунковою залозою.

Симптом nЩоткіна-Блюмберга — у хворих на nгострий пан­креатит частіше буває слабовираженим. Таку особливість цієї оз­наки подразнення очеревини треба пояснювати nлокалізацією патологічного процесу (в nзаочеревинному просторі).

У nклінічному перебігу панкреонекрозу можна виділити три періоди (В.С. Савельєв і nспівавт., 1978).

I період (гемодинамічних nпорушень і панкреатогенного шоку)
nтриває протягом 2-3 діб. nНайхарактернішими ознаками вважають
nпорушення центральної гемодинаміки, nзменшення об’єму цирку­
nлюючої крові та розлади мікроциркуляції, nщо спочатку виника­
nють внаслідок ангіоспазму, а надалі — в результаті приєднання
nвнутрішньосудинного згортання.

II період (недостатності паренхіматозних органів) nтриває з 3-го
nпо 7-й день хвороби. При цьому спостерігають nпорушення функцій
nосновних органів і систем, ознаки nсерцево-судинної, печінкової й
nниркової недостатності та наростання nпорушень дихання. У цьому
nперіоді можливі ураження центральної nнервової системи, які зво­
nдяться в основному до розладів nпсихіки, розвитку делірію та коми,
nщо є головною причиною смерті хворих.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних усклад­
nнень) настає через 1-2 тижні від nпочатку захворювання. На фоні
nпрогресування некротичних процесів у nпідшлунковій залозі розви­
nваються  дегенеративні  nзміни,  виникають  парапанкреатичні
nінфільтрати та кісти, кістозний nфіброз підшлункової залози. Поряд
nіз тим, може розвиватись також nасептична заочеревинна флегмона, яка nпосилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих nможуть роз­виватись такі nускладнення, як ерозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Із лабораторних nданих характерними є лейкоцитоз, який при некротичних і геморагічних формах панкреатиту іноді nдося­гає 25-30×10⁹/л, nлімфопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво та збільшення ПІОЕ. При цьому дуже часто відзначають nзростан­ня активності амілази nкрові та сечі, що поряд з іншим є важли­вою nознакою панкреатиту. Для оцінки стану інших органів визна­чають nвміст загального білка та його фракцій, глюкози, білірубіну, сечовини, електролітів, кислотно-лужну рівновагу n(КЛР), а та­кож стан згортальної системи крові. На фоні сказаного nнеобхідно зазначити, що виявлення nгіпокальціємії вважають поганою про­гностичною nознакою.

Ультразвукове дослі­дження (рис. 1.5.2) жовчного міхура і підшлункової залози часто nвказує на збільшення їх розмірів, nпотовщення стінок та наявність чи nвідсутність конкрементів жовчного nміхура та загальної жовчної nпротоки.

Комп’ютерна nтомогра­фія дає можливість більш де­тально охарактеризувати зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

При оглядовій nрентгено­графи органів черевної порож­нини можна виявити розгор­нуту “підкову” дванадцятипа­лої кишки, пневматизацію, розширення nпоперечно-ободової кишки {симптом nГобіа). На 1-му етапі nдиференціальна діагностика гос­трого nдеструктивного панкреатиту з іншими захворюваннями че­ревної порожнини та топічна діагностика поширення nдеструктив­них уражень різних nвідділів підшлункової залози й парапанкреа-титу можлива тільки методом комп’ютерної томографії, яку, nзалежно від клініко-лабораторної nсеміотики й тяжкості перебігу, потрібно nзастосовувати в різні періоди, а іноді — в динаміці, де­кілька разів з інтервалом 4-5 діб.

Ретроградну nендоскопічну панкреатохолангіографію викори­стовують при механічній жовтяниці та підозрі на nхоледохолітіаз.

Лапароскопію nта лапароцентез часто nзастосовують при сум­нівному діагнозі nабо необхідності забору ексудату черевної по­рожнини для біохімічного чи бактеріологічного nдослідження.

Останні методи інвазивні й можуть при необхідності nперетво­рюватись із nдіагностичних у лікувальні процедури: лапароскопіч-не дренування черевної порожнини при панкреатогенному nпери­тоніті й ендоскопічна папілотомія при холедохолітіазі та біліарно-му панкреатиті.

Варіанти клінічного nперебігу й ускладнення

Клінічний nперебіг захворювання може бути абортивним, повільно або швидко прогресуючим. При абортивному nперебізі процес обмежується nгострим набряком підшлункової залози з оду­жанням через 7-10 днів.

Швидке nпрогресування характерне для панкреонекрозу. У хворих при цьому спостерігають nвиражену токсемію, просочу­вання nексудатом заочеревинної клітковини й розвиток фермента­тивного геморагічного перитоніту. Клінічними ознаками некрозу nпідшлункової залози є посилення болю nв животі, безперервне блювання, стійкий nпарез кишечника, позитивні симптоми под­разнення очеревини та наростання nгемодинамічних порушень.

При nповільному прогресуванні здебільшого відбувається фор­мування парапанкреатичного інфільтрату.

Серед ранніх nускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитоніт, гостра серцева, легенева, печінкова та nниркова недостатність.

До більш nпізніх ускладнень потрібно віднести абсцеси підшлункової залози, піддіафрагмальні, міжкишкові nабсцеси, гнійники сальникової nсумки, флегмони заочеревинного простору й nерозивні кровотечі.

Надалі nможливі утворення псевдокіст, нориць підшлункової залози, кишкових нориць і розвиток цукрового діабету.

Діагностична nпрограма

1. Анамнез і nфізикальні методи обстеження.

2. Загальний аналіз крові й сечі.

3.  Біохімічний nаналіз крові (амілаза, білірубін, цукор).
n■:■’     n4. Аналіз сечі на діастазу.

5. Сонографія.

6.  Комп’ютерна томографія.

7. Холецпстохолангіографія.

8. Ендоскопічна nретроградна панкреатохолангіографія.

9.  Лапароскопія.

10.  Лапароцентез.

Диференціальна nдіагностикаГострий панкреатит треба nдиференціювати з рядом гострих захворювань nорганів черевної порожнини.

Гостра nмеханічна кишкова непрохідність. У nхворих із да­ною патологією біль має nпереміжний характер і супроводжується нудотою, блюванням, затримкою газів і випорожнень. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини в них можна nспостері­гати чаші Клойбера.

Гострий nхолецистит перебігає з характерною nлокалізацією болю та м’язовим nзахистом, наявністю в правому підребер’ї збільшеного, болючого жовчного міхура або інфільтрату. Часто гострі панкреатити розвиваються на фоні nжовчнокам’яної хворо­би (біліарний nпанкреатит).

Тромбоз nабо емболія брижових судин. Як для nпанкреатиту, так і для тромбозу nбрижових судин притаманний сильний біль при nм’якому животі (відсутність дефансу м’язів передньої черев­ної стінки), що передує розвитку перитоніту. Ще із nсамого по­чатку захворювання набуває тяжкого перебігу. В анамнезі у та­ких пацієнтів буває перенесений ревмокардит або інфаркт, nміокарда. Дуже швидко, внаслідок гангрени кишечника, з’явля­ються nсимптоми перитоніту та наростає інтоксикація. У промив­них водах кишечника, що мають вигляд “м’ясних помиїв”, nпри детальному дослідженні знаходять nфрагменти слизової оболонки.

Проривну nвиразку шлунка та дванадцятипалої nкишки відрізня­ють за наявністю n”кинджального болю”, дефансу черевної стінки, виразкового анамнезу.

Тактика і вибір методу nлікування

Основним nметодом лікування гострого панкреатиту вважа­ють консервативний, але у зв’язку з тим, що часто при nбезуспі­шному консервативному nлікуванні може виникнути питання про необхідність операції, хворі повинні nзнаходитись у хірургічному стаціонарі. nГострі панкреатити з тяжким перебігом необхідно ліку­вати в умовах відділення інтенсивної терапії.

До консервативного nлікування повинні входити: голод, ліжко­вий режим, боротьба з болем і ферментною токсемією, nпроведен­ня адекватної корекції nволемічних, гідроіонних порушень і кис­лотно-лужного nстану, профілактика гнійної інфекції та гострих виразок травного каналу.

Хворим промивають шлунок nхолодним содовим розчином та використовують nхолод на епігастральну ділянку та ліве підребер’я. Призначають також медикаментозну терапію: nспазмолітики (папа­верин, платифілін, nно-шпа, баралгін, атропін), інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан), 5 % розчин  nе-амінокапронової кислоти, цитостатики n(5-фторурацил, фторафур). Позитивна дія nінгібіторів протеаз спостерігається тільки в перші дні захворюван­ня за умови застосування великих доз. Антибіотики nширокого спект­ра дії: а) тієнам, який nнайбільш ефективний у профілактиці гнійно­го панкреатиту, оскільки виділяється з панкреатичним соком; б) цефалоспорини (кефзол, цефазолін); в) цефамізини n(мефоксин).

Поряд nіз тим, проводять також дезінтоксикаційну терапію (5 % та n10 % розчини глюкози, реополіглюкін, плазма крові, альбумін, неогемодез, усього — від 3 до 5 літрів на добу nвідповідно до потреби).

Для nпокращання реологічних властивостей крові й профілактики дисемінованого внутрішньосудинного згортання nкрові варто призначати гепарин (5 000 nОД кожні 4 години).

Якщо у nхворих наявні виражений больовий синдром і явища загальної інтоксикації протягом усього больового періоду, nвикорис­товують голод. Такий nрежим триває в середньому 2-4 дні. При цьому проводять парентеральне харчування білковими nгідролізатами, сумішами амінокислот. Призначають nтакож лужні води (до 1-2л) та білково-вуглеводну nдієту. Покращання мікроциркуляції в підшлунковій залозі досягають завдяки введенню реополіглюкіну, nкомпламіну, трен-талу та гепарину 5000 ОД 6 разів на добу під контролем nпоказників системи згортання крові. nЗастосовують також холінолітики (суль­фат nатропіну, метацин, гідротартрат платифіліну), Н₂-гістамінові блокатори (циметидин, ранітидин, фамотидин), nомепразол. Для зняття болю nвикористовують коктейлі: 1) сульфат атропіну 0,1 % — 1 мл + промедол 2 % — 1 мл + папаверину nгідрохлорид 2 % — 2 мл + анальгін n50 % — 2 мл; 2) ізотонічний розчин хлориду натрію — 500 nмл + баралгін — 5 мл + димедрол 1 % — 1 мл + папаверину гідрохлорид 2 % — 2 мл + магнію сульфат 25 % — 5 мл + аскорбінова кислота 5 мл + ліпоєва кислота 0,5 % — 2 мл + nновокаїн 0,5 % — 10 мл. Із перших nднів лікування назогастральним зондом проводять також постійну аспірацію шлункового вмісту. Моторно-евакуатор-на функція шлунково-кишкового тракту покращується nпри застосуванні церукалу чи примперану. nІз цією ж метою використо­вують і nфорсований діурез (манітол, фуросемід, еуфілін) на фоні внутрішньовенного введення великої кількості nрідини.

При nнеефективності консервативного лікування хворих на гострий панкреатит середньої тяжкості та тяжкої форми nдоцільно застосувати хірургічне nлікування.

Хірургічне nлікування призначають хворим на nбіліарний пан­креатит (протягом доби nвід початку захворювання) при поєднанні його з деструктивними формами nхолециститу, ускладненнях гос­трого панкреатиту перитонітом, абсцесом nсальникової сумки чи флегмоною позаочеревинної клітковини.

Усі nхірургічні втручання при деструктивних формах гостро­го панкреатиту поділяються на:
nа)         nранні операції, які виконують у період з 1 по 7-8 добу від
nпочатку захворювання у зв’язку з nпрогресуванням панкреонекрозу
nі неефективністю консервативного nлікування;

б)         пізні, які проводять через n3-4 тижні після початку за­
nхворювання у фазі секвестрації, nрозплавлення або абсцедування
nнекротично змінених ділянок підшлункової залози і заочеревин-
nного простору;

в)        відстрочені операції, які nвиконують через 1 місяць і більше
nпісля перенесеного нападу панкреатиту nв період затихання або
nвідсутності гострих явищ у nпідшлунковій залозі і які спрямовані
nна попередження рецидиву гострого nпакреатиту.

Кращим nдоступом є верхньо-серединна лапаротомія, яка оп­тимально дозволяє оцінити стан підшлункової залози, nжовчних шляхів та інших органів nчеревної порожнини. При де­структивному nпанкреатиті можливе використання поперечної лапаротомії від лівого до правого підребер’я через nмезогаст-ральну ділянку.

Холецистектомію nвиконують при калькульозному холе­циститі, флегмонозно-гангренозному запаленні стінок nжовчного міхура та біліарному панкреатиті. nПри розширенні холедоха більше 0,9 см, наявності nконкрементів, гною, замазкоподібної жовчі в ньому, підвищенні концентрації білірубіну в сироватці nкрові по­над 21 ммоль/л її nдоповнюють холедохолітотомією, зовнішнім дре­нуванням холедоха. Коли ж дані про літіаз загальної nжовчної про­токи відсутні, nхолецистектомію у хворих на гострий панкреатит доповнюють зовнішнім дренуванням холедоха, краще за nметодом Піковського (через куксу nміхурової протоки).

Трансдуоденальна nсфінктеропластика показана при фіксованих конкрементах великого дуоденального сосочка (рис. 1.5.3), якщо вони діагностовані nінтраопераційно, а також у випадках, коли відсутня можливість виконати до nоперації ендо­скопічну папілотомію з nекстракцією конкрементів.

Оментопанкреатопексія. nПісля лапаротомії та перерізання шлунково-ободової та шлунково-підшлункової зв’язок nрухому ча­стину великого сальника nпроводять через отвір у шлунково-ободовій nзв’язці й фіксують окремими швами до очеревини вздовж верхнього та нижнього країв підшлункової залози. Таку nоперацію треба вважати nраціональною при вираженому набряку під­шлункової nзалози та наявності в ній стеатонекрозів.

Абдомінізація nпідшлункової залози. Клітковину навколо підшлункової залози (вздовж нижнього та верхнього nкраїв тіла і хвоста) інфільтрують nрозчином новокаїну, після цього розрізають парієтальну очеревину. Під тіло та хвіст залози проводять вільний кінець сальника й обгортають ним залозу. Ця nоперація здатна по­передити nпотрапляння ферментів і продуктів розпаду в заочере-винний простір.

Секвестректомія — nвидалення некротизованої частини за­лози в nмежах нежиттєздатних тканин. Операцію виконують ту­пим шляхом.

Некректомію (видалення nнекротизованої частини залози в межах nздорових тканин) виконують гострим шляхом: тканини за­лози розрізають на межі некрозу та ретельно перев’язують кровоточиві судини.

Резекція підшлункової nзалози — видалення частини nоргана з його поперечним nперерізанням у межах незмінених (асі осиіиз) тканин залози. Розрізняють резекцію хвоста та тіла nпідшлункової залози

Панкреатектомія — повне видалення підшлункової залози. Дане оперативне втручання застосовують нечасто. Дуже nвідпові­дальним після резекції nпідшлункової залози є адекватне дрену­вання її ложа.

Прогноз nзахворювання залежить від характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі та nпарапанкреатичній клітковині: чим важчі nдеструктивні зміни, тим гірший прогноз.