1

7 Червня, 2024

1. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ М’ЯКИХ ТКАНИН ТА КІСТОК В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ.

2. ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПІСЛЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ.

Абсцес

Абсцес – це обмежене скопичення гною внаслідок гнійного розплавлення тканини в вогнищі гнійного запалення.

І. Класифікація за локалізацією: 1. Поверхневі (в підшкірній клітковині). 2. Глибокі (розташовуються в глибоко розташованих тканинах та органах).

За перебігом: 1. Гострий. 2. Хронічний.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в певній ділянці тіла, набряк, почервоніння шкіри, порушення функції тієї частини тіла, де знаходиться гнійник, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є незначні травми, фурункул, карбункул, ін’єкції або інші маніпуляції, гематоми, метастатичні абсцеси при сепсисі.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підвищення температури тіла (розмах між ранішньою та вечірньої температурою тіла більше ніж 2⁰). Огляд. При поверхневих абсцесах спостерігається обмежена припухлість, почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури шкіри. При глибоких та хронічних абсцесах вище перераховані ознаки відсутні.

Пальпаторно визначається болючість та симптом флюктуації. Цей симптом відсутній при невеликому абсцесі, який знаходиться в глибині тканини.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) пункція гнійника; г) рентгенологічне, ультразвукове обстеження; д) термографія.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Посттравматичною гематомою. 2. Аневризмою. 3. “Холодним абсцесом” туберкульозного походження. 4. Судинними пухлинами.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Поширення запального процесу з розвитком флегмони. 4. Сепсис.

V. Тактика. Лікування абсцесів – хірургічне. При поверхнево розташованих абсцесах оперативне втручання може бути зроблене в амбулаторно-поліклінічних умовах. При великих або глибоких абсцесах тканин та органів хворі підлягають госпіталізації в хірургічний відділ для відповідного хірургічного лікування.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після розкриття поверхнево розташованого абсцесу знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи починають робити вже в ранньому післяопераційному періоді. Вони включають: фізіотерапевтичні процедури, які спрямовані на розсмоктування інфільтрату (УВЧ, діодинамік, діатермія, парафінові та озокеритові аплікації), ЛФК для відновлення функції ураженої ділянки тіла.

Флегмона

Флегмона – це гостре необмежене гнійне запалення клітковинних просторів (підшкірного, міжм’язового, заочеревинного та ін.)

І. Класифікація за характером ексудату: а) серозна; б) гнійна; в) гнійно-геморагічна; г) гнильна. В залежності від глибини розташування: а) епіфасціальна; б) субфасціальна (міжм’язова). За локалізацією а) флегмона кінцівки; б) тулуба; в) сідничної ділянки; г) підпахвинного простору; д) субпекторальна; е) заочеревинного простору.

При деяких локалізаціях флегмони мають спеціальну назву – парапроктит (запалення біляпрямокишечної клітковини), паранефрит (запалення біляниркової клітковини).

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на підвищення температури тіла до 40⁰С, біль та припухлість ураженої ділянки тіла, почервоніння шкіри, порушення функції ураженої частини тіла, головний біль та загальну слабість.

2. Анамнез. В анамнезі – наявність фурункулів, карбункулів, крововиливів, гематом, травм, абсцесів, ін’єкцій.

3. Дані об’єктивного обстеження. При поверхнево розташованій флегмоні можна виявити гіперемію шкіри, набряк, порушення функції ураженої ділянки. При пальпації визначається різко болюче ущільнення підшкірної клітковини, локальне підвищення температури тіла, флюктуація, яка свідчить про гнійне розплавлення тканин.

При глибоких флегмонах місцеві ознаки запального процесу незначно виражені, а на перше місце виходять загальні ознаки запалення: болючість в ділянці ураженого органу, порушення його функції, висока температура тіла, наявність щільного інфільтрату в глибині тканини.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) пункція гнійника.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешиховим запаленням. 2. Ревматоїдною пурпурою. 3. Лімфангоїтом. 4. Абсцесом.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Тромбофлебіт. 4. Бешиха. 5. Сепсис. 6. Кровотеча.

V. Тактика. Поверхнево розташовані флегмони, без явищ ускладнення можуть бути розкриті в амбулаторно-поліклінічних умовах під загальним знечуленням. Хворі з поверхневими флегмонами та наявністю одного з перерахованих ускладнень, а також з глибокими флегмонами підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після операції розкриття флегмони знаходяться на листку непрацездатності від 10 до 14 днів.

VII. Реабілітація включає комплекс фізіотерапевтичних (УВЧ, діодинамотерапія, парафіново-озокеритові аплікації) та бальнеологічних (аплікація болота, сірководневі ванни).

Флегмона кисті

І. Класифікація. 1. Флегмона долонної поверхні: а) підмозольний абсцес; б) надапоневротична флегмона; в) міжпальцева (комісуральна) флегмона; глибокі – а) флегмона серединного долонного простору; б) флегмона простору підвищення І пальця (тенара); в) флегмона простору підвищення м’язів V пальця (гіпотенара).

2. Флегмона тилу кисті: а) підшкірна; б) підапоневротична.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в кисті, незначний набряк, почервоніння на тилу кисті, порушення її функції, загальну слабість, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мозоля, яка розташовується над головками п’ясних костей, інфікування, незначні пошкодження, гнійні захворювання пальців.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підмозольний абсцес. При огляді спостерігається гній під відшарованим епідермісом, гіперемія шкіри, набряк тилу кисті.

Підшкірна флегмона – відзначається припухлість долоні, незначний набряк тилу кисті та гіперемія.

Міжпальцева флегмона – припухлість, гіперемія та набряк, як долоні, так і тилу кисті, пальці розсунуті, знаходяться в напівзігнутому положенні.

Флегмона серединного долонного простору – відзначається вибухання долонної поверхні, різко виражений набряк тилу кисті, гіперемія шкіри, як долоні, так і тилу кисті, ІІІ, IV, V пальці знаходяться в зігнутому положенні, може спостерігатись лімфангоїт передпліччя.

Флегмона простору підвищення м’язів І пальця – в ділянці підвищення І пальця визначається обмежена шкірною складкою тенара, кругла, майже куляста припухлість, інша частина долоні залишається не зміненою, І палець зігнутий в міжфаланговому просторі та відведений назовні.

Флегмона простору підвищення м’язів V пальця – припухлість та гіперемія шкіри, набряк тилу кисті по її ліктьовому краю.

Підапоневротична флегмона – немає гіперемії шкіри, однак є набряк кисті, збільшення її в об’ємі, пальці знаходяться в зігнутому положенні.

Пальпація. Загальним симптомом є різкий біль при пальпації. Так, при підшкірній флегмоні різко виражений біль виникає в ділянці міжпальцевих проміжків, як з долонної, так і тильної поверхні. При флегмоні серединного долонного простору розгинання ІІІ, IV, V пальців не можливе з-за болю. При флегмоні простору м’язів підвищенні І пальця пальпація болюча в І міжпальцевому проміжку, рухи в І та ІІ пальці обмежені з-за різкого болю. При флегмоні простору м’язів підвищення V пальця, пальпація ділянки гіпотенара болюча, рухи пальця обмежені, болючі.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія кисті.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гострим артритом суглобів кисті. 2. Бешиховим запаленням. 3. Еризипелоїдом. 4. Різноманітними формами флегмони кисті. 5. Лімфатичним набряком кисті.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на клітковину передпліччя (клітковина Пирогова –Парона). (Slide26) 2. Гнійний артрит. 3 Променевий тендобурсит. 4. Лімфангоїт. 5. Сепсис.

V. Тактика. Поверхневі флегмони кисті підлягають оперативному лікуванню в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Розкриття флегмони проводиться під провідниковою або внутрішньовенною анестезією, з подальшим дренуванням гумовими або комбінованим гумово-марлевим дренажем. Глибокі флегмони підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після оперативного лікування на флегмону кисті знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Завданням реабілітаційних заходів є відновлення функціональної здатності кисті (фізіотерапевтичні процедури – парафін-озокеритові аплікацій, мікрохвильова терапія, УВЧ. ЛФК).

Флегмона стопи

І. Класифікація. 1. Поверхнева (надапоневротична). 2. Глибока (підапоневротична). 3. Флегмона тилу стопи.

Особливості анатомічної будови стопи. Відходження від підошовного апоневрозу двох вертикальних перегородок, які ділять клітковину стопи на три фасціально-клітковинних простори. Таким чином, в зовнішньому просторі розташовуються м’язи V пальця, в серединному – сухожилки згиначів пальців стопи, судини, нерви, у внутрішньому просторі знаходяться м’язи І пальця. Особливості поширення гнійного процесу. Гнійні процеси частіше виникають в серединному клітковинному просторі. Саме цей простір сполучається з клітковиною гомілки, що приводить до поширення гною на гомілку.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в стопі, її набряк, порушення функції, високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми, гнійні процеси пальців стопи, інфікування тріщин, мозолей.

3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд. Поверхнева флегмона – набряк та гіперемія стопи, згладженість склепіння стопи. Глибока флегмона – відсутня гіперемія, однак є набряк стопи.

Пальпація. При пальпації виражений біль при натискуванні на місце запалення, посилення болю при рухах пальцями, флюктуація при поверхневих флегмонах.

1. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія стопи.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Бешихою. 2. Лімфангоїтом. 3. Гострим артритом. 4. Лімфостазом.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на тил стопи та задню поверхню гомілки. 2. Гнійний артрит. 3. Остеомієліт. 4. Сепсис.

V. Тактика. Флегмони стопи підлягають оперативному лікуванню. Хворі з поверхневими флегмонами лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах. Хворі з глибокими флегмонами стопи або флегмонами стопи, перебіг яких має вищеперераховані ускладнення підлягають оперативному лікуванню в хірургічному стаціонарі.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на флегмону стопи знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи такі ж самі, як при флегмоні кисті.

Панарицій

Панарицій – це гнійне запалення тканин пальця.

І. Класифікація за анатомічним принципом: 1. Шкірний. 2. Підшкірний. 3. Кістковий. 4. Суглобовий. 5. Сухожильний. 6. Паранохія. 7. Піднігтьовий. 8. Пандактиліт.

Анатомічні особливості: а) значна кількість на невеликій ділянці фукціонально важливих утворів (фасція, сухожилки, сухожильні піхви, судини, нерви, суглоби); б) сотова будова підшкірно-жирової клітковини; в) рухома шкіра та рихла підшкірна клітковина, яка багата лімфатичними судинами; г) ізольоване одне від одного розташування сухожильних піхв ІІ, ІІІ, IV пальців; д) сполучення сухожильних піхв І пальця з променевою, а V пальця з ліктьовою синовіальними сумками.

Відповідно до анатомічних особливостей: а) запальний процес поширюється не в ширину, а в глибину; б) при запальному процесі різко підвищується внутрішньотканинний тиск, що веде до швидкого утворення некрозу; в) розвиток запального процесу на долоні приводить до набряку тильної поверхні пальців та кисті; г) можливий перехід запального процесу І або V пальців на передпліччя.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги. Загальними скаргами є інтенсивного характеру біль в уражено пальці, його набряк, почервоніння шкіри, обмеження рухомості пальця, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми виробничого або побутового характеру.

3. Дані об’єктивного обстеження. Дані об’єктивного обстеження залежать від форми панарицію. Огляд (шкірний панарицій) відмічається почервоніння шкіри та відшарування епідермісу з утворенням міхура, в якому є мутна або гнійна рідина. Необхідно пам’ятати, що таким чином може проявитись панарицій за типом “запонки”

Огляд при пароніхії – почервоніння навколонігтевого валика, набряк, гній під нігтем. При підшкірному панариції – відмічається набряк пальця, гіперемія шкіри на тильній поверхні пальця.

Огляд при сухожильному панариції – рівномірний набряк пальця з набряком на тильній його поверхні. Палець знаходиться в положенні незначного згинання. При кістковому панариції – уражений палець має вигляд колби, булави або веретена, набряк пальця та гіперемія шкіри. При суглобовому панариції – весь палець має характерну веретеноподібну форму, гіперемія шкіри в ділянці суглоба. При пандактиліті – деформація пальця, збільшення його в об’ємі, шкіра багрово-червоного кольору, є нориці, через які виділяється гній.

При пальпації – незалежно від форми панаріцію виникає різкий біль, його посилення при спробі згинання (сухожильний панарицій), патологічна рухомість або крепітація в суглобі (суглобовий панарицій), або посилення болю при повштохоподібному тиску по довжині пальця (суглобовий панарицій). Місце найбільшого болю зручно визначати пуговчатим зондом. Старе правило каже: “ Палець пальцем не пальпують”.

4. Програма використання додаткових методів дослідженя: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія пальця.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Еризипелоїдом. 2. Бешихою. 3. Тендовагінітом.

IV. Ускладнення. 1. Кістковий, сухожильний, суглобовий панарицій та пандактиліт при шкірній та підшкірних формах. 2. Флегмона кисті та передпліччя. 3. Лімфангоїт. 4. Лімфаденіт. 5. Сепсис.

V. Тактика. Хірургічний метод лікування є основним. Допускається консервативна терапія на початковій серозно-інфільтративній стадії, яка включає: іммобілізацію пальця, кисті та передпліччя в функціонально вигідному положенні за загальними правилами, антибактеріальна терапія (внутрішньом’язеве або внутрішньовенне ретроградне під джгутом введення), електорофорез з антибіотиками, УВЧ, діодинамотерапія, напівспиртові компреси або компреси з 25-30% димексиду.

Операція при підшкірному панариції проводиться під провідниковою анестезією в амбулаторно-поліклінічних умовах. Добре знеболення дає провідникова анестезія за Лукашевичем-Оберстом. На основу пальця накладають прокип’ячений резиновий джгутик або марлеву пов’язку. Дистальнише джгутика почергово по бокових поверхнях пальця вводять 2% розчин новокаїну або лідокаїну. Необхідно почекати 8-10 хвилин.

Для вскриття підшкірного панаріцію нігтевої фаланги найбільш поширеним є поздовжний розріз через точку найбільшої болючості. Покази до овального розрізу за Клаппом повинні бути обмежені, тому що після нього залишається довготривало незаживаючі рани, а в подальшому формується грубий рубець на робочій поверхні пальця. Краще всього застосовувати напівовальний (клюшкоподібний) розріз з двох боків.

На середній та основній фалангах панарицій розкривають боковими розрізами за Клаппом. Ці розрізи не слід продовжувати на лінію міжфалангових суглобів. Глибина розрізу – шкіра та підшкірна клітковина. Спочатку розрізи виконують на одній передньо-боковій поверхні фаланги, потім на другій. Рани дренують смужкою тонкої гумки або дренування доповнюють марлевою турундою з антисептиком. Дренажі видаляють через 48 годин. Наступне лікування полягає в перев’язках з гіпертонічним розчином або антисептичним розчином, ванночках з марганцевокислим калієм. Після очищення рани переходять на місцеві пов’язки.

При пароніхіях – більшість хірургів використовують спосіб Клаппа. Нігтевий валик окреслюють розрізом на відстані декількох міліметрів від його краю. Потім валик дещо зсувають в проксимальному напрямі. Коріння нігтя зрізають ножицями. При операції є обов’язковим видалення всього кореня нігтя, відшарованого гноєм. У випадках, коли під нігтем є обмежене скопичення гною (розташування ближче до вільного краю нігтя), то з боку вільного краю ножицями висікають трикутник з такого розрахунку, щоб верхівка трикутника припадала на гнійник.

Ускладненні форми панарицію (суглобовий, кістковий, сухожильний, пандактиліт) підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на шкірний, підшкірний панарицій та пароніхію знаходяться на листку непрацездатності до 10 днів. Хворі з ускладненими формами панарицію знаходяться на лікарняному листку до 19 днів.

VII. Реабілітація. Спрямована на попередження розвитку порушень функції пальців та кисті (обмеження рухомості, анкілоз). З цією метою використовують мікрохвильову терапію, УВЧ, лікувальну гімнастику, цинк-електорофорез на палець.

Еризипелоїд

Еризипелоїд – це серозно-інфільтративне запалення (з перевагою набряку) всіх шарів шкіри, яке викликається паличкою свинячої бешихи.

І. Класифікація за клінічним перебігом: а) гострий; б) хронічний; в) рецидивуючий.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на свербіння, печіння та виникнення рожево-червоної плями на тильній або боковій поверхні кисті (пальця), підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є незначні пошкодження або мацерація шкіри та робота з сирим м’ясом свиней, баранів, кроликів, риби, птиці.

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді в місці контакту з інфекцією спостерігається рожево-червона пляма з ділянкою помірного набряку, яка чітко обмежена від незміненої шкіри. Захворювання може вражати один або декілька пальців, таких плям може бути декілька, іноді вони зливаються в одну пляму. В ділянці плями можуть з’являтись міхурі з серозним або серозно-кров’янистим вмістом.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешихою. 2. Гострим лімфангоїтом. 3. Панарицієм.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Еризипілоїдний артрит.

V. Тактика. Лікування еризипелоїду проводиться хірургом в амбулаторно-поліклінічних умовах. Лікування включає: а) імобілізацію кінцівки; б) антибактеріальну терапію; в) УФО еритемними дозами; г) напівспиртові компреси; д) обробку ураженої поверхні 5% або 10% настойкою йоду або 25-30% розчином димексиду.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на еризипелоїд знаходяться на листку непрацездатності 6-7 днів. Протягом 1-3 місяців заборонений контакт з сирим м’ясом.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи аналогічні реабілітаційним заходам після перенесеної бешихи.

Фурункул

Фурункул – це гостре гнійне некротичне запалення волосяного мішечка та сальної залози.

І. Діагностика. 1. Скарги на наявність гнійника або гнійників на шкірі, підвищення температури тіла.

Анамнез. В анамнезі виявляють причини утворення гнійника: мікротравми, недотримання особистої гігієни, цукровий діабет та ін.

Дані об’єктивного обстеження. На початку розвитку захворювання на місці утворення фурункула з’являється помірна гіперемія та запальний інфільтрат діаметром від декількох міліметрів до 1,0 см та більше, з чітким підвищенням в центрі. Відзначається підвищення місцевої температури та різка болючість при пальпації. Потім в волосяному фолікулі накопичується гній, який визначається у вигляді невеликої пустули жовтого кольору. Фурункул розкривається з виділенням гною у вигляді стержня.

Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові (цукор крові)

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гідраденітом. 2. Сибірською виразкою. 3. Актиномікозом. 4. Сифілітичною та туберкульозною гранульомою.

ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Тромбофлебіт. 4. Базальний гнійний менінгіт. 5. Сепсис.

IV. Тактика. Хворі на фурункул, клінічний перебіг якого ускладнився лімфангоїтом, лімфаденітом підлягають госпіталізації в хірургічний відділ. Госпіталізації також підлягають хворі, у яких фурункул розташовується на верхній губі, носо-губній складці, носі.

В інших випадках лікування фурункула проводиться в амбулаторних умовах. Принципи терапії в стадії інфільтрації полягають в наступному: туалет шкіри навколо запального вогнища (обробка 70⁰ спиртом, 2% розчином саліцилового спирту, 5% розчином йодної настойки). Волосся навколо вистригають, а на фурункул накладають пов’язку з гіпертонічним розчином, сухе тепло у вигляді грілки, солюкса, УВЧ, УФО ділянки запалення, електрофорез з антибіотиком на ділянку запалення. На стержень фурункула можна ставити саліцилову кислоту (кристали), для чого, в лейкопластирі вирізають отвір відповідно діаметру стержня, проводять аплікацію лейкопластиру, на отвір ставлять саліцилову кислоту. Якщо фурункул розкрився, то його стержень обережно, без грубих маніпуляцій видаляють пінцетом і накладають гіпертонічну пов’язку. Заборонено – видавлювати некротичні маси з фурункула (особливо на обличчі) та ставити мазеві пов’язки до прориву фурункула (це приводить до розповсюдження інфекції).

V. Експертиза непрацездатності. Хворі з абсцедуючим фурункулом знаходяться на листку непрацездатності до 10 днів.

VI. Реабілітація. Після операції призначають: УФО гнійної рани, УВЧ, солюкс, діодинамотерапію.

Карбункул

Карбункул – це множинне гостро-гнійне некротичне запалення волосяних мішечків та сальних залоз, яке поширюється на всю товщу шкіри та підшкірної жирової тканини.

І. Діагностика. 1. Скарги на утворення болючого інфільтрату, почервоніння шкіри та множинні гнійні вогнища в центрі інфільтрату, високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми, цукровий діабет, ожиріння, недотримання правил особистої гігієни.

3. Дані об’єктивного обстеження. Захворювання починається з появи невеликої ділянки гіперемії шкіри та інфільтрату з поверхневою пустулою. Інфільтрат за короткий термін часу збільшується в розмірах, підсилюється набряк шкіри та її напруження. Шкіра в ділянці запалення стає синюшною, потім – багровою. На поверхні інфільтрату спостерігаються множинні гнійні вогнища (“кірки” або “головки”), навкруги інфільтрату – набряк та почервоніння. Гнійнички поступово розкриваються, поверхня карбункула набуває вигляд решета, з отворів виділяється гній та некротизована тканина. Для карбункула є характерним те, що процеси змертвіння тканини розповсюджуються до власної фасції даної ділянки, а в окремих випадках і глибше. Типова локалізація карбункула – задня поверхня шиї, спина, лице, сідниці, стегна.

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункулом. 2. Абсцесом. 3. Флегмоною. 4. Сибірською виразкою.

ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Бешиха. 4. Менінгіт. 5. Сепсис. Вище згадані ускладнення мають місце в 50% випадків при карбункулах обличчя та верхньої губи.

IV. Тактика. В початкових стадіях (стадія інфільтрації) проводиться консервативна терапія в амбулаторних умовах: антибактеріальна терапія, фізіотерапевтичні процедури – УФО на ділянку запалення, електрофорез з антибіотиком, УВЧ, солюкс. При локалізації карбункула на обличчі, верхній губі, а також при таких ускладнення, як лімфангоїт, лімфаденіт, бешиха хворі підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

V. Експертиза непрацездатності. Хворі на карбункул знаходяться на листку непрацездатності 10 – 12 днів.

VI. Реабілітація. В після операційному періоді призначають: УФО на ділянку гнійної рани, діодинамотерапію, УВЧ, солюкс.

Сибірська виразка

Сибірська виразка – це гостре специфічне інфекційне захворювання. Збудником сибірської виразки є паличка сибірської виразки.

І. Класифікація за клінічними формами: 1. Легенева. 2. Кишкова. 3. Шкірна: а) карбункульозна; б) едематозна; в) бульозна; г) еризипелоїдна. За важкістю перебігу: легка, важка, злоякісна. Найбільш часто сибірська виразка проявляється у вигляді карбункула.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги ( карбункульозна форма ) на утворення незначного розміру утвору з пустулою на тлі помірного набряку, на субфебрильну температуру. Або на виражений набряк ( едематозна форма ) тканин, на наявність різного розміру міхурців ( бульозна форма ), на почервоніння шкіри ( еризипелоїдна форма ).

2. Анамнез. В анамнезі – контакт з хворими тваринами, м’ясом, шкірою забитих тварин, а також з землею, забрудненою спорами збудника сибірської виразки.

3. Дані об’єктивного обстеження. Перебіг захворювання супроводжується субфебрильною температурою, яка підвищується протягом 2-3 днів, а потім протягом 3-4 днів поступово понижується. Пониження температури тіла до нормальної при прогресуванні захворювання є несприятливою прогностичною ознакою.

Огляд ( карбункульозна форма ). Сибірковий карбункул розташовується на тлі помірного набряку тканин. В центрі цього набряку утворюється невеликих розмірів підвищення з пустулою, або на цьому місці утворюється некроз, в центрі якого спостерігається темного, вугільного кольору вдавлений струп, навколо некротизований валик із вінчиком з везикул. Гнійних виділень немає. Виражений набряк ураженої ділянки.

Едематозна форма. Спочатку спостерігається значний набряк тканин, потім виникає некроз шкіри та підшкірної клітковини.

При бульозній формі на місці вхідних воріт спостерігається різних розмірів міхурці, які заповнені геморагічною рідиною.

При еризипелоїдній формі спостерігається поширена гіперемія шкірних покровів з нечіткими проявами некрозу. Пальпація – характерною особливістю сибіркового карбункула є відсутність болю при пальпації

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) бактеріологічне дослідження.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункульозом. 2. Карбункулом. 3. Еризипелоїдом. 4. Бешиховим запаленням.

IV. Ускладнення. Тяжка та злоякісна форми сибірської виразки приводять до смерті пацієнта.

V. Тактика. Хворі на сибірську виразку підлягають терміновій госпіталізації в інфекційний відділ. Обов’язковим є повідомлення в санітарно-епідеміологічний відділ для виявлення та ліквідації вогнища особливо небезпечної інфекції. При неускладненому перебігу шкірної форми сибірської виразки активні хірургічні маніпуляції забороняються через небезпеку генералізації інфекції.

Гідраденіт

Гідраденіт – це запалення потових залоз. Типові місця виникнення гідраденіту – підпахвинні ділянки, промежина.(Slide10)

І. Діагностика. 1. Скарги на виникнення запального інфільтрату в підпахвинній або паховій ділянці, на промежині, або наявність гнійного утвору у вищевказаних ділянках, підвищену температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є дерматити, підвищена пітливість, застосування депілюючих середників, механічне подразнення, авітаміноз.

3. Дані об’єктивного обстеження. На рівні розташування апокринових залоз виникає запальний інфільтрат у вигляді щільного, болючого, до 1,5 – 2,0 см в діаметрі вузлика. Потім з’являється гіперемія шкіри з синюшнім відтінком. Поступово інфільтрат збільшується у розмірах і займає майже всю підпахвинну ділянку, поверхня його горбиста, нерівна. В центрі інфільтрату через деякий час починає визначатись флюктуація Потім настає гнійне розплавлення шкіри, утворюється невеликий отвір в шкірі, через який в невеликій кількості виділяється густий гній – підпахвинна ділянка приймає специфічний вигляд ( суче вим’я ).

ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Фурункулом. 2. Лімфаденітом. 3. Туберкульозом підпахвинних лімфовузлів. 4. Лімфогранулематозом.

ІІІ. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Субпекторальна флегмона. 4. Сепсис.

IV. Тактика. В початковій стадії захворювання консервативна терапія проводиться в амбулаторних умовах. Лікування починається з туалету шкіри навколо запального процесу ( обробка 70⁰ спиртом, 2% розчином саліцилового спирту, 5% розчином йоду, зголювання волосся ). Консервативна терапія включає антибіотикотерапію, фізіотерапію ( УФО, УВЧ, солюкс, електрофорез з антибіотиками. При утворенні гнійника, в амбулаторних умовах проводиться оперативне втручання з евакуацією гною та адекватним дренуванням. (Slide11)При розвитку вище перерахованих ускладнень хворий підлягає госпіталізації в хірургічний відділ.

V. Експертиза непрацездатності. Хворим на гідраденіт видається лист непрацездатності терміном до 10 днів.

VI. Реабілітація. Після розкриття гідраденіту призначаються фізіотерапевтичні процедури: УФО на післяопераційну рану, УВЧ, діодинамотерапію. Необхідною умовою попередження виникнення гідраденіту є дотримання умов особистої гігієни.

Бешиха

Бешиха – це гостре та прогресуюче запалення всіх шарів шкіри або слизової оболонки.

Збудником бешихового запалення є стрептокок.

І. Класифікація за формою: 1. Еритемна. 2. Бульозна. (Slide14) 3. Флегмонозна. 4. Некротична ( гангренозна ).

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на раптову появу лихоманки, різке підвищення температури тіла до 39 –40⁰С, загальну слабість, та випинання яскраво-червоної плями, болючої, яка швидко збільшується в розмірах.

2. Анамнез. В анамнезі є невеликі пошкодження або поранення шкіри, трофічні виразки, гнійні захворювання шкіри, грибкові захворювання шкіри.

3. Дані об’єктивного обстеження. Еритемна форма бешихи. При огляді – на місці розвитку запального процесу є пляма яскраво-червоного кольору з чіткими, нерівними межами, з периферичним валиком у вигляді набряклого краю еритеми по всьому периметру патологічного вогнища. При пальпації шкіра в ділянці запалення гаряча на дотик, напружена, болюча.

Бульозна форма бешихи. На червоній шкірі ( переважно в центрі ) виникає декілька міхурів різних розмірів, які наповнені серозною, кров’янистою або гнійною рідиною

Флегмонозна форма бешихи. Запальні зміни на поверхні шкіри можуть бути незначними, а в підшкірній клітковині виникає флегмона.

Некротична форма бешихи. Виникає некроз шкіри та підшкірної клітковини.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Еризипелоїдом. 2. Еритемою. 3. Дерматитами. 4. Синдромом Лайелла ( при некротичній формі бешихи ). 5. Сибірською виразкою ( при некротичній формі бешихи ). 6. Лімфангоїтом.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на оточуючі тканини. 2. Метастазування інфекції та приєднання вторинної інфекції та токсемії. 3. Гнійне ураження слизових сумок, сухожильних піхв, суглобів. 4. Тромбофлебіт. 5. Лімфангоїт та лімфаденіт.

V. Тактика. Легкі та середньої важкості випадки еритемної форми бешихи лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах у хірурга або інфекціоніста. Лікування включає наступне: 1. Антибактеріальна терапія внутрішньомя’зево або внутрішньовенно. 2. Непряме введення антибіотиків в перший міжпальцевий проміжок тилу стопи. 3. Опромінення ділянки запалення ультрафіолетом ( еритемна доза ). 4. Обробка ділянки запалення 5% або 10% настойкою йоду. 5. Напівспиртові компреси або компреси з 25-30% розчином димексиду. 6. Препарати нікотинової кислоти.

Хворі на бешиху ( еритемна форма ), яка супроводжується лімфангоїтом та лімфаденітом, а також з флегмонозною та некротичною формою бешихи підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на бешиху ( еритемна форма ) знаходяться на лікарняному листку 6-10 днів. Термін перебування хворих на лиску непрацездатності з ускладненими формами бешихи вирішується індивідуально з врахуванням реабілітаційного періоду.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи повинні бути спрямовані на попередження розвитку вторинного лімфостазу та рецидиву бешихи. Хворим призначають фізіотерапевтичні ( парафіново-озокеритові аплікації, ультразвук на лімфатичні колектори – медіальна поверхня верхньої третини гомілки або пахова ділянка, діодинамотерапія, УВЧ ) та бальнеологічні ( аплікація сірководневого болота, сірководневі ванни ).

Лімфаденіт

Лімфаденіт – це запалення лімфатичних вузлів, яке виникає внаслідок наявності первинного вогнища в тій чи іншій ділянці тіла.

І. Класифікація за формою запалення: а) серозний; б) гнійний; в) аденофлегмона. За перебігом: а) гострий; б) хронічний.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на збільшення лімфатичних вузлів та високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі слід шукати первинне запальне вогнище ( фурункул, карбункул, панарицій, інфікована рана та ін. ).

3. Дані об’єктивного обстеження. В ділянці розташування лімфатичних вузлів спостерігається припухлість, інколи і самі збільшені лімфатичні вузли. При пальпації визначають збільшені, нерухомі, болючі лімфатичні вузли. При нагноєнні лімфатичних вузлів – типові ознаки абсцесу або флегмони: почервоніння шкіри, флюктуація та інші.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) при необхідності – консультація гематолога.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Захворюваннями, при яких збільшуються лімфатичні вузли – інфекційні ( скарлатина, дифтерія, венеричні захворювання ), захворювання крові. 2. Метастазами пухлин. 3. Защемленою стегновою грижею. 4. Венозною або артеріальною аневризмою.

IV. Ускладнення. 1. Абсцес. 2. Флегмона. 3. Флебіти. 4. Сепсис.

V. Тактика. Ліквідація первинного вогнища та антибактеріальна терапія проводиться в хірургічному відділі стаціонару.

VI. Експертиза непрацездатності. Термін перебування на листку непрацездатності буде залежати від гнійного захворювання, яке викликало лімфаденіт.

VII. Реабілітація. В післяопераційному періоді призначають УФО на ділянку гнійної рани в поєднанні з електричним полем УВЧ, діодинамотерапією. При хронічному лімфаденіті також використовують пелоїдотерапію.

Лімфангоїт

Лімфангоїт – це гостре гнійне запалення лімфатичних судин.

І. Класифікація: а) поверхневий лімфангоїт; б) глибокий лімфангоїт; в) змішаний лімфангоїт.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на виникнення болючих тяжів та почервоніння шкіри над ними, підвищення температури тіла до 38-39⁰С, загальну слабість, озноб.

2. Анамнез. В анамнезі є гнійні захворювання шкіри або підшкірної клітковини.

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді спостерігається яскраво-червоні смуги, які направляються від первинного вогнища ( фурункул, карбункул, панарицій та ін. ) до найближчого лімфатичного вузла ( стовбуровий лімфангоїт ). В інших випадках можуть спостерігатись багато тонких червоних смуг, які зливаються в одну густу сітку ( сітчастий лімфангоїт ). Як правило, пальпуються збільшені лімфатичні вузли.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Бешихою. 2. Еритемою. 3. Тромбофлебітом поверхневих вен.

IV. Ускладнення. 1. Абсцес. 2. Флегмона. 3. Бешиха. 4. Тромбофлебіт. 5. Сепсис.

V. Тактика. Тактика полягає в ліквідації первинного вогнища та призначенні антибактеріальної терапії. Всі ці заходи проводяться в хірургічному відділі лікарні.

VI. Експертиза непрацездатності. Термін перебування на листку непрацездатності безпосередньо залежить від патології, яка стала причиною лімфангоїту.

VII. Реабілітація. В післяопераційному періоді використовуються методи реабілітації, які були вказані при лікуванні попередніх гнійних захворювань.

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ДІАГНОЗОМ

“ІНФІЛЬТРАТ”, “АБСЦЕС”, “ФЛЕГМОНА”(м’яких тканин, за наявності ССЗВ )

ССЗВ (синдром системної запальної відповіді) проявяється двома і більш ознаками: Т>38^о або <36^о С із ; ЧСС>90/хв; ЧД>20/хв або рСО₂<32 ; Л>12000 , <4000, або незрілі форми >10%.

1. Під час поступлення визначити наступні слідуючі ознаки:

1.1. обставини початку захворювання і послідовність появи температурної реакції, болю болій і припухлості.

1.2. місцево – розпираючі болі, пухлиноподібний утвір болючий при пальпації, гіперемію шкіри і підвищення місцевої температури (при поверхневому розташуванні), порушення функцій;

1.3. регіонарний – наявність лимфангоита і лімфаденіту;

1.4. загальні спільні ознаки (ССЗВ ) – підвищення температури тіла, ШОЕ лейкоцитоз із із зсувом формули вліво, абсолютна лімфопенія.

2. Обґрунтування діагнозу: інфільтрат і абсцес мають чіткіші контури. Виражена виказана,висловлена загальна спільна реакція і наявність флуктуації свідчать про абсцес. При щільному, великому або тривало існуючому (3-4 дні) інфільтраті і відсутності флуктуації необхідна пункція товстою голкою. Флегмона супроводжується супроводиться вираженою загальною спільною реакцією, має розлиті контури і швидко поширюється.

При глибоко розташованому схильному інфільтраті, наприклад, черевної порожнини необхідне проведення УЗД (у складних випадках – ЯМР-ТОМОГРАФІЇ ) при яких виявляються ознаки абсцедування (рідинний утвір утворення , ступінь міра сформованості капсули), а також з’являється появляється можливість спроможність використання пункційно-промивних способів лікування.

3. Тактика:

3.1. інфільтрат – консервативне лікування (антибіотик, фізіотерапія, оральне навантаження рідиною; при локалізації в черевній порожнині – ліжковий режим);

3.2. абсцес – в найближчі години виконати виробити,справити :

3.2.1. розтин розкриття вогнища осередку лінійним розрізом

3.2.2. пальцьову ревізію порожнини з із видаленням віддаленням тканинних секвестрів, сторонніх тіл, розділенням поділом злук;

3.2.3. санація порожнини 3% розчином перекису водню, розчином антисептика (фурацилін , ріванол ріванол , водний розчин хлоргексидину)

3.2.4. дренування порожнини з використанням водо-розчинних мазей або дренажної системи (промивне дренування, раневий діаліз, вакуумування)

3.3. флегмона – екстрений широкий розтин розкриття і дренування всіх клтковинних просторів простір-час з із санацією і дренуванням.

4. Окрім крім вищепереліченого при “3.2″ і “3.3” пам’ятати про необхідність контрапертур .

4.1. При локалізації поблизу крупних суглобів необхідна іммобілізація.

4.2. З із премедикацією ввести запровадити максимальну разову дозу відповідного антибіотика. Склад премедикації визначається спільно з із анестезіологом.

5. Подальше дальше лікування передбачає детоксикацію, антибіотикотерапію , перев’язки за показами і накладання вторинних повторних швів за наявності умов (дивися стандарт “лікування ран”). У всіх випадках необхідне призначення аскорбінової кислоти до 1 г/добу.

Супутні лімфаденіт і лімфангоїт вимагають посилення детоксикаційної і антибактеріальній терапії.

При виборі методу анестезії бажаним є загальне спільне знеболення. Інфільтраційна місцева анестезія може застосовуватися при невеликих запальних вогнищах осередках , провідникова і регіонарна анестезія – при локалізації процесу на дистальних сегментах кінцівок скінченностей .

За відсутності ССЗВ госпіталізації підлягають тільки лише хворі з із групи ризику (діабет, вік старше 60 років, хронічні гематологічні, ниркові і ін. захворювання)

Рішення по всіх вищеперелічених питаннях повинно бути прийнято при первинному огляді хворого в приймальному усиновленому покої і відображено в історії хвороби.

У плані обстеження в найближчі години після потім поступлення вступу , окрім крім розгорненого аналізу крові, необхідно провести:

1. загальний спільний аналіз сечі;

2. визначення цукру крові (обов’язково для всіх хворих з із гнійними процесами і старших 60 років);

3. визначення рівня білірубіну;

4. при локалізації процесу поблизу кісток і тривалості анамнезу більше 7 днів необхідна рентгенограма для виключення винятку остеомієліту і періоститу;

5. при плануванні планеруванні загальної спільної анестезії – огляд анестезіолога;

6. отриманий одержаний при пункції або розкритті гній необхідно направити на бактеріоскопію (отримати результати за годину!) і бактерійний посів з із визначенням антибіограми.

Після потім виконання перерахованого об’єму обсягу хворий госпіталізується (у гнійну палату, а при виражених симптомах ССЗВ – в палату інтенсивної терапії).

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З із ДІАГНОЗОМ “ФУРУНКУЛ” і ” КАРБУНКУЛ”

1. ФУРУНКУЛ (запалення волосяного фолікула, сальної залози і навколишньої довколишньої клітковини)

1.1. При звертанні хворого визначити наступні слідуючі ознаки:

1.1.1. У анамнезі – раніше виникаючі фурункули, кількість і характер вдача загострень.

1.1.2. Загальні спільні ознаки – підвищення температури тіла, ШОЕ , лейкоцитоз і інші симптоми ССЗВ (можуть бути не виражені виказані,висловлені ).

1.1.3. Місцеві ознаки:

а) конусовидний з із гіперемією інфільтрат шкіри діаметром до 1-1,5 см, свербіння сверблячки,зуду , невеликий пульсуючий біль – стадія серозного інфільтрату;

б) при появі на верхівці гнійної пустули – гнійно-некротична некротична стадія;

в) надалі відторгається некротичний ” стержень” і виділяється невелика кількість гною; при загоєнні – округлий втягнутий рубець.

1.2. Тактика:

1.2.1. госпіталізація показана при:

а) появі ССВО (t⁰>38⁰ С із , лейкоцитозі, зсуві формули вліво і ін.);

б) локалізації вище кута ріг,куток рота (ризик тромбозу кавернозного синуса, базального менінгіту і т.д.);

в) наявності факторів ризику (діабет, онкопроцес і ін.).

1.2.2. У стадії серозного інфільтрату:

а) обколювання 0,5% р-ном новокаїну з із антибіотиком

б) УВЧ , електрофорез з із антибіотиком

в) обробка 0,5% спиртним розчином хлоргексидину, 3% розчином метиленової синьки або діамантового зеленого;

г) неспецифічні біогенні стимулятори (метилурацил, оротат калію, мумійо і ін.).

1.2.3. У гнійно-некротичній некротичній стадії:

а) при обмеженому процесі можлива епіляція пінцетом (витискування категорично заборонене), або кратероподібна пов’язка з із сухою саліциловою кислотою;

б) розтин розкриття під місцевою анестезією (по лініях натягу), дренування смужкою гуми, пов’язка з із водорозчинною маззю;

* в) можливе одномоментне видалення в межах здорових тканин з із накладенням первинного або первинно-відстроченого шва.

2. КАРБУНКУЛ (декілька поряд розташованих схильних фурункулів з із утворенням загального спільного інфільтрату, що включає захвачує підшкірну клітковину).

2.1. Анамнез, протікання і стадії як при фурункулі.

2.2. Як правило, виражена виказана,висловлена інтоксикація, і лікування проводиться в стаціонарі.

(Амбулаторне лікування можливе лише за відсутності ССЗВ , групи ризику, розмірах до 4-5 см і локалізації поза зовні ділянкою голови, шиї і крупних суглобів.)

2.3. Місцево:

2.3.1. синюшно-багровий пурпурний різко болючий інфільтрат, фіксований до глибоких тканин;

2.3.2. при абсцедуванні – поверхня, що нагадує бджолині соти з із виділенням гною і некротичних мас.

2.4. Лікування:

2.4.1. інтенсивна детоксикаційна і антибактеріальна терапія незалежно від стадії;

2.4.2. у стадії інфільтрації – як при фурункулі;

2.4.3. якщо консервативне лікування впродовж упродовж 2-3 днів не призводить до зниження вираженості загальних спільних і місцевих симптомів і у стадії абсцедування – операція під наркозом:

а) хрестоподібний розріз з із препаровкой клаптів і ретельним видаленням ураженої клітковини;

* б) одномоментне видалення з із накладенням первинно-відстрочених або вторинних повторних ранніх швів, вільною або місцевою шкірною шкіряною пластикою

2.4.4. у обох випадках – пов’язки з із мазями на водо-розчинній основі.

2.4.5. З із премедикацією ввести запровадити максимальну разову дозу відповідного антибіотика. Склад премедикації визначається спільно з із анестезіологом.

Рішення по всіх вищеперелічених питаннях повинно бути прийнято при первинному огляді хворого в приймальному усиновленому покої і відображено в історії хвороби.

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З із ДІАГНОЗОМ “ПАНАРИЦІЙ” (П)

Особливість клінічного протікання і тактики пов’язані з анатомічною будовою спорудою пальців: сухожильні піхви, товщина долонної шкіри, фіброзні перемички між нею і окістям надкісницею , із-за малої розтяжності тканин швидко відбувається походить вторинна повторна деструкція і серозно-інфільтративна стадія швидко переходить в гнійно-некротичну некротичну . Процеси на тилі пальців і кисті пензля – звичайні звичні фурункули або карбункули.

1. У анамнезі – як правило, незначна травма пальця, розпираючі або пульсуючі болі, болі при русі. Загальні спільні симптоми (ССЗВ ) тільки лише при поширеності процесу, приєднанні сепсису або інфекції лімфатичної системи.

2. Місцево: незалежно від локалізації – припухлість в місці місце-милі ураження, підвищення температури, біль при пальпації і опусканні руки. Гіперемія часто на тилі пальця і не відповідає центру вогнища осередку . Останній шукати за допомогою пуговчатого зонда як точку максимальної болючості.

2.1. Міхур пузир,пухир наповнений серозним або гнійним вмістом – шкірний шкіряний П.

2.2. При локалізації в нігтьовому валику – пароніхія.

2.3. За наявності гною під нігтьовою пластинкою платівкою , частіше біля валика, – піднігтьовий П.

2.4. Якщо процес захоплює захвачує майже повністю фалангу, болі сильні, а руху ще мало болючі – П підшкірний.

2.5. При колбасовидному потовщенні пальця, фіксованого в напівзігнутому положенні становищі , болях при активних і пасивних рухах і при обмацуванні (зондом) всієї долонної поверхні пальця – П сухожильний.

2.6. Веретеноподібне потовщення в ділянці суглоба, згладження поперечних складок, сильні болі при русі і навантаженні по осі пальця, а в пізніх випадках – крепітація і розхитаність – суглобовий П. (На рентгенограмі – спочатку розширення, а потім – зникнення суглобової щілини).

2.7. Кістковий П нерідко незрідка виникає на тлі на фоні неефективного лікування. Знижуються спонтанні болі (руйнування окістя надкісниці ) при збереженні зберіганні решти симптомів; болі при пальпації на тилі і долонній поверхні фаланги однакові. Рентгенологічно (з 10-14 дня) – руйнування кісткової фаланги.

2.8. При одночасній наявності ознак “2.2.” – “2.7.” слід виставляти діагноз пандактиліт .

3. Тактика:

3.1. Стаціонарне лікування показане при “2.5″-“2.8” у біля,в хворих з із діабетом, нейтропенією, абсолютною лімфопенією <1200, а також за наявності ССЗВ або інфекцій лімфатичної системи незалежно від форми.

3.2. Іммобілізація (у напівзігнутому положенні становищі ) обов’язкова незалежно від форми П.

3.3. При “2.1.” – повне цілковите видалення віддалення відшарованого епідермісу із із зондовим дослідженням рани. Не пропустити шкірно-підшкірний П при якому вогнище осередок має форму “пісочного годинника”.

3.4. При “2.2″-“2.5” у стадії інфільтрації (до першої безсонної ночі) можливе консервативне лікування:

3.4.1. холод, пов’язки з із дімексидом ; електрофорез з із антибіотиками і інші фізіотерапевтичні методи;

3.4.2. новокаїновий блок з із антибіотиками біля основи пальця або введення вступ тієї ж суміші в/в або в/к під венозним джгутом накладеним на 20-25 хв;

3.4.3. за відсутності ефекту впродовж упродовж 2 діб, або при погіршенні – операція. Анестезія по Оберсту-Лукашевичу, регіонарна або наркоз по вибору хворого і певних умовах.

4. Операція:

4.1. У всіх випадках необхідно не тільки не лише розкриття, але і видалення некротичних тканин, промивання 3% перекисом водню і дренування.

4.2. При “2.2″-“2.3” – однобічний або парний розріз в кутку нігтьового валика з із його відшаруванням і видаленням віддаленням частини частки нігтьової пластинки платівки , яка відшарована гноєм.

4.3, При “2.4.” – клюшкоподібні розрізи на кінцевих фалангах і паралельні передньобокові на середній або основній фаланзі, із наскрізним дренуванням;

4.3.1. не слід виконувати чинити дугоподібний розріз, оскільки тому що “щуча паща пасти,полягти “ , що утворюється при цьому, різко порушує функцію пальця.

4.4. При “2.5.” – паралельні передньобокові розрізи і на середній і на основній фалангах, а за наявності болючості на рівні головок голівок метакарпальних кісток 2-4 пальців, де закінчуються сухожильні піхви. При ураженні 1 і 5 пальців сухожильні піхви (при поширенні процесу) розкриваються розтинаються розрізами вздовж долонної частини частки тенара або гіпотенара. Крім того, дренується простір простір-час Пірогова;

4.4.1. дренажі на фалангах слід проводити між сухожиллям і зовнішньою стінкою піхви (а не кісткою кістю ) щоб не пошкодити брижу сухожилля;

4.4.2. проксимальний кінець піхви краще дренувати перфорованою трубочкою (підключичний катетер) з боку розрізу на пальці;

4.4.3. у занедбаних випадках, при загибелі сухожилля потрібно його висікти, оскільки тому що секвестрація дуже тривала.

4.5. При “2.6.” – суглоб розкривається розтинається бічними боковими розрізами і дренується (краще трубочкою), а при ураженні хрящів вискоблюється гострою ложковою.

4.6. При “2.7.” – також проводиться вискоблювання (особливо на першому пальці), оскільки тому що можлива регенерація кістки з із окістя надкісниці , що залишилося, розрізи – паралельні бічні бокові .

4.7. При “2.8.” – лікування – відповідно до ураження. Як правило, доводиться ампутувати будь-який палець окрім крім першого, який важливий поважний своєю опонуючою функцією.

4.8. Подальше дальше лікування – вищезгадана місцева, а при необхідності (ССЗВ ) і загальна спільна антибіотикотерапія і детоксикація, лаваж ран з із антибіотиками і антисептиками, збереження зберігання гумових дренажів до затихання вщухання процесу;

* 4.8.1. доцільне використання протеолітичних ферментів і мазей на водорозчинній основі;

4.8.2. при сприятливому перебігу “2.2.”-“2.4.” з 3-5 дня іммобілізація не потрібна; слід розпочинати активні і пасивні рухи; при “2.5.” – з 6-7 дня, а при “2.6″ і “2.7″ – з 10-11.

4.8.3. При хронізації “2.7.”-“2.8.” – корисно використовувати короткофокусну рентгенотерапію.

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯМИ КИСТІ пензля “

Особливість клінічного протікання і тактики пов’язані з анатомічною будовою спорудою кисті пензля : сухожильні піхви, товщина долонної шкіри, фіброзні перемички між нею і апоневрозом , ізольовані фасціальні простори простір-час тенара і гіпотенара і ін.. Внаслідок малої розтяжності тканин швидко відбувається походить їх вторинна повторна деструкція і серозно-інфільтративна стадія швидко переходить в гнійно-некротичну некротичну . Окрім крім звичайних звичних фурункулів і карбункулів на тилі кисті пензля можливі флегмони, але та оскільки лімфовідтік відбувається походить в основному через клітковину тилу кисті пензля , вона завжди реагує вираженим набряком.

1. У анамнезі – травма кисті пензля , мозоль, панарицій, розпираючі або пульсуючі болі, болі при русі.

Загальні спільні симптоми (ССЗВ ) нерідко незрідка виражені виказані,висловлені .

2. Місцево: незалежно від локалізації – припухлість на тилі кисті пензля і в місці місце-милі ураження, підвищення місцевої температури, біль при пальпації і опусканні руки, фіксація пальців в легкому згинанні і різкий біль при пасивних і активних рухах. Вогнище осередок болючості локалізувати за допомогою зонда.

2.1. Відповідно відповідно до локалізації вищезгаданих симптомів встановити діагнози:

А.- флегмона тенара

Б.- флегмона гіпотенара;

2.1.1. при розведених 2-3-4-5 пальцях і неможливості їх зведення із-за болю – міжпальцева (комісуральна ) флегмона;

2.1.2. при локалізації в центрі долоні, згладженості шкірних шкіряних складок і гіперемії – поверхнева поверхова,зверхня флегмона долоні;

2.1.3. за відсутності гіперемії – глибока флегмона долоні;

2.1.4. при гіперемії і більшій локальній болючостіна тилі кисті пензля – підшкірна флегмона тилу кисті пензля ;

2.1.5 – якщо гіперемії немає, а набряк і болючість виражені виказані,висловлені – субфасціальна флегмона тилу кисті пензля .

3. Тактика: 3.1. Стаціонарне лікування, незалежно від форми, показане у біля,в хворих з із діабетом, нейтропенією, абсолютною лімфопенією <1200, а також за наявності ССЗВ , інфекції лімфатичної системи і при розвитку флегмони на фоні панариція.

3.2. Іммобілізація (у фізіологічному положенні становищі ) обов’язкова незалежно від форми.

3.3. У стадії інфільтрації (до першої безсонної ночі) і за відсутності ССЗВ , лімфангіту і лімфаденіту, діабету в анамнезі – можливе консервативне лікування:

3.3.1. холод, пов’язки з із дімексидом ; електрофорез з із антибіотиками і інші фізіотерапевтичні методи;

3.3.2. новокаїновий блок з із антибіотиками в/в або в/к під венозним джгутом накладеним на 20-25 хв; або в/артеріальне введення вступ .

3.3.3. за відсутності ефекту протягом доби, або при погіршенні – операція (реґіонарна анестезія або наркоз по вибору хворого і конкретних умовах).

4. Операція:

4.1. У всіх випадках необхідне не тільки не лише розкриття, але і видалення некротичних тканин, промивання 3% перекисом водню і дренування.

4.2. При “2.1.А” і “2.1.Б” – розріз 3-4 см проводять назовні від долонного краю тенара або гіпортенара , розтинаючи шкіру і клітковину, а в глибині діючи пальцем або інструментом.

4.3, При “2.1.1″ – дугоподібні або лінійні розрізи проводяться на “подушечках” біля основи пальців.

4.4. При “2.1.2″ і “2.1.3″ паралельні розрізи в проекції міжкісткових проміжків і в стороні від сухожиль (спаяний з із ними рубець порушує функцію).

4.5. При “2.1.4″ і “2.1.5″ розріз проводиться назовні і паралельно шкірній шкіряній складці, що огинає тенар (після потім розтину апоневроза діяти інструментом або пальцем).

4.6. У всіх випадках необхідне дренування, яке вигідніше проводити трубчастими дренажами з із 3-4 мм систем для переливання з із боковими віконцями.

4.7. Подальше дальше лікування – за наявності ССЗВ загальна спільна антибіотикотерапія і детоксикація, лаваж ран з із антибіотиками і антисептиками, збереження зберігання дренажів до затихання вщухання процесу;

* 4.7.1. доцільне використання протеолітичних ферментів і мазей на водо-розчинній основі;

Інфекції кисті та пальців

А. Загльні принципи

1. Інфекції кисті пензля нерідко незрідка розвиваються стрімко, приводячи призводячи,наводячи до безповоротних пошкоджень ушкоджень протягом декількох годин. Набряки і гній, що скупчується в замкнутому просторі простір-час , тиснуть давлять на навколишні довколишні тканини і можуть привести до ішемії і некрозу сухожиль, нервів, кісток і суглобів.

2. Анамнез

а. З’ясовують, чи не було мозолів, садна, тріщин, уколів голкою, скалок, укусів комах, травм.

б. Інколи провокуючий фактор виявити не вдається.

3. Огляд

а. Припухлість місцева або всій кисті пензлю . Набряк всієї кисті пензля типовий для ураження глибоких тканин долоні і важких тяжких інфекцій пальців.

б. Зміна кольору цвіту шкіри.

в. Болючість.

г. Місцеве підвищення температури.

д. Біль при згинанні або розгинанні суміжних суглобів.

е. Флюктуація (якщо сформувався абсцес).

ж. Ознаки недавніх нещодавніх порізів і колених ран.

з. Лімфангоїт: подовжні червоні смуги, що поширюються на кисть пензель і передпліччя.

і. Збільшені лімфовузли: ліктьові (над виростком плечової кістки кісті ) і пахвові.

к. Можлива субфебрильна температура. Висока лихоманка пропасниця , як правило, означає залучення до процесу лімфатичної системи.

4. Лікування

а. Щоб попередити поширення інфекції, руку імобілізують.

б. Для зменшення набряків і запобігання тугорухомості суглобів руку фіксують в припіднятому положенні становищі .

в. Антибіотики (в/в).

г. За наявності гною показано термінове строкове дренування. Проводять бактеріологічне дослідження гною (бактеріоскопія мазка, пофарбованого по Граму, посів і тести на чутливість до антибіотиків). Уважно оглядають порожнину абсцесу, видаляють знищують,віддаляють чужорідні частинки частки,часточки .

д. Динамічне спостереження з із частими оглядами до повного цілковитого одужання видужання .

е. Профілактика правця.

Б. Тактика лікування на стадії запальної інфільтрації

1. На ранніх стадіях, тобто цебто до утворення гною, запалення проявляється болем, гіперемією і набряком; флюктуація не визначається. Флуктуація – ознака абсцесу, що сформувався. Проте однак якщо гнійне вогнище осередок розташоване схильне глибоко, а поверхневі поверхові,зверхні тканини набряклі набрякові і напружені, флюктуацію можна не помітити. Необхідні часті огляди; при перших ознаках флюктуації (а також якщо набряклість і напруженість тканин зберігаються декілька діб) проводять дренування.

2. Необхідна іммобілізація. Кисть пензель фіксують у функціонально вигідному і підведеному положенні становищі ; призначають антибіотики.

3. Зігріваючі компреси протипоказані. По-перше, вони даремні некорисні ; по-друге, часта зміна пов’язок не дозволяє забезпечити спокій ураженої кисті пензля .

В. Тактика лікування гнійних інфекцій

1. Негайно дренують будь-яке гнійне вогнище осередок .

2. Над областю максимальними флюктуації роблять чинять невеликий розріз, евакуюють гній і ретельно обстежують порожнину. Місце місце-миля і розміри розрізу залежать від локалізації і характеру вдачі інфекції. Розріз повинен мати мінімальні розміри, необхідні для дренування.

3. Зазвичай звично в рані залишають дренаж.

4. Антибіотики призначають за 4—6 год до операції (якщо це можливо). Лікування антибіотиками продовжують протягом 7—10 діб .

5. Для розтину розкриття і дренування гнійних вогнищ осередків необхідні анестезія і знекровлене операційне поле. Тільки лише у цих умовах можна уважно оглянути рану і уникнути випадкового пошкодження ушкодження важливих поважних анатомічних структур. Тому лікування зазвичай звично проводять в операційній. Поверхневої поверховій,зверхній анестезії (наприклад хлоретилом), як правило, недостатньо.

6. Іммобілізація, підвищене положення становище кисті пензля і антибіотикотерапія показані до повного цілковитого зникнення ознак інфекції. Потім поступово розширюють об’єм обсяг рухів. При перших ознаках рецидиву інфекції відновлюють поновлюють іммобілізацію.

7. Якщо через декілька діб після потім операції покращання не настає, повторно розкривають розтинають і дренують гнійне вогнище осередок (із застосуванням анестезії і кровоспинного джгута). Уважно оглядають рану у пошуках затьоків гною, тканин (включаючи кісткову), що омертвіли, і сторонніх тіл.

Г. Деякі види інфекцій

1. Абсцес подушечки пальця (різновид підшкірного панарицію) часто розвивається після потім дрібних мілких поранень. Гній скупчується в м’яких тканинах подушечки. Абсцес розкривають розтинають , розрізаючи шкіру, що омертвіла, над ділянкою флуктуації або найбільшої болючості. Підшкірний панарицій слід відрізняти від шкірного шкіряного панариція, при якому ексудат екссудат розташовується під епідермісом у вигляді міхура пузиря,пухиря .

2. Пароніхія (навколонігтьовий принігтьовий панарицій) гнійне запалення нігтьового валика. Найчастіше виникає при викушуванні і вищипуванні задирок.

а. На ранніх стадіях, коли гноїть під нігтем немає, для дренування припіднімають нігтьовий валик.

б. На пізніх стадіях, коли під нігтем вже скупчився гній, для дренування потрібно видалити знищити,віддалити частину частку нігтя, що відстає від нігтьового ложа. Використовують гострокінцеві ножиці з із особливо міцного металу. Потрібна провідникова анестезія.

3. Підшкірний панарицій часто розвивається після потім дрібних мілких поранень долонної поверхні пальця. Ознаки абсцесу (припухлість і гіперемія) краще виражені виказані,висловлені на бокових поверхнях пальця. Розріз роблять чинять безпосередньо над абсцесом. Обов’язково використовують джгут. Під час операції прагнуть не пошкодити нервово-судинний пучок, а також піхву сухожилля. Інакше інфекція може поширитися на сухожилля.

4. Гнійний тендовагініт (сухожильний панарицій) запалення синовіальної піхви сухожилля. Найчастіша причина поранення. Для постановки діагнозу важливий поважний анамнез. Захворювання доволі швидко може привести до некрозу сухожилля.

а. Симптоми: палець напівзігнутий, набряклий набряковий , має веретеноподібну форму, при пальпації болючий по ходу сухожилля згинача , різке посилення болю при спробі розігнути палець.

б. Консервативне лікування на ранніх стадіях (іммобілізація, підвищене положення становище кисті пензля , антибіотики) іноді інколи дозволяє попередити нагноєння і уникнути хірургічного втручання. Повторне дослідження пальця проводять через 6 год. Якщо біль, набряк і болючість по ходу сухожилля не зменшуються, показана термінова строкова операція.

в. Розкривають розтинають дистальний і проксимальний кінці піхви сухожилля. Якщо всередині піхви виявлений гній, його розкривають розтинають і промивають розчином антибіотика.

г. Підшкірний панарицій часто приймають за гнійний тендовагініт. Симптоми можуть бути однаковими, а лікування зовсім довершене різне . При підшкірному панариції розкривати розтинати сухожильну піхву не можна.

д. При тендовагініті великого пальця інфекція може поширитися на всю піхву сухожилля довгого згинача великого пальця; при тендовагініті мізинця на загальну спільну піхву згиначів . На фасціальні простори простір-час передпліччя процес переходить дуже рідко, тому на зап’ясті зап’ястку розрізи роблять чинять тільки лише при сильній болючості в цій області.

5. Флегмона долоні. Найчастіше вражаються приголомшуються тканини, що лежать під долонним апоневрозом . Флегмона нерідко незрідка виникає як ускладнення тендовагініту.

а. Симптоми: розпухла кисть пензель ; на тильній поверхні набряк, при натисканні залишаються ямки; шкіра червоно-багрова пурпурна (не завжди); пальці напівзігнуті, рухи в них різко обмежені. На відміну від гнійного тендовагініту при розгинанні пальців різкий біль не виникає.

б. Лікування: під загальною спільною анестезією розкривають розтинають і дренують гнійне вогнище осередок . Раннє повноцінне дренування знижує ризик порушення функції кисті пензля . Припухлість тильної поверхні кисті пензля , як правило, обумовлена набряком, а не поширенням інфекції. Тому на тильній поверхні кисті пензля розрізи не виконують чинять .

6. Укуси людини без відповідного лікування часто ускладнюються інфекцією. Пошкодження ушкодження тильної поверхні пястно-фалангових суглобів, як правило, виникають при ударі кулаком в зуби. Хворий не завжди признається в тому, що брав участь в бійці. Його потрібно переконати, що приховання дійсного механізму травми може привести до ускладнень. При подібних травмах нерідко незрідка ушкоджуються сухожилля розгиначів і пястно-фалангові суглоби, які можуть серйозно постраждати внаслідок інфекційних ускладнень. Проводять рентгенографію, промивання і хірургічну обробку рани; вводять запроваджують антибіотики широкого спектру дії. В деяких випадках допустиме ушивання рани, але та тільки лише якщо з моменту із моменту травми пройшло минуло,спливло менше 6 год. Якщо пройшло минув,сплив більше часу, рану обробляють і залишають відкритою відчиненою . Через декілька діб, якщо рана не інфікована, накладають вторинні повторні шви. При укусах людини в рану можуть потрапити попасти стафілококи, стрептококи, Eikenella corrodens і анаеробні мікроорганізми. Призначають комбінацію пеніциліну і антибіотика, стійкого до пеніцилінази.

7. Укуси собаки значно рідше ускладнюються інфекцією, ніж укуси людини. Зазвичай звично після потім промивання і хірургічної обробки на рану накладають первинні шви. Призначають антибіотик з із групи пеніцилінів .

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ІНФЕКЦІЄЮ ЛІМФАТИЧНОЇ СИСТЕМИ

(“Бешиха”, “лімфангіт”, “лімфаденіт”)

1. Загальні спільні положення становища

1.1. Збудником бешихи є бета-гемолітичний стрептокок, лімфангіту і лімфаденіту – будь-яка, частіше кокова, гноєрідна мікрофлора;

1.1.1. інфекція при бешисі контагіозна , хворий вимагає відносної ізоляції.

1.2. Особливості реактивності хворого визначають форму і перебіг процесу. Лімфангіт і лімфаденіт – свідчення порушення “бар’єрної функції” тканин.

1.3. Ураження поширюється на лімфатичні капіляри шкіри – капілярний лімфангіт (бешиха); магістральні судини посудини – трункулярний лімфангіт і лімфатичні вузли.

1.4. Покази показники,показання до стаціонарного лікування визначаються необхідністю і об’ємом обсягом детоксикаційної терапії і хірургічного втручання. За наявності факторів ризику – госпіталізація обов’язкова.

2. Бешиха.

2.1. У анамнезі:

2.1.1. нерідко незрідка повторність захворювання; початок розпочало,зачало гострий;

2.1.2. можливий продром – нездужання і субфебрилітет;

2.2. Загальні спільні симптоми:

2.2.1. розбитість, слабкість, м’язові болі;

2.2.2. температура 38-40⁰С , постійного типу типа ; озноб;

2.2.3. запальні зміни в крові виражені виказані,висловлені ;

2.2.4. пульс відповідає температурі.

2.3. Місцево:

2.3.1. яскраво-червона чітко обкреслена рівномірна гіперемія, що поширюється у вигляді язиків; у цій зоні – невелика набряклість, печія і болючість – еритематозна форма;

2.3.2. при появі на фоні “2.3.1″ пухирів з із серозним, слабо-геморагічним або гнійним вмістом – бульозна форма;

2.3.3. геморагічний вміст пухирів, виражений набряк шкіри або її некроз (інтоксикація також більш виражена виказана,висловлена ) – флегмонозно-некротична некротична форма. (На мошонці – гангрена Фурньє).

2.4. Лікування: 2.4.1. ліжковий режим; 2.4.2. детоксикаційна терапія (дивися стандарт), включаючи аскорбінову кислоту (не <1 г/добу.), антигістамінні і неспецифічні протизапальні препарати;

2.4.2. напівсинтетичні пеніциліни і сульфаніламіди ;

2.4.3. місцево – суха пов’язка, УФО , червоний лазер;

2.4.4. видалення віддалення пухирів і обробка напівспиртовими розчинами антисептиків; мазі на водо-розчинній основі;

2.4.5. при флегмонозно-некротичній некротичній формі – раннє видалення уражених тканин з із вторинною повторною місцевою або вільною шкірною шкіряною пластикою. Ведення рани по загальних спільних принципах (дивися стандарт “лікування ран”).

3. ЛІМФАНГІТ (трункулярний (ЛТ )) 3.1. Поширюється від вхідних воріт (потертість, рана, фурункул, абсцес і ін.). 3.2. Загальні спільні симптоми гнійної інтоксикації (висока температура, озноб і ін.) виражені виказані,висловлені відповідно відповідно до глибині і поширеності процесу.

3.3. Місцево:

3.3.1. при поверхневому ЛТ – смуга гіперемії і невелика припухлість вгору угору від вхідних воріт; при глибокому ЛТ – інфільтрат у вигляді тяжу (може бути і без гіперемії); при абсцедуючому ЛТ – окремі абсцеси по ходу трункулярного інфільтрату;

3.3.2. болі при пальпації і русі;

3.3.3. при глибокому ЛТ завжди є лімфаденіт.

3.4. Лікування:

3.4.1. постільний режим, підвищене положення становище кінцівки скінченності

3.4.2. антибіотики (по схемі емпіричної антибіотикотерапії )

3.4.3. детоксикаційна терапія

3.4.4. активна санація вхідних воріт (аж до одномоментного видалення)

3.4.5. компреси з із 20-30% дімексидом і антисептиками

3.4.6. при абсцедуванні – розкриття і дренування.

4. ЛІМФАДЕНІТ (ЛД , неспецифічний) 4.1. Як правило, є з’являється,являється ускладненням хірургічної інфекції; збудник – умовно-патогенна патогенна (частіше кокова) мікрофлора.

4.2. Хронічний: ексудативна екссудат форма з із набряком і формуванням кісти; продуктивна форма (склерозуюча, аж до розвитку петрифікатів);

4.2.1. частіше – наслідок гострого ЛД ; може бути первинним;

4.2.2. контури збільшених лімфовузлів чіткі;

4.2.2. болі і загальні спільні симптоми запалення не виражені виказані,висловлені ;

4.2.3. Лікування – протизапальна терапія; при формуванні кісти – видалення.

4.3. Гострий:

4.3.1. загальні спільні симптоми гнійної інтоксикації виражені виказані,висловлені ;

4.3.2. лімфовузли збільшені, болючі , контури нечіткі;

4.3.3. при абсцедуванні – перехід на клітковину і шкіру, флюктуація .

4.3.4. Лікування: а) ліжковий режим

б) санація вхідних воріт

в) антибактеріальна і детоксикаційна терапія

г) місцево – компреси з із дімексидом і антисептиками, УВЧ і ін.

д) при абсцедуванні – розкриття і дренування.

5. При місцевій анестезії добавляти антибіотики, при наркозі з із премедикацією ввести запровадити максимальну разову дозу відповідного антибіотика.

СТАНДАРТ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З із ГОСТРИМ ЛАКТАЦІЙНИМ МАСТИТОМ

(не ускладнене протікання)

1. Під час поступлення визначити наступні слідуючі ознаки:

1.1. У анамнезі:

1.1.1. час, нормальність і № пологів, перебіг вагітності;

1.1.2. годування, зціджування, догляд за соском;

1.1.3. час “затвердіння” в молочній залозі;

1.1.4. t⁰С , її розмахи;

1.2. Місцево:

1.2.1. характер вдача болю;

1.2.2. розміри, локалізацію і болючість інфільтрату;

1.2.3. гіперемію шкіри, місцеву температуру, наявність флюктуації , лімфангіту і лімфаденіту;

1.3. Загальні спільні ознаки – t⁰С тіла, ШОЕ , лейкоцитоз, зсув формули вліво, абсолютна кількість лімфоцитів.

1.4. При тривалості захворювання більше 3-4 днів, великому інфільтраті, t0С >390С – для виключення винятку абсцесу обов’язкова пункція товстою голкою (і) або УЗД залози.

2. Тактика (незалежно від стадії):

2.1. ліквідація лактостазу молоковідсмоктувачем або ніжним здоюванням і пов’язка-суспензорій на грудну залозу;

2.1.1. синестрол по 6 табл. 5 р/день № 3-5; + сірчанокисла магнезія 25% по 1 ст. ложці 2 р/день № 5; + окситоцин 1 табл. Під язик за 10 мин. до годування;

2.1.2. холод на залозу на 30 хв. кожні 3 години;

2.1.3. лікування тріщин соска;

2.2. інфільтрат (інфільтративний мастит) – консервативне лікування (за відсутності факторів ризику може лікуватися амбулаторно):

2.2.1. антибіотики, оральне навантаження рідиною

2.2.2. ретромамарна новокаїнова блокада з із антибіотиком;

2.2.3. фізіотерапія (УВЧ , лазер і ін.).

2.2.4. За відсутності покращення (2-3 дні) – пункція товстою голкою.

2.3. абсцес – встановити локалізацію (інтрамамарний , ретромамарний або параареолярний ) і в найближчі години провести виробити,справити :

2.3.1. розкриття вогнища осередку :

а) при інтрамамарному абсцесі – радіарним розрізом

б) при ретромамарному – дугоподібним по складці під залозою

в) при параареолярному – дугоподібним в 0,5 см від ареоли;

2.3.2. пальцеву ревізію порожнини з із видаленням віддаленням тканинних секвестрів, розділенням поділом перемичок;

2.3.3. санацію порожнини 3% розчином перекису водню, розчином антисептика (фурацилін , ріванол, водний р-н хлоргексидину);

2.3.4. при великій порожнині або при її розташуванні донизу від рани – зробити контрапертуру ;

2.3.5. дренування порожнини з 10% р-ром NаСl , водорозчинною маззю (при сформованій капсулі – можна з із маззю Вишневського вишнівського );

2.3.6. анестезія – бажано наркоз. Інфільтраційна місцева анестезія – при невеликих запальних вогнищах осередках .

З із премедикацією ввести запровадити 1 гр. цефалоспорину . Склад премедикації визначається спільно з із анестезіологом

2.3.7. При невеликих абсцесах можливе одномоментне видалення в межах здорових тканин з із накладенням первинних або первинно-відстрочених швів.

3. Післяопераційне ведення:

3.1. профілактика лактостазу або рішення питання про припинення лактації;

3.1.1. для припинення лактації, на фоні тугого бинтування грудей і введення вступу синестролу по вищезгаданій схемі, парлодел по 0,5 табл. із із зростанням, а потім зниженням дози (0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 2,5; 2,0 і т.д.);

3.2. детоксикація, антибіотикотерапія . Супутній лімфаденіт і лімфангіт вимагають посилення детоксикаційної і антибактеріальної терапії;

3.3. перев’язки за показами (лікувати як рану, відповідно відповідно до фазі раневого процесу).

Діагностичні і тактичні рішення повинні бути ухвалені при первинному огляді хворого в приймальному усиновленому покої і відображені в історії хвороби.