1.    

1.     БУДОВА, ТОПОГРАФІЯ І ФУНКЦІЯ ПЕЧІНКИ, ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ.

2.      ВІДДІЛИ ТОВСТОЇ КИШКИ, ЇХ БУДОВА, ТОПОГРАФІЯ ТА ФУНКЦІЯ.

3. ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ І ТОПОГРАФІЇ ОЧЕРЕВИНИ В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ ТА ЇЇ ВІДНОШЕННЯ ДО ОРГАНІВ. Формування зв’язок, брижі, сальників та сумок. Очеревина дорослих.

ЗАНЯТТЯ 11.

Тема 1. Будова, топографія і функція печінки, підшлункової залози у віковому аспекті.

ПЕЧІНКА (hepar)

Печінка є найбільшою травною залозою, що бере участь в обміні речовин.

Топографія. Печінка займає:

– праве підребер’я (hypochondrium dextrum);

– частину надчеревної ділянки (regio epigastrica);

– частково ліве підребер’я (hypochondrium sinistrum).

Верхня межа печінки (hepar). Найвища точка печінки відповідає висоті стояння діафрагми (diaphragma): справа вона вища, ніж зліва, а саме проектується на рівні правого IV міжребрового простору (spatium intercostale) по середньоключичній лінії (linea medioclavicularis). Далі ця межа круто опускається праворуч до X міжребрового простору (spatium intercostale X) на середній пахвовій лінії (linea axillaris media), а ліворуч йде до лівого V міжребрового простору (spatium intercostale sinister V) на пригруднинній лінії (linea parasternalis).

Нижня межа печінки починається в Х міжребровому просторі (spatium intercostale X) по правій середній пахвовій лінії (linea axillaris media dextra) і прямує ліворуч вздовж краю правої ребрової дуги (arcus costalis dexter), перетинаючи справа IX ребровий хрящ (cartilago costalis IX). Далі ця межа йде в надчеревній ділянці (regio epigastrica) на 1,5 см нижче мечоподібного відростка (processus xiphoideus), перетинає зліва VII ребровий хрящ (cartilago costalis VII) і досягає  V лівого міжребрового простору (spatium intercostale sinistrum V) на пригруднинній лінії (linea parasternalis), що відповідає точці перетину проекції верхньої та нижньої меж печінки (hepar).

Отже, тільки невелика ділянка поверхні печінки (facies hepatis) прилягає в надчеревній ділянці (regio epigastrica) безпосередньо до передньої стінки черевної порожнини

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

anterior cavitatis abdominis), де можна промацати нижній край печінки (margo inferior hepatis), якщо не напружені м’язи живота (musculi abdominis).

Печінка (hepar) має:

– діафрагмову поверхню (facies diaphragmatica), або передньо–верхню;

 

 

– нутрощеву поверхню (facies visceralis), або нижню.

До нутрощевої поверхні (facies visceralis) прилягають органи, які утворюють на печінці відповідні втиснення:

– ниркове втиснення (impressio renalis);

– надниркове втиснення (impressio suprarenalis);

– шлункове втиснення (impressio gastrica);

– дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis);

– стравохідне втиснення (impressio oesophagealis);

– ободовокишкове втиснення (impressio colica).

На діафрагмовій поверхні (facies diaphragmatica) лівої частки печінки (lobus hepatis sinister) знаходиться серцеве втиснення (impressio cardiaca), що утворилося внаслідок прилягання серця (cor) до діафрагми (diaphragma), а через неї до печінки (hepar).

 

Мал. Печінка (hepar), нутрощева поверхня (fades visceralis):1 — imprcssio esophageal 2 — lobus caudatus; 3 — v. cava inferior (проходить у борозні порожнистої вени); 4 – area nuda; 5 — imprcssio rcnaiis; 6 – lobus dexter; 7 — imprcssio colica; 8 – imprcssio duodenalis; 9 – vesica fcllca (в ямці жовчного міхура); tO — lobus quadratus; // – ductus cysticus; 12 -■ lig. teres hepatis; 13 — ductus choledochus; 14 – ductus hepaticus communis; /5 – v. portac; 16 – a. hc~ patica propria; 11 — imprcssio gastrica; 18 — lobus sinister.

 

Печінка вкрита очеревиною (peritoneum) з усіх сторін (інтраперитонеально) за винятком:

– голого поля (area nuda), яке знаходиться у задній частині діафрагмової поверхні (pars posterior faciei diaphragmaticae);

– ямки жовчного міхура (fossa vesicae biliaris; fossa vesicae felleae), розміщеної на нутрощевій поверхні печінки (facies visceralis hepatis);

– воріт печінки (porta hepatis).

Серпоподібна зв’язка (lig. falciforme) – це дуплікатура очеревини (peritoneum), що переходить у стріловій площині (planum sagittale) з діафрагми (diaphragma) на печінку (hepar) і розділяє діафрагмову поверхню печінки (facies diaphragmatica hepatis) на:

– більшу праву частку печінки (lobus hepatis dexter);

– меншу ліву частку печінки (lobus hepatis sinister).

Дозаду листки серпоподібної зв’язки (lig. falciforme) розходяться і продовжуються у вінцеву зв’язку (lig. coronarium), яка розташована в лобовій площині (planum frontale), обмежовуючи голе поле, і продовжується вниз до нирки, утворюючи печінково–ниркову зв’язку (lig. hepatorenale).

Вінцева зв’язка (lig. coronarium) по краях (справа і зліва) потовщується, формуючи:

– праву трикутну зв’язку (lig. triangulare dextrum);

– ліву трикутну зв’язку (lig. triangulare sinistrum).

На нутрощевій поверхні печінки є такі утвори:

– права стрілова борозна (sulcus sagittalis dexter);

– ліва стрілова борозна (sulcus sagittalis sinister), які з’єднуються посередині поперечною борозною (sulcus transversus), що називається воротами печінки (porta hepatis).

Ліва стрілова борозна (sulcus sagittalis sinister) спереду представлена щілиною круглої зв’язки (fissura ligamenti teretis), де проходить пупкова вена (vena umbilicalis) у плода (fetus).

У дорослого пупкова вена (vena umbilicalis) заростає і утворює круглу зв’язку печінки (lig. teres hepatis).

Задня частина лівої стрілової борозни (pars posterior sulci sagittalis sinistri) утворена щілиною венозної зв’язки (fissura ligamenti venosi), де міститься заросла венозна протока (Аранція) – венозна зв’язка (lig. venosum).

Права стрілова борозна (sulcus sagittalis dexter):

– спереду утворена ямкою жовчного міхура (fossa vesicae felleae (biliaris), де розташований жовчний міхур (vesica biliaris);

– ззаду утворена борозною порожнистої вени (sulcus venae cavae), де проходить нижня порожниста вена (v. cava inferior).

У ворота печінки (porta hepatis) входять:

– ворітна печінкова вена (vena portae hepatis);

– власна печінкова артерія (a. hepatica propria) і нерви (nervi).

Із воріт печінки (porta hepatis) виходять:

– загальна печінкова протока (ductus hepaticus communis);

– лімфатичні судини (vasa lymphatica).

Стрілові та поперечна борозни (sulci sagittales et transversalis) відмежовують у правій частці печінки (lobus hepatis dexter):

– квадратну частку (lobus quadratus), яка розташована попереду (вентрально);

– хвостату частку (lobus caudatus), яка розташована позаду (дорсально).

Отже, у печінки виділяють традиційні праву, ліву, хвостату і квадратну частки. Вони виділені за зовнішніми ознаками, а не за функціональною сутністю, і описувались по-різному в різних країнах.

За новою анатомічною номенклатурою поділ печінки ґрунтується на розгалуженні ворітної печінкової вени (vena portae hepatis), печінкових артерій (aa. hepaticae) і печінкових проток (ductus hepatici).

Ці частки печінки розвиваються окремо і хірургічно їх можна розділити.

Виділяють таку сегментацію печінки (segmentatio hepatis): частки (lobi), частини (partes), відділи (divisiones) та сегменти (segmenta), а саме:

– ліву частину печінки (pars hepatis sinistra), що має:

– лівий бічний відділ (divisio lateralis sinistra), який поділяється на:

– лівий бічний задній сегмент; сегмент II (segmentum posterius laterale sinistrum; Segmentum II);

– лівий бічний передній сегмент; сегмент III (segmentum anterius laterale sinistrum; Segmentum III);

– лівий присередній відділ (divisio medialis sinistra) поділяється на:

– лівий присередній сегмент; сегмент IV (segmentum mediale sinistrum; Segmentum IV);

– задня частина печінки; хвостата частка (pars posterior hepatis; Lobus caudatus) поділяється на:

– задній сегмент; хвостата частка; сегмент I (segmentum posterius; Lobus caudatus; Segmentum I).

– праву частину печінки (pars hepatis dextra), що має:

– правий присередній відділ (divisio medialis dextra), який поділяється на:

– правий присередній передній сегмент; сегмент V (segmentum anterius mediale dextrum; Segmentum V);

– правий присередній задній сегмент; сегмент VIII (segmentum posterius mediale dextrum; Segmentum VIII);

– правий бічний відділ (divisio lateralis dextra), що поділяється на:

– правий бічний передній сегмент; сегмент VI (segmentum anterius laterale dextrum; Segmentum VI);

– правий бічний задній сегмент; сегмент VII (segmentum posterius laterale dextrum; Segmentum VII).

Печінка (hepar) вкрита волокнистою (фіброзною) оболонкою (capsula fibrosa) – Гліссоновою капсулою_.

Прошарки сполучної тканини розділяють паренхіму печінки (parenchima hepatis) на класичні часточки (lobuli).

Всередині прошарків між часточками печінки (lobuli hepatis) проходять:

– гілки ворітної печінкової вени (rami venae portae hepatis) – міжчасточкові вени (aa.interlobulares);

– гілки печінкової артерії (rami arteriae hepaticae) – міжчасточкові артерії (aa. interlobulares);

– гілки жовчної протоки (rami ductus biliferі) – міждолькові протоки (ductuli interlobulares), які формують печінкову тріаду, до якої долучаються сплетення лімфатичних судин, що формуються з лімфатичних капілярів інтерлобулярної сполучної тканини. Від печінки відтікає близько половини усієї лімфи тіла.

На відміну від усіх інших органів, печінка (hepar) отримує:

– артеріальну кров із власної печінкової артерії (a. hepatica propria);

– венозну кров з ворітної печінкової вени (vena portae hepatis).

У печінковій часточці (lobulus hepatis) кров проходить через синусоїдні судини (vasa sinusoidea) до центру часточки і є мішаною.

Увійшовши у ворота печінки (porta hepatis), ворітна печінкова вена (vena portae hepatis) та власна печінкова артерія (a. hepatica propria) розгалужуються на часткові, сегментарні, міжчасточкові та навколочасточкові вени й артерії (arteriae et venae lobales, segmentales, interlobulares, perilobulares), які йдуть разом з жовчовивідними міжчасточковими проточками (ductus biliferi interlobulares). Останні приймають на себе жовчні проточки (ductuli biliferi), що розташовуються між рядами гепатоцитів.

Від навколоміжчасточкових артерій і вен всередину часточок відходять вхідні артеріоли і венули, які на периферії часточок зливаються, утворюючи синусоїдні капіляри діаметром до 30 мкм, що проходять між печінковими пластинками, по яких тече мішана кров до центральних вен (vv.centrales).

Вийшовши із часточки, центральні вени впадають у збірні або підчасточкові вени, від яких починається система печінкових вен.

Останні збираються в 3–4 печінкові вени (vv. hepaticae) і впадають у нижню порожнисту вену (vena cava inferior) біля місця її прилягання до печінки.

Сукупність синусоїдних капілярів між двома системами вен: ворітної печінкової вени (vena portae hepatis) і печінкових вен (venae hepaticae) – що є притоками нижньої порожнистої вени (vena cava inferior), називається дивовижною (чудовою) венозною сіткою печінки (rete mirabile venosum hepatis).

Вона так називається тому, що кров, яка притікає в нижню порожнисту вену (vena cava inferior) по печінковиx венаx (vv. hepatis), проходить на свому шляху через дві капілярні сітки (retia capillaria) – капілярні судини (vasa capillaria):

– одна з них розташована в стінці травної трубки, де беруть початок притоки ворітної печінкової вени (vena portae hepatis);

– друга розміщена в паренхімi печінки (parenchyma hepatis), яка

представлена синусоїдними капілярами часточок печінки (vasa capillaria lobulorum hepatis).

Топографічна анатомія. Печінка межує з багатьма органами: біль­ша частина її діафрагмальної поверхні прилягає до діафрагми, менша — до перед­ньої стінки живота. Вісцеральної поверхні печінки торкаються: праворуч — права нирка з наднирковою залозою, дванадця­типала кишка і правий згин ободової киш­ки, ліворуч – стравохід і дно шлунка.

 

 

Лімфатичних капілярів усередині часточок печінки немає, вони зосереджені в навколосудинній волокнистій капсулі як усередині, так і на поверхні органа (мал. 156, 157). Відвідні лімфатичні судини йдуть до печінкових, черевних, правих шлункових, діафрагмальних і задніх се­редостінних лімфатичних вузлів.

Іннервація: гілки печінкового спле­тення (блукаючі та діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур).

 

 

VIDEO

Жовчний міхур (vesica biliaris; vesica fellea)

Жовчний міхур є резервуаром для зберігання жовчі і має:

– дно жовчного міхура (fundus vesicae biliaris; fundus vesicae felleae);

– тіло жовчного міхура (corpus vesicae biliaris; corpus vesicae felleae);

– лійку жовчного міхура (infundibulum vesicae biliaris; infundibulum vesicae felleae);

– шийку жовчного міхура (collum vesicae biliaris; collum vesicae felleae), яка переходить в міхурову протоку (ductus cysticus), що має спіральну складку (plica spiralis).

Жовчний міхур (vesica biliaris; vesica fellea) розміщений в ямці жовчного міхура і вкритий очеревиною переважно з трьох боків (мезоперитонеально).

Дно жовчного міхура (fundus vesicae biliaris) трохи виступає з–під нижнього (переднього) краю печінки (margo inferior hepatis) біля місця з’єднання між собою VIII і IX ребрових хрящів (cartilagines costales VIII et IX), у цьому місці його інколи можна промацати.

Жовчовивідні протоки

Жовч (bilis; chole)

Жовч (bilis; chole) є емульгатором жирів, виробляється печінковими клітинами, звідки поступає у жовчні (капіляри) проточки (ductuli biliferi). Останні, прямуючи до периферії, переходять у жовчовивідні міжчасточкові проточки (ductuli biliferi interlobulares).

Ці проточки поступово зливаються між собою і утворюють:

– праву печінкову протоку (ductus hepaticus dexter);

– ліву печінкову протоку (ductus hepaticus sinister) – від правої і лівої часток печінки (lobi hepatis dexter et sinister), які у воротах печінки (porta hepatis) зливаються і утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis).

Загальна печінкова протока (ductus hepaticus communis), проходячи у товщі

печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. hepatoduodenale), зливається з міхуровою протокою (ductus cysticus) і утворює спільну жовчну протоку (ductus choledochus).

Спільна жовчна протока (ductus choledochus) зливається із протокою підшлункової залози (ductus pancreaticus) і утворює печінково–підшлункову ампулу (ampulla hepatopancreatica), яка відкривається на великому сосочку дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major).

У товщі печінково–підшлункової ампули (ampulla hepatopancreatica) розміщений м’яз–замикач ампули (m. sphincter ampullae), який регулює поступлення жовчі та підшлункового соку в дванадцятипалу кишку (duodenum).

Аналогічні м’язи–замикачі (mm. sphincteres) є у дистальних відділах спільної жовчної протоки (ductus choledochus) і протоці підшлункової залози.

 

VIDEO

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА (pancreas)

Підшлункова залоза в еволюції хребетних розвивається порівняно пізно. У нижчих форм (риби, амфібії) — це лише невеликий зачаток. У дорослої людини залоза має форму довгастого тіла 16 — 20 см завдовжки, 4 см завширшки і 2 — 3 см завтовшки. Масаїї — 70 —80 г.

Це друга за величиною залоза травної системи. За функцією це змішана залоза: має екзокринну і ендокринну частини, тобто є залозою зовнішньої та внутрішньої секреції.

Топографія:

– розташована в надчеревній ділянці (regio epigastrica), частково у лівому підребер’ї (hypochondrium sinistrum) на рівні І–II поперекових хребців (vertebrae lumbales [І–II]) і має видовжену трикутну форму;

– головка підшлункової залози (caput pancreatis) оточена дванадцятипалою кишкою (duodenum);

– до передньонижньої поверхні тіла підшлункової залози (facies anteroinferior corporis pancreatis) дещо справа прилягає права нирка (ren dexter) з наднирковою залозою (glandula suprarenalis);

– до передньоверхньої поверхні тіла підшлункової залози (facies

anterosuperior corporis pancreatis) прилягає шлунок (gaster);

– до задньої поверхні тіла підшлункової залози (facies posterior corporis pancreatis) прилягає нижня порожниста вена (v. cava inferior), черевна частина аорти (pars abdominalis aortae) і нервове черевне сплетення (plexus coeliacus) автономної частини периферійної нервової системи (pars autonomica systematis nervosi peripherici).

– хвіст підшлункової залози (cauda pancreatis) торкається селезінкових воріт (hilum splenicum).

Підшлункова залоза (pancreas) вкрита очеревиною (peritoneum) тільки спереду (екстраперитонеально).

Екзокринна частина підшлункової залози, яка виробляє підшлунковий сік, є складною альвеолярно–трубчастою залозою, поділеною на часточки перегородками, що відходять від капсули.

Підшлункова залоза відіграє велику роль у травленні й загальному обміні ре­човин. Як залоза зовнішньої секреції вона виділяє в просвіт дванадцятипалої кишки панкреатичний сік, який містить дуже важливі ферменти: трипсин, амілазу, ліпазу, мальтазу, що розщеплюють білки (до амінокислот), жири та вуглеводи.

Крім секреторних залозистих елементів підшлункова залоза має клітинні скупчення {панкреатичні острівці) внутрішньо-секреторного типу.

Підшлунковий сік, у складі якого є фермент соматостатин, потрапляє у низхідну частину дванадцятипалої кишки (pars descendens duodeni) через протоку підшлункової залози (ductus pancreaticus).

Підшлункова залоза (pancreas) може мати ще й додаткову протоку підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius), яка відкривається на малому сосочку дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor).

Крім м’яза–замикача ампули (m. sphincter ampullae), протока підшлункової залози (ductus pancreaticus) має і свій власний м’яз–замикач протоки підшлункової залози (m. sphincter ductus pancreatici).

Мал. Дванадцятипала кишка (duodenum) і підшлункова залоза (pancreas): І – corpus pancrcatis; 2 — ductus pancrcatlcus; 3 — cauda pancrcatis; 4 – flcxura duodenojejunal; 5-а. Mesenteries superior; в — v. mesenteric superior; 7 — pars ascendens duodcnl; 8 – pars horizontal Is (inferior) duodeni; 9 – plicae circularcs; 10 – papilla duodeni major; 11 – plica longitudlnalis duodeni; 12 — caput pancrcatis; 13 — ductus pancrcaticus accessortus; 14 — flcxura duodeni superior; 15 — pars superior duodeni; 16 — pylorus.

 

Ендокринна частина підшлункової залози утворена підшлунковими острівцями (insulae pancreaticae) – острівцями Лангерганса, що розміщені переважно у хвості підшлункової залози (cauda pancreatis) і виробляють гормони, що поступають безпосередньо у кров і регулюють вуглеводний обмін в організмі:

– інсулін;

– глюкагон.

Топографічна анатомія. Передня поверхня підшлункової залози, вкрита задньою пристінковою очеревиною, межує із задньою стінкою шлунка; задня поверхня прилягає до ворітної та нижньої порожнистої вен, грудної протоки, черевної частини аорти, черевного сплетення, лівої ниркової артерії, лівих нирки та надниркової залози. Уздовж верхнього краю залози проходять, дещо занурившись у її паренхіму, селезінкові судини. У проміжку, утвореному зверху головкою підшлункової залози і знизу горизонтальною частиною два­надцятипалої кишки, проходять верхні бри-жові артерія та вена.

Кровопостачання: гілки селезінкової артерії (тіло, хвіст), верхні й нижні підшлунково-дванадцятипалі артерії (головка). Венозний відтік здійснюється однойменними венами.

Лімфа відтікає в печінкові, підшлунково-селезінкові, черевні та інші лімфатичні вузли. Лімфатігчні капіляри і судини затягають тільки в проміжній сполучній тканині, а всередині острівців їх немає.

Іннервація: гілки черевного, печінкового та верхнього брижового сплетень.

VIDEO

VIDEO 2

Тема 2. Відділи товстої кишки, їх будова, топографія та функція.

Товста кишка (intestinum crassum) походить від задньої кишки. У нижчих хребетних, деяких рептилій і птахів вона коротка і нечітко відмежована від тонкої кишки. У ссавців товста кишка, як правило, досягає значних розмірів у довжину та ширину і в переважної більшості видів, у тому числі в людини, може бути поділена на три відділи: сліпу кишку з червоподібним відростком (або без нього), ободову і пряму кишку. Товста кишка у людини може мати різну довжину, в середньому 150 см завдовжки. Розвиток товстої кишки у ссавців ішов, головним чином, двома шляхами. У спеціалізованих травоїдних тварин збільшувалася в довжину сліпа кишка, що найбільш властиво для копитних з однокамерним шлунком (кінь). У решти ссавців, особливо в приматів і хижаків, відбувалася редукція сліпої кишки, внаслідок чого вона або зменшилася, або значно звузився її нижній кінець. В останньому випадку формувався червоподібний відросток.

Товста кишка (intestinum crassum) у вигляді рамки обмежовує нижній поверх черевної порожнини.

Вона має такі ознаки, за якими її можна відрізнити від тонкої кишки (intenstinum tenue):

– стрічки ободової кишки (taeniae coli), які утворені зовнішнім поздовжнім шаром м’язової оболонки кишки (stratum longitudinale externum tunicae muscularis coli). Їх є три:

– вільна стрічка (taenia libera);

– чепцева стрічка (taenia omentalis);

– брижовоободовокишкова стрічка (taenia mesocolica);

– випини ободової кишки (haustra coli), які утворюються внаслідок того, що поздовжні м’язові стрічки ободової кишки (taeniae coli) коротші за довжину кишки;

– чепцеві привіски (appendices omentales) або жирові привіски ободової кишки (appendices adiposae coli).

Крім того, слизова оболонка товстої кишки (tunica mucosa intestini crassi)

Мал. Відрізок поперечної ободової кишки (colon transversum):

1  – appendices epiploicac; 2 — haustra coli; 3  –  plicae

semilunares coli; 4 — tenia omentaiis; 5 — tenia mesocoiica;

6 — tenia libera.

 

має півмісяцеві складки ободової кишки (plicae semilunares coli) і не має ворсинок (villi).

Товста кишка (intestinum crassum) має такі відділи:

– сліпу кишку (caecum);

– ободову кишку (colon), яка складається з:

– висхідної ободової кишки (colon ascendens);

– поперечної ободової кишки (colon transversum);

– низхідної ободової кишки (colon descendens);

– сигмоподібної ободової кишки (colon sigmoideum);

– пряму кишку (rectum);

– відхідниковий канал (canalis analis).

Сліпа кишка (caecum) – розміщена у правій клубовій ямці (fossa iliaca dextra), оточена очеревиною (peritoneum) з усіх боків (інтраперитонеально), але не має власної брижі (mesenterium).

Сліпа кишка (cecum) у людини має вигляд мішка б -8 см завдовжки і 4 — 7 см завширшки, розташованого прямовисно уздовж правого клубового м’яза нижче рівня впадіння тонкої кишки в товсту.

Кінець тонкої кишки впадає в бік товстої на межі сліпої і висхідної ободової кишок. При цьому стінка тонкої кишки випинається в просвіт товстої. В резуль­таті утворюється клубовий сосочок (papilla ilealis) (див. мал. 148,а і б), який складається з верхньої та нижньої губ, що обмежують клубовий отвір (ostium ileale). Вміст кишок вільно проходить через клубовий сосочок у товсту кишку, але зворотний шлях у нормальному стані неможливий.

 

 

 

У місці сходження стрічок (taeniae coli) на сліпій кишці (caecum) розташований червоподібний відросток (appendix vermiformis), який вкритий очеревиною (peritoneum) з усіх боків (інтраперитонеально) і має брижу червоподібного відростка (mesoappendix).

Через отвір червоподібного відростка (ostium appendicis vermiformis) він сполучається з порожниною сліпої кишки (cavum caeci).

Червоподібний відросток (appendix vermiformis) є вторинним лімфоїдним органом (organon lymphoideum secundarium), у своїй стінці містить скупчені лімфатичні вузлики (noduli lymphoidei aggregati).

Довжина і положення выдростка досить варіабельні. Довжина становить 5 — 8 см (діаметр близько 0,5 см), іноді 20 см і більше. Іноді його немає зовсім.

Найчастіше відросток спрямований присередньо й донизу і значно рідше звисає в порожнину малого таза або, будучи за сліпою кишкою, піднімається догори. Порожнина червоподібного відростка відкривається в просвіт сліпої кишки невеликим отвором (ostium appendicis vermiformis), прикритим маленькою заслінкою.

 

 

 

 

 

 

Мал. Сліпа кишка (cecum), червоподібний відросток (processus vermiformis), висхідна ободова кишка (colon ascendens):а — вид спереду: 1 — tenia libera; 2 – appendices epiploicac; 3 — plicae scmilunarcs coli; 4 — papilla ilealis: 5 – ostium appcntlicis vermiformis; 6 – ileum; 7 – mesoappendix;  8. – appendix vermiformis; 9  – cecum; 10 —   frenulum  ostii ilealis; 11 — haustra coli;

в— вид ззаду: 1 — tenia mcsocolica; 2 — colon ascendens: 3 — ileum (підрізана); 4 — tun. serosa; 5 — mesoappendix; 6–appendix vermiformis: 7 – cecum: 8 — ostium ileale; 9 – haustra coli;  10 – plica semilunaris coli.

 

Стінка відростка складається з трьох оболонок. Слизова оболонка з підслизовим прошарком нагадує будову слизової оболонки товстої кишки з тією різницею, що в слизовій оболонці відростка дуже велика кількість скупчень лімфоїдних вузликів, які чітко видно на фоні густої сітки лімфатичних капілярів. З віком ці вузлики значною мірою редукуються. М’язова оболонка, що складається з внутрішнього колового і зовнішнього поздовжнього шарів, слабка. Очеревина вкриває відросток з усіх боків і утворює його брижу, яка переходить у пристінкову очеревину присередньо від висхідної ободової кишки.

Сліпа кишка з червоподібним відростком проектується на нижній відділ правої бічної ділянки й головним чином на праву пахвинну ділянку живота.

При переході клубової кишки у сліпу є клубовий отвір (ostium ileale), який розташований між верхівками клубових сосочків (papillae ileales) і має вигляд горизонтальної щілини. Ця щілина обмежена:

– зверху клубово–ободовокишковою губою (labrum ileocolicum), або верхньою губою (labrum superius);

– знизу клубово–сліпокишковою губою (labrum ileocaecale), або нижньою губою (labrum inferius).

Основу губ утворює коловий шар м’язової оболонки клубової кишки (stratum circulare tunicae muscularis ilei).

 

 

 

У місцях з’єднання верхньої і нижньої губ (labrum superius et inferius) – спереду і ззаду, є парна вуздечка клубового отвору (frenulum ostii ilealis).

Губи та вуздечки утворюють клубово–сліпокишковий клапан (valva iliocaecalis), що закриває клубовий отвір (ostium ileale) і замикає вихід з тонкої кишки, запобігаючи надходженню вмісту із товстої кишки до тонкої.

Нижче клубового отвору (ostium ileale) на внутрішній поверхні задньоприсередньої стінки сліпої кишки (caecum) розташований отвір червоподібного відростка (ostium appendicis vermiformis).

Висхідна ободова кишка (colon ascendens) розташована вертикально в правій бічній черевній ділянці і оточена очеревиною з трьох сторін (мезоперитонеально), брижі немає.

Висхідна ободова кишка (colon ascen­dens) близько 20 см завдовжки.

При її переході у поперечну ободову кишку (colon transversum) утворюється правий згин ободової кишки (flexura coli dextra), який прилягає до печінки (hepar) і тому називається печінковим згином ободової кишки (flexura coli hepatica).

Поперечна ободова кишка (colon transversum) перетинає черевну порожнину (cavitas abdominis) справа наліво. вкрита очеревиною (peritoneum) з усіх боків (інтраперитонеально), дуже рухома завдяки довгій брижі поперечної ободової кишки (mesocolon transversum).

Поперечна ободова кишка (colon trans–versum) (найдовша — 50— 120 см) є про­довженням попередньої.

На місці переходу її в низхідну ободову кишку (colon descendens) утворюється лівий згин ободової кишки (flexura coli sinistra), який прилягає до селезінки (splen) і називається селезінковим згином ободової кишки (flexura coli splenica).

Низхідна ободова кишка (colon descendens) розміщена майже вертикально в лівій бічній черевній ділянці, вкрита очеревиною (peritoneum) з трьох сторін (мезоперитонеально).

Низхідна ободова кишка (colon descen–dens) близько 22 см завдовжки, почавшись від лівого згину поперечної ободової киш­ки, спускається донизу і на рівні найви­щої точки клубового гребеня без помітної межі переходить у сигмоподібну ободову кишку.

Сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoideum) розміщена в лівій клубовій ямці (fossa iliaca sinistra), покрита очеревиною (peritoneum) з усіх сторін (інтраперитонеально) і має довгу брижу сигмоподібної ободової кишки (mesocolon sigmoideum).

Сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoidcum) близько 20 см завдовжки розташована в лівій частині порожнини великого таза, зігнута, продовжується звер­ху донизу і ззовні всередину аж до мису крижової кістки, де вона найчастіше під кутом переходить у пряму кишку.

Проекція ободової кишки на передню стінку живота: висхідна — на праву бічну ділянку, поперечна — на пупкову ділян­ку, низхідна — на ліву бічну ділянку, сиг­моподібна — на нижню частину лівої бічної та на ліву пахвинну ділянку, а в разі значного наповнення — на ліву час­тину пупкової ділянки.

Пряма кишка (rectum). У шеститижне­вого ембріона людини каудальна частина первинної кишки закінчується сліпо і є досить розширеним (сюди впадає алантоїс і протока первинної нирки — мезонефро-са). У цей час на хвостовому кінці тіла зародка помітне впинання ектодерми, спря­моване на зближення з таким самим кін­цем первинної кишки. Це впинання, що ді­стало назву відхідникової ямки (procto­deum), відділене від порожнини первин­ної кишки клоакальною перетинкою. Незабаром перетинка проривається, і цей отвір разом з прилеглою розшире­ною ділянкою первинної кишки утворює клоаку, куди відкривається кишка, алан­тоїс, протока мезо-, а трохи пізніше й ме-танефроса. У подальшому на бічних стін­ках клоаки виникають одна проти одної дві вертикальні складки ендодерми, які зростаються й ділять клоаку на сечостате­ву пазуху спереду і пряму кишку ззаду.

Пряма кишка є кінцевим відділом (близько 16-18 см завдовжки) товстої кишки. Почавшись поблизу рготопtorium, пряма кишка спускається донизу вздовж серединної лінії.

Пряма кишка (rectum) відрізняється від усіх інших відділів товстої кишки  відсутністю специфічних ознак і є кінцевим відділом товстої кишки (intestinum crassum), який розміщений між сигмоподібною ободовою кишкою (colon sigmoideum) та відхідниковим каналом (canalis analis).

Вона утворює такі згини:

1. Верхній – крижовий згин (flexura sacralis), який відповідає увігнутості крижової кістки (os sacrum).

2. Нижній – відхідниково–прямокишковий згин (flexura anorectalis), або промежинний згин (flexura perinealis), що розміщений в ділянці переходу прямої кишки (rectum) у відхідниковий канал (canalis analis) вище місця проходження кишки через тазову діафрагму промежини.

Ці два згини розташовані у стріловій площині.

3. Бічний згин (flexura lateralis), який складається з:

– бічного верхньоправого згину (flexura superodextra lateralis), або бічного верхнього згину (flexura superior lateralis);

– бічного лівопроміжного згину (flexura intermediosinistra lateralis), або бічного проміжного згину (flexura intermedia lateralis);

– бічного нижньоправого згину (flexura inferodextra lateralis), або бічного нижнього згину (flexura inferior lateralis).

Найширша частина прямої кишки (rectum), що розміщена над відхідниковим каналом (canalis analis) називається ампулою прямої кишки (ampulla recti).

 

Стінка прямої кишки має такі оболонки:

– зовнішня оболонка є адвентиційною оболонкою (tunica adventitia);

– середня оболонка є м’язовою оболонкою (tunica muscularis), яка має:

– зовнішній поздовжній шар гладких м’язових волокон (stratum longitudinale externum fibrarum muscularium glabrarum);

– внутрішній циркулярний (коловий) шар (stratum circulare internum);

– внутрішня оболонка є слизовою оболонкою (tunica mucosa), яка завдяки підслизовій основі утворює поперечні складки прямої кишки (plicae transversae recti) в ампулі прямої кишки (ampulla recti), яких є три:

– верхня складка (plica superior);

– середня складка (plica media);

– нижня складка (plica inferior), вона має складки гвинтоподібного напрямку.

У ділянці відхідникового каналу слизова оболонка збирається в поздовжні склад­ки, які під час розтягування кишки легко розгладжуються, знизу є постійні по­здовжні складки  — відхідникові стовпи (columnae anales). Між цими стовпами, вкритими багатошаровим плоским незро-говілим епітелієм, містяться досить гли­бокі відхідникові пазухи (sinus anales), вистелені одношаровим циліндричним епітелієм. Нижче розташо­вана кільцеподібна ділянка гладкої слизо­вої оболонки – відхідникова перехідна зо­на, яка переходить у шкіру відхідника.

Пряма кишка (rectum) вкрита очеревиною особливо:

– верхня третина вкрита з усіх боків (інтраперитонеально);

Мал. Пряма кишка (rectum) і відхідниковий канал (canalis analis):1 — foliсuli lymphatici; 2 — m. levator ani; 3 – columnac anales; 4 — canalis analis; 5 — anus; 6 — sinus analcs; 7 — cutis;8 — m. sphincter ani externus; 9 – m. sphincter ani internus; 10 – ampulla recti; 11, 15. 16 – plicae transversae recti;12 – tun. mucosa; 13 – tun. inuscularis; 14 – peritoneum.

 

– середня третина вкрита з трьох боків (мезоперитонеально);

– нижня третина вкрита з одного боку (екстраперитонеально).

Відхідниковий канал (canalis analis) є продовженням прямої кишки та кінцевим відділом травного тракту і закінчується відхідником (anus).

Під шкірою (cutis) відхідникового каналу (canalis analis) розташований зовнішній м’яз–замикач відхідника (m. sphincter ani externus), який утворений поперечно–посмугованими циркулярними м’язовими волокнами (myofibrae transversostriatae), цей м’яз належить до м’язів промежини (perineum) і є довільним м’язом, вольовим.

Глибше – міститься внутрішній м’яз–замикач відхідника (m. sphincter ani internus), який потовщений коловим шаром м’язової оболонки відхідникового каналу (stratum circulare tunicae muscularis canalis analis), побудований з гладких м’язових волокон і є мимовільним (невольовим) м’язом.

Слизова оболонка відхідникового каналу (tunica mucosa canalis analis) утворює 8–10 постійних поздовжніх складок – відхідникових стовпів (columnae anales), між якими знаходяться відхідникові пазухи (sinus anales).

Вони обмежовані знизу відхідниковими заслінками (valvulae anales).

У підслизовому прошарку (tela submucosa) в ділянці нижньої частини відхідникових стовпів (columnae anales) міститься добре розвинуте прямокишкове венозне сплетення (plexus venosus rectalis), і ця ділянка називається гемороїдальною зоною (zona haemorroidalis).

Топографічна анатомія. Пряма кишка межує ззаду з крижовою кісткою, спереду в жінок — з піхвою та надпіхвовою частиною матки, у чоловіків – з дном сечового міхура, сім’яними пухирцями й передміхуровою залозою. З боків у межах по-заочеревинної частини пряму кишку ото­чує велика кількість жирової тканини, де між сім’яними пухирцями й сечовим міху­ром проходять сечоводи.

Слизова оболонка товстої кишки, на від­міну від тонкої, не має ворсинок, внаслі­док чого вона гладка й блискуча. Склад­ки слизової оболонки тут невеликі і їх небагато. За формою кожна нагадує пів­місяць, звідси й назва — півмісяцеві склад­ки {plicae semilunarcs coli). Складки утворені всією товщею стінки кишки (у тонкій кишці колові складки формує лише слизова оболонка) і під час розтягування кишки вони зника­ють. Слизова оболонка товстої кишки на всій її довжині має тільки кишкові залози з великою кількістю келихоподібних

клітин, що виділяють слиз. М’язова плас­тинка слизової оболонки, як і підслизовий прошарок, помірна. У підслизовому про­шарку та у власному шарі слизової обо­лонки трапляються поодинокі лімфоїдні вузлики, яких у дитячому віці значно більше, ніж у дорослих.

М’язова оболонка товстої кишки скла­дається з двох шарів: зовнішнього поздовж­нього і внутрішнього колового. Пучки поз­довжнього шару товстої кишки (за винят­ком прямої та червоподібного відростка) не розподілені рівномірно, як у тонкій кишці, а збираються в три поздовжні стрічки ободової кишки (taeniae coli): брижову (taenia mesocolica), чепцеву (taenia omentalis) і вільну (taenia libera).

Коловий м’язовий шар розвинутий в цілому однаково і лише в межах півміся-цевих складок посилюється. Оскільки поздовжні м’язові пучки стрічок дещо коротші порівняно з довжиною кишки, перебувають у стані постійного тонусу й посилено скорочуються під час перисталь­тики, у стінці ободової кишки між стрічка­ми утворюються випини (haustra coli).

Серозна оболонка вкриває товсту киш­ку неоднаково на всьому її протязі: сліпу кишку і червоподібний відросток з усіх боків, висхідну й низхідну ободову — з трьох боків (крім заднього), поперечну та сигмоподібну ободову — з усіх боків і утворює брижу.

Серозна оболонка ободової кишки, на відміну від тонкої, утворює особливі чеп­цеві привіски (appendices epiploicae), яких немає або вони ледь помітні у дітей і під­літків, але дуже розвинені в огрядних людей похилого віку.

Функція. Після розщеплення їжі до розчинного стану білків, жирів і вуглеводів і всмоктування їх у тонкій кишці хімус надходить до товстої кишки. Тут всмок­тується вода і зневоднений хімус в умо­вах значного бродіння формується в кал, який накопичується в прямій кишці. Ра­зом з водою з товстої кишки в кров над­ходять також токсичні продукти бродін­ня (індол, скатол, фенол тощо).

Рентгеноанатомія. Рентгеноло­гічне дослідження товстої кишки роблять після попереднього заповнення її контра­стною речовиною (per os або ретроград­ним шляхом). При цьому легко визначає­ться форма і розташування різних відділів товстої кишки, розміри випинів і півміся-цевих складок, а також функціональний стан стінки кишки, локальне збільшення діаметра кишки та окремих випинів або, навпаки, спазматичний стан, який прояв­ляється в різкому зменшенні діаметра різних відділів. У прямій кишці просте­жується рельєф слизової оболонки від­хідникового каналу: відхідникові стовпи, пазухи тощо.

Кровопостачання сліпої, ободо­вої та верхньої третини прямої кишок здійснюється від гілок верхньої та ниж­ньої брижових артерій, венозний відтік однойменними венами (система ворітної вени). Нижні дві третини прямої кишки одержують кров від внутрішньої клубо­вої та серединної крижової артерій; ве­нозна кров відходить однойменними ве­нами в нижню порожнисту вену.

Лімфатична мережа товстої киш­ки добре розвинена, особливо в слизовій оболонці й підслизовому прошарку. Лімфа відтікає в лімфатичні вузли: клубово-обо-дово-кишкові, нижні брижові, ободово-киш­кові (праві, середні, ліві), внутрішні й зовнішні клубові (20 — 50 вузлів). Від шкіри відхідника лімфа прямує до глибо­ких та поверхневих пахвинних лімфатич­них вузлів.

Іннервація: гілки верхнього і ниж­нього брижового (ободова кишка), прямо-кншкового (пряма кишка) нервових спле­тень, нижні підчеревні нервові сплетення (сигмоподібна ободова і пряма кишки).

 

 

Тема 3. Особливості будови і топографії очеревини та її відношення до органів. Формування зв’язок, брижі, сальників та сумок. Очеревина дорослих.

Органи травлення, що йдуть за страво­ходом, розташовані в черевній порожнині (cavitas abdominis), а кінцевий відділ трав­ного каналу — пряма кишка — в порож­нині малого таза, яка є продовженням че­ревної порожнини.

Очеревина це серозна оболонка (tunica serosa), яка вкриває стінки черевної порожнини (parietes cavitatis abdomonis) та органи, що розміщені в ній, тому вона поділяється, відповідно, на:

– пристінкову очеревину (peritoneum parietale);

–         нутрощеву очеревину (peritoneum vіscerale).

 

Мал. , Хід очеревини: / – діафрагма; 2 — підшлункова залоза; З чотири листки брижі поперечної ободової кишки; 4 – поперечна обо дова кишка; 5 — петлі тонкої кишки; 6 прямокишково-магкова заглибина; 7 – ігряма кишка: 8 – сечовий міхур; 9 — міхурово-маткова заглибина; 10 – матка; 11 задні два листки великого ченця; 12 — передні два листки вели кого чепця; ІЗ — шлунок; 14 — чепцева сумка; 15 – малий чепець; 16 –   печінка; 17 —  вінцева зв’язка печінки.

Перехід пристінкової очеревини (peritoneum parietale) у нутрощеву очеревину (peritoneum vascerale) здійснюється за допомогою похідних очеревини:

– зв’язок (ligamenta);

– бриж (mesenterium et mesocolon);

– чепців (omentum majus et omentum minus) – сальників.

Очеревина з нижньої поверхні діафрагми переходить на верхню поверхню печін­ки у вигляді двох зв‘язок: серпоподібної (lig. falcifortne) і вінцевої (Іід. согопагіит). Вкривши верхню поверхню печінки в ділянці воріт, обидва листки очеревини схо­дяться і спускаються донизу у вигляді пе­чінково–дванадцятипалої (lig. hepatoduodenal) та печінково–шлункової зв‘язок (Іід. hepatogastricum). Ці зв‘язки разом з невеликою шлунково–діафрагмальною зв‘язкою утворюють малий чепець (omentum minus), листки якого фіксуються до малої кривини шлунка і до верхнього краю верхньої частини дванадцятипалої кишки. На малій кривині шлунка очеревинні листки малого чепця розходяться і вкривають передню та задню стінки шлунка.

На великій кривині шлунка листки оче­ревини зближаються і спускаються донизу у вигляді широкого «фартуха», що становить передню дуплікатуру великого чепця (omentum та jus). Внизу передня дуплікатура повертається й прямує догори (висхідна дуплікатура великого чепця), зростається з поперечною ободовою кишкою і її брижею. Біля задньої стінки черевної порожнини листки висхідної дуплікатури знову розходяться: один листок по стінці піднімається догори й зливається із заднім листком вінцевої зв’язки печінки, а другий спускається по стінці донизу й переходить у задню пристінкову очеревину. Між листками очеревини великого чепця міститься жирова тканина. У новонароджених великий чепець незначний, він швидко росте у дітей і підлітків. Великий чепець має такий вигляд: та частина, яка тягнеться від великої кривини шлунка до поперечної ободової кишки й складається з двох листків очеревини, називається шлунково-ободовокишковою зв’язкою (lig. gastrocolicum); два передніх (низхідних) і два

 

Мал. Великий чепець (omentum mtijus):І — hepar (lolius sinister); 2 — Gaster: 3 – omentum majus;4 — colon sigmoideum; 5 – intcstinum tenue (ileum); (6-peritoneum parietale; 7 — colon ascendens; 8   — colon transversum; 9 — vesica fellea

 

 

задніх (висхідних) ли­стки очеревини нижче поперечної ободо­вої кишки найчастіше цілком зростають­ся між собою. Іноді тут зберігається від­крита або закрита порожнина. Два задніх (висхідних) листки очеревини, які проходять вище від поперечної ободової кишки, також звичайно цілком зростаються з брижею цієї кишки, зліва вгорі великий чепець переходить у шлунково-селезінкову та діафрагмально-еєлезінкову зв’язки очеревини. Таким чином, верхня частина великого чепця (шлунково-ободова. шлунково-селезінкова і селезінково-ниркова зв’язки) складається з двох листків оче­ревини, а нижня частина (нижче поперечної ободової кишки) –  з чотирьох листків.

Задня пристінкова очеревина. Нижній листок брижі поперечної ободової кишки спускається донизу по задній стінці черевної порожнини й обгортає петлі порожньої та клубової кишок, утворюючи при цьому правий і лівий листки й корінь брижі тонкої кишки. Від кореня брижі правий листок іде

Мал. Хід очеревини (горизонтальний розпил тулуба на рівні LII —LIII хребців): 1— vertebra lumbalis; 2 — m. erector spinale; 3 — rcn sinister: 4 – cavitas pcrltonealls; 5– colon dcsccndcns; 6- peritoneum parictale; 7 – m. rectus abdominis; 8-mesenterium; 9 – intestinuni tenue; 10 – peritoneum viscerale; 11 — pars abdominalis aortae: 12 — v. cava inferior: 13 — colon ascendens; 14 — duodenum; 15 — ren dexter: 16 – m. quadratus lumborum; 17 – m. psoas major.

 

праворуч, переходить на висхідну ободову кишку й далі на праву бічну та передню стінки черевної порожнини. Лівий листок очеревини від кореня брижі відходить ліворуч, де він здійснює такий самий шлях, як і з правого боку, відрізняючись лише тим, що серозна оболонка вкриває тут низхідну (мезоперитонеально) та сигмоподібну (інтраперитонеально з утворенням брижі) ободову кишку. По задній стінці черевної порожнини очеревина з обох боків спускається в порожнину спочатку великого, потім малого таза.

У порожнині малого таза очеревина, названа сечостатевою очеревиною, вкриває пряму кишку (мезоперитонеально), переходить вперед у чоловіків на сечовий міхур, а в жінок на задню стінку піхви (у її верхній четвертині), матку, а потім на сечовий міхур. У чоловіків тут утворюється прямокишко-во-міхурова заглибина (excauatio recto–vesicalis), а в жінок – прямокншково-маткова (excauatio rectouterine!) глибока та міхурово-маткова (excavatio vesicouterina) мілка заглибини. Крім того, від правого та лівого країв матки до стінок малого таза тягнуться у лобовій площині дві широкі зв’язки матки, по верхньому краю яких між листками оче­ревини закладені маткові труби.

 

 

Мал. Топографія органів малого таза жінки: 1,3 — rectum; 2 – excavatio rectouterine; –4 – anus; 5 –urethra; (і – vagina: 7 – vesica urinaria; 8 — excavatio veskoutcrina; 9 –lig. teres uteri; 10 – uterus: 11 – tuba uterina: 12 – vasa iliaca externa: 13 – ovarium; 14 – pro–montorium.

Мал. Топографія органів малого таза чоловіка: 1 — promontorium; 2 —ureter sinister;  3 — excavatio rectovesical is; 4 — rectum: 5  — vesicula scminalls; 6 –prostata: 7 — funiculus spcrmaticus;.8 — urethra; 9 — ductus deferens; 10 — peritoneum; 11 — vesica urinaria; 12 — vasa iliaca externa; 13 – aorta abdominalis.

 

Передня пристінкова очеревина. Вкривши сечовий міхур, очеревина прямує догори по передній стінці черевної по­рожнини, у нижній третині якої вона утворює п’ять пупкових складок (непарну серединну, парні прнсередні і парні бічні), спрямованих до пупка .

Серединна пупкова складка (plica umbilical is mediana) вкриває рудимент сечо­вої протоки. У присередніх пупкових складках (plicae umbilicalcs mediates), розташованих з обох боків від серединної складки, містяться запустілі пупкові арте­рії. З боків тягнуться бічні пупкові склад­ки (plicae umbilicalcs laterales), утворені рельєфом нижніх надчеревних артерій. Між цими складками над пахвинними зв’язками та лобковим симфізом утворю­ються парні ямки: надміхурова (fossa su–pravesicalis), що лежить між серединною і присередньою пупковими складками; присередня пахвинна ямка (fossa іпдиіпа-lis mcdialis), яка обмежена присередньо і збоку пупковими складками та відпові­дає проекції поверхневого пахвинного кільця (ця ямка є місцем виходу прямої пахвинної

Мал. Очеревина нижньої частини передньої стінки живота: 1 – plica umbilicalis medialis: 2 – plica umbilicalis mediana; 3 — plica umbilicalis lateralis (y піп ;іалягають надчеревні артерія і нема): 4 — ductus deferens; 5 – vasa iliaca; 6 –vesica urinaria; 7 – vcsicula seminalis; .8 – diaphragma pelvis; 9 – prostata; 10 – m. obturatorius cxtcnius; II -m. obturatorius internus; 12 – fossa supravesicalis; 13 –fossa inquinalis medialis; 14 – fossa inguinalis lateralis; 15 – m iliacus; 16 – peritoneum parictale;17 — m. rectus abdominis.

 

грижі); бічна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis), розташована збоку під бічної пупкової складки; вона збігається з положенням глибокого пах­винного кільця – місцем виходу з черев­ної порожнини косої пахвинної грижі.

Від пупка до печінки по серединній лінії тягнеться кругла зв‘язка печінки, що ле­жить у дуплікатурі очеревини і є запусті­лою ембріональною пупковою веною. По передній стінці черевної порожнини оче­ревина піднімається догори й переходить на нижню поверхню діафрагми. Для чіткішого розуміння топографії очеревин­них утворів (сумок, зв’язок тощо) дореч­но коротко зупинитись на розвитку оче­ревини у зв’язку з деякими ембріональ­ними переміщеннями органів черевної по­рожнини.

Зовнішній шар очеревини утворений мезотелієм, розташованим на тонкій влас­ній основі, яка у різних місцях неоднако­ва і має неоднакове відношення до стро­ми органів і сусідніх тканин.

Якщо орган вкритий очеревиною (peritoneum) з усіх боків, то таке положення органа відносно очеревини називається інтраперитонеальним.

Якщо орган вкритий очеревиною (peritoneum) з трьох боків – це мезоперитонеальний орган.

Якщо орган вкритий очеревиною (peritoneum) з одного боку – він є екстраперитонеальним, або ретроперитонеальним органом (позаду очеревини).

Черевна порожнина (cavitas abdomonis), або порожнина живота – це порожнина, яка обмежена:

– вгорі діафрагмою (diaphragma);

– спереду – передньою стінкою, що утворена м’язами живота (musculi abdominis);

– з боків – бічною стінкою, що утворена м’язами живота (musculi abdominis);

– позаду – поперековим та крижовим відділами хребтового стовпа (columna vertebralis), поперековими м’язами (mm. psoas) і квадратними м’язами попереку (mm. quadrati lumborum).

У черевній порожнині (cavitas abdominis) містяться:

– органи травної, сечової та статевих систем (organa systematum digestorii, urinarii et genitalis);

– селезінка (splen);

– надниркові залози (glandulae suprarenales);

– судини та нерви (vasa et nervi).

Очеревинною порожниною (cavitas peritonealis) називається комплекс щілин між пристінковим та нутрощевим  листками очеревини або між самими нутрощевими листками, де міститься 3–5 мл серозної рідини, що зволожує поверхню очеревини.

Очеревинна порожнина (cavitas peritonealis) поділяється на:

– верхній поверх;

– нижній поверх;

– порожнину малого таза.

Верхній поверх очеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) розташований між діафрагмою (diaphragma) і поперечною ободовою кишкою (colon transversum) та її брижею (mesocolon transversum).

У ньому розміщені:

– печінка (hepar);

– селезінка (splen);

– шлунок (gaster).

Дванадцятипала кишка (duodenum) розташована позаду очеревини, тобото лежить екстраперитонеально.

У верхньому поверсі очеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) розташовані такі утвори:

– печінкова сумка (bursa hepatica), яка охоплює праву частку печінки (lobus hepatis dexter) і жовчний міхур (vesica biliaris);

– передшлункова сумка (bursa pregastrica), що відокремлюється від печінкової сумки (bursa hepatica) серпоподібною зв’язкою печінки (lig. falciforme hepatis) і охоплює передню стінку шлунка (paries anterior gastris), ліву частку печінки (lobus hepatis sinister) та селезінку (splen);

– чепцева сумка (bursa omentalis), що розташована позаду малого чепця (omentum minus) і охоплює задню стінку шлунка (paries posterior gastris).

Малий чепець (omentum minus); малий сальник – це дуплікатура очеревини, яка утворюється з:

– печінково–шлункової зв’язки (lig. hepatogastricum);

– печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. hepatoduodenale);

– печінково–діафрагмової зв’язки (lig. hepatophrenicum);

– печінково–стравохідної зв’язки (lig. hepatoesophageale).

Між листками печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. hepatoduodenale) справа наліво проходять:

– спільна жовчна протокa (ductus choledochus);

– ворітна печінкова вена (vena portae hepatis);

– власна печінкова артерія (a. hepatica propria).

Великий чепець (omentum majus), або великий сальник, побудований із 4 листків очеревини, які є продовженням шлунково–ободовокишкової зв’язки (lig. gastrocolicum), що вільно звисає як фартух, і вкриває органи верхнього та частково нижнього поверхів очеревинної порожнини (cavitas peritonealis).

Печінкова сумка (bursa hepatica) сполучається із чепцевою сумкою (bursa omentalis) через чепцевий отвір (foramen omentale) – отвір Вінслоу.

Чепцевий отвір (foramen omentale) обмежований:

– вгорі –хвостатою часткою печінки (lobus caudatus hepatis);

– знизу – верхньою частиною дванадцятипалої кишки (pars superior duodeni);

– спереду – печінково–дванадцятипалокишковою зв’язкою (lig. hepatoduodenale);

– ззаду – печінково–нирковою зв’язкою (lig. hepatorenale) та пристінковою очеревиною (peritoneum parietale).

Чепцева сумка (bursa omentalis) містить:

– чепцевий отвір (foramen omentale; foramen epiploicum);

– присінок (vestibulum);

– верхній закуток (recessus superior);

– нижній закуток (recessus inferior);

– селезінковий закуток (recessus splenicus; recessus lienalis).

Верхній закуток (recessus superior) обмежений поперековою частиною діафрагми (pars lumbalis diaphragmatis) позаду та задньою поверхнею хвостової частки печінки (facies posterior lobi caudati hepatis) спереду. Тобто він

знаходиться між аортою, черевною частиною стравоходу та нижньою порожнистою веною.

Нижній закуток (recessus inferior) знаходиться позаду і під шлунково–ободовокишковою зв’язкою (lig. gastrocolicum) та задньою пластинкою великого чепця (lamina posterior omenti majoris), зрощеного з поперечною ободовою кишкою (colon transversum) і її брижею (mesocolon transversum), тобто, цей закуток розміщений у куті, де сходяться передня та нижня стінки чепцевої сумки, між шлунком і поперечною ободовою кишкою.

Селезінковий закуток (recessus splenicus; recessus lienalis) є лівою частиною чепцевої сумки. Стінками цього закутка є: спереду – шлунково–селезінкова зв’язка (lig. gastrosplenicum; lig. gastrolienale), ззаду – діафрагмово–селезінкова зв’язка (lig. phrenicosplenicum), що являє собою дуплікатору очеревини (peritoneum), яка іде від діафрагми (diaphragma) до заднього кінця селезінки (extremitas posterior splenis).

Нижній поверх очеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) простягається від поперечної ободової кишки (colon transversum) та її брижі (mesocolon transversum) до входу в малий таз (pelvis minor).

У ньому міститься більша частина тонкої кишки та товста кишка (intestinum tenue et crassum).

У нижньому поверсі з боків від кореня брижі тонкої кишки (radix mesenterii intestini tenuis), яка простягається від рівня лівої половини другого поперекового хребця (vertebra lumbalis) до правої клубової ямки (fossa iliaca dextra), містяться:

– права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) знаходиться праворуч від кореня брижі тонкої кишки та ліворуч від висхідної ободової кишки та під попереково–ободовою кишкою з її брижею. Над дванадцятипало–порожньокишковим згином права брижова пазуха сполучається з лівою.

– ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) розташовується ліворуч від кореня брижі тонкої кишки (mesenterium) та праворуч від низхідної ободової кишки. Донизу він безпосередньо продовжується у тазову порожнину.

У місці, де клубова кишка (ileum) переходить у сліпу (caecum) – клубово–сліпокишковий кут (angulus ileocaecalis), є два закутки:

– верхній клубово–сліпокишковий закуток (recessus iliocaecalis superior);

– нижній клубово–сліпокишковий закуток (recessus iliocaecalis inferior).

Позаду сліпої кишки (caecum) є засліпокишковий закуток (recessus rertocaecalis).

У ділянці дванадцятипало-порожньокишкового згину (flexura duodenojejunalis) є два закутки:

– верхній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis superior);

– нижній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis inferior).

У корені брижі сигмоподібної кишки (colon sigmoideum) є міжсигмоподібний закуток (recessus intersigmoideus)_.

Між висхідною ободовою кишкою (colon ascendens) і пристінковою очеревиною (peritoneum parietale) проходить права приободовокишкова борозна (sulcus paracolicus dexter), або правий бічний канал (canalis lateralis dexter).

 

Між низхідною ободовою кишкою (colon descendens) і пристінковою очеревиною (peritoneum parietale) проходить ліва приободовокишкова борозна (sulcus paracolicus sinister), або лівий бічний канал (canalis lateralis sinister).

При переході нутрощевої очеревини (peritoneum viscerale) із задньої поверхні сліпої кишки (facies posterior caeci) у пристінкову очеревину (peritoneum parietale) утворюється засліпокишковий закуток (recessus retrocaecalis).

Порожнина малого таза (cavitas pelvis minoris) розміщена між межовою лінією (linea terminalis) та промежиною (perineum). У ній розташовані:

– сечовий міхур (vesica urinaria);

– пряма кишка (rectum);

– у жінок: матка і піхва (uterus et vagina);

– у чоловіків: передміхурова залоза (prostata) і пухирчасті залози (glandulae vesiculosae).

Очеревина (peritoneum), переходячи з прямої кишки (rectum) на сечовий міхур (vesica urinaria):

– у чоловіків утворює прямокишково–міхурову заглибину (excavatio rectovesicalis);

– у жінок очеревина переходить з прямої кишки (rectum) на матку (uterus), утворюючи прямокишково–маткову заглибину (excavatio rectouterina), або простір Дугласа.

– у жінок очеревина при переході з матки (uterus) на сечовий міхур (vesica urinaria) утворює міхурово–маткову заглибину (excavatio vesicouterina).

У цих заглибинах при патологічних процесах у черевній порожнині (cavitas abdominis) накопичується гній чи інша рідина.

Очеревина у новонароджених тонка і прозора. Передочеревинна жирова клітковина розвинута слабо. Тому через очеревину просвічуються кровоносні судини і лімфатичні вузли.

Малий сальник сформований відносно добре, сальниковий отвір у новонародженого великий. Великий сальник у цьому віці короткий і тонкий. Він лише частково прикриває петлі тонкої кишки. Між дуплікатурами великого сальника може існувати сальниковий простір. З віком великий сальник подовжується, ущільнюється, в його товщі виникає велика кількість жирової тканини, лімфоїдних вузелків. Заглиблення парієтальної очеревини, складки, ямки, утворені очеревиною, виражені слабо. Їх глибина збільшується з віком. Часто по мірі збільшення віку, особливо у людей похилого віку, між парієтальним і вісцеральним листком очеревини утворюються злуки, що відображається на функціонуванні органів черевної порожнини.

Матеріали підготував ас. Говда Р.В.