1

1. nАНАТОМО-ТОПОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНА ЗОРУ.

2. nФУНКЦІЇ ОРГАНА ЗОРУ.

3. nМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.

 

1. Анатомо-топографічні особливості органа nзору.

Зоровий аналізатор nлюдини анатомічно складається з 4 відділів:

1. Периферичний: власне око із світлосприймаючим апара­том — nсітківкою.

2. Провідниковий: а) зорові нерви;

 б) зорове перехрестя (хіазма);

 в) nзорові шляхи.

3. Підкіркові центри: а) колінчасті тіла;

     б) пластинка по­кришки n(передні горби чотиригорбикового тіла);

     в) зорові подушки.

4. Кіркові центри nпотиличної ділянки із 17, 18, 19-м поля­ми Бродмана n(сенсорний, моторний, змішаний центри). n

Під­кіркові центри зорового аналізатора пов’язані з nкірковими спеціальними шляхами – зоровою променистістю (проме­нистість Граціоле) nвнутрішньої капсули мозку. У nлобовій час­тині мозку зліва є центр свідомого синхронного руху обох очей. Численні асоціативні, nнервові, гуморальні, ендокринні nта інші зв’язки зорового nаналізатора в ділянці сітчастого утвору (ре­тикулярної формації) та кори nвеликого мозку забезпечують високу nчутливість зорового аналізатора щодо фізіологічних і па­тологічних змін в організмі, зумовлюють залежність його від різних систем nта органів людини.

Захисний апарат nзорового аналізатора також nвключає 4 відділи: 1) повіки; 2) nслізні органи; 3) окоруховий апарат; 4) ор­біту.

Зоровий аналізатор з його захисним апаратом nформується з трьох ембріональних пластинок — ектодерми, мезодерми та nендодерми.

Перш ніж розглядати анатомію зорового аналізатора, nзупинимось на будові nйого захисного апарату (придатки) та зорових шляхів.

ОРБІТА ТА ЇЇ ВМІСТ

Орбіта має форму чотиригранної піраміди з nзаокругленими ребрами (мал.1). Основа піраміди — її очний край – обернена nнаперед і назовні, вершина — назад і всередину, до порожнини черепа. Довжина nпередньо-задньої осі орбіти дорослої людини 4—5 см, висота — 3,5 см, ширина — 4 nсм. Орбіту утворюють 7 кісток: лобова, основна, решітчаста, піднебінна, слізна, вилична, верхньощелепна.

Верхня стінка утворена спереду орбітальною частиною лобової кістки, nззаду — малим крилом основної кістки. Ця стінка орбіти відмежовує її від nпередньої черепної ямки та мозку. У передньо-внутрішній частині верхньої стінки nрозташована лобова пазуха (sinus nfrontalis), розміри котрої індиві­дуальні.

 

Мал. 1. Орбіта:

1 — nлобова кістка; 2 — канал зорового нерва; 3 — заглиблення для слізного nмішка; 4 — верхньощелепна кістка; 5 — нижня орбітальна nщілина; 6— верхня орбітальна щілина

На відстані nтретини внутрішньої та середньої nстінки є кістковий отвір (incisura, seu formeu supraorbitalis) — місце виходу однойменних артерії та нерва. Назад від нього, приблизно за 5 мм, nрозташований кістковий шип – блок n(trochlea), nчерез який перекинутий сухожилок верхнього косого м’яза. У зовнішньому куті верхньої стінки є заглибина для слізної залози (fossa glandulae lacrimalis).

Нижня стінка утворена орбітальною поверхнею верхньої щелепи, nвідростками піднебінної та виличної кісток. Вона розмежовує орбіту і верх­ньощелепну nпазуху. На 7-10 мм нижче краю орбіти є отвір (sulcus infraorbitalis), крізь який проходять однойменні артерія та нерв. Кісткові отвори — nемісарії сполучають орбіту з верхньощелепною пазухою. Цими отворами запальні nпроцеси в пазусі можуть nпоширювати­ся на вміст орбіти.

Зовнішня стінка формується виличним відростком фронтальної кістки, nвеликим крилом основної та виличної кісток. Ця стінка розмежовує орбі­ту і nскроневу ямку.

Внутрішня стінка утворена решітчастою кісткою, її n”паперовою” пла­стинкою, а спереду — слізною кісткою та лобовим nвідростком верхньої щелепи біля вершини орбіти. На слізній кістці є заглибина (ямка) для слізного nмішка (fossa sacci nlacrimalis), розташована між crista lacrimalis anterior у відростку верхньої щелепи та crista lacrimalis posterior у слізній кістці. Висота ямки 13 мм, ширина — 7 мм. Від неї, обмежений слізною кісткою та носовим відростком верхньої щелепи, починається носослізний кістковий канал, що відкривається в нижній слізний прохід на відстані 3 -3,5 см від зовнішнього отвору носа.

У верхньо-внутрішньому куті орбіти, на межі “паперової” nпластинки та лобової кістки, nрозташовані передні та задні nрешітчасті отвори (foramina ethmoidale anterius et posterius), що ними з орбіти в порожнину носа про­ходять аа. et vv. nethmoidalis anterior et posterior. Периваскулярним про­стором цих судин нерідко поширюються nінфекція та метастази пухлин — від nпорожнини носа до вмісту орбіти.

Краї орбіти (margo superior et inferior) щільніші за її кістки і, висту­паючи наперед, nвиконують захисну функцію. Окістя (pеriorbita) міцно зро­щене з кістками тільки по краю та в глибині орбіти. У каналі зорового нерва воно вплітається в тверду мозкову оболонку, і nохоплює нерв, а в інших місцях вільно прилягає до стінок орбіти і легко nвідшаровується від кістки в nумовах різних патологічних процесів.

Біля вершини nорбіти, у малому крилі основної кістки, розташований круглий зоровий отвір діаметром 4 мм (foramen opticum), крізь який до ока йде очна nартерія (a.ophthalmica), а до середньої черепної ямки виходить зоровий нерв (n.opticus). Назовні й донизу від зорового отвору, між ве­ликим nі малим крилами основної кістки, є прикрита сполучною тканиною верхня орбітальна щілина (fissura orbitalis superior), котра nсполучає ор­біту із середньою черепною ямкою. Крізь щілину проходить nсуднино-нервовий пучок, nушкодження якого призводить до синдрому верхньоорбітальної щілини (екзофтальм, мідріаз, геміплегія та ін.). Цей nпучок залучає до роботи рухові нерви nока: блоковий (n.trochlearis), відвідний (n.abduceus), окоруховий (n.oculomotorius), а також очну nгілку трійчастого нерва (r.ophthalmicus n.trigeinhns), nсимпатичний корінець війкового (циліарного) ган­глію, очну вену (v. ophthalmica).

У нижньо-зовнішньому куті орбіти, між великим крилом основної кістки й тілом верхньої nщелепи, є друга щілина — нижня орбітальна (fissura orbitalis inferior). nВона вкрита сполучною тканиною з гладкими м’язовими nволокнами (m. norbitalis), що їх іннервує симпатич­ний нерв. У людини цей м’яз слабо nрозвинений, проте він впливає на nположення ока в орбіті. У разі підвищення тонусу м’яза можливе виник­нення nекзофтальму, а в разі зниження — nенофтальму. Тонус цього м’я­за також позначається на венозному кровообігу в орбіті. Крізь нижньо-орбітальну щілину та волокна м’яза проходить венозний анастомоз нижньо-орбітальної nвени з венозним сплетенням крилопіднебінної ямки та глибо­кої лицевої вени.

У глибині орбіти, в основній кістці, є круглий отвір (foramen rotundum), що сполучає середню черепну ямку з крилопіднебінною та орбітою. nКрізь цей отвір проходять верхньопіднебінний нерв (n.maxillaris) nі друга гілка трійчастого нерва, а йде nвід нього нижньоорбітальне nвідгалуження (n.intraorbitalis), nкотре разом із однойменною артерією (гілка a. maxillaris interna) потрапляє в орбіту nнижньою орбітальною щілиною та nвиходить на лицевій поверхні верхньої nщелепи крізь нижньоорбігальний отвір (foramen infraorbitale), розміщений на 4-12 мм нижче nвід середини нижнього краю орбіти. Кісткові nстінки відмежовують вхід в nорбіту (aditus orbitae), закритий спереду nтарзоорбітальною фасцією (facia ntarzoorbitalis), що nмає назву передньої стінки nорбіти (septum orbitae). Фасція nприкріплюється до країв хряща повік nта займає простір між ними й кістковим nкраєм орбіти. Тому при зімкненні nповік закривається вхід до nорбіти.

Вміст орбіти. У ній містяться очне nяблуко, клітковина, фасції, м’язи, судини, nнерви. Клітковина пронизана пластинками сполучної тканини. Біля заднього полюса nока поверхня жирової клітковини nприкрита щільною фіброзною фасцією — nпіхвою очного яблука (тенонова фасція, або тенонова капсула). nВона починається від склери біля заднього полюса ока, зростається з твердою оболонкою nголовного мозку, яка вкриває nзоровий нерв, та, охоплюючи яблуко, виходить наперед. Піхва очного яблука nнайщільніша біля екватора ока, nде крізь неї проходять су­хожилки його nм’язів, також укриті фасцією. nТоншаючи, вона майже до­сягає nлімба. М’язові відростки піхви nзливаються між собою та nутворюють кільце, паралельне nекватору, зв’язуючись тяжами з окістям стінок і країв орбіти. Отже, піхва очного яблука утримує око nв орбіті в підвішеному стані в певному nположенні, не перешкоджаючи його рухам. Між nпіхвою та скле­рою розташований nепісклеральний простір n(теноновий простір), заповне­ний епісклеральною тканиною та міжтканинною nрідиною; око в тако­му оточенні рухається як кулястий суглоб. Така аналогія nпідтверджуєть­ся подібністю тенонітів – запальних процесів у піхві очного яблука – за етіологією та клінічними проявами до захворювань nсуглобів.

Окрім піхви nочного яблука, положення ока в nорбіті визначають кількість клітко­вини, nстан орбітального та зовнішніх м’язів ока, кровонаповнення судин. Піхва очного яблука відмежовує його від nретробульбарного простору, в якому розташований вміст орбіти.

М’ЯЗИ ОРБІТИ ТА ОКА.

Орбіта має 8 м’язів, із них 6 — nрухові м’язи очного яблука: 4 nпрямих — верхній, нижній, внутрішній, зовнішній (mm. recti superior et inferior, internus et externus) та 2 косих — верхній і нижній (mm.obliquus nsuperior et interior), а також nм’яз-підіймач верхньої повіки (m.levator palpebrae) nта орбітальний м’яз (m. norbitalis). Усі вони, окрім орбітального й нижнього косого, починаються від сухожильного кільця (annulus tendinous Zinni) біля nвершини орбіти, розташованого навколо каналу зорового нерва. Су­хожилкові nволокна сплітаються з твердою оболонкою nцього нерва та про­ходять крізь nфіброзну пластинку, що закриває верхню nорбітальну щілину.

Прямі м’язи проходять клітковиною nорбіти наперед розбіжним кону­сом. На рівні екватора ока вони пронизують nтенонову капсулу і прикріплю­ються до поверхні склери, nвплітаючись у її тканину на nрізній відстані від лімба: nвнутрішній прямий м’яз — за 5,5 мм, нижній — за 6—6,5, зов­нішній — за 6,9—7, верхній — за n7,5—8 мм. Лінія прикріплення м’язів на поверхні склери має вигляд спіралі. nЗовнішній прямий м’яз іннервується відвідним нервом, інші — окоруховим.

Після nпроходження піхви очного яблука кожний м’яз ока вкриваєть­ся нею, а nрозпушений внутрішній листок такої “сумки” вплітається в nпухку епісклеральну тканину, що nохоплює поверхню ока до nекватора. По боках кожного м’яза обидва nлистки з’єднуються і nприкріплюються до стінок орбіти. Від фасціальної піхви внутрішнього nпрямого м’яза йде до­датковий тяж до слізного м’ясця. Верхній косий nм’яз проходить уздовж nвнутрішньої стінки орбіти, біля лобової nкістки його круглий сухожилок nпронизує сухожильне та хрящове кільце, nповертає назад і назовні, nохоплює очне яблуко та прикріплюєть­ся до склери позаду екватора nна 16 мм від зовнішнього боку nока. Верхній косий м’яз іннервується nбло­ковим нервом. Нижній косий м’яз починається від нижнього nорбітального краю біля внутрішнього кута орбіти, проходить назад і назовні впоперек та при­кріплюється до склери зовнішнього боку ока позаду екватора на nвідстані 16 мм від лімба. М’яз-підіймач верх­ньої повіки nпочинається у загальному сухожильному nкільці, біля зорового отвору, проходить nпо верхній стінці орбіти й nзакінчується в повіці, розга­лужуючись на три частини. Передня частина окремими пучками пронизує тарзоорбітальну фасцію, досягає передньої nповерхні хряща та шкіри по­віки. nЗадня частина спрямована до склепіння кон’юнктиви, а середня, що nскладається з тонкого шару непосмугованих м’язів (m.tarsalis nMulleri), вплітається у верхній край хряща. Вона іннервується симпатичним нервом. nПерші дві частини м’яза – nсмугасті, їх іннервує окоруховий nнерв.

М’язи ока nутворюють в орбіті м’язову лійку, в якій розташовані зоровий нерв, очна артерія, окоруховий, носовійковий та відвідний нерви, котрі потрапляють nдо орбіти верхньою і нижньою орбітальними щілина­ми та емісаріями.

Функції окорухових м’язів визначені місцем та способом їх прикріплен­ня. nЗовнішній та внутрішній прямі м’язи розташовані горизонтально, nсиметрично до краю лімба, тому в разі їх ско­рочення око зміщуєть­ся відповідно nназовні або всередину. Ліні прикріплення верхньо­го і нижнього прямих м’язів nрозташовані від­носно лімба навскіс — внутрішній кінець м’я­за ближчий до nнього, ніж зовнішній, тому обидва м’язи не лише повертають око догори або nдонизу, але також обертають його досередини. Верхній косий м’яз обертає око донизу і назовні, тобто в напрямі, протилежному дії нижнього прямого м’яза, що обертає око донизу. Нижній косий nм’яз обертає, око догори, подібно до дії верхнього пря­мого м’яза, та nназовні. У разі синхронної дії цих м’язів око повертається догори навколо nгоризонтальної осі.

Отже, зовнішні nпрямі м’язи обертають око в усі nбоки навколо верти­кальної та nгоризонтальної осей, і за їх фізіологічною дією ці м’язи поділено на 4 nгрупи: відвідні (зовнішній прямий та обидва косі м’язи), привідні (внутрішній, nверхній та нижній прямі), підіймачі (верхній прямий та нижній косий) і опускачі n(нижній прямий та верхній косий м’язи).

Для запам’ятовування ізольованої дії кожного nм’яза краще користува­тися зручною схемою Ельшніга (мал.2), де стрілками позначене nспряму­вання центру рогівки з відхиленням верхнього кінця вертикального мери­діана в разі скорочення будь-якого м’яза. Складна nвзаємо зв’язаність м’язів ока nмас велике фізіологічне значення в nасоційованому функціону­ванні обох очей, що є важливою умовою бінокулярного зору.

 

Мал.2. Схема дії м’язів ока за Ельшнігом:

Oc.d — праве око; Oc.s — nліве око; temp — скроневий бік; nas — носовий бік; rт — nвнутрішній прямий м’яз; re n— зовнішній прямий м’яз; rs – верхній прямий; ri – нижній прямий; os — верхній косий; оі — нижній косий.

СУДИННА СИСТЕМА ОКА ТА ОРБІТИ

Артеріальний кровообіг (мал.3,а). Кров до ока та орбіти постачає очна nартерія (a.ophthalmica), що є гілкою внутрішньої сонної артерії (a. carotis interna). Очна артерія, відгалужуючись від сонної в порожнині черепа, прилягає nдо нижньої поверхні зорового нерва і разом з ним крізь зоровий отвір потрапляє nдо орбіти. Там вона проходить під кутом між зоровим нервом і зовнішнім прямим nм’язом, повертає досередини, перетинає зго­ри зоровий нерв і на внутрішній nстінці орбіти розгалужується на дрібні кінцеві судини, що пронизують nтарзоорбітальну фасцію та досягають ока, повік, шкіри лоба, носа, слізної nзалози. Це верхньоорбітальна артерія (a.supraorbitalis), лобова (a.frontalis), nслізна (a.lacrimalis), спинки nноса (a.dorsalis nasi), nартерії повік (aa.palpebralis superior et inferior), решіт­часті артерії (a.еthmoidales). Усі nїх можна вважати позаочними, nоскільки вони не забезпечують nкров’ю очне яблуко. Цю функцію nвиконують сама очна артерія та її nгілки: довгі і короткі війкові nартерії (аа. ciliares posteriores longae et brеves), центральна артерія nсітківки (a.centralis retina) та м’язові артерії (аа. musculares). Зоровий нерв також має свою артерію (a.nervi optici).

Слізна артерія відгалужується від початкової частини очної артерії, nминає, із зовнішнього боку зоровий нерв, проходить між зовнішнім і верхнім nпрямими м’язами ока, пронизуючи їх та слізну залозу своїми дрібними судинами, і nдосягає шкіри повік під зовнішньою спайкою у вигляді верхніх і нижніх артерій nповік (аа. palpebralis laterales). nПри цьому відгалужен­ня слізної артерії здійснюють кровопостачання повік і nкон’юнктиви (аа. conjunctivalis posieriores lateralеs), а шкірні судини обличчя цих відгалу­жень nанастомозують з артеріями обличчя. Верхньоорбітальна артерія є продовженням очної. Вона проходить nверхньою частиною орбіти й крізь верхньоорбітальний отвір досягає nшкіри повік та обличчя, а в самій орбіті постачає кров’ю м’язи, nокістя, лобову кістку, на виході nз орбіти — тканини верхньої nповіки, м’язи та шкіру лоба. Дрібніші nвідгалуження артерії утворюють артеріальні дуги повік і здійснюють кровопостачання їх внутрішньої частини (аа. palpebrales mediales et laterales).

Артерія спинки носа починається вище за внутрішню зв’язку повік. Лобова та медіальна артерії повік і спинки носа анастомозують із nлицеви­ми артеріями із системи nзовнішньої верхньощелепної.

М’язові артерії пронизують м’язи, а nпісля прикріплення до склери сухожилків прямих м’язів крізь неї виходять nбезпосередньо в око у виг­ляді передніх війкових артерій (аа. ciliares anteriores), що nберуть участь в утворенні судинної сітки райдужної оболонки.

 

Мал.3 Артерії (а) і вени (б) ока та орбіти:

а. 1 — внутрішня артерія повіки; 2 — артерія слізного nміхура; 3 — передня решітчаста артерія; 4 — nверхньоорбітальна артерія; 5 — задня решітчаста артерія; 6 — задні короткі війкові артерії; 7 — центральна артерія сітківки; 8 n— зоровий нерв; 9 — очна артерія; 10 — задня коротка nвійкова артерія; 11— задня довга війкова артерія; 12 — м’язова артерія; 13 — слізна nартерія;

б. 1 — вена спинки носа; 2 — лобова вена; 3 — nверхньоорбітальна вена; 4 — вена nповік; 5 — вортикозні вени; 6 — вени слізної залози; 7 n— м’язові вени; 8 — нижня очна nвена; 9 — верхня очна вена; 10 — зоровий нерв.

Решітчасті артерії — передні й nзадні (аа. ethmoidales anteriora et posteriora) — потрапляють у порожнину носа, далі заднім решітчастим отвором розгалужуються nв стінках задніх решітчастих nклітин та основної пазухи. Передні артерії крізь відповідний отвір виходять у порожнину черепа, а nзвідти переднім отвором у решітчастій пластинці потрапляють у передні решітчасті клітини, носову nпорожнину і там утворюють мере­жу nдрібних судин.

Венозний кровообіг (мал.4,6) здійснюють 2 вени – nверхня (v. ophthalmica superior) і нижня (v. ophthalmicа inferior). Вони збирають кров від усіх тканин ока та вмісту орбіти, nзагальним стовбуром виходять через верхню орбітальну щілину і впадають у печеристий синус n(sinus cavernosus), розташований з боків турецького сідла.

Верхня орбітальна вена утворюється у верхньовнутрішньому куті ор­біти шляхом злиття всіх вен, які супроводжують однойменні артерії — епі-склеральні, дві верхні вортикозні й центральну артерію сітківки. nЗа до­помогою кутової вени вони nанастомозують зі шкірними венами обличчя.

Нижня орбітальна вена є венозним nсплетенням у передньонижній ча­стині орбіти і має 2 відгалуження. Одне nз’єднується з верхньою орбіталь­ною веною, утворюючи загальний стовбур, а друге, проходячи назовні вниз, крізь нижню орбітальну щілину відкривається в глибоку nвену об­личчя (v.facialis profunda) та венозне сплетення крилопіднебінної nямки (plexus venosus pterigopalatinus). У нижню nорбітальну вену несуть кров дві нижні вортикозні й деякі передні nвійкові вени. Обидві орбітальні вени не nмають клапанів і анастомозують у nвнутрішній частині орбіти між со­бою, а також із венами обличчя, пазух nноса, крилопіднебінної ямки. Внас­лідок цього кровоплин здійснюється в трьох напрямках: а) у порожнину nчерепа, печеристий синус; б) у nкрилопіднебінну ямку; в) у вени облич­чя, глибоку лицеву вену. Відтак стає можливим проникнення інфекції зі шкіри обличчя, пазух носа nв орбіту і печеристу пазуху з nплином крові, а також поширення запального процесу на стінки судин (ендофлебіт, пе­рифлебіт, тромбофлебіт).

Мал.4. Нерви ока n(вид зверху):

1 — зорове перехрестя (хіазма); 2 — зоровий нерв; 3 — вузол nтрійчастого нерва (гассеров); 4 — війковий (циліарний) вузол; 5— короткі війкові нерви; 6 — довгі війкові нерви; 7 — носовійковий нерв; 8— лобовий nнерв; 9— верхньоорбітальний nнерв; 10— верхньоблоковий nнерв; 11 — слізний нерв.

Лімфа вмісту орбіти, циркулюючи, потрапляє в nпериваскулярний простір, глибоку лімфатичну систему обличчя, частково — у nпорожнину черепа.

НЕРВИ nОКА ТА ЙОГО ЗАХИСНОГО АПАРАТУ.

До нервів ока належать 8 із 12 пар черепних нервів n(мал.4). За своїми функціями 4 нерви належать до рухових (nn.abducens, noculomotorius, trochlearis, n. facialis), 2 — до чутливих (nn.trigeminus, opticus) та n2 до вегетативної нервової системи n(nn.sympathicus et vaous parasympathicus).

Рухові нерви забезпечують такі функції м’язів ока: 1) окорухову — nn.oculomotorius, котрий іннервує 7 м’язів ока: 4 зовнішні (3 прямі — mm. rectus ninternus, rectus superior, rectus inferior та 1 косий — m. obliquus inferior), 2 внутрішні (mm. sphincter npupille et ciliaris, seu accomodativus) і 1 м’яз повік n(m.levator palpebrae), за винятком середньої його частини, що дістала назви nm.Mulleri (її іннeрвує sympathicus);

2) відвідну — n.abduceus, nвін іннервує зовнішній прямий м’яз (m. rectus externus);

3) підняття ока догори й назовні— блоковий нерв (n.trochlearis), що іннервує nверхній косий м’яз (m.obliquus superior) та nяк жом орбіти закриває її спереду;

Лицевий nнерв (n.facialis) іннервує коловий м’яз повік (m.orbicularis oculi).

Чутливі нерви ока забезпечують сприйняття основної світлової та оп­тико-вегетативної інформації n(за рахунок очного нерва — n.opticus), a nтакож тактильну, больову, температурну, барорецепторну, дотикову та інші види nчутливості всіх ділянок ока (завдяки дії першої гілки n.trigeminus n- n.ophthalimicus), за винятком власне судинної оболонки й сітківки. N. ophthalmicus відгалужується від вузла трійчастого нерва n(гассерового вузла) у середній черепній ямці, потрапляє в орбіту верхньою nорбітальною щіли­ною та утворює там 3 дрібніших нерви: слізний (n.lacrimalis), носовійковий (n.nasociliaris) та лобовий (n.frontalis).

Слізний нерв розташований у зовнішній частині орбіти, іннервує nслізну залозу, зовнішній відділ кон’юнктиви, шкіру зовнішнього кута верхньої nповіки. Нижня гілочка нерва, що досягає слізної залози, виконує секре­торну nфункцію, після того як з’єднається з вилично-скроневим відгалужен­ням виличного nнерва.

Лобовий нерв поділяється на верхньоорбітальний (n.supraorbitalis)та верхньоблоковий (n.supratrochlearis) нерви, котрі проходять кістковими виямками та разом з лобовим нервом nіннервують середню і внутрішню частини шкіри верхньої повіки. Усі гілки nтрійчастого нерва анастомозують між собою та гілками лицевого нерва.

Носовійковий нерв поширює свої відгалуження — решітчасті нерви — до порожнини носа, nа війкові — до ока.

Довгі війкові нерви пронизують склеру поблизу заднього полюса, про­ходять nсупрахоріоїдальним простором і разом із короткими війковими нервами утворюють nгусте нервове сплетення у війковому тілі і навколо рогівки. Довгі війкові нерви nздійснюють чутливу й трофічну іннервацію рогівки. В орбіті до них приєднуються nсимпатичні волокна із сплетення внутрішньої сонної артерії.

Війковий (циліарний) вузол (ganglion ciliare) nрозміром близько 2 мм, розташований під зовнішнім прямим м’язом (між ним і nзоровим нервом) на відстані 10—18 мм від заднього полюса ока. До його складу nвходять: чутливі волокна— від довгого корінця носовійкового нерва, відме­жовані nвід стовбура трійчастого нерва в глибині орбіти; рухові — від нижньої гілки nокорухового нерва; симпатичні — від сплетення внут­рішньої сонної артерії. Від nвійкового вузла відгалужуються 4-6 коротких війкових нервів, котрі, з’єднуючись nз гілкою симпатичного не­рва, крізь склеру потрапляють у судинний тракт, утворюють n20—30 дрібних, нервів і розподіляються nв тканинах ока, переважно в судинному тракті.

Таким чином, короткі вій­кові нерви здійснюють nрухову, чут­ливу і вазомоторну іннервацію ока. Окоруховий, блоковий та відвідний нерви досягають відповідних м’язів, потрапляючи nдо орбіти пече­ристою пазухою. Рухові nнерви мають симпатичні волокна, що відгалужу­ються від nсплетення сонної артерії.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал.5. Повіки і очна щілина (праве око);

1 — верхня орбітально-пальпебральна складка; 2, 6— кон’юнктива ока; n3 — зовнішня зв’язка повік; 5 — нижня орбітально-пальпебральна nскладка; 7 — внутрішня зв’язка повік; 8 — внутрішній кут очної щілини; 9 n— слізне м’ясце; 10 — півмісяцева складка; 11 — nвії; 12 – брова; 4, 13 — переднє ребро краю повіки; 14 — заднє ребро повіки; 15— nміжреберний простір.

Краї та стінки орбіти захищають орган зору від зовнішньої ушкоджу­ючої дії. Будова орбіти nвизначає особливості її патології. Так, анатоміч­ний зв’язок із придатковими nпазухами часто зумовлює поширення запаль­ного процесу або проростання nпухлини з них в орбіту. Запалення в основній або лобовій пазухах здатні спричинити nрозвиток риногенних невритів унаслідок близького до них розташування зорового нерва. У разі травми верхньої стінки nорбіти можливе ушкодження речовини мозку або поширен­ня запального процесу на орбіту. Перелом основи черепа nможе ускладню­ватись ушкодженнями каналу зорового нерва та цілковитою або частковою сліпотою внаслідок порушень nцілості або стиснення очної артерії.

Травматичний або запальний nпроцес у ділянці верхньої орбітальної щілини внаслідок nпорушення судинно-нервового пучка з nвенозним відпли­вом (каналами v.ophthalmicа superior) та ушкодження функції рухових нервів (n.oculomotorius et n.abducens) та першої гілки nтрійчастого нерва (n.ophthalmicus) характеризує такий nсимптомокомплекс: очне яблуко не­рухоме, nвистоїть допереду через ретробульбарні крововиливи, втрачені тонус м’язів ока і чутливість та порушена трофіка рогівки. nВнаслідок цього згодом виникає нейропаралітичний кератит.

Венозною nсистемою орбіти можливе поширення процесу зі шкіри обличчя або самої орбіти в порож­нину черепа. nОсобливості розташування нервів в nорбіті мають діагностичне значення nза умови захворювань її та nцентральної нервової системи.

 

ПОВІКИ.

Повіки (мал.5) належать nдо захисного, або придаткового, апарату ока. Вони утворюють очну щілину, nз’єднуючись у кутах внутрішньою та зовніш­ньою зв’язками (ligamentum palpebrale mediale net laterale). Ширина та nформа щілини залежать від віку і nспадкових даних людини. У нормі nкрай нижньої повіки на 0,5-1 мм nнижчий від лімба рогівки, а верхньої — nна 2 мм прикриває верхній лімб. Це слід nвраховувати при оцінці положен­ня повік.

У внутрішньому куті очної щілини є невеличке підняття nрожевого ко­льору — слізне м’ясце (caruncula lacrimalis), що має таку саму будову, як і шкіра. Вільні краї повік завтовшки близько 2 мм щільно прилягають один до одного. nВони мають переднє і заднє ребра, міжреберний (інтермаргінальний) простір. Переднє ребро містить цибулини вій, що в них відкри­ваються вивідні протоки сальних залоз Цейса. Між віями nрозташовані видозмінені потові залози nМоля. В інтермаргінальний простір nвідкривають­ся також вивідні протоки залоз хряща (мейбомієві залози), nжирний сек­рет яких змащує краї повік, сприяючи їх щільному приляганню при зімкненні.

Шкіра повік nдуже тонка, ніжна, бідна на жирову клітковину. Вона рихло з’єднана з тканинами, nрозташованими глибше. nОсобливості її будови зумовлюють легке поширення набряків (в умовах місцевих nзапальних про­цесів, венозного стазу, деяких загальних nзахворювань, крововиливів). Тонка nта еластична шкіра цієї ділянки nзручна для проведення пластичних операцій.

На шкірі повік є 2 nгоризонтальні складки — верхня і nнижня (sulcus orbito–palpebralis superior et inferior), що відповідають межам хрящів повік. Верхня залежить nвід тонусу м’яза — підіймача nверхньої повіки, а нижня відповідає нижньому орбітальному краю.

М’язи nповік. Під шкірою лежить коловий nм’яз повіки (m.orbicularis oculі, seu palpebrarum), у якому розрізняють пальпебральну та nорбітальну частини. Перша nчастина відповідає повікам і починається групою м’язових волокон біля nвнутрішнього куга від зв’язки повік, переднього слізного гребінця та окістя, двома дугами (верхнього та nнижньою) прикріплюючись до зовнішньої nзв’язки. Частина м’яза, що дістала назву війкового м’яза (m.ciliaris Riolani), розташована між цибулинами вій, nнавколо вивідних проток мейбомієвих залоз хряща. Вона сприяє виділенню секрету залоз у міжреберний простір повік і щільному приляганню їх краю до nочного яблука.

Друга частина колового м’яза починається глибокими nволокнами за слізним гребінцем nбіля внутрішнього кута повік, nпроходить за слізним мішком, охоплює nйого спереду і вплітається у волокна м’яза, що вкриває поверхню nхряща. Ці волокна (pars lacrimalis, nseu m.orbicularis Horneii) оточують nслізні канальці й мають велике значення nв механізмі сльозовідведення.

Орбітальна частина м’яза розташована відповідно до nкраю орбіти, по­чинається та закінчується внутрішньою зв’язкою. Окремі волокна nцього м’яза досягають шкіри скронь, щік, брів спереду від лобового м’яза. Ско­рочуючись, nколовий м’яз закриває очну щілину, при цьому пальпебральна частина зумовлює nзміну форми щілини, орбітальна — міцне зажмурювання. У випадку вираженого і nтривалого спазму м’яза розвивається значний набряк повік внаслідок стиснення nвен, розташованих між його волокнами. У разі паралічу лицевого нерва повіки не nзаплющуються, очна щілина зіяє — спостерігається явище лагофтальму (lagophthalmus).

Під коловим м’язом розташований хрящ (tarsus) — nщільна волокнис­та сполучна тканина завдовжки 2 см, завширшки па верхній nповіці 1, на нижній — 0,5см. З орбітальним краєм хрящі nз’єднуються зовнішніми та внутрішніми nзв’язками повік і тарзоорбітальною фасцією. Усередині хряща є мейбомієві залози, помітні крізь nкон’юнктиву повік як жовті вертикальні смужки, nперпендикулярні їх краю.

М’яз – підіймач верхньої повіки (m. levator palpеbrae superior) почи­нається в загальному nсухожильному кільці поблизу зорового nотвору, проходить під nверхньою стінкою орбіти й nзакінчується в повіці, утворю­ючи 3 nвідгалуження. Переднє окремими пучками nпронизує тарзоорбітальну фасцію та передню поверхню хряща і досягає nшкіри повік; заднє відгалу­ження проходить до склепіння кон’юнктиви. Ці дві частини м’яза посму­говані, їх іннервує окоруховий нерв. Середнє nвідгалуження, що складаєть­ся з тонкого шару непосмугованих волокон (m.tаrsalis Mullеri), іннервоване симпатичним нервом, nвплітається у верхній край хряща. nТакий спосіб прикріплення м’яза nзабезпечує при скороченні одночасне піднімання шкіри, хряща і кон’юнктиви повіки. Порушення його функції nвнаслідок паралічу нервів (здебільшого окорухових) призводить до опускання nповіки та зглад­жування nфізіологічної орбітально-пальпебральної складки. Нижня повіка такого м’яза не має, і при погляді вниз ця складка відтягується від ниж­нього прямого м’яза. На орбітально-пальпебральну складку зорієнтована також верхньоорбітальна щілина, і це слід nвраховувати при ушкодженні повіки.

Топографо-анатомічно в повіці розрізняють 2 пластинки: шкірно-м’язо­ву і nкон’юнктивально-хрящеву, що їх розмежовує середина міжреберного простору повіки (попереду вивідних протоків мейбомієвих залоз хряща).

Судини повік. Повіки мають густу мережу судин (мал,6), що широко анастомозують і nналежать до двох систем: очної nартерії (гілка внутрішньої сонної) та верхньощелепної (гілка зовнішньої nсонної). На верхній повіці nсудини утворюють перед хрящем дві артеріальні дуги (arcus tarsus superior), на нижній — переважно одну (arcus tarsus inferior), від яких відгалужуються численні тонкі судини, що перфорують хрящ, nдосягаючи вільного краю повік і nкон’юнктиви.

Вени розташовуються вздовж артерій глибше або ближче за них nдо поверхні; глибші вени nвідповідають розташуванню артеріальних nдуг. Відплив венозної крові відбувається в кутову, слізну і зовнішню nскроневі вени, у бік лицевих та nорбітальних вен, між якими є nанастомози. Най­більший із них — сполучення кутової вени з передньою лицевою та верх­ньою орбітальною. nКлапанів вени не мають, тому nкров циркулює в різних напрямках, а це може спричинити поширення nзапального процесу з повік (абсцес, nячмінь, флегмона), верхньої половини обличчя в орбіту і печеристу nпазуху, а також зумовити розвиток гнійного менінгіту. Щедра васкуляризація nповік створює сприятливі умови для регенерації їх тканин у разі ушкодження або nхірургічного втручання.

Лімфатична система повік складається з двох сполучених мереж, роз­ташованих nна передній та задній поверхнях хряща. Лімфатичні судини верхньої повіки nсполучаються з лімфатичними вузлами над вушною рако­виною, нижньої – із nрозташованими на рівні кута нижньої щелепи. Залеж­но від локалізації запального nпроцесу в повіках збільшуються відповідні лімфатичні вузли.

Нерви повік. Чутливі нерви. Чутливу іннервацію верхньої повіки здійснюють nкінцеві гілки r.ophthalmicus n.trigemini, нижньої — r.infraorbitalis – від r.maxillaris n.trigemini. Останні досягають також шкіри бічної стінки nноса, щоки й верхньої губи, нижньої частини слізного мішка і носослізного каналу.

Рухові нерви повік — це лицевий, що іннервує коловий м’яз, nсимпатич­ний та окоруховий нерви, nкотрі іннервують м’яз –  підіймач верхньої повіки.

Повіки захищають око, прикриваючи його частину згори й nзнизу, а в умовах закритої щілини n— усе око (пасивний, або анатомічний, захист), Активна роль повік у захисті nочей проявляється їх рефлекторним зажму­рюванням під дією подразнювачів — nяскравого світла, пилу, ядучих ре­човин тощо. Моргання сприяє проходженню nсльози до внутрішнього кута очної щілини, зволоженню рогівки та видаленню nдрібних сторонніх тіл з кон’юнктивального мішка і рогівки. Тому порушення nформи, розташу­вання або функції повік призводить до різноманітних захворювань nслизової оболонки ока та рогівки.

 

Мал.6. Судини і нерви повік:

1 —лобові артерія та нерв; 2 — верхньоблоковий нерв; 3 — нижньоблоковий нерв; 4 — внутрішні артерії nповік; 5 — кутові артерія та вена; 6 — зовнішня носова артерія; 7 n— верхньощелепна артерія; 8 — передня лицева вена, 9 — nпідочні артерія та вена; 10 n— нижня судинна дуга хряща; 11— зовнішні артерії повіки; 12 — nслізний нерв; ІЗ — верхня судинна дуга хряща; 14 — зовнішня nскронева артерія; 15 — верхньоорбітальні артерія та вена.

КОН’ЮНКТИВА (СПОЛУЧНА ОБОЛОНКА).

Сполучна, або nслизова, оболонка — кон’юнктива — вкриває повіки з внутрішнього боку та nпоширюється на склеру, закінчуючись біля лімба. Розрізняють 3 її частини: 1) кон’юнктива хряща, або повік (conjunctiva tarsi, seu раlpebrarum); 2) nкон’юнктива перехідної складки та склепіння n(conjunctiva fornicis); 3) кон’юнктива очного яблука n(conjunctiva buibi, seu sclerae). Коли очі заплющені, уся сполучна оболонка утворює щілиноподібну порожнину — кон’юнктивальний мішок завглибшки 10 мм у верхньому склепінні і 8 мм — у nнижньому. У внутрішньому куті очної щілини кон’юнктива утворює дублікатуру – півмісяцеву складку (plica semilunaris), яка є аналогом третьої повіки у птахів і тварин. Назовні від неї розташоване підвищення рожевого кольору — nслізне м’ясце (caruncula lacrimalis).

Кон’юнктива складається з nепітелію та сполучної тканини. Епітелій крайової зони кон’юнктиви хряща nверхньої повіки багатошаровий плос­кий неороговіваючий. nУ середній зоні клітини поверхневого шару набувають кубічної та nциліндричної форми, а клітини nбазального – кубічні й плоскі. Епітелій nперехідної складки, склепіння кон’юнктиви багатошаровий ци­ліндричний, а слизової склери — nбагатошаровий плоский.

Під епітелієм nрозташований тонкий шар nретикулярної (аденоїдної) тканини, більш виражений в перехідній складці, меншою мірою — у кон’юнктиві хряща; у nньому плазматичні клітини й лейкоцити скупчу­ються у вигляді вузликів. У разі запального процесу в аденоїдному шарі відбуваються певні патологічні зміни.

Під ретикулярним є більш товстий шар сполучної nтканини, що зливаєть­ся з хрящем на кон’юнктиві повік. Кон’юнктива перехідної nскладки та очного яблука рихло nсполучена із підлеглими тканинами, і це nзабезпечує вільну рухливість кон’юнктиви й самого ока. Слизова оболонка хряща, nкотра на 2-3 мм не досягає його вільного краю, жорстка, що зумовлене наявністю в ній сосочків, розташованих також nнавколо лімба.

Секреторну функцію в кон’юнктиві виконують келихоподібні клітини nциліндричного епітелію, заглибини (у nвигляді циліндричних трубочок, висланих nепітелієм з вузьким просвітом) nу тарзальній частині кон’юнкти­ви nта складні трубчасті залози, схожі на слізні. Вони розташовані в пе­рехідній складці (залози Краузе) і на межі тарзальної та орбітальної ча­стин кон’юнктиви n(залози Вальдейєра). Найбільше їх у зовнішній частині, у ділянці вивідних nпроток слізної залози.

Судинна nсистема кон’юнктиви. Артерії. Сполучна оболонка має гус­ту судинну мережу з двох систем артерій — судин повік і передніх війко­вих. Відгалуження від nмедіальних і латеральних судин повік і з хрящової дуги (aa.palpebrales et aa. perforantes is arcus tarseus) утворюють задні кон’юнктивальні судини, що потрапляють у склепіння кон’юнктиви й ба­гатьма гілочками досягають nрогівки. Передні війкові судини своїми перед­німи кон’юнктивальними відгалуженнями живлять кров’ю кон’юнктиву nнавколо лімба та повертають назад до nсклепіння, частково анастомозують з першими, створюючи поверхневу сітку рогівки.

Неоднакове nрозташування судин у кон’юнктиві визначає характер їх ін’єкції в умовах запальних процесів (залежно від nлокалізації), що полег­шує діагностику. Розрізняють поверхневу (кон’юнктивальну), глибоку (перикорнеальну, nабо циліарну) та змішану форми ін’єкції nкон’юнктиваль-них судин.

Поверхнева ін’єкція відзначається яскраво-червоним кольором nсудин, розширенням і покрученістю всієї nсудинної сітки кон’юнктиви, nособливо на віддалених від лімба ділянках, що легко змінюють своє розташування в разі зсуву кон’юнктиви. nСпостерігається також анемізація nслизової обо­лонки при стисненні її nповіками або скляною паличкою. Така форма ін’єкції розвивається у випадку запальних nзахворювань повік і слизової оболонки ока nта характеризується ексудацією (гнійна, фібринозна та ін.) у nкон’юнктивальну порожнину.

Глибока nін’єкція виникає в разі запального процесу в передній частині ока. Відзначається синюшність слизової оболонки навколо лімба, котра згодом відступає на периферію та nзникає у склепіннях. За умови nстиснення слизової оболонки повіками nабо скляною паличкою така nформа ін’єкції не супроводжується nзсувом судин, ексудація в nкон’юнктивальну порожнину відсутня.

Змішана ін’єкція характерна для одночасного ураження слизової обо­лонки nта передньої частини ока (рогівки, склери, райдужної оболонки, війкового nтіла   усіх разом або окремо).

Вени кон’юнктиви супроводжую її артерії, кровоплин здійснюється в систему nлицевих вен. Передні кон’юнктивальні вени несуть кров у систе­му передніх nвійкових вен, а звідти — у вени орбіти.

Водяні вени — сполучення nзавдовжки близько 1 см між венозним синусом склери (шлеммів nканал) і передніми війковими венами. Його вияв­ляють поблизу лімба під час nогляду за допомогою щілинної лампи. Вени сполучення починаються у глибині лімба nпетлеподібними судинами, ними циркулюють кров і водяниста рідина ока. Цими венами nкамерна волога з венозного синуса склери потрапляє в епісклеральну ве­нозну nсітку.

Лімфатична система кон’юнктиви добре розвинена. Лімфатичні суди­ни її nпочинаються від лімба, де вони сполучаються з лімфатичними щіли­нами рогівки й nсклери та супроводжують кровоносні судини. Від скроне­вої частини кон’юнктиви nлімфа надходить до передвушного лімфатично­го вузла, а від носової — до nпідщелепного.

Чутливі нерви кон’юнктиви походять з першої та другої гілок трійча­стого nнерва, закінчення яких розташовані в епітеліальному шарі та кон’-юнктивальній nоснові. Висока чутливість визначає рефлекторну реакцію кон’юнктиви на попадання nсторонніх тіл на її поверхню. Така реакція та постійне виділення сльози становлять захисну функцію оболонки.

СЛІЗНИЙ nАПАРАТ.

Слізний апарат nскладається із сльозоутворюючих nорганів (сама слізна залоза ока з придатковими слізними залозами nкон’юнктиви) та слізних шляхів (слізні nточки, слізні канальці, слізний nмішок і носослізний канал). Уся ця система також належить до захисного апарату ока.

Між слізною nзалозою та слізними шляхами розташований кон’юнкти-вальний мішок із nслізним струмком (жолоб між nочним яблуком і заднім ребром повіки) та слізним озером у внутрішньому куті очної щілини.

Слізна залоза — glandula lacrimalis (мал.7) — розташована в загли­бині верхньозовнішньої стінки орбіти позаду тарзоорбітальної фасції і скла­дається nз трубчастих залозок, зібраних у часточки. Міцна сполучнотканин­на пластинка, проходячи від m.levator palpebrale до зовнішнього краю орбіти, поділяє залозу на орбітальну і nпальпебральну частини. Орбіталь­на частина спереду вкрита тарзоорбітальною фасцією, а ззаду nдо неї без­посередньо прилягає nорбітальна клітковина, відмежована nтонкою фасцією. Пальпебральна nчастина нижнім краєм прилягає до склепіння кон’юнкти­ви і її nможна побачити, вивернувши верхню повіку й спрямувавши по­гляд донизу. Кілька nвивідних протоків залози nвідкриваються у верхньо-зовнішньому nсклепінні кон’юнктиви.

Слізну залозу підтримують згори сполучнотканинні тяжі n(ligamentum suspeusorium glandulae lacrimalis), котрі nприкріплюються до окістя верх­ньої стінки орбіти. Знизу із залозою сполучається nбічний відросток зв’яз­ки, що утримує в підвішеному стані очне яблуко. Такий nзв’язковий апа­рат унеможливлює опускання залози.

Кровозабезпечення слізної залози здійснює слізна артерія (a. lacrimalis), а іннервує її слізний нерв (n.lacrimalis), що має сек­реторні волокна, які почи­наються в ядрі nязикогорлового нерва, проходять кана­лами лицевого і в складі ве­ликого nповерхневого кам’я­нистого нерва досягають крилопіднебінного вузла. Звідти вони nпрямують до трійчастого нерва, сполуча­ються з його першою гілкою і разом з нею nу складі слізного нерва потрап­ляють в nорбіту. Симпатичні нерви разом із судинами проходять під спле­тенням, що nохоплює внутрішню сонну артерію.

Секрет слізної залози — сльози n(lacrime) — містить 98% води, близь­ко 0,1% білка, n0,8% мінеральних солей, трохи родоніду nкалію, а також епітелій, слиз, жир і лізоцим (антибіотик тваринного походження).

Початком сльозовивідних nшляхів вважають слізні крапки (puncta lacrimalia) nдіаметром 0,5мм, розташовані на вершинах слізних сосочків (papillae lacrimales) у внутрішньому куті повік на їх задньому ребрі. Із цих крапок виходять слізні канальці (canaliculae lacrimales), просвіт яких дорівнює n0,5 мм. Спершу ці канальці n(майже 2 мм) розташовуються вер­тикально, nпотім проходять у горизонтальній nплощині приблизно за 7–9 мм один nвід одного, перед впадінням у слізний nмішок вони часто зливають­ся. Стінки канальців складаються з тонкої слизової оболонки, висланої багатошаровим nепітелієм, під яким є шар еластичних і м’язових волокон, з яких у вертикальній частині канальців утворюється стискач, а в горизон­тальній площині вони розташовуються вздовж nканальців.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал.7. Слізна залоза:

1 — орбітальна частина; 2 — тарзоор6італьна nфасція (розкрита); 3 — пальпебральна частина слізної залози; 4 — апоневроз nм’яза-підіймача верхньої повіки; 5— слізні канальці; 6 — слізний nмішок; 7— внутрішня зв’язка повік

Слізні канальці відкриваються в слізний мішок (saccus nlacrimales), ук­ритий фаcцiaльним футляром. Передню nстінку мішка утворює глибокий листок фасції колового м’яза, внутрішню – окістя nслізної ямки, задню — тарзоорбітальна фасція. Між нею та слізним мішком є шар nм’язових во­локон Горнера. Самі стінки мішка складаються із слизової оболонки, nвкри­тої двошаровим циліндричним епітелієм, і підслизової тканини. Передню nстінку перетинає внутрішня зв’язка повік, вище за неї розташоване скле­піння nмішка, нижче — його решта. nВертикальний розмір мішка— 1-1,5см. Його верхній кінець закінчується сліпо, nміцно сполучаючись із окістям, а нижній перехо­дить у носослізний канал (canalis nasolacrimalis) зав­довжки 2-2,5 см і завширшки 3-4 мм, що відкрива­ється nпід нижньою носовою раковиною в нижньому носовому ході. Ви­відний отвір каналу nоточений венозним сплетенням слизової оболонки носа, тому при набряканні nоболонки отвір стискається і виникає сльозо­теча. Стінки каналу побудовані так nсамо, що й стінки мішка, і містять ба­гато венозних судин.

Верхівка мішка nотримує кров з артерій повік та іннервована гілочкою n.infratrochlearis від r.nasociliaris n.trigemini, нижня nчастина мішка та верхній відділ nносослізного каналу — відгалуженням r.infraorbitalis n. nmaxyllaris, а нижній відділ nканалу — гілочкою nasociliaris.

Механізм сльозовиведення остаточно не з’ясований. Основні моменти процесу можна подати так. Сльози виділяються у верхнє nсклепіння кон’­юнктиви та стікають униз nпід дією власної ваги, накопичуючись у слізно­му струмку (rivae lacrimalis). Моргання та nсамоплин сліз спрямовують їх до nвнутрішнього кута очної щілини, nде розташоване слізне озеро (lacus lacrimalis). При стулених повіках коловий м’яз, прикріплений до передньої стінки мішка, відтягується назад, розширюючи nпорожнину його та ство­рюючи в nній негативний тиск. Водночас nрозширюються слізні канальці, nі сльози всмоктуються із слізного озера nв мішок. Якщо повіки відкриті, еластичні стінки мішка спадаються і сльози надходять у просвіт нососліз-ного каналу. На думку деяких учених, nвідведення сліз відбувається і власне відтоком їх завдяки сифонній дії слізних шляхів, носового дихання в мо­мент nвдиху і гідростатичному тиску в nслізному озері.

Захисна функція слізного апарату полягає саме nу виділенні сльози, що справляє згубну дію на мікробів, які потрапляють до nкон’юнктивального мішка, зволожує кон’юнктиву й рогівку, перешкоджаючи їх висиханню і тертю під час руху nповік та ока. Рефлекторна сльозотеча у відповідь на подразнення пом’якшує дію nушкоджуючих чинників або усуває її nзовсім. ОЧНЕ ЯБЛУКО

Очне яблуко (bulbus oculi; мал.8) має неправильну кулясту форму з опуклою передньою частиною та nсплощенням згори й знизу. Середні роз­міри його у дорослої людини становлять nприблизно 24 мм за передньо-заднім, поперечним і вертикальним меридіанами, у nновонароджених — до 16 мм, в умовах відхилень подеколи до 30—32 мм у дорослих nіз коротко­зорістю.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал.8, nГоризонтальний розріз ока (схема):

1 — зоровий нерв; 2 n— тверда оболонка зорового нерва; 3 — склера; 4 — кон’юнктива склери; n5 — рогівка; 6 — власне судинна оболонка; 7— nвійкове тіло; 8 — райдужка; 9 — сітківка; 10 — центральна nямка; 11— зубчаста лінія; 12— кришталик; 13— склисте тіло; n14 — передня камера; 15— задня камера, 16 — війковий nпоясок; 17 — простір пояска

Очне яблуко має складну будову nі низку утворів, що їх nанатомічно й функціонально можна поділити на 4 групи: 1) капсула ока — склера nта рогівка; 2) судинний тракт – райдужка, війкове тіло, власне судинна nоболонка; 3) світлочутливий апарат — сітківка (оптично діяльна та оптично nнедіяльна); 4) світлозаломлюючий апарат — рогівка, водяниста волога пе­редньої nта задньої камер ока, кришталик, склисте тіло.

КАПСУЛА ОКА.

Склера (turnica nfibrosa) — зовнішня оболонка очного яблука, основну nчастину котрої утворює склера (5/6 площини), меншу — рогівка. Склера n(sclera)  nщільна, фіброзна, бідна на клітинні елементи й су­дини оболонка, що nспереду поступово переходить у рогівку (cornea). При цьому внутрішні та середні шари склери nперетворюються на прозору рогівку раніше, ніж зовнішні, крізь які просвічують nглибокі про­зорі шари. У поверхневих відділах склери її межею з рогівкою є nнапівпро­зорий пояс — місце переходу склери в рогівку, що має назву лімба (limbus). Ширина його у дорослої людини в нормі nстановить 1,5—2 мм.

Склеральні пластини з боку передньої камери досягають nмісця, де ен­дотелій рогівки вкриває десцеметову оболонку (заднє пограничне nкільце Швальбе); його добре видно під час гоніоскопії. Воно має значення в ха­рактеристиці nкута передньої камери. Спереду від екватора ока (5,5-7 мм від лімба) в склеру nвплітаються волокна сухожилків прямих м’язів, її товщина тут досягає 0,6 мм. nПоблизу екватора склера тонша — до 0,4 мм; із цим пов’язана переважна nлокалізація тут стафілом склери, що утворю­ються внаслідок запальних процесів nабо ушкоджень.

У задній частині ока, дещо нижче й досередини від nзаднього полюса, склера на невеликій ділянці тоншає і утворює решітчасту nпластинку (lamina сribrosa) з nбагатьма дрібними отворами, крізь які проходять волокна зорового нерва. Це вразливе місце в склері: у разі підвищення nвнутрішньо-очного або nвнутрішньочерепного тиску воно змінює nсвоє розташування (прогинається). Решітчаста пластинка складається тільки з nвнутрішніх шарів склери; зовнішні зливаються з твердою оболонкою мозку nзорового нерва, поширюючись на тверду мозкову оболонку. Завдяки цьому навколо решітчастої пластинки склера nнайтовща (1-1,5 мм).

Будова склери наближена до колагенових тканин, оскільки складається вона переважно з колагенових і поодиноких nеластичних аргірофільних волокон та субстанції, що склеює їх, розташованої в основній аморфній речовині, а також із багатовідросткових плоских фіксованих клітин, ана­логічних рогівковим клітинам строми. nВнутрішня поверхня склери (lamina nfusca) nмістить пігментні клітини – хроматофори, котрі групуються зде­більшого навколо судин і нервів склери. Між внутрішньою частиною її та судинним nтрактом є щілина — супрахоріоідальний nпростір. Зовні склера вкрита епісклерою, з якою вона з’єднана пухкими сполучно­тканинними волокнами; епісклера є внутрішньою стінкою nепісклерального простору.

Склеру пронизують артерії, вени nта нерви: 1) поблизу nзаднього полю­са і зорового nнерва проходять задні довгі й короткі війкові артерії та нер­ви; 2) біля екватора навскіс розташовані 4-6 вортикозних вен; 3) у пе­редньому nвідділі, між місцями прикріплень прямих м’язів і лімбом, у склеру проникають передні nвійкові артерії і вени, вздовж котрих часто бувають пігментні відкладення. nТакими каналами можуть розростатися внутрішні пухлини. При глаукомі місця проходження судин у склері подеколи розширюються, nвипинаються у вигляді маленьких кіст n(симптом емісарію).

Судини в склеру nпроникають з епісклеральної мережі, утвореної перед­німи й задніми війковими судинами. Чутливу nіннервацію оболонки здій­снюють r.ophthalmicus n.trigemini, вегетативну — гілочка r.zygomaticns від n.facialis та n.oculomotoricus. nСимпатичні волокна відгалужуються від шийного симпатичного вузла.

Місцю переходу склери в рогівку зсередини відповідає nжолобок скле­ри, до заднього краю котрого прикріплений війковий (акомодаційний) м’яз. У жолобку розташовані nтонкостінна венозна пазуха (шлеммів канал) — circulus venosis Schlemmii. nСтінки каналу зовні утворені склерою з тонким шаром пухкої сполучної тканини, з nбоку передньої камери — підтримую­чим остовом її кута (trabeculum cornеosclеralе). nВнутрішні волокна кана­лу розташовані дугоподібно, прямуючи до кореня райдужки, nі утворюють власне ligamеntum pectinesum. Внутрішні тонкі сполучнотканинні пластин­ки вкриті nендотелієм і формують сплетення із системою дуже вузьких щілин — фонтанових nпросторів. Ними внутрішньоочна рідина з передньої камери фільтрується у nвенозну пазуху внаслідок різниці колоїдоосмотичного тиску вмісту каналу та nкамерної рідини. Із каналу системою водяних вен рідина потрапляє в передні nвійкові вени. Венозна пазуха — це один nз основних шляхів відпливу рідини з ока, що має велике значення в підтримуванні внутрішньоочного тиску та збереженні нормальних nпоказників гідродинаміки ока.

Рогівка (cornea) — передня, nнайбільш опукла частина зов­нішньої nфіброзної капсули ока. Вона nсферична, без судин, блискуча, про­зора і дуже чутлива. nЛише в ділянці лімба завширшки 1,5-2 мм рогівка напівпрозора, її поверхневі шари тут втрачають прозорість раніше, ніж глибокі, тому спереду nрогівка прикрита склерою n(подібно до вставленого годинникового скла). Рогівка має еліпсоїдну форму з вертикальним діаметром 10—11 мм, горизонтальним n— 11—12 мм, а новонароджених – 9 мм. Середній радіус кривини дорівнює 8 мм. Товщина рогівки на nпериферії становить 1,2 мм, у центрі — n0,6 мм.

У рогівці морфологічно nрозрізняють 5 шарів:

1) багатошаровий плоский nнеороговіваючий епітелій — продовження епі­телію кон’юнктиви склери;

2) передня погранична пластинка (боуменова оболонка) — тонка без­структурна нееластична nтканина завтовшки 0,01-0,02 мм із nтонкими ка-нальцями, що ними проходять нерви із строми в епітелій. Вона є поверх­невим nущільненим шаром строми, доволі стійким до ушкоджень і менш стійким проти інфекцій. Оболонка не регенерує, після її ушкодження за­лишаються nстійкі помутніння;

3) паренхіма (власне стромальна тканина рогівки), що складається з нашарованих nсполучнотканинних пластинок, утворених nгомогенними фіб­рилами, склеєними проміжною аргірофільною речовиною. Між пластин­ками паралельно розташовані nбагатовідросткові фіксовані nклітини, котрі не заважають прозорості рогівки. Відростки клітин анастомозують між собою, утворюючи nсинцитіальну сітку, що пронизує всю рогівку. Тут є та­кож поодинокі мігруючі клітини – лейкоцити;

4) задня погранична пластинка, продукт ендотелію — гомогенна обо­лонка завтовшки n0,004-0,005 мм, що легко nвідшаровується від строми й набуває складчастості. Вона більш стійка проти інфекцій, ніж до ушкод­жень, nі здатна до регенерації. У nділянці лімба задньої та nпередньої пограничних пластинок немає;

5) ендотелій — nшар завтовшки 0,004—0,005 мм великих плоских клітин з великим ядром, котрі переходять на структури кута nпередньої камери. Ушкодження ендотелію призводять до проникнення вологи з передньої камери до рогівки, її набряку і появи помутнінь.

Шари рогівки ембріологічно та анатомічно пов’язані з іншими відділами ока: епітелій nта передня погранична пластинка — із nкон’юнктивою, парен­хіма — із склерою, задня погранична пластинка та ендотелій – із судин­ним трактом. nНе маючи власної системи кровоносних nі лімфатичних судин, рогівка nотримує кров шляхом дифузії з крайової nпетлистої сітки, утворе­ної біля nлімба гілками передніх війкових судин, та осмосу — рідиною пе­редньої nкамери.

Чутливу іннервацію рогівки nздійснюють війкові нерви, що, проникаю­чи в неї із судинного тракту, разом з nнервами вегетативної іннервації створюють 5 нервових сплетень відповідно до nкожного рогівкового шару. В епітелії рогівки чутливі нерви закінчуються nдрібними потовщеннями, над­звичайно вразливими перед оголенням епітелію, зміною nтиску, температури тощо. Тому кожний запальний процес, ушкодження рогівки nсупроводжу­ються больовим відчуттям. Чутливі волокна трійчастого нерва nперепліта­ються з вегетативними волокнами лицевого і в складі n.petrosus superfіcialis major досягають ganglion spheno–palatinum, а звідти виличний нерв пря­мує до ока.

Масивна іннервація рогівки nзумовлює не лише високу її чутливість, але й трофіку. Порушення трофіки nпризводить до розвитку дистрофічних захворювань.

Прозорість рогової оболонки зумовлена її будовою, nвідсутністю судин, розташуванням нервів nу вигляді голих осьових nциліндрів, а також певним вмістом nу ній води, що його регулює nфізіологічна діяльність ендотелію та епітелію.

Рогівка здійснює захисну функцію. Окрім того, nпропускаючи промені світла, вона є найсильнішим заломлюючим середовищем; це nпов’я­зане з тим, що рогівка, має одну nповерхню опуклу, а другу — увігнуту, її nкраї товстіші за центр і вона nдіє в оці подібно меніску. Висока чутливість обо­лонки, спільна іннервація її з повіками, nкон’юнктивою та слізними зало­зами зумовлюють виникнення в разі nподразнення рогівки загального за­хисного рефлексу у вигляді блефароспазму, nсльозотечі, світлобоязні з почервонінням ока та ексудацією. Спазм повік захищає рогівку і разом із сльозотечею сприяє її зволоженню й видаленню сторонніх тіл. Сльози справляють бактерицидну дію nзавдяки біологічному антибіотику лізоциму.

СУДИННИЙ ТРАКТ (uvea, tractus vasculosa) складається з 3 відділів: райдужки n(iris), війкового тіла (corpus ciliare) і власне судинної nоболонки (chorioidea). Він розташований в середині від склери й nпухкою тканиною з численними nщілинами відокремлений від неї супрахоріоїдальним просто­ром   nодним із шляхів відтоку внутрішньоочої рідини.

Райдужка (див.мал.8) n— передня частина судинного тракту, вона подібно до вертикальної діафрагми nрозташована спереду криштали­ка і розмежовує передню та задню камери ока. У nцентрі райдужки є отвір — зіниця (рuріllа).

Завдяки реакції зіниці на світло, райдужна оболонка nрегулює надход­ження світла до nсвітлочутливого апарату. Крізь зіницю nтакож відбувається відплив водянистої вологи із задньої камери в передню. Райдужка і війкове тіло — це органи утворення внутрішньоочної nрідини. Зв’язок війкового тіла з nкришталиком ока зумовлює їх nспільну роботу в акті акомодації.

Передня поверхня райдужної nоболонки має ніжну радіарну посіченість; колір райдужки залежить від пігментного епітелію на її задній поверхні nта наявності в стромі великих багатовідросткових пігментних клітин — хроматофорів, кількість пігменту в котрих визначає різні nвідтінки. Пере­дня поверхня райдужної оболонки обмежена коловою лінією, що дістала назву малого кола кровообігу (circulus iridis minor), і поділена на 2 час­тини — зіничний та війковий пояси. Зіничний пояс завширшки 1 мм, nбільш світлий, утворений коловим м’язом – звужувачем зіниці (m.sphincter pupillae). Війковий пояс завширшки 3- 4мм, нерівний у зв’язку із спо­лучнотканинними nпідвищеннями, що містять судини n(трабекули), та за­глибинами між nними (крипти, або лакуни). На периферії nв райдужці є концентричні, контракційні борозни, зумовлені її скороченням або розпрям­ленням при рухах зіниці.

Товщина райдужної оболонки змінюється залежно від ширини зіниці, але за рівних умов вона nменша біля війкового краю (0,2 мм), ніж біля зіничного (0,4 мм).

У райдужці розрізняють товстий передній nмезодермальний та тонкий задній ектодермальний шари. Строма nрайдужної оболонки мезодермаль-ного походження, губчастої будови й складається nз фібрил, судин і хро­матофорів, пігментних клітин зірчастої форми з nанастомозуючими відро­стками. На передній поверхні райдужки густе сплетення nхроматофорів утворює передній пограничний шар. Глибше в пухкій фібрилярній nтканині розташовані судини райдужки, густа нервова мережа і хроматофори. Пе­редня nповерхня оболонки вкрита ендотеліальним шаром (за винятком ділянки крипт, де проникає волога).

До ектодермального шару належать пігментний епітелій, м’яз-звужувач і м’яз-розширювач зіниці, що nмає радіальні во­локна з переформованих nбазальних клітин шару пігментного епітелію, кот­рий складається із внутрішнього і зовнішнього шарів. nВнутрішній є про­довженням nепітелію, а зовнішній — недиференційованого шару сітківки (pais iridica retinae).

Війкове (циліарне) тіло (див. nмал.8) розташоване між райдужною та власне судинною оболонкою. Межа його та судинної оболонки має назву зубчастої nлінії (оra scerrata) і відповідає на склері місцям прикріплення прямих м’язів; місце переходу райдужної оболонки у війкове тіло дістало назви кореня райдужки.

Війкове тіло складається з 2 шарів: 1) nзовнішній м’язовий прилягає до склери й сформований з волокон непосмугованих nм’язів; 2) внутрішній судинний укритий двома шарами епітелію сітківки, зовнішній з них містить пігмент.

Форма війкового тіла кільцеподібна (завширшки близько n5-7 мм), на меридіальному перетині має вигляд трикутника. Внутрішня поверхня nвійко­вого тіла — “війковий вінець” (corona ciliaris) n— складається з радіарних підвищень, війкових відростків (їх близько 70). Далі nназад висота від­ростків поступово зменшується і війкове тіло переходить у nплоску частину — війковий кружок (pars plana, sеu orbiculus ciliaris). Звідси та від заглибин між війковими відростка­ми nпроходить нижній війковий по­ясок (циннова зв’язка), яка вплі­тається у сумку кришталика.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал.9. Судинна система ока n(схема):

/ — рогівка; 2 — венозна пазуха склери; З — nкон’юнктива ока; 4 — велике артеріальне коло райдужки; 5 — мале nартеріальне коло райдужки; 6 — кришталик; 7 – передня кон’юнктивальна nартерія та вена; 8, 11 — передня війкова артерія; 9 — зворотна гілка nпередньої війкової артерії; 10— передня війкова вена; 12 — задня nкон’юнктивальна артерія та вена; 13 — внутрішній прямий м’яз; 14—епісклеральна nартерія;15— епісклеральна вена; 16 — задня довга війкова артерія; n17 — вортикозна вена; 18 — хоріокапілярний шар; 19 — nартеріола і венула сітківки; 20 — судинне коло зорового нерва; 21 — задня nкоротка війкова артерія; 22— судини оболонок зорового нерва; 23— nзоровий нерв; 24 — центральна артерія сітківки; 25 — центральна nвена сітківки; 26— склера; 27— хоріоідея; 28— сітківка.

У війковому nакомодаційному м’язі розрізняють n3 частини: меридіальну (м’яз Брюкке), nколову (м’яз Мюллера) та косу (м’яз Іванова). Меридіальна та коса nчастини багаті на еластичні nволокна, непорушно прикріплені в куті nпередньої камери. При скороченні м’язи підтягуються до місця прикріплення, а з ними вперед підтягуються задня частина війкового тіла, передня – судинної оболон­ки війкового пояска. Тому ці м’язи також мають назву m.tensor chorioideae. nІз зростанням відстані від склери волокна радіарного м’яза nнабувають косого, а далі nколового напрямку, оточуючи кільцем nотвір між верхівками війкових nвідростків. Скорочення волокон nколового м’яза при­зводить до звуження nкільця війкових відростків і більшого ослаблення натягу війкового пояска.

Судинний шар війкового тіла, nрозташований ближче до середини відносно війкового м’яза, складають строма з nпухкої фібрилярної тканини, чис­ленні судини й хроматофори. Особливо багаті на nдрібні вени та капіляри війкові відростки, де артеріальна сітка переходить у nтонкостінну венозну.

Більшість венозних судин nпостачають кров у вортикозні й передні війкові вени. Війкові відростки є місцем утворення камерної nрідини. Між стромою та nпігментним епітелієм розташована склиста nпластинка як продовжен­ня власне судинної оболонки.

Власне судинна оболонка (мал.9) починається від зубчастої лінії і nпроходить до отвору зорового нерва. У цих місцях вона міцно з’єднана зі склерою nі рихло прикріплена до неї в ділянці екватора поблизу входів у судинну оболонку nсудин і нервів. Рештою площі вона прилягає до скле­ри, відмежовуючись від неї nсупрахоріоїдальним простором (він закінчуєть­ся за  З мм від лімба спереду і поблизу виходу зорового nнерва ззаду; за­рахований до лімфатичних). У ньому розташовані судини й нерви, nвідбу­вається відплив очної рідини за межі ока. Відповідно до решітчастої пла­стинки nсклери в судинній оболонці є отвір для виходу волокон зорового нерва.

Судинна оболонка nскладається з 5 шарів, основу котрих становить тонка сполучнотканинна строма nз еластичними волокнами. На межі зі склерою розташована супрахоріоїдея, nсформована з кількох шарів хроматофорів з анастомозуючими відростками в nмережі еластичних волокон, вкритих ендотелієм. nДосередини від неї є шар великих венозних судин, де почина­ються вортикозні вени. Кількість пігменту в цьому шарі визначає колір очного дна. У nнаступному шарі середніх судин n(артерії та вени) пігменту менше. Густа мережа дрібних капілярів у вигляді широких лакун прохо­дить у найглибшому внутрішньому nхоріокапілярному шарі. У склері по­близу виходу зорового нерва сформований анастомоз цієї мережі з гілка­ми циннового кільця. Хоріокапілярний шар відокремлений від зовнішніх шарів сітківки nтонкою склистою пластинкою (membrana еlastica), на nякій розташовані міцно з’єднані nз нею клітини пігментно­го епітелію сітківки. У протоплазмі клітин та їхніх відростків, обернених до сітківки, міститься багато пігментних зерен. Зовнішні членики nпаличок і колбочок сітківки nщільно прилягають до пігментного nепітелію і на світлі захищаються від ушкоджень, втілюючись між його відростками, а в темряві останні і пігмент із них nпереміщуються в тіло клітин. У такий спосіб відбу­ваються біоелектричні, nфотохімічні й ретиномоторні nпроцеси, що забезпе­чують nперетворення енергії світлових подразнень на нервове збудження і передають його в кору головного мозку, де nформуються зорові образи.

Судинна nсистема судинного тракту.

Артерії. nОсновна — очна артерія (a.ophthalmica) — живить око кілько­ма своїми гілками. Дві довгі задні війкові артерії (a.ciliaris posterior longes) пронизують склеру навскіс біля заднього nполюса ока по обидва боки зо­рового nнерва і проникають у супрахоріоїдальний nпростір. Поблизу перед­нього nкінця війкового м’яза артерія nподіляється на 2 гілки, що проходять концентричне nдо лімба та анастомозують з гілками другої сторони. Разом із передніми nвійковими артеріями (від a.muscularis) вони утворюють біля кореня райдужки велике артеріальне коло (circulus arteriosus iridis), під якого відгалужуються дрібніші – nдо війкового тіла й райдужки. На межі nзіничного і війкового поясів у райдужній оболонці формується друге гус­те артеріальне сплетення — мале артеріальне коло (circulus iridi minor), звідки походять капіляри сфінктера зіниці.

Задні короткі війкові артерії (аа. ciliares posterior brevis) — пронизують склеру nпоблизу заднього полюса, потрапляють у су­динну оболонку та утворюють її судинну мережу. У війкове тіло прони­кають окремі меридіальні гілки, що анастомозують із судинами війкового тіла. Біля заднього полюса ока артерії, анастомозуючи між собою та з гілками центральної nартерії сітківки, утворюють судинну корону навколо зорового нерва — артеріальне коло Цинна або nГаллера (circulus arteriosus n.optici Zinni seu Halleri), відгалуження котрого живлять найближчу до ока частину нерва. У дистальні його відділи кров nпостачають передня і задня гілочки a.n.optici (від гілки a.ophthalmica). В окремих nвипадках є анастомози між задніми nкороткими війковими артеріями та центральною сітківкою у вигляді гілки на диску nзорового нерпа (a.opticociliaris) або nв сітківці поблизу нерва (a.cilioretinalis). nТакі анастомози помагають у разі nпорушення кровозабезпечення з центральної артерії сітківки або nїї гілки, оскільки при цьому зір зберігається за рахунок коллатерального живлен­ня центральних nвідділів сітківки.

Передні війкові артерії (продовженням м’язових артерій (r.muscularis). Поблизу місця прикріплення прямих м’язів (біля переднього полюса ока) вони пронизують nепісклеральну тканину на nвідстані 3-4 мм від лімба, nперфоруючи склеру, проникають усередину nока й поблизу кореня райдужки анастомозують з гілками довгих задніх війко­вих артерій, утворюючи з ними nсудинну мережу райдужки та війкового nтіла. Передні війкові артерії живлять своїми відгалуженнями лімб, кон’юнктиву навколо нього, епісклеру. Лімбальні nсудини складають бічну петлисту nсітку з 2 шарів — поверхневого (plexus еpiscleralis) з епісклеральних і кон’юнктивальних судин та глибокого (plexus scleralis), розташованого в глибоких шарах склери; nкожний з них забезпечує кров’ю nвідповідні шари рогівки. Передні війкові артерії також живлять перилімбальну кон’юнктиву та зворотніми гілками nсполучаються з епісклеральними nсудинами із системи задніх коротких війкових артерій.

Вени. nВенозна кров із судинної оболонки та nчастково з війкового тіла і райдужки відпливає вортикозними венами, nкотрі починаються ампуло-подібним розширенням у зовнішньому відділі судинної nоболонки, прохо­дять склерою навскіс nбіля екватора і відкриваються в nорбітальні вени. Із райдужки та nвійкового тіла венозна nкров прямує здебільшого в nпередні війкові, а звідти — в nорбітальні вени. Передні війкові вени анастомозують з венами кон’юнктиви та епісклери.

Чутливу і судиннорухову іннервацію nрайдужки здійснюють довгі й ко­роткі війкові нерви, у складі коротких є nгілки окорухового нерва для рухової іннервації звужувача зіниці та колової nчастини війкового м’яза. Дилятатор і меридіональна частина цього м’яза nіннервовані волокнами шийного симпатичного нерва, що приєднуються до коротких nвійкових нервів, минаючи війковий вузол. Симпатичні волокна діють на трофіку nпігменту райдужки.

Основна функція судинного тракту — живлення ока за nрахунок судин­ної мережі і внутрішньоочної рідини. Вони також забезпечують nпевний тургор для збереження форми та оптичної функції. Власне судинна обо­лонка nбере активну участь у зоровому акті.

Особливості будови nта кровозабезнечення судинного тракту визначають характер і частоту патологічних змін у ньому. Так, густа мережа тонких анастомозуючих судин із сповільненим плином крові сприяє nзатримуван­ню тут циркулюючих у крові nшкідливих агентів, а це спричинює високу піддатливість судинного тракту патологічним процесам ендогенної nетіології. Неоднакове кровопостачання переднього відділу судинного тракту (рай-дужка і війкове тіло) та заднього (власне судинна оболонка) створює nможливість ізольованого їх ушкодження, проте зв’язки між ними системами n(зворотні артерії — rеcurentes) та nанатомічна близькість сприяють поши­ренню патології на судинний тракт цілком.

Тісний анатомічний зв’язок власне судинної оболонки та nнейроепітелію сітківки також часто зумовлюють їх одночасне залучення до nпатологічно­го процесу.

ВМІСТ nОКА.

Очне яблуко наповнене водянистою вологою передньої та nзадньої ка­мер, склистим тілом, лімфою, між якими постійно відбувається обмін і nпоновлення речовин.

Передня nкамера ока — це простір у передньому його відділі, обмеже­ний спереду рогівкою, а ззаду   райдужкою. Незначна час­тина склери та nвійкового тіла створюють крайню периферію nкамери під назвою кута передньої nкамери — основного шляху nвідпливу внутрішньоочної рідини. nКут камери є вузьким простором, де nрогівка анатомічно пе­реходить у склеру, а райдужка — у війкове тіло. У куті камери строма рогівки розпушується і разом nіз склеральними пластинками утворює спо-лучнотканинний трикутник — корнеосклеральну nтрабекулу (trabeculum corneоsclerale), між щілинами котрої nвідбувається фільтрація очної рідини. Ці щілини дістали назву фонтанових просторів. Підтримують кут каме­ри зв’язка (ligamentum pectinatum), розпушені пластинки nрайдужки, що переплітаються з рогівковими пластинками в ділянці корнеосклеральної трабекули.

Морфологічно в куті передньої камери розрізняють 8 nпізнавальних зон, що їх враховують при оцінці глибини видимої частини кута в nумовах глау­коми, катаракти тощо шляхом гоніоскопії (gonio — кут, scopeo — nбачу).

І зона — вирізка (incisura) — ділянка крайньої периферії рогівки, де nзакінчується задня погранична пластинка (десцеметова оболонка) і відкла­даються nв нормі пігмент, шлаки тощо;

II зона — місце nприкріплення вершини корнеосклеральної nтрабекули (переднє пограничне кільце Швальбе);

III зона — корнеосклеральна трабекула, посередині nкотрої в нормі розташований венозний синус склери;

IV зона — венозна пазуха склери, що нею відпливає очна рідина;

V зона – склеральна шпора, або місце прикріплення до nсклери мери-діональної порції війкового м’яза;

VI зона n— пояс війкового тіла, або вершина кута nпередньої камери;

VII зона — гребінчаста зв’язка кута, що буває в осіб nмолодшого віку і зникає після 20—25 років;

VIII зона – корінь райдужної оболонки з борознами nскорочення по периферії кута.

Об’єм камери дорівнює 0,24 мм³, глибина в nділянці зіниці — 3-3,5 мм. nКамеру добре видно крізь прозору рогівку, за винятком кута, недосяжно­го для nзвичайного огляду у зв’язку з прикриттям його непрозорою части­ною склери.

Задня камера ока — це простір між задньою поверхнею райдужки, nпередньою – кришталика і склистого тіла, внутрішньою – війкового тіла. Камера nмає форму трикутника з широкою основою, котру складають верхівки війкових відростків nі циннова зв’язка, та сторонами, утвореними задньою поверхнею райдужки й nпередньою кришталика. Вершина три­кутника відповідає місцю зіткнення райдужної nоболонки й кришталика. Вузькою капілярною щілиною між райдужкою і кришталиком nзадня ка­мера сполучається з передньою.

Обидві камери наповнені водянистою вологою — nпрозорою, безбарв­ною рідиною з питомою масою 1,005— 1,007 і показником nзаломлення 1,33. До її складу входять вода, трохи білка, мінеральних солей, nтіаміну, аскор­бінової кислоти, глюкози, кисню. Волога передньої камери крізь nвенозну пазуху склери й венозну систему видаляє з ока продукти обміну (молоч­ну nкислоту, оксид вуглецю та ін.), вона має велике значення в живленні ока, як nзаломлююче середовище належить також до складу його оптичної системи.

Анатомія лімфатичної nсистеми ока остаточно не з’ясована. Внутрішньо-тканинна рідина судинного тракту відпливає тканинни­ми щілинами, перивазальними та периневральними просторами, nвійкови­ми судинами й нервами. Рідину передньої камери частково поглинає пе­редня nповерхня райдужки, а більшість її по фонтанових просторах потрап­ляє у венозну пазуху склери, війкові та орбітальні вени. У задньому відділі ока nвідплив рідини відбувається плоскою nчастиною війкового тіла в супрахоріоїдальний прос­тір, з’єднаний з nепісклеральним розташованими вздовж вортикозних вен канальцями. Можливо nвідплив відбувається ще і центральним n(клокетовим) каналом склистого тіла у периваскулярні та периневральні простори судин сітківки й зорового нерва. Таку nфункцію виконує ще й поясковий простір n(канал Петіта), який зна­ходиться між війковим пояском та nекватором кришталика.

Кришталик (lens crystallina) — це nпрозоре, дещо жовтаве (особливо nв осіб похилого віку) сильно nзаломлююче тіло у вигляді двоопуклої лінзи (мал.10). У новонароджених і дітей раннього віку він nкулястої форми, безбарвний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал.10. Кришталик (вид спереду та профіль — nсхема):

а — передній полюс; б— задній полюс; в — екватор; г — капсула (сумка).

Розташований кришталик у nзаглибині склистого тіла (fossa patellaris), між ними є вузька щілина — позакришталиковий nпростір. Спереду криш­талик межує з райдужкою, особливо щільно прилягаючи до неї в ділянці зіничного краю. У разі зміни ширини зіниці райдужка nковзає по капсулі кришталика.

У кришталикові розрізняють передню і задню поверхні, їх центри — передній та задній полюси, лінію їх з’єднання — вісь кришталика зав­довжки в середньому 3,5 мм. Край кришталика дістав назву екватора, він nмає вигляд хвилястої лінії, nрозташований дещо назад від nвійкових відростків. Передній nполюс кришталика випнутий nнаперед і віддалений на 3 мм від рогівки. Радіус кривини передньої поверхні кришталика становить 10 мм, задньої — 6 мм. Кришталик складається nз капсули й волокон. Капсула n(сумка) криш­талика є еластичною оболонкою, більш міцний передній відділ nкотрої (завтовшки 0,007 мм) має назву передньої сумки, а задній — тон­ший – nзадньої. З віком капсула стовщується. Зовнішні шари передньої сумки, обернені nдо райдужної оболонки, разом з волокнами війкового пояска можна виділяти як nокремий шар (особливо поблизу екватора) — зонулярну пластинку. Поверхня nекватора кришталика горбкувата, оскільки волокна війкового пояска nприкріплюються до сумки кришталика пучками і відповідно до цих місць утворюються заглибини. nВнутрішній шар капсули формується з одношарового кубічного епітелію передньої сумки. Поблизу екватора кліти­ни nрозташовуються правильними меридіональними рядами (на периферії їх розташування безладне), збільшуються в nдовжину і переходять у волок­на кришталика. Кожне нове волокно розвивається під nкапсулою; вони поступово nнашаровуються на старші і nутворюють радіарні пластинки у вигляді nчасточок апельсина. Задні шари капсули епітелію не мають (далі екватора він не поширюється). nДосягаючи полюсів кришталика, волокна закінчуються поблизу радіарних ліній, набуваючи вигляду n9-12-променевої зірки. Кришталикові зірочки добре видно у мутних nкришталиках, а в прозо­рих їх можна виявити при боковому освітленні. Волокна nмеридіональних рядів, склеєні міжтканинною речовиною, утворюють шари лінзи, nщо нашаровуються з периферії та спричинюють стиснення центральної частини nкришталика. Це в умовах втрати рідини призводить до ущільнення цент­ру, котре nвизначають у віці 25-30 років, а після 40 років виникає ядро. По nпериферії кришталика, у його кортикальному шарі зберігається м’яка nконсистенція.

Ріст кришталика відбувається впродовж життя, процес nсклерозування центру підтримує постійний об’єм лінзи. З віком вага кришталика nзрос­тає, змінюються його розміри й хімічний склад. К.Ж.Трон (1947) зазна­чає, nщо кришталик –  це лінза з постійно nзмінюваним хімічним складом у різних її відділах, що зумовлює зміни показників nзаломлення та оптичної функції. У довгожителів, за даними А.П. Нестерова, об’єм nкришталика збільшується за рахунок його постійного росту, а це створює умови nдля порушення регуляції офтальмотонусу і розвитку глаукоми.

Кришталик утримують тонкі нитки війкового пояска – nциннової зв’язки (zonnula zinn ligamentum suspcnsorium lentis), волокна котрої, nперехрещую­чись, прикріплені до екватора до передньої та задньої сумки капсули, nпричому, ідучи під задньої частини війкового тіла, вони вплітаються в пе­редню nсумку, а від передньої – в задню. Простір між волокнами зв’язки та кришталика nмає назву простору пояска (петитів канал). Сама зв’язка у мо­лодих людей більш nтонка і ніжна, з віком вона ущільнюється і стовщується.

Хімічний склад кришталика. У кришталику міститься близько 65% води, абсолютний nсклад котрої з віком збільшується, а відносний — змен­шується. Мінеральні nречовини (сульфати, фосфати, хлориди, калій, нат­рій, кальцій, магній) nстановлять 0,5-1 % від ваги кришталика; є невелика кількість заліза, міді, nмарганцю, цинку, бору. Більшість із цих речовин належить до складу ферментів nкришталика або є їх активатора­ми. Калій, натрій, хлор беруть участь у nформуванні осмотичного тиску тка­нин і регулюють діяльність деяких ензимів, nпричетних до вуглеводного обміну. Згодом у кришталику збільшується вміст nкальцію, калію, неорга­нічного фосфору, а зменшується вміст натрію. Білки nстановлять у середньому 35% і представлені 3 водорозчинними та 1 нерозчинним nбілками. З розчинних білків виділено, у свою чергу, 14 амінокислот. Із віком nкількість білка зростає на фоні зменшення вмісту водорозчинних і збіль­шення  нерозчинних білків.

Глутатіон (сполука глутамінової nкислоти й гліцинонцистину) та ас-корбінова кислота nмістяться у кришталику в більшій nкількості, ніж у будь-яких інших nорганах і тканинах. Вони беруть участь у тканинному диханні, глутатіон — ще й у nсинтезі білка. Згодом кількість глутатіону збільшується, аскорбінової кислоти, nнавпаки, — зменшується.

Ліпоїди (лецитин і холестерин) у кришталику представлені невеликою кількістю. Вміст nхолестерину з віком зростає. У хімічному складі сумки є вуглеводна група і nводонерозчинний білок, близький до колагену, тут більше сірки, цинку, ти­розину, nа також є сліди глюкози й занози.

Задній сумці кришталика властива більша проникність, nніж передній, і це визначає різні умови обміну речовин у передніх і задніх nкортикаль­них шарах. Концентрація іонів калію, натрію, кальцію впливає на про­никність nсумки кришталика та його волокон, що з віком знижується.

Живлення кришталика та обмін речовин у ньому nздійснюється шляхом дифузії внутрішньоочної рідини за активної участі самого кришталика (гліколіз і тканинне nдихання). Кисень надходить до кришталика nз очної рідини за умови низького парціального тиску, він містить рибофлавін та інші ферменти, nнеобхідні для забезпечення тканинного nдихання. Воно більш інтенсивне в кортикальних шарах, тому з віком, коли nзростає ядро, потреба в кисні зменшується. Основне джерело енергії n- АТФ і АДФ.

Згодом кришталик змінює колір, стаючи з безбарвного nжовтавим. Інтен­сивність кольору дедалі зростає, лінза набуває різних відтінків nкоричне­вого кольору (аж до чорного). Прохідність променів світла в око та nгостро­та зору при цьому не зазнають змін, проте знижується сприймання кольорів n(особливо синього). Короткохвильові промені повністю поглинаються. В nультрафіолетовому світлі відзначається його сильна флюоресценція.

Живлення кришталика, окрім дифузії, здійснюється nзавдяки осмосу,  переважно поблизу екватора і на передній nповерхні. Кришталик не має власних nсудин і нервів, а відтак у ньому не nрозвиваються запалення та пухлини. Кришталик має велике фізіологічне nзначення. Він пропускає промені світла в око, є сильно заломлюючим середовищем, nбере участь в акті ако­модації. Вікові зміни величини, форми, консистенції nкришталика супро­воджуються ослабленням акомодації – пресбіопією.

СКЛИСТЕ nТІЛО.

Більша частина порожнини ока nнаповнена склистим тілом — прозорою желеподібною масою, що складається з тонких nніжних фібрил (з однако­вим показником заломлення) та очної рідини між nними. Фібрили перебувають у стані nнестабільної рівноваги і легко втрачають її під дією різних чинників. Центральні фібрили довші, nутворюють менш густі сплетення, nніж у ділянці поблизу війкового тіла. Склисте тіло не має фіксованих клітин, судин і нервів і живиться за рахунок nсудинної оболонки, судин сітківки. Воно не регенерує, а лише заміщується nвологою задньої камери ока.

Зовнішній поверхневий шар склистого тіла щільніший, ніж централь­на його частина, і як власне еластична мембрана дістав назву передньої пограничної пластинки n(гіалоїдна мембрана). Вона тісно зв’язана з внут­рішньою пограничною пластинкою сітківки. Вірогідність існування перед­ньої пограничної nпластинки підтверджена клінічними спостереженнями. Іноді після інтракапсулярної nекстракції катаракти виявляють ніжну nплівку в зіничній ділянці або грижу склистого тіла в отворі мембрани. Можливе також випинання її в ділянці зіниці під тиском склистого тіла. Дотик до рогівки може спричинити дистрофічні зміни в ній. Елементи передньої пограничної nпластинки після її розтину не nвідновлюються. Біля диска зорового нерва і зубчастої лінії склисте тіло міцно зрощене із сітківкою, рештою площі лише прилягає до неї. З nвіком відзначається ущільнення фібрил склистого тіла, що може призводити до відшарування його в задніх відділах і зниження зорових функцій. Зонулярними волок­нами війкового пояска склисте тіло зв’язане з плоскою частиною nвійково­го тіла та кришталиком.

Хімічний склад склистого тіла такий: 98—99% становить вода у цільно­му nі зв’язаному стані, 0,9— 1,36% — білок з переважанням альбумінів, не­органічні nсолі (кальцій, магній, хлор, сірка та ін.), азот, сечовина тощо. Окрім nзвичайних амінокислот, у ньому міститься вітрозин — глеювата гідрофільна, nрозчинна речовина, що входить до складу фібрил склистого тіла, а також муцин (у nпросторі між фібрилами) і зв’язана з мукопротеї­дами гіалуронова кислота, котра nзабезпечує високу в’язкість склистого тіла. Сталість його хімічного складу nсприяє збереженню прозорості та оптич­ної функції.

Склисте тіло є слабким nзаломлюючим середовищем. Воно пропускає промені світла в око, підтримує його форму і має значення в обміні внутрішньоочної рідини та nрегулюванні внутрішньоочного тиску.

СІТКІВКА.

Сітківка (retina; мал.11) виконує nсвітлосприймаючу функцію в nділянці від диска зорового нерва nдо зубчастої лінії (pars optica retinae); на війко­ве тіло і райдужку вона поширюється двошаровим епітелієм (pars iridica et pars ciliaris nretinae).

Оптична частина сітківки міцно прикріплена в ділянці nдиска зорового нерва і зубчастої лінії. Рештою площі вона щільно прилягає до nсклистої пластинки судинної оболонки та утримується тиском склистого тіла і зв’яз- ками шару паличок та колбочок nіз протоплазма­тичними відростками пігментного епітелію. Ці 2 шари міцно nз’єднані між собою, рихло — з іншими елементами сітківки. Хоч пігментний nепітелій генетично належить до сітківки, анато­мічно він пов’язаний із судинною nоболонкою, тому в умовах деяких патологічних процесів можливе відшарування nсітківки від неї та піг­ментного епітелію.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мал.11. Схема будови nсітківки:

Сітківка тонка, майже прозора. Поблизу дис­ка зорового nнерпа вона завтовшки 0,4 мм, у ді­лянці жовтої плями — 0,1-0,08мм, біля зуб­частої nлінії — 0,61 мм. Функціонально в сітківці розрізняють 2 шари — світлочутливий n(зовнішній, або нейроепітеліальний) та світлопровідний (мозковий), що nскладаються з трьох нейронів: 1-й — нейроепітелій; 2-й — біполярні клітини; 3-й n— мультиполярні, гангліозні клітини. Разом з опор­ною тканиною (починаючи від nсудинної оболонки) вони утворю­ють 10 шарів: 1) шар пігментного епітелію; 2) nшар паличок і колбочок; 3) nзовнішня погранична пластинка; n4) зовнішній ядерний шар: 5) зовнішній ретикулярний шар; 6) внутрішній ядерний шар; 7) nвнутрішній ретикуляр­ний шар; 8) шар мультиполярних (гангліозних) клітин; 9) шар нервових волокон; 10) внутрішня погранична пластинка (мембрана).

Пігментний епітелій складається з правильних шестикутних nклітин, що мають пігмент n(фуксин) з тканинною речовиною — нейрокератином, кот­рий огортає частину nклітин, обернену до судинної оболонки, та безпосе­редньо пов’язаний зі склистою nпластинкою.

Палички й колбочки — волокна nзорових клітин (нейроепітелію, або 1-го нейрона сітківки). Зовнішня nпогранична пластинка (membrana limitans extеrnii) відмежовує волокна від решти клітин з nядрами, утворюючи зовнішній nядерний шар. Паличкові та колбочкові клітини складаються із зовнішніх nі внутрішніх члеників та волокна nз ядром. Зовнішній членик має нейрокератинову оболонку, сильно заломлюючий nсвітло вміст і пігмент (родопсин n- паличок і йодопсин – колбочок). Внутрішній членик складаєть­ся з численних блискучих волокон (волокнистий апарат), що набувають еліпсоїдної форми, прямуючи до вершини зовнішнього членика. Волокна клітин nзакінчуються в зовнішньому nретикулярному шарі, причому палич­ки — гудзикоподібним стовщенням у зовнішній його частині, а колбочки — конічним (що nрозгалужується на тонкі волокна) у внутрішній. Кількість колбочок становить 7 млн, паличок — n130 млн. У ділянці диска зорового нерва (papilla n.optici) зорових клітин немає, тому проекція диска зорового nнерва на площину називається сліпою nплямою. На відстані 4 мм від nдиска назовні є жовта пляма (macula lutеi) з центральною заглибиною – ямкою (fovae centralis), де розташовані лише nколбочки (147 300/1 мм²). Це n— функціональний центр сітківки з найвищою зоровою спроможністю. Поблизу жовтої плями кожна колбочка оточена nодним рядом паличок, за 1,2 мм від центру nміж колбочками вже є по 2—4 палички, і nдо периферії кількість паличок дедалі зростає, а колбочок — зменшується.

Зовнішня погранична nпластинка (mеmbrana limitans externa) утворе­на кінцевими nрозгалуженнями циркулярних (мюллерових) волокон опорної тканини сітківки. Від зовнішньої поверхні мембрани nпроходять тонкі во­локна, що з nвідростками пігментного епітелію ніжною мережею охоплю­ють палички й колбочки.

Зовнішній ядерний шар nскладають волокна та ядра паличкових і кол-бочкових клітин і розгалужень циркулярних клітин між ними. Ядра кол-бочкових nклітин розташовані відразу під зовнішньою пограничною плас­тинкою, паличкових — на різних рівнях, але вони не досягають ретику­лярного шару. Таким чином, між ядрами зорових клітин і ретикулярним шаром завжди є частина волокон зовнішнього ядерного шару та циркуляр­них волокон, що утворюють волокнистий шар Генле, більш виражений у ділянці жовтої nплями.

Зовнішній ретикулярний шар, звідки починається мозковий шар сітківки, є nзоною, де закінчення зорових клітин стикаються з висхідними відростками nбіполярних клітин (2-го нейрона). Тут розташовані горизон­тальні відростки nклітин внутрішнього ядерного шару, відрізки циркуляр­них волокон та їх nрозгалужень.

Внутрішній ядерний шар має за основу біполярні клітини (2-й нейрон). Один відросток nтакої клітини в зовнішньому ретикулярному шарі контактує з однією колбочкою або nгрупою паличок. Другий відросток проникає у внутрішній ретикулярний шар. nВідростки клітин, котрі контактують з паличками, досягають гангліозних клітин і nзакінчуються деревоподібним розгалуженням на них, а тих, що сполучаються з nколбочками, — об’єдну­ються з дентритами гангліозних клітин та утворюють 5 nсплетень на різних рівнях. У внутрішньому ядерному шарі розташовані амакринні nклітини (спонгіобласти), горизонтальні клітини та ядра циркулярних волокон.

Внутрішній nретикулярний шар є місцем з’єднання біполярних та амак-ринних клітин з nгангліозними.

Шар мультиполярних n(гангліозних) клітин з nдвоконтурним ядром і великим ядерцем утворює у внутрішньому ретикулярному шарі nкілька відростків з різним розташуванням (одношарові — тільки у 1 шарі, дво­шарові n— у 2-3 шарах, багатошарові — по всьому ретикулярному ша­рові). Гангліозна nклітина контактує з групою біполярів. У шарі гангліоз­них клітин є окремі nспонгліоділянки, клітини нейроглії та циркулярні волокна (волокна Мюллера).

Шар нервових волокон утворений основними циліндрами гангліозних nклітин. Ці волокна формують зоровий нерв, що виходить з ока решітча­стою nпластинкою склери. Далі волокна нерва вкриваються мієліновою оболонкою. Волокна nвід гангліозних клітин жовтої плями прямують до диска зорового нерва верхнім і nнижнім дугоподібними пучками, утворю­ючи разом папіломакулярний пучок. Зоровий nнерв складається з 8-10 млн волокон.

Внутрішня погранична nпластинка (membrana limitans interna) nскла­дається з ямкоподібних розширень циркулярних волокон, склеєних між собою nміжтканинною рідиною. Мембрана є тонкою гліозною пластинкою, що відмежовує nсітківку від склистого тіла.

Опорна тканина nсітківки складається з павукоподібних клітин нейроглії та циркулярних волокон. Волокна у вигляді довгих клітин простягають­ся через усю сітківку від зовнішньої пограничної nмембрани до внутрішньої. Ядра клітин розташовані у внутрішньому ядерному шарі. nГангліоїдні й нервові елементи сітківки містяться в остові із циркулярних nволокон, на їхніх бічних тяжах є гангліозні клітини. Циркулярні nволокна утворюють синцитій.

У ділянці жовтої плями клітини пігментного епітелію nзвужуються, подовжуються, набувають більше пігменту, їхні відростки проникають nглибше між колбочками. Навколо країв центральної плями є палич­ки, у центрі nдіаметром 0,5 mm – nсамі колбочки, у цій ділянці вони тонші, довші й ближче прилягають одна до nодної, ніж деінде. Зовнішнього і внут­рішнього ретикулярних шарів немає. nВнутрішній ядерний шар у центрі складається лише з поодиноких ізольованих nклітин, на периферії ямки він має вже до 8- 10 рядів клітин. Біполяри nрозташовані навскіс від центру до периферії, амакрини складають 2-3 ряди. Шар nгангліозних клітин досягає 6-8 рядів біля країв ямки, а в центрі містить лише nокремі кліти­ни. Відтак у ділянці центральної ямки сітківка стоншена внаслідок nзміщен­ня всіх нервових елементів, окрім колбочок і паличок. Ядра біполярних nклітин зсунуті вбік і перебувають поблизу центральної ямки, тому відро­стки nнервових клітин 1-го нейрона довші, ніж у сусідніх. В умовах пато­логічного nпроцесу в місцях радіальних волокон накопичуються кров та ексудат.

Основою сітківки виступають 2 пограничні nмембрани, з’єднані цирку­лярними гангліозними клітинами з ядрами. Між nелементами основи є міжтканинна білкова колоїдна речовина, що її можна виявити nшляхом фарбування за Футом (вона набуває сірого кольору). Ця речовина займає nпростір між кінцевим капіляром і нервовою клітиною, бере участь в обміні nречовини між кров’ю та клітинами. У разі захворювань сітківки міжтка-винна nречовина стає непрозорою, але не набрякає; патологічні зміни ре­човини можуть nпередувати морфологічним і функціональним змінам сітківки. Кровопостачання сітківки відбувається nз її центральної артерії (a. ncentralis retinae) n— гілки очної артерії (a. ophthalmicae). Вона відгалужується від основного стовбура або гілки очної артерії в глибині nорбіти на відстані 10-12 мм від решітчастої пластинки, крізь оболонки нерва зану­рюється nв нього та вздовж його nосі потрапляє в око, виходячи в nцентрі диска зорового нерва. Процес nвідновлення зорового пурпуру для безперерв­ного функціонування сітківки забезпечує потужна сітка nсудин хоріокапілярного шару nсудинної оболонки.

Артерію сітківки супроводжує центральна вена, яка виходить з ока тим самим шляхом. Вона впадає у nверхню орбітальну вену і верхньою орбіталь­ною щілиною потрапляє у печеристу пазуху. У центрі диска зорового нерва артерія та вена поділяються на верхню і нижню гілки, nкожна з яких роз­падається на nносову і скроневу гілки. nСкронева обходить ділянку жовтої плями nта утворює кілька дрібних відгалужень, що не досягають плями та її центральної ямки: nїх живлять декілька гілочок (aa.macularis) від чоти­рьох головних nартерій. У нормі є індивідуальна nзакономірність у розга­луженні nй закрученості судин (особливо венозних), це має значення в nди­ференціації з патологією. nВидимі судини розташовані в шарі nнервових волокон, під внутрішньою пограничною пластиною, а дрібні гілки nта капі­ляри проникають до зовнішнього ретикулярного шару. Важлива особ­ливість nсистеми центральної артерії сітківки — nвідсутність анастомозів між її nгілками, подібно до кінцевих судин головного мозку. Із nзадніми війко­вими артеріями nсудини сітківки анастомозують у ділянці судинного (циннового) кола, але ці nанастомози не здатні компенсувати порушення кро­вообігу в стовбурі або гілках центральної артерії сітківки.

Фізіологічна роль сітківки визначається її світлочутливою та nсвітло-провідною функціями. З елементів тканин сітківки найбільш досліджена nроль нейроепітелію. Пігментний епітелій бере участь в утворенні зорових nпурпурів і забезпечує циркуляцію рідини з власне судинної оболонки. Він має nвелике значення в акті зору, поглинаючи промені світла, що надміру подразнюють nсітківку; запобігає розсіюванню променів і спрямовує світло (чому сприяє nпроникнення його відростків між волокнами зорових клітин) подібно до дії nрефлектора. Здатність відростків пігментних клітин до пе­ресування між nпаличками й колбочками залежно від сили освітлення ви­значає їх роль в акті nзору та адаптації.

Палички і колбочки мають nрізні функції. Палички — це елементи кількісного визначення інтенсивності світла, а колбочки — якісного (сприй­мання форми предметів, яскравого світла та кольору). Топографічна не­однорідність nсітківки пояснює функціональну різницю між її центром і периферією. nОсобливості поєднання паличок і колбочок з біполярними й гангліозними клітинами зумовлюють те, що кожна колбочка, на відміну від палички, має своє представництво в центральній нервовій системі. Це сприяє nчіткості зображень та сприйняттю форми nпредметів (властивості ділянки жовтої плями). На периферії, де більше паличок, подразнення надходить до мозку одним nпровідником від групи клітин, nкотрі займають велику площу. Так забезпечується висока чутливість периферії сітківки до слабого освітлення з одночасним нечітким nсприйняттям зображення предметів.

Будова сітківки визначає nхарактер патологічних змін у ній. На крово­постачанні можуть nпозначатись ізольовані ушкодження її судинної систе­ми (центральної nартерії або вени) та тканини сітківки. Аналогічний зв’я­зок сітківки із судинною nоболонкою та зоровим нервом стає причиною одночасного їх захворювання nабо послідовного ураження. Обмежені nділян­ки міцного прикріплення сітківки nуможливлюють відшарування її в умо­вах різних патологічних процесів.

ЗОРОВИЙ nНЕРВ І ПРОВІДНИКОВІ ШЛЯХИ.

Зоровий нерв утворений з осьових циліндрів гангліозних nклітин сітківки таким чином, що волокна від внутрішньої її частини розташовані nу внут­рішній частині нерва, від зовнішньої — у зовнішній, від ділянки жовтої nплями — у центрі. Місце, де сходяться волокна з усієї поверхні сітківки, має nназву диска зорового нерва. Він nрозташований асиметрично, на відстані n4 мм від заднього полюса ока, діаметр його ста­новить 1,5-1,8 мм. Більшість nнервових волокон і судин розташовані в носовій частині диска. Виходячи з нього, nволокна зорового нерва повер­тають назад та окремими пучками пронизують nрешітчасту пластинку на 3 мм назовні й на 1 мм униз від заднього полюса ока. nВолокна, що йдуть від ділянки жовтої плями, дістали назву папіломакулярного пучка: він nпроходить спершу в нижньозовнішній частині диска, пря­мує із зовнішнього боку в nстовбурі зорового нерва, на відстані 12 мм за оком повертає всередину і назад nвід місця входження в нерв центральних судин, а далі до зорового перехрестя займає nосьове положення (аксіальний пучок). В орбіті до входження в зоровий канал nзоровий нерв має вигляд круг­лого тяжа діаметром до 5 мм та завдовжки близько 3 nсм. Оскільки орбіта коротша, ніж зоровий нерв, він набуває S-подібної кривини nта при рухах очного яблука не натягується. У разі вивиху яблука з орбіти воно nможе висіти на нерві, досягаючи ріння нижньої межі верхньощелепної пазухи або nвідповідного кута рота. У кістковому каналі довжина зорового нерва ста­новить n5-6 мм, а внутрішньочерепна ділянка варіює від 4 до 17 мм. Нерв укривають 3 nоболонки, що продовжуються з головного мозку. Зовнішня — тверда оболонка n(durа mater) — поблизу заднього полюса ока загинається під тупим кутом і її nволокна вплітаються в склеру; з неї формується єдина фіброзна оболонка ока і nзорового нерва. Біля зорового отвору оболонка мозку зростається з окістям nорбіти. Досередини від твердої розташована павутинна (arachnoidea), а під нею — м’яка (ріа mater) оболонки, при­чому м’яка щільно nзрощена з нервом. Між оболонками є так званий інтервагінальний простір, nде циркулює цереброспінальна рідина — ліквор. Павутинною оболонкою його nподілено на субдуральний та субарахноїдальний простори, сполучені між nсобою і порожниною черепа.

Від nм’якої оболонки мозку всередину черепа спрямовані перегородки, що поділяють nйого на поля, котрі містять нейроглію з клітин із довгими відростками. nНейроглія виконує функцію підтримуючої тканини й носія поживних речовин від капілярів до нервових волокон.

На відстані 12-15 мм від заднього полюса ока у нерв проникають судини сітківки й 2 артерії n(передня та задня) зорового nнерва (aa.nervi optici). Останні разом з гілочками nвійкового кола постачають кров’ю зоровий нерв у передній частині від входу центральних судин сітківки до диска і в задній дистальній nчастині нерва аж до зорового каналу орбіти. У зв’язку із тим що кожна артерія зорового нерва nздійснює кровозабезпечення лише половини зорового нерва (верхню або нижню), в nумовах розладів його кровопостачан­ня може спостерігатися верхня або нижня геміанопсія. Функція централь­ного nпапіломакулярного пучка, що має свою nартерію, при цьому не уражуєть­ся, центральний зір у хворого nзберігається. Васкуляризація пучка, nпорівняно з іншими відділами нерва, слабка, тому скронева половина диска nзорового нерва завжди більш nбліда. Зоровим каналом, що дістав назву внутрішньо-канальцевої частини, цей нерв потрапляє в nпорожнину черепа; внутрішньо­черепний nвідросток має м’яку оболонку з малою кількістю перегородок і су­дин, nособливо в ділянці папіломакулярного пучка, що зумовлює часте його ушкодження та розвиток ретробульбарного nневриту.

У порожнині черепа зорові нерви сполучаються та nутворюють зорове перехрестя – nхіазму (chiasma nегvi optici), котра лежить на ос­нові мозку над ділянкою турецького сідла і вкрита nм’якою оболонкою мозку. Згори зорове перехрестя межує з дном III шлуночка, nзнизу — з діафрагмою турецького сідла (тверда оболонка мозку, що закриває вхід nдо нього), пo боках воно обмежене nвнутрішніми сонними артеріями, а ззаду до нього щільно прилягає infundibеum.

У перехресті волокна зорового нерва частково перетинаються. Від зов­нішньої частини сітківки вони відгалужуються не nперехрещуючись і вхо­дять до nскладу зорових трактів того самого боку. nВолокна від внутрішньої частини нервів перехрещуються, переходять на nпротилежний бік і входять до складу тракту протилежного боку. Волокна nмакулярного пучка частково nперетинаються в центрі зорового nперехрестя. У верхній його частині розташовані волокна від верхніх nділянок сітківки, у нижній – від nнижніх. Внутрішньочерепний відрізок зорового нерва та зорове перехрестя вкриті м’якою nоболонкою мозку і розташовані вони в хіазмальній цистерні, тому в разі nзапального процесу він легко поши­рюється nна зорові нерви. Кровопостачання цього відділу нерва здійснюєть­ся від гілок передньої мозкової, внутрішньої nсонної або очної артерій. Вони nанастомозують між собою, тому у разі судинних порушень на основі мозку, nу ділянці зорового перехрестя і nвнутрішньочерепної частини зоро­вого nнерва можлива його цілковита атрофія. nЗоровий нерв належить до білої речовини головного мозку, що зумовлює легке його залучення до па­тологічних nпроцесів мозку.

Фізіологічне nзначення часткового перехрещування нервів полягає в тому, що зорові імпульси сприймаються відповідними ділянками обох сітківок і надходять в nодну півкулю. Це забезпечує створення nспільного для обох очей поля nзору. Виняток становлять крайні nпериферії носової частини сітківки. Скронева частка поля зору на 30-40° (за горизонталь­ним nмеридіаном) перебільшує носову, тому, якщо накласти поля зору правого і nлівого очей так, щоб співпадали точки фіксації, вертикальний та горизонтальний меридіани, а носова nчастина поля зору одного ока накривала скроневу nчастину поля іншого, то на крайній периферії скроневих частин залишиться цільною невеличка ділянка півмісяцевої форми n— скроневий півмісяць, де поле зору монокулярне.

Після перехрестя зорові волокна утворюють зорові тракти, що на ос­нові мозку nохоплюють сірий горб, проходять нижньою поверхнею ніжок мозку і закінчуються у зовнішньому nклінчастому тілі, подушці зорового горба та пластинці покришки — nпереднє чотиригорбикове тіло. Колін­часте тіло є продовженням зорових шляхів і nпервинним зоровим центром.

У зовнішньому колінчастому тілі є зони, котрі відповідають певній проек­ції сітківки. Зорові волокна зорового горба беруть nучасть у регуляції сома­тичних і nвісцеральних рефлексів (волокна зорового горба йдуть до смугас­того nтіла, ядра середнього мозку і гіпоталамічної ділянки). Зорові волок­на, які досягають переднього двогорб’я, є nрецепторною частиною рефлек­торних nдуг, причетних до регуляції рухових підкіркових рефлексів. У пе­редньому nдвогорбі містяться клітини, nволокна яких потрапляють у nзорові тракти й досягають сітківки; nвони мають відношення до зорової nадаптації.

У гангліозних клітинах зовнішнього колінчастого тіла nзакінчуються волокна зорового тракту і починаються волокна центрального nнейрона, котрі проходять заднім коліном внутрішньої капсули та в складі зорової nпроменистості досягають кори потиличної частки, кіркових зорових центрів у nділянці шпороної борозни (fissura calcarina). Ця ділянка відповідає по­лям Бродмана 17, 18, 19, де проектується nкожна точка сітківки. Волокна в центральному нейроні згруповані так, що nперехрещені й не перехрещені волокна пов’язані з відповідними зонами сітківки nта розташовані поряд.

Зорова сфера в ділянці шпорної борозни функціонує як nкортикальний, сенсорний, моторний та змішаний зорові центри, що сприймають nімпуль­си з периферії. За І.П.Павловим, поле 17 містить центральну частину ядра nоптичного аналізатора — орган найвищого синтезу та аналізу світлових nподразнень. Кожне поле пов’язане із зовнішньою частиною сітківки одно-іменного nбоку та внутрішньою — протилежного. Від клітин кори в поти­личну ділянку йдуть nчисленні асоціативні волокна до обох півкуль. Клітини кортикального кінця nзорового аналізатора є також у передньому відділі кори великих півкуль.

Слід зазначити, nщо нервовий тракт зорового аналізатора починається в шарі мультиполярних n(гангліозних) клітин сітківки й закінчується в корі потиличної частки мозку; він має периферичний та центральний нейрони. До складу першого входять зоровий нерв, зорове перехрестя і зорові шляхи з nпервинним зоровим центром у зовнішньому колінчастому тілі. Тут почи­нається центральний нейрон, що закінчується в nкорі потиличної частки.

Зіничний рефлекс проходить такий шлях. Усі еферентні nнейрони зіниці починаються в сітківці і в складі зорових нервів досягають nзорового пере­хрестя. Після часткового перехрещування волокна проходять nзоровими трактами до переднього двогорб’я і звідти в складі задньої спайки nмозку, частково перехрещуючись знову, потрапляють до ядра окорухового нерва nЯкубовича. Центри руху зіниці та центри акомодації розташовані в перед­ньому nвідділі ядра. Корінці окорухового нерва пронизують їх у ніжці мозку, виходять nназовні біля її внутрішнього краю та, утворюючи спільний стовбур, верхньою nорбітальною щілиною потрапляють до орбіти й розга­лужуються на дрібніші гілки. nОдна з цих гілок входить до складу війко­вого вузла, а від нього змішані nкороткі війкові нерви проникають усере­дину ока і досягають сфінктера зіниці й nвійкового м’яза.

Фізіологічне nзначення зорового тракту визначається його функцією — зоровим сприйманням. Окрім того, цей тракт пов’язаний з nвегетативними центрами за допомогою nзорового нерва, в якому nпроходить radix dorsalis hypothalamicus, котрий виконує вегетативні функції. Цей нерв починається в нейросекреторних клітинах сітківки, прямує нагору в бік зорового пере­хрестя до nuclaus supraopltiicus і paraventricularis, пов’язаних із гіпофізом частково центрифугальними, а почасти – центропетальними шляхами.

Гіпофіз за допомогою nкровоплину і симпатичної нервової системи функ­ціонально тісно nпов’язує око з вегетативною та nендокринною системами. Ці зв’язки дістали назву оптико-вегетативної nсистеми. За її участю світло справляє біологічну дію на вегетативні центри гіпоталамуса і гіпофіза, а через них — на вуглеводний, газо- і nтеплообмін, ендокринні залози. nТаким чином, екзогенні чинники nвпливають на всі життєві функції організму, причому гіпофіз відіграє nроль трансформатора екзогенної енергії на власну.

Анатомічні взаємозв’язки центральної нервової системи й nзорового тракту зумовлюють часте охоплення його патологічними процесами та появу ранніх nофтальмологічних проявів, що мають велике значення для діагностики захворювань ЦНС і під час нагляду за хворими. Усе зазначе­не вище закладає основу зв’язків між соматичною, ендокринною та іншою патологією організму та райдужною оболонкою очей, котра зазнає певних змін під дією nрізних ушкоджуючих чинників. Це nдає змогу спостерігати ранні nпрояви будь-якого патологічного процесу і виявити його іридо-діагностичні характеристики. За цими показниками (в nоргані, системі, ок­ремій тканині) можна також оцінювати ефективність лікування або про­філактики. Дуже nчутливий метод, добрий

для ранньої nдіагностики, іридо­діагностика набуває поширення як експрес-діагностичний або скринінговий nметод для масового обстеження nнаселення.

ФУНКЦІЇ ОРГАНА ЗОРУ.

Розрізняють наступні основні функції органа nзору: гострота зору, кольоровідчуття, поле зору та світловідчуття. Дві перші nфункції належать до центральних, оскільки забезпечуються центральними відділами nсітківки, колбочками, дві останні – периферичні, забезпечуються паличками.

Гострота nзору і визначення її міри.

У XVIII ст. астроном Гук зазначив, що дві зірки у телескоп можна ба­чити nлише тоді, коли кут, під яким на nних дивитися, не менший ніж 1´. Саме кут зору в 1´ вважають за нормальну його гостроту і приймають за рівну одиниці (visus=l,0). На сітківці цій величині відповідає ділянка в 0,004 мм²   це nприблизно діаметр колбочки ока (0,003- 0,004 мм). Тільки в разі, якщо зображення nпотрапить на дві колбочки, відокремлені nтретьою одна від одної, nзабезпечується окреме сприйняття двох точок.

Для визначення гостроти зору на практиці оперують nне так поняттям minimum nseparabile, як здатністю органа зору розрізняти nдрібні деталі предмета (minimum visibile). Саме на цих двох принципах у 1862 np. гол­ландець Г. Снеллен розробив і запропонував таблицю для визначення го­строти зору. Усі літери nв ній видно на певній відстані під кутом у 5′, а їхні Мал.12. nТаблиця Шевальова.

деталі — 1´. Гостроту nзору (visus) визначають за формулою:

Visus = d/D, nде d — відстань від таблиці, з якої пацієнт читає nпевний ряд, а D — відстань, з якої в нормі пацієнт повинен бачити цей ряд.

Сучасні таблиці для nвизначення гостроти зору складені за десятинною системою (пропозиція Монук’є). Найдрібніші літери в них nвидно під ку­том у 5′ на відстані 5 м. Якщо nобстежуваний прочитує 10 рядок з цієї відстані, гострота його зору становить 1,0. Із кожним вищим рядком вона зменшується nна 0,1, дорівнюючи відповідно 0,9; 0,8 nі т.д.

Є таблиці, складені за принципом геометричної nпрогресії (таблиця В.Є.Шевальова; мал.12). У наш час таблиці містять знаки, що nїх легко розпізнати й назвати як дорослим, так і дітям. Це, наприклад, знак у nвиг­ляді літери “ш”, обернений по-різному, а також кільця Ландольта з nроз­ривами з будь-якого боку.

n

n

Якщо пацієнт з nвідстані 5 м не читає верхнього рядка знаків, гос­трота його зору менша за 0,1. Поступово наближаючи пацієнта до таблиці, з’ясовують, на якій nвідстані він зможе прочитати перший ряд. Якщо, на­приклад, ця відстань становить 3 м, то, за формулою Снеллена, гострота зору у цієї людини дорівнює 0,06. Отже, кожен метр nвідстані відповідає гостроті зору n0,02.

У хворих з катарактою, більмами, крововиливами в склисте тіло гос­трота nзору може бути нижча за 0,02. Тоді в nмедичних картах таких лю­дей зазначають — 1/∞, тобто безкінечно низький зір, а також з’ясовують, чи правильне сприймання світла. nЯкщо пацієнт чітко визначає напрям джерела світла, то зазначають 1/∞ pr.l. certa — правильна проекція, а якщо ні – 1/∞ pr.l.incerta, nтобто неправильна проекція світла. У разі, коли обстежуваний nзовсім не відчуває світла, око nвважається абсолютно сліпим з медичної точки зору і така гострота зору рівна nнулю (visus=0). Об’єктивною ознакою медичної nсліпоти є відсутність прямої реакції зіниці на світло. Об’єктивний метод nперевірки гостроти зору – оптокінетичний ністагм.

На гостроту зору nдіє якість освітлення: в умовах монохромного світла зір вищий, надто в жовтій частині спектра. Чіткіше сприймання предметів і при бінокулярному зорові, ніж під час nрозглядання їх кожним оком ок­ремо. Це можна пояснити тим, що в разі закриття nодного ока зіниця дру­гого розширюється, і гострота зору відтак nзнижується. Відіграють тут роль також інші чинники — точніша фіксація очей за умови бінокулярного зору, психологічний момент, тощо.

Дослідження М.А.Літинського засвідчили, що при nзакриванні одного ока матовою заслінкою бінокулярна гострота зору не nперевищуватиме монокулярної, а дорівнюватиме гостроті зору ока, котре бачить nкраще. Учений зробив висновок: навіть за однакової гостроти зору обох очей одне nз них має перевагу над іншим і є “провідним”. Якщо зір неоднаковий, nто роль “провідного” бере на себе око з кращим зором.

ДОСЛІДЖЕННЯ nКОЛЬОРОСПРИЙНЯТТЯ.

Кількість кольорів і відтінків, що їх сприймає око, nдуже велика. Ос­новних кольорів у спектрі сім: червоний, оранжевий, жовтий, nзелений, блакитний, синій, фіолетовий, і вони мають безліч відтінків. Фактично, nщоб отримати всі відтінки, достатньо трьох кольорів – червоного, зеле­ного і nсинього.

Кольоровий зір досліджують за допомогою поліхроматичних таблиць Рабкіна nта аномалоскопа.

Особи, які не бачать nчервоного кольору називаються протаномали, зеленого – дейтераномали, а синього n– тританомали.

 

ДОСЛІДЖЕННЯ nПОЛЯ ЗОРУ.

Усе, про що йшлося вище, nстосувалося центрального зору, котрий за­безпечують близько 8 млн колбочок центральної ямки жовтої плями сітківки. Решта сітківки має світлочутливі елементи — палички (близько 180 млн), завдяки nїм око має здатність до nпериферичного зору, а також спроможне орієнтуватися в умовах різного освітлення (темнова адаптація).

Поле зору – це сукупність усіх точок простору, що їх nодномоментно сприймає не­рухоме око. Кожне око має поле зору, обмежене nчастинами обличчя, котрі його оточують, тобто спинкою носа та надбрів’ям. nЗалежно від будови й розташування цих частин у різних людей поле зору може бути nнеоднако­вим. Середній показник такий: кут зору назовні — до 90°, угору – 50— n55°, досередини — 55°, униз — 65—70°.

Досліджують поле зору nза допомогою спеціальних nприладів — пери­метрів. Сучасні їх моделі — сферопериметри, повністю або напівавтома-тизовані (мал.13). Найпростішим nє контрольний метод дослідження поля зору, який ґрунтується на порівнянні поля nзору лікаря з полем зору пацієнта.

Центральне поле зору в межах 30—40° від його nцентру досліджують методом кампіметрії. Перед пацієнтом на відстані 1 м розташовують чор­ну nдошку, пропонуючи зафіксувати погляд на nбілій точці в її центрі, із nпе­риферії чорної площини дошки до центру переміщують об’єкти різного розміру, визначаючи місце випадіння їх з поля зору. Так виявляють цен­тральні, nпарацентральні, абсолютні та відносні обмежені дефекти в полі nзору (скотоми), межі сліпої nплями. Сучасні автоматизовані кампіметри дають змогу швидко виявити nдефекти центрального поля зору, що має велике значення в діагностиці nзмін сітківки в ділянці жовтої плями, а nта­кож дугоподібні скотоми при глаукомі.

З метою діагностики nта більш точного обгрунтування виснонків у випадку багатьох захворювань зорового нерва слід визначити nмежі поля зору для кольорових об’єктів. Нормальні межі поля зору для кольорів nнаведені в табл. 1.

Межі поля зору nмають значення і для діагностики nтопографії ушкоджень зорового тракту. Якщо межі звужені з усіх nбоків, діагностують кон-центричне звуження поля зору. У разі випадіння поля зору у вигляді nсек-тора, квадранта, половини nполя мову ведуть про сектороподібні, nквадрантні, половинні випадіння. nПоловинні обмеження поля на обох очах називаються геміанопсії.

Мал.13. Сферопериметр.

Скотоми — обмежені дефекти в полі зору, не зв’язані з його периферичними межами. За розташуванням вони можуть бути nцентральними й периферичними. За nхарактером розрізняють позитивні і негативні скотоми. Позитивну хворий відчуває як темну або забарвлену в якийсь колір пляму, що закриває частину предмета під час його розглядання. Виявляють скотоми за допомогою кампіметрії nта так званої сітки Амслера, запропонованої nшвейцарським офтальмологом nАмслером. Аркуш паперу форматом nА4 поділяють на рівні квадрати із стороною 10 або 8 мм, у центрі nтакої сітки наносять круглу темну пляму. Після цього хворому з nвідповідною оптичною корекцією пропонують подивитись на пляму з відстані n30-35 см, і в разі мікроскотом спостерігатиметься випадіння в полі зору ок­ремих квадратів або ліній.

Таблиця 1. Нормальні межі поля зору для nкольорів.

n

	Межі
	Верхня	Нижня	Зовнішня	Внутрішня
Синій	40°	50°	70°	40°
Червоний	25°	30°	50°	25°
Зелений	20°	25°	30°	20°

 

Варіювання форми й розміру nквадратів або ліній (збільшення — мак-ропсія, зменшення – мікропсія) також nмає діагностичне значення. Якщо є центральні зміни сітківки, хворий при зміні її освітлення n(переведення погляду із світлої nповерхні на більш темну) може nпомітити позитивну скотому (скотома nдезадаптації), котра, залежно від nступеня відшаруван­ня сітківки, здатна змінювати своє забарвлення.

Негативну скотому хворий не помічає, її nвиявляють під час дослідження поля зору. Особливо інформативне застосування кампіметрії. Скотому вва­жають nабсолютною, якщо з поля зору хворого випадає якась ділянка, відносною  якщо на цій ділянці знижена видимість nтест-об’єкта. Приклад абсолютної nнегативної скотоми – фізіологічна сліпа пляма (проекція диска зорового нерва на площину, яка знаходить в nтемпоральній половині поля зору).

ДОСЛІДЖЕННЯ nСВІТЛОВІДЧУТТЯ.

Світловідчуття забезпечують палички сітківки, воно nзумовлене функ­цією зорового пурпуру. Процес адаптації органа зору до різного nосвітлення регулює центральний апарат, пов’язаний з вегетативною нервовою систе­мою. nОрган зору максимально адаптується до темряви протягом 40 хв, за цей час його nсвітлочутливість зростає в тисячі разів.

Дослідження темпової адаптації. Визначають мінімальне nсвітлове под­разнення, що сприймається оком під час тривалого перебування в nтемряві, за допомогою адаптометрів — приладів для вимірювання світлочутливості.

Суб’єктивно nрозлади адаптації проявляються зниженням орієнтації в просторі з наростанням темряви, тобто в умовах зниженого освітлення. nТакий стан дістав назву “курячої nсліпоти”, або гемералопії (від hemera — день, opt — зір), тобто денного зору. Є 3 форми гемералопії — nприроджена, симптоматична та есенціальна.

Природжена гемералопія. Змін у зоровому нерві і на сітківці офталь­москопічно nне виявляють, це можливо лише в разі застосування електро­ретинографії Симптоматична гемералопія виявляється nпри захворюваннях сітківки (пігментна дистрофія, відшарування сітківки), nатрофіях зорового нерва, глаукомі.

Есенціальна гемералопія розвивається за відсутності або браку в nорганізмі вітаміну А. Для цього стану характерний ксероз — сухість ока. На nкон’юнктиві також виявляють характерні зміни – вона легко береть­ся зморшками і nна вигляд нагадує цигарковий папір. Ксероз рогівки при­зводить до кератомаляції n(розплавлення). Таку форму гемералопії ліку­ють уведенням вітамінів, котрих nбракує, насамперед ретинолу. Хворим дають риб’ячий жир, свіжі овочі, печінку, nпродукти з багатим вмістом каротину і білка. Якщо є захворювання печінки, nпризначають відповідну терапію.

 

МЕТОДИ nДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.

 

Для встановлення правильного nдіагнозу захворювань очей проводять повноцінне обстеження nхворого, котре включає де­тальний анамнез, об’єктивне nдослідження переднього і заднього сегментів ока, а також функцій органа зору.

VIDEO

Скарги та анамнез. Ретельно зібраний анамнез — дуже важливий крок до правильного діагнозу. nПід час першої зу­стрічі з хворим слід звернути увагу на його поведінку: ходу, nположення голови, напрям погляду, орієнтацію в при­міщенні. Деякі виражені nзміни органа зору помітні на відстані: відсутність очного яблука, косоокість, nтравматичні крововили­ви в повіки, на обличчі, заворот і виворіт повік. nОтримані під час зовнішнього огляду хворого дані використовують для цілеспрямованого nзбору анамнезу захворювання. Деякі скарги настільки характерні для того чи nіншого захворювання, що дозволяють відразу поставити попередній діагноз.

Скарги хворого nта його вигляд орієнтують лікаря відносно локалізації процесу в очному яблуці. Світлобоязнь, блефароспазм, сльозотеча характерні для захворювань рогівки і nперед­нього відділу судинної nоболонки. Різкий біль у ділянці ока властивий гострим запальним процесам nрогівки, війкового тіла, нападу закритокутової глаукоми.

Раптове зниження гостроти зору можливе в разі: 1) nкрово­виливу в скловидне тіло або жовту nпляму; 2) відшарування сітківки; n3) оклюзії в судинах сітківки; n4) травми.

Зниження гостроти зору може бути у nразі аномалій реф­ракції ока, а в осіб похилого віку поступове зниження гостро­ти зору здебільшого пов’язане з розвитком катаракти, глауко­ми, nатрофії зорового нерва, дегенерації nжовтої плями.

Слід пам’ятати, що такі nзагальні захворювання організму, як цукровий діабет, гіпертонічна nхвороба, захворювання крові, nнервової системи, нирок, печінки, теж можуть призвести до погіршення функцій nоргана зору.

Після nдеталізації скарг з’ясовують анамнез захворювання. Важливо дізнатися про початок захворювання, причини, що сприяли його розвитку, який у нього був перебіг, де і яке ліку­вання nпроводилося та які його наслідки. Звертають увагу на умови життя та праці пацієнта, з’ясовують сімейний анамнез, спадкові nзахворювання в його родині.

Функціональні методи включають дослідження: 1) гостроти зору; 2) кольорового відчуття; 3) поля зору; n4) світлосприйняття; 5) бінокуляр­ного nзору.

Об’єктивне дослідження — це огляд переднього і заднього nвідділів ока.

Дослідження переднього відділу ока.

Зовнішній огляд хворого проводять при денному або nштучному освіт­ленні, Слід звернути увагу на симетрію обличчя, розміщення очей nв ор­бітах. Порівнюють ширину очної щілини, стан повік, рухливість очних яблук nв орбіті, колір очей і оболонок ока, видимих у межах очної щіли­ни. У разі nнеобхідності застосовують пальпацію. Звертають увагу на стан шкіри повік, nбудову вільного їх краю, ріст вій, положення слізних точок. Останні nповинні прилягати до очного яблука. Під час дослідження переднього відділу ока nзвертають увагу на колір слизових оболонок і склери. Для огляду слизової nоболонки верхньої і нижньої повіки їх вивертають.

Методика вивертання нижньої повіки: хворому пропонують nдивитися вгору, лікар одночасно великим пальцем відтягує повіку донизу, упира­ючись nпальцем в край орбіти. Для того щоб вивернути верхню повіку, хворий повинен nдивитися вниз, не заплющуючи очей. Захопивши вказів­ним і великим пальцями nправої руки край верхньої повіки, треба відтягну­ти її від очного яблука, а nпотім вказівним пальцем лівої руки або скля­ною паличкою підтиснути верхній nкрай хряща вниз і в той же час відтяг­нути правою рукою вії вгору. Після того nяк вивернеться повіка, треба забрати палець лівої руки або паличку, а вивернуту nповіку притиснути до очного яблука.

Для огляду nверхньої перехідної складки найкраще користуватися по-вікопіднімачем nДемарра. Захопивши однією рукою nвійковий край повіки, другою рукою ставлять край повікопіднімача на nопуклість хряща (поблизу його верхнього краю) і поворотом догори вивертають nповіку на повіко-піднімачі.

Потім визначають положення світлового рефлексу на nрогівці для ви­явлення аномалій nрозташування очей. Промінь від лампи, котра знахо­диться зліва від хворого, nофтальмоскопом спрямовують на рогівку обох очей, і за норми в їх центрі nспостерігається рефлекс від відкритого світла. Правильне положення очей в nорбіті називається ортофорією (orthophoria, nвід грец. orthos — прямий, phoros — потяг).

Тест із закриттям nодного ока — діагностика nгетерофорії (від грец. getero – інший, phoros — потяг), що ґрунтується на виключенні бінокуляр­ного nзору. Мета дослідження — виявити приховану косоокість. Лікар за­криває долонею nодне око обстежуваного, той фіксує погляд на якомусь об’єкті, наприклад на nкінчику авторучки. Після цього лікар кілька разів відкриває та знову закриває nоко пацієнта. У разі косоокості те око, nз яким маніпулюють, змінює своє nположення; таке порушення м’язової nрівноваги є гетерофорією, або nкосоокістю. Прихованою її nвважають тому, що в звичайних умовах бінокулярного зору очі nвзаєморозташовані правильно. В разі nпорушення бінокулярного зору одне око починає косити.

Інструментальні дослідження переднього відділу ока. Для детального огляду і точного визначення nлокалізації змін у товщі рогівки застосовують бокове, або фокальне, освітлення. nНеобхідно мати настільну лампу та лупу в 13 чи 20дпт. Дослідження проводять у nтемній кімнаті.

Лампу встановлюють зліва та nпопереду під хворого на відстані 50—60 см на рівні його очей. Лікар сідає nнапроти хворого, розташовує свої коліна справа, а коліна хворого зліва. Голову nхворий трішки повертає в бік дже- рела світла. Лупу тримають правою рукою на nвідстані 7-8 чи 5- 5,5 см, (залежно від сили використовуваної луни) від ока nперпендикулярно про- меням, що йдуть від джерела світла. Таким чином, промені фокусуються лупою на тій ділянці оболонки ока яку nпотрібно оглянути.

Комбінований метод nпередбачає разом з боковим освітленням використання другої лупи, через nяку розглядають обстежувану ділянку або бінокулярної луни, яку надягають на nголову.

Найбільш інформативне застосування мікроскопа із nщілинним освітлен- ням  – щілинної лампи n(мал.14). Так з’являється можливість проводити фактично прижиттєву мікроскопію nкон’юнктиви, рогівки та райдужки, кришталика тощо. Дана методика називається nбіомікроскопією.

Під час дослідження переднього відділу ока визначають також чутливість рогівки та реакцію зіниць nна освітлення. Для орієнтовної перевірки чутливості рогівки використовують тонкий вологий nватний тампон, котрий nприкладають до різних ділянок nрогівки. Для більш інформативного nдослідження застосовують альгезиметри різних конструкцій.

Реакція nзіниць на світло. У темній nкімнаті фокально освітлюють зіницю одного ока, стежачи за її скороченням (пряма nреакція), потім повторюють освітлювання та спостерігають за реакцією зіниці nдругого ока (співдружня nреакція). Те саме згодом повторюють з іншим оком. Після цього досліджують nреакцію зіниць на акомодацію та конверген­цію. Пацієнту пропонують подивитись nудалеч, а потім перевести погляд на предмет, розташований за 20-25 см перед очима. Якщо зіниці в нормі, nвони при цьому звужуються.

 

Мал.14. Біомікроскопія із щілинним освітленням.

ДОСЛІДЖЕННЯ nВНУТРІШНІХ СЕРЕДОВИЩ ОКА.

Внутрішні середовища ока досліджують за допомогою nпрямої та зворот­ної офтальмоскопії. Уперше офтальмоскоп застосував у 1850 р. nнімецький фізик Г.Гельмгольц. Починають дослідження в умовах прохідного світла. Під час освітлю­вання nзіниці за допомогою дзеркала офтальмоскопа вона в нормі світиться черво­ним. nТакий колір зіниці зумовлений відбиттям променів світла судинами власне nсудинної оболонки ока, наповненими кров’ю. Якщо на шляху відби­тих променів nтрапляються непрозорі включення (помутніння), на тлі чер­воного рефлексу nз’являються чорні плями, котрі переміщуються з рухами очей. Це спостерігається в разі помутнінь nрогівки та кришталика. Помутніння в склистому тілі дають плями, що вільно nпереміщуються незалежно від руху очей, періодично зникаючи.

Зворотна (обернена) nофтальмоскопія (мал.15). nДослідження проводять у темно­му приміщенні. Джерело світла (краще матова лампа n100 Вт) розташовують ліворуч і nтрохи позаду голови пацієнта. Лікар nсідає навпроти на віддалі 50-60 см.

Мал.15. Зворотна nофтальмоскопія.

Офтальмоскопом nспрямовують світло від лампи на nзіницю ока обстежуваного та, отримавши червоне світіння з nочного дна, перед оком пацієнта розташовують лупу +13 Д на віддалі 7—8см від нього. Відбите дном ока nсвітло заломлюється лупою та створює nперед лікарем уявне, nобернене, збільшене в 4—6 разів nзображення деталей очного дна. Зображення лікар бачить через отвір офтальмоскопа.

Пряма офтальмоскопія (мал.16). Цей метод можна nпорівняти з роз­гляданням nпредмета крізь збільшувальну nлупу. У даному випадку як лупа діє nсама оптична система ока — nрогівка і кришталик. Деталі дна ока nпри цьому збільшуються в 14—16 разів, що дає змогу більш nретельно досліджу­вати зміни на ньому, nніж в умовах зворотної офтальмоскопії. nПряму оф­тальмоскопію можна проводять ручними електричними офтальмоскопами.

Щоб лікар міг nдобре бачити всі деталі nочного дна, необхідно зрівняти рефракцію nйого та пацієнта до еметропії. nЦього досягають за допомогою лінз, розташованих на офтальмоскопі в спеціальній дисковій оправі.

У сучасних nпрямих офтальмоскопах використовують різні світлофіль­три n(офтальмоскопія за Водовозовим) і nтест-об’єкти, що дають змогу ви­мірювати деталі на дні ока.

Проводячи зворотну або пряму офтальмоскопію, звертають nувагу на рефлекси з очного дна, стан прозорих частин ока – рогівки, криштали­ка, nсклистого тіла. Зважають і на особливості диска зорового нерва — його контур, nекскавацію, колір, калібр і колір судин сітківки, а також рефлекси і колір nжовтої плями та периферію очного дна.

Порівняльна характеристика прямої та зворотної офтальмоскопії nнаве­дена в табл. 2.

Велике значення має діаметр зіниці – чим він більший, nтим більше поле огляду при nзастосуванні офтальмоскопії. Розширюють зіницю за допомо­гою мідріатиків (1% розчин атропіну, 1% розчин nгоматропіну, мідріацил, тропікамід та ін.).

Для документації та подальших діагностичних досліджень очне дно фотографують (чорно-білі, кольорові, стереознімки). Фотографії можна отримати в різних спектрах, а також поляризаційні.

 

Таблиця 2. Порівняльна характеристика прямої та зворотної офтальмоскопії

 

n

Пряма офтальмоскопія	Зворотна офтальмоскопія
Зображення деталей ока пряме і дійсне, збільшене в 14-16 разів. Поле офтальмоскопії – близько 60°, деталі на периферії розрізнити важко. Деталі очного дна зменшені в разі гіперметропії, збільшені — за умови міопії та нечіткі при астигматизмі	Зображення обернене, уявне, збільшене в 4-6 разів.  Поле офтальмоскопії близько 250°, деталі на периферії більш виражені аж до ога serrata.  Деталі очного дна збільшені за умови гіперметропії та зменшені — у випадку міопії

 

Мал.16. Пряма nофтальмоскопія.

Гоніоскопія. Кут передньої камери, війкове тіло і периферію очного дна досліджують за допомогою гоніоскопії, циклоскопії nта периферіоскопії з використанням nспеціальних гоніолінз, що їх nнакладають на око пацієнта. Сферична nповерхня лінзи нейтралізує nрефракцію рогівки, а бічні дзер­кальні nповерхні завдяки розміщенню під nрізними кутами до осі ока дають змогу nдосліджувати ті чи інші nвнутрішні структури ока за допомогою щілинного nмікроскопа. У наш час здебільшого nвикористовують гоніоскопи Ван nБойнінігема — чотиригранна лінза, nГольдмана — тригранна лінза (мал.17), Краснова (мал.18) та ін.

Екзоофтальмометрія проводиться для визначення величини вистояння n(екзофтальму) ока з орбіти у разі ретробульбарних процесів (крововилив, nпухлина, венозний тромбоз та ін.).

Ніжки екзофтальмометра прикладають до зовнішніх країв орбіти. У дзеркальних площинах, закріплених у металевих рамках, nвідбиваються положення рогівок. На nпризмі нанесена міліметрова шкала під 0 до 30 мм. Визначається, якій цифрі шкали відповідає положення вершини кожної рогівки. Це і буде nпоказником екзофтальму.

Мал. 17. Гоніолінза nГольдмана.                        Мал. 18. nГоніолінза Краснова.

n

n

Дослідження органа зору за допомогою ультразвукових nприладів. Ехоофтальмометр (ЕОМ-24) nпризначений для визначення відстані між структурами ока, розмірів та форми nочного яблука, для діагностування захворювань ока та орбіти, виявлення та nвстановлення локалізації сторон­нього тіла в оці. Цей прилад дає можливість nотримати особливо важливі дані у разі відшарування сітківки, судинної оболонки, nвнутрішньоочних пухлин в очах з непрозорими оптичними середовищами.

Крім ехоофтальмометрів на основі А-методу ехографії, nвикористовують і прилади, побудовані на принципі В-методу ехографії. Останні nдають можливість оцінити розміри і топографію патологічних утворень в очно­му nяблуці та орбіті.

З інших nметодів ультразвукових досліджень в офтальмологічній прак­тиці nзастосовують доплерографію, котра nдозволяє оцінити швидкість кровотоку та кровонаповнення судин ока, орбіти, мозку.

Прилади для визначення внутрішньоочного тиску. Для вимірювання внутрішньоочного тиску по Маклакову nкористуються тонометром масою 10 г, для еластотонометрії по Філатову – Кальфу— nтонометрами масою 5; 7,5; 10 та 15г. Для вимірювання внутрішньоочного тиску за nдопомогою тонометра Маклакова ділянку на кінцях тонометра змащують рівним шаром nфарби (коларгол, бісмарк-браун у гліцерині з водою). Досліджуваного кладуть nгоризонтально та пропонують йому дивитися прямо перед собою. Око анестезують триразовим nзакапуванням 0,5% розчину дикаїну або алкаїном. Тонометр ставлять на рогівку. У nмомент, коли він не підтримується ручкою, він тисне своєю масою на рогівку, nвнаслідок чого остання сплющується. На тій поверхні, де відбулося сплющення nрогівки, на ділянці тонометра утворить­ся не зафарбоване коло. За величиною nцього кола роблять висновок про ве­личину внутрішньоочного тиску.

Для вимірювання продукції камерної вологи і реєстрації nїї відпливу з ока за одиницю часу використовують електронні тонографи. Ці nприлади мають значення для ранньої діагностики глаукоми. Сучасних тонометрів nдля визначення внутрішньоочного тиску є велика кількість. Розроблено nконструкції безконтактних тонометрів.