12. Кардіалгії. Клініка. Діагностика. Невідкладна допомога та тактика лікаря на до госпітальному етапі.

КАРДІАЛГІЇ

Біль в ділянці серця – кардіалгії – може бути пов’язаний як із захворюваннями серця, так і мати не серцеве походження. Біль може бути викликаний захворюваннями нервів, кісток, суглобів та інших причин.

Біль в області серця, у лівій половині грудної клітки чи за грудиною може бути:

· Колючим, ниючим або  стискаючим,

· нерідко віддає в ліву руку і лопатку,

· виникає чи раптово

· розвивається поступово,

· буває короткочасним чи тривалим.

Кардіалгії – болі в області серця, які відрізняються по своїх ознаках від стенокардії; характеризуються колючими, пекучими, ниючими, що рідше давлять болючими відчуттями в області серця; вони можуть іррадіювати по всій лівій половині грудної клітки, лівій руці і лівій лопатці; вони бувають скороминущими (блискавичний «прокол»), нетривалими (хвилини, години) і дуже довгими (дні, тижні, місяці).

Диференційний діагноз болю в області серця

Біль супроводжує як захворювання самого серця, так і ураження інших органів.

· Раптові гострі стискаючі болі за грудиною, що віддають у ліву руку і лопатку, що виникають при фізичних чи зусиллях у стані спокою, характерні для стенокардії і вимагають термінової медичної допомоги.

· Болючі відчуття в лівій половині грудної клітки можуть виникати і при ураженнях сусідніх із серцем органів плеври, трахеї, нервових корінців, при недокрів’ї, міокардитах, вадах серця й інших захворювань.

· Часто болі в області серця обумовлені функціональними порушеннями нервового апарата серця при неврозах, ендокринних розладах, різних інтоксикаціях (наприклад, у курців і осіб, що зловживають алкоголем).

Лікування при болях в області серця залежить від їхньої причини.

Як правило, кардіалгії не припиняються від прийому нітратів. Наявність кардіалгії не виключає існування в деяких хворих атеросклерозу коронарних артерій серця і може іноді чи перемежовуватися сполучатися з сильними приступами стенокардії.

Будь-який біль у лівій половині грудей може розцінюватися як кардіалгія, доки не уточниться діагноз. Кардіалгії виникають при ряді клінічних синдромів і патологічних станів.

Кардіалгія при ураженнях периферичної нервової системи. Шийний остеохондроз і грижа міжхребтового диску можуть викликати здавлювання нервових корінців; кардіалгічний синдром може бути також наслідком роздратування симпатичного сплетіння хребетної артерії. У першому і другому випадку появи болі у лівій половині грудей зв’язано з визначеними положеннями і рухами руки, голови, але не з фізичною напругою; болі можуть підсилюватися чи виникати в нічний час, при натягуванні шийно-грудних корінців (відведення руки за спину, витягування її убік). Спостерігається підвищення чи зниження рефлексів і гіпо- чи гіперестезія на руці. У третьому випадку – при здавлюванні симпатичного сплетення хребетної артерії – до описаних симптомів іноді приєднується набряклість кисті, що пов’язано з порушенням вазо-констрікторної симпатичної іннервації; при натисненні на голову в напрямку подовжньої осі хребта і при згинанні голови, поверненої у бік ураження, виникає біль.

Серцевий біль також може бути наслідком шийно-плечового синдрому, що з’являється в результаті здавлювання підключичних артерій, вени і плечового сплетення при додатковому шийному ребрі (синдром Фальконера – Веделя) чи при патологічній гіпертрофії («синдромі») переднього сходового м’яза (синдром Нафцигера). До особливостей болючого синдрому в цих випадках відноситься поява болів при носінні невеликої ваги у руці, при роботі з піднятими руками.

Кардіалгія може виникати при лівобічній міжреберній невралгії,  оперізуючому лишаї, невриномі корінців (в останньому випадку біль може бути настільки інтенсивної, що навіть не уступає введенню морфіну – це має діагностичне значення).

Кардіалгія може спостерігатися при високому ступені стояння діафрагми, обумовленому здуттям шлунку чи кишечнику, ожирінням і т.п. (синдром Ремхельда). Болі виникають нерідко після їжі, якщо хворий лежить, але зникають при переході у вертикальне положення, при ходьбі; іноді вони сполучаються з дійсною стенокардією (диференціація нескладна вже при правильно зібраному анамнезі).

Кардіалгія може бути обумовлена діафрагмальною грижею, що виникає переважно в літньому віці при розтяганні стравохідного отвору діафрагми, а також при травматичному розриві купола діафрагми. Ниючі болі, загрудної чи іншої локалізації, виникають у результаті зсуву органів середостіння чи обмеження шлунка, чи при утворенні виразки в частині шлунка, яка пролабує. Болі з’являються відразу після прийому чи їжі в горизонтальному положенні, іноді по ночах (при пізній їжі).

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНА ДИСТОНІЯ

Нейроциркуляторна дистонія — функціональне захворювання переважно психоневротичного походження, яке проявляється різноманітними серцево-судинними, вегетативними, респіраторними розладами, астенією, поганою переносимістю стресових ситуацій та фізичних навантажень.

Захворювання має хвилеподібний перебіг, проте має добрий прогноз відносно життя, оскільки при ньому не розвивається кардіомегалія і серцева недостатність. Здебільшого це самостійне захворювання, але іноді є синдромом іншого захворювання, наприклад, туберкульозу, уражень, викликаних підвищеним рівнем радіації і т. ін. Нейроциркуляторною дистонією часто хворіють люди молодого віку, переважно жінки.

НЦД – це дуже поширене захворювання (в загальній структурі серцево-судинних захворювань ця патологія виявляється в 32 – 50 % випадків). Зустрічається у людей будь-якого віку, проте переважно у осіб жіночої статі.

Етіологія. Причини розвитку захворювання точно не встановлені. Нейроциркуляторна дистонія є поліетіологічним захворюванням. В теперішній час можна казати лише про ймовірну причину хвороби. Серед етіологічних факторів виділяють такі, що сприяють і такі, що викликають, захворювання. Причому, їх розмежування достатньо складне і може бути тільки умовним.

Факторами, що сприяють розвитку НЦД, є:

Факторами,  що викликають розвиток НЦД, є:

Під час хвороби ці фактори можуть стати пусковими. В періоди загострень хвороби вказані фактори можуть бути різними у одного і того ж хворого.

Патогенез. Під впливом етіологічних чинників виникають порушення нейрогуморальної регуляції серцево-судинної системи. При цьому важлива роль належить дисфункціям гіпоталамічних структур. Координаційно-регуляторні розлади охоплюють симпатико-адреналову, холінергічну системи, спричиняють порушення гістамінового, серотонінового, калікреїн-кінінового, водно-сольового обмінів. Розлади регуляції можуть виникати або посилюватися в умовах психоемоційного стресу, фізичного перевантаження, гіпервентиляції, зміни положення тіла.

Кардіальний тип НЦД характеризується болем у прекардіальній ділянці майже у всіх хворих. Біль може бути від незначного до тяжкого, іноді супровод­жується страхом смерті. Він різноманітний за локалізацією, часто мігруючий. Характерно, що прекардіальний біль нікуди не іррадіює, має різну тривалість – від декількох секунд до багатьох годин. У більшості хворих біль виникає не в час, а після фізичного навантаження, ходьби. Антиангінальні лікарські засоби надто мало впливають на припинення болю. Хворі користуються переважно та­кими препаратами, як валокордин, корвалол, настойками валеріани, собачої кропиви.

Типи кардіалгій при НЦД за В. І. Маколкіним:

•  проста кардіалгія, при якій відзначаються тривалі ниючі або щемливі від­чуття в прекардіальній ділянці, що супроводжуються короткочасними бо­лями за типом пронизуючих;

•  псевдостенокардія напруження, яка виявляється стискуючими болями в ді­лянці серця або за грудиною. Біль виникає при фізичному навантаженні;

•  ангіоневротична кардіопатія, при якій спостерігаються нападоподібні стис­куючі болі аналогічної локалізації, що припиняються самостійно або після прийому валідолу, корвалолу;

•   нападоподібні кардіалгії при тривалих вегетативних кризах, для яких властиві тривалі інтенсивні давлячі або ниючі болі з бурхливими вегетативними реакціями, котрі знімаються седативними засобами в поєднанні із адреноблокаторами;

•  симпаталгічна кардіалгія, при якій відзначаються тривалі пекучі болі згіпералгезією по ходу міжреберних проміжків, що знімаються  хлоретилом, гірчичниками, акупунктурою.

Класифікація. Загальноприйнятої класифікації функціональних захворювань серця в теперішній час не існує. Робоча класифікація нейроциркуляторної дистонії, яка враховує етіологічні форми, особливості клінічних проявів, а також ступінь тяжкості захворювання, подана в таблиці.

Таблиця. Робоча класифікація нейроциркуляторної дистонії

КЛАСИФІКАЦІЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯРНОЇ ДИСТОНІЇ

(Е. В. Андрущенко, Е. А. Красовська, 1990)

І. Клінічні типи:

    гіпертензивний, гіпотензивний, кардіальний

ІІ. Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий

ІІІ. Період: загострення, ремісії (повна, неповна)

Примітка:

Необхідно також зазначити й інші найважливіші функціональні синдроми, наяв­ність, частоту та тяжкість перебігу вегетативних кризів.

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФОРМИ ВЕГЕТОСУДИННИХ КРИЗІВ

(В. Лук’янчікова, 1995)

Клінічна картина. Клінічна картина хвороби надзвичайно поліморфна, а вираженість симптоматики дуже варіабельна. З іншої сторони, симптоми при НЦД нагадують ознаки інших захворювань серцево-судинної системи, що в деяких випадках утруднює її розпізнавання.

Скарги у хворих досить різноманітні: їх турбують біль у серці, який частіше локалізується в ділянці верхівки, трохи нижче лівої ключиці або парастернально. Біль може бути миттєвим, колючим чи тривалим (кілька годин або навіть днів), ниючим, тупим. Болі можуть іррадіювати в ліву руку та лопатку. Найчастіше біль виникає після хвилювання, перевтоми, прийому алкоголю, у жінок – перед менструаціями, а іноді без видимих причин. Як правило, біль не заважає хворому виконувати щоденну роботу, не ліквідується нітрогліцерином, але зменшується після прийому корвалолу, валокордину, настоянки собачої кропиви, анальгетиків, що не характерно для ішемічної хвороби серця.

Крім цього, хворі при нейроциркуляторній дистонії скаржаться на серцебиття, відчуття посилених скорочень серця, які іноді супроводжуються відчуттям пульсації шиї, голови, підвищену пітливість, приступи загальної слабкості, відчуття нестачі повітря, задишку. Хворі не можуть довго перебувати в душному приміщенні, скаржаться на відчуття стискання в горлі. У багатьох хворих спостерігається астенічний синдром, що характеризується відчуттям слабкості, млявості, змінами настрою, погіршенням працездатності, сну. Частина хворих скаржиться на диспепсичні розлади: блювання, гикавку, пронос.

Периферичні судинні порушення виявляються головним болем, запамороченням, відчуттям холоду в кінцівках, коливанням артеріального тиску.

У деяких хворих відзначаються періоди субфебрилітету (37,1—37,7°С), які тривають від кількох тижнів до багатьох місяців. Здебільшого цей стан виникає після перенесеного інфекційного захворювання. При цьому не виявляються будь-які ознаки запального процесу.

Під впливом несприятливих чинників у хворих нейроциркуляторною дистонією виникають вегето-судинні кризи, які виявляються приступами пітливості, загальної слабкості, запаморочення, нудоти, відчуттям нестачі повітря, тахікардією, коливанням артеріального тиску, болем у ділянці серця. Такий стан триває від 30 хв до 2-3 год і нерідко завершується виділенням великої кількості сечі. Криз виникає, як правило, в ночі. Він може припинитися самостійно або після прийому седативних засобів.

Під час огляду хворих виявляється неоднаковість їх зовнішнього вигляду: в одних відзначається збудження, в інших – адинамія. У хворих часто спостерігається плямиста гіперемія обличчя, верхньої частини тулуба, підвищена пітливість долонь, підпахвових ділянок. У деяких хворих виявляється пульсація сонних артерій, тахікардія. Артеріальний тиск може підвищуватися до 159/94 мм. рт. ст. (гіпертонічний тип), або знижуватися нижче 100/60 мм. рт. ст. (гіпотонічний тип).

При нейроциркуляторній дистонії розміри серця не змінюються. Під час аускультації часто вислуховується над верхівкою, у ІІІ-IV міжребер’ї слабкий систолічний шум, який іноді поширюється на судини шиї.

Загальноклінічні, біохімічні дослідження крові не виявляють патологічних змін. Це дозволяє виключити запальні захворювання серця і насамперед ревматизм.

При реєстрації ЕКГ в стані спокою у хворих НЦД до 50 % випадків реєструється зниження амплітуди зубця Т, його згладженість і навіть негативний зубець Т. Рідко (в 5-8 % випадків) відзначається суправентрикулярна екстрасистолія, а також розлади автоматизму. Стійкі зміни на ЕКГ пояснюються міокардіодистрофією, яка розвивається з часом.

Рисунок. Різні варіанти шлуночкової екстрасистолії, які можливі при вегетосудинній дистонії

Рисунок.  а) Передсердна екстрасистолія; б) Екстрасистола із АВ-з’єднання; в) Синусова тахікардія (ЧСС 100/хв).

Велоергометрія виявляє реверсію негативного зубця Т при відсутності ознак ішемії міокарда, що дозволяє виключити ІХС, а також зниження толерантності до фізичного навантаження. Толерантність до фізичного навантаження визначає тяжкість перебігу хвороби.

Для диференціації природи зміненого зубця Т проводять тести із лікарськими препаратами – калієвий та з бета-адреноблокаторами. Після прийому 6 г хлорида калія, або 60-80 мг бета-адреноблокатора пропранолола реєструють ЕКГ через 40 хв та 1^1/ ₂ год. При НЦД зубець Т стає позитивним.

При реєстрації ФКГ виявляють додатковий тон в систолі, а також нерізко виражений систолічний шум. Ці зміни можуть залежати від пролапсу стулки мітрального клапана в порожнину лівого передсердя, в зв`язку із порушенням тонуса сосочкового м`яза, який іноді спостерігається при НЦД. На ФКГ відсутні ознаки тої чи іншої вади серця.

На ехокарідологічному дослідженні можна виключити клапанну ваду серця.

Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє збільшення ХОД; зниження ЖЄЛ; форсована життєва ємкість також знижується. У хворих НЦД відмічається зниження засвоювання кисню.

Діагностика. Розпізнавання хвороби базується на: 1) виявленні симптомів, які достатньо часто зустрічаються при даному захворюванні; 2) виключення захворювань, які мають подібну симптоматику.

Критерії виставлення діагнозу нейроциркуляторної дистонії:

Перебіг НЦД

         Тяжкість перебігу НЦД визначається комплексом різних параметрів:  проявами тахікардії; частотою вегетативно-судинних кризів; больовим синдромом; толерантністю до фізичного навантаження.

Легкий перебіг: працездатність збережена, толерантність до фізичного навантаження незначно знижена, больовий синдром виражений помірно та виникає після значних фізичних і психоемоційних навантажень, неадекватна тахікардія розвивається у відповідь на емоції та фізичні навантаження, ЕКГ зміни незначні. Потреби в прийомі ліків, як правило, нема.

Середньо тяжкий перебіг: тривало існують різноманітні багато чисельні симптоми; є знижена або тимчасово втрачена працездатність; больовий синдром, як правило, стійкий; тахікардія виникає раптово, досягаючи 120 ударів за хвилину; фізична працездатність (за даними велоергометрії) знижена більш ніж на 50 %; є необхідність в прийомі ліків.

Тяжкий перебіг характеризується стійкістю багато чисельних проявів хвороби. Виражені больовий синдром, респіраторні порушення. Вегетативно-судинні кризи спостерігаються часто. Різко знижена фізична працездатність, а трудова працездатність різко знижена або втрачена повністю.

Диференційна діагностика. Диференціюють НЦД від цілого ряду захворювань. Насамперед із ІХС, неспецифічним (інфекційно-алергічним) міокардитом, ревматизмом і ревматичними вадами, кардіоміопатіями, гіпертонічною хворобою.

Тяжкість перебігу НЦД визначається ступенем прояву основних клінічних синдромів і толерантністю до фізичного навантаження, що свідчить про ступінь функціональних розладів:

І ступінь тяжкості (легкий перебіг). Кількість скарг невелика, симптоми слабко виражені. Кризові стани і невротичні симптоми відсутні. Переносність фі­зичних навантажень задовільна або добра. Хворі працездатні і не потребують ме­дикаментозної терапії.

II ступінь тяжкості (перебіг середньої тяжкості). У хворих чисельні скар­ги і симптоми. Має місце розгорнута клінічна картина НЦД: характерні дихаль­ні розлади, виражена тахікардія при емоційному або фізичному навантаженні, лабільність артеріального тиску, наявність вегетосудинних кризів. Спостеріга­ється невротизація, погана переносність інтелектуальних навантажень. Істотно знижується толерантність до фізичного навантаження (за даними велоергометри, більш ніж на 50 %). Хворі, як правило, потребують медикаментозної терапії.

ІІІ ступінь тяжкості (тяжкий перебіг). У хворих чисельні клінічні симпто­ми. Вони характеризуються значною вираженістю і стійкістю. Практично в усіх хворих спостерігаються зміни фази реполяризації на ЕКГ, мають місце розлади ритму і автоматизму. Різко знижена фізична працездатність за даними велоергометрії. В цілому працездатність різко знижена або втрачена. Хворі потребують постійного медикаментозного лікування.

Лікування.

Загальні принципи лікування НЦД

Всі лікувальні заходи при НЦД передбачають: 1) вплив на етіологічні фактори; 2) вплив на ланки патогенезу; 3) загально укріплюючі заходи.

1.               Вплив на етіологічні фактори. Треба намагатись забезпечити сприятливі умови життя, праці, ліквідувати вплив шкідливих чинників. При легких формах захворювання це дає добрий ефект. Проведення раціональної психотерапії має істотне значення в усвідомленні хворим того, що хвороба має сприятливий перебіг.

2.     Вплив на ланки патогенезу. Для цього проводять:

• нормалізацію корково-гіпоталамічних, а також гіпоталамічно-вісцеральних взаємовідносин;

• зниження активності симпатико-адреналивої системи, а також зменшення клінічних ефектів гіперкатехоламінемії.

Активність симпатико-адреналивої системи знижують призначенням бета-адреноблокаторів (анаприлін, тразикор, кордан). Вони також ліквідують тахікардію, знижують артеріальний тиск, зменшують больовий синдром. Дозу бета-адреноблокаторів підбирають індивідуально, з врахуванням чутливості до препарату. В періоди поліпшення стану препарат може бути відмінені або доза може бути істотно знижена. Також можна призначити седативні засоби (настоянка собачої кропиви або валеріани, корвалол, натрію бромід), транквілізатори (сібазон, реланіум, феназепам, тріоксазин), антидепресанти (карбонат літію, амітриптилін). Досить ефективними при нейроциркуляторній дистонії є антагоністи кальцію: фіноптин (верапаміл), корінфар, дилтіазем у загальноприйнятих дозах.

Необхідно призначити також препарати, які поліпшують процеси метаболізму (рибоксин, оротат калію, вітамін В6, метилурацил, нікотинамід, альфа-токоферол, карсил, ЛІВ-52, есенціалє, анаболічні стероїдні препарати).

3.               Загальнозміцнюючі заходи. У лікуванні нейроциркуляторної дистонії велика роль належить психотерапії, ЛФК; необхідне правильне працевлаштування; здоровий спосіб життя, в тому числі заборона курити та вживати алкоголь.

КОМПЛЕКСНЕ ПОЕТАПНЕ ЛІКУВАННЯ НЦД

Лікування НЦД

І. Етіологічне лікування. Припинення дії етіологічних факторів (психоемо­ційних і психосоціальних стресових ситуацій, професійних факторів, фізичних перевантажень, лікування хронічних вогнищ інфекції).

ІІ. Раціональна психотерапія та аутотренінг.

III. Нормалізація функціональних порушень лімбічної зони мозку, гіпотала­муса та внутрішніх органів.

1.      Настій кореня валеріани або трави кропиви собачої (10 г на 200 мл води) по ¼ склянки 3 рази на добу та на ніч протягом 3-4 тижнів.

2. Транквілізатори:

еленіум 0,005-0,01 г 2-3 рази на добу; сибазон 2,5-5 мг 2-3 рази на добу; феназепам 0,5 мг 2-3 рази на добу; нозепам 0,01 мг 2-3рази на добу; мезапам 0,01г 2-3 рази на добу; триоксазин 0,3-0,6 г 2-3 рази на добу; мебікар 0,3-0,6 г 2-3 рази на добу; грандаксин 0,05-0,1 г 2-3 рази на добу.

3.   Комбіновані препарати красавки: 

белоїд 1 таблетка 2-3 рази на добу; белатамінал 1-2 таблетки 2-3 рази на добу.

4. Антидепресанти:

амітриптилін 50-75 мг на добу при тривожній депре­
сії; іміпрамін 50-100 мг на добу при астенічній депресії; терилен 20-40 мг на добу при іпохондричних станах; мелерил 30-50 мг на добу при іпохондрич­них станах.

     5. Ноотропні препарати: пірацетам 0,4 г 3 рази на добу.

    6. Цереброангіокоректори: кавінтон 0,005 г по 1-2 таблетки 3 рази на добу 1-2 місяці; стугерон 0,025 г по 1-2 таблетки 3 рази на добу 1-2 місяці; даларгін
0,001 г внутрішньом’язово 2 рази на добу 1-2 місяці.

IV.         Зниження підвищеної активності симпатоадрена-лової системи.

1. Бета-адреноблокатори: анаприлін 40-120 мг 1-2 місяці; атенолол 0,05-0,1 г 2 рази на добу; метопролол 0,1-0,2 г 2-3 рази на добу. Абсолютні показання для приймання бета-адреноблокаторів: тахікардія 90 і більше уд/хв.; часті симпатоадреналові кризи.

V. Симптоматичне лікування.

      Лікування кардіалгічного синдрому: валокордин, настойкавалеріани, собачої кропиви; бета-адреноблокатори; антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем при схильності до тахікардії), крім препаратів дигідропіридинового ряду короткої дії; при стійких кардіалгіях аплікації на кардіальну ділянку меновазину.

      Лікування тахікардіального синдрому: настойка валеріани,собачої кропиви, глоду 3—4 тижні; бета-адреноблокатори при стійкій тахікардії.

     Лікування аритмічного синдрому: бета-адреноблокатори; холінолітики (беладонна, платифілін, краплі Зеленіна) при екстрасистолії спокою.

    Лікування синдрому міокардіодистрофії: препарати, що поліпшують мета­болізм.

    Лікування астенічного синдрому: модифікація стилю життя (нормалізація сну, ЛФК, раціональний режим праці і відпочинку); адаптогени (ефективністьпотребує доказу); полівітаміни.

    Лікування синдрому порушеної мікроциркуляції і периферичних судинних порушень: антагоністи кальцію ніфедипінового ряду (короткодіючі) з метою
зменшення патологічної вазоконстрикції; антиагреганти (пентоксифілін, дипіридамол).

VI.Фізіотерапія, бальнеотерапія, масаж, рефлексо-терапія.

VII.Загально зміцнююча та адаптаційна терапія: здоровий спосіб життя; лі­кувальне харчування; ЛФК; адаптогени.

VIII.       Санаторно-курортне лікування.

ЛІКУВАННЯ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОГО КРИЗУ

1.  Внутрішньовенно або внутрішньом’язово бета-адреноблокатори: обзидан 0,1% 3-5 мл внутрішньовенно крапельно в 100 мл фізіологічного розчину протя­гом 40-60 хвилин. При необхідності доза може бути збільшена до 10 мл протя­гом 60-90 хвилин.

2.  При збудженні, стресах внутрішньовенно або внутрішньом’язово седуксен 0,5% 2 мл, внутрішньовенно дроперидол 0,25% 1-2 мл в 10 мл ізотонічного розчину (обережно, може викликати парадоксальну реакцію).

3.   Внутрішньом’язово піроксан 1% 1-2 мл.

4.  При тахікардії, аритміях аміодарон 5% внутрішньовенно крапельно 3 мл в 150 мл ізотонічного розчину протягом 60-90 хвилин.

     5. Церукал 2 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово при блюванні.

    6. При динамічному порушенні мозкового кровообігу кавінтон 0,5% 2—4 мл в 250 мл ізотонічного розчину.

    7. Раціональна психотерапія.

ЛІКУВАННЯ ВАГОІНСУЛЯРНОГО КРИЗУ

1. Внутрішньовенно або внутрішньом’язово седуксен 0,5% 2 мл.

2.  При брадикардії холінолітики: атропін 0,1% 0,5 мл підшкірно або 0,5-0,75 мл внутрішньовенно в 10 мл ізотонічного розчину; платифілін 0,2%1         мл підшкірно 2-3 рази на добу або внутрішньовенно 1мл в 10 мл ізотоніч­ного розчину.

3.   При гіпотонії кордіамін 1% внутрішньовенно 2-3 мл, кофеїн 10% 1 мл під­шкірно. Потім приймати адаптогени: настойку женьшеню 30 крапель 3 рази на добу; екстракт елеутерокока 30-40 крапель 3 рази на добу. При бронхоспазмі ін­галяції бета-адреностимуляторів (сальбутамол, алупент та ін.). Після нормалізації AT 5-6 мл 2,4% еуфіліну в 10 мл ізотонічного розчину.При гіпоглікемії внутріш­ньовенно 20 мл 40% розчину глюкози.

4. При вестибуловегетативних порушеннях (нудоті, блюванні, запамороченні): внутрішньом’язово галоперидол 0,5% 2 мл; дименгідренат 0,05 г (1-2таблетки) 3-4 рази на добу; цинаризин 0,025 г на добу; кавінтон 0,005 г на добу; церукал 2       мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово при блюванні.

     5. Раціональна психотерапія.

Прогноз. Прогноз при цьому захворюванні сприятливий, оскільки воно не викликає серцевої недостатності, кардіомегалії або небезпечні для життя порушення ритму та провідності. Хворі працездатні, і лише під час загострення працездатність може знижуватись або втрачається тимчасово.

Профілактика. Перешкоджає розвитку НЦД здоровий спосіб життя з достатніми фізичними навантаженнями, попередження інфекційних захворювань, інтоксикацій, у жінок – регулювання гормональних порушень в період клімаксу. Необхідно уникати психоемоційних стресів, фізичних перевантажень, забороняється куріння, вживання спиртного

Вегетативно-судинна дистонія, або нейроциркуляторна дистонія, може бути самостійною хворобою або синдромом іншого захворювання. Під цим поняттям розуміють функціональні розлади вегетативного відділу нервової системи, судин, серця, центральної нервової системи. Тобто це хвороба, яка має багато суб'єктивних масок-симптомів, але ніколи не призводить ані до інфаркту міокарда, ані до гіпертонічної хвороби, ані до інших органічних захворювань. Але за цих захворювань вона може спостерігатися дуже часто. І тому вегетативно-судинна дистонія потребує лікування.

Залежно від особливостей клінічних проявів розрізняють кілька типів нейроциркуляторної дистонії, зокрема, змішаний. Змішаний тип – це поєднання різних уражень органів: одночасно виникають розлади артеріального тиску, нервової, серцево-судинної систем, функціональні зміни внутрішніх органів.

Як правило, вегетативно-судинна (вона ж вегетативна) дистонія дає про себе знати ще в дитинстві. Діти, які на неї страждають, - примхливі, конфліктні, часто хворіють, погано переносять фізичне та інтелектуальне навантаження. Слабеньких, блідих, схильних до неприємностей і емоційних перепадів дітей можна сміливо зарахувати в "інваліди вегетативної нервової системи".

З роками слабкість лише посилюється: особливо важко доводиться підліткам і жінкам у період клімаксу. Фахівці переконані: часті перепади тиску, емоційна нестійкість, напади жару і рясної пітливості "перехідного" віку - це прояви вегетативної дистонії. Крім гормонального дисбалансу, вибити з колії схильну до подібних зривів людину може хронічний стрес, а також серйозна хвороба, надмірне фізичне навантаження, сильне емоційне потрясіння (втрата близької людини, робота, розлучення). Якщо ви легко бліднете чи червонієте, часто трапляються запаморочення (відчуття порушеного сприйняття простору та руху), підвищена пітливість, прискорене чи уповільнене серцебиття, важке дихання, порушення сну, а також холонуть і німіють кінцівки і при цьому ви швидко стомлюєтеся, почуваючись як "вичавлений лимон", - можете не сумніватися: вегетативна дистонія у вас є. А тому ви зобов'язані зробити все, аби нівелювати її прояви. Насамперед збільшити тривалість сну хоча б до 8-9 годин на добу. Відмовтеся від алкоголю, киньте курити. Частіше бувайте на сонці.

Найкращий засіб від вегетативних порушень - щоденний контрастний душ, фізична активність (особливо корисні плавання, ходьба, біг, лижі й аеробіка), спеціальна дієта з підвищеним вмістом калію (його багато в картоплі, баклажанах, капусті, абрикосах, чорносливі) і кальцію з вітаміном Д3. А от вживання квашеного, маринадів, міцного чаю, кави і шоколаду краще обмежити.

Якщо ж нездужання не зникає і стан здоров'я погіршується, будьте пильними. Задавнена дистонія загрожує ускладненнями – наприклад, панічними нападами. Варто хворому з'явитися у багатолюдному місці, як він починає задихатися, підвищується тиск, скажено б'ється серце, виступає холодний піт; усе це супроводжується тремтінням і страхом смерті. Це - один із найсильніших проявів вегетативної дистонії. Щоб уникнути такої неприємної перспективи, негайно зверніться до лікаря-невролога. Що раніше - то легше позбудетеся підступної хвороби.

Основні ознаки дистонії

1.     Різноманітні кардіалгії. Описуючи болі в області серця, необхідно

вказати:

а)  локалізацію болів;

б) їх ірадіацію;

в) тривалість болю;

г)  їх характер (ниючі, тиснучі тощо);

д) з чим пов’язані (фізичне перевантаження, стрес тощо);

е)  чим знімаються болі.

2.     Характерні різноманітні дихальні розлади.

3.     Лабільність пульсу і артеріального тиску.

4.     Зміни кінцевої частини ЕКГ (зубець Т; синдром ранньої реполяризації ).

ДОДАТКОВІ ОЗНАКИ ДИСТОНІЇ

1.   Гіперкінетичний тип кровообігу.

2.   Вегето-судинні розлади.

3.  Психоемоційні розлади.

4.  Астенічний синдром.

5.  Доброякісний перебіг захворювання.

6.  Можливий субфебрилітет.

Достовірний діагноз встановлюється при наявності не менш ніж трьох

основних і двох додаткових ознак нейроциркуляторної дистонії.

КРИТЕРІЇ, ЯКІ ВИКЛЮЧАЮТЬ НАЯВНІСТЬ ДИСТОНІЇ

Збільшення розмірів серця, гіпертрофія лівого шлуночка (крім

спортсменів), інші зміни в міокарді та стулках

Діастолічний шум на верхівці серця або інших точках вислуховування

серцевих шумів

ЕКГ та Ехо – ознаки органічного ураження серця

Гострофазові запальні зміни в крові або зміни імунної системи

реактивності організму (позитивний CRP, збільшення ASL-O, збільшення

гама-глобуліну тощо)

Застійна серцева недостатність

Профілактика та лікування вегетативно-судинної дистонії

Медикаментозне лікування обов'язково доповнюють сеансами психотерапії. Але навіть найсучасніше лікування не допоможе, якщо хворий не навчиться розслаблятися. Скажімо, правильно дихати: неглибоко (на рахунок "раз") вдихаючи і глибоко (на рахунок "два, три") видихаючи, при вдиху випинаючи, а при видиху втягуючи живіт. Такий тип дихання (його називають діафрагмовим) поліпшує кровопостачання легень та серця і чудово знімає внутрішнє напруження.

Досягти бажаного полегшення допомагає і спеціальна гімнастика, що послідовно, а потім і одночасно розслаблює м'язи обличчя, шиї, плечової ділянки, спини.

Сам по собі діагноз "вегетативно-судинна дистонія" не є підставою для призначення лікування. До того ж нейроциркуляторну дистонію взагалі не варто лікувати фармакологічними засобами. Лише лікар може встановити, в якому випадку і за якої форми дистонії слід на короткий період призначити бета-адреноблокатори або альфа-адреноблокатори. Але цими препаратами не можна лікуватися самостійно.

Проте, в разі вегетативно-судинної дистонії, в тому числі змішаного типу,

можна використовувати деякі засоби природного походження, зокрема, рослинні препарати. Наприклад, нормалізують стан нервової системи, яка фактично є первинним чинником цієї недуги, валеріана лікарська, буркун лікарський, астрагал шерстисто-квітковий, смородина, листя брусниці, горіх волоський, синюха блакитна, півонія незвичайна, валеріана лікарська, кропива собача, глід криваво-червоний.

Бажано, щоб лікар скомпонував ці рослини у певній композиції залежно не

лише від типу дистонії, а й від її перебігу. Тому не варто самостійно в  домашніх умовах приймати якусь одну із зазначених рослин, а краще  створити з них збори.

Фітотерапія НЦД

Якщо змішана форма вегетативно-судинної дистонії проявляється такими симптомами, як періодичне серцебиття, іноді пульсуючий біль у скронях, нервовість, порушення сну, а іноді й безсоння, швидка фізична й психічна  втомлюваність, можна порекомендувати такий збір: квітки глоду 5 частин,  меліса лікарська 4 частини, собача кропива 3-4 частини, шишки хмелю 2-3 частини,  астрагал шерстисто-квітковий 2 частини (або квітки волошки й листя брусниці по 2 частини), м'ята перцева 1 частина, ромашка лікарська 1 частина. Подрібнені рослини ретельно змішати у зазначених пропорціях. Зберігати їх можна у полотняних торбинках або в скляному посуді. Настій: 2 ст. л. збору залити 0,5 л окропу, настояти протягом ночі і  проціджену витяжку приймати по 0,5 склянки 2-3 рази на день за 30-45 хвилин до їди. Такі збори можна приймати протягом тривалого часу - 1,5 міс. Можна зробити перерву на 10-15 днів і продовжити курс лікування. Таких курсів слід провести 2-3 на рік залежно від проявів хвороби.

Крім того, лікування вегетативно-судинної дистонії передбачає не лише приймання ліків рослинного чи фармакологічного походження, а й здоровий спосіб життя, відмову від шкідливих звичок, курортне лікування, щоденне перебування на природі, раціональне харчування зі зниженим вмістом жирів і вуглеводів, а натомість вживання 2-3 рази на тиждень продуктів моря.

 При вегетативно-судинній дистонії варто приймати:

· теплий настій материнки (15 г сухої сировини залити склянкою окропу, настояти 20 хвилин, процідити) приймати по 2 ст. ложки 3-4 рази на день за 15 хвилин до їди;

· відвар плодів лимоннику китайського (10 г сухої сировини залити  склянкою гарячої води, кип'ятити 15 хвилин на слабкому вогні, процідити,  відтиснути, довести об'єм до вихідного) приймати по 1 ст. ложці 2 рази у першій половині дня;

· бджолиний мед - по 100 г на добу у будь-якому вигляді. Перед сном корисна медова ванна: розмішайте столову ложку меду у склянці теплої води, вилийте у ванну.

Наводимо методичні рекомендації для студентів медичного факультету та дільничних терапевтів Міністерства освіти і науки України.

Міністерство освіти і науки України

Ужгородський національний університет

Медичний факультет

Кафедра факультетської терапії

М. І. ФАТУЛА

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНА ДИСТОНІЯ

Методичні рекомендації для студентів

Медичного факультету та дільничних терапевтів

 Ужгород – 2001

 ЗМІСТ

                 I.      I.      Визначення

              II.      II.      Історія питання

           III.      III.      Актуальність проблеми

            IV.      IV.      Епідеміологія

               V.      V.      Основні фактори ризику

            VI.      VI.      Клінічна картина нейроциркуляторної дистонії

         VII.      VII.      Алгоритм обстеження хворих нейроциркуляторною дистонією

      VIII.      VIII.      Класифікація нейроциркуляторної дистонії

            IX.      IX.      Приклади формулювання діагнозу

               X.      X.      Диференційна діагностика

            XI.      XI.      Принципи лікування

         XII.      XII.      Алгоритм лікування хворих у залежності від ступеня важкості

      XIII.      XIII.      Вимоги до результатів лікування

       XIV.      ХIV.      Експертиза працездатності

          XV.      XV.      Вимоги до обстеження при приписці та призові громадян на військову службу

       XVI.      XVI.      Прогноз

    XVII.      XVII.      Список використаної літератури

Додатки

І. ВИЗНАЧЕННЯ

Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) – поліетіологічне функ-ціональне захворювання серцево-судинної системи, основою якого є порушення нейроендокринної регуляції з множинними клінічними симптомами, які виникають або прогресують на фоні стресових ситуацій, фізичних навантажень, метеорологічних та інших факторів, характеризується хвилеподібним доброякісним перебігом, не ускладнюється кардіомегалією та серцевою недостатністю.

ІІ. ІСТОРІЯ ПИТАННЯ

Термін “нейроциркуляторна дистонія” був запропонований в 1948 р. М.М. Савіцьким, який розглядав це захворювання як пору-шення тонусу, тобто дистонію центрального апарату, що регулює функцію кровообігу. Він в залежності від величини артеріального тиску (АТ) поділив нейроциркуляторну дистонію на три типи: гіпертонічну, гіпотонічну і кардіальну. У медичній літературі також часто зустрічається термін “вегето-судинна дистонія” (ВСД). Як вважає ряд авторів, ці терміни (тобто НЦД і ВСД) не є рівнозначними. Для невропатолога ВСД – це перш за все вегетативні розлади різних рівнів (гіпоталамічні, периферичної вегетативної нервової системи тощо) з супутніми серцево-судинними симптомами, які потребують обстеження та лікування у невропатолога. Для терапевта НЦД – самостійне захворювання з доброякісним перебігом з різними порушеннями серцево-судинної діяльності внаслідок порушення нейрогуморальної регуляції. У літературі зустрічаються й інші назви цього захворювання: невроз серця, вегетоендокринна міокардіодистрофія тощо. Необхідно зазначити, що в міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) немає терміну “нейроциркуляторна дистонія”. Іноді це захворювання шифрують в рубрику Р 45.3 (сома то-формна дистонія вегетативної нервової системи) або Р 48 (інші невротичні розлади).

ІІІ. АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Значна частина захворювань у людей молодого віку, важкість диференційної діагностики та правильного експертного висновку обумовлюють актуальність вивчення даної проблеми.

ІV. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Нейроциркуляторна дистонія досить розповсюджене захворювання, особливо у молодому віці. За даними ряду авторів, зустрічається майже у 60% людей віком від 16 до 25 років. Досить часто воно зустрічається у жінок як у молодому віці, так і в період клімаксу.

V. ОСНОВНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ

На сьогодні не знайдено морфологічного субстрату нейроциркуляторної дистонії.

Більшість авторів виділяють:

1. Нейроциркуляторну дистонію – як самостійне поліетіологічне функціональне захворювання або первинну нейроциркуляторну дистонію.

2. Нейроциркуляторну дистонію – як симптом (або вторинну нейроциркуляторну дистонію), який супроводжує інше захворювання, наприклад, виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки або ряд інфекційних захворювань (черевний тиф тощо). У цих випадках із вилікуванням основного захворювання зникає і нейроциркуляторна дистонія.

Як зазначалося вище, НЦД – поліетіологічне захворювання. І фактори, які його викликають, умовно можна поділити на викликаючі(спричинювальні) і сприятливі.

Спричинювальні фактори:

1.   1.   Гострі та хронічні стресові ситуації на роботі та в побуті.

2.   2.   Фізичні та метеорологічні фактори (втома, гіперінсоляція, хронічне опромінення малими дозами радіонуклідів тощо).

3.   3.   Хронічні інтоксикації (паління, зловживання алкоголем тощо).

4.   4.   Наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції (хронічні гайморити, хронічні тонзиліти, холецистити ).

5.   5.   Дисгормональні зміни в організмі (пубертатний період, клімакс).

6.   6.   Перенесені травми головного мозку.

Сприятливі фактори:

1.     1.     Генетичний фактор (наявність в одного або в обох батьків нейроциркуляторної дистонії або гіпертонічної хвороби).

2.     2.     Несприятливі соціально – економічні умови хворого.

Ще раз хочемо підкреслити, що поділ факторів на викликаючі (спричинювальні) та сприятливі є умовним. В одних випадках сприятливий фактор може бути спричинювальним, в інших – навпаки.

VI. КЛІНІЧНА КАРТИНА НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДИСТОНІЇ

Нейроциркуляторна дистонія характеризується полі-морфними скаргами хворого, які тривають 1-2 і більше місяців.

 Умовно ознаки нейроциркуляторної дистонії можна поділити на основні та додаткові.

ОСНОВНІ ОЗНАКИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДИСТОНІЇ

1.     1.     Різноманітні кардіалгії. Описуючи болі в області серця, необхідно вказати:

  а)  локалізацію болів;   

  б) їх іррадіацію;

  в) тривалість болю;

  г)  їх характер (ниючі, давлячі тощо);

  д) з чим пов’язані (фізичне перевантаження, стрес тощо);

  е)  чим знімаються болі. 

2.     2.     Характерні різноманітні дихальні розлади.

3.     3.     Лабільність пульсу і артеріального тиску.

4.     4.     Зміни кінцевої частини ЕКГ (зубець Т; синдром ранньої реполяризації ).

ДОДАТКОВІ ОЗНАКИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДИСТОНІЇ

1.   Гіперкінетичний тип кровообігу.

2.   Вегето-судинні розлади.

3.  Психоемоційні розлади.

4.  Астенічний синдром.

5.  Доброякісний перебіг захворювання.

6.  Можливий субфебрилітет.

Достовірний діагноз встановлюється при наявності не менш ніж трьох основних і двох додаткових ознак нейроциркуляторної дистонії.

КРИТЕРІЇ, ЯКІ ВИКЛЮЧАЮТЬ НАЯВНІСТЬ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДИСТОНІЇ

1.  1.  Збільшення розмірів серця, гіпертрофія лівого шлуночка (крім спортсменів), інші зміни в міокарді та стулках.

2.  2.  Діастолічний шум на верхівці серця або інших точках вислуховування серцевих шумів.

3.  3.  ЕКГ та Ехо – ознаки органічного ураження серця.

4.  4.  Гострофазові запальні зміни в крові або зміни імунної системи реактивності організму (позитивний CRP, збільшення ASL-O, збільшення гама-глобуліну тощо).

5.  5.  Застійна серцева недостатність.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОКРЕМИХ СИНДРОМІВ ПРИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОНІЙ ДИСТОНІЇ

1. Кардіалгічний синдром. Ведучою ознакою є кардіагії. Спостерігаються майже у 90% випадків. Болі в області серця за характером, тривалістю, особливостями перебігу умовно можна поділити на декілька груп.

Перша група – неприємний довготривалий (протягом декількох годин, а то і днів) біль в області серця різних відтінків ( ниючий, давлячий, ріжучий, колючий тощо ), який не дає хворому можливості відпочивати та спати. Часто біль супроводжується страхом смерті. Цей біль має різну локалізацію: верхівка серця, прекардіальна область, під лівою лопаткою. Дуже часто відмічається міграція болю від верхівки серця під ліву лопатку. Найчастіше цей біль пов’язаний з психоемоційними навантаженнями. Прийом нітрогліцерину біль не знімає, він вщухає від вживання корвалолу, седативних препаратів (сибазону, феназепаму та інших).

Друга група – біль проявляється як довготривале відчуття паління чи печії в області серця, часто з переходом на ліву половину шиї. Біль часто настільки інтенсивний, що хворий викликає швидку допомогу. Здебільшого цей біль викликаний подразненням шийних симпатичних гангліїв зліва. Ефект може наступати від аналгетиків, гірчичників, змащування шкіри в області серця спреєм 10%-ного розчину лідокаїну.

Третя група – приступоподібні болі затяжного характеру, які супроводжуються серцебиттям, поліурією, часто короткочасним підвищенням артеріального тиску, страхом смерті. Ці болі нагадують приступ вегетативної бурі при діенцефальному синдромі. Ефект може бути від довенного введення седативних препаратів (сібазону тощо).

Четверта група – короткотермінові (декілька секунд) болі в області серця колючого характеру, які часто змушують хворого затримувати дихання.

Таким чином, у хворого нейроциркуляторною дистонією болі в області серця можуть бути різного характеру, здебільшого є ознаки болю всіх чотирьох груп  з перевагою якоїсь однієї.

2.      2.      Дихальні порушення у вигляді нестачі повітря. Хворому  хочеться  глибоко вдихнути, але “не вистачає повітря”. Хворі не можуть знаходитися в душному приміщенні, оскільки появляється страх задихнутися, стараються постійно відкривати вікно, виходити з приміщення тощо. Часто в цей період появляється головокружіння. Лікар не завжди адекватно оцінює стан хворого, встановлює діагноз бронхіальної астми, що ще більше “заганяє” хворого в хворобу.

3.      3.      Серцебиття і тахікардія. Часто супроводжуються відчуттям пульсації судин шиї, голови і посилюються при хвилюванні. Іноді ці відчуття не дають хворому заснути.

  Можуть  появитися порушення ритму у вигляді екстрасистол, які  лякають хворого,  оскільки він їх відчуває як  “замирання або перевернення серця”.

Відмічається лабільність артеріального тиску, схильність до гіпертензії, особливо під час хвилювання. При фізичному навантаженні систолічний артеріальний тиск підвищується, а діастолічний, навпаки, понижується.

ДОДАТКОВІ ОЗНАКИ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДИСТОНІЇ

1. Вегето-судинні розлади: холодні та вологі кінцівки, особливо при хвилюванні, відчуття  “стиснення” в горлі, за грудиною, моторні розлади шлунка та кишечнику, частий діурез при хвилюванні.

2. Психоемоційні розлади: підвищена дратівливість, відчуття страху, порушення сну, акцентуація на негативних відчуттях, їх перебільшення, часто “входження в себе, в свою хворобу”.

Іноді появляється головокружіння, страх впасти, пере-ходити вулицю або майдан.

3. Підвищена слабість, особливо ранком (“ не хочеться вставати з ліжка”), швидка втомлюваність, навіть при незначних фізичних навантаженнях. Фізична слабість супроводжується і швидкою інтелектуальною втомою. Настрій, як правило, подавлений, особливо зранку. Все це – ознаки астенічного синдрому в хворого.

4. Можливий субфебрилітет. Особливість даного суб-фебрилітету:

а)  довготривалий (тижні, місяці) , монотонний;

б) не супроводжується відчуттям жару, дрижанням;

в) здебільшого різна температура під обома пахвами;

г) після сну ранком температура нормальна;

д) лихоманка не знижується під дією антибіотиків, проти-запальних препаратів, глюкокортикоїдів.

VII. АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЮ ДИСТОНІЄЮ

1. Обов’язковий мінімум лабораторних досліджень

1. Загальний аналіз крові та сечі.

2. Цукор в крові.

3. Електроліти в крові (натрій, калій, кальцій, хлориди).

4. Креатинін в крові.

5. Кров на ВІЛ-інфекцію та реакцію Васермана.

6. Білкові фракції.*

7. Ревмопроби (CRP, ASL-O  тощо).*

              *Примітка: білкові фракції  та  ревмопроби обов’язково визначаються при обстеженнях допризовників  та призовників у відповідності до вимог наказу міністра оборони України № 207 від 12.07.1999 р.

2. Обов’язковий мінімум інструментальних обстежень

1.   1.   Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.*

2.   2.   Електрокардіограма.

3.   3.   Велоергометрія.*

4.   4.   Ехокардіоскопія або ехокардіографія.

______________________________________________________

*Примітка: 1) допризовникам і призовникам обов’язково  проводять    рентген-обстеження грудної клітки ( в тому числі і флюорографію) з контрастуванням стравоходу, рентгенографію черепа (турецьке сідло) та велоергометрію у відповідності до вимог наказу міністра оборони України   № 207 від 12.07.1999 р.;

 2) при необхідності хворим з нейроциркуляторною дистонією крім велоергометрії також роблять інші навантажувальні проби: з гіпервентиляцією, β-блокаторами, ортостатичну та інші методи дослідження.

3. Обов’язкові консультації хворого  іншими спеціаліс-тами:

                  1. окулістом;

                  2. невропатологом;

                  3. ендокринологом;*

                  4. ЛОР-спеціалістом.*

 *Примітка: допризовникам і призовникам консультація  ендокринологом та ЛОР-спеціалістом проводиться у  відповідності до вимог наказу міністра оборони України № 207 від 12.07.1999 р.

При проведенні диференційної діагностики нейрон-циркуляторної дистонії з іншими захворюваннями вико-ристовують й додаткові лабораторні та інструментальні методи дослідження: ультразвукове дослідження щитовидної залози, комп’ютерну томографію нирок та наднирників, добове моніторування артеріального тиску, визначення в крові  гормонів щитовидної залози, пробу Зимніцького, Нечипоренка тощо.

НАВАНТАЖУВАЛЬНІ ПРОБИ

Для уточнення діагнозу хворим нейроциркуляторною дистонією проводять різноманітні навантажувальні проби.

1) Проба з гіпервентиляцією. Роблять вихідну ЕКГ, потім протягом 30-45 с обстежуваний виконує глибокі вдихи та видихи, після чого зразу повторно знімають ЕКГ і порівнюють з вихідною. У хворих з НЦД (у 75% випадків)  на ЕКГ появляються наступні зміни:

а) пульс прискорюється на 50-100%;

б) від’ємний зубець Т, переважно у грудних відведеннях. Якщо попередньо зубець Т був від’ємний, то після навантажувальної проби він ще більше поглиблюється.

Фізіологічне обґрунтування проби – гіпервентиляція веде до газового алкалозу і гіпокаліємії, що особливо виражено у хворих НЦД.

2) Ортостатична проба. Реєструється ЕКГ в лежачому положенні. Потім обстежуваний встає і стоїть протягом  10-15 хвилин, після чого повторюють реєстрацію ЕКГ. При позитивній пробі (яка буває у 50% хворих НЦД) після навантаження на ЕКГ  реєструється:

а)  тахікардія;

б) поглиблення від’ємного зубця Т (якщо раніше він був таким) або його інверсія.

3) Проба з β-адреноблокаторами. Вимірюють арте-ріальний тиск (АТ), записують вихідну ЕКГ. Потім обстежу-ваному дають випити 20-40 мг пропранолола або інший препарат і через 60 і 90 хвилин повторно знімають ЕКГ. Проба вважається позитивною, якщо:

а) збільшується амплітуда раніше знижених позитивних зубців Т;

б) зникає депресія сегмента S-T;

в) наступає реверсія негативних зубців Т.

Застереження! Протипоказанням до проведення проби з β-адреноблокаторами у хворих НЦД є низький артеріальний тиск (нижче 100/60 мм рт.ст.).

4) Велоергометрія. У хворих НЦД:

а) толерантність до фізичного навантаження понижена;

б) появляється тахікардія (пульс частішає більш ніж на 50%) уже на 1-2 хвилині навантаження;

в) відновлювальний період затримується і може про-довжуватися 20-30 хвилин (при нормі 3-5 хвилин);

г) відмічається тенденція до зміщення електричної осі серця вправо з можливою короткотерміновою появою синдрому S-Q ₃ ;

д) у обстежуваних з низькоамплітудним зубцем Т в грудних відведеннях на перших етапах проби є тенденція до ще більшого зменшення вольтажу зубця Т або його інверсії. Можливий варіант появи від’ємного зубця Т та зниження сегменту S-T на 3-5-й хвилині відновлювального періоду, які протягом 10-20 хвилин проходять. Зміни на ЕКГ не супроводжуються болями в області серця.

У хворих  НЦД при проведенні рентген-обстеження органів грудної клітки, ехокардіоскопії серця та загальних і біохімічних аналізів крові змін не знайдено.

VIII. КЛАСИФІКАЦІЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДИСТОНІЇ ( за В. І. Маколкіним, 1985, 1995)

1. За етіологією

1)    1)     Психогенна (невротична).

2)    2)     Інфекційно-токсична.

3)    3)     Дисгормональна.

4)    4)     Есенціальна (конституційно-спадкова).

5)    5)     Змішана.

6)    6)     Фізичні та професійні фактори.

2. За типами кровообігу

1)    1)     Гіпертензивний (гіпертонічний).^*

2)    2)     Гіпотензивний.

3)    3)     Нормотензивний.

4)    4)     Змішаний.

3. За клінічним синдромом

1)    1)     Кардіальний (аритмічний, кардіалгічний, тахікардичний).

2)    2)     Вазомоторний (церебральний: мігрень, непритомність, вестибулярні кризи), периферичний: акропарестезії, трофоангіоневрози.

3)    3)     Астеноневротичний.

4)    4)     Синдром порушення терморегуляції.

4. За ступенем важкості захворювання

1)     1)      Легкий перебіг.

2)     2)      Середньої важкості.

3)     3)      Важкий перебіг.

^*Примітка: здебільшого замість гіпертензивного вживають гіперкінетичний тип кровообігу.

Деякі уточнення.

Хворі НЦД легкого ступеня важкості мають невелику кількість скарг ( 3-6), і симптоми захворювання виражені слабо. Кризи відсутні. Епізоди підвищення артеріального тиску і тахікардії не часті і виникають у зв’язку з психоемоційними або фізичними перевантаженнями. Хворі працездатні.

Хворі НЦД середнього ступеня важкості мають розгорнуту клінічну симптоматику, поліморфні численні скарги та симптоми (8-16). Спостерігається значна лабільність артеріального тиску та пульсу (схильність до тахікардії – пульс 110-120 за хвилину. Відмічається емоційна лабільність, значне зниження порога фізичного та психоемоційного навантаження. Іноді хворі через ЛКК потребують переводу на іншу роботу.

Важка форма НЦД (третій ступінь важкості) харак-теризується численними і стійкими клінічними проявами (число скарг і симптомів більше 17). Практично у всіх випадках спостерігаються різні кризи (здебільшого симпатоадреналові), стійка тахікардія (пульс часто 120 і більше ударів за хвилину), виражений астеноневротичний синдром. Фізичне та психоемоційне навантаження різко понижені. Працездатність суттєво понижена, і хворі часто потребують направлення на МСЕК для встановлення групи інвалідності.

IX. ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

1.     1.     Нейроциркуляторна дистонія за гіпертензивним типом, з синдромом кардіалгії, середньої важкості.

2.     2.     Нейроциркуляторна дистонія за гіпотензивним типом, з приступами непритомності, важким перебігом.

3.     3.     Нейроциркуляторна дистонія змішаного типу кровообігу з порушенням серцевого ритму у формі лівошлуночкових екстрасистол, з важким перебігом.

4.     4.     Нейроциркуляторна дистонія за гіпотензивним типом, з астеновегетативним синдромом, легким перебігом.

5.     5.     Нейроциркуляторна дистонія змішаного типу, з синдромом порушення терморегуляції.

6.     6.     Патологічний клімакс. Нейроциркуляторна дистонія з астено-вегетативним синдромом, легким перебігом.

X. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Найчастіше диференційна діагностика нейроциркуляторної дистонії проводиться з наступними захворюваннями:

1.     1.     Гіпертонічною хворобою 1 стадії (таблиця 1).

2.     2.     Зобом з явищами тіреотоксикозу.

3.     3.     Неврозами.

4.     4.     Стенокардією (таблиця 2).

XI. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування хворих нейроциркуляторною дистонією проводиться комплексно і включає:

I. Корекцію способу життя.

II. Немедикаментозні методи лікування.

ІII. Медикаментозну терапію.

1.    1.     Корекція способу життя

    Сюди відносять:

1) Збалансоване харчування, яке включає достатню кількість білків, вітамінів та мікроелементів.

2) Достатній відпочинок. Тривалість сну повинна бути не менше 7-8 годин на добу.

3) Відмову від паління.

4) Обмеження вживання спиртних напоїв.

5) Адекватне фізичне навантаження.

II. Медикаментозна терапія

Призначенням різних медикаментів впливають на окремі симптоми та синдроми хворого і практично медикаментозна терапія є тількисимптоматичною.

1) При гіперкінетичному синдромі призначають:

а) β-блокатори, які позитивно впливають на хворих з тахікардією та екстрасистолами. Наприклад, метапролол 50 мг 2 рази в день під контролем пульсу та артеріального тиску. Тривалість призначення β-блокаторів – 4-6 тижнів, в окремих випадках – протягом декількох місяців. Відміняють β-блокатори поступово.

б) Седативні препарати: новопасіт по 1 чайній ложці 3 рази в день протягом 1 місяця  або персен по 1 таблетці 2 рази в день протягом 1 місяця. Можна призначити й інші седативні препарати.

2)  При кардіалгіях призначають:

а)  β-блокатори ( див. вище).

б) Седативні препарати (транквілізатори) – сібазон 2,5 мг 2-3 рази в день протягом 2-3 тижнів; феназепам 0,5 мг 1-2 рази в день протягом 2-4 тижнів.

3) При астенічному синдромі:

а) Транквілізатори (при відчутті страху) – сібазон 2,5 мг 2-3 рази в день протягом 1 місяця; феназепам 0,5 мг 1-3 рази в день протягом  4-6 тижнів.

б) Антидепресанти (при депресивних станах): амітриптілін 0,25 мг 1-2 рази в день протягом 4-6 тижнів.

в) Ноотропні препарати, які покращують енергетичні про-цеси і кровообіг у судинах мозку, покращують їх стійкість до гіпоксії, пірацетам (ноотропіл) 0,4 г  3 рази в день протягом 1-2 місяців.

г) Цереброангіокоректори (особливо при церебральних ан-гіодистонічних головних болях, головокружіннях) – кавінтон по 0,005 г 3 рази в день протягом 1-2 місяців або цинаризін  (стугерон) по 0,0025 г 3 рази в день протягом 1-2 місяців.

4) Вітамінотерапія. Використовують комплекси різних вітамінів та мікроелементів, здебільшого  і як загальнозміцнюючу терапію. З цією метою призначають декамевіт  по 1 таблетці 2 рази в день протягом 2 тижнів або мультитабс (чи інший препарат) по 1 таблетці 1 раз в день протягом 1 місяця.

III. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ.

З метою покращення стану хворого використовують ряд немедикаментозних заходів.

а) Фізіотерапія. У хворих з кардіальним синдромом, різними фобіями, екстрасистоліями добре зарекомендував себе електросон. При гіпертензивному синдромі корисно призначати курс електрофорезу з розчином 5-ного сульфату магнію через день протягом 10-15 днів або гальванічний комірець з розчином бромистого натрію по Щербаку.

б) Бальнеотерапія. Позитивно на хворого діють ванни – вуглекислі, кисневі, хвойні. Температура води у ваннах повинна бути 35-36 °С, тривалість ванни – 10-15 хвилин. На курс – 10 ванн. При необхідності можна рекомендувати ранкові водні процедури (контраст: гаряча – холодна вода). Загартовує  організм регулярне плавання в басейні.

в)  Масаж. Ефективний як загальний, так і точковий шийно-комірцевої зони голови

г)  Голкотерапія.

д) Фітотерапія. Вона сприяє нормалізації гіпоталамо-вісцеральних взаємовідношень, діяльності серцево-судинних систем, сну.

Рекомендовано різні трав’яні збори, наприклад:

Коріння валеріани лікарської ……………. 20,0

Квітки ромашки  лікарської ………………. 30,0

Плоди кмину звичайного…………………… 50,0

Води ………………………………………………..500,0

   Вживати по 0,5 стакана відвару 2 рази в день.

Листя меліси лікарської ……………………. 10,0

Коріння валеріани лікарської ……………..15,0

Трава деревію звичайного…………………..50,0

   Три чайні ложки суміші залити 1 л води і приготувати відвар. Вживати по 150 мл 3 рази в день.

Квітки глоду колючого

Листя меліси лікарської

Листя копитняка європейського

Трава хвоща польового

Трава чебрецю звичайного по …………..20,0

Води ………………………………………………..500,0

 Приготувати відвар. Вживати по 150 мл 3 рази в день.

ж) Психотерапія, гіпноз, аутотренінг.

е) Санаторно-курортне лікування.  Хворим нейроцир-куляторною дистонією легкого і середнього ступеня  можна рекомендувати санаторно-курортне лікування в санаторіях кардіологічного або неврологічного профілю (за винятком  спекотних місяців літа): Одеса, Південний берег Криму, Карпати.

ХII. АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ

Хворі нейроциркуляторною дистонією легкого ступенння важкості медикаментозної терапії не потребують. У цій стадії захворювання добре зарекомендували себе  немедикаментозні методи лікування: фізіотерапевтичні методи, масаж, ванни, голкотерапія  тощо. Позитивні наслідки дає психотерапія, гіпноз, аутотренінг, санаторно-курортне лікування.

Хворі нейроциркуляторною дистонією середнього сту-пеня важкості крім немедикаментозних методів лікування потребують і застосування медикаментозної терапії. Най частіше застосовують β-адреноблокатори  (при гіпертензивному синдромі), седативні препарати тощо.

Хворі третього ступеня важкості потребують комплексного медикаментозного і немедикаментозного лікування, часто – в умовах стаціонару.

XIII. ВИМОГИ ДО РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ

I. Мета стаціонарного лікування:

а)  повне купірування або значне зменшення кількості вегето-судинних кризів;

б)  повне зникнення або значне зменшення різноманітних скарг хворого.

     У залежності від стану хворого стаціонарне лікування проводиться протягом 10-14 днів.

II. Мета лікування на амбулаторн6ому етапі

а) Закріплення результатів стаціонарного лікування при необхідності довготривалим застосуванням підтримуючих доз різноманітних препаратів в залежності від переваги того чи іншого симптому.

б) Корекція немедикаментозних методів лікування.

в) При необхідності вирішення через ЛКК питання покра-щення умов роботи хворого: звільнення від довготривалих відря-джень, роботи в шумних приміщеннях тощо.

XIV. ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Хворі  нейроциркуляторною дистонією легкого ступеня важкості є працездатні.

Хворі середнього ступеня важкості в окремих випадках є тимчасово непрацездатними.

Хворі третього ступеня важкості хворіють часто (декілька разів на рік), на період хвороби є непрацездатні. В окремих випадках (в залежності від характеру роботи, особливостей перебігу захворювання) через ЛКК вирішується питання про переведення хворого на іншу роботу або навіть направлення на МСЕК для вирішення питання про стійку втрату працездатності.

XV. ВИМОГИ ДО ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ ПРИПИСЦІ ТА ПРИЗОВІ ГРОМАДЯН НА ВІЙСЬКОВУ СЛУЖБУ

При приписці та призові громадян на військову службу обстеження та експертиза хворих нейроциркуляторною дистонією проводиться у відповідності до вимог статті 44 наказу міністра оборони України № 207 від 12.07.1999 року.

Згідно з вимогами даного наказу  стаття 44 сформульована наступним чином:

“Нейроциркуляторна дистонія (гіпертензійна, гіпо-тензійна, кардіальна або змішаного типу):

А) при стійких значно виражених вегетативно-судинних розладах і порушеннях серцевого ритму;

Б) при стійких помірно виражених порушеннях.

У цьому наказі № 207 МО України подано детальне тлумачення статті  44.

     До пункту “А” належить нейроциркуляторна дис-тонія:

Ø    Ø     гіпертензійного типу з лабільністю артеріального тиску ( АТ  підвищується понад 140/90 мм рт.ст.), за наявності постійних скарг та стійких, різко виражених проявів вегето-судинного характеру, що не піддаються  лікуванню та значно знижують працездатність;

Ø    Ø     гіпотензійного типу зі стійкою фіксацією артеріального тиску нижче 100/60 мм рт. ст., за наявності постійних скарг та стійких, різко виражених вегето-судинних розладів з порушенням серцевого ритму, які не піддаються лікуванню та значно знижують працездатність;

Ø    Ø     кардіального типу за наявності стійких кардіалгій, які супроводжуються вираженими вегето-судинними розлада-ми, стійкими порушеннями ритму серця (синусова тахікар-дія, часті приступи пароксизмальної тахікардії, екстрасис-толія, АВ-блокада I-го ступеня, повна блокада однієї із ні-жок пучка Гіса).

  До пункту “ Б “ належить нейроциркуляторна дистонія будь-якого типу з помірно вираженими проявами, у тому числі минущими порушеннями ритму серця, що не знижують працездатність.

Необхідно підкреслити, що діагноз нейроциркуляторної дистонії при приписці та призові громадян на військову службу повинен бути встановлений під час стаціонарного обстеження з урахуванням анамнезу захворювання та інших методів дослідження за участю кардіолога, невропатолога, окуліста, а при необхідності – і лікарів інших спеціальностей.

XVI. ПРОГНОЗ

Хворі нейроциркуляторною дистонією потребують диспансерного нагляду сімейного лікаря та кардіолога, а при необхідності і невропатолога.

За даними різних авторів, у хворих нейроциркуляторною дистонією через 10 років розвивається гіпертонічна хвороба 1 стадії у 30% випадків.

Фактори, які зумовлюють перехід нейроциркуляторної дистонії в гіпертонічну хворобу, наступні:

а)  генетичні (наявність гіпертонічної хвороби в одного або обох батьків;

б)  хронічні стресові ситуації на роботі та в побуті;

в)  зловживання спиртними напоями.

Література:

1.     Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб / За ред.. Г.В. Дзяка. – Дніпропетровськ: ІМА-прес, 2004. – 517 с.

2.     Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит., 2003. – Т. 7.

3.     Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Практ. рук. В 3-х томах, Т. 1. – Витебск, 1998. – 535 с.

4.     Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Медицина, 2000. – 526 с.

5.     Алгоритми діагностики і лікування невідкладних станів у терапевтичній практиці. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 196 с.

6.     Чопей І.В., Долгош М.Ю. «Приклади формулювання та кодування діагнозів при хворобах внутрішніх органів».- Ужгород, 2005. – 131 с.

7.     Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 369 с.

8.      Нейроциркуляторна дистонія /  Міністерство освіти і науки України.

Методичні рекомендації для студентів медичного факультету та дільничних терапевтів (Ужгородський національний університет, медичний факультет,кафедра факультетської терапії). – Ужгород, 2001. – 47 с.

9. Скакун М.П., Посохова К.А. Фармакологія: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – 740 с.