АНТИСЕПТИЧНІ ТА ДЕЗИНФІКУЮЧІ nЗАСОБИ

(хлорамін nБ, хлоргексидину біглюконат, nрозчин йоду спиртовий, розчин люголя, йоддицерин, пероксид водню, калію перманганат,  розчин аміаку, ртуті оксид  жовтий, срібла нітрат, фенол, трикрезол, nрезорцин, лінімент бальзамічний за вишневським, nіхтіол, фурацилін, фурапласт, діамантовий зелений, nметиленовий синій, етакридину лактат, гексаметилентетрамін, етоній, декаметоксин,  хлоргексидину біглюконат, хлорофіліпт, новоіманін).

СУЛЬФАНІЛАМІДНІ ПРЕПАРАТИ ТА nІНШІ АНТИМІКРОБНІ ЗАСОБИ

(фталазол, nетазол, сульфацил-натрій, сульфадиметоксин, сульфален, бісептол (ко-тримоксазол), салазосульфапіридин, nсалазопіридазин,  nкислота налідиксова, нітроксолін, nципрофлоксацин, левофлоксацин, nфуразолідон, фурагін).

ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ЗАСОБИ

(ізоніазид, nрифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцину сульфат, канаміцин, nамікацин, циклосерин, етіонамід, протіонамід, паск, ципрофлоксацин, офлоксацин).

 

Антисептичні і nдезинфікуючі засоби

 

 Антисептика – напрямок у медицині із nзнешкодження патогенних мікроорганізмів у рані, патологічному вогнищі, nорганізмі в цілому – зародилась у першій половині ХІХ століття, тобто значно nраніше ніж була відкрита роль мікробів у розвитку інфекційних, вірусних і nпаразитарних захворювань. Росіянин  О.П. Нелюбін запропонував використання хлорного вапна для дезинфекції, а мадярський лікар І. Земмельвейс nу 1847 році застосував його для обробки рук медичного персоналу з метою nпрофілактики післяпологового сепсису. В 1865 році англійський хірург Д. Лістер ввів у медичну практику карболову кислоту (фенол) nдля лікування ран, дезинфекції приміщень і nперев’язувальних матеріалів.

Лістер Д.

 

Це nсприяло різкому зменшенню кількості гнійних ускладнень у хірургічній практиці.

Наукове обгрунтування антисептики стало можливим лише в кінці ХІХ – nна початку ХХ століття, коли завдяки розвитку мікробіології, була встановлена nроль мікроорганізмів у виникненні інфекційних захворювань. Значний внесок у nрозвиток цього наукового напрямку зроблений такими всесвітньо відомими вченими, nяк Л. Пастер, І.І. Мечников, П. Кох та ін.

Антисептичну nдію проявляють також деякі антибіотики, особливо, граміцидин, nмікроцид і геліоміцин, а також препарати рослинного nпоходження – новоіманін, хлорофіліпт, nнастойка календули та ін.

До антисептичних засобів ставиться ряд вимог. Вони nповинні мати високу протимікробну активність відносно всіх збудників nінфекційних, вірусних і паразитарних захворювань, мати невисоку токсичність для nлюдей і тварин, не пошкоджувати шкіру і слизові оболонки, бути дешевими, не nмати запаху і властивостей барвників. Бажано, щоб ці засоби діяли швидко і nтривало зберігали свою активність у середовищах з високим вмістом білка, nексудату чи різних волокон. Антисептики не повинні псувати предмети, що підлягають nдезинфекції. Однак жоден із існуючих дезинфікуючих і антисептичних засобів повністю не nвідповідає цим вимогам. Їх протимікробна активність визначається так званим nфеноловим коефіцієнтом (відношення концентрації фенола nдо концентрації досліджуваного антисептика).

 

У наш час в медичній практиці використовується багато дезинфікуючих і антисептичних засобів. В основу їх класифікації покладена хімічна будова:

n

а) група галогенів та галогеновмісних сполук (хлорне вапно, хлорамін Б, хлоргексидин, розчин йоду спиртовий, розчин Люголя, іодонат);

б) антисептики ароматичного ряду (фенол, крезол, резорцин, іхтіол);

в) антисептики аліфатичного ряду (спирт етиловий, формальдегід);

г) група барвників (діамантовий зелений, етакридину лактат, метиленовий синій);

д) окисники (перекис водню, калію перманганат);

е) похідні нітрофурану (фурацилін);

з) детергенти (мило, церигель, етоній, декаметоксин);

ж) кислоти і луги (кислота борна, розчин аміаку);

к) солі важких металів (ртуті дихлорид, срібла нітрат, протаргол, цинку сульфат тощо).

 

Галогени і галогеновмісні засоби

 

Протимікробну дію проявляють лише ті препарати, які nмістять вільний елемент, зокрема йод у спиртовому розчині чи розчині Люголя, або вільний хлор, що вивільняється з хлорного nвапна, хлораміну Б чи хлоргекседину. Сполуки, до nскладу яких входять галогени у зв’язаному стані, але вони не вивільняються, nнаприклад, калію йодид, натрію хлорид тощо, протимікробних властивостей не nмають.

Механізм протимікробної дії галогенів полягає в nденатурації білків протоплазми мікробних клітин шляхом взаємодії з аміногрупами nцих білків. Атоми хлору чи йоду витісняють із цих груп водень. Денатурований nтаким чином білок втрачає свої властивості. В присутності органічних речовин їх nпротимікробний ефект значно зменшується

Хлор – дуже активний бактерицидний елемент. Він проявляє nпротимікробну дію у формі недисоційованої хлорної nкислоти (HOCl), яка утворюється при розчиненні хлора у воді при нейтральному чи кислому значеннях рН. В медичній практиці використовуються хлорвіддаючі препарати – хлорне вапно,  хлорамін Б і хлоргексидин.

Хлорне вапно – типовий дезинфікуючий засіб, з якого легко вивільняється активний nхлор. Його протимікробна дія проявляється дуже швидко, але вона недовготривала. nДля виготовлення розчинів використовуються лише ті порції хлорного вапна, в nяких міститься не менше 32 % вільного хлору.

У nвигляді 0,2-0,5 % свіжовиготовлених розчинів хлорне nвапно використовують для дезинфекції приміщень, nбілизни, виділень інфекційних хворих (гною, харкотиння, сечі, фекаліїв). Такі розчини не слід застосовувати для nзнезараження металічних інструментів, оскільки вони  викликають корозію металу.

Хлорамін Б  – препарат, що містить 25-29  % активного хлору. З нього цей елемент nвідщеплюється повільніше, тому засіб діє триваліше. Розчини хлораміну nзастосовують для промивання очей, дезинфекції рук, nспринцювань (0,25-0,5 %), для обробки гнійних ран  і опіків, гнійничкових захворювань шкіри n(0,5-2 %), для дезинфекції приміщень (жилих і nлікарняних, дитячих та шкільних, місць загального користування), предметів nдогляду за хворими і неметалічних інструментів, виділень хворих (1-5 %) тощо. nХлорамін широко використовується для стерилізації води. 4-8 мг його в змозі простерілізувати 1 л води протягом 15-60 хв, nякщо вона не містить значної кількості органічних речовин. Хлорамін Б має nздатність знищувати неприємні запахи (дезодоруючі властивості).

Хлоргексидину біглюконат – бісдигуанідиновий дезинфікуючий і nантисептичний засіб. Він здатний пошкоджувати плазматичну мембрану nмікроорганізмів, особливо грамнегативних. Має nбактерицидні властивості відносно грампозитивних і грамнегативних штамів патогенних мікроорганізмів, nнайпростіших, грибів. Не впливає на мікобактерії і спори.

Очищає і nобезмікроблює шкіру, не пошкоджуючи її. nЗастосовується для обробки рук оперуючого медичного nперсоналу, операційного поля, післяопераційних ран, опікових поверхонь, а також nпри гнійно-септичних процесах (промивання ран, сечового міхура тощо), для дезинфекції термометрів, приладів і лікарняного обладнання. n0,1 % водним розчином цього антисептика користуються для загальної дезинфекції приміщень, санітарного транспорту й обладнання.

Для nіндивідуальної профілактики венеричних захворювань використовується 0,05 % розчин. nЗнезаражування операційного поля (змащування шкіри двічі з інтервалом 2 хв), миття рук (2-3 хв) і швидка n(2 хв) стерилізація інструментів проводиться 0,5 % nспиртовим розчином. Для цього вихідний 20 % розчин хлоргексидину nрозводять 70 % етиловим спиртом у співвідношенні 1:40. Для повільної nстерилізації інструментів використовується 0,02 % водний розчин, як і для nпромивання очей, рота сечового міхура, порожнин тіла тощо. 0,2 % розчин хлоргекседину біглюконату гальмує nутворення зубного нальоту і виявився ефективним в лікуванні гінгівітів.

Може nвходити до складу комбінованих препаратів

При nобробці рук медичних працівників розчином хлоргекседину nможлива поява недовготривалої сухості і свербежу шкіри. Препарат протипоказаний nпри схильності до алергічних реакціях і при дерматитах! Не слід використовувати nйого для промивання порожнин тіла і в очних краплях, як і поєднувати з nпрепаратами йоду.

Йод – також дуже активний бактерицидний елемент. Розчин його nу співвідношенні 1:20000 викликає загибель вегетативних  форм бактерій за 1 хв, nа спор – за 15 хв. В медичній практиці використовується у вигляді спиртових nрозчинів, в розчині калію іодиду, полівінілпірролідону nтощо.

Розчин йоду спиртовий  – це 5 % водно-спиртовий розчин. Містить йоду – 5 г, калію йодиду – 2 г, води і спирту етилового 95 n% порівну до 100 мл. Широко використовується як nантисептик для обробки операційного поля, країв рани, рук хірурга. Характерна nнаявність сильної подразнювальної дії, тому він може викликати хімічні опіки nшкіри. У зв’язку з цим повторно використовувати його потрібно з обережністю. Як nантисептичний, подразнювальний і відволікальний засіб nйого застосовують також при запальних і інших захворюваннях шкіри, міозиті, nневралгії тощо. Йод частково всмоктується із шкіри в кров, тому може проявляти резорбтивну дію, особливо в дітей.

Цей nпрепарат у хворих з підвищеною індивідуальною чутливістю до йоду може викликати nдерматит. Запобігти його можна шляхом швидкої обробки шкіри етиловим спиртом nбезпосередньо після змазування розчином йоду.

Замінником nрозчину йоду спиртового для знезараження операційного поля є йодонат. Це водний розчин поверхнево nактивної речовини в поєднанні з йодом, якого в препараті 4,5 %. Знезараження nшкіри операційного поля проводиться шляхом двократного змащування 1 % розчином. nДля цього вихідний розчин йодонату розбавляють в 4,5 nрази стерильною або кип’яченою водою. Перед накладанням на шкіру швів краї рани nзмащуються цим розчином ще раз.

Розчин Люголя  – це розчин йоду у водному розчині калію nйодиду. Його склад: йоду – 1 частина, калію йодиду – 2 частини і nводи – 17 nчастин. Використовують зовнішньо, головним чином для змащування слизової nоболонки глотки і гортані.

Різновидом nцього препарату є розчин Люголя з гліцерином. Він nдещо менше подразнює слизові оболонки.

 

Антисептики ароматичного ряду

 

До цієї групи антисептиків належать фенол, крезол, тимол, nрезорцин, іхтіол, березовий дьоготь та ін. Їх висока протимікробна активність nзумовлена властивістю легко проникати через мембрани мікробів і  викликати денатурацію білків протоплазми. nЗв’язок фенольних сполук із білками нетривалий, тому одна молекула їх може nпослідовно прореагувати з декількома молекулам білка. У зв’язку з цим протимікробна nактивність ароматичних сполук суттєво не зменшується в білковому середовищі.

Фенол, або кислота карболова. Як протимікробний засіб в 3-5 % nрозчинах застосовується для дезинфекції меблів, nпредметів домашнього вжитку, лікарняної білизни, виділень хворих, для nзберігання хірургічних інструментів тощо. В 0,25-1 % розчинах використовується nінколи при захворюваннях шкіри, які супроводжуються сверблячкою, а в 0,1 – 0,5 n% розчинах – для консервування деяких лікарських засобів, сироваток, суппозиторіїв.

Місцево nрозчини фенолу можуть подразнювати шкіру і слизові оболонки. Це подразнення з nчасом змінюється на знечулення, оніміння.

Фенол nлегко всмоктується слизовими оболонками і навіть непошкодженою шкірою, що може nпризвести до важкої інтоксикації, яка супроводжується коротко-тривалим nзбудженням ЦНС, пригніченням дихання і серцевої діяльності, пониженням nтемператури тіла, ураженням паренхіматозних органів.

Резорцин по nпротимікробній активності поступається фенолу. В малих концентраціях проявляє кератопластичну дію, у великих – подразнює шкіру і викликає nкератолітичний ефект. Використовується для лікування nекземи, себореї, грибкових уражень у вигляді 2-5 % водних і спиртових розчинів nі 5-20 % мазей.

Близький nдо резорцину є дьоготь березовий (Pix nliquida Betulae), nякий отримують шляхом сухої перегонки березової кори. Він містить фенол і його nпохідні, смоли тощо. Йому притаманні антимікробні, кератопластичні, nкератолітичні і подразнювальні властивості. nЗастосовують зовнішньо для лікування шкірних захворювань у вигляді 10-30 % nмазей і лініментів. Входить до складу лінімента nбальзамічного по Вишневському (Linimentun balsamicum Wisknevsky), який nвикористовується при лікуванні ран і мазі Вількінсона n(Unguentum Wilkinsoni), яка nпризначається при корості і грибкових захворюваннях шкіри.

Іхтіол – препарат, до складу якого входять ароматичні й nгідроароматичні сполуки, а також сірка. Отримують шляхом сухої перегонки деяких nвидів сланцевого вапняку. За антимікробною дією він поступається фенолу. Має nпротизапальну, слабку анестезуючу і антисептичну дію. Ці властивості використовуються nв лікуванні екземи, бешихи, лишаїв, фурункульозу (5-30 % мазі, 5-10 % nводно-спиртові розчини). При параметритах і сальпінгітах призначається в nсвічках по 0,1-0,2 г.

 

Засоби аліфатичного ряду

 

До цієї nгрупи антисептичних засобів належать спирт етиловий і формальдегід.

Спирт етиловий – це засіб, nпротимікробна дія якого полягає в здатності забирати воду  і викликати денатурацію білків протоплазми nмікроорганізмів. На спорові форми не впливає. Бактерицидна дія починає nпроявлятися вже в розчині з концентрацією  n20 %. Із її збільшенням цей ефект зростає. Але в білковому середовищі nвисокі концентрації спирту утворюють щільні білкові конгломерати, в середині nяких можуть знаходитись живі мікроорганізми. Тому на практиці, наприклад, для nзнезаражування шкіри, доцільніше використовувати 70 % спирт, тому що в такій nконцентрації він добре проникає в глибину шкіри, в протоки сальних і потових nзалоз, забезпечує високий антисептичний ефект в найближчі хвилини. За силою nпротимікробної дії 70 % спирт етиловий прирівнюється до 3 % розчину фенолу або n0,1 % розчину ртуті дихлориду.

Як nпротимікробний засіб спирт етиловий застосовується для обробки рук медичного nперсоналу і операційного поля (70 %), стерилізації хірургічних інструментів n(90-95 %) тощо. Нерідко він використовується в поєднанні з іншими nпротимікробними засобами (йодом, фурациліном, метиленовим синім, діамантовим nзеленим та ін.) у вигляді розчинів.

Розчин формальдегіду, або формалін, – nрозчин, який містить 36,5-37,5 % формальдегіду. Впливає не тільки на nвегетативні, але й на спорові форми бактерій. Механізм протимікробної дії nполягає в дегідратації білків протоплазми збудників інфекційних захворювань, що nпризводить до їх загибелі. Цим пояснюється також різке подразнення nформальдегідом шкіри і слизових оболонок. Шкіра стає щільною і сухою, тому що nвін віднімає воду від поверхневих шарів епітелію. При цьому різко зменшується nсекреція потових залоз, навіть під впливом розчину 0,5-1 % концентрації.

Препарат nзастосовують як дезинфікуючий і дезодоруючий засіб nдля миття рук, обробки шкіри при підвищеній пітливості (0,5-1 % розчин), для дезинфекції неметалічних інструментів (0,5 % розчин).

При вдиханні формальдегіду настає сльозотеча, кашель, nзадишка, психомоторне збудження. При оральному отруєнні виникає печія і біль у nроті, за грудиною і в епігастральній ділянці, nблювання з кров’ю, спрага, втрачається свідомість, з’являється ціаноз, може nрозвинутись кома.

Програма надання термінової допомоги потерпілим nпочинається з евакуації їх із небезпечної зони, інгаляції водяною парою, nзволоженим киснем, промивання шлунка 2-3 % розчином амонію хлориду, ацетату чи nкарбонату. Усередину необхідно ввести 2-3 столові ложки вугілля активованого і 100 nмл 30 % розчину магнію сульфату. При тяжких отруєннях nформальдегідом необхідно провести форсований діурез, ввести під шкіру 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату і 1 мл n2 % розчину промедолу, усередину – таблетку кодеїну або етилморфіну.

 

Група барвників

 

Барвники – це група забарвлених протимікробних засобів з nвідносно невисокою токсичністю. Чутливість різних штамів патогенних nмікроорганізмів до цих препаратів різна. Найбільш чутливими до них є грампозитивні бактерії і коки. В білковому середовищі n(кров, гній) їх протимікробна активність різко падає.

Діамантовий зелений  – найбільш активний антисептик з групи nбарвників. У вигляді 1-2 % спиртових чи водних розчинів використовується для nобробки шкіри у зв’язку з наявністю подряпин, екскоріацій, для знезараження nопераційного поля. Використовується також при лікуванні піодермій, блефаритів nтощо.

Метиленовий синій у вигляді 1-3 % спиртових розчинів nзастосовують при опіках, піодермії, фолікулітах, а у водному розчині 1:5000 – nпри циститах, уретритах, для промивання порожнин тіла. Інколи його призначають nусередину для лікування циститів, уретритів та інших інфекційних захворювань nсечових шляхів (дорослим по 0,1г 3-4 рази на день). Виділяючись із сечею, препарат nзабарвлює її в синій колір. Ампульний розчин nметиленового синього вводять у вену при отруєнні синильною кислотою чи її nсолями (ціанідами). При цьому метиленовий синій перетворює гемоглобін у nметгемоглобін, який зв’язує ціаніди в нетоксичний комплекс (ціанметгемоглобін).

Етакридину лактат – nпротимікробний препарат, що застосовується, головним чином, при лікуванні nкокових інфекцій. Препарат малотоксичний, не подразнює тканини. Механізм nпротимікробної дії обумовлений здатністю катіону цього барвника витісняти nводень із сполук, які визначають життєдіяльність мікроорганізмів, з утворенням тяжкорозчинних комплексів.

Як nзовнішній профілактичний і лікувальний засіб, етакридину nлактат використовується в хірургії, гінекології, урології, офтальмології, nотоларингології, дерматології. Для обробки і лікування свіжих і інфікованих ран nкористуються водними розчинами (1:2000-1:5000), для промивання плевральної і nчеревної порожнин, сечового міхура (1:2000 – 1:1000), у вигляді примочок і nтампонів при фурункулах, карбункулах і абсцесах (1:2000–1:1000), а також в nкраплях для очей і носа (1:1000) тощо. В дерматології застосовують 2,5 % nприсипки, 1-3 % мазі, 5-10 % пасти. Інколи призначається усередину при колітах nі ентероколітах (в таблетках).

 

Окисники

 

Ці засоби при контакті з тканинами організму розпадаються nз виділенням молекулярного (перекис водню) або атомарного (калію перманганат) nкисню.

 

2Н₂О_{2  n}®  2Н₂О + О₂

2КМnО₄ + Н₂О® 2КОН + 2МnО₂ n+ 3О_.

 

Розпад перекису водню  n(Н₂О₂) відбувається під впливом ферменту каталази, nа калію перманганату (КМnО₄) – в присутності органічних речовин. nЗавдяки виділенню кисню ці середники здатні окислювати органічні сполуки, nзокрема білки протоплазми мікроорганізмів, і таким чином сприяти їх загибелі. nЦе особливо характерно для калію перманганату, який розпадається з виділенням nатомарного кисню, що характеризується  nвисокою окислювальною активністю.

Калію перманганат  – фіолетові кристали, які утворюють темнофіолетові розчини. Вони здібні фарбувати тканини і одяг nв коричневий колір. Розчини 1:10000 викликають загибель багатьох видів nмікроорганізмів протягом 1 год. Крім протимікробної дії, має дезодоруючі nвластивості, а його розчини, залежно від концентрації, викликають в’яжучий, nподразнювальний чи припікаючий ефекти.

Як nантисептичний засіб калію перманганат використовують у водних розчинах для nпромивання ран (0,1-0,5 %), для полоскання рота і горла (0,01-0,1%), для nспринцювання і промивання в гінекологічній і урологічній практиці. Для обробки nопікових поверхонь на шкірі цей препарат застосовують у більш концентрованих nрозчинах (2-5 %). При цьому проявляється не тільки його антисептична дія, але й nв’яжучі властивості, що сприяє підсушуванню опікової поверхні і створенню на nній захисної плівки. Остання захищає ушкоджені місця від подразнення і таким nчином зменшує відчуття болю. Використовують також для лікування мокнучих дерматитів.

Розчин nкалію перманганату (0,02-0,1 %) використовують також для промивання шлунка при nгострих отруєннях речовинами, що легко окислюються і втрачають токсичність, nзокрема препаратами опію (морфіном, кодеїном), фосфором тощо.

Розчин перекису водню – прозора безбарвна рідина. Швидко nрозкладається на світлі, при нагріванні, під впливом різних сполук. Містить nбіля 3 % перекису водню. Отримують його шляхом розбавлення водою концентрованого nрозчину перекису водню (пергідролю).

При nконтакті розчину перекису водню з тканинами виділяється велика кількість піни, nяка сприяє очищенню, наприклад, гнійної рани від сторонніх часточок і мертвих nтканин, згустків крові, мікроорганізмів тощо. Сприяє також зупинці капілярної nкровотечі. В тканини не проникає.

Використовують nрозчин перекису водню для полоскання при запальних процесах рота і горла n(стоматити, ангіна), для очистки і лікування забруднених і гнійних ран, зупинки nносових кровотеч тощо.

 

Похідні нітрофурану

 

Похідним нітрофурану властива nвисока протимікробна активність і відносно низька токсичність для людей. Тому nвони використовуються не тільки як антисептики, але й хіміотерапевтичні засоби n(стор.). Препарати цієї групи проявляють згубну дію на грампозитивні nі грамнегативні патогенні мікроорганізми, а також на nдеякі великі віруси, трихомонади, лямблії.

Фурацилін – це препарат, який використовують місцево для nлікування і профілактики гнійно-запальних процесів і перорально nдля лікування бацилярної дизентерії.

При nзовнішньому застосуванні фурацилін не подразнює тканини і сприяє процесам nгрануляції і загоєння ран. Як антисептик розчин фурациліну в концентрації n1:5000 використовують для лікування гнійних ран, пролежнів, опіків, зрошуючи їх nповерхню і накладаючи вологі пов’язки. При остеомієліті після оперативного nвтручання порожнину в кістці промивають розчином фурациліну і також накладають nвологу пов’язку. При наявності емпієми плеври спочатку відсмоктують гній, а nпотім вводять у порожнину 20-100 мл фурациліну n(1:5000). Ним промивають гайморову порожнину, використовують як очні краплі при nкон’юктивітах та інших захворюваннях очей. Спиртові nрозчини фурациліну (1:1500) застосовують як вушні краплі при хронічних гнійних nотитах, фурункулі зовнішнього слухового проходу тощо. 0,2 % фурацилінова nмазь застосовується при блефаритах.

 

Детергенти

 

Детергенти (лат. detergeo – nпрати, чистити) – це синтетичні сполуки, які характеризуються високою nповерхневою активністю і, у зв’язку з цим, миючими, дезинфікуючими nі розчиняючими властивостями. Вони здатні розчиняти nбілки, ліпоїди, кератиноїди, викликати дисоціацію nбілкових комплексів, інактивувати віруси і бактерійні nтоксини. Все це сприяє їх потужному бактерицидному ефекту.

Механізм дії детергентів грунтується nна їх здатності різко порушувати поверхневий натяг, в результаті чого значно nзростає проникність оболонки мікроорганізмів, дезорганізується обмін речовин, nщо призводить до їх загибелі.

Детергенти використовують для лікування гнійних ран, трихомонадного кольпіту, обробки nрук медичного персоналу, стерилізації інструментів, дезинфекції nмедичної апаратури.

До nдетергентів належать мило (господарське, зелене тощо) і деякі синтетичні nсполуки (цуригель, етоній, декаметоксин тощо).

Мила – nце натрієві чи калієві солі деяких жирних кислот. Вони мають різний хімічний nсклад і неоднакові властивості. В побуті і медичній практиці використовуються nлише ті мила, розчини яких мають рН біля 7,0, тобто nблизьку до рН шкіри (5,5-6,5). Такі мила не nподразнюють шкіру, але при частому використанні можуть викликати сухість її.

Як nповерхнево-активні сполуки більшість видів мила має здатність очищувати шкіру nвід забруднень, поверхневих виділень, мікроорганізмів і епітелію, який nвідокремлюється. Для підвищення протимікробної дії до їх складу вводяться деякі nдезинфікуючі засоби (феноли, карбаніліди, nхлоргекседин тощо).

Гсподарське мило nвикористовують для прання білизни, миття посуду, тіла і рук, вологого nприбирання і дезинфекції, у  вогнищі кишкових і крапельних інфекцій – у nвигляді 2 % мильного або мильносодового розчину. Ці nрозчини використовують гарячими (40-60 ^оС), nтому що за цієї умови бактерицидні властивості мила значно зростають. nГосподарське мило, як і інші, сприяє розчиненню деяких дезинфікуючих nзасобів, вони є добрими емульгаторами, тому їх нерідко використовують у nпоєднанні з такими препаратами.

Мило зелене, мило калійне – темно-бура або nзеленувата маса із слабким мильним запахом. Розчиняється в 4-х частинах nхолодної води або спирту, в 2-х частинах гарячої води. Отримують шляхом nомилення жирних рослинних олій розчином КОН. Сприяє механічному очищенню шкіри, nвнаслідок чого з неї, як і предметів, що підлягають обробці, видаляється до n60-90 % мікрофлори. Має бактерицидні властивості, які наростають з підвищенням nтемператури.

Мило nзелене не подразнює шкіру навіть при тривалому використанні, розм’якшує nепідерміс. Використовується для очищення шкіри, виготовлення мильного спирту, nвходить до складу мазі Вількінсона.

Церигель – комбінований nпрепарат, до складу якого входить полівінілбутираль (1 г), цетилпіридинія nхлорид (0,2 г) nі спирт етиловий 96 % (до 100 мл). Має протимікробні nі плівкоутворюючі властивості. Не подразнює шкіру і nпозбавлений токсичності. Використовується зовнішньо переважно для підготовки nрук медперсонала перед хірургічним втручанням. Для nцього 3-4 г nрідини циригелю наносять на суху шкіру рук і старанно nрозтирають так, щоби вона покрила всю поверхню кистів nдо нижньої третини передпліч. Руки висушують протягом 2-3 хв, nшироко розставивши напівзігнуті пальці.

Етоній  – 1,2-етилен-біс-(N-диметил-корбдецил-оксиметил)-амонія дихлорид, проявляє nбактеріостатичну і бактерицидну дію, ефективний при стрептококовій, nстафілококовій і іншій інфекціях. Має місцевоанестезуючі nвластивості, стимулює заживлення ран. Застосовується nзовнішньо для лікування трофічних гнійних виразок, тріщин сосків, прямої кишки, nсверблячих дерматозів, стоматитів, виразок рогівки, отитів тощо. Для цього nвикористовують 0,02-1 % розчини і 0,5-2 % мазі, 7 % пломбіровочну nпасту.

Декаметоксин – 1,10 (декаметилен-біо N, N-диметил-метоксикарбонілметил)-алюмінію дихлорид – ефективний nпротимікробний і протигрибковий засіб; стимулює репаративні процеси. nВикористовується для лікування мікозних уражень nшкіри, запальних процесів слизових оболонок (циститів, отитів, кон’юктивітів, парадонтозу, nстоматиту, гінгівіту, виразкового коліту, проктиту тощо), обробки рук і nопераційного поля, шовного матеріала і інструментів.

Для nлікування мікозних захворювань шкіри використовуються nрозчини декаметоксину в концентрації 0,01-0,05 % для nпромивання чи примочок, промивання сечового міхура – 0,03 %, в клізмі по 50-100 nмл 0,025 % водного розчину, в очних і вушних краплях n- 0,02 % розчин; для обробки рук і операційного поля – 0,025 % розчин, шовного матеріала і інструментів 0,1 % спиртовий розчин.

Препарат nможе викликати висипку на шкірі, сверблячку, печію, а при ендобронхіальному nвведенні – почуття печії за грудиною. Протипоказано застосування декаметоксину при індивідуальній непереносимості препарату nі вірусних захворюваннях шкіри і слизових оболонок.

Побічні nреакції у процесі використання детергентів виникають рідко, переважно у вигляді nалергічного дерматиту, інколи фотосенсибілізації. Їх nне можна використовувати в комбінації з препаратами йоду.

 

СУЛЬФАНІЛАМІДИ

Одним з найбільших досягнень медичної науки і практики nминулого століття є хіміотерапія, яка відкрила можливості для лікування nінфекційних хвороб за допомогою хімічних засобів.

Основи синтетичної хімії протимікробних засобів заклав nвизначний російський хімік М.М. Зінін. У 1842 р. вчений відкрив спосіб nдобування аніліну з нітробензолу. Це відкриття широко застосовували в Німеччині nна підприємстві, що займалося виробництвом барвників. Водночас його засновники nхотіли мати зиск і від виробництва нових ліків. Вони запросили до співпраці nталановитого дослідника П. Ерліха, пообіцявши надати nв його розпорядження інститут із спеціальним обладнанням, віварій, сотні nанілінових барвників. П.Ерліх, який давно мріяв nвинайти “магічну кулю” проти збудників інфекційних захворювань, nпогодився на цю пропозицію. Тяжка і виснажлива праця П.Ерліха nі його співробітників увінчалася великим успіхом: було відкрито лікувальні nвластивості сальварсану і неосальварсану – nперших ефективних препаратів для лікування сифілісу.

Новий етап у розвитку хіміотерапії пов’язаний з пошуком nречовин, ефективних проти кокової флори – мікробів, що спричинюють такі nзахворювання, як ангіна, сепсис, менінгіт, пневмонія, гонорея тощо.

У 1934 р. трест “І.Г.Фарбеніндустрі” nзапатентував речовину під назвою стрептозон, яку nсинтезували І.Кларер та Ф.Мітч. n

Стрептозон

 

У мікробіологічних лабораторіях тресту інтенсивно nдосліджували протимікробні властивості стрептозону. nКерував цими роботами бактеріолог і фармаколог професор Г.Домагк, nякий працював так само наполегливо й безкорисливо як його співвітчизник П.Ерліх. Стрептозон запобігав nзагибелі мишей, заражених стрептококом у дозі, що перевищує смертельну більш, nяк у 100 разів. Та вже тоді було відомо, що винайдена сполука справляє nпротимікробну дію лише в організмі мишей. На колонії мікроорганізмів у пробірці nстрептозон не діяв. Ця властивість стрептозону залишалася таємницею.
n Г.Домагк

Драматичний випадок у родині Г.Домагка nостаточно переконав його в тому, що він відкрив нову “магічну кулю” nпроти бактерій виду коків. Його донька вколола палець швацькою голкою і nзахворіла на сепсис. За тих часів таке захворювання неминуче закінчувалося nсмертю. Г.Домагк вирішив здійснити клінічний nексперимент на своїй доньці, бо іншого методу врятувати їй життя він не знав. nВона одужала за кілька днів, жодних ускладнень стрептозон nу неї не спричинив. Учений дав дозвіл перевірити ефективність нового nлікарського засобу в різних німецьких та іноземних клініках. Стрептозон, який доти вважали звичайнісіньким барвником, nвиявився чудовим препаратом для лікування захворювань, спричинених бактеріями.

Експериментальні дослідження стрептозону nтривали майже три роки. Ніяких публікацій у наукових виданнях про його nлікувальні властивості не було. Керівники “І.Г.Фарбеніндустрі” nтільки у 1935 р. дозволили Г.Домагку надрукувати в nнімецькому медичному журналі невеличку статтю під назвою “Внесок у nхіміотерапію бактеріальних інфекцій”. Визначне відкриття Г.Домагка було належно оцінене у 1938 р. Нобелівською nпремією. Стрептозон відкрив нову сторінку в боротьбі nз інфекційними хворобами – сульфаніламідотерапію.

Французькі вчені вивчаючи структуру пронтозилу, nвстановили, що в організмі він розкладається, внаслідок чого виділяються nсульфаніламіди, з якими пов’язана хіміотерапевтична активність препарату.

Пронтозил

А ще у 1908 році студент Віденського університету П.Гельмо синтезував параамінобензолсульфаніламід nі опублікував з цього приводу наукову статтю. У різних країнах світу почали nсинтезувати параамінобензолсульфаніламід, який nувійшов у медичну практику під назвою білого стрептоциду. Для промислового nвиробництва цього препарату відтоді не існувало перешкод.

У Радянському Союзі цю сполуку синтезував у Всесоюзному nнауково-дослідному хіміко-фармацевтичному інституті ім. С. Орджонікідзе хімік nМ.В.Рубцов – у лабораторії професора О.Ю.Магідсона. Тут же синтезовано основні сульфаніламіди (білий nстрептоцид, сульфатіазол, норсульфазол, етазол та nін.). У 1939 році С.Л.Лібов довів, що сульфатіазол можна застосовувати як місцевий засіб для nлікування гнійних ран. Препарат дістав широке застосування в медичній практиці. nЗавдяки сульфаніламідним препаратам тисячі хворих змогли швидше одужати.

Виникло запитання: який механізм дії цих речовин? Англійський nбактеріолог Д.Вудс вивчав вплив різноманітних речовин nна протимікробну активність сульфаніламідів. У 1940 році він виявив цікавий nфакт: в екстрактах із тканин дріжджів та бактерій і в гної є стійка до високої nтемператури речовина, що пригнічує антимікробну дію сульфідину. Якось, nпроводячи черговий дослід, Д.Вудс додав до культури nстрептокока, крім сульфідину, ще параамінобензойну nкислоту (ПАБК). Вийнявши з термостата культуру стрептокока, дослідник виявив, nщо мікроорганізми розвивалися так, ніби до них не додавали протимікробного nзасобу. Численні повторення досліду підтвердили, що ПАБК перешкоджала nрозвиткові специфічних властивостей стрептоциду, сульфідину та інших nсульфаніламідних препаратів. З’ясовуючи хімічну структуру речовин з антисульфаніламідним впливом, Д.Вудс nустановив, що вони є ароматичними амінокислотами, подібними до білого nстрептоциду, які не вступають з ним у хімічну реакцію.

У 1940 році Д.Вудс nі П.Філдс висунули гіпотезу про те, що ПАБК – nпотрібна речовина для росту мікроорганізмів. Сульфаніламіди nконкурують з ПАБК за місце у ферментній системі бактерії, оскільки вони дуже nблизькі за хімічною структурою до кислоти.

Подальші дослідження дали змогу точніше nвизначити роль ПАБК у рості й розмноженні мікроорганізмів. Виявилося, що для nнормального функціонування деяких бактерій потрібна не сама ПАБК, а дигідрофолієва кислота. Вона синтезується в бактеріях із nПАБК, глутамінової кислоти й дигідроптерину. nПоглинаючись мікробною клітиною з живильного середовища замість ПАБК, nсульфаніламіди гальмують синтез дигідрофолієвої nкислоти й перешкоджають цим самим ростові і розмноженню мікроорганізмів. У nтаких умовах захисні сили макроорганізму легко справляються з інфекційним nпроцесом.
nТріумф, що супроводив клінічне застосування сульфаніламідних препаратів у перші nроки після відкриття їхніх лікувальних властивостей, був затьмарений у 1937 nроці появою повідомлень про ускладнення під час лікування хворих білим стрептоцидом nта іншими похідними параамінобензойної кислоти. У n1955 році був синтезований препарат сульфапіридазин – nбілий стрептоцид, у молекулу якого введено метоксипіридазин. nЗ 1954 року у медичній практиці почали застосовувати сульфадиметоксин, білий nстрептоцид, до сульфаніламідної групи якого введено диметоксипіримідин n- складову частину білка організму.

Сульфаніламіди nмають одну спільну формулу.

 

Сульфапіридазин і сульфадиметоксин спричиняють значно менше ускладнень.

Сульфаніламіди були першими хіміотерапевтичними (системними) антибактеріальними засобами кошт , які знайшли широке nзастосування вживання в nпрактичній медицині. З із nпоявою пеніциліну і інших антибіотиків, а останнім часом фторхінолонів , їх використання дещо скоротилося, nоднак значення препарати цієї групи не втратили згубити,змарнувати,загубити і у ряді випадків успішно nпризначаються при інфекційних захворюваннях, викликаних спричинених чутливими до них мікроорганізмами. nСульфаніламіди пригнічують придушувати nріст грампозитивних і грамнегативних nбактерій, деяких найпростіших (збудники малярії, токсоплазмозу ), хламідій, nзбудники сибірки, дифтерії, чуми, патогенні гриби (актиноміцети, кокцидії), великі віруси (збудники трахоми, пахової nгранульоми).

Механізм дії nпов’язаний головним чином з порушенням утворення необхідних для розвитку nмікроорганізмів фолату і дигідрофолату , в молекулу яких входить пара-амінобензойна nкислота: сульфаніламиди близькі по хімічній будові споруда до пара-амінобензойної кислоти, вони захоплюються мікробною nклітиною замість пара-амінобензойної кислоти і тим самим порушують nперебіг в ній обмінних змінний nпроцесів.

Класифікація сульфаніламідних препаратів

І. Препарати, які добре абсорбуються з травного nканалу, у зв’язку з чим їх призначають для системного лікування при nзахворюваннях, що викликані чутливими мікроорганізмами. Т ¹_/2 nцих препаратів у крові різна, тому їх можна поділити на окремі підгрупи.

За часом циркуляції в організмі після потім одноразового однократний прийому  ці сульфаніламіди розділяють на 4 групи:

а) короткої дії (стрептоцид, норсульфазол, етазол , сульфадимезин і ін.); їх призначають 4 — 6 разів nна добу, добова доза 4—6 г, курсо­ва – 20-30 г.

б) середньої дії (сульфазин і ін.); їх призначають по 1—3 г на nдобу 2 рази; курсова доза 10— 15г.

Препарати короткої та середньої тривалості дії nвикористовують переважно при гострих інфекційних процесах.

в) тривалої дії (сульфапіридазин , сульфамонометоксин , сульфадиметоксин і ін.); Призначають першої доби 1—2 nГ, далі по 0,5- 1 г n1 раз на добу.

г) надтривалої дії (сульфален і nін.). Сульфален призначають у дозі 1 г першої доби, далі по 2 г раз на тиждень або по 0,2 г за ЗО хв до їди, щодня при хронічних захворюваннях.

Майже 65-річний період застосування вживання nзумовив появу великої кількості мікробних штамів, стійких до сульфаніламідів . Подолати здолати стійкість вдається, поєднуючи сполучаючи сульфаніламіди з із триметопримом . Останній інгібує nдигідрофолат-редуктазу і гальмує перетворення такї, nщо з’явилася появилася в nмікробній клітині (не дивлячись на незважаючи nна присутність сульфаніламідів ) nдигідрофолієвої кислоти в її коферментну форму – тетрагідрофолієву , блокується перенесення перенос одновуглецевих nфрагментів в синтезі пуринів і піримідинів , результатом чого стає порушення nпродукції РНК і ДНК. Створені nвисокоефективні комбіновані препарати, сульфаніламіди , що містять утримувати , nу поєднанні з триметопримом . Одним із ефективних синтезованих сульфаніламідних nпрепаратів є бактрим (бісептол), nщо містить дві діючі речовини – сульфаметоксазол і nпохідну діамінопіридину – триметоприм. nВиражена протимікробна активність бактриму зумовлена nвдалим поєднанням складових дії двох препаратів. На жаль, сьогодні очевидним є nтой прикрий факт, що абсолютна більшість мікроорганізмів звикла до nсульфаніламідних препаратів. Водночас слід висловити цілком обґрунтоване nприпущення, що пошуки нових сульфаніламідних препаратів дадуть змогу винайти невідомі nдосі ефективні хіміотерапевтичні засоби, які продовжать славу сульфаніламідів і nще довго стоятимуть на захисті людства від інфекційних захворювань.

Спектр nпротимікробної дії nсульфаніламідних препаратів nдосить широкий: грам-позитивні та грамнегативні коки, кишкова паличка, шигели, холерний nвібріон, клостридїї, найпростіші (збудники малярії, гшевмоцисти, токсоплазми), хламідії n(збудники орнітозу), збудники сибірки, nдифтерії, чуми, патогенні гриби (актиноміцети, кокцидії), nвеликі віруси (збудники трахоми, nпахової гранульоми).

Метаболіти nсульфаніламідів не мають протимікробної nактивності. Виводяться нирками шляхом клубочкової nфільтрації і частково канальцевої nсекреції. Препарати тривалої і надтривалої дії мало інактивуються nв організмі і в значних кількостях реабсорбуються в канальцях, чим і пояснюється nтривалість їх дії.

Побічна дія при nзастосуванні сульфаніламідних препаратів nможе бути різною і небезпечною, але nза правильного лікування трапляється nрідко. Ускладнення загальні для всієї nгрупи: алергічні реакції, вплив на кров nтощо. Вони зумовлені передозуванням nпрепаратів або підвищеною чутливістю хворого. Передозування частіше трапляється nу дітей і осіб похилого віку, особливо після 10—14-ї доби лікування препаратами тривалої дії. Мо­жуть розвиватися ознаки інтоксикації (нудота, блювання, запаморочення), ушкодження епітелію канальців нирок, утворення в них nкристалів (олігурія, білок, еритроцити в сечі), гепатит. Щоб запобігти утворенню кристалів у сечових шляхах, слід призначати значну кількість лужного питва (до 3л) або натрію гідрогенкарбонат, nмінеральні лужні води. Призначення nсульфаніламідних препаратів потребує nобережності при захворюваннях нирок і nпе­чінки.

Ускладнення, що nпов’язані з підвищеною чутливістю nорганізму, можуть бути алергічного nхарактеру (висип, дерматит, ексудативна nеритема, сироваткова хвороба, nураження судин, інколи — анафілактичний шок). Спостерігаються ураження крові — гемолітична анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, зрідка — апластична nанемія, пригнічувальний nвплив на ЦНС.

Показання до nзастосування сульфаніламідів — захворювання, то викликані чутливими до них мікроорганізмами. Сульфаніламіди, що добре абсорбуються, застосовують при інфекційних захворюваннях сечової системи, жовчних шляхів, вуха, горла, носа, легень, призначають хворим на трахому, актиномікоз, токсоплазмоз, nмалярію, менінгіт тощо. Якщо збудник nчутливий до препарату, лікувальний ефект nвиявляється протягом 1 —3 діб: зникають nознаки інфекційного токсикозу (га­рячка, nпорушення кровообігу, дихання), поліпшується nзагальний стан.

Сульфаніламіди, що nпогано абсорбуються, застосовують при nкишкових інфекціях (ентерит, коліт, nдизентерія, черевний тиф тощо).

Антибактеріальна nактивність сульфаніламідних препаратів nзначно слабша порівняно з nантибіотиками. Зважаючи на це, а nтакож враховуючи зростання кількості стійких штамів, останнім часом сульфаніламідні препарати застосовують менше. їх можна призначати разом з антибіотиками.

Щоб запобігти утворенню сульфаніламідостійких штамів мікроорганізмів, застосовують комбінації сульфаніламідних препаратів з іншими хіміотерапевтичними засобами.

Наприклад, комбінований nпрепарат бактрим (бісептол, ко–тримоксазол) містить 5 nчастин сульфаніламідного препарату сульфаметоксазолу І 1 частину триметоприму.

Сульфаметоксазол і триметоприм nкожний окремо здійснюють nбактеріостатичну дію. Одночасне за­стосування nїх у вигляді комбінованого препарату nпідсилює протимікробну дію і за­безпечує nвисокий бактерицидний ефект на­віть nвідносно мікроорганізмів, стійких до сульфаніламідних nпрепаратів,

Сульфаметоксазол блокує біосинтез кислоти дигідрофолієвої nбактерій на рівні ПАБК. Триметоприм блокує наступну фазу метаболізму — відновлення кислоти дигідрофолієвої в тетрагідрофолієву шляхом пригнічення редуктази кислоти дигідрофолієвої. Триметоприм у 5 000 –10 000 разів більше споріднений з редук-тазами дигідрофелату nмікроорганізмів, ніж з функціонально nаналогічними редуктазами ссавців. Триметоприм nмає протимік­робний спектр, подібний nдо інших сульфаніламіді», але він у n20 — 100 разів актив­ніший, Бактрим пригнічує розвиток більшості (близько 95%) штамів стафілокока, піогенного та зеленого стрептокока, різних видів протею, кишкової палички, сальмонел, шигел. Резистентність до бактриму nформується досить повільно.

При введенні всередину nмаксимальна концентрація в крові nвизначається через  1 —3 год і зберігається nпротягом 7 год. Т¹ _/2 триметоприму становить 16 год, сульфаметоксазолу — 10 год. За наявності сульфаметоксазолу триметоприм у малій кіль кості зв’язується з білками плазми кроні і швидко надходить до тканин, де концентрація його перевищує концентрацію у сироватці крові. Сульфаметоксазол до n65 % зв’язується з альбумінами nплазми крові. Сульфаметоксазол і триметоприм nу значній кількості містяться в nжовчі, хар­котинні, молоці матері, амніотичній рідині, середовищах ока, кістковому мозку, внут рішньоклітинно. Протягом доби з сечею виводиться з організму 60 % триметоприму та 25 — 50 % сульфаметоксазолу, nпри чому понад 60 % виводиться в незміиено-му стані.

Показання. Бактрим nпризначають при інфекційних nзахворюваннях сечостатевої системи, nжовчних шляхів, вуха, гор­ла, nноса, верхніх дихальних шляхів, легень, для профілактики менінгіту в колективах, де є носії менінгокока, для лікування при інфекційних захворюваннях, що викликані гемофільною паличкою nінфлюенци, хворим на бруцельоз, nчеревний тиф, холеру. може розвиватися лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, еозинофілія. Можлива мегабластна реакція кісткового мозку у вагітних, хворих на алкоголізм (усувається кислотою фолієвою). nЦя реакція відбувається за типом гіперчутливості і звичайно nє протипоказанням до призначення. nМожливі перехресні реакції алергії у nосіб, які сенсибілізовані до сульфаніламідів. Описано випадки порушення репродуктивної nфункції у чоловіків. Інколи розвивається кандидоз ротової порожнини і дисбактеріоз, особливо у тяжко хворих та осіб похилого nвіку.

 

 

Протитуберкульозні лікарські засоби

 

Етіотропне лікування хворих на туберкульоз стало можливим із nсередини 40-х років після дослідження nантибіотичних властивостей актиноміцетів: n(Н. О. Красильникон, 1939 р.); відкриття стрептоміцину (3. Ваксман, n1944 р.)

 

В останні роки в Україні одночасно розвиваються епідемії двох соціально nнебезпечних хвороб – туберкульозу (ТБ) і ВІЛ/СНІДу, nщо часто уражають одні й ті ж групи населення. ТБ, як найбільш розповсюджене nопортуністичне захворювання, став головною причиною захворюваності й смертності nу хворих на СНІД. Експерти ВООЗ вважають, що рівень захворюваності на ВІЛ/СНІД-асоційований ТБ є чутливим показником поширення ВІЛ у nзагальній популяції населення. За узагальненими літературними даними понад 30 % nВІЛ-інфікованих хворіє на ТБ і близько 30-40 % з них помирає від ТБ.

 

 

Епідеміологічна ситуація щодо асоційованого захворювання пов’язана з nефективністю лікування ТБ, яка значно нижча, ніж у ВІЛ-негативних хворих. Виліковування nвід ТБ досягають у 20-30 % пацієнтів, у значної кількості відбувається рецидив nзахворювання (до 20 %), решта пацієнтів помирає протягом 1-3 років як від nпрогресування ТБ, так від приєднання інших опортуністичних інфекцій. Однією з nпричин низької ефективності лікування хворих на ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією nє висока частота медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних nпрепаратів 1-го ряду. В таких випадках стандартні режими хіміотерапії, які nпередбачені DOTS стратегією, не будуть високо ефективними.

Хіміорезистентний туберкульоз як особливу форму nтуберкульозу почали виділяти з 90-х років, коли в усьому світі відбулося nзростання частоти медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до nнайактивніших протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду nй рифампіцину) і значне зниження результатів nлікування, зростання смертності від туберкульозу при застосуванні існуючих nметодів лікування. При резистентності збудника туберкульозу до nпротитуберкульозних препаратів 1 ряду виліковують за допомогою nпротитуберкульозних препаратів 2 ряду тільки 50 % хворих, 10 % помирають, у 40% nхворих туберкульоз набуває хронічного перебігу. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз 2-5 років. При чутливості збудника туберкульозу до протитуберкульозних nпрепаратів виліковують 95 % хворих.

За даними nВООЗ частота первинної медикаментозної nрезистентності до якого-небудь nпротитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4 %, до 4 протитуберкульозних nпрепаратів – 0,2 %. Первинна nрезистентність до ізоніазиду nй рифампіцину у вперше виявлених хворих, які ніколи nне лікувались з приводу туберкульозу, визначається у всіх країнах, nза виключенням Кенії, середня частота її складає 1,4 %. Частота вторинної медикаментозної резистентності (у nхворих на туберкульоз, які лікувались з приводу туберкульозу понад 1 місяць) до якого-небудь протитуберкульозного nпрепарату значно вища, вона nскладає в середньому 36,0 n%, до всіх 4 протитуберкульозних препаратів – n4,4 %, до ізоніазиду й рифампіцину – 13,0 % (діапазон від 0 у Кенії до 54,0 % у Латвії) [7,8]. В Україні nвідзначається висока частота первинної медикаментозної резистентності – n23 – 25 %, яка удвічі перевищує nсередній показник ВООЗ, є випадки первинної nрезистентності до ізоніазиду nй рифампіцину – 1,4 – n2 %.

Вторинна медикаментозна nрезистентність до якого-небудь nпротитуберкульозного препарату – 55 – 56 %, що перевищує середній nпоказник ВООЗ у 1,5 разів. nЧастота вторинної резистентності nдо ізоніазиду й рифампіцину в Україні надзвичайно висока – 45 – 46 %, що у 3,6 разів перевищує середній показник ВООЗ, та свідчить nпро надзвичайну поширеність nхіміорезистентного туберкульозу nв Україні.

Поширеність медикаментозної nрезистентності відображує якість хіміотерапії. Первинна медикаментозна резистентність – показник неякісного лікування туберкульозу у минулому, вторинна – на даний момент. Швидкість поширення мультирезистентного туберкульозу обумовлена високою репродуктивною здатністю хіміорезистентних штамів МБТ, nособливо тих, які належать до Пекінської nродини. В’єтнам і Естонія вже nдоповіли про поширеність nтакого штаму МБТ на їх територіях. Поширеність первинної медикаментозної резистентності в Україні – це насамперед наслідок nпоганої забезпеченості nпротитуберкульозними препаратами в усіх областях України до 1999 nроку.

ГІДРАЗИД КИСЛОТИ ІЗОНІКОТИНОВОЇ, ЙОГО ПОХІДНІ

n

 

 

Найбільшу nпротитуберкульозну активність nмає гідразид кислоти ізонікотинової – ізоніазид (тубазид, nГІНК). Синтезовано також його nпохідні: фтивазид, салюзид та ін. nНайчастіше застосовують ізоніазид. Фармакокінетика, Ізоніазид nдобре абсорбується з травного каналу. nЧерез 30 хв створює бактеріостатичну концентрацію, яка зберігається в крові протягом 6 — 24 год. Ізоніазид nлегко проникає крізь гематоенцефалічний nбар’єр, у різні ткани­ни, створюючи бактеріостатичну концентрацію. Найвищу концентрацію ізоніази­ду визначають у нирках, легенях, печінці, м’язах. Добре проникає у плевральну та цереброспінальну рідину. У печінці аце-тилюється, гідролізується, окиснюється. nЕкскретує з сечею в незміненому вигляді (10-50%).

Фармакодинаміка. Ізоніазид високоефективний nвідносно мікобактерії туберкульозу, які розташовані як поза-, nтак і внутрішньоклітинно, діє на мікобактерії туберкульозу в стадії розмноження. Препарат утворює хелатні сполуки з йонами металів, nпригнічуючи активність ферментів n(каталази, пероксидази), припиняючи життєдіяльність nмікроорганізмів. Порушує будову nфосфоліпідів та синтез міконієвої кислоти у клітинній мембрані. Вступає в конкурентні зв’язки з вітамінами: тіаміном, піридоксином, кислотою нікотиновою. У ділянці туберкульозного запа­лення nпосилює фагоцитоз.

Туберкулоцидний ефект можливий за наявності nв молекулі гідразидної групи, її носієм є кислота ізонікотинона, яка є мало токсичною для організму і забезпечує проникнення препарату в клітину. Залежно від концентрації в організмі ізоніазид може nрозширювати периферичні та вінцеві судини, nчерез що знижується артеріаль­ний nтиск, підвищується секреторна функ­ція nшлунка, поліпшується апетит, підвищується утворення і виділення жовчі.

Похідні ГІНК призначають nнезалежно від приймання їжі. До nних виробляється толерантність, тому nнайбільшої ефективності досягають nкомбінованим застосуван­ням nпохідної ГІНК із протитуберкульозними nантибіотиками, препаратами ПАСК та nзасобами інших хімічних груп. При прийманні похідних ГІНК в nорганізмі розвивається недостатність nпіридоксину, тому його призначають у nпомірних дозах.

Показання: усі форми nактивного туберкульозу у дорослих і дітей.

Препарат має найбільший nефект у випадках свіжого процесу з гострим перебігом. При змішаній інфекції nразом з ізоніазидом слід призначати інші антибактеріальні препарати: nантибіотики широкого спектра дії, nсульфаніламідні препарати.

Слід мати на увазі, nщо в організмі різних хворих препарати nкислоти ізонікотинової інактивуються шляхом ацетилювання з різною nшвидкістю. Ступінь інактивації визначають nза вмістом активного ізоніазиду в крові та сечі. Чим nшвидше препарат інактивуеться, nтим більше його потребує організм для nзабезпечення туберку-лостатичної концентрації в крові. Тому хворим, в організмі яких відбувається швидка інактивація, призначають препарат у більших дозах. Добова доза для дорослих становить 10 мг/кг, за доброї переносності — 15 мг/кг (в середньому відповідно 0,6 — 0,9 г). Залежно від швидкості ацетилювання nрозрізняють швидкі та повільні ацетилятори.

Побічна дія: nголовний біль, порушення сну, ейфорія, nнудота, блювання, алергічні реакції, психоз, гепатит, у чоловіків — гінекомастія, у жінок — менорагії. У nтаких випадках добову дозу препарату nзменшують.

Протипоказання: nепілепсія, схильність до судомних nнападів, перенесений поліомієліт, порушення nфункції печінки та нирок, виражений nатеросклероз.

Близькими за ефектом до nізоніазиду — тубазиду є метазид, салюзид, фти­вазид.

Флуренізид — новий протитуберку­льозний препарат тривалої дії з імуномодулюючими nвластивостями.

\ІНШІ nАНТИБІОТИКИ

До nпротитуберкульозних засобів серед­ньої nактивності належать антибіотики: стрептоміцину сульфат, канаміцин, nциклосерин, флориміцину сульфат, амікацин, nфторхінолони та ін.

Протипоказане nпризначення рифампіцину при підвищеній до нього nчутливості, захворюваннях печінки і нирок, в перші 3 місяці вагітності.

Стрептоміцину nсульфат –  перший ефективний протитуберкульозний засіб. Як антибіотик він проявляє протимікробну дію не тільки на збудники туберкульозу, але й інші патогенні nмікроорганізми (стор.).

Цей засіб пригнічує ріст nі розмноження переважно позаклітинних мікробактерій, проявляє в основному nтуберкулостатичну дію. На атипові форми збудника nтуберкульозу не впливає. На відміну nвід ізоніазиду стрептоміцин погано проникає в клітини макроорганізму, тому в nних неможливо створити туберкулостатичну концентрацію.

Стрептоміцину nсульфат до сих пір залишається одним із важливих препаратів лікування тяжких форм туберкульоза, nособливо туберкульозного менингіту, nміліарно-десемінованому процесі, nсерйозних уражень органів. Вводиться внутрішньом’язово, nа також в порожнини тіла по 0,5-1 г в день протягом декількох тижнів, потім 1 г 2-3 рази на тиждень декілька місяців. nДля затримки розвитку стрептоміцинорезистентності завжди nпоєднують його з іншими засобами.

Тепер стрептоміцин при менінгіті у туберкульозних хворих майже не вводиться в спинномозковий канал, бо деякі інші засоби (ізоніазид, етамбутол) легко протикають в тканину мозку, є більш ефективними і безпечними.

 

Канаміцин має широкий спектр протимікробної дії, в тому числі протитуберкульозної. Використовується для nлікування хворих на туберкульоз за nнеефективності інших антибіотиків і наявності супутніх інфекцій. Має високу ото- і нефротоксичність.

Циклосерин діє бактерицидно на внурішньо- і позаклітинні форми мікобактерій туберкульозу, що перебувають у стадії розмноження.

Призначають у поєднанні nз іншими протитуберкульозними nзасобами. Викликає нервово-психічні nрозлади.

Флориміцину сульфат (віоміцин) є виключно протитуберкульозним засобом, який отримують з гриба Streptomyces nfloridae. nПрепарат має поліпептидну будо­ву. За nактивністю займає останнє місце серед nпрепаратів групи середньої ефектив ності.

Фармакокінетика. Флориміцину фосфат не абсорбується в кишках, його призначають лише внутрішньом’язово. nУ крові в максимальній кількості nвизна­чають через 1—2 год. nЛегко проникає з крові в різні nоргани і тканини. Виводиться з сечею, nде утворює високі концентрації.

Фармакодинаміка. Механізм дії пов’язаний з порушенням синтезу білка мікроорганізмів. nДіє на мікобактерії ту­беркульозу бактеріостатично.

Показання: різні форми nтуберку­льозу, стійкість збудника nдо препаратів І ряду, їх непереносність.

Протипоказання: ураження nVIII пари черепних нервів, порушення функ­ції nнирок, індивідуальна непереносність.

Побічна дія: нефро-, невро-, ото-токсичність, алергія, порушення електро­літного обміну.

Ефективне поєднання з nіншими проти туберкульозними (не ото- і нефротоксичними) препаратами.

Рифампіцин – напівсинтетичний антибіотик широкого спектра дії. Він проявляє nбактеріостатичну, а у великих концентраціях і бактерицидну дію не тільки на nмікобактерії туберкульозу і прокази, але й на кишечну nпаличку, синогнійну паличку, окремі штами шигел, сальмонел тощо (рис.).

Рисунок.

Механізм його nпротимікробної дії полягає, мабуть, в пригніченні активності ДНК-залежної РНК-полімерази, що nпризводить до гальмування синтезу РНК. Резистентність до рифампіцину nобумовлена зменшенням проникності його через мембрани мікобактерій, можливо nмутацією гену ДНК-залежної РНК-полімерази.

Цей препарат добре nвсмоктується в кишечнику. Після прийому його всередину максимальний вміст у nкрові спостерігається через 2-3 год, а nбактеріостатична концентрація утримується протягом 12 год. Всмоктування в nкишечнику зменшується, якщо рифампіцин приймають під nчас їди або одночасно з ПАСК. Легко проникає в усі органи та ділянки nтуберкульозного ураження. Вміст цього антибіотика в легенях, нирках, наднирниках і підшлунковій залозі в 3-4 рази перевищує nвміст у крові. Виводиться з організму переважно печінкою, в невеликій кількості nнирками.

За протитуберкульозною nактивністю рифампіцин наближається до ізоніазиду і значно перевищує інші протитуберкульозні nпрепарати. Він ефективний навіть тоді, коли захворювання викликане стійкими до nвсіх інших препаратів мікобактеріями. Стійкість збудників інфекційних nзахворювань до рифампіцину розвивається швидко, тому nдля тривалої монохіміотерапії він не nвикористовується, але широко застосовується в поєднанні з іншими nпротитуберкульозними засобами.

Застосовується для nлікування хворих на активний туберкульоз легень і інших органів, перш за все, з nхронічними деструктивними формами, а також вперше виявленого туберкульозу.

Призначається усередину nпо 0,45-0,9 г на добу (по 2 капсули 2 рази на день або по 3 капсули одноразово nза 30-60 хв до їди). У вену рифампіцин nуводять лише при гостро прогресуючих і обширних nформах деструктивного туберкульозу легень, тяжких гнійно-септичних процесах для nшвидкого досягнення високих концентрацій його в крові, а також тоді, коли за nякихось причин він не може використовуватись перорально.

Побічна дія рифампіцину розвивається часто і проявляється диспепсичними nрозладами, ураженнями печінки і підшлункової залози, алергічними реакціями. nМожливі лейкопенія і тромбоцитопенія. Викликає nнешкідливе оранжеве фарбування сечі, поту, сліз.

 

Етамбутол – синтетичний протимікробний засіб з вибірковим впливом лише на nмікобактерії туберкульозу. Він пригнічує в них синтез РНК. Резистентність мікобактерій nтуберкульозу в процесі монотерапії туберкульозу nрозвивається швидко, тому етамбутол застосовують nзавжди в поєднанні з іншими препаратами.

Всмоктується в nкишечнику добре, тому використовується лише перорально. nМаксимальна концентрація  в крові досягається nза 2-4 год, період напіввиведення n- 8 год. Виводиться із організму переважно нирками, частково кишечником в nосновному в незміненній формі.

Призначається в дозі 15 nмг/кг (максимум 25 мг/кг) один раз на добу в комбінації з ізоніазидом nабо рифампіцином.

Найбільш частими ускладнинями є порушення зору у вигляді пониження його, nрозладу кольорового сприйняття, ураження сітківки. Можливий розвиток невриту nзорового нерва, який нерідко отримує важкий перебіг. При своєчасній відміні етамбутолу ці прояви поступово зникають. Тому лікування nтуберкульозу необхідно проводити під обов’язковим наглядом офтальмолога.

 

ПОХІДНІ КИСЛОТИ nІЗОНІКОТИНОВОЇ

n

 

Етіонамід є тіоамідом кислоти етилізонікотинової.

Фармакокінетика. Етіонамід доб­ре nабсорбується у травному каналі. Після nприйому етіонаміду в таблетках з оболонкою максимальна концентрація його у крові nвизначається через 3 — 6 год. Виво-диться nнирками.

Фармакодинаміка. Етіонамід здатний пригнічувати ріст nмікобактерій туберкульозу, стійких nдо ізоніазиду та інших препаратів І ряду, активний також відносно збудника лепри. Його застосовують разом з основними та резервними протитуберкульозними nпрепаратами. Етіонамід є активним відносно мікобактерій туберкульозу, стійких до ізоніазиду і стрептоміцину сульфату. Дорослі препарат приймають усередину по 0,25 г 3 рази на добу за 30 хв до nїди, запивають крохмальним слизом. nПриймання після їди зменшує nактивність препарату внаслідок nутворення стійких комплексів йонів важких металів n(мідь, залізо, цинк та ін.), що містяться у їжі, із сіркою в молекулі етіонаміду. За наявності диспепсичних явиш n(блювання, біль у животі, пронос) їх nпризначають ректально — у свічках і внутрішньовенно крапельно.

Показання: усі форми туберкульозу.

Побічна дія: диспепсичні явища при застосуванні всередину (погіршення апетиту, нудота, блювання, метеоризм, біль у животі, пронос), схуднення, висип на шкірі n(кропив’янка, ексфоліативний дерматит), nдепресія, інсомнія — порушення сну.

Протипоказання: захворювання шлунка, кишок, nпечінки, цукровий діабет.

 

Протіонамід за активністю майже не відрізняється під етіонаміду, nале хворі Його краще переносять. Його nслід призначати у випадках стійкості nмікобактерій туберкульозу до етіонаміду.

Фармакокінетика. У разі nприй­мання всередину етамбутол nдобре абсор­бується, активна nконцентрація зберігаєть­ся у nкрові протягом 7 — 8 год. Виводиться з сечею.

Фармакодинаміка. Пригнічує розмноження мікроорганізмів, стійких до стрептоміцину сульфату, ізоніазиду, nнатрію пара-аміносаліцилату, етіонаміду, канамі-цину. Механізм дії зумовлений пригнічен­ням синтезу нуклеїнових кислот. За ефективністю nналежить до засобів середнього рівня.

Показання: усі форми nтуберкульозу. До етамбутолу може швидко розвинутись резистентність, тому його застосовують у nпоєднанні з іншими протитуберкульозними nпрепаратами (ізоніазидом, стрептоміцину nсульфатом та ін.).

Побічна дія: алергічні реакції, порушення nфункції травного каналу, печін­ки, нирок, розлади зору.

Протипоказання: nзахворювання очей (неврит зорового nнерва, катаракта, за­пальні nзахворювання, діабетична ретинопатія), nвагітність.

Піразинамід є одним із найактивніших препаратів другої групи В (у деяких країнах належить до групи А), хоча і поступається за активністю ізоніазиду. nВпливає на мікобактерії туберкульозу, nстійкі до інших препаратів. nЙого активність не зменшується у nкислому середовищі казеозннх мас, тому його часто призначають при казеозному nлімфаденіті, туберкульомах, казеознопнепмонічних nпроцесах.

Протипоказання: захворювання нирок, печінки, виразкова хвороба шлун­ка і дванадцятипалої кишки, недостатність кровообігу в стадії декомпенсації, міксе­дема, амілоїдоз.

ПОХІДНІ ТІОСЕМИКАРБАЗОНУ

Із багатьох похідних тіосемикарбазону, що були досліджені Г. Домагком, практичне значення має тіоацетазон n(тибоп тіосемикарбазон пара- ацетамінобензаль-дегіду). Його протитуберкульозна nактивність незначнi

Натрію    пара-аміносаліцилат(ПАСК-натрій).

 

Фармакокінетика. Натрію пара-аміносаліцилат при застосуванні всередину добре абсорбується. У лужному середовищі абсорбція nвідбувається швидше, тому після прийому nпрепарату хворому доцільно нити nлужну мінеральну йоду або 2 % розчин натрію гідрогенкарбонату. nВиділяється нирками.

Фармакодипаміка. Натрію пара-аміносаліцилат має бактеріостатичну активність відносно мікобактерій туберкульозу. Механізм дії пов’язаний із метабо-літною дією (конкуренцією з ПЛБК), nза деякими даними також із біотином. За ту-беркулостатнчною активністю nпоступається ізоніазиду та стрептоміцину, признача­ється у поєднанні з іншими більш активними протитуберкульозними препаратами (ізоніазидом, іншими nпохідними кислоти Ізонікотннової, канаміцином та ін.).

Показання: усі форми nтуберкульозу.

Побічна дія: диспепсичні явища — нудота, блювання, біль у животі, діарея (зникають після зниження дози або короткочасного nприпинення приймання препарату), nалергічні реакції (кропив’янка, астматичні nявища); потрібно регулярно контролювати функцію печінки, нирок, картину крові.

Призначають усередину до n12 — 15 г nпрепарату. Запивають молоком для nзменшення подразнювальної дії. При nактив­них формах туберкульозу вводять внутрішньовенно крапельно. Курсова доза nста­новить 1 000 г.

Фармакокінетика. Тіоацетазон абсорбується nповільно, в шлунку частково розпадається на сполуки гідразину nта ароматичний амін. Максимальна nконцентрація в крові визначається через 4 n— 6 год після прийому. Виводиться протягом доби нирками, половина введеної дози — в незміненому вигляді. Можлива кумуляція препарату.

Фармакодинаміка. Тіоацетазон активний відносно nмікобактерій туберкульозу і лепри. nПід його впливом пору­шується nструктура бактеріальної мембра­ни, nмікобактерії втрачають свою звичайну форму.

Побічна дія: порушення функції травного nканалу (диспепсичні явища); нервової nсистеми (головний біль тощо): ураження nшкіри (дерматит), печінки (жовтяниця), нирок (білок та альбуміни у сечі), пригнічення гемопоезу.

У зв’язку з токсичністю тіоацетазон застосовують рідше, ніж інші препарати, головним чином у випадках туберкульозу слизових, серозних nоболонок, шкіри у поєднанні з nпрепаратами І ряду.

Протипоказання: nзахворювання печінки, нирок, nцентральної нервової систе­ми, nкровотворної системи, цукровий діабет

 

Від чого залежить ефективність лікування

Клінічна ефективність протитуберкульозних препаратів nвизначається багатьма факторами, серед яких головними є: масивність самої мікобактеріальній популяції, чутливість або стійкість nзнаходяться в ній МБТ до застосовуваних хіміопрепаратів, здатність окремих nособин до швидкого розмноження; створювана концентрація препарату в крові і nступінь проникності в вогнища ураження; взаємодія з іншими лікарськими nзасобами; здатність препаратів впливати на внутрішньоклітинно nрозташовані (не фагоцитовані) МБТ; властивість nхіміопрепаратів індукувати лікарську резистентність збудника, а також переносимість хворими протитуберкульозних препаратів та їх nкомбінацій.

В основі лікувальної дії протитуберкульозних препаратів nлежить їх безпосереднє бактеріостатичну і бактерицидну вплив на мікробну nклітину.

Відомо, що хіміопрепарати по-різному діють на мікробну nклітину. Одні інгібують синтез клітинної стінки бактерій шляхом руйнування пептидоглікану, ліпопротеїнової nфракції, придушення функції і дифузії через цитоплазматичну мембрану, інші nпригнічують синтез нуклеїнових кислот шляхом порушення метаболізму НК і ДНК, nвибіркової дії на плазміди, мітохондрії, інгібування РНК-полімерази,освіти nрозривів у ланцюгу ДНК, інгібування реплікації ДНК, nтреті впливають на функції рибосом, що призводить до руйнування цитоплазми і nгранулярного апарату.

Так, ізоніазид має бактерицидну nдію, особливо на юні розмножуються мікробні клітини, пригнічуючи синтез міколевої кислоти в бактеріальної стінки, а також руйнуючи nцитоплазму і її гранулярну субстанцію, що складається з ДНК. Ізоніазид здатний знищити більше 90% МБТ після 7 днів nзастосування. Ріфампіцін також дає бактерицидний nефект, пригнічуючи активність рибосомної РНК-полімерази і, інгібуючи nсинтез ДНК. Ріфампіцін, як і ізоніазид, nвпливає не тільки на швидко, але і повільно розмножуються і навіть персистуючі МБТ. Піразинамід nвиявляє бактерицидну дію на повільно розмножуються МБТ, в тому числі nрозташовуються внутрішньоклітинно, в макрофагах. nМеханізм дії піразинаміду остаточно не вивчений. nНайбільший ефект він дає в кислому середовищі (рН 55) nна персистуючі варіанти. Стрептоміцин інгібує рибосомні протеїни, nпригнічуючи їх синтез. Ефект його проявляється не відразу, а через кілька nпоколінь мікробних клітин. Препарат характеризується порівняно слабким nбактерицидну дію. Етамбутол руйнує стінку мікробної nклітини, надаючи бактерицидну дію тільки у великих дозах (24 мг /кг).

Найбільш суттєвим для ефективного лікування є nбактерицидну дію деяких протитуберкульозних препаратів, зокрема, ізоніазиду і рифампіцину, здатних nшвидко вбивати велику кількість активно розмножуються МБТ.

Слід також мати на увазі,що хіміопрепарати надають різний nвплив на внутрішньоклітинно-і позаклітинно nрозташовані МБТ. Так, при прогресуванні процесу відбувається інтенсивне nрозмноження МБТ в організмі людини, їх вихід у тканини уражених органів, nпоширення лімфобронхогенним і гематогенним шляхом, в nрезультаті чого з’являються нові ділянки запалення, розвивається казеозний некроз. Більшість мікобактерій в цей період nзнаходиться позаклітинно, а та частина бактеріальної nпопуляції, яка виявилася у фагоцитованих макрофагами, nв процесі запальної реакції, внаслідок інтенсивного внутрішньоклітинного nрозмноження зумовлює руйнування фагоцитів і знову виявляється розташована позаклітинно. Таким чином, внутрішньоклітинна локалізація nМБТ на цьому етапі є порівняно короткочасною. На бактеріальну популяцію, яка nактивно розмножується, виражену антибактеріальну дію мають практично всі nпротитуберкульозні препарати.

У міру затихання туберкульозного процесу, величина nбактеріальної популяції зменшується внаслідок зменшення розмноження МБТ. В nумовах триваючої хіміотерапії та зменшення бактеріальної популяції в організмі nхворого зберігається частина МБТ, які перебувають у стані персистування. nПерсистуючі мікобактерії нерідко виявляються тільки nмікроскопічним методом, так як при посіві на поживні середовища вони не nростуть. Такі мікобактерії називають “сплячими” або n”дрімаючими”. В якості одного з варіантів персистування nмікобактерій можлива їх трансформація в L-форми або дрібнозернисті форми. На nцьому етапі, коли інтенсивне розмноження бактеріальної популяції змінюється nстаном персистування, мікобактерії знаходяться nголовним чином внутрішньоклітинно (усередині nфагоцитів).

Методика контрольованої хіміотерапії укороченої nтривалості показала свою високу ефективність і дозволила скоротити тривалість nлікування до 6-9 міс. Ще кілька років тому вважалося, що ефективність nхіміотерапії багато в чому залежить від її тривалості. В період появи перших nпротитуберкульозних препаратів тривалість лікування була порівняно невеликою n(1-3 міс). У міру появи нових хіміопрепаратів тривалість лікування поступово nзбільшувалася і становила 12-18 міс. на даний час це положення переглянуто. nАпробована в багатьох країнах методика контрольованої хіміотерапії показала nсвою високу ефективність і дозволила значно скоротити тривалість лікування (до n6-9 міс) за рахунок використання раціональних режимів хіміотерапії, сприяють nшвидкому зменшенню мікобактеріальної популяції і nприпиненню бактеріовиділення.

Фази хіміотерапії

У зв’язку з різним станом бактеріальної популяції на nрізних етапах перебігу хвороби в процесі хіміотерапії в останні роки стало nприйнятим ділити весь період лікування хіміопрепаратами на 2 фази (етапи).

Перший етап характеризується проведенням інтенсивної nнасиченої хіміотерапії, призначення його – інгібувати розмноження бактеріальної nпопуляції, домогтися її кількісного зменшення. Другий етап менш інтенсивної nхіміотерапії – фаза доліковування, і призначення її – вплив на бактеріальну nпопуляцію, яка залишилася і в більшості знаходиться внутрішньоклітинно nу вигляді персистуючих форм МБТ. На цьому етапі nголовним завданням є попередження розмноження мікобактерій.

В першу фазу хіміотерапії, коли йде швидке розмноження nМБТ, вперше виявленим хворих призначаються 4 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол). nТака інтенсивна хіміотерапія проводиться протягом 2 міс, а при збереженні бактеріовиділення за даними мікроскопії мазка – 3 міс. У nдругій фазі хіміотерапії у вперше виявлених хворих, коли основна маса популяції nвже пригнічена, використовуються 2 препарати (ізоніазид nі рифампіцин) протягом 4 міс щодня або через день. nВперше виявленим хворим, які лікувалися нерегулярно або перервали лікування, а nтакож хворим з рецидивом туберкульозу рекомендується в інтенсивній фазі nпризначення 5 хіміопрепаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин nі етамбутол) протягом 2 міс,потім протягом ще одного nмісяця застосовуються 4 хіміопрепарати (скасовується стрептоміцин). Другу фазу nхіміотерапії цієї категорії хворих рекомендується проводити трьома препаратами nпротягом наступних 5 міс щодня або через день.

Хворим, у яких при первинному дослідженні мокротиння не nбули виявлені МБТ, інтенсивну фазу хіміотерапії можна проводити також 4 nпрепаратами (ізоніазид, рифампіцин, nпіразинамід, етамбутол) nпротягом 2 міс, після чого переходити на прийом двох препаратів (ізоніазид і рифампіцин або етамбутол) протягом 4 міс.

Хворі з хронічними формами туберкульозу легень повинні nлікуватися за індивідуальними схемами хіміотерапії з урахуванням стійкості nмікобактерій до хіміопрепаратів і з подальшою модифікацією режиму хіміотерапії nу випадках виявлення вторинної стійкості до застосовуваних хіміопрепаратів. nНайчастіше таким хворим, як і хворим, у яких виявлена ​​полірезистентність МБТ, застосовують препарати резерву – канаміцин, амікацин, капреоміцин, протіонамід (етіонамід), етамбутол, циклосерин, а також офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

Ефективність проведеної хіміотерапії оцінюється за nкількома параметрами: клінічним (зменшення або зникнення симптомів інтоксикації nі “грудні” скарг); мікробіологічними (зменшення масивності бактеріовиділенняза даними кількісної її оцінки); nрентгенологічним (зменшення інфільтративно-запальних змін в легенях і загоєння nкаверн).

При недостатньому ефекті хіміотерапії найдоцільніше nзмінювати режим хіміотерапії не пізніше, ніж через 2-3 місяці лікування.

Забезпечення nрегулярного прийому хіміопрепаратів

При проведенні хіміотерапії важливим завданням є nзабезпечення регулярного прийому хворим призначених хіміопрепаратів протягом nвсього періоду лікування. Нерегулярний прийом хіміопрепаратів може призвести до nрозвитку лікарської стійкості МБТ і прогресування процесу. Методи, що nзабезпечують регулярність хіміотерапії, тісно пов’язані з організаційними nформами лікування в лікарняних (санаторних) та амбулаторних умовах.

При проведенні хіміотерапії важливим завданням є nзабезпечення регулярного прийому хворим призначених хіміопрепаратів протягом nвсього періоду лікування. Нерегулярний прийом хіміопрепаратів може призвести до nрозвитку лікарської стійкості МБТ і прогресуванню процесу. Методи, що nзабезпечують регулярність хіміотерапії, тісно пов’язані з організаційними nформами лікування в лікарняних (санаторних) та амбулаторних умовах.

У лікарняних умовах прийом призначених хіміопрепаратів nпротягом обох фаз здійснюється в присутності медичного персоналу з точним nурахуванням прийнятих доз медикаментів. Під дозою медикаментів розуміють добову nдозу кожного з вхідного в комбінацію хіміопрепаратів. Облік тривалості nхіміотерапії тільки за кількістю календарних днів місяця може дати неправильне nуявлення про кількість прийнятих препаратів. Нерідко виявляється, що протягом 1 nабо 2 міс кількість прийнятих доз препаратів значно менше числа днів, nвідповідних тривалості лікування. Це обумовлено тим, що часто хіміопрепарати nпризначають не відразу, а поступово протягом декількох днів, при появі побічних nефектів хіміопрепарати зазвичай скасовують також на якийсь термін. В результаті nпротягом місяця хворий може отримати не 30 доз, а значно менше. При nінтермітуючому прийомі хіміопрепаратів кількість доз за той же календарний nтермін у 2 рази менше, ніж при щоденному. Тому, крім обліку тривалості nхіміотерапії по днях, необхідно враховувати кількість прийнятих хворим доз nхіміопрепаратів, що має певне значення при оцінці ефективності лікування.

Контроль за прийомом хіміопрепаратів полегшується при nпризначенні всієї добової дози в один прийом, а також при інтермітуючій nлікуванні. Одним з видів контрольованої хіміотерапії є застосування препаратів парентеральним методом.

В амбулаторних умовах існує декілька методів. Прийом nхіміопрепаратів в присутності медичного персоналу, який здійснюється: а) в nпротитуберкульозних диспансерах, б) вдома у хворого. Контроль за прийомом nхіміопрепаратів полегшується при застосуванні всієї добової дози в один прийом, nа також при інтермітуючій лікуванні.

Прийом самим хворим хіміопрепаратів, виданих диспансером nна певний термін, найчастіше на 7 днів, з систематичним контролем за nвитрачанням медикаментів. Необхідно також враховувати вартість хіміопрепарату. nТак, при неможливості строгого контролю за прийомом рифампіцину nв домашніх умовах доцільніше перейти на прийом етамбутолу. n

Останнім часом з’явилися комбіновані таблетовані nформи, що містять чотири, три або два найбільш активних протитуберкульозних nхіміопрепарату: майрін (ізоніазид, nрифампіцин і етамбутол); майрін П (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол і піразинамід); ріфатер, трікокс (ізоніазид, рифампіцин,піразінамід ріфанаг), тібінекс (ізоніазид і рифампіцин), а також nінші комбіновані хіміопрепарати. Їх застосування значно полегшує контроль за nхіміотерапією, особливо в амбулаторних умовах.

Ситуації ризику та особливості застосування ЛЗ:

1. Вагітність. Етіонамід nі протіонамід протипоказані вагітним жінкам. nПризначення аміноглікозидів можливе тільки за nжиттєвими показаннями у зв’язку з нефротоксичним та ототоксичним впливом на плід. Не рекомендується також nвикористання фторхінолонів (відповідно до nекспериментальних даних щодо їх хондротоксичності). nПри призначенні ізоніазиду необхідно дотримуватись обережності n(існує загроза затримки психомоторного розвитку, виникнення мієломенінгоцеле nі гіпоспадії, геморагій [унаслідок гіповітамінозу nК]). Рифампіцин не рекомендовано призначати через nйого тератогенний ефект, виявлений в nекспериментальних тварин. Безпечність застосування під час вагітності рифабутину, циклосерину, АСК, тіоацетазону, капреоміцину не доведено.

2. Годування грудьми. Рифампіцин, nякий проникає у грудне молоко, протипоказаний немовлятам. Застосування фторхінолонів варто суттєво обмежити у зв’язку з nекспериментальними даними про розвиток артропатій у nстатевонезрілих тварин. Не слід призначати циклосерин, nАСК, тіоацетазон, капреоміцин, рифабутин через nвідсутність адекватних даних щодо їх безпечності. Ізоніазид nпотрібно застосовувати з обережністю (концентрації цього ЛЗ у молоці nматері-годувальниці аналогічні таким у плазмі крові). Існують також відомості nпро розвиток унаслідок його прийому гепатиту та периферичних невритів у дітей. nДані щодо проникнення в грудне молоко етіонаміду, протіонаміду та етамбутолу nвідсутні. Піразинамід проникає у грудне молоко в nневеликих кількостях (відносно безпечний).

3. Дитячий вік. На підставі експериментальних nданих дітям протипоказані фторхінолони. У nновонароджених можливе збільшення періоду напіввиведення nізоніазиду у зв’язку з незрілістю ферментів печінки. Рифампіцин призначають новонародженим і недоношеним тільки nза життєвими показаннями. Через відсутність адекватних даних про безпечність капреоміцину його призначення дітям не рекомендується. Етамбутол не рекомендовано дітям до 2-3 років унаслідок nнеможливості адекватного контролю функції зору. Даних про небезпечність nзастосування рифабутину, етіонаміду, nпротіонаміду в дітей віком до 14 років не виявлено. nСлід дотримуватись обережності при призначенні аміноглікозидів nнедоношеним і новонародженим, оскільки при їх використанні у високих дозах nописані ступор, млявість, кома, виражене пригнічення дихання. Необхідно nвиявляти особливу пильність при застосуванні циклосерину nчерез його високу токсичність для дитячого організму.

4. Літній вік. Рифаміцини nслід призначати з обережністю у зв’язку з можливими віковими змінами функції nпечінки. Людям літнього віку потрібно знижувати дози етамбутолу, nкапреоміцину, циклосерину і nфторхінолонів. При застосуванні фторхінолонів nу цієї вікової категорії хворих зростає ризик розривів зв’язок і сухожилків. У nразі використання аміноглікозидів необхідно nконтролювати функцію органа слуху (його порушення в осіб літнього віку можливе nнавіть при вихідній нормальній функції), а також нирок.

5. Порушення функції нирок. При нирковій nнедостатності слід уникати застосування ЛЗ, для яких характерна нефротоксична дія (стрептоміцин, канаміцин, nамікацин, реоміцин та інші nЛЗ групи аміноглікозидів). У пацієнтів із нирковою nнедостатністю значно збільшується період напіввиведення nантибіотиків цієї групи, тому їхні дози необхідно розраховувати на основі nвизначення кліренсу креатиніну. При нирковій nнедостатності може знадобитися також корекція доз фторхінолонів, nетамбутолу, капреоміцину. nРизик токсичності ізоніазиду підвищується при nкліренсі креатиніну менше 10 мл/хв. nПри тяжких захворюваннях нирок протипоказані піразинамід, nАСК.

6. Порушення функції печінки. При тяжких nпорушеннях функції печінки збільшується ризик гепатотоксичності nізоніазиду, також протипоказано використання піразинаміду, похідних гідразиду ізонікотинової кислоти, рифаміцинів, nтіоацетазону, АСК.

Список nрекомендованої літератури

 

1.        nСкакун nМ.П., Посохова К.А. Фармакологія. nПідручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. – n740 с.

2.        nЧекман І.С., Горчакова Н.О., Казак Л.І. Фармакологія. nПідручник для студентів медичних факультетів. Видання 2-ге – Вінниця: Нова книга, 2011. – 784 с.

3.        nХаркевич Д.А. Фармакология. Учебник для студентов высших медицинских nучебных заведений. – Москва, 2006 – 670 с.

 

 

1. http://www.youtube.com/watch?v=qfC9aedfVCM&feature=related

2. http://www.youtube.com/watch?v=SqRVLIPof90&feature=related

n