15

15. Тема лекції: Захворювання суглобів.

Диференційна діагностика суглобового синдрому. Ревматоїдний артрит.

Лектор – проф. Масик О.М.

(2 год.)

 

Суглобовий синдром

Суглобовим синдромом прийнято позначати клінічний симптомокомплекс, обумовлений ураженням анатомічних структур суглобів при різноманітних захворюваннях і патологічних процесах. Клінічні прояви ураження суглобів неспецифічні і характеризуються болем, місцевими ознаками запалення (припухлість, місцева гіпертермія і гіперемія), порушенням функції, деформаціями. Ці симптоми можуть спостерігатися в різних сполученнях у залежності від характеру ураження суглобів, активності патологічного процесу і стадії захворювання.

Зміни суглобового статусу, з якими приходиться мати справу при обстеженні хворих із хронічними хворобами суглобів, складаються з трьох основних компонентів. Це насамперед ознаки запалення синовіальної оболонки самого суглоба, що носить первинний характер при власне артритах і розвивається як наслідок дегенеративного процесу, наприклад при остеоартрозі. Другий компонент – це патологія навколосуглобових м`яких тканин, що може бути проявом запалення (бурсит, тендиніт, тендовагініт), фіброзу, що веде до формування контрактур і анкілозів і недостатності зв`язкового апарата з виникненням підвивихів. Нарешті, третього складового суглобового статусу є деструкція хряща і кістки. Звичайно деструктивні зміни оцінюються по рентгенограмах, проте останнім часом суттєво зросла частота застосування інших променевих методів – комп`ютерна томографія, магніторезонансна томографія, ультразвукове дослідження. Зрештою, груба деструкція завжди призводить до деформації суглоба, яку можна виявити при огляді.

Особистий досвід об`єктивного дослідження хворого з патологією опорно-рухового апарату зводиться до наступного.

Він включає пальпацію, яка проводиться в стані спокою і під час рухів. Визначення точної локалізації болючості, мабуть, є одним із найбільш корисних прийомів для з`ясування причини скарг пацієнта. Болючість по ходу суглобової щілини, якщо виявляється вздовж усього краю і обмежується самим суглобом, характерна для артропатії або ураження капсули. Обмежена болючість по ходу суглобової щілини означає локальну інтракапсулярну патологію. Периартикулярні точки болючості поза суглобовою лінією свідчать про бурсит або єнтезопатію.

У контексті загального системного підходу особливу увагу необхідно приділяти дослідженню шкіри (включаючи шкіру голови, пупка, міжсідничної щілини для виявлення псоріазу), нігтів, слизових оболонок (особливо рота, носа та геніталій) і очей. Для захворювань локомоторної системи особливо характерним є формування вузликів. Незалежно від причини їх виникнення, вузлики найбільш помітні над розгинальними поверхнями, погано прикритими м`якими тканинами (наприклад, тильна поверхня кистей, лікті, задня поверхня п`ятки, крижова кістка).

Ураження слизових оболонок може відбуватися безсимптомно (часто при синдромі Рейтера) або з певною симптоматикою (більш характерно для вовчака, васкулітів, синдрому Бехчета), тому так виправданим є дослідження орогенітальних та назальної слизової на наявність виразок і телеангіектазій. Відсутність слини по обидва боки вуздечки язика вказує на синдром Шегрена. Оскільки біль у спині може бути проекційним за генезом, то в деяких випадках необхідна ретельна оцінка інших систем (особливо нижньої частини товстої кишки та урогенітального тракту).

Ураження очей включає епісклерити і склерити (запалення на склеру та епісклеру розповсюджується із судинного тракту, передусім – з циліарного тіла) при ревматоїдному артриті, васкулітах, поліхондриті; ірит (ураження райдужної оболонки) та іридоцикліт (ураження райдужної оболонки та циліарного тіла) спостерігаються при анкілозивному спондилоартриті, хронічному перебігу синдрому Рейтера, ювенільному ревматоїдному артриті з олігоартикулярним ураженням; кон`юнктивіт (запалення сполучної оболонки очей) зустрічається при синдромах Рейтера та Шегрена. Увеїт (запалення увеального тракту ока) характерний для анкілозивного спондилоартриту та синдрому Рейтера.

Збір найдокладнішого анамнезу і повне фізикальне обстеження кожного хворого для виявлення ревматичних захворювань потребує багато часу і не є необхідним. Як і з іншими системами організму, для визначення основних проблем по конкретних ділянках найбільш прийнятним є короткий скринінговий огляд. При виявленні будь-яких відхилень можна провести більш детальне обстеження для уточнення причини порушень у цій ділянці. Скринінг-огляд є компромісом між коротким і детальним обстеженням.

Для підтвердження наявності артропатії в суглобі визначається і докладно досліджується той рух, що уражається першим і в максимальному ступені. Якщо він видається нормальним, то інші рухи в цьому суглобі можна не розглядати. Деякі з таких рухів мають важливе функціональне значення і скринінг дозволяє оцінити не лише порушення в суглобі або м`язі, але і функцію відповідного сегмента. Кожний лікар вибирає для себе свій власний варіант мінімально необхідних досліджень локомоторного апарату і запропонована нижче схема є більше керівництвом, ніж доктриною. Така скринінгова система може бути включена в будь-який загальний стереотип опитування та огляду. Деякі моменти (наприклад, оцінка ходи) перетинаються з обстеженням інших систем (особливо нервової), і в загальній процедурі огляду скринінг опорно-рухового апарату займає кілька хвилин.

Необхідно оцінити стан пацієнта коли він лежить на кушетці, стоїть і йде. Порядок, в якому проводиться скринінгове дослідження, не має значення і описані тут процедури огляду, пальпації і навантажувальних тестів можуть виконуватися на певній ділянці одночасно. Виконання процедури полегшується і пришвидшується, якщо лікар показує необхідний рух, а пацієнт намагається його відтворити.

Дослідження пацієнта, що йде. Хворий повинен бути без верхнього одягу та взуття. Просять його пройти вперед, повернутися і пройти назад, в цей час лікар спостерігає за ходою. Аналізують рух рук, таза, стегон, колін, стоп. Нормальна хода характеризується плавними рухами рук, які пов`язані із рухами протилежної ноги; м`яким симетричним рухом таза, що повертається вперед із передньою ногою, згинанням у кульшовому суглобі при поставі п`яти, розгинанням у цьому суглобі при відштовхуванні носком; розгинанням колінного суглоба при поставі п`яти, згинанням при переносі; нормальною поставою п`яти, пронацією стопи в середньому положенні, її підніманням перед відштовхуванням, тильним згинанням надп`ятково-гомілкового суглобу при переносі; можливістю плавного повороту. Спостерігаючи за тим, як хворий йде і повертається, слід особливо звертати увагу на анталгічну ходу, при якій біль або деформація змушує пацієнта швидко переносити вагу тіла з хворої ноги на здорову, затримуючись на останній (часто із супутньою асиметрією рухів руки). Тип анталгічної ходи може допомогти у визначенні локалізації патології опорно-рухового апарату. Наприклад, при болю у нижньому відділі хребта зменшується ротація таза з передньою ногою і, як результат, зменшується крок і з`являється обережність при повороті. При ураженні кульшового суглоба тіло “підстрибує” над хворою ногою. Захворювання колінного суглоба перешкоджає повному його розгинанню під час фази переносу ноги і призводить до обережної постанови п`яти. При ураженні п`яткового сухожилка хворий уникає відштовхування стопою при ходьбі. Якщо при дослідженні спостерігається нормальна хода, то малоймовірно, що в хворого є суттєва патологія опорно-рухового апарату нижніх кінцівок і хребта.

Дослідження пацієнта, що стоїть. Пацієнт повинен стати прямо і витягнути руки вздовж тулуба.

Дослідження позаду. Порівнюючи обидва боки тіла, звертають увагу на пряме положення хребта (відсутність сколіозу або асиметрії грудної клітки), розташування гребенів клубових кісток на одному рівні, нормальний м`язовий об`єм і симетрію м`язів, особливо плечових, паравертебральних та сідничних. Для ентезопатії п`яткового сухожилка характерне посилення болю при стоянні хворого без взуття на кінчиках пальців (взагалі, навіть ізольована ентезопатія цієї локалізації може бути першим проявом дебюту серонегативних спондилоартропатій).

Дослідження збоку. Особливу увагу звертають на зникнення нормального шийного та поперекового лордозу і порушення грудного кіфозу. Поки пацієнт знаходиться в цьому положенні, перевіряють згинання в поперековому відділі хребта (ПВХ) і кульшових суглобах, розмістивши декілька пальців на остистих відростках нижніх поперекових хребців і попросивши хворого зігнутися максимально вперед і досягнути пальцями підлоги. Якщо ПВХ не уражений, то грудно-поперековий сегмент повинен утворити плавну дугу, а пальці дослідника повинні розійтися в різні боки. Достатній обсяг рухів вказує на нормальне згинання в кульшових суглобах.

Дослідження спереду. Поки пацієнт знаходиться в цій позиції, просять його нахилити голову у кожен бік. Поява болю або обмеження рухливості при бокових нахилах є чутливими тестами, специфічними для ураження шийного відділу хребта. При ураженні плечових суглобів саме зовнішня ротація і відведення порушується досить рано і суттєво.

Дослідження пацієнта, що лежить на кушетці. Коли пацієнт зручно ліг на спину, лікарем проводиться згинання колінного, а потім – кульшового суглоба (утримуючи коліно). У такий спосіб перевіряється згинання кульшового суглоба. Потім проводять пасивну внутрішню ротацію стегна, зберігаючи зігнутим кульшовий суглоб. Це є чутливий тест для виявлення патології цього суглоба.

Дослідження осьового скелета. Пацієнт залишається лише в нижній білизні і оглядається спереду, збоку і ззаду у вертикальному положенні. При ходьбі оцінюють рухи, потім проводять пальпацію і необхідне неврологічне дослідження, поклавши хворого на кушетку.

Дослідження у вертикальному положенні. Остисті відростки верхньошийного і ПВХ лежать глибоко між м`язами. Найлегше визначаються відростки С<sub>7</sub> (“виступаючого хребця”) і Тh<sub>1</sub> (ще більш вираженого), а також грудного відділу, особливо при згинанні наперед. Після Тh<sub>1</sub> остистий відросток кожного грудного хребця лежить над тілом хребця, який розміщений нижче. “Ямочки Венери” розташовані над задніми остями клубових кісток, а лінія, що з`єднує їх, проходить над остистим відростком S₂. Гребені клубових кісток можуть візуалізуватися і завжди пропальповуються. Лінія, що з`єднує їх вершини, проходить на рівні міжхребцевого диска L_4-5. Кінчик куприка лежить у верхній частині межсідничної щілини.

Слід звертати увагу на втрату нормальних вигинів хребта (шийний і поперековий лордоз, грудний кіфоз). Частою є поява кута, спрямованого вперед або убік як результат зменшення нижньошийного лордозу і компенсаторного розгинання в краніо-цервікальному сегменті. Це може призвести до випинання задніх м`язів і утворення горизонтальних шкірних складок нижче потилиці. Бічний кут із ротацією утворюється при контрактурі груднинно-ключично-соскоподібного м`яза, а також деяких уроджених аномаліях із короткою шиєю. Якщо в ПВХ виявляється надлишковий кут, спрямований уперед, то це або плавний кут (кіфоз внаслідок полісегментарного ураження хребців чи дисків), або гострий кут, що з`являється при локальній руйнації хребця.

Місце сколіозу визначають за вершиною дуги (грудний, торако-люмбальний або поперековий), а напрямок – боком опуклості. Грудний сколіоз може бути компенсованим (Тh₁ центрований над крижовою кісткою) або декомпенсованим (перпендикуляр, опущений із Тh₁, проходить поза крижовою кісткою). Постуральний сколіоз (без внутрішніх порушень хребта і ребер) зникає, коли пацієнт нахиляється наперед, на відміну від структурного сколіозу, що зберігається або посилюється при нахилі. При грудному сколіозі ротація хребців може призвести до випинання ребер на боці опуклості. Нахил таза (гребені клубових кісток на різних рівнях у поєднанні з асиметрією сідничних складок) може супроводжувати сколіоз або бути ознакою вкорочення довжини ноги, або артропатії нижніх кінцівок. Сколіоз при ішіасі звичайно настає внаслідок болю у хребті, є постуральним і звичайно виражений несуттєво.

Спазм параспінальних м`язів виявляють при огляді, коли вони начебто випирають з обох боків остистих відростків. Спазм може бути однобічним або двобічним, поєднується або ні зі спазмом сідничних м`язів з цього ж боку (особливо при ішіасі через пролапс межхребцевого диска).

Зміни шкіри, а саме родимки, судинні утворення і пучки волосся можуть вказувати місце уродженої аномалії тіл хребців. Крім того, можуть спостерігатися рубці і вузлики (частіше над кістковими виступами).

Дослідження пацієнта, що йде. При захворюваннях нижнього відділу спини таз може цілком не повертатися разом із передньою ногою, залишаючись у цілому в одній площині з грудною кліткою. Це призводить до укорочення кроку, поштовхоподібних рухів і значної обережності і незграбності при змінах напрямку руху. Біль у ККС може посилюватися при навантаженні вагою і особливо при стоянні на одній (іпсілатеральній) нозі.

Найкраще постаратися ізолювати, наскільки це можливо, рух в різноманітних сегментах хребта, звертаючи увагу на будь-яку асиметрію, обмеження або біль при русі. Дослідження рухів у ПВХ проводять у пацієнта, що стоїть. Дослідник кладе свої пальці на остисті відростки поперекових хребців і просить хворого зігнутися і дістати пальцями підлоги (це також приводить до згинання в кульшових суглобах). Поперековий лордоз повинен замінитися плавною дугою, ступінь рухомості оцінюється по розходженням пальців лікаря. Стабілізувавши таз обома руками, просять пацієнта прогнутися назад (розгинання), а потім здійснювати ковзні рухи обома руками поперемінно по бічних поверхнях ніг (бічне згинання – поперековий і грудний сегменти).

Торако-люмбальна ротація і рух в шийному відділі досліджується при фіксованому плечовому поясі, попросивши пацієнта обхопити себе руками перед грудьми, а лікар міцно утримує обидва гребені клубових кісток обома руками (ноги хворого розставлені) або, краще, посадивши його верхи на стілець. Пацієнта просять максимально повертатися в кожен бік (ротація здійснюється в основному в грудному відділі). Потім, утримуючи зафіксовані плечі хворого, просять його доторкнутися підборіддям до груднини (згинання в шийному відділі), нахилити голову максимально назад (розгинання в шийному відділі), повернути головою навколо, максимально обертаючи (ротація в шийному відділі) і, нарешті, доторкнутися кожним вухом до відповідного плеча (бічне згинання в шийному відділі). Під час бокового згинання біль, що відчувається на стороні згинання, вказує на ураження дуговідросткових суглобів, якщо ж він відчувається на протилежному боці, більш вірогідно, що це м`язовий спазм.

Пальпація. Хворий лежить на кушетці лицем донизу, руки розслаблені і підкладені під тіло. Для пальпації шийного відділу підкладається подушечка під верхній відділ грудей, для грудного і поперекового відділів вона знаходиться під животом, що допомагає розслабити м`язи, підтримувати невелике згинання і роз`єднати остисті відростки. По черзі пропальповують такі ділянки.       

Шкіра і підшкірні тканини. Пальпують послідовно кожен бік грудної клітки; для виявлення зон гіперестезії використовують техніку формування “шкірного валика”. Цей симптом погано локалізує біль, проте вказує на можливу патологію в сусідній ділянці хребта.

Параспінальні м`язи. Визначають підвищення тонусу і болючості з одного або обох боків. Цей симптом також погано локалізує біль.

Міжостьові зв`язки. По черзі сильно натискають на кожну з них. Болючість, що відповідає відчуттю, яке турбує пацієнта, вказує на локальне ураження зв`язок або диска. Інші відхилення, на які варто звернути увагу під час пальпації, включають дефекти остистих відростків (spina bifida occulta), або східчасту деформацію при спондилолістезі (звичайно L_4-5) або ретролістез (більш часто – в шийному відділі).

Дуговідросткові суглоби. Сильне натискання великими пальцями безпосередньо поруч з остистим відростком може викликати біль, пов`язаний із дуговідростковим суглобом, диском або ушкодженням зв`язок.

Середина трапецієподібного м`яза. Вона пальпується для виявлення гіпералгезії при фіброміалгічному синдромі.

Середня частина гребеня клубової кістки. Це звичайне місце болючості з відтворенням болю, що відчуває пацієнт (“клубово-поперековий синдром” або “синдром гребеня клубової кістки”). Це може бути свідченням ентезопатії.

Деякі неврологічні аспекти дослідження осьового скелета. Існує багато епонімічних тестів, в яких використовують або натяг корінців, або підвищення внутрішньооболонкового тиску, відтворюючи, таким чином, симптоматику хворого. Найчастіше використовується підйом випрямленої ноги (тест Ласега). Пацієнт лежить на спині повністю розслабленим. Лікар повільно піднімає розігнуту ногу на ураженій стороні до кута 70 градусів, слідкуючи за випрямленням колінного суглоба, поки хворий не почне скаржитися на біль або відчуття натягування по задній поверхні стегна (рис.). Запам`ятавши кут підйому, злегка опускають ногу униз, щоб усунути біль. Потім просять пацієнта зігнути шию і доторкнутися підборіддям до груднини або проводять пасивне тильне згинання стопи піднятої ноги (тест Ласега ІІ, рис.). Відтворення болю будь-яким способом вказує на натяг твердої мозкової оболонки (центральний пролапс викликає скоріше біль у спині, ніж у нозі, латеральний пролапс – навпаки). Біль у піднятій нозі, не відтворений цими двома прийомами, вказує на патологічний процес у задній групі м`язів стегна або біль поперекового чи крижового походження (він відчувається більше в спині, ніж у нозі).

Під час підйому ноги від 0 до 40 градусів ніякого натягу корінців не відбувається, проте спостерігається усунення провисання сідничного нерва. Між 40 і 70 градусами нервові корінці розтягуються (в основному L₅, S_1-2). При підйомі понад 70 градусів подальшої деформації корінців не відбувається, а будь-який біль, що виникає після цього рівня, носить суглобовий характер. Відтворення болю на ураженій стороні при підйомі протилежної ноги (“симптом перехресту” або “тест підйому здорової ноги”) часто вказує на оболонкове стискання великим утвором, розташованим медіально стосовно корінця (диск або пухлина). При підйомі обох ніг разом (“двобічний тест підйому випрямленої ноги”) відбувається невеличке скручування нервових корінців. Біль, що виникає до 70 градусів, мабуть, виникає з ККС, біль при підйомі більш 70 градусів – із ПВХ.

Поширений ще один тест натягу стегнового нерва, який викликає тракцію нервових корінців L_2-4. Хворий лежить на неураженій стороні, злегка зігнувши кульшовий і колінний суглоби з протилежного боку; спина пряма, шия зігнута. Повільно розгинають кульшовий суглоб і збільшують згинання коліна. Виникнення болю по передній поверхні стегна свідчить про позитивний тест. Як і при тесті Ласега, може також бути позитивний контралатеральний тест.

Виявлення ураження спинного мозку. Спастична хода, атаксія нижніх кінцівок, підвищені рефлекси і відповідь розгиначів стопи (наприклад, симптоми верхнього мотоневрона) указують на стискування або ушкодження спинного мозку. Рівень ураження встановлюється в основному за межею нормальних і порушених рефлексів і рівнем симптомів нижнього неврона.

У хворих із поліартритом і деформацією суглобів, атрофією м`язів, ураженням нерва або периферичною артропатією оцінка сили, підошвових рефлексів і чутливості може бути утруднена. Особливою проблемою є ушкодження верхньошийного відділу спинного мозку через нестабільність С<sub>1-2</sub>. Корисну інформацію в цій ситуації можуть дати позитивні рефлекси з грудних м`язів, що вказує на ураження вище С₄, нормальний щелепний рефлекс (ураження нижче стовбура мозку) і зменшення або відсутність корнеального рефлексу (чутлива частина п`ятого черепно-мозкового нерва йде в складі верхньої частини спинного мозку).

Дослідження осьового скелета. При огляді особливу увагу слід звертати на поставу пацієнта, яка змінюється в клінічно розгорнутій стадії і характеризується зникненням поперекового лордозу, атрофією сідничних м`язів, грудним кіфозом і нахилом шиї і голови вперед.

Дослідження крижово-клубових суглобів. ККС недоступні для прямої пальпації, чим зумовлена важкість їх клінічної діагностики. Тільки запалення дає локальний біль у сідницях, який провокують чи посилюють шляхом натискування (рис.) або рухів, проте позитивний тест не є абсолютним діагностичним критерієм сакроілеїту.

Тести, розроблені для навантаження ККС і провокації болю в сідницях, включають кілька варіантів. При проведенні дистракційного тесту сильно натискають униз на обидві бічні сторони таза при положенні хворого на спині (рис.) або зверху при положенні на одному боці (рис.).

При виконанні тесту “коліно до плеча” (рис. ) пацієнт лежить рівно на спині. Проводять згинання в колінному суглобі, стегно наближають до грудної клітки, одночасно штовхаючи зігнуте коліно до протилежного і, тим самим, навантажуючи ККС з цього ж боку.

З інших прийомів використовують постукування діагностичними молоточком в проекції ККС (перший симптом Макарова), швидке розведення та зведення розслаблених ніг пацієнта, що знаходиться на спині: тест вважається позитивним при виникненні болю в ділянці ККС (другий симптом Макарова), а також тест Патрика, який виконується так. П`ята хворого знаходиться на коліні іншої ноги. Натискання донизу на зігнуте коліно з приведенням стегна в положення згинання, відведення і зовнішньої ротації викликає біль в ділянці ККС на протилежній стороні. При визначенні симптому Меннеля хворий лежить на боці із зігнутою в колінному суглобі відповідною ногою, інша нога – витягнута. Лікар проводить натискування на витягнуту ногу вниз, навантажуючи ККС.

Проба з ізометричним активним плантарним згинанням ставить на меті виявлення ентезиту підошвових зв`язок. Здійснюється при штовханні стопою хворого руки дослідника (рис.)

Загалом мета об`єктивного дослідження хворого полягає в оцінці втрати рухової функції хребта та порушень екскурсії грудної клітки. Разом з тим, внаслідок супутнього м`язового спазму ступені цих функціональних порушень погано корелюють із проявами анкілозування.

Функціональну оцінку хребта в різних відділах проводять з використанням простих, проте інформативних проб. Ступінь шийного кіфозу визначається пробою Форестьє: хворого просять стати спиною до стіни, притискаючи до неї п`яти, сідниці, лопатки та потилицю. При ураженні шийного відділу хребта пацієнт не в змозі доторкнутися потилицею до стіни; ця відстань вимірюється в сантиметрах. Можливість хворого до згинання в шийному відділі хребта визначається пробою “підборіддя-груднина”. В нормі відстань між підборіддям та грудниною при згинанні дорівнює 0-2 см, а при розгинанні – 16-22 см. Менш поширеним методом оцінки рухомості в цьому відділі є визначення приросту 8-сантиметрової відстані від VII шийного хребця догори при максимальному згинанні в шийному відділі. У здорових осіб вона збільшується на 3 см.     

Згинання в грудно-поперековому відділі можна оцінити за допомогою тесту Шобера. Пацієнт знаходиться у вертикальному положенні. На рівні V поперекового хребця по осі хребта на шкірі хворого ставиться позначка, від якої відраховують 10 сантиметрів вище і ставлять ще одну позначку (рис.). Пацієнт максимально згинається вперед, утримуючи коліна повністю розігнутими. В положенні максимального згинання хребта визначають відстань між двома позначками (рис.). В нормі ця відстань перевищує 15 сантиметрів. Альтернативою є визначення відстані С₇-Тh₁₂ та Тh₁₂-S₁ в вертикальному положенні і стані максимального згинання; відстань у грудному відділі повинна збільшитися на 2-3, у поперековому – на 7-8 сантиметрів.

Для визначення рухомості грудного відділу хребта використовують тест Отта. За методикою, аналогічною модифікованому тесту Шобера, від остистого відростка І грудного хребця донизу відміряють відстань в 30 см, позначивши точками її початок і закінчення. Просять хворого здійснити спробу досягнути пальцями підлоги при повністю випрямлених колінах і знову визначають відстань між двома точками. В нормі цей інтервал збільшується більше, ніж на 5 см. При зниженні рухомості грудного відділу ця відстань стає меншою.

Величина екскурсії грудної клітки також відображає функціональний стан грудного відділу хребта, якщо зміни її величини не зумовлені іншими (легеневими, неврологічними та ін.) причинами. Методика Богданова полягає в тому, що в разі порушення грудного типу дихання, превалюючим стає черевний, обмеження якого шляхом охоплення руками лікаря тулуба хворого на рівні епігастрію викликає напруження м`язів шиї пацієнта на висоті вдиху. Кількісний метод проводиться шляхом вимірювання окружності грудної клітки на рівні сосків при повному видиху та максимальному вдиху. Долоні пацієнта при цьому повинні знаходитися на голові або бути закладеними за нею. Нормальна екскурсія у дорослих чоловіків складає 4 і більше сантиметрів.

Показником рухомості ПВХ в сагітальній площині є проведення проби Томайєра (відстань “пальці – підлога”). При виконанні цього тесту хворого просять досягнути підлогу кінчиками пальців при випрямлених колінах; результати тесту зазначають в сантиметрах.

Рухомість ПВХ у фронтальній площині визначається так. Пацієнт набуває вертикальної позиції. По середній пахвовій лінії відмічають точками початок і закінчення відрізку в 20 см від крила клубової кістки доверху. Хворого просять максимально нахилитися вбік лише у фронтальній площині і знову вимірюють відстань між двома точками. В нормі відбувається збільшення відстані в межах 5-10 см.

З метою виявлення запалення у реброво-хребцевих суглобах застосовують пробу Зацепіна. Для цього натискають на місця прикріплення Х, ХІ та ХІІ ребер до хребців. При наявності больових відчуттів проба вважається позитивною.

Діагностику запального процесу в дуговідросткових суглобах проводять за допомогою проби Верщаковського, яку виконують так. Хворий стоїть спиною до лікаря. Лікар кладе кисті рук долонями донизу на крила клубової кістки і поступово намагається заглибитися долонею в проміжок між краєм ребер та крилом клубової кістки. При негативній пробі вдається досить швидко заглибитися у напрямку хребта, не зустрічаючи опору м`язів спини. За наявності запального процесу в дуговідросткових суглобах відчувається супротив м`язів спини та живота.

Об`єктивна оцінка об`ємів рухів у різних ділянках хребта досягається геніометричними вимірами; нормативні дані представлені в таблиці (рис.).

Незважаючи на те, що на сьогодні жоден із засобів кількісної оцінки ентезиту не має офіційного схвалення, в клініці ми застосовуємо індекс Mander.

У 1987 р. M. Mander і співавт. висунули методику оцінки ентезиту у хворих на АС – Ентезитний індекс Mander (Mander Еnthesis Іndex, або абревіатура MEI в англомовній літературі). За цією методикою досліджується 66 ентезисів шляхом локального натискування. При цьому прийняті такі градації болю, який виникає: 0 – болю немає; 1 – незначна болючість; 2 – помірна болючість; 3 – у хворого з`являється гримаса болю: (морщиться) або відсмикується. Місця пальпації такі (рис.): потиличні гребені, ручко-груднинний симфіз, реброво-груднинні синхондрози, горбистості плечової кістки, медіальні та латеральні надвиростки плечової кістки, гребені клубової кістки, верхні передні клубові ості, великі вертлюги стегнових кісток, присередні та бічні кісточки, місця прикріплення п`яткових сухожилків та п`яткових фасцій до п`яткової кістки, остисті відростки шийних, грудних та поперекових хребців, горби сідничних кісток і верхні задні клубові ості. Окремі локалізації ентезиту підраховуються індивідуально, тоді як інші – у складі груп, причому облік ведеться за найбільшим проявом. Локалізації, які групуються, включають потиличні гребені, реброво-груднинні синхондрози, шийні, грудні та поперекові остисті відростки. Після групування максимальна кількість отриманих балів становить 90.

Існує ще один, більш практичний індекс – індекс MASES . Методика визначення аналогічна

На початковому етапі діагностичного пошуку необхідно переконатися в тому, що наявна симптоматика пов`язана саме із суглобовою патологією, тобто верифікувати ураження суглоба. З цією метою варто виключити цілий ряд синдромно подібних захворювань (синдромів), первинно не пов`язаних з артропатією. Наприклад, біль позасуглобового походження може бути обумовленим первинним ураженням периартикулярних тканин (м`язовий, сухожилково-зв`язковий апарат), шкіри, судин, периферичних нервів, кісткових структур і інших факторів. До таких захворювань відносяться: бурсити; тендовагініти (теносиновіт) і лігаментити: фіброзити; міозити (міалгії); синдром карпального каналу; фасциїт; ревматична поліміалгія; ураження шкіри і підшкірної клітковини (целюліт, бешихове запалення, вузлова еритема, флегмона м`яких тканин); тромбофлебіт; ураження кістки (остеопороз, остеомаляція).

Необхідно мати на увазі, що симптоматика ураження сухожилково-зв`язкового апарату може спостерігатися і при деяких істинно “суглобових” ревматичних захворюваннях (тендиніти і бурсити при синдромі Рейтера, міалгії, при системному червоному вовчаку й ін.). Однак у більшості випадків ураження навколосуглобових тканин являють собою самостійні захворювання дегенеративного або запального характеру, що вимагають відповідного лікування. Ці захворювання складають найбільш розповсюджену групу уражень опорно-рухового апарату (до 8 %), особливо в жінок у віці 30-50 років, що займаються фізичною працею. Диференціальний діагноз артритів і периартритів базується в основному на клінічній симптоматиці, відсутності рентгенологічних ознак артриту або остеоартрозу, а також лабораторних ознак запалення. На відміну від артритів периартрити характеризуються болем тільки при визначених рухах, болючими точками, обмеженою припухлістю, відсутністю місцевих ознак запалення (гіперемія, місцева гіпертермія), обмеженням пасивних рухів (активні рухи обмежуються вибірково).

 

 ЛІТЕРАТУРА

Волосовець О.П. Гостра ревматична лихоманка як проблема сучасної дитячої ревматології // Здоровье ребенка. – 2010. – №3 (24)

Seckeler M. D. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease / M. D. Seckeler, T.R. Hoke // Clinical Epidemiology. – 2011.- No. 3. – 67-84.

WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 Oct – 1 Nov 2001. Geneva: WHO, 2004. (WHO Technical Report Series No. 923).

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца // Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B., Gewitz M., Rowley A.H., Shulman S.T. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation. — 2009 Mar 24. — 119(11).