17. ВИРАЗКОВА ХВОРОБА
Лектор – Доц. Криськів О.І.
(2 год.)
Виразкова хвороба – запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони, переважно інфекційного походження, з формуванням локального її пошкодження у відповідь на порушення ендогенного балансу місцевих факторів “агресії” і “захисту”.
Вітчизняна медична школа завжди чітко відділяла виразкову хворобу і симптоматичні виразки, тобто виразкування слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, що зустрічається при ендокринній патології (аденомі пара щитоподібних залоз, синдромі Золінгера-Елісона), при стресах, гострих і хронічних порушеннях кровообігу, алергії, прийомі нестероїдних протизапальних препаратів. В англомовній літературі часто вживається термін «пептична виразка». Ним визначають як власне виразкову хворобу, так і симптоматичне ураження слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки.
Етіологія. Для розвитку захворювання мають значення ряд екзо- і ендогенних факторів: генетична схильність, тривалі нервово – емоційні перенапруження, стрес, інфекція (Helicobacter pylori), порушення режиму харчування, шкідливі звички (вживання міцних алкогольних напоїв, куріння), тривалий прийом медикаментів (нестероїдних протизапальних засобів, кортикостероїдів, дигоксину, антибактеріальних препаратів та інших), генетична схильність, гіперпродукція соляної кислоти та пепсину, порушення моторики шлунково-кишкового тракту, хронічні гастрити, дуоденіти, метаплазія кишкового епітелію в дванадцятипалу кишку, вік та стать. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки майже у 100 % хворих є гелікобактерзалежною, а шлунка – у 70 %.
Класифікація. В Україні сьогодні не узгоджена єдина класифікація, тому використовується тимчасова максимально адаптована до МКХ-10.
Клінічна класифікація виразкової хвороби
Локалізація пептичної виразки:
· Виразка шлунка
· Виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарна)
· Поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки
· Гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу).
Етіологія:
· Нр-позитивна виразка
· Нр-негативна виразка
· Медикаментозна
· Стресова
· При ендокринних захворюваннях (синдром Золлінгера – Елісона, гіперпаратиреоз)
· При хворобі Крона, лімфомі або саркоїдозі
· При захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, ХНЗЛ)
· Ідіопатична
· Змішана (Нр та інший встановлений етіологічний фактор)
Стадія виразкового процесу:
· Активна (гостра, свіжа)
· Рубцювання
· Стадія рубця
Супутні морфофункціональні зміни:
· Локалізація і активність гастриту і дуоденіту
· Наявність та ступінь вираженості атрофії слизової оболонки
· Наявність кишкової метаплазії
· Наявність ерозій, поліпів
· Наявність гастроезофагального або дуоденогастрального рефлюксів
Ускладнення:
кровотечі, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація
Діагностика виразкової хвороби
Скарги на біль в епігастрії (постійний, періодичний, ранній, пізній, голодний, нічний), печію, нудоту, блювання на висоті болю, яке полегшує стан хворого, підвищення апетиту (“загальне відчуття голоду”).
Спадковий анамнез: у “кровних” родичів у 1/3 випадків має місце подібна симптоматика.
Об’єктивне обстеження. Пальпаторно визначається біль в проекції малої кривизни шлунка або в проекції дванадцятипалої кишки. При поверхневій виразці в шлунку та ДПК біль може бути відсутнім; локальне напруження передньої черевної стінки теж не виявляється. При глибокій виразці або її пенетрації чи наявності вираженого періульцерозного запалення ритм болю змінюється. Він стає або більш гострим, або сфокусованим, залежно від локалізації виразки. Посилюються інші, що були непостійними, симптоми. Виникає вісцеральний біль внаслідок підвищення внутрішньо органного тиску, а також подразнення парієтального та вісцерального листків очеревини. Об’єктивне обстеження підтверджує суб’єктивну локалізацію болю, наявність позитивного симптому Менделя. У фазі загострення з’являються симптоми астено-вегетативного синдрому (загальна слабість, підвищена втомлюваність, пітливість, втрата працездатності, дратливість і інші).
ЛАБОРАТОРНА І ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Для діагностики виразкової хвороби проводять:
1. загальний аналіз крові (для виключення кровотечі, при відхиленні від норми дослідження повторюється через кожних 10 днів з визначенням вмісту ретикулоцитів);
2. біохімічний аналіз крові (при наявності анемії – дослідити рівень заліза в крові та залізозв’язуючу здатність сироватки крові; дослідити концентрацію феритину);
3. група крові ( на пептичну виразку ДПК частіше хворіють пацієнти з I групою крові, на виразку шлунка – ті, що мають III групу крові);
4. аналіз калу на приховану крові (за 3 дні до дослідження хворий не повинен вживати м’ясні страви та ліки, що містять вісмут і залізо, а також не чистити зуби);
5. цитологічне дослідження біоптатів (досліджується не менше 5 фрагментів з різних ділянок патологічного вогнища);
6. гістологічне дослідження біоптатів для виключення наявності атипових клітин у вогнищі, характеристики запального процесу при виразковій хворобі шлунка;
гастроезофагального або дуоденогастрального рефлюксів
7. визначення наявності в біоптаті слизової оболонки досліджуваного органа мікробів типу гелікобактер пілорі (швидкий уреазний тест, СLО-тест, цитологія, гістологія, культура);
8. дихальний тест на наявність гелікобактеріозу;
9. рН-метричне дослідження кислотоутворюючої функції шлунка (при необхідності дослідження в динаміці, а також добове моніторування);
10. езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) (при першому амбулаторному чи стаціонарному обстеженні) – виявляються виразкові дефекти слизової оболонки, заповнених білим або сірим фібринним нальотом. Краї виразки гіперемовані, виступають над слизовою у вигляді валу. Постійним симптомом виразки дванадцятипалої кишки є набряк і гіперемія слизової, що свідчить про супутній дуоденіт); в динаміці при необхідності проводиться спостереження за ходом репаративного процесу в слизовій оболонці досліджуваного органа;
11. рентгенологічне дослідження. Прямою рентгенологічною ознакою загострення виразкової хвороби є виявлення «ніші» (дефекту наповнення) стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. Даний метод дозволяє оцінити також моторну функцію цих органів і евакуацію барієвої суміші. Рентгенологічному дослідженню шлунково-кишкового тракту надають перевагу у кардіологічних хворих при наявності протипоказань до проведення ЕГДС (інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, гіпертонічна хвороба Ш ступеню, складні порушення ритму).
Диференційна діагностика:
n Виразкова хвороба шлунка та виразкова хвороба дванадцятипалої кишки;
n Гастрит з підвищеною секрецією;
n Симптоматичні виразки шлунка та ДПК;
n Рак шлунка;
n Функціональна диспепсія.
Лікування
Для лікування виразкової хвороби використовують:
1. лікувальний режим, що передбачає відмову хворого від шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем і кавою), припинення вживання нестероїдних протизапальних засобів, якщо такі використовуються;
2. дієтичні рекомендації, тобто раціональне харчування з виключенням тих продуктів, які посилюють прояви хвороби. Їжу необхідно вживати до 5 разів на день, останній раз – не пізніше 19 години вечора;
3. проводять медикаментозну терапію, використовуючи: антибіотики, антисекреторні засоби, гастроцитопротектори, репаранти, засоби, які впливають на моторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки, засоби центральної дії.
Хворі з неускладненою пептичною виразкою обстежуються і лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах. Показане стаціонарне лікування, у тих випадках, коли має місце:
1. Виражене загострення виразкової хвороби.
2. Вперше виявлена виразка в шлунку або дванадцятипалій кишці (для дообстеження і вироблення тактики лікування), в хірургічне відділення госпіталізуються хворі з ускладненнями виразкової хвороби (шлункова кровотеча, стеноз, пенетрація, перфорація, малігнізація).
Лікування при гелікобактер-залежній виразковій хворобі починається з призначення потрійної терапії:
Схеми потрійної терапії для знищення НР
1. Лансопразол per os 30 мг 2 рази в день, або омепразол per os 20 мг 2 рази в день, або пантопразол per os 40 мг 2 рази в день (вранці до їди і на ніч після 2100 ), або рабепразол per os 20 мг 2 рази в день, або езомепразол per os 20 мг 2 рази в день + амоксицилін (або флемоксин-солютаб) по 500 мг 4 рази на день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день до їди. Курс 7 днів. Ерадикація НР 95 %. Деколи можлива діарея;
2. Лансопразол per os 30 мг 2 рази в день, або омепразол per os 20 мг 2 рази в день, або пантопразол per os 40 мг 2 рази в день (вранці до їди і на ніч після 2100 ), або рабепразол per os 20 мг 2 рази в день, або езомепразол per os 20 мг 2 рази в день + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день до їди + метронідазолу per os 500 мг 2 рази на день після їди, або тінідазол per os 500 мг 2 рази в день після їди. Курс 7 днів. Ерадикація НР 95-97%. Деколи можлива діарея, нудота, зміна смаку.
При неефективності призначається квадротерапія: пантопразол (або лансопразол 30 мг, або рабепразол 20 мг, або езомепразол 20 мг, або омепразол 20 мг) 40 мг 2 рази на добу (ранком до сніданку і на ніч після 2100) + тетрациклін 500 мг 4 рази на день після їди + де-нол (колоїдний субцитрат вісмуту) по 120 мг 3 рази за 30 хв до їди і 4-й раз через 2 години після вечері, перед сном + метронідазол 500 мг 3-4 рази на день після їди. Ефективність ерадикації НР до 95 %.
Альтернативні схеми лікування
При неефективності лікування І і ІІ ліній застосовують такі схеми:
n ІПП + амоксицилін у великих дозах (3 г/добу) протягом 10-14 днів;
n ІПП + амоксицилін + рифабутин (або левофлоксацин) протягом 7-10 днів;
n ІПП + вісмут + тетрациклін + фуразолідон протягом 7 днів.
При необхідності призначається симптоматична терапія, репаранти. Неускладнена пептична дуоденальна виразка рубцюється практично завжди. Контрольне дослідження на ступінь знищення НР повинно проводитися, згідно з Європейським протоколом лікування дуоденальної виразки, через 1 місяць після проведеного курсу медикаментозного лікування за допомогою дихального теста або, при відсутності відповідної апаратури, ЕГДС із взяттям біоптати для CLO-теста, уреазного теста або гістологічного дослідження.
РЕКОМЕНДОВАНІ СХЕМИ ЛІКУВАННЯ Нр
ЗА МААСТРИХТОМ-4 (2011 р.)
1. Потрійна стандартна терапія передбачає призначення: ІПП + кларитроміцин + амоксицилін 7-14 днів;
2. Послідовна терапія передбачає призначення: ІПП + амоксицилін 5 днів, далі ІПП + кларитроміцин + метронідазол 5 днів;
3. Квадротерапія без препаратів Vі передбачає призначення: ІПП + амоксицилін + кларитроміцин + метронідазол 10 днів;
4. Квадротерапія на основі препаратів Vі передбачає призначення: ІПП + Vі трикалія дицитрат + тетрациклін + метронідазол 10 днів;
5. Потрійна терапія на основі левофлоксацину передбачає ризначення: ІПП + левофлоксацин + амоксицилін (10 днів).
При гелікобактер-незалежних виразках призначаються препарати наступних груп:
А. Базисні препарати:
І. Антисекреторні засоби (такі, що пригнічують секрецію НСI і пепсину та підвищують інтрагастральний рН або нейтралізують хлористоводневу кислоту і пепсин):
Антихолінергічні засоби: блокатори мускаринових рецепторів (М-холінолітики): неселективні (атропін, платифілін, метацин), селективні (пірензепін), переважно центральної дії (амізил), гангліоблокатори (бензогексоній). Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: ранітидин, фамотидин, нізатидін, роксатидін. Блокатори протонної помпи: омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол.
Антациди: невсмоктувані (маалокс, мегалак, фосфалюгель), всмоктувані (натрію гідрокарбонат)
ІІ. Гастроцитопротектори (що підвищують резистентність слизової оболонки гастродуоденальної зони): стимулятори слизоутворення: синтетичні простагландини (мізопростол, енпростил), карбеноксолон; утворюючі захисну плівку: колоїдний субцитрат вісмуту, сукральфат; обволікаючі та в’яжучі засоби: препарати вісмуту (вікалін, вікаїр)
Б. Допоміжні засоби
ІV. Засоби, що стимулюють репаративні процеси – репаранти (солкосерил, етаден, метилурацил, обліпихова олія)
V. Засоби, які впливають на моторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки:
Гастрокінетики (метоклопрамід, церукал, домперідон);
Спазмолітики (папаверин, скополаміну бутилбромід, но-шпа)
VІ. Засоби центральної дії (еглоніл, даларгін, седативні і транквілізатори).
При НР-негативних пептичних виразках основною стратегією лікування є призначення антисекреторних препаратів: ІПП протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів – при виразках шлунку; або Н2-блокатори протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів – при виразках шлунку (в теперішній час у вигляді монотерапії застосовуються рідко); або локально діючі препарати (у вигляді монотерапії застосовуються рідко, в основному, при виразках шлунку).
Метою лікування виразкової хвороби є: вилікування хворого шляхом проведення етіологічного лікування, швидке зняття симптомів захворювання, досягнення загоєння виразки, попередження розвитку рецидивів та ускладнень, добра переносимість та безпека лікування, скорочення термінів лікування.
Вдала антигелікобактерна терапія НР-позитивних виразок сприяє повному одужанню у 80-85% випадків, як правило частота рецидивів виразки не перевищує 6%, частота ускладнень – 2-4%. Прогноз погіршується при невдалих спробах повторної ерадикації НР, наявності ускладнень, особливо, при підозрі на малігнізацію.
У випадку, якщо ерадикації НР не наступило (хоча дуоденальна виразка і загоїлась) та при відсутності подальшого лікування, у 50-70% хворих, як правило, виникає рецидив протягом найближчих місяців.
ПРИЧИНИ НЕВДАЛОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКИ
1. Раніше нерозпізнана рефлюксна хвороба при виразці, що зарубцювалась;
2. Резистентність штамів Н. pуlоrі до антибактеріальної терапії;
3. Неповне виконання програми лікування внаслідок побічних ефектів або недисциплінованість хворого;
4. Загострення інфекції або реінфекція;
5. Супутня терапія нестероїдними протизапальними препаратами, проведена по інших показаннях;
6. Поява дуоденальної виразки з іншим патогенезом (не асоційованої з Н. pуlоrі).
Згідно із наказом МОЗ України № 271 від 13.06.2005 р. хірургічному лікуванню підлягають тільки ускладнені пептичні виразки, а саме:
– наявні перфорація,
– пенетрація,
– кровотеча, що не піддається сучасному ендоскопічному гемостазу та парентеральному застосуванню ІПП та Н2-блокаторів гістаміну,
– стеноз,
– виразка шлунку із підозрою на малігнізацію.
Експертиза непрацездатності. Для визначення стану непрацездатності хворих на виразкову хворобу необхідно враховувати ступінь больового і диспепсичного синдромів, частоту та тривалість загострення, наявність ускладнень, супутні захворювання, характер і умови праці. В період ремісії хворі працездатні. Не рекомендується робота пов’язана з значними фізичними та нервовими навантаженнями.
При загостренні захворювання показана тимчасова непрацездатність на період лікування. При вираженому больовому синдромі, який не піддається консервативному лікуванню, протипоказаннях до операції та частих кровотечах згідно із висновками МСЕК призначається інвалідність ІІ-ІІІ групи. При стенозі враховується стадія компенсації. Так, працездатність збережена при компенсованому стенозі. Якщо стеноз субкомпенсований і оперативне лікування неможливе, визначається стійка втрата працездатності – інвалідність ІІ групи, а в стадії декомпенсації – інвалідність ІІ і І групи.
Головною метою диспансерного спостереження являється попередження рецидивів захворювання, рання їх діагностика. Хворі з вперше виявленою виразковою хворобою після перенесеного загострення спостерігаються 1 раз на місяць на протязі року. Диспансерні огляди проводять 2 рази в рік (весною і восени). При важкому перебігу виразкової хвороби 3 рази в рік проводять протирецидивне лікування. При середній і легкій формах виразкової хвороби лікування признають 2 рази в рік. Тривалість протирецидивного лікування складає 3 тижні і проводять його в гастроентерологічних кабінетах поліклініки, профілакторіях.
Реабілітація. У зв’язку з рецидивуючим характером виразкової хвороби з метою профілактики та запобігання загостренню необхідно дотримуватись режиму харчування, уникати нервових перенапружень, припинити вживання алкоголю та куріння.
А – Основні:
1. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Шостак С.Є. Алгоритм діагностики і лікування хвороби органів травлення, Тернопіль, 2004
2. Алгоритми надання невідкладної допомоги у критичних станах : Навчальний посібник. І. І. Тітов – Вінниця : Нова книга, 2010. – 292 с.
3. Ковальчук Л.Я., “Анестезiологiя, реанiмацiя та iнтенсивна терапiя
невiдкладних станiв”, 324 ст., 2003
4. Швед М.I.,Андрейчин М.А. “Основи клiнiчної медицини”, 796 ст., 2008
5. Посохова К.А., Скакун М.П.,”Фармакологiя”, 740 ст., 2003
6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів (13-е вид., доп. і переробл/За ред. Ю.М. Мостового. -ДП «ДКФ». 2011. – 576 с.
В – Додаткові:
1. “Сучасна гастроентерологія” № 1-6, Київ, ТО”²Т-А- ПОЛ”. 2009-2012.
2. П.3.Григор’єв та ін. “Хвороби органів травлення”, 448 ст., 2000
