18

Заняття № 24.

 Вторинні артеріальні гіпертензії. Гіпертензивні кризи. Загальні принципи терапії. Невідкладна допомога

( 7 год.)

 

Вторинні артеріальні гіпертензії (АГ) – це артеріальні гіпертензії, етіологія яких може бути встановлена.

Частота вторинних форм АГ складає від 5% до 25 % від загального числа випадків АГ, останніми роками збільшується частота виявлення вторинних АГ, що пояснюється розповсюдженням досконаліших лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Вторинні АГ в більшості випадків відрізняються тяжкістю перебігу, рефрактерністю до терапії, яка проводиться, і особливим підходом до лікування.

При вторинних АГ (ВАГ) крім антигіпертензивної терапії необхідне медикаментозне лікування основного захворювання, яке послужило причиною АГ, або потрібне хірургічне лікування. Знання сучасної діагностики і принципів лікування вторинних артеріальних гіпертензій дозволить поліпшити якість надання допомоги хворим, які страждають на АГ.

Причини захворювання

Перелік причин вторинних артеріальних гіпертензій складається з 46 захворювань або станів. Не увійшли до представленої класифікації: гіпертензія після пересадки нирки (посттрансплантаційна гіпертензія), дезоксікортикостерон-утворююча пухлина, адреногенітальний синдром, систолічна серцево-судинна гіпертензія, гіперкінетичний серцевий синдром, недостатність півмісяцевих клапанів аорти,  атеросклероз аорти, виражена брадикардія (при повній А-В блокаді), артеріовенозна фістула, еритремія.

Класифікація артеріальної гіпертензії за етіологічною ознакою

 

А. Ессенціальна або первинна гіпертензія.

Б. Вторинна гіпертензія.

Причини.

 

1. Ліки або екзогенні речовини:

 

·      Гормональні протизаплідні засоби

·      Кортикостероїди, симпатоміметики

·      Тіамін, еритропоетин

·      Циклоспорин

 

2. Захворювання нирок:

 

·   Гломерулонефрити

·   Обструктивні нефропатії

·   Інтерстиціальний нефрит

·   Полікистоз нирок

·   Гідронефроз

·   Травми нирок

·   Ренінсекретуючі пухлини

·   Первинна затримка солі (синдром Ліддла, синдром Гордона )

·   Пієлонефрити

·   Інтерстиціальний нефрит

·   Діабетична нефропатія

·   Вроджена гіпоплазія нирок

·   Реноваскулярна гіпертензія

·   Ренопривні гіпертензії

 

3. Ендокринні захворювання

 

·       Синдром Кушинга,

·       Первинний гіперальдостеронізм,

·       Вроджена гіперплазія наднирників,

·       Феохромоцитома

·       Хромафінні пухлини, які розташовані поза наднирниками

·       Ракова пухлина

 

4. Коарктація аорти та аортити

5. Ускладнення вагітності

6. Неврологічні захворювання

 

·       Підвищення внутрішньочерепного тиску,

·       Пухлини мозку,

·       Енцефаліти,

·       Респіраторний ацидоз,

·       Апное під час сну,

·       Тотальний параліч кінцівок,

·       Гостра порфірія,

·       Отруєння свинцем,

·       Синдром Гієна-Барре

 

7. Артеріальні гіпертензії, індуковані хірургічним втручанням (постопераційна гіпертензія).

Ниркові АГ включають: ренопаренхіматозні; реноваскулярні; посттрансплантаційні.

Ренопаренхиматозні гіпертензії є найбільш частою причиною вторинних гіпертензій. Вони характеризуються гіперволемією, гіпернатріємією, збільшенням периферичного судинного опору і нормальним або пониженим серцевим викидом. Гіперволемія і гіпернатріємія є результатом прогресуючого  ураження нефронів і / або інтерстиціальної тканини нирок, зниження здатності до екскреції натрію і води.

 

 

Підвищена периферична вазоконстрикція в основному пояснюється активацією ренін-ангіотензинової системи з гіперангіотензинемією, у ряді випадків – зниженням утворення і функції ниркових і судинних депресорних систем.

В цілях прискорення діагностики ренопаренхиматозних гіпертензій виділяють симетричні і асиметричні хвороби нирок.

Симетричні: первинний гломерулонефрит (гострий, підгострий, хронічний); вторинні гломерулонефрити при системних захворюваннях сполучної тканини і системних васкулітах (системний червоний вовчак, склеродермія, гранульоматоз Вегенера, вузликовий періартеріїт, синдром Гудпасчера та ін.); діабетична нефропатія, інтерстиціальний анальгетичний нефрит, полікістоз нирок.

Асиметричні: природжені аномалії нирок, рефлюксна нефропатія, пієлонефрит, солітарні кісти нирок, травма нирки, сегментарна гіпоплазія, постобструктивна нирка, однобічний туберкульоз нирки (АГ спостерігається рідко), однобічний радіаційний нефрит, пухлина нирки, ренін-утворююча пухлина. При асиметричних нефропатіях існує можливість лікування АГ шляхом нефректомії. Нефректомія показана при важкій АГ, значному порушенні функції ураженої нирки і нормальній функції іншої нирки.

Реноваскулярна гіпертензія (РВГ) є найбільш курабельною формою вторинної гіпертензії, її частота  в загальній популяції складає 0,5 %.

Причини і частота РВГ: атеросклероз – 60-70 %, фібромускулярна дисплазія 30 – 40 %, рідкісні причини (< 1 %): ниркова артеріовенозна фістула, аневризма ниркової артерії, тромбоз ниркової артерії, тромбоз ниркових вен. Інші хвороби, які можуть бути причиною РВГ (< 1 %): коарктація аорти, аневризма аорти, вузликовий періартеріїт, хвороба Такаясу, феохромоцитома, рак або метастази пухлини, нейрофіброматоз (хвороба Реклінгаузена), ниркові кісти.

 

Ренопаренхіматозні артеріальні гіпертензії

Гломерулонефрит. Артеріальна гіпертензія, як правило, поєднується з іншими симптомами “ниркової тріади”. Разом з тим зустрічається ізольована гіпертонічна форма гломерулонефриту, яку можна запідозрити по частих ангінах в анамнезі, молодому віку хворих, загостренню гіпертензії при переохолодженні або інтеркурентній інфекції, рано наступаючому зниженню функції нирок. Діагноз встановлюється за допомогою біопсії нирок.

Пієлонефрит. Діагностика хронічного пієлонефриту не представляє особливих труднощів: при загостреннях спостерігаються симптоми загальної інтоксикації, гематурія, бактеріурія (більше  105 мікробних тіл в 1 мл сечі), лейкоцитурія (при трьохсклянковій пробі – переважання лейкоцитів в 2-ій і 3-ій порціях сечі). Виняток становить латентна форма, яку можна діагностувати тільки інструментально.

Діабетична нефропатія (синдром Киммелстіль-Вільсона). Артеріальна гіпертензія при діабеті розвивається на пізніх стадіях захворювання внаслідок клубочкової гіпертензії, мікро- і макроангіопатії та діабетичного гломерулосклероза.

Значно частіше нефропатія розвивається при інсулінзалежному  цукровому діабеті. Симптоми, що свідчать про ураження нирок, розвиваються в наступній послідовності: збільшення швидкості клубочкової фільтрації, мікроальбумінурія, протеїнурія, зниження клубочкової фільтрації, хронічна  ниркова  недостатність.

АГ часто набуває злоякісної форми, поєднується з протеїнурією, нефротичним синдромом, гіпертензивною, склеротичною і діабетичною ангіонейро-ретінопатією, порушенням функції нирок.

Характерне зниження глюкози в сечі та крові на фоні діабетичної нирки. Крім того, гіпертензія при діабеті може бути обумовлена хронічним пієлонефритом і атеросклерозом ниркової артерії.

Інтерстиціальний (анальгетичний) нефрит. Інтерстиціальний нефрит в 50 % випадків ускладнюється артеріальною гіпертензією в пізніх стадіях хвороби. Сечовий синдром, протеїнурія до 0,5 г/добу, асептична лейкоцитурія, раннє порушення концентраційної функції нирок (ізогіпостенурія, поліурія, ніктурія, анемія) у хворих, що приймають нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, циклоспорін, контрастні речовини, антинеопластичні засоби, дозволяють припустити інтерстиціальний нефрит.

Діагностика

Попередня діагностика ренопаренхиматозних гіпертензій включає лабораторні та інструментальні дослідження:

Лабораторні дослідження. Зміни в аналізах сечі (протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія) викликають підозру на ренопаренхимний характер гіпертензії, хоча вони можуть зустрічатися при тривалій нелікованій первинній гіпертензії. Діагноз гломерулонефриту базується на одночасному виявленні мікро- і макрогематурії, еритроцитарних циліндрів в осаді сечі та протеїнурії. Можлива диференціація між селективною і неселективною протеїнурією. Переважаюча лейкоцитурія у поєднанні з бактеріурією свідчить про хронічний пієлонефрит. Зниження концентраційної і азотвиділяючої функцій нирок за наявності сечового синдрому є ранньою ознакою ренопаренхиматозної гіпертензії.

Інструментальні  методи  дослідження

Радіонуклідні дослідження виявляють раннє порушення парціальних функцій нирок, визначають симетричні або асиметричні нефропатії, зміни розмірів нирок, природжені аномалії нирок.

Ультрасонографія деталізує одно- або двосторонні ураження, гідронефроз, деформацію чашечно-мискової системи при пієлонефриті, одиночні кісти нирок, полікистоз нирок, пухлини нирок, інкапсульовані гематоми.

Рентгенконтрастні методи дослідження представляють аналогічну інформацію, а також дані про порушення функції обох нирок.

Комп’ютерна томографія необхідна при підозрі на пухлину, гематому, полікістоз.

Біопсія нирок проводиться в тому випадку, якщо на підставі лабораторних досліджень можна запідозрити гломерулонефрит.

Гломерулонефрит. Діагноз встановлюється за допомогою біопсії нирок. При артеріальній гіпертензії, що розвилася на фоні лихоманки, лейкоцитозу, високої ШОЕ, сечового синдрому, наявності біохімічних ознак запалення, підвищення a2 – і  g-глобулінів, фібриногену, слід думати про системні захворювання сполучної тканини або системні васкуліти (системний червоний вовчак, склеродермію, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера, хворобу Такаясу, геморагічний васкуліт) і проводити додатковий комплекс обстежень.

Пієлонефрит. Діагностика хронічного пієлонефриту не представляє особливих труднощів: при загостреннях спостерігаються симптоми загальної інтоксикації, гематурія, бактеріурія (більше  105 мікробних тіл в 1 мл сечі), лейкоцитурія (при трьохсклянковій пробі – переважання лейкоцитів в 2-ій і 3-ій порціях сечі). Виняток становить латентна форма, яку можна діагностувати тільки інструментально.

Радіонуклідні методи виявляють асиметричне порушення функції нирок, ультрасонографія – анатомічну асиметрію: розміри нирок, деформацію чашечно-мискової системи, а також сприяючі чинники (сечокам’яна хвороба, полікистоз, нефроптоз, природжені аномалії).

Екскреторна урографія визначає сприяючі чинники пієлонефриту, функцію нирок (по темпах виділення контрасту) і морфологічні ураження нирок, характерні для хронічного пієлонефриту: спастичний стан чашечно-мискової системи, атонічний стан, “ампутацію” чашок, гідронефроз, пієлонефритично зморщену нирку.

Ангіографія виявляє характерний для пієлонефриту “симптом обгорілого дерева”.

Реноваскулярна гіпертензія. 

 

Інструментальні дослідження при підозрі на РВГ:

Ультрасонографія. За допомогою цього методу визначаються розміри нирок і паренхіми, можуть бути діагностовані ішемічні зміни, пов’язані зі стенозом  або оклюзією ниркової артерії. Метод є скринуючим.

Екскреторна урографія. Внутрішньовенна урографія дозволяє виявити зниження функції нирки на боці ураження, вона інформативна для виявлення ураження чашечно-мискової системи або еферентного сечового тракту, супутніх РВГ.

Ниркова сцинтиграфія. Результати сцинтиграфії, що вказують на можливість РВГ, наступні: зниження рівня абсорбції радіонукліду, збільшення часу досягнення піку активності та збільшення рівня резидуальної активності на боці ураження. Проводиться сцинтиграфія нирок у поєднанні з інгібітором ангіотензин-перетворюючого ферменту каптопрілом (“ІАПФ-сцинтиграфія”). На певній стадії стенозу та ішемії ураженої нирки в ній стимулюється ренін-ангіотензинова система, збільшується утворення ангіотензину II. Викликана ангіотензином II  констрікція еферентної артеріоли направлена на підтримку транскапиллярного обміну, необхідного для екскреторной функції гіпоплазованої нирки. Каптопріл  усуває констрікцію еферентних артеріол і таким чином викликає зниження внутрішньоклубочкового тиску і гломерулярної фільтрації постстенотичної нирки. При проведенні сцинтиграфії про це свідчать: зниження абсорбції ізотопу в постстенотичній нирці, зменшений та відстрочений пік активності, сповільнена елімінація.

Доплерівське ультразвукове сканування. Критерії зміни ниркових артерій визначаються по збільшенню кровотоку порівняно з черевною аортою: рівень відмінності пропорційний розмірам стенозу. За допомогою цього методу РВГ діагностується в 40-90 % випадків. Використання каптопрілу, як і при сцинтиграфії розширює діагностичні можливості методу. Труднощі виникають при ожирінні, аневризмі аорти, метеоризмі.

Ниркова артеріографія. Всі попередні методи можна назвати скринуючими, ангіографія із селективною візуалізацією ниркових артерій  є “золотим стандартом” для виявлення РВГ, локалізації та характеру ураження ниркових артерій.

Поглиблене інструментальне і діагностичне обстеження для підтвердження або виключення РВГ проводиться не всім хворим, а тільки за наявністю клінічних свідчень:

-Важка гіпертензія (діастолічний  артеріальний тиск > 120 мм рт. ст.)

-Рефрактерна  до стандартної терапії АГ.

-Раптовий початок важкої гіпертензії у хворих з 20 або > 50  років

-Гіпертензія з наявністю систолічного шуму в ділянці проекції ниркової артерії

-Помірна гіпертензія (діастолічний АТ > 105 мм рт. ст.) у хворих, які палять, і хворих  зі встановленим атеросклерозом судин (церебральних, коронарних, периферичних), або у хворих з нез’ясовним постійно підвищеним  рівнем  креатиніну.

-Важка АГ з прогресуючою хронічною нирковою недостатністю або рефрактерна до інтенсивної терапії (особливо у хворих, що палять, і хворих з периферичною оклюзивною хворобою артерій).

-Прискорена або злоякісна гіпертензія (III  або IV стадії ретинопатії)

-АГ з раннім збільшенням креатиніну, яке або нез’ясовно, або оборотно викликано інгібіторами АПФ

-Помірна або важка гіпертензія з виявленим асиметричним ураженням нирок.

 

Медикаментозна терапія ниркової гіпертензії починається при низькій ефективності інших лікувальних заходів, ураженні органів-мішеней (серце, нирки, головний мозок) і розвитку помірної, вираженої і злоякісної гіпертензії. Передбачається застосування різних груп препаратів одночасно, що дозволяє 1) краще контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок призначення менших доз (Maschio G., 1999).

 

Послідовність вибору гіпотензивних препаратів в лікування ниркової гіпертензії складають: інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину 11, діуретики, дилтіазем, селективні бета-блокатори третьої генерації, інші препарати.

Інгібітори ангіотензинпереутворюючого ферменту (ІАПФ), на сьогоднішній день є препаратами першого-другого ряду вибору в лікуванні ниркової гіпертензії (Maschio G., 1999, таблиця ).

Гіпотензивна дія інгібіторів АПФ є брадикінінопосередкованою і визначається генотипом хворого. У довгому плечі 17-ої хромосоми знаходяться алелі, названі DD, DI і II. D алель характеризується самою великою концентрацією ангіотензинпереутворюючого ферменту, І алель – найменшої (McLaughlin K., Jardine A.G., 1999). За наявності DD генотипу прогресування ниркового процесу іде більш швидко, навіть при застосуванні ІАПФ. Цікавим є також, що пацієнти із І алелем є більш чутливими до гіпотіазиду (Sciarrone MT, 2003). Серед інших несприятливих для формування ренальної гіпертензії генів можна назвати ТТ генотип ангіотензиногену (висока концентрація ангіотензиногену на відміну від ММ типу), АС генотип АТ2R1 гену судинного рецептору ангіотензину 11 типу, АА генотип гену хімази (альтернативний шлях біосинтезу ангіотензину 11), СС генотип, гени реніну, гени антидепресорної системи та інші (Дедов И.И., 2000, Konoshita T., 2003). Початок дії окремих інгібіторів АПФ, наприклад каптоприлу, виявляється вже через 30 хвилин, а при сублінгвальному прийомі через 10 хвилин, що дозволяє використовувати його для надання екстреної допомоги. Але слід зауважити, що каптоприл не використовується у нефрологічних хворих для планової терапії. У інших препаратів гіпотензивний ефект спостерігається через 2-6 годин. Максимальний гіпотензивний ефект при прийомі інгібіторів АПФ розвивається на 3-4 тижні їх прийому і, нерідко, до кінця місяця застосування препаратів цієї групи потрібна корекція дози.

Крім гіпотензивної дії, інгібітори АПФ виявляють антипротеїнуричну, протисклеротичну (регуляція чинників росту і синтезу колагену), протизапальну (стимуляція виділення оксиду азоту, прозапальних і імуномодулючих агентів), трофічну і мембраностабілізуючу дію (Hollenberg N.K., 1997; Бобков В.Н., 1999; Ardaillou R., Michel J-B., 1999). У цьому зв’язку інгібітори АПФ є стартовими препаратами в лікуванні діабетичної нефропатії і незамінні при прогресуючому перебігу гломерулонефриту (Іванов Д.Д., 1998). Для досягнення антипротеїнуричного і протисклеротичного ефекту необхідні значно більші дози, ніж при лікуванні гіпертензії (Peters., Ritz E., 1999). Це пов’язано з необхідністю максимальної редукції експресії бета-чинника росту тканин (бета-TGF). Слід зауважити також, що для афроамериканців рекомендують вищу стартову терапевтичну дозу ІАПФ. Дуже важливим в лікуванні нефрогенної гіпертензії є зниження гіперактивності симпатичної системи, яка призводить до вазоконстрикції v. еfferens (Rump L.C., 2000). Про зниження симпатичної гіперактивності при застосуванні інгібіторів АПФ (на відміну від кальцієвих блокаторів) можна судити по вивченню м’язової симпатичної нервової активності (Blankestijn P.J. et al., 2000). Це дозволяє зменшувати також лівошлункову гіпертрофію у більшому ступені, ніж антагоністи кальцію, які при тривалому прийомі підвищують м’язову симпатичну активність.

 

Крім того, АПФ є кініназою, що зменшує концентрацію кінінів, які посилюють гіперфільтрацією в гломерулах. Таким чином, пригнічення кінінази підвищує концентрацію вазодилятуючих продуктів, що призводить до зниження артеріального тиску та покращення гемодинаміки в гломерулах. Не рекомендується призначення інгібіторів АПФ із калійзберігаючими діуретиками у зв’язку з їх синергізмом у підвищенні калію сироватки крові, аспірином, який зменшує ефект ІАПФ. Інгібітори АПФ доцільно комбінувати з антагоністами кальцію і рецепторів до ангіотензину (при діабеті, подагрі, підвищенні рівня ліпідів плазми крові), із бета-адреноблокаторами (за наявності ішемічної хвороби серця, гіпертрофії лівого шлуночка, гіпокаліємії і гіпомагніємії), тіазидними діуретиками (особливо при супутній бронхіальній астмі і бронхообструктивних станах).

 

Інгібітори АПФ, як і антагоністи рецепторів до ангіотензину 11, можуть провокувати кашель, який значно зменшується при ліквідації прихованої анемії. Протипоказанням для призначення інгібіторів АПФ є двобічний стеноз ниркових артерій і стеноз ниркової артерії єдиної нирки. Препарати не можуть застосовуватися у вагітних.

 

Існують комбіновані препарати ІАПФ, наприклад, періндоприл+індапамід (ноліпрел, Сервье), трандолаприл+ерапаміл (2/180, 1/240, 2/240, 4/240 мг, Тарка, Аввотт), амлодіпин+беназеприл (2,2/10, 5/10, 5/20 мг, Лотрел, Новартіс). Комбіновані препарати не рекомендують для стартової терапії гіпертензії. Побічні дії інгібіторів АПФ формуються за рахунок їх метаболітів, тому призначення каптоприлу останнім часом обмежується і для короткої терапії. Негативний вплив на азотвидільну функцію нирок за рахунок зниження клубочкової фільтрації потребує контролю креатиніну, калію та сечової кислоти крові через 2-3 тижні після призначення інгібіторів АПФ. За наявності порушення функції нирок або у хворих на ХНН препарати продовжують приймати, якщо початковий показник креатиніну не підвищується на 30% Bakris G.L., 2000).

 

При порушенні функції нирок, як правило, не застосовують інгібітори АПФ, що виводяться виключно нирками. Серед інгібіторів АПФ слід відзначити фозиноприл, препарат третього покоління, який виводиться нирками та за наявності порушення їх функції – компенсаторно кишечником. Це, на відміну від препаратів із подвійним виведенням (моексиприл, цилазиприл, трандолаприл, квадроприл) дозволяє приймати фозиноприл без корекції його дози у хворих на ХНН.

 

Водночас, інгібітори АПФ не забезпечують повного блоку ангіотензину 1-11, зберігають можливість несприятливої дії норадреналіну, не запобігають цілком ішемічному брадикінін-опосередкованому ефекту, а ангіотензин 11 може утворюватися локально в тканинах навіть при вираженому пригніченні активності ангіотензинпереутворюючого ферменту (Rump L.C., 1999). У цьому зв’язку, на перше місце виходять більш сучасні препарати, що забезпечують усунення впливу реніну, норадреналіну і брадикініну на нирки і серцево-судинну систему в цілому, як-от – блокатори рецепторів до ангіотензину 11 Geiger H. 1997; Rump L.C., 1999).

 

Блокатори рецепторів до ангіотензину 11 бувають двох типів (Chung O., Unger T., 1998). Разом з тим встановлено 4 типи рецепторів: АТ 1, АТ 2, AT4 і ATx. Серед блокаторів типу АТ 1 відомі: лозартан (козаар, 25-100 мг на добу), ірбезартан (апровель, 75-300 мг/добу), кандезартан (4-16 мг/добу), валзартан (діован, 80-320 мг/добу), телмізартан (мікардіс, 80-240 мг/добу), епрозартан (тевентен, 600-1800 мг/добу), олмезартан (бенікар 10-40 мг/добу), які застосовують в один-два прийоми. При сублінгвальному застосуванні ці препарати (наприклад, валзартан) мають швидкий гіпотензивний ефект. Максимальний гіпотензивний ефект спостерігається на 3-6 тижні лікування, ренопротективний ефект – не раніше 3-6 місяця постійного прийому (Chung O., Unger T., 1998). Є дані про більш виражений гіпопротеїнуричний ефект при застосуванні лозартану та кандезартану в комплексі із гіпотіазидом. Застосування блокторів рецепторів АТ1 до ангіотензину 11 призводить до підвищення рівня ангіотензину в плазмі крові. Зайвий ангіотензин взаємодіє із наявними рецепторами другого типу (АТ2), що експресуються при стресі. Тому гіпотензивну та ренопротекторну дію блокаторів АТ 1 слід аналізувати з урахуванням властивостей АТ 2 (Arima S., 2000), за рахунок яких гіпотензивна, антипроліферативна та натрійутримуюча функція блокаторів рецепторів АТ1 до ангіотензину 11 підвищується.

Враховуючи неповний, дозозалежний блок ІАПФ, більш широкий терапевтичний ефект АРА останні є групою першого вибору в лікування гіпертензій за наявності ниркової патології. Дуже важливим є регресія склерозу гломерул и судин при тривалому застосуванні АРА (Boffa JJ, 2003), а також відновлення функції нирок при довготривалому їх прийомі (Ivanov D., 2003). Частота побічних реакцій при застосування БРА близька до плацебо, а ефект привикання – низький.

Антагоністи рецепторів до ангіотензину 11 другого типу (АТ 2) проходять клінічні дослідження. Стимуляція АТ 2 призводить до вазодилятації, інгібіції проліферації, стимуляції апоптозу і диференціації клітин, опосередкуванню антипроліферативний ефекту (Fukagawa M., 1999). Стимуляція АТ 4 посилює синтез інгібітору 1 активатора плазміногену в проксимальних канальцях та ендотеліальних клітинах нирок (Wiecek A./ 2002)/

 

Доцільною визнана комбінація інгібіторів АПФ з БРА 11. Комбінація інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів до ангіотензину 11 доцільна за наявності протеїнурії, що перевищує 1 г/л (Ruilope L.M., 1999) та для більш впевненого контролю за артеріальним тиском. Перспективним вважається застосування бокаторів рецепторів до ангіотензину 11 і інгібіторів АПФ із препаратами нової групи – блокаторами рецепторів до ендотеліну. Накопичується досвід про застосування інгібіторів реніну – ремікірену (600 мг один раз на добу), еналкирену, занкирену, RO 42-5892, CGP 38-560. Найбільша концентрація препаратів утворюється безпосередньо в нирках. Терапія ремікиреном призводить до суттєвого зниження артеріального тиску, ренальної вазодилятації, негативного балансу натрію і позитивного – калію та зменшення рівня протеїнурії. Цей ефект не пов’язаний із добовим зниженням вмісту ангіотензину 11. Сила терапевтичного ефекту ремікірену може бути співставлена з інгібіторами АПФ (Paassen P. et al., 2000). Блокатори кальцієвих канальців складають наступну групу ліків, використання яких визнане ефективним у терапії діастолічної гіпертензії. Але перевага віддається лише дериватам бензодіазепіну – дилтіазему і дилтіазему-ретард (діакордину-ретард). Інші кальцієві блокатори, а саме: похідні 1,4 дигідропірину: ніфедипін-ретард і ніфедипін рапід-ретард, ісрадипін, никардипін, нітрендипін, ріодипін, амлодипін, эфонідепін, манідипін, фелодипін і ін.; похідні фенілалкіламіну- верапаміл не викликають дилятацію другої капілярної сіті в нефроні, не зменшують протеїнурію, тому в сучасній нефрології майже не застосовуються.

Кальцієві блокатори короткої дії використовуються лише для швидкого зниження гіпертензії. У випадку планової тривалої терапії доцільно використовувати пролонговані (ретард-форми), або медикаменти тривалої дії. Наприклад, дилтіазем-ретард 120, 180, 240, 300, 360, 420 мг або комбінація до сумарної дози 540 мг.

Серед всіх кальцієвих блокаторів лише дилтіазем (діакордин )є препаратом вибору для тривалої терапії ниркової гіпертензії. Це обумовлено цілою низкою причин. Препарат швидко всмоктується в травному тракті, метаболізується печінкою і на 2/3 виводиться кишечником та 1/3 – нирками. Основний механізм дії дилтіазему обумовлений блокадою транзиту іонізованого кальцію всередину кардіоміоцитів та клітин гладких м’язів. За рахунок зниження частоти серцевих скорочень та збільшення коронарного кровообігу формується антиангінальна дія препарату. Знижуючи концентрацію кальцію в ендотеліо- і кардіоміоцитах дилтіазем зменшує загальний судинний опір, серцевий викид та викликає гіпотензивний ефект. За наявності стабільної ниркової гіпертензії дилтіазем-ретард лишається основним базовим препаратом для тривалої гіпотензивної терапії. Діакордин не має властивості “ефекту першої дози”, не викликає суттєвої гіпотензії при досягненні нормального тиску. При тривалому прийомі нирковий кліренс препарату знижується внаслідок кумулятивного ефекту. Це призводить до підвищення біодоступності препарату, але в більшості випадків не потребує корекції дози при хронічній терапії. У хворих похилого віку та за наявності зниження кліренсу формується більш виражений гіпотензивний ефект.

 

В механізмі ренопротекторної дії препарату можна виділити два шляхи: васкулярний і антисклеротичний. Васкулярний ефект обумовлений вазодилятацією артерій нирок і захисним впливом на ендотелій судин. Дилтіазем пригнічує переміщення ендогенного норадреналіну та проліферацію, міграцію і дегенерацію гладком’язових клітин, зменшує поверхневий натяг мембран та кількість рецепторів ліпопротеїдів низької густини, виявляє антиагрегантні властивості, підвищує вміст імунокомпетентних клітин в периферійній крові, макрофагів, окису азоту, а також рівень простагландину Е2, клубочкову фільтрацію, нирковий крово- і плазмотік. Антисклеротичний ефект обумовлений позитивним впливом на метаболізм ниркової тканини. Це визначається гальмуванням звільнення лізосомальних ферментів, захистом мітохондрій, уповільнуючим впливом на фактор росту, разом з чим пригнічується проліферація фібробластів. Слід враховувати також, що недигідропіридинові кальцієві антагоністи тривалої дії виявляють більш антипротеїнуричну дію, ніж дегідроперидинові.

Дилтіазем успішно використається у діалізних хворих в поєднанні з інгібіторами АПФ і бета-блокаторами. Препарат приймається після процедури діалізу в дозах, дещо менших від терапевтичних. Існують комбіновані препарати антагоністів кальцію, наприклад, метопролол+фелодипін (логімакс, Астра-Зенека). Слід враховувати, що серед хворих з нирковою патологією переважають нондіпери (nondippers), яки не знижують артеріальний тиск вночі. Тому більша доза гіпотензивних препаратів призначається ввечері, що також знижує ризик нічних серцевих атак та зменшує стресову судинну реакцію вранці. Блокатори кальцієвих каналів можуть викликати виражену генералізовану вазодилятацію (головний біль, гіперемія, “синдром половини червоної людини”, набряки), негативні іно-, хроно- і дромотропні ефекти (верапаміл, дилтіазем), закріпи (ісрадипін, діакордин). При прийомі ніфедипіну і дилтіазему спостерігається синергічна взаємодія, нітратів і ніфедипіну – виражений синергічний ефект (але нітрати не показані хворим з цукровим діабетом тому що збільшують гіперфільтрацією), верапамілу і ніфедипіну – антагонізм. У випадку захворювань печінки з порушеною функцією доцільно збільшувати інтервал між прийомами ніфедипіну, дилтіазему і верапамілу. Успішним вважається комбінація антагоністів кальцію з бета-адреноблокаторами й інгібіторами АПФ (але за відсутності вираженої гіпертрофії лівого шлуночка). Блокатори кальцієвих каналів можуть бути ефективними при надлишковому прийомі солі, можуть застосовуватись у вагітних. Дуже важливою властивістю інгібіторів АПФ, фелодипіну, манідипіну (а також ефодипіну в моделях на тваринах) є їх властивість викликати дилятацію v. еfferens, знижуючи при цьому фільтраційну фракцію. Таким чином, формується антипроліферативний ефект цих препаратів, що обумовлений безпосередньою дією на чинники проліферації, поліпшенням постгломерулярної гемодинаміки, зниженням внутрішньоклубочкового тиску і мембраностабілізуючою дією. Ці властивості препаратів можуть приводити до ліквідації гіпертензії, обумовленою активністю гломерулонефриту (і, очевидно, пієлонефриту і інтерстиціального нефриту). Однак, у випадку формування проліферативної стадії гломерулонефриту ефект цих препаратів скоріше симптоматичний, хоча і уповільнює подальше прогресування ниркового процесу (Geiger H., 1997). Крім того, ці препарати в тій чи іншій мірі знижують симпатичну гіперактивність, яка дуже несприятливо впливає на перебіг ниркових захворювань. Гіперактивність прискорює процеси склерозу за їх наявності та провокує їх розвиток – за відсутності.

Кальцієві антагоністи лишаються препаратами першого ряду вибору при кінцевій стадії ниркових захворювань. Сучасна нефрологія віддає перевагу недигідропіридиновим препаратам, які мають менше побічних дій при тривалій терапії. Дилтіазем і дилтіазем-ретард (90-420 мг в одній таблетці) можуть провокувати кровотечу, що нівелюється за наявності гіперкоагуляції у більшості нефрологічних хворих. Похідні бензодіазепіну завдяки відсутності проішемічного ефекту не підвищують смертність хворих. Більшість вчених схильні вважати, що стимуляція пухлинних захворювань завдяки властивості інгібіції апоптозу сумнівна. Слід пам’ятати також, що дилтіазем може викликати брадикардію та порушення атріо-вентрикулярної провідності. До недоліків дилтіазему можна віднести і неможливість його прийому вагітними. Несумнівною перевагою дилтіазему є відносно невисока ціна препарату в аптечній мережі.

Таким чином одним з найважливіших показань для призначення дилтіазему в сучасній нефрології є хронічна ниркова гіпертензія, прогресуючий перебіг ниркового захворювання та хронічна ниркова гіпертензія у хворих, які лікуються діалізом.

Антипроліферативні властивості названих вище трьох груп дозволяють проводити лікування в прегіпертензивній стадії гломерулонефриту, а також при тубулоінтерстиціальних ураженнях і оксалатуріях. У даному контексті гіпотензивні препарати поліпшують довгостроковий прогноз захворювання, позитивно впливаючи не тільки на якість життя, але і на її тривалість (ERA Annual Congress, 1999).

 

Діуретики є найважливішою групою препаратів, що сприяють зниженню показників артеріального тиску при підвищеному ОЦК. Ці препарати бажано призначати після полудня.

Діуретики класифікують по механізму дії на: 1) проксимальні діуретики (інгібітори карбоангідрази), 2) діуретики, що впливають на тонку висхідну частину петлі Генле (фуросемід), 3) на дистальні канальці (тіазиди, антагоністи альдостерону), 4) на збірні трубочки (амілорид), тіазидоподобні (індапамід, ксипамід). За структурою розрізняють тіазидні похідні: бензотіазид (12,5-50 мг/добу), бендрофлуметазид (2,5-5 мг/добу), хлортіазид (250-500 мг/добу), гідрохлортіазид і гідрофлуметазид (12,5-50 мг/добу), метиклотіазид (2,5-5 мг/кг), політіазид (1-4 мг/добу), трихлорметіазид (1-4 мг/добу), циклотіазид (1-2 мг/добу); сульфаніламідні деривати: хлорталидон (12,5-50 мг/добу), індапамід (2,5-5 мг/добу), квінетазон (25-100 мг/добу), клопамід (10-60 мг/добу), метолазон (1-5 мг/добу), хінетазон (50-100 мг/добу); петльові діуретики: буметанід (0,5-10 мг/добу), етакринова кислота (25-200 мг/добу), фуросемід (10-600 мг/добу), торасемід (2,5-5 мг/добу); калійзберігаючі: амілорид (5-10 мг/добу), спіронолактон (25-400 мг/добу), тріамтерен (50-100 мг/добу), еплеренон. Слід зазначити, що антагоністи альдостерону (спіронолактон, еплеренон) мають не лише натрійуретичний ефект, а також інгібують синтез колагену та васкулярний фіброз, що провокується альдостероном, а тому можуть з успіхом призначатись при ізольованій систолічній гіпертензії. Разом з тим, слід пам’ятати, що за наявності мутації мінералкортикоїдних рецепторів спіронолактон парадоксально може підвищувати артеріальний тиск (як, до речі, і інші стероїди і прогестерон у вагітних). Новою групою є селективні антагоністи рецепторів до альдостерону – еплеренон (Inspra). Застосування цього препарату може призвести по гіперкаліємії і креатиніну крові (як і ІАПФ).

Ефективною є комбінація діуретиків, наприклад, метоладон (тіазидоподібний препарат) призначається за одну годину до фуросеміду, що підсилює дію останнього (сінергічний ефект). Комбінують також інші діуретики різних груп. Всі діуретики приймаються 1-3 разу в добу, частіше після 11 години дня. Препарати калію при діуретичній терапії призначаються при наявності гіпокаліємії, порушенні показників ЕКГ у стані спокою, при прийомі серцевих глікозидів, наявності порушень серцевого ритму і перед наркозом. Вважають нераціональним застосування діуретиків разом з інгібіторами АПФ за наявності подагри, діабету, гіпертрофії лівого шлуночку і підвищенні рівня ліпідів крові. Тіазидові діуретики мають синергічний ефект із петльовими в хворих з азотемією. Комбінація діуретика з інгібітором АПФ показана за наявності набряків, в іншому випадку більш доцільна титрована доза інгібітору АПФ з кальцієвими антагоністами.

Вазодилятатори прямої дії представляють групу гіпотензивних препаратів, що звичайно застосовують у разі потреби невідкладного зниження діастолічного тиску. Серед них розрізняють артеріолярні вазодилятатори: гідралазин (30-300 мг/добу в 2-4 прийоми), здатний при тривалому застосуванні викликати в 10% хворих розвиток вовчакового синдрому, міноксидил (5-100 мг/добу в 2 прийоми) і діазоксид (1-3 мг/кг на введення); артеріолярно-венулярні: нітропрусид натрію (0,5-3 мкг/кг/хв.) і венулярні: нітрогліцерин (5-10 мкг/хв.), ізосорбіду динітрат, гліцеролнітрат. Вважають, що артеріальні вазодилятатори не ефективні в комбінації з інгібіторами АПФ у лікуванні злоякісної гіпертензії.

 

Найбільш численною групою по кількості представників є антиадренергічні препарати. Їх широке застосування в даний час значно обмежилося за рахунок більш ефективних інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів до ангіотензину 11. Виділяють кардіоселективні і неселективні адренергічні засоби, із внутрішньою симпатоміметичною активністю і без неї. При нирковій гіпертензії доцільно призначати бета-1 селективні адреноблокатори з судиннорозширюючим ефектом (карведилол, призидилол, целіпролол), які не погіршують ниркову гемодинаміку. Слід утримуватись від застосування бета-блокаторів (атенолол, метопролол, ацебуталол, бетаксолол, талинолол, альбутерол, дилевалол, лабеталол, піндолол, тимолол, соталол, окспренолол, надолол, алпренолол, пропранолол), альфа-адреноблокаторів (празозин, теразозин, доксазозин, феноксибензамін, резерпін, гуанетидін, гуанадрел); стимуляторів адренергічних рецепторів центральної дії (клонидін – клофелін, метилдофа, гуанабенз, естулік). Ці препарати збільшують приток крові до нирок, що посилює гіперфільтрацію. До найбільш частих побічних дій цих препаратів відносяться депресивні реакції (блокада бета-1-адренорецепторів структур головного мозку), периферійна вазоконстрикція, дисфункції шлунково-кишкового тракту, порушення спорожнення сечового міхура, бронхоспазм (блокада бета-2 адренорецепторів), дисліпідемія. Протипоказаннями до призначення бета-адреноблокаторів є недостатність кровообігу 11Б-111 стадії, передсердно-шлуночкова блокада 11-111 ступеня, синдром слабкості синусового вузла, бронхіальна астма, облітеруючий атеросклероз, синдром Рейно, виразкова хвороба в стадії загострення, депресивні стани. Варто уникати спільного прийому бета-адреноблокаторів із верапамілом і антиаритмічними препаратами першого класу (можливий розвиток серцевої недостатності), з інгібіторами МАО (гіпертонічний криз), клофеліном (зниження функції лівого шлуночка), дігоксином (брадикардія і збільшення рівня дигоксину в плазмі крові), нестероїдними протизапальними препаратами (зменшення виразності гіпотензивного ефекту), антацидними препаратами (порушення всмоктування бета-блокаторів), Н-2 гістаміноблокаторами (підвищення біодоступності). Центральні альфа2 адренергічні агоністи мають тенденцію до формування псевдотолерантності і вимагають комбінованого застосування з діуретиками для успішного зниження ПГ.

 

Заслуговують на увагу нові представники агоністів імідазолінових рецепторів – моксонідін (фізіотенс) та рілмінидін. На відміну від клофеліну (гемітону), моксонідін рідше викликає побічні реакції. Його великою перевагою є зменшення та ліквідація симпатичної гіперактивності, що нерідко призводить до призупинення прогресування ниркового процесу. Фізіотенс приймається у дозі 0,2-0,4 мг один-два рази на день за відсутності ХНН, 0,2-0,3 мг на день за наявності ХНН в додіалізному періоді та 0,2 мг після сеансу діалізу. Разом із ІАПФ або АРА фізіотенс є препаратом першого ряду вибору при цукровому діабеті 11 типу у хворих із гіпертензією за наявності або відсутності порушення функції нирок внаслідок ренопротекторної дії за рахунок блокади симпатической гіперактивності (Vonend O., 2003).

 

Перспективним напрямком є також застосування поєднаних інгібіторів нейтральної вазопептидази і АПФ, наприклад, омапатрилату при сільчутливих формах гіпертензії. Нейтральна вазопептидаза каталізує деградацію цілої низки вазодилятуючих пептидів, включаючи натрійуретичні пептиди, субстанцію Р, брадикінін, а також великий (метаболічно неактивний) ендотелін, ендотелін 1 та ангіотензин 11. Ефект застосування омапатрилату перевищує ізольоване призначення інгібіторів АПФ (Quaschning T., 2001). Цей препарат також ремоделює судини, відновлює їх еластичність та покращує функцію нирок. Для дітей і підлітків у лікуванні ПГ доцільні комбінації інгібіторів АПФ, блокаторів кальцієвих каналів. Для хворих молодого віку препаратами вибору є інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, рецепторів до ангіотензину, альфа – бета адреноблокатори. Вагітним доцільним є застосування блокаторів кальцієвих каналів і діуретиків. Пацієнтам літнього віку варто починати терапію з діуретиків, інгібіторів АПФ або їх рецепторів і нітратів пролонгованої дії, бета-блокатори призначаються лише з антикальцієвими препаратами, тому що самі по собі підвищують периферійний судинний опір току крові. Хворим літнього віку гіпотензивна терапія повинна проводитися з урахуванням стану серцево-судинної системи (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, гіпертрофія лівого шлуночку, підвищений судинний опір), а також супутніх захворювань і вегетативного статусу. Зменшенню об’єму лівого шлуночку сприяє призначення адреностимуляторів центральної дії та антагоністів кальцію. Слід зауважити, що нестероїдні протизапальні препарати блокують ефект діуретиків та інгібіторів АПФ. До речі, насьогодні, нестероїдні протизапальні препарати повністю вилучені із практики нефролога. Лише вибірковий інгібітор циклооксигенази 11 німесулід, який не погіршує ниркову гемодинаміку, може призначатися у хворих із нефрологічною патологією курсом до 3-4 тижнів

 

При систолодіастолічній гіпертензії, помірній і вираженій НГ тиск корегується двома-чотирма препаратами різних груп. Доцільні комбінації: інгібітор АПФ, блокатор кальцієвих каналів, діуретик; антагоніст кальцію, бета-блокатор, діуретик; антагоніст рецепторів до ангіотензину, інгібітор АПФ, діуретик; інгібітор АПФ, антагоніст кальцію, альфа-адреноблокатор, вазодилятатор прямої дії, діуретик.

Адреноблокатори периферійної дії, альфа-адреноміметики і вазодилятатори прямої дії є доповненням до препаратів першого ряду: антагоністів кальцію і рецепторів до ангіотензину, інгібіторів АПФ і діуретиків. Заміну препарату на препарат іншої групи варто проводити при відсутності бажаного ефекту в зниженні НГ протягом 1-2 тижнів. Досягнення помірного ефекту (не досягнуті значення вікового рівня) вимагає спроби підвищення дози препаратів, або доповнення ще одного. У рамках однієї групи істотних змін в ефективності медикаментів, як правило, не спостерігається, однак побічні дії можуть бути більш вираженими. При досягненні гіпотензивного ефекту спочатку зменшують дози препаратів до корегуючих мінімально НГ і тільки при наявності зберігання досягнутого раніше ефекту починають зменшення кількості препаратів. Доцільно залишати не менше двох медикаментів різних груп першого ряду вибору для тривалої (пожиттевої) терапії. У разі необхідності застосування трьох препаратів, де третім є можливий вибір бета блокатору, звертається увага на частоту серцевих скорочень. Якщо пульс перебільшує 84 удари на хвилину доцільно призначення бета блокатору (Bakris G.L., 2000). За наявності частоти серцевих скорочень менше 84 призначаються, наприклад, інгібітор АПФ і два різнокласових блокатори кальцієвих каналів або інгібітор АПФ, антагоніст рецепторів до ангіотензину 11 і антагоніст кальцію (за наявності набряків – тіазидовий діуретик). Препарати для внутрішнього прийому рекомендуються при проведенні планової терапії ниркової гіпертензії. Розвиток гіпертонічного кризу викликає необхідність екстреного зниження тиску. Препаратами вибору для внутрішньовенного введення є: нітропрусид натрію (0,5-10 мкг/кг/хв.), нітрогліцерин (5-10 мкг/хв.), лабеталол (20-80 мг кожні 10 хв.), есмолол (500-300 мкг/кг/хв.), метопролол (10 мг/50 мл), діазоксид (100-150 мг/хв.), метилдопа (500мг/30 хв. на 5%глюкозі 200,0), урапідил (12,5 мг), клонідин-клофелін (1,5 мг/50 мл), саралазин, еналаприлат (1 мг) і сублінгвально ніфикард (рідка форма ніфедипіну) або нітрогліцерин. Клофелін (гемітон) і гангліоблокатори застосовують також внутрішньо м’язово з переходом на каптоприл (50-150 мг) або еналаприл (0,5-1,0 мг/кг) і ніфедипін сублінгвально. До пероральної терапії переходять по можливості в найкоротші терміни.

Перспективним напрямком вважається можливе застосування антагоністів А-рецепторів до ендотеліну. Антагоністи А-рецепторов перешкоджають вазо- і веноконстрікції, мітогенезу гладкої мускулатури і серцевої дисфункції. Напроти, В-рецептори підтримують оксид азоту/простагландин I2 виділення, інгібіцію ендотелінконвертуючого ферменту, продукцію і виділення ендотеліну 1, рецепторний натрийурез, діурез і механізми апоптозу. Активація ренальної ендотеліальної системи може призводити до розвитку фіброзу нирок за відсутності гіпертензії, або її наявності при сільчутливому механізмі. Відповідно до клінічних іспитів ТАК 044 та бозентану (неселективні антагоністи рецепторів) відзначається поліпшення тканинної гемодинаміки, уповільнення процесів склерозу, у тому числі діабетичного, що сприяє кращому контролю ниркової гіпертензії (Gross P., Bussemaker E., 1999). Вивчається також можливість впливу на рецептори до ендотеліну 111. Останній, як перший і другий типи, також виробляється в нирках. Можливим також є застосування інгібіторів ендотелінконвертуючих ферментів.

 

Лікування реноваскулярної гіпертензії припускає три можливих напрямки: консервативна терапія, перкутанна транслюмінальна ангіопластика і хірургічна корекція. Ангіопластика найбільше ефективна при фібромускулярній дисплазії й атеромах. Хірургічне лікування є методом вибору і проводиться у відділенні судинної хірургії. Показаннями для проведення хірургічного лікування є стани, що не корегуються консервативними методами і створюють загрозу для розвитку хронічної ниркової недостатності. Частіше це спостерігається при фібромускулярній дисплазії, аневризмі ниркових судин, рідше – при атеросклерозі. При розвитку хронічної ниркової недостатності застосовується хронічний діаліз, двобічна нефректомія, трансплантація нирки. Водночас, не у всіх хворих із вираженою або злоякісною нирковою гіпертензією нефректомія приводить до зниження артеріального тиску. Більше того, у деяких хворих після видалення нирок розвивається злоякісна гіпертензія. Це пояснюють симпатичною гіперактивністю, що супроводжується підвищеним виробленням норадреналіну. Перетинання аферентних ниркових нервів або призначення агоніста імідазолінових рецепторів моксонідіну запобігає розвитку важкої НГ (Rump L.C., 1999).

Профілактика НГ полягає в лікуванні основного нефрологічного захворювання, індивідуальному підборі гіпотензивних препаратів, повільному зниженні дози за принципом “відхід від дози”, а не “відхід від препарату”. У випадку потенційно некурабельних нозологічних форм принципово виправданим вважається профілактичний прийом інгібіторів АПФ. Динамічне спостереження за хворими з ренопаренхімною гіпертензією проводить нефролог, з реноваскулярною – судинний уролог. Об’єм контрольованих досліджень і періодичність оглядів визначаються в кожному конкретному випадку індивідуально. При злоякісному плині НГ пацієнти підлягають лікарсько-трудовій експертизі.

Ендокринні артеріальні гіпертензії

Зустрічаються у 0,05 % всіх хворих артеріальною гіпертензією, вони складають приблизно 15 % вторинних форм гіпертензії.

Феохромоцитома. Це пухлина мозкової речовини надниркових залоз і позанадниркової хромафінної тканини (парагангліома), які синтезують катехоламіии. Спорідненими феохромоцитомам і парагангліомам є ней-робластоми і гангліонейроми, які також можуть синтезувати катехоламіни.

У 75 % випадків феохромоцитома виникає в одній з надниркових залоз, частіше в правій, у 10 % випадків вона локалізується в обох залозах. У решті 15 % випадків пухлина знаходиться за межами надниркових залоз (ретроперитонеально, у парааортальній ділянці, у підшлунковій залозі, селезінці, матні, яєчниках, червоподібному відростку, стінці прямої кишки та сечового міхура, у грудній клітці, ділянці шиї). Лише 10 % цих пухлин є злоякісними.

Основною ознакою феохромоцитоми є артеріальна гіпертензія внаслідок надмірного викиду в кров катехоламінів. Гемодинамічні зміни при феохромоцитомі складні: відбувається стимуляція катехоламінами р-адренорсцепторів серця, внаслідок чого збільшується ХОС; норадреналін впливає на а-адренорсцептори резистивних судин, що різко підвищує ЗПСО. Власне, тому й зменшується ОЦК при феохромоцитомі.

Залежно від особливостей артеріальної гіпертензії розрізняють декілька клінічних варіантів перебігу феохромоцитоми.

 

«Класичний», або пароксизмальний, варіант характеризується наявністю гіпертензивиих криз, які розвиваються на фоні нормального АТ. На його частку припадає 27 % усіх випадків феохромоцитоми. Напади починаються раптово, інколи під час сну або після пробудження. АТ підвищується швидко і вже через декілька секунд сягає високих значень – систолічний АТ 280 — 300 мм рт. ст., а діастолічний — 180 — 200 мм рт. ст. Хворі напружені, скуті, виникає страх смерті. Обличчя бліде, вкрите холодним потом (він може бути профузним), шкіра набуває вигляду гусячої, виражений тремор рук. Одночасно з’являються сильний головний біль, важкість у потилиці, пульсація в скронях, запаморочення, темні кола під очима, погіршення зору. Пізніше виникають біль за грудниною, під лівою лопаткою, у лівому плечі, сильний переймоподібний біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання, слинотеча (під час пальпації живіт не напружений). Іноді виникають слухові та зорові маячіння. Хворі скаржаться на серцебиття, ЧСС іноді досягає 160—180 за 1 хвг виявляють посилену пульсацію сонних артерій. В окремих хворих напади перебігають з брадикардією. У 20 % випадків напади ускладнюються порушенням серцевого ритму (екстрасистолія, прискорений вузловий ритм, надшлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків).

 

У розпал кризу виявляють зміни на ЕКГ: укорочення інтервалу P-Q, елевацію сегмента S-T за ішемічним тином, подовження інтервалу, з’являються гігантські позитивні або негативні зубці Т. Виявляють ознаки гіперглікемії, іноді з глюкозурією, нейтрофільний лейкоцитоз. У деяких хворих підвищується температура тіла до 39 — 40 °С.

Тривалість нападів коливається від декількох секунд до декількох днів. Частота нападів різна: у 70 % хворих виникають щотижня один або декілька нападів; у 25 % хворих щоденно реєструється від одного до 5 — 10 нападів. Нарешті, є хворі, в яких напади виникають рідко — один раз у декілька місяців. У період вагітності напади частішають з наближенням терміну пологів.

 

Період виходу з кризу при феохромоцитомі має деякі особливості. Завдяки активному руйнуванню циркулюючих катехоламінів, АТ знижується швидко, часто блискавично. Розвивається брадикардія, блідість шкіри обличчя змінюється його гіперемією, підвищується потовиділення, з’являється відчуття тепла в тілі, зникають відчуття тривоги і скутості. Іноді навіть під час дуже ретельного розпитування не завжди вдається з’ясувати, що призвело до появи кризу (вони з’являються нібито спонтанно, без будь-якої закономірності). Причинами можуть бути гормональні зміни фази менструального циклу, сильне психоемоційне збудження, фізичне навантаження, натужування, зміна положення тіла, згинання ніг до живота, гіпервентиляція, груба пальпація живота. Кризи можуть провокуватися дією низької температури, вживанням алкоголю, інгібіторів МАО і продуктів, що містять тирамін — попередник катехоламінів (деякі сорти сиру, червоного вина, печінка курчат, оселедець, банани тощо).

 

Другий клінічний варіант феохромоцитоми характеризується стійкою артеріальною гіпертензією (170—180/110—120 мм рт. ст.), на фоні якої розвивається криз, який має деякі особливості клінічного перебігу, АТ підвищується до високих цифр (300/160 мм рт. ст.). Схожа клінічна картина буває у 16 % хворих. Очевидно, такий криз виникає в пізніх стадіях захворювання.

 

Ще більш віддаленим від класичного є третій варіант феохромоцитоми, який реєструється в ЗО % хворих. Артеріальна гіпертензія стійка, рівень АТ становить 220/110 мм рт. ст., типових нападів немає.

 

Четвертий клінічний варіант феохромоцитоми описують як особливу форму захворювання, яка перебігає на фоні нормальних показників АТ. Відсутність артеріальної гіпертензії при підвищеній секреції норад-реналіну залежить, напевно, від зниження чутливості адренорецепторів судин до циркулюючих катехоламінів.

 

П’ятий варіант феохромоцитоми характеризується блискавичним п ребігом, його ще умовно називають «судово-медичним». Хворі помирають раптово на фоні повного здоров’я внаслідок шоку, який зумовлений гострою недостатністю надниркових залоз. Шоку передує миттєве підвищення АТ, після чого відбувається його різке зниження, яке супроводжується тахікардією, ниткоподібним пульсом, профузним потінням, лейкоцитозом, підвищенням температури тіла. Розвивається глибока непритомність і настає смерть. На аутопсії знаходять у тканині надниркових залоз свіжий крововилив або інфаркт. Причиною смерті може бути й альвеолярний набряк легенів. Взагалі рецидивний набряк легенів у хворого з відсутньою серцевою патологією має наводити лікаря на думку про феохромоцитому.

 

Феохромоцитома розвивається повільно, але ускладнення з боку серцево-судинної системи виникають швидко. Стійка артеріальна гіпертензія у 20 % випадків призводить до смерті внаслідок інсульту або інфаркту міокарда.

Серед різних форм ушкодження серця при феохромоцитомі особливе значення має метаболічна кардіоміопатія (катехоламінова міокардіо-дистрофія) й адреналіновий міокардит.

 

Діагностика. Найчастіше використовують клонідинову пробу. Якщо рівень катехоламінів у плазмі крові через 3 год після вживання 0,3 мг клонідину (клофеліну) не знижується більше ніж на 50 %, то це свідчить про наявність феохромоцитоми. Слід пам’ятати, що приймання клонідину може спричинити виражену артеріальну гіпотензію.

Локалізацію пухлини встановлюють за даними ядерно-магнітно-резо-нансної томографії. До інших методів відносять сцинтиграфію із ІЗІІпен-тайодбензилгуанітедином і селективну ангіографію.

 

Лікування. При гіпертензивному кризі припіднімають головний край ліжка під кутом 45° (ортостатичне зниження АТ), після чого швидко вводять внутрішньовенно 5—10 мг фентоламіну метансульфонату (5 мг сухого фентоламіну розводять ех іетроге в 1 мл води). Якщо після введення 10 мг фентоламіну АТ не знижується, то діагноз феохромоцитоми сумнівний.

Замість фентоламіну можна використовувати тропафен, який у момент кризу вводять внутрішньовенно по 10 — 20 мг (1—2 мл 1 % розчину) або по 20 — 40 мг внутрішньом’язово.

У подальшому для стабілізації АТ повторюють ін’єкції фентоламіну (по 2,5 — 5 мг кожні 2 — 4 год внутрішньовенно) або тропафену (по 20 мг кожні 4 — 6 год внутрішньом’язово). Призначають також р-адреноблока-тори — атенолол, метопролол, бісопролол.

 

Радикальне лікування — хірургічне видалення пухлини. У передопераційний період призначають а-адреноблокатори (феноксибензамін або доксазозин до стабілізації АТ на нормальних показниках упродовж 5 — 10 діб) для того, щоб уникнути різкого підйому АТ під час проведення маніпуляцій на пухлині і компенсувати характерну для феохро- моцитоми гіповолемію. У післяопераційний період може розвинутися гіпоглікемія (лікування — глюкоза внутрішньовенно), артеріальна гіпотензія (лікування — допамін внутрішньовенно). Якщо хірургічне лікування неможливе, застосовують пожиттєве лікування феноксибензамі-ном (сс-адреноблокатор для приймання всередину).

 

Первинний альдостеронізм (синдром Конна). Це клінічний синдром, який розвивається внаслідок надмірного і нерегульованого утворення альдостерону в клубочковій зоні кіркової речовини надниркових залоз. У 80 % хворих синдром зумовлений солітарною аденомою кіркової речовини надниркових залоз (альдостерома). Рідше синдром Конна пов’язують з двобічною ідіоиатичною гіперплазією клубочкової зони надниркових залоз. Неконтрольована секреція альдостерону сприяє посиленню реабсорбції натрію в дистальних ниркових канальцях та їх накопиченню в інтерстиціальній рідині, яка зберігається ізотонічною у зв’язку з одночасною затримкою відповідної кількості води. Процес позаклітинної гінергідратації триває доти, поки не знизиться реабсорбція натрію в проксимальних ниркових канальцях і відновиться рівновага натрію. Це феномен «ухилення» нирки від натрійзатримувального впливу альдостерону. Формування артеріальної гіпертензії відбувається рано, у фазі збільшення ОЦК. У подальшому, після нормалізації ОЦК, провідну роль у механізмі становлення артеріальної гіпертензії відіграє накопичення іонів натрію в стінках артеріол. Основним наслід­ком первинного гіперальдостсронізму є посилене виділення К+ нирками, кишками, слинними і потовими залозами. Для синдрому Конна характерне також пригнічення секреції реніну клітинами юкстагломерулярно-го апарату нирок. При цьому синдромі немає набряків.

 

Хворих турбує головний біль, запаморочення, непостійна м’язова слабкість (особливо у нижніх кінцівках), часом нападоподібні паралічі м’язів ніг, епізоди тетанії, парестезій, оніміння кінцівок. У частини хворих гіподинамія і м’язова слабкість наростають узимку і зменшуються влітку (унаслідок вживання овочів та фруктів, збагачених калієм). М’язова слабкість посилюється після приймання тіазидних діуретиків. Характерні також полідипсія, поліурія, ніктурія, психічна астенія.

Артеріальну гіпертензію виявляють у 100 % випадків, частіше вона помірна, її тривалість більше ніж 15 — 20 років. Злоякісної гіпертензії в таких хворих зазвичай не буває. АТ коливається у межах 150/ 90— 180/100 мм рт. ст., хоча може бути й вищим – 200/ 115 – 230/ 120 мм рт. ст. (при двобічній гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз).

 

Лабораторні дослідження. Гіпокаліемія і гіпернатріємія — це основні ознаки синдрому Конна. Про позаклітинний алкалоз свідчить зсув рН крові від 7,42 до 7,6. У більшості хворих сеча стає лужною, у ній підвищений вміст калію, натрію гідрокарбонату, азоту. Добова кількість сечі становить 2 — 7 л, її відносна густина низька (менше ніж 1016). Постійним лабораторним критерієм є низька активність реніну плазми крові і високий рівень альдостерону.

 

Диференціюють синдром Конна із вторинним альдостеронізмом. Він зустрічається при реноваскулярній гіпертензії, гіпертензії в жінок, які приймають контрацептивні препарати (естроген-прогестинові), синдромі злоякісної артеріальної гіпертензії, застійній серцевій недостатності, цирозі печінки. За всіх цих захворювань активність реніну в плазмі крові підвищена. Поряд з гіпокаліємією виявляють гіпонатріємію.

Діагноз верифікують за результатами визначення добової екскреції альдостерону, натрію, кортизолу, ренінової активності плазми крові у вертикальному положенні хворого, рівня калію (знижений) і натрію (підвищений) у плазмі крові. Перед цими дослідженнями відміняють діуретичні засоби, поповнюють запаси калію в організмі, прагнучи відновити рівень його в крові до нормальних показників (протягом тижнів і місяців). Призначають дієту з високим вмістом натрію або вводять його внутрішньовенно у вигляді ізотонічного розчину натрію хлориду (2 л за 6 год). Первинний альдостеронізм діагностують (за умови, що виключено синдром Іценка—Кушінга), якщо вміст альдостерону в сечі значно підвищений (на фоні високого вживання натрію) або коли рівень альдостерону в сироватці крові у положенні лежачи після внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду перевищує 10 — 20 нг/дл. Це свідчить про відсутність гальмування викиду альдостерону.

 

Для диференціальної діагностики аденоми і двобічної гіперплазії надниркових залоз використовують комп’ютерну томографію. Якщо дослідження неінформативне, вдаються до ядерно-магнітно-резонансної томографії або сцинтиграфії надниркових залоз йодумісними похідними холестерину. Якщо діагноз неясний, виконують двобічну катетеризацію вен надниркових залоз (якщо рівень альдостерону в крові, отриманої з однієї з вен, відрізняється менше ніж у 2 рази, — діагноз гіперплазії ймовірний).

 

Лікування двобічної гіперплазії надниркових залоз проводять калійзберігаючими діуретиками, антагоністами альдостерону — спіро-нолактоном, верошпіроном, у поєднанні з антагоністами кальцію.

У випадку аденоми надниркових залоз проводять передопераційний курс лікування спіронолактоном з подальшою резекцією пухлини. Видужання настає у 70 % хворих, у 25 % хворих артеріальна гіпертензія зберігається і вимагає медикаментозного лікування.

Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортіцизм) – це клінічний симптомокомплекс, обумовлений ендогенною гіперпродукцією або тривалим екзогенним введенням кортикостероїдів. Патогенез гіпертензії при гіперкортіцизмі багатофакторний:

-мінералкортикоїдний ефект високого рівня кортизолу із затримкою натрію та рідини (зі збільшенням екскреції калію);

-глюкокортикоїдна стимуляція продукції ангіотензиногену з подальшим посиленням продукції ангіотензину II;

-збільшення продукції та вивільнення мінералкортикоїд-активних попередників стероїдгенезу;

-збільшена активність симпатичної системи;

-збільшена реактивність судин на вазопресори;

-зниження депресорних чинників (кінінів, простагландинів)

Причини синдрому Іценко-Кушинга можуть бути АКТГ-залежні та АКТГ-незалежні: 1) АКТГ-залежні – хвороба Кушинга (патологія гіпофіза), ектопічний АКТГ або кортикотропін-рилізінг сіндром – 80 %; 2) АКТГ-незалежні: аденома надниркових залоз, карцинома, мікро- або макронодулярна гіперплазія – 20 %; 3) псевдокушингоїдний синдром (великі депресивні розлади, алкоголізм) –  1 %; 4) ятрогенні – гіперкортицизм унаслідок тривалого прийому глюкокортикоїдів.

Хвороба Іценка —Кушінга. Хвороба Іценка—Кушінга виникає внаслідок гіперпродукції кортикотропін-рилізинг-гормону в гіпоталамо-гіпофізарній системі і АКТГ у гіпофізі, що призводить до двобічної дифузної гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз і підвищеного синтезу кортизолу. Аналогічний стан виникає у разі базофільноклітинної аденоми передньої частки гіпофіза.

Клінічна картина зазвичай розвивається поступово, лише при пухлинах надниркових залоз вона швидко прогресує. Обличчя стає круглим («місяцеподібним») з багряно-ціанотичним забарвленням шкіри. У жінок з’являються вуса, борода, бакенбарди; посилюється оволосіння пахвових ямок, підчеревної ділянки, молочних залоз (гіпертрихоз). На обличчі, спині, грудях багато вугрів, на гомілках багато синців, петехій. Поступово розвивається ожиріння з переважним відкладанням жиру на шиї («шия бізона»), тулубі, плечах, стегнах, животі. При цьому гомілки і передпліччя залишаються худими і тонкими. Шкіра суха й атрофічна, з мармуровим малюнком. На стегнах і животі з’являються атрофічні смуги червоно-фіолетового забарвлення (зїгіае гиЬгае). Хворі виглядають анемічними, м’язова сила прогресивно знижується, стають меншими в зрості (остеопороз).

У чоловіків розвиваються імпотенція, демаскулінізація, яєчка гіпотрофуються. У жінок настає аменорея, атрофія молочних залоз. Майже в усіх хворих на хворобу і синдром Іценка— Кушіига виявляють артеріальну гіпертензію. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, електролітностероїдної кардіоміопатії (ознаки гіиокаліємії, гіпернатріємії).

Хронічний гінеркортизолізм сприяє розвитку гіперглікемії, гіпокаліємії, гіперліпідемії, полщитемії, гіперфібриногенемії, протеїнурії, гематурії.

 

Диференціальна діагностика первинно-надниркового синдрому Іценка — Кушінга і хвороби Іценка—Кушінга складна. Визначають ступінь пригнічення дексаметазоном екскреції із сечею 17-ОКС, який хворий приймає впродовж 3 діб по 0,2 мг 4 рази на день. При хворобі Іценка —Кушінга екскреція 17-ОКС знижується на 50 % і більше на 3-тю добу, що свідчить про зв’язок гіперкортизолізму з порушенням функції гіпоталамо-ппофізарної системи.

 

Більш інформативним для диференціальної діагностики синдрому Іценка—Кушінга, хвороби Іценка—Кушінга та ектопованого АКТГ-синдрому є визначення базального рівня АКТГ у плазмі крові. У хворих з пухлинами надниркових залоз концентрація АКТГ дуже низька, а при хворобі Іценка—Кушінга або ектопованому АКТГ-синдромі вона підвищена.

Діагноз підтверджують за допомогою комп’ютерної, ядерно-магнітно-резонансної томографії, сцинтиграфії та ниркової ангіографії.

 

Лікування хвороби Іценка —Кушінга в основному хірургічне (видалення надниркових залоз) з подальшою пожиттєвою замісною теранією (50 мг кортизону ацетату або 10 мг преднізолону щоденно). У тих випадках, коли аденома гіпофіза спричинює розширення турецького сідла, використовують рентгенопроміненіїя і хірургічну гіпофізектомію. При пухлинах надниркових залоз і ектопічному АКТГ-синдромі проводять хірургічне видалення новоутворень. Використовують також препарати, які блокують синтез кортизолу (хлодитан, резерпін).

Акромегалія – артеріальна гіпертензія зв’язана із затримкою натрію внаслідок гіперпродукції соматотропного гормону.

Гіпотиреоз – гіпертензія асоціюється із збільшеним рівнем діастолічного тиску внаслідок збільшеного периферичного опору.

Гіпертиреоз – артеріальна гіпертензія характеризується збільшенням систолічного тиску і зниженням діалісточного тиску. Збільшення діастолічного тиску  при гіпертиреозі припускає іншу причину гіпертензії.

Первинний гіперпаратиреоїдизм в 10 разів частіше зустрічається при АГ, чим в загальній популяції, з іншого боку, АГ спостерігається у 10-70 % хворих з первинним гіперпаратиреоїдизмом (ГПТ). Можливо, що АГ у частини хворих з ГПТ пояснюється існуванням паратиреоїдного гіпертензивного чинника (ПГX), який також продукується в паращитоподібних залозах, проте поки що немає чітких доказів ендокринно-пов’язаної гіпертензії при ГПТ.

Гіпертиреоз є наслідком гіперлродукції тиреоїдних гормонів (тироксину, трийодтироніну) у крові, що призводить до збільшення ЧСС, серцевого викиду, ОЦК, зниження ЗПСО. Зазвичай переважає систолічна артеріальна гіпертензія (у 30 % хворих).

Кардіоваскулярні гіпертензії

Представлені випадками підвищення артеріального тиску, причиною яких є первинні захворювання серця і судин.

Кардіоваскулярні гіпертензії включають:

1) первинні ураження серця (гіпертензія внаслідок збільшеного серцевого викиду);

2) гіперкінетична циркуляція;

3) недостатність півмісяцевих клапанів аорти;

4) повна атріо-вентрикулярна блокада;

5) первинні  ураження  аорти:

-атеросклероз  аорти;

-коарктація  аорти;

-стеноз дуги або перешийка аорти (рідше – грудного або черевного відділів).

Коарктація аорти. Це природжене звуження аорти нижче від місця відходження лівої підключичної артерії. Коарктація аорти проявляється високим пульсом на руках і слабким або відсутнім пульсом на стегнових артеріях. АТ на нижніх кінцівках менший, ніж на верхніх (у нормі АТ на нижніх кінцівках, виміряний за методом Короткова, перевищує на 30 мм рт. ст. тиск на верхніх кінцівках). Характерний грубий систолічний шум над основою серця. У більшості хворих місце звуження можна виявити за допомогою двовимірної ехокардіографії з надключичного доступу. Важкість стенозу (градієнт тиску) оцінюють за допомогою допплєрографії. Лікування лише хірургічне.

 

Неврогенні гіпертензії

Термін “неврогенні гіпертензії” відображає хронічні форми гіпертензії, які обумовлені неврологічними захворюваннями.

Синдром апное під час сну. Терміном “сонне або нічне апное” визначають синдром повного припинення дихання уві сні тривалістю 10 секунд і більш. Якщо такі епізоди повторюються 5-6 разів і більш впродовж 1 години сну, говорять про синдром “сонного апное”.

Розрізняють апное центральне, обструктивне і змішане; центральне ‑ зниження центральної активації дихальних м’язових груп, обструктивне, – інспіраторна обструкція верхніх дихальних шляхів унаслідок релаксації або інактивації м’язових груп, які відповідають за розкриття екстраторакального респіраторного тракту. Найбільш частою є змішана форма, яка зустрічається у 4 % чоловіків і 2 % жінок.

При нормальному сні систолічний артеріальний тиск у людини на 5 – 14 % нижче, ніж у людини, що не спить. При синдромі апное артеріальний тиск підвищується, у деяких хворих може досягати 200-300 мм рт. ст., при частих епізодах апное може відмічатися постійна нічна гіпертензія. Указують на високу частоту стійкої гіпертензії (і в денний час) у хворих на апное під час сну, що становить 30-50 %.

При дослідженні патогенезу артеріальної гіпертензії у хворих з синдромом “сонного” апное встановлена підвищена адренергічна активність, посилення утворення ейкозаноїдів, ендотеліну, аденозіна, передсердного натрійуретичного чинника.

Епідеміологічним маркером апное під час сну є хропіння уві сні. Більшість хворих на апное під час сну мають надмірну масу тіла, частіше визначається ожиріння верхньої половини тулуба.

Встановлена схильність хворих на апное під час сну до серцево-судинної смертності, для пояснення якої висунуті наступні припущення: наявність стійкої гіпертензії, гіпертрофія лівого шлуночку, гіперсимпатикотонія; гіпоксемія під час епізодів апное може провокувати порушення ритму і провідності, гостру коронарну недостатність, інфаркт міокарду, інсульт.

Артеріальна гіпертензія, обумовлена прийомом ліків

Інгібітори моноамінооксидази – Стимуляція симпато-адреналової системи

Симпатоміметики: краплі в ніс; бронхолітики; катехоламіни – Стимуляція симпато-адреналової системи

Тріцикличні антидепресанти (іміпрамін та ін.) – Пригнічення зворотного

 захоплення норадреналіну нейронами.

Тиреоїдні гормони  – Ефект тироксину

Таблетовані контрацептиви      – Затримка натрію. Стимуляція ренін-

ангіотензинової системи.

Нестероїдні протизапальні  засоби- Затримка натрію. Пригнічення синтезу простагландинів

Ліквіритон, карбеноксолон- Затримка натрію

Глюкокортикоїди – Затримка натрію, збільшення судинної реактивності на ангіотензин II і норадреналін

Циклоспорин – Стимуляція симпато-адреналової системи. Затримка натрію.

Посилення синтезу і вивільнення ендотеліну.

Вторинні АГ в більшості випадків відрізняються тяжкістю перебігу, рефрактерністю до терапії, яка проводиться, і особливим підходом до лікування. При вторинних АГ крім антигіпертензивної терапії необхідне медикаментозне лікування основного захворювання, яке послужило  причиною їх виникнення.

 

ГІПЕРТЕНЗИВНІ КРИЗИ

Гіпертензивний криз – це раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Критеріями гіпертензивного кризу є:

– раптовий початок;

– значне підвищення артеріального тиску;

– поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней .

Класифікація кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (1999). Залежно від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ, виділяють:

• ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ);

• неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого – протягом кількох годин – зниження АТ).

Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Останнє може бути незворотним (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти) або зворотним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін. – табл.20). Такі кризи завжди супроводжуються появою або посиленням симптомів з боку органів-мішеней. Вони загрозливі для життя хворого і потребують зниження тиску у проміжок часу від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії відносять також ті випадки значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше – в післяопераційному періоді.

Таблиця 20

Ускладнені гіпертензивні кризи

 

Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення).

Підвищення САТ до 240 мм рт. ст. або ДАТ до 140 мм рт. ст. слід також розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з’явились симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Загрозливим є також значне підвищення тиску у ранньому післяопераційному періоді через ризик кровотечі.

Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов’язкова. Лікування здійснюється шляхом прийому антигіпертензивних препаратів через рот або внутрішньом’язових (підшкірних) ін’єкцій.

ЛІКУВАННЯ КРИЗІВ

Ускладнені кризи.

 Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати необоротні наслідки або смерть. Лікування повинне починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, вказаних в табл. 20.

З огляду на те, що ринок медикаментів в Україні безперервно поповнюється новими препаратами, в таблиці наведені практично всі сучасні засоби, що рекомендуються для лікування гіпертензії в екстрених ситуаціях, навіть ті, які ще не зареєстровані в Україні. Поряд з цим, з огляду на дефіцит ліків згаданої групи, наведено також засоби, які вже виходять з ужитку і зарубіжними авторами не наводяться в рекомендаціях щодо лікування екстрених станів (клонідин, дибазол). У разі неможливості негайно здійснити внутрішньовенну інфузію до її початку можна застосувати сублінгвальний прийом деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину, каптоприлу, бета-блокаторів та/чи внутрішньом’язову ін’єкцію клонідину, фентоламіну або дибазолу. Ніфедипін у деяких хворих може викликати інтенсивний головний біль, а також неконтрольовану гіпотензію, особливо у поєднанні з сульфатом магнію, тому його застосування слід обмежити хворими, які добре реагували на цей препарат раніше (під час планового лікування). Перевагу слід надавати препаратам з короткою тривалістю дії (нітропрусид натрію, нітрогліцерин), оскільки вони дають керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні можливим розвитком некерованої гіпотензії. Оптимальне зниження АТ – на 25% від початкового рівня. Більш різке зниження АТ підвищує ризик ускладнень: зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникає стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо великий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

Неускладнені кризи.

У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, нема необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів.

Застосовують прийом всередину препаратів, що мають швидку протигіпертензивну дію, або внутрішньом’язові ін’єкції. У таких випадках ефективним є застосування клонідину (табл. 21). Він не викликає тахікардії, не збільшує серцевий викид і тому його можна призначати хворим зі стенокардією. Крім того, цей препарат може застосовуватись у хворих з нирковою недостатністю. Клонідин не слід призначати хворим з порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, який має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік. Зниження АТ спостерігається вже через 15-30 хв. після його прийому, антигіпертензивний ефект зберігається протягом 4-6 годин. Разом з тим слід зазначити, що Національний комітет США з виявлення, оцінки та лікування високого артеріального тиску вважає недоцільним застосування ніфедипіну для лікування кризів, оскільки швидкість та ступінь зниження тиску при його сублінгвальному прийомі важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії. Інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту каптоприл знижує АТ вже через 30-40 хв. після прийому завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом’язові ін’єкції клонідину або дибазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема, бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій, а також піроксан та дроперидол.

Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг захворювання і зменшує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм артеріальної гіпертензії на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов’язковою умовою їх попередження.

Таблиця 21

Парентеральна терапія ускладнених кризів

 

Коментар Робочої групи:

Станом на 01.03.2012 р. лікарський засіб фентоламін не зареєстрований в Україні.

Таблиця 22

Препарати для лікування неускладнених кризів

 

 

Таблиця 23

Диференційований підхід до терапії хворих з ускладненими ГК

 

Примітка: САТ – систолічній АТ, ДАТ – діастолічний АТ, серАТ – середній АТ, ТЛТ – тромболітична терапія, ВЧТ – внутрішньочерепний тиск, ГМ –  головний мозок, перфузійний тиск ГМ = серАТ – ВЧТ.

 

Коментар Робочої групи:

Станом на 01.03.2012 р. лікарський засіб нікардипін не зареєстрований в Україні, лікарська форма для зовнішнього застосування, що містить нітрогліцерин не зареєстрована.

У таблиці 24 представлені діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії надання медичної допомоги вагітним з перекслампсією та еклампсією, які адаптовані з клінічного протоколу «Гіпертензивні розлади під час вагітності», який затверджений Наказом МОЗ України від 31.12.2004 №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

 

Таблиця 24

 Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії

Діагноз	Ознаки	Надання медичної допомоги
Гестаційна гіпертензія або легка пре еклампсія	ДАТ 90-99 мм рт.ст. Протеїнурія<0,3 г/доб	Акушер-гінеколог жіночої консультації
Прееклампсія середньої тяжкості	ДАТ 100-109 мм рт. ст. Протеїнурія 0,3-5,0 г/доб Набряки на обличчі, руках Інколи головний біль	Госпіталізація до акушерського стаціонару.
Тяжка пре еклампсія	ДАТ≥110  мм рт.ст. Протеїнурія>5  г/доб Набряки генералізовані, значні Сильний головний біль Порушення зору Біль в епігастрії або/та правому підребер’ї Гіперрефлексія Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія	Термінова госпіталізація бригадою ЩМД до відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару закладу охорони здоров’я, який надає третинну медичну допомогу
Еклампсія	ДАТ≥90 мм рт.ст., Протеїнурія≥0,3 Судомний напад (один чи більше)	Надання екстреної медичної допомоги: припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів,  госпіталізація до відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару закладу охорони здоров’я, який надає третинну медичну допомогу, бригадою ШМД

Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу.

 

 

 

Схема 2. ТАКТИКА ЛІКАРЯ ПРИ ГІПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗАХ