2.0-  

Тема №6.

Морфологічні та функціональні вікові особливості розвитку та формування зубощелепного апарвту дитини та їх клінічна оцінка.

 

В ембріогенезі верхньої й нижньої щелеп, як відомо, є ряд загальних та відмінних рис. Обидві щелепи розвиваються з першої зябрової дуги, від­носяться до покривних кісток і в процесі онтогене­тичного розвитку проходять тільки дві стадії – пере­тинчасту й кісткову. Виняток становить суглобовий відросток нижньої шелепи, що розвивається із хря­ща й виконує приблизно таку ж функцію, як епіфі­зи трубчастих кісток у їх поздовжньому рості.

Із 2-го тижня вагітності починає формуватися лицева частина голови (табл. 2.1). Після закінчення диференціації тканин у головній ділянці ембріона утворюються структури мозкової, а потім лицевої частин. Остання розвивається з так званих 7 відрост-

Лобно-посовий Медіальні носові Латеральні носові Верхньощелепні Нижньощелепні

Лоб, перенісся, медіальні і латеральні носові пі тростки

Центральна частина верхньої губи, спинка, кінчик носа, носова перегородка

Крила носа

Щоки, латеральні частини верхньої губи Нижня губа

ків: лобного, 2-х носових, 2-х верхньощелепних,

2-       х нижньощелепних (рис. 2.10 – а, б).

На 4-й тиждень проривається перетинка, що відокремлює ротову ямку від порожнини глотки. Надалі це відповідає розташуванню піднебінних дужок, глоткових мигдалин і кореня язика. По­переду від цього місця відбувається формування зубощелепного апарату. Збоку від ротової ямки відзначається посилене розмноження клітин ме­зенхіми і розвиваються верхньощелепні відростки (рис. 2.10-в).

Із 6-7-го тижня внутрішньоутробного розвит­ку починається відокремлення ротової порожнини за рахунок утворення твердого й м’якого піднебін­ня, при цьому язик опускається вниз, що стає мож­ливим у результаті швидкого збільшення розмірів нижньої щелепи. Розташована до цього позаду нижня щелепа виявляється у передньому положен­ні відносно верхньої. Під тиском язика стимулю­ється ріст нижньої щелепи.

На відміну від верхньої щелепи, нижня буду­ється з меккелевого хряща енхондральним шляхом, нагадуючи цим трубчасті кістки. На момент наро­дження дитини обидві половини нижньої щелепи з’єднані волокнистим хрящем. Частина меккелево­го хряща у задніх відділах служить матрицею для формування елементів середнього вуха. Із клініч­ної точки зору важливо враховувати, що ураження в цій зоні, яке виникає під впливом різних причин, призводить до порушення розвитку й росту скроне­вої кістки, елементів скронево-нижньощелепного суглоба й вуха. Наприклад, при вродженій атрезії вушної раковини спостерігають глухоту й однобіч­ну вроджену мандибулярну мікрогнатію.

Ріст зубів починається з тонкої зубної плас­тинки, що стає помітною на 8-му тижні вагітності при довжині ембріона 12-13 мм. Епітеліальні зубні пластинки, закладені в мезенхімі щелеп, поступо­во набувають форми дуг. Стають помітними перші ознаки розвитку зачатків тимчасових зубів, що від-

Лобно-иосовий ВИСІ У11 Носова плакода

Залишки рогової пластики

Верхньощелепний виступ

Нижньощелепний виступ Горлові дуги

Роюва ямка

Нижньощелепні

ВИСТУПИ

Лобно-носовнй виступ Верхньощелепні ВИСТУПИ

Рис 2.І 0. Послідовні етапи ембріогенезу лиця і первинної ротової порожнини: а – краніальна частина 3,5-тижневого зародка; б – лицева частина 4,5-тижневого ембріона;

в – верхньощелепні відростки

бувається в певній послідовності й у тісному зв’язку з ростом щелеп. Зачатки нижніх різців закладаються раніше й розвиваються швидше, ніж верхніх різців, відзначається швидший ріст нижньої щелепи. На III місяці внутрішньоутробного розвитку в альвеоляр­них відростках щелеп з’являються міжальвеолярні перетинки: спочатку у фронтальному, а пізніше в бічних відділах. Спостерігається нерівномірність формування й мінералізації зубних тканин, що від­бувається на 16-му тижні вагітності. На У-УІ місяці ембріогенезу у зв’язку з посиленим розвитком зуб­них фолікулів (рис. 2.11) відбувається значний ріст альвеолярних відростків.

5 місяців розвитку

7 місяців розвитку

Рис. 2.11. Розвиток фолікулів тимчасових зубів.

На VII-VIII місяці їх ріст триває, однак темпи росту й мінералізації сповільнюються. ЗIX місяця підсилюється ріст альвеолярних відростків, зачат­ки тимчасових зубів оточуються з усіх боків кіст­ковою тканиною й відбувається інтенсивна мінера­лізація коронок тимчасових зубів. Це надзвичайно важливий період життя для організму, оскільки він бурхливо росте, наприклад, альвеолярний відрос­ток верхньої щелепи за період вагітності виростає до 55 % своєї майбутньої величини. Цей процес росту йде хвилеподібно, тобто інтенсивна побу­дова кісткової тканини змінюється періодами упо­вільнення.

2.5.Формування зубощелепного апарату в постнатальному періоді

Період новонародженості (рис. 2.12).

Дитина народжується з так званою дитячою ре- трогенією (рис. 2.13) (мандибулярна ретрогнатія), яку можна пояснити фізіологічною необхідніс­тю, оскільки при цьому полегшуються пологи й зменшується можливість травмування рухомої нижньої щелепи. Остання розташована в дисталь­ному і язичному положенні щодо верхньої щелепи в середньому на 5-6 мм. Між альвеолярними від­ростками є вертикальна щілина 2,5-2,7 мм, її від­сутність обумовлює розвиток глибокого прикусу. Функціональне навантаження нижньої щелепи під час акту смоктання сприяє її швидкому росту в довжину. До 6-8 міс. життя в період прорізування тимчасових різців співвідношення щелеп норма­лізується (рис. 2.14), тому дистальне співвідно­шення щелеп у немовлят розглядають як фізіоло­гічну закономірність.

Велику роль у цей період грають характер і спосіб вигодовування. Кожне годування дитини (6 разів на добу по ЗО хв.) сприяє тренуванню ниж­ньої щелепи, жувальних, мімічних м’язів і м’язів язика щодня протягом 3 годин. Зони росту кісток, обумовлені генетично, піддаються впливу навко­лишнього середовища. Тому неправильне, особ­ливо штучне, вигодовування, при якому дитина одержує швидко й у великій кількості молоко, не сприяє необхідному функціональному наван­таженню, а в ряді випадків дитина змушена навіть зміщувати нижню щелепу назад, щоб проковтну­ти їжу при закинутій голові. Все це затримує нор­мальний ріст нижньої щелепи, і надалі фізіологіч­на ретрогенія може стати патологічною, в резуль­таті чого формується дистальний прикус.

На момент народження дитини обидві полови­ни нижньої щелепи з’єднані волокнистим хрящем. На 1-му році життя ріст нижньої щелепи в шири­ну в області симфізу закінчується у зв’язку з його окостенінням. Ріст верхньої щелепи в ширину здійснюється на 1 -му році життя за рахунок швів. Протягом періоду розвитку, тобто в перші 2 роки життя, ріст швів різко сповільнюється. Відзнача­ється розбіжність половини піднебіння внаслідок сильного росту піднебінних пластинок по середин­ному шву, що сприяє збільшенню альвеолярної дуги. Щелепи немовляти складаються переважно з альвеолярних відростків. Перед прорізуванням за­чатки зубів переміщаються в альвеолярних відрос­тках щелеп, що продовжують свій ріст (рис. 2.15).

Другий молочний моляр Перший постійний моляр

Медіальний молочний рі ієні.

Другий молочний моляр

Перший молочний моляр

Перший молочний моляр

Молочне ікло

Л а герал ьн и й мол оч ни й рнень

Медіальний молочний різець

Латеральний молочний рі їєць

Рис. 2.13. Співвідношення щелеп до моменту народження дитини. Фізіологічна ретрогенія.

Молочне ікло

Рис. 2.14. Ортогнатичне співвідношення щелеп і правильне становлення передніх зубів.

Новонари їжсна дитина

12 місяців

Рис. 2.15. Закладка постійних зубів та прорізування тимчасових зубів.

При цьому відбуваються резорбція кісткової тка­нини перед зачатком і аппозиція за ним.

З язикової сторони альвеолярного відростка нашаровується нова кісткова тканина, а також значно збільшується кісткова стінка альвеоли з дистальної сторони кожного бічного зуба і язико­вої поверхні передніх зубів. Із щічної й оклюзій- ної сторін зачатків приросту нової кісткової тка­нини не відзначають. Це свідчить, що зуби пере­міщуються в напрямку до оклюзійної площини і висота оклюзії повільно піднімається. Крім цього, зуби рухаються вперед (Brash J., 1926, 1927). По­силення росту щелеп у передньому й задньому на­прямках з одночасним дистальним ростом зубних пластинок відбувається перед закладкою постій­них зубів (рис. 2.16).

Особливості ротової порожнини немовлят

Порожнина рота немовляти й всі елементи його жувального апарату повністю пристосовані для здійснення акту смоктання.

До них відносяться:

•           поперечно покреслені губи (хоботоподібні ва­лики Пфаундлера – Люшке) з добре вираженим коловим м’язом рота;

•           еластична ясенна мембрана (складка Робена – Мажито) у вигляді дублікатури слизової оболон­ки зі значною кількістю еластичних волокон;

•           чотири-п’ять пар поперечних піднебінних складок, завдяки яким створюється шорсткість у передньому відділі твердого піднебіння, що сприяє втриманню соска;

^>»е. 2.16. Ріст щелепу передньому і задньому напрямку

•           порівняно великий язик;

•           жировий прошарок щік і жирові грудочки Біша, що забезпечують негативний тиск у порожнині рота під час смоктання;

•           високе розташування входу в гортань (над рів­нем нижньозаднього краю піднебінної завіски) і сполучення її тільки з порожниною носа до­зволяють дитині одночасно дихати, смоктати й ковтати;

•           відсутність суглобового горбика й окципіталь- ний нахил недорозвиненої гілки;

•           дистальне розташування нижньої щелепи, фізіо­логічна ретрогенія;

•           широка плоска суглобова ямка;

•           несформований внутрішньосуглобовий диск і суглобова ямка створюють сприятливі умови для безперешкодного переміщення нижньої ще­лепи в сагітальній площині під час смоктання.

У немовляти альвеолярний відросток ниж­ньої щелепи формується одночасно з фолікула­ми тимчасових зубів і стає вищим і ширшим від тіла щелеп. Його висота, за даними Н. В. Алту- хова (1913), дорівнює 8,5 мм, а висота тіла щеле­пи – 3-4 мм. В. П. Воробйов і Г. В. Ясвоїн (1936) визначили, що у немовлят загальна висота щеле­пи становить у середньому 14 мм із урахуванням висоти альвеолярного відростка, рівної 11,5 мм. Розмір альвеолярного відростка нижньої щеле­пи немовляти визначається величиною й числом включених у нього зубних фолікулів, при цьому по верхньому краю розташовується 10 зубних зачатків, у яких розміщаються фолікули тимча­сових зубів.

Дані Т. В. Шарової, отримані при морфологіч­них дослідженнях структури альвеолярного відрост­ка плода, свідчать про те, що переважання його роз­мірів над розміром тіла щелепи спостерігається вже в період внутрішньоутробного розвитку. Так, у віці 18-20 тижнів, коли навколо зачатка зуба формуєть­ся зубний мішечок, виявляється зміна об’єму навко­лишніх мезенхімальних тканин. Результати прове­дених антропометричних досліджень нижньої ще­лепи на 80 плодах у віці від 16 тижнів до моменту народження збігаються з даними літератури.

Разом з тим встановлено, що співвідношення розмірів тіла щелепи й альвеолярного відростка не­стабільне. У період внутрішньоутробного розвитку воно становить 1 : 2 або 1 : 2,2. Після народження дитини в міру підготовки до прорізування зубів це співвідношення змінюється за рахунок збільшен­ня розмірів тіла щелепи й до моменту завершення формування тимчасового прикусу становить 1:1.

За топографічним розташуванням обидві ще­лепи являють собою частину лицевого черепа й жувального апарата, беруть участь у прийомі їжі, формуванні харчової грудки, звукоутворенні й ви­конанні функції зовнішнього дихання. Обидві ще­лепи подібні за своєю будовою і кожна з них за­лежно від віку складається із двох дуг: базальної й альвеолярної – у немовляти і трьох дуг: базальної, альвеолярної і зубної – у дітей старшого віку. Вони мають однакову кількість альвеол і зубів.

Таблиця 2.2

Порівняльні особливості будови щелеп

Верхня шелепа _________________   __________ Нижня щелепа

Парна, складаггься із щох зрослих кісток: сере ия Непарна кістка: середня частина представлена симфізом,

частина представісна між цслепінИЬ кіс іконі.

Танка, ловіїроносна, містить верхньощелепну падучу.      Компактна, ювега. міцна,

бере участь в у творенні порожнини рота, носа й очніші.

Нерухома, міцно зрощена з кістками лицевого і моз­кового відділів черепа (носовим, виличним, підне­бінним, основним, сльоіовлм, лобовим, сошником і кістками верхньої щелепи протилежної сторони).

Прикріплюються нечисленні волокна зовнішньою крилоподібного м’я 11. 1 Ісребуиаг під впливом сили тиску.

Наіібпьша зубна дуга, найменша — базальна.

Складається і тіла й чотирьох відростків (лобового, виличною, альвеолярною, піднебінною).

Рдивнваеться із шести гочок окосісніїшя, які на 6-му місяці зливаються й утворюють суцільну кісіку.

Мас складну систему контрфорсів (лобовий, вилич­ний, крилопіднебіииий піднебінний). сприймас тиск і передас йот на черепні кістки (Алтухов Н. В., 1913; Тонкої! В. [., 19хц).

Особливістю щелепних кісток, що відріз­няє їх від інших кісток скелета людини, є на­явність тимчасових, а потім постійних зубів, які визначають будову, форму й функцію цих кісток. Перебудова й ріст щелепних кісток ма­ють різну активність на різних ділянках, що пов’язане з диференціюванням зачатків тимча­сових і постійних зубів. Нижня щелепа, будучи єдиним рухливим елементом лицевого черепа, у лактаційному періоді отримує функціональне подразнення з боку м’язів-висувачів. Шести- семиразове годування немовлят, під час якого нижня щелепа робить численні рухи в передньо-

Соипа рухома кістка лицевого черепа, з’єднана з осно­вою черепа (скроневою й виличною кістками).

Прикріпися ться нсн жувальна мускулатура. Перебуває під впливом сили тяги

Найбільша – баіаді.на дуга, найменша – зубна.

Складається і тіла, альвеолярного відростка й твох гілок, що закінчуються суглобовими н вінцевими вн- росгками.

Розвивається зі сполучної іканнпп навколо чекке іе вого хряща; з кожного боку Є по дві точки окостеніння й кілька дода іковіг,, які зливаються в глину кістку тільки до кіпця 1-ю року. Приймає основне наван таження не по довжині, а поперек, і навіть кісікові траєкторії, покликані протистояти механічному на­вантаженню. рштяіиопггні не вощій п іоіцнпі з поздо­вжніми осями зубів, а ш і тупим кутом

задньому напрямку, сприяє тренуванню цієї гру­пи м’язів і стимулює поздовжній ріст нижньої щелепи. Внаслідок цього в лактаційному періоді співвідношення щелеп змінюється від ретроге- нії до нормального. При цьому нижня щелепа за рівний проміжок часу збільшується більше, ніж верхня, що можна пояснити діяльністю жу­вальної мускулатури, особливо м’язів-висувачів (Криштаб С. И.). У зв’язку з цим зростає роль природного вигодовування в процесі росту й розвитку лицевого черепа, ліквідації ретрогенії й забезпечення ортогнатичного співвідношення щелеп до кінця 1-го року життя.

Становлять інтерес дослідження І. І. Чайков- ської, яка, вивчаючи вікові особливості нижньої щелепи, встановила, що її форма змінюється вже в період внутрішньоутробного розвитку. Так, у пло­да 5-6 місяців нижня щелепа має трикутну форму, однак у перше півріччя після народження вона на­буває форми дуги, а до 4 років – параболи.

Ріст щелеп має характерні, функціонально обумовлені особливості й здійснюється у трьох на­прямках: у довжину, ширину й висоту. У літературі є суперечливі думки з приводу періодів інтенсив­ного росту нижньої щелепи. Ф. Вальтер вважає, що нижня щелепа найбільш активно росте в до­вжину у період від народження до 4 років і від 7 до 9 років, а з 9 років інтенсивність росту нижньої щелепи знижується. С. И. Криштаб, основуючись на великому клінічному й експериментальному ма­теріалі, довів, що в щелепі верхньощелепна пазуха стає глибша й ширша. Її розвитку сприяє прорізу­вання всіх тимчасових зубів і постійного моляра. У лактаційному періоді ріст верхньої щелепи в дов­жину відбувається інтенсивніше, ніж у ширину. У немовляти її довжина досягає 25 мм, ширина – 32 мм, у дитини 1 року – відповідно 41 і 38 мм. Інтенсивний ріст верхньої щелепи в довжину забез­печує зміну її форми із широкої й короткої у вузьку й довгу. У періоді постійного прикусу інтенсивні­ше ростуть дистальні відділи обох щелеп.

Щелепи немовляти не можна розглядати як “беззубі”, тому що в товщі кожної з них перебу­вають зачатки зубів. У цей фолікулярний, або вну- трішньощелепний період розвитку зубних зачатків нерідко створюється враження повної відсутності зубів. Висота прикусу забезпечується тільки ясен­ними валиками, тому спостерігається диспропор­ція між середнім і нижнім відділами обличчя.

Однак цей період не менш важливий, ніж по­передній, оскільки в цей час відбуваються складні процеси підготовки фолікулів тимчасових зубів, що перебувають у щелепах, до нового етапу жит­тєдіяльності: прорізування й функціонування.

Нормальний розвиток жувального апарата в період новонародженості може бути також пору­шений під впливом згаданих несприятливих фак­торів, які можуть діяти як у період внутрішньо- утробного розвитку, так і пізніше.

2.6.         Особливості будови СНЩС у дітей різного віку

Скронево-нижньощелепний суглоб (СНЩС) – це складний суглоб не тільки щодо анатомічної бу­дови, але й щодо функції. Він належить до парних, комбінованих, інконгруентних суглобів.

СНЩС на обох боках (лівому і правому) ста­новлять замкнутий ланцюг, бо рух в одному сугло­бі викликає рух у другому. Суглоб є двохосьовим, рухи у ньому відбуваються у двох напрямках: го­ризонтальному та вертикальному.

Суглоб складається із суглобової головки ниж­ньої щелепи, суглобової ямки скроневої кістки, суглобового горбка скроневої кістки, суглобового диска, капсули суглоба (суглобової сумки) та су­глобових зв’язок.

У новонародженої дитини особливості будови СНЩС такі:

•           головка суглобового відростка – округлої фор­ми, має майже однакові розміри (поперечний та передньозадній);

•           ще не виражений нахил уперед;

•           головка покрита товстим шаром волокнистої сполучної тканини;

•           суглобова ямка, яка є вмістилищем для голо­вок нижньої щелепи, пласка, округлої форми; вона не має спереду суглобового горбка, а поза­ду – добре виражений суглобовий конус, який обмежує рухи нижньої щелепи у бік середнього вуха та запобігає тиску головки на барабанну частину середнього вуха;

•           нижньощелепна ямка функціонує повністю, оскільки нижня щелепа зміщена дистально (стан фізіологічної малечої ретрогенії);

•           суглобова головка розташована у задньому від­ділі нижньощелепної ямки;

•           товщина кістки склепіння ямки ненабагато пе­ревищує 2 мм;

•           глибина нижньощелепної ямки трохи більша 2 мм;

•           внутрішньосуглобовий диск становить собою м’який прошарок круглої форми, увігнутий знизу та опуклий зверху, з ледь помітним по­товщенням спереду і ззаду; диск складається в основному з колагенових волокон;

•           відсутні ворсинки синовіальної оболонки су­глобової капсули.

Відсутність суглобового горбка, окципітальний нахил недорозвиненої гілки нижньої щелепи, фізі­ологічна ретрогенія, широка плоска ямка, несфор- мований внутрішньосуглобовий диск і суглобовий конус створюють сприятливі умови для рухів ниж­ньої щелепи у сагітальній площині, які необхідні для повноцінного перебігу функції смоктання.

З віком суглобова головка нахиляється вперед відносно шийки суглобового відростка. У груд­ному віці нижня щелепа займає дистальне поло­ження (фізіологічна ретрогенія). Із прорізуванням тимчасових зубів та збільшенням висоти прикусу відбувається подальше переміщення суглобової головки вперед. Суглобова поверхня у передньо- верхньому відділі суглобової головки покрита хря­щем, а у новонародженого – покрита волокнистою сполучною тканиною, у дорослих – волокнистим хрящем, який із віком стоншується.

Шийка нижньої щелепи звужена, на її перед­ній поверхні знаходиться крилоподібна ямка, де прикріплюється більша частина верхньої головки латерального крилоподібного м’яза. Формування крилоподібної ямки спостерігається у віці 5 років, вона має вигляд вузької, неглибокої поперечної бо­розенки.

У нормі суглобова головка передає тиск через центральну частину внутрішньосуглобового диска на задній скат суглобового горбка.

Надалі збільшується і глибина нижньощелеп­ної ямки. Це пов’язано з ростом виличного від­ростка скроневої кістки, який формує суглобовий горбок та забезпечує поглиблення суглобової ямки і відділення суглобової поверхні від скроневої по­верхні луски. З віком суглобова ямка збільшується переважно у поперечному напрямку та поглиблю­

ється, що відповідає змінам головки нижньої ще­лепи, і набуває еліпсоподібної форми. Суглобова поверхня покрита волокнистим хрящем.

Розміри ямки у 2-3 рази більші, ніж головки, тому має місце інконгруентність (невідповідність розмірів головки та ямки). Інконгруентність по­верхонь суглоба вирівнюється завдяки звуженню розмірів ямки за рахунок прикріплення суглобової капсули зсередини її біля переднього краю каме­нисто-барабанної щілини скроневої кістки, а також компенсується суглобовим диском, який поділяє порожнину суглоба на дві камери, забезпечуючи високу конгруентність суглобових поверхонь.

Суглобовий диск прилягає до суглобових по­верхонь та повторює форму головки нижньої ще­лепи і заднього ската суглобового горбка, збільшу­ючи площу дотикання суглобових поверхонь.

У новонародженого суглобовий горбок від­сутній, він тільки намічається спереду нижньоще­лепної ямки. З ростом основи виличного відростка скроневої кістки та прорізуванням тимчасових зубів його розміри поступово збільшуються. У віці 6-7 років він уже добре помітний. Суглобовий горбок у дорослого становить собою еліпсоподібний отвір.

У міру того як формуються кісткові утвори суглобів, паралельно формується і диск. Зміни форми диска пов’язані із забезпеченням конгру­ентності суглобових поверхонь. Внутрішньосу- глобовий диск поступово набуває переднього та заднього потовщення і має тонку центральну час­тину. Верхня скронева поверхня диска опукла зза­ду та сідлоподібна спереду, а нижня увігнута – по­вторює форму головки нижньої щелепи і створює ніби додаткову рухому ямку.

Суглобова капсула визначає анатомічні та фі­зіологічні межі скронево-нижньощелепного сугло­ба. Вона становить собою еластичний сполучно­тканинний “мішечок”, в якому містяться суглобові поверхні кісток, що входять до складу суглоба, та поєднується з диском по його периметру. Вона має вигляд лійки, що звужується донизу. Прикріплен­ня капсули до скроневої кістки ніби зсунуте впе­ред відносно нижньощелепної ямки. Ззаду вона прикріплюється вздовж переднього краю каменис­то-барабанної щілини та поділяє нижньощелепну ямку на передню внутрішньокапсулярну та задню позакапсулярну частини. Капсула також оточує суглобову поверхню головки нижньої щелепи. Ха­рактеризується високою міцністю та еластичніс­тю, не рветься при повних вивихах суглоба.

Синовіальна рідина забезпечує такі функції:

•           локомоторна – забезпечує вільне ковзання су­глобових поверхонь;

•           метаболічна – бере участь у процесі обміну між порожнинами суглоба та судинами, а також у переміщенні та ферментативному розпаді клі­тин із подальшим видаленням їх із порожнини суглоба по лімфатичному руслу;

•           трофічна – здійснює харчування безсудинних шарів суглобового диска, суглобових поверхонь та інших елементів суглоба;

•           захисна – бере участь у ліквідації чужорідних клітин та речовин, які проникають із крові при ушкодженнях суглобової капсули, та ін.

Синовіальна оболонка утворює складки на пе­редній та задній поверхнях суглоба. Залежно від рухів щелепи вперед або назад складки згладжу­ються. Так, під час рухів головки та диска вперед складки утворюються спереду, а ззаду згладжують­ся. Під час рухів головки та диска назад – навпаки.

Синовіальна оболонка має вирости, так звані ворсини, які є ділянками інтерорецепції. Залежно від віку їх кількість та розташування різні. У ново­народженого ворсини відсутні. Небагато їх у віці

1-        2 років, більше – до 3-6 років. У 16-18 років їх уже велика кількість. Із старінням організму від­бувається інволюція ворсин.

У дітей віком від 1 до 3 років розмір суглобо­вої щілини в передньому відділі коливається від 2 до 3 мм, у верхньому – від 3 до 4 мм, у задньому – від 3,5 до 5 мм.

Елементи СНЩС повністю формуються до 15-17 років (рис. 2.21).

4     5    6  7    8 У

З

2

1

1 З

Рис. 2.21. Будова скронево-нижньощелепного суглоба за M. Р. Сапіним.

(Вилична дуга видалена, суглобова капсула розкрита).

1 – суглобова капсула; 2 – засуглобовий горбок; 3 – нижньощелепна ямка; 4 – суглобовий диск; 5 – суглобовий горбок; 6 – верхня головка латерального крилоподібного м’яза;

7 – нижня головка латерального крилоподібного м’яза; 8 – підскроневий гребінь;

9 – горб верхньої щелепи; 10 – шилонижньощелепна зв’язка; 11 – шилоподібний відросток;

12 – головка нижньої щелепи; 13 – зовнішній слуховий прохід.

Суглобова головка. Суглобова головка ниж­ньої щелепи за формою нагадує вигнутий у фрон­тальній площині валик, видовжений у поперечному напрямку і здавлений у передньо-задньому, її довга (мезіолатеральна) вісь приблизно у 3 рази більша, ніж передньо-задня. Висота суглобової головки пе­реважає над шириною, що добре простежується на томо- та зонограмах. Довжина головки дорівнює 20 мм, а ширина -10 мм. Вона побудована із дрібно- петлистої кістки, яка має різну щільність у передньо­му та задньому напівциліндрах, а по периферії має чітку кортикальну пластинку. Товщина кортикальної пластинки максимальна на рівні суглобової площад­ки (у верхньо-внутрішньому напівциліндрі головки) і складає 2-2,5 мм. У передньоверхньому відділі головки знаходиться суглобова поверхня. У дорос­лих вона покрита (як і суглобова поверхня задньо­го скату суглобового горбка) волокнистим хрящем. Охрястя поверхонь, які утворюють суглоб, перехо­дить в окістя кісток, які утворюють суглоб. Головка нижньої щелепи перебуває під дією м’язів. Відносно її положення в суглобовій ямці існують різні мірку­вання. Частина дослідників вважає правильним таке положення головки, коли вона розташована у най­глибшому відділі суглобової ямки. На думку інших, нормальним положенням головки є її розташування біля заднього скату суглобового горбка. Однак спо­стереження показали, що визначеного положення головки не існує; більше того, правилом є відсут­ність закономірностей її розташування. Положення головки під час фізіологічного спокою залежить від тонусу м’язів, а за центральної оклюзії- від між- щелепного співвідношення зубів. Після втрати зубів головка нижньої щелепи зазвичай переміщується більше догори і назад. У такому положенні вона може здійснювати тиск на барабанну частину скро­невої кістки та викликати ряд больових станів.

У прямій проекції головка має вигляд валика шириною 2-3 см, над яким видне склепіння (по­крівля) суглобової впадини у вигляді правильного ввігнутого обідка із щільної кісткової тканини.

По задній поверхні головка плавно переходить у шийку виросткового відростка, а по передній – біля її нижнього полюса може визначатися виступ, який добре видно тільки на ортопантомограмах.

Шийка виросткового відростка побудована так, як і трубчасті кістки, має міцні кортикальні пластинки, розділені кістково-мозковим каналом. Головка переходить у шийку плавно або під ку­том, що залежить від положення суглоба відносно основи черепа і співвідношення шелеп у горизон­тальній площині.

Суглобова ямка. Нижньощелепна (суглобова) ямка спереду обмежена суглобовим горбком, поза­ду – лускою скроневої кістки, зовні – основою ви­личного відростка, а зсередини- кутовою остю. Склепіння її відділене від середньої черепної ямки тонкою пластинкою компактної кістки. Суглобова ямка значно більша, ніж суглобова головка (у 2-3 рази). Ця незбіжність (інконгруентність) розмірів вирівнюється за рахунок наявності внутрішньо- суглобового диска та прикріплення суглобової капсули (сумки) зсередини ямки, а не за її межами. Абсолютна глибина ямки у дорослих коливається в межах від 7,2 до 11 мм. Із втратою зубів атро­фується суглобовий горбок і зменшується глибина ямки. Нижньощелепна ямка є вмістилищем для го­ловки нижньої щелепи при зімкнених зубах. Від­повідність розмірів і форми головки і суглобової впадини скоріше є винятком, ніж правилом. Вона не є функціонуючим компонентом скронево-ниж­ньощелепного суглоба, тому в глибоких відділах ямки відсутній хрящовий покрив, він є тільки на задньому скаті суглобового горбка.

Суглобовий горбок у дорослих представле­ний еліпсоподібним виступом, розташованим у нижньому відділі виличного відростка скроневої кістки. Довга вісь суглобового горбка має такий напрямок, як і у нижньощелепної ямки. Він має передній скат, гребінь (вершину) та задній скат.

Передня поверхня суглобового горбка спрямована в бік підскроневої ямки, задня є суглобовою по­верхнею, по якій рухається головка нижньої ще­лепи. Висота суглобового горбка відносно франк­фуртської горизонталі коливається від 5 до 25 мм. Відповідно і верхівка його може бути більш-менш пологою. Зовнішні контури горбка у нормі рівні та плавні. Кут нахилу заднього скату суглобового горбка до франкфуртської горизонталі знаходить­ся в межах 48-90°. Кісткові поверхні суглобового горбка та головки нижньої щелепи, що спрямовані в порожнину суглоба, опуклі та інконгруентні.

Рентгенівська суглобова щілина є проекцією суглобового диска та покривних хрящі в суглобових площадок, має різну ширину. На рентгенівському знімку вона має вигляд смугастого, серпоподібної форми просвітлення, яке обмежене покривними суглобовими хрящами та внутрішньосуглобовим диском. На відміну від інших суглобів, ширина суглобової щілини скронево-нижньощелепного суглоба нерівномірна і залежить від віку та анато­мічних особливостей будови. Ширина рентгенів­ської суглобової щілини на прямих томограмах до­рівнює 2-3 мм. За правильних внутрішньосугло- бових співвідношень верхньовнутрішня її ділянка найвужча. Під час відкривання рота у правильно функціонуючому суглобі суглобова площадка встановлюється під верхівкою суглобового горбка та відстоїть від нього на 2-3 мм.

Суглобовий диск створює необхідну конгру­ентність поверхонь між кістковими елементами і допомагає стабілізувати положення нижньої ще­лепи. Він має вигляд двояковвігнутої овальної пластинки. Нижня поверхня диска відповідає фор­мі головки нижньої щелепи, а верхня збігається з формою суглобового горбка. Товщина його спереду коливається від 1,7 до 3,2 мм, а ззаду – від 2,5 до 6 мм. Медіальний край – від 2 до 3,6 мм, латераль­ний – від 1,8 до 3 мм і в центрі – від 0,8 до 1,4 мм (табл. 2.3). Таким чином, у центрі диск тонший, а по краях значно товщий, особливо біля заднього краю. Чим глибша ямка і чим вищий суглобовий горбок, тим товщий задній край диска. Товстий задній край диска розташовується у найглибшій частині сугло­бової ямки і оберігає її тонку кісткову пластинку

Е »емен г с\ г.іоба

Таблиця 2.3

Розміри елементів СНЩС у дітей віком від 7 до 12 років

Ширина суглобової щілини: у верхньому відділі і передньому відді іі V ісіднмиїу відділі Передньо-задній розмір головки Висота головки Ширина суглобової ямки Висо і а суглобової ямки Виси і а горбка

відтиску головки нижньої щелепи, який іноді може виникати внаслідок зниження прикусу. Краї диска щільно зрощені з суглобовою капсулою (сумкою). Таким чином, диск поділяє суглоб на два відділи: передньо-верхній та нижньо-задній. Ці два відді­ли майже завжди цілком роз’єднані. Верхній від­діл розташований між верхньою поверхнею диска, суглобовим горбком та суглобовою ямкою. Нижній відділ суглоба утворений головкою нижньої щеле­пи та нижньою поверхнею диска. Розділ порожни­ни суглоба на два відділи зумовлює те, що повне обмеження рухів у суглобі можливе лише при тяж­ких ураженнях, які супроводжуються руйнуванням диска. При ураженні тільки одного відділу суглоба завжди є можливість рухів у іншому відділі. З’єд­нання диска із капсулою суглоба дає можливість диску рухатися разом із головкою нижньої щелепи.

Суглобова капсула має форму лійкоподібної трубки, вузький кінець якої охоплює шийку сугло­бової головки, а широкий прикріплюється до скро­невої кістки.

На підставі морфологічних досліджень Ю. А. Петросов (1982) виділяє 5 основних видів скронево-нижньощелепних сполучень. Критерії оцінки такі:

1)        характер будови нижньощелепної ямки (глибо­ка, вузька, висока, мілка, широка);

2)                   розміри виростків (малий, помірний, надмірний);

3)        розвиток диска (помірно розвинений, міцний, атрофований);

2.5-3.0

3.0-  3. 5

2.0-   3.5

7.0      12

6.0     10

11.0-           14 8.0 12

5.0-   7.0

4)      співвідношення розмірів і форми нижньоще­лепної ямки з розмірами та формою виростка та внутрішньосуглобового диска.

За співвідношенням цих параметрів 1 тип можна розглядати як еталон норми. Для нього ха­рактерні висока та широка ямка, добре розвинений виросток, помірно розвинений диск. За II типу ви­значається глибока та вузька ямка, невеликих роз­мірів головка та міцний диск. Для III типу харак­терні глибока та вузька ямка, добре розвинена го­ловка та дещо сплощений диск, який займає ямку. Для IV – широка сплощена ямка при невеликих розмірах головки нижньої щелепи та добре розви­неному диску. V типу відповідає мілка та широка ямка при помірно розвиненому диску. На думку Ю. А. Петросова, 4 останні типи за своїм консти­туціональним співвідношенням більше відповіда­ють дисфункції суглоба.

Форма кісткових елементів скронево-нижньо­щелепного суглоба пов’язана з видом оклюзії.

Функція скронево-нижньощелепного суглоба

Особливістю рухів суглобової головки є комбінація поступальних та обертальних рухів у суглобі. Будь-який рух у суглобі починається з поступальних рухів – ковзання суглобової голов­ки по задньому скату суглобового горбка, потім приєднуються обертальні рухи навколо гори­зонтальної осі головки. Ця характерна функціо­нальна особливість відрізняє СНЩС від інших

суглобів скелета людини. Вона зумовлена наяв­ністю в порожнині суглоба суглобового диска, який поділяє порожнину суглоба на дві камери. У верхній камері відбуваються поступальні рухи і головка зміщується вниз по задньому скату су­глобового горбка. В нижній камері відбувають­ся обертальні рухи навколо горизонтальної осі. Таким чином, два відділи суглоба, що ізольовані один від одного диском, єдині у виконанні функ­ції, оскільки різноспрямовані рухи в суглобі від­буваються одночасно.

Іншою функціональною особливістю СНЩС є синхронність рухів в обох суглобах, оскільки оби­два суглоби (правий та лівий) зв’язані між собою непарною нижньощелепною кісткою. Цю особли­вість необхідно враховувати в діагностиці захво­рювань СНЩС.

У змиканні щелеп беруть участь скроневий, власне жувальний та медіальний крилоподібний м’язи. Вони утримують щелепи у зімкненому ста­ні. Під час опускання нижньої щелепи функціону­ють латеральний крилоподібний, двочеревцевий, щелепно-під’язиковий та підборідно-під’язико­вий м’язи. Два останні м’язи опускають нижню щелепу при фіксованому положенні під’язикової кістки. Для здійснення плавних рухів нижньої щелепи необхідна гармонійна діяльність цих м’язів з обох боків.

Нижню щелепу висувають уперед переваж­но латеральні крилоподібні м’язи, які одночасно скорочуються. Допомагають такому скороченню власне жувальні та медіальні крилоподібні м’язи. Під час зміщення нижньої щелепи назад скорочу­ються головним чином задні частини скроневого м’яза. Беруть участь у таких рухах двочеревцевий та підборідно-під’язиковий м’язи.

Для того щоб змістити нижню щелепу вліво, скорочуються праві латеральний та медіальний крилоподібні м’язи. їм допомагають скроневий, двочеревцевий, щелепно-під’язиковий та підбо­рідно-під’язиковий м’язи з лівого боку.

Рухи нижньої щелепи у правий бік здійсню­ють латеральний та медіальний крилоподібні м’язи лівого боку. їм допомагають скроневий та надпід’язиковий м’язи правого боку.

2.7.              Взаємозв’язок між формою і функцією скронево- нижньощелепного суглоба

У порівняльній анатомії ссавців особливо різ­ко відрізняються за будовою суглоба три групи тварин: хижаки, гризуни, жуйні (рис. 2.22).

У хижих тварин (м’ясоїдних) суглоб являє собою шарнірне зчленування. Обидві поверхні, які зчленовуються, відповідають одна одній (кон­груентні).

Суглобова ямка скроневої кістки охоплює опу­клу суглобову головку нижньої щелепи. У біль­шості хижих є 6 різців і 2 ікла на кожній щелепі. На жувальних зубах є гострі клинчасті горбки. У суглобі хижака рухи відбуваються переважно у вертикальному напрямі, тобто відбувається зми­кання й розмикання зубних рядів. Суглоб, таким чином, являє собою гінглім.

У гризунів суглобові ямки жолобоподібні й по них сковзають у передньо-задньому напрямку вузькі валикоподібні суглобові головки. Зубний ряд у них позбавлений іклів, але має різці долото­подібної форми, які стираються й постійно відрос­тають. Жувальні зуби складчасті. У суглобі гризу­нів переважають сагітальні рухи.

У жуйних тварини (травоїдних) нижньощелеп­ний суглоб відрізняється від суглоба вищеописаних груп тварин. На скроневій кістці ввігнуті поверхні відсутні, є тільки опуклі поверхні, які розташову­ються поперечно. На суглобовій головці, навпаки, є плосковвігнуті поверхні. Вони сковзають уліво й вправо на опуклій поверхні скроневої кістки, за­вдяки чому й можливі бічні рухи одночасно з обох сторін. У більшості жуйних відсутні фронтальні зуби. Кутні зуби складчасті й без горбиків, що ро­бить вільними бічні рухи.

Таким чином, для кожної групи тварин харак­терні рухи в суглобі в одному напрямку. У скроне­во-нижньощелепному суглобі людини відбувають­ся рухи в трьох напрямках: у сагітальному, верти­кальному й трансверзальному. Складна функція зумовлена складною морфологією, що нагадує форму суглобів усіх трьох груп тварин.

Рис. 2.22. Скронево-нижньощелепний суглоб у різних груп тварин і людини. 1 – хижаків; 2 – жуйних; 3 – гризунів; 4 – людини.

Так, рухи в сагітальному напрямку відбувають­ся у людини внаслідок інконгруентності суглоба. Задня стінка суглобової ямки, як і в суглобі гризунів, нетісно прилягає до суглобової головки й надає їй можливість робити екскурсії вперед і назад.

У суглобі людини відбуваються також верти­кальні рухи, тобто шарнірні. Для здійснення цих рухів суглоб повинен бути влаштований за зраз­ком гінгліма (повинен бути блокоподібним). Для нормальних і чітких шарнірних рухів потрібна відповідність між суглобовою ямкою й суглобо­вою головкою. Між тим суглобова ямка у скро­нево-нижньощелепному суглобі людини більша від головки. Зменшенню суглобової ямки сприя­ють такі анатомічні особливості суглоба: сумка, як було сказано, заднім своїм кінцем прикріпле­на ближче до передньої стінки глазерової щіли­ни; таким чином, суглобовою ямкою є вже не вся ямка, а тільки її передня частина (від суглобо­вого горбика до глазерової щілини). Зменшенню ямки сприяє також диск, що заповнює частину ямки. Конгруентність суглоба збільшується ще й завдяки хрящу, що покриває обидві поверхні, які зчленовуються. До того ж двоввігнута форма диска й фіброзний шар задньої частини сумки також сприяють утворенню гінгліма. Диск, охоп­люючи головку своєю задньою поверхнею, пе­ретворюється в рухливу суглобову ямку, у якій суглобова головка робить шарнірні рухи. Ці особливості й створюють сприятливі умови для шарнірних рухів.

Що стосується трансверзал ьних рухів, то для їх здійснення морфологія людського суглоба повинна нагадувати анатомічну будову суглоба травоїдних тварин. У травоїдних, як сказано, увігнуту поверх­ню представляє суглобова головка, а на скроневій кістці замість ямки, тобто ввігнутої поверхні, є опуклість. Суглоб людини, навпаки, має на скро­невій кістці ввігнуту поверхню у вигляді суглобо­вої ямки, а суглобова головка людини являє собою опуклу поверхню. Але для створення можливості робити бічні рухи служать диск і суглобовий гор­бок. Диск, приєднуючись до суглобової головки, перетворює її в увігнуту поверхню внаслідок своєї двоввігнутої форми, а суглобовий горбок є випу­клою поверхнею на скроневій кістці. При бічних рухах, які в людини на відміну від тварин є одно­бічними, суглобова головка на тій стороні, на якій скорочуються м’язи, виходить разом з диском з ямки на суглобовий горбок, сковзає по ньому впе­ред, униз і всередину, і в такий спосіб відбувається бічний рух. Отже, форма скронево-нижньощелеп­ного суглоба в людини через наявність анатоміч­них утворень – диска й горбка – пристосована та­кож для функціональних бічних рухів.

2.8.      Прикус тимчасових зубів

Тимчасові зуби, зачатки яких містяться в аль­веолярних відростках щелеп, проходять певні ета­пи внутрішньощелепного розвитку, поступово про­різуються, формуючи прикус тимчасових зубів.

На шостому місяці життя дитини починається прорізування тимчасових зубів, яке триває при­близно два роки, тобто до 2,5-3 років життя дити­ни. Прорізування зубів є одним із факторів, який забезпечує ріст щелеп.

Тимчасовий прикус поділяється на три періоди, і їх можна охарактеризувати трьома буквами “С”:

1                     – період становлення (від 6 місяців до 2-2,5 років);

2                     – період стабілізації тимчасового прикусу (від

2,5 до 4 років);

3                     – період старіння (від 4 до 6 років).

Перший період тимчасового прикусу називають періодом становлення (від 6 місяців до 2,5 років).

Завдяки росту і розвитку дитини відбуваються зміни в зубощелепному апараті, з’являються нові функції або відбувається перебудова існуючих. У цей період активно розвивається альвеолярний відросток, потовщується базальна частина ниж­ньої щелепи та її гілка, зменшується величина нижньощелепного кута, змінюється архітекто­ніка нижньої щелепи. Відбувається парне, по­слідовне та своєчасне прорізування тимчасових зубів. Спочатку прорізуються перші, а потім дру­гі тимчасові різці, і до кінця 1 року життя у ди­тини повинно бути в порожнині рота 8 зубів. По­тім прорізуються перші моляри у 12-16 місяців, ікла – у 16-20 місяців і другі моляри – у 20-30 міся­ців. Тимчасові зуби відрізняються від постійних – величиною, формою та кольором. У цей період ви­ражена анатомічна форма коронок зубів, усі зуби майже однакової величини, відсутній екватор, сто­ять щільно між собою по центру альвеолярного відростка і, знаходячись в одній горизонтальній оклюзійні площині, утворюють зубні ряди, які мають форму півкола на обох щелепах. Дистальні поверхні других тимчасових молярів верхньої та нижньої щелепи знаходяться в одній фронтальній площині, ззаду молярні площадки відсутні. При­кус – ортогнатичний. Середня лінія, яка проходить між центральними різцями, збігається. Кожний зуб має по два антагоністи, за винятком нижніх цен­тральних різців і верхніх других молярів. Верхні різці перекривають нижні. Рвучий горбок верхніх іклів проектується між іклом та першим тимчасо­вим моляром нижньої щелепи.

Збільшується об’єм порожнини рота. Верти­кальнішого положення набуває гілка нижньої ще­лепи. Змінюється суглобовий горбок. Диск набу­ває форми двояковвігнутого, збільшується кривиз­на суглобової головки. Поглиблюється суглобова ямка, атрофується суглобовий конус. Соматичний тип ковтання. З прорізуванням всіх 20 тимчасових зубів відбувається перший етап фізіологічного під­йому висоти прикусу.

Терміни прорізування тимчасових зубів

Спочатку прорізуються зуби на нижній ще­лепі, за винятком латеральних різців та перших тимчасових молярів, які спочатку прорізуються на верхній щелепі (рис. 2.23).

Парність прорізування виражається в тому, що однойменні зуби на кожній половині щелеп прорізу­ються одночасно. Порушення парності прорізування однойменних зубів на різних боках щелеп є ознакою відставання росту, і в деяких умовах можуть виника­ти аномалії розвитку зубних дуг та щелеп.

II період тимчасового прикусу – “стабільний тимчасовий прикус” (рис. 2.25). Він триває від 2,5- до 4-річного віку дитини (рис 2.24, 2.26) і характе­ризується тими самими ознаками, що й перший пе­ріод, за винятком ступеня сформованості кореневої системи, більш вираженими функціями м’язового апарату та скронево-нижньощелепного суглоба.

10 міс.

8-9 міс.

6- -8 міс.

12 міс.

Рис. 2.23. Терміни прорізування тимчасових зубів

20 30 міс.

12-15 міс.

Медіальний тимчасовий різець

Латеральний тимчасовий рі ісць

Тимчасове ікло

Перший тимчасовий моляр

Другий

тимчасовий моляр

Перший постійний моляр (фол.кул)

Рис. 2.24. Зуби верхньої щелепи чотирирічної дитини, вигляд знизу.

°₀

° о

2 роки                          3 роки                                  4 роки

Другий тимчасовий моляр

Перший чи .пасовий моляр

20 міс.

12 міс.

1 (і міс.

7 міс 6 міс.

Ти мчаоове ікло

Рис. 2.25. Стабільніш тимчасовий прикус

Латеральний тимчасовий риець Медіальний тимчасовий різець

Рис. 2.26. Зуби нижньої щелепи чотирирічної дитини, вигляд згори.

Рис. 2.27. Мезіапьна (сагітальна) сходинка між дистальними поверхнями других тимчасових молярів

III період тимчасового прикусу, період “старін­ня”, характеризують ті ж ознаки, які властиві II пері­оду. Відмінність полягає у наступному: у фронталь­ній ділянці встановлюється прямий контакт різців, з’являються проміжки між зубами, так звані фізіоло­гічні діастеми і треми як результат росту зубних дуг. Відзначається стертість ріжучих країв різців та жу­вальних горбків бічних зубів. Рвучий горбок верхніх іклів проектується між нижнім іклом та першим мо­ляром (як і у II періоді). Відбувається медіальне змі­щення нижньої щелепи, дистальні поверхні других тимчасових молярів утворюють ретромолярну пло­щинку або уступ, так звану сагітальну сходинку – симптом Цилінського (рис. 2.27).

Цей уступ надалі сприяє правильному вста­новленню перших постійних молярів. За співвід­ношенням дистальних поверхонь других тимча­сових молярів прогнозують розвиток прикусу у фронтальній площині.

Стирання зубів призводить до зменшення ви­соти коронок, за винятком іклів на нижній щелепі. В результаті формується прямий – “ковзаючий” прикус (рис. 2.28). Триває резорбція коренів різців.

Завершується диференціювання елементів скроне­во-нижньощелепних суглобів.

Відомо, що ріст кісток відбувається неодна­ково на обох щелепах. Більше росте верхня ще­лепа. Цим пояснюється більша ширина фізіоло­гічних трем на верхній щелепі, окрім того, нерів­номірний ріст простежується також і на різних ділянках щелеп. На верхній щелепі більш по­стійний ріст визначається у фронтальній ділянці, на нижній – у бічних. Такий нерівномірний ріст щелеп повинен був би призвести до розвитку прогнатичного прикусу, але це рідко простежу­ється, оскільки нижня щелепа має тенденцію до переміщення вперед, бо це дозволяє створити простір між різцями верхньої та нижньої щелеп та різцеве перекриття. Це переміщення нижньої щелепи супроводжується відповідною перебудо­вою у скронево-нижньощелепних суглобах. За­вдяки цьому другі премоляри встановлюються і позитивною сагітальною сходинкою.

Але переміщення нижньої щелепи вперед можливе лише за фізіологічної стертості тимча­сових зубів, яка полегшує ковзаючі рухи нижньої щелепи.

Стертість тимчасових зубів залежить від де­кількох факторів: від твердості емалі (ступеня мі­нералізації), від артикуляційних співвідношень у прикусі і суглобах та від роботи жувальних м’язів. І фактори, які діють безперервно протягом усього III періоду розвитку тимчасового прикусу, сприя­ють пришліфовці одного зубного ряду до другого, стиранню горбків та опуклостей, які заважають ковзанню нижнього зубного ряду.

Співвідношення дистальних поверхонь дру­гих тимчасових молярів можна пояснити тим, що другий верхній тимчасовий моляр вужчий, ніж нижній, приблизно на стільки ж, наскільки верх­ній центральний різець ширший від нижнього. Нижній другий тимчасовий моляр має три щіч­них горбки, а верхній – два, й оскільки зуби в II періоді тимчасового прикусу розташовані щільно, без проміжків, то верхній моляр своїм медіально- щічним горбком укладається в першу борозенку нижнього (між медіально-щічним і середнім щіч­ним горбками) і закінчується з ним в одній верти­кальній площині.

Рис. 2.28. “Старіння

У III періоді тимчасового прикусу, внаслідок нерівномірного росту нижньої щелепи та тенденції до медіального переміщення, фізіологічному сти- раннюгорбківзубів, медіально-шічний горбокверх- нього другого тимчасового моляра переміщується з першої в другу борозенку (між середнім та дис­тальним щічними горбками), і дистальні поверхні других молярів утворюють сагітальну сходинку – симптом Цилінського. За співвідношенням дис­тальних поверхонь других тимчасових молярів у 6-річному віці прогнозують розвиток прикусу в сагітальному напрямку (рис. 2.29).

У клініці симптом Цилінського (медіальну схо­динку між другими тимчасовими молярами) визна­чають за допомогою дзеркала та зонда. Дзеркалом відтягують щоку, а зонд заводиться за дистальну поверхню верхнього другого тимчасового моля­ра і поступово переміщується до одноіменного нижнього моляра. Якщо зонд при переміщенні з верхнього зуба на нижній другий моляр зміщуєть­ся вперед, це свідчить про наявність медіального уступу і в подальшому – правильного прорізування перших постійних молярів у нейтральному поло­женні. Якщо зонд плавно переходить з верхнього другого тимчасового моляра на однойменний ниж­ній або зміщується дистально, то це свідчить про дистальне прорізування першого постійного моля­ра і формування дистального прикусу.

6 років

тимчасового прикусу

Значення симптому Цилінського досить ве­лике у формуванні постійного прикусу – це про­філактичний симптом, який попереджує розвиток сагітальних аномалій прикусу. Він повинен визна­чатися в кінці третього періоду тимчасового при­кусу, щоб забезпечити правильне прорізування перших постійних молярів у нейтральному спів­відношенні. Іноді дуже важко визначити співвідно­шення дистальних поверхонь других тимчасових молярів та різницю величини їх коронок. У таких випадках рекомендується оцінити співвідношення верхніх та нижніх іклів, яке протягом усього тим­часового прикусу залишається незмінним, не змі­нюється і після прорізування перших постійних молярів. Навіть незначне неправильне співвідно­шення тимчасових іклів несприятливе для розвит­ку нормального прикусу.

2.9.                    Змінний період прикус

Змінний прикус становить собою більш ви­сокий ступінь розвитку та диференціювання зу- бощелепного апарату. Він характеризується на­явністю в щелепних кістках одночасно як тим­часових, так і постійних зубів. Тривалість пері­оду зміни зубів коливається від 6 до 12-14 років (табл. 2.4).

Другий постійний моляр

Латеральний постійний різець

Медіальний постійний тзець

Латеральний

молоччшт різець Молочне ікло

Постійне ікло

Медіальний постійний різець

Молочне ікло

Лаіеральний молочний р.зець Медіальний молочний р.зець

Перший молочний моляр

Рис. 2.29. Лицевий череп шестирічної дитини.

Другий постійний моляр Перший постійний премоляр

Другий молочний моляр

Друїнй постійний премоляр

Латеральний постійний Постійне ікло        різець

Перший постійніш премоляр

Перший молочний маляр Перший постійний премоляр Друїнй носіінний премоляр

Друїнй молочний моляр Перший постійний моляр

Змінний прикус підрозділяють на 2 періоди: І (ранній) – з 6 до 9 років та II (пізній) – від 10 до 12-14 років. Зміна зубів відбувається у 2 етапи.

Перший період

	Терміни прорізування постійних зубів		Таблиця 2.4
І Зуби	Нижня щелепа	Верхня щелепа
Медіальні різці	6-7 років	7-8 років
Латеральні рі щі	7-8 років	8 9 років
Ікла	9-11 років	10-12 років
Перші нремоляри	9-10 років	10 11 років
Друї і нремоляри	11-12 років	10-12 років
Перші моляри	5-6 років	5 6 років
Другі моляри	10-12 років	11-13 років
Треті моляри	18-35років	18-24 роки

Перший період – характеризується наявністю перших постійних молярів та різців. У цей період прикусу триває розсмоктування коренів тимчасо­вих зубів, завдяки чому вони стають рухомими. Прорізування перших постійних молярів забезпе­чує II фізіологічний підйом висоти прикусу, фор­муються сагітальна і трансверзальна оклюзійні криві. Строки прорізування постійних зубів зале­жать від загального стану організму, розвитку та умов життя дитини, стану тимчасових зубів та їх періодонту, часу їх передчасного видалення і т. ін. У змінному прикусі відзначається найбільш інтен­сивний ріст щелеп, який передує і супроводжує прорізування перших постійних молярів. Під час зміни зубів можуть визначатися суттєві відхилен­ня у розвитку обличчя, які обумовлені або вро­дженими, або набутими чинниками. Найчастіше це визначається внаслідок втрати великої кількос­ті тимчасових зубів, бо відбуваються порушення процесу становлення висоти прикусу.

Перший постійний моляр потребує для про­різування відповідного місця, яке створюється завдяки росту в ділянці кута нижньої щелепи та верхньощелепного горба. Розташування перших постійних молярів впливає на форму оклюзійної кривої Шпеє, оскільки вони становлять собою ніби центри, до яких переміщуються під час прорі­зування всі постійні зуби. Таким чином, сагіталь­ний ріст щелепи регулює висоту прикусу. Якщо ріст щелепи відповідає віку, то співвідношення зубів у вертикальному напрямку залишається та­ким же, як і в тимчасовому прикусі. Якщо верхня щелепа відносно нижньої опиняється спереду, то в періоді змінного прикусу визначають знижен­ня висоти прикусу. За формального сагітального росту нижньої щелепи відбувається підвищення прикусу; якщо вона розташована позаду, то при­кус також підвищується. Ця ознака сприятлива й оцінюється як II фізіологічне підвищення висоти прикусу. Після цього ріст альвеолярних відростків щелеп припиняється до 10,5 років.

Поті м прорізуються різці. Для правильного роз­ташування їх у зубній дузі необхідні приріст суми розмірів переднього сегмента зубних рядів, наяв­ність фізіологічних діастем і трем між тимчасови­ми зубами, оскільки величина розмірів нижніх по­стійних зубів більша, ніж тимчасових, у середньому на 3,8 мм, а сума величини верхніх постійних зу­бів більша від тимчасових у середньому на 5,5 мм.

Зачатки нижніх різців розташовані позаду від тим­часових зубів. їх правильне встановлення в зубний ряд здійснюється під тиском язика. З початком зміни різців виникає імпульс росту альвеолярних відростків, який досягає піку під час прорізування бокових різців. При цьому збільшується відстань між тимчасовими іклами.

Зміна зубів на верхній щелепі починається на 6-9 місяців пізніше, ніж на нижній, після збіль­шення фронтальної ділянки нижньої зубної дуги. Тому спостерігається вторинне утворення трем або збільшення трем, які вже є, тільки на верхній щелепі, що означає її пристосування до збільше­ного овалу фронтальної ділянки нижньої зубної дуги. Якби постійні зуби прорізувалися лише у вертикальному напрямку, то в результаті виникло б їх скупчене положення. Але зачатки постійних зубів під час прорізування переміщуються також у вестибулярному напрямку, сприяючи тим самим розширенню зубоальвеолярної дуги. Розташуван­ня зачатка постійного зуба – це суттєвий фактор, який визначає напрямок його прорізування. Од­нак, незважаючи на те, що розташування зачат­ка постійного зуба генетично детерміноване, на нього впливає навколишнє середовище. Особливо важливим є правильне функціонування в цей пері­од м’яких тканин іззовні та зсередини порожнини рота. Постійні зуби перед прорізуванням покриті з вестибулярного боку дуже тонкою кістковою стін­кою, місцями резорбованою. Тому підвищений тиск навколоротових м’язів під час прорізуван­ня зубів може перешкоджати правильному росту та формуванню зубоальвеолярних дуг. У той же

Рис. 2.30. Сагітальна оклюзійна крива.

час м’язи можуть стимулювати аппозиційний ріст кісткової тканини.

На зуб, який прорізується, впливають: ріст ше­леп; тиск м’язів губ, щік та язика; похилих площин горбків коронок зубів-антагоністів. У цей період значний приріст кісткової тканини спостерігають у ділянці задніх країв гілок нижньої щелепи, а та-

Рис. 2.31. Відношення сагітальної оклюзійної кривої до задньої поверхні суглобового горбка.

кож у фронтальній ділянці і на зовнішній поверхні тіла нижньої щелепи. Подовження зубної дуги за рахунок приросту кісткової тканини необхідне для розподілення та встановлення постійних різців у зубному ряді, оскільки дуже рідко вистачає тільки росту щелепи в ширину. Цей сагітальний ріст ви­значають у двох різних ділянках щелепи і в різний час – за рахунок прорізування перших постійних молярів, а потім постійних різців та іклів. Пра­вильне сагітальне співвідношення зубів можливе, якщо під впливом росту нижньої щелепи її зубний ряд переміщується мезіально, не втрачаючи кон­такту з верхнім зубним рядом. Тому неповне про­різування перших постійних молярів призводить до порушень прикусу не тільки у вертикальному, але й у сагітальному напрямку.

Постійне ікло більше, ніж тимчасове. Тому при порушенні послідовності прорізування по­стійних зубів та відсутності фізіологічних трем ікла можуть прорізатись поза зубною дугою (вес­тибулярно або рідше – орально).

У розвитку щелепних кісток, особливо їхніх альвеолярних відростків, суттєве значення має рівновага м’язів-антагоністів (які піднімають та опускають нижню щелепу, зміщують її вперед і назад, вправо і вліво). Важливу роль у цьому про­цесі відіграють мімічні м’язи та м’язи язика. Якщо м’язи язика є ніби стимулятором розвитку щелеп­них кісток, то мімічні м’язи виконують роль їх ан­тагоністів. Завдяки змінам форми і функції скроне­во-нижньощелепних суглобів змінюються будова і взаємовідношення зубних дуг. Якщо в тимчасово­му прикусі оклюзійна поверхня (жувальна) є гори­зонтальною, то в змінному прикусі формуються компенсаційні оклюзійні криві – сагітальна і тран- верзальна. їх вираженість залежить від величини суглобового горбка. Сагітальна оклюзійна крива забезпечує контакт зубних дуг під час рухів ниж­ньої щелепи вперед мінімум у 3 точках, які розта­шовані у вигляді трикутника з основами на моля­рах та верхівкою на фронтальних зубах (рис. 2.30). Ці три контактні точки називають трипунктовим контактом Бонвіля. Сагітальна оклюзійна крива формується до 10-12 років (рис. 2.31).

Одночасно з сагітальною формується транс- верзальна оклюзійна крива, яка забезпечує контакт зубних рядів під час трансверзальних (бокових) рухів нижньої щелепи (рис. 2.32, 2.33).

Оклюзійна площина проходить від різцевої точки до верхівки дистально-вестибулярного горб­ка других жувальних зубів правої та лівої сторін. Для правильного уявлення щодо росту зубних дуг і скелета обличчя в період зміни зубів необхідно зважати на те, що постійні зуби перед прорізуван­ням знаходяться в щелепах у тісному положенні.

Послідовність прорізування зубів: верхня щелепа: 6, 1,2,4, 3, 5, 7, 8 нижня щелепа: 6, 1,2,3,4, 5, 7, 8

Середні строки прорізування постійних зубів такі: перші моляри – 6-7 років; центральні різці – 7-8 років; латеральні різці – 8-9 років, перші премоляри – 9-11 років; ікла – 10-12 років; другі премоляри –

11-          13 років; другі моляри – 12-13 років (рис. 2.34).

Другий період

З 9 років починається II період зміни зубів, який характеризується зміною іклів, прорізуван­ням премолярів та других молярів. З повною замі­ною тимчасових зубів на постійні відбувається III фізіологічний підйом висоти прикусу за рахунок росту альвеолярного відростка у вертикальному напрямку і правильної взаємної установки других постійних молярів.

Прорізування постійних зубів характеризуєть­ся порядком, парністю та послідовністю.

Якщо зміна зубів відбувається фізіологічно, то ікла прорізуються після зміни першого тимчасово­го моляра і появи на його місці першого премоляра, що менший від заміщуваного зуба в середньому на

2,5-         4 мм (верхній) та нижній – на 1,5 мм. Звільне­не місце та наявність трем забезпечують правильне розташування іклів. Другі премоляри також менші від других тимчасових молярів. Тому після їх за­міни утворюється простір, який займають перші постійні моляри, що просуваються вперед (вони мають тенденцію до медіального переміщення). Різниця ширини коронок У-*-У та 5-1-5 дорівнює

2,0-              2,5 мм, а -УуУ та 5-р5 – майже 3 мм.

 

Рис. 2.32. Горизонтальна оклюзійна крива і оклюзійна площина.

Підготовка місця для прорізування других по­стійних молярів починається одразу ж після про­різування перших постійних молярів. Простір для них на нижній щелепі утворюється як за рахунок мезіального переміщення перших постійних моля­рів, так і за рахунок резорбції кістки переднього боку гілки нижньої щелепи та новоутворення на задній поверхні. На верхній щелепі в довжину рос­те альвеолярний відросток. Ріст альвеолярних від­ростків у ширину і фронтальної ділянки верхньої

Л / \

/ \

/ \

/ \

/ \

/ \

/ \ і                                 \

/ \

/ \

/ \

/ \

Рис. 2.33. Трансверзальна оклюзійна крива

9-Ю років

6-7 років

10-11 років

11 років                                          12 років

Рис. 2.34. Схема прорізування зубів.

шелепи в довжину відбувається за рахунок утво­рення кісткової тканини на зовнішній поверхні альвеолярних відростків та резорбції кістки на її внутрішній поверхні. Утворення кістки іде в ре­зультаті дії остеобластів, а резорбція – остеоклас- тів. Ці два протилежні процеси визначають фор­мування і ріст щелепних кісток.

Під час II періоду тимчасового прикусу знову спостерігається ріст зубоальвеолярних дуг, який переважною мірою залежить від формування коре­нів постійних іклів та премолярів. Вивчення міне­ралізації іклів та премолярів у II періоді змінного прикусу дозволило визначити, що ці зуби швидше формуються у дівчаток. Однак темп формування зубів у хлопчиків до 10-11 років значно підвищу­ється і відповідає такому у дівчаток. Формування других премолярів відбувається паралельно.

Відомо, шо премоляри менші, ніж тимчасові моляри. Різниця розмірів коронок цих зубів скла­дає у середньому на верхній щелепі 1,5, а на ниж­ній – 2,5 мм. Проміжки, які виникають між пре- молярами, закриваються за рахунок медіального зсуву перших постійних молярів, а також дисталь­ного зсуву іклів.

Порядок зміни зубів на верхній і нижній щеле­пі різний. На верхній шелепі спочатку прорізують­ся перші премоляри, потім ікла та другі премоляри (часто одночасно). Тому в порівнянні з нижньою щелепою залишок місця усувається не стільки за рахунок медіального зсуву верхніх перших по­стійних молярів, скільки внаслідок дистального переміщення верхніх іклів, які прорізуються, та дистального нахилу під їхнім тиском перших по­стійних молярів.

На нижній щелепі спочатку замінюються ікла, потім перші, а за ними другі премоляри. Тому під час прорізування нижні ікла не можуть відхили­тися дистально; після заміни тимчасових молярів премолярами нижні постійні бічні зуби можуть зсуватися більше вперед, ніж верхні, що забезпе­чує правильний прикус.

Під час прорізування постійних зубів відбува­ється розвиток зубощелепного апарату не тільки в горизонтальному, але й у вертикальному напрям­ку. При цьому верхівки коренів зубів, які прорі­зуються, піднімаються відносно основи щелепи. Особливо це спостерігається в ділянці іклів, коли вони переміщуються на 10 мм. Як результат, апі­кальний базис, частина альвеолярного відростка, яка покриває верхівки коренів, переміщується в оклюзійному напрямку.

Частіше місце постійним іклам створюється під час третього імпульсу росту щелеп у сагіталь­ному і трансверзальному напрямках.

Таким чином, III фізіологічне підвищення прикусу пов’язане з прорізуванням постійних іклів, а не других постійних молярів (Ф. Я. Хоро- шилкіна, 1987).

Швидкість прорізування різна для кожної гру­пи зубів. Найшвидше прорізуються другі премоля­ри (8 мм за 6 місяців). Протягом року швидше ін­ших зубів прорізуються центральні різці (12 мм), а за 2 роки – ікла (13 мм). З початку формування кореня відстань між ним і нижньою поверхнею нижньої щелепи зменшується на 2-4 мм у зв’язку з його ростом углиб кістки. Ріст кореня супроводжу­ється швидким прорізуванням коронки зуба. Вона проходить значно більшу відстань, ніж верхівка кореня. Це пояснюється тим, що прорізування ко­ронки зуба відбувається швидше, ніж формування кореня, яке різко сповільнюється після появи кон­тактів із протилежно розташованими зубами. Після встановлення зубів у прикусі відстань від верхівки кореня до поверхні нижньої щелепи зменшується, що свідчить про закінчення формування кореня.

Під час прорізування постійних зубів визна­чають достовірне збільшення зубоальвеолярної дуги в сагітальному і трансверзальному напрям­ках, яке призводить до збільшення відстані між постійними іклами. Після цього в постійному при­кусі суттєвих змін розмірів зубоальвеолярної дуги не визначають. Особливо стабільною залишається відстань між нижніми іклами.

Ріст щелеп під час зміни зубів обумовлений трьома факторами:

I          фактор – біологічна тенденція до росту;

II        фактор – прорізування зубів;

III     фактор – нормальна функція жувальної мускулатури, яка стає повноцінною в постійному прикусі.

2.10.   Постійний період прикусу

У періоді постійного прикусу прорізування й артикуляційна установка зубів можуть проходити по типу фізіологічних прикусів (ортогнатичний, прямий, фізіологічна біпрогнатія, фізіологічна опістогнатія) або однієї з патологічних форм (про- гнатія, прогенія, глибокий, відкритий прикус). Ар­тикуляція іклів визначає нормальне співвідношен­ня зубів фронтального відділу, а перших постійних молярів – бічних. Залежно від типу жування вза­ємна артикуляційна установка перших постійних молярів проходить по-різному: при масетеріально- му типі – за рахунок зсуву нижнього зубного ряду медіально, при темпоральному типі – внаслідок росту нижньої щелепи в дистальному відділі. При врівноваженому типі жування описані процеси протікають гармонійно.

У періоді постійного прикусу здійснюються третій і четвертий етапи становлення висоти цен­тральної оклюзії: третій – за рахунок росту аль­веолярного відростка у вертикальному напрямку, повноцінного прорізування й правильної взаємної установки других постійних молярів, четвертий – у результаті прорізування й правильної артикуляцій­ної установки зубів мудрості. У міру динамічного збільшення висоти прикусу зменшується глибина фронтального перекриття, і співвідношення зуб­них рядів стає ортогнатичним.

Умовно розділяють постійний прикус на три періоди: 14-17 років, 18-25 років, від 26 років і більше (рис. 2.35). Це викликано тим, що для першого й другого періодів ще характерний роз­виток деяких ланок артикуляційного ланцюга: не закінчений ріст щелеп і альвеолярних відростків у бічних відділах, а також формування оклюзійної кривої і завершується процес становлення висоти центральної оклюзії. До початку третього періоду закінчується ріст усіх органів жувального апарата й відбувається остаточне функціональне присто­сування зубощелепного апарату до умов зовніш­нього середовища. Однак і в цей період прикус не є застиглою, статичною формою: співвідношення інтактних зубних рядів постійно змінюється в різ­ні періоди життя у зв’язку з особливостями функ­ціонування зубощелепного апарату й загальним станом організму. Найбільш яскраво ці зміни про­являються при втраті значної кількості зубів. При цьому виникають великі дефекти зубних рядів, зменшується висота прикусу й, як правило, ство­рюються умови для появи вторинних деформацій і формування зниженого, травматичного прикусу (Миликевич В. Ю., 1978).

Постійні зуби відрізняються від тимчасових такими особливостями:

1.        Висота постійних зубів більша.

2.        Постійні зуби мають жовтуватий відтінок на відміну від блакитно-білого у тимчасових.

3.        Постійні зуби розташовані у зубній дузі під кутом, а тимчасові – вертикально. Верхні зуби мають нахил коронкової частини вперед (вес­тибулярно), а кореня – назад (орально); нижні навпаки: коронками нахилені орально, а коре­нями – вестибулярно.

4.        На відміну від тимчасових, у постійних зубах добре виражені горбки.

5.        У пришийковій ділянці постійних зубів відсут­ній емалевий валик.

6.        У постійних зубах дітей та підлітків відсутні ознаки стирання.

7.        У постійному прикусі розрізняють 4 групи зу­бів, у тимчасовому – 3 (відсутні премоляри).

8.        Кількість зубів постійного прикусу – 28-32, а тимчасового – 20.

ЕТАПИ ФІЗІОЛОГІЧНОГО ПІДЙОМУ ВИСОТИ ПРИКУСУ

Виділяють 4 етапи фізіологічного підйому ви­соти прикусу:

1-       й припадає на 2-2,5 роки дитини, тобто на момент закінчення прорізування всіх тимчасових зубів;

2-       й відмічається в 6 років, тобто на час прорізуван­ня перших постійних молярів;

3-       й – 12-13 років, після повної зміни тимчасових зубів на постійні, за рахунок росту альвеоляр­ного відростка у вертикальному напрямку, пов­ноцінного прорізування й правильної взаємної установки других постійних молярів;

4-       й – 18-25 років, тобто у результаті прорізування й правильної артикуляційної установки зубів мудрості; якщо їх немає, то підйом висоти при­кусу здійснюється за рахунок зубоальвеолярно- го подовження.

18-25 років

14-17 років

Рис. 2.35. Схема прорізування зубів.

На всіх етапах у міру динамічного збільшення висоти прикусу зменшується глибина фронтально­го перекриття, і співвідношення зубних рядів стає ортогнатичним.

Заключні площини за Боуме та Шварцом Боуме (1959) прийшов до висновку, що навіть при вираженій стертості тимчасових зубів медіаль­ного зсуву нижньої щелепи (тобто зміщення напе­ред) не відбувається. Він виділяє дві форми тимча­сового прикусу відносно заключної площини:

1          форма – коли лінія пряма, тобто дистальні по­верхні 2 тимчасових молярів знаходяться на од­ній площині;

2          форма – ламана лінія, коли верхні моляри на­висають над нижніми, утворюючи мезіальну сходинку.

На думку автора, це пов’язано з різними роз­мірами 2 верхнього тимчасового моляра. Якщо розміри останнього менші 8,8 мм – заключна лі­нія буде прямою. Крім того, автор говорить про стабільність сагітального положення щелеп, під­креслюючи тим самим, що треми між зубами і ме- зіальна сходинка є не що інше, як фізіологічний варіант норми.

Більшість спеціалістів підтримують його дум­ку і виділяють 2 варіанти ортогнатичного прику­су в тимчасовому періоді: 1-й – 3 проміжки і 2-й – без проміжків.

А. М. Шварц виділяє 3 варіанти у співвід­ношенні дистальних поверхонь других тимча­сових молярів у сформованому тимчасовому прикусі:

1          : якщо верхній моляр менший за нижній – буде

пряма лінія;

2          : якщо коронки других тимчасових молярів од­

накові за розмірами – буде мезіальна сходинка;

3          : якщо коронка нижнього моляра буде більшою –

виникає дистальна сходинка.