2. Виконання граматичних вправ.

СКЛАДНЕ БЕЗСПОЛУЧНИКОВЕ РЕЧЕННЯ

СКЛАДНІ СИНТАКСИЧНІ КОНСТРУКЦІЇ

ЗАПИС ІСТОРІЇ ХВОРОБИ В МЕДИЧНІЙ КАРТІ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

 

 «Складне безсполучникове речення»

Безсполучниковими складними реченнями називаються такі речення, в яких окремі прості речення об’єднуються в одне ціле не сполучниками чи сполучними словами а лише інтонацією.

Між реченнями у безсполучниковому складному на письмі ставляться кома, крапка з комою, двокрапка, тире. Наприклад: Пригріло сонечко, обсохла земля, потягла орача в поле (М. Коцюбинський); Сонце підбилося високо вгору; надворі стало душно (І. Нечуй-Левицький); Цілісінький день у роботі: одно ще не скінчу, вже друге мене дожидає (Марко Вовчок); Грім гримить —хліб буде родить (нар. тв.).

КОМА

Якщо частини безсполучникового складного речення вказують на одночасність або часову послідовність явищ, подій тощо, між ними ставиться кома. Наприклад: Мороз притискує, зривається північний вітер, мете сніг через рейки (О. Десняк); Минають дні, минає літо, настала осінь (Т. Шевченко); Дзюрчали десятки фонтанів, лящали та щебетали всілякі птахи у клітках попід піддашшям, свистів стругом бондар (М. Коцюбинський); Небо порізали вогнями стріли, ударив грім, на пильних дорогах знявся вітер (О. Десняк); Пароплав обганяє плоти, високі хвилі налітають на них (М. Горький); Ти прозаїк, я поет (О. Пушкін).

КРАПКА З КОМОЮ

Якщо частини безсполучникового складного речення менше пов’язані між собою за змістом чи дуже поширені, або в середині їх є вже розділові знаки, то між ними ставиться крапка з комою. Наприклад: Веселому жартівливому меншому братові хотілося говорити; старший знехотя кидав йому по кілька слів (І. Нечуй-Левицький); З-за землі, на кривавій попрузі неба, скочила невеличка іскорка; довга променяста смуга простяглася від неї над землею; далі викотився серп огненного кільця —і пучок світу полився, розливаючись по горах, лісах, по високих будівлях (Панас Мирний); Сонце гріє, вітер віє з поля на долину; над водою гне з вербою червону калину (Т. Шевченко); Темная діброва стихла і мовчить; листя пожовтіле з дерева летить (Я. Щоголів).

ДВОКРАПКА

Двокрапка ставиться між реченнями, що входять до безсполучникового складного речення:

якщо друге речення вказує на підставу, причину того, про

мовиться у першому: Мир у світі таки буде: його хочуть усі люди (нар. тв.); Любіть книгу: вона допоможе вам розібратися в строкатому сплетінні думок, навчить вас пова-лсати людину (М. Горький);

якщо друге речення розкриває зміст першого в цілому або якогось із його членів: Ти знаєш приказку: перш ніж: запалає вогонь, мусить вибухнути сірий дим (М. Коцюбинський); В осінній час сім погод у нас: сіє, віє, туманіє, шумить, мете, гуде і зверху йде (нар. тв.);

якщо друге речення доповнює перше загалом або якийсь з його членів (частіше присудок): / досі сниться: під горою, між вербами та над водою, біленька хаточка стоїть (Т. Шевченко); Бачу здалеку: хвиля іскриста грає вільно по синьому морі (Леся Українка); Йдемо вулицею і ще з другого кінця побачили: в хаті світиться. Пам ‘ятаю: солдати Чуйкова парк садили у центрі Європи (Д. Луценко).

ТИРЕ

Тире між реченнями^що входять у безсполучникове складне речення, ставиться:

коли йдеться про швидку зміну подій або несподіваний наслідок: Дивлюся — аж світає, край неба палає (Т. Шевченко); На ярмарку почуто поміж людом — Устима вбито (Марко Вовчок); Оглянувся —в пору вже кипить бій (О. Гончар);

коли зміст одного речення протиставляється змісту другого: Стоїш високо — не будь гордим, стоїш низько — не гнися (нар. тв.); Пан гуляв у себе в замку —у ярмі стогнали люди (Леся Українка); На небі сонце — серед нив я (М. Коцюбинський);

коли зміст першого речення порівнюється із змістом Другого: Посієш вчасно —вродить рясно (нар. тв.); Здобудеш освіту — побачиш більше світу (нар. тв.); Подивилась ясно — заспівали скрипки (П. Тичина);

коли в другій частині речення вказується на наслідок або висновок з того, про що мовиться у першому: Чайки стогнуть — то ж на бурю (М. Горький); Защебетав соловейко — пішла луна гаєм (Т. Шевченко); Слово до слова — зложиться мова (нар. тв.).

Складне безсполучникове речення

Складне речення, частини якого поєднані між собою лише за допомогою інтонації — без сполучників і сполучних слів, називається складним безсполучниковим.

У складному безсполучниковому реченні немає головного й залежного речень, і все-таки між його частинами можуть бути різні смислові зв’язки. Залежно від цього складні безсполучникові речення поділяють на:

речення з відносно рівноправними, незалежними одна від одної частинами: На білу гречку впали роси, веселі бджо­ли одгули, замовкло поле стоголосе в обіймах золотої мли (М. Рильський); між такими частинами існує зв’язок, близький до сурядного; вони, як і складносурядні речен­ня, можуть мати спільний член: При світлі волі всі краї хороші, всі води гідні відбивати небо, усі гаї подібні до Едему! (Леся Українка);

речення з відносно залежними частинами, одна з яких по­яснює, доповнює іншу: Будеш сіяти з сумом — вродить печаль (М. Стельмах); між такими частинами існує зв’я­зок, близький до підрядного; їх, щоправда не завжди, мож­на перетворювати на складнопідрядні речення: Якщо будеш сіяти з сумом, то вродить печаль.

Складні безсполучникові речення з відносно рів­ноправними частинами можуть виражати:

а) одночасність подій: Місяць на небі, зіроньки сяють, тихо по морю човен пливе (Нар. творчість); такі речення становлять незамкнений ряд, предикативні частини в них можна переставляти місцями;

б) послідовність подій: Все море зараз спузирило, водою мов в ключі забило, Еней тут крикнув як на пуп (І. Котляревський). Пригріло сонечко, обсохла земля, потягло орача в поле (М. Коцюбинський); такі речення так само становлять незамкнений ряд, але предикативні частини в них не можна переставляти місцями;

в) рівнозначність подій (у поетичному мовленні): Літа орел, літа сизий попід небесами, гуля Максим, гуля батько степами, лісами (Т. Шевченко). Не зозуля в лузі затужила, не пташина в тузі голосила, то сестричка лист писала, на сторону посилала (Ю. Федькович); такі речення, як правило, мають однотипну, паралельну побудову і становлять замкнений ряд.

Складні безсполучникові речення з відносно за­лежними частинами об’єднують по дві предикативні частини і, таким чином, становлять замкнений ряд.

Вони найчастіше виражають:

а) причиново-наслідкові відношення: Не кидай іскру в солому, і сама згорить, і село спалить (Нар. творчість). Забудеш рідний край — тобі твій корінь всохне (П. Тичина). Людство не усвідомить себе як єдине ціле — не буде йому добра (О. Гончар);

б) умовно-часові відношення: Минали дні — брат не по­вертався. Прийде осінь — у засіках буде хліб золотий (З тв. О. Десняка). Зрубав дерево — посади два (Нар. творчість). Трапиться слово зрадливе — геть його, сину, гони! (Б. Олійник);

в) з’ясувально-доповнювальні відношення: Наука — не -> пиво: в рот не наллєш (Нар. творчість). Всім же ясно, навіть дітям: земля велика (О. Довженко). Коло примерклого багаття точиться некваплива бесіда — кож­не докидає до її повільного вогню по слову, по двоє (Є. Гуцало);

г) зіставно-протиставні відношення: Не русалонька блукає — то дівчина ходить (Т.Шевченко). Ми вийшли з льоху — чи вернемось у льох?/ З тюрми ж ми вийшли —й знову у тюрму?! (і. Драч). Сполохані орли злітають у небо, сполохані жаби стрибають у болото (Є. Дудар).

Нерідко, особливо в описах, безсполучниковим зв’язком об’єднуються кілька предикативних частин, між якими мо­жуть існувати різні відношення. Наприклад, у реченні Вони пристали до старої-престарої — хтозна-яких часів — греблі, — тільки дві чи три палі чорніли у воді, в глибині, певно, тут колись був міст, сама гребля осунулася, поросла бур’янами, травою — ледве вгадувалася (Ю. Мушкетик) таких частин п’ять: друга, третя й четверта частини уточнюють образ, названий у першій {стара-престара гребля), остання — висно­вок, узагальнення з повідомлення, що міститься в четвертій частині.

Складні безсполучникові речення емоційніші, інтонаційно багатші, ніж складносурядні й складнопідрядні. Тому вони частіше вживаються в розмовному та художньому стилях, ніж у науковому й діловому.

У складних безсполучникових реченнях важливу роль відіграє інтонація — саме завдяки їй передаються різні відтінки зв’язку між окремими частинами складного речення. На письмі інтонація відображається за допомогою розділових знаків: коми, крапки з комою, двокрапки, тире.

 

2. Виконання граматичних вправ.

1) 3 кожної наведеної пари простих речень утворіть складне 6езсполучникове речення.

1. Судця дав сигнал. Футбольне змагання почалося. 2. М’яч майстерно забили у ворота. Глядачі розійшлися зі стадіону.

 

2) Поставте потрібні розділові знаки, поясніть їх вживання.

Хай живуть літаки хай каштани цвітуть хай симфонія музики лине у далеч космічну ракети несуть ніжну пісню людини (Л. Дмитерко). Нап’юся з живої кринички візьму доброти від землі (П. Сингаївський). Кругом так молодо яскраво каштани в Києві цвітуть (Д. Луценко). Коли прощаємось ми з другом бажаєм доброї дороги коли вітаємося з другом бажаєм доброго здоров’я (Є. Летюк). Лиш одержимі тут працюють всмак байдужістю не виплавити сталі (П. Ребро). В його словах знову чулося викручуйся сам шукай підхід на те ти й кореспондент (Ю. Мушкепшк). Рипнула хвіртка хтось зайшов на подвір’я (М. Зарудний). Облітають квіти обриває вітер пелюстки печальні в синій тишйні {В. Сосюра). Квітів багато довкіл на різні барви цвітуть троянди дуже тільки запилюжені між квіттям між колючими кущами троянд мишій та осот жене (О. Готар).

5) Прочитайте текст. Визначте його основну думку.

Культура мови — це духовне обличчя людини. Вона свідчить про загальний розвиток особистості, про ступінь прилучення її до духовних багатств рідного народу й надбань усього людства. Культура мови тісно пов’язана з культурою мислення. Якщо людина ясно, логічно мислить, то й мова в неї ясна, логічна. І навпаки, якщо в людини немає думок, які вона говорить про те, чого не розуміє або не знає, то й мова в неї плутана, беззмістовна, захаращена зайвими словами. Мова тоді гарна, коли вона якнайповніше і якнайточніше передає думки чи малює образи і легко сприймається, зрозуміла.

Грамотна, багата мова — не тільки ефективний засіб передачі й сприйняття думок та образів, а й вияв поваги до людей, з якими спілкуєшся, до народу, який створив цю мову (О. Федик).

 

Тема №2 практичного заняття «Складні синтаксичні конструкції»

Складні синтаксичні конструкції

Складними синтаксичними конструкціями називаються складні речення з різними типами зв’язку між його частинами — сполучниковими і безсполучниковими: Не китайкою покрились козацькії очі, не вмили біле личко слізоньки дівочі: орел вийняв карі очі на чужому полі, біле личко вовки з’їли.

Серед складних синтаксичних конструкцій виділяються речення: складносурядні, складнопідрядні, безсполучникові, з різними типами зв’язку. Речення такого типу зберігають принципи вживання розділових знаків, які характерні для окремих типів складних речень.

Зверніть увагу! Якщо в складнопідрядному реченні збігаються два підрядні сполучники або сурядний і підрядний, то кома між ними ставиться лише тоді, коли вилучення підрядного речення не вимагає перебудови всього речення. І, як з берега в воду, прожогом метнулася до дверей.

Якщо перший сполучник протиставний (але, а, однак і т. ін.), то кома після нього взагалі не ставиться: Довго сидів, а коли стемніло, пішов із села.

 

1. Виразно прочитати вірш Миколи Карпенка. Дослідити синтаксичну організацію поетичного твору.

* * *

Років тягар ляга мені на плечі,

Мій полудень зі мною вже на «ти»,

І все частіш повторюю, до речі:

Життя прожить — не поле перейти.

А молодість, хоча вона й далеко,

На крилах раптом думу принесе:

Бува, і поле перейти нелегко,

Якщо воно прострілюється все…

 Виконайте вправу:

1. Проаналізувати структуру складних речень з різними видами зв’язку.

Цифрами позначити вид їх: 1 — складні синтаксичні конструкції з безсполучниковим і сурядним зв’язком; 2 — складні синтаксичні конструкції з безсполучниковим і підрядним зв’язком; 3 — складні синтаксичні конструкції з сурядним і підрядним зв’язком.

1. По вечері гості примощуються, де кому вигідніше, а господар виймає книжку, і починається лектура… 2. Хо збирає всю свою потугу: проймаючим холодом віє борода його, чудодійна сила, мов хмари ті, насуває найстрашніші картини перед очі лектора, а лектор наче не помічає сього. 3. Ураз Хо помічає, що від погляду того діються з ним незвичайні речі: з бороди вже не віє проймаючий холод, вона тратить свою чудодійну силу, тіло його меншає, легшає, немов частина його парою взялася або порохом розсипалася. 4. Хо підійшов до села, і перша хата, яка кинулася йому у вічі, була шпиталь, місце страждання і заразом боротьби з тим стражданням. 5. Тихо було, мертво, але Хо не помічав сього: він сидів, замислившись. 6. То не віл був у ярмі, звичайний господарський віл, якого паша й спочинок могли зробити щасливим: ярмо було накоалене на шию дикому турові, загнаному, знесиленому, але овіяному ще степовим вітром 7. Скрізь тепер весело, ясно, світ божий скидається на рай, а білява панночка із смутними очима сумує (З тв. М. Коцюбинського).

Ключ. 1 — 2, 7. 2 — 3, 5, 6. 3 — 1, 4.

 

2.  Змоделювати й записати афоризми, поєднавши частини їх з правого й лівого стовпчиків. Довести, що вислови сформульовано у формі складних синтаксичних конструкцій.

 

3.Указати на засоби зв’язку у відновлених синтаксичних конструкціях.

·         Відновити складні синтаксичні конструкції, розташувавши частини їх у відповідній послідовності. Розставити потрібні розділові знаки. Пояснити вживання їх.

1. Коли народилася ця по-дитячому наївна істота. Ви тільки уявіть собі. Художниці було майже сімдесят років (М. Шинкарук). 2. Щоб сад навколо палацу перетворився на парк. Григорій Тарнавський був закоханий у Качанівку. Він подбав (В. Панченко). 3. Дисципліна вимагає засвоєння й виконання правил культури поведінки. Існує така взаємозалежність. А в культурі поведінки знаходять свій вияв конкретні вимоги дисципліни (А. Коваль). 4. Розгорніть будь-яку художню книжку. Як неохоче фразеологічні синоніми спілкуються з позитивними героями, але звиваються коло негативних. І ви побачите (В. Ужченко). 5. На Івана Купала дівчата ворожать на воді, пускаючи вінки іноді зі свічкою. Вогонь дуже часто виступає в поєднанні з водою. Щоб дізнатися про свою подальшу долю (В. Завадська).

 

 «Запис історії хвороби в медичній карті стаціонарного хворого»

Завдання 1.

Перекладіть та вивчіть нову лексику. Заповніть формуляр медичної карти

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України 14.02.2012 N 110

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України 14.02.2012 N 110

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за N 662/20975

 

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003/о “Медична карта стаціонарного хворого N ____”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003/о “Медична карта стаціонарного хворого N ____” (далі – форма N 003/о).

2. Форма N 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який поступає на стаціонарне лікування. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках медичних навчальних закладів III – IV рівнів акредитації, науково-дослідних інститутах, санаторіях.

3. Форма N 003/о містить всі дані щодо стану хворого протягом усього періоду перебування в стаціонарі, організації та проведення лікування, а також дані об’єктивних, функціональних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів обстежень.

4. Форма N 003/о ведеться з метою контролю правильності організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (правоохоронних органів, суду тощо).

5. У пунктах 1 – 9 першої сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать, вік, місце проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо стаціонарним хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – найменування дитячого закладу), найменування закладу охорони здоров’я, яким хворого направлено до стаціонару, та показання до госпіталізації, діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого. Зазначені пункти заповнюються медичним працівником у приймальному відділенні лікарні.

6. Інші записи у формі 003/о (пункти 10 – 20), включаючи і клінічний діагноз (пункт 10), заповнює лікуючий лікар. У квадратиках пунктів 2, 4, 7, 13, 16, 18 слід вписати необхідну цифру.

7. Лікарем приймального відділення заповнюється спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, де коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого, діагноз, лікування і результати обстеження.

8. У пункті 11 лікуючий лікар зазначає заключний клінічний діагноз, який складається із основного діагнозу, ускладнення основного діагнозу та супутніх захворювань.

Основний заключний клінічний діагноз (пункт 11 цієї форми) кодується лікуючим лікарем, патолого-анатомічний – лікарем-патологоанатомом згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду.

9. Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці у пункті 12 форми вказуються назва операції та код згідно з класифікатором оперативних втручань, дата та тривалість операції, метод знеболення, прізвище, ім’я, по батькові хірурга, прізвище, ім’я, по батькові анестезіолога, ускладнення при оперативному втручанні, якщо такі мали місце. Докладний опис операції проводиться в щоденнику за відповідною датою та в обліковій формі N 008/о “Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі”, затвердженій цим наказом.

10. У пункті 13 вказуються інші види лікування для онкологічних хворих: спеціальне, паліативне, симптоматичне.

11. У пунктах 14 – 16 зазначаються дані щодо тимчасової непрацездатності.

12. У пункті 17 вказується висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи.

13. У пункті 18 зазначається результат лікування хворого: виписаний з одужанням – 1, поліпшенням – 2, погіршенням – 3, без змін – 4, помер – 5, переведений в інший лікувальний заклад – 6, здоровий – 7.

14. У пункті 19 “особливі відмітки” зазначаються дата і час проведення за період стаціонарного лікування профілактичного огляду на наявність злоякісного новоутворення та профілактичного огляду на виявлення туберкульозу.

15. У пункті 20 зазначаються відмітки щодо страхування хворого: наявність та номер страхового поліса, найменування компанії-страхувальника.

16. Під таблицею на титульній сторінці цієї форми при виписці або смерті хворого зазначається кількість проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

17. У період перебування хворого в стаціонарі форма N 003/о зберігається у папці лікуючого лікаря. Лікар здійснює записи у щоденнику про стан здоров’я та лікування хворого з періодичністю від щогодинного до щотижневого періоду залежно від стану хворого та місця його перебування (палата інтенсивної терапії, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення хірургічного, терапевтичного, психіатричного профілю тощо). Записи повинні у повному обсязі відображати зміни стану хворого (погіршення, поліпшення, повне одужання) та увесь процес лікування чи реабілітації впродовж перебування в стаціонарі. У день виписки хворого зі стаціонару запис лікаря має бути максимально детальним. Щоденникові записи потрібно формулювати коротко і чітко, обов’язково зазначати дату та час проведення огляду пацієнта. Щоденникові записи засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

18. Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику форми N 003/о та дублюються в листку лікарських призначень. Записи ведуться розбірливо, чітко, детально із зазначенням дати призначення препаратів або дати їх відміни та засвідчуються підписом лікуючого лікаря.

19. Результати огляду та консультацій хворого спеціалістами зазначаються у листку огляду та консультацій спеціалістами.

20. При виписці хворого лікуючий лікар складає виписний епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці, обґрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені обстеження та лікувальні заходи, аналізує їх ефективність, дає рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

21. У разі смерті хворого патологоанатомом після розтину заповнюється виписка з протоколу (карти) патолого-анатомічного обстеження, який заповнюється на останній сторінці форми N 003/о; лікуючий лікар складає посмертний епікриз.

22. Виписний або посмертний епікриз засвідчується підписами лікуючого лікаря або патологоанатома та завідувача відділення.

23. У випадку смерті хворого після заповнення лікуючим лікарем чи патологоанатомом лікарського свідоцтва про смерть (форма первинної облікової документації N 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть,” затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024) здійснюється запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть на останній сторінці цієї форми згідно з пунктом 11 лікарського свідоцтва про смерть, у якому вказуються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті, та інші патологічні стани, що сприяли смерті.

24. Форму N 003/о підписують лікуючий лікар та завідувач відділення.

25. На підставі даних форми N 003/о лікуючим лікарем заповнюється облікова форма N 066/о “Карта хворого, який вибув зі стаціонару”, затверджена цим наказом (далі – форма N 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу охорони здоров’я.

26. За наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в медичній карті як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого зробити аналогічний запис у формі N 066/о з використанням подвійного кодування випадку.

27. У разі ведення форми N 003/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

28. Термін зберігання форми N 003/о – 25 років.

 

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей

 

Завдання. Ознайомтеся з історією хвороби

1. Загальні відомості про хворого

Лущак Микола Васильович

70 років

Чоловік

Освіта середня спеціальна, пенсіонер

Проживає в с. Мужичів Підгаєцького р-ну

Госпіталізований 6.11.2000 в урологічне відділення ТОКЛ за направленням Підгаєцької районної лікарні

Діагноз закладу, що направив: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі;

Клінічний діагноз: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі. ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз.

Заключений діагноз.

Основний: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі.

Супутній: ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз.

Дата виписки:

Результат лікування:

2. Скарги хворого.

Хворого турбують періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння; також наявні болі в ділянці серця при фізичному навантаженні, пітливість, дратівливість, втомлюваність.

3. Анамнез захворювання.

Хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ.

4. Анамнез життя.

Народився та виховувався в сім ї із благоприємними соціально-побутовими умовами, в сільській місцевості, в родині окрім нього ще 1 брат та 3 сестри; відомо що батько хворів аденомою простати. Має дружину та 2 синів, їх стан здоров я задовільний. До 63 років працював в тракторній колгоспній бригаді, де мав контакти з технічними рідинами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя, перевагу надає молочній їжі, із шкідливих звичок – у молодому віці курив, на даний момент вживає алкоголь 1-2 рази/тиждень. Перенесені хвороби: в дитинстві кір, паротит; у віці 34 років – апендектомія, в 40 років – черепномозкова травма та пневмонія; туберкульоз, венеричні та психічні хвороби, малярію та гепатит в себе заперечує. Непереносимості ліків та харчових продуктів немає. Генетичний анамнез обтяжений – батько хворів аденомою простати. Гемотрансфузій в анамнезі не відмічає. Останнє парентеральне введення ліків – в 1971 році. У контакті з інфекційними хворими протягом 3-х тижнів не був, розладів стільця не відмічав.

5. Об єкивне обстеження.

Вага 70 кг, зріст 165 см, тілобудова нормостенічна, положення в ліжку активне, загальний стан середньої важкості, свідомість повна, ясна, контакту доступний повністю.

Шкіра та видимі слизові. Шкіра смугла, тургор збережений, волога, еластичність дещо знижена (згідно віку), патологічних елементів не знайдено, післяопераційний рубець в правій клубовій ділянці. Слизові оболонки кон юнктив , носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Волосся сиве, чисте; педикульозу не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної посмугованості.

Підшкірна жирова клітковина. Розвинена достатньо, розподілена рівномірно; пастозності та набрків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.

М язова система. М язи кінцівок та тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії. Гіпертрофії, парезів та паралічів не знайдено.

Кістковий аппарат та суглоби. Кісткова система сформована правильно, дефоримцій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопість відсутня, осанка правильна, пальпація та перкусія кісток неболюча. Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних та активних рухів, хрусту, змін конфігурації гіперемії та набряклості периартикулярних тканин не виявлено.

Лімфатичні вузли. При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено двостороннє збільшення шийних поодиноких лімфатичних вузлів до 3 мм в діаметрі, неболючі, еластичні, рухомі, не спаяні зі шкірою та прилеглими тканинами, шкіра над ними не змінена. Решта груп лімфатичних вузлів не пальпуються.

Дихальна система. Грудна клітка нормостенічної конфігурації. Ключиці розташовані на одному рівні, податливі місця при диханні форми не змінюють. Тип дихання – змішаний, права та ліва половини грудної клітки рухаються синхронно; при пальпації грудна клітка неболюча, еластична. Голосове тремтіння відчувається з одинаковою силою в симетричних ділянках. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук на всьому протязі легень, при топографічній перкусії – висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга, нижні краї правої та лівої легені – в нормі. Аускультативно – везикулярне дихання на всьому протязі. Додаткових дихальних шумів не виявлено, бронхофонія – рівномірна з 2-х сторін.

Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця відхилень не виявлено. При перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця без відхилень. При аускультації серця в ортостатичному та кліностатичному положенні, при затримці дихання вислуховуються нормальні серцеві тони; ослаблення, розщеплення чи роздвоєння, додаткових акустичних феноменів не виявлено. Артеріальний пульс на обидвох променевих артеріях має одинакову величину, ритмічний, частота – 70/хв, напружений, повний, рівномірний. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи.

Травна система. Порожнина рота: кути рота на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин, слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі, зубна формула 8:8/8:8, карієсу немає, язик чистий, без накладень, мигдалики не виходять за межі передніх дужок. Живіт: нормальної форми, незначне випинання в надлобковій ділянці, рідина в черевній порожнині методом флюктуації не виявлена. Візуальних ознак розладів портального кровотоку не виявлено. Грижевих вип ячувань в області пупка, пахових областях,в ділянці білої лінії немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грілочних пігментацій немає. При перкусії живіт неболючий, тимпаніт у верхніх відділах; над лобком – притуплення висотою 5-7 см. Поперечна вісь селезінки – 6 см, поздовжна – 12 см. Частини кишківника при глибокій ковзній пальпації локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних симптомів та ознак. Селезінка та підшлункова залоза не пальпуються. Печінка – нижній край під реберною дугою, м який, неболючий. Симптоми враження жовчевого міхура негативні.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується. Об єктивних симптомів ендокринної дисфункції не виявлено.

Сечовидільна та статева система. Права та ліва нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін. Сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, відмічено вибухання надлобкової області. Статевий член, калитка – не змінені.

Stаtus localis. При ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється. Рухомість стінки прямої кишки над нею збережена.

6. Попередній діагноз.

Враховуючи: – скарги хворого на періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння, дратівливість, втомлюваність;

– дані анамнезу захворювання: хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ;

– спадкову схильність пацієнта до аденоми простати (батько хворів цією хворобою);

– результати об єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, змін з боку шкіри та слизових, підшкірної жирової клітковини, дихальної, серцево-судинної, травної та ендокринної систем не виявлено; при обстеженні сечовидільної та статевої систем: права та ліва нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін, сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, візуально відмічено вибухання надлобкової області; статевий член, калитка – не змінені;

– Stаtus localis: при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена;

можна поставити попередній діагноз:

аденома передміхурової залози, ІІ стадія, хронічна затримка сечі.

7. План обстеження.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Проба за Зимницьким.

4. Проба за Нечипоренко.

5. Біохімічний аналіз крові: білок загальний, креатинін, сечовина, натрій, калій, кальцій, хлориди, білірубін загальний, прямий та непрямий, АлаТ, АсаТ, глюкоза, лужна фрсфатаза (маркер остеолізу – метастази ?).

6. Радіоімунологічне визначення простатспецифічного антигену (PSA) в сироватці крові.

7. Коагулограма: протромбіновий індекс, час рекальцифікації плазми, фібриноген, тромботест, фібрин В.

8. Ультрасонографічне дослідження сечового міхура та простати.

9. Ультрасонографія органів черевної порожнини.

10. Пункційна біопсія та гістологічне дослідження біоптату..

11. Аналіз калу на яйця глистів.

12. ФГ органів грудної клітки.

13. Реакція Вассермана.

14. Група крові та резус-належність.

15. Екскреторна урографія.

16. Спірографія.

17. Проби на затримку дихання (Штанге та Генча).

18. ЕКГ.

19. Консультація кардіолога.

8. Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові від 7.11.2000. ер 4,0х1012/л, НВ 118 г/л, КП 0,9, ?е 6,3х109, пал 1%, сегм 57%, еоз 2%, лімф 32 %, моноц 8%; ШОЕ 8 мм/год, тромбоц 210х109/л.

Загальний аналіз крові від 17.11.2000. ер 4,1х1012/л, НВ 19 г/л, КП 0,9, ?е 8,1х109, пал 4%, сегм 59%, еоз 2%, лімф 24 %, моноц 11%; ШОЕ 10 мм/год, тромбоц 160х109/л.

Загальний аналіз сечі від 7.11.2000. Сеча прозора, солом’яно-жовта, п.в. 1016, цукор (-), білок (-), жовчні пігменти (-), лейкоц 1-2 в п/з, еритр 8-10 в п/з, слизь – незначна кількість.

Біохімічний аналіз крові від 7.11.2000. білок загальний 72,6 г/л, креатинін 0,101 мкмоль/л, сечовина 6,43 ммоль/л, білірубін загальний 16,9 мкмоль/л, АлаТ 0,432 мкмоль/лхгод, глюкоза 4,9 ммоль/л

Коагулограма від 7.11.2000. Протромбіновий індекс 91,5%, час рекальцифікації плазми 75 сек, фібриноген 4,1 г/л, фібрин В – (-).

Ультрасонографічне дослідження сечового міхура та простати від 8.11.2000. Сечовий міхур при адекватному наповненні деформований, вузлуватий, вміст гіпоехогенний, із незначною кількістю ехогенного осаду, об’єм сечового міхура – 363 мл, об’єм залишкової сечі – 309 мл. Простата: форма неправильна, контури нерівні, горбисті, структура неоднорідна. В проекції лівої долі – вузлуватий утвір діаметром 26 мм із капсулою, негомогенної внутрішньої ехоструктури, зниженої ехогенності; в проекції правої долі – вузлувате утворення діаметром 21 мм, аналогічної ехоструктури. Сім’яні міхурці: справа – 32 х 11 мм, зліва – 31 х 27 мм, ехоструктура типова. Заключення: ехоскопічні ознаки гіперплазії передміхурової залози., вузловаті утворення простати.

Ультрасонографія органів черевної порожнини від 8.11.2000. Ехоскопічних змін з боку печінки, жовчевого міхура, селезінки, нирок, підшлункової залози не виявлено.

ЕКГ + консультація кардіолога від 8.11.2000. Висновки: ІХС, стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз.

Аналіз калу на яйця глистів від 8.11.2000. Не виявлено.

ФГ органів грудної клітки (із амбулаторної картки за 2. 06.2000). Норма.

Реакція Вассермана від 8.11. 2000. Негативна.

Група крові та резус-належність від 9.11.2000. А(ІІ)? , Rh (+).

9. Диференційний діагноз.

Диференційну діагностику в даному випадку слід проводити із такими захворюваннями: рак простати (РП), туберкульоз простати (ТП), камені простати (КП), хронічний простатит (ХП), оскільки ці патологічні стани супроводжуються порушенням сечопуску, болями в нижній частині живота та змінами при пальцевому дослідженні простати. Однак для кожної із цих патологій притаманні специфічні діагностичні критерії, що й дозволяє провести дифдіагностику.

Спільними ознаками раку простати та аденоми (у нашого пацієнта) є затруднення сечопуску, ослаблення струмини сечі; проте при РП перебіг прогресуючий та швидкий (а тривалість захворювання в курованого пацієнта 1 рік, що більш характерно для аденоми), з’являються симптоми проростання сусідніх тканин (відчуття розпирання в області промежини, болі в прямій кишці), віддаленого метастазування (в кістки – болі в поперековій області, стегнах, патологічні переломи) та ракової інтоксикації (поганий апетит, втрата маси тіла, анемія); при пальцевому дослідженні для раку характерна нервномірна, кам’яниста консистенція, можливе проростання пухлиною стінки прямої кишки та знерухомлення слизової над нею, її зміна; у нашому випадку – консистенція залози рівномірно тугоеластична, вона має рівні чіткі контури, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена, що більш характерно для аденоми передміхурової залози.

Туберкульозне враження простати рідко перебігає самостійно і як правило поєднується з іншими симптомами туберкульозу сечостатевої системи (нирки, статеві органи), клінічний перебіг включає нерізкі болі в промежині та розлади сечопуску, що є спільним і для аденоми передміхурової залози; проте у випадку ТП ці симптоми з’являються переважно на фоні розпалу процесу у нирках, що характеризується місцевими (тупий біль в поперековій ділянці, позитивний с-м Пастернацького) та загальними змінами (температурна реакція, в пізніх стадіях – ниркова недостатність), при пальцеврму дослідженні – горбистість поверхні залози в початковій стадії захворювання і масивні щільні вузли із ділянками розм’якшення в більш пізніх стадіях; прорив абсцесу веде до появи казеозних сирнистих мас в калі) змінами у лабораторних методах обстеження (у крові – лейкоцитоз, моноцитоз, еозинофілія, лімфопенія, анемія гіпохромного характеру, зростання ШОЕ, у сечі при звичайних методах обстеження – асептична піурія, мікрогематурія, при посіві – отримання росту МТ); дана симптоматика відсутня у нашого хворого, при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшена передміхурова залоза із випуклою поверхнею, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, що є типовим для аденоми передміхурової залози; в сечі – мікрогематурія, що виникає, очевидно, внаслідок кровотечі із варикозно розширених вен шийки сечового міхура; при УЗД візуалізовано типові ознаки аденоми передміхурової залози, не виявлено ділянок казеозного некрозу чи петрифікації, характерних для туберкульозу.

Камені передміхурової залози супроводжується болями в області промежини та прямої кишки, порушенням сечопуску; проте як правило камені передміхурової залози множинні, що при дослідженні дає типовий симптом крепітації, при УЗД патогномонічною ознакою є наявність одного чи кількох ехопозитивних, із чіткими контурами та однорідною структурою утворів-конкрементів; відсутність такої картини дозволяє відкинути можливий діагноз каменів простати.

Хронічний простатит характеризується (при пальцевому дослідженні) нерівномірним збільшенням долей залози, поверхня якої нерівна, визначаються ділянки розм’якшення та щільні вузлики, болючість при пальпації, в анамнезі можна виявити гострий простатит, нелікований чи недостатньо лікований. У нашому випадку дані пальпаторного дослідження простати (поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена), неболючість самого дослідження дозволяють виключити діагноз ХП на користь аденоми.

10. Клінічний діагноз.

Враховуючи: – скарги хворого на періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння, дратівливість, втомлюваність;

– дані анамнезу захворювання: хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ;

– спадкову схильність пацієнта до аденоми простати (батько хворів цією хворобою);

– результати об єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, змін з боку шкіри та слизових, підшкірної жирової клітковини, дихальної, серцево-судинної, травної та ендокринної систем не виявлено; при обстеженні сечовидільної та статевої систем: права та ліва нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін, сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, візуально відмічено вибухання надлобкової області; статевий член, калитка – не змінені;

– Stаtus localis: при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена;

– результати лабораторно-інструментальних методів обстеження: мікрогематурія, ехоскопічні ознаки гіперплазії передміхурової залози, результати ЕКГ та консультації кардіолога: ІХС, стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз;

– проведену дифдіагностику

можна сформулювати клінічний діагноз:

Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі. ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз.

11. Етіологія та патогенез.

Пов’язана з гормональними змінами, що виникають під час чоловічого клімаксу. Гіпоандрогенемія веде до посиленої продукції гонадотропіну, на який реагують гормоночутливі залозисті клітини, в результаті чого виникає справжня гіперплазія. Затруднення відтоку сечі з нирок веде до хронічного уростазу, гіпертрофії та декомпенсації детрузора, хронічної ниркової недостатності.

12. Лікування.

Основний метод лікування – хірургічний. Усі методи поділяються на радикальні та паліативні. Останні включають епіцистостомію, трансуретральну резекцію та кріодеструкцію, що рекомендуються при високому ризику оперативного втручання. Радикальною операцією є аденомектомія, що буває плановою. Екстреною та відстроченою, одно- та двоетапною, із черезміхурового, позалобкового та промежинного доступу.Консервативне має досить обмежені можливості і показане в першій стадії; використовують препарати: специфічні конкурентні інгібітори стероїд-5 альфа-редуктази (Проскар, Фінастерід), препатати андрогенів (раверон), тріанол.

Лікування нашого хворого.

Показано оперативне радикальне лікування – аденомектомія, а саме її різновидність одномоментну черезміхурову аденометомію. Протипоказів до операції немає. Показами є: затримка сечопуску, дизуричні розлади, зниження якості життя. Передопераційно із консервативних міроприємств – загальноукріплюючі та серцеві препарати, в післяопераційному періоді – післяопераційне адекватне знечулення, попередження ускладнень, лікування серцевої патології, загальноукріплююча та стимулююча терапія.

Передопераційно протягом 5 діб:

Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 N. 30

D. S. По 1 табл. 3 рази в день.

Rp.: Tab. Decameviti obductea N. 20

D. S. По 1 табл. в день.

Rp.: Tab. Ac. Acethylsalicilici 0,325 N. 15

D. S. По – табл. в день.

Операція: одномоментна черезміхурова аденомектомія. Знечулення – в/в (фентаніл, дроперідол, сибазон, кетамін) + перидуральна анестезія. Доступ, аденома вилущена, на ложе видаленої аденоми накладено шви, сечовий міхур наглухо зашитий із тимчасовим накладанням надлобкового дренажа. Рана пошарово зашита. Накладена асептична пов’язка. В міхур введено уретральний катетер із надувним гумовим балоном, для гемостазу та фіксації.

Післяопераційно:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0 N. 6

D. S. Дом’язово 1 г одноразово в день.

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N. 12

D. S. По 1 табл. 2 рази в день.

Rp.: Sol. Buprenrfini 3% – 1ml

D. t. D. N. 6 in ampull.

S. По 1 мл в/м що 4 год післяопераційно при вираженому больовому синдромі.

Rp.: Sol. Analgini 50% – 2 ml

D. t. d. N 10 in ampull.

S. По 2 мл в/м 4 рази на день.

Rp.: Sol. Dimedroli 1% – 1ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 1 мл в/м 4 рази на день (із анальгіном).

Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,01 N. 30

D. S. По 1 табл. 3 рази в день.

Rp.: Tab. Decameviti obductea N. 20

D. S. По 1 табл. в день.

Історія №2

 

Частина тексту файла:

Pars officialis. Прізвище, ім’я та по-батькові: Рибак Роман Дмитрович

Вік: 58 років (1943 р.н.)

Національність: українець.

Освіта: Вища політехнічна.

Професія: Інспектор

Домашня адреса: м. Івано-Франківськ, вул. Чорновола 102/66.

Дата поступлення: 10. 04. 2001

Ким направлений: дільничим терапевтом. Діагноз при поступленні:

Ревматизм, активна фаза, активність І. Клінічний діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність ІІ. Поворотний ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Стан після протезування аортального клапана, пластики синуса Вальсальви (1991 р.). екстрасистолія. ХНК ІІ А  Querellae aegroti.

Скарги на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, стійке підвищення температури до 37,2оС, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч, загальну слабість та швидку втомлюваність.

Anamnesis communis.

Органи дихання. Дихання через

ніс та рот вільне. Виділень з носа немає. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.

Серцево-судинна система. Пацієнт скаржиться на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють, перебої в роботі серця, серцебиття, задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч, загальну слабість та швидку втомлюваність. Органи травлення. Апетит звичайний. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає. Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом. Органи руху. Рухи
в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена. Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються. Anamnesis vitae.
Рибак Роман Дмитрович народився 26.11.1943р. в м. Івано-Франківську в сім’ї службовців. Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. Закінчив середню школу. В 1961-1962рр. cлужив у лавах Радянської армії. Закінчив Львівський політехнічний інститут і зараз працює інспектором.
Проживає з дружиною у 2-х кімнатній квартирі. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Зі слів хворого, шкідливих звичок не має; алергічних реакцій не відмічав. Харчується дома, харчування трьохразове, але нерегулярне. Anamnesis morbi.
Вважає себе хворим з 1964 року, коли вперше після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця, загальна слабість і підвищення температури. В стаціонарі був виставлений діагноз: ревматизм, активна фаза, міокардит. Після стаціонарного лікування хворому не проводилась сезонна профілактика ревматизму. Протягом 1964-1973рр. пацієнт неодноразово лікувався з приводу загострення даного захворювання. У 1973 році було вперше встановлено діагноз аортальної вади. Пацієнт періодично лікувався амбулаторно і стаціонарно. У 1991 році пацієнту була проведена операція протезування аортального клапана, пластика синуса Вальсальви. В 1995 році стан хворого дещо погіршився, і в стаціонарі після проведених лабораторно-інструментальних досліджень була виявлена недостатність мітрального клапана. Пацієнт періодично лікувався стаціонарно і амбулаторно, останнє перебування в стаціонарі було з 21.03.00-7.04.00р. В даний час поступив на лікування в центральну міську клінічну лікарню в зв’язку з погіршенням стану. Status praesens objectivus. Загальний стан пацієнта на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 170см. Вага 65кг. Температура 37.2оС.

Шкіра та видимі слизові бліді.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.

М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів збережений, при пальпації м’язи неболючі.

Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.

Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.

Органи дихання. Виділення з носа відсутні. Катаральних явищ в слизовій оболонці носової порожнини не виявлено. Голос хворого незмінений.

Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання черевного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 1см. Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою. Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук. Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду – зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII). Поля Керніга становлять справа – 6 см, зліва – 5 см. Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні: Лінії Права легеня Ліва легеня l. parasternalis V міжребір’я – l. medioclavicularis VI ребро – l. axillaris anterior VII ребро VII ребро l. axillaris media VIII ребро VIII ребро l. axillaris posterior

IX ребро IX ребро l. scapularis X ребро

X ребро l. paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень становить: Лінії Рухомість правої легені Рухомість лівої легені l. medioclaviculauis 4см – l. axillaris media 6см 6см l. scapularis 4см 4см Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках. Органи кровообігу. Огляд. В ділянці серця спостерігається післяопераційний рубець. Верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у вигляді сильної розлитої пульсації, площею приблизно 2.5 см. Пульсації в яремній ямці, епігастральній ділянці не виявлено. Симптом Мюссе від’ємний. В ділянці шиї пульсації яремних вен не виявлено. Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії площею приблизно 3 см: позитивний, розлитий, аритмічний. Пульсація аорти, епігастральна пульсація, пульсація печінки не виявляються.Симптом “ котячого муркотіння“ від’ємний. Пульс на aa. radialis dextra et sinistra аритмічний, частота його 76 ударів за хвилину, задовільного наповнення і напруження. Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості знаходяться на рівні: Межа Відносна тупість серця Абсолютна тупість серця Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини

Верхня ІІІ ребро по лівій білягрудинній лінії IV ребро по лівій білягрудинній лінії Ліва 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва 1.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії у V міжребір’ї зліва.

Аускультація: тони серця аритмічні, екстрасистолія, мелодія протезованого клапану над усіма точками вислуховування. Артеріальний тиск в аа. brachialis dextra et sinistra становить 125/70 мм.рт.ст. Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає. Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. М’язи передньої черевної стінки приймають участь в акті дихання. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.

Пальпація живота. При поверхневій пальпації живіт м’який, неболючий. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Симптом флюктуації від’ємний. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Аускультація: над животом вислуховуються кишкові шуми з частотою 7 на хвилину. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 20 см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 2 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 3 см. Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 3 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується. Болючість в точках Мак-Бурнея та Ланца відсутня. Висхідна та нисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі. Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності
товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.

Межі Розташування Нижня межа На 1 см вище пупка по l. mediana anterior Верхня межа На VI ребрі по l. medioclavicularis sinistra Ліва межа По l. axillaris anterior sinistra Права межа По l. parasternalis dextra Шлунок. При перкусії межі шлунку визначаються на рівнях: По шуму плескання встановлено, що нижня межа шлунку знаходиться на 1 см вище пупка по l. mediana anterior. Симптом Менделя, Зіверта, Стражеско та Василенко від’ємні. Пальпація шлунку. Велика кривизна шлунку пальпується по обидва боки від l. Mediana anterior на 2 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді тонкого циліндра, який то скорочується, то розслаблюється. При перекачуванні воротаря чути слабке урчання. Рухомість воротаря вгору і вниз становить 2 см. Болючість в точках Боаса, Опенховського, Гербета відсутня. Печінка. Ділянка печінки при огляді незмінена. При пальпації виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dexstra на 2.5 см. Перкусія. Межі абсолютної тупості печінки
 на рівні: Лінія Верхня межа Нижня межа Ліва межа l. parasternalis sinistra – – Не виступає за дану лінію l. mediana anterior – На межі верхньої і середньої третини лінії, що сполучає нижній край мечевидного відростка з пупком – l. parasternalis dextra Верхній край VI ребра На 2 см донизу від нижнього краю правої реберної дуги – l. medioclavicularis dextra VI ребро 2.5 см від нижнього краю правої реберної дуги – l. axillaris anterior dextra VII ребро X ребро – Розміри печінки по Курлову:

l. medioclavicularis dextra 12 см по l. mediana anterior від основи мечевидного відростка до нижньої межі печінки 10 см від основи мечевидного відростка по лівій реберній дузі 9 см Жовчевий міхур не пальпується. Симптом Кера, Курвуаз’є, Грекова-Ортнера, Лешке, Образцова-Мерфі, Георгієвського, Мюссе та Боаса від’ємні. Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах Шоффра-Рівердена та Губергріца-Скульського не виявлено. Селезінка не пальпується. Перкуторно визначаються межі селезінки, що знаходяться на рівні: Межі Розташування Верхня межа На рівні IV ребра по l.costoarticularis sinistra Нижня межа На XI ребрі по тій самій лінії Передня межа По l. costoarticularis sinistra Поперечний розмір селезінки – 6 см
Поздовжній розмір селезінки – 7 см

Сечовидільна система. При огляді поперекова ділянка незмінена, нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Ендокринна сисстема. Порушень росту і маси тіла немає. Жирова клітковина розподілена рівномірно по всьому тілу. Ділянка щитовидної залози незмінена. Пальпаторно щитовидна залоза виявляється у вигляді м’якого, неболючого валика, рорзташованого попереду щитовидного хряща. Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми від’ємні. Білий дермографізм виникає через 10 с. і зникає через 1 хв. Червоний дермографізм виникає через 5 с., зникає через 2 хв. Diagnosis praeliminaris. На основі скарг хворого: – на постійні, розлиті болі ниючого характеру в ділянці серця, які нікуди не іррадіюють; перебої в роботі серця; серцебиття і задишку при незначному фізичному навантаженні; стійке підвищення температури до 37.2оС; набряки на нижніх кінцівках, що з’являються під вечір і зникають за ніч. На основі анамнезу хвороби: в 1964р. після перенесеної ангіни почали припухати суглоби, з’явилися болі в ділянці серця; в 1964-1973рр. неодноразово лікувався в стаціонарі з приводу загострення даного захворювання; сезонна профілактика ревматизму не проводилась; в 1973р. вперше встановлений діагноз аортальної вади; в 1991р. була проведена операція протезування аортального клапана, пластика синуса Вальсальви; в 1995р. виявлена недостатність мітрального клапана. На основі об’єктивного обстеження: загальний стан пацієнта середньої важкості; шкіра та видимі слизові бліді, спостерігається пастозність нижніх кінцівок; верхівковий поштовх знаходиться у V міжребір’ї зліва на 2.5 см назовні від лівої серединноключичної лінії,який пальпується у вигляді розлитої, аритмічної позитивної пульсації, площею приблизно 3 см2; пульс на правій і лівій променевих артеріях аритмічний, з частотою 76 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження; межі відносної тупості серця розширені вліво; аускультативно тони серця аритмічні, екстрасистолія, мелодія протезованого клапана над всіма точками вислуховування; при пальпації печінки виявлено нижній край печінки, який є заокруглений, гладкий, м’якоеластичний, дещо болючий та виступає з-під реберної дуги на 2.5 см по правій серединноключичній лінії; розміри печінки по Курлову складають: права серединноключична лінія – 12 см, передня серединна лінія – 10 см, по лівій реберній дузі – 9 см. можна поставити такий діагноз: Ревматизм, активна фаза, активність І-ІІ.Поворотній ревмокардит, рецидивуючий перебіг. Недостатність мітрального клапана. Стан після протезування аортального клапана, пластики синуса Вальсальви (1991р.). Екстрасистолія. ХНК ІІА. План обстеження. Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі. Біохімічне дослідження крові:загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, Ас АТ, білірубін. Аналіз крові на гострофазні показники запалення: серомукоїд, СРБ, фібриноген. Коагулограма. Аналіз крові на RW. Кал на яйця глист. Рентгенографія органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу. ЕхоКГ. ЕКГ. Консультація ЛОР, стоматолога (з метою виявлення вогнищ інфекції). Methodis inqurrenti.

Істрорія №3

Querelle aegroti Хворий Івасик Степан Юрієвич на момент курації скарг не пред’являє. Проте до поступлення в стаціонар даний хворий скаржився на ниючі, тупі болі в епігастрії , які виникають через 2-3 год. після їжі та іррадіюють в праву частину тазу, які зникають після їди або прийому молока, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість. Anamnesis morbi Вважає себе хворим протягом трьох місяців, коли вперше звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта Косівської поліклініки з приводу вище перерахованих скарг , які хворого турбували на той час. Терапевт призначив фіброгоастродуоденоскопію, при проведенні якої було виявлено виразку дванадцятипалої кишки . Хворий був направлений в обласну поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ ОКЛ. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами. Anamnesis vitae Івасик Степан Юрієвич 1958 року народження, проживає в місті Косів Івано-Франківської області. Народився в сім’ї селянина. В дитячому і шкільному віці розвивався без відхилень. Після закінчення школи поступив і закінчив ПТУ , після закінчення якого працював у деревообробній промисловості. Умови праці задовільні, робота пов’язана з психоемоційним та фізичним перенапруженням. Одружений, має двоє дітей. Проживає в задовільних матеріально-побутових умовах, інколи порушує дієту і режим харчування. Хворів ГРВІ, травми заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, СНІД, психічні захворювання у себе та у родичів заперечує. Хворий не палить цигарки, та ніколи не палив . Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені. Anamnesis communis. Дихальна система. Скарги: відсутні. Система кровообігу. Скарги: відсутні. Сечовидільна система. Скарги: відсутні. Опорно-рухова система. Скарги: відсутні. Нервова система. Скарги: відсутні. Ендокринна система. Скарги: відсутні. Об’єктивне обстеження Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 178 см, вага тіла 70 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення. Шкірні покриви блідо-рожевого відтінку, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, тепла на дотик еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за чоловічим типом. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно розміщена по всьому тілу Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. М’язова система розвинена задовільно. Тонус м’язів знижений. При пальпації м’язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон’юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об’ємі. Температура тіла 36,7С. Status praesens objectivus Дихальна система: Скарги: відсутні При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.
Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями. Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см; Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця: Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5см; Нижні межі легень Місце перкусії Права легеня Ліва легеня L.parasternalis Нижній край V ребра – l.medioclavicularis VI ребро – l.axilaris anterior VII ребро VII ребро l.axilaris media Нижній край VIII ребра VIII ребро l.axilaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis Х ребро Х ребро l.paravertebralis Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см). Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності. Органи кровообігу: Скарги- відсутні. Огляд: лице без змін, губи рожевого відтінку, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,пульсація артеріальних та венозних судин відсутня. Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії , обмежений, резистентний, середньої сили і висоти. Пульс на променевих артеріях вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії— стінка артерії звичайна, дещо щільна і зниженої еластичності. Пульс на перерахованих артеріях задовільний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості: права — 0,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї, ліва – 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї, верхня – на рівні III ребра по нижньому краю. Межі абсолютної серцевої тупості: права – на рівні лівого краю грудини в IV міжребір’ї, ліва – на 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії V міжребір’ї, верхня – на рівні верхнього краю IV ребра. Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини. Аускультація: тони серця ослаблені, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються. 1 точка (мітральний клапан) — в ділянці локалізації верхівкового поштовху. 2 точка (аортальний клапан) — в другому міжребір’ї справа від грудини. 3 точка ( клапан легеневого стовбуру) — в другому міжребір’ї зліва від грудини. 4 точка (тристулковий клапан) — на основі мичевидного відростка. 5 точка (аортальний клапан) точка Боткіна — Ерба — в третьому міжребір’ї зліва від грудини. При аускультації артерій патологічних шумів не виявлено. Шлунково-кишковий тракт: Скарги: Хворий скаржиться на ниючі, тупі болі в епігастрії , які виникають через 2-3 год. після їжі та іррадіюють в праву частину тазу, які зникають після їди або прийому молока, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.

Огляд: – порожнина рота: акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, слизова волога блідо-рожевого відтінку без патолоіічних змін, язик не збільшений, вологий обкладений білим налетом, тремор і відхилення відсутнє; ясна бліді не кровоточать. Патологічних змін слизової рота, зубів і язика не виявлено. Зів блідо-рожевого відтінку, чистий: мигдалики звичайної форми, не виступають за піднебінні дужки, без патологічних змін, та нашарувань. – живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено. При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флюктуації негативний. Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка чутлива, незначна резистентність в ділянці епігастрію і в пілородуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Напруження м’язів живота, зон гіперестезій, розходження прямих м’язів живота, підшкірних новоутворів, кил не виявлено, поверхневе і глибоке пахове кільце без особливостей. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. При флюктуації вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При глибокій ковзній методичній проникаючій пальпації по методу Образцова – Стражеско: сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладкого, еластичного циліндра, безболісна, товщиною 2 см, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, рухома, не бурчить. Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1-2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), товщиною 4 см, еластична, болючість при пальпації відсутня. Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується, болючість в точці Ланца і Мак-Бурнея відсутня. Висхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у правому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині еластичного циліндра товщиною 4 см помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, не бурчить. Низхідна кишка пропальповуються у вигляді тяжа середньої щільності діаметром близько 4 см у лівому фланку, поверхня гладка, еластична, не бурчить, не болюча, ущільнення відсутні. Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком і дванадцятипалою кишкою чутлива, дещо резистентна, не дає м’язового захисту. Шум плескоту відсутній. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість. Симптом Менделя позитивний. При аускультофрикції нижня межа шлунку розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка. Пряма кишка: при огляді змін не виявлено, при пальцевому дослідженні сфінктер в задовільному тонусі, слизова гладка, на рукавичці кал незмінений. Нижній край печінки при пальпації загострений, ущільнений, рівний, безболісний: не виходить з-під краю правої реберної дуги.; Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно): верхня:по І. Mediana anterior (визначена умовно) – основа мичевидного відростка: по І. pаrasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра, по І. Medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра, по. Ахіlaris anterior dextra – на рівні VII ребра, нижня: по І. Mediana anterior- на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка; по І. Parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги по І. Medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги, по І. Аxilaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги; по лівій реберній дузі – на рівні VI -VII ребра. Розміри печінки по Курлову: – правий середньо ключичний 9 см; – серединний 8 см; – лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар’їна, Мерфі, Георгієвського – Мюссі, Кера, Курвуаз’є — негативні.

Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо – Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні. Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см.

Стілець: звичайний (регулярний, колір світлокоричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи.

Сечовидільна система: Скарги: відсутні.

Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено. Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу.

Статеві органи розвинені задовільно, оволосіння по чоловічому типу. Нервово-психічна система: Скарги: відсутні. Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон’юнктивальні рефлекси збережені.

Черепно-мозкові нерви. 1 пара – нюховий аналізатор. Методика проведення: по черзі закривають носові ходи, до відкритого носового ходу підносять ватки, що змочені ароматичною речовиною. Обстежуваний повиннен розрізнити запах даної речовини

Нюх не порушений. Хворий повністю розпізнає відомі йому запахи. 2 пара – зоровий аналізатор.

Гострота зору ОД= 0.9= 1.0

Зіниці однакові

D=S. Методика проведення: Гострота зору досліджується за допомогою спеціальних таблиць з різними розмірами букв. Поля зору досліджуються за допомогою периметрії. Хворий закриває одне око долонею, друге око відкрите, погляд орієнтований на одній точці. Просимо хворого сказати коли він побачить молоточок, яким проводимо досліджування. Хворий почав бачити під кутом 80(. Далі продовжуємо вести молоточок і запитуємо чи весь час він його бачить чітко. Внутрішнє поле зору: 60(. Верхня межа поля зору 60(. Нижня межа поля зору: 60(. Кольорове відчуття досліджується за допомогою спеціальних поліхроматичних таблиць. 3,4,6 пари – окоруховий, блоковий, відвідний нерви.

Очні щілини однакові, активні рухи очних яблук збережені. 5 пара- трійчастий нерв. Чутливі функції 1,2,3, гілок в зоні іннервації збережені. Болючість в місцях виходу гілок відсутня. 7 пара- лицевий нерв. Обличчя симетричне як в спокою так і при виконанні мімічних рухів. Симптом “ паруса” “знаку оклику” відсутні. 8 пара- а) слуховий аналізатор – гострота слуху не порушена.

б) вестибулярний апарат. Вестибулярні порушення відсутні. 9,10 пара- язикоглотковий та блукаючий нерв.Стан піднебіння, фонація, ковтання, артикуляція без змін. 11 пара- додатковий нерв. Рухи голови та шиї здійснюються в повному об’ємі. 12 пара- підязиковий нерв. Рухові функції язика збережені,фібриляції не має. Отже патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена, поза Ромберга стійка, сухожильні рефлекси звичайні 0=8, патологічних рефлексів не виявлено. Знаків орального автоматизму не виявлено. Менінгеальні симптоми відсутні. Чутливість (больва, температурна, тактильна) збережена. Парезів і паралічів не виявлено. Дермографізм червоний нерозлитий зникає до 1 хв. Тремор пальців відсутній. Гіпергідроз не визначається. Зір, слух, нюх не порушені. Гіпергідроз відсутній. Сон не порушений.

Ендокринна система: Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см — 1а ступінь збільшення щитовидної залози. Очні симптоми (Грефе, Мебіуса, Кохера, Елеїнека, Дельрімпля, Штельвага та інші) від’ємні, екзофтальму не виявлено. Патології з боку паращитовидних залоз не виявлено, симптоми Труссо, Хвостека, не виявлено. Кістково-суглобова система:

Видимі деформації скелету відсутні. Болючості, деформації при пальпації грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок не виявлено. При перкусії та навантаженні по осі болючості та неприємних відчуттів не спостерігається. Вісь лівої і правої верхніх кінцівок походить через головку плечової кістки, головку променевої кістки, шиловидний відросток ліктьової кістки. Вісь лівої і правої нижніх кінцівок проходить через головку стегнової кістки, середину наколінка та І міжпальцевий проміжок. Довжина лівої та правої верхніх кінцівок- 78 см, лівого і правого плеча- 36 см, лівого і правого передпліччя- 30 см. Довжина лівої та правої нижньої кінцівок- 98 см, лівого та правого стегон- 41 см, лівої і правої гомілок- 44 см. Обвід стегна правого і лівого- 40 см, овід гомілки правої та лівої- 38 см. Суглоби правильної форми, деформації та дефігурації в них відсутні.

Попередній діагноз На основі: Скарг хворого: на ниючі болі в епігастрії , які виникають через 2-3 год. після їжі і іррадіюють в праву частину тазу, періодичну нудоту, відрижку повітрям, інколи печію після прийому гострої їжі, нічний голод, інколи закрепи. Також відзначає загальну слабість, втомлюваність, сонливість.

Анамнезу захворювання: Вважає себе хворим протягом трьох місяців, коли вперше звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта Косівської поліклініки з приводу болей вище перерахованих скарг , які хворого турбували на той час.

Терапевт назначив фіброгоастродуоденоскопію, при проведенні якої було виявлено виразку дванадцятипалої кишки . Хворий був направлений в обласну поліклініку, обстежений і за направленням якої й був госпіталізований в гастроентерологічний відділ ОКЛ. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами. синдром зник, контроль загоєння виразки не проводився. Хворий пов’язує захворювання і його загострення з порушенням режиму харчування і емоційними стресами. Анамнезу життя: робота пов’язана з психоемоційним перенапруженням, інколи порушував режим харчування і дієту. Даних об’єктивного обстеження, при пальпації в епігастрії і пілородуоденальній зоні визначається незначна резистентність, болючість, при глибокій пальпації в пілородуоденальній зоні виражена болючість, симптом Менделя позитивний, відрізки товстого кишківника дещо спазмовані. Можна поставити попередній діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості. Обстеження Лабораторні методи обстеження 1.Загальний аналіз крові. 2.Загальний аналіз сечі. 3.Кал на я/з. 4.Реакція Васермана 5.Аналіз крові на групу і резус-фактор. 6. Біохімічне дослідження крові. 7 Ггюкоза крові. 8. Коагулограма. 9. Аналіз калу на скриту кров. 10. Лабораторне виявлення хелікобактерної інфекції: цитологічне дослідження мазків відбитків. Уреазний тест. Мікробіологічне дослідження. Гістологічне дослідження. Імуноферментний аналіз ( Ig M,G,A в крові та слині). 11. Імунологічний аналіз крові( антитіла до N+К- АТФ- ази). 12. Визначення вмісту гастрину, секретину, мотиліну, ентерогастрону, соматостатину, бомбензину. Інструментальні методи 1.ЕКГ. 2.Флюорографія ОГК. 3. УЗД органів черевної порожнини. 4.ФІ6роєзофагогастродуодєноскопія з біопсією виразки. 5. Рентгенографія ШКТ з контрастом. 6.Дослідження секреторної функції шлунку: внутрішлункова рН метрія. Фракційне зондове дослідженняз стимуляторами шлункової секреції. Десмоїдна проба Саллі. Метод іонообмінних смол. Визначення уропепсину. Хромоезофагоскопія. Езофагоманометрометрія та 24-ох годинне рН- моніторування. Радіоізотопне дослідження з технецієм- 99. Визначення адгезинів хелікобактерій: *фібриальний гемаглютинін. *нефімбріальні гемаглютиніни специфічні до сіалової кислоти. *ліпідзвязуючі гангліотетраозилцераміди. *гегепаринсульфати. *адгезини антигенів еритроцитів групи О(1). Консультації спеціалістів. Консультація хірурга. Додаткові методи обстеження. Загальний аналіз крові від 16.01.2003р. Гемоглобін 128 г/л Паличкоядерні 6%; Еритроцити 4,2х1012 /л, Сегментоядерні 51% Лімфоцити 26% Лейкоцити 4,0х109 /л, Моноцити 7% Базофіли О ШОЕ 23 мм/год Еозинофіли 9% Загальний аналіз сечі від 16.01.2003р. Колір солом’яно-жовта Білок 0,099% Еритроцити 0-1-2 в п/з Прозорість мутна Цукор —Питома вага1,021 Лейкоцити густо рН 5,0 Епітелій 1-2 в п/з Біохімічний аналіз крові від 16.01.2003р. Загальний білок 71,3 г/л Альбуміни 65% тімолова проба 1,28 ОД 8Н Глобуліни 35%  глюкоза 3,36 ммоль/л А/Г 1,8 лужна фосфатаза 954 ОД АлТ 0,15 ммоль/л АсТ 0,23 ммоль/л Білірубін 16,3 мкмоль/л Аналіз калу на скриту кров від 17.01.2003р. Слабко позитивна.

ЕКГвід 17.01.2003р. Заключення:ритм синусовий правильний з частотою 74 уд/хв., положення осі серця правильне. Дистрофічні і дисметаболічні зміни міокарду.

Рh — метрія від 1 7.01.2003р. Рh в межах 1,60-1,12. Заключення: гіперацидність — виражена селективність.

ФЕГДС від 17.01.2003р. Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований. Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0,8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 типалої кишки виразка діаметром 0,5-0,4 см. Рh — 2.5. Заключення: Пептичний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт. Результати цитологічного дослідження: виявлено середню ступінь хелікобактеріозу – до 50 мікробних тіл в полі зору. Результати уреазного тесту: помірне інфікування ( малиновий колір протягом 2 годин). Результати С-уреазного дихального тесту: середня ступінь інфікування (3.5 – 6.4). Результати мікробіологічного методу: виявлено обсіменіння хелікобактеріями на 5-у добу. Гістологічний метод: позитивний. Результати імунологічного методу: виявлено антитіла до основних класів імуноголобулінів крові, та слини. Результати внутрішлункової рН- метрії: гіперацидний стан. Результати десмоїдної проби Саллі: позитивна (інтенсине забарвлення всіх порцій сечі). Результати методу іонообмінних смол: позитивна. Результати уропепсинового тесту: підвищення ферментоутворючої функції шлунку( виділення за добу 1.9 мг. уропепсину). Результати рентгенологічного дослідження: стійка контрасна пляма в ділянці передньої та задньої стінок. Пискорений пасаж барію з шлунку. Конвергенція складок в ділянці контрасного дефекту. Позитивний симптом “ вказівного пальця” де Кервена.( втягнення мязів на протилежному боці від виразки). Деформація дванадцятипалої кишки в результаті перідуоденіту. Diagnosis differentialis З метою уточнення діагнозу була проведена обширна диференціальна діагностика з такими захворюваннями: 1. Виразкова хвороба шлунку: Спільні ознаки: біль — ріжуча, пронизуюча, інколи переймоподібна, рідше тупа, ниюча, яка локалізується переважно в ділянці епігастрію. При нападі болю хворий займає вимушене положення — лягають на живіт чи приводять ноги до живота. Біль припиняється після прийому харчової соди чи інших антацидів. Характерно сезонність перебігу. Диспепетичні симптоми: нудота, блювота, печія і відрижка. Закрепи також частий супутник виразкової хвороби. Апетит у хворих підвищений. При огляді можна виявити астенічну конституцію чи знижене відживлення; також характерною ознакою є парасимпатикотонія: ціаноз і вологість кистей рук, посилене потовиділення, виражений червоний дермографізм, температурна асиметрія. Язик обкладений білим налетом. Пальпаторно болючість в епігастрії, позитивний симптом Менделя, гіперестезія в зонах Захар’їна-Геда (передньо-бокова і задня поверхня тулуба на рівні Th5-Th9 дерматомів), визначають спазмований пілорус і відділи товстого кишківника. Можлива болючість в точках: Боаса, Опехновського, Гербста. При визначенні показників шлункової секреції визначають підвищення показників ВАО і SАО, також має місце зростання рН шлунку. При дослідженні виявляють скриту кров в калі. Відмінні ознаки: біль локалізується під мечовидним відростком, за грудиною, в ділянці серця, переважно іррадіює в ліву половину тіла, характерно також, що біль ранній, тобто виникає незабаром після прийому їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. При глибокій пальпації відзначають підвищену болючість в епігастральній ділянці, можливе також опущення нижньої межі шлунку, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підвищена болючість в пілородуоденальній зоні, пілорус пальпується у вигляді валика. Основними диференційними методами є: рентгенологічне дослідження ШКТ при якому виявляють симптом “ніші” в певній ділянці шлунку, запальний вал і конвергенцію складок, також другорядні симптоми виразки, ці ж симптоми але в дванадцятипалій кишці при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. При ФЕГДС виявляють виразку на певні стінці шлунку, виразка ж в дванадцятипалій кишці свідчить про виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. 2. Хронічний гастрит: Спільні ознаки: Біль і важкість в ділянці епігастрію, диспепетичні симптоми: нудота, блювота, печія і відрижка, закрепи. Язик обкладений білим налетом. Пальпаторно болючість в епігастрії. Астеновегетативний синдром, парасимпатикотонія: ціаноз і вологість кистей рук, посилене потовиділення, виражений червоний дермографізм,температурна асиметрія. При дослідженні секреторної функції при гасриті з
підвищеною секрецією: підвищені показники ВАО і SАО шлункової секреції і рН шлунку. Відмінні ознаки: відсутність виразкового анамнезу, який характерний для виразкової; хвороби біль тривалий і постійний, слабко виражений зв’язок з прийомом їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Більш характерно для гастриту з підвищеною секрецією: печія, кисла відрижка, рідко блювання які з’являються через 2 год після прийому Їжі. При гастриті із зниженою секрецією на перший план виступають симптоми шлункової диспепсії: відрижка повітрям чи “тухлими яйцями”, нудота, відчуття важкості в епігастрії. У хворих з вираженою секреторною недостатністю спостерігається атрофія слизової язика, анемія В12—дефіцитна, залізодефіцитна, а при виразковій хворобі переважають печія, відрижка кислим. При глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя виявляють при виразці дванадцятипалої кишки. При дослідженні секреторної функції при гастриті зі зниженою секрецію знижені показники шлункової секреції і знижене рН шлунку, при виразковій хворобі ї визначають підвищення показників ВАО і SАО, також має місце зростання рН шлунку. При рентгенологічному дослідженні ШКТ виразки не виявляють, а спостерігаються тільки побічні ознаки гастриту: натще залишковий вміст, посилена перистальтика. При ФЕГДС ознаки гастриту: набряк слизової, гіперемія, точкові крововиливи, зміна рельєфу слизової шлунка, виразки не виявляють. А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки.
3.Невроз шлунку Спільні ознаки: відчуття дискомфорту в епігастрії, відрижка, печія, відчуття розпирання, блювота. При пальпації болючість в епігастрії. Посилена перистальтика, спазмований пілорус. При дослідження шлункової секреції підвищені показники ВАО і ЗАО шлункової секреції і рН шлунку. Відмінні ознаки: біль не характерний для неврозу шлунку, яка характерна для виразки: різкий, стискаючий, який має зв’язок з їжею і сезонність загострень, розповідь хворого про своє захворювання дуже яскрава, багата великою кількістю подробиць, вказує на загострення проявів після психоемоційних стресів, не пов’язує з харчуванням, немає сезонності. Спостерігається невідповідність між скаргами хворого і важкістю стану, тобто загальний стан хворого без змін. При виразковій хворобі стан хворого середньої важкості. При обстеженні також виявляють ознаки вегето-судинної дистонії: тахікардію, нестійкий артеріальний тиск, запаморочення, втрату свідомості, що не характерно для виразки дванадцятипалої кишки В хворого переважає загальна нервозність емоційна лабільність. При ФЕГДС і рентгенологічному дослідженні ШКТ не виявляють значних змін, можливі зміни тільки на висоті приступу, які характерні для поверхневого гастриту. А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також зростає рН шлунку, а при неврозі шлунка ці показники переважно в межах норми.

4.Рак шлунку: Спільні ознаки: біль у епігастрії, нудота, блювота, схуднення, виразковий анамнез, позитивна реакція на скриту кров в калі. При первинно-виразковому раці шлунку в початкових стадіях ознаки виразки певної локалізації.

Відмінні ознаки: біль не має чіткого зв’язку з їжею, переважно постійний, а при виразці дванадцятипалої кишки характерний мойнінганівський ритм болю, відрижка “тухлими яйцями”, безпричинна загальна слабість, втомлюваність, зниження працездатності, зменшення апетиту, відраза до м’ясної їжі, прогресуюче схуднення аж до кахексії, психічна депресія, втрата інтересу до праці, апатія, а при виразці переважають печія, відрижка кислим, підвищений апетит, похудння не значно виражене. Об’єктивно блідість слизових і шкіри, інколи з незначною істеричністю. Язик обкладений сірим налетом, інколи можна про пальпувати пухлинопдібний утвір в ділянці епігастрію. При виразці болючість при пальпації в пілородуоденальній зоні і епігастрії, позитивний симптом Менделя. Можливі метастази типу Крукенберга, Вірхова, Шніцлера, яких звичайно немає при виразковій хворобі. При метастазуванні в печінку виникає жовтяниця, асцит, а при обсіменінні очеревини виникає параканкрозний перитоніт. В загальному аналізі крові прогресуюче зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, підвищення ШОЕ, при виразці показники крові переважно о межах норми. При дослідженні шлункової секреції виявляють ахлоргідрію, рН наближається до нейтрального чи навіть лужного, а при виразковій хворобі зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також має місце зростання рН. шлунку. При рентгенологічному дослідженні — дефект наповнення, зміна рельєфу слизової оболонки, дивергенція складок, ригідність, обривки і деконфігурація складок, відсутність перистальтичних хвиль в зоні локалізації пухлини. При цитологічному дослідженні промивних вод виявляють атипові клітини. При фіброгастроскопії виявляють пухлинний ріст, беруть матеріал на гістологічне дослідження за допомогою якого визначають характер пухлини. . А при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, в гістологічному матеріалі не виявляють атипових клітин.

5.Хронічний холецистит. Спільні ознаки: важкість в епігастрії, диспепсичні розлади, можливий біль в епігастрії, що виникає через 1-3 год. після їди. Загальна втомлюваність, подразливість. Відмінні ознаки: біль локалізується переважно в ділянці правого підребір’я і іррадіюює в праву руку, праву лопатку, виникає переважно після прийому гострої, жирної чи жареної їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Періодично виникають сильний біль, що нагадує жовчеву коліку, Переважно спостерігається чергування закрепів і проносів, для виразкової хвороби більш характерні закрепи. Хворі скаржаться на відчуття гіркоти в роті, а при виразці відрижка кислим, печія. При перкусії визначається метеоризм, при пальпації чутливість і навіть виражена болючість в точці проекції жовчевого міхура на передню черевну стінку .Також можна виявити в цій зоні незначну резистентність. Часто позитивні симптоми: Захар’їна, Василенко, Ортнера, Мюссі-Георгієвського, Образцова-Мерфі, Печінка дещо збільшена і ущільнена. При глибокій пальпаці виявляють біль в пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя виявляють при виразці дванадцятипалої кишки. В крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, при виразці кров спокійна., також немає змін при дуодентальному зондуванні. При дуодентальному зондуванні порція В каламутна в ній багато лейкоцитів та епітеліальних клітин. При холецистографії відмічається зміна форми жовчевого міхура його деформація, контури міхура не чіткі. При УЗД спостерігається потовщення, набряк стінки жовчевого міхура, його деформація, можливе виявлення “піску”, конкрементів, ці всі ознаки не характерні для виразкової хвороби, а при виразковій хворобі за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методі? виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки 6.Хронічний гепатит. Спільні ознаки: важкість в епігастрії, інколи болючість, відрижка, нудота, здуття живота. Загальна слабість, втомлюваність, емоційна лабільність. При дослідженні крові анемій. Відмінні ознаки: біль локалізується переважно в ділянці правого підребір’я, також в цій же ділянці виникає відчуття важкості, розпирання — такі відчуття виникають переважно після прийому гострої чи жирної їжі, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій. Надзвичайно виражений астеновегетативний синдром: головні болі, зміна настрою. Хворих турбує гіркота в роті , нестійкі випорожнення, при виразці закрепи і астеновегетативний синдром виражений не так надмірно. У жінок виникає порушення менструації у чоловіків _ гінекомастія, при виразковій хворобі гормональних зрушень не виявляють. Викає свербіння шкіри, кропив’янка. Шкіра має іктеричне забарвлення, суха, тургор знижений. Можливі крововиливи на шкірі, носові кровотечі. Шкіра при виразковій хворобі бліда, без патологічних змін. Печінка при пальпації збільшена, ущільнена, край заокруглений, під час пальпації визначається помірна болючість. При виразці печінка інтактна, а має мічце біль в епігастрії і пілородуоденальній зоні, позитивний симптом Менделя. При дослідженні крові, зростання ШОЕ, при виразці ШОЕ переважно без змін. В біохімічному аналізі крові зростання активності трансаміназ, лужної фосфатази, підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, розвивається диспротеїнемія за рахунок збільшення альфа і гамаглобулінів, гіперліпемія, гіперхолестеринемія. Позитивні осадові проби (тімолова і сулемова). Порушення згортання крові, зниження протромбінового індексу. При виразці біохімічні показник! крові незначно страждають. При УЗД визначають збільшення розмірів печінки, ущільнення її, неоднорідність структури. При радіоізотопному дослідженні неоднорідне накопичення ізотопу в печінці. При гістологічному дослідженні дистрофія гепатоцитів. Зміни печінки не характерні для виразкової хвороби, але ж за допомог рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки.

7.Інфаркт міокарда (гастралгічна форма) Спільні ознаки: біль в епігастрії, відрижка повітрям, гикавка, нудота, блювота. болючість при пальпації в епігастральній ділянці, шум лескоту в шлунку. Загальна слабість. Відмінні ознаки: біль з’являється раптово, не пов’язаний з прийомом їжі, виникає преважно після фізичного чи психоемоційного напруження. Біль гострий, іррадіює за грудину. Характерно розвиток страху. Важливе значення має стенокардитичний анамнез. При виразковій хворобі навпаки виразковий анамнез, а біль локалізується в епігастрії і пілородуоденальній зоні, виникає через 3-4 години після прийому їжі (пізній біль) або також характерний нічний біль, який переважно стихає після вживання їжі — так званий мойнінганівський ритм болю: голод — біль — прийом їжі — спокій, Відмічається парез кишківника. Виникає задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, що не характерно для виразки. Розширення меж серця вліво. Аускультативно приглушеність тонів, пре систолічний ритм галопу в точці Боткіна, шум тертя перикарду, при виразці серцевих змін не виявляють. В кінці першої доби зростання температури, підвищення температури і не характерно для виразкової хвороби. В крові лейкоцитоз, з 7 дня наростає ШОЕ, спостерігається підвищення рівня альфа і гамаглобулінів, С-реактивного білка, фібриногену, гіперглікемія, гіперхолестеринемія. Підвищення активності серцевих тропонінів, креатинфосфокінази, АСТ, АЛТ, церулоплазміну. На ЕКГ ознаки інфаркту міокарда певної локалізації. На ФЕГДС виразка не виявляється, хоча можливе виявлення множинних стресових виразок. Всі перераховані зміни не характерні для курованої патології, а при виразковій хворобі за допомогою рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової— виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також зростає рН шлунку.
8.Тромбоз мозентеріальних судин: Спільні ознаки: біль в черевній порожнинні, відрижка, нудота, блювота, здуття живота. Відмінні ознаки: біль виникає гостро, локалізується переважно навколо пупка. Хворі неспокійні, при виразковій хворобі біль виникає поступово, він турбує хворого тривало, має чіткий зв’язок з прийомом їжі. Блювота зі згустками крові, при виразці блювота шлунковим вмістом, шлунковим соком. Велике значення мають в анамнезі:вади серця, септичний ендокардит, аневризми серця і аорти, кардіосклероз, аортоартериїт, а при виразці виразковий анамнез. Стан хворого крайнє важкий, живіт слабко бере участь у диханні, живіт не напружений спочатку, передня черевна стінка при пальпації різко болюча. Аускультативно посилена перистальтика, яка надалі слабне з подальшим парезом кишківника. Далі викають симптоми перитоніту, наростає загальна інтоксикація. А при виразці стан хворого середньої важкості, живіт бере участь в акті дихання, круглий м’який, біль і резистентність в епігастрії і пілородуоденальній зоні і позитивний симптом Менделя. Тахікардія, артеріальний тиск знижується. Лабораторне лейкоцитоз, зростання ШОЕ. При виразці пульс і тиск в межах норми, кров без особливих змін. Рентгеноскопічне — відсутня перистальтика, газ у петлях кишки. Лапароскопічно: ішемія з подальшою гангреною ділянки кишки. Ангіографія: визначають рівень оклюзіі мезентеріальних судин — переважно проводять селективну мезентерікографію або аортографію. Всі перераховані зміни не характерні для курованої патології, а при виразковій хворобі за допомогою рентгенологічного і ендоскопічного методів виявляють дефект слизової — виразку дванадцятипалої кишки, також має місце зростання показників шлункової секреції ВАО і SАО, також зростає рН шлунку.

При наявності ускладнення такого як кровотеча слід диференціювати з наступними паталогіями. 9. Стравохідна кровотеча:

Для якої характерно: біль при глотанні. Підшкірна емфізема на шкірі. Раннє виникнення езофагіту та медіастиніту. Рвота з домішками крові. Вимушене положеня хворого – тулуб наклонений вперед. Частим ускладненням є емпієма плеври. Травмуючий чинник в анамнезі. Значне порушення загального стану хворого. 10.Хвороба Шенлейна-Геноха: для якої характерно: капіляротоксикоз ванамнезі. Крововиливи під серозні оболонки органів черевної порожнини. Біль в животі без чіткої локалізації. Геморагії на тулубі та на кінцівках. Розгорнений клінічний діагноз На основі:

1.Попереднього діагнозу

2.Додаткових методів обстеження: Загальний аналіз крові від16.01.2003р. Паличкоядорні 6% ШОЕ 23 мм/год Аналіз калу на скриту кров від1 6.01.2003р. Слабко позитивна. ФЕГДС від 17.01.2003р. Стравохід з вогнищевими запальними змінами в с/3 і н/3, закид шлункового вмісту. Кардіальна розетка — без змін. Шлунок: кардіальний відділ — вогнищеві запальні зміни. Дно і тіло — порожнина вільно розправляється повітрям, містить незначну кількість мутної рідини з домішками слизу і жовчі. Астральний відділ — вогнищеві запальні зміни. Перистальтика всіх відділів збережена. Спостерігається помірна складчастість рельєфу слизової. Пілорус спазмований. Цибулина 12-ти палої кишки гіперемована, деформована. По передній стінці 12-ти палої кишки — виразка діаметром 0.8х0,7 см, глибиною до 0,5 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу 12 ти палої кишки виразка діаметром 0.5-0,4 см. Рh — 2.5. Заключення: Пептичний катаральний езофагіт у фазі загострення. Виразки дванадцятипалої кишки по передній стінці діаметром 0,8х0,7 см, по задньо-нижній стінці пілоричного відділу діаметром 0,5-0,4 см. Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Супутній хронічний гастро дуоденіт.
3.Результатів цитологічного дослідження: виявлено середню ступінь хелікобактеріозу – до 50 мікробних тіл в полі зору. Результатів уреазного тесту: помірне інфікування ( малиновий колір протягом 2 годин). Результатів С-уреазного дихального тесту: середня ступінь інфікування (3.5 – 6.4). Результатів мікробіологічного методу: виявлено обсіменіння хелікобактеріями на 5-у добу. Гістологічного метод: позитивний. Результатів імунологічного методу: виявлено антитіла до основних класів імуноголобулінів крові, та слини. Результатів внутрішлункової рН- метрії: гіперацидний стан. Результатів десмоїдної проби Саллі: позитивна(інтенсине забарвлення всіх порцій сечі. Результатів методу іонообмінних смол: позитивна. Результатів уропепсинового тесту: підвищення ферментоутворючої функції шлунку( виділення за добу 1.9 мг. уропепсину). Результатів рентгенологічного дослідження: стійка контрасна пляма в ділянці передньої та задньої стінок. Пискорений пасаж барію з шлунку. Конвергенція складок в ділянці контрасного дефекту. Позитивний симптом “ вказівного пальця” де Кервена.( втягнення мязів на протилежному боці від виразки). Деформація дванадцятипалої кишки в результаті перідуоденіту. 3. Диференціального діагнозу можна поставити клінічний діагноз: Виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з больовим і диспептичним синдромом. Хронічні рецидивуючі виразки передньої стінки (0,8х0,7 см) і задньо-нижньої стінки (0,5х0,4 см) цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт із підвищеною секрецією, активна фаза.