2 Загальні питання анестезіології

Варіант №1

Загальні питання анестезіології

Рис. 1. Приліжковий кардіомонітор

Смерть може ввійти в організм через троє воріт:

–                          МОЗОК

–                          ЛЕГЕНІ

–                          СЕРЦЕ

(за визначенням древніх авторів)

Рис. 2. Хвора в палаті інтенсивної терапії        

У палаті інтенсивної терапії забезпечують моніторування (безперервний нагляд) за життєво-важливими функціями організму: центральною нервовою системою, дихальною та серцево-судинною системами.

А. ОЦІНКА СТАНУ  ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

1.     Оцінка больового синдрому

2. Візуальна аналогова шкала (ВАШ)

а) описова шкала інтенсивності болю:

Немає                   Слабкий              Помірний         Сильний           Дуже    Надзвичайно

болю                         біль                         біль                 біль             сильний        сильний

біль                 біль

б) цифрова шкала інтенсивності болю:

1            2             3           4             5              6           7             8            9             10

Словесна рейтингова шкала  (СРШ) становить собою список слів, з яких пацієнт вибирає ті, які найбільш точно відображають біль.

Використовується шкала Макгілла, у якій слова вибудовані за ступенем наростання тяжкості болього синдрому.

3. Якісна оцінка порушень свідомості

– приглушення (сомноленція)

– сопор

– кома I

– кома II

– кома III

– вегетативний стан – порушення функціональної активності кори головного мозку при збереженні функцій стовбура мозку  (перстстуючий вегетативний стан – до місяця; постійний вегетативний стан – неможливість відновлення свідомості: після нетравматичного ураження такий діагноз можна виставляти не раніше, як через 3 місяці, після травматичного – тільки через рік).

Перехід з вегетативного стану у стан малої свідомості характеризується появою любих проявів свідомості.

Декортикаційна ригідність – згинання рук у суглобах, приведення до тулуба; ноги – в положенні розгинання, ротації досередини. Проявляється при обширному ураженні головного мозку, при натискуванні на супраорбітальну ділянку.

Децеребраційна ригідність – опістотонус, тризм, руки різко витягнуті, в положенні гіперпронації, ноги витягнуті. При ураженні глибоких відділів півкуль  більш чітко проявляється на стороні, протилежній до вогнища ураження.

Акінетичний мутизм – варіант вегетативного стану (після виходу з коми) – повна відсутність зовнішніх проявів психічної діяльності, порушення функцій тазових органів. Збережені реакції на біль та звуки, а також цикли сну і „притомності”.

Апалічний синдром –порушення функціональної активності кори головного мозку (проміжний стан між комою та акінетичним мутизмом) – очі відкриті, погляд направлений допереду, фіксація погляду відсутня. Емоції відсутні. Тонус м’язів підвищений, у відповідь на болеві подразнення – примітивні рухові реакції.

4.  Шкала Глазго

Підрахунок балів дає змогу визначити ступінь пригнічення свідомості:

5.       Окуловестибулярний рефлекс.

У зовнішній слуховий прохід вводять 20 мл льодяної води (коматозному хворому) чи 1 мл (притомному хворому). У здорової людини виникає ністагм з повільним компонентом у сторону подразника, а швидким – в протилежну сторону. Триває 2-3 хв.

Поступове зникнення швидкого компонента і тонічний поворот очей в сторону подразнення у хворого в комі вказує на ушкодження супратенторіальних структур мозку чи метаболічний характер коми.

Відхилення очних яблук на стороні подразнення донизу з невеликими ротаційними ністагмоїдними поштовхами свідчить про ушкодження стовбура мозку з захопленням окуловестибулярної системи.

Відсутність рефлексу свідчить про тяжке ушкодження стовбура мозку або виражене метаболічне пригнічення стовбурових функцій (або – застосування барбітуратів, седативних, міорелаксантів, антидепресантів).

6.                 Окулоцефалічний рефлекс.

Притримуючи очі відкритими, голову хворого повертають в одну і другу сторону, короткочасно затримуючи її в крайніх положеннях.

Реакція вважається позитивною при одночасному відведенні очей в протилежному напрямку. Потім швидко згинають і розгинають шию: позитивна відповідь – при згинанні шиї очі відхиляються доверху, при розгинанні – донизу („очі ляльки”).

Знаходження очних яблук в серединному положенні при відсутності мимовільних рухів (окулоцефалічні реакції живі, калорична проба викликає

тривале відхилення очних яблук) вказує на дифузне чи двобічне порушення функцій півкуль головного мозку.

Відхилення очних яблук в сторону вогнища ушкодження з невеликим ністагмом в ту ж сторону (окулоцефалічний і окуловестибулярний рефлекси збережені) свідчить про гостре ушкодження лобної окулорухової зони.

Фіксовані по центру очні яблука з поглядом, направленим прямо, вказують на ушкодження середнього мозку.

Якщо очні яблука повністю відхилились, однак їх можна перемістити в іншу сторону поворотами голови хворого чи при калоричній пробі, то це свідчить про ушкодження півкуль головного мозку. Неможливість переміщення очних яблук вказує на ушкодження моста.

Некоординовані відхилення очей у коматозного хворого дають змогу запідозрити ушкодження стовбура мозку структурного характеру.

7.     Оцінка рівня стресу (Шейх-Заде Ю.Р., 1998)

Норма                 –    1,5-2,0   ум. од.

Помірний стрес  –   2,0-2,5   „—”

Виражений стрес –   > 2,5     „—”

РС = МТ · ЧСС · АТпульс. · 0,000126

Нпр., МТ =70 кг, ЧСС=100уд/хв, АТ пульс.= 40 мм рт.ст.

РС = 70·100·40·0,000126 = 2,08 ум.од.

8.     Індекс Кердо – визначає рівень переважання симпатичного чи парасимпатичного тонусу  нервової системи. В нормі – +5-+7.

Позитивне значення вказує на переважання симпатичного, негативне – парасимпатичного тонуса. При стресі від’ємний результат вказує на фуккціональне виснаження симпато-адреналової системи.

                                                                                                                           АТ діаст.

         ІК = (1  –   —————- ) · 100

                                                                                                                                ЧСС

Нпр., АТ діаст.= 80 мм рт.ст., ЧСС = 100 /хв.  ІК = (1-0,8) · 100 = 20.

Б. ОЦІНКА ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Дихальна система поділяється на систему зовнішнього дихання (легені), крізь які відбувається газообмін організму з навколишнім простором, та внутрішнє дихання (з’єднання молекул кисню з гемоглобіном артеріальної крові, транспортування до тканин та використання кисню у метаболічних реакціях, які відбуваються у клітинах)

Рис. 3. Схема функціонування дихальної системи

 – зовнішнього й внутрішнього дихання (за

1.      Дихальний об’єм (ДО) у чоловіків становить 450 – 800 мл, у жінок – 400 – 700 мл. Його можна виміряти спірометром або волюметром. Однак не все повітря, що людина вдихає, поступає до альвеол. Частина його заповнює порожнину рота, носа, горла, трахеї і бронхів, не приймаючи участі в газообміні. Це так званий об’єм анатомічного мертвого простору (ОМП). Він становить близько 30 % від усього дихального об’єму ( 2,22 мл/кг маси тіла).

В нормі дихання відбувається з частотою 12 – 18 у хвилину (ЧД).

ХВЛ = ДО · ЧД                            (мл)

Однак про ефективність зовнішнього дихання судять по альвеолярній вентиляції легень (АВЛ). АВЛ визначає, який об’єм дихальної суміші поступає до альвеол за хвилину. Він менший за ХВЛ на величину об’єму мертвого простору

АВЛ = (ДО – ОМП) · ЧД                       (мл)

Із наведеної формули випливає, що дихання з меншою частотою та більшим об’ємом є ефективнішим, ніж навпаки. Крім того, можна покращити альвеолярну вентиляцію легень, зменшивши об’єм мертвого простору. Наприклад, інтубаційна трубка чи трахеостомія зменшують його об’єм  удвічі.

Процес надходження кисню в артеріальну кров здійснюється за рахунок різниці парціальних тисків газу. Так, при атмосферному тиску 740 – 750 мм. рт. ст. та вмісту кисню у повітрі 20 – 21 % парціальний тиск його (рО₂) становить 160- 150 мм. рт. ст. У дихальних шляхах повітря змішується з “відрацьованими” газами і водяними парами і в альвеолах рО₂ становить уже 110-105 мм.рт.ст. При проходженні повітря крізь альвеоло-капілярну мембрану парціальний тиск кисню ще більше знижується, і в артеріальній крові  складає 95-85 мм.рт.ст. При таких значеннях рО_2а. в  одному літрі крові (в плазмі) розчинено 3 мл кисню.

 Основний же об’єм кисню транспортується кров’ю у зв’язаному з гемоглобіном стані. Один грам його може приєднати 1,34-1,39 мл кисню. В нормі гемоглобін  артеріальної крові (НbО₂а.) насичений киснем на 96 %. Отже, при показниках гемоглобіну 120-140 г/л в одному літрі артеріальної крові міститься 170-190 мл кисню (VO2а.).

З кожного літра крові   на  метаболічні потреби тканин затрачається близько 50 мл кисню. Венозна кров містить 120-140 мл кисню (VO₂в.); HbO₂в. становить 70 – 75 %,  рО₂в. – 45 -55 мм.рт.ст.

Важливим показником адекватності вентиляції легень є парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (рСО₂а.). В нормі він становить 36-44 мм.рт.ст. Погіршення вентиляції легень супроводжується зростанням рСО₂а.     > 44 мм.рт.ст. (явище гіперкапнії). Надмірна вентиляція, навпаки, сприяє виведенню вуглекислого газу з крові. При цім рСО₂а. становитиме                        < 35 мм.рт.ст.(явище гіпокапнії).

2.                      Розлади зовнішнього дихання

 – повна зупинка дихання (апное);

§                   рідке дихання,  < 12 за хвилину (брадипное);

§                   почащене дихання, > 20 за хвилину (тахіпное);

§                   поверхневе дихання (дихальний об’єм – < 5 мл / 1 кг маси тіла);

§                   дихальна “анархія” (нерегулярне дихання з паузами та неоднаковою амплітудою дихальних рухів);

§                   патологічні типи дихання:

а) дихання Чейн-Стокса (періоди апное, що змінюються хаотичним частим диханням, амплітуда якого хвилеподібно наростає),

б) дихання Біота (чергування періодів апное – до 30 сек. та частого дихання однакової амплітуди),

в) центральна нейрогенна гіпрвентиляція (часте, глибоке, рівне, „машинне” дихання) – характерно для черепно-мозкової травми, для ураженні гіпоталамуса,

г) дихання Люмстеда (гаспінг, агональне дихання) – (повільний вдих, інспіраторна затримка, короткий видих) – характерно для пониженого тонусу структур дихального центру в ділянці варолієвого моста, а також для повної або часткової блокади еферентної імпульсації по n. Vagus. 

§       утруднене дихання (чутне на відстані, з порушенням співвідношеня фази вдиху та видиху, з активним скороченням   допоміжних дихальних м’язів:

           а) інспіраторна задишка (затруднений вдих) – у  хворих різко подовжується вдих, при цьому втягуються міжреберні проміжки, яремна вирізка та підключичні ямки; іноді вислуховується стридорозний шум,

            б­) експіраторна задишка (затруднений видих) – при таких станах хворі з зусиллями видихають повітря; видих стає подовженим, шумним, чутним на віддалі, грудна клітка максимально розширюється, набирає бочкоподібної форми.

3.                                     Визначення Fi О₂ при спонтанному диханні

4.                                     Визначення Fi О₂ при ШВЛ

Норма – 92-100 %

             Потік О₂ за ротаметром + 0,21 (ХОД- потік О₂ за ротаметром)

Fi О₂ = ——————————————————————————- ( %)

                                                           ХОД

В. ОЦІНКА СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Кровопостачання органів та систем забезпечується насосною функцією серцевого м’яза, який при кожній систолі виштовхує 70 – 80 мл крові (серцевий викид). За хвилину в дорослої людини при частоті серцевих скорочень 70 ударів серце перекачує близько 5 л крові (а за добу – більше 7 тон!).

З лівого шлуночка кров потрапляє в артеріальну систему великого кола кровообігу. Артерії вміщують 15 % всього об’єму циркулюючої крові. По цих судинах кров переноситься до тканин. Термінальні відділи артерій закінчуються артеріолами (судинами опору). Вони виконують функцію розприділення крові у тканинах. Так, підвищення тонусу артеріол (їхній спазм) виключає поступлення крові в даний капілярний басейн. Виникає тканинна ішемія, а кров відтікає у венозну систему через артеріо-венозні анастомози.  Зниження тонусу артеріол, навпаки, збільшує їхній просвіт та посилює кровопостачання тканин.

Рис. 4.  Вміст крові у судинному руслі (в % від ОЦК):

а) у порожнині серця – 3 %;

б) в артеріальній системі – 15 %;

в) у капілярах – 12 %.

г) у венозній системі – 70 %.

Природніми вазоконстрікторами (судиннозвужуючими речовинами) є адреналін, норадреналін, серотонін, ангіотензин-2. При стресах різко збільшується у крові концентрація катехоламінів (адреналіну, норадреналіну). Вони викликають спазм артеріол; виникає феномен централізації  кровообігу зі зниженням периферичного кровоплину. Судинно-розширюючу дію чинять “кислі” метаболіти (лактати, пірувати, аденілова та інозинова кислоти), брадикінін, гістамін, ацетилхолін, ряд медикаментів (нейролептики, альфа-адренолітики, периферійні вазодилятатори, гангліоблокатори та ін.), деякі екзогенні отрути тощо. Їхня дія викликає феномен децентралізації кровообігу (розкриття просвіту артеріол та перерозприділення крові з центральних судин на периферію, у капілярне русло).

Капіляри – це розгалужена сітка найдрібніших судин організму загальною довжиною 90 – 100 тисяч кілометрів. Одномоментно функціонує близько 20 – 25% капілярів, у яких відбувається перехід кисню та поживних речовин з крові до тканин і виведення з них “відпрацьованих” продуктів метаболізму. Періодично, з інтервалом в декілька десятків секунд, розкриваються інші капіляри, куди перерозприділяється кров (ефект вазомоції). Капіляри вміщують 12% усієї циркулюючої крові. Однак при деяких патологічних станах цей об’єм може збільшуватись у декілька разів.

З капілярів “відпрацьована” кров відтікає у венозну систему. Вени виконують роль резервуара крові, оскільки вміщують основну її масу (70 %). Вони, на відміну від артерій, здатні змінювати свій об’єм, впливаючи на надходження крові до серця.

Найважливішим гемодинамічним показником венозної системи є центральний венозний тиск (ЦВТ). Це тиск, який чинить кров на стінки порожнистих вен та правого передсердя. Він є інтегральним показником об’єму циркулюючої крові, судинного тонусу та насосної функції серця. ЦВТ вимірюють флеботонометром. В нормі він становить 60 – 120 мм. водяного стовпця.

 Центральний венозний тиск понижується (часто до 0 мм. вод. ст. і нижче) при:

§  крововтратах;

§ надмірній втраті води (гіпогідратації);

§ зниженні тонусу артеріол та вен.

При цьому зменшується об’єм притікаючої крові до серця та, відповідно, й знижується серцевий викид. При від’ємних показниках ЦВТ виникає небезпека зупинки кровообігу.   

 Підвищується венозний тиск при:

§ серцевій недостатності (ліво- та правошлуночковій);

§  надмірному вливанні крові та інших рідин;

§ перепоні току крові із правого шлуночка серця (емболія легеневих артерій).

При показниках ЦВТ понад 150-160 мм. вод.ст. на фоні лівошлуночкової недостатності у хворих може розвинутись набряк легень.

Рис.5.  Вимірювання ЦВТ.

Вимірювання центрального венозного тиску

Показання: контроль за станом гемодинаміки (об’ємом циркулюючої крові, тонусом судин та діяльністю серця) при захворюваннях серцево-судинної системи, шоках, колапсі, проведенні інфузійно-трансфузійної терапії).
Необхідне оснащення: наявність катетера в одній із магістральних вен, флеботонометр (апарат Вальдмана), ізотонічний розчин натрію хлориду (400 мл).
Методика проведення. У стерильну колбу флеботонометра вливають ізотонічний розчин натрію хлориду. Через V-подібне з’єднання розчин поступає в прозору трубку, фіксовану вертикально до шкали, заповнюючи її до верху. Випускають повітря із нижньої частини трубки, пропускаючи крізь неї розчин. Для припинення подальшого поступлення розчину з колби перекривають її трубку затискачем.

Хворого укладають горизонтально на спину. З допомогою водяного рівня (ватерпаса) встановлюють точку відліку шкали флеботонометра («0») на рівні правого передсердя (нижньолатеральний край великого грудного м’яза). Для цього шкалу із колбою зміщують вверх або вниз відповідним гвинтом.
До катетера, введеного у магістральну вену, приєднують канюлю прозорої трубки флеботонометра. Розчин у ній опускатиметься вниз, аж поки гідростатичний тиск стовпчика рідини не зрівноважиться тиском крові у правому передсерді. Він відповідатиме позначці на шкалі (міліметрам водяного стовпця), навпроти якої зупинився рівень рідини у трубці

 вимірюваня ЦВТ – video

Артеріальний тиск

Інтегральним  показником гемодинаміки артеріального відділу судинної системи є артеріальний тиск (систолічний, діастолічний, пульсовий та середній). Систолічний та діастолічний АТ вимірюють тонометром, способом Короткова. Пульсовий АТ становить різницю між систолічним та діастолічним. Середній АТ (САТ) визначають за формулою:

              САТ = Діаст.АТ + ¹/₃ Пульс. АТ                (мм рт.ст.)

САТ визначає рівень тиску, завдяки якому відбувається обмін води та поживних речовин між кров’ю та тканинами. Його вимірювання дає змогу оцінити ефективність перфузії різних тканин організму.

На величину артеріального тиску впливають об’єм серцевого викиду та опір периферичних судин (артеріол). Ця залежність прямо пропорційна.Тому підвищити артеріальний тиск у хворого можна такими способами:

§    ввести середники судиннозвужуючої дії (р-н адреналіну, мезатону тощо),

§    збільшити об’єм циркулюючої крові (переливанням р-ну поліглюкіну, рефортану тощо),

§    покращити функціональну здатність міокарда (вводячи серцеві глікозиди та ін.).

Загальний об’єм крові у людини становить близько 7% від маси тіла: у чоловіків 70 мл/кг, в жінок – 65 мл/кг. Об’єм циркулюючої крові (ОЦК)  дещо менший, оскільки частина крові не приймає участі в циркуляції, знаходячись у судинному депо.

ЕКГ контроль – один з найважливіших критеріїв оцінки фукціонального стану серця.

Рис. 6. ЕКГ в нормі

ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ОПЕРАЦІЇ Й НАРКОЗУ

У передопераційному періоді лікар-анестезіолог повинен оцінити стан хворого (наявність основного та супутніх захворювань, ступені їх компенсації), провести корекцію виявлених розладів життєзабезпечення, попередити ускладнення, що можуть виникнути під час операції – тобто створити такі умови, щоб провести анестезіологічне забезпечення з найбільшою адекватністю та найменшою шкодою для хворого.

Завдання лікаря-анестезіолога у передопераційному періоді

q       Оцінити соматичний та психічний стан хворого:

q       – встановити тяжкість основного захворювання, з приводу якого планується оперативне втручання;

q       – виявити супутню патологію (зі сторони серцево-судинної, дихальної, травної, нервової, ендокринної систем тощо);

q       вияснити психоемоційний статус хворого (його ставлення до майбутньої операції, наркозу тощо).

q       ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

При огляді хворого слід звернути увагу на стан центральної та периферичної нервової системи (психоемоційна лабільність, характер сну, наявність тривоги, страху; парези та паралічі). Визначають тип будови тіла, антропометричні дані (масу та ріст хворого). Звертають увагу на вираженість підшкірної жирової клітковини та її розподіл, кровонаповнення периферичних вен.

Оглядаючи шкіру, оцінюють її забарвлення, температуру, вологість та тургор тканин. Особливого значення приділяють інтенсивності проявів та швидкості зникання білої плями (при натискуванні на нігтєве ложе або шкіру виникає біла пляма, яка зазвичай зникає через 2-3 сек.; при порушенні капілярного кровообігу спостерігається тривале її збереження).

Оцінюють анатомічні особливості верхніх дихальних шляхів: ширину розкривання рота, об’єм ротової порожнини, наявність зубних протезів, карієсних зубів, правильність прикусу, розміри язика, величину мигдаликів, прохідність носових ходів. Звертають увагу на форму шиї, її розміри, величину щитовидної залози.

Резерви дихання визначають за допомогою проб Штанге (тривалість затримки дихання після максимального вдиху) та Саабразе-Генча (тривалість затримки дихання після максимального видиху). В нормі вони становлять, відповідно, 50 – 60 сек. та 35 – 45 сек. При необхідності хворим проводять більш детальне дослідження функції зовнішнього дихання – спірометрію.

Визначають частоту дихання, пальпують грудну клітку, перкутують та вислуховують легені.

При оцінці стану серцево-судинної системи слід провести аускультацію серця, виміряти aртеріальний тиск та пропальпувати пульс. У випадках розладів серцевого ритму необхідно виміряти дефіцит пульсу (встановити різницю між частотою серцевих скорочень та частотою пульсу на  променевій артерії за хвилину). Записують електрокардіограму, яка дає змогу деталізувати порушення діяльності серця.

Обстеження системи травлення розпочинають з огляду язика, який дає інформацію про ступінь зневоднення організму (язик сухий, сосочки контуровані, наявні поздовжні борозенки), вираженість запальних процесів шлунка (язик обкладений, колір нашарування), перенесені в минулому судомні стани (рубці на язику від прикушувань), прояви авітамінозу та грибкові захворювання (“географічний”, малиновий язик). Проводять огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію живота. Обов’язково слід перевірити симптоми подразнення очеревини та м’язовий захист передньої черевної стінки. Розпитуючи хворого, з’ясовують випадки здуття живота, характер, частоту та кількість випорожнень.

Стан сечовидільної системи оцінюють при пальпації нирок, ділянок проекцій сечоводів та сечового міхура, перкусії ділянки нирок (симптом Пастернацького). Виясняють частоту, об’єм та характер сечопуску, колір і запах сечі. При оперативних втручаннях по ургентних та екстрених показаннях, підозрах на ниркову недостатність слід обов’язково катетеризувати сечовий міхур, що дасть змогу слідкувати під час операції за темпом сечовиділення.

Завершують об’єктивне обстеження хворих виявленням місць ймовірних виникнень тромботичних процесів (варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, їх набряк та болі в литкових м’язах при тильному розгинанні стопи).

Лабораторні та інструментальні обстеження.

Необхідний мінімум цих обстежень залежить від терміновості операцій.

При екстрених оперативних втручаннях хворому якнайшвидше (часто безпосередньо під час операції) проводять такі дослідження:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Клінічний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові та резус приналежності.

4. ЕКГ – контроль (моніторування).

5. Визначення рівня глікемії.

При анестезіологічному забезпеченні ургентних оперативних втручань вище перерахований діагностичний мінімум є обов’язковим в доопераційному періоді; крім того, слід провести:

6. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.

7. Огляд хворого терапевтом (педіатром) або профільним спеціалістом.

При підготовці хворих до планових оперативних втручань  більш детально обстежують функції інших органів та систем:

8. Біохімічний аналіз крові ( білірубін, сечовина, креатинін, білок та його фракції, електроліти, коагулограма, трансамінази, холінестераза тощо).

9. Функціональні проби на визначення ступеня компенсації дихальної, серцево-судинної, центральної нервової систем, органів детоксикації та виділення (по показаннях).

10.Спеціальні інструментальні дослідження (ендоскопічні, ангіографічні, ультразвукові обстеження, сканування органів тощо).

Виявивши соматичну патологію, котра потребує корекції, анестезіолог разом з профільним спеціалістом та лікуючим лікарем проводять відповідну терапію.

ЇЇ тривалість лімітується, з однієї сторони, характером та ступенем компенсації захворюванння, з іншої – екстреністю необхідного оперативного втручання.

ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

 Передопераційна підготовка хворих (премедикація) поділяється на віддалену та безпосередню.

§                   Віддалена підготовка – комплекс заходів, які проводять хворим в переддень операції з метою їх підготовки  до анестезіологічного забезпечення. Вона включає

§                   –  корекцію зрушених функцій різних органів і систем

§                   – забезпечення психоемоційного спокою у хворих напередодні операції.

§                   а) психогенний вплив медичного персоналу. Заспокійлива, дохідлива розмова лікаря – анестезіолога з хворим, пояснення йому основних етапів операції та наркозу, створення психоемоційного комфорту завдяки чуйному та дбайливому ставленню середнього та молодшого медичного персоналу розвиває у хворого відчуття впевненості та віри в сприятливий результат оперативного лікування;

§                   б) медикаментозна терапія. Застосовують поєднання атарактиків (мепробамату, еленіуму, реланіуму) зі снодійними препаратами (ноксироном, похідними барбітурової кислоти та ін.) в терапевтичних дозах.

Повноцінний, глибокий сон та психоемоційна рівновага хворих перед операцією мають важливе значення для попередження небажаних реакцій зі сторони вегетативної та ендокринної систем; дозволяють створити оптимальний фон для плавного введення хворих у наркоз, гладкого перебігу та швидкого виходу з нього.

§                   Підготовка шлунково-кишкового тракту. Однією з обов’язкових умов майбутньої операції є забезпечення “порожнього шлунку” для попередження такого ускладнення, як аспірації його вмісту в дихальні шляхи. Для цього необхідно:

§                   а) перевести хворих на дієтичне харчування в останні 2 – 3 доби;

§                   б) заборонити вживання їжі за останніх 8 годин;

§                   в) застосувати Н₂ блокатори (ранітидін, циметидін) перед операцією для зменшення об’єму шлункового соку та його кислотності;

§                   г) призначити перорально антациди для нейтралізації кислотності шлункового соку;

§                   д) провести високі очисні клізми (ввечері та зранку напередодні операції). Вони відіграють важливу роль в детоксикації організму та у своєчасному відновленні перистальтики кишечника в ранньому післяопераційному періоді.

§                   У випадках оперативних втручань по ургентних показаннях хворим необхідно очистити шлунок з допомогою зонда; за 1 годину до операції ввести довенно 200 мг ціметідіну та за 15 – 20 хв. перед наркозом дати випити 15 мл 0,3 М розчину цитрату натрію.

При такій підготовці зводиться до мінімуму небезпека блювоти, регургітації та аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи (одного з найчастіших та найгрізніших ускладнень, ймовірних при наркозі).

Безпосередня премедикація.

При необхідності планових оперативних втручань її проводять за 30 – 40 хвилин до введення (індукції) хворих у наркоз. При застосуванні класичної премедикації вводять внутрішньом’язово:

а) периферичний М-холінолітик (0,1 % р-н атропіну сульфату або 0,1 % р-н метацину із розрахунку 0,01 мг/кг);

б) антигістамінний засіб (1 % р-н дімедролу чи 2,5 % р-н піпольфену, 2 % р-н супрастіну по 1-2 мл );

в) наркотичний анальгетик (1-2 % р-н промедолу чи морфіну гідрохлориду в дозі 0,4 мг/кг).

При ургентній операції середники для премедикації частіше застосовують довенно (перед ввідним наркозом).

 За показаннями в премедикацію можна включити транквілізуючі засоби (0,5 % р-н сібазону  2–4 мл, 0,25 % р-н дроперидолу тощо), ненаркотичні анальгетики (р-н трамадолу 2 мл, р-н баралгіну 5 мл, тощо), глюкокотрикоїди (р-н преднізолону 60-90 мг) та інші середники.

 Слід остерігатись швидкого довенного введення антигістамінних середників, транквілізаторів та наркотичних анальгетиків хворим з дефіцитом об’єму циркулюючої крові в зв’язку з ймовірним пониженням артеріального тиску!

При правильно підібраній та виконаній премедикації хворий повинен бути спокійним, сонливим. Його транспортують в операційну на каталці.

ВИИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО

ТА ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ

Однією з найбільш вживаних в Україні є класифікація ступенів ризику, запропонована В.А. Гологорським у 1982 році. Оцінюють:

I.               Соматичний стан хворих.

1.          Хворі без органічної патології чи з локальними захворюваннями без системних розладів.

2.          Хворі, що мають легкі чи помірні системні розлади, позв’язані чи ні з хірургічною патологією, які помірно порушують життєдіяльність.

3.          Хворі з тяжкими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, які суттєво порушують нормальну життєдіяльність.

4.          Хворі з вкрай вираженими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, що становлять небезпеку для життя.

5.          Хворі, передопераційний стан яких настільки тяжкий, що може закінчитись смертю протягом доби навіть без проведення операції.

II.           Тяжкість оперативного втручання.

А. Малі операції на поверхні тіла та порожнистих органах (розкриття гнояків, неускладнені апендектомії та герніопластики, гемороїдектомії, ампутації пальців тощо).

Б. Операції середнього об’єму (ампутації сегментів кінцівок, розкриття гнояків в порожнинах тіла, складні апендектомії та герніопластики, операції на периферичних судинах).

В. Хірургічні операції великого об’єму (радикальні операції на органах грудної клітки та черевної порожнини, розширені ампутації кінцівок).

Г. Операції на серці та магістральних судинах.

Д. Екстрені оперативні втручання.

Для прикладу:  хворого молодого віку без супутньої патології  готують до планової операції з приводу калькульозного холециститу. Ступінь операційного ризику в нього становитиме 1В. При біохімічному обстеженні в нього виявлено високий рівень глікемії, діагностовано цукровий діабет у стадії компенсації. Ступінь ризику  – 2В. При необхідності екстреної операції у цього ж хворого ступінь ризику становитиме 2ВД.

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦІЙ (наркоз)

Анестезіологічне забезпечення включає наступні компоненти:

A.                      Медикаментозний сон.

B.                       Знеболювання.

C.                       Нейро-вегетативний захист.

D.                      Міорелаксація.

E.                       Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.

F.                        Підтримання оптимального кровообігу в організмі.

G.                      Нормалізація метаболічних процесів, що відбуваються в  тканинах.

Наркоз (від narkosis – ціпеніти) – процес тимчасового зворотнього гальмування центральної нервової системи, що викликається фармакологічними середниками.

Анальгезія (від гр. аnalgesio – знеболення) – виключення больової чутливості.

Анестезія (від гр. аnaеstesio – знечулення) – комплекс методів, які застосовують з метою виключення всіх видів чутливості.

Анестетики – фармакологічні середники, що виключають чутливість.

Анестетики бувають загальної (середники для наркозу) та місцевої дії.

Залежно від способу введення анестетиків наркози поділяють на інгаляційні та неінгаляційні.

При інгаляційних наркозах гази чи пари анестетиків поступають в організм хворого при вдихуванні  через маску наркозного апарата, інтубаційну трубку або трахеотомічну канюлю. Для цього наркозу характерна простота методу, легкодоступність та високий ступінь керованості. Найчастіше застосовують такі середники: диазоту оксид, диетиловий ефір (ефір для наркозу), фторотан, енфлюран, ізофлюран.

Неінгаляційні наркози, залежно від шляхів введення анестетиків, поділяють на:

а) довенні;

б) внутрішньом’язові;

в) пероральні;

г) внутрішньокишкові.

Останні три способи більше поширені в дитячій анестезіології.

Характерними особливостями неінгаляційного наркозу є погана керованість: повна залежність його перебігу від тривалості біологічної трансформації (знешкодження та виведення) анестетика в організмі. До неінгаляційних анестетиків відносять барбітурати (гексенал, тіопентал натрію), оксибутират натрію, віадрил, кетамін, пропанідид, альтезин, пропофол.  Крім того, неінгаляційним шляхом можна проводити комбіновані способи загальної анестезії: нейролептаналгезію, атаральгезію, центральну анальгезію та ін.

На відміну від загальної анестезії (наркозу), при застосуванні місцевої анестезії свідомість у хворих не виключається.

 В залежності від  місця  введення анестетика ( тримекаїну, новокаїну, лідокаїну, ксилокаїну тощо) місцева анестезія поділяється на :

§                   поверхневу (термінальну);

§                   інфільтративну;

§                   провідникову: стовбурову, плексусну, епідуральну, спінальну.

§                  

Інгаляційний наркоз  наступає при введенні  анестетиків в організм через дихальні шляхи. Його можна  проводити по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах.

При відкритому контурі хворі вдихають повітря, напіввідкритому- кисень чи киснево-повітряну суміш; видих здійснюється в атмосферу. При закритому та напівзакритому контурах хворі вдихають кисень тільки з ємностей (газових балонів); видих повністю (при закритому) або частково (при напівзакритому) контурах здійснюється в адсорбер, заповнений хімічним поглиначем вуглекислоти. Тут відбувається очищення дихальної суміші від вуглекислого газу, внаслідок чого вона знову стає придатною для дихання.

1.          Диазоту оксид.

Диазоту оксид (закис азоту) – це газ, який зберігають у зрідженому стані під тиском 50 атмосфер в балонах сірого кольору. Із 1 кг рідини  утворюється близько 500 літрів безколірного стійкого газу, який не горить. Для попередження замерзання газу при виході його із балона необхідно використовувати редуктори спеціального типу (ребристі). Подача газу до наркозного апарата здійснюється по шлангах високого тиску. Дозування – за допомогою спеціальних дозиметрів (ротаметрів).

Диазоту оксид повинен поступати до хворого тільки разом із киснем. Найчастіше застосовують їх співвідношення 1:1, 2:1, 3:1. Необхідно пам’ятати, що помилкове підключення шланга подачі диазоту оксиду до гнізда подачі кисню небезпечне для хворого!

Цей газ не виключає притомності, має слабкі анестезуючі та помірні анальгезуючі (знеболюючі) властивості. Не токсичний для хворого. Його можна застосовувати в суміші з іншими інгаляційними та неінгаляційними анестетиками.

Шкідлива дія диазоту оксиду проявляється при концентрації його в дихальній суміші понад 75 – 80 % (у цих випадках вміст кисню буде до 20 %, що є небезпечним для життя).

Диазоту оксид використовують у поєднанні з іншими анестетиками для підсилення їхньої дії при проведенні різних наркозів; у вигляді закисно-кисневої суміші – для знеболювання при приступах стенокардії, інфаркті міокарда,  ускладнених та неускладнених пологах, як протишоковий засіб в умовах швидкої медичної допомоги.

 2. Ефір для наркозу.

Це безколірна летка рідина зі специфічним запахом. Випускають у флаконах оранжевого кольору ємністю 100 та 150 мл. Температура кипіння  ефіру становить 37°. Вибухонебезпечний!

Ефір – сильнодіючий анестетик. Він виключає притомність, викликає анальгезію та розслаблення м’язів. Має симпатоміметичну дію (зумовлює тахікардію, підвищення артеріального тиску, стимулює діяльність слинних та бронхіальних залоз, підвищує рівень цукру в крові, стимулює дихальний центр).

У токсичних дозах ефір пригнічує діяльність серця, печінки та нирок. Впливає подразнююче на дихальні шляхи. Тому при швидкому зростанні концентрації анестетика в дихальній суміші у хворого може виникнути  ларінго- чи бронхоспазм.

Ефір – універсальний анестетик. Його можна застосовувати по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах, у комбінації з іншими анестетиками, при проведенні як маскового, так і інтубаційного наркозу. Свою популярність за стоп’ятдесятилітню історію застосування ефір для наркозу здобув завдяки великій терапевтичній широті та безпечності застосування.

Ефірний наркоз протипоказаний хворим на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, гострі та хронічні запальні процеси дихальних шляхів. При проведенні ефірного наркозу категорично протипоказано застосовувати відкрите полум’я, небезпечно використовувати діатермію!

Клінічна картина перебігу ефірного наркозу (за Гведелом).

I.   Стадія анальгезії.Триває від початку вдихання парів ефіру до втрати пртомності. Для неї характерно: поступова втрата больової чутливості при збереженні температурної і тактильної, пригнічення притомності. В цій стадії можна виконувати короткочасні хірургічні втручання і болючі маніпуляції.

II.Стадія збудження. Хворий втрачає притомність. Наступає рухове і мовне збудження. Шкіра гіперемійована, дихання глибоке, шумне, зуби стиснуті, очні яблука здійснюють плаваючі рухи, зіниці розширені, підвищуються всі види рефлексів. Артеріальний тиск підвищується, зростає частота серцевих скорочень, може виникнути фібриляція шлуночків.

У цій стадії протипоказані всілякі оперативні втручання та маніпуляції!

В міру поглиблення наркозу симптоми збудження згасають, розслаблюються поперечно-посмуговані м’язи та нормалізується дихання.

III.                     Хірургічна стадія. (стадія “наркозного сну”). Вона поділяється на три рівні:

III.1. Характеризується спокійним сном, глибоким та ритмічним диханням. Зіниці звужуються, їхня реакція на світло збережена, очні яблука “плавають”. Зникають війчатий, ковтальний рефлекси та реакція на слабкі больові подразники.

III.2. У хворих відсутній рогівковий рефлекс, очні яблука фіксовані у центральному положенні, зіниці вузькі, на світло не реагують, дихання рівне та ритмічне, гемодинаміка стабільна. На цьому рівні наркозу проводять більшість оперативних втручань.

III.3. Характеризується прогресуючим пригніченням рефлексів та життєво-важливих функцій організму. Можуть виникати прояви токсичного впливу ефіру на організм: розширення зіниць, зникнення фотореакції, пригнічення дихання (переважає діафрагмальний тип) та серцево-судинної діяльності, зникнення всіх реакцій на больові подразнення.

IV.                   Агональна стадія. Поглиблювати наркоз до цієї стадії вкрай небезпечно! При передозуванні ефіру виникає прогресуюче пригнічення дихання та серцевої діяльності, через декілька хвилин наступає зупинка кровообігу.

Передагональні ознаки передозування ефіру: клейкий холодний піт, сіруватий відтінок шкіри, розслаблення сфінктерів та мимовільний  акт сечопуску і дефекації.

При виведенні хворого з наркозу спостерігаються ті ж стадії перебігу, однак в зворотньому порядку.

 3. Фторотан (галотан, флюотан).

 Це прозора рідина з солодкуватим запахом, не вибухонебезпечна. Випускають у флаконах із затемненого скла різної ємності (50, 150, 250 мл).

Фторотан виявляє виражену анестезуючу та слабку анальгезуючу дію. Він пригнічує секрецію слинних та бронхіальних залоз, розширює бронхи. Препарат пригнічує гортанні та горлові рефлекси, дихальний центр та рослабляє поперечно – посмуговану мускулатуру, впливає депресивно на міокард.

Фторотан має коротку терапевтичну широту, при його передозуванні відмічається гіпотензія та брадікардія.

На фоні проведення фторотанового наркозу протипоказано застосовувати симпатоміметики! Фторотан підвищує чутливість міокарда до катехоламінів (адреналін, норадреналін та інші препарати цієї групи на фоні фторотанового наркозу викликають фібриляцію міокарда з наступною зупинкою серця).

Для проведення наркозу фторотан слід заливати в спеціальні випарники наркозного апарата (фторотеки), які містяться поза контуром циркуляції газової суміші. Завдяки цьому здійснюється плавна подача хворому анестетика та попереджується його передозування.

Масковий фторотано-закисно-кисневий наркоз найбільшого застосування набув у дитячій анестезіології, при проведенні короткотривалих та малотравматичних оперативних втручань. Як лікувальний наркоз – (маніпуляція відчаю) – його застосовують для негайного зняття судом при відсутності венозного доступу (епілептичний статус, судоми при еклампсії, менінгіті, правці); для лікування бронхоспазму у хворих з астматичними станами.

Фторотановий наркоз протипоказаний у хворих з низьким артеріальним тиском, при дефіциті об’єму циркулюючої крові (масивна крововтрата); серцевою недостатністю, ураженнями паренхіматозних органів (печінково-ниркова недостатність).

4. Енфлюран (Етран).

Це прозора рідина з солодкуватим запахом. Не викликає збудження, не вибухонебезпечна, не горить.

Виявляє виражену анестезуючу та слабку анальгезуючу дію (вдвічі слабший за фторотан). При проведенні наркозу відмічається тахікардія та гіпотензія, збільшується частота дихання. Слабо пригнічує рефлекси гортані та горла. По силі дії на організм та безпеці застосування займає проміжне місце між ефіром для наркозу та фторотаном. Використовують для ввідного наркозу в комбінації з внутрішньовенними анестетиками.

5. Ізофлюран (форан).

Безколірна рідина, не вибухонебезпечна, не горить. Має високу стійкість до впливу різних агентів, завдяки чому її можна зберігати без консерванта.

Особливістю ізофлюранового наркозу є швидке засинання хворого без явищ збудження та наявність  знеболюючого ефекту після пробудженння. Ізофлюран не впливає токсично на гемодинаміку та газообмін, має виражену м’язоворелаксуючу дію. При форановому наркозі можливі тахікардія та підвищена кровоточивість тканин.

Неінгаляційний наркоз виникає при парентеральному введенні анестетика в організм. Анестетики найчастіше вводять довенно.

1. Похідні барбітурової кислоти.

Натрію тіопентал (гексенал) вперше описаний Lundy в 1934 році. Це порошок зеленкуватого (натрію тіопентал) чи білого (гексенал) кольору. Випускають у флаконах по 0,5 і 1 граму. Безпосередньо перед проведенням наркозу цей порошок розчиняють дистильованою водою (ізотонічним розчином натрію хлориду) до 1 % концентрації.

Барбітурати мають виражену наркотичну дію (виключають свідомість) із незначним знеболюючим ефектом. Тому їх застосовують для ввідного наркозу, виключення притомності при проведенні безболісних маніпуляцій. Для знеболювання при барбітуровому наркозі слід додатково вводити наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, фентаніл).

Легке, приємне для хворого засинання та відсутність збудження при цьому зумовили широке застосування  гексеналу і тіопенталу натрію в практиці анестезіолога.

Крім того, завдяки вираженому протисудомному ефекту барбітурати використовують для зняття корчів у хворих на епілепсію, правець, менінгіт, еклампсію тощо.

Похідні барбітурової кислоти мають парасимпатоміметичні властивості. Тому при їх застосуванні можливі ускладнення: кашель, бронхоспазм, ларінгоспазм. Вони пригнічують діяльність дихального центру; при швидкому довенному введенні великих доз тіопенталу натрію  чи гексеналу можлива зупинка дихання.

Барбітурати можна застосовувати лише при наявності в робочому стані апарата штучної вентиляції легень!

Медична сестра – анестезист готує анестетик для наркозу та вводить його хворому за вказівкою анестезіолога. Для цього вона в асептичних умовах розчиняє 1 грам тіопенталу натрію у 100 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду (до 1 % концентрації). Після венепункції та налагодження системи для інфузійної терапії вона (за вказівкою) вводить 1-2 мл розчину анестетика довенно. Очікуючи 1 – 2 хвилини, виясняє, чи не спостерігається у хворого підвищена чутливість до тіопенталу натрію, чи не потрапив розчин під шкіру. Потім вводить решту  препарату. Доза – сугубо індивідуальна (від 4 до 8 мг/кг маси тіла). Барбітуровий наркоз триває 15 – 30 хвилин. Для продовження наркотичного сну слід повторно ввести 10 – 20 мл 1 % розчину чи використати інші анестетики.

2. Натрію оксибутират (ГОМК).

Натрієва сіль гама-оксимасляної кислоти (ГОМК) вперше описанаH. Laborit у 1960 році. Випускають в ампулах по 10 мл 20 % розчину. Має виражену седативну та наркотичну дію. Знеболюючий ефект незначний.

Натрію оксибутират – похідна гама-аміномасляної кислоти – природнього метаболіту організму. Тому його застосування не викликає у хворого токсичних ефектів. Включаючись в метаболічні процеси, ГОМК нормалізує клітинне дихання, вирівнює трансмембранний потенціал, переводячи калій з плазми крові у клітини, завдяки чому понижуються процеси збудження клітин серця, мозку тощо.

Натрію оксибутират широко використовують при інтенсивній терапії хворих з порушеними функціями серцево-судинної системи (при шоках), з вираженими гіпоксичними станами (при перенесеній клінічній смерті, ураженні мозку, в акушерській практиці). Антигіпоксична доза (20-40мг/кг маси тіла) ефективно впливає на тканинне дихання, вирівнюючи його та не виключаючи притомності хворого.

Як засіб для наркозу, він є методом вибору при супутніх захворюваннях серцево-судинної системи, печінки, нирок, захворюваннях ендокринних органів, при нейрохірургічних операціх та при патології вагітності. Крім внутрішньовенного способу, його можна застосовувати внутрішньом’язово, перорально, ректально.

Для наркозу застосовують ГОМК у дозі 70 – 120 мг/кг маси тіла. Медична сестра – анестезист вводить його за вказівкою лікаря довенно, повільно, по 10 мл. З метою попередження судом, які при цьому іноді виникають, доцільно вводити ГОМК разом з барбітуратами. Для цього 20-ти мілілітровий шприц заповнюють розчинами оксибутирату натрію (10 мл) та тіопенталу натрію (10 мл). Таку суміш можна вводити швидко. Протягом 5 – 10 хвилин настає сон, який нагадує фізіологічний. При цьому відмічається рідке, глибоке дихання, розслаблення м’язів, пригнічення рефлексів. Гемодинаміка не порушується. Наркотичний сон триває до 1 – 1,5 годин, його післядія – до 5 годин. В цей  час у хворого може виникнути западіння язика, порушення вентиляції легень, що вимагає тривалого спостереження за ним.

3. Гідроксидіон.

Гідроксидіон (віадрил, предіон) описаний Selуе в 1941 році. Він належить до групи стероїдних препаратів, що не мають гормональної активності. Білий кристалічний порошок, випускають у флаконах по 0,5 г. Розчин віадрилу має лужні властивості (рН 8,5).

Гідроксидіон – виражений  снодійний, менш виражений наркотичний анестетик, який не має знеболюючого ефекту. Він потенціює дію барбітуратів, анальгетиків, нейролептиків, міорелаксантів. Віадрил не виявляє токсичної дії на організм, завдяки чому його застосовують при проведенні операцій у ослаблених хворих з ураженнями серця, печінки, нирок, підшлункової залози. Анестетик пригнічує кашлевий та блювотний рефлекси; при надмірному його введенні можливі гіпотензія та брадікардія. 

Гідроксидіон застосовують, як основний анестетик, при введенні хворого в наркоз. Для цого слід порошок у флаконі розчинити до концентрації 0,5 – 2,5 %. Дозу для наркозу обчислюють із розрахунку 12 – 15 мг/кг (в середньому 80 – 120 мл 1 % розчину гідроксидіону). У зв‘язку з вираженим подразнюючим впливом розчину на стінки судин з ймовірним виникненням флебіту слід дотримуватись таких правил:

а) вводити анестетик  у вену з широким просвітом (бажано магістральну);

б) перед- та після застосування препарату в просвіт вени слід ввести 15 – 20 мл 0,25 % р-ну новокаїну;

Тривалість наркозу 30 – 60 хвилин. Для досягнення адекватного знеболення гідроксидіон комбінують з наркотичними анальгетиками, диазоту оксидом.

4. Кетамін.

Кетамін (кетанест, каліпсол, кеталар, велонаркон, петар) описаний Карсен і Доміно у 1965 році. Це група препаратів, особливостю яких є здатність пригнічувати функції одних відділів ЦНС і підвищувати активність інших, викликаючи так званий дисоціативний наркоз. Кетамін – прозора рідина, нестійка на світлі; випускають у вигляді 1 або 5 % розчину в флаконах із затемненого скла (по 10 мл), або в ампулах (по 2 мл). Кетамін – сильнодіючий анестетик; викликає глибокий сон із помірним знеболюванням. Завдяки вибірковому стимулюванню окремих відділів мозку (лімбічних структур), під час проведення мононаркозу хворі можуть відмічати зорові галюцинації. Крім того, кетамін викликає незначне нейровегетативне гальмування, розслаблення поперечно – посмугованих м’язів на фоні збережених сухожилкових рефлексів. Він підвищує артеріальний тиск, збільшує частоту серцевих скорочень, незначно пригнічує дихання та стимулює продукцію спинномозкової рідини (ліквору).

Враховуючи особливості дії, кетамін є засобом вибору у хворих з дефіцитом об’єму циркулюючої крові (гіпогідратації, гіпотензії, різні види шоків, колапс), при необхідності проведення наркозу із збереженим спонтанним диханням. Завдяки універсальності введення (довенне, внутрішньом’язове та ректальне) цей анестетик широко використовують в  дитячій анестезіології.

Кетамін можна вводити внутрішньовенно у дозі 2 – 3 мг/кг чи внутрішньом’язово в дозі 7 – 10 – 15 мг/кг. З метою виключення небажаного галюцинаторного ефекту його застосовують з розчином транквілізатора (1 – 2 мл 0,5 % р-ну сібазону).

Кетамін можна поєднувати з різними інгаляційними та неінгаляційними середниками у складі комбінованого наркозу.

Протипоказане застосування кетамінового наркозу хворим з гіпертонічною хворобою, лікворною гіпертензією (черепно-мозкові травми, епілепсія), при психічних захворюваннях.

5            Пропофол (діпріван, ізопріван).

Анестетик випускають у вигляді жирової емульсії білого кольору в ампулах по 20 мл або флаконах по 50 і 100 мл. В 1 мл препарату міститься  10 мг активної речовини. Його можна вводити довенно з різними інфузійними середниками, окрім крові та плазми (небезпека деемульгації).

Пропофол виявляє виражену гіпнотичну і седативну дію, незначний знеболюючий ефект. Тому його слід застосовувати в поєднанні з анальгетиками.

Внутрішньовенне введення препарату в дозі 2-2,5 мг/кг (15-20 мл) викликає через 40 секунд засинання (зникнення  війкового рефлексу). Тривалість наркотичного сну – 20 – 30 хвилин. Діпріван не викликає збудження, дещо ослаблює дихання, має слабку гіпотензивну дію без тахікардії. Пригнічення рефлексів гортані та горла дозволяє застосовувати при цьому ларінгеальну маску (сучасний засіб підтримання прохідності дихальних шляхів при самостійному диханні та проведенні штучної вентиляції легень).

Діпріван застосовують для ввідного наркозу та як компонент збалансованої анестезії при тривалих оперативних втручаннях. Для цього анестетик вводять повторно через 20 – 30 хвилин в дозі до 100 мкг/(кг. хв) –  (фракційно, по 2 мл, з подальшим зменшенням дози на ¼ при кожному наступному введенні, або безперервно, використовуючи дозатор).

Після діпріванового наркозу (навіть тривалого) хворі швидко, протягом 10 хвилин, пробуджуються. Ця особливість, а також нормалізація гемодинаміки при лапароскопічних оперативних втручаннях, мінімальне число ускладнень та протипоказань дозволяють вважати пропофол препаратом вибору в сучасній анестезіології.

КОМБІНОВАНА ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ З М’ЯЗОВИМИ РЕЛАКСАНТАМИ.

Для досягнення загальної анестезії найбільш ефективно застосовувати комбінацію декількох анестетиків. У цих випадках доза кожного анестетика зменшується (а, відповідно, і їх токсичність), терапевтичний  же ефект потенціюється. Застосування міорелаксантів та розслаблення м’язів при цьому ще зменшує потребу в анестетиках,  сприяючи оптимальній роботі хірургів у глибині операційної рани.

М’язові релаксанти поділяються на деполяризуючі та антидеполяризуючі. Перші діють короткотривало, викликаючи попередньо фібрилярні посмикування м’язів обличчя, тулуба, кінцівок, діафрагми з подальшим  розслабленням цих м’язів та голосових зв’язок тривалістю до 4-6 хвилин. Дітилін (сукцинілхолін) випускають в ампулах по 5 мл 2 % р-ну, застосовують звичайно для інтубації трахеї в дозі 2 мг/кг (7 – 10 мл) довенно.

Антидеполяризуючі міорелаксанти викликають тривале (від 25 хв. до 1,5 год.) розслаблення м’язів пацієнта без попередньої фібриляції, завдяки чому їх використовують при проведенні тривалих оперативних втручань на органах черевної порожнини, грудної клітки тощо. До них відносять тубокураріну хлорид, павулон, ардуан, тракріум. Ардуан випускають у флаконах, по 4 мг сухої речовини. Перед введенням міорелаксант розчиняють у 2 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду; застосовують у дозі 0,04 мг/кг (1,5-2мл) довенно, через кожні 40 – 45 хвилин препарат вводять повторно у половинній дозі.

В якості багатокомпонентного внутрішньовенного наркозу з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень найчастіше використовують нейролептанальгезію, атаральгезію, центральну анальгезію.

Нейролептанальгезія (НЛА). Для проведення НЛА застосовують нейролептик дроперидол та наркотичний анальгетик фентаніл, як самостійно, так і в комбінації з іншими інгаляційними чи неінгаляційними анестетиками.

Дроперидол випускають у флаконах: по 10 мл прозорої безколірної рідини, що містить 25 мг препарату ( 0,25 % р-н). Препарат має виражену протишокову дію:  блокує надмірне перезбудження симпатико-адреналової системи, нормалізує діяльність ретикулярної формації, знімає спазм артеріол (альфа- адренолітичний вплив на систему мікроциркуляції), не виключаючи свідомість. Тривалість дії препарата – до 3-4 годин.

Фентаніл випускають в ампулах по 2 мл 0,005 % р-ну. Виявляє виражений короткотривалий анальгетичний ефект (до 30 хвилин), що дає змогу керувати знеболенням, звівши до мінімуму небезпеку наркотичного пригнічення дихального центру в хворих у післяопераційному періоді.

При застосуванні класичної методики НЛА вводять довенно по 0,25-0,5 мг/кг дроперидолу та 0,005 мг/кг фентанілу  (6-8 мл р-ну дроперидолу та 6-8 мл р-ну фентанілу протягом 1 год. наркозу). Для виключення свідомості застосовують дихальну суміш диазоту оксиду і кисню у співвідношенні 70 % : 30 %. Після введення м’язових релаксантів хворого інтубують, проводять штучну вентиляцію легень. Для підтримання наркозу вводять по 1-2 мл дроперидолу та фентанілу кожних 20-30 хв. Показами до повторного введення фентанілу є  тахікардія, дроперидолу – гіпертензія.

Нейролептанальгезію застосовують найбільш ослабленим хворим з високим операційним ризиком, при порушеннях гемодинаміки та необхідності проведення штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді.

Атаральгезія – спосіб загального знеболювання з використанням седативних середників (атарактиків) та наркотичних анальгетиків.

Атарактик седуксен (діазепам, реланіум, сібазон) випускають в ампулах по 2 мл 0,5 % р-ну. Його не можна розчиняти, змішувати з іншими лікарськими засобами (випадає білий осад!).

Для наркозу застосовують седуксен у дозі 0,3-0,5 мг/кг довенно та суміш диазоту оксиду з киснем (2:1). Знеболюючий ефект отримують, вводячи фракційно фентаніл чи інший наркотичний анальгетик (морфіну гідрохлорид, діпідолор, пентазоцин) у дозах, як і при НЛА. Для досягнення розслаблення м’язів застосовують міорелаксанти, а для забезпечення адекватного дихання – ШВЛ. Під час операції за показами (тахікардія, підвищення артеріального тиску) повторно вводять седуксен (зазвичай ч-з 1,5 год.) та фентаніл (ч-з 20-30 хв.)

Перевагою такого наркозу є його мінімальний негативний вплив на різні органи та системи, завдяки чому АТА застосовують пацієнтам з супутньою патологією серця, печінки, нирок тощо.

Центральна анальгезія – спосіб наркозу, при якому досягають знеболювання, гіпорефлексії та нейровегетативного захисту у пацієнтів шляхом введення великих доз наркотичних анальгетиків (1 % р-ну морфіну гідрохлориду –до 20-30 мл , 0,005 % р-ну фентанілу – до 100 мл). Інші компоненти (релаксація, виключення свідомості, підтримка газообміну та кровообігу) застосовують за загальними правилами.

Центральна анальгезія показана хворим з тяжкою серцевою недостатністю, комбінованими вадами серця,  при необхідності проведення тривалої штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді.

РОБОТА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ БРИГАДИ В ОПЕРАЦІЙНІЙ

Успіх анестезіологічного забезпечення оперативного втручання значною мірою залежить від чітких та злагоджених дій анестезіологічної бригади (лікаря анестезіолога та медичних сестер анестезистів); їхнього досвіду, зосередженості, знань та умінь, наявності справної медичної апаратури. 

Необхідна медична апаратура та інструментарій.

§    Система централізованої подачі кисню та диазоту оксиду;

§    Апарат штучної вентиляції легень (системи “Фаза”,”РО”, мішок Амбу);

§    Наркозний апарат (“Полінаркон – 2”);

§    Апаратура для стеження за функціональним станом організму (кардіомонітор – для безперервної реєстрації ЕКГ, пульсоксиметр – для безперервного вимірювання насиченості киснем крові, волюметр – для стеження за об’ємами вдиху та видиху хворого, тонометр, фонендоскоп, секундомір тощо).

§    Електровідсмоктувач, ларингоскоп з набором клинків, набір інтубаційних трубок;

§    Інструменти та комплектуючі деталі апаратів: шланги високого тиску (для підведення кисню та диазоту оксиду), маски дихального апарата, гофровані шланги, конектори, адаптори, система відведення відпрацьованих газів.

§    Допоміжний інструментарій: щипці анестезіолога, затискачі, роторозширювачі, шприц для роздування манжетки інтубаційної трубки, гнучкі провідники для трубок, підставка для флаконів, набір зондів та катетерів;

§    Столик анестезиста, укомплектований середниками для наркозу, інфузійної терапії та ін.; системи для інфузійної терапії, шприци, стерильні гумові рукавички, джгут, перев’язувальний матеріал.

Анестезіолог персонально відповідає за наявність та справність наркозно-дихальної та комплектуючої  апаратури, анестезист – за її асептику та антисептику, укомплектування столика та його раціональне використання.

Перед початком наркозу анестезіолог повинен перевірити:

§    наявність кисню в системі;

§     робочий стан наркозно-дихальної апаратури. Він особисто під’єднує шланги подачі кисню та диазоту оксиду до відповідних штуцерів  дозиметрів, включає дихальний апарат та, підключивши дихальний контур, перевіряє його на герметичність. Для цього, перекриваючи пальцем адаптер дихального контура працюючого апарата, стежить за манометром. При показниках останнього 300 мм.вод.ст. повинен спрацьовувати клапан розгерметизації;

§    ефективність роботи електровідсмоктувача (перекривши пальцем гумовий шланг, стежить за відхиленням стрілки вакуумного манометра);

§    робочий стан ларингоскопа. Після включення останнього повинна засвітитись лампочка;

§    справність кардіомонітора, пульсоксиметра. 

ІНТУБАЦІЯ ТРАХЕЇ

Показання: необхідність у проведенні  штучної вентиляції легень  хворим при  комбінованому наркозі із застосуванням м’язових релаксантів, надання респіраторної допомоги хворим з гострою та хронічною дихальною недостатністю, здійснення маніпуляцій (бронхоскопій) у трахео-бронхіальному дереві, проведення серцево-легенево-мозкової реанімації
Необхідне оснащення: ларингоскоп з набором клинків, інтубаційні трубки різних розмірів, електричний або механічний відсмоктувач, апарат штучної вентиляції легень у робочому стані, р-ни атропіну сульфату, середників для наркозу та міорелаксантів, марлеві салфетки, фонендоскоп.

Методика проведення. Трахею найчастіше інтубують через рот з допомогою ларингоскопа при прямій ларингоскопії.

Для попередження  виникнення патологічних рефлексів хворому попередньо довенно вводять 0,1 % р-н атропіну сульфату (0,4 – 0,5 мл) та анестетик (напр. натрію тіопентал) до досягнення наркозу.

Масковим способом проводять допоміжну штучну вентиляцію легень киснем, на фоні якої вводять р-н міорелаксанту.

Після повного розслаблення м’язів анестезіолог пальцями правої руки розкриває рот пацієнта (подушечкою другого пальця захоплює різці верхньої щелепи, а третім пальцем відтискає підборіддя донизу), в ліву бере ввімкнений ларингоскоп та обережно вводить його клинок у ротову порожнину. (рисунки- по ходу текста)

 Без зусиль, обережно, щоб не травмувати м’які тканини, він просовує клинок вглиб та досередини, відтискаючи ним язик вліво. В поле зору потрапляє вхід у ротогорло та задня стінка горла.

Анестезіолог зміщує його доверху (при застосуванні прямого клинка захоплює ним вільний край надгортанника та підіймає його вверх; при використанні зігнутого клинка останній підводить під основу надгортанника та натискує, зміщуючи його доверху).

Відкривається вхід у трахею, утворений голосовою щілиною форми трапеції.

Бокові стінки її становлять голосові зв’язки.

Правою рукою анестезіолог обережно заводить у голосову щілину інтубаційну трубку відповідного розміру так, щоб її роздувна манжетка була схована відразу ж за голосовими зв’язками.

Інтубаційну трубку з’єднує  конектором з трійником дихального контуру апарата ШВЛ. Манжетку трубки роздуває  повітрям, завдяки чому вона обтурує вільний просвіт трахеї та герметизує систему «легені – апарат ШВЛ».

Перевіряє правильність знаходження інтубаційної трубки в трахеї, вислуховуючи фонендоскопом дихання з обидвох сторін грудної клітки. При цьому у всіх відділах легень повинно прослуховуватись везикулярне дихання однакової звучності (без патологічних шумів).

Інтубаційну трубку фіксує клейким пластирем або бинтом, обв’язавши його навкруг голови хворого.

У випадку клінічної смерті для проведення ефективної вентиляції легень інтубують трахею негайно, без попереднього введення анестетиків. При наявності в порожнині рота і горла слизу, крові, шлункового вмісту чи сторонніх тіл перед інтубацією трахеї реаніматор здійснює санацію дихальних шляхів, користуючись електричним чи механічним відсмоктувачем або марлевим тампоном на затискачі.

Інтубація трахеї – video

ЕПІДУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Показання: анестезія при операціях на органах живота, малого тазу та нижніх кінцівках; інтенсивна терапія патологічних станів, при яких необхідно провести тимчасову медикаментозну денервацію відповідних сегментів тіла (астматичний статус, інфаркт міокарда, набряк легень, гострий панкреатит, паралітична кишкова непрохідність, відмороження нижніх кінцівок тощо).

Рис. Вибір місця пункції при епідуральній

анестезії, в залежності від необхідного рівня знеболювання

 Необхідне оснащення: голка з мандреном для пункції епідурального простору (Туохі), голка Дюфо, голка для внутрішньом’язових ін’єкцій, шприци – ємністю 2 мл із легким ходом поршня та 10 мл з перехідником до катетера, епідуральний катетер, затискач Кохера, стерильні марлеві тампони, розчин етанолу, клейкий пластир, розчин місцевого анестетика.
 Методика проведення. 

Розкладають оснащення на стерильній поверхні (пеленці) маніпуляційного столика.

Хворого вкладають на операційному столі лежачи на боці

 або сидячи, максимально згинаючи його тулуб (приводячи голову до колін).

Рис. Вибір місця пункції

Вибирають місце пункції, відповідно до показів (необхідного рівня анестезії).

Обробляють операційне поле та руки анестезіолога згідно правил асептики та антисептики.

Проводять інфільтраційну анестезію м’яких тканин з місця пункції по ходу голки (вводячи її у сагітальному напрямку, посередині між остистими відростками хребта).

Голкою Дюфо проколюють шкіру та підшкірну жирову клітковину, створюючи канал глибиною 2 – 2,5 см.

По каналу у сагітальному напрямку просовують голку Туохі з мандреном на глибину 3 – 4 см, проколюючи надостисту та міжостисту зв’язки.

Заповнюють шприц (ємністю 2 мл) ізотонічним розчином натрію хлориду так, щоб у ньому знаходився невеличкий міхурець повітря. Із голки Tуохі виймають мандрен та приєднують до її канюлі шприц. Продовжують плавно просувати голку, одночасно легко натискуючи на поршень шприца. Слідкують за міхурцем повітря. Після проходження голкою жовтої зв’язки відчувається «провал»: поршень шприца рухається вільно вперед при найменших зусиллях анестезіолога, міхурець повітря при цьому не деформується. Обережно від’єднують шприц, залишаючи в канюлі звисаючу краплю ізотонічного розчину. Хворому пропонують зробити глибокий вдих. Втягування краплі досередини канюлі підтверджує те, що кінчик голки знаходиться в епідуральному просторі.

Рис. Послідовність проходження тканин голкою при

 проведенні її в епідуральний простір.

1 – введення анестетика в підшкірну клітковину;

2 – голка – між остистими звязками;

3,4 – кінчик голки у епідуральному каналі, анестетик вводиться без зусиль (3), не витікає (4).

Якщо передбачається одномоментна анестезія, то хворому вводять в епідуральний простір спочатку тест-дозу анестетика (3 – 5 мл 2 % р-ну лідокаїну), і при відсутності симптомів спинномозкової анестезії – через 5 хвилин очікування – повну дозу анестетика.

При необхідності довготривалої анестезії катетеризують епідуральний простір, проводячи катетер через голку Tуохі на глибину 7 – 8 см. Голку обережно виймають, на місце пункції накладають асептичну пов’язку, а катетер фіксують до шкіри клейким пластирем. До зовнішнього кінця катетера приєднують шприц із перехідником, вводять спочатку тест-дозу, а потім, при відсутності симптомів спинномозкової анестезії – решту необхідної дози анестетика.

 епідуральна анестезія — video

Література основна

1.         Чепкий  Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія К. «Вища школа», 2003. С. 17-22.

2.         Термінальні стани. Реанімація та інтенсивна терапія. Мультимедійний коммпакт-диск  /Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк/

Література додаткова

1)    Анестезиология и интенсивная терапия (под ред. Б.Р.Гельфанда). М. «Литерра», 2005. – С. 42-62.

2)    Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів (Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк). Тернопіль, «Укрмедкнига», 2003. – С. – 8-39.

3)    Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М.»Медицина», 1984. – С.30-73, 115-162, 170-335.

4)    Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии. Л. «Медицина», 1986. – С.15-32, 57-85, 110-118.

5)    Интенсивная терапия при неотложных состояниях (под ред. В.И.Черния, Р.И.Новиковой). Киев, «Здоров’я”, 2004. – С.292-375.

6)    Интенсивная терапия угрожающих состояний (под ред. В.В.Корячкина, В.И.Страшнова). Санкт-Петербургское мед.изд., 2002. – С. 248-258.

7)    Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. «Москва», 1984. – С. 113-123, 148-165.

8)    Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск, 1995. – С.24-40, 99-130.

9)    Клиническая физиология и патофизиология для анестезиологов (под ред. В.И.Черния, Р.И.Новиковой). Киев, «Здоров’я”, 2004. – С. 3-120.

10)                      Посібник для практичних занять з анестезіології та інтенсивної терапії ( за ред. Л.В.Усенко). Київ, «Здоров’я”. – С. 9-13, 17-70.

11)                      Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.Медицина, 1979. – С.122-158, 272-300.

12)                      Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.И.. Неотложные состояния. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас. Киев, „Здоров’я” 1984. – С.7-78.

Варіант №1

Варіант №2

Історичні відомості.

Люди завжди прагнули позбутись страждань, спричинених болем. Історія цивілізації залишила численні документальні свідчення про постійні пошуки шляхів та методів знеболювання. Перші писемні згадки про використання засобів для тамування больового відчуття знайдені в Єгипті (описані в папірусі Еберста 4 – 5 тисяч років тому). Багато уваги цій проблемі приділяли лікарі древньої Греції та Риму. Вони застосовували вино, корінь мандрагори, опій, індійську коноплю, блекоту та дурман. На Сході, в горах Тібету, з метою знеболювання пацієнтам проводили голковколювання (акупунктуру), припікання, масаж.

Проте аж до середини вісімнадцятого сторіччя не існувало радикальних засобів боротьби з болем. В цей час в результаті фундаментальних відкриттів у галузі природничих наук склались передумови зародження нових можливостей медицини. У 1776 році хіміком Прістлі був синтезований закис азоту – знеболюючий засіб, який і дотепер широко використовується в анестезіологічній практиці. Інший хімік, Деві, 9 квітня 1779 року вперше випробував дію закису азоту на собі. Пізніше він у захопленні писав: “Закис азоту, поряд з іншими властивостями, має здатність тамувати біль; його з успіхом можна застосовувати при хірургічних операціях”. Та лише через 25 років англійський лікар – хірург Хікмен почав впроваджувати “звеселяючий газ” у лікувальну практику. Однак цей метод знеболювання в Європі не отримав  належного визнання. В той же час на американському континенті закис азоту з метою знеболення почав застосовувати зубний лікар Уелс. Його співвітчизник хірург Лонг запропонував, а у квітні 1842 року вперше застосував на практиці ефірний наркоз. (Слід відмітити, що диетиловий ефір був синтезований відомим хіміком Парацельсом ще за декілька століть до того). Під ефірним наркозом Лонг провів 8 операцій, та своїх спостережень ніде не опублікував.

Однак пріоритет в застосуванні ефірного наркозу належить іншому американському досліднику – Мортону. Він 16 жовтня 1846 року в Університетській клініці Бостона публічно і успішно провів ефірний наркоз при операції видалення гемангіоми. Оперував хірург Уоррен. Особливою  заслугою Мортона є попереднє дослідження дії ефірного наркозу на тварин, що стало початком експериментального вивчення загальних методів знеболення.

Тому день 16 жовтня 1846 року визнано днем народження анестезіології.

Протягом декількох місяців з’явились ентузіасти ефірного наркозу у всіх цивілізованих країнах. На початку лютого 1847 року цей наркоз в Московській клініці застосував професор Ф.І. Іноземцев, ще через два тижні, в Петербурзі – наш співвітчизник, хірург Микола Іванович Пирогов. Саме цьому видатному хірургу та першому анестезіологу належить визначна роль в історії становлення ефірного наркозу. Він перший теоретично обгрунтував механізм дії ефіру на центральну нервову систему, запропонував альтернативні шляхи введення ефіру для досягнення наркозу (в трахею, в кров, в шлунково – кишковий тракт). Неоціненний досвід застосування ефірного наркозу Пироговим М.І. було викладено в монографії “Про застосування в оперативній медицині парів сірчаного ефіру“, опублікованій в 1847 році.

У Кримсько-Турецькій війні (1853 – 1856 рр.) нашим співвітчизником було проведено сотні успішних знеболень із застосуванням ефіру при операціях з приводу вогнепальних уражень.

У 1937 році Гведел виділив стадії клінічного перебігу ефірного наркозу, які й досі вважаються класичними .

У 1847 році видатним вченим Сімпсоном в клінічну практику було впроваджено інший середник для наркозу – хлороформ.

З тих пір почала формуватись наука анестезіологія.

За півторасотлітню історію вченими запропоновано і впроваджено в клінічну практику десятки середників для наркозу, як інгаляційних, так і неінгаляційних, різні види та методи знеболення. Це дало змогу розширити діапазон оперативних втручань на всіх органах та системах організму.

Анестезіологія – це наука, яка вивчає способи захисту організму від операційної травми. Вона розробляє нові і вдосконалює відомі способи підготовки хворих до операцій, їх анестезіологічного забезпечення, керування функціями організму під час наркозу та в післяопераційному періоді.

ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ОПЕРАЦІЇ Й НАРКОЗУ

У передопераційному періоді лікар-анестезіолог повинен оцінити стан хворого (наявність основного та супутніх захворювань, ступені їх компенсації), провести корекцію виявлених розладів життєзабезпечення, попередити ускладнення, що можуть виникнути під час операції – тобто створити такі умови, щоб провести анестезіологічне забезпечення з найбільшою адекватністю та найменшою шкодою для хворого.

Завдання лікаря-анестезіолога у передопераційному періоді

q       Оцінити соматичний та психічний стан хворого:

q       – встановити тяжкість основного захворювання, з приводу якого планується оперативне втручання;

q       – виявити супутню патологію (зі сторони серцево-судинної, дихальної, травної, нервової, ендокринної систем тощо);

q       вияснити психоемоційний статус хворого (його ставлення до майбутньої операції, наркозу тощо).

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

При огляді хворого слід звернути увагу на стан центральної та периферичної нервової системи (психоемоційна лабільність, характер сну, наявність тривоги, страху; парези та паралічі). Визначають тип будови тіла, антропометричні дані (масу та ріст хворого). Звертають увагу на вираженість підшкірної жирової клітковини та її розподіл, кровонаповнення периферичних вен.

Оглядаючи шкіру, оцінюють її забарвлення, температуру, вологість та тургор тканин. Особливого значення приділяють інтенсивності проявів та швидкості зникання білої плями (при натискуванні на нігтєве ложе або шкіру виникає біла пляма, яка зазвичай зникає через 2-3 сек.; при порушенні капілярного кровообігу спостерігається тривале її збереження).

Оцінюють анатомічні особливості верхніх дихальних шляхів: ширину розкривання рота, об’єм ротової порожнини, наявність зубних протезів, карієсних зубів, правильність прикусу, розміри язика, величину мигдаликів, прохідність носових ходів. Звертають увагу на форму шиї, її розміри, величину щитовидної залози.

Резерви дихання визначають за допомогою проб Штанге (тривалість затримки дихання після максимального вдиху) та Саабразе-Генча (тривалість затримки дихання після максимального видиху). В нормі вони становлять, відповідно, 50 – 60 сек. та 35 – 45 сек. При необхідності хворим проводять більш детальне дослідження функції зовнішнього дихання – спірометрію.

Визначають частоту дихання, пальпують грудну клітку, перкутують та вислуховують легені.

При оцінці стану серцево-судинної системи слід провести аускультацію серця, виміряти aртеріальний тиск та пропальпувати пульс.При наявності катетера у магістральній судині – виміряти центральний венозний тиск.

Рис. Вимірювання ЦВТ апаратом Вальдмана

 У випадках розладів серцевого ритму необхідно виміряти дефіцит пульсу (встановити різницю між частотою серцевих скорочень та частотою пульсу на  променевій артерії за хвилину). Записують електрокардіограму, яка дає змогу деталізувати порушення діяльності серця.

Рис. ЕКГ в нормі

Обстеження системи травлення розпочинають з огляду язика, який дає інформацію про ступінь зневоднення організму (язик сухий, сосочки контуровані, наявні поздовжні борозенки), вираженість запальних процесів шлунка (язик обкладений, колір нашарування), перенесені в минулому судомні стани (рубці на язику від прикушувань), прояви авітамінозу та грибкові захворювання (“географічний”, малиновий язик). Проводять огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію живота. Обов’язково слід перевірити симптоми подразнення очеревини та м’язовий захист передньої черевної стінки. Розпитуючи хворого, з’ясовують випадки здуття живота, характер, частоту та кількість випорожнень.

Стан сечовидільної системи оцінюють при пальпації нирок, ділянок проекцій сечоводів та сечового міхура, перкусії ділянки нирок (симптом Пастернацького). Виясняють частоту, об’єм та характер сечопуску, колір і запах сечі. При оперативних втручаннях по ургентних та екстрених показаннях, підозрах на ниркову недостатність слід обов’язково катетеризувати сечовий міхур, що дасть змогу слідкувати під час операції за темпом сечовиділення.

Завершують об’єктивне обстеження хворих виявленням місць ймовірних виникнень тромботичних процесів (варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, їх набряк та болі в литкових м’язах при тильному розгинанні стопи).

Лабораторні та інструментальні обстеження.

Необхідний мінімум цих обстежень залежить від терміновості операцій.

При екстрених оперативних втручаннях хворому якнайшвидше (часто безпосередньо під час операції) проводять такі дослідження:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Клінічний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові та резус приналежності.

4. ЕКГ – контроль (моніторування).

5. Визначення рівня глікемії.

При анестезіологічному забезпеченні ургентних оперативних втручань вище перерахований діагностичний мінімум є обов’язковим в доопераційному періоді; крім того, слід провести:

6. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.

7. Огляд хворого терапевтом (педіатром) або профільним спеціалістом.

При підготовці хворих до планових оперативних втручань  більш детально обстежують функції інших органів та систем:

8. Біохімічний аналіз крові ( білірубін, сечовина, креатинін, білок та його фракції, електроліти, коагулограма, трансамінази, холінестераза тощо).

9. Функціональні проби на визначення ступеня компенсації дихальної, серцево-судинної, центральної нервової систем, органів детоксикації та виділення (по показаннях).

10.Спеціальні інструментальні дослідження (ендоскопічні, ангіографічні, ультразвукові обстеження, сканування органів тощо).

Виявивши соматичну патологію, котра потребує корекції, анестезіолог разом з профільним спеціалістом та лікуючим лікарем проводять відповідну терапію.

ЇЇ тривалість лімітується, з однієї сторони, характером та ступенем компенсації захворюванння, з іншої – екстреністю необхідного оперативного втручання.

ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

 Передопераційна підготовка хворих (премедикація) поділяється на віддалену та безпосередню.

§                   Віддалена підготовка – комплекс заходів, які проводять хворим в переддень операції з метою їх підготовки  до анестезіологічного забезпечення. Вона включає

§                   –  корекцію зрушених функцій різних органів і систем

§                   – забезпечення психоемоційного спокою у хворих напередодні операції.

§                   а) психогенний вплив медичного персоналу. Заспокійлива, дохідлива розмова лікаря – анестезіолога з хворим, пояснення йому основних етапів операції та наркозу, створення психоемоційного комфорту завдяки чуйному та дбайливому ставленню середнього та молодшого медичного персоналу розвиває у хворого відчуття впевненості та віри в сприятливий результат оперативного лікування;

§                   б) медикаментозна терапія. Застосовують поєднання атарактиків (мепробамату, еленіуму, реланіуму) зі снодійними препаратами (ноксироном, похідними барбітурової кислоти та ін.) в терапевтичних дозах.

Повноцінний, глибокий сон та психоемоційна рівновага хворих перед операцією мають важливе значення для попередження небажаних реакцій зі сторони вегетативної та ендокринної систем; дозволяють створити оптимальний фон для плавного введення хворих у наркоз, гладкого перебігу та швидкого виходу з нього.

§                   Підготовка шлунково-кишкового тракту. Однією з обов’язкових умов майбутньої операції є забезпечення “порожнього шлунку” для попередження такого ускладнення, як аспірації його вмісту в дихальні шляхи. Для цього необхідно:

§                   а) перевести хворих на дієтичне харчування в останні 2 – 3 доби;

§                   б) заборонити вживання їжі за останніх 8 годин;

§                   в) застосувати Н₂ блокатори (ранітидін, циметидін) перед операцією для зменшення об’єму шлункового соку та його кислотності;

§                   г) призначити перорально антациди для нейтралізації кислотності шлункового соку;

§                   д) провести високі очисні клізми (ввечері та зранку напередодні операції). Вони відіграють важливу роль в детоксикації організму та у своєчасному відновленні перистальтики кишечника в ранньому післяопераційному періоді.

§                   У випадках оперативних втручань по ургентних показаннях хворим необхідно очистити шлунок з допомогою зонда; за 1 годину до операції ввести довенно 200 мг ціметідіну та за 15 – 20 хв. перед наркозом дати випити 15 мл 0,3 М розчину цитрату натрію.

При такій підготовці зводиться до мінімуму небезпека блювоти, регургітації та аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи (одного з найчастіших та найгрізніших ускладнень, ймовірних при наркозі).

Безпосередня премедикація.

При необхідності планових оперативних втручань її проводять за 30 – 40 хвилин до введення (індукції) хворих у наркоз. При застосуванні класичної премедикації вводять внутрішньом’язово:

а) периферичний М-холінолітик (0,1 % р-н атропіну сульфату або 0,1 % р-н метацину із розрахунку 0,01 мг/кг);

б) антигістамінний засіб (1 % р-н дімедролу чи 2,5 % р-н піпольфену, 2 % р-н супрастіну по 1-2 мл );

в) наркотичний анальгетик (1-2 % р-н промедолу чи морфіну гідрохлориду в дозі 0,4 мг/кг).

При ургентній операції середники для премедикації частіше застосовують довенно (перед ввідним наркозом).

 За показаннями в премедикацію можна включити транквілізуючі засоби (0,5 % р-н сібазону  2–4 мл, 0,25 % р-н дроперидолу тощо), ненаркотичні анальгетики (р-н трамадолу 2 мл, р-н баралгіну 5 мл, тощо), глюкокотрикоїди (р-н преднізолону 60-90 мг) та інші середники.

 Слід остерігатись швидкого довенного введення антигістамінних середників, транквілізаторів та наркотичних анальгетиків хворим з дефіцитом об’єму циркулюючої крові в зв’язку з ймовірним пониженням артеріального тиску!

При правильно підібраній та виконаній премедикації хворий повинен бути спокійним, сонливим. Його транспортують в операційну на каталці.

ВИИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО

ТА ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ

Однією з найбільш вживаних в Україні є класифікація ступенів ризику, запропонована В.А. Гологорським у 1982 році. Оцінюють:

I.               Соматичний стан хворих.

1.          Хворі без органічної патології чи з локальними захворюваннями без системних розладів.

2.          Хворі, що мають легкі чи помірні системні розлади, позв’язані чи ні з хірургічною патологією, які помірно порушують життєдіяльність.

3.          Хворі з тяжкими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, які суттєво порушують нормальну життєдіяльність.

4.          Хворі з вкрай вираженими системними розладами, пов’язаними чи ні з хірургічною патологією, що становлять небезпеку для життя.

5.          Хворі, передопераційний стан яких настільки тяжкий, що може закінчитись смертю протягом доби навіть без проведення операції.

II.           Тяжкість оперативного втручання.

А. Малі операції на поверхні тіла та порожнистих органах (розкриття гнояків, неускладнені апендектомії та герніопластики, гемороїдектомії, ампутації пальців тощо).

Б. Операції середнього об’єму (ампутації сегментів кінцівок, розкриття гнояків в порожнинах тіла, складні апендектомії та герніопластики, операції на периферичних судинах).

В. Хірургічні операції великого об’єму (радикальні операції на органах грудної клітки та черевної порожнини, розширені ампутації кінцівок).

Г. Операції на серці та магістральних судинах.

Д. Екстрені оперативні втручання.

Для прикладу:  хворого молодого віку без супутньої патології  готують до планової операції з приводу калькульозного холециститу. Ступінь операційного ризику в нього становитиме 1В. При біохімічному обстеженні в нього виявлено високий рівень глікемії, діагностовано цукровий діабет у стадії компенсації. Ступінь ризику  – 2В. При необхідності екстреної операції у цього ж хворого ступінь ризику становитиме 2ВД.

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦІЙ (наркоз)

Анестезіологічне забезпечення включає наступні компоненти:

A.                      Медикаментозний сон.

B.                       Знеболювання.

C.                       Нейро-вегетативний захист.

D.                      Міорелаксація.

E.                       Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.

F.                        Підтримання оптимального кровообігу в організмі.

G.                      Нормалізація метаболічних процесів, що відбуваються в  тканинах.

Наркоз (від narkosis – ціпеніти) – процес тимчасового зворотнього гальмування центральної нервової системи, що викликається фармакологічними середниками.

Анальгезія (від гр. аnalgesio – знеболення) – виключення больової чутливості.

Анестезія (від гр. аnaеstesio – знечулення) – комплекс методів, які застосовують з метою виключення всіх видів чутливості.

Анестетики – фармакологічні середники, що виключають чутливість.

Анестетики бувають загальної (середники для наркозу) та місцевої дії.

Залежно від способу введення анестетиків наркози поділяють на інгаляційні та неінгаляційні.

При інгаляційних наркозах гази чи пари анестетиків поступають в організм хворого при вдихуванні  через маску наркозного апарата, інтубаційну трубку або трахеотомічну канюлю. Для цього наркозу характерна простота методу, легкодоступність та високий ступінь керованості. Найчастіше застосовують такі середники: диазоту оксид, диетиловий ефір (ефір для наркозу), фторотан, енфлюран, ізофлюран.

Неінгаляційні наркози, залежно від шляхів введення анестетиків, поділяють на:

а) довенні;

б) внутрішньом’язові;

в) пероральні;

г) внутрішньокишкові.

Останні три способи більше поширені в дитячій анестезіології.

Характерними особливостями неінгаляційного наркозу є погана керованість: повна залежність його перебігу від тривалості біологічної трансформації (знешкодження та виведення) анестетика в організмі. До неінгаляційних анестетиків відносять барбітурати (гексенал, тіопентал натрію), оксибутират натрію, віадрил, кетамін, пропанідид, альтезин, пропофол.  Крім того, неінгаляційним шляхом можна проводити комбіновані способи загальної анестезії: нейролептаналгезію, атаральгезію, центральну анальгезію та ін.

На відміну від загальної анестезії (наркозу), при застосуванні місцевої анестезії свідомість у хворих не виключається.

 В залежності від  місця  введення анестетика ( тримекаїну, новокаїну, лідокаїну, ксилокаїну тощо) місцева анестезія поділяється на :

§                   поверхневу (термінальну);

§                   інфільтративну;

§                   провідникову: стовбурову, плексусну, епідуральну, спінальну.

§                  

Інгаляційний наркоз  наступає при введенні  анестетиків в організм через дихальні шляхи. Його можна  проводити по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах.

При відкритому контурі хворі вдихають повітря, напіввідкритому- кисень чи киснево-повітряну суміш; видих здійснюється в атмосферу. При закритому та напівзакритому контурах хворі вдихають кисень тільки з ємностей (газових балонів); видих повністю (при закритому) або частково (при напівзакритому) контурах здійснюється в адсорбер, заповнений хімічним поглиначем вуглекислоти. Тут відбувається очищення дихальної суміші від вуглекислого газу, внаслідок чого вона знову стає придатною для дихання.

1.          Диазоту оксид.

Диазоту оксид (закис азоту) – це газ, який зберігають у зрідженому стані під тиском 50 атмосфер в балонах сірого кольору. Із 1 кг рідини  утворюється близько 500 літрів безколірного стійкого газу, який не горить. Для попередження замерзання газу при виході його із балона необхідно використовувати редуктори спеціального типу (ребристі). Подача газу до наркозного апарата здійснюється по шлангах високого тиску. Дозування – за допомогою спеціальних дозиметрів (ротаметрів).

Диазоту оксид повинен поступати до хворого тільки разом із киснем. Найчастіше застосовують їх співвідношення 1:1, 2:1, 3:1. Необхідно пам’ятати, що помилкове підключення шланга подачі диазоту оксиду до гнізда подачі кисню небезпечне для хворого!

Цей газ не виключає притомності, має слабкі анестезуючі та помірні анальгезуючі (знеболюючі) властивості. Не токсичний для хворого. Його можна застосовувати в суміші з іншими інгаляційними та неінгаляційними анестетиками.

Шкідлива дія диазоту оксиду проявляється при концентрації його в дихальній суміші понад 75 – 80 % (у цих випадках вміст кисню буде до 20 %, що є небезпечним для життя).

Диазоту оксид використовують у поєднанні з іншими анестетиками для підсилення їхньої дії при проведенні різних наркозів; у вигляді закисно-кисневої суміші – для знеболювання при приступах стенокардії, інфаркті міокарда,  ускладнених та неускладнених пологах, як протишоковий засіб в умовах швидкої медичної допомоги.

 2. Ефір для наркозу.

Це безколірна летка рідина зі специфічним запахом. Випускають у флаконах оранжевого кольору ємністю 100 та 150 мл. Температура кипіння  ефіру становить 37°. Вибухонебезпечний!

Ефір – сильнодіючий анестетик. Він виключає притомність, викликає анальгезію та розслаблення м’язів. Має симпатоміметичну дію (зумовлює тахікардію, підвищення артеріального тиску, стимулює діяльність слинних та бронхіальних залоз, підвищує рівень цукру в крові, стимулює дихальний центр).

У токсичних дозах ефір пригнічує діяльність серця, печінки та нирок. Впливає подразнююче на дихальні шляхи. Тому при швидкому зростанні концентрації анестетика в дихальній суміші у хворого може виникнути  ларінго- чи бронхоспазм.

Ефір – універсальний анестетик. Його можна застосовувати по відкритому, напіввідкритому, напівзакритому та закритому контурах, у комбінації з іншими анестетиками, при проведенні як маскового, так і інтубаційного наркозу. Свою популярність за стоп’ятдесятилітню історію застосування ефір для наркозу здобув завдяки великій терапевтичній широті та безпечності застосування.

Ефірний наркоз протипоказаний хворим на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, гострі та хронічні запальні процеси дихальних шляхів. При проведенні ефірного наркозу категорично протипоказано застосовувати відкрите полум’я, небезпечно використовувати діатермію!

Клінічна картина перебігу ефірного наркозу (за Гведелом).

I.   Стадія анальгезії.Триває від початку вдихання парів ефіру до втрати пртомності. Для неї характерно: поступова втрата больової чутливості при збереженні температурної і тактильної, пригнічення притомності. В цій стадії можна виконувати короткочасні хірургічні втручання і болючі маніпуляції.

II.Стадія збудження. Хворий втрачає притомність. Наступає рухове і мовне збудження. Шкіра гіперемійована, дихання глибоке, шумне, зуби стиснуті, очні яблука здійснюють плаваючі рухи, зіниці розширені, підвищуються всі види рефлексів. Артеріальний тиск підвищується, зростає частота серцевих скорочень, може виникнути фібриляція шлуночків.

У цій стадії протипоказані всілякі оперативні втручання та маніпуляції!

В міру поглиблення наркозу симптоми збудження згасають, розслаблюються поперечно-посмуговані м’язи та нормалізується дихання.

III.                     Хірургічна стадія. (стадія “наркозного сну”). Вона поділяється на три рівні:

III.1. Характеризується спокійним сном, глибоким та ритмічним диханням. Зіниці звужуються, їхня реакція на світло збережена, очні яблука “плавають”. Зникають війчатий, ковтальний рефлекси та реакція на слабкі больові подразники.

Рис. Оцінка ступеня глибини наркозу.

III.2. У хворих відсутній рогівковий рефлекс, очні яблука фіксовані у центральному положенні, зіниці вузькі, на світло не реагують, дихання рівне та ритмічне, гемодинаміка стабільна. На цьому рівні наркозу проводять більшість оперативних втручань.

III.3. Характеризується прогресуючим пригніченням рефлексів та життєво-важливих функцій організму. Можуть виникати прояви токсичного впливу ефіру на організм: розширення зіниць, зникнення фотореакції, пригнічення дихання (переважає діафрагмальний тип) та серцево-судинної діяльності, зникнення всіх реакцій на больові подразнення.

IV.                   Агональна стадія. Поглиблювати наркоз до цієї стадії вкрай небезпечно! При передозуванні ефіру виникає прогресуюче пригнічення дихання та серцевої діяльності, через декілька хвилин наступає зупинка кровообігу.

Передагональні ознаки передозування ефіру: клейкий холодний піт, сіруватий відтінок шкіри, розслаблення сфінктерів та мимовільний  акт сечопуску і дефекації.

При виведенні хворого з наркозу спостерігаються ті ж стадії перебігу, однак в зворотньому порядку.

 3. Фторотан (галотан, флюотан).

 Це прозора рідина з солодкуватим запахом, не вибухонебезпечна. Випускають у флаконах із затемненого скла різної ємності (50, 150, 250 мл).

Фторотан виявляє виражену анестезуючу та слабку анальгезуючу дію. Він пригнічує секрецію слинних та бронхіальних залоз, розширює бронхи. Препарат пригнічує гортанні та горлові рефлекси, дихальний центр та рослабляє поперечно – посмуговану мускулатуру, впливає депресивно на міокард.

Фторотан має коротку терапевтичну широту, при його передозуванні відмічається гіпотензія та брадікардія.

На фоні проведення фторотанового наркозу протипоказано застосовувати симпатоміметики! Фторотан підвищує чутливість міокарда до катехоламінів (адреналін, норадреналін та інші препарати цієї групи на фоні фторотанового наркозу викликають фібриляцію міокарда з наступною зупинкою серця).

Для проведення наркозу фторотан слід заливати в спеціальні випарники наркозного апарата (фторотеки), які містяться поза контуром циркуляції газової суміші. Завдяки цьому здійснюється плавна подача хворому анестетика та попереджується його передозування.

Масковий фторотано-закисно-кисневий наркоз найбільшого застосування набув у дитячій анестезіології, при проведенні короткотривалих та малотравматичних оперативних втручань. Як лікувальний наркоз – (маніпуляція відчаю) – його застосовують для негайного зняття судом при відсутності венозного доступу (епілептичний статус, судоми при еклампсії, менінгіті, правці); для лікування бронхоспазму у хворих з астматичними станами.

Фторотановий наркоз протипоказаний у хворих з низьким артеріальним тиском, при дефіциті об’єму циркулюючої крові (масивна крововтрата); серцевою недостатністю, ураженнями паренхіматозних органів (печінково-ниркова недостатність).

4. Енфлюран (Етран).

Це прозора рідина з солодкуватим запахом. Не викликає збудження, не вибухонебезпечна, не горить.

Виявляє виражену анестезуючу та слабку анальгезуючу дію (вдвічі слабший за фторотан). При проведенні наркозу відмічається тахікардія та гіпотензія, збільшується частота дихання. Слабо пригнічує рефлекси гортані та горла. По силі дії на організм та безпеці застосування займає проміжне місце між ефіром для наркозу та фторотаном. Використовують для ввідного наркозу в комбінації з внутрішньовенними анестетиками.

5. Ізофлюран (форан).

Безколірна рідина, не вибухонебезпечна, не горить. Має високу стійкість до впливу різних агентів, завдяки чому її можна зберігати без консерванта.

Особливістю ізофлюранового наркозу є швидке засинання хворого без явищ збудження та наявність  знеболюючого ефекту після пробудженння. Ізофлюран не впливає токсично на гемодинаміку та газообмін, має виражену м’язоворелаксуючу дію. При форановому наркозі можливі тахікардія та підвищена кровоточивість тканин.

Неінгаляційний наркоз виникає при парентеральному введенні анестетика в організм. Анестетики найчастіше вводять довенно.

1. Похідні барбітурової кислоти.

Натрію тіопентал (гексенал) вперше описаний Lundy в 1934 році. Це порошок зеленкуватого (натрію тіопентал) чи білого (гексенал) кольору. Випускають у флаконах по 0,5 і 1 граму. Безпосередньо перед проведенням наркозу цей порошок розчиняють дистильованою водою (ізотонічним розчином натрію хлориду) до 1 % концентрації.

Барбітурати мають виражену наркотичну дію (виключають свідомість) із незначним знеболюючим ефектом. Тому їх застосовують для ввідного наркозу, виключення притомності при проведенні безболісних маніпуляцій. Для знеболювання при барбітуровому наркозі слід додатково вводити наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, фентаніл).

Легке, приємне для хворого засинання та відсутність збудження при цьому зумовили широке застосування  гексеналу і тіопенталу натрію в практиці анестезіолога.

Крім того, завдяки вираженому протисудомному ефекту барбітурати використовують для зняття корчів у хворих на епілепсію, правець, менінгіт, еклампсію тощо.

Похідні барбітурової кислоти мають парасимпатоміметичні властивості. Тому при їх застосуванні можливі ускладнення: кашель, бронхоспазм, ларінгоспазм. Вони пригнічують діяльність дихального центру; при швидкому довенному введенні великих доз тіопенталу натрію  чи гексеналу можлива зупинка дихання.

Барбітурати можна застосовувати лише при наявності в робочому стані апарата штучної вентиляції легень!

Медична сестра – анестезист готує анестетик для наркозу та вводить його хворому за вказівкою анестезіолога. Для цього вона в асептичних умовах розчиняє 1 грам тіопенталу натрію у 100 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду (до 1 % концентрації). Після венепункції та налагодження системи для інфузійної терапії вона (за вказівкою) вводить 1-2 мл розчину анестетика довенно. Очікуючи 1 – 2 хвилини, виясняє, чи не спостерігається у хворого підвищена чутливість до тіопенталу натрію, чи не потрапив розчин під шкіру. Потім вводить решту  препарату. Доза – сугубо індивідуальна (від 4 до 8 мг/кг маси тіла). Барбітуровий наркоз триває 15 – 30 хвилин. Для продовження наркотичного сну слід повторно ввести 10 – 20 мл 1 % розчину чи використати інші анестетики.

2. Натрію оксибутират (ГОМК).

Натрієва сіль гама-оксимасляної кислоти (ГОМК) вперше описанаH. Laborit у 1960 році. Випускають в ампулах по 10 мл 20 % розчину. Має виражену седативну та наркотичну дію. Знеболюючий ефект незначний.

Натрію оксибутират – похідна гама-аміномасляної кислоти – природнього метаболіту організму. Тому його застосування не викликає у хворого токсичних ефектів. Включаючись в метаболічні процеси, ГОМК нормалізує клітинне дихання, вирівнює трансмембранний потенціал, переводячи калій з плазми крові у клітини, завдяки чому понижуються процеси збудження клітин серця, мозку тощо.

Натрію оксибутират широко використовують при інтенсивній терапії хворих з порушеними функціями серцево-судинної системи (при шоках), з вираженими гіпоксичними станами (при перенесеній клінічній смерті, ураженні мозку, в акушерській практиці). Антигіпоксична доза (20-40мг/кг маси тіла) ефективно впливає на тканинне дихання, вирівнюючи його та не виключаючи притомності хворого.

Як засіб для наркозу, він є методом вибору при супутніх захворюваннях серцево-судинної системи, печінки, нирок, захворюваннях ендокринних органів, при нейрохірургічних операціх та при патології вагітності. Крім внутрішньовенного способу, його можна застосовувати внутрішньом’язово, перорально, ректально.

Для наркозу застосовують ГОМК у дозі 70 – 120 мг/кг маси тіла. Медична сестра – анестезист вводить його за вказівкою лікаря довенно, повільно, по 10 мл. З метою попередження судом, які при цьому іноді виникають, доцільно вводити ГОМК разом з барбітуратами. Для цього 20-ти мілілітровий шприц заповнюють розчинами оксибутирату натрію (10 мл) та тіопенталу натрію (10 мл). Таку суміш можна вводити швидко. Протягом 5 – 10 хвилин настає сон, який нагадує фізіологічний. При цьому відмічається рідке, глибоке дихання, розслаблення м’язів, пригнічення рефлексів. Гемодинаміка не порушується. Наркотичний сон триває до 1 – 1,5 годин, його післядія – до 5 годин. В цей  час у хворого може виникнути западіння язика, порушення вентиляції легень, що вимагає тривалого спостереження за ним.

3. Гідроксидіон.

Гідроксидіон (віадрил, предіон) описаний Selуе в 1941 році. Він належить до групи стероїдних препаратів, що не мають гормональної активності. Білий кристалічний порошок, випускають у флаконах по 0,5 г. Розчин віадрилу має лужні властивості (рН 8,5).

Гідроксидіон – виражений  снодійний, менш виражений наркотичний анестетик, який не має знеболюючого ефекту. Він потенціює дію барбітуратів, анальгетиків, нейролептиків, міорелаксантів. Віадрил не виявляє токсичної дії на організм, завдяки чому його застосовують при проведенні операцій у ослаблених хворих з ураженнями серця, печінки, нирок, підшлункової залози. Анестетик пригнічує кашлевий та блювотний рефлекси; при надмірному його введенні можливі гіпотензія та брадікардія. 

Гідроксидіон застосовують, як основний анестетик, при введенні хворого в наркоз. Для цого слід порошок у флаконі розчинити до концентрації 0,5 – 2,5 %. Дозу для наркозу обчислюють із розрахунку 12 – 15 мг/кг (в середньому 80 – 120 мл 1 % розчину гідроксидіону). У зв‘язку з вираженим подразнюючим впливом розчину на стінки судин з ймовірним виникненням флебіту слід дотримуватись таких правил:

а) вводити анестетик  у вену з широким просвітом (бажано магістральну);

б) перед- та після застосування препарату в просвіт вени слід ввести 15 – 20 мл 0,25 % р-ну новокаїну;

Тривалість наркозу 30 – 60 хвилин. Для досягнення адекватного знеболення гідроксидіон комбінують з наркотичними анальгетиками, диазоту оксидом.

4. Кетамін.

Кетамін (кетанест, каліпсол, кеталар, велонаркон, петар) описаний Карсен і Доміно у 1965 році. Це група препаратів, особливостю яких є здатність пригнічувати функції одних відділів ЦНС і підвищувати активність інших, викликаючи так званий дисоціативний наркоз. Кетамін – прозора рідина, нестійка на світлі; випускають у вигляді 1 або 5 % розчину в флаконах із затемненого скла (по 10 мл), або в ампулах (по 2 мл). Кетамін – сильнодіючий анестетик; викликає глибокий сон із помірним знеболюванням. Завдяки вибірковому стимулюванню окремих відділів мозку (лімбічних структур), під час проведення мононаркозу хворі можуть відмічати зорові галюцинації. Крім того, кетамін викликає незначне нейровегетативне гальмування, розслаблення поперечно – посмугованих м’язів на фоні збережених сухожилкових рефлексів. Він підвищує артеріальний тиск, збільшує частоту серцевих скорочень, незначно пригнічує дихання та стимулює продукцію спинномозкової рідини (ліквору).

Враховуючи особливості дії, кетамін є засобом вибору у хворих з дефіцитом об’єму циркулюючої крові (гіпогідратації, гіпотензії, різні види шоків, колапс), при необхідності проведення наркозу із збереженим спонтанним диханням. Завдяки універсальності введення (довенне, внутрішньом’язове та ректальне) цей анестетик широко використовують в  дитячій анестезіології.

Кетамін можна вводити внутрішньовенно у дозі 2 – 3 мг/кг чи внутрішньом’язово в дозі 7 – 10 – 15 мг/кг. З метою виключення небажаного галюцинаторного ефекту його застосовують з розчином транквілізатора (1 – 2 мл 0,5 % р-ну сібазону).

Кетамін можна поєднувати з різними інгаляційними та неінгаляційними середниками у складі комбінованого наркозу.

Протипоказане застосування кетамінового наркозу хворим з гіпертонічною хворобою, лікворною гіпертензією (черепно-мозкові травми, епілепсія), при психічних захворюваннях.

5            Пропофол (діпріван, ізопріван).

Анестетик випускають у вигляді жирової емульсії білого кольору в ампулах по 20 мл або флаконах по 50 і 100 мл. В 1 мл препарату міститься  10 мг активної речовини. Його можна вводити довенно з різними інфузійними середниками, окрім крові та плазми (небезпека деемульгації).

Пропофол виявляє виражену гіпнотичну і седативну дію, незначний знеболюючий ефект. Тому його слід застосовувати в поєднанні з анальгетиками.

Внутрішньовенне введення препарату в дозі 2-2,5 мг/кг (15-20 мл) викликає через 40 секунд засинання (зникнення  війкового рефлексу). Тривалість наркотичного сну – 20 – 30 хвилин. Діпріван не викликає збудження, дещо ослаблює дихання, має слабку гіпотензивну дію без тахікардії. Пригнічення рефлексів гортані та горла дозволяє застосовувати при цьому ларінгеальну маску (сучасний засіб підтримання прохідності дихальних шляхів при самостійному диханні та проведенні штучної вентиляції легень).

Діпріван застосовують для ввідного наркозу та як компонент збалансованої анестезії при тривалих оперативних втручаннях. Для цього анестетик вводять повторно через 20 – 30 хвилин в дозі до 100 мкг/(кг. хв) –  (фракційно, по 2 мл, з подальшим зменшенням дози на ¼ при кожному наступному введенні, або безперервно, використовуючи дозатор).

Після діпріванового наркозу (навіть тривалого) хворі швидко, протягом 10 хвилин, пробуджуються. Ця особливість, а також нормалізація гемодинаміки при лапароскопічних оперативних втручаннях, мінімальне число ускладнень та протипоказань дозволяють вважати пропофол препаратом вибору в сучасній анестезіології.

КОМБІНОВАНА ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ З М’ЯЗОВИМИ РЕЛАКСАНТАМИ.

Для досягнення загальної анестезії найбільш ефективно застосовувати комбінацію декількох анестетиків. У цих випадках доза кожного анестетика зменшується (а, відповідно, і їх токсичність), терапевтичний  же ефект потенціюється. Застосування міорелаксантів та розслаблення м’язів при цьому ще зменшує потребу в анестетиках,  сприяючи оптимальній роботі хірургів у глибині операційної рани.

М’язові релаксанти поділяються на деполяризуючі та антидеполяризуючі. Перші діють короткотривало, викликаючи попередньо фібрилярні посмикування м’язів обличчя, тулуба, кінцівок, діафрагми з подальшим  розслабленням цих м’язів та голосових зв’язок тривалістю до 4-6 хвилин. Дітилін (сукцинілхолін) випускають в ампулах по 5 мл 2 % р-ну, застосовують звичайно для інтубації трахеї в дозі 2 мг/кг (7 – 10 мл) довенно.

Антидеполяризуючі міорелаксанти викликають тривале (від 25 хв. до 1,5 год.) розслаблення м’язів пацієнта без попередньої фібриляції, завдяки чому їх використовують при проведенні тривалих оперативних втручань на органах черевної порожнини, грудної клітки тощо. До них відносять тубокураріну хлорид, павулон, ардуан, тракріум. Ардуан випускають у флаконах, по 4 мг сухої речовини. Перед введенням міорелаксант розчиняють у 2 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду; застосовують у дозі 0,04 мг/кг (1,5-2мл) довенно, через кожні 40 – 45 хвилин препарат вводять повторно у половинній дозі.

В якості багатокомпонентного внутрішньовенного наркозу з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень найчастіше використовують нейролептанальгезію, атаральгезію, центральну анальгезію.

Нейролептанальгезія (НЛА). Для проведення НЛА застосовують нейролептик дроперидол та наркотичний анальгетик фентаніл, як самостійно, так і в комбінації з іншими інгаляційними чи неінгаляційними анестетиками.

Дроперидол випускають у флаконах: по 10 мл прозорої безколірної рідини, що містить 25 мг препарату ( 0,25 % р-н). Препарат має виражену протишокову дію:  блокує надмірне перезбудження симпатико-адреналової системи, нормалізує діяльність ретикулярної формації, знімає спазм артеріол (альфа- адренолітичний вплив на систему мікроциркуляції), не виключаючи свідомість. Тривалість дії препарата – до 3-4 годин.

Фентаніл випускають в ампулах по 2 мл 0,005 % р-ну. Виявляє виражений короткотривалий анальгетичний ефект (до 30 хвилин), що дає змогу керувати знеболенням, звівши до мінімуму небезпеку наркотичного пригнічення дихального центру в хворих у післяопераційному періоді.

При застосуванні класичної методики НЛА вводять довенно по 0,25-0,5 мг/кг дроперидолу та 0,005 мг/кг фентанілу  (6-8 мл р-ну дроперидолу та 6-8 мл р-ну фентанілу протягом 1 год. наркозу). Для виключення свідомості застосовують дихальну суміш диазоту оксиду і кисню у співвідношенні 70 % : 30 %. Після введення м’язових релаксантів хворого інтубують, проводять штучну вентиляцію легень. Для підтримання наркозу вводять по 1-2 мл дроперидолу та фентанілу кожних 20-30 хв. Показами до повторного введення фентанілу є  тахікардія, дроперидолу – гіпертензія.

Нейролептанальгезію застосовують найбільш ослабленим хворим з високим операційним ризиком, при порушеннях гемодинаміки та необхідності проведення штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді.

Атаральгезія – спосіб загального знеболювання з використанням седативних середників (атарактиків) та наркотичних анальгетиків.

Атарактик седуксен (діазепам, реланіум, сібазон) випускають в ампулах по 2 мл 0,5 % р-ну. Його не можна розчиняти, змішувати з іншими лікарськими засобами (випадає білий осад!).

Для наркозу застосовують седуксен у дозі 0,3-0,5 мг/кг довенно та суміш диазоту оксиду з киснем (2:1). Знеболюючий ефект отримують, вводячи фракційно фентаніл чи інший наркотичний анальгетик (морфіну гідрохлорид, діпідолор, пентазоцин) у дозах, як і при НЛА. Для досягнення розслаблення м’язів застосовують міорелаксанти, а для забезпечення адекватного дихання – ШВЛ. Під час операції за показами (тахікардія, підвищення артеріального тиску) повторно вводять седуксен (зазвичай ч-з 1,5 год.) та фентаніл (ч-з 20-30 хв.)

Перевагою такого наркозу є його мінімальний негативний вплив на різні органи та системи, завдяки чому АТА застосовують пацієнтам з супутньою патологією серця, печінки, нирок тощо.

Центральна анальгезія – спосіб наркозу, при якому досягають знеболювання, гіпорефлексії та нейровегетативного захисту у пацієнтів шляхом введення великих доз наркотичних анальгетиків (1 % р-ну морфіну гідрохлориду –до 20-30 мл , 0,005 % р-ну фентанілу – до 100 мл). Інші компоненти (релаксація, виключення свідомості, підтримка газообміну та кровообігу) застосовують за загальними правилами.

Центральна анальгезія показана хворим з тяжкою серцевою недостатністю, комбінованими вадами серця,  при необхідності проведення тривалої штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді.

РОБОТА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ БРИГАДИ В ОПЕРАЦІЙНІЙ

Успіх анестезіологічного забезпечення оперативного втручання значною мірою залежить від чітких та злагоджених дій анестезіологічної бригади (лікаря анестезіолога та медичних сестер анестезистів); їхнього досвіду, зосередженості, знань та умінь, наявності справної медичної апаратури. 

Необхідна медична апаратура та інструментарій.

§    Система централізованої подачі кисню та диазоту оксиду;

§    Апарат штучної вентиляції легень (системи “Фаза”,”РО”, мішок Амбу);

§    Наркозний апарат (“Полінаркон – 2”);

§    Апаратура для стеження за функціональним станом організму (кардіомонітор – для безперервної реєстрації ЕКГ, пульсоксиметр – для безперервного вимірювання насиченості киснем крові, волюметр – для стеження за об’ємами вдиху та видиху хворого, тонометр, фонендоскоп, секундомір тощо).

Рис.  Приліжковий кардіомонітор

§    Електровідсмоктувач, ларингоскоп з набором клинків, набір інтубаційних трубок;

§    Інструменти та комплектуючі деталі апаратів: шланги високого тиску (для підведення кисню та диазоту оксиду), маски дихального апарата, гофровані шланги, конектори, адаптори, система відведення відпрацьованих газів.

§    Допоміжний інструментарій: щипці анестезіолога, затискачі, роторозширювачі, шприц для роздування манжетки інтубаційної трубки, гнучкі провідники для трубок, підставка для флаконів, набір зондів та катетерів;

§    Столик анестезиста, укомплектований середниками для наркозу, інфузійної терапії та ін.; системи для інфузійної терапії, шприци, стерильні гумові рукавички, джгут, перев’язувальний матеріал.

Анестезіолог персонально відповідає за наявність та справність наркозно-дихальної та комплектуючої  апаратури, анестезист – за її асептику та антисептику, укомплектування столика та його раціональне використання.

Перед початком наркозу анестезіолог повинен перевірити:

§    наявність кисню в системі;

§     робочий стан наркозно-дихальної апаратури. Він особисто під’єднує шланги подачі кисню та диазоту оксиду до відповідних штуцерів  дозиметрів, включає дихальний апарат та, підключивши дихальний контур, перевіряє його на герметичність. Для цього, перекриваючи пальцем адаптер дихального контура працюючого апарата, стежить за манометром. При показниках останнього 300 мм.вод.ст. повинен спрацьовувати клапан розгерметизації;

§    ефективність роботи електровідсмоктувача (перекривши пальцем гумовий шланг, стежить за відхиленням стрілки вакуумного манометра);

§    робочий стан ларингоскопа. Після включення останнього повинна засвітитись лампочка;

§    справність кардіомонітора, пульсоксиметра. 

ІНТУБАЦІЯ ТРАХЕЇ

Показання: необхідність у проведенні  штучної вентиляції легень  хворим при  комбінованому наркозі із застосуванням м’язових релаксантів, надання респіраторної допомоги хворим з гострою та хронічною дихальною недостатністю, здійснення маніпуляцій (бронхоскопій) у трахео-бронхіальному дереві, проведення серцево-легенево-мозкової реанімації
Необхідне оснащення: ларингоскоп з набором клинків, інтубаційні трубки різних розмірів, електричний або механічний відсмоктувач, апарат штучної вентиляції легень у робочому стані, р-ни атропіну сульфату, середників для наркозу та міорелаксантів, марлеві салфетки, фонендоскоп.

Методика проведення. Трахею найчастіше інтубують через рот з допомогою ларингоскопа при прямій ларингоскопії.

Для попередження  виникнення патологічних рефлексів хворому попередньо довенно вводять 0,1 % р-н атропіну сульфату (0,4 – 0,5 мл) та анестетик (напр. натрію тіопентал) до досягнення наркозу.

Масковим способом проводять допоміжну штучну вентиляцію легень киснем, на фоні якої вводять р-н міорелаксанту.

Після повного розслаблення м’язів анестезіолог пальцями правої руки розкриває рот пацієнта (подушечкою другого пальця захоплює різці верхньої щелепи, а третім пальцем відтискає підборіддя донизу), в ліву бере ввімкнений ларингоскоп та обережно вводить його клинок у ротову порожнину. (рисунки- по ходу текста)

 Без зусиль, обережно, щоб не травмувати м’які тканини, він просовує клинок вглиб та досередини, відтискаючи ним язик вліво. В поле зору потрапляє вхід у ротогорло та задня стінка горла.

Анестезіолог зміщує його доверху (при застосуванні прямого клинка захоплює ним вільний край надгортанника та підіймає його вверх; при використанні зігнутого клинка останній підводить під основу надгортанника та натискує, зміщуючи його доверху).

Відкривається вхід у трахею, утворений голосовою щілиною форми трапеції.

Бокові стінки її становлять голосові зв’язки.

Правою рукою анестезіолог обережно заводить у голосову щілину інтубаційну трубку відповідного розміру так, щоб її роздувна манжетка була схована відразу ж за голосовими зв’язками.

Інтубаційну трубку з’єднує  конектором з трійником дихального контуру апарата ШВЛ. Манжетку трубки роздуває  повітрям, завдяки чому вона обтурує вільний просвіт трахеї та герметизує систему «легені – апарат ШВЛ».

Перевіряє правильність знаходження інтубаційної трубки в трахеї, вислуховуючи фонендоскопом дихання з обидвох сторін грудної клітки. При цьому у всіх відділах легень повинно прослуховуватись везикулярне дихання однакової звучності (без патологічних шумів).

Інтубаційну трубку фіксує клейким пластирем або бинтом, обв’язавши його навкруг голови хворого.

У випадку клінічної смерті для проведення ефективної вентиляції легень інтубують трахею негайно, без попереднього введення анестетиків. При наявності в порожнині рота і горла слизу, крові, шлункового вмісту чи сторонніх тіл перед інтубацією трахеї реаніматор здійснює санацію дихальних шляхів, користуючись електричним чи механічним відсмоктувачем або марлевим тампоном на затискачі.

Інтубація трахеї — video

EПІДУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Показання: анестезія при операціях на органах живота, малого тазу та нижніх кінцівках; інтенсивна терапія патологічних станів, при яких необхідно провести тимчасову медикаментозну денервацію відповідних сегментів тіла (астматичний статус, інфаркт міокарда, набряк легень, гострий панкреатит, паралітична кишкова непрохідність, відмороження нижніх кінцівок тощо).

Рис. Вибір місця пункції при епідуральній

анестезії, в залежності від необхідного рівня знеболювання

 Необхідне оснащення: голка з мандреном для пункції епідурального простору (Туохі), голка Дюфо, голка для внутрішньом’язових ін’єкцій, шприци – ємністю 2 мл із легким ходом поршня та 10 мл з перехідником до катетера, епідуральний катетер, затискач Кохера, стерильні марлеві тампони, розчин етанолу, клейкий пластир, розчин місцевого анестетика.
 

Методика проведення. 

Розкладають оснащення на стерильній поверхні (пеленці) маніпуляційного столика.

Хворого вкладають на операційному столі лежачи на боці

 або сидячи, максимально згинаючи його тулуб (приводячи голову до колін).

Рис. Положення хворого та вибір місця пункції

Вибирають місце пункції, відповідно до показів (необхідного рівня анестезії).

Обробляють операційне поле та руки анестезіолога згідно правил асептики та антисептики.

Проводять інфільтраційну анестезію м’яких тканин з місця пункції по ходу голки (вводячи її у сагітальному напрямку, посередині між остистими відростками хребта).

Голкою Дюфо проколюють шкіру та підшкірну жирову клітковину, створюючи канал глибиною 2 – 2,5 см.

По каналу у сагітальному напрямку просовують голку Туохі з мандреном на глибину 3 – 4 см, проколюючи надостисту та міжостисту зв’язки.

Заповнюють шприц (ємністю 2 мл) ізотонічним розчином натрію хлориду так, щоб у ньому знаходився невеличкий міхурець повітря. Із голки Tуохі виймають мандрен та приєднують до її канюлі шприц. Продовжують плавно просувати голку, одночасно легко натискуючи на поршень шприца. Слідкують за міхурцем повітря. Після проходження голкою жовтої зв’язки відчувається «провал»: поршень шприца рухається вільно вперед при найменших зусиллях анестезіолога, міхурець повітря при цьому не деформується. Обережно від’єднують шприц, залишаючи в канюлі звисаючу краплю ізотонічного розчину. Хворому пропонують зробити глибокий вдих. Втягування краплі досередини канюлі підтверджує те, що кінчик голки знаходиться в епідуральному просторі.

Рис. Послідовність проходження тканин голкою при

 проведенні її в епідуральний простір.

1 – введення анестетика в підшкірну клітковину;

2 – голка – між остистими звязками;

3,4 – кінчик голки у епідуральному каналі, анестетик вводиться без зусиль (3), не витікає (4).

Якщо передбачається одномоментна анестезія, то хворому вводять в епідуральний простір спочатку тест-дозу анестетика (3 – 5 мл 2 % р-ну лідокаїну), і при відсутності симптомів спинномозкової анестезії – через 5 хвилин очікування – повну дозу анестетика.

При необхідності довготривалої анестезії катетеризують епідуральний простір, проводячи катетер через голку Tуохі на глибину 7 – 8 см. Голку обережно виймають, на місце пункції накладають асептичну пов’язку, а катетер фіксують до шкіри клейким пластирем. До зовнішнього кінця катетера приєднують шприц із перехідником, вводять спочатку тест-дозу, а потім, при відсутності симптомів спинномозкової анестезії – решту необхідної дози анестетика.

проведення  епідуральної анестезії– video

Література основна

1.     Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів / Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк //. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2003. – С. – 8-39.

2.     Термінальні стани. Реанімація та інтенсивна терапія. Мультимедійний коммпакт-диск  /Л.Я.Ковальчук, В.В.Гнатів, М.Д.Бех, А.М.Панасюк/

Література додаткова

13)                      Чепкий  Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія К. «Вища школа», 2003. С. 17-22.

14)                      Анестезиология и интенсивная терапия (под ред. Б.Р.Гельфанда). М. «Литерра», 2005. – С. 42-62.

15)                      Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М.»Медицина», 1984. – С.30-73, 115-162, 170-335.

16)                      Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии. Л. «Медицина», 1986. – С.15-32, 57-85, 110-118.

17)                      Интенсивная терапия при неотложных состояниях (под ред. В.И.Черния, Р.И.Новиковой). Киев, «Здоров’я”, 2004. – С.292-375.

18)                      Интенсивная терапия угрожающих состояний (под ред. В.В.Корячкина, В.И.Страшнова). Санкт-Петербургское мед.изд., 2002. – С. 248-258.

19)                      Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. «Москва», 1984. – С. 113-123, 148-165.

20)                      Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск, 1995. – С.24-40, 99-130.

21)                      Клиническая физиология и патофизиология для анестезиологов (под ред. В.И.Черния, Р.И.Новиковой). Киев, «Здоров’я”, 2004. – С. 3-120.

22)                      Посібник для практичних занять з анестезіології та інтенсивної терапії ( за ред. Л.В.Усенко). Київ, «Здоров’я”. – С. 9-13, 17-70.

23)                      Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.Медицина, 1979. – С.122-158, 272-300.

24)                      Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Бобылев Ю.И.. Неотложные состояния. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас. Киев, „Здоров’я” 1984. – С.7-78.