5

9 Червня, 2024

Принципи діагностики і лікування пневмоній у дітей

Ппневмонія – гостре інфекційно-запальне захворювання паренхіми легень, яке характеризується інфільтрацією легеневої тканини і дихальною недостатністю.

Актуальність пневмоній для сімейного лікаря обумовлена: особливостями перебігу пневмонії у дітей різного віку; розширенням показів до ведення пацієнта із неускладненою пневмонією в умовах “ стаціонару на дому”; труднощами діагностики у новонароджених та дітей у віці до року; пневмонії залишаються не провідною, але частою причиною смерті серед дітей раннього віку.Окрім того, слід брати до уваги, що впродовж останніх десяти років захворюваність дітей на патологію органів дихання утримується безперечно ведучою (більше 60 %).

Поширеність пневмоній має вікову залежність, а саме: у віці до 1 року пневмонія діагностується з частотою 10-15 випадків; від 1 до 3 років – 15-20 випадків; до 5 років – 5-6 випадків на 1000 дітей. Проте, слід зауважити, що наведені дані не є статистично достовірні, а тому не відображають реальну поширеність пневмоній.

Етіологія гострих пневмоній визначається умовами формування інфекційно-запального процесу в легенях, а також віковими особливостями чутливості дитячого організму до окремих збудників. Проте, домінуючим збудником залишається пневмокок (60-90 %), гемофільна паличка (15-20 %), а також зростає частка атипових збудників (мікоплазми, хламідії) – 15-20 % випадків. До збудників домашніх пневмоній відносять: пневмокок, стафілокок, гемофільну паличку, пневмоцисти, мікоплазми. Внутрішньолікарняні пневмонії викликані дією патогенних штамів стафілококів, кишковою паличкою, протеєм, клебсіелою, синьогнійною паличкою. В міру особливостей постнатального становлення імунної системи чутливість до бактеріальних і вірусних агентів видозмінюється, що є причинно значимим при пневмонії (табл.1). У 35-50 % дітей з гострою пневмонією передують гострі вірусні інфекції, частіше грип, парагрип, аденовірусна та респіраторно-синтиціальна інфекції.

Таблиця 1

Етіологія гострих пневмоній у дітей різного віку

Вік дитини

Бактерії

Віруси та інші

Новонароджені до (5 дн.)

Стрептокок, лістерії

Герпес, цитомегаловірус

5 днів – 1 місяць

Золотистий стафілокок, коліформні бактерії

Герпес, цитомегаловірус

І півріччя І року

Пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок

Грип, парагрип, цитомегаловірус

ІІ півріччя І року- 5 років

Пневмокок, гемофільна паличка, золотистий стафілокок

Риносинтиціальний вірус, аденовірус

Старші 5 років

Пневмокок, гемофільна паличка

Грип, а також хламідії, мікоплазми

Патогенез. Виникненню пневмонії передує зниження функцій місцевого та системного імунітету, а також група сприяючих факторів. До останніх відносять: перинатальні ураження ЦНС, синдром зригування та блювання, штучне вигодовування, аномалії конституції, гіпотрофія, вроджені вади серця. Для дітей шкільного віку відіграють важливе значення: пасивне (активне) куріння, хронічні вогнища інфекції, рецидивний бронхіт.

Інфекційні агенти потрапляють в легені в основному бронхогенним шляхом (95,0 %) і лише у незначній кількості гематогенно (5,0 %), тобто при сепсисі та внутрішньоутробних пневмоніях. В цілому розвиток пневмонії є наслідком послідовних механізмів: а) проникнення мікроорганізмів і набряково-запальна обструкція верхніх дихальних шляхів; б) активація механізмів неспецифічного запалення; в) активація механізмів вільнорадикального окислення; г) порушення патофізіологічних механізмів регуляції дихання; д) дихальна недостатність і порушення недихальних функцій легень; е) метаболічні та функціональні порушення органів і систем.

Класифікація пневмонії переглянута вітчизняними пульмонологами (1998 рік) і в сучасному баченні представлена в таблиці 2.

Таблиця 2

Класифікація пневмоній у дітей

За походженням

Форма

Локалізація

Тяжкість

Перебіг

Позалікарняна (домашня)

Внутрішньо-лікарняна

При імунодефіцит-них станах

Внутрішньо-утробна

Постнатальна

Вогнищева бронхопневмонія

Сегментарна пневмонія

Крупозна пневмонія

Інтерстиціальна пневмонія

Однобічна

Двобічна

Дифузна

Неускладнена

З ускладненнями:

– легеневими: абсцесс, плеврит (рис.1) , пневмоторакс (рис.2);

– позалегеневими : токсичними, кардіо-респіраторними,

остеомієліт, отит, менінгіт, нефрит.

Гострий (до 6 тижнів).

Затяжний (від 6 тижнів до 6 місяців).

Окрім того, клінічний діагноз повинен містити ступінь дихальної недостатності, що доповнює його функціональність.

Приклад діагнозу: Домашня (позалікарняна) вогнищева бронхопневмонія, неускладнена форма, гострий перебіг, ДН І ст.

Рис.1. Лівобічна сегментарна бронхопневмонія ( S 9 -S 10), ускладнена плевритом. Ексудативний перикардит.

Рис.2. Лівобічний пневмоторакс.

Клініка пневмонії залежить від віку пацієнта, морфологічної форми та характеру збудника. Зокрема вогнищевій бронхопневмонії у дітей раннього віку притаманна наступна почерговість наростання симптомів: дихальна недостатність, прояви інтоксикаційного синдрому, локальні патологічні зміни в легенях. Пневмонія виникає здебільшого на фоні гострого респіраторного захворювання, а тому самопочуття пацієнта погіршується: посилюється, зволожується кашель, з’являється задишка при фізичному навантаженні (надалі і в спокої), підвищується температура тіла до 38-39 ˚С. При огляді дитини виявляють ціаноз носогубного трикутника, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура, дихальна аритмія, змінюється співвідношення між частотою дихання та серцебиття (1:2,5-1,5). Перкуторно у перші дні визначається коробковий звук, а через декілька днів – локальне вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно – на фоні жорсткого дихання дрібноміхурцеві вологі хрипи постійного, локального характеру (ауд.1). Ренгенологічно виявляють вогнища інфільтрації легеневої тканини, посилення легеневого рисунка ( рис.2 ).

У дітей до- та шкільного віку при вогнищевій бронхопневмонії на перший план виступають ознаки інтоксикаційного синдрому (підвищення температури тіла, головний біль, погіршення самопочуття та сну, густо обкладений язик). Симптоми, пов’язані із запальним процесом в легенях з’являється вологий кашель, задишка при фізичному навантаженні чи в спокої, болі в грудній клітці, блідість шкіри та ціаноз носогубного трикутника. При огляді звертає увагу участь допоміжної мускулатури в акті дихання; пальпаторно – локальне посилення голосового тремтіння; перкуторно – локальне вкорочення перкуторного звуку; аускультативно – на фоні ослабленого дихання вислуховуються дрібноміхурцеві хрипи або крепітація (ауд.2).

Сегментарна бронхопневмонія частіше діагностується у до- та школярів, у 75 % – має правобічну локалізацію.

Фізикальне обстеження хворого виявляє ознаки катару верхніх дихальних шляхів, спостерігається рідкий кашель, ознаки дихальної недостатності та інтоксикації (блідість шкіри, “тіні” під очима, головний біль, знижений апетит, субфебрильна температура). Перкуторно визначається локальне на базі ураження вкорочення перкуторного звуку; аускультативно – дихання ослаблене, вислуховуються локальні дрібно- та середньоміхурцеві вологі хрипи (ауд.3). Рентгенологічно при сегментарній бронхопневмонії виявляють гомогенне затемнення із чіткими та прямолінійними межами, що відповідає площі одного чи більше сегментів (рис.3,4,5 ).

Рис.3. Лівобічна сегментарна ( S2-S6 ) бронхопневмонія.

Рис.4. Правобічна сегментарна (S3) бронхопневмонія.

Рис.5. Правобічна сегментарна бронхопневмонія

Крупозна пневмонія зустрічається в основному у дітей дошкільного та шкільного віку і її виникненнню передує сенсибілізація до пневмококу. Розвиток крупозної пневмонії бурхливий, гострий, із підвищенням температури тіла до 39 º- 40 ºС, головного болю, болей в грудній клітці, ранньою появою вологого кашлю, інколи з прожилками крові. Проте, в ряді випадків початку крупозної пневмонії може передувати продрома (декілька годин), що стимулює іншу гостру патологію. Зокрема, при абдомінальній формі початок у вигляді інтенсивних болей в животі, з локалізацією навколо пупка, а далі в правій клубовій ділянці, нудоти, блювання. Діти займають специфічне положення: на правому боці, із підібганими ногами до живота. Така клініка нагадує картину гострого апендициту, проте в подальшому відповідає правобічній нижньодольовій пневмонії.

У дітей перших років життя крупозна пневмонія може розпочинатися із мозкових симптомів: з перших годин хвороби турбують головні болі, сонливість, блювання; визначаються ригідність м’язів потилиці, позитивний симптом Керніга; судоми. Менінгіальна форма притаманна крупозній пневмонії із локалізацією у верхній долі легень. При огляді загальний стан дитини тяжкий, із-за наявних ознак дихальної недостатності та інтоксикаційного синдрому. З боку шкіри звертають увагу на періоральний ціаноз, однобічний “рем’янець” на щоках, який співпадає із боком ураження легень, герпетичні висипання на губах і носі дитини. Під час динамічного огляду грудної клітки визначається відставання хворої половини в акті дихання. При пальпації на боці ураження визначається посилення голосового тремтіння; перкуторно – вкорочення звуку; аускультативно – ослаблене дихання, крепітація (ауд.2), посилена бронхофонія. Рентгенологічно визначається затемнення в межах долі ( рис.6, 7 ).

Рис.6. Правобічна верхньодольова пневмонія.

Рис. 7.Правобічна нижньодольова пневмонія.

Перебіг інтерстиціальної пневмонії визначається переважанням інтоксикаційного синдрому з ураженням серцево-судинної та нервової систем. При огляді дитина неспокійна, спостерігається гіперестезія шкіри, виражений ціаноз, надсадний кашель (що може спричинити блювання), задишка, температура тіла підвищується до 38 ºС. Локальна патологічна симптоматика з боку легень включає: перкуторно- вкорочення звуку; аускультативно – жорстке дихання (ауд.4). До позалегеневих симптомів належать: слабкого наповнення, частий пульс, периферичні набряки, збільшення розмірів печінки, ослаблені серцеві тони, систолічний шум на верхівці.

Рентгенологічна картина інтерстиціальної пневмонії представлена зміненим легеневим рисунком за рахунок перибронхіальної інфільтрації, розширеними коренями легень, потовщення перилобулярних та периальвеолярних перетинок.

Діагностичні критерії пневмонії представлені:

– задишка в спокої або при фізичному навантаженні;

– участь допоміжної мускулатури в акті дихання; локальне вкорочення перкуторного звуку;

– локальні, постійні дрібноміхурцеві вологі хрипи на фоні ослабленого (чи жорсткого) дихання;

– рентгенологічно: інфільтрація легеневої тканини.

Лікування пневмонії визначається типом (внутрішньолікарняна чи домашня), а значить залежить від збудника; тяжкістю стану та супутніх захворювань у хворого. Апробовані протоколи лікування пневмонії спрощують підхід до вибору імперичної терапії, проте не дають підстав забувати про індивідуальний підхід до кожної дитини.

Необхідний мінімум параклінічних обстежень: 1) загальний аналіз крові; 2) рентгенограма органів грудної клітки; 3) загальний аналіз сечі; 4) діти віком до 3 років.

Покази до госпіталізації дитини із пневмонією: 1) життєві: стани, що потребують реанімаційних заходів чи інтенсивної терапії (дихальна недостатність Ш ступеня; токсичні, деструктивні пневмонії, плеврити (рис.8); гостра серцево-судинна недостатність, нейротоксикоз); 2) особливості реактивності організму та клінічної картини: недоношені, новонароджені, рахіт ІІ-ІІІ ступеня, гіпотрофія ІІ-ІІІ ступеня, аномалії конституції, анемія, отити, ателектази; 3) психологічні особливості батьків та низьке матеріальне становище сім’ї.

Рис.8. Правобічний ексудативний плеврит (ауд.5).

Покази до лікування в домашніх умовах: не тяжкі, не ускладнені форми; сприятливі побутові умови сім’ї; достатній рівень санітарної культури батьків; повна довіра лікаря батькам.

Організація раціонального режиму передбачає дотримання ліжкового режиму протягом усього періоду підвищеної температури тіла та з наступним розширенням активності дитини протягом 2-3 днів. Надзвичайно важливим є призначення відповідного тяжкості пневмонії дієтичного харчування. Перед усім, їжа має бути збалансованою за вмістом основних інгредієнтів згідно віку, збагачена вітамінами та білком. Слід ретельно стежити за адекватним питтєвим режимом, який слід збільшити на 20 % від фізіологічної норми.

Патогенетична терапія пневмонії націлена на: 1) боротьбу із інфекційним фактором; 2) боротьбу із дихальною недостатністю.

Лікування домашніх пневмоній розпочинається із застосування пероральних форм пеніцилінів (амоксицилін, оспен, амоксіклав, аугментин) чи цефалоспоринів І (цефалексин, цефадроксил) або ІІ покоління (цефуроксим, зіннат, цефаклор). Вибір антибактеріальних середників першого призначення визначається теоретичними та клінічними пізнаннями щодо ймовірного збудника, а тому в нагоді стане наступна диференціація антибіотиків (табл.3).

Здебільшого при адекватному підборі антибактеріальних препаратів для перорального вживання, позитивний клінічний ефект (нормалізація температури тіла, зменшення інтоксикаційного синдрому, зворотній розвиток фізикальної симптоматики) відмічається у ті ж терміни, що і при парантеральному застосуванні. Макролідні антибіотики широко використовуються в амбулаторних умовах, оскільки мають достатньо високу чутливість до окремих пневмотропних збудників (стрептококи, пневмококи, мораксела, хламідії, мікоплазми). При виборі препарату із групи макролідів, особливо у дітей раннього віку, перевага надається напівсинтетичним 14-членним (роксітроміцин, кларитроміцин), 15-членним (азитроміцин) та 16-членним (джозаміцин, мідекаміцин). Вище сказане обумовлено тим, що застосування нових макролідів не супроводжується небажаними та побічними реакціями. Найбільш рідко побічні прояви з боку шлунково-кишкового тракту відмічаються при використанні 16-членних макролідів (джозаміцину/вільпрофену), мідекаміцину (макропену).

Таблиця 3.

Склад антибіотикотерапії при пневмонії у дітей

Вік дитини

Збудник

Препарат вибору

Альтернативні препарати

1-6 місяців

віруси, C.trachomatis

сучасні макроліди per os

Еритроміцин

per os

6 місяців –

6 років

S.pneumonia,

H. influencia

Амоксицилін або сучасні макроліди per os

Амоксіклав, цефуроксим, еритроміцин per os

Парентерально: цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон

6-15 років

S. pucumoniac

Амоксицилін або сучасні макроліди per os

Амоксіклав, цефуроксим

per os

Парентерально: пеніцилін, цефуроксим, цефотаксим, цефолеразон

В ряді випадків існує потреба розпочати лікування домашньої пневмонії із парантеральних антибіотиків, а тому заслуговує на увагу ступінчастий підхід до терапії. Зокрема, використовуючи цефалоспорин ІІ покоління (зінацеф) протягом 2-3 днів, надалі їх можна замінити пероральними формами (зіннат) при наявній клінічній позитивній динаміці. Неефективність антибактеріальної терапії протягом перших 48 годин, потребує заміни препарату, із обов’язковим врахуванням збудника та його чутливості до антибіотиків. Тривалість антибактеріальної терапії при гострій пневмонії визначається тривалістю періоду гіпертермії та ще 3 дні нормальної температури тіла.

Другим напрямком патогенетичної терапії є заходи по усуненню дихальної недостатності. Перед усім є потреба відновити прохідність дихальних шляхів та підтримувати її надалі. Хворому призначають двічі на добу соляно-лужні інгаляції, котрі збільшуючи приплив рідини до слизової оболонки бронхів, зменшують її набряк, стимулюють роботу слизистих залоз, зволожують кашель та роблять його менш виснажливим. У випадку малопродуктивного кашлю доцільним є проведення інгаляцій із ацетилцистеїном; при в’язкому гнійного характеру харкотинні – інгаляції із трипсином чи хімотрипсином. Проведення інгаляцій доповнюється масажем грудної клітки в дренажному положенні або вібромасажу. Особливої уваги потребують діти першого року життя, оскільки у них слабко виражений кашльовий рефлекс, а тому слід стимулювати його появу немедикаментозними засобами, що покращує дренажну та очисну функцію бронхів.

Симптоматична терапія пневмонії охоплює використання жарознижуючих середників за показами, муколітиків, відхаркуючих препаратів. Жарознижуючі засоби рекомендуються дітям у віці до 3 місяців при наявній температурі тіла вище 38 ºС, а також хворим із захворюваннями ц.н.с., хронічною патологією органів кровообігу та спадковими метаболічними захворюваннями. З цією метою використовують парацетамол (разова доза 10-15 мг/кг маси тіла) або ібупрофен (разова доза 5-10 мг/кг маси тіла).

Характеристика кашлю (сухий, надсадний чи вологий) визначає групу препаратів. Не рекомендується подавляти кашель навіть за умови сухого надсадного, а тому слід скористатись кофексом (поєднує протикашльову та муколітичну дію), тусин-плюс (протикашльовий ефект у поєднанні із муколітичною дією), ацетилцистеїном. Наявність у дитини вологого малопродуктивного кашлю потребує призначення амброксолу; або мікстури чи відвару з відхаркуючих трав.

Фізіотерапевтичне лікування пневмонії передбачає використання на першому етапі – УВЧ, СВЧ, СМХ, ЕВТ, далі електрофорезу з хлористим кальцієм, еуфіліном, вітаміном С чи УФО. Обов’язковим компонентом терапії пневмонії є проведення масажу грудної клітки, спеціальних комплексів ЛФК.

Профілактика ускладнень використаної терапії передбачає у період видужання призначення полівітамінних препаратів; бактерійних препаратів для запобігання чи лікування дисбіозу кишечника; при використанні більше 2 антибактеріальних препаратів – протикандидозних (пімафуцин, амфотерицин, ністатін). З метою оптимального перебігу періоду видужання дитини із пневмонією призначають рослинні адаптогени (екстракт елеутерокока, жень-шеню, лимонника, аралії, ехінацеї) у вікових дозах протягом 1 місяця.

Диспансеризація дітей, що перенесли гостру пневмонію потребує проведення планових профілактичних щеплень через 1 місяць.

Література

1. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. – К.: Знання України, 2002. – 108 с.

2. Коровина Н.А., Заплатников А.А., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача-педиатра. – Москва, 1998. – 24 с.

3. Пневмонии у детей /Под ред. Проф. Каганова С.Ю. и акад. Вельтищева Ю.Е. – М., 1995.- с.

4. Самсыгина Г.А. Антибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у детей. – М., 1997.- 24 с.

5. Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів.-Наказ МОЗ України № 502 від 28.12.2002 р.

6. Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “дитяча пульмонологія” // Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18.