6.2.2.                   

Тема №8.

Фізіологічні та nбіоморфологічні зміни зубощелепного апарату під впливом ортодонтичної nапаратури.

 

Одним із головних компонентів ортодонтично- го лікування є nпереміщення зубів у трьох взаємно перпендикулярних напрямках. При переміщенні nзуба на нього діє активна сила Г і протидіє реак­тивна сила II. Під дією цих сил в одному nнапрямку можливі поступальні рухи зуба, а обертальні – коли напрямки дії сил не nзбігаються. Центр обертання зуба О знаходиться приблизно на границі між се­редньою nі апікальною третиною кореня. Величина моменту оберту М пропорційна величині nактив­ної сили Б і довжині перпендикуляра, опущеного з центра оберту зуба О на nлінію дії активної сили (рис. 6.59). Ортодонтична апаратура і є джерелом цієї nсили, і тому лікарі-ортодонти використовують її для виправлення аномалії nприкусу чи аномалій положення окремих зубів. Виникає відповідна пе­ребудова у nвсіх елементах пародонту – альвеолі, періодонті, цементі зуба та яснах. При nцьому ха­рактер перебудови різний в залежності від сторо­ни: сторони тиску чи nсторони тяги. Всі ці питання вже давно цікавлять лікарів-ортодонтів і піддава­лися nекспериментальному вивченню. Результати досліджень були різні. Тому, виходячи nіз своїх спо­стережень, з’явились послідовники трьох різних напрямів у поглядах nна зміни в тканинах пародон­ту, тобто три основні теорії перебудови кісткової nтканини під дією ортодонтичної апаратури.

 

Сили в ортодонтії

При дії на коронку зуба сили тиску або тяги зуб нахиляється у напрямі діючої сили, на стороні нахилу періодонт піддається nпосиленому стискан­ню (утворюється зона тиску), на протилежній сто­роні зуб віддаляється від стінки альвеоли, періо-донтальна щілина nрозширюється, натягаютьсяперіодонтальні волокна (утворюється зона натягу). В зоні тиску відбувається резорбція стінки альвеоли, nі зуб має змогу просуватися по напряму прикла­деної сили. В натягнення на стінці альвеоли від­бувається новоутворення nкістки, і в міру перемі­щення зуба новоутворення кістки крок за кроком слідує nза ним. Таким чином, переміщуваний зуб може бути зупинений на будь-якому етапі лікуван­ня. nСтінки альвеоли знаходитимуться в приблизнонормальній ширині. Зуб зберігає стабільність, і nв стадії ретенції відбуваються nлише певні вирівню­ючі перетворення стінок альвеоли.

Ортодонтичне лікування основується на збу­дженні і стимуляції nкісткової перебудови щелеп, що викликається силою nдії ортодонтичних апаратів.Характер цієї сили залежить від конструкції і nстану дії nапаратів. Питанню створення діючої сили слід надати велике значення, бо nвід цього в основномузалежить хід і успіх ортодонтичного лікування.

В ортодонтії розрізняють nдекілька видів сил дії.

1. За nхарактером розвитком сили – механічні і
nфункціональні.

2.      За nвеличиною діючої сили – великі, помірні і
nслабкі nсили дії.

3.      За nхарактером дії – постійні  і переривчасті
nсили.

Механічно діючі апарати є nтакими, в які вклю­чено джерело сили. Цей вид апаратів називають ак­тивними апаратами, оскільки nсамі апарати розви­вають силу. Джерелом сили може бути пружність дуг і пружин, еластичність nгумової тяги, сила, що розвивається гвинтом, лігатурами та ін. Сила, що розвивається цими nджерелами, регулюється або дозується ортодонтом, і організм пацієнта nповинен

сприймати цю дію такою, яка розвивається відпо­відно nпризначеним апаратом.

Сила, що розвивається функціонально-діючи­ми апаратами, по суті в nкорені відрізняється від механічної сили. Джерелом цього виду сили є ско­ротлива сила жувальних nм’язів хворого. Самі апа­рати не містять ніяких джерел сили і тому назива­ються пасивними. Оскільки nвсі процеси організмузнаходяться під контролем регулюючих пристосу­вань організму, дозування nсили повинне здійсню­ватися організмом хворого. Отже, величина діючоїсили повинна знаходитися в nмежах толерантності організму хворого, а передозування є шкідливим наслідком і не повинне nдопускатися.

Основоположник nфункціонального методу в ортодонтії А. Я. Катц у 1933 році висунув цей ме­тод nі обгрунтував його як раціональний, близький до природних умов.

Катц висунув nміркування, що сила функціо­нально діючих апаратів регулюється рефлекторно больовим відчуттям. Отже, nсила може діяти тіль­ки до певних меж, а коли вона стає більшою, як сигнал небезпеки виникає nбіль і скорочення м’язів рефлекторно припиняється.

В періодонті є nбагата сітка рецепторів, які приходять nу збудження при механічному подраз­ненні, головним чином при підвищеному nмеха­нічному, а також жувальному тиску. При підви­щеному навантаженні зубів у початковому періоді виникає nчутливість, навіть біль, як захисна реак­ція nорганізму на дію зовнішніх пошкоджувальних подразнень. У nрезультаті тривалого підвищеного тиску nвідбувається зміна чутливості – адапта­ція nмеханорецепторівперіодонту стосовно сили і тривалості тиску. Всякий больовий подразник має певну фізіологічну характеристику – він nмає пошкоджувальну дію, nвнаслідок чого сприйняття подразнення знижується або зовсім зникає. nЦим можна пояснити виникнення важких тканинних змін при навантаженні зубів nфункціонально-ді­ючими апаратами.

Конкретне nуявлення про величину сил створив А. М. Шварц, висунувши nвідомі чотири ступені ре­акції періодонту залежно від величини nтиску, відчого залежить характер тканинних змін пародонту.

В ортодонтії виділяються nдва різні види дії сили – постійної і переривчастої сили. В чому ж nполягає суть одного й другого виду сили?

Переривчаста nсила характеризується тим, що апарат активізується з великою силою дії через nпевні проміжки nчасу – періодично. Характер діючої сили– у вигляді поштовхів; після активізації апарата nроз­вивається велика сила, але скоро затихає (рис. 6.64). Джерелом сили апарата nслужать гвинт, дуги, лігату­ри, пружини, еластики, укріплені на стійкій опорі.

Зважаючи на дію спочатку nвеликої сили, тка­нини приводяться у певний напружений стан, і після вирівнювання напруги nдія апарата припиня­ється, оскільки апарат не має еластичності. Гра­фічно дію переривчастої nсили можна виразити та­ким чином (рис. 6.64): Р – діюча сила, t – період дії апарата при кожній nактивізації. На початку періоду дії сила Р велика, але скоро nзатихає, отже, період дії – короткий. Дія переривчастої сили характери­зується nвираженою періодичністю.

Якщо вирішальним чинником у nтканинних пе­ретвореннях nє кровообіг у періодонті, то на почат­ку дії переривчастої nсили періодонт здавлюється ікровообіг порушується, але, оскільки дія великої nсили нетривала, кровообіг скоро відновлюється і тканинні зміни можуть бути nневажкими.

Безперервно nдіюча сила характеризується рівномірною дією. Джерелом цього виду сили nє пружність nдуг і пружин і, до деякої міри, дія гумо­вої тяги, поки гума в nпорожнині рота не набухає. Від пружності металу nзалежить “невтомність” апа­рата, тобто дія апарата є nбільш-менш рівномірно тривалою.

Безперервно nдіючу силу ми повинні розуміти не в значенні одного періоду дії сили від однієї nак­тивізації апарата до наступної, а в значенні всьогоперіоду ортодонтичного лікування, nщо складається з ряду періодів постійно діючої сили. nБезперервна сила характеризується невеликою, але рівномір­ною nдією (рис. 6.65).

Логічно, що дія так званої nбезперервної сили поступово слабшає внаслідок двох основних при­чин: по-перше, через nпоступову, хоча і дуже повіль­ну втрату пружності металу і, по-друге, через зміну форми щелепи або nпереміщення зуба, у зв’язку з чим збільшується відстань між точкою прикладан­ня nсили і точкою опори. Отже, і цей вид сили має визначену, хоча і не різко nвиражену періодичність дії, що графічно можна виразити таким чином:

З початку періоду дії сила nР звичайно буває не­велика і дуже тривало зберігає свою дію, але все-таки поступово згасає. nОтже, між так званою пе­реривчастою і безперервною силою принципової різниці немає. Є велика nрізниця у величинах інгре­дієнтів дії. Сила (Р) при переривчастому характері

дії велика, а період nдії (t) короткий. Характер же безперервної сили nвизначається невеликою силою (Р,) і дуже тривалим періодом дії (J.).Математично це можна виразити таким nчином:

P>P_x;t<t.

Що nстосується характеру тканинних пере­творень при дії nбезперервної сили, умови досить складні. Якщо застосовувати слабку силу, менше nкапілярного тиску (20-26 г/см²), то така сила ви­кликає безперервне nрозсмоктування альвеолярної кістки на стороні тиску і nзабезпечує успішне пере­міщення зубів. Проте на практиці застосовуються значно nбільші сили, внаслідок чого здавлюється пе-ріодонт, тривало порушується nкровообіг з відповід­ними важкими тканинними змінами. Безперервно діюча nсила повинна бути слабкою. Вживані дуги і пружини з нержавіючої сталі nв 0,6 ммтовщини по­винні активізуватися з великою обережністю.

Вирішальним чинником nв ортодонтичному переміщенні зубів є адекватна діюча сила, що збу­джує резорбцію стінки nальвеоли в зоні тиску, а в зоні тяги – новоутворення кістки. В практичній роботі ми рідко зустрічаємося з таким “класич­ним переміщенням” зубів. Зазвичай застосову­ються неадекватні сили, найчастіше дуже nвеликі. Неадекватність сили nслід розуміти так, що якщо застосовувати nвелику силу, при якій створюється великий nтиск на стінку альвеоли, то відбувається надмірно інтенсивна резорбція стінки альвеоли і

новоутворення кістки на стінці альвеоли в зоні тяги nне може встигати за швидким переміщенням зуба. Недоцільність або навіть nшкідливість великої силислід розуміти зовсім інакше: якщо застосовується велика сила, в зоні тиску nсильно здавлюється періо-донт і порушується кровообіг, або зовсім ущем­ляється періодонт і nприпиняється всяке кровопос­тачання. На місці, позбавленому nкровопостачання, резорбція nстінки альвеоли взагалі не відбувається і nзуб може просуватися. З цього положення витікає важлива закономірність: щоб nпорушити відповідні тканинні nзміни, необхідна сила певної величини. Мінімальна межа дуже низька, оптимальною nси­лою є 20—26 г/см², nтобто дещо менше капілярного кров’яного тиску (А. М. Шварц).

Якщо застосовувати великі nсили, то здавлю­ється періодонт і на стороні тиску резорбція стінки альвеоли не відбувається. У nцих випадкахрезорб-тивні тканинні перетворення відбуваються з місць життєздатних тканин періодонту і nз кістково-моз­кових порожнин, розсмоктується ущемленийперіо­донт, стінка альвеоли, а nіноді і зуб, і лише після цього зуб може переміщатися. Отже, шляхом за­стосування великої сили не nможна прискорити пе­реміщення зуба, а навпаки.

У зв’язку із згаданими nположеннями ортодон-тичного переміщення зубів у практичній роботі виникає ряд важливих nпитань: по-перше, величинавживаної сили; по-друге, характер сили – переміж­на, чи постійно діюча; nположення зуба, вік і інди­відуальні особливості хворого і ряд інших питань.

Німецький nучений-стоматолог А. М. Шварц вивчав величину сил, що застосовуються nв орто-донтичній практиці, залежно від стану капілярів,капілярного nтиску і на підставі проведених експе­риментів встановив 4 nступені силової дії на пере­міщувані зуби:

I –    сили nтиску настільки малі, що не викликають

ніяких реакцій з боку nтканин пародонту – до 20 г/см²;

II       –  сила дещо менша капілярного nтиску, проте

при її прикладанні на зуб nможливі зміни в тканинах пародонту (20-26 г/см²);

III – застосування сили більшої, ніж капілярний

тиск, викликає на стороні стискання появу анемії, nзастій крові, пацієнт скаржиться на хворобливість по типу початкових nстадій пародонтиту;

IV      – зусилля ортодонтичної дії (до 65 г/см²) nнастільки значне, що викликає стиск і роздав­лювання поверхневих шарів тканин періодон-ту. При застосуванні такої сили є загроза nроз­риву судинно-нервового пучка, крововиливу біля верхівки кореня, nзагибелі періодонту і зрощення між зубом і кісткою.

Закон Анрі – Шульца засвідчує: малі nсили стимулюють регенеративні процеси nв кістках, се­редні – гальмують, а nвеликі – пригнічують.

Для переміщення зубів nрекомендується засто­совувати nнаступні сили (рис. 6.66):

Рекомендований тиск на різці нижньої щелепи повинен бути меншим, ніж на nрешту зубів нижньої щелепи, з урахуванням величини поверхні кореніврізних зубів.

Силу для переміщення nокремих зубів вибира­ють з урахуванням площі коренів зубів, напряму

їх переміщення, виду переміщення – похилого чи корпусного, nу вестибуло-оральному чи мезіодис-тальному напрямі з nурахуванням властивостейор-тодонтичного дроту.

Малі сили сприяють nстимуляції процесів ос-теорепарації – це комплекс заходів, направлений на резорбцію кісткової nтканини альвеолярного від­ростка і утворення нових шарів кістки в місцях, що не підлягають тиску.

На першому етапі ортодонтичної дії nпроцеси стимуляції направлені на nподолання бар’єру за­хисних сил організму і процеси руйнування, роз­смоктування nкістки повинні переважати над про­цесами nутворення нової кістки.

На другому етапі процеси руйнування і утво­рення nтканини повинні бути по можливості урів­новажені.

На третьому, завершальному етапі процеси стимуляції повинні бути направлені на прискорен­ня механізму перетворення нової кісткової осно­ви на повноцінну кісткову тканину, тобто процеси регенерації nповинні переважати над процесами розсмоктування. nЧим міцнішою буде кісткова тка­нина nпісля закінчення ортодонтичного лікування,

n

n

n

n

n

75

n

n

200

n

 

n

Рис. 6.66. Оптимальні nсили для переміщення зубів у різних напрямках.

 

тим менше буде рецидивів, оскільки рецидиви ви­никають від nнедостатнього ретенційного періоду, від незакінченого лікування.

Мойєрс Р. Е. і Бауер nТ. 3. відзначають, що при застосуванні великих сил змінюється форма судин і швидкість потоку крові nу вогнищі переміщення,що веде до порушення живлення тканин. При три­валій дії великих сил nможуть виникнути вогнища некрозу. Автори вказують на те, що навіть невели­кі сили викликають застій у nсудинах і тому можуть призводити до виникнення патологічних процесів. Тому вони рекомендують застосовувати nвортодон-тичній практиці nсили, рівні капілярному тиску.

Schwarz (1932) писав, що при nпохилому пере­міщенні nзуба сила тиску на нього не повинна пере­вищувати 20 г/см², а при корпусному nпереміщеннісила nдії повинна наближатися до 40-50 г/см².

Межі nсилових дій на кісткову тканину альве­олярного відростка можна nзіставити з допустими­ми межами дій електропотенціалами або різними nвидами полів. Експериментально були виявлені оптимальні параметри для nформування кісткової тканини за остеобластичним і метабластичним типом при пропусканні постійного струму, nякий спостерігався в діапазоні n5—20 мкА, а в силово­му виразі 20-50 г/см². При пропусканні nструму в 30 мкА біля катода nспостерігали некроз, а тиск на зуб nбільше 65 г/см² був настільки значний, що ви­кликав стиск і роздавлювання поверхневих nшарів тканинперіодонту. Струми nменше 1 мкА наближа­ються до величин nфізіологічних статичних полів і nне призводять до значних змін кісткової ткани­ни альвеолярного відростка. Сили дії на зуб до 20 г/см² також не викликають nструктурних змін, оскільки ця nвеличина наближається до величини капілярного тиску. Прикладів точно nдопустимих параметрів при захворюваннях пародонту в на­укових роботах ми не nзустріли, але було б наївнодумати, що 20 г/см² не змістять зуб при важкому ступені захворювання nпародонту, коли його утри­мують тільки прилеглі ясна і залишки кістковоїтканини альвеолярного nвідростка біля верхівки ко­реня зуба. Значить, при резорбції кісткової ткани­ни альвеолярного відростка nв період захворюваньпародонту допустимі межі силової дії будуть ниж-

чими залежно від величини альвеолярного відрос­тка, що залишилася. nШвидкість і терміни перемі­щення зубів будуть вищими, ніж при нормальнихтканинах пародонту. Проте nвизначення величин силової дії при різних ступенях захворювань паро­донту вимагає додаткових nретельних наукових до­сліджень, детальнішого вивчення варіантів пере­міщення зубів раціональним nвикористанням однієї з патологічних ознак — рухливості зубів.

Послідовність nпроцесів перебудови кісткової тканини альвеолярного відростка nпри ортодонтичних діях. Для кращої орієнтації і nзастосування на практиці, для зручності використання, розумін­ня nвсіх процесів ортодонтії і активної свідомої дії на nпроцеси переміщення зуба (зубів) у зубному ряді весь механізм nпереміщення зуба можна поді­лити на три етапи:

I –  процес nпорушення постійності зв’язків і пере-

важання механізмів nруйнування біля зубних тканинних структур:

а) зміна величини потенціалів і рН в місцях
nтиску і розтягування;

б) порушення  зв’язків,  зміна  і  руйнування
nклітинних структур;

в) руйнування тканинних структур і викорис­
nтання продуктів руйнування на nнаступному
nетапі для регенерації зубних тканин.

II — урівноваження процесів руйнування nі регене-

рації в зубних тканинах при nзміненій величи­ні потенціалів і рН.

III     — nпереважання процесів регенерації в зубних

тканинах nі відновлення функціональних мож­ливостей переміщеного зуба (зубів): а) на nзавершальному етапі регенерації клі­тинних структур кожної nтканини (кров’яна, сполучна, хрящоподібна кісткова — кістко­ва nтканина альвеолярного відростка); в) відновлення величини потенціалу і рНнор­мальної здорової навколозубної тканини. nПроцес руйнування навколозубних тканинних структур починається від застосування до зуба до­даткового nзусилля в межах рекомендованих вели­чин nі його тривалої дії протягом декількох тижнів –місяців. Спочатку відбувається зсув потенціалу в області площі тиску на кістку альвеоли, який в

місцях тиску на кістку має більш негативні пара­метри, nніж у нормі, причому чим більший тиск на одиницю площі, тим nбільша зміна потенціалу на даній площі. На стороні розтягування тканин періодонту, протилежній тиску, відбувається nйого зсув у бік зарядів із nзнаком плюс. На стороні тиску і nна стороні розтягування при силі ортодонтичної дії в межах n20 г/см здійснюється звичайне крово­постачання по капілярах. Захисні nсили протягом певного часу підтримують постійність обміну, nзапобігають руйнуванню періодонтальної і кіст­кової тканин. Проте через певний проміжок часу відбувається відновлення nпотенціалу на рівні здо­рової тканини при незначній поверхневій пере­будові тканин, що оточують зуб. При збільшенні nприкладеноїортодонтичної сили потенціал знову трохи зміниться. Під час виконання ротовим апа­ратом своїх функцій додатково до статичних nЕПК додаються і динамічні ЕПК.

Використовування nв ортодонтії середніх сил постійної дії активізує процеси резорбції за ра­хунок ще більшої зміни величини потенціалів у місцях тиску на кісткову тканину і nрозтягування періодонтальних волокон nз протилежної сторони зуба. В nмісцях тиску кореневої частини зуба на поверхню кісткової тканини альвеолярного від­ростка відбувається nстикання просвіту періодон­тальної щілини, а значить, артеріол і nкапілярів. У місцях nрозтягування періодонтальних волокон від­бувається перенаповнювання nрідинного середови­ща, виникає стаз крові, з’являються застійні яви­ща, трохи зміщується рН середовища, nз’являється незначна гіперемія, nнабряклість, хворобливість, тобто запалення, а значить, nспостерігаються сто­ки електронів, які сприяють руйнуванню зв’язків кісткових, сполучнотканинних та інших клітин. За допомогою механічного тиску, зміни потенціа­лів і рН, запалення і сприятливих для nпереміщен­ня умов активізуються процеси розщеплювання і розпаду кісткових клітин, на локалізованій nділянці змінюється структура сполучнотканинних воло­кон, порушуються зв’язки розподілу вільних іонів, nбіохімічні явища на межі поділу фаз, трансформа­ції енергії в біологічних мембранах. Виникає по­ступове руйнування кісткової клітинної структури

і зміна форми поверхні лунки альвеоли на місцях nтиску. На цьому етапі життєво необхідний актив­ний приток артеріальної крові і відтік її по веноз­них судинах в області всіх nповерхонь альвеоли переміщуваного зуба. Тому при використовуванні сил постійної дії деякі nавтори рекомендують ре­гулярне виведення знімного апарату з порожнини рота через кожні 60-90 nхвилин. У цей період від­новлюється кровообіг по венозних каналах.

У зоні натягнення під nвпливом силової дії, прикладеної до зуба, відбувається натягнення пе­ріодонтальних волокон nі зв’язок, що веде до здав­лювання між ними мікросудин. Порушуються трофічні процеси, виникають nзастійні явища на ло­калізованій ділянці. Варес Е. Д. відзначає, що nпро­тягом доби структура nколагену, знаходячись у стані постійної напруги, змінюється. Через 3-5 днів nна гістологічних препаратах у nцих ділянках видно, що серед колагенових волокон збільшується кількість фібробластів, активізується nдіяльність остеоблас­тів, на 7-8 добу помітна невелика nсмуга остеоїду -побудованої органічної матриці кістки. nПоступово в місцях натягнення колагенових волокон шар за шаром утворюється nповноцінна кісткова тканина.

6.2.4. nЕтапи ортодонтичного лікування

Для перебудови кісткової nтканини альвеоляр­ного відростка на І етапі ортодонтичної дії необхід­но nдокласти більше зусиль, ніж на II і III етапах. За­кінченням першого етапу вважається період, nколи зуб n(зуби) трохи зміщений від його первинного по­ложення в одну із сторін або nз’являється наступний ступінь рухливості переміщуваного зуба. Найбіль­ше nзусилля і тривалий час необхідно застосовувати при вертикальному nпереміщенні зуба углиб і в бік однойменної щелепи, оскільки nв данному випадку необхідне руйнування поверхні кісткової nтканини альвеолярного nвідростка по всьому об’єму лунки переміщуваного зуба. Наступне за складністю –корпусне переміщення nзуба і переміщення зуба на­вколо його осі, оскільки корені зубів сплощені і по­винна відбутися резорбція nпо всій поверхні медіо-дистальних пологих сторін.

Якщо nзусилля ортодонтичного апарата дуже велике, то виникають nхворобливі ознаки по типу періодонтиту. Е. Я. Варес відзначає, nщо на третю добу в кістково-мозкових порожнинах з’являється велика кількість nлімфоцитів, активізуються клітин ендоосту, виникають nбагатоядерні остеокласти, які розташовуються на поверхні альвеоли, схиль­ної до тиску.

Другий етап ортодонтичної дії nхарактеризуєть­ся процесами одночасного розсмоктування альвео­ли в місцях тиску і nутворення нової кістки в місцях,протилежних місцю тиску. Цей nетап найтриваліший і залежить від психоемоційного статусу пацієнта, гус­тини кісткової структури nальвеоли індивідуума, ха­рактеру прикладеного nзусилля ортодонтичного апа­рата. Початкові, пускові механізми переміщення nзуба пройшли nв І етапі, тому в II етапі для переміщення однойменного зуба необхідні значно менші сили, тоб­то необхідно підтримувати nна одному рівні процеси резорбції і нового утворення кісткової тканини альве­олярного відростка. Якщо nзусилля буде недостатньо, то переміщення зуба не буде. Якщо ортодонтичним апаратом дуже nактивізуватимуться процеси резорбції, то відставатимуть процеси регенерації, терміни яких nповинні наближатися до термінів відновлення струк­тури в області перелому nкістки. Тому на даному етапі різні види активації процесів регенерації і електро­стимуляція остеорепарації повинні nбути направлені на процеси відновлення кісткової структури в місцях лункового nзаглиблення на стороні, протилежній тис­ку. При правильному рівномірному переміщенні nзуба (зубів) nна II етапі знижується тривалість III етапу ор­тодонтичного лікування.

Третій етап є заключним у nпроцесі ортодон­тичної дії при переміщенні зубів. Основною метою і задачею на цьому nетапі є закріплення результатівортодонтичного переміщення зубів і відновлення міцної структури кісткової nтканини альвеолярного відростка навкруги коренів зубів. У третьому ета­пі nпроцес переміщення зуба вже закінчений, він у правильному nположенні. Рентгенологічно початок цього етапу може бути nохарактеризований двомакатегоріями. В першому випадку переміщення зуба йшло поволі, процеси nрезорбції врівноважу­валися процесами регенерації. На рентгенограмі

структура періодонтальної тканини в nобласті ре­генерації кістки наближається до структури і гус­тини нормальної кістки альвеолярного nвідростка. В другому випадку процеси nрезорбції переважали над nпроцесами регенерації при переміщенні зуба в необхідне правильне положення, визначається значна рухливість nпереміщуваного зуба. На рент­генограмі з боку, протилежного напряму пере­міщення nзуба, видна розширена періодонтальна щілина, структура альвеолярного відростка значно щільніша, ніж nструктура періодонтальної щілини.

 

Розробка радянськими авторами питань nвпливу ортодонтичної апаратури на тканини пародонту

Вже більше ста років тому Тоумс висловив думку, що при nпереміщенні зуба шляхом застосу­вання невеликої постійно діючої сили на стороні nтиску відбувається резорбція альвеолярної стінки, а на стороні тяги – nновоутворення кістки.

Теорії перебудови кісткової тканини

Теорія Флюренса (рис. 6.60). Суть її в тому, що залежно від nтиску або тяги, які діють на зуб, від­буваються структурні зміни в альвеолі: nаппозиція та резорбція кісткової тканини. При переміщенні зуба, наприклад, з nвестибулярного в оральний на­прямок альвеолу можна поділити на дві частини: nвестибулярну та оральну. У вестибулярній части­ні альвеоли на боці, прилеглому nдо зуба, в зв’язку з утворенням щілини між зубом та альвеолою, за допомогою nтяги відбувається процес аппозиції, а на іншому боці, тобто на боці оральної nчастини альвеоли, яка торкається кореня, у зв’язку з тис­ком зуба на кісткову nтканину відбувається резорб­ція кісткової тканини.

Ця теорія не пояснює наступного явища: згід­но з нею, nвідбувається потовщення вестибулярної частини альвеоли та потоншення язикової nчастини в місцях дотику з зубом, але зовнішня сторона аль­веолярного відростка nяк з орального, так і з вес­тибулярного nбоку не змінюється. В ортодонтичній практиці завжди спостерігається переміщення nвсі­єї ділянки альвеолярного відростка всередину або назовні приблизно на таку nж відстань, на яку пере­міщуються зуби. Переміщується не тільки зуб, але nзмінюється й положення альвеолярного відростка, а отже, теорія резорбції та nаппозиції в тлумаченні представників цієї точки зору незадовільна.

Рис. 6.59. Центр обертання зуба.

і И8 – процеси резорбції Г : – у:і процеси аппозиції

Рис. 6.60. Теорія Флюренса.

допускав можливість переміщення зуба зі всією альвеолою, nзберігаючи цілісність і функціональну здатність переміщеного зуба. Кінгслей nстав заснов­ником теорії перебудови кісткової тканини.

Теорія Кінгслея та Валькгофа (рис. 6.61). Її суть: nкомпактна частина кістки і тим більше губ­часта її частина відрізняються nеластичністю та розтягненням, особливо в молодому віці: як відо­мо, губчаста nкістка складається зі сплетених кіст­кових балочок, у петлях яких є кістковий nмозок. При застосуванні тяги або тиску грубої сили петлі змінюють свою nконфігурацію, відбувається відпо­відна зміна у внутрішньомолекулярному напру­женні nкісткової тканини.

Кінгслей це положення відносив тільки до випадків з дуже nповільним переміщенням зубів. При використанні великої сили і швидкому пере­міщені nзуба, враховуючи еластичність кістки, він

Виникає різниця напруження в різних ділян­ках кісткової nтканини. Цим зумовлене переміщен­ня зубів разом з альвеолою. Якщо дія сили, що nде­формує кісткову тканину, триває довго, то різниця внутрішньомолекулярного nнапруження поступово згладжується і змінені форми всієї кістки стають nстабільними.

Таким чином, на прикладі переміщеного зуба в оральному напрямку можна переконатись, згідно з nцією теорією, що на боці тиску кістка внаслідок своєї еластичності стискається nта переміщується в ораль­ному nнапрямку, а вестибулярна частина звільняється від тиску і тягою, що nпередається через альвеолярні перетинки, вся переміщується за зубами орально.

Ця теорія, на відміну від попередньої, пояснює переміщення nаномалійної ділянки щелепної кістки в той чи інший бік. Але ця теорія ігнорує nвсім відомий основний фактор генезу кісткової тканини, який за­лежить від двох nпроцесів: аппозиції та резорбції.

Після 45 років дослідів шведський вчений Санстедт перший nпровів дослідження на молодій собаці, змінюючи дугу типу Енгля, закріплену на nїї кликах. На протязі трьох тижнів він перемістив верхні фронтальні зуби на 3 nмм палатинально.

На стороні тяги як при малих, так і при вели­ких силах nвідбувається новоутворення кістки на стінці альвеоли. Новоутворені кісткові nбалочки мають направлення натягнених періодонтальних волокон. На стороні тиску nвідбувається резорбція альвеолярної стінки, характер якої залежить від ступеня nстиснення періодонту.

При малих силах резорбується стінка альвеоли. Поверхня зуба nінтактна, при дії великих сил стиска­ється періодонт, тому що процес резорбції nвідходить з тканин пародонту, на місці стискання періодонту резорбції стінки nальвеоли не відбувається. Процес резорбції відбувається з боку життєздатного nперіо­донту, поки не резорбуються всі його стиснуті ост­рівки. При цьому nрозсмоктується корінь зуба.

У 1911 р. Оппенгейм надрукував свої дослі­дження, виконані на nмолочних зубах мавп, під час яких він переміщував зуби в різних напрямках за nдопомогою лабіальної дуги. На основі досліджень він описав типову гістологічну nкартину змін у пе- ріодонті переміщених зубів. Великою заслугою Оппенгейма є nвисунуте ним положення про нега­тивне застосування великих сил, бо воно пов’яза­не nз пошкодженням періодонтальної тканини. Оп­пенгейм був представником такої nточки зору, що внаслідок всіх змін у тканинах, тобто перебудови кістки, nпереміщується не тільки зуб із аномально­го положення в нормальне, але й nальвеола.

І і – положення зуба до переміщення Х/////А – положення nзуба після переміщення

Риє. 6.61. Теорія Кінгслея та Валькгофа.

Теорія Оппенгейма (рис. 6.62). Згідно з цією теорією, при nпереміщенні зуба ортодонтичною апаратурою відбувається не переміщення альвео­лярного nвідростка разом із зубом внаслідок елас­тичності кістки, а перебудова його nкісткової ткани­ни завдяки процесам аппозиції та резорбції.

Але резорбція і аппозиція відбуваються не так, як їх nтлумачать представники першої теорії. Якщо взяти приклад із зубом, переміщеним nв орально­му напрямку, то, nяк було сказано вище, альвеола може бути поділена на дві частини: вестибулярну nта оральну. У кожній з них відбувається одночасно резорбція та аппозиція.

У вестибулярній частині на боці дотику аль­веоли до зуба nвнаслідок зміщення зуба від альве­оли відбувається аппозиція на зовнішньому nбоці; що стосується оральної частини альвеоли, то у місці дотику з зубом nвідбувається резорбція, а з зовнішньої – аппозиція. Таким чином спостері­гається nпотовщення вестибулярної частини і не тоншає оральна, а відбувається майже рівномірна зміна nструктури тканин обох щелеп у процесі пе­реміщення зуба в оральному та вестибулярному напрямках.

Внаслідок цих процесів перебудови кістки переміщуються з nаномального положення в нор­мальне не тільки зуби, але й альвеола і всі nприлеглі тканини.

і   – н – процеси резорбції

Г  ^:у~-І – процеси аппозиції

Але Д. А. Калвеліс побачив деякі недоліки ав­тора у питаннях nтканинних змін у зоні тиску та зоні тяги новоутворення кістки на боці тиску: nте, про що пише Оппенгейм, не можна вважати характерним явищем. Знайдена нова nкістка є компенсуючою тка­ниною на зовнішній стінці альвеоли. Це неправиль­ні nуявлення Оппенгейма про тканинні зміни на боці тяги, де, на його думку, nспочатку відбувається роз­смоктування кістки (наявність остеокластів) і тіль­ки nпізніше новоутворення (наявність остеобластів).

Теорія Калвеліса (рис. 6.63) передбачає, що наявність у зонах nтяги остеокластів і остеобластів у зонах тиску має місце в стадії ретенції, nколи від­бувається вирівнювання періодонтальної щілини. На поверхні nновоутвореної кістки (зона тяги) роз­смоктується остеофітне утворення і утворюється nгладка стінка альвеоли. На боці тиску (в стадії ретенції) виникає нашарування nкістки на резор- бовану поверхню стінки лунки, завдяки чому ви­рівнюється nальвеолярна стінка та закріплюються періодонтальні волокна.

Рис. 6.62. Теорія Оппенгейма.

1 – зуб у стані спокою; II – при переміщенні зуба nутворюються дві зони тиску (1 і 4) та дві зони натягу (2 і 3); III – у зонах nтиску виникла резорбція кістки. А, Б, В – лінії, що поділяють зуб на три nчастини.

Калвеліс Д. А. на основі експериментального матеріалу і nспільної роботи уточнив ряд основних перетворень при ортодонтичному nнавантаженні. Загальні положення витікають із розуміння автором

біоморфозу тканинних перебудов. Важкість цих пе­ребудов nумовно розділена автором на 4 ступені:

1         n – nхарактеризується рівновагою процесів роз­

смоктування і новоутворення альвеолярної кістки.

2         n – перехідні nморфологічні порушення, але вони

ще оборотні.

3         n – становлення nфункціональної здатності зуба,

але з морфологічними дефектами.

4- процес тканинних змін завершується появою морфологічних nдефектів з порушенням функції. Шварц займався вивченням механізму орто- nдонтичного переміщення зубів – з’ясуванням цен­тра нахилу зубів. Він також nбагато писав і про тка­нинні зміни – як на основі власних досліджень, так і з nурахуванням робіт інших авторів.

Готліб і Орбан (1931) вивчали зміни в паро- донті, nвикористовуючи жувальний тиск. Застосо­вували різну апаратуру – еластичні дуги, nнакушу- вальні пластинки, похилі площини. В результаті досліджень автори nз’ясували, що реактивна здат­ність періодонту – ступінь його опору – залежить nвід індивідуальних особливостей і віку пацієнта. Гістологічні дослідження nпрепаратів у ділянці пе­реміщення зубів показали, що:

а) після двох днів використання nортодонтичного апарата на боці тиску в кістковій стінці альвео­ли відбувається nрезорбція;

б) при дослідженні кістки альвеоли, nзуба і періо­донту відбувається процес резорбції не тільки кісткової тканини, nале й резорбція цементу ко­реня. При припиненні тиску на зуб у резорбцій­них nлакунах відкладається вторинний цемент і наступає повне відновлення форми і nфункції.

С. С. nРайзман (1951) відстоює вірність поло­ження Кінгслея та Оппенгейма і паралельно nпорів­нює процеси розсмоктування кістки на боці тиску та аппозиції кісткової nтканини на боці тяги. На основі дослідів автору вдалось довести, що ці про­цеси nпротікають нерівномірно, в різні строки і з різною інтенсивністю. Із nпоставлених досліджень на кролях Райзман зробив висновки:

• перебудова тієї чи іншої тканини nвідбувається з відповідною послідовністю;

•          n спочатку деструктивний nпроцес розвиваєть­ся в ділянках безпосередньої дії регулюючого апарата, потім nразом з процесом резорбції в на- вколозубних тканинах відбуваються процеси nрегенерації;

•          n процеси nвідновлення тканин, стабілізація форми і положення зубів відбуваються в nперіоди, коли апарат знаходиться в неактивованому стані;

•          n патологічне nнавантаження на різці верхньої ще­лепи впливає і на нижню щелепу, але процеси nрезорбції на ній наступають пізніше, протіка­ють менш інтенсивно і на меншій nділянці.

А. І. nПозднякова проводила nексперименталь­ні дослідження на собаках, з метою вивчення змін періодонту при nортодонтичному втручанні.

Вона встановила, що переміщення зуба за до­помогою nортодонтичного апарата викликає реак­цію з боку кісткової тканини лунки nперіодонту і цементу кореня, що виражається в розсмоктуванні та нашаруванні nкісткової тканини, цементу і в зміні направлення періодонтальних волокон. nРозсмокту­вання кісткової тканини відбувається на боці тиску у пришийковій nчастині внутрішньої стінки лунки. На іншому боці, тобто на боці тяги, nвідбувається нашарування молодої кістки.

X. А. Андерсон (1957) вивчав питання тканин­них змін в періодонті при nнавантажені зубів функ- ціонально-направляючими апаратами. Дослід він поставив nна собаках з тривалістю від 6-96 днів. За цей час верхні різці були переміщені nвід 0,4 до 2 мм. Гістологічне дослідження показало, що ко­ронкова частина зуба nпереміщена в напрямку дію­чої сили, а апікальна – в іншому напрямку. Утвори­лось nпо дві зони тиску та натягу з центром оберту між апікальною і серединною nтретиною кореня.

А. Д. nМухіна (1953) провела дослідження на собаках з метою перевірки тканинних змін в nоб­ласті серединного піднебінного шва та опірних зубів. Результати її nдослідження підтверджують загальну закономірність ортодонтичного перемі­щення nзубів, а саме: на боці тяги періодонт розши­рюється і виявили новоутворення nкістки на вну­трішній стінці альвеоли, а на боці тиску періодонт звужений і nспостерігається резорбція внутрішньої стінки лунки. В області піднебінного шва nтеж про­ходять перебудовні процеси шляхом напластуван­ня нової кістки по краях nшва.

Клінічні дослідження М. М. Хотинської до­зволили їй nвстановити, що перебудова кісткової тканини альвеолярного відростка при nортодонтич- ному лікуванні дітей відбувається в області зубів, як тих, що nсприймають підвищений жувальний тиск, так і виключених з акту жування.

Дані 3. Ф. Василевської, отримані в експе­рименті на nцуценятах у віці від 1,5-2 місяців, показали, що:

а) процеси резорбції лунки та кореня nмолочного зуба на боці з підвищеним жувальним тиском протіка­ють інтенсивніше, nніж в одноіменних зубах;

б) резорбція цементу молочного зуба nпротікає по типу лакунарної гіпертрофії;

в) волокна циркулярної зв’язки під nдією підвище­ного жувального тиску змінюють своє направ­лення – розміщуються nкосо: від стінки лунки вниз всередину та до шийки зуба, утворюючи прогин;

г) періодонтальна щілина у nдосліджених зубах ширша, ніж у контрольних;

д) кісткова перегородка між коренем nмолочного і зачатком постійного зуба резорбується швидше на дослідженому боці.

Дані цих експериментальних досліджень по­казали, що nзастосування ортодонтичних апаратів, які підвищують прикус, на молочних молярах nбез­печне для формування зачатків постійних зубів.

А. А. nАнікієнко вивчав зміни у тканинах паро- донту при вертикальному переміщенні nзубів.

При гістологічному досліджені тканин установлено:

–          n на слизовій nоболонці ясен – інфільтрація круг- локлітинних елементів;

–          n відмічається nперіод напруження фіброзних еле­ментів сполучної тканини;

–          n в лунці nвідбувається нашарування кісткової тка­нини по її краю, поверненому до nперіодонту.

Е. Я. Варес та О. Н. Зощук (1963) займалися вивченням nморфологічних і гістохімічних змін при ортодонтичному переміщенні зубів під nтиском по­стійно діючої сили. Дослідження було поставлене на ЗО кішках. nВстановили, що під впливом постій­но діючої сили на коронку зуба відбувається nйого нахил з поворотом навколо горизонтальної осі, яка проходить на рівні nсередини та нижньої третини кореня зуба. В результаті цього зміщення з’явля­ються nзони прямого та відображеного тиску і на­пруження періодонтальних волокон.

У наш час Тугарін, Персін і Порохін виразили свої думки про nдовжину сил, які застосовуються при лікуванні зубощелепних аномалій. На їх дум­ку, nці сили повинні збуджувати та стимулювати продукцію остеобластів і остеокластів nу зоні роз­тягнення та стискування періодонту відповідно.

Висновки всіх цих учених, лікарів-ортодонтів наблизились до nтлумачення однієї з трьох теорій перебудови тканин.

ВИСНОВОК

У процесі історичного розвитку ортодонтії, клінічних та nекспериментальних досліджень про­блеми сил, що діють на пародонт, і наступної nпере­будови кісткової тканини склалося три основних напрями.

Представники першого вважають, що реакція періодонту nхарактеризується процесами резорбції кісткової тканини лунки і частково кореня nзуба у місцях застосування сили тиску та утворенням нової кісткової тканини у nмісцях дії сили напруження.

Друга група дослідників притримувалась теорії розтягування. nНа їх думку, переміщення зубів від­бувається завдяки еластичності кісткової nтканини.

Представники третього напряму (Оппенгейм, Орбан, Готліб, nШварц) показали, що у відповідь на тиск і напруження перебудовується вся nструктура кістки, а на боці тиску відбувається розсмоктування кістки та nнашарування заново утвореної кісткової тканини. В ділянці тяги розвивається nнашаруван­ня кістки на боці, зверненому до зміщеного зуба, і розсмоктування – nна боці, повернутому до ясен.

Викладеними теоретичними думками поясню­ється та nузагальнюється використання при ортодон- тичному лікуванні різних конструкцій nапаратів – механічно діючих, функціонально-діючих та на­правляючих; великих та nмалих, постійно та пере­ривчасто діючих сил.

Морфологічні зміни nскронево-нижньощелепних суглобів

Скронево-нижньощелепні суглоби є зоною активного росту nнижньої щелепи. Перебудова в цих суглобах схожа з процесами побудови труб­частих nкісток у ділянках епіфізарних хрящових пластинок. За допомогою ортодонтичних nапаратів можна змістити нижню щелепу вбік, угору, вниз, вперед або назад. При nцьому виникають морфоло­гічні зміни у скронево-нижньощелепних суглобах. nНайчастіше нижню щелепу висувають; при цьому її суглобові головки переміщаються nпо скату су­глобових горбків. У початковому періоді ортодон- тичного лікування nпомітних змін не відбувається, оскільки здавлюються хрящові пластинки, що ви­стилають nсуглобові ямки і покривають суглобові головки. За даними В. П. Воробйова n(1932), хрящ чинить опір тиску в 10 разів сильніше, ніж тязі.

В кінці першого тижня ортодонтичного ліку­вання в кістці nсуглобових горбків починаються процеси перебудови. Розширяються кровоносні nсудини, збільшується число клітинних елементів усередині кістково-мозкових nпорожнин, стають помітними збільшені в розмірах остеоцити, пізні­ше з’являються nостеобласти і кістка резорбується. Перебудова кістки відбувається не тільки в nділянці здавлення суглобових горбків, але й на поверхні суглобових головок. nЗначні зміни наступають в суглобових дисках. В ділянках, де диск не відчу­ває nтиску, він збільшується у 2-3 рази. При цьому хрящові клітини стають крупнішими nі, округля­ючись, втрачають зірчасту форму. Нерідко вони розташовуються по 3-4 nв ряд у вигляді короткого ланцюжка. Розширяючись, диск заповнює простір, що nвиникає в дистальній ділянці суглобів уна­слідок переміщення суглобових головок nвперед і вниз, у ділянках здавлення диска зменшується число колагенових волокон nі клітинних елементів.

Синовіальна оболонка реагує посиленням функ­ціональної nдіяльності її елементів. Збільшується кількість синовіальної рідини. Там, де nвнутріш- ньосуглобовий диск з’єднується з капсулою, роз­ростаються сосочки nсиновіальної оболонки, іноді відбувається їх згладжування. В оболонці з’яв­ляються nвиразно виражені кровоносні судини. У нормі цього не відбувається. nСпостерігаються змі­ни і в м’язах, що мають безпосереднє відношення до суглоба. nДо процесу перебудови залучаються ділянки гілок нижньої щелепи, розташовані ниж­че nвід шийки суглобової головки. Після закінчення активного переміщення нижньої nщелепи процеси перебудови в суглобі, що мали місце, поступово нормалізуються. В nкістці, що є основою суглобо­вої ямки, між колагеновими волокнами розташо­вуються nрядами крупні клітини остеобластів і ви­никає нова кісткова основа.

Результати узагальнених експериментальних спостережень nдозволяють вважати, що при орто- донтичному переміщенні нижньої щелепи в мезі- nальному напрямі в межах, що відповідають її функ­ціональному переміщенню, на nпередній поверхні суглобових головок відбувається резорбція, а решта частини nголовок росте вгору і дистально шляхом ен- хондральної побудови кістки (Шубіна nА. Р., 1978).

Активне зростання кістки відзначене і у зве­денні суглобових nямок, тобто в ділянках, де зви­чайно відбувається побудова кістки. Найменше nзростання спостерігається на поверхні суглобових ямок і біля їх зовнішніх nкраїв, де побудова кіст­ки відбувається шляхом аппозиції. Суглобові дис­ки nнайшвидше реагують на переміщення нижньої щелепи. Гіаліновий хрящ, що покриває nсуглобові головки, забезпечує збільшення розмірів нижньої щелепи (зростання) і nзміну напряму зростання від­повідно до умов функціонального навантаження. Пластинки nхряща, який вистилає суглобові ямки, менше піддаються морфологічній перебудові. nМабуть, це пояснюється тим, що суглобові ямки розташовані біля основи черепа в nобласті життєво важливих центрів.

В результаті ортодонтичного лікування можна досягти відповідної nперебудови елементів скро­нево-нижньощелепних суглобів і стабільних ре­зультатів nлікування, що гарантують нормальну їх функцію в нових умовах. Характер nморфологічної перебудови перебуває в прямій залежності від сту­пеня переміщення nнижньої щелепи.

6.2.2.                    nСили в ортодонтії

При дії на коронку зуба сили тиску або тяги зуб нахиляється у nнапрямі діючої сили, на стороні нахилу періодонт піддається посиленому стискан­ню n(утворюється зона тиску), на протилежній сто­роні зуб віддаляється від стінки nальвеоли, періо- донтальна щілина розширюється, натягаються пе- ріодонтальні nволокна (утворюється зона натягу). В зоні тиску відбувається резорбція стінки nальвеоли, і зуб має змогу просуватися по напряму прикла­деної сили. В nнатягнення на стінці альвеоли від­бувається новоутворення кістки, і в міру nперемі­щення зуба новоутворення кістки крок за кроком слідує за ним. Таким nчином, переміщуваний зуб може бути зупинений на будь-якому етапі лікуван­ня. nСтінки альвеоли знаходитимуться в приблизно нормальній ширині. Зуб зберігає nстабільність, і в стадії ретенції відбуваються лише певні вирівню­ючі nперетворення стінок альвеоли.

Ортодонтичне лікування основується на збу­дженні і стимуляції nкісткової перебудови щелеп, що викликається силою дії ортодонтичних апаратів. nХарактер цієї сили залежить від конструкції і стану дії апаратів. Питанню nстворення діючої сили слід надати велике значення, бо від цього в основному nзалежить хід і успіх ортодонтичного лікування.

В ортодонтії розрізняють декілька видів сил дії.

1.       n За характером nрозвитком сили – механічні і функціональні.

2.       n За величиною nдіючої сили – великі, помірні і слабкі сили дії.

3.       n За характером nдії – постійні і переривчасті сили.

Механічно діючі апарати є такими, в які вклю­чено джерело nсили. Цей вид апаратів називають ак­тивними апаратами, оскільки самі апарати nрозви­вають силу. Джерелом сили може бути пружність дуг і пружин, еластичність nгумової тяги, сила, що розвивається гвинтом, лігатурами та ін. Сила, що nрозвивається цими джерелами, регулюється або дозується ортодонтом, і організм nпацієнта повинен сприймати цю дію такою, яка розвивається відпо­відно nпризначеним апаратом.

Сила, що розвивається функціонально-діючи- ми апаратами, по nсуті в корені відрізняється від механічної сили. Джерелом цього виду сили є ско­ротлива nсила жувальних м’язів хворого. Самі апа­рати не містять ніяких джерел сили і nтому назива­ються пасивними. Оскільки всі процеси організму знаходяться під nконтролем регулюючих пристосу­вань організму, дозування сили повинне здійсню­ватися nорганізмом хворого. Отже, величина діючої сили повинна знаходитися в межах nтолерантності організму хворого, а передозування є шкідливим наслідком і не nповинне допускатися.

Основоположник функціонального методу в ортодонтії А. Я. Катц nу 1933 році висунув цей ме­тод і обгрунтував його як раціональний, близький до nприродних умов.

Катц висунув міркування, що сила функціо­нально діючих nапаратів регулюється рефлекторно больовим відчуттям. Отже, сила може діяти тіль­ки nдо певних меж, а коли вона стає більшою, як сигнал небезпеки виникає біль і скорочення nм’язів рефлекторно припиняється.

В періодонті є багата сітка рецепторів, які приходять у nзбудження при механічному подраз­ненні, головним чином при підвищеному меха­нічному, nа також жувальному тиску. При підви­щеному навантаженні зубів у початковому nперіоді виникає чутливість, навіть біль, як захисна реак­ція організму на дію nзовнішніх пошкоджувальних подразнень. У результаті тривалого підвищеного тиску nвідбувається зміна чутливості – адапта­ція механорецепторів періодонту стосовно nсили і тривалості тиску. Всякий больовий подразник має певну фізіологічну nхарактеристику – він має пошкоджувальну дію, внаслідок чого сприйняття nподразнення знижується або зовсім зникає. Цим можна пояснити виникнення важких nтканинних змін при навантаженні зубів функціонально-ді- ючими апаратами.

Конкретне уявлення про величину сил створив

А. М. nШварц, висунувши відомі чотири ступені ре­акції періодонту залежно від величини nтиску, від чого залежить характер тканинних змін пародонту.

В ортодонтії виділяються два різні види дії сили – постійної nі переривчастої сили. В чому ж полягає суть одного й другого виду сили?

Переривчаста сила характеризується тим, що апарат nактивізується з великою силою дії через певні проміжки часу – періодично. nХарактер діючої сили – у вигляді поштовхів; після активізації апарата роз­вивається nвелика сила, але скоро затихає (рис. 6.64). Джерелом сили апарата служать nгвинт, дуги, лігату­ри, пружини, еластики, укріплені на стійкій опорі.

Рис. n6.64. Графічне зображення дії перервної ортодонтичної сили. Р – діюча сила; І – період дії.

Рис. n6.65. Графічне зображення дії безперервної ортодонтичної сили. Р, – діюча сила; І! – період дії.

Зважаючи на дію спочатку великої сили, тка­нини приводяться у nпевний напружений стан, і після вирівнювання напруги дія апарата припиня­ється, nоскільки апарат не має еластичності. Гра­фічно дію переривчастої сили можна nвиразити та­ким чином (рис. 6.64): Р – діюча сила, ? – період дії nапарата при кожній активізації. На початку періоду дії сила Р велика, але nскоро затихає, отже, період дії – короткий. Дія переривчастої сили характери­зується nвираженою періодичністю.

Якщо вирішальним чинником у тканинних пе­ретвореннях є nкровообіг у періодонті, то на почат­ку дії переривчастої сили періодонт nздавлюється і кровообіг порушується, але, оскільки дія великої сили нетривала, nкровообіг скоро відновлюється і тканинні зміни можуть бути неважкими.

Безперервно діюча сила характеризується рівномірною nдією. Джерелом цього виду сили є пружність дуг і пружин і, до деякої міри, дія nгумо­вої тяги, поки гума в порожнині рота не набухає. Від пружності металу nзалежить “невтомність” апа­рата, тобто дія апарата є більш-менш рівномірно nтривалою.

Безперервно діючу силу ми повинні розуміти не в значенні nодного періоду дії сили від однієї ак­тивізації апарата до наступної, а в nзначенні всього періоду ортодонтичного лікування, що складається з ряду nперіодів постійно діючої сили. Безперервна сила характеризується невеликою, але nрівномір­ною дією (рис. 6.65).

Логічно, що дія так званої безперервної сили поступово nслабшає внаслідок двох основних при­чин: по-перше, через поступову, хоча і дуже nповіль­ну втрату пружності металу і, по-друге, через зміну форми щелепи або nпереміщення зуба, у зв’язку з чим збільшується відстань між точкою прикладан­ня nсили і точкою опори. Отже, і цей вид сили має визначену, хоча і не різко nвиражену періодичність дії, що графічно можна виразити таким чином:

З початку періоду дії сила Р звичайно буває не­велика і дуже nтривало зберігає свою дію, але все- таки поступово згасає. Отже, між так званою nпе­реривчастою і безперервною силою принципової різниці немає. Є велика різниця nу величинах інгре­дієнтів дії. Сила (Р) при переривчастому характері дії nвелика, а період дії (0 короткий. Характер же nбезперервної сили визначається невеликою силою (Р^ і дуже тривалим періодом дії n(З.). Математично це можна виразити таким чином:

Р>Р_х;ї<г.

Що стосується характеру тканинних пере­творень при дії nбезперервної сили, умови досить складні. Якщо застосовувати слабку силу, менше nкапілярного тиску (20-26 г/см²), то така сила ви­кликає безперервне nрозсмоктування альвеолярної кістки на стороні тиску і забезпечує успішне пере­міщення nзубів. Проте на практиці застосовуються значно більші сили, внаслідок чого nздавлюється пе- ріодонт, тривало порушується кровообіг з відповід­ними важкими nтканинними змінами. Безперервно діюча сила повинна бути слабкою. Вживані дуги і nпружини з нержавіючої сталі в 0,6 мм товщини по­винні активізуватися з великою nобережністю.

Вирішальним чинником в ортодонтичному переміщенні зубів є nадекватна діюча сила, що збу­джує резорбцію стінки альвеоли в зоні тиску, а в nзоні тяги – новоутворення кістки. В практичній роботі ми рідко зустрічаємося з nтаким “класич­ним переміщенням” зубів. Зазвичай застосову­ються неадекватні nсили, найчастіше дуже великі. Неадекватність сили слід розуміти так, що якщо nзастосовувати велику силу, при якій створюється великий тиск на стінку nальвеоли, то відбувається надмірно інтенсивна резорбція стінки альвеоли і nновоутворення кістки на стінці альвеоли в зоні тяги не може встигати за швидким nпереміщенням зуба. Недоцільність або навіть шкідливість великої сили слід nрозуміти зовсім інакше: якщо застосовується велика сила, в зоні тиску сильно nздавлюється періо- донт і порушується кровообіг, або зовсім ущем­ляється nперіодонт і припиняється всяке кровопос­тачання. На місці, позбавленому nкровопостачання, резорбція стінки альвеоли взагалі не відбувається і зуб може nпросуватися. З цього положення витікає важлива закономірність: щоб порушити nвідповідні тканинні зміни, необхідна сила певної величини. Мінімальна межа дуже nнизька, оптимальною си­лою є 20-26 г/см², тобто дещо менше nкапілярного кров’яного тиску (А. М. Шварц).

Якщо застосовувати великі сили, то здавлю­ється періодонт і nна стороні тиску резорбція стінки альвеоли не відбувається. У цих випадках nрезорб- тивні тканинні перетворення відбуваються з місць життєздатних тканин nперіодонту і з кістково-моз­кових порожнин, розсмоктується ущемлений періо­донт, nстінка альвеоли, а іноді і зуб, і лише після цього зуб може переміщатися. Отже, nшляхом за­стосування великої сили не можна прискорити пе­реміщення зуба, а nнавпаки.

У зв’язку із згаданими положеннями ортодон- тичного nпереміщення зубів у практичній роботі виникає ряд важливих питань: по-перше, nвеличина вживаної сили; по-друге, характер сили – переміж­на, чи постійно nдіюча; положення зуба, вік і інди­відуальні особливості хворого і ряд інших nпитань.

Німецький учений-стоматолог А. М. Шварц вивчав величину сил, nщо застосовуються в орто- донтичній практиці, залежно від стану капілярів, капілярного nтиску і на підставі проведених експе­риментів встановив 4 ступені силової дії nна пере­міщувані зуби:

I                     n – сили тиску nнастільки малі, що не викликають

ніяких реакцій з боку тканин пародонту – до

20 г/см²;

II                   n – сила дещо nменша капілярного тиску, проте

при її прикладанні на зуб можливі зміни в

тканинах пародонту (20-26 г/см²);

III                n – застосування nсили більшої, ніж капілярний

тиск, викликає на стороні стискання появу анемії, застій nкрові, пацієнт скаржиться на хворобливість по типу початкових стадій па- nродонтиту;

IV                 n – зусилля nортодонтичної дії (до 65 г/см²) на­

стільки значне, що викликає стиск і роздав­лювання nповерхневих шарів тканин періодон- ту. При застосуванні такої сили є загроза nроз­риву судинно-нервового пучка, крововиливу біля верхівки кореня, загибелі періодонту nі зрощення між зубом і кісткою.

Закон Анрі – Шульца засвідчує: малі сили nстимулюють регенеративні процеси в кістках, се­редні – гальмують, а великі – nпригнічують.

Для переміщення зубів рекомендується засто­совувати наступні nсили (рис. 6.66):

Рекомендований тиск на різці нижньої щелепи повинен бути nменшим, ніж на решту зубів нижньої щелепи, з урахуванням величини поверхні nкоренів різних зубів.

Рис. n6.66. Оптимальні сили для переміщення зубів у різних напрямках.

Силу для переміщення окремих зубів вибира­ють з урахуванням nплощі коренів зубів, напряму їх переміщення, виду переміщення – похилого чи nкорпусного, у вестибуло-оральному чи мезіодис- тальному напрямі з урахуванням nвластивостей ор- тодонтичного дроту.

Малі сили сприяють стимуляції процесів ос- теорепарації – це nкомплекс заходів, направлений на резорбцію кісткової тканини альвеолярного від­ростка nі утворення нових шарів кістки в місцях, що не підлягають тиску.

На першому етапі ортодонтичної дії процеси стимуляції nнаправлені на подолання бар’єру за­хисних сил організму і процеси руйнування, nроз­смоктування кістки повинні переважати над про­цесами утворення нової nкістки.

На другому етапі процеси руйнування і утво­рення тканини nповинні бути по можливості урів­новажені.

На третьому, завершальному етапі процеси стимуляції повинні nбути направлені на прискорен­ня механізму перетворення нової кісткової осно­ви nна повноцінну кісткову тканину, тобто процеси регенерації повинні переважати nнад процесами розсмоктування. Чим міцнішою буде кісткова тка­нина після nзакінчення ортодонтичного лікування, тим менше буде рецидивів, оскільки nрецидиви ви­никають від недостатнього ретенційного періоду, від незакінченого nлікування.

Мойєрс Р. Е. і Бауер І. 3. відзначають, що при застосуванні великих сил змінюється nформа судин і швидкість потоку крові у вогнищі переміщення, що веде до nпорушення живлення тканин. При три­валій дії великих сил можуть виникнути nвогнища некрозу. Автори вказують на те, що навіть невели­кі сили викликають nзастій у судинах і тому можуть призводити до виникнення патологічних процесів. nТому вони рекомендують застосовувати в ортодон- тичній практиці сили, рівні nкапілярному тиску.

Schwarz (1932) писав, що при похилому пере­міщенні зуба сила тиску на nнього не повинна пере­вищувати 20 г/см², а при корпусному nпереміщенні сила дії повинна наближатися до 40-50 г/см².

Межі силових дій на кісткову тканину альве­олярного відростка nможна зіставити з допустими­ми межами дій електропотенціалами або різними nвидами полів. Експериментально були виявлені оптимальні параметри для nформування кісткової тканини за остеобластичним і метабластичним типом при nпропусканні постійного струму, який спостерігався в діапазоні 5-20 мкА, а в nсилово­му виразі 20-50 г/см². При пропусканні струму в 30 мкА біля nкатода спостерігали некроз, а тиск на зуб більше 65 г/см² був nнастільки значний, що ви­кликав стиск і роздавлювання поверхневих шарів тканин nперіодонту. Струми менше 1 мкА наближа­ються до величин фізіологічних статичних nполів і не призводять до значних змін кісткової ткани­ни альвеолярного nвідростка. Сили дії на зуб до 20 г/см² також не викликають nструктурних змін, оскільки ця величина наближається до величини капілярного nтиску. Прикладів точно допустимих параметрів при захворюваннях пародонту в на­укових nроботах ми не зустріли, але було б наївно думати, що 20 г/см² не nзмістять зуб при важкому ступені захворювання пародонту, коли його утри­мують nтільки прилеглі ясна і залишки кісткової тканини альвеолярного відростка біля nверхівки ко­реня зуба. Значить, при резорбції кісткової ткани­ни альвеолярного nвідростка в період захворювань пародонту допустимі межі силової дії будуть ниж­чими nзалежно від величини альвеолярного відрос­тка, що залишилася. Швидкість і nтерміни перемі­щення зубів будуть вищими, ніж при нормальних тканинах nпародонту. Проте визначення величин силової дії при різних ступенях захворювань nпаро­донту вимагає додаткових ретельних наукових до­сліджень, детальнішого nвивчення варіантів пере­міщення зубів раціональним використанням однієї з nпатологічних ознак – рухливості зубів.

Послідовність процесів перебудова кісткової тканини nальвеолярного відростка при ортодон- тичних діях. Для кращої орієнтації і nзастосування на практиці, для зручності використання, розумін­ня всіх процесів nортодонтії і активної свідомої дії на процеси переміщення зуба (зубів) у nзубному ряді весь механізм переміщення зуба можна поді­лити на три етапи:

I                     n – процес nпорушення постійності зв’язків і пере­

важання механізмів руйнування біля зубних тканинних структур:

а) зміна величини потенціалів і рН в nмісцях тиску і розтягування;

б) порушення зв’язків, зміна і nруйнування клітинних структур;

в) руйнування тканинних структур і nвикорис­тання продуктів руйнування на наступному етапі для регенерації зубних nтканин.

II                   n – урівноваження nпроцесів руйнування і регене­

рації в зубних тканинах при зміненій величи­ні потенціалів і nрН.

III                n – переважання nпроцесів регенерації в зубних

тканинах і відновлення функціональних мож­ливостей nпереміщеного зуба (зубів):

а)  на завершальному етапі регенерації клі­тинних структур кожної nтканини (кров’яна, сполучна, хрящоподібна кісткова – кістко­ва тканина nальвеолярного відростка);

в)  відновлення nвеличини потенціалу і рН нор­мальної здорової навколозубної тканини. Процес nруйнування навколозубних тканинних структур починається від застосування до зуба nдо­даткового зусилля в межах рекомендованих вели­чин і його тривалої дії nпротягом декількох тижнів – місяців. Спочатку відбувається зсув потенціалу в nобласті площі тиску на кістку альвеоли, який в

місцях тиску на кістку має більш nнегативні пара­метри, ніж у нормі, причому чим більший тиск на одиницю площі, nтим більша зміна потенціалу на даній площі. На стороні розтягування тканин nперіодонту, протилежній тиску, відбувається його зсув у бік зарядів із знаком nплюс. На стороні тиску і на стороні розтягування при силі ортодонтичної дії в nмежах 20 г/см- здійснюється звичайне крово­постачання по капілярах. Захисні nсили протягом певного часу підтримують постійність обміну, запобігають nруйнуванню періодонтальної і кіст­кової тканин. Проте через певний проміжок часу nвідбувається відновлення потенціалу на рівні здо­рової тканини при незначній nповерхневій пере­будові тканин, що оточують зуб. При збільшенні прикладеної nортодонтичної сили потенціал знову трохи зміниться. Під час виконання ротовим nапа­ратом своїх функцій додатково до статичних ЕПК додаються і динамічні ЕПК.

Використовування в ортодонтії середніх сил постійної дії nактивізує процеси резорбції за ра­хунок ще більшої зміни величини потенціалів у nмісцях тиску на кісткову тканину і розтягування періодонтальних волокон з nпротилежної сторони зуба. В місцях тиску кореневої частини зуба на поверхню nкісткової тканини альвеолярного від­ростка відбувається стикання просвіту nперіодон­тальної щілини, а значить, артеріол і капілярів. У місцях розтягування nперіодонтальних волокон від­бувається перенаповнювання рідинного середови­ща, nвиникає стаз крові, з’являються застійні яви­ща, трохи зміщується рН nсередовища, з’являється незначна гіперемія, набряклість, хворобливість, тобто nзапалення, а значить, спостерігаються сто­ки електронів, які сприяють nруйнуванню зв’язків кісткових, сполучнотканинних та інших клітин. За допомогою nмеханічного тиску, зміни потенціа­лів і рН, запалення і сприятливих для nпереміщен­ня умов активізуються процеси розщеплювання і розпаду кісткових nклітин, на локалізованій ділянці змінюється структура сполучнотканинних воло­кон, nпорушуються зв’язки розподілу вільних іонів, біохімічні явища на межі поділу nфаз, трансформа­ції енергії в біологічних мембранах. Виникає по­ступове nруйнування кісткової клітинної структури і зміна форми поверхні лунки альвеоли nна місцях тиску. На цьому етапі життєво необхідний актив­ний приток nартеріальної крові і відтік її по веноз­них судинах в області всіх поверхонь nальвеоли переміщуваного зуба. Тому при використовуванні сил постійної дії деякі nавтори рекомендують ре­гулярне виведення знімного апарату з порожнини рота nчерез кожні 60-90 хвилин. У цей період від­новлюється кровообіг по венозних nканалах.

У зоні натягнення під впливом силової дії, прикладеної до nзуба, відбувається натягнення пе­ріодонтальних волокон і зв’язок, що веде до nздав­лювання між ними мікросудин. Порушуються трофічні процеси, виникають nзастійні явища на ло­калізованій ділянці. Варес Е. Д. відзначає, що про­тягом nдоби структура колагену, знаходячись у стані постійної напруги, змінюється. nЧерез 3-5 днів на гістологічних препаратах у цих ділянках видно, що серед nколагенових волокон збільшується кількість фібробластів, активізується nдіяльність остеоблас­тів, на 7-8 добу помітна невелика смуга остеоїду – nпобудованої органічної матриці кістки. Поступово в місцях натягнення nколагенових волокон шар за шаром утворюється повноцінна кісткова тканина.

6.2.3.              nЕтапи ортодонтичного лікування

Для перебудови кісткової тканини альвеоляр­ного відростка на nІ етапі ортодонтичної дії необхід­но докласти більше зусиль, ніж на II і III nетапах. За­кінченням першого етапу вважається період, коли зуб (зуби) трохи nзміщений від його первинного по­ложення в одну із сторін або з’являється nнаступний ступінь рухливості переміщуваного зуба. Найбіль­ше зусилля і тривалий nчас необхідно застосовувати при вертикальному переміщенні зуба углиб і в бік nоднойменної щелепи, оскільки в данному випадку необхідне руйнування поверхні nкісткової тканини альвеолярного відростка по всьому об’єму лунки переміщуваного nзуба. Наступне за складністю – корпусне переміщення зуба і переміщення зуба на­вколо nйого осі, оскільки корені зубів сплощені і по­винна відбутися резорбція по всій nповерхні медіо- дистальних пологих сторін.

Якщо зусилля ортодонтичного апарата дуже велике, то виникають nхворобливі ознаки по типу періодонтиту. Е. Я. Варес відзначає, що на третю добу nв кістково-мозкових порожнинах з’являється велика кількість лімфоцитів, nактивізуються клітин ендоосту, виникають багатоядерні остеокласти, які nрозташовуються на поверхні альвеоли, схиль­ної до тиску.

Другий етап ортодонтичної дії характеризуєть­ся процесами nодночасного розсмоктування альвео­ли в місцях тиску і утворення нової кістки в nмісцях, протилежних місцю тиску. Цей етап найтриваліший і залежить від nпсихоемоційного статусу пацієнта, гус­тини кісткової структури альвеоли nіндивідуума, ха­рактеру прикладеного зусилля ортодонтичного апа­рата. nПочаткові, пускові механізми переміщення зуба пройшли в І етапі, тому в II nетапі для переміщення однойменного зуба необхідні значно менші сили, тоб­то nнеобхідно підтримувати на одному рівні процеси резорбції і нового утворення nкісткової тканини альве­олярного відростка. Якщо зусилля буде недостатньо, то nпереміщення зуба не буде. Якщо ортодонтичним апаратом дуже активізуватимуться nпроцеси резорбції, то відставатимуть процеси регенерації, терміни яких повинні nнаближатися до термінів відновлення струк­тури в області перелому кістки. Тому nна даному етапі різні види активації процесів регенерації і електро­стимуляція nостеорепарації повинні бути направлені на процеси відновлення кісткової nструктури в місцях лункового заглиблення на стороні, протилежній тис­ку. При nправильному рівномірному переміщенні зуба (зубів) на II етапі знижується nтривалість III етапу ор­тодонтичного лікування.

Третій етап є заключним у процесі ортодон­тичної дії при nпереміщенні зубів. Основною метою і задачею на цьому етапі є закріплення nрезультатів ортодонтичного переміщення зубів і відновлення міцної структури nкісткової тканини альвеолярного відростка навкруги коренів зубів. У третьому nета­пі процес переміщення зуба вже закінчений, він у правильному положенні. nРентгенологічно початок цього етапу може бути охарактеризований двома nкатегоріями. В першому випадку переміщення зуба йшло поволі, процеси резорбції nврівноважу­валися процесами регенерації. На рентгенограмі структура nперіодонтальної тканини в області ре­генерації кістки наближається до структури nі гус­тини нормальної кістки альвеолярного відростка. В другому випадку процеси nрезорбції переважали над процесами регенерації при переміщенні зуба в необхідне nправильне положення, визначається значна рухливість переміщуваного зуба. На nрент­генограмі з боку, протилежного напряму пере­міщення зуба, видна розширена nперіодонтальна щілина, структура альвеолярного відростка значно щільніша, ніж nструктура періодонтальної щілини.

6.2.4.1.  Питання для самоконтролю і тести nдо тем 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4

1.                   n Теорія nФлюренса, її недоліки.

2.                   n Що лежить в nоснові побудови теорії Флюренса?

3.                   n Теорія Кінгслея n- Валькгофа.

4.       n Що лежить в nоснові побудови теорії Кінгслея – Валькгофа?

5.                   n Теорія nОппенгейма, її недоліки.

6.       n Охарактеризуйте nтеорії сучасних авторів, їх переваги над іншими теоріями.

7.       n Як протікають nперебудовні процеси в альвео­лярному відростку за С. С. Райзманом?

8.                   n Що вивчала А. nД. Мухіна у своїх дослідженнях?

9.                   n Які перебудові nпроцеси вивчала А. А. Анікієнко?

10.    n Які сили nвикористовував Е. Я. Варес у своїх експериментальних дослідженнях?

11.    n Які морфологічні nзміни відбуваються в СНЩС при ортодонтичному лікуванні?

12.               n Як поділяються nсили в ортодонтії?

13.    n Що взяв за nоснову Шварц, розподіляючи силу за величиною?

14.    n На які групи nподіляє Шварц силу, застосовува­ну у своїх дослідженнях? їх характеристика.

15.    n Яка сила є nнайбільш оптимальною при орто­донтичному лікуванні? Закон Анрі – Шульца.

16.    n Яку силу nпотрібно застосувати для переміщен­ня кожного зуба в тому чи іншому напрямку?

ТЕСТИ

1.     nЯкі процеси покладені в основу теорії Флюренса?

А.        Аппозиція nБ. Резорбція

В.         Аппозиція, nрезорбція Г. Еластичність кісткової тканини Д. Аппозиція, резорбція, nеластичність кіст­кової тканини

2.                   n Недоліки теорії nОппенгейма:

A.                  n Резорбція, nаппозиція

Б. Зуби при переміщенні нахиляються

B.                  n Зуби nпереміщуються корпусно Г. Розсмоктуються корені зубів

Д. Зуби повертаються відносно своєї осі

3.                   n Переваги теорії nКалвеліса над іншими:

A.                  n Враховується nеластичність кісткової тканини Б. Резорбтивно-аппозиційні процеси прохо­дять nпаралельно як всередині лунки, так і зовні альвеолярного відростка, зуб пере­міщується nкорпусно

B.      n Резорбтивно-аппозиційні процеси прохо­дять nпаралельно як всередині лунки, так і зовні альвеолярного відростка, зуб пере­міщується nпоступово – нахиляючись

Г. Резорбтивно-аппозиційні процеси nпрохо­дять всередині лунки, зуб переміщується корпусно

Д. Резорбтивно-аппозиційні процеси nпрохо­дять всередині лунки, зуб переміщується поступово – нахиляючись

4.                   n Теорія Кінгслея n- Валькгофа враховувала:

A.                  n Аппозицію Б. nРезорбцію

B.                  n Аппозицію, nрезорбцію

Г. Еластичність кісткової тканини Д. Аппозицію, резорбцію, nеластичність кіст­кової тканини

5.                   n Як поділив nШварц сили по величині?

A.                  n Постійні

Б. Переривчасті

B.                  n Малі, великі, nсередні Г. Низькі, високі, вузькі

Д. Оптимальні і неоптимальні

6.       n Про що свідчить nЗакон Анрі – Шульца?

A.                  n Малі сили nпригнічують переміщення зубів Б. Великі стимулюють переміщення зубів

B.                  n Середні сили nстимулюють

Г. Середні стимулюють, малі сили пригні­чують переміщення nзубів Д. Малі сили стимулюють, середні пригні­чують, великі гальмують nпереміщення

7.       n Малі сили в nортодонтії – це:

A.                  n До 5 г/см² nБ. До 28 г/см²

B.                  n До 38 г/см² nГ. До 41 г/см² Д. До 64 г/см²

8.       n Яка з цих сил є nнайбільш оптимальною для переміщення зубів?

A.                  n 5 г/см² nБ. 13 г/см²

B.                  n 18 г/см² nГ. 28 г/см² Д. 64 г/см²

9.       n Який з цих nавторів займався дослідженнями в області піднебінного шва?

A.                  n Мухіна А. Д.

Б. Василевська 3. Ф.

B.                  n Варес Е. Я.

Г. Анікієнко А. А.

Д. Калвеліс Д. А.

Коди правильних відповідей до тестів:

n

Тест	Відповідь
1	В
2	Б
3	В
4	Г
5	В
6	д
7	Б
8	Г
9	А

6.2.4.           nМетоди стимуляції ортодонтичного лікування

Стимуляція процесів остеорепарації – це комп­лекс заходів, nнаправлений на резорбцію кісткової тканини альвеолярного відростка і утворення nнових шарів кістки в місцях, що не підлягають тиску.

На першому етапі ортодонтичної дії процеси стимуляції nнаправлені на подолання бар’єру за­хисних сил організму і процеси руйнування, роз­смоктування nкістки повинні переважати над про­цесами утворення нової кістки.

На другому етапі процеси руйнування і утво­рення тканини nповинні бути по можливості урів­новажені.

На третьому, завершальному, етапі процеси стимуляції повинні nбути направлені на приско­рення механізму перетворення нового кісткового nутворення на повноцінну кісткову тканину, тобто процеси регенерації повинні nпереважати над про­цесами розсмоктування. Чим міцнішою буде кіст­кова тканина nпісля закінчення ортодонтичного лі­кування, тим менше рецидивів, оскільки nрецидиви виникають від недостатнього ретенційного періо­ду, від незакінченого nлікування.

До механізмів стимуляції процесів остеоре­парації можуть бути nвіднесені наступні категорії дій: медикаментозна терапія, фізіотерапія (масаж, nвакуум, використовування різних видів струмів, магнітних та ультразвукових nполів), хірургічні втручання в ділянці переміщуваних зубів.

Активатори функціональної дії – це комп­лекс ортодонтичних nпристосувань, кожний з яких можна використовувати в окремому випадку для nфункціональної дії на ортодонтичний пристрій, а через нього – на переміщуваний nзуб (зуби). Функ­ціональні ортодонтичні активатори можуть бути розташовані в nпорожнині рота і приводитися в дію зубами протилежної щелепи, а можуть nрозташову­ватися зовні порожнини рота і приводитися в дію механічним або nелектромеханічним шляхом.

МАСАЖ

Масаж – механічне подразнення тканин, що використовується з nлікувальною метою.

При масажі відбувається механічне подразнен­ня поверхневих і nглибоких тканин, периферичних нервових рецепторів, що викликає різні рефлек­торні nреакції, котрі приводять до зміни функції ор­ганів і тканин. Ступінь дії на nнервову систему за­лежить від прийомів масажу, інтенсивності і часу проведення nпроцедури. Наприклад, розтирання і погладжування знижують збудливість, що приво­дить nдо аналгезії, а рублення, поплескування і ві­брація, навпаки, посилюють її. nВнаслідок механіч­ного подразнення відбувається розширення судин шкіри і nглибоких тканин, що викликає посилення крово- і лімфотоку, обміну речовин, nінтенсивності біохімічних процесів і захисних функцій тканин. У шкірі внаслідок nприскорення розпаду білків і фер­ментативної активності з’являються біологічно nактивні речовини (гістамін, ацетилхолін), які нада­ють гуморальну дію на тонус nсудин. У м’язах зни­кає стомлення внаслідок прискореного виведення продуктів nенергетичного розщеплювання. Змен­шується набряк і стимулюється обмін речовин у nтканинах, що підвищує їх скоротливу функцію і працездатність. Відбувається nперерозподіл крові в масажованих тканинах; це впливає на функції сер­цево-судинної nсистеми. Масаж стимулює регене­ративні процеси в тканинах внаслідок поліпшення nмікроциркуляції, збільшує рухливість тканин.

ВАКУУМ- ТЕРАПІЯ

Метод дозованого вакууму на слизову обо­лонку і кісткову nтканину розроблений під керівни­цтвом В. І. Кулаженко (1960).

Вакуумна терапія – використовування низько­го тиску з nлікувальною метою. У вогнищі дії ство­рюється локальне пониження тиску і nвідбувається втягування уражених тканин, підвищення проник­ності судин, що при nдостатньо низькому вакуумі приводить до розриву тканин і утворення гемато­ми. nПошкодження тканин і судин приводить до ак­тивізації фізіологічних процесів, nнаправлених на ліквідацію виниклого вогнища. У вогнищі відбува­ється nферментативне розщеплювання некротизо- ваних білкових молекул, а в результаті – nутворення біологічно активних речовин (гістамін, ацетилхо­лін та ін.). nАктивізуються імунобіологічні проце­си, обмін речовин і фагоцитоз. Внаслідок nрозвитку

місцевої гіпоксії стимулюються клітинні захисні 1 адаптаційні nпроцеси, відбувається розкриття ре­зервних капілярів і розвиток нових nмікросудин. У механізмі дії має значення також подразнення нервових рецепторів nу вогнищі як вакуумом, так і продуктами розщеплення білків, що рефлектор­но nстимулює репаративні процеси у вогнищі по­шкодження. Не слід виключати також nгуморальну дію біологічно активних речовин, що потрапляють у кров’яне русло і nвпливають на різні процеси в організмі. Зруйновані тканинні структури і мікро- nсудини швидко обновляються, що сприятливо по­значається на їх функціональній nздатності. В орто- донтії використовують вакуум-розрідження, рівне 40 мм рт. nст„ яке створюють в області коренів пе­реміщуваних зубів. Курс лікування nскладається з 8-10 процедур, які проводяться по мірі розсмокту­вання гематом. nПри цьому протеолітичні фермен­ти, що вивільнилися з тканинних структур у зоні nгематоми, прискорюють репаративні процеси, що сприяє скороченню тривалості nлікування.

За даними Т. І. Коваленко (1985), після ваку- ум-стимуляції nортодонтичне переміщення зубів у дорослих достовірно скорочується в 1,3-1,5 nрази (рис. 6.67).

УЛЬТРАЗВУК

Для прискорення переміщення зубів за допо­могою ортодонтичних nапаратів Р. Д. Новоселов,

А. Н. nЧумаков (1983) запропонували впливати на кістку ультразвуком. Отримані ними nдані показа­ли, що ультразвук інтенсивністю 0,4 Вт/см² здій­снює nвиражений локальний вплив на мінеральний компонент кісткової тканини.

Механізм дії: під дією ультразвуку в тканинах відбувається nпоперемінне стискування і розтягу­вання частинок, що приводить їх у коливальний nрух або уздовж напряму ультразвукової хвилі, або перпендикулярно йому. При nколивальних рухах енергія ультразвуку передається від частинки до частинки, що nсприяє достатньо глибокій дії, особ­ливо в однорідному середовищі. На межі nрозділь­них середовищ і тканин може відбуватися віддзер­калення ультразвукової nхвилі, що створює умови для інтерференції і утворення ділянок підвищено­го nультразвукового тиску. Цей процес відбувається особливо часто на межі таких nрізних за акустич­ним опором тканин, як кістка – сухожилля, кіст­ка – м’яз, де nвідображається 60 % енергії, що може суб’єктивно проявлятися відчуттям тупого nболю.

Механічні коливання тканинних частинок приводять до n“клітинного масажу”, зсувів фізико- хімічних процесів і утворення тепла. При nвеликій інтенсивності ультразвуку у фазі розтягування може відбуватися розрив nміжмолекулярних сил зчеплення, тяжіння і виникнення мікропорожнин – кавітація, nяка розриває оболонку клітин і руйнує молекули хімічних речовин. При кавітації nвиді­ляється багато енергії, особливо на межі поділу середовищ. Коливальні рухи nчастинок тканинних середовищ супроводжуються іонізацією і зміною біоелектричних nпроцесів у клітинах, підвищенням хімічної активності різних процесів, nутворенням хімічних речовин.

Хоча фізико-хімічна агресивність ультразвуку важлива в nмеханізмі його дії, при дії на організм провідними залишаються реактивність і nпристо­совні можливості нервової, ендокринної та інших систем, що здійснюють nгомеостаз.

Біологічна активність ультразвуку залежить від дози і може nпризводити до стимуляції або пригнічення тканинних процесів або навіть до nпошкодження тканин. В даний час у терапії за­стосовується ультразвук малої nінтенсивності (завдяки роботам Сперанського А. П., 1970, Обро- сова А. А., n1971, та ін.). При дії ультразвуку малої інтенсивності відбувається слабке nнагрівання тка­нин, розширення судин, прискорення кровотоку, обміну речовин. nПідвищується фагоцитоз, проник­ність тканинних мембран, засвоєння тканинами nкисню з крові, поліпшуються процеси регенерації, нормалізується нервово-м’язова nзбудливість, судин­ний тонус, змінюються функції ендокринних залоз.

Ультразвук надає протизапальну, знеболюючу, розсмоктуючу, nдесенсибілізуючу, фібринолітич- ну дію. Під впливом невеликих доз посилюються nпроцеси регенерації, диференціювання кісткової тканини, швидше розвиваються nколатералі.

УЛЬ ТРАФОНОФОРЕЗ

Ультрафонофорез – введення у тканини лікар­ських речовин за nдопомогою ультразвуку.

Механізм дії і застосування: надає протиза­пальну, nзнеболюючу, розсмоктуючу, десенсибілі­зуючу, фібринолітичну дію.

Для прискорення ортодонтичного лікування в останні роки стали nзастосовувати ряд методів дії на шкіру, м’язи, нерви, слизову оболонку альвео­лярних nвідростків, а також кісткову тканину.

Ультрафонофорез 10 % розчину хлориду каль­цію Л. В. Сорокіна n(1974) з успіхом використову­вала для скорочення періоду ретенції результатів nортодонтичного лікування.

Аномалії прикусу у дітей взаємопов’язані з функціональними nвідхиленнями в діяльності м’я­зів, що оточують зубні ряди. Нормалізація функції nм’язів щелепно-лицевої ділянки дозволяє скороти­ти терміни лікування і досягти nстійких результатів. Підвищення м’язової сили відбувається в результа­ті nбагаторазових скорочень м’язів, що приводить до збільшення їх маси за рахунок nпотовщення во­локон. Напругу м’язів можна викликати за допомо­гою електричних nподразників. їх стомлення насту­пає пізніше, ніж гальмування в нервових nцентрах. При електростимуляції приріст м’язової маси на­ступає швидше, ніж при nзвичайному тренуванні.

Методика ультрафонофорезу: на слизову ясен укладають марлеві nсерветки у 4-6 шарів, зволо­жені лікарською речовиною, що має вводитися. На nробочу частину хвилеводу наносимо вазелі­нове масло і фіксуємо його на яснах. nЧас дії уль­тразвуком 5 хвилин, інтенсивність озвучування – 0,2 Вт/см² nу постійному режимі. Після закінчення дії ультразвуку слизову ясен обмиваємо nватним тампоном, змоченим у воді.

МАГНІТОТЕРАПІЯ

Магнітотерапія – застосування змінного маг­нітного поля nнизької частоти з лікувальною метою.

Механізм дії: при дії змінного магнітного поля низької nчастоти у тканинах створюються низько­частотні вихрові струми внаслідок nпереміщення за­ряджених частинок. Фізико-хімічні процеси зміню­ються, оскільки nзовнішнє магнітне поле створює для них специфічні умови. Така дія сприяє nполіпшенню кровообігу, обміну речовин, трофіки тканин.

Під дією змінного магнітного поля у слизовій оболонці ясен nвідбувається прискорення мікро- циркуляцїї, зниження тканинної проникності, під­вищення nпериферичного тонусу капілярів, усунен­ня венозного застою, знижується nфібринолітична активність тканин пародонту і слини, підвищуєть­ся рівень nнасичення крові киснем.

ЕЛЕКТРОСТИМУЛЯЦІЯ

Метод електростимуляції застосовують у сто­матології при nлікуванні атрофії м’язів у щелепно- лицевій ділянці, у тому числі таких, що виникають nу результаті тривалої іммобілізації щелеп після їх перелому, nкістково-пластичних операцій, міопа- тичних парезів і паралічів.

Н. А. nПлотнікова застосовувала метод елек­тростимуляції в клініці ортодонтії в nпоєднанні з ортодонтичними апаратами для лікування прогна­тичного прикусу.

Для стимулювання прорізування ретенованих зубів, застосування nпрепаратів гіалуронідазної дії обмежене у зв’язку з можливістю виникнення ви­ражених nалергічних реакцій. Це послужило переду­мовою для вивчення в експерименті і клініці nвпливу на прорізування зубів подразнень електрострумом і введення деяких nвегетотропних препаратів.

В. В. nГаленко (1986) довела, що швидкість про­різування зубів може регулюватися nвведенням веге­тотропних препаратів. Збуджуючи вегетативну не­рвову систему, nзасоби прискорюють прорізування зубів, а гальмуючи її – уповільнюють цей nпроцес. Стимуляція катодом порогового струму силою 3 мкА прискорює прорізування nзубів на 36,7 %, а стимуля­ція анодом уповільнює цей процес на 36,7 %. Катод і nанод надпорогового струму пригнічують прорізу­вання зубів на 22,4 і 53,1 % nвідповідно.

Клінічне застосування способів прискорення прорізування nзубів, що затрималися, з використан­ням електростимуляції і електрофорез nадреналіну підвищують ефективність лікування даної патоло­гії в порівнянні з nапаратурним методом в серед­ньому у 2 рази і скорочують тривалість лікування nбільш ніж у 3 рази.

Спосіб прискорення прорізування зубів, що затрималися, nгальванічним струмом полягає в пропусканні постійного електричного струму че­рез nтканини альвеолярного відростка, в якому знаходяться ретеновані зуби. Сила nструму скла­дає 0,1-0,2 мА/см², тривалість дії 15-20 хв; про­цедури nпроводять щодня протягом 15-20 днів.

В. В. nГаленко рекомендує використовувати ім­пульсний однотактний хвильовий струм nчасто­тою 50 Гц. Період посилок складає 8 + 1,4 с. Час дії 10-15 хв, сеанси nщодня протягом 15-20 днів. Електрофорези з адреналіном проводять, змочую­чи nпрокладку під активний електрод 0,1 % розчи­ном адреналіну; в іншому методика nелектрофорезу не відрізняється від методики гальванізації.

Електростимуляцію тканин в області зуба, що не прорізався, nгальванічним або імпульсним струмом слід проводити при лікуванні хворих з nретенцією зубів І—II ступеня, зумовленою наяв­ністю надкомплектних зубів. При nнезакінченому формуванні коренів комплектних і надкомплект­них зубів хірургічне nвидалення останніх не по­казане. Прискорення прорізування ретенованих зубів за nдопомогою електрофорезу адреналіну рекомендується при лікуванні пацієнтів nстарше 12 років з ретенцією зубів І-ІІ1 ступеня, а також у разі безумовного nзастосування електрости­муляції. Перераховані методики інтенсифікації лікування nнескладні, доступні для виконання в стоматологічній поліклініці при наявності nфізіо­терапевтичного кабінету. Діти легко переносять лікування, ускладнень не nспостерігається. Тера­певтична ефективність цих методик і скорочення термінів nлікування дозволяють рекомендувати електростимуляцію і електрофорез адреналіну nв області зубів, що не прорізалися, для лікування при затримці їх прорізування.

МІКРОХВИЛЬОВА РЕЗОНАНСНА ТЕРАПІЯ

МІЛІМЕТРОВОГО ДІАПАЗОНУ (МРТ)

В останні роки широкого розповсюдження набули нетрадиційні nметоди лікування багатьох захворювань. Безболісність, легке виконання та nдоступність роблять їх особливо актуальними. Особливу увагу привертає nмікрохвильова терапія міліметрового діапазону (рис. 6.68).

При дії на живий організм електромагнітних міліметрових хвиль nз частотою, рівною або близь­кою до індивідуальної частоти електромеханічних nавтоколивань клітинних мікроструктур, в них вини­кають синхронні резонансні nколивання. Ці коливан-

Рис. 6.68. Апарат АМРТ-01.

Рис. 6.69. Методика проведення MPT.

ня клітин є сигналами для управління процесами обміну nречовин, відновлення порушеної функції, підвищення стійкості організму до nнезвичайних дій. Фахівцями вивчені зони поверхні шкіри людського тіла, де nнайбільш ефективна терапевтична дія при локальному електромагнітному nопромінюванні в мі­ліметровому діапазоні. Положення зон максималь­ної nчутливості на шкірі людини до МРТ корелюють з класичною схемою знаходження зон nакупунктури, зонами Захар’їна – Геда. При опроміненні зон аку­пунктури, які nвідповідають за “хворий орган”, ви­никає відповідна сенсорна реакція цього nоргана.

Позитивні результати застосування МРТ отри­мані при лікуванні nбагатьох захворювань. МРТ

знайшла своє застосування і при лікуванні орто- донтичних nхворих.

Мікрохвильову резонансну терапію міліме­трового діапазону nпроводили за розробленою на кафедрі методикою (“Методика проведення мікро­хвильової nрезонансної терапії діапазону (МРТ) для стимуляції ортодонтичного лікування nхворих з дистальним прикусом”). Для здійснення цієї методики використовували nапарати “Поріг-1”, “АМРТ-01”, “АРІЯ”, які були запропоновані нау­ковим nколективом по вивченню фізики живого при Кабінеті Міністрів України.

МРТ здійснювали на завчасно визначені аку­пунктурні точки на nшкірі: 1 точка – Шан-Ян-С1 (на вказівному пальці), 2 точка – Гуань-Чун-Тр (на nбезіменному пальці), 3 точка – Хе-Гу-Чс-1 (між І та II п’ястковими кісточками, nближче до промене­вого краю другої п’ясткової кісточки) (рис. 6.69).

Перевагу віддавали цим дистально розташо­ваним точкам, nоскільки результуючий ефект дії на точки, які розташовуються у дистальній части­ні nкінцівок, буде більш вираженим, ніж при дії на точки тулуба, живота і грудини.

Методика проведення МРТ наступна: хворого усаджують у крісло, nвстановлюють тубус апарата на ділянку обраної точки на відстані 3-5 мм від nповерхні шкіри і підключають апарат.

Процедура проводиться на кожну акупунк­турну точку упродовж n10 хвилин. Курс лікування триває два тижні. В середньому на курс лікування nпацієнт одержує 10 сеансів мікрохвильової резо­нансної терапії (рис. 6.69).

Для об’єктивізації результатів МРТ викорис­товували nбезконтактну дистанційну реєстрацію інфрачервоного випромінювання шкірних покри­вів nлюдини – метод інфрачервоної термографії. Термографію проводили до та після nсеансу МРТ. Для обробки даних термографії використовували функцію “накладання” nабо “віднімання” двох тер- мозображень, одночасно представлених на екрані nдисплея разом з результатом такої суперпозиції, що дає можливість порівнювати nстан пацієнта до та після процедури МРТ.

При аналізі термограм акцентували увагу на розігріванні nм’яких тканин у ділянках верхньої та нижньої щелепи: носо-губні, підборідні та nщічні.

При порівнянні термограм використовували тем­пературні nорієнтири, які отримали на термогра­мах – кінчик носа, вушні раковини.

іі !»С     »1 .      rfT–itrn 2ГС *

МРТ використовують для хворих у віці від 4 до 13 років. nТерміни ортодонтичного лікування при цьому скорочуються в 1,5-2 рази. Найбільш nефективне використовування МРТ з метою стиму­ляції ортодонтичного лікування в nперіод інтенсив­ного росту щелеп.

Рис. 6.70. Тепловізіограми до та після проведения сеансу МРТ.

Ефективність методики застосування МРТ була підтверджена за nдопомогою тепловізіографії, яка відображує миттєвий розігрів м’яких тканин, що nє результатом нервово-рефлекторних зв’язків у відповідь на подразнення нервових nзакінчень з по­дальшою реакцією з боку судин (рис. 6.70).

ВІБРОСТИМУЛЯЦІЯ

Застосований метод низькочастотного вібра­ційного механічного nколивання низької частоти з лікувальною метою. Доведено, що механічні коли­вання nможуть виявляти різну судинно-рухову реак­цію залежно від інтенсивності і nчастоти коливань. У відповідь на місцеве вібраційне подразнення ви­никають nвазомоторні реакції, причому слабкі по­дразнення викликають переважно nсудинозвужую­чий ефект, сильні – судинорозширюючий.

При низьких частотах (20-50 Гц) переважають явища судинної nатонії, при більш значних (100— 200 Гц) – ангіоспазм. У відповідь на загальну nдію ві­брації відбувається розширення судин різних відділів мікроциркуляторного nрусла, причому венозні суди­ни реагують активніше, ніж артеріальні (Н. М. Па- nранько і др., 1967; Н. А. Арутюнянц, 1973).

В роботах ряду авторів освітлені питання мор­фологічних і nфункціональних зсувів, що виника­ють у тканинах, підданих діям вібрації, поясню­вали nпозитивний ефект тим, що слабке механічне подразнення викликає місцеву реакцію nтипу за­палення, що активізує процеси репарації кісткової тканини. Надалі ці nдані отримали морфологічне підтвердження в експериментальних досліджен­нях, nприсвячених вивченню впливу ручного і ві­браційного масажу.

Вивчався вплив вібраційного масажу на нерво­ві закінчення та nм’які тканини порожнини рота. Мі­кроскопічні дослідження показали можливу nгіпере­мію ясен, а іноді і деяке підвищення проникності судин, зміни з боку nепітелію, деяке руйнування рогового шару в окремих ділянках, механічне по­шкодження. nУ міру збільшення кількості масажів у сполучній тканині гіперемія поступово nзмінюється клітинною проліферацією, як з боку ендотелію су­дин, так і з боку nклітин сполучної тканини. Клітин­на проліферація більше виражена під ендотелієм nі менше – в глибоких шарах. Це дало підставу ствер­джувати, що проліферативні nпроцеси в сполучних тканинах, а також реактивні зміни в нервових во­локнах nзумовлені вібраційним масажем (рис. 6.71).

Тривалість вібрації повинна бути незначною (0.5-5 хв), nамплітуда – малою (0.5-1.5 мм), між про­цедурами вібраційної дії рекомендується nробити перерви від 1 до 7 днів, оскільки може розвинути­ся звикання до даного nподразника, а при надмірній тривалості вібрації стимулююча дія її змінюється nпригніченням обмінних процесів (табл. 6.1).

І.  К. nРозумов (1975) запропонував теорію енер­гетичної дії вібрації. Основними nположеннями цієї теорії є принцип дії вібрації на організм людини.

Рис. 6.71. Методика проведення віброетимуляції.

Таблиця n6.1

Залежність парс.::етрів вібраційного nвпливу від групової належності зубів

n

	АмилНуїа	-Uctoiu (Гц)	Експозиція
Фронтальні 1	0.5 2.0	зо	2-3.0
Гіремоляри 1 -2	0.5-2.5	25	2-3,5
Моляри 2- 3	0.5 3.0	20	2-5,0

Енергетичний принцип підтверджується прямо про­порційною nзалежністю між впливаючою коливаль­ною енергією і показниками спостережуваних nзмін функцій адекватних сенсорних систем. Автор до­вів, що в умовах різних nчастот і амплітуд коливань зміна порогів сприйняття при дії вібрації слідує за­кону nпропорційно впливаючої коливальної енергії. Це значить, що адекватно фізичним nкритерієм для гігієнічної оцінки вібрації за рівних умов є коли­вальна nшвидкість (віброшвидкість). Друге основне положення полягає в тому, що за інших nрівних умов (частота і амплітуда коливань) величина коливальної енергії прямо nпропорціональна тривалості вібрацій­ної дії. Цей висновок має велике практичне nзначен­ня для визначення режиму праці, то&го допустимої тривалості контакту nз вібруючими поверхнями.

Cr. H. Kurz (1975) вперше застосував вібра­ційну дію для nпереміщення зубів. Автор вказує на те, що на переміщуваний зуб необхідно nвпливати переривчастою імпульсною силою. При кожному імпульсі з боку апарата nтканинний тиск у пародон- ті і кістковій тканині зростає, а при дії імпульсу nтканинний тиск знижується. Чергування висо­кого і низького тиску в періодонті і nнавколишніх тканинах створює ефект масажу. У зв’язку з цим збільшується nклітинна активність навколо перемі­щуваного зуба, що спричиняє збільшення nкількос­ті остеокластів та остеобластів. Остеобластична активність досягає nмаксимуму і веде до активації костеутворення. При вібраційній дії відбувається nослаблення волоконних елементів періодонту, тим самим прискорюється переміщення nзуба.

Для проведення вібраційної дії автором був запропонований nспеціальний пристрій. Проте він має ряд недоліків, з яких найістотнішим є те, nщо вібраційна дія впливає на всі зуби і вібрація пере­дається у всіх напрямках, nвключаючи вертикальні, що небажано і травматично для судинно-нервово­го пучка.

В останні роки вібраційна терапія знайшла своє застосування в nортодонтичній практиці. З метою стимуляції ортодонтичного лікування ві­браційній nдії за допомогою спеціальних присто­сувань піддаються окремі зуби і зубні ряди nу ді­тей (С. Й. Криштаб і ін., 1986; Г. І. Лютік, 1987; Cr. H. Kurz, 1976, 1980; C. І. Дорошенко, n1991,

Н. В. nРащенко, 1994,1. Б. Тріль, 1995).

При вібростимуляції відбувається зростання тканинного тиску в nперіодонті і кістковій тканині, після припинення дії тиск знижується. nЧергування високого і низького тиску в періодонтальній щіли­ні і прилеглих nтканинах створює ефект насоса – засмоктування крові і тканинної рідини в дану nзону, а потім вичавлювання її в ході кожного ци­клу. Завдяки цьому, на думку nавторів, збільшуєть­ся клітинна активність навкруг зуба, що підвищує кількість nостеобластів і остеокластів, слабшають волоконні елементи тканин пародонту.

Вплив вібрації на тверді тканини зуба і на пульпу nвідбувається на ультраструктурному рівні, вібраційна дія не впливає негативно nна переміщу­вані зуби.

В пульпі досліджуваних зубів, безпосередньо після nп’ятихвилинної дії, одонтобласти перифе­ричних відділів, розташовані в нижній nтретині ко­ронкової частини зуба і його шийки, місцями бува­ють розпушені. nБічні відростки одонтобластичних клітин у цих зонах набувають звивистого харак­теру, nдовгі відростки зберігають чітку лінійність. Клітини у вказаних зонах нерідко nвтрачають пра­вильність своєї грушовидної форми, в цитоплазмі місцями nзнижується базофільне забарвлення. Ці зміни відносяться до порушень, що nвиникають при незначному подразненні паренхіматозних еле­ментів і носять nоборотний характер.

У проміжних і центральних шарах пульпи спо­стерігаються зони nпрояснення і незначного розпу­шування її стромальних елементів – як волокон­них, nтак і клітинних. У цих же зонах виявляється осередкове повнокров’я дрібних nкровоносних су­дин типу капілярів і артеріол. Місцями в просвітах таких судин nзбільшується агрегація еритроцитів, проте ознак їх гомогенізації або лізису в nжодному із спостережень не було. Морфологічні ознаки по­рушення цілісності nсудинної стінки і виходу фор­мених елементів крові за її межі не виявляються. У nструктурних компонентах емалі і дентину не буває відхилень від норми. На третю nдобу після вібрації прогресу не виявляються зміни. Мікроциркуляція і nкровопостачання проміжних і центральних шарів пульпи наближаються до норми. nПорушення рео­логії в мікросудинах не виявляється. Через десять діб nвідбувається повна нормалізація трофіки різ­них структур переміщуваного зуба. У nкраєвих від­ділах пульпи залишаються скупчення так званих “вільних клітин”, nякі, за сучасними уявленнями, є попередниками одонтобластів. Кількість макро­фагів nі гістіоцитів у центральних ділянках пульпи дещо вища, ніж у нормі. nМорфологічні особливос­ті свідчать про те, що процеси місцевої активації nімунологічних змін носять пролонгований харак­тер і зберігаються до десяти діб.

Враховуючи вищевикладене, доведено, що низькочастотна nвібрація не викликає істотних змін у твердих тканинах зуба і пульпи. Вібраційна nдія викликає по типу “мікромасажу” оборотні зміни і сприяє посиленню трофіки nвсіх ділянок пульпи, а також активації імунокомпетентних клітин, що за­безпечують nмісцевий імунітет.

6.2.5.     Хірургічні методи стимуляції nортодонтичного лікування

Хірургічні методи лікування можуть вико­ристовуватися як nсамостійно, так і в поєднанні з апаратурним методом для лікування зубощелепної nпатології. Основним чинником, що прискорює пе­ребудову кісткової тканини, є nінтенсивність фер­ментативних процесів, що розвиваються після по­шкодження nкістки.

При різко виражених деформаціях або ано­маліях розвитку nзубних дуг, щелеп і порушеннях прикусу не завжди можна вилікувати хворого тіль­ки nортодонтичними методами. У цих випадках хі­рургічний метод може бути допоміжним nабо про­відним, що дозволяє досягти стійких результатів.

Хірургічні методики, які застосовують при лі­куванні nзубощелепних аномалій, можна поділити на наступні групи:

на м ’яких тканинах – пластика nвкороченої вуздеч­ки язика; переміщення місця прикріплення вуз­дечки губи n(верхньої або нижньої); пластика в ділянці тяжів слизової оболонки; поглиблення nприсінка порожнини рота; вирівнювання су- праментальної шкірної складки; на зубах і зубних nрядах – оголення коронки ретено- ваного зуба; сепарація зубів, що nзлилися, одно- моментний поворот зуба навкруг своєї осі; ре­плантація або nтрансплантація зуба; видалення надкомплектних і окремих комплектних зубів; на альвеолярному nвідростку- проводиться ком- пактостеотомія (найбільш поширені – nлінійна, тунельна, гратчаста); на щелепах – остеотомія і nостеоектомія.

Пластика вуздечки язика

Обмеження рухливості язика в результаті вко­рочення його nвуздечки або прикріплення близько до його кінчика нерідко буває причиною анома­лії nприкусу. Обмеження рухливості язика затруд- няє смоктальні рухи у дітей nгрудного віку. Ма­тері відзначають, що під час смоктання такі діти плямкають nязиком, швидко стомлюються, не ви­смоктують достатню кількість молока, nповодяться неспокійно. Це змушує деяких матерів вдаватися до штучного nвигодовування дитини. Недостатня рухливість язика може порушити процес ковтання nі вимову звуків. Під впливом механічної перешко­ди у вигляді вкороченої nвуздечки язика в процесі мови виникають його атипові рухи.

За формою і щільністю вуздечки язика, а також особливостями nз’єднання її волокон з м’язами язи­ка розрізняють п’ять видів вуздечок, що nобмежу­ють його рухливість (Хорошилкіна Ф. Я., 1965).

До першого типу відносять nтонкі, майже про­зорі вуздечки, які нормально прикріплені до язика, але nобмежують його рухливість у зв’язку з незна­чною протяжністю.

Другий тип – також тонкі, напівпрозорі вуз­дечки, nякі прикріплені близько до кінчика і мають незначну протяжність. При піднятті nкінчика язика в центрі його утворюється жолобок.

Вуздечки третього типу – це щільний, nкорот­кий тяж, прикріплений близько до кінчика язика. При висуненні язика в nрезультаті натягнення вуз­дечки кінчик його підвертається, а спинка випи­нається. nОблизування верхньої губи утруднене, а іноді й неможливе. При пальпаторному nдослі­дженні такої вуздечки виявляють, що обмеження рухливості язика зумовлене nфіксацією його кінчи­ка сполучнотканинним тяжем. Під тяжем, що має форму шнура, nрозташовується тонка дуплікатура слизової оболонки.

Вуздечки четвертого типу nхарактеризуються тим, що їх тяж виділяється, але зрощений із м’яза­ми язика. nТакі вуздечки нерідко спостерігаються у дітей при вродженій патології губи і nпіднебіння.

Вуздечки п ‘ятого типу відрізняються nтим, що тяж малопомітний, його волокна переплітаються з м’язами язика і nобмежують його рухливість.

При вкороченій вуздечці язика виникають різ­ні варіанти nпристосування дитини до даної анома­лії, що характеризуються певними видами nрухів язика, його прокладанням між зубними рядами під час функції і в стані nспокою. Ці варіанти пристосу­вання зумовлюють виникнення типових аномалій nприкусу. При нормальній вуздечці в стані фізіоло­гічного спокою кінчик язика nприлягає до піднебін­ної поверхні верхніх передніх зубів. При вкороче­ній nвуздечці язик підіймається недостатньо, а тому не чинить потрібного тиску на nверхній зубний ряд, не протистоїть тиску м’язів губ і щік. Під впливом губи nверхні різці можуть нахилятися в піднебін­ному напрямі; при цьому розвивається nмезіальний прикус за рахунок сплощення передньої ділянки верхнього зубного nряду.

Тиск малорухливого язика передається на пе­редню ділянку nнижньої щелепи і сприяє її росту. При обмеженій рухливості кінчика язика nгіпертро­фуються м’язи його кореня, що може порушувати проходження повітряного nструменя через носо­глотковий простір. Відкритий прикус при вкороче­ній nвуздечці язика може бути як у передній, так і в бічних ділянках зубних рядів. У nпередній ділянці він виникає як наслідок розташування кінчика язи­ка між зубами nу зв’язку з неможливістю підняти його д до піднебінної поверхні верхніх різців. nУ біч­них ділянках відкритий прикус розвивається вна­слідок постійного nрозпластування язика між біч­ними зубами, що перешкоджає їх змиканню.

Аномалії прикусу, що розвинулися в результаті порушення nфункції язика, відрізняються значною стійкістю. Навіть тривале користування nретенцій- ним апаратом після усунення аномалії прикусу не завжди забезпечує nстійкі результати ортодонтич- ного лікування. Після зняття ретенційного апарата nпід впливом звичної неправильної функції язика може виникнути рецидив аномалії.

Через тиждень після операції потрібно реко­мендувати nгімнастичні вправи для м’язів, що під­німають кінчик язика. Одна з таких вправ n- при­смоктування кінчика язика до піднебіння, а потім швидке відкриття рота і клацання nязиком. Пацієн­ту пропонують перерахувати кінчиком язика зуби на верхній nщелепі, дістати язиком верхню і нижню губу, кінчик носа. В результаті nтренування і занять з логопедом діти навчаються піднімати язик.

Рання пластика вуздечки язика попереджає по­рушення функцій nсмоктання, жування, ковтання, вимови звуків, а також виникнення зубощелепних nаномалій. Ортодонтичне лікування таких дітей по­єднують з лікувальною nгімнастикою. Нормалізація функції м’язів язика сприяє стійкості результатів nортодонтичного лікування. Пластика вуздечки язика в старшому віці і у дорослих nпокращує його функцію, сприяє нормалізації положення язика.

Переміщення вуздечки губи

Низьке прикріплення вуздечки верхньої губи прийнято вважати nоднією з причин діастем на верхній щелепі. Проте практика показує, що, не nдивлячись на поширеність цієї анатомічної особ­ливості, вона не завжди nпоєднується з діастемою. У зв’язку з цим значення низького прикріплення nвуздечки верхньої губи як основного етіологічно­го чинника діастеми не цілком nпідтверджується і, отже, показання до її хірургічного переміщення в періоді nтимчасового прикусу повинні бути обме­жені. Для уточнення цих показань nрекомендується рентгенологічне дослідження альвеолярного від­ростка в області nкоренів центральних різців.

Якщо на рентгенограмі в передній частині се­рединного nпіднебінного шва між коренями верхніх центральних різців виявляють вузьку nсмугу, що свідчить про відсутність кісткової тканини, то це є ознакою вплетення nволокон вуздечки верхньої губи в серединний піднебінний шов, що зумовлює діа- nстему. В таких випадках слід переміщати вуздечку верхньої губи (рис. 6.72). При nпроведенні цього нескладного оперативного втручання недостатньо поперечного nрозтину вуздечки; необхідно висікти її волокна, що вплітаються в серединний піднебін­ний nшов, інакше результати операції будуть неза­довільними. Показаннями до nпереміщення місця прикріплення вуздечки нижньої губи є хронічний локалізований nгінгівіт і пародонтоз. Прикріплення вуздечки губи близько до вершини міжзубного nсо­сочка, особливо на нижній щелепі, при неглибокій перехідній складці слизової nоболонки може спри­яти розвитку захворювань пародонту. У зв’язку з натягненням nм’яких тканин під час функції губ відбувається відтягування ясенного краю від nши­йок різців. Формується зубоясенна кишеня, руйну­ється кругова зв’язка зуба, nз’являються відкладен­ня зубного каменя, руйнується вершина міжальве- олярної nперегородки. Розвитку пародонтопатій у цій ділянці можуть сприяти також nдодаткові тяжі вуздечки губи, що мають зазвичай косий напрям. У таких випадках nрекомендується операція ви­далення додаткових тяжів з метою поглиблення nперехідної складки слизової оболонки. Зазвичай, порушення прогресують з віком, nособливо при аномаліях розмірів щелеп (нижньощелепна мікро- гнатія, зменшена nвеличина нижньощелепних ку­тів), тісному розташуванні нижніх передніх зубів, nпоганій гігієні порожнини рота, хронічних захво­рюваннях, ендокринопатіях та nін.

Пластика присінка порожнини рота

Р. Ю. Пакалнс вважає низькою таку перехід­ну складку, при nякій відстань від неї до середини ясенного краю центральних різців на нижній ще­лепі nпри горизонтальному розташуванні нижньої

Рис. 6.72. Пластика вуздечки верхньої губи.

губи складає: найменше 5 мм, середнє – від 5 до 10 мм, nнайбільше – понад 10 мм.

Сильно вираженими тяжами слизової оболон­ки вважають такі, nякі прикріплюються до міжзуб­них ясенних сосочків і при натягненні губ або щік nзміщують їх.

Якщо присінок порожнини рота мілкий і гу- боясенні зв’язки n(тяжі) сильно розвинуті, то про­водять декілька поздовжніх розрізів по вершинах nтяжів. Розшаровують волокна тяжа в місці його з’єднання з окістям щелепи. nПеревіряють, чи по­кращала рухливість нижньої губи, чи поглибився присінок nпорожнини рота. Потім фіксують знім­ний формуючий ортодонтичний апарат. У nсформо­ваному присінку порожнини рота залишають там­пони з йодоформом, nнакладають тиснучу пов’язку. На 3-4-й день накладають ортодонтичний апарат, на n4-5-й день доповнюють лікування електрофо­резом для попередження рубцювання. nПодальше спостереження здійснюють пародонтолог і орто- донт; останній корегує nформуючий апарат.

Мілкий присінок порожнини рота є місцевим травмуючим чинником nдля ясенного краю, що сприяє виникненню захворювань пародонту на ло­калізованій nділянці або значно прискорює їх роз­виток.

Глибину присінка вимірюють в ділянці вуз­дечки губи і nфронтальної групи зубів, причому в розрахунок беруть величину найменшої nвідстані від ясенного краю до початку перехідної складки – межі рухомої частини nслизової оболонки.

Задачі вестибулопластики – це усунення трав­матичного чинника nдля тканин пародонту, але не шляхом подовження слизової оболонки в області nмілкого присінка, а шляхом відсовування перехід­ної складки, збільшення площі, nприкріпленої до окістя ясен у групи зубів або на локалізованій ді­лянці.

Ознаки, що вказують на необхідність прове­дення поглиблення nприсінка, підрозділяються на загальноклінічні і спеціальні, причому загально- nклінічні ознаки починаються з симптому натягнен­ня, гіперемії слизової оболонки nв межах перехідної складки, продовжуються оголенням коренів зубів, що nпідтверджується рентгенологічно значною ре­зорбцією кісткової тканини nальвеолярного відрос­тка в межах травми.

Поглиблення присінку порожнини рота на локалізованій або nобширній ділянці проводять у двох випадках:

1 – при травмуючому чиннику ясенного nкраю або при травмуючому чиннику розвинутої патології пародонту;

2-                 nу пацієнтів перед введенням імплантата на однойменній nділянці або з метою збільшен­ня протезного ложа на беззубій щелепі перед nпротезуванням для кращої фіксації знімного протеза.

Ефект поглибленого присінку порожнини рота підтримується за nрахунок рубцевих з’єднань, що утворюються в ранні післяопераційні терміни. В ді­лянці nсформованого присінку виготовляють захис­ну формуючу пластинку – nпісляопераційний опір.

Вирівнювання супраментальної шкірної nборозни

Після закінчення ортодонтичного лікування різко вираженого nдистального прикусу у підлітків, не дивлячись на досягнення правильних міжоклю- nзійних контактів між зубними рядами, іноді збері­гається глибока супраментальна nборозна. У таких пацієнтів при електроміографічному дослідженні у спокої nспостерігається підвищення біопотенціа­лів, відведених від м’яза підборіддя і nм’язів ниж­ньої губи. Це свідчить про неусунені функціональ­ні порушення.

З метою нормалізації форми нижньої частини обличчя, подовження nнижньої губи, поліпшення її змикання з верхньою показана пластична опе­рація в nпередній ділянці альвеолярного відростка нижньої щелепи з боку присінку nпорожнини рота. Вона полягає у вирівнюванні поглиблення на аль­веолярному nвідростку нижньої щелепи шляхом підокісного введення кісткового, хрящового або nпластмасового імплантата. Для моделювання ім­плантата, підбору його форми і nрозмірів знімають маску з лиця і після відливання її гіпсом моделю­ють на ній nімплантат. Оперують хворих у стаціо­нарі за методикою, розробленою для nкістковоплас- тичних операцій.

Оголення коронки ретенованого зуба

Ретєнованими називають зуби, які знаходять­ся в щелепі після nзакінчення термінів їх нормаль­ного прорізування і у яких формування коренів nзавершується. Частіше за інші ретєнованими бу­вають центральні різці, ікла, nдругі премоляри і треті моляри, а також надкомплектні зуби. Діагноз ставлять на nпідставі клінічного обстеження, дані якого підтверджують рентгенографічно. nГлибоко розташовані ретеновані зуби можуть залишатися в щелепі тривалий час. nЯкщо вони не чинять тиску на корені сусідніх зубів, не викликають їх резорб­цію nабо зсув, не є причиною невралгічних болів, то оголяти їх не слід.

При розташуванні ретенованого зуба близько до поверхні nальвеолярного відростка у напрямі прорізування його коронку слід оголити і nукріпити на ній ковпачок – кнопку, накладку, брекет – для подальшого виведення nз допомогою ортодонтич- ного апарата. Перед операцією оцінюють наяв­ність місця nв зубній дузі для ретенованого зуба. Якщо його недостатньо, то вирішують nпитання про створення його за рахунок розсовування сусід­ніх зубів, розширення nзубної дуги або видалення окремих зубів.

Пришліфовка окремих зубів

В ортодонтичній клінічній практиці вибірково пришліфовують nгорби і апроксимальні поверхні окремих зубів, як тимчасових, так і постійних, в nрізні періоди лікування. Показання до такого ліку­вального заходу:

•          n наявність у nперіод змішаного прикусу горбів тимчасових іклів, що не стерлися, частіше на nнижній щелепі, що викликають її зсув уперед, убік або утрудняють її висунення;

•          n звуження nверхнього зубного ряду, односторон­ній або двосторонній змішаний перехресний nприкус. Показана часткова пришліфовка горбів тимчасових іклів і молярів на nстороні перехрес­ного прикусу, що полегшує розширення верх­нього зубного ряду;

•          n значна nвідмінність мезіодистальних розмірів коронок перших і других тимчасових молярів nна верхній і нижній щелепах, неправильне зми­кання перших постійних молярів;

•          n рання втрата nдругих тимчасових молярів на од­ній щелепі, мезіальний зсув перших постійних nмолярів на тій же щелепі, порушення оклюзій- них контактів з молярами nпротилежної щелепи;

•          n порушення форми nріжучого краю постійних різців або горбка постійних іклів (частіше на верхній nщелепі) в результаті часткового сколу емалі, її гіпоплазії, наявність горбків на ріжу­чому краї nрізців, при гострокутній формі горб­ка у іклів;

•          n нестача місця в nзубній дузі для окремих зубів в період постійного прикусу. Для окремих зубів це nмісце може бути створене за рахунок розсо­вування зубів, усунення діастеми і nтрем, подов­ження або розширення зубних дуг, а також при певних показаннях nшляхом зішліфовування апроксимальних поверхонь постійних передніх і бічних nзубів.

Зішліфовування апроксимальної поверхні зубів проводять, щоб nстворити простір для вста­новлення зубів у правильному положенні, поліп­шити nформу зубів, нормалізувати співвідношення довжини і ширини зубних дуг, nзабезпечити збіг середньої лінії між центральними різцями верх­ньої і нижньої nщелеп, прискорити ортодонтичне лікування.

Одномоментний поворот зуба по осі

А. Я. nКатц та І. Л. nЗлотнік описали методику одномоментного повороту зуба (гебгезетеШ їогзе) за допомогою щипців, губки nкотрих обтягнуті гумовими трубками. Одномоментно можна по­вернути однокореневі зуби, частіше верхні nрізці або ікла, що мають рівні корені. Після повороту зуба навкруг осі і nвстановлення його в зубний ряд результат фіксують за допомогою ортодонтичних nапаратів. Звертають увагу на контакти поверне­ного зуба з антагоністами. У разі nпідвищення прикусу усувають оклюзійну травму шляхом ви­біркового nпришліфовування зубів. Виключати з прикусу переміщений зуб не слід, оскільки nмож­ливе його висунення і травмування при змиканні зубних рядів.

Реплантація nабо трансплантація зубів

Основними умовами для проведення такої опе­рації є наявність nдостатнього місця в зубній дузі для правильного встановлення зуба, можливість nстворення для нього лунки з урахуванням нахи­лу і розташування коренів сусідніх nзубів, а також забезпечення правильних міжоклюзійних контак­тів. Якщо лунка, nстворена для трансплантованого зуба, щільно охоплює його корінь і зуб правильно nконтактує з антагоністами, то ретенційний апарат не потрібен.

Видалення окремих зубів за ортодонтичними показаннями nзастосовується як самостійний спо­сіб лікування зубощелепних деформацій і анома­лій, nа також у поєднанні з іншими методами. Пра­вильний вибір зубів, що підлягають nвидаленню, дозволяє досягти множинних стійких контактів між зубними рядами і nнормалізувати функції зубо- щелепного апарату.

Для визначення показань до видалення окре­мих зубів проводять nкомплексну діагностику, включаючи клінічне обстеження хворих, фотоме­трію, nдослідження діагностичних моделей, рент­генограм зубів, ортопантомограм щелеп і nбічних ТРГ. Питання про вибір зубів, що підлягають ви­даленню, слід вирішувати nіндивідуально з ураху­ванням періодів формування і розвитку зубоще- лепного nапарату.

На підставі клінічного обстеження і даних анамнезу з’ясовують nпо можливості причини зубо­щелепних аномалій і деформацій; вік, в якому були nвтрачені окремі зуби; наявність шкідливих звичок, парафункцій і їх тривалість. nВизначають наявність аномалій у близьких родичів, передачу окремих ознак n(розмір зубів, щелеп) по спадковості. Порів­нюють форму, величину зубів, їх nрозташування і розмір щелеп у пацієнта і його батьків.

Найцінніші відомості можуть бути отримані при дослідженні у nфас і профіль у дітей і їх батьків і порівнянні отриманих даних. Видаляти nокремі зуби за ортодонтичними показаннями доцільно в період змінного прикусу і nв початковому періоді постійного, тобто у віці від 7 до 13 років.

У разі природженої відсутності зачатків окре­мих зубів на nодній зі щелеп (верхніх бічних різців, других премолярів, третіх молярів) nдоцільно змен­шити кількість зубів на протилежній щелепі. Та­кий лікувальний nзахід називають “вирівнюючою екстракцією”.

Вивчення діагностичних моделей щелеп, осо­бливо nгнатостатичних, полегшує встановлення по­казань до видалення окремих зубів. nВимірювання діагностичних моделей щелеп полягає у визначен­ні розмірів зубів, nзубних рядів, площ зубних дуг і піднебіння, співвідношень різних розмірів.

Видалення окремих зубів показане в тих ви­падках, коли при nтісному розташуванні передніх зубів центральні різці ширші 10 мм, а бічні – шир­ші n7,5 мм, коли звуження зубного ряду в області премолярів і молярів перевищує 6 nмм, звуження його апікального базису – 5 мм; у випадках, коли сума ширини nкоронок верхніх різців рівна 35 мм або більша. Проте при вузькому обличчі сума nши­рини верхніх різців, що перевищує 33 мм, може бути ознакою індивідуальної nмакродентії, при якій з метою усунення аномалій прикусу показане ви­далення nокремих зубів.

Звертає на себе увагу співвідношення шири­ни зубної дуги та nїї апікального базису. Розширен­ня зубної дуги при вузькому апікальному базисі nприводить до вестибулярного відхилення зубів, а отже, до порушення правильної nпередачі жуваль­ного тиску на зуби, порушення артикуляції зубів і подальшого nрецидиву.

Вибір зубів, що підлягають видаленню, може бути зроблений nпісля оцінки зубних рядів і їх зми­кання у трьох взаємно перпендикулярних nнапрямах.

R. Hotz у 1919 р. запропонував метод послі­довного видалення зубів. nСпочатку запропоновано видаляти тимчасові ікла для надання місця та ви­правлення nположення бокових різців, а потім пер­ші премоляри для виправлення положення nіклів, що було назване “послідовною екстракцією”. Та­кий захід називають n“управлінням прорізування зубів за допомогою екстракції”.

Послідовне видалення окремих зубів або їх груп включає nнаступні заходи:

1)     nвидалення тимчасових іклів при неправильному nпрорізуванні бічних різців. При цьому відбува­ється саморегуляція положення nбічних різців у результаті застосування масажу; їх положення і аномалію прикусу nвиправляють за допомогою ортодонтичних апаратів;

2)       n видалення nперших тимчасових молярів при на­ближенні зачатків перших премолярів до по­верхні nальвеолярного відростка, що прискорює їх прорізування;

3)       n видалення nперших премолярів, що передчасно прорізалися, сприяє зміні розташування nзачатків постійних іклів і їх правильному встановленню в зубному ряду. Якщо на nпідставі рентгеноло­гічного контролю можна чекати прорізування другого nпремоляра раніше, ніж першого, то не слід видаляти перший премоляр, оскільки nпісля цього наступає небажаний мезіальний зсув дру­гого премоляра і першого nпостійного моляра, внаслідок чого в зубній дузі зменшується місце для ікла. В nтаких випадках перший премоляр потрібно видалити після встановлення в зубній nдузі другого премоляра і перед прорізуванням ікла. Якщо можна чекати nпрорізування ікла пе­ред прорізуванням другого премоляра, то слід швидше nвидалити перший премоляр, щоб ство­рити умови для правильного встановлення ікла nв зубному ряду;

4)       n спостереження nза прорізуванням іклів і других премолярів і їх встановленням у зубному ряду.

Компактостеотомія

Для прискорення ортодонтичного лікування при різко виражених nзубощелепних аномаліях і деформаціях, а також отримання більш ефектив­них і nстійких результатів лікування показане по­переднє хірургічне втручання – nкомпактостеото­мія. Ця операція відома давно. Принцип її полягає у видаленні nкомпактного шару кістки на певному протязі, що ослабляє опір кісткової тканини nмеха­нічній дії ортодонтичних апаратів. Така операція проводилася раніше в nумовах стаціонару і була до­сить травматичною.

Відомі наступні методи кортикотомії: лінійна, або стрічкова n(Е. І. Гаврилов, В. П. nНеспрядько), решітчаста, гратчаста (А. Т. Титова, 1962), тунель­на (Шварцман М. С. і Хорошилкіна Ф. Я.), комбі­нована n(Е. І. Гаврилов). Показання до nпроведення тієї чи іншої методики залежать від анатомо-топо- графічних умов і nнапряму зубоальвеолярного nвко­рочення (Е. І. Гаврилов, 1984).

A.      n А. Лімберг дав nпринципово нову оцінку компактостеотоміям. Він вказав, що головне – це не nмеханічне ослаблення кісткової тканини, а біо­логічна реакція запалення, що nвиникає в кістковій тканині у відповідь на травму. В результаті цієї реакції nспостерігається демінералізація кісткової тканини і активізуються репаративні nпроцеси, що полегшує перебудову тканин під впливом ортодон­тичних апаратів.

Стрічкова кортикотомія полягає в знятті бором з вестибулярної nі піднебінної сторони від зубного ряду кортикальної пластинки у вигляді смуги, nщо нагадує букву “П”. Компактну пластинку видаля­ють до оголення губчастої nречовини.

B.      n П. Неспрядько nзапропонував лінійну ком- пактостеотомію. Суть її полягає в наступному: піс­ля nанестезії вертикально розтинають ясенний сосо­чок до альвеолярного гребеня. nПотім за допомогою гладилки сосочок разом nз окістям відшаровують. Надалі тим же інструментом відшаровують окістя по лінії nпередбачуваного розпилу, тобто утворю­ється простір у вигляді тунелю для nвведення бора, бічною поверхнею якого розпилюють кортикальну пластинку в nпроекції міжлункової перегородки.

При відповідних навичках відшаровування окістя для введення nбора можна не проводити. До­статньо, відсунувши ясенний сосочок і окістя, збе­рігаючи nпри цьому альвеолярний гребінь, ввійти торцевою частиною фісурного бора у товщу nальвео­лярного відростка, просуваючи його на межі губчас­тої і компактної nречовини. Одночасно рухами бора дозовні розпилюють кортикальну пластинку. Цей nетап проводять під контролем пальця оперуючого, накладеного на слизову оболонку nясен. Маніпуляції з бором виконують на малих оборотах бормашини; якщо ж їх nкількість збільшується, то працювати слід з перервами для охолодження nінструмента.

За даними В. П. Неспрядька, в результаті кіст­кової травми nрозвивається проліферативне запа­лення по периферії зони альтерації, компактний nшар втрачає свою звичайну структуру, демінералі- зується, що надалі полегшує nпереміщення зубів.

Решітчаста компактостеотомія

В. А. nДунаєвський, Д. В. Тюкалов, А. Т. Тіто- ва, 3. І. Часовська на підставі nекспериментальних досліджень і клінічних спостережень підтвердили думку А. А. nЛімберга і отримали позитивні резуль­тати лікування, зменшивши об’єм nхірургічного втручання. Замість видалення компактного шару кісткової тканини nвони рекомендують перфорувати його в шаховому порядку в області міжлуночкових nперегородок, верхівок коренів зубів і контрфорсів.

Р. Е. Цалоліхін запропонував свою модифі­кацію nкомпактостеотомії: через розрізи слизової оболонки і окістя на вестибулярній nповерхні аль­веолярного відростка роблять отвори через товщу міжзубних nперетинок без пошкодження слизової оболонки піднебіння. Цим способом можна nкорис­туватися при широких міжзубних перегородках (діастема, протрузія зубів). nУ разі тісного розташу­вання зубів він неприйнятний, оскільки збільшу­ється nможливість пошкодження коренів зубів.

Тунельна компактостеотомія

М. С. Шварцман і Ф. Я. Хорошилкіна розроби­ли спосіб nкомпактостеотомії шляхом тунелюван- ня. Операцію проводять під місцевою nанестезією. Вона складається з чотирьох етапів. Перший етап – розрізи слизової nоболонки завдовжки 4-6 мм і окістя на вестибулярній поверхні альвеолярного nвідростка вздовж або впоперек міжлуночкових перетинок переміщуваних зубів на nрівні середини їх коренів, а з піднебінної сторони – відступають

3-         n4 мм від ясенного краю. Горизонтальні розрі­зи nпоказані для подальшого розширення зубного ряду, вертикальні – для nзубоальвеолярного подо­вження. Другий етап – тунелювання: вузькою гла- дилкою nроблять тунель під слизовою оболонкою і окістям вгору і вниз. Третій етап – nуведення бора в тунель і порушення компактного шару кістки. Чет­вертий етап – nзближення країв слизової оболонки і окістя (без накладання швів), обробка рани.

Деформація верхньої щелепи спостерігається частіше, ніж nнижньої. При різкому звуженні верх­нього зубного ряду і корпусному зсуві бічних nзубів у піднебінному напрямі слід оперувати як з вести­булярної, так і з nоральної сторони щелепи. Потріб­но враховувати ступінь потрібного переміщення nзубів і напрям переміщення.

Остеотомія і остеоектомія

Це кістковопластичні оперативні втручання, що проводяться з nприводу різко виражених дефор­мацій прикусу і щелеп, де можливості апаратного nлікування обмежені і не принесуть позитивного результату.

Характерною межею цих оперативних втру­чань є розчленовування nальвеолярного відростка або щелепи на окремі фрагменти з подальшою установкою nїх у правильне положення по прикусу і здійснення стійкого закріплення в новому nполо­женні за допомогою шин.

Кістковопластичні операції виконують у ви­гляді остеотомії nабо остеоектомії.

Остеотомія характеризується певною конфігу­рацією лінії nрозпилу кістки, що дозволяє змістити утворенні фрагменти один щодо одного і nзакріпити їх у потрібному положенні за допомогою швів і шин.

Остеоектомія, на відміну від остеотомії, до­датково супроводжується nрезекцією певної ділян­ки кістки, що значно збільшує можливості кіст- nковопластичної операції. Саме по цій методиці і проводять більшість nкістковопластичних опера­цій, що використовуються для виправлення різко nвиражених зубощелепиих деформацій.

В окремих випадках до операції проводять не­велику апаратну nкорекцію зубної дуги.

Кістковопластичні оперативні втручання ви­конують тільки в nспеціалізованих стаціонарах за строгими показаннями.

Невід’ємною частиною поєднаного ортодон- тичного і nхірургічного лікування зубощелепиих аномалій і деформацій є підготовчі nвтручання, най­частіше компактостеотомії, які проводять в межах кортикального nшару щелепної кістки.

Протетичний метод лікування

У разі неможливості виправлення зубоще- лепної патології nортодонтичними методами іноді використовують протезування за конкретними по­казаннями nвідповідно до віку і патології (реставра­ція, штучні коронки, мостоподібні nпротези).