6

Тема 8. Ендемічний, спорадичний зоб. Дифузний зоб. Тиреотоксичний зоб, Тиреоїдити.

 

Клінічна анатомія і фізіологія

Щитоподібна залоза має дві бокові частки (lobus) і перешийок (isthmus glandulae thyroi­deae). В частці виділяють верхній і нижній по­люси. Приблизно в 1/3 випадків наявна додат­кова пірамідальна частка (lobus pyramidalis), яка бере свій початок від перешийка (частіше), або з боко­вої частки залози (рідше). Нерідко її вер­хівка ся­гає під’язикової кістки. Бувають ви­падки, коли перешийок відсутній або, навпаки, перешийок дуже великий, утворює ніби третю частку. Та­ку будову залози завжди необхідно врахо­вувати при проведенні трахеотомії.

Довжина частки залози 5-7 см, ширина — 3-4 см, товщина — до 2 см. Вага нормальної щито­подібної залози, за даними Arendt, складає у но­вонароджених 1 г, у дітей 6 міс. — 2 г, 6-12 міс. — 3 г, 3-4 років — 7 г, 5-10 років — 10 г, 11-15 р. — 15 г, 16-25 р. — 25 г. Бокові частки лежать в про­міжку від середини щитопо­дібного хряща до V-VI трахеальних кілець.

Функціональною одиницею залози є фолікул (від 25 до 500 мкм). Стінки фолікулів вистелені одношаровим епітелієм (від плоского до цилінд­ричного, залежно від функціональної активності клітин). Фолікули оточені кровоносними капіля­рами, лімфатичними капілярами і нервовими волокнами.

Щитоподібна залоза огорнута двома капсу­лами (фіброзною та фасціальною), утвореними ІV фасцією шиї. Проникаючи в глибину, листок власної капсули ділить залозу на часточки (lo­buli), а останні — на фолікули. Четверта фасція утворює зв’язки, що переходять із залози на сусідні органи: серединна зв’язка натягнута в по­­перечному напрямку між перешийком і персне­подібним хрящем, а також 1-м хрящем трахеї. Бокові зв’язки ідуть від залози до перснеподіб­ного і щитоподібного хрящів.

Синтопія. Перешийок щитоподібної залози лежить на передній стінці трахеї в проміжку від І до ІІІ, або від ІІ до ІV її хрящів, а нерідко покри­ває і частину перснеподібного хряща. Задньою площиною бокові частки прилягають до трахеї, гортані, глотки і стравоходу. Зовнішній край їх торкається стінок загальної сонної артерії. На задній поверхні залози, ближче до серединної лінії шиї, лежать поворотні нерви.

Передню поверхню щитоподібної залози при­кривають груднинно-під’язикові, груднинно-щи­то­подібні і лопатково-під’язикові м’язи.

Кровопостачання залози здійснюється гілка­ми чотирьох артерій — двох верхніх щитопо­дібних, що беруть свій початок від зовнішніх сонних артерій, і двох нижніх щитоподібних, що беруть свій початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії).

У 5 % випадків до перешийка підходить не­парна щитоподібна артерія (система плечого­лов­ного стовбура). Основні артерії і залози пере­важно поділяються на гілки ще до входу їх в орган. Часто вони анастомозують між собою, а також з судинами прилеглих органів і тканин, і утворюють таку розгалужену сітку анастомо­зів, що перев’язка чи перетискання основних артеріальних стовбурів щитоподібної залози не приводить до порушення кровотоку в органі (рис. 1).

Рис. 1. Топографічна анатомія щитоподібної залози. Вигляд спереду:

1 — трахея; 2 — верхня щитоподібна артерія; 3 — верхня щитоподібна вена; 4 — середня щитоподібна вена; 5 — середня щитоподібна артерія; 6 — нижня щитоподібна артерія; 7 — нижня щитоподібна вена; 8 — щитоподібна залоза.

 

 

Рис. 2. Топографічна анатомія щитоподібної залози. Задня поверхня:

1 — блукаючий нерв; 2 — верхня щитоподібна артерія; 3 — щитоподібна залоза; 4 — прищитоподібна залоза; 5 — стравохід; 6 — трахея; 7 — нижня щитоподібна артерія; 8 — нижня щитоподібна вена; 9 — поворотний нерв; 10 — підключична артерія; 11 — підключична вена.

 

Другою особливістю артеріальної системи за­лози, яка має важливе практичне значення, є розміщення артеріальних стовбурів на передній поверхні залози. Основні артерії залози діляться на гілки ІІ порядку поза залозою, а гілки ІІІ по­рядку розташовані на її капсулі. В глибину за­лози відходять лише маленькі артеріальні гіл­ки. Про цю особливість варто завжди пам’ята­ти при забезпеченні гемостазу під час операції (рис. 2).

Верхня щитоподібна артерія найчастіше від­ходить від зовнішньої сонної артерії, але в третині випадків вона може брати початок і від загальної сонної артерії. Її хід спрямований вниз і медіально, а біля верхнього полюса щитопо­дібної залози вона поділяється на 2-3 гілки. За даними Н.Б. Ліхачової, ці гілки розміщені на передній, боковій і задній поверхнях залози. Найчастіше зустрічаються такі варіанти: зов­ніш­ня, передня і внутрішня гілки; задня, перед­ня і внутрішня або задня, зовнішня і внутрішня. Хірург особливо мусить пам’ятати про внут­рішню гілку, оскільки ця судина анастомозує з одноіменною гілкою протилежної сторони, а також артерією гортані. Випадковий її розрив загрожує потужною кровотечею з обох кінців судини. Щоб цього уникнути, варто спочатку виділити її гілки і тільки після цього накласти на них затискачі.

Нижня щитоподібна артерія бере початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії). В 2-3 % випадків вона відсутня. В тих випадках, коли добре виражені великі гілки верхньої щитоподібної артерії, в нижніх частках залози вони тонші, і навпаки. Нижня щитопо­дібна артерія досить звивиста. Вона поділяється на гілки, які йдуть до задньобокової поверхні нижньої частини щитоподібної залози. При ви­ді­ленні залози вони часто не помітні. Разом з тим, пошкодження їх під час операції вкрай не­без­печ­не, оскільки стовбур їх скорочується, зни­кає в щілині між залозою і трахеєю. Зупи­нити кровотечу з кінця такої судини затискачем важ­ко. До того ж, в цій зоні розташовані пово­ротні нерви.

Непарна щитоподібна артерія відходить від плечоголовного стовбура або дуги аорти. Вздовж середньої лінії трахеї вона піднімається до пере­шийка залози. В 45 % випадків до щитоподібної залози підходять додаткові судини, які відхо­дять від артерій гортані, стравоходу і м’язів шиї.

Щитоподібна залоза за інтенсивністю крово­постачання займає найперше місце. На 10 г маси за одну хвилину залоза одержує 50 мл крові, тоді як така ж кількість ниркової тканини — 15 мл, а м’язів у спокої — 1,2 мл. Слід відмітити, що між артеріями є добре розвинені анастомози, як на боці кровопостачання, так і з контрлате­рального боку.

Кров відтікає у вени, які утворюють на перед­ньо-боковій поверхні залози венозне сплетення, а з останнього виходять дві нижні щитоподібні вени, що впадають в безіменні. Венозні сплетен­ня розміщені в превісцеральному клітковин­ному просторі. Потрібно наголосити, що калібр, кількість і варіанти розміщення судин у патоло­гічно зміненій залозі можуть бути змінені. До того ж, стінки судин стають ламкими, особливо при лікуванні тиреотоксикозу антитиреоїдними препаратами, зокрема тиреостатиками. 

Вени щитоподібної залози також мають особ­ливості: 1) їх хід не збігається з напрямком арте­рій; 2) загальна їх кількість і ширина просвіту, тобто ємність вен, значно переважають кількість і ширину просвіту відповідних артерій; 3) вени залози утворюють сплетення, численні анасто­мо­зи, що призводить до сильної кровотечі із цент­рального і периферійного кінців при їх пораненні; 4) вени залози, як і всі вени шиї, не мають клапанів, що може призвести до повітря­ної або жирової емболії при пошкодженні їх стінок.

Лише верхні щитоподібні вени супроводжу­ють артерії і, як правило, виглядають окремим стовбуром. Нижні щитоподібні вени представле­ні частіше множинними стовбурами, які спрямо­вують свій хід від нижніх відділів бокових часток і перешийка вниз. Бокові або медіальні вени виходять декількома стовбурами від бокових по­верхонь залози і впадають у внутрішню яремну вену. Вени розташовані переважно на передній і боковій поверхнях. В нормі на задній поверхні залози вони переважно відсутні. Але в умовах зоба, а надто при консервативному його лікуван­ні, і на задній поверхні утворюються широкі стов­бури.

Надзвичайно важливе практичне значення має розташування нижнього і верхнього гортан­них нервів і їх взаєморозміщення з судинами щитоподібної залози. Нижній гортанний або по­воротний нерв (n. laringeus inferior s. recurrens) відходить від блукаючого нерва зліва на рівні ниж­нього краю дуги аорти, справа — біля під­клю­чичної артерії. Лівий нерв лежить в борозні між трахеєю і стравоходом, правий — на задній стінці трахеї. Звичайний опис і рисунки в під­руч­никах поворотних нервів, як окремих стов­бурів, не відображає найрізноманітніших варі­ан­тів їх будови і положення. Насправді досить часто нерв на рівні нижнього полюса щитопо­дібної залози поділяється на дві або навіть на три-чотири гілочки. Приблизно в 50 % випадків нерв або одна з його гілок проходить спереду від нижньої щитоподібної артерії. При такому поло­женні видалення бокової частки під час операції супроводжується натягненням гілочок нижньої щитоподібної артерії, що може призвести до роз­тягнення і розривів волокон нерва, його парезу.

Саме анатомо-топографічна характеристика поворотного нерва дає можливість хірургам зро­зу­міти патогенез порушення функції голосових зв’язок при операціях на щитоподібній залозі, особливо коли виділення бокової частки прово­ди­лось субфасціально і прямої травми нерва не могло бути.

Верхній гортанний нерв за своєю функцією змішаний. Зовнішня його гілка містить рухові волокна для передньощитоподібного м’яза, який натягує голосові зв’язки. Внутрішня його гіл­ка — чутлива, її закінчення локалізуються на слизовій гортані і надгортанника. Зовнішня гілка проходить поруч з верхньою щитоподібною артерією.

При високому положенні верхнього полюса залози або бажанні обов’язково перев’язати основний стовбур верхньої щитоподібної артерії можливе травмування (перерозтягнення з над­ривом) верхнього гортанного нерва. В тих випад­ках, коли уражена зовнішня (рухова) гілка, на­стає зміна голосу. Але цей симптом досить склад­но диференціювати від пошкодження нижнього гортанного нерва. При пошкодженнях внутріш­ньої гілки хворий добре ковтає тверду (щільну) їжу, а рідка може вільно попадати в дихальні шляхи, оскільки надгортанник позбавлений чут­ливості і при ковтанні не перекриває вхід в гор­тань. Такий стан може тривати 2-3 тижні, а далі, внаслідок покращення і відновлення нерво­вої провідності, функція надгортанника норма­лі­зу­ється.

Лімфа від щитоподібної залози відтікає, го­лов­ним чином, у вузли, розміщені попереду і з боків від трахеї.

 

6.2.1. Ендемічний зоб і йододефіцитні захворювання

Етіологія і патогенез

Йододефіцитні захворювання (ЙДЗ) є найпо­ширенішою неінфекційною патологією людини. В регіонах з недостатністю йоду в довкіллі про­жи­вають 1,5 млрд людей на планеті, в 600 млн з них є збільшення щитоподібної залози, а в 40 млн — виражена розумова відсталість в ре­зультаті йодної недостатності (рис. 3).

 

Рис. 3. Феномен «айсберга» епідеміології йодо­дефіцитних захворювань.

 

Найпо­ши­рені­шим і найважливішим у клі­нічній прак­тиці ЙДЗ є зоб. Місцевість вважа­ється ендемічною щодо зоба, а сам зоб визнача­ється як ендемічний, як­що збільшення об’єму щитоподібної залози ви­яв­ляється більш ніж у 5 % дітей препубертат­ного віку. Спорадичний зоб — захворювання щитоподібної залози в мешканців регіонів з дос­татнім забезпеченням йодом. У переважній біль­шості випадків причи­ною ендемічного зоба є недостатнє надходження йоду в організм люди­ни. Окрім дефіциту цього елемента, виділяють ряд інших зобогенних чин­ників довкілля, які мають значно менше значен­ня.

До них відносять тіоціаніди, флавоноїди, сірковмісні тіонаміди тощо, які є конкурентними інгібіторами захоп­лення йоду фолікулярними клітинами щитопо­дібної залози. На думку біль­шості фахівців, ефекти фонових зобогенів пов­ною мірою вияв­ля­ються лише на тлі йодного дефі­циту тієї або ін­шої вираженості. Зобогенні речовини (гойтро­гени, струмогени) умовно поді­ляють на три ос­новні групи:

1. Лікувальні засоби, які блокують функцію щитоподібної залози (тиреостатики).

2. Природні зобогени, що містяться в продук­тах і воді (найбільш вивченими є флавоноїди і тіоціаніди).

3. Зобогени переважно промислового похо­джен­ня.

Всі зобогенні речовини об’єднує здатність з різ­ною мірою інтенсивності блокувати функцію щитоподібної залози і викликати її збільшення, зокрема за рахунок активації секреції тирео­тропного гормону. Крім того, ефекти більшості зобогенів обумовлені і тим, що вони знижують інтратиреоїдний пул йоду, порушуючи його за­хоп­лення щитоподібною залозою. Таким чином, патогенез збільшення щитоподібної залози внас­лідок впливу зобогенів багато в чому подіб­ний до патогенезу йододефіцитного зоба.

Попри всю очевидність ролі чинників дов­кілля, ряд закономірностей дозволяє припус­тити, що в патогенезі ендемічного зоба певне зна­чення можуть мати і генетичні чинники. При легкому йодному дефіциті зоб розвивається у не­великої кількості осіб, які мають до нього схиль­ність. У міру збільшення йодного дефіциту по­ши­реність зоба збільшується. Тяжкий йодний дефіцит призводить до формування зоба прак­тично у будь-якої людини, незалежно від наяв­ності або відсутності генетичної схильності. Та­ким чином, генетичні чинники не є визначаль­ними в патогенезі ендемічного зоба, але істотно впливають на поширеність і клінічний полімор­фізм захворювання (  . 1).

Йод є невід’ємною частиною гормонів щито­подібної залози. Щитоподібна залоза секретує тироксин (Т₄), який містить чотири атоми йоду. У периферійних тканинах тироксин перетворю­ється на біологічно активніший трийодтиронін (Т₃), який містить три атоми йоду. Невеликі кіль­кості Т₃ секретує і сама щитоподібна залоза. Потрапляючи в організм з їжею і водою, йод ак­тив­но вловлюється щитоподібною залозою з кро­ві і використовується для утворення гормо­нів. Понад половина йоду (60 %), що потрапляє в організм, виводиться з нього із сечею. Для утво­рення достатньої кількості гормонів необ­хідне і достатнє надходження йоду в організм. Щоден­на потреба у йоді залежить від віку та фізіоло­гічного стану людини (  . 2).

Протягом життя людина споживає всього 4-5 грамів йоду. Це близько однієї чайної ложки цієї речовини. Захворювання щитоподібної залози є далеко не єдиним наслідком дефіциту йоду.

Для визначення тяжкості зобної ендемії ви­ко­ристовують ряд показників:

1) індекс Ленца–Бауера (співвідношення чо­ло­віків та жінок, хворих на зоб — чим ближче воно до 1, тим тяжча ендемія);

2) переважання вузлових форм зоба над ін­шими;

3) наявність кретинізму;

4) наявність зоба у тварин.

ВООЗ запропонувала наступні критерії оцін­ки вираженості йодної ендемії в тій або іншій місцевості.

1. Поширеність зоба (за даними пальпації).

2. За об’ємом щитоподібної залози (за даними УЗД).

3. За рівнем тиреотропного гормону (ТТГ).

4. За концентрацією тиреоглобуліну.

5. За медіаною йодурії (  . 3).

За одним із перерахованих показників тяж­кість йодного дефіциту оцінити проблематично, тому використовують декілька показників.

За частотою виявлення зоба при УЗД тяж­кість йодної ендемії оцінюється наступним чи­ном (  . 4).

Дефіцит йоду є далеко не єдиною причиною зо­ба. До збільшення щитоподібної залози призво­­дять автоімунні (дифузний токсичний зоб або хвороба Грейвса-Базедова) та запальні захворю­ван­ня (тиреоїдити), пухлини (добро­якіс­ні і зло­якісні), кісти. Щитоподібна залоза закономірно збільшується при вагітності. Таким чином, сам по собі зоб (будь-яке збільшення щитоподіб­ної за­лози, незалежно від причин­них факторів, струк­тури та морфології) — це не якесь одне захворю­вання. Він трапляється при багатьох захворю­ваннях щитоподібної за­лози, які можуть принци­пово відрізнятися за походженням, клі­ніч­ними та морфологічними ознаками та лікуванням.

Класифікація

Найдоступнішим методом обстеження щито­подібної залози є пальпація, яка дозволяє виявити власне наявність зоба, його ступінь (ступінь збільшення щитоподібної залози), да­лі — наявність і розмір вузлових утворень. Але пальпація є відносно низькочутливим методом дослідження й у 30-40 % випадків дає помилко­вий результат. При цьому чим менший зоб, тим менша інформативність пальпації.

Раніше ступінь збільшення щитоподібної за­ло­зи було прийнято оцінювати за класифікацією О.М. Ніколаєва. Зараз ця класифікація вважа­ється застарілою. Основним недоліком її є те, що вона не містить поняття про нормальні розміри щитоподібної залози (за нею в нормі щитоподіб­на залоза не пальпується), а характеристика сту­пенів збільшення досить розпливчаста. На даний час у всьому світі прийнята класифікація зоба ВООЗ (  . 5).

За формою збільшення щитоподібної залози розрізняють:

1) дифузний зоб; 2) вузловий зоб; 3) змішаний зоб.

Дифузне збільшення щитоподібної залози означає збільшення обох часток та перешийка, як симетричне, так і асиметричне. Вузлове збільшення — це збільшення якоїсь частки або перешийка за рахунок утворення вузла в щито­по­дібній залозі. Змішаний зоб — це поєднання вузла або вузлів на фоні дифузного збільшення щитоподібної залози.

За функцією щитоподібної залози зоб поділя­ють на:

1) еутиреоїдний (нормальна функція);

2) гіпертиреоїдний (підвищена функція);

3) гіпотиреоїдний (знижена функція).

За локалізацією розрізняють зоб:

1) типової локалізації (передня поверхня шиї);

2) шийно-загруднинний;

3) загруднинний;

4) попередугруднинний;

5) зоб при ектопії (зоб кореня язика, внутріш­ньогрудний);

6) аберантний (зоб додаткових щитоподібних залоз).

 

6.2.2. Вузловий зоб

Вузловий зоб (ВЗ) — це збірне клінічне по­няття, яке об’єднує всі вузлові утворення щито­подібної залози, що мають різні морфологічні характеристики. Термін «вузол» у клінічній прак­тиці означає утвір у щитоподібній залозі (ЩЗ), будь-якого розміру, що має капсулу, виз­начений пальпаторно або з допомогою будь-якого візуалізуючого дослідження.

Як відомо, виявлення вузлів у ЩЗ залежить від методу дослідження. Зокрема, при пальпації ЩЗ вузли виявляють у 3-7 % населення в райо­нах з достатнім вмістом йоду в їжі і воді, в зонах зобної ендемії поширеність їх дещо вища. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) ЩЗ часто­та виявлення недіагностованих раніше вузлів у дорослих досягає 30 %, причому нерідко виявля­ють декілька вузлів. Нарешті, при автопсії осіб, померлих від нетиреоїдних захворювань, вузли в ЩЗ знаходять більш ніж у половини хворих. Вузлові утворення в ЩЗ значно частіше вияв­ляють у жінок, ніж у чоловіків, і частота їх збіль­шується з віком.

Особливості патогенезу і перебігу вузлового зоба

В йододефіцитних регіонах вузловий колоїд­ний проліферуючий зоб є одним з початкових етапів морфогенезу йододефіцитних тиреопа­тій, який через багато років може закінчуватися формуванням функціональної автономії щито­подібної залози, найтяжчим клінічним проявом якої є вузловий (частіше багатовузловий) ток­сич­ний зоб. В умовах йодного дефіциту щитопо­дібна залоза сприйнятлива до дії стимулюваль­них чинників, які забезпечують продукцію адек­ват­ної кількості тиреоїдних гормонів в умовах де­фіциту основного субстрату для їх син­тезу. В результаті, у найбільш схильних осіб відбува­ється збільшення щитоподібної зало­зи — фор­­мується дифузний еутиреоїдний зоб (етап I). Залежно від вираженості йодного дефі­циту, він може формуватися в 10-80 % населен­ня. Окремі клітини щитоподібної залози виявля­ються чут­ли­вішими до дії стимулювальних впливів, внас­лідок чого відбувається їх пере­важ­ний ріст. Так формується вузловий і багато­вузловий пролі­фе­руючий зоб (етап II). На III етапі компенса­торні процеси починають на­бу­вати патологічно­го характеру. В окремих ти­ро­цитах, які активно діляться, починають запіз­нюватися репаратив­ні процеси, внаслідок чого накопичуються мута­ції, серед яких найбільшого значення набувають так звані активуючі, в ре­зультаті яких дочірні клітини набувають здат­ності автономно, тобто поза регулювальними ефектами тиреотропного гормону (ТТГ), проду­ку­вати тиреоїдні гормони. Кінцевим етапом при­родного морфогенезу йодо­дефіцитного зоба є вуз­ловий і багатовузло­вий токсичний зоб з деком­пен­сованою автоно­мією щитоподібної за­лози (етап IV). Зрозуміло, що цей процес триває бага­то десятиліть, тому вузловий і багатовузло­вий зоб (як еутиреоїдний, так і токсичний) найчас­тіше трапляється в осіб літнього віку. На дум­ку більшості авторів, однією з найсерйозніших проб­лем легкого і помірного йодного дефіциту є висо­ка захворюваність на багатовузловий і вузловий токсичний зоб у старшій віковій групі (  . 6).

Патоморфологія

Макроскопічно зоб поділяють на дифузний, вуз­ловий і змішаний. За гістологічною структу­рою — паренхіматозний і колоїдний (рис. 4). Інколи зустрічають кістозне перетворення зало­зи та кальцинати. Ознаками переходу еутиреоїд­­ного зоба в гіпертиреоїдний є: перетворення ти­реоїдного епітелію з плоского в кубічний і цилінд­ричний, наявність сандерсонових подушечок, со­сочків і розгалужень папіломатозних вирос­тів, скупчення лімфоцитів, рідкий вакуолізова­ний колоїд. Колоїд еозинофільний, містить велику кількість резорбційних вакуолей. В ін­терстиції — велика кількість лімфоцитів, які утворюють фолікули (рис. 5).  

 

      

 

Рис. 4. Ендемічний нетоксичний зоб. Макрофо­лікулярний зоб із проліферацією епітелію (гема­ток­силін-еозин, 200. Спостереження Л.Я. Коваль­чука).

 

Рис. 5. Дифузний токсичний зоб. Гіперплазія епітелію з утворенням сосочків (гема­ток­силін-еозин, 200. Спостереження Л.Я. Коваль­чука).

 

Класифікація

Залежно від морфологічних характерис­тик вузлових захворювань щитоподібної зало­зи роз­різняють: вузловий колоїдний проліфе­ру­ючий зоб, доброякісні пухлини, злоякісні пухлини.

Вузлові форми захворювань щито­подібної залози (класифікація ВООЗ, 1988 р.)

I. Вузловий колоїдний зоб різного ступеня проліферації.

II. Пухлини:

1. Епітеліальні пухлини:

A. Доброякісні:

— фолікулярна аденома;

— інші.

Б. Злоякісні:

— фолікулярний рак;

— папілярний рак;

— медулярний рак;

— недиференційований (анапластичний) рак;

—  інші.

2. Неепітеліальні пухлини:

A. Доброякісні.

Б. Злоякісні:

— змішані пухлини;

— вторинні пухлини;

— пухлини, що не класифікуються;

— пухлиноподібні ураження.

Щоб дати характеристику методів діагнос­тики і висвітлити питання лікування вузлового колоїдного проліферуючого зоба та пухлин щито­подібної залози, доцільно виділити деякі терміни.

Вузловий зоб (клінічний термін) — це збір­не клінічне поняття, яке об’єднує всі утворення щитоподібної залози, що мають різні морфоло­гічні характеристики.

Вузловий зоб (морфологічний термін) — спо­радичний або ендемічний колоїдний пролі­фе­руючий зоб у вигляді інкапсульованого вузла.

Солітарний вузол — одне інкапсульоване утворення в щитоподібній залозі.

Багатовузловий зоб — множинні інкапсу­льо­вані утворення в щитоподібній залозі, не зрощені між собою.

Конгломератний вузловий зоб — декілька інкапсульованих вузлів у щитоподібній залозі, інтимно зрощених між собою, які формують конгломерат.

Справжня кіста — інкапсульована порож­нина, що містить рідину.

Кістозна дегенерація вузла — вузол, що має обширний кістозний компонент, разом з тка­нин­ним.

Змішаний (або дифузно-вузловий) зоб — вуз­ли (вузол) на тлі дифузного збільшення щито­подібної залози.

Пухлини щитоподібної залози: аденома — доброякісна поліклональна добре інкапсульо­вана пухлина, аденокарцинома — злоякісна моноклональна пухлина.

Істинний вузол на тлі хронічного автоімун­ного тиреоїдиту — інкапсульований вузол (мор­фологічно — вузловий колоїдний зоб) на тлі автоімунного тиреоїдиту (АІТ).

Симптоматика та клінічний перебіг

На етапі клінічного обстеження хворого необ­хідно:

— підтвердити або виключити наявність вуз­ла ЩЗ;

— оцінити розміри вузла і його локалізацію;

— визначити функціональну активність ЩЗ.

Тактика лікування пацієнтів із вузловим зобом залежить від результатів клінічного об­сте­жен­­ня. Наявність будь-якого вузлового утво­рення в ЩЗ має бути розцінена з точки зору онкологічної настороженості. І якщо багато ла­бо­раторних та інструментальних методів обсте­жен­ня можуть бути високоінформативними за наявності вузлів, які визначаються пальпатор­но, то в разі вузлів невеликих розмірів (до 1,0 см в діаметрі) проведення диференційної діагнос­тики і встановлення клінічного діагнозу буває вельми складним.

Найчастіше хворі на ВЗ не пред’являють жод­них скарг, а якщо скарги є, то вони, зазви­чай, мають неспецифічний характер. Інколи хворі скаржаться на відчуття «грудки в горлі». На задишку, яка може посилюватися при пово­ро­ті голови, дисфагію, відчуття тиску в ділянці шиї, як правило, скаржаться пацієнти із загруд­нинно розташованим ВЗ або з вузлами великих розмірів. Лише близько 20 % випадків вузлів щитоподібної залози проявляються вираженою клінічною симптоматикою.

Клі­нічні дані слід обов’язково врахову­вати при оцінці вузлових утворень ЩЗ, насам­перед тих, які вказують на високий ризик злоякісності вузла, а саме вік хворого старше 60 і молодше 20 років, чоловіча стать, опромінення ділянки голови і шиї в анамнезі, розмір вузла, що пе­ревищує 4 см.

Такі критерії злоякісності вузла, як відсут­ність зміщення його при ковтанні, охриплість голосу, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів є більш специфічними, проте виявляють­с­я украй рідко або в запущених випадках, в той же час загальноприйнятий критерій злоякіснос­ті — швидке зростання вузла і його щільність, тільки насторожує при диференційній діагнос­тиці доброякісних захворювань та раку ЩЗ.

Огляд і пальпація щитоподібної залози дозво­ля­ють встановити, по-перше, наявність зоба, по-друге, ступінь збільшення щитоподібної залози, а також наявність і розмір вузлових утворень (рис. 6).

 

         

 

Рис. 6. Методика пальпації ЩЗ.

 

Вузли, які не пальпуються

 (до 1,0 см в діаметрі)

При огляді шиї і пальпації ЩЗ патологічних змін не виявляють. Такі вузли, як правило, є випадковою знахідкою при УЗД.

Вузлові утворення невеликих розмірів

(від 1,0 до 3,0 см в діаметрі)

Візуально шия хворого не змінена, при паль­па­ції може бути виявлене або солітарне вузлове утворення в ЩЗ, або декілька вузлів. Пальпа­тор­но оцінюється болючість або безболісність вузла, його консистенція, зміщуваність. В обо­в’яз­ковому порядку пальпаторно мають бути досліджені лімфатичні вузли шиї.

Загруднинний вузловий зоб і вузли великих розмірів

 (більше 3,0 см в діаметрі) (рис. 7, рис. 8)

 

Рис. 7. Антестернальний зоб (спостереження Л.Я. Ковальчука).

  

Рис. 8. Хвора з багатовузловим зобом ІІ ступеня.

 

    

 

Рис. 9. Правобічний та лівобічний вузлові зоби ІІ ступеня з компресією органів шиї.

 

Зоб значних розмірів чинить механічний тиск на сусідні органи, змінює об’єм шиї, внаслідок чого може супроводжуватися наступними симп­томами:

— неприємні відчуття в ділянці шиї при за­стебнутому комірі;

— відчуття тиску, грудки в горлі;

— візуальне збільшення шиї;

— утруднене ковтання;

— часте покашлювання;

— охриплість голосу;

— деформація шиї;

— набрякання шийних вен.

За наявності двох і більше клінічних симп­томів із нижче перерахованих необхідна підви­щена онконастороженість, оскільки ризик раку ЩЗ у таких хворих дуже високий (рис. 9):

— швидке збільшення вузла;

— дуже щільна консистенція вузла;

— парез голосових зв’язок, збільшення регіо­нар­них лімфовузлів;

— наявність в сім’ї пацієнта осіб з медуляр­ним раком ЩЗ.

Діагностична програма (схема 1)

A. Передопераційні методи

1. Основні:

— УЗД щитоподібної залози;

— Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ);

— Визначення рівня тиреоїдних гормонів і ТТГ.

2. Додаткові:

— визначення титру антитиреоїдних антитіл;

— радіоізотопне сканування;

— рентгенографія грудної клітки з контрас­туванням стравоходу барієм;

— комп’ютерна томографія і магнітно-ядерна томографія (за показаннями, виконуються рідко);

— термографія.

 

Схема 1. Протокол (алгоритм) обстеження, лікування та спостереження за хворими із вузловими  утвореннями (ВУ) щитоподібної залози (ЩЗ).

 

B. Інтраопераційні (за показаннями):

— інтраопераційне УЗД щитоподібної залози;

— термінове гістологічне дослідження ткани­ни пухлини щитоподібної залози (при підозрі на аденокарциному щитоподібної залози);

C. Післяопераційні:

Основні:

— гістологічне дослідження тканини щито­подібної залози.

Додаткові:

— імуногістохімічне дослідження тканини пухлини (визначення пухлинних маркерів).

 

   

 

Рис. 10. Вузловий зоб. Сонограма.

 

 

Рис. 11. Вузловий зоб із деструкцією вузла в центрі. Сонограма.

 

 

Рис. 12. Кістоподібно-дегенеруючий вузловий зоб.

 

 

Рис. 13. Кіста щитоподібної залози.

 

 

Рис. 14. Тиреоїдит.

 

 

Рис. 15. Атрофічний тиреоїдит.

 

    

 

Рис. 17. Рак ЩЗ.

 

 

Рис. 16. Дифузний зоб.

 

  

 

Рис. 18. Мікрокарциноми.

 

УЗД щитоподібної залози

Оптимальними для дослідження ЩЗ є лінійні датчики з частотою 7,5 Мгц і 10 Мгц. Протокол УЗД щитоподібної залози повинен містити від­по­віді на наступні питання:

1. Чи відповідає пальпованому вузлу орга­нічна зміна в тканині ЩЗ?

2. Є у пацієнта одинокий (солітарний) вузол чи декілька вузлів?

3. Які розміри і структура вузла?

4. Який характер кровотоку у вузлі/капсулі?

Метод УЗД має обмеження і з його допо­могою неможливо визначити морфологічні харак­теристики досліджуваного утворення ЩЗ (рис. 10- 18). Проте можна виявити непрямі ознаки того або іншого захворювання, які допо­можуть клініцис­тові проводити діагностичний пошук більш обгрун­товано. Такі ознаки перера­ховані в   иці 7.

 

 

Рис. 19. Методика ТАПБ.

 

         

 

Рис. 20. Схема виконання ТАПБ.

А — введення голки у вузол; Б — штрихоподібні рухи у вертикальному напрямку; В — маятникоподібні рухи голкою, введеною у вузол; Г — нанесення аспірату на предметне скло.

 

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія

 Цитологічна діагностика захворювань щито­по­дібної залози існує від 1930 року (H.E. Martin, 1930), але широкого застосування ця методика набула впродовж останніх 20 років. Тонкогол­кова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) ЩЗ — єдиний метод, який дозволяє дати пряму оцінку структурним змінам тиреоїдної тканини. Метод технічно простий, не вимагає дорогого устаткування і є високоінформативним у разі, якщо пункція виконана досвідченим лікарем, а цитологічне дослідження — досвідченим цито­логом. Запровадження її в практику більшості медичних центрів дозволило скоротити число операцій на 50 %, збільшивши водночас вияв­лення раку ЩЗ більше ніж удвічі. Вузол, розмір якого перевищує 3,5-4 см, необхідно пунктувати в декількох місцях. Процедура не призводить до серйозних ускладнень, описані лише випадки утворення гематоми, проколу трахеї, а також больові від­чуття пацієнта. На даний час визнано, що ТАПБ необхідно проводити тільки під конт­ролем УЗД (рис. 19). Вузли, які не пальпу­ються, діаметром менше 1 см, рекомендують спостерігати і пунк­ту­вати лише в особливих си­туаціях, а саме за наявності ультразвукових ознак підозри на злоякісність (гіпоехогенність, нерів­ний контур вузла, наявність мікрокаль­цинатів) або обтяже­ної спадковості за медуляр­ним раком.

Правомірний принцип: якщо новоутво­рення ЩЗ можна пунктувати, це необхідно зро­бити.

Під контролем УЗ-датчика голку діаметром 0,8-1 мм вводять в вузол, здійснюючи штри­хоподібні рухи. Аспірують вміст вузла, наносять його на предметне скло, висушують та після фар­­бування проводять цитологічне дослідження (рис. 20).

Можливі варіанти висновку ТАПБ:

1) пунктат цілковито доброякісний (віро­гід­ність помилки не перебільшує 2-5 %);

2) пунктат цілковито злоякісний (помилка май­же виключена);

3) підозрілий на рак пунктат (вірогідність ра­ку при заключному гістологічному досліджен­­ні складає 30-70 %, залежно від кваліфікації ци­то­­лога та застосування допоміжних імуноцито­хі­міч­них критеріїв);

4) неінформативний пунктат (5-8 % ви­падків), потрібне виконання повторних біопсій та імуноцитохімічних досліджень тиреоїдних вузлів.

Цитологічне дослідження щитоподібної зало­зи не завжди відповідає на питання: «Що це?», але відповідає на питання: «Що робити?» Це означає, що цитологічне дослідження не дозволяє стовідсотково встановити остаточний морфологічний діагноз, але дозволяє прийняти рішення щодо тактики спостереження або ліку­ван­ня пацієнта. Типовим прикладом в цьому пла­ні є цитологічний висновок «фолікулярна нео­плазія». При цитологічному дослідженні, при якому досліджуються розрізнені групи тироци­тів, неможливо відрізнити фолікулярну аденому від високодиференційованого раку щитоподіб­ної залози. Тому цитологічний висновок «фолі­ку­­­лярна неоплазія» є показанням до оператив­но­го лікування із обов’язковим інтраоперацій­ним гістологічним дослідженням. Іншим прикла­­дом висновку ТАПБ є підозра на рак щитопо­діб­ної залози, що також є абсолютним показом до оперативного втручання з обов’язковим інтра­операційним гістологічним дослідженням.

Для підвищення чутливості та специфічності даного дослідження (ТАПБ) застосовують іму­но­цитохімічні реакції з МоАт-47 до ТПО (мар­кер онкопроцесу). Чим нижчий показник — тим достовірніше можна стверджувати про наяв­ність раку щитоподібної залози. Іншим марке­ром онкопроцесу є ДАП-IV. Відповідно, чим вище показники, тим достовірніше підтверджу­ється діагноз раку ЩЗ.

Аналіз літера­тур­них даних показує, що ТАПБ має найбільшу, порівняно з іншими діаг­нос­тичними тестами, чут­ливість (65-98 %, середня — 83 %) і специ­фічність (72-100 %, середня — 92 %).  Цитологічні та гістологічні картини різних видів раку щитоподібної залози взяті з мето­дичних рекомендацій «Діагностика, хірургічне та комбіноване лікування, моніторинг пацієнтів, хворих на рак щитоподібної залози», які були розроблені Українським науково-прак­тичним центром ендокринної хірургії, транс­плантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, 2004 (рис. 21-25,   . 8).

 

 

Рис. 21. Цитологічна картина папілярного раку ЩЗ (Май-Грюнвальд-Гімза, 400).

 

 

Рис. 22. Імуноцитохімічна реакція з МоАт-47 до ТПО (маркер онкопроцесу) — 0 %. Негативний результат. Папілярний рак ЩЗ.

 

 

Рис. 23. Позитивна реакція з ДАП-IV (маркер онкопроцесу). Папілярний рак ЩЗ.

 

 

Рис. 24. Меaдулярний рак. Гістологічна картина (гематоксилін-еозин, 200).

 

 

Рис. 25. Анапластичний рак. Гістологічна кар­тина (гематоксилін-еозин, 200).

 

Радіоізотопне дослідження (радіонуклідне сканування, сцинтиграфія)

Радіонуклідне сканування і сцинтиграфія — методи отримання гамма-топографічного дво­вимірного зображення ЩЗ, які відображають розподіл в ній радіонукліда ¹³¹І  або ^99mТс.

Дослідження проводиться за допомогою ска­нера або гамма-камери (в останьому випадку до­слідження називається сцинтиграфією) та ви­зна­чає розміщення ЩЗ. Розміри, контури роз­по­ділення та інтенсивність накопичення радіо­нуклідів вказують на дифузне або вогнищеве ураження щитоподібної залози, функціональну активність вузлових утворень. Мінімальний розмір вузлового утворення, виявленого на сканограмі, складає 1 см.

Сканування не є скринінговим методом і ви­ко­нується за наступними показаннями:

1. Автономний вузол (вузли) ЩЗ (токсична аденома, вузловий або багатовузловий токсич­ний зоб).

2. Рецидив зоба або тиреотоксикозу після опе­рації на ЩЗ.

3. Допустимо незвична локалізація тиреоїд­ної тканини або аномалії розвитку ЩЗ:

— загруднинний зоб;

— дистопія ЩЗ, в тому числі зоб кореня язика;

— геміагенезія або агенезія ЩЗ;

— функціонуючі метастази диференційова­ного раку ЩЗ (візуалізація метастазів за допо­мо­гою ¹³¹І можлива при відсутності функціону­вання ЩЗ, при наявності її використовують Тс);

— оваріальна струма (тиреоїдна тканина в оваріальній тератомі).

4. Після операції на ЩЗ з приводу раку ЩЗ для оцінки радикальності оперативного втру­чання.

Будь-які вузлові новоутворення ЩЗ, добро­якісні і злоякісні, частіше візуалізуються як холодні вогнища, які не поглинають радіонуклід. Картина «холодного» вузла трапляється і при автоімунному тиреоїдиті — відповідно ділянка некрозу і масивної лімфоїдної інфільтрації. Най­частіше «холодний» вузол свідчить про вузло­вий колоїдний кістозний зоб, аденому ембріональ­­ної будови, аденому з В-клітин. Гарячому вузлу частіше відповідають вузловий проліферуючий колоїдний зоб (з ознаками підвищення функціо­нальної активності), токсична аденома, аденоми з А-клітин.

Поняття «холодний» або «гарячий вузол» не мо­жуть виноситися в клінічний діагноз, і, відпо­відно, за допомогою методу ізотопного скану­вання неможливо зробити повноцінний висновок про морфологічні властивості вузлових новоут­ворень щитоподібної залози (рис. 26- 30).

 

 

Рис. 26. Сканограма щитопо­дібної залози. Рівномірне помірне накопичення ізотопа.

 

 

Рис. 27. Сканограма щитопо­діб­ної залози. «Холодний» вузол.

 

Рис. 28. Сканограма щитопо­дібної залози. Дифузний токсичний зоб.

 

 

Рис. 29. Сканограма щитопо­дібної залози. Вузловий токсичний зоб.

 

 

Рис. 30. Сканограма щитопо­дібної залози. Тиреотоксична аде­но­ма.

 

Рентгенологічне дослідження

При вузловому зобі використовують також рентгенологічний метод дослідження, який в певних випадках дозволяє більш детально обсте­жити хворого. Якщо він доповнений непрямою лімфографією ЩЗ, стає можливим визначити ступінь ураження лімфатичних вузлів. Суть ме­тоду непрямої лімфографії ЩЗ полягає у вве­ден­ні рентгеноконтрастного препарату (веро­гра­фін) в паренхіму ЩЗ з наступною її рентгено­графією. Отримані лімфограми відображають структурні особливості ЩЗ і, що більш важливо, структуру регіональних лімфатичних вузлів. Неуражені лімфовузли добре контрастують­ся на знімках, а у випадках метастазування відзначається їх повна або часткова блокада (рис. 31- 33).

 

 

Рис. 31. Загруднинний зоб (рентгенограма).

 

Рис. 34. Загруднинний зоб (рентгеноконтрастне дослідження стравоходу і судин), пряма проекція.

Рис. 35. Загруднинний зоб (рентгеноконтрастне дослідження стравоходу і судин), бокова проекція.

 

Рис. 32. Загруднинний зоб (томограма).

 

Рис. 33. Загруднинний зоб (томограма в прямій та боковій проекціях).

 

Рентгенологічні дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм

У випадках, коли необхідно виявити наяв­ність звуження або зміщення трахеї чи страво­хо­ду через вузлове новоутворення в ЩЗ, а та­кож діагностувати загруднинний зоб, слід про­вести рентгенологічне дослідження грудної кліт­ки з контрастуванням стравоходу барієм (рис. 34, 35).

Комп’ютерна і магнітно-резонансна томо­графія ЩЗ

КТ і МРТ є високоінформативними неінва­зив­ними методами, з допомогою яких визнача­ють локалізацію ЩЗ, її контури, форму, розмі­ри, відношення до оточуючих структур, наяв­ність регіональних лімфовузлів.

Як КТ, так і МРТ, використовують при діаг­нос­­тиці загруднинного зоба, але вони не є ме­тодами скринінгового обстеження пацієнтів для виявлен­ня вузлових форм ЩЗ.

Термографія щитоподібної залози

Цей метод застосовується за обмеженими по­ка­заннями та дозволяє попередньо визначити активність ЩЗ.

Лабораторна діагностика (тиреоїдна панель)

Тиреотропний гормон (ТТГ, TSH), тирео­тропін

ТТГ — глікопротеїд, який виробляється пе­ред­ньою часткою гіпофіза і є головним регуля­тором функції щитоподібної залози. Контролю­ється тиреотропін-рилізинг гормоном гіпотала­муса і тиреоїдними гормонами (Т₃). Тиреотроп­ний гормон впливає на метаболічні процеси в щитоподібній залозі (активує АТФ-азний цикл), що приводить до підвищення синтезу трийод­тироніну, тироксину.

Основна клінічна необхідність визначення ТТГ — оцінка функціонального стану щитопо­діб­ної залози. У пацієнтів з нормальною гіпофі­зарною функцією ТТГ визначається для виклю­чення гіпо- і гіпертиреозу, моніторингу замісної терапії первинного гіпотиреозу або пригнічення функції щитоподібної залози при лікуванні ти­ре­отоксикозу, контролю тироксин-супресії при вузловому зобі, раку щитоподібної залози.

Вікова норма

21-54 роки — 0,4-4,2 мМОд/мл;

55-87 роки — 0,5-8,9 мМОд/мл.

Підвищення ТТГ може свідчити про первин­ний гіпотиреоз, наявність ТТГ-секретуючої пух­лини гіпофіза, ектопічну секрецію ТТГ (пухлина легень, молочної залози), резистентність до гормонів щитоподібної залози.

Зниження рівня ТТГ, відповідно, свідчить про первинний гіпертиреоз, субклінічний гіпер­ти­реоз, автономну секрецію гормонів щитопо­дібної залози, екзогенну терапію гормонами щитоподібної залози.

Трийодтиронін вільний, Т₃ вільний (FT₃)

 Вільна фракція Т₃ є продуктом метаболічного перетворення Т₄ поза щитоподібною залозою. Процес дейодування Т₄ з утворенням Т₃ актив­ніше відбувається в передній частці гіпофіза, по­рів­няно з периферійними тканинами. Тому виз­на­чення рівня вільного Т₃ в сироватці крові має велике значення в оцінці стану регуляції секре­ції ТТГ за принципом зворотного зв’язку.

Норма трийодтироніну складає 1,71-3,71 пкг/мл.

Підвищення рівня Т₃ може свідчити про гі­пер­тиреоз, Т₃-токсикоз, синдром периферійної резистентності до гормонів ЩЗ, йододефіцит­ний зоб, приймання естрогенів, пероральних конт­ра­цептивів.

Зниження рівня Т₃ може свідчити про гіпоти­реоз, гострі нетиреоїдні захворювання, третій три­местр вагітності, прийом андрогенів, декса­ме­та­зону, пропранололу, саліцилатів, похідних кумарину.

Тироксин вільний, Т₄ вільний (FT₄)

Рівень активності щитоподібної залози коре­лює з концентрацією вільного гормону Т₄, не зв’язаного з білками крові. Незалежність рівня вільного Т₄ від вмісту тироксинзв’язувального глобуліну (ТЗГ) дозволяє застосовувати його в якості надійного діагностичного параметра при всіх станах, що супроводжуються зміною кон­центрації ТЗГ. Визначення вільного Т₄ є обов’яз­ковим при вагітності, у жінок які приймають пер­ораль­ні контрацептиви або отримують естро­­гени чи андрогени, а також у людей із спадково зумов­леним або набутим підвищенням чи зниженням концентрації ТЗГ.

Нормальні значення вільного тироксину — 0,70-1,48 нг/дл.

Підвищення рівня Т₄ свідчить про тиреоток­си­коз, зниження — про гіпотиреоз, також зни­ження спостерігається при лікуванні тиреоста­ти­ками і у третьому триместрі вагітності.

 

Антитіла до тиреопероксидази (АТПО, Anti-TPO).

Антитіла до ферменту клітин щитоподібної залози, що беруть участь в синтезі тиреоїдних гормонів.

Визначення рівня автоантитіл до тиреопер­оксидази застосовується для діагностики захво­рювань щитоподібної залози, що викликані автоімунними процесами та відповідно може бу­т­и використане як показник ризику розвитку післяпологового тиреоїдиту.

В нормі рівень антитіл до тиреопероксидази менший 5,61 МО/мл.

Підвищення їх рівня може свідчити про авто­імунні захворювання щитоподібної залози (ти­рео­їдит Хашимото, хвороба Грейвса, ідіопатич­на мікседема).

Тиреоглобулін (ТГ, Tg)

Тиреоглобулін — білкова матриця, на якій синтезуються тиреоїдні гормони. Тиреоглобулін в нормі в невеликій кількості виділяється щито­подібною залозою в кров. Його вміст підвищу­ється при багатьох захворюваннях щитоподіб­ної залози, а також в найближчі терміни після операції та біопсії щитоподібної залози. Визна­чення тиреоглобуліну в крові показано після ра­дикального лікування (повного видалення щито­по­дібної залози і наступного лікування радіоак­тивним йодом) з приводу диференційованого ра­ку з метою виявлення рецидивів захворювання і метастазування. Визначення ТГ бажано прово­дити в комбінації з визначенням антитіл до ТГ.

В нормі його рівень менший 42 нг/мл, а піс­ля ви­далення щитоподібної залози — менший 5 нг/мл.

Антитіла до тиреоглобуліну (Ат-ТГ, Anti-Tg)

Автоантитіла до тиреоглобуліну в сироватці крові — це антитіла до попередника гормонів щитоподібної залози. Наявність антитіл до тирео­глобуліну є важливим параметром для виявлен­ня автоімунних захворювань щитоподібної зало­зи, таких, як хвороба Хашимото, атрофічний ав­то­імунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб.

У нормі рівень Ат-ТГ менший 4,11 МО/мл.

Підвищення рівня можливе при тиреоїдиті Хашимото, хворобі Грейвса, ідіопатичній міксе­демі, раку щитоподібної залози, перніціозній анемії, системному червоному вовчаку.

Кальцитонін, тиреокальцитонін (calcitonine)

Кальцитонін є пептидним гормоном, який виробляється парафолікулярними С-клітинами щитоподібної залози. Його фізіологічна функція як антагоніста паратиреоїдного гормону полягає у гальмуванні активності остеокластів кісток і зниженні рівня кальцію в сироватці крові.

Рівні кальцитоніну поступово знижуються з віком, але підвищуються при вагітності та лак­та­ції. У клініці тест застосовують як пухлинний маркер медулярного раку щитоподібної залози, а також для комплексної оцінки кальцієвого обміну.

Залежно від статі, рівні гормону різні: у жі­нок — 0,07-12,97 пг/мл, у чоловіків — 0,68-20,26 пг/мл.

Збільшення рівня кальцитоніну може свідчи­ти про вагітність, медулярний рак щитоподібної залози, хронічну ниркову недостатність, алко­голь­ний цироз печінки, синдром Золлінгера-Еллісона, у деяких випадках — рак легень, мо­лочної залози, підшлункової залози, карциноїд­ний синдром, рідше — панкреатит, тиреоїдит.

Паратгормон (i-РТН)

Паратиреоїдний гормон — білок, який секре­тується прищитоподібними залозами. Парат­гормон підвищує концентрацію Са²⁺ і фосфатів у крові. Продукування, секрецію й гідролітичне розщеплення паратгормону регулює концент­ра­ція кальцію.

Норма складає 15,0-68,3 пг/мл.

Підвищення рівня паратгормону може свід­чити про первинний гіперпаратиреоз, вторин­ний гіперпаратиреоз (наприклад, хронічна нир­кова недостатність, псевдогіпопаратиреоз), синд­ром Золлінгера–Еллісона, травми спинного мозку, МЕН-синдроми, остеопороз.

Зниження рівня цього гормону свідчить про гі­попаратиреоз (автоімунний, хірургічний), сар­коїдоз, непаратиреоїдну гіперкальціємію, гіпер­тиреоз.

Диференційна діагностика вузлових утво­рень щитоподібної залози

Для диференційної діагностики можуть бути використані практично всі згадані методи до­слідження. Ще раз підкреслимо, що основне значен­ня в диференційній діагностиці вузлових утворень щитоподібної залози має ТАПБ під контро­лем УЗД, яка показана при всіх вузлових утвореннях більше 1 см. При утворах меншого розміру пункційна біопсія проводиться за пока­заннями, які визначаються лікарем УЗД. Нижче наводимо найхарактерніші клінічні та інстру­мен­тально-лабораторні ознаки, за якими можна попередньо спрогнозувати передбачувану мор­фо­­логічну природу вузлового утворення. Ди­ферен­ційна діагностика захворювань ЩЗ пред­став­лена у   ицях 9-11.

Варіанти клінічного перебігу, тактика і вибір методу лікування

Консервативне лікування показане лише при цитологічно доведеному вузловому колоїдному зобі без ознак компресії органів шиї. При наяв­ності ознак компресії органів шиї, підозрі на зло­якісний процес та при підтвердженому злоякіс­ному утворенні необхідне виключно оперативне лікування.

Консервативне лікування і динамічне спо­стереження

Консервативне лікування виправдане за на­явності у хворого колоїдного вузлового різною мі­рою проліферуючого зоба (за даними пункцій­ної біопсії) невеликих розмірів (не більше 3 см) та при відсутності ознак компресії органів шиї.

Показання до початку консервативного ліку­вання:

— розмір вузла від 1,0 до 3,0 см в діаметрі за відсутності у хворого чинників ризику і клініч­них та цитологічних ознак пухлини ЩЗ.

Показання до продовження консерватив­ного лікування і спостереження:

— відсутність збільшення вузла за період спо­стереження (збільшення вузла — це збіль­шен­ня його діаметра на 5 мм від початкового за 6 місяців).

Проводиться терапія препаратами тиреоїд­них гормонів. Починаючи лікування, слід врахову­вати вік хворого, наявність захворювань серце­во-судинної системи, функціональну активність вузлів ЩЗ. Найчастіше функція ЩЗ у хворого з вузловим колоїдним зобом не змінена. Призна­чаючи такому пацієнтові тиреоїдні гормони, ми ма­ємо певну мету: попередити або уповільнити подальше зростання вузла. Зазвичай це близько 75-100 мкг в день L-тироксину. Саме така доза дозволяє домогтися зниження рівня ТТГ, що не­обхідно, оскільки ТТГ є, по-перше, безпосеред­нім стимулятором тироцитів, а по-друге, є сти­му­лятором різних місцевих автономних чинни­ків збільшення тироцитів. Рівень ТТГ під час лі­кування повинен знаходитися на нижній межі норми, що необхідно проконтролювати через 2-3 місяці від початку терапії. За відсутності бажа­ного ефекту дозу препарату необхідно збільши­ти. Вочевидь, що якщо рівень ТТГ початково від­носно низький, то в призначенні L-тироксину особливого сенсу немає. Лікування повинно про­довжуватися протягом 6-12 місяців, розміри вуз­ла оцінюють з допомогою УЗД. Якщо на тлі лі­кування відзначається подальше його збіль­шен­ня, консервативне лікування припиняють, проводять повторну ТАПБ і вирішують питання про хірургічне лікування. Оскільки в патогенезі вузлового колоїдного зоба принципове значення має дефіцит йоду в довкіллі, в комплексну тера­пію цього захворювання доцільно включати пре­парати калію йодиду. Особливо обережно пре­па­рати йоду призначають пацієнтам після 45 ро­ків. Якщо така терапія і планується, заздалегідь обов’язкове проведення сцинтиграфії щитопо­дібної залози, для виключення функціональної автономії вузлового утворення. У пацієнтів по­хи­лого віку за наявності еутиреозу і відсутності даних про пухлину щитоподібної залози прово­диться динамічне спостереження без призна­чення тиреоїдних гормонів.

 

 

Багатовузловий зоб

За наявності у пацієнта багатовузлового зоба насамперед необхідно виключити у нього наяв­ність злоякісного переродження та функціональ­ної автономії щитоподібної залози, провівши тон­коголкову аспіраційну пунційну біопсію та сцин­тиграфію. Якщо на тлі лікування відбува­ється зменшення розмірів зоба або, як мінімум, стабілізація його зростання, то лікування тиро­кси­ном продовжують, періодично контролюючи рівень ТТГ. Якщо на тлі лікування відбувається подальше зниження рівня ТТГ, то це може свід­чити або про розвиток функціональної автономії залози, або про передозування тироксину. В цьо­му випадку лікування слід перервати на 2 мі­сяці і знову визначити рівень ТТГ. Якщо цей рі­вень залишиться зниженим, то тироксин більше призначати не потрібно. Слід детальніше обсте­жу­вати хворого, включаючи ТАПБ ЩЗ, для вирішення питання про хірургічне лікування. Таку ж тактику доцільно вибрати і при збільшен­ні вузла на тлі лікування тироксином. Врахову­ючи більшу вірогідність наявності функціональ­ної автономії при багатовузловому зобі, ніж при солітарному утворенні ЩЗ, до йодовмісних пре­па­ратів в першому випадку потрібно ставитися особливо обережно. Хворі з вираженою тяжкою патологією серцево-судинної системи і багато­вуз­ловим зобом під­лягають лише динамічному спостереженню з повтором УЗД ЩЗ, а при необхідності і ТАПБ.

Багатовузловий токсичний зоб

Багатовузловий токсичний зоб найчастіше трапляється у літніх хворих, які проживають в умовах природного йодного дефіциту, і нерідко призводить у них до декомпенсації серцево-судинних захворювань. Тактика обстеження хворого така ж, як при еутиреоїдному вузло­вому зобі і включає огляд, пальпацію ЩЗ, УЗД, тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію, визначення ТТГ і радіоізотопне сканування ЩЗ. Методи лікування — хірургічний або радіойодо­те­рапія. У пацієнтів з тяжкою супутньою пато­ло­гією методом вибору є терапія радіоактивним йодом.

Вузловий зоб на фоні автоімунного тиреоїдиту (АІТ)

На фоні АІТ може виникнути будь-яке вуз­лове утворення, морфологічну характеристику якого слід уточнювати при проведенні ТАПБ вузла. Тактика лікування і спостереження така ж, як при вузловому зобі. Препарати тиреоїдних гормонів призначають в еутиреоїдній і гіпотире­оїдній фазах АІТ. Якщо при цитологічному дослідженні пунктату, отриманого з вузла, опи­сується картина, типова для АІТ, то діагноз — хронічний автоімунний тиреоїдит, а ті ущіль­нен­ня ЩЗ, які пальпаторно і при УЗД були роз­цінені як вузли, є гіпертрофованими ділянками тиреоїдної тканини.

Вузлові утворення, які не пальпуються

Вузли ЩЗ, які не пальпуються, становлять для лікарів чималий інтерес. Діагноз «вузловий зоб» правомірний у випадку, якщо при УЗД чітко визначаються відповідні ознаки вузла, тобто утворення певної ехогенності і структури, що має капсулу. Точність оцінки ультразвуко­вих ознак прямо залежить від кваліфікації лі­каря, який виконує дослідження, і роздільної здат­ності УЗД-апарата. Враховуючи, що макси­мальний розмір нормального фолікула ЩЗ мо­же складати 300 мкм, утворення діаметром 1-2 мм не слід трактувати як вузол і, тим більше, не слід призначати таким пацієнтам лікування препаратами тиреоїдних гормонів. У таких ви­падках лише за наявності у хворого чинників ризику розвитку раку щитоподібної залози є не­обхідність у встановленні клінічного діагнозу «вузловий зоб» і проведенні подальшого спосте­реження.

Об’єм хірургічних втручань при вузлових формах зоба (рекомендації Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів та тканин)

Для зменшення кількості ускладнень та під­ви­щення радикальності втручань необхідний по­ступовий перехід від традиційної субфасці­альної методики до виконання операцій за екстра­фасціальною методикою з обов’язковою візуалі­за­цією прищитоподібних залоз, ідентифіка­цією та виділенням поворотного гортанного нерва для уникнення їх ушкодження.

Вузлові форми зоба:

А. Солітарні вузли, багатовузловий однобіч­ний зоб (доброякісні пухлини розміром більше 3 см) — гемітиреоїдектомія з видаленням пере­шийка щитоподібної залози та пірамідальної частки.

Б. Багатовузловий двобічний зоб — тиреоїд­ектомія (при високому ризику рецидивів та ма­лігнізації — молодий вік, генетична схильність, опромінення у анамнезі, відсутність очевидних причинних факторів, відповідні дані цитологіч­ного дослідження та експрес-біопсії); гемітире­оїд­ектомія з резекцією протилежної частки (при низькому ризику рецидивів та малігнізації) або резекція обох часток з вузлами (у осіб похи­лого віку з низьким ризиком рецидиву).

 

6.2.3. Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз — клінічний синдром, обу­мов­ле­ний стійким надлишком тиреоїдних гор­монів в організмі.

Виділяють три патогенетичні варіанти цього синдрому.

1. Гіперпродукція тиреоїдних гормонів (гіпер­тиреоз) — щитоподібна залоза в надлишку про­дукує тиреоїдні гормони. Це найчастіший та клі­нічно найважливіший варіант тиреотоксикозу; він розвивається при хворобі Грейвса (дифузно­му токсичному зобі), багатовузловому токсично­му зобі та ряді інших захворювань.

2. Деструктивний (тиреолітичний) тиреоток­си­коз розвивається в результаті руйнування фо­лікулів щитоподібної залози і надходження в кров’яне русло надлишку тиреоїдних гормо­нів, що містяться в колоїді і тироцитах. Такий пато­генетичний варіант тиреотоксикозу розви­ва­єть­ся при підгострому (тиреоїдит де Кервена), піс­ля­пологовому, безбольовому і цитокін-інду­ко­ва­ному тиреоїдитах.

3. Медикаментозний тиреотоксикоз розвива­ється при передозуванні препаратів тиреоїдних гормонів.

Дифузний токсичний зоб

Дифузний токсичний зоб (хвороби Грейвса, Базедова, Парі, Флаяні) (ДТЗ) — тяжке органо­специ­фіч­не автоімунне захворювання, яке ха­рак­тери­зується стійким підвищенням секреції тиреоїд­них гормонів, зазвичай дифузним збіль­шенням щитоподібної залози з ураженням усіх органів і систем людини. Дифузний токсичний зоб частіше розвивається у жінок у віці 20-50 років. Співвідношення хворих чоловіків і жі­нок складає 1:5-1:7. У 5 % осіб із дифузним ток­сичним зобом розвиваються офтальмопатія і претибіальна мікседема.

Етіологія і патогенез

Пусковими факторами розвитку ДТЗ є, в ос­новному, гострі та хронічні психічні травми (80 %), перегрівання на сонці, хронічне нервове напруження, інфекції (грип, ангіна, хронічний тонзиліт, кір, кашлюк, ревматизм, СЧВ); спад­ко­вий фактор, інтоксикації, черепно-мозкова травма, вагітність, дисфункція інших ендокрин­них залоз, насамперед статевих, зокрема клі­макс та патологія гіпоталамуса. На сьогодні до­ве­дено, що дифузний токсичний зоб є автоімун­ним процесом з гіперчутливістю сповільненого типу. Про це свідчать наступні факти: наявність у крові хворих тиреостимулятора білкової при­роди; підвищення титру антитіл до тиреоглобу­ліну, мікросомальної фракції; порушення клі­тин­ного імунітету; інфільтрація лімфоцитами і плазматичними клітинами щитоподібної залози та ретробульбарної клітковини; гіперплазія за­гру­днинної залози; зниження абсолютного і від­носного числа Т-супресорів та підвищення рівня В-лімфоцитів. Значно частіше виявляються лей­коцитарні антигени НLА-В8. Тиреостиму­лю­вальний чинник є імуноглобуліном (антиті­лом) класу G (IgG), що утворюється у В-лімфо­ци­тах при стимулювальному впливі Т-лімфоци­тів. Він отримав назву тривало діючого тиреоїд­ного стимулятора (ТДТС або LATS). Останнім часом знайдено ТДТС-протектор, специфічний лише для людини. Під впливом ТДТС-фактора, який діє через ТТГ-рецептори щитоподібної за­лози, виникає гіперпродукція тиреоїдних гормо­нів — основна ланка в патогенезі дифузного токсичного зоба.

Патогенез обумовлений впливом тиреоїдних гормонів на нервову, серцево-судинну системи, органи травлення та на різні види обміну речо­вин.

Порушення обміну вуглеводів проявляється підвищенням всмоктування глюкози в кишках, гальмуванням переходу вуглеводів у жири.

Порушення обміну білків — підвищенням розпаду білка; виникненням від’ємного азотного балансу.

Порушення обміну жирів — посиленням мо­бі­лізації жирів з депо і схудненням хворих.

Окрім цього, трапляються порушення обміну вітамінів і водно-сольового обміну, в тому числі мікро- і макроелементів. При тяжкій формі ти­реотоксикозу розвиваються тиреотоксичне сер­це, тиреотоксичний цироз печінки, тиреоток­сична офтальмопатія, остеопороз, кахексія.

Класифікація

За клінічними ознаками розрізняють легку, середню і тяжку форми захворювання.

Згідно з класифікацією Ш. Мілку, є чотири стадії перебігу дифузного токсичного зоба.

I стадія — невротична, початок розвитку ти­реотоксикозу, збільшення щитоподібної за­лози малопомітне.

II стадія — нейрогормональна, яскраво ви­ра­жені ознаки тиреотоксикозу, щитоподібна залоза помітно збільшена в розмірах.

III стадія — вісцеропатична, характеризу­ється тиреотоксичним ураженням внутрішніх органів.

IV стадія — кахектична, починаються не­зво­ротні дистрофічні зміни органів і систем.

За клінічним перебігом розрізняють дві фор­­ми ДТЗ:

а) ДТЗ із повільним розвитком;

б) гостра форма дифузного токсичного зоба, яка характеризується гострим початком і швид­ким, іноді впродовж декількох годин, перебігом та розвитком тиреотоксичної коми.

Гострий тиреотоксикоз трапляється рідко і в більшості випадків закінчується смертю від ти­реотоксичної коми. До особливих форм ДТЗ відносять тиреотоксикоз у дитячому віці, у ва­гіт­них, у жінок, що перебувають в клімакте­-рич­ному періоді та у людей похилого віку.

Симптоматика та клінічний перебіг

При дифузному токсичному зобі виникають ураження практично всіх органів і систем та роз­виваються порушення всіх видів обміну речовин. Окрім описаної в 1842 р. Базедовим класичної тріади (зоб, тахікардія та витрішкуватість), на сьогодні відомо близько 70 притаманних ДТЗ симп­томів, які можна об’єднати в три основні синдроми: гiпертиреоїдизм, захворювання очей (офтальмопатiя) та ураження шкiри (претибi­альна мiкседема). При цьому гiпертиреоїдизм є явищем постійним, а офтальмопатія і претибі­альна мікседема трапляються досить рідко (в 1-5 % хворих). В основі гіпертиреоїдизму лежить підвищення секреторної активності гіперплазо­ва­ної щитоподібної залози у формі надмірної продукції її гормонів (трийодтироніну й тирок­сину).

Вже під час бесіди з хворим привертають ува­гу його метушливість, тремтіння тіла, бага­тослів’я, плаксивість, дефіцит ваги, в тяжких випадках зменшується об’єм м’язів. Одним із важ­ливих проявів дифузного токсичного зоба є порушення нервової системи. Ще Грейвс (1835) одним із перших описав це захворювання під назвою «істерії». Хворі вередливі, конфліктні, не уживаються з іншими. Часто змінюється їх наст­рій, легко з’являються сльози. До ранніх ознак ДТЗ відносять загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності та м’я­зової сили, підвищену дратівливість, плакси­вість, безсоння, пітливість і гіперемію шкірних по­кривів. Провідними симптомами при класич­них формах ДТЗ є збільшення щитоподібної за­лози (зоб), тахікардія, екзофтальм, тремор рук та прогресуюча втрата маси тіла (рис. 36).

 

 

Рис. 36. Хвора на ДТЗ.

 

 

Рис. 37. Офтальмопатія при токсичному зобі. Симптом Дальрімпля.

 

 

Рис. 38. Симптом Елінека при токсичному зобі.

 

Основними в клінічній картині дифузного токсичного зоба є зміни серцево-судинної систе­ми. Суб’єктивні і об’єктивні ознаки кардіальних порушень, які супроводжують дифузний токсич­ний зоб, об’єднують одним загальним терміном «тиреотоксичне серце» (дистрофія, гіпертрофія, кардіосклероз, ХНК). Хворих турбують серце­биття, болі, задуха. Тахікардія — найпостійні­ший симптом. Пульс — більше 90 за 1 хв, харак­терний високий пульсовий тиск. Тони голосні, ак­цент II тону над легеневою артерією, функціо­нальний систолічний шум. Часто виявляється миготлива аритмія як результат підвищеної збудливості м’яза передсердя. В осіб похилого віку тиреотоксикоз може проявитися виключно нападами миготливої аритмії, а між нападами час­тота пульсу може бути в нормі, що створює труднощі для діагностики. Іноді виникають на­па­ди стенокардії як результат підвищеної по­тре­би міокарда в кисні. В кінцевому підсумку розвивається тиреотоксичне серце, що призво­дить до серцевої недостатності. Відзначається почастішання дефекації. Іноді розвивається спазм пілоруса — імітація виразки, панкреати­ту. Часто порушується функція печінки. Внас­лідок тиреотоксикозу виникає підвищена про­никність мембран гепатоцитів з розвитком гепа­титу та можливим переходом в цироз печінки.

Підвищене теплоутворення внаслідок інтен­сифікації обміну речовин, що є результатом впливу тиреоїдних гормонів, призводить до ви­никнення синдрому гіпертермії (відчуття жару, підвищена температура тіла, хворі сплять під од­ним лише простирадлом — симптом «прости­радла»).

Очні симптоми з’являються внаслідок пору­шення тонусу м’язів ока через підвищення ак­тив­ності симпато-адреналової системи, накопи­чення глікозамінів у ретробульбарній клітковині з наступним її набряком у 70 % хворих. Роз­різняють три види екзофтальму: незначний (14-17 мм), середній (17-20 мм) і значний (більше 20 мм). Очні симптоми дифузного токсичного зоба необхідно відрізняти від офтальмопатії (злоякісний екзофтальм), яку діагностують приблизно в 5 % хворих на ДТЗ (рис. 37, 38). При ній одночасно з екзофтальмом хворі скар­жаться на біль в очних яблуках, відчуття наяв­ності «піску в очах» та сльозотечу. Спостеріга­ють також набряк повік, ін’єкцію судин склери. При значній офтальмопатії очні яблука висту­пають з орбіт, повіки і кон’юнктива набряклі, з ознаками запалення — кератит із виразкуван­ням рогівки, який у кінцевому результаті може призвести до втрати зору.

З боку ЦНС — тиреотоксична енцефалопа­тія: головний біль, світлобоязнь, двоїння в очах, порушення сну. Позитивний симптом Марі (тре­мор рук), а також всього тіла — симптом «те­леграфного стовпа». Тремтіння постійне, воно заважає виконувати роботу, писати, малювати.

Щитоподібна залоза у хворих на ДТЗ дифуз­но збільшена, помірної щільності. У деяких паці­єнтів внаслідок підвищеного кровопостачання вона може пульсувати.

Хворі на ДТЗ без лікування худнуть, а у тяжких випадках не тільки стоншується підшкір­но-жирова клітковина, а й зменшується об’єм м’язів аж до кахексії. Через зміни у м’язах може розвиватися також м’язова слабкість — тирео­токсична міопатія, яка проявляється слабкістю проксимальних м’язів кінцівок (симптом «табу­ретки»).

Спостерігаються також розлади ендокринної сфери — аменорея, гіпокортицизм, зниження потенції і лібідо.

При наявності претибіальної мікседеми най­час­тіше уражається шкіра передньої поверхні гомілки, вона стає щільною, потовщеною, набу­ває пурпурово-червоного кольору, а волосяні фолікули виступають над її поверхнею.

Внаслідок прямої цитотоксичної дії тиреоїд­них гормонів на слизову оболонку тонкої кишки виникають пригнічення її ферментоутворюваль­­ної функції, гіпермоторика шлунково-кишко­вого тракту, осмотична діарея — розвивається тирео­токсичний ентеральний синдром. Також пору­шуються глюко- і мінералокортикоїдна функ­ції надниркових залоз, а в крові визна­чаються лей­копенія, гранулоцитопенія і лімфо­цитоз (  . 12- 15).

Діагностична програма

1. Клінічне обстеженння (див.   . 12).

2. УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обо­в’язковим критерієм діагнозу), при кольорово­му доплерівському картуванні — поси­лення кровотоку по всій ЩЗ.

3. Визначення рівня тиреоїдних гормонів — відповідно зниження у крові рівня ТТГ, підви­щення FТ₄ і / або FТ₃ (при субклінічному ти­рео­токсикозі — нормальні рівні FТ₄ і FТ₃). Додаткові обстеження: тест на толерантність до вуглеводів — може бути діабетоїдна цукрова крива, порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет, підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), підвище­ний титр АТ — ТПО або АМФ (не є обов’язко­вим критерієм діагнозу). При підозрі на недо­стат­ність надниркових залоз — дослідження рівня вільного кортизолу у крові (зранку) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (К, Nа, Ca).

4. Визначення основного обміну, вмісту ліпі­дів у сироватці крові, часу рефлексу з ахілового сухожилка, запис ЕКГ.

5. При ендокринній офтальмопатії — визна­чення ознак потовщен­ня ретробульбарних м’язів, за даними УЗД, КТ, МРТ орбіт.

6. Сканування за допомогою радіоактивного йоду або технецію.

Диференційна діагностика

Особливо важливо провести диференційну діагностику хвороби Грейвса і функціональної автономії щитоподібної залози, оскільки остання потребує практично тільки оперативного втру­чання (  . 16). Молодий вік пацієнта, дифуз­­не збільшення щитоподібної залози і вираже­на ендокринна офтальмопатія практично безпо­мил­ково дозволяють встановити діагноз хвороби Грейвса. Для останньої характерний відносно короткий анамнез, зазвичай в межах одного ро­ку. Пацієнти з багатовузловим токсичним зобом, навпаки, можуть вказувати на те, що багато ро­ків або навіть десятиліть тому у них виявлявся вузловий або дифузний зоб без порушення функ­­ції щитоподібної залози. У групі пацієнтів старшого віку наявність або відсутність вузло­вих утворень не може надійно гарантувати вста­нов­лення правильного етіологічного діагнозу. Зокрема, функціональна автономія приблизно в 20 % випадків розвивається за відсутності вузло­вих утворень у щитоподібній залозі (дисеміно­вана автономія). Водночас, хвороба Грейвса мо­же розвинутися на фоні банального еутиреоїд­ного колоїдного зоба. Більш специфічним діаг­ностичним методом є сцинтиграфія щито­подіб­ної залози: для хвороби Грейвса характер­не ди­фузне підвищення захоплення радіофармпре­парату, при функціональній автономії вияв­ля­ються «гарячі» вузли, або чергування зон під­вищеного і зниженого накопичення препарату. Нерідко виявляється, що при багатовузловому зо­бі найбільші вузли, виявлені при УЗД, за да­ни­ми сцинтиграфії, є «холодними» або «тепли­ми», а тиреотоксикоз розвивається в результаті гіперфункціонування тканини, що оточує вузли.

Цінним дослідженням, яке дозволяє дифе­рен­ціювати хворобу Грейвса і функціональну автономію ЩЗ, є визначення рівня антитіл до щито­подібної залози. Високі титри антитіл до ти­­ре­оїд­ної пероксидази (АТ-ТПО) і тиреоглобу­ліну (ТГ) трапляються приблизно в 75 % випадків хвороби Грейвса, але не є специфічними для цього захворювання, оскільки можуть визнача­тися при будь-яких інших автоімунних захво­рю­ваннях щитоподібної залози, а також в здо­рових осіб. При функціональній автономії щито­подібної залози вони, в більшості випадків, від­сутні. Значно більш специфічне визначення антитіл до рецепторів ТТГ, особливо при вико­ристанні другого покоління методів дослідження стимулювальних антитіл.

Диференційний діагноз дифузного токсично­го зоба з захворюваннями інших органів і систем проводиться при наявності ознак, подібних до ознак тиреотоксикозу, а саме:

1. Нейроциркуляторна дистонія — холодні кисті (при дифузному токсичному зобі теплі), АТ і пульс лабільні, скарги на відчуття «грудки» в горлі, ЩЗ не збільшена. Рівень гормонів нор­мальний.

2. Ревмокардит — глухі тони серця, особливо перший. Характерні ревматичний анамнез, ла­бо­ра­торні показники (ШОЕ, С-реактивний бі­лок). Ефект від лікування саліцилатами. Рівень гормонів нормальний.

3. Туберкульоз — зміни в легенях, позитивні туберкулінові проби, аналіз харкотиння на БК(+). Рівень гормонів нормальний.

4. Ревматичні вади серця — мітральний сте­ноз, недостатність клапанів аорти. Має місце від­повідна аускультативна картина, дані ЕКГ, ФКГ, ехоКС. Рівень гормонів нормальний.

5. Рак шлунка — шлункові скарги, анемія; фіброгастроскопія та рентгеноскопія шлунка ви­являють пухлину. Рівень гормонів нормальний.

6. Атеросклеротичний кардіосклероз — тони серця ослаблені, більш виражена СН, відсутні оз­наки тиреотоксикозу. Рівень гормонів нор­мальний.

7. При утрудненнях в диференційній діагнос­тиці — терапія ех juvantibus тиреостатиками впродовж 2-х тижнів.

Тактика та вибір методу лікування

Лікування токсичного зоба є вельми трудо­міст­ким і клопітким завданням для лікаря. Як уже вказувалося, методи лікування хвороби Грейвса і різних клінічних варіантів функціо­наль­ної автономії щитоподібної залози відріз­няються. Головна відмінність полягає в тому, що при функціональній автономії щитоподібної за­лози на фоні тиреостатичної терапії досягнення стійкої ремісії тиреотоксикозу неможливе; після відміни тиреостатиків він закономірно розвива­ється знову. Таким чином, лікування функціо­нальної автономії (багатовузловий і вузловий токсичний зоб, а також дисемінована форма) по­требує хірургічного видалення щитоподібної за­лози або її деструкції з допомогою радіоактив­ного йоду. При хворобі Грейвса в окремих груп пацієнтів можлива тривала консервативна тера­пія, яка, при правильному відборі хворих, у 30- 40 % випадків приведе до стійкої ремісії захво­рю­вання.

 

 

Консервативне лікування хвороби Грейвса

1. Може плануватися лише при вперше вияв­ле­ному (не рецидивному!) дифузному (без вуз­ло­вих утворень!) зобі невеликого розміру (до 40 мл) за відсутності тяжких ускладнень тирео­токси­козу.

2. Основною умовою є достатня комплаєнт­ність пацієнта.

3. Після досягнення еутиреозу відносно ве­ликими дозами тиреостатиків призначається схема «блокуй і заміщай».

4. Тривалість терапії 1,5-2 роки.

5. Найтяжче, але рідкісне ускладнення — агра­нулоцитоз (необхідний регулярний конт­роль рівня лейкоцитів і тромбоцитів).

Дуже важливо зазначити, що в разі розвитку рецидиву після одного курсу тиреостатичної те­рапії призначення другого курсу безперспек­тив­не. Для тиреостатичної терапії можуть вико­ристовуватися різні препарати. У нашій країні і в країнах Європи найпопулярніші препарати тіа­ма­золу (метизол, метимазол, тирозол, мерказо­ліл). Крім того, можуть використовуватися пре­па­рати пропілтіоурацилу (пропіцил), які найпо­пу­лярніші в США. Для тривалої терапії хвороби Грейвса найчастіше використовується схема «блокуй і заміщай». Вона не має переваг перед монотерапією тіамазолом в плані частоти роз­вит­ку рецидивів, але за рахунок використання великих доз тиреостатика дозволяє надійніше підтримувати еутиреоз; при монотерапії дозу препарату дуже часто доводиться змінювати то в один, то в інший бік.

Медикаментозне лікування

1. Тиреостатичні препарати — тіонаміди (мерказоліл, тіамазол, метизол, тирозол тощо).

Початкова доза — 0,3-0,5 мг/кг/добу — за­лежно від тяжкості тиреотоксикозу. Доза розді­ляється на 2-3 прийоми. При клінічному по­ліпшенні стану (нормальний пульс, відсутність клі­нічних проявів тиреотоксикозу) — в серед­ньому через 14-21 день — надалі кожні 10-16 днів дозу знижують на 2,5-5 мг до підтри­мувальної.

На фоні прийому препаратів тіамазолу мо­жуть виникати побічні ефекти: алергічні реакції у вигляді шкірного висипу, що супроводжується сверблячкою; нудота; зміни крові: лейкоцито­пенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, біль у горлі, діарея, тромбоцито­пенія.

У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тироцитів (тиреотоксична фаза АІТ або підгострий тиреоїдит) тиреостатич­ні препарати не призначають. Проводиться симп­томатичне лікування (-адреноблокатори, седативні препарати).

При алергії на препарати тіамазолу або ви­ник­ненні побічних ефектів призначають препа­рати літію карбонату у дозі 30-50 мг/кг/добу.

2. Бета-адреноблокатори (анаприлін, пропра­нолол) призначають перші 4 тижні, одночасно із тиреостатиками, 1-2 мг/кг/добу у 3-4 прийо­ми. При нормалізації пульсу — поступове зни­ження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричи­нити синдром відміни з погіршенням стану).

3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) —ком­бінована терапія: тіонаміди (мерказоліл тощо) 5-10 мг/добу і L-тироксин 25-50 мкг/добу.

4. Глюкокортикоїди застосовують:

— при тяжкому перебігу тиреотоксикозу в поєднанні з ендокринною офтальмопатією;

— при ознаках недостатності надниркових залоз;

— при лейкоцитопенії, тромбоцитопенії.

У разі приєднання супутньої патології на тлі стресу — для запобігання гострій недостатності надниркових залоз призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.

5. Додаткові методи лікування включають:

— санацію вогнищ інфекції;

— седативні препарати;

— вітаміни;

— гепатопротектори.

Моніторинг лікування

— Кожні 4 тижні від початку лікування — контролюють рівень FТ₄ до досягнення його нор­малізації, надалі — контроль ТТГ, що визнача­ється високочутливим методом 1 раз на 2-3 мі­сяці;

— при підтримувальній терапії — контроль ТТГ 1 раз на 3 місяці;

— УЗД щитоподібної залози для оцінки дина­міки зміни об’єму залози 1 раз на 6 місяців;

— аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гра­ну­лоцитів і тромбоцитів:

• 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця ти­рео­статичної терапії;

• 1 раз на місяць при переході на підтри­му­вальну терапію.

Показання до хірургічного лікування хво­рих на токсичний зоб

— Наявність великої ущільненої ЩЗ із симп­то­мами стискання органів шиї.

— Тяжка форма ДТЗ.

— Небажання або неможливість дотримува­тися режиму медикаментозного лікування.

— Тяжкі ускладнення медикаментозного ліку­вання — алергія або агранулоцитоз.

— Неефективність консервативної терапії:

• лікування протягом 1,5-2 років не дозво­ляє усунути тиреотоксикоз;

• рецидиви тиреотоксикозу на тлі трива­лого лікування тиреостатиками;

• зоб не зменшується або продовжує збіль­шу­ватися на тлі медикаментозного лікування.

— Тяжкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років.

— Токсична аденома ЩЗ.

Сьогодні вважається, що метою радикального лікування хвороби Грейвса є стійкий гіпотиреоз, який досягається тиреоїдектомією, або майже повним хірургічним видаленням щитоподібної залози (гранично субтотальна резекція), або вве­денням достатніх для цього доз ¹³¹I, після чого па­цієнтові призначається замісна терапія лево­ти­роксином. Украй небажаним наслідком еко­ном­ніших резекцій щитоподібної залози є бага­точисленні випадки післяопераційних рециди­вів тиреотоксикозу. Патогенез тиреотоксикозу при хворобі Грейвса переважно пов’язаний не з великим об’ємом гіперфункціонуючої тканини щитоподібної залози (вона може бути взагалі не збільшена), а з циркуляцією стимулюючих щи­то­подібну залозу антитіл, які продукуються лім­фо­цитами. Таким чином, при видаленні під час операції з приводу хвороби Грейвса не всієї щитоподібної залози, в організмі залишається «мішень» для антитіл до рецепторів ТТГ, які навіть після повного видалення щитоподібної залози можуть продовжувати циркулювати у пацієнта впродовж усього життя. Те ж саме сто­сується і лікування хвороби Грейвса радіоактив­ним ¹³¹I. Водночас, сучасні препарати левотирок­сину дозволяють підтримувати у пацієнтів з гіпотиреозом якість життя, яка практично не від­різняється від такої у здорових людей. За умови щоденного прийому замісної дози левоти­роксину для пацієнта практично відсутні будь-які обмеження і, що принципово, жінки можуть планувати вагітність і народжувати, не побою­ючись розвитку рецидиву тиреотоксикозу під час вагітності та після пологів.

Оперативне лікування і терапія радіоактив­ним йодом є конкуруючими методами лікування токсичного зоба (  . 17).

Гіпотиреоз — не ускладнення, а в більшості випадків є метою цих методів лікування.

До очевидних переваг терапії радіоактивним йодом належать:

1. Безпечність.

2. Єдині протипоказання: вагітність і грудне вигодовування.

3. Вартість — менша, ніж хірургічного ліку­вання.

4. Не вимагає підготовки тиреостатиками.

5. Госпіталізація всього на декілька днів (у США лікування проводиться амбулаторно).

6. При необхідності лікування можна повто­рити.

7. Немає обмежень для пацієнтів похилого ві­ку та з наявністю будь-якої супутньої патології.

Передопераційна підготовка:

— лікування тиреостатиками та -адрено­бло­каторами з метою досягнення стійкого еути­реозу;

— при неможливості досягти стійкої компен­сації додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон — 1 мг/кг на добу усередину в 3 прийоми), за 10-14 днів до операції можливе додаткове призначення йодидів, наприклад, розчин Люголя по 5 крапель 2 рази на добу.

Під час операції та у післяопераційний період

— створення глюкокортикоїдного фону: гідрокортизон парентерально:

— напередодні операції: о 21.00-23.00 — 50 мг внутрішньом’язово;

— у день операції: о 6.00 — 50 мг внутрішньо­м’язово, у 9.00 (на операційному столі) — 100 мг — дітям, 150 мг — підліткам;

— на 1-шу, 2-гу, 3-тю доби після операції — 50 мг 1 раз внутрішньом’язово о 6.00. На 3-тю — 4-ту добу знизити дозу вдвічі (1 раз на добу — конт­роль рівнів у крові К, Nа, а також ЕКГ).

Обсяги хірургічного втручання при ДТЗ:

— гемітиреоїдектомія з субтотальною резек­цією протилежної частки (наявність вузлів, аси­метричне збільшення часток, тяжкий тиреоток­сикоз, молодий вік);

— субтотальна резекція обох часток зі за­лишен­ням не більше 2 г паренхіми з кожного боку;

 — тотальна тиреоїдектомія (рецидиви, тяж­кий тиреотоксикоз з вираженими морфологіч­ними автоімунними змінами паренхіми, підозра на малігнізацію).

 

Вузловий токсичний зоб

Вузловий токсичний зоб — це гіпертиреоз внаслідок автономно функціонуючої аденоми ЩЗ у вигляді одного або кількох вузлів. Функція інших ділянок ЩЗ пригнічена низьким рівнем ТТГ внаслідок високих рівнів тиреоїдних гормо­нів. У хворих з поодиноким вузловим утвором у тканині ЩЗ, виявленим клінічно або з допомо­гою УЗД, слід враховувати можливість раку.

Симптоматика і клінічний перебіг

При діагностиці вузлового утворення ЩЗ слід враховувати можливість патологічного функ­ціонування вузла. У зв’язку з цим важливе не тільки УЗД-підтвердження виявленого паль­паторно вузла, але і визначення функції ЩЗ. При наявності кількох вузлів у пацієнтів серед­нього і старшого віку слід виключити функціо­нальну автономію вузлів радіоізотопним скану­ванням. Необхідним обстеженням для виклю­чен­ня злоякісності процесу є ТАПБ.

Анамнез та фізикальне обстеження дозво­ляють:

— виявити симптоми, які вказують на наяв­ність зоба: охриплість голосу, дисфагія, біль чи ознаки компресії у ділянці шиї;

— оцінити фактори, які підвищують ризик ви­никнення вузлового зоба: вік, стать, прожи­ван­ня у зоні йодного дефіциту, вказівка в анам­незі на опромінення, обтяжений сімейний анам­нез щодо раку ЩЗ;

— оцінити наявність у пацієнта симптомів гіпотиреозу або тиреотоксикозу, хоча більшість пацієнтів із вузловим зобом знаходяться у стані еутиреозу;

— раптова поява болючого при пальпації вуз­ла дозволяє запідозрити наявність геморагічної кісти. Наявність у пацієнта потовщення перед­ньої поверхні шиї за рахунок перерозподілу під­шкірної жирової клітковини може створити ілю­зію наявності зоба;

— наявність пальпованого шийного лімфо­вуз­ла на боці вузлового утворення ЩЗ є ознакою можливої злоякісності утворення. Інші ознаки (розміри, щільність, зміщуваність) недостатньо чутливі і специфічні для діагностики раку ЩЗ. Про злоякісність вузла можуть свідчити швид­кий його ріст і охриплість голосу.

Лабораторні та апаратні дослідження

При наявності вузла ЩЗ високочутливим мето­дом проводять визначення рівня ТТГ для оцінки функції ЩЗ. При зниженому рівні ТТГ потрібно виключити функціональну автономію. Виявлення підвищеного рівня ТТГ свідчить про наявність у хворого гіпотиреозу.

УЗД дозволяє з’ясувати розміри і структуру вуз­лових утворів ЩЗ, уточнити їх кількість, розміри та структуру, але не дозволяє зробити вис­новок про злоякісність цих вузлів. У 30-50 % здорових людей виявляють непальповані вузли (діаметром менше 1 см). Наявність мікрокальци­натів всередині вузла повинна насторожувати що­до можливого папілярного раку ЩЗ.

Сцинтиграфія ЩЗ проводиться для визна­чен­ня розмірів і розташування змішаного зоба, а також виявлення «гарячих» (із підвищеним на­ко­пиченням ізотопу) і «холодних» (ділянки, які не накопичують ізотоп) вузлів. Проведення сцин­­тиграфії тільки для виключення злоякіс­ності недоцільне (95 % вузлів будуть «холодними»).

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія  використовується для діагностики доб­ро­якіс­них і злоякісних вузлів. У більшості ви­пад­ків випадково виявлені непальповані вузли ЩЗ діаметром менше 1,0 см потребують тільки ди­намічного спостереження — УЗД 1 раз на 6 мі­сяців.

Лікування радіоактивним йодом при вузло­вому токсичному зобі

Близько 5 % всіх вузлів, за даними сцинти­графії, є гіперфункціонуючими. У більшості ви­падків це не супроводжується розладом функції ЩЗ, але інколи розвивається маніфестний ти­рео­токсикоз (як правило, це вузли діаметром більше 3-4 см). Як при вузловому, так і при ба­гатовузловому токсичному зобі терапія радіо­ак­тивним йодом є методом вибору.

Терапія радіоактивним йодом може бути аль­тернативним методом лікування пацієнтів із не­токсичним зобом великих розмірів з ознаками здавлення органів шиї і при наявності тяжких супутніх захворювань.

Подальше спостереження

При токсичному вузловому зобі проводять дослідження рівня ТТГ через 7-8 тижнів після проведеного лікування, при гіпотиреозі призна­чають левотироксин.

При аденомі ЩЗ показана гемітиреоїдекто­мія із видаленням перешийка і наступним інтра­операційним гістологічним дослідженням для вирішення питання про розширення оператив­ного втручання.

 

Ускладнення токсичного зоба

Тиреотоксичний криз

Це ускладнення може розвинутися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізич­ного навантаження, найчастіше — після струм­ек­томії, якщо операція проводилася без досяг­нен­ня компенсації гіпертиреозу.

Для клінічної картини характерне загост­рення всіх симптомів тиреотоксикозу. Виника­ють гіпертермія, блювання, рясне потовиділен­ня, гостра серцева недостатність, рухове занепо­коєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються за­галь­мованістю, втратою свідомості, а потім — комою. Хворі гинуть від гострої серцевої недо­стат­ності або недостатності надниркових залоз.

Лікування тиреотоксичного кризу:

1. Тіонаміди (мерказоліл тощо) — 40-80 мг/добу (перорально, через назогастральний зонд або ректально).

2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гор­мо­нів через годину після прийому тіонамідів вво­дять 1 % розчин Люголя, у якому калію йодид замінений на натрію йодид (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) — внутріш­ньо­венно крапельно або в клізмі, по 50-100 кра­пель на 0,5 л 5 % розчину глюкози або ізотоніч­ного розчину хлориду натрію, надалі — прийом розчину усередину по 20-25 крапель 3 рази на добу на молоці. Замість розчину Люголя можна використовувати внутрішньовенне введення 5-10 мл 10 % розчину йодиду натрію.

3. У зв’язку з гіпофункцією надниркових за­лоз і для зниження периферійних ефектів тире­оїд­них гормонів, починаючи з першої години виведення з кризу, вводять глюкокортикоїди (2-6 мг/кг за преднізолоном) внутрішньовенно кра­пельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5 % розчині глюкози — до 2-3 л на добу.

4. При зниженні артеріального тиску — мі­не­ра­локортикоїди (флудрокортизон: дітям до 1 року — 180-300 мкг/м², 1-3 роки — 70-100 мкг/м², 3-14 років — 25-50 мкг/м²).

5. Бета-адреноблокатори 2 мг/кг на добу пер­орально 3-6 разів на добу або внутрішньовенно повільно 1 мг на хв, знижувати дозу необхідно поступово.

6. Седативні препарати (діазепам 0,5-1,0 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні за­стосовують внутрішньом’язово аміназин (1-2 мг/кг) або дроперидол (0,5 мг/кг), або хлорал­гідрат у клізмах (0,5-1 г на клізму). У тяжких випадках може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.

7. Показані десенсибілізуючі препарати — супрастин (2 %, 0,5-1 мл), піпольфен (2,5 %, 0,5-1 мл), димедрол (1%, 1-2 мл).

8. Щоб усунути виражену гіпертермію хворо­го охолоджують вентиляторами, провітрюван­ням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, ніг, епі­гастрію), обгортанням вологими простирадлами. При не­ефективності — амідопірин або контри­кал як антагоніст протеаз (20-40 тис. ОД) внут­ріш­ньовенно крапельно в 250-500 мл ізотоніч­ного розчину натрію хлориду, при їхній відсут­нос­ті — анальгін 50 % 1-2 мл внутрішньовенно. Саліцилати застосовувати небажано через їх властивість потенціювати дію тиреоїдних гор­монів.

9. З метою регідратації і дезінтоксикації внутрішньовенно або ректально вводять глю­козо-сольові розчини (1:1). За добу вводять не більше 2-3 л, а при серцевій недостатності — 1-1,5 л.

10. Серцеві глікозиди застосовують при стій­кій тахікардії, що не знімається застосуванням бета-адреноблокаторів, а також для профілак­тики побічних впливів останніх на функціональ­ний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06 % 0,5-1,0 мл внутрішньовенно по­вільно на 20 мл 40 % глюкози або в складі кра­пельниці з гідрокортизоном, 5 % глюкозою або 0,9 % хлориду натрію).

11. Великі дози вітамінів (груп С та В, особ­ливо В₁).

12. Постійна оксигенотерапія.

13. Для поліпшення мікроциркуляції — роз­чин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.

14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокування кризу інфекцією — антибіотики широкого спектра дії у великих дозах.

15. Лікування тиреотоксичного кризу прово­дять до повного усунення клінічних і метаболіч­них проявів (7-10 днів). Якщо протягом 24-48 го­дин стан хворого не поліпшується, а також якщо він знаходиться в стані коми, рекомендується плаз­маферез і/або перитонеальний діаліз, гемо­сорбція).

 

6.2.4. Запальні захворювання щитоподібної залози

До запальних захворювань щитоподібної за­лози належать тиреоїдити, тобто запалення не­змі­неної щитоподібної залози, та струміти — запалення зобно зміненої щитоподібної залози.

Залежно від виникнення та перебігу захво­рювання тиреоїдити поділяють на:

А. Гострі.

Б. Підгострі.

В. Хронічні.

До гострих тиреоїдитів належить інфекцій­ний (бактеріальний) тиреоїдит, до підгострих — тиреоїдит де Кервена, післяпологовий та безбо­льо­вий лімфоцитарний тиреоїдит. Третя група вклю­чає тиреоїдит Хашимото, хронічний фіб­роз­ний тиреоїдит Ріделя.

Післяпологовий та безбольовий лімфоцитар­ний тиреоїдит вважають варіантами хронічного автоімунного тиреоїдиту Хашимото.

Гострий інфекційний (бактеріальний) тиреоїдит

Ця патологія вперше описана в 1857 р. Bau­chet, трапляється частіше у дітей, підлітків та моло­дих людей.

Етіологія і патогенез

Найчастіше збудниками хвороби є кокова фло­ра — до 70 %, грибкова — до 15 % та мікобак­теріальна — до 9 %. Це захворювання розвива­ється за стадіями будь-якого запального про­цесу, тоб­то набряк, інфільтрація, утворення інфільт­рату. При адекватному лікуванні відбу­вається роз­смок­тування інфільтрату, без ліку­вання форму­ється абсцес або флегмона шиї.

Симптоматика і клінічний перебіг

Найчастіше розвитку гострого інфекційного тиреоїдиту передує запальний процес ротової порожнини, вуха, ГРВІ.

На фоні ознак загальної інтоксикації відзна­чається гострий початок захворювання з вира­женою місцевою клінічною симптоматикою (бо­лю­чість передньої поверхні шиї з іррадіацією в зуби, нижню щелепу, вуха, охриплість голосу, утруднене ковтання, порушення дихання, обме­ження рухів голови) та ознаками сепсису. Паль­па­торно відзначається різка болючість щитопо­дібної залози, яка не завжди пальпується. Най­частіше на передній поверхні шиї виявляють різко болючий інфільтрат без чітких контурів з ви­раженою гіперемією. Інколи виявляють збільшені лімфатичні вузли шиї. При відсутнос­ті лікування перебіг захворювання ускладню­ється розвитком абсцесу щитоподібної залози, а при низькій резистентності розвивається флег­мона шиї в поєднанні з сепсисом.

Діагностична програма

1. Клінічне та лабораторне обстеження хво­рого.

2. Посів крові на стерильність.

3. УЗ-обстеження ЩЗ.

4. Визначення рівня тиреоїдних гормонів та антитіл до різних компонентів тканин ЩЗ.

5. ТАПБ (дозволяє виключити злоякісний про­цес на стадії інфільтрату та при евакуації гною отримати матеріал для посіву на флору та чутливість до антибіотиків).

6. Контрастне рентгенологічне досліджен­ня глотки та стравоходу для виключення нориці.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика проводиться з тиреоїдитом де Кервена, тиреоїдитом Ріделя, тирео­їдитом Хашимото, флегмоною шиї, раком щитоподібної залози, ретрофарингеальним абсцесом.

Вирішальне значення в диференційній діаг­ностиці відіграє ТАПБ.

Тактика і вибір методу лікування

При наявності абсцедування проводять роз­криття та дренування гнійника; вкрай рідко ви­конують більш радикальне операційне втручан­ня — видалення пошкодженої частки ЩЗ в поєданні з лікуванням сепсису (антибіотикоте­рапія, дезінтоксикаційна терапія, жарознижу­вальні, протизапальні, седативні, антигістамінні препарати). При утворенні нориці у віддалені тер­міни проводиться її висічення та гемітире­оїд­ектомія.

Тиреоїдит де Кервена

Синоніми: хвороба де Кервена, гранулема­тоз­ний зоб де Кервена, гранулематозний гі­гантсь­коклітинний тиреоїдит.

Захворювання вперше описано швейцарсь­ким хірургом де Кервеном у 1904 році, складає 1-2 % від усіх захворювань щитоподібної залози, хворіють частіше жінки у віці 30-50 років.

Етіологія і патогенез

Основною причиною тиреоїдиту де Кервена є вірусна інфекція. Про вірусну етіологію свід­чать довготривалий продромальний період, епі­демічний характер та сезонне збільшення випадків захворювання. Найчастіше тиреоїдит спричиняють аденовіруси, віруси Коксакі, енде­мічного паротиту, грипу, мононуклеозу, вірус Епштейна-Барра.

Після пошкодження вірусом тироцитів внас­лідок запальної реакції виникає деструкція фо-лікулів ЩЗ із звільненнням їх вмісту у кров з по­дальшим розвитком автоімунного компонента.

Класифікація

Перебігу захворювання притаманна стадій­ність, відповідно до проявів запальних, де­струк­тивних та репаративних процесів у ЩЗ. Відповідно, розрізняють три стадії:

— гостра стадія, триває декілька тижнів;

— еутиреоїдна або гіпотиреоїдна стадія;

— стадія одужання або рубцювання.

Симптоматика і клінічний перебіг

Початок захворювання зазвичай гострий, на фоні або під час гострих респіраторних захворю­вань. ЩЗ значно збільшена в розмірах, дифузно або її частка, виражена болючість з іррадіацією у потилицю, вуха, нижню щелепу. Біль значно по­силюється при рухах головою, ковтанні та каш­л­і. Температура підвищується до 39-40 °С, вира­жені загальна слабість, пітливість. Попадання у кров тиреоїдних гормонів проявляється ознака­ми тиреотоксикозу, але без ознак офтальмопатії.

Еутиреоїдна або гіпотиреоїдна стадія настає після припинення гострого запального процесу, та, залежно від ступеня ушкодження тироцитів, розвивається еутиреоз або гіпотиреоз.

Стадія одужання або рубцювання характери­зується зникненням проявів тиреоїдиту, норма­лізацією розмірів ЩЗ та відновленням її функ­ціо­нального стану, або, рідше, гіпотиреозом.

Діагностична програма

1. Клінічне обстеження хворого.

2. УЗ-обстеження ЩЗ.

3. Визначення рівня тиреоїдних гормонів та антитіл до різних компонентів тканин ЩЗ.

4. ТАПБ.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика проводиться з ав­то­імунним тиреоїдитом, дифузним токсичним зобом, гострим тиреоїдитом.

Вирішальне значення для верифікації діаг­но­зу має проведення УЗД та ТАПБ під контро­лем УЗД. При тиреоїдиті де Кервена при УЗД ви­являється ізоехогенність тканини залози, неоднорідність ехоструктури через велику кіль­кість дрібних та середніх гіпо- та анехогенних включень. Цитологічна верифікація грунтуєть­ся на наявності в пунктаті клітинного детриту, колоїду, дистрофічно змінених тироцитів або наявності тироцитів з ознаками проліферації та багатоядерних гігантських клітин, гістіоцитів, незначної кількості макрофагів та лімфоцитів. У диференційній діагностиці застосовують клініч­ний тест Крайля — при тиреоїдиті де Кервена настає швидке (через 12-48 годин) та значне зни­ження больового синдрому і поліпшення самопочуття після призначення преднізолону в дозі 30 мг/добу.

Тактика і вибір методу лікування

Лікування симптоматичне, оскільки підгост­рий тиреоїдит зазвичай через 3-4 місяці минає самостійно. У легких випадках обмежуються наглядом, можливе застосування нестероїдних аналгетиків для зняття больового синдрому. Міс­­цево застосовують сухе тепло. Для зняття симп­томів тиреотоксикозу використовують бета-блокатори (метопролол, атенолол та ін.) у добо­вих дозах до 100 мг, залежно від ефективності препарату. У тяжких випадках призначають глю­кокортикоїди — преднізолон у дозі до 60 мг на добу; у подальшому дозу зменшують кожні 7 днів аж до повної відміни препарату при нор­ма­лізації ШОЕ. У тяжких випадках дексамета­зон вводять інтратиреоїдно. У разі появи тран­зи­тор­ного гіпотиреозу хворим призначають тироксин або еутирокс у замісній дозі. Вико­ристання антибактеріальних препаратів недо­цільне.

Автоімунні тиреоїдити — гетерогенна група запальних захворювань щитоподібної залози автоімунної етіології, в основі патогенезу яких лежить різної вираженості деструкція фолікулів і фолікулярних клітин щитоподібної залози.

Автоімунний тиреоїдит Хашимото

Захворювання вперше описав у 1912 році японський хірург Хашимото (Hashimoto Haka-ru, 1881-1934). Автоімунний генез хвороби був встановлений в 1956 році. Автоімунний тиреої­дит Хашимото займає 1% у популяції; співвідно­шення чоловіків і жінок 1:4; найчастіше трапля­ється у віці 40-50 років. Автоімунний тиреоїдит Хашимото є однією з найчастіших причин пер­винного гіпотиреозу.

Етіологія і патогенез

Вважають, що головною причиною захворю­вання є уроджені порушення в системі імуно­логічного контролю, що робить автоімунний тиреоїдит (АІТ) та дифузний токсичний зоб близьки­ми за патогенезом.

Основним чинником виник­нен­ня АІТ є де­фект CD8-лімфоцитів (Т-супре­сорів), внаслідок якого СD4-лімфоцити (Т-хел­пери) одержують можливість взаємодіяти з ан­ти­генами клітин щи­топодібної залози. У хворих на хронічний лім­­фоцитарний тиреоїдит часто знаходять HLA-DR5, що свідчить про генетичну схильність до цього захворювання. Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит може поєднуватися з іншими авто­імунними захворюваннями (віти­ліго, міастенія, ревматоїдний артрит, неспеци­фічний виразко­вий коліт та ін.). В результаті автоімунного ура­ження щитоподібної залози утворюються анти­тіла до різних компонентів щитопо­дібної залози (тиреоглобуліну, мікросо­мальної фракції) з утво­­ренням комплексу анти­ген-антитіло, розвитком деструктивних змін і лімфоцитарної інфільтра­ції щитоподібної зало­зи. Переважання цитости­мулюючих антитіл зумовлює гіпертрофічну форму автоімунного тиреоїдиту, переваж­не ви­роблення цитотоксич­них антитіл призводить до атрофічної форми, при вогнищевій формі спів­відношення антитіл може бути різним.

Кінцевим результатом так званого «авто­імун­ного» руйнування є гіпотиреоз, зумовлений повною відсутністю клітин щитоподібної залози. Однак у деяких пацієнтів зберігається резерв щитоподібної залози, достатній для запобігання гіпотиреозу. До факторів ризику автоімунного тиреоїдиту відносять: перенесений дифузний токсичний зоб в анамнезі; перенесена операція на щитоподібній залозі, коли при гістологічному дослідженні виявлено інфільтрацію лімфоїд­ними клітинами; наявність автоімунних захво­рювань; наявність близьких родичів, хворих на автоімунний тиреоїдит.

Класифікація

Автоімунний тиреоїдит Хашимото може мати наступні клінічні варіанти:

1. Гіпертрофічна (гіперпластична) форма — формується зоб.

2. Атрофічна форма — склерозується тка­нина щитоподібної залози, знижується її функ­ція (гіпотиреоз). Це кінцева стадія авто­імун­ного процесу.

3. Вогнищева форма — ураження однієї част­ки щитоподібної залози.

4. Дифузна форма — ураження обох часток щитоподібної залози.

Симптоматика і клінічний перебіг

Автоімунний тиреоїдит Хашимото розвива­ється поступово, спочатку скарг практично немає або хворі відзначають тільки загальну слаб­ість і стомлюваність. До моменту встанов­лення діагнозу гіпотиреоз виявляють приблизно у 20 % хворих, у деяких він розвивається через кілька років.

Захворювання найчастіше виявля­ють у жі­нок молодого та середнього віку з безсимптом­ним зобом. Жінки складають приблизно 95 % хворих.

Клінічні прояви різноманітні: від невеликого зоба без симптомів гіпотиреозу до мікседеми. Найбільш рання і характерна ознака захворю­вання — збільшення щитоподібної за­лози. Зви­чайні скарги — відчуття тиску, напру­же­ність або біль на передній поверхні шиї. Біль трапля­ється приблизно у 10 % хворих. Іноді розвива­ється легка дисфагія або охриплість голосу. Неприємні відчуття на передній поверхні шиї мо­жуть бути викликані швидким збільшенням щитоподібної залози, однак частіше вона збіль­шу­ється поступово і безсимптомно. Компресійні симптоми виникають рідко. Клінічна картина в момент огляду визначається функціональним станом щитоподібної залози (наявністю гіпоти­реозу, еутиреозу або тиреотоксикозу). Симпто­ми гіпотиреозу проявляються тільки при знач­ному зниженні рівнів Т₄ та Т₃.

При фізикальному дослідженні зазвичай ви­являють симетричний, дуже щільний, рухливий зоб, часто з нерівною поверхнею. Характерною клінічною ознакою є «симптом гойдалки», коли при натисканні на одну з часток щитоподібної залози піднімається інша, та навпаки. Іноді в щитоподібній залозі пальпується одинокий вузол.

У літніх хворих (близько 60 років) іноді вини­кає атрофічна фор­ма захворювання — первин­ний ідіопатичний гіпотиреоз. У таких випадках зоб зазвичай від­сут­­ній, а дефіцит тиреоїдних гор­монів проявля­ється такими симптомами: мля­вістю, сонливіс­тю, охриплістю голосу, наб­ряклістю, брадикар­дією. Вважається, що пер­винний ідіопатичний гіпотиреоз спричиню­ється тиреоблокуючими автоантитілами або руйну­ванням тироцитів ци­тотоксичними антитире­оїдними автоантитілами.

У 2-4 % хворих трапляється тиреотоксична форма хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту. У деяких з цих хворих при первинному обсте­женні виявляють надзвичайно щільний зоб і високі титри антитиреоїдних автоантитіл. Для та­ких хворих характерний легкий або помірний тиреотоксикоз, викликаний тиреостимулю­ючими автоантитілами.

Діагностична програма

1. Клінічне та лабораторне обстеження хво­рого.

2. УЗ-обстеження ЩЗ (неоднорідність струк­тури щитоподібної залози, гіпоехогенні ділян­ки, потовщення капсули, іноді кальцифікати в тканинах залози. Нерідко при автоімунному ти­реоїдиті Хашимото трапляються вузли щи­то­­по­дібної залози, які переходять у злоякісні приблизно в 5 % випадків).

3. Визначення рівня тиреоїдних гормонів та антитіл до різних компонентів тканин ЩЗ (ан­титиреоїдні антитіла до тиреоглобуліну і до мік­ро­сомальної фракції).

4. ТАПБ (гігантські багатоядерні клітини і гранульоми та багато лімфоцитів крові, що вка­зує на запальну природу змін в щитоподібній залозі).

5. Ларингоскопія.

Диференційна діагностика

У диференційний діагноз включають гострий тиреоїдит, підгострий тиреоїдит, дифузний ток­сичний зоб, зоб Ріделя, рак щитоподібної залози. Вирішальне значення в діагностиці має ТАПБ, яка дає пряму оцінку тканини щитоподібної залози.

Тактика і вибір методу лікування

Мета лікування — усунення гіпотиреозу (як­що він розвинувся) та зменшення зоба великого розміру, особливо при наявності дисфагії та інших неприємних відчуттів. Якщо діагноз вже встановлено, то для лікування АІТ проводять замісну терапію гормонами щитоподібної залози (L-тироксин), при еутиреозі лікування не пока­зане.

Гормони щитоподібної залози призначають із наступних причин:

1) для зменшення зоба, гальмування вироб­лення гіпофізом тиреотропного гормону;

2) для запобігання розвитку недостатності щитоподібної залози і, відповідно, зниження рівнів гормонів щитоподібної залози, оскільки ця хвороба може прогресувати з часом;

3) очевидно, вони мають нейтралізуючу дію на лімфоцити крові, які викликають пошко-дження та руйнування щитоподібної залози.

Доза L-тироксину така ж, як і при гіпоти­реозі, хоча можуть знадобитися і більші дози — не менше 50 мкг/добу з наступною корекцією дози до зниження рівня ТТГ до нижньої межі норми. У більшості пацієнтів зоб зменшується за час від 6 до 18 місяців. При неадекватному виборі дози може розвинутися гіпотиреоз. Тому лікування АІТ L-тироксином повинно тривати протягом всього життя. Пацієнти з АІТ повинні періодично отримувати консультації ендокри­нолога, щоб переконатися, що доза L-тироксину була підібрана правильно, і що зоб зменшився.

Хірургічне втручання при хронічному лім­фо­цитарному тиреоїдиті показане тільки при компресії органів шиї, яку не вдається усунути L-тироксином, а також при підозрі на злоякісне новоутворення щитоподібної залози. Оптималь­ним об’ємом операції вважається тиреоїдекто­мія, враховуючи, що залишена кукса щито­подіб­ної залози є вогнищем автоімуноагресії, а також імовірність малігнізації.

Безсимптомні тиреоїдити

Іншою причиною гіпотиреозу, яка трапляєть­ся майже як і підгострий тиреоїдит, є безсимп­томні тиреоїдити. При цій хворобі відсутні оз­наки запалення щитоподібної залози. У пацієнта розвивається гіпертиреоз, який супроводжу­ється симптомами тиреотоксикозу.

Післяпологовий тиреоїдит

Післяпологовий тиреоїдит часто розвиваєть­ся у жінок, які нещодавно народжували і мають в анамнезі захворювання щитоподібної залози. За багатьма ознаками безсимптомний і післяпо­логовий тиреоїдит подібні з автоімунним тиреої­дитом, за винятком того, що лікування гормона­ми щитоподібної залози потрібне всього протя­гом декількох тижнів. Однак він відрізняється від підгострого тиреоїдиту тим, що часто реци­дивує.

Тиреоїдит Ріделя

Етіологія і патогенез

Хронічний фіброзний (інвазивний) тиреоїдит Ріделя — дуже рідкісне захворювання (0,05 % від усіх захворювань щитоподібної залози), вперше описане німецьким хірургом Ріделем у 1896 р. Тиреоїдит Ріделя виникає переважно в осіб зрілого віку (від 25 до 70 років), в середньому у віці 50 років. Різниця в частоті захворюваності чоловіків і жінок виражена слабше, ніж при інших захворюваннях щитоподібної залози (1:2). Це хронічний фіброзний процес невідомої етіо­логії, може поєднуватися з заочеревинним і меді­астинальним фіброзом, первинним склеро­зу­ючим холангітом, ретробульбарним фіброзом, на даний час розглядається в рамках системного фіброзного захворювання.

Фіброзна сполучна тканина розростається і заміщає нормальну тканину щитоподібної за­лози (атрофія паренхіми і зоб). Фіброзна тканина має виражений інвазивний ріст і поширюється на м’язи шиї, на стінки стравоходу і трахеї, інфільтруючи та поступово стенозуючи їх.

При наростанні та поширенні процесу на всю залозу можливий гіпотиреоз.

Класифікація

Розрізняють три стадії захворювання. У I стадії процес обмежений капсулою щитопо­дібної залози, вростання сполучної тканини в капсулу можна виявити тільки мікроскопічно. II стадія — процес вийшов за межі капсули, клінічно є явища компресії сусідніх органів. III стадія — фіброзний процес поширюється на сусідні органи і в ділянці шиї пальпується над­звичайно щільний абсолютно нерухомий кон­гломерат, що виходить далеко за межі щито­подібної залози.

Симптоматика і клінічний перебіг

На початку захворювання перебігає непоміт­но, суб’єктивні скарги відсутні, однак в ряді випадків хворих турбує відчуття «грудки» в гор­лі і тиску в ділянці щитоподібної залози. Хворі відзначають щільний утвір на шиї, частіше з од­ного боку, почуття тиску, утруднення дихання.

В анамнезі у частини хворих відзначається існування вузлового зоба, що мало або зовсім їх не турбував. Привертає увагу зазвичай асимет­ричне збільшення щитоподібної залози. Вузол дуже щільний, горбистий, може бути помірно чут­ливий. В подальшому, при збільшенні розмі­рів і проростанні у сусідні органи (гортань, стра­во­хід, судини, нерви), виникають утруднене дихання, біль при ковтанні, сухий кашель, осип­лість голосу аж до афонії. Вираженість і ступінь обструкції визначають клінічну картину. Іноді це мінімальні прояви стенозу трахеї, які вияв­ляються тільки при фізичному навантаженні, в інших випадках — стридорозне дихання, за­диш­ка, наростаюча дисфагія. Біль виникає че­рез компресію чутливих нервів шиї. При огляді щитоподібна залоза збільшена, дуже щільна, «дерев’янистої» консистенції (більше, ніж при карциномі), нерухома, не зміщується при ков­тан­ні та зрощена з оточуючими тканинами. Ре­гіонарні лімфовузли не збільшені, температура тіла не підвищена, змін у загальному аналізі кро­ві немає. Характерним для захворювання є агресивний ріст фіброзної тканини. Захворю­вання триває роками. Незважаючи на значне за­мі­щення фіброзною тканиною тиреоїдного епі­те­лію, функція щитоподібної залози зазвичай не страждає. Але при двосторонньому ураженні може розвиватися гіпотиреоз.

Діагностична програма

1. Клінічне та лабораторне обстеження хво­рого.

2. УЗ-обстеження ЩЗ.

3. Визначення рівня тиреоїдних гормонів та антитіл до різних компонентів тканин ЩЗ.

4. ТАПБ.

5. Ларингоскопія.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику проводять з раком щитоподібної залози, автоімунним тиреоїдитом. Основий діагностичний метод — ТАПБ щито­подібної залози, яка дає пряму оцінку структури залози. Антитіла до щитоподібної залози при цьому захворюванні зазвичай відсутні, що доз­воляє диференціювати автоімунний тиреоїдит від тиреоїдиту Ріделя. Антитіла до тиреоглобу­ліну при тиреоїдиті Ріделя зазвичай не визнача­ються, або визначаються в титрах, набагато мен­ших, ніж при тиреоїдиті Хашимото.

Тактика і вибір методу лікування

Виражена компресія трахеї, а також немож­ливість достовірно виключити злоякісну приро­ду процесу, є показаннями до оперативного втру­чання. Операція при тиреоїдиті Ріделя тех­нічно дуже складна через потужні фіброзні зрощення і повинна полягати в повному видален­ні щитоподібної залози — тобто тиреоїдектомії. Резекції щитоподібної залози не виправдали себе через агресивний ріст сполучної тканини щи­топодібної залози навіть після повторних опе­рацій. Стероїдна терапія при тиреоїдиті Рі­деля не дає ефекту.

При наявності гіпотиреозу проводять замісну терапію L-тироксином.

 

6.2.5. Рак щитоподібної залози

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) складає 0,4–3 % всіх злоякісних пухлин різних локалізацій, але є одним із найчастіших (до 90 %) серед раків ендо­крин­них органів. Частота виявлення захво­рю­­вання коливається від 0,5 до 10 нових випад­ків на 100 000 населення щорічно.

За даними МОЗ України, у нашій країні що­року виявляють понад 2 000 нових ви­падків за­хво­рювання (4 на 100 000 населення). Пошире­ність захворюваності на рак щитоподібної за­лози дуже висока та утримується негативна тенденція до її зростання, особливо в зонах муль­тифокального забруднення зовнішнього середовища.

Етіологія і патогенез

Етіологічними факторами виникнення раку щитоподібної залози є:

— йодна недостатність;

— генетичні порушення;

— дія іонізуючого випромінювання;

— зміни імунного і нейроендокринного гомео­стазу.

Йодна недостатність призводить до тиреоїд­ної гіперплазії та в подальшому до утворення як доброякісних, так і злоякісних пухлин. При адекватному забезпеченні населення йодом  час­тота раку щитопо­дібної залози значно менша.

Високодиференційовані форми раку, зокре­ма папілярний та фолікулярний, приблизно в 10 % пацієнтів обумовлені спадковими факто­рами, а медулярний рак — у 70 %.

Дія іонізуючого випромінювання є незапе­речним та одним із основних чинників виник­нення раку щитоподібної залози в Україні. Пе­ріод між опроміненням та розвитком захворю­вання коливається від 5 до 10 років.

Класифікація

Диференційований рак щитоподібної залози (ДРЩЗ) з епітеліальних клітин поділяють на папілярний та фолікулярний.

Фолікулярний рак за гістологічною карти­ною класифікують як світлоклітинний, окси­фільноклітинний (з клітин Гюртля), високо­клітинний.

Карцинома щитоподібної залози найчастіше розвивається з фолікулярних клітин, але ме­дулярний рак походить з парафолікулярних, або С-клітин ЩЗ.

Окрему групу складає анапластичний рак (дрібноклітинний, гігантськоклітинний, веретеноклітинний, поліморфноклітинний), який має особливо небезпечний перебіг.

До злоякісних неепітеліальних раків нале­жить фібросаркома.

Змішаний рак — це карциносаркома, злоякісна гемангіоендотеліома та злоякісна лімфома.

Сьогодні використовують дві редакції клі-нічної класифікації ТNМ — 1997 та 2003 років.

За класифікацією 1997 року, пухлини, мен­ші 1 см, відносять до Т1, від 1 до 4 см — до Т2, більші за 4 см — до Т3, а пухлини з ознаками екстраорганної інвазії — до Т4.

Моно- або багатофокусність позначають піс­ля цифри літерами «а» або «b», відповідно.

Наявність метастазів у регіонарних лімфо­вузлах позначається таким чином:

відсутність їх — N0, наявність ме­тастазів на боці пухлини — N1, метастази у лімфовузлах з контрлатерального боку — N2.

Відсутність або наявність віддалених мета­стазів маркується М0 або М1 відповідно.

ТNM-класифікація РЩЗ (дійсна від 01.01.2003 р.)

Т — первинна пухлина

ТХ — висновок про первинну пухлину не­можливий;

Т0 — первинну пухлину не знайдено;

Т1 — пухлина розміром до 2 см, локалізо­вана у залозі;

Т2 — пухлина більше 2 см і до 4 см, обмеже­на капсулою залози;

Т3 — пухлина розміром понад 4 см, лока­лізована лише у щитоподібній за­лозі, або пух­лина будь-якого розміру з мінімальним екстра­тиреоїдним поширенням (інвазією у M. stеrnо­hуоidаlеs або у паратиреоїдні м’язи та клітко­вину);

Т4а — пухлина поширюється за межі кап­сули щитоподібної залози з інвазією у одну або кілька з таких анатомічних структур: підшкір­на клітковина, трахея, глотка, стравохід, пово­ротний гортанний нерв;

Т4b — пухлина інфільтрує парахребтові фасції, судини середостіння й оточує сонну артерію.

* Мультифокальні пухлини, незалежно від гістологічного аналізу, мають позначатися лі­те­рою «m», причому градацію «Т» визначає пухлина найбільшого розміру.

N — регіонарні лімфатичні вузли (ЛВ)

NХ — висновок про ураження регіонарних ЛВ неможливий;

N0 — метастазів у регіонарних ЛВ не знай­дено;

N1 — метастази у регіонарних лімфатичних вуз­лах;

N1а — ураження претрахеальних, пара­трахеальних, прегортанних лімфо­вузлів;

N1b — ураження інших шийних ЛВ уні- або білатерально, контрлатерально по обидва боки або лише з протилежного, та /або верхніх ЛВ сере­достіння.

** р — категорія, що вказує на морфологічне підтвердження чинників Т, N та М.

*** рN0 — встановлюється після проведення селективної лімфаденектомії та гістологічного обстеження 6 ЛВ і більше. У випадку, якщо в обстежених ЛВ не визначається метастатич­ний процес, але їх кількість менша 6, має при­власнюватися також рN0-стадія.

М — віддалені метастази

МХ — висновок про віддалені метастази не­можливий;

М0 — віддалені метастази не визначаються;

М1 — наявні віддалені метастази.

Симптоматика і клінічний перебіг

У багатьох хворих в анамнезі зоб. Простий підрахунок частоти виявлення раку при вузло­вих захворюваннях ЩЗ показує, що один вузол з 20 (5 %) є потенційно злоякісним. Слід заува­жити, що всупереч думці, яка існувала трива­лий час, про значно нижчу частоту раку при багатовузловому зобі, поширеність його лише трохи поступається такій серед поодиноких вуз­лових утворень.

Наведені дані анамнезу та фізикального об­сте­ження дозволяють спрогнозувати можли­вість злоякісного новоутворення щитоподібної залози:

— вік — діти, підлітки та особи, молодші 20 і старші 60 років;

— стать — у чоловіків імовірність раку щито­по­дібної залози вдвічі більша, ніж у жінок;

— наявність вузла та дисфагії й охриплості;

— опромінення шиї в дитячому та юнацькому віці;

— щільні, неправильної форми, нерухомі та зрощені вузли;

— бо­лючість при пальпації, швидкий ріст;

— шийна лімфаденопатія на стороні ново­утвору;

— рак щитоподібної залози в сімейному анам­незі.

Але, на жаль, більшість цих ознак свідчить про наявність пухлин­ного процесу, що зайшов вже занадто далеко. На початку розвитку захво­рювання характерних клінічних ознак злоякіс­ного процесу немає.

Діагностична програма (схема 2)

1. Клінічне та лабораторне обстеження хворого.

2. УЗ-обстеження ЩЗ та лімфатичних колекторів (див. розділ 2)

3. Визначення рівня тиреоїдних гормонів та антитіл до різних компонентів тканин ЩЗ.

4. ТАПБ з визначенням імуноцитохімічних маркерів онкопроцесу (див. розділ 6.2.2).

5. Ларингоскопія.

6. Сканування ЩЗ з радіоактивним йодом (див. розділ 2).

7. Інтраопераційне експрес-гістологічне та післяопераційне остаточне гістологічне обсте­ження.

Першим об’єктивним обстеженням є соногра­фічне, з дослідженням лімфатичних колекторів з метою визначення можливих регіонарних ме­тастазів.

За даними УЗД, до ознак вогнищевих змін у щитоподібній залозі з можливою малігнізацією належать:

— гіпоехогенність;

— неправильна форма;

— горбистий, нечіткий контур;

— наявність кальцинатів;

— відсутність хало-обідка;

— гіпо- і аваскулярність вогнищевих змін;

— солітарність;

— локалізація вузла в перешийку;

— симптом деформації щитоподібної залози.

З метою оцінки функціональної активності ЩЗ проводять лабораторні обстеження для ви­яв­лення можливих порушень гормонального стану.

У протоколах багатьох країн Заходу перед­бачено проведення сцинтиграфії з ¹³¹І або ⁹⁹Тс як один з початкових методів. Проте така методика не стільки дає змогу відокремити групу онколо­гічно­го ризику (за наявністю «холодних» вузлів), скільки визначає пацієнтів із так званими «гаря­чими» вузлами, характерними для токсичної аденоми.

Основним методом верифікації морфологіч­ної структури новоутвору є ТАПБ з наступним цитологічним дослідженням клітин тиреоїд­ного епітелію та їх ядер (див. розділ 2).

На жаль, на відміну від папілярного РЩЗ, фо­лікулярний рак не має незаперечних цито­ло­гічних ознак, його дуже важко відрізнити від фолікулярної аденоми, якщо немає гістологіч­них ознак карциноми, а саме — проростання капсули вузла або щитоподібної залози та інвазії у судини.

Раннім діагностичним тестом медулярного РЩЗ є підви­щення рівня базального або стиму­льованого пентагастрином кальцитоніну крові.

У пацієнтів зі спадковим анамнезом меду­лярного раку щитоподібної залози або варіанта­ми синдрому множинних ендокринних неопла­зій у більшості розвинутих країн виконують стандартизоване дослідження типових специ­фічних мутацій RЕТ-протоонкогена.

Для підвищення діагностичної цінності цито­логічного аналізу ви­користовують маркери онко­процесу. Зменшення активності тиреоїдної пероксидази (ТПО) є раннім свідченням фоліку­лярного туморогенезу, поруч із характерними цитологічними ядерними ознаками та клітин­ною атипією. Іншим цитохімічним маркером є дипептил-аміно-пептидаза IV (DАР IV). Чут­ливість використання DАР IV для діагностики злоякісних пухлин щито­подібної залози є ниж­чою, ніж МоАT-47, але специфічність переви­щує 90 % (див. розділ 2)

Поряд із цим, виконання ТАПБ не виключає необхідності проведення інтраопераційного екс­прес-гістологічного дослідження, яке також може вказати на злоякісний процес у випадках мікрофолікулярної будови новоутвору ЩЗ. Дея­кі автори стверджують, що цитологічна карти­на папілярного раку більш інформативна, ніж та, що отримується при експрес-гістологічному дослідженні.

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз проводять з тиреої­дитом Ріделя, автоімунним тиреоїдитом. Основ­ний діагностичний метод — проведення ТАПБ щитоподібної залози з прямою оцінкою морфо­ло­гічної структури утвору в поєднанні зі засто­су­ванням імуноцитохімічних маркерів онко­процесу.

Тактика і вибір методу лікування

Тактика і вибір методу лікування раку щито­подібної залози залежить від його форми, поши­реності та наявності метастазів.

Диференційований рак щитоподібної залози (папілярний та фолікулярний)

Основним методом лікування будь-якої фор­ми ДРЩЗ є хірургічне ви­далення пухлини та регіонарних метастазів. Оперативне втручання за обсягом повинно бути не меншим від геміти­ре­оїдектомії. Втручання такого обсягу прово­дить­ся, якщо за результатами ТАПБ отримано «сумнівний» ре­зультат і, відповідно, необхідне ви­конання інтраопераційного експрес-гістоло­гіч­ного обстеження. Також операція такого об­сягу проводиться у випадках мікрокарцином (солі­тарний рак розміром менше 1 см, без ознак екстраорганної інвазії та наявності регіонарних або віддалених метастазів (тобто, Т1аN0M0)).

У інших випадках ДРЩЗ проводиться то­таль­на екстрафасціальна тиреоїдектомія з реві­зією лімфатичних колекторів, серединною та бо­ковою дисекцією шиї за показаннями (наявність метастатичного ураження за клінічними даними та експрес-біопсією).

Екстрафасціальна тиреоїдектомія забезпе­чує ряд переваг:

1. Тотальне видалення щитоподібної залози дає можливість використовувати ізотопи йоду для моніторингу, радіоабляції та лікування ре­цидивів хвороби і метастазів.

2. Дозволяє уникнути високоімовірного ре­цидиву у протилежній частці ЩЗ.

3. Через обов’язкове призначення ТТГ-су­пресивних доз тироксину немає необхідності у залишковій тканині (збереження функції).

4. Дозволяє уникнути специфічних усклад­нень при виконанні повторних операцій для ос­таточного видалення залишкової тканини за появи ло­кальних рецидивів.

Екстрафасціальна тиреоїдектомія полягає у видаленні щитоподібної залози у власній кап­сулі з надкапсульним перев’язуванням судин, які живлять залозу, та попередньою візуаліза­цією і збереженням поворотних гортанних нер­вів і прищитоподібних залоз.

Крім проведення операції, до первинного лі­ку­вання диференційованого раку щитопо­дібної залози відносять радіоабляцію залиш­ко­вої тка­нини щитоподібної залози, тобто пов­не знищен­ня всієї фолікуляр­ної тканини щи­то­подібної залози.

Діагностичне сканування ¹³¹І проводиться через 4-6 тижнів після хірургічного лікування за відмови пацієнта від прийому тиреоїдних пре­паратів (тироксину, трийодтироніну), а також від використання будь-яких препаратів йоду та інших галогенів. Такий термін необхідний для відновлення функ­ціональної активності резиду­альної фолікулярної тканини, у тому числі здат­ності накопичувати йод, а також для суттєвого підвищення рівня ТТГ, що необхідно для ефек­тивного поглинання йоду тироцитами. Пара­лель­но зі скануванням прово­дять обов’язкове УЗД шиї. Сканування проводять на відповідній апаратурі (гамма-камері) на 2-й та 3-й дні після прийому радіофармпрепарату за рівня ТТГ по­над 25 мМОд/мл. При цьому оцінюють об’єми залишкової тканини, яка накопичує радіойод, визначають зони накопичення, які від­повідають регіонарним або віддаленим метастазам.

Дуже важливою складовою вчасного вияв­лен­ня рецидивів захворювання є контроль рів­ня тиреоглобуліну (ТГ) крові.

Високий рівень ТГ свідчить про велику масу ре­зидуальної фолікуляр­ної тканини або мета­стазів високодиференційованого РЩЗ. Тому відсут­ність осередків накопичення радіофарм­препарату за високого рівня ТГ може свідчити про радіойодонечутливу форму раку ЩЗ. Рівень ТГ понад 300 нг/мл свідчить про наявність чис­ленних мета­стазів.

Після діагностичного сканування при не­обхідності проводять радіоабляцію залишкової тканини щитоподібної залози ¹³¹І.

Ефективність післяопераційної радіойодаб­ляції достовірно залежить від об’єму залишкової тканини: чим менший об’єм, тим більша ефек­тив­ність через поглинання більшої кількості ¹³¹І одиницею об’єму залишкової тканини. За­тримка у ділянці розташування ЩЗ понад 10 % введеної дози ізотопу свідчить про неповне видалення щи­топодібної залози та необхідність проведення остаточної тиреоїдектомії. Ефективним вважа­ють лікування, після якого реєструється повна відсутність ділянок накопичення ¹³¹І за низького рівня ТГ у сироватці крові. Після тиреоїдектомії та успішної радіойодабляції ТГ або не визнача­ється, або менший від 5 нг/мл (після припинення супресивної терапії на 4-6 тижнів).

Стандартна схема тривалого моніторингу хво­рих на високодиференційований РЩЗ поля­гає у проведенні регулярного діагностичного ска­­нування всього тіла з використанням 2-5 mСi ¹³¹І та визначенні концентрації ТГ у сироватці крові в перші три роки з періодичністю у 6 міс., в подальшо­му — через рік.

Дистанційну променеву терапію хворим на високодиференційований РЩЗ проводити не показано. Виняток становлять випадки місцево поши­рених (інвазійних) пухлин, які не поглина-ють радіоактивний йод при пер­шому скануван­ні. Наявність регіонарних метастазів не є пока­занням до променевої дистанційної терапії.

ТТГ-супресивна терапія

Супресивна терапія полягає у застосу­ванні надлишкової дози L-тироксину, яка дозволяє знизити рівень ТТГ нижче межі норми. На тлі при­гнічення секреції ТТГ зменшується ріст та функціональна активність як нормальної, так і аномальної тканини ЩЗ, оскільки ТТГ є одним із найважливіших стимуляторів проліферації тироцитів і, відповідно, високодиференційова­ний рак щитоподібної залози є гормонозалеж­ним. Супресивна терапія тиреоїдними гормона­ми в післяопераційному періоді вважається ефек­тивною при зниженні концентрації ТТГ до рівня, меншого від 0,1 мМОд/мл, що досягається більш високими дозами L-тироксину, як пра­вило, від 2,2 до 2,5 мкг/кг/добу.

Загальновизнаним є факт неефективності про­типухлинної хіміотерапії у лікуванні високо­диференційованого раку ЩЗ.

Медулярний рак щитоподібної залози

Медулярний рак (МРЩЗ) розвивається із па­ра­фолікулярних С-клітин щитоподібної залози, які секретують кальцитонін (5-10 % усіх випад­ків раку ЩЗ). 20-30 % випадків МРЩЗ належать до сімейної його форми, що має автосомно-до­мінантний тип спадкування. Найчастіше (у 70 % випадків) сімейна форма МРЩЗ є компонентом класичного синдрому множинної ендокринної неоплазії (МЕН) ІІА типу (у комбінації з феохро­мо­цитомою та гіперпаратиреозом — так званий синдром Сіппла), рідше — близько 10 % — МЕН ІІБ типу (у поєднанні з множинними невринома­ми слизових, гангліоневромами шлунково-киш­кового тракту, феохромоцитомою та гіперпара­тиреозом).

Як специфічний перед- і післяопераційний маркер наяв­ності МРЩЗ або його метастазів ви­користовується кальцитонін крові, підвищений рівень якого (особливо після стимуляції пента­гаст­рином або кальцієм) помітно корелює з наяв­ністю пухлини, її розмірами, кількістю метастазів.

Оперативне лікування МРЩЗ, з огляду на його високу агресивність і відсутність можли­вості ефективного контролю метастазування пухлини, полягає у проведенні тотальної екст­рафасціальної тиреоїдектомії з обов’язковою серединною та гомолатеральною боковою дисек­цією шиї, ревізією контрлатерального яремного лімфатичного колектора та модифікованою ди­секцією шиї за показаннями. При видаленні лише візуально змінених лімфовузлів (так звана селективна дисекція шиї) частота розвитку ре­гіо­нарних метастазів не відрізняється від такої після операцій без видалення лімфовузлів.

Застосування ізотопів йоду для лікування МРЩЗ та для виявлення його метастазів є не­ефек­тивним.

Дистанційна променева терапія має слаб­кий лікувальний ефект як для абляції залиш­кової тканини пухлини в ложі залози, так і при дії на шийні метастази.

Променеву терапію доцільно призначати у ви­падках інва­зивного росту в трахею та навко­лишні тканини. Профілактичне опромінення шля­хів лімфовідтоку не запобігає розвитку ре­гіо­нарних метастазів.

Хіміотерапію застосовують за наявності оз­нак генералізації процесу (віддалені метастази, численні місцеві рецидивні метастази, стійкий підвищений рівень кальцитоніну). Найбільшу активність мають доксорубіцин та епірубіцин (до 30 % ефективності, тобто регресії або стабілізації пухлинних осередків). Найчастіше використо­вують такі програми:

— доксорубіцин 60 мг/м² в/в на 1-й день; цисплатин 40 мг/м² в/в на 1-й день; інтервал між курсами 3 тижні;

— цисплатин 60 мг/м² в/в на 1-й день; доксо­рубіцин 60 мг/м² в/в на 5- й день; блеоміцин 30 мг в/м з 1-го по 3-й день; інтервал між курсами 4 тижні.

Анапластичний рак щитоподібної залози

Анапластичний рак щитоподібної залози (АРЩЗ) — це найагресивніша пухлина (до 1,5 % усіх випадків раку щитоподібної залози). АРЩЗ вважається характерним для пацієнтів старшої вікової групи (найчастіше 50-60 років), але пе­ріо­дично виявляється й у молодих пацієнтів, про­яв­ляється різким зростанням маси щитопо­дібної залози, супроводжується осиплістю голо­су, задишкою, дисфагією та болем у ділянці шиї. До інших проявів хвороби відносять синдром верхньої порожнистої вени, клапанну (куль­кову) обструкцію трахеї, гіпертиреоз, виклика­ний некрозом нормальної тиреоїдної тканини та вивільненням тироксину, симптоми метаста­тич­ного ураження легень, кісток, мозку, рідше — шкіри та кишок. Термін розвитку симптоматики досить короткий — від кількох тижнів до місяців. Екстраорганна інвазія, метастази у шийних лім­фатичних вузлах, парез гортані або комбінація цих симптомів трапляються у понад 50 % хворих. Для діагностики АРЩЗ достатньо використову­вати ТАПБ. Цитологічно виявляють високу міто­тичну активність та виражену атипію клітин. Радіойодосканування неефективне та виявляє наявність «холодних» вогнищ. Для таких пухлин характерні ознаки широкої інвазії в судини та навколишні тканини.

Немає єдиної думки стосовно хірургічного лікування цієї патології, обсягу операції та її ра­ди­кальності. Відкрита біопсія необхідна для вста­новлення точного діагнозу та попередження синдрому стиснення трахеї, проте багато хірур­гів пропонують виконувати первинні комбіно­вані радикальні втручання, у тому числі резек­цію трахеї (за винятком занедбаних випадків з проростанням життєво важливих структур або наявністю віддалених метастазів), проводиться тотальна екстрафасціальна тиреоїдектомія з дво­бічною модифікованою дисекцією шиї або опе­рацією Крайля. При загрозі асфіксії — ви­віль­нення трахеї з трахеостомією.

Для хіміотерапії найчастіше призна­чають док­сорубіцин, цисплатин, блеоміцин, вінкристин і 5-фторурацил у різних комбінаціях.

Шанс на виживання мають хворі, яким вда­ється виконати радикаль­не видалення пухлини на етапі відсутності віддалених метастазів і піс­ля проведення комбінованого лікування з вико­рис­танням дистанційної про­меневої терапії та поліхіміотерапії. На жаль, середній термін жит­тя після встановлення діагнозу АРЩЗ не пере­вищує 6-8 місяців.

 

Оперативні втручання на щитоподібній залозі

Залежно від об’єму, всі оперативні втручання на щитоподібній залозі (рис. 39) поділяють на:

— гемітиреоїдектомію (видалення відповід­ної частки залози);

— тиреоїдектомію (видалення всієї щитопо­дібної залози, або екстирпація);

— субтотальну резекцію залози (проводить­ся при дифузному токсичному зобі із залишен­ням 1-3 г тканини кожної частки);

— атипові резекції (індивідуальний варіант ви­бору, відповідно, залишки тиреоїдної парен­хіми можуть розміщуватися в типових (збоку від трахеї) чи інших місцях або бути відсутні).

 

       

 

Рис. 39. Схема об’єму оперативних втручань на ЩЗ:

А — гемітиреоїдектомія; Б — тиреоїдектомія; В — субтотальна резекція.

 

На даний час вважають, що мінімальним об’є­мом оперативного втручання є гемітиреоїдекто­мія з видаленням перешийка та пірамідальної частки.

Існує дві методики оперативних втручань на щитоподібній залозі: субфасціальна та екстра­фасціальна.

Субфасціальні оперативні втручання набули найбільшого поширення після розробки проф. О.В. Ніколаєвим субтотальної, субфасціальної резекції щитоподібної залози при дифузному токсичному зобі (50-ті роки ХХ ст.).

Принципи субфасціальної резекції наступні:

1) мінімальна травматизація тканини, що до­ся­га­ється шляхом обмеження зони оператив­ного втручання вісцеральним листком четвертої фасції шиї. Цей принцип забезпечується відмо­вою від перев’язки основних стовбурів судин за фасцією та атравматичним виділенням залози;

2) ретельний гемостаз (сухе операційне поле) та забезпечення мінімальної крововтрати. Мето­дика розроблялася з метою попередження спе­ци­фічних інтраопераційних ускладнень, тобто пошкодження поворотних нервів та прищитопо­дібних залоз.

Оптимальним для оперативного втручання на щитоподібній залозі є доступ за Кохером (рис. 40), який проводиться по нижній шийній складці, відповідно до ліній Лангера, на 2-2,5 см вище яремної вирізки груднини та коливається від 5 до 10 см залежно від виду оперативного втру­чання. Розріз проводять до 2-ї фасції, під якою знаходяться передні яремні вени. Для ге­мо­стазу найчастіше використовують електро­коа­гуляцію. Відсепарування шкірно-підшкір­них клаптів проводять до верхнього краю щито­по­дібного хряща та до вирізки груднини. По се­редній лінії шиї роз’єднують груднинно-під’я­зикові та груднинно-щитоподібні м’язи шиї. В окре­мих випадках, при дуже великих розмірах зоба, проводять пересічення претиреоїдних м’я­зів. Задню поверхню м’язів відділяють від зало­зи у межах третьої фасції шиї, м’язи розводять гачками, проводять ревізію щитоподібної залози і приймають рішення про об’єм оперативного втручання.

 

    

 

    

 

    

 

 

            

 

           

 

  

 

    

 

Рис. 40. Резекція ЩЗ за методикою Кохера:

А — розріз за Кохером; Б — мобілізація шкірно-під­шкірного клаптя; В — роз’єднання груднинно-під’язи­кових та груднинно-щитоподібних м’язів шиї; Г — мобі­лізація претиреоїдних м’язів. Д — мобілізація прети­реоїдних м’язів (продовження); Е — відведення претиреоїдних м’язів; Є — продовжен­ня мобілізації, вихід на капсулу залози; Ж — пересічен­ня претиреоїдних м’язів. З — мобілізація верхнього полюса ЩЗ; И — пересі­чення верхньої щитоподібної артерії; І — мобілізація бокової поверхні ЩЗ; Й — мобілізація нижньої щитоподібної артерії.  К — субфасціальна резекція ЩЗ; Л — формування кукси ЩЗ; М — пошарове зашивання рани.

 

В подальшому проводять роз’єднання пере­шийка або безпосередньо мобілізацію відповід­ної частки щитоподібної залози.

Мобілізацію перешийка проводять шляхом пе­рев’язування судин та зв’язок, що підходять до нього. Потім роблять тунель між передньою по­верхнею трахеї та задньою поверхнею пере­шийка, накладають затискачі та перешийок пе­ресікають. Обов’язково видаляють пірамі­дальну частку.

Мобілізація часток ЩЗ проводиться з відді­лення від трахеї половини перешийка і внутріш­ньої поверхні відповідної частки так, щоб внут­рішній листок фасції залози залишався на тра­хеї. Субфасціальна методика резекції означає проведення маніпуляцій всередині капсули залози та необхідність залишення тканини в небезпечній зоні на задньо-внутрішній поверхні залози, тобто в зоні проходження поворотного гортанного нерва та прищитоподібних залоз.

Після мобілізації та резекції проводять конт­роль гемостазу та формують куксу на боковій поверхні трахеї, яка прикриває поворотний гор­танний нерв і прищитоподібні залози. До кукс за­лози підводять гумові випускники, при необ-хідності підводять тонкі ПХВ-трубки з боковими отворами та налагоджують аспіраційний дре­наж за Redon.

Операційну рану зашивають пошарово, спо­чат­ку зшивають претиреоїдні м’язи окремими вузловими швами, потім — поверхневу фасцію з платизмою. На шкіру найчастіше накладають косметичний безперервний внутрішньошкірний шов. Дренажна трубка виводиться за межі рани через окремий прокол шкіри.

Суперечливим моментом є визначення об’є­му та ваги тиреоїдного залишка, оскільки хірург лише приблизно може вказати вагу залишених кукс часток залози.

Екстрафасціальна методика операцій

Ця методика базується на методі Кохера — одному з перших методів операції на щитоподіб­ній залозі, та полягає у видаленні щитоподібної залози у власній капсулі, яка утворена вісце­раль­ним листком четвертої фасції шиї, з надкап­сульним перев’язуванням верхньої та нижньої щитоподібних артерій (рис. 40).

Обов’язковим етапом екстрафасціальної ме­тодики є попередня візуалізація і збереження по­воротних гортанних нервів та прищитопо­дібних залоз.

Методику широко використовують за кордо­ном, особливо в країнах Заходу.

Постулатом сучасної хірургії щитоподібної за­лози є вираз: «Аби не пошкодити поворотний гортанний нерв, його необхідно побачити».

На даний час дискусії стосовно вибору мето­дики оперативного втручання, особливо при пі­дозрі на рак та при раку щитоподібної залози (суб­фас­ціально чи екстрафасціаль­но), завер­шені, із вибором тільки екстрафасці­альної мето­дики з візуалізацією поворотних гор­танних нер­вів і прищитоподібних залоз на основі топо­графо-анатомічних орієнтирів.

Екстрафасціальна тиреоїдектомія практично складається з двох гемітиреоїдектомій. Існують два варіанти екстрафасціальної методики мобі­лізації часток ЩЗ: латеральний — починається з виділення, перев’язування нижньої щитопо­діб­ної артерії, візуалізації нижньої прищитопо­дібної залози та поворотного нерва, та краніаль­ний, або верхній — відповідно, спочатку виділя­ється та перев’язується верхня щитоподібна ар­терія з подальшою візуалізацією верхньої при­щи­топодібної залози.

Алгоритм виділення частки ЩЗ із застосу­ванням методу інтраопераційної імпедансомет­рії (за рекомендаціями Українського науково-прак­тичного центру ендокринної хірургії, транс­плантації ендокринних органів та тканин).

Доступ до залози — стандартний за Кохером. У випадку значного збільшення залози — з по­перечним розтинанням претиреоїдних м’язів, що забезпечує кращий доступ до верхнього по­лю­са частки залози.

Мобілізацію частки починають з латеральних ділянок за межами IV фасції шиї. Нижній полюс частки ротують догори, у радіальному напрям­ку, з допомогою м’якого дисектора без накладан­ня затискачів. Поелементно виділяють нижню щитоподібну артерію. Після цього прово­дять ви­мі­рювання опору лінійних структур. Ідентифіку­ють нижню щитоподібну артерію. На­кладання лігатур на артерії проводять побли­зу капсули ЩЗ із урахуванням необхідності збереження кровопостачання верхніх ПЩЗ. Як правило, на цьому етапі ідентифікують стовбур нерва, про­водять обережну мобілізацію в крані­альному напрямку з метою візуалізації його гі­лок. ПГН може розміщуватися позаду, попереду артерії, або між її гілками. Відомо понад 30 варі­антів його розміщення, які відрізняються справа і зліва, а при поділі на декілька гілок їх пошук ще більше ускладнюється. Окрему групу ризи­ку (близько 1 %) складає неповоротний гортан­ний нерв спра­ва, який відходить від шийної час­тини блукаю­чого нерва і безпосередньо прямує в гортань. Для об’єктивного контролю поворот­ного гортанного нерва застосовують електроміо­графічну мето­дику, основану на електрости­­муляції нерва голчастим електродом та знятті коливань від скорочень м’язів гортані тензодат­чиком.

Для ідентифікації поворотного гортанного нерва (ПГН) як диференційний критерій застосо­вується неінвазивний контактний вимір штирьо­вим пасивним біполярним електродом повно­го електричного опору (імпедансу) схожих анато­міч­них структур (артеріальних і венозних судин, м’язових волокон), які знаходяться у зоні перед­бачуваного розташування нерва (рис. 41). Найбільш достовірна різниця існує між опором нерва (75+10,29 кОм) та судин (9,1+0,53 кОм), що суттєво полегшує їх ідентифікацію.

ПЩЗ ідентифікують на підставі візуальних ознак (рис. 42). Розміщення нижньої ПЩЗ надзвичайно варіабельне, вона найчастіше розміщується на задньолатеральній поверхні нижнього полюса щитоподібної залози нижче а. thyreoid inf., але може знаходитися окремо від залози, навіть в тиреотомічному тракті, в за­груд­нинній залозі чи в середостінні.

Після ідентифікації ПГН та нижніх ПЩЗ проводять мобілізацію верхнього полюса. Суди­ни верхньої ніжки залози розділяють та поеле­ментно лігують з метою профілактики травму­вання зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва. Верхні ПЩЗ візуалізують перед повною мобілізацією верхнього полюса, переважно вони розміщені на задній поверхні капсули залози в зоні, на 10-12 мм вище пересічення а. thyreoid inf. з поворотним гортанним нервом (рис. 43).

Трахеощитоподібну зв’язку (зв’язка Бері — це листок четвертої фасції шиї, який щільно фік­сує залозу до трахеї) перетинають лише після ідентифікації ПГН та його гілок.

Аналогічні прийоми виконують на контр­лате­ральній частці.

Операцію завершують контролем гемостазу, дренуванням та пошаровим зашиванням рани (рис. 40, Л). Етапи операції з приводу бага­то­­вуз­лового, ­вуз­лового і рецидивного зоба про­ілюст­­ро­вані на рисунках 44- 47.

 

Рис. 41. Ідентифікація ПГН біполярним елект­родом (метод. рекомендації УНПЦЕХ, 2004).

 

Рис. 42. Ідентифікація ПЩЗ (метод. рекомен­дації УНПЦЕХ, 2004).

 

 

Рис. 43. Вигляд після операції. ПГН зафарбо­вано синім кольором (метод. рекомендації УНПЦЕХ, 2004).

 

 

Рис. 44. Дифузний токсичний зоб. Макро­препарат.

 

 

      

 

       

 

        

 

       

 

       

 

      

 

    

 

 

Рис. 45. Етапи операції з приводу багатовузлового зоба.

 

       

 

 

     

 

     

 

     

 

     

 

 

Рис. 46. Етапи операції з приводу вузлового зоба.

 

      

 

     

 

     

 

      

      

Рис. 47. Етапи операції з приводу рецидиву вузлового зоба.

 

Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення

Ускладнення при хірургічному лікуванні за­хворювань щитоподібної залози, за класифіка­цією Б.В. Петровського та В.С. Семенова, поділя­ють на три групи.

1. Специфічні ускладнення (пошкодження по­воротних гортанних нервів, кровотеча під час чи після операції, тиреотокичний криз, гіпопа­ратиреоз). Пошкодження поворотних гортанних нервів, які проявляються у вигляді парезів чи паралічів гортані, класифікують на транзиторні, або тимчасові — до 6 місяців та перманентні, або постійні — понад 6 місяців.

2. Ускладнення, характерні для операцій на шиї (пошкодження трахеї з розвитком асфіксії, пошкодження стравоходу або грудної лімфа­тич­ної протоки, травма шийного сплетення, по­вітряна емболія, пневмоторакс).

3. Ускладнення, які можуть виникати при будь-яких хірургічних втручаннях (інфільтрат, нагноєння рани, лігатурні нориці, пневмонія, інфаркт міокарда тощо).

Пошкодження поворотних гортанних нервів

Це ускладнення є найчастішим специфічним ускладненням при оперативному лікуванні зоба. Частота пошкодження поворотних гортанних нервів коливається в межах 0,13-4,8 %, після опе­ра­цій з приводу раку щитоподібної залози це ускладнення виявляють у 3,5-17,5 %. Частота його прямо пов’язана з видом патології, об’ємом та методом оперативного втручання, а також з особ­ливостями анатомічних варіантів розміщен­ня поворотних гортанних нервів. Зрозуміло, що при хірургічному лікуванні раку щитоподібної залози при екстраорганній інвазії з проростан­ням у сусідні органи це ускладнення трапляти­меться частіше. Значні розбіжності в статистиці залежать також і від методики контролю ступе­ня зміни голосу після операції, відповідно, про­ве­дення прямої ларингоскопії дозволяє більш об’єктивно оцінити це ускладнення. Найчастіше пошкодження поворотних гортанних нервів трап­ляється при виділенні нижніх полюсів щи­то­подібної залози. В цій ділянці поворотний гор­танний нерв має тісний зв’язок з нижньою щито­подібною артерією: майже у 39 % випадків нерв проходить між гілками артерії, в 35 % — позаду неї та в 25 % — попереду. Найчастіше нерв по­шко­джується у місці, де він проникає у стінку гор­тані та в місці пересічення його з артерією. Зміни анатомо-топографічних співвідношень, які розвиваються при спайкових та рубцевих про­цесах, також підвищують частоту специфіч­них ускладнень.

Клінічні прояви складаються з ознак пору­шення фонації, дихання і, значно меншою мі­рою, ковтання. Ступінь зміни голосу та розладів дихання різний, залежить від характеру (пересі­чення, лігування, розтягнення, запальний набряк, стиснення гематомою тощо) і об’єму пошкоджен­ня (одно- чи двобічне, поєднання пошкоджен­ня поворотного гортанного нерва з пошкоджен­ням верхньогортанного). В окремих випадках по­шкод­ження поворотного гортанного нерва не су­проводжується клінічними проявами та, відпо­відно, може бути виявлене тільки при про­ве­денні ларингоскопії. Клінічні прояви пошко­джен­­ня поворотного гортанного нерва варіа­бельні, а терміни та можливість відновлення по­рушених фунцій залежать від характеру по­шкод­ження. Якщо при ларингоскопії підтвер­джено парез гортані (обмежена рухливість голосової зв’язки), що, очевидно, пов’язане з пе­рерозтягненням нерва, то дисфонія та віднов­лен­ня може тривати від декількох днів до місяця. При наявності паралічу однієї половини гортані, при якому голосова зв’язка нерухома (причи­на — пересічення поворотного гортанного нер­ва), перспектива відновлення функції надзви­чай­но сумнівна. Щоб виявити пошкодження по­воротного нерва та спрогнозувати можливість відновлення його функції застосовують перс­пективний метод — спектральний аналіз голосо­утворюючої функції гортані. Особливо небез­печ­не двобічне пошкодження поворотного гор­танного нерва, яке супровожується закриттям голосової щілини, афонією, асфіксією та вимагає проведення екстреної інтубації трахеї чи тра­хео­стомії.

 

 

Кровотеча

Це ускладнення є одним із найсерйозніших у тиреоїдній хірургії. Інтраопераційні кровотечі трапляються у 0,25-8,9 % випадків, післяопера­ційні — у 0,2-2,7 %, вони можуть бути артеріаль­ни­ми, венозними та паренхіматозними. Головне при кровотечі — не поспішати. Де Кервен напи­сав: “… Коли хірург під час кровотечі втрачає го­лову, хворий втрачає життя”. Труднощі при зу­пин­ці кровотечі виникають внаслідок обмеже­ного операційного поля, особливо кровоточиві дифузні токсичні зоби, які супроводжуються підвищеною ламкістю судин та зниженням згор­тальних властивостей крові. Зупинка кровотечі, передовсім, це — тимчасовий гемостаз (притис­кання судини пальцем, тупфером чи тампона­да), який дозволяє виділити та перев’язати кро­воточиву судину. Венозні кровотечі більш примх­ливі, ніж артеріальні. Слід пам’ятати, що в момент пошкодження великої за діаметром вени вона може бути спалою і кров з неї не виті­катиме, що зумовлює можливість повітряної ем­бо­лії. Попередньо необхідно обмежити екскур­сію грудної клітки та забезпечити адекватну екс­позицію рани. Завершальний гемостаз здійс­нюють після мобілізації та видалення частки залози, яка закриває судину, що кровоточить.

Спровокувати післяопераційну кровотечу мо­жуть кашель, блювання, підняття АТ, судом­ні скорочення м’язів шиї при виході з наркозу. Хворі стають неспокійними, скаржаться на за­дишку, ціаноз обличчя, на передній поверхні шиї виявляється щільний утвір, який візуально збільшується в розмірах, пов’язка швидко про­ся­кає кров’ю. Зупинка кровотечі проводиться тільки в операційній.

Тиреотоксичний криз

Тиреотоксичний післяопераційний криз — це різкий та надзвичайно виражений прояв притаманних тиреотоксикозу системних та органних змін. Він є результатом складних та глибоких порушень взаємовідносин між цент­ральною нервовою системою, функцією гіпофіза та кори надниркових залоз при видаленні щито­подібної залози. Пусковим моментом тиреоток­сичного кризу є різке збільшення в крові тире-оїд­них гормонів, завдяки яким прискорюється метаболізм кортизолу, підвищується активність мозкового шару надниркових залоз. Збільшення концентрації адреналіну в крові зумовлює під­вищення потреби тканин у кортизолі, що поси­лює відносну наднирковозалозну недостатність.

Клінічна картина тиреотоксичного кризу зу­мовлена високою концентрацією в крові тиреоїд­них гомонів, катехоламінів та недостатньою функ­цією кори надниркових залоз.

Виділяють тиреотоксичний криз середньої тяжкості (1-й ступінь), він проявляється легким психомотор­ним збудженням, підвищенням температури тіла до 38-39 °С. Пульс 120-140 уд/хв, ритмічний, систолічний тиск в нормі, діастолічний знижу­ється до 50 мм. рт. ст. Відзначаються помірна пітливість, часте дихання, поверхневий сон. Тиреотоксичний криз тяжкого ступеня (2-й ступінь) супроводжується вираженим психомо­тор­ним збудженням, тремором рук, гіперемією обличчя, ціанозом слизових. Характерні темпе­ратура понад 40 °С, пульс понад 140 уд/хв, пору­шення серцевого ритму, зниження систолічного тиску до 80-70 мм рт. ст., діастолічного — до 30-40 мм рт. ст., профузна пітливість, часте поверх­неве дихання, безсоння.

Лікування тиреотоксичного кризу описане в розділі 3.

Гіпопаратиреоз

Гіпопаратиреоз є тяжким специфічним уск­лад­ненням тиреоїдної хірургії. Причина — ви­да­лен­ня або травмування прищитоподібних за­лоз, що спричиняє дефіцит паратгормону, зни­жен­ня рівня кальцію та підвищення фосфору. Відомо, що видалення двох прищитоподібних залоз не призводить до розвитку тетанії. Часто­та виникнення транзиторного гіпопаратиреозу складає 0,28-18,6 %, а перманентного — 0,05-7,2 %. Частота цього ускладнення також прямо пов’язана з видом патології, об’ємом та методом оперативного втручання, як і при пошкодженні поворотних гортанних нервів. Окрім видалення прищитоподібних залоз, значне місце в розвит­ку гіпопаратиреозу відіграє їх травмування. Це пов’язано з особливостями кровопостачання, зокрема верхні прищитоподібні залози у 85 % ви­пад­ків кровопостачаються нижньою щитоподіб­ною артерією, нижні — у 95 %. Тому маніпуляції з цією артерією треба виконувати надзвичайно обережно.

Тривалість та вираженість паратиреоїдної не­достатності залежить від вираженості гіпо­функ­ції залишених прищитоподібних залоз. Клі­нічна картина гіпопаратиреозу найчастіше проявляється з 2-3-ї доби післяопераційного пе­ріоду. Спочатку з’являються відчуття повзання мурашок, похолодання кінцівок, тонічні судоми — симетричні судоми кистей («рука акушера»), стоп, обличчя. Це симптоматика явної тетанії. При прихованій тетанії судом немає, але вияв­ля­ються симптоми Хвостека, Вейса, Труссо, Ерба.

Тяжкість паратиреоїдної недостатності кла­си­фікують за рівнем сироваткового кальцію:

а) легкий ступінь (кальцій 1,82-2,08 ммоль/л);

б) середній ступінь (кальцій 1,56-1,81 ммоль/л);

в) тяжкий ступінь (кальцій 1,3-1,55 ммоль/л).

Паратиреоїдна недостатність проявляється або з переважанням тетанічного синдрому, або атипово, з вегетативними розладами (артері­альна гіпо- або гіпертензія, напади стенокардії, бронхоастматичний компонент, ниркова або печінкова коліка, діарея, блювання, поліурія).

Для лікування паратиреоїдної недостатності в гострому періоді вводять внутрішньовенно 10-20 мл 10 % розчину хлориду кальцію або глюко­нату кальцію, з наступним переведенням хво­рого на   етовані препарати кальцію. Підбір препаратів проводять індивідуально, з викорис­тан­ням вітаміну D та під контролем сироват­кового кальцію