ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

 

         Більшість акушерських ускладнень по своєму сцинарію приводять до розвитку критичних станів. Один із самих складних це кровотеча в пологах. Акушерські кровотечі це виклик для акушерської і анестезіологічних бригад. Ми спробували підійти до проблеми лікування гострої крововтрати з позиції клінічної фізіології. Пов’язати конкретні лікувальні міроприємства з предикторами патологічного процесу. Основною задачою при цьому ми рахували висвітлення питань вибору раціональної інфузійної терапії, котра повинна базуватися на конкретних діагностичних і клініко-лабораторних критеріях. Це змусило нас звернутись до короткочасного опису різних акушерських ситуацій, що найбільш часто призводять до критичних порушень волемічного статусу у вагітних, роділь і породіль. Ми прагнули звернути увагу акушерів на додаткові можливості використання в клінічній практиці відносно нових препаратів для інфузійної терапії, а анестезіологам показати клініко-фізіологічні механізми розвитку цих критичних станів, які визначають алгоритм проведення анестезії і інтенсивної терапії при акушерських кровотечах.Своєчасна і грамотна допомога запорука успіху як для матері так і для плода.

Безумовно, основи реанімації – це підтримання  прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу.

До кінця вагітності обєм циркулюючої крові зростає в порівнянні з вихідним на 46% (приблизно на 1500 мл). Об’єми плазми і еритроцитів зростають не пропорційно один одному, що створює ефект фізіологічного гемодилюції. Це може знизити тенденцію до тромбоемболії легеневої артерії, яка відмічається під час вагітності, і збільшує ризик розвитку коагулопатій.

Матковий кровотік зростає приблизно в 10 разів і досягає 500-800 мл в хв.

Нирковий кровотік, а також кровотік в шкірі і молочних залозах також значно збільшується, а мозковий і печінковий – практично зберігається на попередньому рівні.

Цей фізіологічний механізм сприяє більш шидкому розвитку відносної гіповолемії і робить клінічні прояви синдрому гіпоперфузії у вагітних жінок і роділь більш драматичними в порівнянні з невагітними.

В той час збільшення ОЦК дозволяє вагітним жінкам легше переносити крововтрату, ніж невагітним. У багатьох вагітних не відмічаються зміни артеріального тиску або ЧСС після помірної крововтрати. Інші показники стану гемодинаміки, наприклад, швидкість діурезу, швидкість заповнення капілярів і гематокрит більш інформативні для оцінки ступеня крововтрати у вагітних.

Феномен заповнення капілярів (швидкий відтік рідини із позасудинного простору в просвіт капілярів) дозволяє практично безсимптомно забрати 1000 мл крові із судинного русла вагітної жінки. Це відбувається під час операції кесарського розтину, коли виникає швидка вазоконстрікція як у венозному, так і в артеріальному руслі, підтримуючи адекватний органний кровотік.

Набряк легень часто ускладнює швидкі і масивні інфузії різних розчинів. Тому в таких ситуаціях у вагітних необхідна максимальна обережність.

Акушерські кровотечі є одною із ведучих причин материнської смертності, складають в чистому вигляді 20-25%, як конкуруюча причина – 42%, а як фонова – до 78%.

Під акушерськими кровотечами розуміють втрату більш ніж 500 мл крові.

Оскільки люба кровотеча в родах – це загроза для життя матері і плода, всі такі випадки повинні бути одразу діагностовані. Це дуже важливо для невідкладного початку лікування, оскільки саме цей фактор частіше визначає найближчий і вістрочений прогноз.

 

Етіологія акушерських кровотеч

Причини	Частота
Відшарування плаценти	1:120 родів
Передлежання плаценти	1:1200 родів
Прееклампсія (еклампсія)	1:20 родів
Роди і післяродовий період
Кесарів розтин	1:6 родів
Виворот матки	1:2300 родів
Розрив матки	1:11000 родів
Прирощення плаценти	1:7000 родів
Післяродова кровотеча (включаючи атонію матки	1:20 родів
Травми родових шляхів	1:8 родів

 

Клінічна класифікація геморрагічного шоку в залежності від обму крововтрати

 

Важкість шоку	Симптоми	Крововтрата в %
Шоку немає	Немає	До 15-20
Легкий	Тахікардія менше 100 хв. Легка артеріальна гіпотонія
	Периферична вазоконстрікція
Помірний	Тахікардія від 100 до 120 хв Систолічний АТ 80-100 мм.рт.ст. Слабкість Олігурія	25-35

Причини	Частота
Відшарування плаценти	1:120 родів
Передлежання плаценти	1:1200 родів
Прееклампсія (еклампсія)	1:20 родів
Роди і післяродовий період
Кесарів розтин	1:6 родів
Виворот матки	1:2300 родів
Розрив матки	1:11000 родів
Прирощення плаценти	1:7000 родів
Післяродова кровотеча (включаючи атонію матки	1:20 родів
Травми родових шляхів	1:8 родів

 

Клінічна класифікація геморрагічного шоку в залежності від обму крововтрати

 

Важкість шоку	Симптоми	Крововтрата в %
Шоку немає	Немає	До 15-20
Легкий	Тахікардія менше 100 хв. Легка артеріальна гіпотонія
	Периферична вазоконстрікція
Помірний	Тахікардія від 100 до 120 хв Систолічний АТ 80-100 мм.рт.ст. Слабкість Олігурія	25-35
Тяжкий	Тахікардія більше 120 хв. систолічний АТ меньше 60 мм.рт.ст. Зміни свідомості Олігурія	Більше 35

 

Кровотечі у роділь можуть бути віднесені до 1 із 4 класів (ступенів), в залежності від об’єму крововтрати. Ця класифікація наведена в таблиці 18.

 

Класифікація кровотеч у вагітних за ступенем важкості

 

Ступінь важкості	Крововтрата (мл)	% від ОЦК
І	900-1200	15
ІІ	1200-1500	20-25
ІІІ	1500-2000	30-35
ІУ	2000 і більше	40

 

         Середній ОЦК у вагітної вагою 60 кг до 30 тижня вагітності складає 6 тисяч мл. У хворих з І ступенем крововтрати рідко спостерігається суттєвий дефіцит ОЦК.

         Коли кровотеча досягає ІІ ступеня, то збільшується ЧСС і частота дихання.       Така кровотеча призводить до ортостатичних змін артеріального тиску, слабкому наповненні пульсу і подовженню часу заповнення капілярів. Пульсовий тиск 300 мл рт.ст і нижче у хворої з ІІ ступенем крововтрати вказує на збільшення діастолічного тиску (ознака периферичної вазоконстрікції) і змушує шукати інші симптоми крововтрати.

Кровотеча ІІІ ступеня вже призводять до вираженої артеріальної гіпотонії, оскільки при цьому втрачається до 2000 мл крові. Виникають тахікардія, артеріальна гіпотонія, почащене дихання, шкіра стає холодною і блідою.

Кровотеча ІУ ступеня – це важкий геморагічний шок, прицьому не визначається АТ і пульс на периферичних судинах. Цей стан відноситься до категорії невідкладних, якщо одразу не розпочати адекватне проведення інфузійно-трансфузійної терапії, то може швидко наступити зупинка дихання і кровообігу.

Гематокрит сам по собі не є адекватною ознакою для оцінки ступеня крововтрати. Суттєві зміни гематокриту після гострої масивної крововтрати можуть зявитись тільки через 4 години. А іноді для цього може знадобитись і 2 доби. Основним орієнтиром в даній ситуації служить погодинний діурез, який свідчить про адекватній перфузії тканин. Під час гострої крововтрати нирковий кровотік зменшується і клубочкова фільтрація знижується. Зростає реабсорбція натрію і води, знижується концентрація натрію в сечі, зростає осмолярність сечі.

Концентрація натрію в сечі 20 мЭ кв/л і нижче, відношення осмолярності сечі і сироватки крові більше 2 при осмолярності сечі більше 500 мосмоль/л вказує на різке погіршення ниркового кровотоку і загрозу розвитку преренатльної ниркової недостатності.

Відомо, що летальні наслідки при акушерських кровотечах найчастіше звязані з розвитком геморагічного шоку, клінічна фізіологія якого і визначає характер інтенсивної терапії.

Продуктивність серця складається з трьох компонентів: серцевого викиду, загального периферичного судинного опору і венозного відтоку. Гострий дефіцит об”єму циркулюючої крові призводить до зменшення венозного відтоку до серця, знижуючи тим самим об”єм і тиск наповнення правого шлуночка. Абсолютно зрозумілим стає зменшення ударного об”єму серця і зниження артріального тиску, а в результаті і формування сидрому малого викиду і гіпоперфузії під впливом гіповолемії. Не дивлячись на дефіцит ОЦК і зниження венозного відтоку в фазі компенсації геморагічного шоку, за рахунок тахікардії і підвищення ОПСС артеріальний тиск і серцевий викид досить довгий час можуть підтримуватись на попередньому рівні. Фізіологічна необхідність вазоконстрікції на даному етапі безсумнівна, так як вона дозволяє зменшити ступінь невідповіності між зменшеним ОЦК і ємністю судинного русла.

Якщо не відбувається швидкої нормалізації об”єму циркулюючої крові, то на перший план починають виходити негативні властивості вазоконстрікції, що проявляються перш за все порушенням капілярного кровотоку.

В крові, що повільно тече і в”язка наступає агрегація форменних елементів крові. З початку спостерігається агрегація тромбоцитів (білий феномен sludge), а потім і еритроцитів (червоний феномен sludge).

В цих умовах капілярний кровотік змінюється настільки, що починається утворення мікротромбів, або іншими словами, криза мікроциркуляції призводить до розвитку ДВЗ –синдрому.

Геморагічний шок – це мультисистемна дисфункція, а не ізолюване ураження система крові і кровообігу.

Життєздатність хворих геморагічним шоком залежить від часу, скільки продовжувається той самий шок. Тому всі етапи лікування повинні здійснюватись практично одномоментно. Необхідно працювати єдиною бригадою, так як в результаті багато чого визначається узгодженою роботою команди.

Один із алгоритмів лікування багато чого визначається узгодженою роботою команди.

Один із алгоритмів лікування геморагічного шоку представлено в таблиці

 

Протокол інтенсивної терапії геморагічного шоку 

Огяд анестезіолога і  першочергові дії

–         Катетеризація вени катетером великого діаметру

–         Лабораторні дослідження

–         Оцінка прохідності дихальних шляхів

–         Профілактика аспірації

–         Інгаляція кисню

Наступні дії

–         Інфузійна терапія – розчини гідроксиетилованого крохмалю (рефортан) і кристалоїди

–         Катетеризація сечового міхура

–         Оцінка стану гемодинаміки

–         Гемотрансфузія

–         Гази крові

–         Лікування коагулопатії та ацидозу

 

Остаточна зупинка кровотечі і хірургічне лікування

–         Кесарський розтин – якщо у хворої передлежання або передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Терапевтичні заходи

–         При гіпотонії матки – окситоцин, метилергометрин, простогландини

Лікування в післяродовому періоді

–         Ретельне спостереження в умовах відділення інтенсивної терапії

–         Рання діагностика і лікування ускладнень:

–         коагулопатія

–         ацидоз

–         гостра ниркова недостатність

–         сидром гострого ушкодження легень

–         моніторинг температури

–         інші ішемічні і реперфузійні ускладнення.

 

Необхідно виконати такі тести: взяти кров на групу і резус-фактор, визначити гемоглобін і гематокрит, а також час згортання. Якщо дозволяє обладнання лікувального закладу, краще виконати гемостазіограму.

Пунктують і обов’язково катетеризують 2 периферичні вени катетером (14-16 калібра). При існуючій можливості доступа до кількох периферичних вен неварто спішити з катетеризацією центральних вен, так як в цей момент існує висока можливість ускладнення.

Інтенсивна терапія починається з швидкого внутрішньовенного введення великої кількості інфузійних розчинів, щоб відновити органний кровотік. Щоб виключити ацидоз, виконується аналіз кислотно-основного стану і газів крові.

Препарати вибору для першої допомоги – сольові розчини, що не містять глюкози, наприклад, розчин Рінгер-лактат. Кристалоїди більш ефективні для відновлення позаклітинної води, ніж колоїди. Гідроксиетильований крохмал (рефортан) краще підтримує внутрішньосудинний об’єм рідини і кровотік в мікроциркуляторному руслі, ніж кристалоїди. Вони збільшують серцевий викид і доставку до тканин кисню, і  все це при меньших об’ємах ніж при введенні кристалоїдів.

Для інфузійної терапії використовують комбінацію колоїдних і кристалоїдних розчинів, а при необхідності – компонентів крові.

При нормоволемії навіть суттєве зниження гематокриту не призводить до різкої зміни оксигенації тканин. Таким чином, в післяродовому періоді після зупинки прийнятним, мабуть, може вважатись рівень гематокриту 18-22%.

Якщо крововтрата у вагітної перевищує 30%, або кровотеча продовжується, необхідна не тільки  інфузія колоїдів, але і інгаляція 100% кисню, щоб покращити постачання кисню до органів і тканин як матері, так і плода, до тих пір, поки не підвищиться рівень гемоглобіну.

Хворі з крововтратою, яка перевищує 40% від ОЦК, потребують негайної гемотрансфузії в поєднані з інфузійною терапією колоїдами і кристалоїдами.

Необхідно обов’язково визначитикількість тромбоцитів і можливі фактори згортання. Заміщення великого об’єму крові завжди веде до коагулопатії, так як розвиваються тромбоцитопенія споживання і дефіцит факторів згортання.

Дефіцит фібриногену може бути відкорегований інфузією кріопреципітату, або  свіжозамороженої плазми. Свіжозаморожена плазма – мабуть, єдиний метод лікування коагулопатії споживання, але навіть вона не дає ніяких гарантій при профілактичному використанні.

Покази для використання свіжозамороженої плазми – активований частковий тромбіновий час більше 60 сек, протромбіновий час – більше 16 сек., або дефіцит окремих факторів згортання.

Однак при стійкій і важкій кровотечі єдиною можливістю зберегти життя жінці залишається гістеректомія.

Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах. Шифр МКХ-10: О 72

Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси після народження плода.

Класифікація за МКХ-10:

Кровотеча у третьому періоді пологів (О 72.0) Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді (О 72.1) Пізня або вторинна післяпологова кровотеча (О 72.2) Післяпологове порушення згортання крові (О 72.3)

Типи післяпологових кровотеч:

Кровотечі у третьому періоді пологів.

Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому після пол<
вому періоду або протягом 24 годин після пологів.

Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годі
до 6 тижнів після пологів.

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах,
самовільні викидні);

гестоз;

великий плід;      ‘

багатоводдя;

багатоплідна вагітність;

міома матки;

рубець на матці.

хронічний ДВЗ-синдром;

тромоцитопатії;

антенатальна зигибель плода.

Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів

Причини:

затримка частин плаценти або оболонок;

патологія прикріплення плаценти;

защемлення плаценти.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного, часткового прирощення або пророщення плаценти.

Клінічні прояви:

Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом ЗО хвилин без значної
крововтрати -патологія прикріплення або пророщення плаценти.

Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка
частин плаценти або оболонок

Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти
– защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.

Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням

плаценти.

Алгоритм надання медичної допомоги:

Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини
крововтрати та стану жінки.

Випорожнення сечового міхура.

 

Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними
прийомами;

У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми
видалення посліду.

У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження
порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;

У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності
кровотечі – очікування протягом ЗО хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.);
ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.

При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та
виділення посліду під в/в наркозом.     . ; ,««

Введення утеротонічних засобів – 10 -20 ОД окситоцину в/в на 400мл
фізіологічного розчину в/в крапельне.

За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія,
екстирпація матки без придатків;       ‘.”

10.    Оцінка величини крововтрати (додаток №1) та відновлення величини
ОЦК (див. лікування геморагічного шоку).

Рання (первинна) післяпологова кровотеча

Причини ранньої післяпологової кровотечі:

гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків);

затримка частин плаценти або оболонок;

травматичні пошкодження пологових шляхів;

порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);

первинні захворювання крові.

Причини гіпотонії або атонії матки:

порушення функціональної здібності міометрію (пізній гес ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на ме великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші);

перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі
затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків,
знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час полог™
тощо);

порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічн:
процесів,  кореляції нейрогуморальних факторів  (естрогени,  ацетилхол:
окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландіни).

–  порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти
посліду;

–  ідіопатичні (не встановлені).

Основні клініко-лабораторні прояви: Кровотеча може бути 2-х видів:

–  кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (;_
декілька хвилин > ІОООмл); матка залишається гіпотонічною не скорочується, швидко
розвивається гіповолемія, геморагічний шок;

–  кровотеча розпочинається  після  скорочення  матки,  кров  виділя
невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерно чергува
гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.

Алгоритм надання медичної допомоги:

1. Загальний огляд породіллі:

оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1);

оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових
оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.

2. Термінове лабораторне обстеження:

–  визначення рівня гемоглобіну, гематокрит;

–  коагулограма  (кількість   тромбоцитів,   протромбіновий   індекс,   ріве
фібриногену, час згортання крові);

група крові та резус фактор;

біохімічні обстеження за показаннями.

Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величі
крововтрати та стану жінки.

 

Додаток №1І      Методи визначення величини крововтрати

і   ‘

1. Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл) або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

де В – вага серветок, 15% і 30% – величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

 

2. Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується
наступним чином:        ;

0,036 х вихідний об’єм крові

х гематокрит

маса тіла

24
Вихідний об’єм крові (мл/кг) =      хЮО

0,86 х вихідний гематокрит

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

 

Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об’єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32	1000
1049-1044	30-22	1500
Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

4. Шоковий індекс Альговера

чсс

Шоковий індекс =       

ат с, ;

Де ЧСС- частота серцевих скорочень г АТ с – систолічний артеріальний тиск

У нормі індекс Альговера =1.       ;  ‘-•

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати

Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):

відновлення об’єму ОЦК;

корекція гемостазу (див. лікування ДВЗ синдрому).

Профілактика післяпологових кровотеч:        *

/. Під час вагітності:    І

–  оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;

Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді

 

Попередні вагітності	Фактори, які виникають під час вагітності	Фактори, що з’являються під час пологів
Первородящі	Повне передлежання плаценти	Родозбуждення
Більше 5 пологів в анамнезі	Відшарування плаценти	Тривалі або утрудненні пологи
Патологія відділення або виділення плаценти	Багатоводдя	Стрімкі пологи
Операції на матці в анамнезі, включаючи кесарів розтин	Багатоплідна вагітність	Ургентний кесарів розтин
Тривалі або утрудненні пологи в анамнезі	Внутрішньоутробна загибель плода	Розродження за допомогою акушерських щипців
Фонові захворювання – серцево-судинні, цукровий діабет, порушення згортання крові	Важка прееклампсія, еклампсія	Хоріонаміоніт
Анемія	Гепатит	ДВЗ-синдром
Міома матки	Стани, що пов’язані з анемією	Загальна або епідуральна анестезія

діагностика та лікування анемії;

госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним
із групи високого ризику по виникненню кровотеч, які мали: дородову кровотеч}7,
кровотечі у попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий
плід. ••-:•••

2. Під час пологів:

знеболення пологів;

уникнення тривалих пологів;

активне ведення третього періоду пологів;

використання утеротонічних препаратів матку в третьому періоді пологів.

рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;

профілактика травматизму під час пологів.

3. Після пологів:

обстеження та огляд пологових шляхів;

уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;

–  у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцйну протягом
годин після пологів.

Індекс Альговера	Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

Примітка:  індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

5. Гематокритний метод Мооге

КВ – ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н) КВ- крововтрата ОЦК (н) – нормальний ОЦК ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42)

ГТ (ф) – гематокрит фактичний , визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

Для  орієнтовного  визначення  об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Мооге:

0,42 – Шф КВ – М 75 -0,42 Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Шф – фактичний гематокрит хворої (л/л)Основні принципи відновлення ОЦК Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

Додаток №2

 

Об’єм крововтрати		Інфузійні середовища
% ОЦК	% від маси тіла	Рингер-лактат	Гелофу-зин	Свіжозаморо жена плазма	Альбумін 10-20%)	Зритро-цитарна маса	Тромбо-   1 концентрат 1
До 25% (до 1,25 л)	До 1,5%	1-2л	1 -2л
До 50% (до 2,5 л)	До 3,0%	2л	2 – 2,5 л	1 х 250 мл		1 х 250 мл
До 65% (доЗ,25 л)	До 4,0%	2л	2 – 2,5 л	1-3х250мл	0,25-1 л	1-3 х 250 мл
До 75% (до 3,75л)	До 4,5%	2л	2 – 2,5 л	3-5х250мл	0,25-1 л	3-6 х 250 мл
> 75%	> 4,5%	2л	2 – 2,5 л	5 х 250 мл і більше	0,5 – 1 л	6 х 250 мл і більше	за необхідністю^

Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч

Крок 1 Первинна оцінка та терапія

Реанімація

катетеризація вени

киснева маска моніторинг АТ, П, ЧД, діурезу сечовий катетер насичення крові киснем СЬ)

 

Оцінка причини

обстеження матки (тонус)

обстеження пологових шляхів (травма) перегляд анамнезу (тромбін)

обстеження кров’яних згустків

 

Лабораторні тести

Група крові та резус фактор

Коагулограма

Загальний

 

аналіз кровіКрок 2 Цілеспрямована терапія

 

“Тонус”		“Тканина”		“Травма”		“Тромбін”
– ЗОВНІШНІЙ		– ручне		діагностика		–   відновлення ОЦК
масаж		обстеження		травматичних		–   антикоагуляція
– скорочуюч		порожнини		пошкоджень та		відновлення
препарати		матки		відновлення		факторів
(таблиця)		– кюретаж				згортання крові

Крок З

Масивна післяпологова кровотеча або некерована

Надання допомоги:

відділення

інтенсивної терапії

та реанімації

 

Місцеві заходи:

ручна компресія підготовка до оперативного лікування

 

АТ та згортання

крові

– відновлення ОЦК

 

Крок 4 Хірургічне лікування

Екстирпація матки

Крок 5 Кровотеча після екстирпації матки

Відновлення

травматичних

пошкоджень

Тампонада черевної порожнини

Перев’язка внутрішніх клубових артерій

Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах

Причини кровотечі

Патологія

прикріплення та

виділення плаценти

Гіпотонія або атонія матки

Травми пологових шляхів

Порушення

системи

гемостазу

 

Ручне відділення та виділення плаценти

Ручне обстеження

порожнини матки та

зовнішній масаж

Огляд та ушивання пологових шляхів

Лікування ДВЗ синдрому

Введення утеротоніків -10-20 ОД окситоцину в/в крапельне

Ручне обстеження

порожнини матки при

затримці частин

плаценти

При неефективності окситоцину – ректальне ВООмкг мізопростолу

Відновлення ОЦК лікування

геморагічного шоку або

ДВЗ-синдрому

 

Введення утеротоніків – 20 ОД окситоцину в/в крапельне При неефективності додатково ВООмкг мізопростолу ректальне

При крововтраті більше 1,5% маси тіла -оперативне лікування – екстирпація матки та перев’язка внутрішніх клубових артерій При продовженні кровотечі туга тампонада черевної порожнини та піхви

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ.

Шифр МКХ-10: 075.1

Геморагічний шок – стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об’єму циркулюючої крові об’єму судинного русла.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 – 20% ОЦК або 750 – 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається масивною.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:

1. Кровотечі у ранні строки вагітності:

-аборт;

позаматкова вагітність;

пухир ний занос.

2. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:

–  передчасне відшарування плаценти;

‘ ‘ – -•       ‘”””‘-••”->•’  “‘-, і.,

передлежання плаценти;

розриви матки;   ‘•’••-

емболія навколоплідними водами.

3. Кровотечі після пологів:

гіпо- або атонія матки;

затримка посліду або його частин у порожнині матки;

розриви пологових шляхів.

 

Печінкова недостатність.

Патологія системи гемостазу.

Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавтори., 2003).

 

Ступінь тяжкості шоку	Стадія шоку	Об’єм крововтрати
		% ОЦК	% маси тіла
1	Компенсований	15-20	0,8-1,2
2	Субкомпенсований	21-30	1,3-1,8
3	Декомпенсований	31-40	1,9-2,4
4	Необоротний	>40	>2,4

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.

 

Показник	Ступінь шоку
	0	1	2	3	4
Втрата крові (мл)	<750	750-1000	1000-1500	1500-2500	>2500
Втрата крові (% ОЦК)	< 15%	15-20%	21-30%	31-40%	> 40%
Пульс, уд/хв	<100	100-110	110-120	120-140	>140 або< 40*
Систолічний АТ, мм.рт.ст	N	90-100	70-90	50-70	<50**
Шоковий індекс	0,54-0,8	0,8-1	1-1,5	1,5-2	>2
ЦВТ, мм.вод.ст	60-80	40-60	30-40	0-30	<о
Тест „білої плями”	К(2с)	2-Зс	>3с	>3с	>3с
Гематокрит л/л	0,38 – 0,42	0,30 – 0,38	0,25 – 0,30	0,20 – 0,25	<0,20
Частота дихання за хв..	14-20	20-25	25-30	30-40	>40
Швидкість діурезу мл/год	50	30-50	25-30	5-15	0-5
Психічний статус	Спокій	Незначне занепокоєн ня	Тривога, помірне занепокоєн ня	Занепокоєнн я, страх або сплутаність свідомості	Сплутаність свідомості або кома    ‘

Примітка: * – на магістральних артеріях; ** – за методом Короткова може не визначатися

Складнощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Мооге:

0,42 – №ф

КВ = М 75 *        0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Шф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у
залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»).

Відновлення ОЦК.

Забезпечення адекватного газообміну.

4. Лікування   органної   дисфункції   та   профілактика   поліорганної недостатності.

5. Корекція метаболічних порушень.     –

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та
характер дихання, психічний статус).

Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника
головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток
геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3. Піднімають   ноги   хворої   або   ножний   кінець   ліжка   (положення
Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального
синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної
прохідності дихальних шляхів.

Катетеризують одну – дві периферичні вени катетерами великого діаметру
(№№14-16О).

При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень. І ,«€

За умови розвитку шоку 3-4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Вгаш’аіез або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Ти§и1агіз іпіегпа.

6. Набирають Юмл крові для визначення групової та резус належності,
перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта

^ до початку інфузії розчинів.

с       7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6-8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку,

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку шоку 2-3 ст., темп інфузії дорівнює 200 – 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше ЗО хв. від розвитку перших проявів шоку (А).

Таблиця 3. Інфузійно-трансфу

терапія акушерської крововтрати.

Об’єм крововтрати		Інфузійні середовища
% ОЦК	% від маси тіла	Рингер-лактат	Гелофу-зин	Свіжозамо	Альбумін /1 А      О АО/ \	Еритро-цитарна маса	Тромбо-концентрат
				рошена плазма	(.Ш — 2.0/0)
До 25% (до 1,25л)	До 1,5%	1-2л	1 -2л
До 50% (до 2,5 л)	До 3,0%	2л	2 – 2.5 л	2х250мл		1 х 250 мл
Цо 65% (доЗ,25 л)	До 4,0%	2л	2 – 2,5 л	Зх250мл	0,25-1 л	1-3×250 мл
Цо 75% (до 3,75л)	До 4,5%	2л	2 – 2,5 л  ” “   ” -0 мл		0,25-1 л	3-6 х 250 мл
> 75%	> 4,5%	2л	2-2,5     “   250млі І.    ЬШС		0,5 – 1 л	6 х 250 мл ^ більше	У разі необхідності застосування (див. Табл. 4)

Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати

у вагітних з прееклампсією. у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А). За

умови крововтрати не більше 30% ОЦК, дм протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 – 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А

Не проводять гемотрансфузію. якшо крововтрата менше 1500 мл (В).

Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500мл або при наявності

ПОПереДНЬОЇ анемії. 1 ІОКазаННЯ ДО ГеМОТраСфуЗІЇ Визначають індивідуольно у кожному

окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (НЬ < 70г/л; НІ < 0,22 л/л) (В).

Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

Таблиця 4. Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.Щ2004)).

 

Індекс тромбоцитів (число/мм3)	Ризик спонтанної кровотечі	Необхідність інфузії тромбоцитів
<5000	Високий	У всіх випадках
5000 – 20000	Від помірного до високого	Як правило для збільшення індексу до 20000 або більше
20000 – 50000	Від помірного до низького	Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз або заплановано оперативне втручання
50000-100000	Низький *:	Виконується тільки у випадках інтенсивної кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції чи заплановано оперативне втручання
> 100000	Низький	Рідко, якшо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз

Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)

2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у
залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерські кровотечі»).

Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується
периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у
життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх
також підігрівають до 36°С.

Катетеризують сечовий міхур.

Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8л/хв., за необхідності
-ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

гіпоксемія (РаО2 < 60мм рт. ст. при РЮ2 > 0,5);

частота дихання більше 40 за хвилину;

низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у
дихальних шляхах більше 15см вод. ст. при максимальному зусиллі);

крововтрата 3% від маси тіла або більше 35мл/кг.

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та низького тиску.

ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.

Якщо зберігається низьке РаО2 (< 75 мм рт. ст.) – підвищують РІО2 максимум до 0,6 (більш високе РЮ2 при використанні більше 48 годин може спричинити розвиток синдрому гострого ушкодження легень).

Якщо податливість легень збережена – підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).

Використовують високочастотну ШВЛ.

Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.

Критерії припинення ШВЛ:

стабілізація клінічного стану хворої;

частота дихання менше ЗО за хвилину;

інспіраторне зусилля менше – 15см вод. ст.;

РаО2/РЮ2 > 80мм рт.ст./0,4 при ПТКВ 7см вод. ст.;

можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за
хвилину.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості
тромбоцитів,   час   згортання,   коагулограма,   електролітний   склад  крові.   При
можливості – КОС та гази крові.

7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку» шоку  4ст.   та  за  наявності   апаратури  –  інвазивне  визначення  АТ),   ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія,  контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 – 4ст. – контроль ЦВТ.

У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної
терапії (ЦВТ більше 140мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень)
темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін – 5 – 20
мкг/кг/хв., добутамін – 5 – 40мкг/кг/хв.)

8.  При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності
від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання
крові в акушерстві”).

10.    Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (В).

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Основні принципи відновлення ОЦК

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

 

Об”єм крововтрати		Інфузійні середовища
% ОЦК	% від маси тіла	Рингер лактат	Гелоф-узин	Свіжозаморожена плазма	Альбу-мін	Еритроцитарна маса	Тромбоконцентрат
До 25% (до 1,25л)	до 1,5%	1-2 л	1-2 л
До 50%(до 2,5л)	до 3,0%	2 л	2-2,5 л	1х250 мл		1х250 мл
До 65% (до 3,25л)	до 4,0%	2 л	2-2,5л	1-3х250 мл	0,25-1л	1-3х250 мл
До 75% (до 3,75%)	до 4,5%	2 л	2-2,5 л	3-5х250 мл	0,25-1 л	3-6х250 мл
>75%	>4,5%	2 л	2-2,5л	5х250 мл і більше	0,5-1 л	6х250 мл і більше	за необхідністю

 

Основні принципи відновлення ОЦК

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

 

Об”єм крововтрати		Інфузійні середовища
% ОЦК	% від маси тіла	Рингер лактат	Гелоф-узин	Свіжозаморожена плазма	Альбу-мін	Еритроцитарна маса	Тромбоконцентрат
До 25% (до 1,25л)	до 1,5%	1-2 л	1-2 л
До 50%(до 2,5л)	до 3,0%	2 л	2-2,5 л	1х250 мл		1х250 мл
До 65% (до 3,25л)	до 4,0%	2 л	2-2,5л	1-3х250 мл	0,25-1л	1-3х250 мл
До 75% (до 3,75%)	до 4,5%	2 л	2-2,5 л	3-5х250 мл	0,25–1 л	3-6х250 мл
>75%	>4,5%	2 л	2-2,5л	5х250 мл і більше	0,5–1 л	6х250 мл і більше	за необхідністю

 

Короткий підхід до лікуванняпісляпологових кровотеч

Крок 1 Первинна оцінка та терапія
Реанімація -катетеризація вени -киснева маска моніторинг АТ,П,ЧД, діурезу -сечовий катетер -насичення крові киснем (Sat O2)	Оцінка причини –обстеження матки (тонус) -обстеження кров”яних згустків (тканина) обстеження статевих шляхів  травма) -перегляд анамнезу (тромбін)	Лабораторні тести –         Група крові та резус-фактор –         Коагулограма –          Загальний аналіз крові

 

Крок 2 Ціленаправлена терапія
“Тонус” -зовнішній масаж -скорочуючі препарати (таблиця)	“Тканина” -ручне обстеження порожнини матки -кюретаж	“Травма” діагностика травматичних пошкоджень та відновлення	“Тромбін” -відновлення ОЦК -анти-коагуляція відновлення факторів згортання крові

 

Крок 3 Масивна післяпологова кровотеча або некерована
Надання допомоги: відділення інтенсивної терапії та реанімації	Місцеві заходи: -ручна компресія -підготовка до оперативного лікування	АТ та згортання крові -відновлення ОЦК

 

Крок 4 Хірургічне лікування		Крок 5 Кровотеча після екстирпації матки
Екстирпація матки	Відновлення травматичних пошкоджень	Тампонада черевної порожнини
		Перев”язка внутрішніх клубових артерій

 

Алгоритм надання допомоги при післяродових кровотечах

Причини кровотечі

 

Патологія прикріплення та виділення плаценти

Гіпотонія або атонія матки

Травми пологових шляхів

Порушення системи гемостазу

 

Ручне відділення та виділення плаценти

Ручне обстеження порожнини матки та зовнішній масаж

Огляд та ушивання пологових шляхів

 

Ручне обстеження порожнини матки при затримці частин плаценти

Введення утеротоніків 10-20 ОД окситоцину в/в крапельно

Лікування ДВЗ синдрому

 

Введення утеротоніків 20 ОД окситоцину в/в крапельно При неефективності додатково 800 мкг мізопростолу ректально

При неефективності окситоцину – ректально 800 мкг мізопростолу

Відновлення ОЦК лікування геморагічного шоку або ДВЗ синдрому

 

При крововтраті більше 1,5% маси тіла – оперативне лікування – екстирпація матки та перев”язка внутрішніх клубових артерій При продовженні кровотечі туга тампонада черевної порожнини та піхви