АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ ПІД ЧАС nПЕРШОГО ТРИМЕСТРУ ВАГІТНОСТІ. ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ. АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ ПІД nЧАС ДРУГОЇ ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ, У ПОЛОГАХ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. nІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ І РЕАНІМАЦІЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ nВ АКУШЕРСТВІ.
Лекція проф. Маланчук Л. М.
• nІ. nКровотечі в першому триместрі вагітності.
• n Основні причини.
Самовільний nвикидень.
Міхурцевий nзанесок.
Позаматкова nвагітність (у тому числі шийкова вагітність).
ІІ Кровотечі в другій nполовині вагітності.
• Основні причини кровотеч.
• Передлежання плаценти.
• Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти.
• Розрив матки.
ІІІ Кровотечі в nпологах.
• nКровотечі nв першому періоді пологів.
• nКровотечі nв другому періоді пологів (передчасне nвідшарування нормально розміщеної плаценти).
Розрив шийки матки,
• nРозрив nматки.
• nКровотечі nв третьому періоді пологів.
• nЩільне nприкріплення плаценти.
• nПрирощення nплаценти.
IV Кровотечі в післяпологовому періоді.
• nВаріанти nгіпотонічних кровотеч.
• nПослідовність nдій при зупинці гіпотонічної кровотечі.
• nЗатримка nчастин посліду.
• nРозрив nм”яких тканин.
• nЕмболія nнавколоплідними водами.
• nКоагулопатична nкровотеча.
• nГеморагічний nшок.
• nДВЗ-синдром.
АКТУАЛЬНІСТЬ
• Акушерські кровотечі є однією з провідних причин nматеринської смертності, складаючи в її структурі
• в чистому вигляді — 20–25%,
• як конкуруюча причина — 42%,
• а як фонова — до 78% випадків.
• nПоказник nакушерських кровотеч коливається від 3 до 8% по відношенню до загального числа nпологів,
• nпри цьому n2–4% акушерських кровотеч пов’язано з гіпотонією матки в послідовому і ранньому nпісляродовому періоді,
• nблизько 1% nвипадків виникають при передчасному відшаруванні нормально розташованої nплаценти і передлежанні плаценти.
Акушерські кровотечі
• Акушерські кровотечі — кровотечі, що виникають під час nвагітності, в пологах, в послідовому і ранньому післяродовому періоді.
Особливостями акушерськиuх кровотеч є:
• масивність і раптовість їх появи;
• як правило, при акушерських кровотечах страждає плід, що nдиктує необхідність термінового родорозрішення і не дозволяє дочекатися стійкої nстабілізації гемодинамичних показників і проведення інфузійно-трансфузійної nтерапії в повному об’ємі;
Особливостями акушерських nкровотеч є:
• крововтрата нерідко поєднується з різко вираженим nбольовим синдромом;
• особливості патофізіологічних змін в організмі вагітних nжінок приводять до швидкого виснаження компенсаторно-захисних механізмів, nособливо у вагітних з ускладненим перебігом пологів, пізнім гестозом;
• для акушерських кровотеч характерні гострий дефіцит nоб’єму циркулюючої крові (ОЦК), порушення серцевої діяльності, анемічна і nциркуляторная форми гіпоксії;
§ nнерідко nвиникає небезпека розвитку розгорненої картини синдрому диссеміновоного nвнутрішньосудинного згортання (ДВС) і масивної кровотечі.
Основні причини порушення nгемодинаміки при акушерських кровотечах
• nдефіцит nОЦК і невідповідність між ним і місткістю судинного русла.
• nВиникаюча nпри цьому тканинна гіпоксія приводить до порушення окислювально-відновних nпроцесів з переважним ураженням ЦНС, нирок, печінки, наднирків і інших систем nорганізму.
• nВідбувається nпорушення водно-електролітного балансу, кислотно-лужної рівноваги, гормональних nспіввідношень, ферментних процесів.
ЕТІОЛОГІЯ
• Спадкові або набуті дефекти системи гемостазу можуть nвиявитися причиною кровотечі як під час вагітності, так і в пологах або в післяродовому nперіоді.
• Серед анатомічних чинників слід виділити:
• інфантилізм,
• порушення розвитку матки,
• істміко-цервікальну недостатність,
• травматичні пошкодження матки при штучному аборті або nпологах,
• пухлини.
• nДо nфункціональних чинників відносяться
• nінфекційні nзахворювання, перенесені в дитинстві,
• nштучні nаборти,
• nзапальні nзахворювання статевих органів,
• nпорушення nфункціонального стану залоз внутрішньої секреції,
• nпатологічні nпологи в анамнезі,
• nрізні nпсихотравмуючі ситуації,
• nекстрагенітальна nпатологія.
•
Кровотеча під час мимовільного викидня, викидня, що розпочався, nвикидня в ходу, неповного мимовільного викидня.
• Клініка:
• біль переймоподібного характеру;
• nкровотеча nрізної інтенсивності.
• Діагностика:
• оцінка загального стану вагітної;
• огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;
.оцінка величини крововтрати.
nЛікування:
• інструментальне випорожнення матки під внутрішньовенним nнаркозом (обов‘язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);
• препарати, скорочуючі матку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно або 0,5 мкг метилергобревіну nвнутрішньовенно або внутрішньом’язово);
• при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;
• відновлення величини крововтрати за показаннями;
• антибактеріальна терапія за показаннями.
n
Вишкрібання порожнини матки кюреткою
Передлежання плаценти
• Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при nякому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої nчастини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. n
• При nфізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка.
• Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної nкількості пологів.
Класифікація передлежання плаценти
• 1. Повне nпередлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
• 2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває nвнутрішнє вічко:
• а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 nйого площі;
• б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить nкрай плаценти.
• 3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у nнижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка nбез його перекриття.
• У зв’язку nз міграцією плаценти або її розростанням nвид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.
n
Клінічні симптоми
• Патогномонічний симптом – обов’язкова кровотеча, яка може nперіодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 nтижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває nзагрозливого характеру
Клінічні симптоми передлежання плаценти
• – кровотеча з nпочатком скорочень матки у будь-якому nтерміні вагітності;
• – не супроводжується болем;
• – не nсупроводжується підвищеним тонусом матки.
• – Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:
• – при повному передлежанні – масивна;
• – при неповному – може варіювати від невеликої до nмасивної.
• Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються.
• При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та nеритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються nкровотечами.
• Частим є неправильне положення плода:
• косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне nвставлення голівки.
• Можливі передчасні пологи.
Діагностика
• 1.Анамнез
• 2. Клінічні прояви – поява кровотечі, що повторюються, та nне супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.
• Акушерське дослідження:
• а) зовнішнє nобстеження:
• – високе стояння передлеглої частини;
• – косе, поперечне положення плода;
• – тонус матки не підвищений.
n
Діагностика передлежання nплаценти
• nб) nвнутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):
• n– nтістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
• n– nнеможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.
• n У разі nкровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що nакушерська тактика визначається об’ємом nкрововтрати та станом вагітної.
• Ультразвукове сканування має велике nзначення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного nдіагнозу.
• Передлежання плаценти nз кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.
Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:
• – уточнення анамнезу;
• – оцінка загального стану, об’єму крововтрати;
• – загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, nзагальний аналіз крові, коагулограма);
• – зовнішнє акушерське обстеження
• n– nобстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою nпіхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, nрак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;
• n – додаткові методи обстеження (УЗД) за nпоказаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.
n
Лікування
• Тактика лікування залежить від
• об’єму крововтрати,
• стану пацієнтки та nплода,
• характеру передлежання,
• терміну вагітності,
• nзрілості nлегень плода.
Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:
• 1. У разі nневеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного nшоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода n
• при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика.
• 2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовка nлегень плода.
• Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну nжиттєздатності плода.
• 3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає nнеконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного nшоку, дистресом плода,
• незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, nдистрес, мертвий)
• nтермінове nрозродження.
Клінічні варіанти:
• 1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми nгеморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
• – госпіталізація;
• – токолітична терапія за показаннями;
• – прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів nвагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин nпротягом 2 діб );
• – моніторне спостереження за станом вагітної та плода;
• При nпрогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.
• 2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній nвагітності – незалежно від ступеню nпередлежання – терміновий кесарів розтин.
• 3. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання – терміновий кесарів розтин.
4. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній nвагітності:
• За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь nпередлежання.
• – у разі часткового передлежання плаценти, можливості nдосягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних nскороченнях матки, виконується амніотомія.
• При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні nпологові шляхи.
• Після народження плода – в/м введення 10 ОД окситоцину, nретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви.
• При відновленні кровотечі – кесарів розтин.
• – при повному або неповному передлежанні nплаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) nвиконується кесарів розтин;
• – при неповному передлежанні, мертвому плоді nможлива амніотомія, при припиненні nкровотечі – розродження через природні nпологові шляхи.
5. nПовне передлежання,
• діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – nгоспіталізація до строку розродження, nкесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.
• У ранньому nпісляпологовому періоді, – ретельне спостереження за станом породіллі.
• nПри nвідновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини nкрововтрати більше 1% від маси тіла – термінова релапаротомія, екстирпація nматки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій nспеціалістом, який володіє цією операцією.
• n
nВідновлення величини крововтрати, лікування геморагічного nшоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
• nПередчасне nвідшарування (відторгнення плаценти).
• Передчасне відшарування nплаценти з порушенням згортання крові
• Інше передчасне відшарування плаценти
• Передчасне відшарування плаценти неуточнене
•
nПередчасне відшарування нормально розташованої плаценти – nце відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час nвагітності або у І – ІІ періодах nпологів.
Класифікація:
• 1. Повне nвідшарування (відшарування всієї nплаценти).
• 2. Часткове nвідшарування:
• – крайове
• – центральне
Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування
nнормально розташованої плаценти:
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти nможе бути у вагітних у разі наступної nпатології:
• – гестози;
• – захворювання нирок;
• – ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;
• – перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, nвеликий плід);
• – захворювання судинної системи;
• – цукровий діабет;
• – захворювання сполучної тканини;
• – запальні процеси матки, плаценти;
• – аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні nміоми).
Безпосередньою причиною може nбути:
• фізична травма;
• психічна травма;
• раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод;
• абсолютно чи відносно коротка пуповина;
• патологія скоротливої діяльності матки.
Клінічні симптоми:
• n1. nБольовий синдром:
• nгострий nбіль в проекції локалізації плаценти, що nпотім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним.
• nБіль nнайбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим nпри крайовому відшаруванні.
• nПри nвідшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати nниркову коліку.
• n2. nГіпертонус матки аж до тетанії, nякий не знімається nспазмолітиками, токолітиками.
• n3. nКровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру n(крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної.
• nЯкщо nформується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.
Діагностика:
• 1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від
• величини відшарування,
• об`єму крововтрати,
• появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
• n2. nЗовнішнє акушерського обстеження:
• n– nгіпертонус матки;
• n– матка nзбільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо nплацента розташована по передній стінці;
• n– nболючість при пальпації;
• n– утруднення nабо неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
• n– поява nсимптомів дистресу плода або його загибель.
• 3. Внутрішнє акушерське дослідження:
• – напруженість плодного міхура;
• – при вилитті навколоплодових вод – можливе їх nзабарвлення кров’ю;
• – кровотеча різної інтенсивності із матки.
• 4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та nплацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, nяк гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.
• У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз nпередчасного відшарування плаценти базується на
• підвищеному тонусі матки,
• локальній болючості,
• погіршенні стану плода.
• Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна nапоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч nз масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.
Лікування:
• nНеобґрунтовано nзапізніле розродження призводить до:
• nзагибелі nплода,
• nрозвитку nматки Кувелера,
• nмасивної nкрововтрати,
• nгеморагічного nшоку та ДВЗ- синдрому,
• втрати ретродуктивної функції жінки.
Тактика
• n1. У разі nпрогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у nпершому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, nознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове nрозродження шляхом кесаревого розтину.
• При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки nбез придатків.
• 2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного nшоку та ДВЗ-синдрому
• n3. У разі nнепрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при nнедоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень nплода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів nакушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне nспостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.
Особливості кесаревого nрозтину:
• передуюча операції амніотомія (якщо є умови);
• – обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня nповерхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;
• – у разі nдіагностування матки Кувелера – екстирпація матки без придатків;
• – при невеликій nплощі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см , або одне – до 3 см ), та здатності матки до nскорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності nзберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консіліумом nвирішується питання про збереження матки. n
• nХірурги nспостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом nматки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю nгемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в nяких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.
• n– у nранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом nпороділлі.
n
n
n
nактика при відшаруванні плаценти nнаприкінці І або у ІІ періодах
• – негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
• – при головному передледанні плода – накладання nакушерських щипців;
• – при тазовому передлежанні – екстракція плода за тазовий nкінець;
• – при поперечному положенні другого з двійні плода nвиконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку.
• У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;
• n– ручне nвідділення плаценти та видалення посліду;
• n– nскорочуючі засоби – в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг nмізопростолу (ректально);
• n– ретельне nдинамічне спостереження у післяпологовому періоді;
• n– nвідновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому. n
Кровотеча у послідовому та nпісляпологовому періодах.
• Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після nнародження плода.
• nКласифікація nза МКХ-10:
• nКровотеча nу третьому періоді пологів
• nІнша кровотеча nв ранньому післяпологовому періоді
• nПізня або nвторинна післяпологова кровотеча
• nПісляпологове nпорушення згортання крові
Типи післяпологових кровотеч:
• 1. Кровотечі у третьому періоді пологів.
• 2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому nпісляпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів.
• 3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які nвиникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.
Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:
• – обтяжений nакушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні nвикидні);
• – гестоз;
• – великий плод;
• – багатоводдя;
• – багатоплідна вагітність;
• – міома матки;
• – рубець на матці.
• – хронічний ДВЗ-синдром;
• – тромоцитопатії;
• – антенатальна зигибель плода.
Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів
• Причини:
• – затримка частин плаценти або оболонок;
• – патологія прикріплення плаценти;
• – защемлення плаценти.
• Величина крововтрати залежить від виду порушення nприкріплення плаценти: повного, часткового прирощення або пророщення плаценти.
Клінічні прояви:
• n1. nВідсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної nкрововтрати –патологія прикріплення або пророщення плаценти.
• n2. Кровотеча nрозпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або nоболонок
• n3. nКровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – nзащемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.
Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення nабо защемленням плаценти.
nАлгоритм надання медичної допомоги:
• 1.Катетеризація периферичної або центральної вени залежно nвід величини крововтрати та стану жінки.
• 2. Випорожнення сечового міхура.
• 3.Перевірка ознак відділення плаценти та виділення nпосліду ручними прийомами;
• 4.У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, nзовнішні прийоми видалення посліду.
• 5.У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне nобстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;
• 6.У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності nкровотечі – очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.); nручне відокремлення плаценти та виділення посліду.
• 7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення nплаценти та виділення посліду під в/в наркозом.
• 8. Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл nфізіологічного розчину в/в крапельно.
• 9.За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – nлапаротомія, екстирпація матки без придатків;
• 10. Оцінка величини крововтрати та відновлення величини nОЦК.
Рання (первинна) післяпологова кровотеча
• nПричини nранньої післяпологової кровотечі:
• n– nгіпотонія або атонія матки (у 90% випадків);
• n– затримка nчастин плаценти або оболонок;
• n– nтравматичні пошкодження пологових шляхів;
• n– nпорушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);
• n– первинні nзахворювання крові.
Причини гіпотонії або атонії матки:
• – порушення функціональної здібності міометрію (пізній nгестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, nвеликий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші);
• – перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію n(тривалі або затяжні пологи,
• оперативне закінчення пологів,
• застосування ліків, що знижують тонус міометрію n(спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів, тощо);
• n– nпорушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних nпроцесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, nокситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландіни).
• n– порушення nпроцесу прикріплення, відділення та виділення плаценти та посліду;
• n– nідіопатичні (не встановлені).
Основні клініко-лабораторні прояви:
nКровотеча може бути 2- видів:
• – кровотеча розпочинається відразу після народження nдитини,
• масивна (за декілька хвилин > 1000 мл);
• матка залишається гіпотонічною не скорочується,
• швидко розвивається гіповолемія, геморагічний шок;
• – кровотеча розпочинається після скорочення матки,
• кров виділяється невеликими порціями,
• крововтрата збільшується поступово.
• Характерно чергування гіпотонії матки з відновленням nтонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.
Алгоритм надання медичної допомоги:
• 1. Загальний огляд породіллі:
• – оцінка величини крововтрати доступними методами n(додаток №1);
• – оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, nколір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія nгеморагічного шоку.
• 2. Термінове лабораторне обстеження:
• – визначення рівня гемоглобіну, гематокрит;
• – коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий nіндекс, рівень фібриногену, час згортання крові);
• – група крові та резус фактор;
• – біохімічні обстеження за показаннями.
• 3. Катетеризація периферичної або центральної вени nзалежно від величини крововтрати та стану жінки.
• 4. Випорожнення сечового міхура
• 5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 nОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину.
• 6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під nвнутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої nстінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).
• 7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.
• 8. Зовнішній масаж матки.
• 9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг nмізопростолу ректально.
• 10. Відновлення ОЦК та крововтрати.
• 11. У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті n1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування : екстирпація матки без nпридатків, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових nартерій фахівцем, що володіє цією операцією.
• 12. При підготовці до оперативного лікування з метою nзменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія nматки.
• 13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – nтуга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну nпорожнину не зашивати).
Післяпологова вторинна n(пізня) кровотеча
• Основні причини пізніх після пологових nкровотеч:
• n– затримка nчастин плаценти або посліду;
• n– nвідходження некротичних тканин після пологів;
• n– nрозходження швів та рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
• nНайчастіше nпізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12 дні після пологів.
Алгоритм надання медичної допомоги :
• n1. Оцінка nвеличини крововтрати доступними методами
• n2. Катетеризація nпериферичної або центральної вени.
• n3. nІнструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.
• n4. nВнутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10–20 ОД на фізіологічному nрозчині- 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).
• 5. У разі продовженні кровотечі – мізопростол 800 мкг nректально
• 6. Відновлення об’єму ОЦК
• 7. При крововтраті >1,5% маси тіла – лапаротомія, nекстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх nклубових артерій фахівцем, який володіє цією операцією.
Порушення згортання крові n(післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):
• – відновлення об’єму ОЦК;
• n– корекція nгемостазу.
Профілактика післяпологових кровотеч:
• Під час вагітності:
• – оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;
Профілактика післяпологових кровотеч:
n2. Під час пологів:
• n– nзнеболення пологів;
• n– nуникнення тривалих пологів;
• n– активне nведення третього періоду пологів;
• n– nвикористання утеротонічних препаратів матку в третьому періоді пологів.
• n– рутинний nогляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;
• n– nпрофілактика травматизму під час пологів.
Профілактика післяпологових кровотеч:\
n3. Після пологів:
• – обстеження та огляд пологових шляхів;
• – уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;
• – у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД nокситоцину протягом 2 годин після пологів.
Методи визначення величини крововтрати
• Метод Лібова
• Об’єм nкрововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю
• Об’єм крововтрати = В/2 nх 15% (при крововтраті менше 1000 мл)
• або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)
•
nОб’єм крововтрати = В/2 х 15% (при nкрововтраті менше 1000 мл)
• або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)
• де В – вага серветок, 15% і 30% – величина помилки на nнавколоплодові води, дезрозчини.
Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту
Шоковий індекс Альговера
ЧСС
• nШоковий nіндекс = ———
АТ с,
• Де ЧСС- частота серцевих скорочень
• АТ с – систолічний артеріальний тиск
Шоковий індекс Альговера
Гематокритний метод Мооrе
• КВ = ОЦК (н) х (ГТ n(н) – ГТ (ф)) / ГТ (н)
• КВ- крововтрата
• ОЦК (н) – нормальний ОЦК
• ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок -42)
• ГТ (ф) – гематокрит фактичний , визначений після зупинки кровотечі nта стабілізації гемодинаміки.
Методи визначення величини крововтрати
• Для орієнтовного nвизначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої nформули Moore:
• 0,42 n- Htф n
• КВ = nМ 75 ·0,42
• Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); nHtф – фактичний гематокрит хворої (л/л)
Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч
nКрок 1
• Первинна оцінка та терапія
• nРеанімація n
• катетеризація вени
• киснева маска
• моніторинг АТ, П, ЧД, діурезу
• сечовий катетер
• насичення крові киснем (Sat O2 )
• nОцінка nпричини
• обстеження матки (тонус)
• обстеження пологових шляхів (травма)
• перегляд анамнезу (тромбін)
• обстеження кров’яних згустків
• Лабораторні тести
• Група крові та резус фактор
• Коагулограма
• Загальний аналіз крові
Крок 2
nЦілеспрямована терапія
• n“Тонус”
• зовнішній масаж
• nскорочуючі nпрепарати (таблиця)
• n“Тканина”
• ручне обстеження порожнини матки
• nКюретаж
• n“Травма”
• nдіагностика nтравматичних пошкоджень та відновлення
• n“Тромбін”
• відновлення ОЦК
• антикоагуляція
• відновлення факторів
Крок 3
nМасивна післяпологова кровотеча
nабо некерована
• Надання допомоги:
• відділення інтенсивної
• Місцеві заходи:
• ручна компресія
• підготовка до оперативного лікування
• АТ та згортання крові
• – відновлення ОЦК
Крок 4
nХірургічне лікування
n
n
• Екстирпація матки
• Відновлення травматичних пошкоджень
• nКрок 5
• nКровотеча після екстирпації матки
• Тампонада черевної порожнини. Перев’язка внутрішніх клубових артерій
СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ nКРОВІ В АКУШЕРСТВІ
• nДисеміноване nвнутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – nпатологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного nабо коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого nкров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при nвиснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до nзгортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому nполіорганної недостатності.
1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:
• – емболія nнавколоплодовими водами;
• – шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);
• – відшарування nплаценти;
• – прееклампсія nтяжкого ступеня;
• – еклампсія;
• – сепсис;
• – септичний nаборт;
• n– синдром масивної гемотрасфузії;
• n– трансфузія несумісної крові;
• n– внутрішньоутробна смерть плода;
• n– позаматкова вагітність;
• n– операція кесарів розтин;
• n– nекстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, nцукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).
2. Класифікація ДВЗ –синдрому:
nЗа клінічним перебігом:
• – гострий;
• – підгострий;
• – хронічний;
• – рецидивуючий.
За клінічніми стадіями перебігу:
• І – гіперкоагуляція;
• ІІ – гіпокоагуляція без генералізованої активації nфібринолізу;
• ІІІ – гіпокоагуляція з генералізованою активацією nфібринолізу;
• ІV – повне незгортання крові.
І стадія – гіперкоагуляція
• nУ nзалежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії nДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного nдистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, nпри яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не nвдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.
Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:
• – поява або nпрогресування фето-плацентарної недостатності;
• – поглиблення тяжкості nгестозу;
• – зниження nматково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та nпідвищення вірогідності її відшарування;
• – посилення nанемії;
• – розвиток nдихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;
• – порушення гемодинаміки із розвитком симптомів nцентралізації кровообігу;
• – розвиток nенцефалопатії.
• nПоява у nкрові активованих факторів тромбіну nпризводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу nзгортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР).
• nВиникнення nкровотечі у цій стадії не пов’язане з порушеннями згортання крові.
ІІ стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації nфібринолізу
• У залежності від основної нозологічної форми захворювання nклінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо nрізноманітною.
• Характерно:
• петехіальний тип кровоточивості,
• відстрочена за nчасом кровоточивість з місць ін’єкцій,
• післяопераційної рани та матки,
• що обумовлено nпочатковими розладами у системі nгемокоагуляції.
• У цій стадії кров nзгортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у nньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають антикоагулянтні властивості.
ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією nфібринолізу
• У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип nкровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із nмісць ін’єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, nпісляопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, nщо обумовлено порушеннями гемостазу.
• У результаті ішемії та порушення проникності капілярів nстінок кишківника, шлунка розвивається nшлунково-кишкова кровотеча.
• Кров, яка витікає, nще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.
• З’являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.
• Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. nГіпокоагуляція виникає внаслідок nблокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації nфібрину. Анемія пов’язана із внутрішньосудинним гемолізом.
ІV стадія – повне незгортання крові.
• Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок nсиндрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано nпіддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення nсвідомості до коматозного стану, оліго- nабо анурія на фоні масивної кровотечі.
• Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, nшлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія.
Лабораторні критерії стадій nДВЗ-синдрому
• Час згортання крові за Лі-Уайтом.
• Активований час згортання крові (АЧЗК). В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про nгіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії.
Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ)
• (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів nвнутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також nприсутність у крові їх інгібітору (гепарину). n
• У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію.
Тромбіновий час (ТЧ)
• (норма 16 – 20 с.) – характеризує швидкість переходу nфібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, nдисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих nантикоагулянтів.
Протромбіновий nчас (ПТЧ)
• (норма 11–12 с.) визначає активність або дефіцит факторів nпротромбінового комплексу (V, VII, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції.
• Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часу вказує nна пригнічення зовнішнього механізму nзгортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів.
Вміст фібриногену
• nв плазмі n(норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні nДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і nдисфібриногенемії.
Продукти деградації фібрину
• n(норма nменше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить nпро прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу.
• Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту nсвідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії nспоживання.
Профілактика ДВЗ – синдрому.
• Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, nякі спричинюють розвиток ДВЗ – синдрому.
• Своєчасна оцінка nкрововтрати, адекватне nвідновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами.
• З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх nвідсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю. n
• Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін.
• Системно не використовують препарати, які підвищують nкоагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та nін.)
• Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають nтромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, nдипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни).
• За показаннями nхірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація nматки) та в максимально короткі строки.
• При продовжені кровотечі – перев’язка внутрішньої nклубової артерії.
Лікування.
• Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне nвтручання, медикаментозна та інфузійна терапія).
• n2. nВнутрішньовенне струминне введення 700 – n1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить nантитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове nвведення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену nплазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу.
• nЗа nможливості – введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години.
• 3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію nгіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах nургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від nрутинного застосування гепарину слід відмовитися.
• 4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів nпротеолізу. Контрикал (або інші nпрепарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому nшляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години.
Рекомендовані nдози інгібіторів протеолізу у залежності від фази ДВЗ- синдрому.
• 5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення nкріопреципітату плазми (200 Од – ІІ nстадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, nрекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 n– 2 дози).
• 6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження nтромбоцитів менше 50*10 9/л.
• Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від nклінічної ситуації.
• n7. Місцева nзупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках.
• nДосягається nрізними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням nмісцевих гемостатичних засобів.
• n8. Лікування nсиндрому поліорганної недостатності.
• n9. У nкрайніх невідкладних випадках (подальше nпрогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), nтільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності nумови ) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній nустанові і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої nдонорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати.
Пропонуємо Вашій увазі «Протоколи» МОЗ УКРАЇНИ з питань надання допомоги при позаматковій nвагітності та геморагічному шокові.
ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ
Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють nвагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза nпорожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ – маткові труби.
Класифікація.
1. За МКХ-10:
О00 Абдомінальна (черевна) вагітність
О00.1 nТрубна вагітність
Вагітність nу матковій трубі
Розрив nматкової труби внаслідок вагітності
Трубний nаборт
О00.2 nЯєчникова вагітність
О00.8 nІнші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв’язкова
В брижі nматки
О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена
2. За перебігом :
-прогресуюча;
-порушена (трубний аборт, розрив nматкової труби);
-завмерла вагітність.
Фактори ризику.
1. Запальні захворювання матки та придатків nматки в анамнезі.
2. Рубцево – спайкові зміни органів малого nтаза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, nпельвіоперитоніту, абортів.
3. Порушення гормональної функції яєчників.
4. Генітальний інфантилізм.
5. Ендометріоз.
6. Довготривале використання nвнутрішньоматкових контрацептивів.
7. Допоміжні репродуктивні технології.
Діагностика. n
Клінічні nознаки.
1. Ознаки nвагітності :
– затримка nменструацій;
– нагрубання nмолочних залоз;
– зміна смакових, nнюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
– ознаки раннього nгестозу (нудота, блювання та ін.);
– позитивні nімунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).
2. Порушення nменструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
– після затримки менструацій;
– з початком наступної менструації;
– до настання очікуваної менструації;
3. Больовий синдром :
– односторонній переймоподібний або постійний nбіль внизу живота;
– раптовий інтенсивний біль у нижній частині nживота;
– перитонеальні симптоми у нижньому відділі nживота, різного ступеня вираженності;
– ірадіація болю у пряму кишку, область nпромежини та крижі.
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у nразі порушеної ПВ) :
– притуплення перкуторного звуку у фланках nживота;
– позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність nознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового nнапруження у нижніх відділах живота);
– у горизонтальному положенні хворої nпозитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, nвтрата свідомості;
– у разі значного гемоперитонеума – симптом nЩьоткіна-Блюмберга;
– прогресуюче зниження показників nгемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану (у разі nпорушеної ПВ):
– слабкість, головокружіння, втрата свідомості, nхолодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;
– нудота, рефлекторне блювання;
– метеоризм, однократна діарея.
Дані гінекологічного обстеження n:
– ціаноз слизової оболонки піхви та шийки nматки;
– розміри матки менші від очікуваного терміну nвагітності;
– одностороннє збільшення та болючість nпридатків матки;
– нависання склепінь піхви (у разі nгемоперитонеума);
– різка болючість заднього склепіння піхви n(“крик Дугласа”);
– болючість при зміщенні шийки матки.
Специфічне nлабораторне обстеження:
– якісний або nкількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь – якому nзакладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз b-ХГЛ у сироватці nкрові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується nу медичних закладах ІІІ рівня.
Інструментальні nметоди обстеження.
УЗД :
– відсутність nплодового яйця у порожнині матки;
– візуалізація nембріона поза порожниною матки;
– виявлення утвору nнеоднорідної структури в області проекції маткових труб;
– значна кількість nвільної рідини у дугласовому просторі.
Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у nвигляді:
– ретортоподібного nпотовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
– розриву маткової nтруби;
– кровотеча з nампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
– наявність в nчеревній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у nрідкому стані;
– наявність у nчеревній порожнині елементів плідного яйця.
Діагностичне nвишкрібання стінок порожнини матки:
– відсутність у nвишкрібі елементів плідного яйця;
– наявність у nвишкрібі децидуальної тканини.
Діагностичне nвишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за nумови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.
У разі малого терміну nзатримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та nвідсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати nочікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці nспостереження та рівень b-ХГЛ у сироватці крові.
Пункція черевної порожнини через заднє nсклепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для nдіагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак nПВ.
У разі клінічних ознак внутрішньочеревної nкровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться n– затримка часу початку лапаротомії.
Таблиця 1. Діагностичні ознаки nрізноманітних форм трубної вагітності
Клінічні ознаки
|
Прогресуюча позаматкова вагітність |
Трубний викидень |
Розрив маткової труби |
|
|
Ознаки вагітності
|
Позитивні
|
Позитивні
|
Позитивні
|
|
Загальний стан хворої
|
Задовільний
|
Періодично погіршується, короткочасні втрати свідомості, тривалі періоди задовільного стану |
Колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, прогресивне погіршення стану
|
|
Біль
|
Відсутній
|
Характер нападів, що періодично повторюються
|
З`являється у вигляді гострого нападу |
|
Виділення |
Відсутні або незначні кров`яні |
Кров`яні виділення темного кольору, з`являються після нападу болю |
Відсутні або незначні кров`ні |
|
Піхвове дослідження
|
Матка не відповідає терміну затримки місячних, поряд з маткою визначається утворення ретортоподібної форми, безболісне, склепіння вільні
|
Такі самі, болючість при зміщенні матки, утворення без чітких контурів, заднє склепіння згладжене |
Такі самі, симптоми „плаваючої матки”, болючість матки і додатків з ураженого боку, нависання заднього склепіння
|
|
Додаткові методи обстеження
|
УЗД, визначення рівня b-ХГЛ, лапароскопія
|
Кульдоцентез Лапароскопія |
Не проводяться |
Алгоритм nдіагностики позаматкової вагітності
Диференціальна діагностика.
Діагностика ектопічної вагітності достатньо nпроста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах nживота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
1. Перекрут кісти яєчника або гострий nапендицит.
2. Переривання маткової вагітності. n
3. Крововилив у жовте тіло.
Лікування ПВ.
Принципи nведення хворих з ектопічною вагітністю:
1. Підозра на nпозаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
2. Рання nдіагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість nзастосовувати альтернативні методи лікування.
3.У разі nвстановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне nоперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Оперативне лікування nпозаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе nзастосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.
4. У разі nвираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності nгемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для nневідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним nдоступом.
Якщо клінічна nкартина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі – проводять nУЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
5. На nдогоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм nневідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною nкрововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить nвід стадії геморагічного шоку (див. протокол – „Геморагічний шок”).
6. Тяжкий nстан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, nгіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного nвтручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і nпроведенням протишокової терапії.
7. nЗастосовують комплексний підхід до лікування жінок з nпозаматковою вагітністю, який включає:
а) оперативне nлікування;
б) боротьбу з nкровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
в) ведення nпісляопераційного періоду;
г) реабілітацію nрепродуктивної функції.
8. Оперативне nлікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг nлапароскопічних методик відносяться:
– скорочення nтривалості операції;
– скорочення nтривалості післяопераційного періоду;
– скорочення nтривалості перебування в стаціонарі;
– зменшення nкількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
– nкосметичний ефект.
9. Виконання nорганозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком nрозвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом nйого неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш nефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної nпорожнини 2 –3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення nметотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, другу добу після nоперації.
Операції, які застосовують у разі nтрубної вагітності:
1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується nподовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, nзвичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м’язову nоболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють nсегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують nанастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго nанастомоза можна перев’язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
3.Сальпінгектомія. Цю операцію nвиконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується nмасивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять nодночасно.
|
|
|
Алгоритм оперативного лікування ПВ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
n
Консервативне лікування ПВ.
Лікування nпрогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у nзакладах охорони здоров’я третього рівня, де є можливість визначенняb-субодиниці nХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.
Показання до застосування метотрексату у nразі ПВ.
Щоб уникнути введення метотрексату при nнормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають nлише у наступних випадках:
1. Підвищений рівень b-субодиниці ХГЛ у nсироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка nвиконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.
2. Стабілізація або підвищення рівню nb-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного nдіагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового nяйця в області придатків матки не перевищує
3. Визначення при УЗД трансвагінальним nдатчиком плодового яйця діаметром не більше
Таблиця 2. Застосування метотрексату при nПВ
Доба
|
Лікувально-діагностичні заходи |
|
|
1-а |
Визначення рівня b-субодиниці ХГЛ у сироватці крові |
|
2-а |
Загальний аналіз крові, визначення групи та резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів |
|
5-а |
Метротрексат 75-100 мл внутрішньом’язово |
|
8-а |
Визначення рівня b-субодиниці ХГЛ у сироватці |
Якщо рівень b-субодиниці ХГЛ у сироватці nзменшився менше, ніж на 15% на восьму добу, метротрексат вводять повторно у тій nже дозі.
Якщо рівень b-субодиниці ХГЛ у сироватці nзбільшився понад 15%, хвору спостерігають, щотижня визначають рівень nb-субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.
О00.2. Яєчникова вагітність
Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у nпорожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх nпозаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної nвагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є nвикористання внутрішньоматкових контрацептивів.
Діагностика.
Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній nвагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного nшоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз nапоплексії яєчника.
У діагностиці допомагає УЗД органів nмалого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце nвізуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.
Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:
– маткова труба на враженій стороні незмінена n;
– плодове яйце знаходиться в проекції nяєчника;
– плодове яйце з’єднане з маткою власною nзв’язкою яєчника;
– серед плодових оболонок візуалізується nтканина яєчника.
Лікування.
Хірургічне лікування включає видалення nплодового яйця та клиновидну резекцію яєчника.
У разі масивного ураження яєчника та значної nвнутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.
О00.8 Шийкова вагітність
Шийкова вагітність – це один із рідких та nтяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої nяйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.
Діагностика.
1.Анамнез, у тому числі гінекологічний. nЗвертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, nперенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки nматки.
2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація nцианотичної бочкоподібної шийки матки.
3.Обережне бімануальне гінекологічне nобстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».
4.Ультразвукове дослідження органів малого nтазу.
Ультразвукові nознаки шийкової вагітності:
– відсутність nплідного яйця в порожнині матки;
– nгіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);
– неоднорідність nбіометрія;
– матка у вигляді nпіскового годинника;
– розширення nканалу шийки матки;
– плідне яйце в nканалі шийки матки;
– плацентарна nтканина в каналі шийки матки;
– закрите nвнутрішнє маткове вічко.
Диференціальна діагностика.
Шийкову вагітність диференціюють із nсамовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної nміоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та nнизьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести nдиференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою nакушерсько-гінекологічною патологією.
Лікування.
1.У разі діагностованої шийкової вагітності – nкатегорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке nможе призвести до розвитку профузної кровотечі.
2.Метод лікування шийкової вагітності – nхірургічний (екстирпація матки).
3.Після підтвердження діагнозу шийкової nвагітності визначають групу крові та Rh- фактор, установлюють nвенозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання nекстирпації матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну nсвіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують nпрепарати гідроксиетильованого крохмалю.
О00 Абдомінальна (черевна) nвагітність
Складає 0,003% від усіх випадків позаматкової nвагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.
Під первинною розуміють імплантацію nзаплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.
Вторинна – формується, коли плодове яйце nзнаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність nпри черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, nніж при матковій.
Діагностика.
Клінічні прояви залежать від терміну вагітності: n
1.У першому та на початку другого триместру nвони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.
2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться nна болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або nраптове припинення ворушіння плода.
3. При фізікальному досліджені легко nпальпуються м’які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна nвагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після nвведення окситоцину.
4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо nУЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та nМРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, nвізуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта nматері.
Лікування. n
Враховуючи високий nризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять nхірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев’язують nсудини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це nнеможливо у зв’язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони nвидаляють через 24-48 годин.
Якщо виділити ці nсудини не вдається, проводять перев’язку і відсікання пуповини, а плаценту nзалишають.
Післяопераційний період.
У разі знаходження плаценти після операції у nчеревній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня nb-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової nнепрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як nце супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису nє масивний некроз плаценти.
ГЕМОРАГІЧНИЙ nШОК В АКУШЕРСТВІ
nШифр МКХ-10 – О75.1
Геморагічний шок – nгостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об’єму nциркулюючої крові ємності судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати, nта характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його nреальної доставки.
n
nНебезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 – 20% ОЦК (0,8 n- 1,2% від маси тіла) або 750 – 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1,5% від маси nтіла або 25-30% від ОЦК (≈ 1500 мл) вважається масивною.
n
nЧинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
n1. Патологічний преморбідний фон:
n- гіповолемія вагітних;
n- уроджені вади гемостазу;
n- набуті порушення гемостазу.
n
n2. Кровотечі в ранні строки вагітності:
n- аборт;
n- позаматкова вагітність;
n- пухирний занос.
n
n3. Кровотечі в пізні строки вагітності або в пологах:
n- передчасне відшарування плаценти;
n- передлежання плаценти;
n- розриви матки;
n- емболія навколоплодовими водами.
n
n4. Кровотечі після пологів:
n- гіпо- або атонія матки;
n- затримка плаценти або її фрагментів;
n- розриви пологових шляхів.
n
nТаблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним nперебігом і ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003)
|
Ступінь тяжкості шоку |
Стадія шоку |
Об’єм крововтрати |
||
|
% ОЦК |
% маси тіла |
|||
|
1 |
Компенсований |
15 – 20 |
0,8 – 1,2 |
|
|
2 |
Субкомпенсований |
21 – 30 |
1,3 – 1,8 |
|
|
3 |
Декомпенсований |
31 – 40 |
1,9 – 2,4 |
|
|
4 |
Необоротний |
> 40 |
> 2,4 |
|
n
nТаблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
|
Показник |
Ступінь шоку |
|||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
Об’єм крововтрати |
≈ мл |
< 750 |
750-1000 |
1000-1500 |
1500-2500 |
> 2500 |
|
% маси тіла |
< 0,8 |
0,8 – 1,2 |
1,3 – 1,8 |
1,9 – 2,4 |
> 2,4 |
|
|
% ОЦК |
< 15% |
15 – 20% |
21 – 30% |
31 – 40% |
> 40% |
|
|
Пульс, уд/хв |
< 100 |
100 – 110 |
110 – 120 |
120 – 140 |
>140 або < 40* |
|
|
Систолічний АТ, мм.рт.ст |
N |
90 – 100 |
70 – 90 |
50 – 70 |
< 50** |
|
|
Шоковий індекс |
0,54 – 0,8 |
0,8 – 1 |
1 – 1,5 |
1,5 – 2 |
> 2 |
|
|
ЦВТ, мм.вод.ст |
60 – 80 |
40 – 60 |
30 – 40 |
0 – 30 |
≤ 0 |
|
|
Тест „білої плями” |
N (2 с) |
2 – 3 с |
> 3 c |
> 3 c |
> 3 c |
|
|
Гематокрит л/л |
0,38 – 0,42 |
0,30 – 0,38 |
0,25 – 0,30 |
0,20 – 0,25 |
< 0,20 |
|
|
Частота дихання за хв. |
14 – 20 |
20 – 25 |
25 – 30 |
30 – 40 |
> 40 |
|
|
Швидкість діурезу мл/год |
50 |
30 – 50 |
25 – 30 |
5 – 15 |
0 – 5 |
|
|
Психічний статус |
Спокій |
Незначне занепокоєння |
Тривога, помірне занепокоєння |
Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості |
Сплутаність свідомості або кома |
|
Примітка: * – на магістральних артеріях; ** – за методом Короткова, може не nвизначатися
n
nТруднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною nгемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також приховуванням nвеликої кількості крові у піхві або порожнині матки.
n
nДля орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливе використання nмодифікованої формули Moore:
n
n nКВ = М ∙ 75 · Htвих – Htф
n n n nHtвих
n
nДе: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихідний nгематокрит хворої (л/л); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).
n
nАртеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом nакушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній nаутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися незмінним до тих пір, доки nоб’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних проходить, nв першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється nвазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.
n
n Інтенсивна терапія геморагічного шоку.
n
nЗагальні принципи лікування гострої крововтрати:
n1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або nхірургічними методами, в залежності від причини розвитку кровотечі (див. nпротокол «Акушерські кровотечі»).
n2. Відновлення ОЦК.
n3. Забезпечення адекватного газообміну.
n4. Лікування органної дисфункції та профілактика nполіорганної недостатності.
n5. Корекція метаболічних порушень.
n
nПершочергові дії при виникненні nгеморагічного шоку:
n1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту nта характер дихання, психічний статус).
n2. Повідомляють відповідального чергового лікаря акушера-гінеколога або nзаступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та nрозвиток геморагічного шоку та мобілізувати персонал.
n3. Піднімають ноги або ножний кінець ліжка (положення nТренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.
n4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку nаорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та nзабезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
n5. Катетеризують одну – дві периферичні вени катетерами nвеликого діаметру (№№ 14 – 16G ).
n
nЗа умови можливості доступу до кількох периферичних вен не слід nпоспішати з катетеризацією центральних вен, бо існує велика вірогідність nвиникнення ускладнень.
nЗа умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох nвен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при nкатетеризації вени слід надавати венесекції v. Brahiales або пункції та nкатетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna
n
n6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус nналежності, перехресної сумісності, вміст гемоглобіну та гематокриту, і nвиконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.
n7. Інгаляція 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв. через nносо-лицеву маску або носову канюлю.
n
nПодальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
n1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію nкристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів n(гелофузин). Темп, об’єм та компоненти інфузійної терапії визначається nступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).
n
nЗа умови розвитку шоку 2 – 3 ступеню, темп інфузії повинен nдорівнювати 200 – 300 мл/хв.
n
nЛікування геморагічного шоку є більш ефективним, за умови початку nінфузійної терапії розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку nперших проявів шоку (А).
n
nТаблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати (Клигуненко nО.М., 2002 р. з доповненнями)
|
Об’єм крововтрати |
Загальний об’єм трансфузії (у % до деф. ОЦК) |
Інфузійно-трансфузійні середовища |
|||||||
|
деф. ОЦК |
% від маси тіла |
Крововтрата (мл) |
Криста |
Колоїди |
Ер. маса |
Тромбоконцентрат** |
|||
|
синтетичні |
натуральні |
||||||||
|
Рефортан, гелофузин * та інші |
Свіжозаморо- |
Альбумін |
|||||||
|
10 -20% |
1-1.5% |
500,0-1000,0 |
200-300 |
10-15 мл/кг |
10 мл/кг |
– |
– |
– |
– |
|
20-30% |
1,5-2,0% |
1000,0-1500,0 |
200 (до |
10 мл/кг |
10 мл/кг |
5 -10 мл/кг |
– |
5 мл/кг |
– |
|
30-40% |
2,0-2,5% |
1500,0-2000,0 |
180 (до |
7 мл/кг |
7 мл/кг |
10-15 мл/кг |
200 мл |
10 – 20 мл/кг |
– |
|
40-70% |
2,5-3,6% |
2500,0-3000,0 |
170 (до |
7 мл/кг |
10-15 мл/кг |
15-20 мл/кг |
200 мл |
30 мл/кг |
– |
|
Понад 70% |
Понад |
Понад 3000,0 |
150 (понад |
Дл 10 мл/кг |
До 20 мл/кг |
Понад 20 мл/кг |
Понад 200 мл |
Понад 30 мл/кг |
4 – 10 од. |
Примітки: * – nмодифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується використовувати у nвагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним nгідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).
n** – І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5×1011 nтромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць
n
nПри крововтраті більше 2 – 2,5% від маси тіла до терапії бажано підключити nштучний переносчик кисню – перфторан у дозі 1,5-5 мл/кг.
n
nПротипоказано застосовування у програмі nінфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози. Не рекомендується застосування nдекстрану (реополіглюкін), 5% розчину альбуміну (А).
n
nЗа умови крововтрати не більше 20% ОЦК, можливо введення одних кристалоїдів n(0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 2 – 3 рази більше, ніж nоб’єм крововтрати (С).
n
nПоказання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, nале слід орієнтуватися на показники вмісту гемоглобіну та nгематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л) (В).
n
n1. У шоковому стані жінці не дають рідину перорально (А).
n2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами, у nзалежності від причини виникнення кровотечі (див. протокол «Акушерські nкровотечі»)
n3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її, оскільки при nцьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це nможе спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих nорганах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх nтакож підігрівають до 36°С
n4. Катетеризують сечовий міхур.
n5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв, за nнеобхідності – ШВЛ.
n
nПоказання до ШВЛ:
n- гіпоксемія (PаО2 <
n- частота дихання більше 40 за хвилину;
n- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у nдихальних шляхах більше
n- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
n
nВикористовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та nнизького тиску.
nШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем nгазового складу крові.
nЯкщо податливість легень збережена – підвищують позитивний тиск у nкінці видоху (ПТКВ).
n
nОцінюють адекватність сеpцевого викиду і рівень гемоглобіну. nЗа необходності коpигують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває nзміщення кpивої дисоціації оксигемоглобіну.
n
nКритерії припинення ШВЛ:
n- стабілізація клінічного стану хворої;
n- частота дихання менше 30 за хвилину;
n- інспіраторне зусилля менше –
n- PаО2/FiO2 >
n- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм повітря, що nвидихається протягом хвилини.
n
n6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок nкількості тромбоцитів, час згортання крові, коагулограма, електролітний склад nкрові. За наявності – КОС та гази крові.
n7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку nшоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, nпульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови nрозвитку шоку 3 – 4 ст. на тлі проведення інфузійно-трансфузійної терапії – nконтроль ЦВТ кожні 30 – 45 хвилин.
n8. У разі відсутності ознак зменшення серцево-судинної недостатності n(збільшення АТ, зменшення тахікардії) nпроводять інотропну підтримку міокарду за допомогою nвазопресорів (дофамін 5-20 мкг/кг/хв., добутамін 5-20 мкг/кг/хв).
n9. При появі ознак коагулопатіі проводять терапію nДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром nдисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).
n10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові n< 7,1 (B).
n
nПісля виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні nінтенсивної терапії.
n
nДодаток №1
n
nМетоди визначення величини крововтрати
n
n1. Метод Лібова
nОб’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю
Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)
nабо х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)
де В – вага серветок, 15% і 30% – величина nпомилки на навколоплодові води, дезрозчини.
n
n2. Формула Нельсона
nПроцентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується nнаступним чином:
0,036 х вихідний об’єм крові
n———————————– х гематокрит
n маса nтіла
n24
nВихідний об’єм крові (мл/кг) = ———————————— х 100
n n0,86 х вихідний гематокрит
n3. Шоковий індекс Альговера
nЧСС
nШоковий індекс = ——— n n
n nАТ с
n
nДе ЧСС- частота серцевих скорочень
nАТ с – систолічний артеріальний тиск
nУ нормі індекс Альговера =1.
nЗа величиною індексу можна зробити висновки про величину nкрововтрати
|
Індекс Альговера |
Об’єм крововтрати (у % від ОЦК) |
|
0,8 і менше |
10% |
|
0,9-1,2 |
20% |
|
1,3-1,4 |
30% |
|
1,5 і більше |
40% |
Примітка: індекс Альговера не інформативний у nхворих з гіпертонічною хворобою
n
n4.Гематокритний метод Мооrе
КВ n= ОЦК (н) х (ГТ (н) – ГТ (ф)) / ГТ (н)
n
nКВ- крововтрата
nОЦК (н) – нормальний ОЦК
nГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок – 42)
nГТ (ф) – гематокрит фактичний , визначений після зупинки кровотечі та nстабілізації гемодинаміки.
nДля орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання nмодифікованої формули Moore:
n n Htвих – nHtф
n n КВ = М 75 · Htвих
n
nДе: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htвих – вихідний nгематокрит хворої (л/л), Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л)
n
n
