Акушерські операції
1. КЛАСИФІКАЦІЯ ПЛОДОРУЙНУВАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ
Плодоруйнувальні операції — це такі акушерські операції, при яких мертвий плід в зменшеному, розчленованому чи роз’єднаному вигляді швидко витягають з матки в інтересах збереження життя жінки.
Залежно від положення плода в матці плодоруйнувальні операції поділяються так:
1. При поздовжньому положенні:
А) краніотомія передлежачої голівки;
Б) краніотомія наступної голівки;
В) клейдотомія;
2. При поперечному положенні:
А) декапітація;
Б) евісцерація;
В) спондилотомія;
Г) екзартикуляція.
Залежно від виду втручання плодоруйнувальні операції поділяються так:
А. Операції, які призводять до необоротного зменшення розмірів тіла плода (краніотомія, евісцерація, евентерація, перфорація наступної голівки плода).
Б. Операції, при яких розчленовують і роз’єднують тіло плода для видалення його по частинах (декапітація, спондилотомія, екзартикуляція).
В. Операції, які сприяють народженню плода в оборотно зменшеному вигляді (клейдотомія, перелом кісток кінцівок, пункція наступної голівки при гідроцефалії).
Підготовка до плодоруйнувальних операцій
Перед ембріотомією необхідно звільнити кишечник і спорожнити сечовий міхур. Жінку вкладають на операційний стіл або на Рахманівське ліжко. Зовнішні статеві органи, стегна і передня черевна стінка ретельно дезінфікуються. Надається глибокий наркоз. Проводиться зовнішнє і внутрішнє акушерське обстеження.
2. ПЛОДОРУЙНУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПОЗДОВЖНЬОМУ ПОЛОЖЕННІ ПЛОДА
А. Краніотомія передлежачої голівки
Краніотомія — операція зменшення розмірів і об’єму голівки плода для наступного її витягання через статеві шляхи жінки.
Показання:
1. Мертвий плід.
2. Невідповідність розмірів голівки плода і таза жінки.
3. Загроза розриву матки.
4. Неправильні передлежання і вставлення плода.
Умови:
1. Відкриття шийки матки повне або не менше ніж на три пальці.
2. Справжня кон’югата не менше 6 см.
3. Фіксація асистентом голівки.
4. Наявність помічника оператора.
5. Розірваний плодовий міхур.
Протипоказання:
1. Живий плід.
2. ІV ступінь звуження таза.
Операція складається з 3 моментів:
1 момент: перфорація (проколювання) голівки.
2 момент: ексцеребрація (руйнування і видалення мозку).
3 момент: краніоклазія (витягнення голівки).
Техніка плодоруйнувальної операції при головному вставленні плода:
1 момент: перфорація передлежачої голівки. Піхву розкривають ложкоподібними дзеркалами, підіймачами, боковиками і дезінфікують. Асистент фіксує голівку до входу в малий таз. Шкіру голівки захоплюють 2-3 щипцями Мюзо або кульовими щипцями в місці гаданого протику (при потиличному передлежанні — ділянка малого тім’ячка або сагітального шва, при передньоголовному — великого тім’ячка, при лобному — лоба, при лицевому передлежанні — рота). Шкірну складку між щипцями розрізають скальпелем або ножницями
Крапіотомія передлежачої голівки. Розкриття піхви, захоплення шкіри кульовими щипцями, розсічення мяких тканинскальпелем
Шкірні шматки відсепаровують від кісток у бік на деяку відстань (профілактика пошкодження тканин матері при зісковзуванні перфоратора). Перпендикулярно до оголеного тім’ячка чи шва прикладають перфоратор і проколюють череп плода
Перфорація передлежачої голівки за методом Н.Н.Феноменова
Це досягається натисканням на рукоятку перфоратора моделі Н.Н.Феноменова з одночасним крутінням зліва направо або рухами в обидвох напрямках, якщо використовують перфоратор Бло. Дуже рідко перфорацію голівки виконують навпомацки під контролем чутливості у пучках пальців введеної в піхву руки. У цих випадках інструмент проводять по долонній поверхні пальців, прикладають до обраної ділянки голівки, проколюють всі шари черепа без попереднього розрізування шкіри
Перфорація передлежачої голівки перфоратором Бло
При використанні перфоратора Бло бранші перфоратора розкривають в поздовжньому і поперечному напрямах для утворення широкого отвору. Перфорацію передлежачої голівки можна виконувати голкою
Перфорація голкою передлежачої голівки з гідроцефалією
2 момент: ексцеребрація. Кюреткою руйнують мозок і видаляють його шляхом вакуум-аспірації
Руйнування мозку кюреткою
Вакуум-аспірація мозку
Після цього кістки черепа стають рухомими, складаються, голівка зменшується в розмірах. Якщо немає повного відкриття шийки матки, то щипці Мюзо або кульові щипці об’єднують спільною лігатурою і підвішують вантаж вагою від 100 до 300 г
Накладання шкірно-головних щипців
3 момент: краніоклазія. Цей момент проводиться тільки при наявності показань для негайного розродження жінки. Обов’язковою умовою до краніоклазії є повне відкриття зіву шийки матки. Операція проводиться під контролем зору або внутрішньої руки. Через отвір в порожнину черепа якнайглибше акушер вводить суцільну ложку краніокласта
Введення суцільної ложки краніокласта в порожнину черепа плода
Під час введення цієї частини інструмента перший асистент фіксує голівку до входу у малий таз через передню черевну стінку роділлі. Акушер передає рукоятку внутрішньої гілки краніокласта другому помічнику. Оператор вводить півруки в піхву таким чином, щоб тильна її поверхня була повернута до стінки родового каналу, а долонна — до обличчя плода. Між долонею руки акушера і обличчям плода вводиться зовнішня вікончаста ложка краніокласта, за правилами введення ложок акушерських щипців
Введення вікончастої ложки краніокласта в порожнину матки
Захоплення лицевої частини черепа зовнішньою ложкою краніокласта частіше всього проводиться, коли голівка перебуває над входом в малий таз і не відбулося її згинання, або вона в стані розгинання (наприклад, при плоскому тазі). Якщо голівка знаходиться в порожнині або у виході з малого таза в стані згинання, тоді краще захопити задню частину голівки (накласти зовнішню ложку краніокласта на потиличну кістку). У момент введення зовнішньої гілки краніокласта перший асистент послаблює тиск на голівку. Акушер передає рукоятку зовнішньої гілки краніокластадругому помічнику, який замикає обидві гілки краніокласта гвинто-гайковою заслінкою, вкладаючи її шпеньок у вирізку, закручує гвинт до відказу
Замикання ложок краніокласта загвинчуванням гайки
Якщо замикання гілок краніокласта не відбувається, слід рухати внутрішню гілку, а не зовнішню, щоб шпеньок зайшов у вирізку. Оператор перевіряє, чи не відбулося защемлення між зовнішньою браншою інструмента і голівкою плода тканин роділлі, чи надійно захоплено череп, чи немає гострих уламків, які можуть пошкодити стінки піхви. Акушер захоплює обома руками краніокласт і робить пробну тракцію, а потім поступові, повільні робочі тракції, які відповідають біомеханізму родів при цьому виді передлежання голівки, трьом напрямкам тракцій, що характерні для щипців (на носки, коліна, огруддя оператора), та провідної лінії таза
Витягання черепа плода краніокластом
Одночасно асистент тисне на голівку через передню черевну стінку, сприяючи випорожненню черепа, зменшенню розмірів і швидкому просуванню голівки. Після народження голівки краніокласт знімають.
І.А.Ситник, П.Г.Жученко, М.Ф.Пшеничний в 1976 році запропонували удосконалений краніотом, що дозволяє одночасно виконувати перфорацію голівки, руйнування мозку і його вакуум-аспірацію, наступну краніоклазію плоду без додаткових інструментів та травм статевих шляхів жінки
Удосконалений краніотом (П.Г. Жученком, І.А. Ситником, П,Ф. Пшеничним)
Ускладення після краніотомії і краніоклазії обумовлені травмою органів і тканин жінки. Найчастіше вони виникають при зісковзуванні перфоратора з черепа плода, при поганій фіксації асистентом голівки через передню черевну стінку. Пошкодження можуть відбутись при дуже глибокому введенні перфоратора і його проникненні в стінку піхви чи матки через порожнину рота або орбіту черепа. Травми статевих шляхів виникають завдяки протягненню гострих уламків кісток черепа через піхву матері. Найбільші пошкодження відбуваються при зісковзуванні краніокласта з голівки, захопленні інструментом тканин піхви, при проведенні тракцій при неповному відкритті маткового зіва. Нориці сечового міхура і прямої кишки можуть виникнути, якщо операція застосовується не своєчасно при довгому перебуванні голівки в одній площині таза. Є помилкою, коли лікар перед краніотомією робить видалення ручки, яка випала.
Б. Краніотомія наступної голівки
Цей вид операції також, як і краніотомія передлежачої голівки, застосовується для зменшення розмірів та об’єму черепа і наступного його витягання через статеві шляхи жінки при тазових вставленнях плода.
Показання:
1. Невідповідність розмірів голівки плода і таза жінки.
2. Загроза розриву матки.
3. Мертвий плід.
Умови:
1. Повне відкриття шийки матки.
2. Справжня кон’югата не менше 6 см.
3. Фіксація голівки до входу в малий таз.
4. Наявність двох асистентів.
5. Розірваний плодовий міхур.
Операція складається з 3 моментів:
1 момент: перфорація наступної голівки.
2 момент: ексцеребрація чи випускання рідини з голівки.
3 момент: виведення наступної голівки.
Техніка операції краніотомії наступної голівки:
1 момент: перфорація наступної голівки. Для виконання цього моменту потрібна допомога двох асистентів. Перший помічник натискає на голівку ззовні, через передню черевну стінку, а другий — фіксує тулуб плода, відтягує його біля шиї
Перфорація перфоратором Блонаступної голівки в поперечному розмірі таза. Асистент фіксує тулуб плода за плечі
або за ніжки до заду і донизу Для перфорації голівки при передньому виді ліпше всього обрати ділянку великого потиличного отвору, при задньому виді — під’язичну ділянку. Завдання оператора ускладнюється, якщо голівка перебуває в поперечному або косому розмірі таза
Перфорація перфоратором Феноменова наступної голівки в поперечному розмірі таза методом Міхаліса
Михаеліс в цих випадках рекомендував підхід до великого потиличного отвору через розріз на боковій поверхні шиї плода. Списоподібний перфоратор проводять підшкірно по задньому краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза до місця зчленування атланта з лускою потиличної кістки. Зруйнувавши зв’язковий апарат цього зчленування, вдається проникнути в порожнину черепа через великий потиличний отвір. Дещо пізніше Л.Г.Личкус запропонував робити розріз задньої поверхні шиї плода, підшкірно підводити вістря перфоратора між підпотиличною заглибиною та атлантом і тут проходити в порожнину черепа.
2 момент: ексцеребрація чи випускання рідини з голівки. Ексцеребрація наступної голівки проводиться аналогічно, як після краніотомії. При гідроцефалії для перфорації наступної голівки використовують товсту і довгу голку. Після випускання рідини голівка спадається
Перфорація голкою наступної голівки з гідроцефалією
3 момент: виведення голівки проводиться за методом Морісо-Левре. Накладається краніокласт на наступну голівку дуже рідко. Якщо ж доводиться робити краніоклазію, то інструмент слід накладати на потиличну кістку чи обличчя плода
Краніоклазі наступної голівки
В. Клейдотомія
Клейдотомія — операція розрізання однієї або обох ключиць для зменшення розмірів плечового пояса мертвого плода, який народжується.
Показання: неможливість виведення з родових шляхів плечового пояса великого чи гігантського плода після краніотомії чи декапітації.
Техніка операції клейдотомії:
Головку плода відводять вниз і вбік. У піхву вводять руку разом з кульовими щипцями. Двома пальцями внутрішньої руки намацують груднино-ключичний суглоб, відійшовши від нього на 2-
Клейдотомія в порожнині таза при дистоції плечей
Якщо плечовий пояс перебуває в статевій щілині, то розтин середини ключиці ножицями можна виконувати під контролем зору
Клейдотомія при прорізуванні тулуба плода з дистоцією плечей
Якщо тулуб плода після двосторонньої клейдотомії не зменшується в розмірах, то необхідно запідозрити гідроторакс, чи асцит черевної порожнини, чи переповнений сечовий міхур. В цих випадках достатньо зробити пункцію, випустити рідину і витягнути тулуб плода через статеву щілину.
Ускладнення, пов’язані з клейдотомією у мертвих плодів, зумовлені пошкодженням м’яких тканин матері чи пальців акушера ножицями або гострими кінцями пересіченої ключиці. При перетинанні ключиці ножицями Н.Н.Феноменова може відбутися пошкодження судинного пучка (a. et v. subclavia) і кровотеча, яка призводить до загибелі плода. У зв’язку з цим, клейдотомія ножницями у живого плода зараз не проводиться.
Профілактика:
До проведення клейдотомії у живого плода можна застосовувати метод, що був описаний В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським. Ці автори при дистоції плечиків радять таке: 1) адекватну анестезію; 2) виконання широкої медіолатеральної епізіотомії; 3) відсмоктування вмісту ротоглотки і носа плода; 4) визволяти плечико за допомогою ротації і натискання над симфізом
Ротація тулуба плода і натискання над лобком при дистоції плечиків (за В.Н. Запорожаном, М.Р. Цегельським)
5) максимально пригинати стегна матері до її живота (збільшуючи розмір виходу з таза); 6) при неефективності перелічених способів звільнити заднє плечико (заводять руку за заднє плечико до лопатки і направляють його обертальним рухом до симфізу, намагаючись перевести його в переднє плечико (за Woods); протягом обертання і переведення плечового поясу в косу позицію заднє плечико звичайно народжується
Ротація плода при дистоції плечиків (за В.Н. Запорожаном, М.Р. Цегельським)
Звільнення задньої ручки при дистоції плечиків (за В.Н. Запорожаном, М.Р. Цегельським)
7) в крайньому випадку виконують навмисний перелом ключиці живого плода.
В даний час при виробництві акушерських операцій керуються тими ж основними принципами, які є обов’язковими і для хірургів: найсуворіша антисептика і асептика операційного поля, рук оператора та інструментів; грунтовне знайомство з анатомією жіночих статевих органів і з фізіологічним перебігом пологів є також одним з найважливіших умов для акушера, так як при більшості операцій завдання його – прагнути до відновлення нормального перебігу пологів. Акушерські операції можуть бути розділені на 2 групи: 1) операції на плоді і 2) операції на матері, причому як ті, так і інші можуть бути вироблені або неозброєною рукою, або допомогою відповідних інструментів.
Передопераційна підготовка, післяопераційний догляд і профілактика післяопераційних ускладнень у загальнохірургічних і акушерській практиці мають багато спільного і в той же час істотно розрізняються.
Всі акушерські операції можна розділити на групи за строками їх виконання: під час вагітності і протягом пологів за періодами. Окремо виділяється операція кесаревого розтину, яка може бути виконана як під час вагітності, так і в процесі пологів.
Метою даної роботи є вивчення основних типів акушерських операцій, що здійснюються під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді.
При написанні даної роботи були використані сучасні наукові дані і особистий досвід в усіх напрямках акушерства.
1. Передопераційний період і підготовка
до акушерських операцій
Передопераційний період – час від надходження хворий до лікувального закладу до початку операції. Він може тривати від кількох хвилин, годин до декількох днів, що визначається терміновістю операції, діагнозом і станом матері та плоду. Протягом передопераційного періоду встановлюється або уточнюється діагноз, визначаються показання або протипоказання до операції, її умови, терміновість, обсяг і проводиться підготовка до оперативного втручання. Виконання цих вимог при ретельному дотриманні асептики поряд з оперативною технікою сприяє сприятливого результату операції.
По терміновості операції умовно можна розділити на невідкладні (або екстрені) – виконання негайне або через кілька хвилин, термінові – виконання в найближчі години або дні після встановлення діагнозу і планові, виконання яких строками не обмежується.
Більшість акушерських операцій проводиться з невідкладних – екстреним або терміновими показниками (акушерські щипці, розрив матки, кровотечі та ін.) Терміни виконання операцій визначаються за показаннями, які можуть бути життєвими, абсолютними і відносними. У кожному конкретному випадку має бути оцінено стан вагітної або породіллі і плоду. Для цього проводиться ретельне загальноклінічне та акушерське обстеження, нерідко із застосуванням додаткових досліджень. Часто стан хворої оцінюється не тільки акушером-гінекологом, а й іншими фахівцями (анестезіологом-реаніматологом, кардіологом, терапевтом та ін.) За допомогою додаткових досліджень повинно бути чітко оцінено стан серцево-судинної системи і гемодинамічних показників, функції нирок, гомеостазу, фетоплацентарної системи і стан плоду. При екстрених операціях час для підготовки вкрай обмежена, а в екстремальних ситуаціях його практично немає і хвора відразу надходить в операційну або родзал. Але і в цих випадках повинні бути визначені обсяг інтенсивної терапії, необхідної в передопераційному періоді і під час операції, метод знеболювання та об’єм оперативного втручання.
Вагітним та породіллям з гіповолемією, порушеннями водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану відразу ж призначається інфузійна терапія (реополіглюкін, альбумін, бікарбонат натрію), а в ряді випадків і негайна гемотрансфузія. Хоча шок зазвичай є протипоказанням до операції, при акушерському геморагічному шоці операція виконується до виведення хворий з нього, оскільки кровотеча може бути зупинене тільки під час операції. [3, с. 542]
Підготовка органів і систем для нормалізації гомеостазу повинна бути комплексною. Поліпшення діяльності серцево-судинної системи та корекція порушень мікроциркуляції досягаються застосуванням серцево-судинних засобів та трансфузійної терапії (реополіглюкін).
Дезінтоксикаційна терапія проводиться шляхом введення рідин, форсованого діурезу і при необхідності із застосуванням спеціальних методів детоксикації (оксигенотерапії, гемосорбції, внутрісо-судистую лазерного опромінення крові). Здійснюється корекція порушень водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану гемостазу.
Перед операціями може виникати необхідність у виконанні ряду процедур, спрямованих на підготовку органів і систем. Якщо жінка напередодні приймала їжу, то показано промивання шлунка для попередження блювоти або регуртаціі під час наркозу. Катетеризація сечового міхура проводиться для його спорожнення або дослідження сечі. Кишечник очищується за допомогою клізми, а при необхідності із застосуванням сифонної клізми.
Після підготовки до операції проводиться заключне акушерське обстеження для уточнення стану плода, родових шляхів, рівня стояння голівки, що дозволяє чітко визначити остаточний план операції і її виконання.
Особливе значення у підготовці до операції має вибір методу знеболення, який залежить від багатьох факторів: стану матері та плоду, наявності екстрагенітальних захворювань, обсягу оперативного втручання та індивідуальних особливостей жінки.
У всіх випадках показана ретельна психопрофілактична підготовка хворий, спрямована на її заспокоєння і вселення надії на успішний результат операції. Якщо операція планова, напередодні при необхідності можуть бути призначені снодійні. [3, с. 543]
При великих акушерських операціях (кесарів розтин, з приводу розриву матки тощо) застосовується інгаляційний наркоз з інтубацією та міорелаксантами короткої дії (до вилучення плоду) з застосуванням ШВЛ. При малих акушерських операціях використовуються: новокаїнова анестезія, закис азоту, сомбревін, Каліпсол, барбітурати.
2. Післяопераційний період
У післяопераційному періоді мають місце три стадії (фази) стану хворої: катаболічних, зворотного розвитку і анаболічні. Катаболічних фаза як захисна реакція організму спрямована на підвищення опірності організму шляхом швидкої доставки необхідних енергетичних і пластичних матеріалів. Вона характеризується активізацією гіпоталамо-гіпофізарної, симпатико-адреналової та ренінангіотензинової систем, підвищенням біосинтезу глюкокортикоїдів, катехоламінів, альдостерону.
Водно-електролітний обмін змінюється у зв’язку з виходом рідини з судинного русла в міжклітинний простір і клітини, що призводить до згущення крові і порушення її реологічних властивостей. Має місце підвищений розпад тканинних і ферментних білків, що необхідно враховувати, особливо при гіпопротеїнемії, перед операцією. У середньому тривалість цієї фази становить 3-6 днів. У першу добу після операції за рахунок пролонгованої дії наркотичних та седативних засобів хворі загальмовані, сонливі. У подальшому може з’являтися занепокоєння, збудження або ж пригнічення, що обумовлено гіпоксією тканин і порушенням мікроциркуляції. Відзначаються блідість шкірних покривів, почастішання пульсу і підвищення артеріального тиску. Частішає дихання при зниженні його глибини і зменшенні життєвої ємності легень на 30-40%. [3, с. 543]
У фазі зворотного розвитку знижується активність нейроендокринної системи, відновлюється водно-електролітний баланс. Позитивний азотистий баланс свідчить про посилення біосинтезу білків в організмі. Триває фаза зворотного розвитку 3-5 днів. Хворі стають активними, знижується частота серцебиття і дихання.
Анаболічні фаза характеризується посиленим біосинтезом білків, жирів та глікогену, витрачених у перші фази. Це відбувається у зв’язку з активізацією парасимпатичної нервової системи і підвищенням активності анаболічних гормонів, що забезпечує репоратівние процеси, ріст і розвиток сполучної тканини, збільшення маси тіла. Тривалість цієї фази залежить від тяжкості операції, вираженості катаболічної фази і становить 2-5 тижнів.
У післяопераційному періоді хворі потребують інтенсивного спостереження за діяльністю серцево-судинної і дихальної систем, сечової системи і шлунково-кишкового тракту, за станом операційної рани.
Принципи інтенсивної терапії в післяопераційному періоді: використання болезаспокійливих засобів; попередження та лікування дихальної недостатності (оксигенотерапія, ЛФК, ШВЛ); дезінтоксикації-ційна терапія і корекція метаболічних порушень (переливання крові, плазми, кровозамінників); корекція порушень серцево-судинної системи та мікроциркуляції ( серцеві глікозиди, реополіглюкін); корекція порушень сечової системи і шлунково-кишкового тракту; правильне збалансоване харчування; профілактика тромбоемболічних ускладнень (гепарин, аспірин, нікотинова кислота). Особлива увага приділяється контролю за інволюцією матки, функцією лактації у жінок в післяпологовому періоді.
Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді: запальні процеси (ендометрит, перитоніт); внутрішні кровотечі; кишкова непрохідність і тромбоемболічні ускладнення. [3, с. 544]
У післяопераційному періоді повинен суворо дотримуватися санітарно-гігієнічний режим. Тривалість перебування в стаціонарі визначається індивідуально. Після кесаревого розтину при сприятливому перебігу післяопераційного періоду породіллі виписуються додому на 9-10-а доба.
3. Операції для виправлення положення плоду
Акушерський поворот – це операція, мета якої – виправлення неправильного положення плоду або неправильного передлежання голівки. Поворот плоду застосовується також при необхідності швидко закінчити пологи або зупинити кровотечу при предлежаний плаценти.
В даний час акушерський поворот використовується вкрай рідко, особливо при двох останніх свідченнях. Розрізняють зовнішній і внутрішній (при повному відкритті шийки матки – класичний і при неповному – передчасний по Брекстон – Гікс) повороти. Внутрішній по суті слід вважати комбінованим, оскільки при ньому поєднуються поряд з внутрішніми і зовнішні руху. Природно, що протягом вагітності проводиться тільки зовнішній поворот, а решта – в процесі пологів. Зовнішній поворот плода проводиться тільки зовнішніми прийомами без впливів з боку піхви. Як правило, до входу в таз повертається голівка для сприятливого перебігу пологів. Показаннями для зовнішнього повороту служать зазвичай поперечні і косі положення плода, в окремих випадках – тазові передлежання.
Умови для зовнішнього повороту: вагітність понад 35 тижнів з живим плодом, достатня рухливість плоду, піддатливість і відсутність напруги черевної стінки і стінок матки, нормальні розміри тазу, згода хворий і відсутність протипоказань (загроза передчасних пологів, багатоводдя, багатопліддя, передлежання плаценти, кров’янисті виділення з піхви, вади розвитку або рубець на матці, важкі екстрагенітальні захворювання і токсикози вагітних).
Зовнішній поворот може проводитися в амбулаторних і стаціонарних умовах. Перед цим очищається кишечник і спорожняється сечовий міхур. Операція виконується на твердій канапі. Для знеболення за 20-30 хв до операції вводиться атропін 0,1% – 1 мл з промедолом або пантопон 2% – 1 мл. При всіх видах і позиціях, косих та поперечних положеннях, а також тазових передлежання плоду зовнішні прийоми повинні виконуватися так, щоб сідниці зміщувалися убік спинки, спинка – у бік голівки, а головка – до черевної стінки плоду. Жінка перебуває на спині зі злегка зігнутими і підтягнутими до живота нижніми кінцівками. Лікар сидить на краю кушетки і кладе руки на живіт жінки так, щоб одна лягла на голівку плоду, а друга на тазовий кінець, після чого головка плоду відштовхується донизу – до входу в таз жінки, а ягодічки догори – до дна матки. Прийоми виконуються дбайливо, при повному розслабленні матки. [3, с. 545]
Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку при тазових передлежання (за Б. О. Архангельському) проводиться за тими ж правилами в напрямку від тазового кінця в сторону спинки плода таким чином, що захоплені сідниці плоду спочатку відводяться від входу в таз жінки, а потім зміщуються в сторону (при першій позиції в бік лівої клубової області, при другій позиції – в бік правої клубової області). Тільки після усунення сідниць лівою рукою захоплюється головка з боку подзатилочной області і зміщується у протилежний бік (при першій позиції в праву, а при другій – в ліву). Далі сідниці з клубової області піднімаються по ребру матки (лівому при першій позиції і правому при другій) догори, а головка по протилежному ребру матки опускається донизу, спочатку до поперечного положення, а потім і до входу в таз. Після здійснення повороту перевіряється серцебиття плоду.
При повороті плоду з поперечного положення накладається бинт на живіт після попереднього підкладання двох валиків із простирадл з обох сторін від плоду для фіксації його в такому положенні. Після повороту плода при тазовому передлежанні така фіксація не обов’язкова. У подальшому до розродження жінка систематично спостерігається.
Ускладнення при виробництві зовнішнього повороту можуть бути наступні: розвиток передчасних пологів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і кровотеча (внутрішнє або зовнішнє), гіпоксія плоду внаслідок притиснення або перекрута пуповини.
Зовнішній поворот проводиться виключно за наведеними показаннями і є одним із засобів виправлення неправильного положення або передлежання голівки плоду. На ньому не слід наполягати в разі виникнення труднощів при операції. Він виконується тільки після точної діагностики акушерської ситуації і стану плода з використанням ряду методів досліджень (фонокардіографії, ультразвукового дослідження тощо) у дуже рідкісних ситуаціях. [3, с. 546]
При внутрішньому повороті плоду одна рука вводиться в піхву, а потім через цервікальний канал при його повному відкритті – в матку (своєчасний класичний внутрішній поворот при повному відкритті внутрішнього зіва). У разі неповного відкриття каналу в матку вводяться тільки 2-3 пальця (ранній внутрішній поворот по Брекстон-Гікс).
За допомогою класичного акушерського повороту (комбінований зовнішньо-внутрішній при повному відкритті зіва матки) можна повернути плід до виходу з тазу головкою або тазовим кінцем. Поворот голівкою до виходу з тазу в даний час не виробляється і практичного значення не має. Поворот тазовим кінцем може мати два варіанти: поворот на сідниці і поворот на ніжку (одну або обидві). Практичне значення в сучасному акушерстві має поворот плода на ніжку.
Показання для внутрішнього повороту: поперечні положення плоду, якщо вони не були виправлені за допомогою зовнішнього повороту або він не проводився; несприятливі передлежання голівки плоду (лобне, задній вид лицьового, заднетеменное, високе пряме стояння стрілоподібного шва); випадіння ручок або ніжок, петель пуповини при головному передлежанні; стану матері або плода, що вимагають негайного закінчення пологів при відсутності інших можливостей (екстрагенітальні захворювання та пізні токсикози вагітних, передлежання або передчасне відшарування нормально розташованої плаценти).
Як і зовнішній, внутрішній поворот плоду на ніжку в даний час в акушерстві використовується вкрай рідко навіть при поперечному положенні плоду, за рештою показаннями практично не застосовується. Майже у всіх таких випадках проводиться кесарів розтин. Проте бувають ситуації, коли кесарський розтин з яких-небудь причин не може бути виконано, тоді внутрішній поворот буде єдиною можливістю порятунку життя жінки або плода. Широко застосовується поворот другого плоду при поперечному його положенні (при багатоплідді).
Умови для повороту: повне розкриття зіву матки або не менш
Протипоказання для повороту: загрозливий або доконаний розрив матки; запущене поперечне положення плоду (нерухомість його в матці); гідроцефалія та інші аномалії плоду, що ускладнюють проходження його по родових шляхах: мертвий плід. [3, с. 546]
Операція виконується під наркозом, за допомогою якого можливе досягнення повного розслаблення матки, зокрема зіва. Сечовий міхур спорожняється катетером. Операція поділяється на три етапи: введення руки в порожнину матки через піхву; знаходження і загарбання потрібної ніжки плоду; поворот плода з витяганням до коліна. Виконується вона при положенні жінки на спині з підтягнутими до живота стегнами. У порожнину матки зазвичай вводиться права рука, так як нею зручніше виконувати внутрішні маніпуляції. Можливе використання правила: при поперечному положенні плоду вводиться рука, однойменна з тією стороною, куди відхилена головка (голівка праворуч – права рука, головка ліворуч – ліва рука).
У порожнині матки рекомендується захоплювати при передньому вигляді нижележащую ніжку, при задньому – вищерозміщених. Недотримання цього правила може призвести до заднього виду, який потім необхідно буде виправити на передній.
Одночасно з введенням руки в порожнину матки друга рука лікаря кладеться на передню черевну стінку і з її допомогою матка зверху фіксується. Введеної рукою проводиться розтин плодового міхура. Захоплення ніжки і поворот здійснюється як би інтраамніонально. Пошук і визначення ніжки плоду можуть здійснюватися рухами руки лікаря з боку голівки плоду (більш точний прийом) або з боку кінцівок – за принципом захоплення ніжки, яка першою попадається (більш швидкий прийом). [3, с. 547]
Тракції повороту плоду здійснюються двома руками: зовні головка відштовхується догори, а всередині плід підтягується за ніжку донизу. Рухи здійснюються тільки при розслабленні матки, у разі сутички необхідно дочекатися її закінчення, потім продовжити тракції. Поворот вважається закінченим, коли із статевої щілини здасться коліно плоду. Іноді можна на захоплену ніжку накласти петлю з бинта і користуватися нею при тракції (щоб уникнути вислизання ніжки плоду).
Ускладнення при повороті для матері: інфекція, пошкодження родових шляхів (розриви шийки або тіла матки). Прогноз для плоду часто несприятливий зважаючи на можливі асфіксії та пошкоджень (до 30-50%). Після закінчення повороту при повному відкритті зіва проводиться екстракція плода, при неповному відкритті – плід залишається в такому положенні і пологи закінчуються спонтанно.
Внутрішній поворот плода при неповному відкритті зіва (за Брекстон-Гікс) може бути виконаний тільки висококваліфікованим акушером-гінекологом. В даний час він не виробляється.
4. Інші операції на геніталіях в період вагітності
Видалення пухлин яєчників. Пухлини яєчників різного генезу, виявлені під час вагітності, підлягають оперативному лікуванню незалежно від терміну вагітності. При необхідності збереження вагітності найбільш сприятливі наслідки після оперативного втручання мають місце у строки вагітності від 13 до 20 тижнів. Особливістю передопераційної підготовки є застосування спазмолітичних і седативних засобів для зниження скорочувальної активності матки. [1, с. 320]
Чревосеченія виконуються поперечним (надлобковим) або поздовжнім (нижнім серединним) розрізом. У пізні терміни вагітності (20 тижнів і більше) чревосеченіе проводиться тільки подовжнім розрізом. Зазвичай матка не повинна виводитися з черевної порожнини. Після видалення пухлини черевна стінка ушивається пошарово наглухо. У післяопераційному періоді триває терапія, спрямована на збереження вагітності (утеролітікі, седативні засоби). Якщо операція виконується в терміни вагітності більше 36 тижнів, то їй повинно передувати кесарів розтин.
Операції при порушенні харчування міоматозних вузлів на матці.
Виконуються ці операції в будь-якому терміні вагітності. Зазвичай ця патологія спостерігається у жінок, які раніше мали фіброміому матки, хоча іноді фіброміома діагностується вперше під час вагітності.
Показанням до операції є наявність міоми матки з больовим симптомом і явищами запального процесу, що спостерігається при некрозі пухлини (підвищення температури, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ та ін.) Некроз пухлини може супроводжуватися також перитонеальними явищами.
Після лапаротомії проводиться енуклеація міоматозного вузла і ушивання рани на матці трьома рядами (
Видалення поліпів, кондилом геніталій. Вагітність може супроводжуватися гіпертонічними процесами з розвитком поліпів церви-кального каналу чи запальними процесами з утворенням кондилом різної локалізації. Як поліпи, так і кондиломи повинні вилучатися в будь-якому терміні вагітності, щоб уникнути можливої малігнізації.
У передопераційному періоді показано застосування засобів, що попереджають переривання вагітності (спазмолітики, седативні препарати), а при необхідності – протизапальна терапія (місцева та загальна). [1, с. 321]
Під закісно-кисневим наркозом шийка оголюється і фіксується кульовими щипцями. Поліп видаляється шляхом захоплення його корнцангом або оборцангом і “викручування” ніжки, при необхідності січуть скальпелем, після чого накладається кетгутовий шов. Кондиломи видаляються за допомогою діатермокоагуляції, кріотерапії або січуться скальпелем.
Оперативні втручання під час вагітності з приводу апендициту, гострої кишкової непрохідності та перитоніту. Всі гострі хірургічні захворювання черевної порожнини (апендицит, кишкова непрохідність тощо) під час вагітності у жінок протікають в більшості випадків атипично: змінюється локалізація болю, швидше розвиваються деструктивні процеси при невираженою клінічній симптоматиці.
При всіх випадках гострих хірургічних захворювань під час вагітності показано оперативне втручання в будь-якому терміні.
Основні тактичні моменти при зазначених ситуаціях:
· Операція виконується негайно після постановки діагнозу;
· За наявності розлитого перитоніту поряд з хірургічною операцією (апендектомія, резекцією кишечника і т. д.) повинен бути вирішено питання про доцільність збереження вагітності і матки;
· Збереження вагітності і матки при розлитому хірургічному
перитоніті недоцільне;
· При невеликих термінах вагітності (12-20 тижнів) слід спочатку видалити джерело перитоніту, провести санацію черевної порожнини, потім вирішити питання про можливість збереження вагітності і матки;
· В більш пізні терміни вагітності при оцінці життєздатності плоду перед видаленням матки з трубами необхідно виконати операцію кесаревого розтину;
· Збереження матки з вагітністю в ранні терміни (до 12 тижнів) при гострих хірургічних захворюваннях з наявністю обмежений них місцевих перитонитов. [1, с. 321]
Більш радикальне хірургічне втручання при зазначених ситуаціях може бути у жінок, які мають дітей, і максимально щадне – у молодих, що не родили жінок, хоча у всіх випадках слід керуватися ступенем тяжкості перитоніту і найвірогіднішим прогнозом результату хвороби з урахуванням можливості збереження вагітності.
Ушивання шийки матки при истмикоцервикальной недостатності поза вагітності. При наявності анатомічних змін шийки матки за рахунок старих розривів, що обумовлюють невиношування вагітності, показано оперативне втручання поза вагітністю. При цьому застосовується операція Лаша в модифікації Єльцова-Стрєлкова. Вона складається з п’яти етапів.
Гола в дзеркалах і фіксована кульовими щипцями шийка
матки розтинають до внутрішнього зіва по краях у місці Рубцевих вимірюв
нений і поділяється на передній і задній клапті.
Кожен клапоть розшаровується на 2 листка – внутрішній слизисто-
м’язовий і зовнішній серозно-м’язовий. Формується канал шийки матки шляхом ушивання з боків внутрішніх листків.
До сформованому каналу з внутрішніх листків прикріплюються
зовнішні листки чотирма окремими кетгутовимі швами спереду,
ззаду і по краях. [1, с. 322]
Формується шийка матки так, щоб були зіставлені правильно
краю слизових і серозних оболонок за допомогою окремих кетгутових
швів. У результаті формується конусоподібна шийка матки. Вагітність можлива через 5-6 місяців після операції.
Операції, спрямовані на зупинку кровотечі при передлежанні плаценти і при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти. При кровотечах під час вагітності, пов’язаних з передлежанням плаценти або з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, проводяться акушерські заходи консервативного характеру (застосування спазмолітиків, гемостатических коштів, гемотрансфузія). У випадках відсутності ефекту або рясних кровотеч при будь-якого ступеня передлежання плаценти (повне або часткове, центральне, бічне або крайове), а також при всіх варіантах передчасного відшарування нормально розташованої плаценти показано термінове розродження операцією кесарева розтину.
1. Операція – накладання акушерських щипців
В тих випадках, коли родові сили недостатні для народження дитини, або є загроза для матері та плоду і необхідно швидко закінчити пологи, доводиться використовувати інструментарій, який носить назву акушерські щипці. Метою операції накладання акушерських щипців є витягання плода за голівку у відповідності з природним родовим механізмом.
Акушерські щипці (forceps) були винайдені ще в XVII сторіччі Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід і тому приоритет відкриття акушерських щипців надається женевському хірургу і анатому Пальфіну. В Росії щипці вперше наклав професор Московського університету Еразмус в 1765 році.
Впровадженню цієї операції в акушерську практику сприяв перший вітчизняний учений акушер Н.М.Максимович-Амбодик.
Найпоширенішою моделлю є англійські щипці Симпсона-Феноменова. Це короткі щипці із тазовою кривизною, яка відповідає кривизні провідного пологового каналу, і головною кривизною, яка призначена для захоплювання голівки плода. В кожній бранші (частіше їх називають ложками) щипців розрізняють три частини: верхню або власне ложку, середню, або замок, і нижню, або чепігу. Ложка має овальний отвір, довжиною 11см і шириною 5см. Віконце обрамоване ребрами (верхнім і нижнім), що закругляються вгорі. При зведених замках верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5см одна від одної, а відстань між найвіддаленішими точками головної кривизни становить 8см, що відповідає великому поперечному розміру голівки з урахуванням її конфігурації.
На другому кінці ложки є чепіга, один край якої (внутрішній) – плоский, а другий (зовнішній) – ребристий. На зовнішній поверхні чепіг біля замка є так звані крючки Буша. Внутрішній край чепіги при змиканні ложок стискаються один з другим, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук акушера. Обидві ложки мають в середині замок, за допомогою якого вони замикаються. Щипці мають вагу 500г, а довжину 35см. (Мал. 1.)
Мал. 1. Акушерські щипці
Бранші щипці розрізняють за наступними признаками:
– на лівій бранші замок і пластина замка знаходиться зверху, а на правій – знизу;
– якщо покласти щипці на стіл (верхівки направлені вгору), то крючки Буша і ребристі виступи на чепізі лівої бранші будуть знаходитися ліворуч, а на правій – праворуч.
Щипці повинні бути тільки захоплюючим і тягнучим інструментом, який підсилює або заміняє недостатню або відсутню vis a tegro (діючу силу з тилу).
Операція накладання акушерських щипців може бути двох видів: вихідні та порожнинні.
Вихідні щипці накладають на голівку, що стоїть у площині виходу тазу. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом в таз голівка не пальпується. Шийна борозна не визначається. Голівка закінчила внутрішній поворот (rotacio), досягла тазового дна, diametr bitemporalis нижче площини вузької частини порожнини тазу. Голівка виповнює всю порожнину тазу. Сагітальний шов стоїть в прямому розмірі виходу тазу.
Порожнинні щипці використовують, якщо голівка стоїть у вузькій частині порожнини таза. При зовнішньому акушерському дослідженні голівка над входом в таз не визначається. Шийна борозна на висоті симфізу (врівень). При піхвовому дослідженні сідничні ості (spinae ossis ischii) не досягаються. Дві верхні третини поверхні крижів і вся поверхня симфізу виповнені головкою. Біпарієтальний діаметр займає площину вузької частини порожнини малого таза. Голівка не закінчила внутрішній поворот. Сагітальний шов стоїть в одному із косих розмірів тазу, близько до прямого.
2. Показання до накладання акушерських щипців
Показання до накладання акушерських щипців пов’язані із захворюваннями і ускладненнями, які вимагають швидкого закінчення пологів в інтересах матері і плода.
2.1 Показання до накладання щипців з боку матері
– слабкість родової діяльності при тривалому знаходженні головки в одній площині тазу і відсутність
ефекту від медикаментозної стимуляції;
– ендометрит під час пологів;
– тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, органів зору, що потребують виключення від фізичного напруження жінки в пологах;
– тяжкі форми гестозів;
– передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
– інші стани жінки, які потребують термінового розродження.
2.2 Показання до накладання щипців з боку плода
– гіпоксія ІІ-ІІІ ступеня тяжкості, що може виникати в пологах при випадінні і передавлюванні петлі пуповини, оболонковому її прикріпленні, обвиті пуповиною частин плоду при натягуванні, зв’язку з кровотечею при передчасному відшаруванні чи частковому передлежанні плаценти, або внаслідок інших причин.
Умови для накладання щипців:
– живий доношений плід;
– голівка плода має відповідати середнім розмірам;
– плодовий міхур повинен бети розтинутим, а оболонки заправлені зо голівку плоду;
– повне розкриття шийки матки;
– відповідність між розмірами тазу і голівки;
– спорожнений сечовий міхур;
– голівка плода повинна бути розміщена у виході таза, або у площині вузької частини порожнини таза;
– анестезія повинна бути адекватною;
– акушер повинен бути компетентним у застосуванні щипців.
Знеболювання може бути загальним або місцевим (пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну по 60мл з кожної сторони). Вибір знеболювання залежить від можливостей акушерського стаціонару, а також від показань щодо накладання акушерських щипців.
3. Ускладнення при операції накладання акушерських щипців
1. Introitus vaginae іноді може бути дуже вузьким, що не дозволяє ввести пальці контрольної руки. В таких випадках ще до початку операції необхідно розширити вхід до піхви піхвово-промежинним розтином.
2. Іноді труднощі при введенні ложок можуть бути викликані значною конфігурацією голівки і невідповідністю головної кривизни ложок до сферичної окружності голівки.
3. В деяких випадках можуть виникати труднощі при замиканні щипців. Це буває, коли ложки лежать не в одній площині. В такому разі виправлення їх положення здійснюється тією ложкою, що знаходиться нижче, щоб щипці не виявилися накладеними надто низько.
4. Щипці можуть зісковзнути або прямо вперед (вертикальне зісковзування), або донизу (горизонтальне зісковзування). Необхідно терміново зняти щипці і накласти їх знову.
5. Іноді виникають труднощі при витяганні голівки плода через щільність піхви.
Ускладнення при накладанні акушерських щипців
1. Пошкодження родових шляхів матері:
– розрив промежини, стінок піхви, шийки матки;
– розходження лобкового сполучення;
– утворення піхвово-міхурової, піхвово-прямокишкової нориць;
– ураження периферичних нервів.
2. Пошкодження плода:
– травмування м’яких тканин плода;
– скальповані рани голівки плода;
– ураження лицьового нерва;
– пошкодження кісток: від здавлювання до переломів включно;
– стиснення мозку;
– крововилив в черепну порожнину.
4. Види акушерського травматизму для матері та новонародженого
4.1 Види акушерського травматизму для матері
Під час пологів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, піхви і шийки матки. При патологічних пологах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань тазу, сечостатеві і кишково-піхвової фістули. Під час пологів може статися найнебезпечніше ускладнення – розрив матки.
Розриви шийки матки
Розрив шийки матки частіше виникає зліва, іноді доходить до склепіння піхви і переходить на нього.
Розрив може досягти параметральної клітковини.
Розрізняють три ступені розриву шийки матки:
І – довжина розриву до 2см;
ІІ – понад 2см, але не доходить до склепіння;
ІІІ – розрив доходить до склепіння і переходить на нього.
Розриви шийки матки діагностуються при огляді її в дзеркалах. ІІІ ступеню для виключення розриву нижнього сегменту матки проводять пальцеве дослідження.
Розрізняють мимовільні і насильні розриви шийки матки. Мимовільні розриви шийки матки виникають при ригідності шийки матки, надмірному розтягненні країв зіву, швидких пологах. Насильні розриви шийки утворюються при оперативних втручаннях у пологах.
Розриви піхви
Розриви піхви виникають при недостатньому розтягненні її стінок, інфантилізмі, оперативних пологах, розгинальних передлежаннях, великій голівці та ін.. Всі пошкодження піхви визначаються за допомогою дзеркал і зшиваються шовними матеріалами, що розсмоктуються. Виділяють поверхневі і глибокі розриви.
Розриви промежини і вульви
Розриви промежини виникають у 10% породіль.
Ушкодження промежини настає не раптом, йому передують зміни, які вказують на розрив, що готується. Ознаки загрожуючого розриву промежини – промежина куполоподібно випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне, стає блискучою, на ній з’являються дрібні тріщини.
Розрізняють три ступеня розриву промежини.
Розрив І ступеню – пошкоджується шкіра промежини, м’язи промежини лишаються непошкодженими.
Розрив ІІ ступеню – пошкоджується шкіра промежини, стінка піхви і м’язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Розрив ІІІ ступеню не повний – порушуються вже названі тканини і зовнішній сфінктер прямої кишки, а при повному і стінка прямої кишки.
Розрив матки
Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо порушуються всі шари матки, то розрив називають повним. Якщо розрив захоплює слизову і м’язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним.
Повний (проникаючий) розрив матки трапляється частіше, ніж неповний.
Розрив найчастіше буває в нижньому сегменті матки, однак трапляються розриви в ділянці верхнього відділу і навіть у дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння піхви – це є відрив матки від склепіння (colpopеrexis).
Розрізняють мимовільний і насильний розриви матки. Мимовільним називається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насильними вважають такі розриви, які відбуваються в зв’язку з зовнішніми діями, найчастіше з неправильно застосованими оперативними втручаннями.
Клінічна картина розриву матки складається із симптомів обумовлених кровотечею і симптомів, обумовлених шоком. Кровотеча виникає із судин, які пошкоджуються при їх розриві, і судин плацентарної ділянки. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки. На підставі відшарування плаценти при розриві матки виникає загибель плода.
4.2 Види акушерського травматизму для новонародженого
Родова травма – це пошкодження органів і тканин плода, що виникають в процесі родового акту.
Частота родової травми в середньому становить від 2,1% до 7,6% від числа дітей, народжених живими і до 40,5% від числа мертвонароджених та померлих новонароджених.
У патогенезі родових травм ведуча роль належить двом факторам: механічним ушкодженням, які виникають під час проходження плода по родовим шляхам і при акушерських втручаннях, та розладам кровообігу загального і місцевого характеру, викликаним внутрішньоутробною гіпоксією плода.
Механічні дії на плід, що перебільшують його стійкість, виникають при невідповідності між розмірами плода і тазу жінки (анатомічно або клінічно вузький таз), аномаліях передлежання (розгинальні передлежання, передньотім’ячкове, лобне, лицьове) при затяжних і стрімких пологах, а також внаслідок родозавершувальних операцій (акушерські щипці, витягнення плоду, акушерський поворот і т.і.),
Виділяють родові травми:
– м’яких тканин;
– кісток;
– внутрішніх органів;
– нервової системи:
– черепно-мозкові;
– хребта;
– периферійної нервової системи.
Родова травма м’яких тканин
Родова пухлина – відноситься до пошкодження м’яких тканин передлеглої частини плоду і характеризується набряком, інколи гематомою. Родова пухлина частіше розміщується на голівці плода в тім’ячковій і потиличній ділянці, набряк може розповсюджуватись за межі одної черепної кістки. При передлежанні інших частин плоду родова пухлина виникає відповідно на обличчі, сідницях, промежині. При лицьовому передлежанні родова пухлина розташована в ділянці лобу, зіниць, роту, інколи супроводжується значним набряком кон’юнктиви і слизової оболонки губ, петехіальними крововиливами, може поєднуватись з черепно-мозковою травмою. Набряк слизової оболонки губ ускладнює смоктання, дитину годують через зонд. При сідничному передлежанні родова пухлина виникає в ділянці статевих органів (великих і малих статевих губ у дівчаток, мошонки і яєчок у хлопчиків). Крововиливи в мошонку і яєчка можуть супроводжуватися больовим шоком.
Кефалогематома (субперіостальний крововилив) – це гематома, що утворилась під надкісницею однієї із кісток черепа на його поверхні. Шкіра над опухом незмінна і рухома, у її ділянці визначається пружний флюктуючий опух, що трохи збільшується в перші дні. На відміну від родової пухлини опух не розповсюджується за межі однієї кістки, має чіткі контури. Невеликі родові пухлини лікування не потребують, вони розсмоктуються самостійно на 2-3 добу життя дитини. При великих розмірах місцево застосовують холод, вводять кровозупиняючі препарати (хлористий кальцій, вікасол, рутин). При кефалогематомі проводять пункції і відсмоктування крові з наступним накладанням тугої пов’язки. Ускладненням може бути нагноєння гематоми, в таких випадках – широкий розріз з наступним веденням як при абсцесі.
Пошкодження шкіри і підшкірної клітковини виникає в результаті здавлення і локалізується в місцях притиснення тканини до кісткового тазу матері, а також в місцях накладання акушерських і шкірно-головних щипців.
Родова травма кісток
Перелом ключиці одна з найчастіших родових травм. Її частота коливається в межах 1-2 %.
Перелом ключиці спостерігається при стрімких пологах коли плечовий пояс не встигає здійснити поворот і народжується через більш вузький розмір виходу із тазу. Нерідко причиною перелому ключиці є неправильне надання ручної допомоги в пологах. З передчасним виведенням заднього плечика плода і надто сильним притисненням переднього плечика до симфізу матки. Частіше спостерігається перелом правої ключиці, оскільки пологи частіше проходять в передній позиції плода.
Діагностика досить нескладна: в ділянці перелому визначається крепітація і обмеження рухливості кінцівок.
Перелом плечової кістки зустрічається один раз на 2 тисячі пологів. Виникає в разі ускладненого виведення ручки плода під час надання акушерської допомоги при тазових передлежаннях. Частіше виникає в середній третині плеча і супроводжується незначним зміщенням ділянок. Діагностується по крепітації ділянок і утворенню пухлини на місці гематоми.
Перелом кісток стегна і гомілки спостерігається у новонароджених в одному випадку на 4 тисячі пологів. Можливий при екстракції плода за ніжку в пологах або витяганні плода за ніжку під час кесарського розтину. Перелом стегнової кістки частіше відмічається в середній третині, визначається по укороченню стегна, яке зв’язано з сильною ретракцією м’язів і утворенню припухлості, а також болючій реакції дитини. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.
Родова травма внутрішніх органів
Травма органів черевної порожнини та заочеревинного простору може бути причиною загибелі дитини в перші години або дні життя. Виникає частіше у великих плодів, при стрімких або затяжних пологах, ускладнених гіпоксією. У більшості випадків пошкоджуються печінка, нирки, наднирники. Травмі печінки сприяє її збільшення при гемолітичній хворобі, судинних пухлинах. Навіть при невеликій травмі гематома, яка поступово збільшується, приводить до відшарування капсули, її розриву з наступною кровотечею в черевну порожнину. Клінічні прояви залежать від ступеню ушкодження і розміру гематоми. Відмічається блідість шкіри, в’ялість, асиметрія, напруження і болючість живота, блювота жовчю, зниження гемоглобіну в крові. Для підтвердження діагнозу проводять пункцію черевної порожнини.
При ушкодженні нирки загальний стан дитини після народження прогресивно погіршується, з’являється кров у сечі, блювота, припухлість в поперековій ділянці. Діагноз підтверджується при урологічному обстеженні.
Крововилив в наднирники характеризується різко вираженою загальною слабкістю, розвитком колапсу і анемії.
Родові ураження центральної нервової системи
Внутрішньочерепна родова травма виникає під час пологів внаслідок внутрішньоматкової та інтрамуральної гіпоксії і механічного ушкодження черепа і його вмісту.
Усі види внутрішньочерепної травми А.П.Ромоданов і Ю.С.Бродський (1981) поділяють на 2 групи:
1) травматичні пошкодження головного мозку без внутрішньочерепних виливів;
2) внутрішньочерепні виливи: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньомозкові (в тому числі й мозочкові), внутрішньошлуночкові, численні внутрішньочерепні різної локалізації.
За клінічним перебігом виділяють травму легкого, середнього і важкого ступенів. Клінічні прояви внутрішньочерепної травми залежать від локалізації і об’єм крововиливу. При легкому пошкодженні відмічається перехідна м’язова гіпотонія, послаблений крик, часто виражені дихальні розлади. При важких пошкодженнях (крововиливи, розрив спинного мозку) – симптоми, які характерні для спінального шоку: важкий синдром дихальних розладів, атонія, адинамія, парез діафрагми, парез сфінктерів, відсутність безумовних рефлексів.
Продоруйнівні операції
Плодоруйнівні операції – це комплекс оперативних прийомів, спрямованих
на зменшення об’єму та розмірів плоду, що дає змогу видалити його через
пологові шляхи матері. Залежно від передлежачої частини та положення
плоду розрізняють: краніотомію – при запущених поперечних положеннях
плоду і декотітацію – при запущених поперечних положеннях плоду
відділення голівки плоду від тулуба; евентерацію – видалення внутрішніх
органів; спондилотомію – розтин хребта і клейдотомію – розтин однієї
або обох ключиць для зменшення обсягу плечового поясу.
Плодоруйнівні операції, або ембріотомія, в акушерській практиці показано
в тих випадках, коли розмір голівки плоду не відповідає розмірам тазу
жінки, а також при неправильному положенні плоду, коли акушерські
операції, зокрема і кесарський розтин, протипоказані. Їх застосовують на
мертвому плоді.
Краніотомія
Операція краніотомії складається з трьох моментів: 1) преформації
(проколу) голівки, 2) ексцеребрації (руйнування і видалення мозку) і
крапіокладії (витягання плоду за допомогою крапіокласта).
Показання до краніотомії: велика просторова невідповідність між
розмірами тазу жінки і плоду; гідроцефалія; несприятливі перед лежання і
вставлення голівки; внутрішньоутробна загибель плоду при важкому стані
роділлі і загроза розриву матки, при якому пологорозрішення іншим шляхом
неможливе: неможливо витягти голівку плоду і загроза життю або здоров’ю
жінки у зв’язку з пологами. В останньому випадку показана краніотомія не
тільки мертвою, а іноді й живого плоду.
Умови для виконання: 1) відсутність абсолютного звуження тазу;
2) достатньо розкритий матковий зів (4-6 см );
3) голівка фіксована у вході в таз.
Операцію треба проводити під наркозом на операційному столі або на ліжку
Рахманова.
Ускладнення можуть бути такі: ушкодження пологових шляхів матері, великі
розриви шийки матки що супроводжується кровотечею.
Після краніотомії слід зробити ручне обстеження матки і ретельний огляд
шийки матки та піхви.
Клейдотомія
Показання до операції: труднощі при породженні плечового пому через
тазове кільце внаслідок звуження його або великих розмірів мертвого
плоду;
Техніка операції. У піхву вводять чотири пальці лівої руки і визначають
положення плечового поясу та його відношення до тазу. Під контролем
лівої руки вводять ножиці Феноменова і перерізують ключицю разом з
м’якими тканинами. При однобічній клейдотомії окружність плечового поясу
зменшується на 2,5-3 см .
Іноді доводиться вдаватися до перерізання і другої ключиці.
ВИСНОВОК
Таким чином, акушерські операції – це ряд дій ручними прийомами або за допомогою інструментів для сприяння сприятливому закінчення пологів як в інтересах матері, так і плоду, іноді їх обох. Операції мають об’єктом чи плід, чи матір, і до них доводиться вдаватися або при недостатності виганяють сил матері, при невідповідності відносин розмірів плоду до родових шляхах, або при існуванні будь-якого механічного перешкоди з боку останніх.
Важливу роль у результаті оперативного втручання грає ведення післяопераційного періоду, тобто час від закінчення операції до одужання жінки.
Будь-яке оперативне втручання є своєрідним стресом, який визначається станом жінки до операції, її характером (тривалість, травматичність), ступенем знеболення. На стан жінки в післяопераційному періоді особливий вплив надає результат розродження та стан новонародженого. Народження здорової дитини в результаті операції сприяє сприятливому перебігу післяопераційного періоду. При невдалому результаті пологів для плоду жінка переживає важку психічну травму, що позначається на перебігу післяопераційного періоду. У цьому випадку повинні проводитися спеціальні бесіди і породіллі повинні бути ізольовані від матерів з дітьми.
Розрізняють ранній післяопераційний період – час від закінчення операції до виписки хворого зі стаціонару та пізній – час з моменту виписки до повного одужання.
У період вагітності оперативні втручання застосовуються в наступних цілях: для виправлення неправильних положень плода та предлежаний головки; для переривання вагітності; для зупинки виникли кровотеч і т. д.
