Лікувальна прокладка: nгрупи, склад, властивості, показання до застосування, методика накладання. nІзолююча прокладка: види, мета та особливості. Накладання в каріозні порожнини різних класів. Срібна та мідна амальгами: склад, nвластивості, позитивні та негативні якості, показання та правила застосування. nОсобливості шліфування та полірування пломби.
Ізолюючі прокладки
Сучасні пломбувальні матеріали, окрім nпозитивних, мають, на жаль, і nнегативні вади, серед яких, наприклад, токсична дія на пульпу, перегрівання або охолодження пульпи nпід великими пломбами з nамальгами внаслідок їх значної теплопровідності тощо. Для усунення негативної дії пломбувальних nматеріалів на пульпу па дно каріозної порожнини накладають ізолювальну прокладку, її виготовляють із пломбувальних nматеріалів, які менш міцні, nале практично не подразнюють пульпу.
Ізолюючі прокладки nвиконують ряд функцій:
1. ізолюють пульпу від nдії токсинів і інших шкідливих впливів,
2. ізолюють nпломбувальний матеріал від впливу на нього зубної лімфи
3. сприяють кращій nадгезії пломби.
Вони показані в тих випадках, nколи порожнина має істотні розміри і при відсутності сучасних бондингових nсистем. У ряді випадків використовуються для покриття лікувальної прокладки або nкореневого наповнювача, що поліпшує адгезію пломбувального матеріалу до всіх nповерхонь відпрепарованої каріозної порожнини.
До ізолюючої прокладки висувають наступні вимоги:
1. Не дратувати пульпу nзуба (бути хімічно не токсичною).
2. Мати механічну nміцність.
3. Бути непроникними для nкислот і мономерів, що виділяються при затвердінні постійних пломб.
4. Мати низьку nтеплопровідність.
5. Не змінювати nгеометрію правильно сформованої порожнини.
6. Не виходити за межі nпорожнини, тому що прокладка легко розсмоктується під впливом ротової рідини.
7. Не змінювати колір nзуба.
8. Мати задовільну nадгезію (прилипання).
9. Володіти nрентгенконтрастністю.
10. Мати коефіцієнт nтеплового розширення, близький до твердих тканин зуба.
Матеріали для ізолюючих прокладок:
1. nполікарбоксилатні цементи
2. nцинк-фосфатні цементи
3. nсклоіономерні цементи
Звичайно nматеріалу для ізолювальних прокладок, який би повністю відповідав усім цим вимогам, не nіснує. Найчастіше з цією nметою використовують цинк-фосфатні, склоіономерні, полі-карбоксилатні цементи, спеціальні лаки, наприклад “Evicrol Varnish” (“Spofa Dental”), n”Vocopal Varnish”, “Thermoline” (“VOCO”) тощо.
У порожнині будь-якого класу nізолювальна прокладка повинна вкривати все її дно шаром до 1 — 1,5 мм. Для цього замішаний цинк-фосфатний цемент (або інший його nвид) у в’язкому стані, nконденсуючи штопфером, рівномірно розподіляють по дну каріозної порожнини. Доцільно поверхню nпрокладки зробити нерівною, створюючи на ній заглиблення для кращого зчеплення з основним пломбувальним матеріалом. Стінки nкаріозної порожнини, особливо nкраї, повинні бути вільними від матеріалу прокладки. Його знімають nекскаватором або обережно препарують стінки бором. Це необхідно для кращого nкрайового прилягання постійного nпломбувального матеріалу до стінок і дна порожнини (інакше прошарок фосфат-цементу nрозсмоктується й утворюється щілина між краєм порожнини та пломбувальним nматеріалом). Ізолювальні nлаки обережно, щоб не забруднити емалевий край, наносять на поверхню дентину невеликим nпензликом і слабким струменем nповітря розподіляють по поверхні дентину та висушують протягом 15 — 20 с.
Формування ізолювальної прокладки має певні особливості, nякі залежать від виду постійного пломбувального nматеріалу. У разі пломбування nамальгамою, особливо великих каріозних порожнин, рекомендують збільшити товщину прокладки. Унаслідок значної токсичності пластмасових і композиційних nпломбу вальних матеріалів прокладкою вкривають стінки каріозної порожнини до рівня емалево-дентинного з’єднання (мал. n1).
1 2
3 4
Мал. 1. Варіанти накладання ізолювальних прокладок при nпломбуванні:
1 — цементами; 2 — амальгамами; 3 — композиційними матеріалами хімічної nполімеризації; 4 n— фотокомпозитами
Поскал (Poscal) n- дрібнодисперсний цинк-фосфатний цемент, добре змішується, пластичний, має nгарні фізико-хімічні характеристики. Застосовується в ортопедичній і nтерапевтичній стоматології. Склад: у 1 п порошку 891 мг цинкоксиду, у 1 мол nрідині – 1.05 г nфосфорної кислоти.
Показання до застосування: як nпрокладки для пломб: для фіксації коронок, вкладок і мостоподібних протезів.
Септосель (Septoscell) – цемент на оксифосфату цинку. nТакі властивості, як високий ступінь прилипання стабільність обсягу, стійкість nдо стиску, а також слабкий ступінь кислотності і розчинності роблять Септосель nпридатним в якості ізолюючої прокладки.
Карбоко (Carboco) n- карбоксилатний цемент, володіє гарними фізико-хімічними властивостями. У nцементів на основі цинкоксидполіакрилової кислоти є наступні властивості:
a) здатність утворювати nхімічний зв’язок з дентином;
b) мінімальна розчинність;
c) відсутність подразливої дії nна пульпу зуба;
d) кислотостійкість.
Показання до nзастосування: для фіксації зубних коронок і мостоподібних nзубних протезів; як прокладки під різні пломбувальні матеріали.
Селфаст (Selfast) – nполікарбоксилатний цемент має переваги в порівнянні зі звичайним оксифосфатним nцементом:
a) взаємодіє з дентином і nметалами;
b) велика твердість з nпідвищеною еластичністю;
c) фізіологічна сумісність, що nдає можливість використання цього цементу на живих зубах як прокладку;
d) стабільність розмірів після nзатвердіння;
e) час затвердіння змінюється nмало в залежності від температури і ступеня вологості.
Показання до застосування: nфіксація усіх видів незнімних протезів – мостів, коронок, накладок, вкладок, nштифтів; ізолююча прокладка при лікуванні карієсу.
Склоіономерні цементи
В даний час nсклоіономерні цементи можна підрозділити на наступні групи.
1. По nпризначенню:
– прокладкові;
– для побудови кукси nзуба;
– постійні;
– для фіксації коронок і nортопедичних конструкцій;
– для пломбування nканалів штифтами – силерами.
2. По способі nзатвердіння:
а) хімічного nзатвердіння:
порошок і рідина, nпредставлена поліакриловою кислотою (ПАК);
порошок і рідина, nпредставлена водою (дистильованої);
б) світлотвердіючі;
в) комбіновані.
Слід nзазначити найбільш важливі загальні характеристики склоіономерних цементів:
– здатність утворювати nхімічний зв’язок із твердими тканинами зуба;
– відсутність дратівної nдії на пульпу;
– незначна розчинність;
– адгезія до дентину і nкомпозитів;
– рентгенконтрастність;
– виділення фторидів nтривалий час після затвердіння, що обумовлює редукцію каріозного процесу;
– стійкість до кислот;
– адаптованість до nкольору зуба;
– коефіцієнт розширення nблизький до такому в дентину.
Усі ці якості дозволяють nуспішно використовувати іономерні цементи в клініці, сполучаючись з nкомпозитними матеріалами.
У nпочатковій стадії затвердіння склоіономерний цемент (СІЦ) починає звільнятися nвід іонів алюмінію і кальцію. Після відносно короткого проміжку часу шляхом nвідділення вологи він переходить у нестабільну, першу фазу, у процесі якої nутворюються кальційполіалієнові ланцюги. Слід зазначити, що ця перша фаза дуже nчутлива до вологості середовища. Тому СІЦ повинен бути надійно захищений як від nутрати вологи, так і від потрапляння слини.
У nпроцесі завершення другої фази (стабільної) відбувається приєднання nполіалієнату алюмінію, що утворився. Завершення цієї фази настає приблизно nчерез 2-3 тижні.
Перед nвнесенням склоіономера в порожнину остання може бути відповідним чином nпідготовлена Conditioner’OM, що представляє собою розчин поліакрилової кислоти. nВін наноситься на чисту суху поверхню дентину за допомогою пензлика або ватяної nкульки безпосередньо перед внесенням у порожнину склоіономера.
Хоча nсклоіономери, як правило, не викликають подразливої дії на пульпу зуба, у nнезначного числа пацієнтів усе-таки спостерігалася підвищена чутливість nзапломбованого зуба до різних подразників . В основному, це буває при пломбуванні nзубів швидкотвердіючими цементами. Поясненням цього факту може служити nнаступне: значні зміни рН, що мають місце при швидкому схоплюванні цементу, nприводять до дегідратації дентину і виникненню хворобливих відчуттів шляхом nвключення гідродинамічного механізму чутливості.
Збільшення nтривалості стадії гелеутворення при застиганні склоіономерів значно знижує nризик виникнення “післяопераційної” гіперестезії. Для того, щоб nцілком уникнути ризику ускладнень такого роду, рекомендуються найглибші ділянки nдна порожнини вистилати лікувальною прокладкою.
При nвикористанні СІЦ шар його повинен мати достатню товщину для того, щоб служити, nз одного боку, міцною підставою під постійну пломбу, а, з іншого боку, nвідігравати роль подушки, що амортизує, для ламкого композита. Склоіономер має nздатність молекулярне зв’язуватися з тканинами зуба, і, таким чином, збільшує nнадійність крайового прилягання пломби.
Слід nзазначити, що скляний порошок СІЦ містить у середньому 12-17% фторидів, що nпроникають з цементу в тканині зуба. Ця віддача фторидів є значною перевагою nСІЦ перед іншими пломбувальними матеріалами. У результаті цього процесу віддачі nфторидів відбувається зміцнення структури дентину й емалі, що перешкоджає nможливому впливові продуктів життєдіяльності бактерій на тканині зуба, nпопереджає рецидив карієсу.
Для nізолюючих прокладок призначені наступні матеріали.
Іонобонд (lonobond) – склоіономерний nрентгенконтрасний пломбувальний матеріал, має хімічну адгезію до дентину й nемалі. Стабільний і стійкий до стирання і розчинення. Найбільше часто nвикористовується як прокладку. Попереджає розвиток вторинного карієсу за nрахунок виділення іонів фтору. Показання до застосування: прокладка при nлікуванні карієсу і некаріозних пошкоджень зубів; герметизація фісур; лікування nневеликих каріозних пошкоджень тимчасових зубів.
Аква іонобонд (Aqua lonobond) – склоіономерний nпідкладковий цемент, що замішують на воді, з гарною хімічною адгезією до nдентину й емалі, стійкий до стирання і розчинення, рентгенконтрасний. nПопереджає розвиток вторинного карієсу за рахунок виділення іонів фтору і nгарного крайового прилягання.
Іоносил (lonoseal) – світлотвердіючий, nрентгенконтрасний, готовий до використання С1Ц для прокладок. Твердіє протягом n20-30 із при впливі г галогеновим світлом . Тривалий час виділяє фториди, що nпопереджає розвиток вторинного карієсу. Стійкий до кислот, нерозчинимо.
Має nгарну адгезію до дентину і композитних матеріалів, відрізняється високими nфізико-хімічними властивостями: міцний на розрив і стійкий до стиску.
Використання nIonoseal
На nоснові зовсім нової концепції був створений світлотвердіючий склоіономерний nцемент, що замішується на воді, для прокладок Аква Ценіт. Він містить nмінімальну кількість композита і має всі переваги СІЦ. Аква Ценіт включає, в nосновному, натрій-алюмінієво-кальцієво-фтористе скло, до якого для поліпшення nрентгенконтрастності доданий спеціальний матеріал, а для фотополімеризації – nполіакрилові компоненти. Вони ж забезпечують і високу адгезію до дентину, nвідрізняючи гарною біосумісністю. Аква Ценіт при низькому вмісті композита у nсвоїй сполуці має досить гарні гідрофільні властивості, що забезпечують nзмочування дентину. У результаті цього досягається висока маргінальна адаптація nі процеси полімеризаційної усадки зведені до мінімуму. Аква Ценіт прекрасно nзв’язується як з композитами, так і з дентином. При використанні його за nметодикою “сендвіч-техніки” не слід застосовувати протравлюючу nречовину.
Велике nзначення мали лабораторні і клінічні дослідження різних властивостей СІЦ, у яких nзокрема, встановлено, що Аква Іонобонд і Іоносил, використовувані як nпломбувальні матеріали, дають гарне крайове прилягання [Wasik A., Liechomski nD., 1993], Крайове прилягання Аква Іонофіла в “сендвіч-техніці” з nкомпозитами було вивчено Platzer U. et al. (1988). При цьому минулому nрозглянуті різні типи “сендвіч-техніки” пломбування V і II класів. nІонофіл володів найкращим крайовим приляганням у порівнянні з іншими цементами. nЯк для порожнин V класу, так і для порожнин II класу “сендвіч-техніка” nє найбільш сприятливим методом пломбування.
ЛІКУВАЛЬНІ nПЛОМБУВАЛЬНІ МАТЕРІАЛИ
Лікувальні nпломбувальні матеріали містять у своєму складі різні медикаментозні добавки. їх nзастосовують як підкладки під інші пломбувальні матеріали під час лікування nкарієсу, біологічного методу лікування пульпіту. Лікувальні пломбувальні nматеріали повинні справляти протизапальну, знеболювальну і nпластикостимулювальну дію на пульпу зуба, добре захищати дентин і пульпу від nрізних подразників (токсичних, температурних тощо), забезпечувати добре крайове nприлягання і фіксацію постійних пломб.
З цією метою застосовують низку препаратів, які умовно можна поділити на три групи:
1) матеріали, що nмістять гідрат кальцію оксиду;
2) цинк-евгенольні цементи;
3) комбіновані лікарські пасти.
Лікувальні прокладки, закриваючі все дно порожнинии: а – непряме покриття nпульпи б – пряме покриття пульпи
Лікувальні пломбувальні nматеріали, що містять гідрат кальцію оксиду, найповніше відповідають названим nвище вимогам. Гідрат nкальцію оксиду — це погано розчинна основа, яка розпадається на nіони Са+ та ОН. Виділені іони гідроксилу нейтралізують nіони Н+ кислот, які утворюються за умови каріозного процесу. Накладання гідрату nкальцію оксиду на каріозний nдентин зумовлює склероз дентинних канальців, стимулює утворення вторинного nдентину. Промисловість випускає різноманітні nпрепарати, що містять гідрат кальцію оксиду. Вони можуть складатися з порошку nта рідини або з двох ласт. Ці два компоненти замішують nна скляній або паперовій пластинці, вносять у каріозну порожнину і маленькою nгладилкою-штопфером розподіляють по її дну. Останнім часом розроблені препарати nз кальцію гідроксидом, які тверднуть під впливом nсвітла, що дозволяє застосовувати їх як підкладки у разі пломбування nфотокомпозитами.
Цинк-евгенольні цементи. Основні їх nвластивості та методика приготування описані вище. nЗавдяки своїм добрим антибактеріальним властивостям вони чинять знеболювальну і nпротизапальну дію на пульпу зуба, тому і можуть бути nвикористані для лікування гострого глибокого карієсу.
Комбіновані лікарські пасти являють собою пасти, що не тверднуть, nякі готують з комбінацій різних лікарських засобів nбезпосередньо перед уведенням у каріозну порожнину. До їх складу можуть входити nсульфаніламідні препарати, антибіотики, ферменти, кортикостероїдні гормони, nнітрофурани, вітаміни тощо. Накладену лікувальну підкладку зверху закривають штучним дентином або іншим nматеріалом для тимчасових пломб.
Лікувальні прокладки.Унаслідок дуже nмалої товщини перетинки (інколи лише декілька десятих міліметра) nдемінералізованого дентину між каріозною порожниною та пульпою під час nпрепарування порожнини розм’якшений дентин із дна обережно видаляють nекскаватором (не бором), стежачи, щоб не проникнути в пульпу. Допускається залишити на дні nшар частково демінералізованого дентину, який у подальшому може мінералізуватися під впливом медикаментозних ремінералізуючих засобів.
Запропонована велика кількість досить різних nза механізмом дії лікувальних nпаст. Найчастіше їх поділяють
– nна nантибактеріальні, що пригнічують мікрофлору, й
– nодонтотропні n(пластикостиму-лювальні), які nстимулюють відкладення пульпою вторинного дентину.
Із першої групи досить поширені пасти, які nмістять антибактеріальні засоби та їхні комбінації: антибіотики, сульфаніламідні препарати, антисептики, препарати nсрібла тощо. Багато паст з nантибіотиками, які раніше відзначалися високою ефективністю, внаслідок nшвидкого звикання до них мікрофлори і втрати нею чутливості практично не застосовують. nБільшу ефективність мають пасти, які містять антибіотики та протеолітичні nферменти; найчастіше nвикористовують трипсин або хімотрипсин у комбінації зі стрептоміцином. nБіологічні пасти, які містять антибіотики та кальційумісні препарати, nодночасно впливають на мікрофлору та посилюють пластикостимулювальну функцію nпульпи. Антибактеріальну nполімікробну дію антибіотиків посилюють сульфаніламідні препарати, які додатково nсправляють одонтотропну дію. Застосовують також пасти, які містять срібла nнітрат або сульфацил-натрій n(цинку оксид або біла глина, замішані на 20 — 30 % розчині срібла нітрату або nсульфацил-натрію). Антимікроб nну і пластикостимулювальну дію справляє 50 % йодоформна паста. Успішно застосовували пасти, що містять nантисептики (1 —2 % риванолова, паста з 0,25 % етонієм тощо). Для nкращого проникнення nантибактеріальних та одонтогенних препаратів у товщудентину і пульпу до nскладу лікувальних паст уводять димексид (порошок nдля пасти замішують на 70 % розчині димексиду).
До другої групи належать лікувальні пасти, nщо посилюють пластикостимулювальну nфункцію пульпи: 5 % тимолова, евгенол-тимолова, йодоформна, 10 % із nсульфаніламідними препаратами n(норсульфазол тощо), 0,7 % фториста, 75 % стронцієва. Виражену пластикостимулювальну дію справляє nпаста, яка складається з nцинку оксиду з евгенолом, або створені на її основі цинк-евгенольні цементи. У nданій пасті (цементі) поєднуються антибактеріальні nта протизапальні властивості евгенолу. Певним недоліком цих паст є їх nнесумісність із композиційними матеріалами n(евгенол інгібує полімеризацію композитів).
Сьогодні найбільш ефективними є пасти, що містять кальцію nгідроксид. Ця сполука кальцію створює лужне середовище внаслідок високого значення рН (12,2), що разом з іонами nкальцію справляє протизапальну дію на пульпу і сприяє ремінералізації nрозм’якшеного дентину. Висока лужна реакція кальцію гідроксиду nнейтралізує кислу реакцію в каріозній порожнині. У певних концентраціях ці препарати справляють антибактеріальну дію. Безпосереднє покриття nкальцію гідроксидом пульпи спричинює поверхневу коагуляцію її білків і стимулює nутворення захисного бар’єра із nвторинного дентину (так званого дентинно-го місточка). Великого поширення набули nкомпозиції з кальцію гідроксидом на основі акрилових смол (хімічної або nсвітлової полімеризації), nсклоіономерних цементів тощо, наприклад “Dycal” n(“Dentsply”), “Life” n(“Kerr”), “Calcimol LC”, “Provicol” (“VOCO”). Застосовують також пасти, що містять nінші солі кальцію та nмікроелементи (2 % кальційфториста гель-паста, пасти з кальцію гліцерофосфатом, іонообмінні nсмоли з кальцієм і фосфором); nпасти на основі мікроелементів.
Після ретельної, але обережної (щоб не nперфорувати порожнину зуба і не травмувати пульпу) некректомії лікувальну nпасту рівномірно накладають на nдно каріозної порожнини шаром завтовшки 1 — 1,5 мм (але не більше третини nїї глибини). Це роблять для nтого, щоб забезпечити достатній обсяг і кращу фіксацію пломби разом з ізолювальною прокладкою.
Необхідно стежити, щоб паста та ізолювальна прокладка не потрапили на стінки каріозної порожнини (у такому nвипадку їх ретельно видаляють зі стінок). Не рекомендують пасти кальцію гідроксиду вкривати ізолювальною прокладкою з nцинк-фос-фатного цементу, оскільки nортофосфорна кислота рідини цементу nнейтралізує лужну реакцію кальцію гідроксиду і лікувальна паста втрачає свою nефективність. Деякі лікувальні пасти мають відносно м’яку консистенцію, тому в разі nнакладання ізолювальної прокладки можуть під nтиском інструментів розповзатися в боки, nоголюючії дно каріозної порожнини. Лікувальні nпрокладки із світлового твердіння nполімеризують світлом лампи полімеризатора.
Наукові nдослідження показали, що не всі проблеми з лікувальними прокладками вирішені. nТак, руйнування гідроксилу кальцію, що наноситься на дно порожнини, можливо у nвипадках кислотного “забруднення” дентину, тобто збереження залишків nагента, що травить, при недостатньому змиві струменем води. Використання пасти nв маленьких і дрібних порожнинах, з метою попередження інфікування і вторинного nкарієсу, можуть послабляти як ретенцію, так і міцність пломби. Якщо при nнанесенні тонкого шару пасти переважно на дно порожнини вона залишається на nстінках, то стає шляхом інвазії мікробів, розвитку вторинного карієсу. Матеріал nз великою кількістю кальцію гідроксиду може розчинятися з появою крайової nпроникності. Через кілька років може розвитися щілина, відкриваючи шлях для nінфікування, вторинного карієсу. При твердіючих кальційвмісних прокладках це nвідбувається, якщо виникає мікропроникність або з боку ротової порожнини, або nчерез дентинні трубочки, оскільки постійний струм ліквору може сприяти дифузії nскладових частин по градієнті концентрацій. Цього не відбувається, якщо nпрокладка лежить у порожнині, захищеної від проникності: при склерозі дентину, nобтурації дентинних трубочок або швидкому формуванні іррегулярного дентину.
Calcіcur n- слабкорентгенконтрастна паста з вмістом гідроокису кальцію (рН = 12.0) на nводній основі. Стабілізує життєздатність зуба, сприяє формуванню вторинного nдентину, має бактерицидну дію.
Показання nдо застосування: непряме покриття пульпи при лікуванні глибокого карієсу; пряме nпокриття пульпи зуба у випадку її оголення або використання методу вітальної nампутації; тимчасове пломбування кореневих каналів зуба в тому випадку, якщо nрозвиток верхівкової частини кореня не довершено.
Кальцімол (Calcimol) – лікувальна рентген-контрастна nпаста. Містить 26% гідроокису кальцію і являє собою систему паста-паста n(базисна і каталізаторна). Застосовується як лікувальна прокладка для непрямого nзахисту пульпи зуба. Кальцімол ЛЦ (Calcimol LC) n- світлотвердіючий рентгенконтрасний матеріал у вигляді текучої маси білого nкольору для прокладок при непрямій ізоляції пульпи. Містить гідроокис кальцію n(5%) пролонгованої дії. Характеризується високими механічними й ізолюючими nвластивостями.
Кальціпульп n- паста на гідраті окису кальцію При контакті або безпосереднім сусідстві зі nздоровою пульпою гідрат окису кальцію сприяє утворенню вторинного дентину. На nдні порожнини він хімічно нейтралізує кислоти, або що надходять з рота, або nутворяться з цементу, і перешкоджає їхньому впливові на пульпу. Застосовується nдля покриття пульпи при її випадковому оголенні (розкритті) і після ампутації nпульпи, як захисний шар при глибокому карієсі, а також покриття, що усуває nпідвищену чутливість зубів, оброблених під штучну коронку.
Накладання лікувальної nодонтотропної прокладки.
Матеріальне забезпечення.
– nнабор стоматологічних nінструментів для обстеження та лікування зубів;
– nватні чи паперові валики, nкофердам;
– nтеплий розчин не подразнюючого nантисептика ( 0,02% фурацилін, 0,5% етоній, мікроцид, ектерицид та ін.);
– nлікувальна прокладка на основі nгідроксиду кольція;
– nпластинка для замішування пасти n( при необхідності );
– nфотополімерізатор ( при nнеобхідності).
Показання та протипоказання.
Лікувальні прокладки одонтотропної дії nвикористовують при зворотньому процесі в пульпі:
– nгострий глибокий карієс;
– nгіперемія пульпи;
– nгострий обмежений пульпіт;
– nконсервативне лікування при nвипадковому оголенні рога пульпи ( т. з. гострий травматичний пульпіт).
Лікування буде неефективним при:
– nвіці пацієнта більше 30 років;
– nзниженні загальної реактивності nорганізму;
– nнаявності супутніх загально nсоматичних захворювань;
– nгострому множинному карієсі;
– nнаявності алергічної реакції на nкомпоненти пасти;
– nхворобах пародонту;
– nлокалізації порожнини в nпришійковій ділянці.
Механізм дії.
Гідроксид кальцію має лужну реакцію 12,2, яка nнейтралізує кислу середу вогнища запалення і разом з іономи кальцію здійснює nпротизапальну дію на пульпу. Гідроксид кальцію має також антибактеріальні nвластивості, сприяє ре мінералізації дентину; при накладанні на оголений ріг пульпи nвизиває поверхневу коагуляцію білків пульпи та стимулює утворення захисного nбар’єру із вторинного дентину ( дентинного містка ).
Алгоритм дії.
Перед цим повинні бути виконані попередні етапи nлікування ( знеболення, препарування каріозної порожнини з обов’ язковим nдотриманням правил асептики та антисептики ).
А. Накладання водної суспензії гідроксиду nкальція (нетвердіючої пасти Calasept n(“ Nordiska Dental” )).
– nІзолювати зуб від слини за nдопомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;
– nПровести зрошення каріозної nпорожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
– nВисушити каріозну порожнину nватними кульками або легким струмом теплого повітря;
– nНа дно каріозної порожнини із nшприця через канюлю нанести тонкий шар пасти і рівномірно розподілити його ватною nкулькою чи мікробрашем, щоб було покрите все дно;
– nПідсушити слабким струмом nповітря;
– nЕкскаватором видалити залишки nматеріалу зі стінок каріозної порожнини;
– nНакласти тимчасову пломбу.
В. Накладання лаку на nоснові гідроксиду кальція (Contrasil n( “Septodont”)).
– nІзолювати зуб від слини за nдопомогою ватних, паперових валиків, або кофердама;
– nПровести зрошення каріозної nпорожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
– nВисушити каріозну порожнину nватними кульками або легким струмом теплого повітря;
– nЗа допомогою пензлика або nватної кульки тонким шаром лаку повністю покрити все дно каріозної порожнини;
– n Підсушити слабким струмом повітря;
– nБором або екскаватором видалити nзалишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;
– nНакласти тимчасову пломбу.
С. Накладання кальційсаліцилатного цементу nхімічної полімеризації ( Life n( “Kerr” )).
– Ізолювати зуб від слини за допомогою ватних, nпаперових валиків, або кофердама;
– nПровести зрошення каріозної nпорожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
– nВисушити каріозну порожнину nватними кульками або легким струмом теплого повітря;
– n На nпаперову пластинку з обох тюбиків nв рівних пропорціях видавити пасту і ретельно змішати протягом 10 с.( робити nбезпосередньо перед внесенням в порожнину, не готувати заздалегідь);
– nЗа допомогою кулькоподібного nштопфера внести замішану пасту в каріозну порожнину і покрити рівним тонким nшаром усе її дно;
– nПісля затвердіння видалити nекскаватором залишки матеріалу зі стінок каріозної порожнини;
– nНакласти тимчасову пломбу.
Д. Накладання полімерного матеріалу світлової nполімеризації, що містить гідроксид кальцію ( Calcimol LC ( “VOCO” )).
– nІзолювати зуб від слини за допомогою ватних, паперових валиків, або nкофердама;
– nПровести зрошення каріозної nпорожнини теплим розчином індиферентного антисептика;
– nВисушити каріозну порожнину nватними кульками або легким струмом теплого повітря;
– n За допомогою кулькоподібного штопфера нанести nматеріал на дно каріозної порожнини, покривши його повністю шаром 1мм ;
– nПровести свытлову полімеризацію nпротягом 30 с.;
– nВидалити екскаватором залишки nматеріалу зі стінок каріозної порожнини;
– nНакласти тимчасову пломбу.
Помилки та ускладнення. n
– nПорушення правил асептики і антисептики, інфікування каріозної порожнини nслиною призводить до зниження ефективності лікування і розвитку незворотнього nзапального процесу в пульпі;
– nВикористання подразнюючих nпульпу антисептиків може визвати її запалення;
– nНакладання недостатньої nкількості матеріалу ( неповне покриття дна порожнини ) призведе до зниження nтерапевтичної дії та подальшого розвитку запалення пульпи;
– nНакладання великої кількості nматеріалу, покриття стінок каріозної порожнини зумовить погану фіксацію nтимчасової пломби;
– nПри накладанні тимчасової nпломби під тиском інструмента лікувальний матеріал (особливо нетвердіючий ) nможе “розповзтися” на стінки та оголити дно порожнини, що знизить ефективність nлікування;
– nВикористання цементів, що nмістять ортофосфорну кислоту, для покриття лікувальної прокладки (ортофосфорна nкислота нейтралізує лужну реакцію гідроксиду кальцію і нівелює терапевтичну дію nпрепарату);
– nТермічне травмування пульпи під nчас полімеризації матеріалу світлової nполімеризації ( за винятком використання світло-діодної лампи);
– nВикористання матеріалів на nоснові гідроксиду кальцію як базової прокладки. Вони не мають адгезії до nдентину і розчиняються компонентами адгезивних систем композитів, також можуть nруйнуватися під дією оклюзійних загрузок, що діють на пломбу під час жування. nЦе призводить до подальшого розвитку карого процесу під пломбою.
ТИМЧАСОВІ ПЛОМБУВАЛЬНІ МАТЕРІАЛИ
Ці матеріали призначені для тимчасового (від nкількох днів до 2—3 тиж.) nзаповнення каріозних порожнин у зубах у процесі лікування неускладненого або nускладненого карієсу. їх широко застосовують для герметичного закриття nпорожнини для Ізоляції лікувальних речовин у порожнині зубата кореневих nканалах. Тимчасові пломбувальні матеріали можна використовувати як ізолюючі прокладки для nпостійних пломб.
Пломбувальні матеріали для тимчасових пломб повинні бути nнешкідливими для тканин зубів, пульпи та всього організму nзагалом; мати добру пластичність під час уведення в порожнину, бути nнерозчинними в слині, мати достатню міцність, забезпечувати герметичне закриття nпорожнини і бути непроникними для слини та лікувальних речовин, відносно легко nвиводитися з порожнини після тверднення.
Найчастіше для тимчасових пломб застосовують такі матеріали: n1) цинк-сульфатні цементи (штучний дентин); 2) цинк-евгенольні цементи; 3) nцинк-фосфатні цементи; 4) полікарбоксилатні цементи. Усі вони nвідповідають вищеназваним вимогам.
Цинк-сульфатні цементи. Їх основою є цинку сульфат і цинку оксид, які в nсполученні з водою утворюють кристали (ZnSO4 + 7H2O) й основну сіль (Zn2(OH)2SO4) , що сприяє твердненню маси. nПромисловість випускає такі препарати: “Дентин для пов’язок“, n”Дентин-паста”, віноксол та ін.
“Дентин для пов’язок” n(штучний дентин) випускають у вигляді білого порошку, до складу якого входить n65—70 % цинку оксиду, 25 % безводного сульфату цинку і 5—10 % каоліну або nдекстрину. Для замішування nцементу використовують воду.
Методика приготування. На скляну пластинку наносять необхідну кількість nпорошку й води у співвідношенні 2:1. Потім порошок nпоступово додають у воду і розтираючими рухами шпателя доводять до густої сметано-подібної консистенції. Приготовлену масу nгладилкою або шпателем вносять однією порцією у порожнину та ущільнюють nгладилкою або тампоном з вати. Порожнина перед заповненням повинна бути nізольована від слини та висушена.
Більшу стійкість до вологи і nміцність після тверднення має “Дентин-паста”. За своїм складом вона nподібна до штучного дентину і складається з 56,62 % цинку сульфату, 20,58 % nцинку оксиду, 8,58 % білої глини, 13,72 % персикової олії та 0,5 % евгенолу. Цю nпасту випускають у баночках по 50 г. Вона являє собою nоднорідну масу білого кольору із сірувато-жовтим або блідо-жовтим відтінком та nзапахом гвоздики.
Пасту накладають гладилкою у заздалегідь підготовлену nі висушену порожнину зуба. Вона твердне протягом 2—3 год. під дією вологи слини (волога прискорює процес тверднення). У nстоматологічній практиці використовують аналогічні штучному дентину і n”Дентин-паста” матеріали багатьох фірм-виробників. n
Віноксол містить у своєму складі порошок на основі цинку nоксиду і рідину — розчин полістиролу у гваяколі. nВипускають у комплекті з 40 г nпорошку та 10 г nрідини. Готують і застосовують аналогічно штучному дентину.
Виводяться цинк-сульфатні цементи з порожнини зуба досить nлегко, важелеподібними рухами екскаватора або зонда. Якщо ці рухи утруднені або nнебажані, наприклад, у разі тонких стінок каріозної nпорожнини, цементи легко видаляють за допомогою бормашини.
Цинк-евгенольні цементи. Основою цих цементів є цинку оксид та евгенол. Нині цю групу складають три основних nїх типи (О. 5ІШІП, 1996): 1) власне nцинк-оксид-евгенольні цементи; 2) зміцнені цинк-оксид-евгенольні цементи з nнаповнювачем; 3) цементи на основі ортоетоксибензойної кислоти.
Цинк-оксид-евгенольні цементи містять у своєму складі порошок nта рідину. Порошком є цинку оксид, у який для nприскорення тверднення може вводитися в кількості 1—2 n% цинку ацетат, оцтовий ангідрид, каніфоль та інші nречовини (кремнезем). Рідина складається з очищеного nевгенолу або nгвоздичної олії (85 % евгенолу). Для прискорення тверднення до складу рідини можна уводити 1% розчин етилового спирту або оцтової nкислоти, а також невелику кількість води.
Під час замішування nпорошку з рідиною утворюється смолистий цинку евгенолят, який зв’язує зерна nцинку оксиду в тістоподібну масу, що поступово твердне. За наявності вологи nцемент твердне досить швидко і через 10 хв досягає міцності у разі стискання від 7 до 40 МПа. Методика приго-тування та застосування nаналогічна такій цинк-сульфатних цементів. У Чехії випускають цинк-евгенольний nцемент “Саrіоsаn”, що також застосовують у nклінічній практиці.
Зміцнені цинк-оксид-евгенольні цементи з nнаповнювачем мають дещо кращі механічні властивості. Порошок складається з nцинку оксиду, до якого додано 10—40 % тонко розмелених природних (наприклад, каніфолі) nабо синтетичних смол (поліметилметакрилату, полістиролу або полікарбонату) та nкаталізаторів. Рідина також являє собою евгенол, у nякому може бути розчинена певна кількість перерахованих вище смол, каталізатори n(оцтова кислота) та протимікробні агенти (тимол або 8-гідроксихінолін).
Реакція тверднення відбувається аналогічно, nматеріал має міцність у разі стискання 35—55 МПа і в nразі згинання — 5—8 МПа.
З метою поліпшення властивостей nцинк-евгенольних цементів до складу його рідини було nуведено 50—66 % ортоетоксибензойної кислоти. Це підвищило nміцність цементу до 55—70 МПа у разі стискання, що дозволило рекомендувати його nі для фіксації ортодонтичних конструкцій. Методика застосування аналогічна.
Цинк-фосфатні цементи. Як тимчасовий nпломбувальний матеріал можна застосовувати практично nвсі види цих цементів. Особливо рекомендують їх використовувати тоді, коли є nнеобхідність збереження тимчасової пломби на тривалий період (тобто понад 2—3 nтиж).
Полікарбоксилатні цементи. Як матеріал для тимчасових пломб та прокладок у разі nпломбування іншими пломбувальними матеріалами можна застосовувати і nполікарбокеилатні цементи. їх властивості та методика застосування описані в nрозділі “Постійні пломбувальні матеріали”.
Показання для тимчасових пломб:
· nлікування гострого глибокого карієсу (перше відвідування);
· nлікування пульпіту, nперіодонтиту (після пломбування кореневих каналів).
Показання для герметичних пов’язок:
· nлікування пульпіту після nнакладання девіталізуючої пасти;
· nлікування пульпіту та nперіодонтиту (якщо в кореневих каналах залишені турунди, або над вустями nзалишена ватна кулька з лікарською речовиною).
Алгоритм проведення
1. nІзолювати зуб від слини ватними nабо паперовими валиками, кофердамом;
2. nСухою ватною кулькою видалити nзалишки ротової рідини з поверхні зуба і з каріозної порожнини;
3. nВисушити каріозну порожнину nпотоком повітря;
4. nНа шороховату сторону скляної nпластинки металічним шпателем нанести необхідну кількість порошку дентитну і nводи у співвідношенні 2 до 1;
5. nПоступово порошок додають до nводи, щоб він поглинав всю воду і розтираючими рухами шпателя довести суміш до nпотрібної густої сметаноподібної консистенції;
6. nПриготовлену масу шпателем nвносять у підготовлену каріозну порожнину однією порцією;
7. nПровести моделювання пломби nвикористовуючи пінцет і вологу ватну кульку;
8. nЗатвердіння тимчасової пломби nіз водного дентиту триває 2-3 хвилини;
9. n Контроль – пломба повністю, герметично заповнює каріозну nпорожнину, не завищує прикус. Треба пам’ятати, що пломба із штучного дентину не nмає високої стійкості до механічної дії. n
Помилки і nускладненя.
1. Після nнакладання девіталізуючої пасти при лікуванні пульпіту помилкою вважається nзакривати каріозну порожнину дентин-пастою, nоскільки в разі її введення вона nдавить на пульпу створюючи компресію à больовий напад (краще використати штучний водний дентин) .
2. При каріозних порожнинах IV, nV nкласів, які глибоко заходять під ясеневий край у лікуванні пульпіту девітальним nметодом помилкою вважається накладання герметичної пов’язки із штучного nдентину à не забезпечує nдостатньої герметизації порожнини, а також небезпека просочування миш’яковистого nангідриду із порожнини à некроз м’яких тканин (ясен, щоки).
Амальгама
Амальгама — це nсплав ртуті з одним або кількома металами і є одним із кращих стоматологічних nпломбувальних матеріалів; амальгама найбільш повно (крім естетичних) nзадовольняє вимоги до матеріалів для постійних пломб.
Металеві пломбувальні матеріали. До металевих пломбувальних nматеріалів належать амальгами (срібна і мідна) і nгалієвий пломбувальний матеріал (галодент), а також вкладки.
Амальгамами називаюсь сплави, металеві системи, одним з компонентів яких nє ртуть. При температурі 37 °С залежно від nспіввідношення кількості ртуті та інших металів амальгами можуть бути рідкими, nнапіврідкими й твердими. Амальгами випускають у вигляді ошурок і таблеток.
Срібна амальгама. Срібна амальгама містить близько 65% nсрібла й до 29% олова. Можливі добавки Сu,. Zn, Нg, та інші, але не більше 6 % nміді, 2 % цинку й 3 % ртуті. Основними компонентами nсплаву є срібло й олово. Ці два метали спричиняють найбільше розширення nамальгами при її затвердненні, тому оптимальний вміст nсрібла й олова повинен бути, як зазначено, 65% і 29%. Більший вміст олова nспричиняє збільшення усадки — пломба виходить м’якою; менший вміст олова (менше 24%) й надлишок срібла підвищують міцність nамальгами, але зменшують текучість, розширення металу не збільшується. Низький nвміст срібла зменшує твердість і текучість амальгами, nусадка триває місяцями. Збільшення вмісту срібла до n70% підвищує початкову усадку, кінцеве розширення, матеріал швидко твердне і nпогано ущільнюється.
Присадка міді сприяє поліпшенню nтехнологічних властивостей сплаву — утворенню більш однорідної маси. Цинк відіграє роль окислювача при змішуванні сплаву й і ртуті; nамальгама в пластичному стані без цинку швидко темніє.
Амальгами, що містять цинк, при контакті з водою під час пломбування змінюють об’єм, піддаються корозії, в nних утворюються газові шпари, чи пори, набагато частіше, ніж в амальгамах, nсплави яких не містять цинку. Присадки золота, платини й паладію не поліпшують nвластивостей амальгами. 68
Схема складу затвердівшої амальгами
Якість пломб із nамальгами залежить також від розміру часток ошурок порошку: чим вони дрібніші, nтим швидше відбувається процес амальгамування, менше витрачається ртуті, nзбільшується поверхня контакту ртуті зі сплавом, збільшується міцність nамальгами, зменшується пористість пломби, вона має гладеньку поверхню.
Приготування пломбувальної маси з амальгами. nУспішне nзастосування амальгами залежить від додержання основних принципів їхнього nприготування і техніки виготовлення пломби. Тому найважливішим у приготуванні nамальгами є правильне співвідношення порошку й ртуті. nПлоімбувальна маса буде пластичною, достатній «робочий час», якщо досягнуто nоптимального співвідношення порошку й ртуті (4:1). Цього співвідношення nдосягають за допомогою дозуючих пристроїв; найбільш поширеним є об’ємне nдозування компонентів. Пристрій у вигляді покришки нагвинчують на ємкість; в nємкостях розфасовано порошок сплаву й ртуті. Натисненням на штик «дозатора» nодержують потрібну дозу компонента. Більшої стабільності у співвідношеннях порошку сплаву н ртуті досягають застосуванням n«капсульованих» форм сплаву й ртуті й таблеткових ошурків. Дозування ртуті, яка nза фізччними властивостями є рідиною, простіше.
Застосування срібної амальгами
Одержані потрібні дози nпорошку сплаву й ртуті змішують вручну за допомогою nступки й товкачика або за допомогою амальгамозмішувача. При ручному змішуванні nпорошок сплаву й ртуть розтирають у ступці товкачиком доти, поки амальгама nзробиться пластичною і гомогенною. Вважають, що якість nамальгами залежить від трьох факторів: тривалості та швидкості змішування, а nтакож зусиль, яких докладають. При виготовленні амальгами в ступці з більшості nсплавів зарубіжного виробництва тривалість змішування становить 25-40 с; при змішуванні одної дози порошку вітчизняного виробництва і nртуті (0,3) тривалість змішування становить 40-54 с, при змішу-ванні подвійної nдози — 50-60 с.
Частота обертання товкачика в ступці істотно nвпливає на якість амальгами і її слід контролювати. nТовкачик треба тримати як ручку — в такому маніпуляційному положенні руки й nтовкачика частота обертання приблизно 200 об/хв, а сила, що діє nна товкачик, становить 0,9-1,4кг.
Великого поширення набув механічний спосіб nвиготовлення амальгами за допомогою амальгамозмішувачів різних nтипів: АСД-02, АС-01, ДМС-410 та інші.
Правильно виготовлена амальгама — це – nпластична однорідна маса без надлишку ртуті (не потрібні віджимання і nпромивання), яку легко вводити в каріозну порожнину.
Амальгамозмішувачі
Приготування мідної амальгами:
Техніка пломбування каріозних порожнин nамальгамою.
Одним з nнайважливіших моментів у виготовленні пломби з амальгами є ефективне ущільнення nабо конденсація амальгами в каріозній порожнині. Саме цим зумовлені щільність nкрайового прилягання пломби та кількість ртуті, що залишається в амальгамі: чим nменше залишкової ртуті, тим міцніша пломба при одночасному зменшенні текучості nй розширення. Тому конденсацією слід домагатися, nщоб кількість ртуті в пломбі була оптимальною.
Міцність пломби залежить nвід оперативності пломбування — амальгаму слід негайно nвводити в каріозну порожнину, амальгама повинна бути пластичною, щоб nконденсація її була ефективною. Найбільш поширеним методом конденсації є ручний nіз застосуванням різних видів і форм штопферів. nЕфективність конденсації залежить насамперед від розміру порцій (кусочків), які nвносять у каріозну порожнину: кусочки розміром від 3 до 5 мм зменшують ймовірність nутворення пустот у пломбувальній масі та поліпшують прилягання пломби до стінок nкаріозної порожнини. Ущільнення амальгами у каріозній порожнині штопфером nпочинають з центра, поширюючи операцію до стінок nпорожнини, надлишок ртуті й амальгами видаляють, потім вносять наступні порції nамальгами і так до повного закриття каріозної порожнини. Після nзаповнення каріозної порожнини видаляють з верхніх шарів пломби надлишок ртуті. nЗ цією метою на пломбу накладають певну кількість амальгами, з якої ртуть буде nретельно видалена, або кусочок затвердлої амальгами (через 10-15 хв після nзамішування); така «суха» амальгама не з’єднується з основною масою пломби, nтому її легко видалити.
Неабияке значення для максимального видалення ртуті з пломбувальної маси має конденсаційне давлення на амальгаму: чим більше давлення, тим більше ртуть видаляють з амальгами і тим міцнішою буде пломба. Конденсаційне давлення створює штопфер, його робоча nповерхня; оптимальною поверхнею вважають таку, коли поперечний розмір робочої головки штопфера дорівнює 2-З мм.
Значне давлення на амальгаму при nнадлишковому заповненні порожнини можна створити зубом-антагоністом. Якщо в nпорожнині відсутня одна зі стінок, максимальне nдавлення на амальгаму можна створити, використовуючи матриці; коли ж немає nматриці й матрицетримача, використовують металеву пластинку.
Існують і механічні nущільнювачі (конденсатори) амальгами, схожі на ручні інструменти (штопфери). Одні механічні nущільнювачі діють постукуванням, другі — вібрацією. При приготуванні й nконденсації амальгами слід пильнувати, щоб у пломбувальну масу не потрапила nволога, оскільки можливе надмірне розширення пломби. Вносити амальгаму в каріозну порожнину найкраще за допомогою амальгамтрегера.
Якість амальгамової пломби багато в чому nзалежить від ретельності оброблення. У перше відвідання хворим стоматологічного nкабінету можливе лише грубе формування пломби; хворого слід попередити про nможливу деформацію пломби при жуванні чи надкушуванні, особливо в перші години nпісля тверднення пломби. Остаточне оброблення пломби — шліфування й полірування n— здійснюють через 24 год або навіть пізніше, зберігаючи естетичний вигляд nпломби й подовжуючи строк її служби. Шліфують пломбу абразивними головками, nдисками й стрічками переривчастими доторкуваннями без значного давлення; nполірують за допомогою полірувальних паст (кремнієвих та ін.) м’якими щітками nпри вологому стані пломби (запобігання перегріву).
Інструменти для внесення nамальгами
Штопферидля внесення амальгами
Шліфовка nта поліровка пломб з амальгами
Матеріальне nзабезпечення
– набір nстоматологічних інструментів для обстеження та лікування зубів;
– фініри, nполіри, металеві та паперові диски, бори, карборундові та алмазні головки;
– артикуляційний nпапір;
– полірувальні nпасти, щітки;
– дентальні nфлоси.
Показання та протипоказання
– досягнення nфізіологічної оклюзії зубів після фінішної оброки пломби.
– запобігання nпояві вторинного карієсу і травматичному ушкодженні слизової оболонки порожнини nрота.
Механізм дії
За nдопомогою борів, карборундових та алмазних головок, полірів, металевих дисків nдовести пломбу до фізіологічної артикуляції з антагоністами та придати їй nблиск.
Алгоритм nпроведення
– під nчас першого відвідування лікаря пацієнту проводять лише формування та грубу nобробку пломби, ретельно формуючи оклюзійну поверхню.
– на nжувальну поверхню запломбованого зуба накласти корекційний папір та перевірити nприкус.
– борами nалмазними, фінірами видаляють ділянки пломби, які підвищують прикус, формують nпломбу.
– вдруге nперевірити висоту пломби з допомогою артикуляційного паперу.
– завершальне nоброблення і полірування пломби виконують через 24 години і пізніше.
– шліфують nпломбу абразивними головками, дисками й стрічками переривчатими доторкуваннями nбез значного надавлювання.
– полірують nпломбу за допомогою полірувальних паст (кремнієвих та ін.) м’якими щітками при nвологому стані пломби (запобігання перегріву): постійно змочують поверхню nпломби водою.
– після nполірування зона ковзає по поверхні пломби, переходячи на поверхню зуба без nбудь-якої помітної перешкоди.
– якість nобробки контактних поверхонь визначається з допомогою дентальних флосів. Нитка nне повинна ніде застрявати, з зусиллям проходити контактний пункт і легко nковзати по контактній поверхні.
Помилки та ускладнення
– у nнеобробленій або недбало обробленій пломбі є мікропори, в яких скупчуються nмікроорганізми, залишки їжі. За такої умови утворюються кислоти, які посилюють nгальванічний вплив слини на поверхню пломби, що призводить до корозії її nповерхні і подальшого руйнування.
– недбало nоброблена пломба спричинює травматичні ушкодження слизової оболонки ротової nпорожнини.
Для пломбування каріозних порожнин III і IV класів nзастосовують силікатні цементи, пластмаси на основі акрилових, епоксидних смол, nкомпозиційні матеріали. З метою запобігання nподразненню пульпи цими матеріалами накладення nізолюючої прокладки з фосфат-цементу є обов’язковим. Пломбування nкаріозної порожнини III класу, розташованої на поверхні зуба, оберненої до nвідсутнього сусіднього зуба, не становить особливих труднощів. Пломбувальну nмасу з силікатного цементу вносять у каріозну порожнину однією порцією, nконденсують гладилкою, целулоїдною пластинкою; силікатний цемент, внесений у nпорожнину однією порцією, надає пломбі монолітності.
Пломбування каріозної порожнини III класу при наявності nсусіднього зуба здійснюють з обов’язковим застосуванням прямокутних матриць, nякщо каріозна порожнина розташована на рівні екватора nкоронки зуба, і фігурних, якщо вона розташована нижче екватора на рівні nміжзубного сосочка, або коли порожнина поширюється під ясна.
Після накладення ізолюючої прокладки з nфосфат-цементу фіксують матрицю за допомогою дерев’яного кілочка. Кілочки вводять між здоровим зубом і матрицею, а потім nвносять у каріозну порожнину пломбувальний матеріал, конденсують, залишаючи над nкаріозною порожниною незначний надлишок. Як тільки пломба починає тверднути, nматрицю видаляють — розклинюють, відсувають у бік до здорового (сусіднього) nзуба і в вертикальному напрямі витягають. Надлишок nпломбувальної маси над пломбою деконденсують, зміщуючи її в бік здорового зуба і формуючи контактний пункт. Поверхні nпломби й зуба повинні бути на одному рівні, щоб не nпідвищити прикус. Закінчують пломбування перевіркою за допомогою зонда міжальвеолярного трикутника — пломбувальної маси там не nповинно бути.
При пломбуванні двох суміжних каріозних порожнин III класу (а nце становить певні труднощі) після одночасного nпрепарування порожнин і закриття їх тимчасовою пломбою з дентин-порошку лікують nзапалення міжзубного сосочка. Після зникнення nзапалення сосочка тимчасову пломбу видаляють і продовжують лікування зубів. Щоб nу каріозні порожнини не потрапляла волога, в ясенні борозенки вводять ватяні nтурунди, потім каріозні порожнини знежирюють і висушують, накладають ізолюючі nпрокладки, якими рівномірно покривають дно і стінки до емалево-дентинної межі. nЗа допомогою еталонного забарвлення при природному освітленні підбирають колір nпломбувального матеріалу — пломба мусить задовольняти nестетичні вимоги. Пломбувальний матеріал спочатку nвносять в одну каріозну порожнину з невеликим надлишком. Целулоїдну матрицю, nвкриту тонким шаром вазеліну, вводять між зубами, притискуючи до зуба з nпломбувальний матеріалом, і формують у такий спосіб nкраї пломби. Поверхня пломби у боковій ділянці повинна nмати невелику випуклість. Такі випуклості пломб обох суміжних зубів, зрештою, nутворюють контактний пункт.
Після затвердіння пломби в nпломбованому зубі пломбувальну масу вносять у каріозну порожнину другого зуба і nздійснюють всі етапи описаної операції. Видаляють ватяні турунди і матрицю nлегким натиском на пломбу, доводячи її до контакту з поверхнею пломби nсусіднього зуба; видаляють надлишок пломбувального матеріалу з міжзубного nпроміжку, перевіряють крайове прилягання пломб у колоясеннх ділянках nстінок. Пломбу покривають гідро-силом, покривним лаком. Шліфують і полірують nпломбу під час наступного відвідання хворим nстоматологічного кабінету.
Складність пломбування каріозних порожнин IV класу полягає у nвідновленні різального краю, особливо ж кута коронки. nВідновити кут на тривалий час не можна, оскільки немає nтакого пломбувального матеріалу. Тому доцільно nзаокруглити кут і, якщо можливо, пломбу «вивести» з прикусу. При відновленні стінок каріозних порожнин IV класу використовують матриці. nМетодика пломбування каріозних порожнин IV класу така ж, як і методика nпломбування каріозних порожнин III класу. При відновленні кута nкоронки зуба, заокруглюванні кута використовують матрицю, гладилку.
Значні труднощі становить пломбування nсуміжних каріозних порожнин IV класу. Препарують каріозні порожнини одночасно і nнакладають ізолюючі прокладки. В ясенні борозенки вводять ватяні турунди. nПломбувальну масу (композитний матеріал) вносять в nодну з каріозних порожнин і целулоїдною матрицею, змащеною вазеліном, nпритискають до тканин зуба з губного і язикового боків. Так само пломбують nкаріозну порожнину і суміжного зуба, відновлюючи контактний пункт.
Пломбування каріозних порожнин IV класу за nдопомогою целулоїдних ковпачків (виробництва фірми «Хирана», ЧСФР) значно nполегшує операцію. Підготований ковпачок (який мусить nдобре стикатися з ясенним краєм навколо пришийкової частини зуба) заповнюють nпломбувальною масою — евікролом і насаджують на зуб з каріозною порожниною IV nкласу; пломбувальну масу натис-куванням вводять у каріозну порожнину. Під ковпачком відновлюється різальний кран і кут коронки nзуба. Після затвердіння пломбувальної маси ковпачок nрозрізають на губній поверхні бором колесоподібним, зворотноконусним, диском nабо ножицями і видаляють. Надлишок пломбувальної маси знімають карборундовим nкаменем, карборундовими дисками на паперовій основі, інструментами з алмазним nпокриттям. Відновлений кут коронки зуба заокруглюють, пломбу шліфують і nполірують.
Зруйнований кут коронки зуба при відновленні можна зміцнити штифтом. З цією метою тонким фісурним бором створюють, паралельно кореневому каналу, nштучний канал. Штифт ретельно припасовують до штучного каналу, а частина, що nвиступає з каналу, мусить копіювати відсутню різальну nповерхню (або кут) зуба, не виступаючи, однак, за краї каріозної порожнини. Фіксують парапульпарний штифт фосфат-цементом. Якщо ж зуб nдепульповано і кут коронки зруйнований, штифт можна зафіксувати У кореневому каналі і за допомогою ковпачка й евікролу nвідновити кут коронки зуба. Оскільки кут коронки зуба «посилено» штифтом, його nможна не згладжувати. Віднов-лений у такий спосіб кут коронки зуба витримує nчималі навантаження і не руйнується.
Ефективним є пломбування каріозних порожнин nIV вкладками з фарфору і пластмаси. При підготовці nкаріозної порожнини до пломбування вкладкою слід правильно обрати й сформувати nосновну порожнину і додаткові опорні площадки. Стінки nсформованої порожнини мусять бути паралельними, щоб була можливість видалити nвосковий шаблон, а потім ввести і зафіксувати виготовлену вкладку.
Після накладення в nосновній і додатковій порожнинах ізолюючої прокладки порожнини заповнюють nспеціальним воском у розігрітому стані. За допомогою розігрітої гладилки nмоделюють восковий шаблон, подібний до анатомічної форми зуба. Модельовану nмайбутню вкладку з каріозної порожнини — металевий штифт розігрівають до 70 °С і за допомогою крампонних щипців вводять (на всю товщу) nу восковий шаблон. Коли штифт охолоне, його разом із восковим шаблоном nвидаляють з каріозної порожнини, але обережно, щоб не деформувати шаблон. Цей nвосковий шаблон вкладки передають у зуботехнічну лабораторію для виготовлення nвкладки з пластмаси, металу та інших матеріалів.
Одержану nз лабораторії вкладку припасовують, фіксують і обробляють. Добре припасована nвкладка мусить утримуватися у каріозній порожнині без закріплення цементом, nщільно прилягати до стінок порожнини; фіксують вкладку в порожнині nфосфат-цементом сметаноподібної консистенції. Остаточне оброблення вкладки nпроводять через 1-2год або ж наступного дня за допомогою кар-борундових nголовок, фінірів і полірів.
При пломбуванні каріозних порожнин І і ІІ класів застосовують амальгами, галодент-М, nкарбодент, акрилоксид, силідонт, силіцин, композиційні матеріали.
Пломбування каріозної порожнини nскладається з таких етапів: 1) ізоляція зуба від слини; 2) антисептичне nоброблення каріозної порожнини; 3) знежирювання і висушування каріозної nпорожнини (спиртом, ефіром, сухим повітрям); 4) накладання ізолюючої прокладки; n5) внесення у каріозну порожнину пломбувальної маси та її конденсація; 6) nмоделювання пломби; 7) ізоляція пломби від діяння слини; 8) шліфування і nполірування пломби.
Зуб ізолюють ватяними валиками, які готують намотуванням (за nгодинниковою стрілкою) невеликої кількості вати на nбранші пінцета. Валики складають тильною поверхнею бранші пінцета nз губної і язикової поверхонь альвеолярного відростка.
Каріозну порожнину незалежно від nзастосовуваного пломбувального матеріалу після препарування слід обробити не nподразнюваними антисептиками, знежирити спиртом, висушити ефіром або сухим nповітрям від пустера або компресора; антисептики, спирт, ефір вносять у nкаріозну порожнину за допомогою стерильних ватяних кульок.
Більшість пломбувальних матеріалів nподразнює пульпу, тому їх вкладають поверх ізолюючої прокладки з індиферентних nречовин — фосфат-цементу, водного штучного дентину тощо. Прокладка (шар індиферентної nречовини товщиною 1-1,5 мм) nмусить покривати все дно і стінки сформованої nпорожнини. Фосфат-цемент заміщують хромованим шпателем на гладенькій поверхні nскляної пластинки при 18-20 °С; співвідношення порошку nй рідини мусить бути 3:1. Замішування починають з невеличких кількостей порошку nй рідини, поступово додаючи нові порції інгредієнтів; nмасу ретельно перемішують на: невеличкій ділянці пластинки круговими рухами nшпателя. Одержану масу (тісто) збирають на пластинці в одному місці, а потім за nдопомогою гладилки вносять однією І порцією в каріозну порожнину, рівномірно розподіляючи на дні й стінках— (до nемалево-дентинної границі) штопфером. Вихід прокладки на поверхню зуба nнебажаний — І прокладка під дією слини буде nрозсмоктуватись, а це спричинить розвиток вторинного карієсу.
Каріозну порожнину І класу після nнакладення прокладки пломбують переважно амальгамою або галодентом. У підготовану каріозну порожнину амальгаму вносять за nдопомогою амальгамтрегера, невеликими порціями. Потім nштопфером амальгаму ретельно притирають до дна і стінок порожнини; напрям руху nштопфера — від периферії до центра, щоб уникнути утворення мікронавісів, які nможуть порушити крайове прилягання пломби. Додаванням порцій заповнюють всю nкаріозну порожнину; жувальну поверхню пломби моделюють за допомогою гладилки.
Якщо для пломбування каріозної порожнини І класу застосовують nне амальгаму, а інший матеріал (цемент), пломбу ізолюють від nслини воском, вазеліном або гідроксилом за допомогою шпателя чи гладилки. nШліфують і полірують пломбу через 10-12 год після nпломбування. Пломбу висушують і потім шліфують за допомогою карборундових nкаменів алмазних головок, фінірів; полірують пломбу nполірами, гумовими кругами, щітками з використанням полірувальних паст.
Каріозні порожнини V класу молярів і премолярів можна nпломбувати амальгамою, фронтальних зубів (з естетичних міркувань) пломбують nвкладниками, композиційними матеріалами, штучними смолами. Пломбувати каріозні nпорожнини V класу цементами не доцільно, оскільки nцементні пломби швидко руйнуються слиною.
Методика пломбування каріозних порожнин V класу майже не відрізняється від методики пломбування каріозних порожнин І nкласу. Однак каріозні порожнини V класу мають особливості — в ділянці шийки зуба міститься найбільш тонкий шар емалі й дентину, nа пульпа зуба розташована близько. Якщо каріозна порожнина знаходиться в ділянці екватора коронки, при пломбуванні слід відновити nвипуклість зуба з метою захисту крайового пародонта від механічного ушкодження nпри жуванні. Значні труднощі становить пломбування каріозних порожнин, nрозташованих у пришийковій ділянці зуба з поширенням під ясна; нерідко при nтакому карієсі буває запалення краю ясен (маргінальний nгінгівіт). У таких випадках після препарування nкаріозної порожнини і медикаментозного лікування гінгівіту доцільно накласти nтимчасову пломбу до його повного зникнення.
Ізолююча прокладка у каріозній порожнині V nкласу мусить рівномірно покривати дно і коло ясенну nстінку порожнини, не продовжуючись, однак, на зовнішню поверхню. Колоясенний nкрай пломби формують за допомогою гладилки, надаючи пломбі форму кривини nкоронки. Залишати навислий край пломби над яснами або кусочки затверділого nпломбувального матеріалу під яснами не можна через nзагрозу гінгівіту.
Пломбування nкаріозних порожнин II класу.
Пломбування порожнин II класу є складним nзавданням, оскільки завжди відсутня одна з стінок nкаріозної порожнини. А каріозна порожнина може локалізуватись віще або нижче nекватора коронки зуба, може «заходити» під ясна; nконтактний пункт між зубами порушений. Каріозні порожнини II класу можуть бути в одному зубі й можуть поширюватись nна сусідній зуб. Підбираючи пломбувальний матеріал, nслід мати на увазі, що цей матеріал, відновлюючи контактну поверхню зуба, nсприймає підвищене жувальне давлення. При пломбуванні таких каріозних порожнин nнеобхідно підібрати й зафіксувати в міжзубному nпроміжку матрицю, відновити контактний пункт між зубами.
Складність пломбування каріозних порожнин II nкласу полягає у відсутності однієї зі стінок nпорожнини; ізолююча прокладка із фосфат-дементу мусить повторювати всі елементи nосновної і додаткової порожнин, захищаючи пульпу зуба від подразнювальної дії nпломбувального матеріалу; у необхідності відновлення контактного пункту з nсусіднім зубом.
Контактним пунктом називається найбільш nвипукла частина апроксимальної поверхні зуба, що стикається із зубом, який nстоїть поряд. Контактний пункт характеризується стійкістю, nмінімальною площею стикання (точковий контакт) із зубом, що стоїть поряд, nобтічністю форми, найкоротшим шляхом замикання ланцюга елементів зубного ряду.
Контактний пункт поділяє міжзубний проміжок nна дві нерівні за площею ділянки трикутної форми — альвеолярну і коронкову. nБільша альвеолярна ділянка заповнена міжзубним, nясенним сосочком. Отже, контактні пункти — це місце стикання ( у бокових ділянках) найбільш випуклих частин зуба. У молодому віці nлюдини стикання зубів у бокових ділянках nсконцентровано в одній точці — точковий контактний пункт. У мікрофісурах зубів контактний пункт визначає й обмежує розмах nмедіодистальних переміщень зуба.
З віком людини форма контактного пункту nзмінюється: випуклість унаслідок стирання сплющується, а це спричиняє nзбільшення радіуса бокового переміщення зуба; змінюється форма і структура nміжзубного сосочка й пародонта. Точковий контактний пункт, стираючись і nшліфуючись, згодом перетворюється у площинний. Зношування контактних пунктів nстає помітним після 40-річного віку людини. Іноді nконтактних пунктів не буває, до такої вади належить діастема (збільшена nвідстань між центральними різцями) і трема (збільшена відстань між зубами інших nгруп). Діастеми і треми бувають фізіологічними і nпатологічними, контактні пункти при таких вадах не відновлюються.
При пломбуванні каріозних порожнин II класу nвикористовують матриці, які допомагають відновити анатомічну форму коронки nзуба, створити контактний пункт, запобігають попаданню пломбувального матеріалу nв міжзубний проміжок, нависанню пломби. Пломбувальний матеріал, який застосовують для пломбування каріозних nпорожнин II класу, мусить мати високу механічну міцність. Це амальгама, nгалодент-М, норакрил-100, дентоксид, епоксидент. Якщо перелічених матеріалів nнемає, можна застосовувати силікофосфатні цементи — nсилідонт, силідонт-2.
Різні види та nформи матриць Клинці для розсування nзубів: А — дерев’яний; Б — nпластмасовий (прозорий);В — схема розподілу світла прозорим клинцем
Сепаратор для розсування зубів
Етапи пломбування nкаріозних порожнин II класу такі: 1) ізоляція зуба від nслини; 2) антисептичне оброблення каріозної порожнини; 3) знежирювання і nвисушування каріозної порожнини; 4) накладення ізолюючої прокладки; 5) nвиготовлення і накладання ватяної турунди на міжзубний проміжок; 6) підбирання, nнакладання і фіксація матриці; 7) приготування і внесення в каріозну порожнину nпломбувального матеріалу; 8) конденсація пломбувального матеріалу і моделювання nповерхні пломби; 9) видалення матриці й ватяної турунди з міжзубного проміжку; n10) створення контактного пункту штопфером — давленням круглою головкою на nпломбу (пломбувальна маса внесена в каріозну порожнину з невеликими надлишками) nв напрямі до сусіднього зуба; 11) ізоляція пломби від слини; 12) шліфування і nполірування пломби.
При накладанні ізолюючої прокладки з nфосфат-цементу перші порції матеріалу ретельно конденсують у пришийковій nчастині основної порожнини, на її стінках, а потім у nдопоміжній порожнині. Для ізоляції колоясенної стінки порожнини й захисту її nвід слини в ясенну борізку біля зуба, який лікують, вводять ватяну турунду. nПотім вводять і фіксують у міжзубному проміжку матрицю nза допомогою матрицетримача або пристосувань — дерев’яних кілочків, ватяних nкульок. Добре зафіксована матриця, щільно прилягаючи, заміщує відсутню стінку порожнини зуба. Якщо каріозна порожнина II класу nрозташована на рівні екватора коронки зуба — nвикористовують прямо-кутні металеві або целулоїдні матриці, а якщо нижче nекватора (на рівні ясенного краю або поширюється під ясна) використовують nфігурні матриці (з одного боку на середині матриці є виступ у вигляді півкола). nВикористанням фігурної матриці запобігають травмуванню сосочка.
При пломбуванні каріозної порожнини II класу nамальгамою матеріал вносять за допомогою амальгамтрегера, штопфером притирають nдо дна і стінок порожнини і конденсують аж до nцілковитого заповнення порожнини; конденсують амальгаму за допомогою штопфера, nватяної кульки і наконечника для ущільнення матеріалу. Потім видаляють матрицю n— знімають матрицетримач, матрицю відводять у бік протилежного зуба і легким nрухом підіймають угору, виймаючи із зубного проміжку, nвидаляють і ватяну турунду. Кутоподібний зондом досліджують міжзубний проміжок, nякщо у міжзубному проміжку не залишилась пломбувальна маса, зонд проходить nвільно.
Контактний пункт відновлюють легким nдавленням круглою головкою штопфера на пломбу в напрямі сусіднього зуба до nвстановлення контакту; поверхня пломби мусить бути на рівні nжувальної поверхні зуба. Через 10-12год пломбу шліфують, полірують, щоб nповерхня була гладенькою, з ідеальним крайовим nприляганням.
Значні труднощі становить пломбування nсуміжних каріозних порожнин II класу, розташованих на рівні nясенного краю або при поширенні порожнини під ясна. Ізолюючі прокладки в обидві nпорожнини накладають при першому відвіданні хворим стоматологічного кабінету; nпломбують каріозні порожнини нарізно: одну порожнину пломбують постійною nпломбою, другу — тимчасовою. У друге відвідання хворим nстоматологічного кабінету тимчасову пломбу замінюють постійною і відновлюють nконтактний пункт. Суміжні каріозні порожнини, поширені під nясна, при запаленні міжзубного сосочка препарують одночасно і лікують nпапіліт; потім у обидві порожнини накладають тимчасові пломби, але щоб пломби nне травмували міжзубний сосочок. Через дві-три доби nзапалення сосочка зникає, і тимчасову пломбу замінюють постійною, відновлюючи і nконтактний пункт.
Якщо nдля пломбування каріозних порожнин II класу застосовують швидкотвердні nпломбувальні матеріали, матрицю слід видаляти з міжзубного проміжку до початку nтверднення матеріалу; після затвердіння матеріалу створити контактний пункт не nвдається.
Шліфування пломби
Шліфувальні диски
Останім nетапом у пломбування каріозної порожнини є шліфування та полірування пломби.
Список використаної літератури.
1. nТерапевтична стоматологія: nПідручник: У 4-х томах. – Т. І. nФантомний курс / МФ.Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін. – К.: nМедицина, 2009. – 400 с.
2. nТерапевтическая стоматология: nУчебник: В 4-х томах. – Т. 2. Кариес. Пульпит. Периодонтит. Ротовой сепсис / nН.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.. – К.: Медицина, 2010. – n544 с.
3. nТерапевтична стоматологія: nПідручник: У 2-х томах. – Т.1. / За редакцією А.К. Ніколішина. – Полтава: nДивосвіт, 2007. – 392 с.
4. nПрактикум з терапевтичної nстоматології (фантомний курс): Навч. посібник/ М.Ф.Данилевський, nА.П.Грохольський, А.М.Політун та ін. /За ред. М.Ф.Данилевського— Львів: Світ, n1993.— 184 с.
5. nФантомний курс терапевтической nстоматологии: Атлас. Е.А.Магид, П.А.Мухин, Е.Е.Маслак/ Под ред. nЮ.М.Максимовского. — 3-є изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1996. — 304 с.
Підготувала: канд. мед. наук, ас. Пацкань Л.О.
