АМПУТАЦІЇ ТА ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ НА КІНЦІВКАХ
Термін n“ампутація” означає відсічення кінцівки на протязі nкістки з метою видалення її нежиттєздатної частини. Аналогічним оперативним nвтручанням за своїм значенням є і екзартикуляція, однак при nтакій операції видалення нежиттєздатної кінцівки проводиться по лінії суглоба. nТому ампутація або екзартикуляція передбачає видалення частини або всієї пошкодженої кінцівки заради врятування життя хворого.
Відомий nфранцузький хірург Клавелен, аналізуючи результати ампутацій під nчас Першої світової війни, сформулював афоризм, який став крилатим: “Краще nнехай поранений втратить одну кінцівку, ніж помре з п’ятьма”, маючи на увазі і nголову потерпілого. Ампутація відноситься до найбільш древніх операцій.<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>Вчення про такі nоперації пройшло декілька етапів і було пов’язане як із вирішенням nзагальномедичних проблем (знеболювання, боротьба з інфекцією), так і вирішенням nспеціальних питань: показання до операції, рівень nампутації, способи формування клаптів і т.д. В період nстановлення ампутації досить часто закінчувались смертельними кровотечами. Для nзупинки кровотеч використовували розпечене залізо, що часто вело до розвитку nшоку. І тільки з розвитком анестезіології, асептики і антисептики ампутації перестали бути частою причиною смерті, вони набули значень nоперативних втручань, які зберегли життя хворому.
Найбільш nважким питанням в операціях ампутації є визначення показань до виконання цієї nоперації. М.І.Пирогов писав, що “ні одна операція не вимагає стільки nроздумів, стільки здорового глузду і уваги лікаря, як раціональне і чітке nуявлення про показання до операцій”.
Показаннями nдо ампутацій прийнято вважати: а) відрив кінцівки; б) відкрите пошкодження кінцівки nз роздробленням кісток, розрив магістральних кровоносних судин і нервових nстовбурів; <!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>в) наявність nтяжкої інфекції кінцівок, що загрожує життю хворого; <!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>г) гангрена кінцівок nрізного походження; <!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>д) злоякісні nпухлини; <!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>е) непоправні nдеформації кінцівок (травматичні, вроджені).<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>
Класифікація ампутацій.
За часом виконання ампутацій розрізняють:
первинні,
вторинні,
пізні і повторні або реампутації.
Первинні ампутації проводяться як первинна хірургічна nобробка рани, при якій видаляють явно нежиттєздатні nтканини, тобто нежиттєздатну частину кінцівки. Такі ампутації виконуються зразу nпісля прийняття хворого в лікарню або протягом 24 nгодин після травми, тобто до розвитку вираженого запального процесу в межах nпошкодження.
Вторинні ампутації роблять при ускладненні ранового nпроцесу, що загрожує життю хворого (анаеробна інфекція, гангрена після відморожень) протягом 6-8 днів.
Пізні ампутації проводяться при nтяжких остеомієлітах, що не піддаються лікуванню і загрожують амілоїдозом nпаренхіматозних органів, а також при множинних анкілозах, хибному положенні nкінцівки, що робить її неповноцінною або навіть патологічною.
Реампутація – повторна ампутація – виконується при nнаявності хибної кукси, не придатної для протезування.
Техніка nампутацій в порівнянні з операціями на інших органах nгрудної чи черевної порожнини досить проста. Хірурги доантисептичного періоду nвиконували таку операцію за 2-3 хв, намагаючись скоріше її закінчити, оскільки nв той час оперували без знеболення. Але найбільш складним питанням було тоді і nзалишається тепер – це ампутувати чи не ампутувати nкінцівку? Необхідно пам’ятати, що видалення кінцівки наносить величезну nпсихічну травму хворому і безповоротну інвалідність. nЦе операція, яка калічить, а не відновлює втрачені функції кінцівки.<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–> Коли перед нами хворий з відірваною або роздробленою кінцівкою, то питання відносно nампутації вирішується досить просто. Але якщо у потерпілого осколковий перелом nз пошкодженням м’яких тканин, та ще ускладнений порушенням кровообігу або nінфікуванням рани? В таких випадках вирішити питання про nампутацію надзвичайно трудно.
Якщо nпроаналізувати в історичному аспекті ампутації кінцівок, як операцію, то nпобачимо, що таке оперативне втручання відоме з глибокої давнини.<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE n\* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–> Його виконували ще до нашої ери грецькі і nримські хірурги, хоча по-справжньому, в сучасному розумінні, рис хірургічної nоперації ампутація стала набувати лише починаючи з ХVІІІ nстоліття. В 1820 році Жан Луї Пті запропонував nпроводити операції ампутації кінцівок з таким розрахунком, щоб цією операцією nне тільки зняти загрозу смерті хворому, але й передбачити функціональну nздатність ампутованої кінцівки. Звичайно, пропозиції Жана Пті nбули досить прогресивним явищем для того часу, однак результати операцій часто nбули невтішними.
Погані nнаслідки ампутації були пов’язані не тільки з nнедостатками техніки операції, але й відсутністю методів боротьби з шоком і nрановою інфекцією, які мають місце у більшості поранених, де виникають nпоказання до ампутацій.
Відомо, nщо Ларей під час Бородинської битви (1812 р.) проводив nдо 200 ампутацій на добу. Однак 85% прооперованих хворих гинули в різні терміни від шоку, кровотечі або газової гангрени. За nданими Бодена, головного хірурга англійського nокупаційного корпусу в Севастополі (1855), після операції гинуло 45% поранених, nу французькій армії ці втрати склали 72,8%. Отже, процес вдосконалення таких nоперативних втручань йшов досить повільно. Навіть в період Першої світової війни (1914-1918 р.) летальність після великих nампутацій і екзартикуляцій залишалась високою – 25-30% від загальної кількості nпроведених ампутацій. За даними М.Н. Бурденка, в англійській nармії під час Першої світової війни було проведено 150 тис. ампутацій, 55 тисяч nз яких закінчились летально.
Розглянемо nтепер одне з важливіших питань, що характеризує зрілість хірурга при виконанні nампутації кінцівки, – вибір рівня ампутації. Під nрівнем ампутації розуміють місце перепилювання кістки. Само собою розуміється, nщо при травмах рівень первинної ампутації повинен nвизначатись не схемами, а характером пошкодження тканин, особливостями ранової nінфекції. Основним принципом в цих випадках повинно бути проведення ампутації nкінцівки в межах здорових тканин, тобто на рівні, який би гарантував врятування nжиття хворого і забезпечував би найбільш оптимальне післяопераційне лікування nпри збереженні максимальної довжини кукси. Чим довший залишений важіль, тим nкраще буде функціонувати кукса в протезі, будуть створені кращі умови для nпротезування. В загальному, при виборі рівня первинної nампутації слід керуватись зберігаючим принципом і ампутувати кінцівку так nнизько, наскільки це може бути можливим (М.І.Пирогов).
Все-таки nзавжди необхідно передбачати найбільш вигідний для протезування рівень ампутації, особливо при вторинних операціях. nВибираючи рівень ампутації на стопі, потрібно nпам’ятати, що, з точки зору прогнозу протезування, найбільш оптимальні умови nстворюються при ампутаціях за методамиГаранжо, Лісфранка або Шарпа. Однак nрекомендувати ці способи ампутації можна лише при збереженні клаптя м’яких nтканин на підошві. Як показує практика, різні nпластичні операції, спрямовані на заміщення шкіри підошви, не дають добрих nрезультатів.
При nвиборі раціонального рівня ампутації на гомілці nнеобхідно пам’ятати, що кукса нижньої третини не має суттєвих переваг перед nтакими на рівні середньої третини. Разом з тим, навіть коротка ампутаційна nкукса гомілки має переваги перед куксою, що залишилася після nвидалення гомілки або ампутації на рівні стегна. Так само, як і коротка, ампутаційна кукса стегна, навіть в межах 3-4 см, має переваги перед nвичленуванням кінцівки в кульшовому суглобі.
Принципи nампутації верхніх кінцівок, вибір раціональних рівнів nсуттєво відрізняються від вимог стосовно нижніх кінцівок. Це витікає з тої різноманітності функції і тої ролі, яку відіграє рука в процесі nпраці і життя людини. При ампутаціях на кисті і особливо на пальцях зберігаючий принцип повинен nдотримуватись максимально. Як правило, питання протезування в nтаких випадках відтісняються на другий план. Навіть найбільш сучасні nпротези в більшості випадків виявляються менш nефективними, ніж залишені деформовані пальці та їх кукси. Тому поспішати з nампутацією пальців і кисті недопустимо.
При nпошкодженні пальців підлягають видаленню тільки явно nнежиттєздатні тканини. Для закриття ранових поверхонь хірург повинен nвикористовувати пластичний матеріал сусідніх областей (шкіра підвищення nвеликого пальця, шкіра тильної поверхні сусідніх пальців та ін.). Особливо nбережливе відношення потрібно до великого пальця, І і nІІ п’ясткових кісток, враховуючи роль великого пальця у функції захоплення і nперспективи проведення в подальшому пластичних і реконструктивних операцій n(фалангізації І п’ясткової кістки і т.д.)
Важливі nпитання в хірургічний практиці виникають у зв’язку з ампутаціями в дитячому віці. nПри цих операціях завжди необхідно пам’ятати, що ріст nмолодого організму може вести до змін з боку самої кукси. Передусім необхідно nпам’ятати про те, що ріст кісток переважає ріст м’яких nтканин, а тому нерідко після таких операцій утворюється патологічна конічна nкукса з подальшими трофічними виразками. Для попередження таких ускладнень nнеобхідно передбачити при операції надлишок м’яких тканин. Необхідно nвраховувати і нерівномірність росту парних кісток, що може призвести після ампутації до утворення кісткового виступу. Так, nнаприклад, променева та малогомілкова кістки ростуть швидше, ніж nвеликогомілкова і ліктьова, відповідно розпил цих кісток nнеобхідно робити вище.
У nдітей необхідно зберегти непошкодженим ростковий хрящ і по можливості nампутувати кінцівку нижче зони росту. При подальшому розвитку буде менше nвиражена диспропорція між здоровою і ампутованою nкінцівками. Хочу звернути увагу і на те, що ампутація в дитячому віці не тільки nпозбавляє дитину кінцівки. Вона впливає на його фізичний розвиток, супроводжується nперебудовою всього опорно-рухового апарату, не кажучи вже про глибоку психічну травму. При цьому спостерігається вкорочення стегна nна боці ампутації гомілки на 1-5см, сколіоз. Тому в дітей більш показані екзартикуляції nколінного і ліктьового та променевозап’ясткового суглобів, а не ампутації. nБезумовно, що це стає можливим, якщо стан м’яких тканин дозволяє формувати nкуксу.
Ампутації кінцівок виконують в три етапи:
1. Робота з м’якими тканинами.
2. Обробка кістки.
3. Обробка рани і формування кукси.
Етап nроботи з м’якими тканинами включає в себе розрахунок і nвикроювання клаптя.
Верхня nі нижня кінцівки за своєю формою нагадують циліндр. А nтому існують загальні правила розрахунку розмірів nшкірно-м’язових і шкірно-фасціальних клаптів. Вони зводяться до того, що один nабо два шкірно-м’язових клапті повинні в сумі по своїй довжині дорівнювати nдіаметру кінцівки на рівні ампутації з додатком на скоротливість шкіри 3-4 см. Для визначення діаметра nнеобхідно знати довжину кола на рівні ампутації. nВизначивши її з допомогою сантиметрової лінійки і поділивши на три частини, nвизначають діаметр (l=2пR).
Нижня nчастина передпліччя на відміну nвід других частин верхньої кінцівки має форму овалу. Для визначення величини nшкірно-фасціального клаптя необхідно встановити довжину меншого діаметра. Його nможна розрахувати з допомогою спеціального інструмента nабо двох пластин (інструментів). Одну пластину прикладають до бокової поверхні nпередпліччя, впираючись нижнім кінцем в основу площини, на nякій лежить кінцівка. Друга пластина торкається руки в горизонтальній площині nпаралельно основі і пересікає вертикальну під прямим nкутом. Відстань на вертикальній пластині від основи до пересікання з горизонтальною буде вказувати величину меншого діаметра nпередпліччя.
В nяких же випадках викроюють один, а в яких два клапті?
Це питання вирішується залежно від ступеня пошкодження м’яких тканин, наявності запасів шкірно–м’язових тканин, рівня ампутації і найбільш раціонального розміщення рубця після операції. Для нижньої nкінцівки, де опірність кукси має велике значення, необхідно формувати клапті з nтаким розрахунком, щоб після зшивання їх рубець не знаходився на робочій nповерхні. А робочою поверхнею для кукси нижньої кінцівки є передня поверхня. nТому після ампутації нижніх кінцівок рубець повинен nзнаходитись переважно на задній поверхні і аж ніяк не під кінцем перепиляної nкістки. Таким вимогам відповідає спосіб з одним клаптем, який своєю величиною nдорівнює одній треті довжини кола кінцівки на рівні nампутації з додаванням 3-4 см nна скоротливість шкіри. Разом з тим ампутації на нижній кінцівці часто nвиконують з приводу облітеруючого ендартеріїту чи nатеросклерозу. Трофіка тканин в цілому і довгого шкірного чи nшкірно-фасціального клаптя порушена, що таїть в собі nнебезпеку некрозу. Тому доцільніше формувати два nклапті: передній, який складає 2/3 довжини, і задній, який дорівнює 1/3 довжини nдіаметра. Рубець після їх зрощення буде прилягати до м’яких nтканин, яких у задніх ділянках гомілки і стегна значно більше, ніж на передніх. n
При nампутаціях з приводу ендартеріїту звертають особливу увагу на ревізію nкровоносних судин кукси, щоб не пропустити можливого тромбозу магістральної nсудини. Розрахунок на видалення тромбу дозволяє здійснити ампутацію кінцівки nдистальніше, а разом з тим і покращити умови заживання кукси.
Розрізняють nтри типи ампутацій за характером усічення м’яких тканин: гільйотинна з nусіченням м’яких тканин і кістки на одному рівні, двомоментна nциркулярна ампутація з пересіченням шкіри і м’язів на різних рівнях, і нарешті, nампутація з утворенням шкірно-м’язових або шкірно-фасціальних клаптів, необхідних nдля прикриття кістки.
При nгільйотинному типі в результаті скорочення м’язів nнаступає оголення кістки, що веде до утворення хибної кукси, і як наслідок nвимагає повторного втручання – реампутації. Тому в подальшому були розроблені nтакі способи ампутації, при яких операцію можна було виконувати швидко, але все nж таки створити надлишок м’яких тканин для прикриття кістки.
Такою операцією виявилась тримоментна (за nмоментами усічення м’яких тканин) конусоколова ампутація за Пироговим. В цілому nвона прирівнюється до ампутації із формуванням двох рівних nклаптів. Суть її полягає в тому, що спочатку розсікають шкіру, відступивши на nвеличину радіуса від рівня ампутації, далі по краю скороченої шкіри пересікають nм’язи (тільки поверхневі). Після цього шкіру і м’язи nвідтягують проксимальніше, а шар глибоких м’язів, який утворює конус, nпересікають окремим моментом. Отже, всі три моменти nвідносяться до першого етапу ампутації – роботи з м’якими тканинами. Після перепилювання кістки утворюється надлишок м’яких nтканин, якими можна прикрити її куксу. Як правило, така операція проводиться nбез накладання швів при інфікованих ранах. Під час nДругої світової війни техніку такої операції спростували: на одному рівні nробили розріз шкіри і по лінії скорочення шкіри відсікали м’язи. Таким чином nпроводилась двомоментна колова ампутація.
Кістку nперепилюють після відтягування м’язів проксимально.
Гільйотинна nампутація з усіченням м’яких тканин і кістки в одній площині використовується nнадзвичайно рідко, переважно лише при газовій nгангрені. Недаремно багато хірургів висловлюються так, що лікар, який виконує nгільйотинну операцію, уподібнюється до ката: врешті-решт хірург повинен знайти nчас для формування шкірно-м’язових клаптів і закрити куксу.
У nякому напрямку йшов розвиток операції ампутації?
Еволюція nцієї операції проходила головним чином по лінії nвдосконалення способів створення функціонально придатної кукси кінцівки, nпристосованої для використання протеза. В наш час існує три можливості формування nкукси: прикриття кістки шкірно-м’язовими клаптями або ж (при недостатності nм’язової тканини) шкірно-фасціальними клаптями, а в деяких випадках для підвищення опорної здатності кукси використовують і кісткову nпластинку.
Основним nтипом формування кукси є використання одного або двох клаптів, що складаються nзі шкіри, фасції та м’яза, за допомогою яких nзакривають перепиляну кістку, створюючи цим хорошу опору для протеза або іншого nпристосування.
Для nпокращення формування опорної кукси на нижніх кінцівках залишена кістка після ампутації прикривається вільною кістковою пластинкою nабо кістковою пластинкою на судинній ніжці.
Вперше nтаку операцію запропонував М.І.Пирогов (1852) при ампутації нижньої третини nгомілки. Вона стала основоположною для всіх інших кістково-пластичних nампутацій. При цьому робиться стременоподібний розріз м’яких тканин через підошву від щиколотки до щиколотки, на тилі стопи nдугоподібним розрізом, опуклістю оберненим до пальців, з’єднують кінці nпідошовного розрізу. Далі проникають в гомілково-стопний суглоб, перепилюють nп’яткову кістку з площини підошовного розтину. nВидаливши весь передній відділ стопи разом з таранною і частиною п’яткової nкістки, розпил її збереженої частини прикладають до розпилу великогомілкової nкістки після спилювання нижніх епіметафізів гомілки. В nрезультаті такої операції формується добра кукса з опорою на п’ятковий горб.
Рис. 32. Кістково-пластична ампутація гомілки за nМ.І. Пироговим: а – перепилювання п’яткової кістки після nрозтину гомілково-стегнового суглоба;
nб – лінія розрізу; в – схема ампутації; г – проведення nниток для фіксації горба п’яткової кістки до опилів кісток гомілки.
Однак nпоказання до цієї операції дуже обмежені. Подібна кістково-пластична операція nпоказана лише у випадку розтрощення стопи, зруйнування гомілковостопного nсуглоба, але при цьому ахілловий сухожилок і п’яткова кістка nзалишаються непошкодженими.
В nподальшому принцип кістково-пластичної операції Пирогова був використаний Грітті та Ю.К.Шимановським при надвиросткових ампутаціях nстегна. В цьому випадку проводиться ампутація нижньої кінцівки на рівні метафіза стегна, після чого перепиляний кінець nприкривається надколінком після видалення його суглобової поверхні. nПриростаючий надколінок створює добру природну опору для протеза.
nРис. n33. Надвиросткова ампутаціця стегна за Грітті-Шимановським: nа – лінія розрізу шкіри; б, в – схема орерації за nГрітті-Альбрехтом;
nг – спилювання хрящової поверхні надколінка; д – розміщення швів nпри фіксації опилу надколінка; е– зашивання рани.
n
n
Вдосконалення nпротезування ампутованих кінцівок знизило значення кістково-пластичних nоперацій. Тому численні різновидності операцій з nвикористанням шкірно-кісткового клаптя втратили своє значення, крім операцій nМ.І.Пирогова та Грітті-Шимановського. Однак оригінальна методика nкістково-пластичної ампутації гомілки за М.І.Пироговим має певні недоліки. nСправа в тому, що після такої операції утворюється nнеприродна точка опори на ахілловий сухожилок, під яким лежить синовіальна nсумка. Травма, запалення сумки не дозволяють використати таку куксу. До того ж nпри підвертанні п’яткового клаптя відбувається різкий nнатяг ахіллового сухожилка, тяга якого може призвести в ранньому nпісляопераційному періоді до відриву п’яткового горба. Операція в модифікації nГюнтера, при якій проводять косий розріз кісток nгомілки і п’яткової кістки, нівелює ці недоліки. Правда, при цьому наступає nвкорочення кінцівки. Але за рахунок згину в хребті, а також кісток таза таке вкорочення стає малопомітним.
У дитячому віці кістково–пластичні операції на гомілці та стегні мають певні переваги, якщо при цих операціях зберігається ростковий хрящ, що попереджує помітне відставання в рості кінцівки.
Як nпоказала хірургічна практика, не завжди можна сформувати хорошу опорну куксу, nвикористовуючи шкірно-м’язові клапті або кісткові клапті на ніжці. Так, nампутації в середній третині гомілки створюють несприятливі умови для nвикористання шкірно-м’язових клаптів. При функціональному навантаженні такої nкукси масивний клапоть м’яза під впливом травми куксою nкістки перероджується в болючий рубець. Щоб позбутись таких nускладнень, В.Д.Чакліним були рекомендовані фасціо-пластичні ампутації.
Рис.34. Фасціопластична ампутація гомілки: а – лінія nрозрізу шкіри; б – клапті, які складаються з шкіри, підшкірної nклітковини і фасції;
nв – вигляд кукси після ушивання рани.
Суть nцих операцій полягає в тому, nщо для прикриття перепиляної кістки використовується клапоть з апоневроза та nшкіри, який створює сприятливі умови для заживання рани і формування кукси з nдобре рухомою шкірою. Тим більше, що сучасні протези при ампутації нижньої nкінцівки не вимагають прямої опори, і шкіра не вимагає захисту від тиску кісток і запобігання пролежням. Як nвідомо, опорна поверхня в таких випадках розподіляється по всьому периметру nм’яких тканин в області кукси і переноситься вище рівня nампутації на наявні виступи в області колінного або кульшового суглобів.
При nфасціо-пластичній ампутації гомілки за В.Д.Чакліним викроюють відповідної nдовжини передній шкірно-фасціальний клапоть з таким розрахунком, щоб шкірний nрубець розміщувався ближче до заднього краю кукси.
Відділивши nвід окістя і частково від м’язів, піднімають його nдогори. Перепилюють великогомілкову кістку на рівні nоснови цього клаптя. Малогомілкову кістку відсікають трохи вище, щоб виключити nтиск на куксу гострого виступу кістки. Далі в площині розпилу кістки розсікають nвсю задню групу м’язів до фасції, виключаючи її nпошкодження. Із задньої фасції викроюють коротший клапоть. Після nобробки судин і нервів знімають джгут, проводять кінцевий гемостаз в рані. nПередній і задній клапті зшивають, щоб вони щільно огорнули кістку. Краї шкіри nпередніх і задніх клаптів зшивають.
Для nампутації верхньої кінцівки вимоги інші. Робочою поверхнею в цих випадках є nпередні і задні сторони кукси. Тому найбільш зручним положенням післяопераційного рубця є середина ампутаційної поверхні, nоскільки верхня кінцівка опорної функції не несе. Таку куксу можна закрити nдвома рівної величини шкірно-м’язовими клаптями або nшкірою, викроєною за типом кругової манжетки, яку застосовують переважно при nампутаціях передпліччя.
До nречі, необхідно підкреслити той факт, що до цього часу nнемає чіткого положення в хірургічній практиці щодо зшивання м’язів nантагоністів при ампутаціях. Ретракція і атрофія пересічених м’язів, nа також відсутність нових точок прикріплення приводять до втрати скоротливої nздатності і зниження м’язової сили.
При nвиконанні ампутації на передпліччі і плечі, з метою створення оптимальних умов nдля протезування з біоелектричним управлінням, бажано проводити роздільне підшивання до кістки м’язів антагоністів або зшивати їх між nсобою. Воно особливо важливе у дітей.
Другим nетапом ампутації є пересікання і обробка кістки.
Найбільш nпоширеним способом обробки кісткової кукси є аперіостальний метод за Бунге, при nякому окістя перерізають вище рівня перепилювання nкістки на 1-2 см nі відчерпують невелику кількість кісткового мозку. Однак nобробка кісткової кукси за класичним способом за Бунге не виправдала себе, тому nщо не прикрита окістям частина кістки не одержує достатнього кровопостачання, nвнаслідок чого нерідко наступає некроз кісткового краю з утворенням секвестрів. nА тому сучасна модифікація цього способу передбачає перепилювання кістки на 2-3 мм дистальніше пересіченого nокістя, при цьому кістковий мозок не вичерпують, а на рівні nпересікання її стискають тупфером в кістково-мозковому каналі. Така обробка nпопереджує можливу кровотечу із судини кісткового мозку і не супроводжується nтравмою ендооста.
Використовують nінші способи обробки кісткової кукси. Так з’явився субперіостальний метод nобробки, при якому спочатку розсікають окістя і відвертають його nпроксимальніше, з якого формують тимчасову манжетку. Далі після nрозпилу кістки клапті окістя зміщують дистальніше і прикривають ними кінець nкістки. Разом з тим такий спосіб обробки кістки нерідко закінчується розвитком nостеофітів, які викликають nпостійні болі в куксі. А тому на сьогоднішній день існує таке правило: розпил nкістки проводять трохи нижче пересіченого окістя, і не вичерпують кісткового nмозку. Лише у дітей рекомендується субперіостальна обробка кісткової кукси.
Третім етапом ампутації є обробка судин, нервів і формування nкукси.
Кровоносні nсудини перев’язують дещо вище рівня ампутації nшовковими лігатурами. Рекомендують накладати дві лігатури, щоб унеможливити nсповзання проксимальної і попередити повторні кровотечі. Але у хворих з облітеруючим ендартеріїтом і атеросклерозом для попередження nутворення лігатурних нориць судини перев’язують товстим кетгутом у рані.
Досить nвідповідальним моментом при ампутації є обробка кукси нерва. Від цього залежать nтакі ускладнення, як фантомні болі, болючість кукси і т.п. Недаремно nН.Н.Бурденко (1942 р.) називав ампутацію нейрохірургічною операцією. Після розсічення м’яких тканин, перепилювання і обробки nкістки в рані знаходять і обережно виділяють товсті стовбури нервів. Далі nсубепіневрально вводять розчин новокаїну (2 % – 2 мл) і пересікають нерви на 6-8 см вище рівня ампутації nгострою бритвою, попереджуючи тим самим можливість утворення кінцевої невроми, nяка в подальшому може бути причиною сильних болів. Погана обробка кукси нерва є nодною з важливих причин розвитку фантомних болів після nампутації. При анатомо-фізіологічному обґрунтуванні рівня пересікання нервового nстовбура виходять із того, що аксони регенерують із швидкістю 1 мм на добу, а формування nрубця м’яких тканин складає 2,5-3 місяці. Отже, пересікати нерв необхідно вище рівня ампутації на 7-8 см.
Слід зауважити, що фантомні болі – nце тяжкий стан, коли хворий постійно відчуває стискаючі або іншого характеру болі в області відсутньої частини кінцівки. Такий стан можна nпояснити слідовою реакцією кори головного мозку в результаті гострого nподразнення нервової системи при травмі, яка трапилась під nчас поранення кінцівки, при грубій обробці рани або при ампутації.
В nетіології фантомних болів можна вважати, що значну роль відіграє не тільки nпогана обробка кукси нерва при ампутації, але й інфікування рани і погане nзнеболювання під час операції.
Таким nчином, ампутації кінцівок відносяться до простих операцій і одночасно до nнайскладніших, які досить часто в післяопераційному nперіоді закінчуються ускладненнями. Навіть найретельніше виконання всіх відомих правил під час ампутацій не гарантує nвідсутності тих чи інших ускладнень. Все це вказує на необхідність подальшого nвдосконалення її техніки. відео 1, відео 2, відео 3
Протезування:
Протези поділяють на робочі й косметичні. До робочих протезів відносять nапарати, які за своїми функціями замінюють втрачений чи пошкоджений орган. nКосметичні протези відтворюють лише зовнішній вигляд відсутнього сегменту nкінцівки або органа (кисті, ока, вушної раковини, молочної залози, зубів тощо). nЗа способом керування протези поділяють на тягові, комбіновані, біоелектричні nта міотонічні. Залежно від того який орган протезується існують протези кисті, nпередпліччя, плеча, стопи, гомілки, стегна та інші. Після ампутації нижньої кінцівки на будь-якому рівні для nпідготовки хворого і кукси до протезування (щоб людина могла стояти і nпересуватись) застосовують тимчасовий лікувально-тренувальний протез.
Як правило, сучасні протези виготовляють з легких і міцних металевих nсплавів, пластмас, гуми, скла, кераміки :
n
n
Раніше широко використовувалися дерево, залізо, шкіра і текстильні nматеріали з застосуванням нітролаку:
