1. АНАТОМІЯ, ФІЗІОЛОГІЯ nІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛІЗАТОРА.
2. ХВОРОБИ ВУХА: СІРЧАНА ПРОБКА, ЗОВНІШНІЙ ОТИТ
(ФУРУНКУЛ nЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ХОДУ, ДИФУЗНИЙ ОТИТ),
ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ nОТИТ, МАСТОЇДИТ.
3. ХРОНІЧНЕ nГНІЙНЕ ЗАПАЛЕННЯ СЕРЕДНЬОГО ВУХА (МЕЗОТИМПАНІТ, ЕПІТИМПАНІТ), nЛАБІРИНТИТ.
САНУЮЧІ nОПЕРАЦІЇ ВУХА, ТИМПАНОПЛАСТИКА
АНАТОМІЯ nВНУТРІШНЬОГО ВУХА<!–[if supportFields]>tc "Внутрішнє вухо, nабо вушний лабіринт"<![endif]–><!–[if supportFields]><![endif]–>
Внутрішнє nвухо складається з кісткового і перетинчастого лабіринтів; при цьому кістковий nлабіринт оточує перетинчастий у вигляді футляра. Перетинчастий лабіринт nзаповнений ендолімфою, а вільний простір між кістковим і перетинчастим nлабіринтами – перилімфою, що за складом нагадує спинномозкову рідину.
У nвнутрішньому вусі розрізняють присінок, nтри півколові канали і завиток (рис. 4.5). Присінок та nпівколові канали є периферичним відділом вестибулярного аналізатора, у завитці nзнаходиться рецептор слухового аналізатора.
Рис. 4.5. Кістковий лабіринт: 1 – вікно завитки (кругле); 2 – стремінце, основа nякого закриває вікно присінка (овальне); 3 – ампула сагітального півколового nканалу; 4 – ампула горизонтального півколового каналу; 5 – горизонтальний nпівколовий канал; 6 – сагітальний півколовий канал; 7 – фронтальний півколовий nканал; 8 – спільна ніжка сагітального і фронтального півколових nканалів; 9 – ампула фронтального півколового каналу; 10 – присінок; 11 – nверхівка завитки; 12 – основний завиток завитки.
Присінок – це центральна частина кісткового лабіринту, на зовнішній стінці якого nрозміщене вікно присінка, на протилежній, внутрішній стінці є дві заглибини для nперетинчастих мішечків присінка. Передній мішечок сполучається з nперетинчастим завитком, що розташований спереду від присінка, а задній мішечок n(маточка) – з трьома перетинчастими півколовими каналами, що містяться позаду і nдогори від присінка. У кожному мішечку знаходяться рецептори отолітового nапарата – вестибулярна пляма, що є підвищенням з підтримуючих та nволоскових клітин. Довгі волоски останніх підносяться над поверхнею епітелію і nзаходять в драглисту речовину, в яку вкраплені кристали кальцію – отоліти, nпитома вага яких значно перевищує вагу оточуючої рідини. Під дією сили тяжіння nта під час прискорених рухів тіла внаслідок різної питомої ваги отолітів і nоточуючої рідини волоски або натягуються, або стискаються, що і спричиняє nподразнення отолітового апарата.
Півколові канали розташовані в трьох взаємно перпендикулярних площинах, їх є три: зовнішній n– горизонтальний, передній – фронтальний і задній – сагітальний. nКожний півколовий канал має одну розширену ніжку – ампулярну і другу просту, nабо гладку. Прості ніжки фронтального і сагітального каналів об’єднуються в nодну спільну. На стінках ампули кожного каналу є гребінець, який служить nосновою для кінцевої щіточки нейрорецептора. Щіточка складається з nпідтримуючих і волоскових клітин, довгі волоски яких склеєні між собою так, що nперегороджують майже весь просвіт ампули. Зміщення ендолімфи при поворотах nголови чи рухах по колу викликає згинання волосків щіточки, що і є подразником nдля рецепторів півколових каналів.
Нейроепітеліальні клітини, nрозміщені у присінку і в півколових каналах є рецепторами органа рівноваги – вестибулярного апарата та є nпериферійною частиною вестибулярного аналізатора.
Кровопостачання nвнутрішнього вуха забезпечується гілками основної артерії і відрізняється тим, nщо його судини не мають анастомозів.
Іннервація здійснюється nприсінково-завитковим нервом (VІІІ парою черепно-мозкових нервів).
Вестибулярний орган складається із nстатолітового апарата, утвореного маточкою і мішечком, і трьох напівкружних nканалів. Ці рецептори збуджуються при зміні швидкості прямолінійного руху nлюдини.
Рецептори вестибулярного аналізатора належать до вторинночутливих. У nних перед чутливими нейронами містяться спеціальні nрецепторні клітини. Рецепторний потенціал виникає у nцих клітинах. На аферентний нейрон збудження передається nза допомогою медіатора ацетилхоліна, який виділяється із рецепторної клітини. nПричому до рецепторної клітини підходить і аферентне nволокно, за допомогою якого регулюється функціональний стан клітини, а отже, її nчутливість.
Рецепторні nклітини війчастого типу вестибулярного органа згруповані у трьох ампулах nнапівкружних каналів і макулі мішечка. Кожна клітина nмає одну довгу волосину — кіноцилій та 50—60 коротших — стереоцилії. Природним nстимулом рецепторної клітини є зсув пучка війок у бік кіноцилії nволосини. Внаслідок цього в клітині підвищується nпроникність мембрани для Na+, що призводить до виникнення рецепторного потенціалу. У відповідь на його появу в nсинапсі, що міститься між клітиною і аферентним волокном, виділяється медіатор, nпід впливом якого у постсинаптичній мембрані, котра nналежить аферентному волокну, з’являється генераторний nпотенціал. При сумації генераторний потенціал переходить у потенціал дії. Треба nвраховувати, що і у звичайних умовах від рецепторних nклітин вестибулярного аналізатора з визначеною частотою постійно відводяться потенціал дії. Але під час нахилу війок у бік довгої nволосини частота потенціалів дії збільшується, а nу протилежний бік – зменшується.
Механізм nзародження рецепторного потенціалу у обох типів nрецепторів вестибулярного апарата дещо відрізняється. nТак, у мішечку і маточці війки входять у структуру отолітової мембрани, що містить кришталики кальцію. Тому питома вага отолітової nмембрани вдвічі вища, ніж ендолімфи, яка через більшу інертність забезпечує nвиникнення збудження під час руху. Ці рецептори nзбуджуються при зміні швидкості прямолінійного руху nлюдини.
Сила інерції, яка виникає при лінійних nприскореннях під час рухів “угору – вниз”, “вперед – nназад”, діє на ендолімфу і отолітову мембрану по-різному. Важча, отже, й nінерційніша мембрана відстає від ендолімфи на початку руху і пізніше nзупиняється у разі гальмування. Тому саме у ці моменти і створюються nумови для виникнення збудження.
Отолітова мембрана маточки розташована вертикально, а мішечка – горизонтально. nУ зв’язку з цим початок і закінчення горизонтальних рухів сприймаються nрецепторами маточки, а вертикальних – мішечка.
Звичним стимулом для рецепторів nнапівкружних каналів є кутове прискорення. Тут війки рецепторних клітин у nкожному каналі згруповані в cristae ampilaris, а їх війки містяться у желатинозній масі – купулі. Війки омиваються nендолімфою, питома маса якої майже така, як і желатинозної. Перетинчастий лабіринт кожного каналу nзавдяки наявності загальної частини утворює замкнуте, але не ідеальне коло. nТіло рецепторної клітини і війки при обертальному русі голови перебувають у різних умовах. Позаяк рідина n(ендолімфа) на початку руху залишається ще деякий час нерухомою стосовно nтвердого матриксу, а зупиняється пізніше, рух війок більшою мірою залежить від nруху лімфи, ніж рух власне клітин, які міцно сполучаються з матриксом. nПодразнення у цих рецепторах виникає на початку і nнаприкінці обертальних рухів голови.
У разі рівномірної швидкості обертання тіло клітини і її війки рухаються nразом, і в цей час подразнення рецепторів відсутнє. Зміна фонової імпульсації nвестибулярного нерва відзначається протягом 15—20 хв після початку обертання, а nзакінчується через 15—20 хв після зупинки. Хоча сили, які зумовлюють реакцію nкупули, зв’язані з кутовим прискоренням, правильніше буде говорити, що nприродним стимулом рецепторних клітин є моментальна кутова швидкість.
Півкружні канали лежать у трьох площинах (хоча nгоризонтальний канал дещо піднятий—приблизно на 30°), і рецептори кожного з них nсприймають зміну напрямку руху у відповідній площині.
Провідниковий і центральний відділи вестибулярного аналізатора
Кохлеарний нерв досягає вентрального і дорсального кохлеарних nядер. Волокна від вентрального ядра прямують як до nіпсі-, так і до контралатеральних оливарних комплексів. Дорсальний кохлеарний тракт переходить на протилежний бік і закінчується в ядрі nлатеральної петлі. Нейрони, що піднімаються із олив, також віддають колатералі nядрам латеральної петлі. Далі волокна йдуть до нижніх горбків чотиригорбкового nтіла і медіального колінчастого тіла. Потім вони заходять у метаталамус, і nтільки після цього звукові шляхи потрапляють до nпервинної звукової зони кори. Поруч із нею містяться нейрони, які належать до nвторинної звукової зони кори великого мозку.
Проте nсамі собою аферентні імпульси від вестибулярних nрецепторів не можуть дати точного уявлення про положення тіла у просторі, nоскільки кут повороту голови через рухомість у шийному зчленуванні не завжди nвідповідає положенню корпуса. Тому при зародженні моторних рефлексів у центрах стовбура мозку (поряд із рецепцією вестибулярних нервів) nвикористовується аферентація шийних пропріорецепторів, які інформують про nположення голови.
Імпульси nвід вестибулярного апарата надходять до таламуса, а nзвідти до постцентрально звивини кори великого мозку, де аналізується nінформація, яка надійшла, і усвідомлюється орієнтація в просторі.
Деякі волокна nвестибулярних нервів ідуть до різних утворів мозочка. nНервові волокна вестибулярних ядер контактують з багатьма відділами ЦНС: з nα- і γ-мотонейронами м’язів-розгиначів, nядрами окорухового нерва, мозочка, ретикулярної формації, з таламусом та nгіпоталамусом. Унаслідок цього при інтенсивному подразненні рецепторів nвестибулярного аналізатора виникають не тільки відповідні моторні рефлекси, а й ністагм очей, вегетативні розлади (зміна частоти nсерцевих скорочень, звуження судин шкіри, посилене потовиділення, нудота тощо), nщо характерно для так званої морської хвороби.
Внаслідок nконтакту нейронів вестибулярного нерва з руховими центрами стовбура мозку, nмозочка зароджується багато моторних рефлексів, спрямованих на підтримку пози. Проте самі собою аферентні імпульси від вестибулярних рецепторів не можуть дати точного уявлення nпро положення тіла у просторі, оскільки кут повороту голови через рухомість у nшийному зчленуванні не завжди відповідає положенню корпуса. Тому при зародженні nмоторних рефлексів у центрах стовбура мозку (поряд із nрецепцією вестибулярних нервів) використовується аферентація шийних nпропріоре-цепторів, які інформують про положення голови.
Імпульси від вестибулярного апарата надходять до таламуса, а звідти до nпостцентрально звивини кори великого мозку, де аналізується інформація, яка nнадійшла, і усвідомлюється орієнтація в просторі.
ВЕСТИБУЛЯРНА ФУНКЦІЯ
Вестибулярний nапарат разом з мозочком відіграє велику роль у визначенні положення тіла та nйого частин в просторі, а також в підтриманні стійкої рівноваги як в спокої, nтак і під час руху. Крім лабіринту та мозочка, в забезпеченні такої функції nберуть участь також орган зору і рецептори, закладені в суглобах, сухожилках, nм’язах та шкірі (пропріорецептори). Отже, визначення положення всього тіла чи nокремих його частин у просторі є результатом спільної роботи багатьох nаналізаторів, але вестибулярний аналізатор має велике значення у цьому процесі. n
Чисельні дослідження роботи органа рівноваги виявили ряд nзакономірностей, які визначають головні принципи функціонування вестибулярного nаналізатора. Евальд у 1892 nопублікував результати експериментів на голубах, у яких встановив закономірності nфункціонування ампулярного апарату. Згодом вони дістали назву законів Евальда.
1. Ністагм виникає у площині nтого півколового каналу, який подразнюють.
2. Рух ендолімфи по nгоризонтальному півколовому каналу в напрямку ампули (ампулопетальний рух) викликає nбільшу вестибулярну реакцію, ніж рух ендолімфи у напрямку від ампули n(ампулофугальний рух). У вертикальних півколових каналах закономірність nзворотна.
3. Ністагм направлений у бік nбільш активного лабіринта.
В.І.Воячек nсформулював ендолімфатичні закони nністагму, що виникають при обертанні тіла.
1. Площина ністагму співпадає з площиною nобертання.
2. Ністагм направлений у протилежну сторону від nруху ендолімфи.
Адекватними n(фізіологічними) подразниками вестибулярного аналізатора є сила тяжіння, а nтакож прямолінійне, кутове або доцентрове прискорення. Його рецептори розміщені nу присінку (отолітовий апарат) та півколових каналах (ампулярний апарат). Сила nтяжіння чи прямолінійне прискорення викликають зміщення отолітів, чим nспричиняють подразнення рецепторів отолітового апарата в мішечках присінка.
Кутові або обертальні рухи nпризводять до переміщення ендолімфи у півколових каналах, чим викликають nподразнення рецепторів їх ампулярних частин. Півколові канали лабіринту nрозміщені в трьох взаємно перпендикулярних площинах, орієнтація яких тільки nприблизно відповідає основним площинам голови людини: в горизонтальній площині n(зовнішній або горизонтальний канал), у фронтальній площині (передній або nфронтальний канал) та в сагітальній площині (задній або сагітальний канал). nЗалежно від того, в якій площині відбувається рух голови, подразнюється nампулярний рецептор відповідного півколового каналу: наприклад, обертальний рух nв горизонтальній площині викликає подразнення зовнішнього (горизонтального) nканалу, що проявляється виникненням горизонтального ністагму (горизонтальне nпосмикування очей). Якщо площина подразнення орієнтована між двома каналами, то nподразнення виникає в ампулах обох каналів, а ністагм буде комбінованим. Так, nодночасне подразнення зовнішнього (горизонтального) та переднього n(фронтального) півколових каналів викликає горизонтально-ротаторний ністагм.
Чисельні зв’язки nвестибулярної частини лабіринту з мозочком, довгастим та спинним мозком, nпідкірковими структурами та корою головного мозку зумовлюють виникнення nнайрізноманітніших реакцій при подразненні вестибулярного апарата. nВестибуло-сенсорні реакції виникають через зв’язок внутрішнього вуха з центрами nчуття і проявляються запамороченням, відчуттями “провалювання”, “перевороту nсвіту”, ейфорією чи абстиненцією тощо.
Вестибуло-соматичні реакції nзабезпечуються зв’язками лабіринту з мозочком, руховими центрами головного та nспинного мозку і включають рефлекси на поперечносмугасті м’язи (рефлекси на nм’язи кінцівок, тулуба, шиї, очей). Рефлекси на м’язи очей проявляються nритмічним посмикуванням очних яблук (ністагм) у відповідь на подразнення nвестибулярного аналізатора. Рефлекси на інші м’язи проявляються зміною їх nтонусу та виникненням захисних рухів тулуба, кінцівок, шиї, очей. Це забезпечує nправильну координацію рухів при зміні положення тіла у просторі та сприяє nпідтриманню постійної рівноваги. Наприклад: коли Ви починаєте підскальзуєтесь nна слизькій дорозі, Ваші руки, ноги, тулуб, голова роблять рух, протилежний nнапрямку падіння. І не встигаючи подумати, Ваше тіло випростовується і Ви йдете nдалі. У цій складній захисній реакції не останню роль відіграє лабіринт.
Вестибуло-вегетативні nреакції виникають внаслідок зв’язку лабіринту з вегетативними центрами nголовного і спинного мозку. Вони проявляються нудотою, блюванням, блідістю чи nпочервонінням шкіри, посиленим потовиділенням, зміною частоти пульсу та nдихання, зміною артеріального тиску тощо.
ДОСЛІДЖЕННЯ nВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ
Дослідження nвестибулярної функції починають з опитування та огляду хворого, а також nзастосовують спеціальні (вестибулярні) проби. Звичайно хворі із захворюванням nвестибулярного апарата скаржаться на запаморочення, нестійкість, хитку ходу, nіноді – нудоту та блювання. У таких пацієнтів часто спостерігаються спонтанні nвестибулярні розлади, тобто такі симптоми, яких в нормі не буває. Серед них nнайпомітнішими є ністагм, розлади координації та рівноваги.
Спонтанний ністагм (ритмічні посмикування nочей) виявляють при погляді на палець лікаря, який розміщують на відстані 50-70 nсм від очей хворого прямо перед ним. Однією рукою лікар тримає nпідборіддя пацієнта, щоб той не рухав головою. Палець іншої руки спочатку nрозміщують по центру зору хворого, фіксуючи його погляд на пальці лікаря, та nповільно переміщають: горизонтально – в один бік, а потім в інший; вертикально n– спочатку вгору, потім вниз. Хворого просять дивитись на палець лікаря, не nрухаючи головою. При цьому оцінюють стан очей пацієнта як у положеннях nкрайнього відведення, так і по центру.
В nнормі буває тільки установочний ністагм – поодинокі посмикування очних яблук, nпісля яких око займає нерухоме фіксоване положення. При порушенні функції nвестибулярного аналізатора виникають самовільні посмикування очей у nгоризонтальному чи дугоподібному напрямках (горизонтальний чи nгоризонтально-ротаторний ністагм).
За джерелом походження ністагм буває викликаний та nспонтанний. Викликаний ністагм виникає внаслідок зовнішнього подразнення n(гойдання на гойдалці, обертання на кріслі Барані, вливання у одне вухо nхолодної води тощо); спонтанний ністагм виникає внаслідок патологічного процесу nв організмі.
Ністагм розрізняють за 6 характеристиками:
1. За напрямком (вправо, nвліво, вверх, вниз тощо), напрямком вважають напрямок швидкої фази руху очей;
2. За площиною n(горизонтальний, вертикальний, ротаторний, змішаний). Площину визначає площина, nу якій рухаються очні яблука.
3. За амплітудою (дрібно nрозмашистий, середньо розмашистий, крупно розмашистий).
4. За силою (І ступінь – nністагм виникає лише при погляді в бік швидкої фази; ІІ ступень – ністагм nз’являється у двох положеннях очей – при погляді в бік швидкої фази та при nпогляді по центру, 3 ступінь – ністагм є при погляді в усі три боки).
5. За швидкістю (в’ялий та nживий) визначається швидкістю рухів очних яблук.
6. За тривалістю (час який nпродовжується ністагм).
Ністагм це циклічний рух очей, nякий має дві фази – повільну і швидку. Оскільки швидкий рух очей легше помітний nдля спостерігача, за напрямок ністагма вибрали бік швидкої фази руху очних nяблук. Ця фаза генерується у центральних відділах головного мозку і зникає, nякщо людину ввести в наркоз (око зупиняється у крайньому положенні відведення). nПовільна фаза ністагма генерується у ампулярному апараті, тому при патологічних nстанах, пов’язаних з ураженням лабіринта, прояви більшості вестибулярних тестів nу таких хворих пов’язують з напрямком повільної фази ністагма.
ДОСЛІДЖЕННЯ СТІЙКОСТІ У ПОЗІ РОМБЕРГА
Обстежуваний стоїть, носки і п’яти разом, руки витягнуті перед nсобою, пальці рук розставлені. Лікар стоїти позаду і страхує обстежуваного, щоб nтой не впав (але не торкається його). В нормі обстежуваний стоїть впевнено і nмайже не хитається.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Romberg.avi
Якщо у позі Ромберга пацієнт стоїть не стійко і nйого хилить у якийсь бік, то хворому nпропонують повернути голову на 90° спочатку у один бік, а потім – у інший. При nураженні лабіринта напрямок падіння після повороту голови буде змінюватися у nвідповідності до положення голови. При ураженні мозочка напрямок падіння після nповороту голови змінюватись не буде, пацієнт з такою патологією переважно падає nу бік ураженого мозочка або назад.
ПРЯМА nХОДА
Обстежуваному пропонують пройти з nзакритими очима п’ять кроків вперед по прямій лінії (намальованій на підлозі), nі не обертаючись та не відкриваючи очей зробити п’ять кроків назад – у вихідну nточку, (рухаючись спиною вперед).
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Going_Front.avi
В нормі обстежуваний не nвідхиляється від прямої лінії та майже точно повертається назад. При ураженні nлабіринта хворий відхиляється від прямої лінії у бік повільної фази ністагма, а nпри ураженні мозочка – у бік ураження.
ФЛАНГОВА ХОДА
Обстежуваному пропонують закрити очі та зробити 5 nприставних кроків вправо по прямій лінії (правим боком вперед), а потім не nвідкриваючи очей зробити 5 приставних кроків вліво (рухаючись лівим боком nвперед), намагаючись потрапити у вихідну точку.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Going_Flang.avi
В нормі та ураженні лабіринта nобстежуваний не майже відхиляється від прямої лінії та повертається назад n(флангова хода виконується у обидва боки). При ураженні мозочка хворий не може nвиконати флангову ходу у бік ураження, а у здоровий бік хода виконується.
ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВА ПРОБА (ВКАЗІВНА)
Лікар сідає напроти обстежуваного, витягує вперед nруки на рівні грудей та витягує вказівні пальці, решта пальців стиснуті у nкулаках. Руки обстежуваного – на колінах, а пальці у такому ж положенні. nОбстежуваному пропонують підняти руки та доторкнутися одночасно пальцями обох nрук до пальців лікаря. Спочатку це треба тричі зробити з відкритими очима, а nпотім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі nобстежуваний попадає своїми пальцями у пальці лікаря.
При ураженні лабіринта хворий промахується обома nруками у бік повільної фази ністагма. При ураженні мозочка хворий промахується nоднією рукою на боці ураженні і у бік ураження.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Fing-Fing.avi
ПАЛЬЦЕ-НОСОВА ПРОБА
Обстежуваному пропонують відвести в сторони руки nта почергово доторкнутися вказівним пальцем однієї руки до власного носа, а nпотім – вказівним пальцем іншої руки до власного носа. Це треба двічі зробити з nвідкритими очима, потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В nнормі обстежуваний попадає своїми пальцями у власний ніс.
При ураженні лабіринта хворий промахується обома nруками у бік повільної фази ністагма (потрапляє у власну щоку). При ураженні nмозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Fing–Nose.avi
Для nдослідження функції півколових каналів виконують обертову, калоричну та nпресорну проби.
ОБЕРТОВА ПРОБА
Необхідний засіб: Крісло nБарані, що може обертатись в горизонтальній площині навколо своєї вертикальної nосі.
Пробу виконують таким nчином: хворому пропонують сісти в крісло Барані, заплющити очі та нахилити nголову вперед на 30°, щоб вивести горизонтальний півколовий канал у площину nобертання. Для подразнення фронтального каналу голову хворого закидають назад nна 60°, а для подразнення сагітального каналу – схиляють до одного плеча.
Після цього крісло nобертають навколо вертикальної осі із швидкістю 10 обертів за 20 с. nКоли крісло зупиняють, секундоміром фіксують час і пропонують хворому відкрити nочі та слідкувати за пальцем лікаря, який повільно відводять спочатку вправо, а nпотім – вліво. При цьому спостерігають за посмикуваннями очних яблук, які в nнормі виконують дрібні горизонтальні рухи (горизонтальний ністагм). nЗанотовують, коли ністагм зникне. У більшості людей з нормальною збудливістю nвестибулярного аналізатора тривалість післяобертового ністагму при подразненні nгоризонтального півколового каналу складає в середньому 25-35 с, при подразненні фронтального та nсагітального каналів – 10-20 с.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Obetova.avi
Обертова проба ґрунтується nна тому, що в результаті обертання тіла виникає переміщення ендолімфи в nпівколових каналах. Це переміщення викликає подразнення рецепторів ампулярного nапарата, що супроводжується появою вестибулярних явищ (ністагм, нудота, nзапаморочення тощо).
ОТОЛІТОВА РЕАКЦІЙ ЗА ВОЯЧЕКОМ
Необхідний засіб: Крісло nБарані.
Досліджуваного nсадять у крісло Барані, пропонують закрити очі та нахилити тулуб разом з nголовою вперед на 90°. Крісло обертають nнавколо вертикальної осі 5 обертів за 10 с. Коли крісло зупиняють, nдосліджуваний повинен знаходитись у зігнутому положенні ще 5 сек, а потім йому nпропонують розігнутися та відкрити очі. Ступінь отолітової реакції визначають nза появою вестибуло-вегетативних та вестибуло-соматичних реакцій.
І ст. – відхилення тулуба від вертикалі до 5° та nпочервоніння чи збліднення шкіри;
ІІ ст. – відхилення тулуба від вертикалі на 5-30°, нудота та nхолодний піт на шкірі обличчя;
ІІІ ст. – відхилення тулуба від вертикалі більше nніж на 30° та блювання;
Отолітова реакцій за Воячеком використовується як nтест професійного відбору кандидатів для роботи на висоті та у авіації.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Voyachek.avi
КАЛОРИЧНА ПРОБА
Необхідні засоби
1. Шприц Жане
2. 100 мл води кімнатної nтемператури (20° С)
3. Ниркоподібний лоток
4. Водний термометр
5. Секундомір
При цій пробі проводиться nдослідження правого чи лівого лабіринта окремо. Обстежуваний сидить на кріслі nзакинувши голову назад на 60° або лежить на кушетці з піднятим головним кінцем nтак, щоб голову схилити до грудей на 30°. У такому положенні зовнішній n(горизонтальний) півколовий канал знаходиться у вертикальному положенні. Після nцього шприцом Жане у зовнішній слуховий прохід вливають за 10 сек 100 мл nхолодної або гарячої води.
Вливання у вухо холодної чи nгарячої води викликає зміну температури ендолімфи у зовнішньому півколовому n(горизонтальному) каналі та її рух, а це, у свою чергу, викликає появу nкомплексу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних nреакцій.
Вливання холодної води спричиняє nрух ендолімфи в напрямку від ампули охолодження зовнішнього півколового каналу nта рух ендолімфи у ньому, а це (нудоту, відчуття провалювання, ністагм тощо).
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Caloric.avi
В нормі після вливання води nкімнатної температури (20° С) спостерігається ністагм у протилежний бік, що nтриває в нормі 30-60 с; після вливання теплої води (44° С) виникає nністагм у той самий бік та триває 60-90 с. Відсутність або зменшення nтривалості ністагму при калоричній пробі може вказувати на зниження збудливості nвестибулярного апарата (загибель лабіринту).
В основі калоричної проби nлежить факт переміщення ендолімфи у півколових каналах лабіринту, що виникає nчерез зміну температури у зовнішніх відділах горизонтального півколового каналу nпід впливом штучного зігрівання або охолодження.
При наявності сухої перфорації калоричну пробу проводити nне слід, щоб не викликати загострення хронічного середнього отиту.
ПРЕСОРНА (ФІСТУЛЬНА, ПНЕВМАТИЧНА) ПРОБА
Необхідні засоби
1. Балон Політцера.
2. Секундомір
Проба проводиться окремо nдля кожного вуха і виконується шляхом декількох натискувань пальцем на козлик, nяким щільно прикривають вхід у зовнішній слуховий прохід. Таку пробу можна nтакож провести за допомогою балона Політцера, що дає змогу створити значно nбільші перепади тиску в зовнішньому слуховому проході. Оливу, з’єднану з nбалоном, герметично вводять у слуховий прохід та натискуваннями на нього nвикликають згущення чи розрідження повітря у зовнішньому вусі.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/Fistulna.avi
У нормі ніяких вестибулярних nпроявів при таких діях не виникає – “негативний фістульний симптом”. При деяких nпатологічних станах – фістула горизонтального півколового каналу (яка буває у nхворих на хронічний гнійний середній отит) під час проведення проби в nобстежуваного виникають вестибулярні явища: ністагм, нудота, відчуття nпровалювання тощо. Виникнення вестибулярних явищ пов’язане з тим, що зміни nтиску повітря в зовнішньому слуховому проході через дефект стінки лабіринту n(фістулу) передаються на його рідини, викликаючи рух пери- та ендолімфи. Цей nрух рідин в півколових каналах спричиняє подразнення вестибулярного апарата та nпояву вестибуло–сенсорних, вестибуло–соматичних та вестибуло–вегетативних реакцій – “позитивний nфістульний симптом”.
Описано випадок, коли енергійне неодноразове проведення хворому фістульної nпроби сприяло поширенню запального процесу із середнього вуха на внутрішнє. nЧерез це пробу слід виконувати, щоб поступово збільшуючи тиск у зовнішньому nслуховому проході (спочатку натискуючи на козлик, а при від’ємному результаті – nзастосування балона Політцера).
n
n
Хвороби вуха: сірчана пробка, зовнішні отити,
гострі середні отити, мастоїдит
СІРЧАНА nПРОБКА
Зовнішній nслуховий прохід має дієвий, захоплюючи за собою частинки вушної сірки, що перебувають nна його поверхні. Порушення такого процесу призводить до накопичення сірки у nзовнішньому слуховому проході і сприяє утворенню сірчаної пробки. Залежно від nконсистенції, пробка може бути м’якою, щільною та кам’янистою.
Причини
• Підвищена в’язкість nвушної сірки та схильність її до прилипання до шкіри зовнішнього слухового nпроходу.
• Посилена продукція сірчаних залоз в результаті місцевого або загального nїх подразнення (схильність до підвищеної діяльності залоз).
• Вузькість зовнішнього слухового проходу (утруднення виведення сірки).
Клініка
Для nнормального слуху достатньо навіть мінімальної щілини між сірчаною пробкою і nстінкою зовнішнього слухового проходу. Тільки в разі повного перекриття його nпросвіту після потрапляння у вухо води чи спробі самостійно видалити пробку nз’являються скарги на:
1. Зниження слуху.
2. шум у вусі.
3. аутофонію (посилене nвідчуття власного голосу ураженим вухом).
4. Кашель.
5. порушення серцевої nдіяльності.
6. запаморочення.
Три nостанні симптоми виникають через подразнення гілки блукаючого нерва, який nінервує зовнішній слуховий прохід .
Отоскопія
Зовнішній nслуховий прохід перекритий коричневою масою пастоподібної (м’якої), щільної чи nкам’янистої консистенції.
Якщо видалення сірки робити без контролю зором або невідповідними nінструментами, то можна заштовхнути пробку ще глибше, чим викликати нудоту, nблювання тощо, або навіть травмувати барабанну перетинку.
· nДослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід nРіне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження nзвукопровідного механізму).
· n Аудіограма n– наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним nабо змішаним типом).
Лікування
· nСірчану пробку м’якої чи nщільної консистенції видаляють промиванням;
· nСірчану пробку твердої та nкам’янистої консистенції видаляють за nдопомогою гачка чи пінцета; або закапують у вухо 5% р-ну соди протягом 2 днів n(щоб вона розм’якла), а потім видаляють промиванням.
Промивання слухового проходу шприцом Жане, об’ємом 100-200 мл
Під nчас промивання хворий повинен тримати нижче вушної раковини ниркоподібний лоток. У шприц nнабирають кип’ячену воду температури тіла. Лівою рукою відтягують вушну nраковину хворого назад і догори, щоб випрямити слуховий прохід. Після цього nвводять у нього кінчик шприца, стежачи, щоб він не просунувся надто глибоко, і nспрямовують струмінь води вздовж задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового nпроходу. Силу натискання на поршень регулюють таким чином, щоб спочатку вимити nлише невеликі частинки сірчаної пробки. Якщо це вдається, то поступово в пробці nутворюється отвір, крізь який вода проникає до барабанної перетинки і, тиснучи nзсередини на пробку, виштовхує основну масу вушної сірки із зовнішнього nслухового проходу.
Не можна вимивати сірчану пробку у випадках, коли є підозра на перфорацію nбарабанної перетинки (дізнатися з анамнезу), бо це викличе загострення nсереднього отиту.
ВИДАЛЕННЯ СІРЧАНОЇ ПРОБКИ ІЗ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО nПРОХОДУ МЕТОДОМ ВИМИВАННЯ
Необхідні засоби:
1. Шприц Жане (100-200 мл).
2. 500 мл теплого розчину (наприклад, nрожевого розчину марганцевокислого калію).
3. Рушник або пелюшка.
4. Ниркоподібний лоток.
Рушником або пелюшкою накривають однойменне плече, щоб додатково захистити nодяг хворого від забруднення при промиванні. Хворий сидить на стільці, nоднойменною рукою сам тримає ниркоподібний лоток, міцно притискаючи його до nшиї, щоб вода не потекла вниз по шиї поза лоток (рис. 4.24).
Вода для промивання має бути nтеплою – 37° С, щоб не nвикликати термічного подразнення лабіринту: запаморочення, нудоту, блювання, nвтрату рівноваги, холодний піт тощо.
Другий та середній пальці nправої руки вводять у кільця на циліндрі шприца, а великий – проводять у кільце nпоршня, таким чином одночасно тримають шприц Жане і витискають з нього вміст. nЛівою рукою, спираючись на голову пацієнта, тримають кінчик шприца nта відтягують вушну раковину назад і догори. Це дозволяє вирівняти просвіт nслухового проходу, чим посилюється ефект вимивання. Заводять “носик” шприца у nзовнішній слуховий прохід на глибину до 1 см та фіксують його лівою nрукою, щоб уникнути поранення вуха при раптовому русі пацієнта.
Струмінь води спрямовують вздовж задньо-верхньої nстінки проходу. Тиск на поршень вибирають такий, щоб спершу вимивати маленькі шматочки nсірки. Якщо це вдається, то в одному місці пробки спочатку утворюється nневеличкий канал, через який вода проникає вглиб, доходить до барабанної nперетинки, а потім, повертаючись від неї, тисне на пробку зсередини і вимиває nїї назовні.
Не можна промивати nвухо при підозрі чи наявності “сухої” або свіжої травматичної перфорації nбарабанної перетинки через небезпеку інфікування середнього вуха. У цьому nвипадку необхідно видалити пробку інструментами.
ЗОВНІШНІ ОТИТИ
Запалення nм’яких тканин зовнішнього слухового проходу об’єднують під назвою зовнішні nотити, які протікають у вигляді обмеженого (фурункул) або дифузного запалення nзовнішнього слухового проходу.
ФУРУНКУЛ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ
(обмежений зовнішній отит)
Захворювання nвикликається мікробною флорою, найчастіше стафілококовою, яка проникає у nволосяні мішечки та в сальні залози перетинчасто-хрящового відділу зовнішнього nслухового проходу. Оскільки у кістковому його відділі немає ні волосся, ні nсальних залоз, то фурункули у цьому відділі слухового проходу не виникають.
Сприяючим nфактором у виникненні фурункула є мікротравми при самоочищенні вуха. Фурункул nможе бути першим проявом цукрового діабету чи загального фурункульозу.
Клініка
1. Сильний, пульсуючий біль, який посилюється при:
• жуванні та розмові, особливо коли фурункул розміщений на передній стінці nслухового проходу.
• під час відтягування вушної раковини.
• при натисненні на козлик.
Останній nсимптом дає можливість відрізнити зовнішній отит від середнього.
У немовлят цей nсимптом може бути позитивним і при гострому середньому отиті, оскільки у дітей nдо 1 року відсутній кістковий відділ зовнішнього слухового проходу і тиск на nкозлик передається на барабанну перетинку.
2. Температура нормальна nабо субфебрильна. Слух переважно нормальний, за винятком тих випадків, коли nзовнішній слуховий прохід повністю перекритий набряклими тканинами або nскупченням виділень.
Отоскопія
Виявляють обмежене nконусоподібне випинання шкіри у перетинчасто-хрящовому відділі слухового проходу. nМоже бути і кілька фурункулів. Через декілька днів відбувається спорожнення nфурункула від гною, виштовхування некротичних мас, біль вщухає.
При повторенні фурункулів nхворого слід ретельно обстежити (можливий цукровий діабет).
Зміни слуху переважно nвідсутні, вони виникають лише при повному перекритті зовнішнього слухового nпроходу набряклими тканинами та виділеннями. Лише в такому разі дослід nВебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, nдослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму); на аудіограмі n– наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним nабо змішаним типом).
Додаткові методи nобстеження
· nЗагальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув вліво, nприскорена ШОЕ;
· nАналіз крові на цукор (підвищення вмісту цукру);
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії).
Ускладнення
• Поширення запалення на nоточуючі тканини (іноді на привушну слинну залозу).
• Перихондрит.
• Шийний лімфаденіт тощо.
Лікування
1. Введення у слуховий nпрохід турунд з дезінфікуючими розчинами (саліцилової кислоти, хлорофіліпту, nлевоміцетину, димексиду тощо). Змащування шкіри чи введення в слуховий прохід nтурунд з лініментом за Вишневським, з мазями, що містять гормони, антибіотики, nіхтіол, камфору тощо.
2. При підвищенні температури nпоказані антибіотики, сульфаніламіди.
3. Призначення nболезаспокійливих засобів.
4. При набряку призначення nантигістамінних та сечогінних препаратів.
5. Застосування тепла чи nфізіотерапії (УВЧ, УФО, УФФ з протизапальними та гормональними мазями) за nумови, що хворий переносить їх добре (у початкових стадіях тепло може посилити nбіль).
6. Після оформлення гнійної nпорожнини проводять розтин фурункула з забезпеченням постійного дренування nгнійного вмісту (введення у порожнину фурункула гумової смужки – випускника).
Профілактика
Не очищати зовнішній nслуховий прохід брудними руками чи інструментами;
Обмежувати вживання nсолодощів.
Догляд за хворим
Введення (або вчасна nзаміна) турунд з лікарськими середниками, призначення знеболювальних засобів nпри вираженому болю та жарознижувальних – при гарячці.
ДИФУЗНИЙ ЗОВНІШНІЙ ОТИТ
Дифузний зовнішній отит – nпоширене запалення шкіри зовнішнього слухового проходу, тобто це дерматит або nекзема зовнішнього слухового проходу.
Сприяючим nфактором у виникненні дифузного зовнішнього отиту є мікротравми при nсамоочищенні вуха. Він також може бути наслідком гострих і хронічних середніх nотитів, оскільки ексудат, що виділяється з середнього вуха, подразнює шкіру nпроходу, викликаючи її запалення.
Клініка
1. Біль у вусі (менший, ніж при фурункулі).
2. Виражена сверблячка.
3. Незначні виділення з вуха, іноді з неприємним запахом.
4. nПри значному набряку шкіри зовнішнього слухового проходу і накопиченні виділень n– зниження слуху та шум nу вусі.
Отоскопія
Припухання, nпочервоніння, зволоження всіх стінок зовнішнього слухового проходу, звуження nйого просвіту.
Зміни слуху переважно nвідсутні, вони виникають лише при повному перекритті зовнішнього слухового nпроходу набряклими тканинами та виділеннями. Лише в такому разі в досліді nВебера латералізація звуку буде у хворе вухо, дослід Ріне – nнегативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного nмеханізму); на аудіограмі – наявність повітряно-кісткового інтервалу n(погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
Додаткові методи nобстеження
· nЗагальний аналіз крові – зміни мало виражені: лейкоцитоз, nзсув вліво, прискорена ШОЕ;
· nАналіз крові на цукор (підвищення вмісту цукру);
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
Ускладнення
· nМірінгіт – запалення розповсюджується на барабанну nперетинку;
· nФурункул зовнішнього слухового проходу.
Лікування
Ретельне nта регулярне очищення зовнішнього слухового проходу від виділень є головною умовою nвидужання хворого. Його треба вірно інструктувати, що це треба робити 1-2 рази nна добу чистими руками та відповідними інструментами.
При nзовнішніх отитах, які супроводжуються сверблячкою, звертають увагу на дієту n(треба виключити цитрусові, гострі й пряні страви, консерви, копченості), nпризначають антигістамінні препарати, гормональні мазі, які вводять на турунді nабо у краплях у зовнішній слуховий прохід.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/TurundEar.avi
Призначають nтакож фізіотерапевтичні процедури (УФ опромінення, УВЧ), лазеротерапію (курс nлікування – 7-10 процедур), ультрафонофорез з гормональними та протизапальними nмазями.
Профілактика
Не очищати зовнішній слуховий nпрохід брудними руками чи інструментами;
Вчасне лікування гострих і nхронічних середніх отитів.
ПЕРИХОНДРИТ ВУШНОЇ РАКОВИНИ
Перихондрит nвушної раковини – це запальний процес в ділянці охрястя вушної раковини. Він nвиникає як ускладнення при запаленні шкіри зовнішнього вуха, фурункулах nслухового проходу, травмах, інфікуванні отгематоми, а також – як ускладнення nгрипу. Збудником запалення часто є синьогнійна паличка.
Клініка
1. Біль та деформація вушної раковини.
2. nВиділення з вушної раковини,
3. Підвищення температури тіла.
Тривалий nперебіг (до 30 діб).
При огляді виявляють
• Почервоніння та набряк вушної раковини (за виключенням мочки вуха).
• При абсцедуванні – флюктуацію в ділянці розплавлення хряща.
· nМожливе виділення гною nчерез норицю.
Оскільки існує nнебезпека виникнення поширеного некрозу хряща і спотворення вушної раковини, то nхворого треба негайно направити в стаціонар.
Додаткові методи nобстеження
· nЗагальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув вліво, nприскорена ШОЕ;
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії).
Ускладнення
Повне розплавлення хряща вушної раковини, з якої nутворюється безформена структра.
Лікування
У nперші дні захворювання проводять консервативну терапію: антибіотики – переважно nдо яких чутилва синьогнійна паличка (цефтріаксон, гентаміцин), десенсибілізуючі nзасоби, анальгетики. Накладають повязку на вухо з антисептиками (димексид з nантибіотиками) чи мазями.
При nформуванні гнійної порожнини (виникнення флюктуації) виконують хірургічне nвтручання, яке полягає у широкому розтині шкіри й охрястя по лінії, паралельній nобрисам раковини, видаленні некротизованих шматочків хряща, промиванні nпорожнини антисептичними розчинами, забезпеченні постійного дренажу рани та nнакладанні асептичної пов’язки. Тривале лікування вимагає заміни антибіотика з nурахуванням антибіотикограми до повного загоєння рани.
Профілактика
Своєчасне nлікування будь-яких травматичних ушкоджень вушної раковини.
Догляд за хворим
Накладання nпов’язки на вухо (або вчасна її заміна, якщо пов’язка промокла), призначення nзнеболювальних засобів при вираженому болю та жарознижувальних при гарячці.
ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
Гострий середній отит – nгостре запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха. Часто виникає як nускладнення вірусного захворювання (грип, ГРВІ) з подальшим нашаруванням nбактеріальної інфекції (стрептококової, стафілококової, пневмококової, nсиньогнійна та кишкова палички тощо).
Шляхи проникнення інфекції у барабанну порожнину:
1. Тубогенно – крізь nслухову трубу (найчастіше), в таких випадках отиту, як правило, передує гострий nриніт.
2. Гематогенно – з плином nкрові (при грипі, скарлатині, кору тощо).
3. Через перфорацію при nтравмі барабанної перетинки.
Переважно, запалення nобмежується слизовою оболонкою. Відповідно до клініко-морфологічного перебігу nгострого середнього отиту, розрізняють катаральну і гнійну його форми.
ГОСТРИЙ КАТАРАЛЬНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
Гострий катаральний середній nотит – легка форма гострого середнього отиту, що розвивається переважно nвнаслідок порушення прохідності слухової труби. Частіше спостерігається у nлюдей, схильних до цього захворювання. Сприяючим фактором є патологічні процеси nу носоглотці (аденоїди, пухлини), в порожнині носа (гострі та хронічні риніти) nта в навконосових пазухах (гострі та хронічні синусити). Вони спричиняють nпорушення функцій слухової труби – вентиляційної, дренажної та захисної. nОскільки слизова оболонка труби вкрита миготливим епітелієм є продовженням nслизової оболонки носоглотки, по трубі інфекція потрапляє у барабанну nпорожнину, викликаючи її запалення.
Клініка
1. Відчуття тиснення або nнезначний біль у вусі.
2. Помірне зниження слуху.
3. Шум.
4. Можливі незначні nвиділення з вуха.
5. Маловиражені загальні nпрояви та температурна реакція.
Отоскопія
• Барабанна перетинка nзлегка випнута, сіро-рожевого кольору.
• Перфорації у більшості nвипадків не буває, якщо вона виникає, то з’являються короткочасні виділення з nвуха.
Зворотний розвиток nвідбувається вже через кілька днів. Треба пам’ятати, що при відсутності nперфорації можуть також розвиватися ускладнення. Тому хворий повинен перебувати nпід медичним наглядом до повного одужання.
· n Дослід Вебера n– латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід nШвабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
· n Аудіограма n– наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним nабо змішаним типом).
· n Неможливість nпродути слухові труби за методом Вальсальви.
· n Негативний або nслабо позитивний дослід Політцера.
· nVIDEO
Додаткові методи обстеження
· nЗагальний аналіз крові – зміни мало виражені: лейкоцитоз, nзсув вліво, прискорена ШОЕ;
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
· nРентгенографія соскоподібних паростків – вуалізація nпорожнин середнього вуха.
Ускладнення
· nСенсоневральна приглухуватість.
· nПерехід у гнійну форму з розвитком відповідних nускладнень.
Лікування
Лікування як при запальних nпроцесах носа і глотки – судинозвужуючі краплі до носа, полоскання зіву, nфізіопроцедури на ніс, навколоносові пазухи та глотку.
Крім того, тепло на ділянку nвуха, ліжковий режим, у разі потреби – болезаспокійливі засоби, спиртові краплі nдо вуха (3% спиртовий р-н саліцилової кислоти, 2% р-н новоіманіну, хлорофіліпту nтощо). За наявності виділень проводять ретельний туалет зовнішнього слухового nпроходу з подальшим закапуванням у вухо крапель. Продування слухових труб за nВальсальвою та Політцером для покращання її прохідності.
При тривалому перебігу nзахворювання – катетеризація слухових труб, а при підозрі ускладнень – nтимпаностомія (введення у барабанну перетинку тонкої трубочки для забезпечення nвідтоку ексудату), при розвитку ускладнень – антромастоїдотомія.
Профілактика
При nчастих рецидивах катарального середнього отиту в дітей із збільшеним глотковим nмигдаликом показана аденотомія, при викривленні перегородки носа – її рецекція, nсанація навколоносових пазух.
ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
Гострий nгнійний середній отит – запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха: nслухової труби, барабанної порожнини та соскоподібного відростка. Слизова nоболонка різко, потовщується у 10-20 раз, ній спостерігається мукоїдний набряк, nдрібноклітинна інфільтрація та артеріальна гіперемія. У барабанній порожнині nнакопичується ексудат, який може були серозним, геморагічним, гнійним чи змішаним. Оскільки функція nслухової труби порушена і ексудат не може бути виведений через трубу в nносоглотку, у барабанній порожнині підвищується тиск, що випинає барабанну nперетинку назовні. У ній виникають мікротромбози, що веде до некрозу найтонших nділянок барабанної перетинки. У цьому місці виникає перфорація, через яку nексудат виділяється в зовнішній слуховий прохід. Поступово ексудація nзменшується, виділення стають не такими рясними і набувають гнійного, а потім nслизового характеру. Функція слухової труби поступово відновлюється, виділення nзнаходять природній шлях відтоку – в носоглотку, перфорація рубцюється, слухова nфункція відновлюється.
Причини
У nбільшості випадків гострий нежить, ГРВІ, травми.
Клініка
Виділяють nтри стадії гострого гнійного середнього отиту.
І стадія – доперфоративна (триває 1-3 доби) – nхарактеризується дифузним запальним процесом у середньому вусі без відмежування. nПочаток захворювання гострий, з появи вираженого стріляючого, рвучого, nпульсуючого болю у вусі, який собою затьмарює інші вушні прояви: зниження nслуху, шум, відчуття переливання рідини у вусі. Спостерігаються яскраво nвиражені симптоми загальної інтоксикації: висока температура тіла, озноб та nзагальне нездужання. Можуть бути вестибулярні прояви: запаморочення, нудота, nністагм, значне зниження слуху. В доперфоративній стадії за відсутності nвідмежування інфекція може поширитися на лабіринт і в порожнину черепа, nспричиняючи ранні ускладнення з особливо тяжким перебігом.
Отоскопія
Соскоподібний nвідросток злегка болючий.
Барабанна nперетинка червона (спочатку впродовж держальця молоточка, а потім повністю), nвипнута, особливо в задніх квадрантах (за рахунок накопичення ексудату в nбарабанній порожнині), потовщена, інфільтрована; зникають пізнавальні пункти nбарабанної перетинки і лінія переходу слухового проходу в барабанну перетинку.
ІІ стадія – перфоративна (триває 4-7 діб) – nхарактеризується виникненням спонтанної перфорації барабанної перетинки, яка nнайчастіше настає через 24-48 год. після початку захворювання. Після виникнення nперфорації і відтоку ексудату із середнього вуха біль швидко вщухає, nтемпература тіла знижується.
Отоскопія
Зовнішній nслуховий прохід заповнений виділеннями: спочатку хвороби геморагічними чи nсерозними, а згодом – слизовими чи гнійними, що вимагає його очищення. Поява nвиділень з неприємним запахом дає підставу запідозрити некроз кісткової тканини n(некротичне запалення вуха), який частіше виникає при скарлатині, корі, nагранулоцитозі тощо.
Барабанна nперетика червона, потовщена та інфільтрована. Позитивний симптом „пульсуючої nкраплі” – крізь невеликий перфоративний отвір, розташований переважно у nзадньо-нижньому квадранті барабанної перетинки, в такт серцевим скороченням nпоштовхами виділяється ексудат, сферична поверхня якого відбиває світло, що nпотрапляє у зовнішній слуховий прохід від рефлектора.
ІІІ стадія – видужання (зворотного розвитку або nрепаративна, триває до кінця 3-го тижня). Кількість виділень зменшується, вони nстають густішими, витікають без періодичних поштовхів. Слух покращується, шум nзникає.
Отоскопія
Барабанна nперетинка незначно набрякла та гіперемована впродовж держальця молоточка, nневеликі перфорації закриваються тонким рубцем, який можна і не помітити.
· nДослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід nРіне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження nзвукопровідного механізму).
· n Аудіограма – nнаявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним nабо змішаним типом).
· n Неможливість nпродути слухові труби за методом Вальсальви.
· n Негативний або nслабо позитивний дослід Політцера.
Додаткові методи nобстеження
· nЗагальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув вліво, nприскорена ШОЕ;
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
· nРентгенографія соскоподібних паростків – вуалізація nпорожнин середнього вуха.
Наслідки
1. Найчастіше захворювання завершується повним одужанням, критеріями якого є нормалізація загального стану nхворого, нормальна отоскопічна картина барабанної перетинки і повне відновлення nслуху.
2. Стійке погіршення слуху внаслідок утворення злук у барабанній nпорожнині (без перфорації).
3. Виникнення стійкої перфорації барабанної перетинки (перехід у nхронічний середній отит).
Якщо nвидужання не настає до кінця 3-го тижня, то виникає небезпека появи ускладнень, nознаками яких є: погіршання загального стану, повторне підвищення температури nтіла, посилення болю у вусі, який вже починав вщухати, збільшення кількості nвиділень, відсутність поліпшення слуху або подальше його зниження, поява болю в nділянці соскоподібного відростка, зростання показників лейкоцитозу і ШОЕ.
4. Розвиток ряду ускладнень:
· nмастоїдит,
· nлабіринтит,
· nсенсоневральна nприглухуватість (кохлеїт),
· nураження лицевого нерва,
· nотогений сепсис,
· nвнутрішньочерепні nускладнення.
Лікування
При nтяжкому перебігу гострого гнійного середнього отиту хворому призначають nліжковий режим, вводять антибіотики, передусім широкого спектра дії n(пеніцилінового чи цефалоспоринового ряду) та сульфаніламідні препарати. nЗастосовують також болезаспокійливі засоби, зігрівальний компрес на вухо, nкраплі до вуха, судинозвужувальні краплі в ніс. Лікування треба проводити nпротягом 1 тижня навіть у тому разі, коли прояви отиту зникають раніше цього nтерміну. Обов’язково проводять одночасне лікування супровідних захворювань носа nдля покращання функції слухової труби (судинозвужуючи краплі до носа).
НАКЛАДАННЯ ЗІГРІВАЛЬНОГО КОМПРЕСА НА ДІЛЯНКУ ВУХА
Необхідні засоби:
1. Широкий бинт або nмарля.
2. Напівспиртовий розчин n(спирт:вода = 1:1; горілка), розчин оцту (одна чайна ложка на 0,5 л nводи) або кип’ячена вода.
3. Непромокаючий матеріал n(компресний, вощаний папір чи целофанова плівка).
4. Вата, шерсть або nфланель.
5. Бинт для фіксації nкомпреса на вусі.
Складають широкий бинт чи марлю у 4-8 шарів так, nщоб утворилась серветка розміром приблизно 10*12 см. У її центрі nвиконують розріз довжиною 5-7 см (по величині вушної раковини). nЗволожують цю серветку теплим напівспиртовим розчином (водою або розчином оцту) nта “одягають” на вушну раковину так, щоб провести її у створений розріз. Зверху nсерветку вкривають шматком компресного паперу (целофанова плівка), у якому nтакож попередньо виконують розріз для проведення вушної раковини. Розміри nкомпресного паперу повинні на 1-2 см перевищувати розміри марлевої nсерветки, щоб папір повністю перекривав її, перешкоджаючи випаровуванню рідини n(рис. 4.21). На папір накладають шар вати товщиною 2-3 см та nзабинтовують, одягають шапочку чи хустинку.
Правильно накладений nкомпрес зменшує тепловіддачу зі шкіри навколовушної ділянки, оскільки між шкірою nі першим шаром утворюється водяна пара, яка підтримує температуру тіла та nсприяє тривалому розширенню судин шкіри та тканин, що лежать значно глибше nшкіри. Цим зумовлюються посилення обміну в ділянці вуха, створення nзнеболювального ефекту, розсмоктування запального інфільтрату або обмеження nгнійного вогнища.
Слід обов’язково зробити отвір в тканинах першого nта другого шарів компреса, через який провести вушну раковину, бо, коли вона nпотрапить під дію компреса, можливий опік шкіри раковини.
Тільки третім шаром накривають всю ділянку nкомпреса, включаючи і вушну раковину. Тривалість дії компреса – до 12 год. nГорілчані, а особливо напівспиртові, компреси доводиться міняти частіше (через n4-8 год), оскільки спирт випаровується інтенсивніше, ніж вода.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/BandageEar.avi
ЕНДАУРАЛЬНИЙ КОМПРЕС ЗА М.Ф. ЦИТОВИЧЕМ
У зовнішній слуховий nпрохід вводять тонку ватну чи марлеву турунду, зволожену в осмотолі – суміші n70-90° спирту з гліцерином у співвідношенні 1:1. Ззовні слуховий прохід nгерметично закривають ваткою з вазеліновою олією, яка буде перешкоджати nвисиханню зволоженої осмотолом турунди. Компрес залишають у вусі на 24 год. nСуміші, яку використовують, притаманна зігрівальна, знеболювальна та nдегідратаційна дія.
За наявності nвиділень з вуха проводять регулярне очищення слухового проходу від гною. nКритеріями сприятливого перебігу хвороби є покращання загального стану хворого, nнормалізація картини крові, місцевих проявів ураження органа слуху.
Слід пам’ятати, що відсутність гноєтечі з вуха і nгарячки не виключає можливих ускладнень. Тому, якщо лікування впродовж 3 днів nне дає ефекту, призначають інший антибіотик з урахуванням даних чутливості nвисіяної з вуха чи носа мікрофлори. При цьому доцільно використати антибіотики, nщо проникають у кісткову тканину, оскільки ускладнення виникають через перехід nзапального процесу на кістку. При підозрі на виникнення ускладнень та якщо nсвоєчасно не виникає спонтанна перфорація барабанної перетинки, показане nхірургічне втручання – парацентез барабанної перетинки.
ПАРАЦЕНТЕЗ БАРАБАННОЇ ПЕРЕТИНКИ
Покази для парацентезу:
1. Виражений болевий синдром nта важкий загальний стан хворого при різкому випинанні барабанної перетинки;
2. менінгізм у немовлят;
3. різка приглухуватість n(розвиток кохлеїту);
4. вестибулярні розлади – nзапаморочення, нудота, блювання, розлади рівноваги .
5.
Парацентез виконується після інфільтраційного nзнеболення зовнішнього слухового проходу введенням 1-3 мл 2 % р-ну лідокаїну з nадреналіном у його стінки. Для проведення парацентезу використовують спеціальну nдовгу голку („спис”), з гострим вістрям та двома загостреними краями, якою nвиконують наскрізний розріз барабанної перетинки у задніх квадрантах довжиною n3-5 мм. Не можна глибоко проникати вістрям у барабанну порожнину, щоб не nвивихнути стремінце (яке знаходиться у верхніх відділах барабанної порожнини) nта не ушкодити вторинну барабанну перетинку (у нижніх відділах) з розвитком nгнійного лабіринтиту.
Після розрізу видаляють ексудат з барабанної nпорожнини (відсмоктуванням), а саму порожнину промивають розчинами nантибіотиків, глюкокортикоїдів чи ферментів. Поява смаку ліків у роті хворого nвказує на відновлення прохідності слухової труби і є хорошим прогностичним nзнаком. З метою забезпечення тривалого відтоку ексудату з середнього вуха при nмлявому перерізі отиту в розріз барабанної перетинки іноді вводять тонку nтимпаностомічну трубочку.
Якщо після парацентезу стан nхворого не покращився виконують більш широке хірургічне втручання – nантромастоїдотомію.
Профілактика
За nнаявності патології носа і носоглотки (викривлення перегородки носа, аденоїдних nвегетацій, гіпертрофії носових раковин) їх треба усунути для відновлення nносового дихання, але проводять операцію лише після повного вилікування отиту.
ОСОБЛИВОСТІ nПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ У НЕМОВЛЯТ (ДО 1 РОКУ)
Особливості визначаються своєрідністю nзапальної реакції організму немовляти та особливостями будови зовнішнього та nсереднього вуха малюка:
1. Відсутність кісткового nвідділу зовнішнього слухового проходу (позитивний козликовий симптом при nгострому середньому отиті) та необхідність при отоскопії відтягувати вушну nраковину вниз, назад і назовні.
2. Коротка і широка слухова nтруба та переважно горизонтальне положення немовляти протягом доби (підвищена nнебезпека проникнення вмісту з носоглотки у барабанну порожнину при nзригуванні).
3. Наявність у перший рік nжиття міксоїдної тканини у середньому вусі (є гарним поживним середовищем для nмікроорганізмів).
4. Незарощення кісткового nшва у верхній стінці барабанної порожнини (через яку токсини проникають у nпорожнину черепа, викликаючи подразнення мозкових оболонок – менінгізм).
5. Барабанна перетинка nзаймає майже горизонтальне положення (важко провести отоскопію).
6. Недорозвиток nпневматичної системи соскоподібного відростка.
Клініка
1. Тривалий “безпричинний” плач.
2. Відмова від грудей матері.
3. Плач при натисканні на козлик.
4. Різкі підйоми температури до 40° С.
5. nПонос, здуття живота.
6. Можливі симптоми подразнення мозкових оболонок (менінгізм): нудота, nблювання, судоми, затьмарення свідомості, ригідність потиличних м’язів.
Лікування
1. Обов’язкова госпіталізація.
2. Парентеральне введення антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори.
3. Проведення парацентезу при важкому перебігу процесу.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ nЗАХВОРЮВАННЯХ
· nІнфекція потрапляє у середнє вухо переважно гематогенно.
Гострі гнійні середні отити виникають при:
· nКорі;
· nДифтерії;
· nІнфекційному паротиті; n
· nСкарлатині.
Характеризуються поширеними некротичними змінами nструктур барабанної порожнини – слухових кісточок та барабанної перетинки, коли nвиникає велика перфорація, яка nспонтанно майже ніколи не загоюється. Крім того, токсини інтенсивно проникають nу внутрішнє вухо, тому після середнього отиту інфекційного генезу виражено знижується слух. Ліквідація nдефекту барабанної перетинки та слухових кісточок можливе лише оперативним nшляхом – виконання тимпанопластики.
Грипозний гнійний середній отит
· nГеморагічні та серозно-геморагічні виділення з nзовнішнього слухового проходу.
· nНа шкірі зовнішнього слухового прохода, на барабанній nперетинці та у барабанній порожнині виникають пухирці, заповнені геморагічним nексудатом, які поступово випорожнюються.
· nЧерез ураження вушного лабіринта часто розвивається nзначна сенсоневральна приглухуватість, що вимагає термінового стаціонарного лікування. nПри забезпеченні адекватної терапії таке ускладнення повністю або частково nвиліковується.
МАСТОЇДИТ
Мастоїдит n– прогресуюче запалення кісткової тканини (остеїт) соскоподібного відростка, що nнайчастіше виникає як ускладнення гострого середнього отиту. Патоморфологічно nмастоїдит відрізняється від гострого середнього отиту тим, що у запальний nпроцес крім слизової оболонки втягується ще й кісткова тканина, що nсупроводжується її руйнуванням. Повітровмісні комірки соскоподібного відростка, nі передусім антрум, заповнюються ексудатом, а тонкі кісткові перегородки між nними руйнуються. Таким чином, утворюється одна або декілька великих порожнин, nзаповнених гноєм, який через кісткову стінку проривається найчастіше під шкіру nзовнішнього слухового проходу. Руйнуючи внутрішню стінку гній з соскоподібного nвідростка може проникати у підоболонковий простір черепа з розвитком важких nвнутрішньочерепних ускладнень. Іноді гній знаходить собі шлях на зовнішню nповерхню черепа, де виникає субперіостальний абсцес. Зараз при широкому nзастосуванні антибіотиків тяжкий перебіг захворювання трапляється рідко.
Причини
• Висока вірулентність збудника.
• Знижена реактивність організму хворого.
• Несприятливі умови для виведення ексудату через слухову трубу у nносоглотку, особливо при ураженні великих повітровмісних комірок, розташованих nдалеко від барабанної порожнини.
• Недостатнє лікування гострого середнього отиту.
Клініка
Мастоїдит nпереважно виникає у третій стадії гострого гнійного середнього отиту, коли після nпомітного покращення знову посилюються болі у вусі та голові, знижується слух, nпосилюється шум, підвищується температури тіла, погіршується загальний стан nорганізму.
Отоскопія
• Набряк, гіперемія та болючість завушної ділянки;
• nОпущення та інфільтрація задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового проходу в nкістковому відділі (прорив гною з антруму через задню кісткову стінку під шкіру nзовнішнього слухового проходу з відшаруванням окістя).
• Набряк та почервоніння барабанної перетинки з перфорацією чи без неї.
ТИПОВА ФОРМА МАСТОЇДИТУ
Типова nформа характеризується локалізацією запального процесу в комірках nсоскоподібного відростка і можливим проривом гною через кістку в завушну nділянку. Тут утворюється субперіостальний абсцес, що призводить до припухання nм’яких тканин соскоподібного відростка та відтиснення вушної раковини вниз і nвперед, можлива флуктуація та утворення нориці, з якої виділяється гній.
АТИПОВІ ФОРМИ
1. Зигоматицит – залучення в процес повітряних комірок виличної nкістки, при цьому спостерігається набряк тканин спереду від козлика, обличчя та nповік. Переважно хворіють діти старшого віку та дорослі.
2. Верхівково-шийний мастоїдит – утворення гнояка на внутрішній nповерхні верхівки соскоподібного відростка, медіально від місця прикріплення nгрудино-ключично-соскоподібного (кивального) м’яза. При цьому з’являється nкривошия – вимушене положення голови: нахил у бік ураження з легким поворотом у nпротилежний бік. Захворювання трапляється переважно у дорослих і у дітей nстаршого віку, оскільки пневматизація верхівки соскоподібного відростка nвідбувається після 10-12 років.
3. Петрозит – запалення піраміди скроневої кістки. За наявності nгострого середнього отиту з’являються глибокий пульсуючий головний біль, парез nокорухового та відвідного нервів, невралгія трійчастого нерва. При цій формі nмають місце несприятливі умови для відведення ексудату з вогнища запалення, nтому існує небезпека розвитку раннього менінгіту і тромбозу сигмоподібного nсинуса.
· nДослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід nРіне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного nмеханізму).
· n Аудіограма – nнаявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним nабо змішаним типом).
· n Проби Вальсальви та nПолітцера можуть бути позитивними або негативний.
Додаткові методи nобстеження
· nЗагальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув вліво, nприскорена ШОЕ;
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
· nРентгенографія соскоподібних паростків – утворення nвеликої порожнини в ділянці антрума.
· nКомп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне nдослідження – виявлення порожнин, заповнених гноєм у скроневій кістці, особливо nдоцільні при атипових формах мастоїдитів.
Ускладнення
· nГрупа внутрішньочерепних ускладнень (див. заняття 8);
· nШийний лімфаденіт.
Лікування
Усі nформи мастоїдиту можуть спричинити летальні наслідки тому вимагають термінової nгоспіталізації у ЛОР-відділення з подальшим хірургічним лікуванням. Виконують nмастоїдектомію або мастоїдотомію, які полягають у розкритті антрума та інших nкомірок соскоподібного відростка, з яких формують одну порожнину кісткову nпорожнину, а також забезпечення наступного її дренування та можливості промивання nантисептичними розчинами у післяопераційному періоді. Масивна nантибіотикотерапія препаратами, що проникають у кісткову тканину, довенне nвведення сульфаніламідних препаратів (метрагіл), антигістамінних, сечогінних, nзнеболюючих, при важкому перебігу глюкокортикоїдів тощо.
ПРАКТИЧНІ nНАВИЧКИ
СУХИЙ СПОСІБ ОЧИЩЕННЯ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА
Необхідні засоби:
Вушний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці;
Стерильна гігроскопічна вата;
Вушні лійки різних розмірів.
Сухий спосіб частіше застосовується на практиці, він безпечніший за nвологий, оскільки виконується під контролем зору. Спочатку формують «ватник»: nдля цього у праву руку беруть зонд, у ліву – невеликий шматок вати, який n«розстелюють» на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда (з nнарізкою) вкладають на вату, яку потім складають над зондом (так щоб зонд nопинився в товщі вати). Обертаючи пальцями зонд навколо своєї осі накручують nвату на робочий кінець зонда. Вати треба брати небагато, так щоб зонд не nперекривав просвіту зовнішнього слухового проходу, але й так, щоб робочий nкінець зонда повністю ховався у масиві вати (аби не пошкодити стінок слухового nпроходу чи барабанну перетинку). Шматок вати слід щільно намотувати на зонд, nтак щоб вата не «сповзла» з нього і не залишилась у зовнішньому слуховому nпроході.
Туалет зовнішнього слухового проходу проводять так: лівою рукою відтягують nвушну раковину назад і вгору, а правою рукою беруть зонд, з накрученою на його nробочому кінці ватою, як олівець (1-3 пальцями) і обережно вводять у зовнішній nслуховий прохід. При цьому виділення, які знаходяться у вусі всмоктується ватою nзонда, звільняючи просвіт слухового проходу і створюючи можливість подальшого nпросування зонда вглиб вуха. Після очищення входу у зовнішній слуховий прохід в nнього вводять вушну лійку і подальші маніпуляції виконують через неї. Коли вата nповністю просочиться виділеннями, зонд виймають та замінюють на ньому вату. nІноді треба декілька разів замінити вату на робочому кінці зонда і очищення вуха nповторювати доти, поки вата перестане всмоктувати рідину і буде зовсім сухою, nщо дозволить оглянути глибокі відділи слухового проходу та барабанну перетинку. n
Якщо стінки зовнішнього слухового проходу вкриті сухими кірками, то їх на nдеякий час змащують стерильною олією, щоб порушити прикріплення кірок до шкіри nта полегшити їх видалення. Такі кірки, вільні лусочки чи пастоподібні сірчані nмаси легкими рухами знімають зондом та вигортають назовні. Іноді доводиться nповторювати таку процедуру декілька разів, поки не з’явиться можливість nбезперешкодно оглянути всі деталі глибоких відділів слухового проходу та nбарабанної перетинки.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/ClearingEar.avi
Після nочищення шкірузовнішнього слухового проходу змащують антисептичними розчинами n(саліцилової кислоти 3%, рифампіцину 1%, nдимексиду тощо). У зовнішній слуховий прохід на 2-4 години вводять турунди, nпросочені лікарськими середниками або мазями. Якщо отит має хронічний перебіг, nто після туалету вуха у нього закапують 1 % спиртовий розчин хінозолу, nхлорофіліпту або резорцину, після чого слуховий прохід заповнюють стерильною nтурундою, яка буде всмоктувати у себе ексудат і одночасно дозволить аерувати nпрохід. Якщо турунда промокне (переважно через 3-5 годин) її треба змінити.
ВЗЯТТЯ МАЗКА ІЗ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ
Необхідний засіб: стерильний ватний тампон, nрозміщений у стерильній пробірці.
Для взяття мазка з вуха слід користуватись тонким nтампоном, на кінець стержня якого накручено незначну кількість вати таку, щоб nможна було під контролем зору легко ввести в зовнішній слуховий прохід. У nмомент взяття мазка тампон виймають із стерильної пробірки і беруть в праву nруку, лівою рукою відтягують вушну раковину обстежуваного назад і догори, а nкінець тампона з накрученою на ньому ватою обережно заводять у зовнішній nслуховий прохід приблизно на глибину 1-2 см (рис. 4.20).
Якщо у вусі є рідкі виділення, вата на кінці nстержня стає вологою, через вбирання частини вушних виділень. Якщо ж виділень nнемає, то обережним “витираючим” рухом беруть мазок зі стінок слухового nпроходу, намагаючись отримати шматочок засохлого на його шкірі секрету. Після nцього тампон виймають з вуха і, не торкаючись його стерильною частиною ні до nякого предмета, вводять у стерильну пробірку та оформляють “Направлення у nбактеріологічну лабораторію”.
Пробірку з тампоном і“Направленням ” у короткий термін (до 2 год) nдоставляють у бактеріологічну лабораторію, де і буде виконано необхідне nдослідження.
ЗАКАПУВАННЯ КРАПЕЛЬ У ВУХО
Закапування крапель у вухо є одним з найпоширеніших nспособів лікування вушних захворювань.
Необхідні засоби:
1. Індивідуальна піпетка з тупим кінцем (щоб не nпоранити шкіру слухового проходу).
2. Медикаментозний середник, призначений для nлікування даного хворого.
3. Сучасні лікувальні середники, що промислово випускаються у спеціальних пляшечках nз вмонтованим пристроєм для закапування їх вмісту у вухо (разом з піпеткою).
Усі краплі, що закапують у вухо nхворому, треба обов’язково підігріти до температури тіла (37° С)! Як холодні, так і гарячі nкраплі спричинять подразнення вестибулярного апарату: виникнення нудоти, nблювання, запаморочення, падіння зі стільця тощо.
Хворий може знаходитись у лежачому чи сидячому nположенні. В останньому випадку хворий повинен нахилити голову до протилежного nплеча. Перед закапуванням крапель слід оглянути зовнішній слуховий прохід. Якщо nв ньому є виділення чи нашарування сірки, які затримають проходження крапель, nто перед закапуванням крапель прохід слід очистити (див. “Проведення туалету nзовнішнього слухового проходу”).
Drops_ear.jpg
Підігрівають їх, опускаючи пляшку з краплями у теплу nводу. Набирають теплі краплі у піпетку, лівою рукою відтягують вушну раковину nназад і догори, а правою – утримують піпетку, яку розміщують в 3-5 см nнад входом у слуховий прохід. Натискають на гумову частину піпетки, чим nвипускають рідину по краплинах так, щоб вони потрапляли у вухо (рис. 4.17). nКількість крапель, які закапують у вухо, і періодичність закапувань залежать nвід характеру призначених ліків. Зазвичай дітям слід закапувати по 3-5 крапель, nдорослим по 6-8 крапель двічі чи тричі на день.
Треба для себе виробити правило: nперед закапуванням крапель слід повторно пересвідчитись, що в піпетку набрано nсаме той розчин, який призначений для введення!
Після закапування слід кілька разів натиснути на nкозлик, щоб сприяти проникненню рідини у глибокі відділи слухового проходу чи у nбарабанну порожнину (при перфорації барабанної перетинки). Після цього nпротягом 10-15 хвилин голову потрібно тримати в нахиленому положенні, щоб nкраплі залишились у вусі, а потім повернути голову у протилежний бік, аби nрозчин витік з вуха. Після закапування крапель вухо закривають невеликим nшматком вати.
ХРОНІЧНИЙ nСЕРЕДНІЙ ГНІЙНИЙ ОТИТ, лабіринтит, nсануючі операції на вусі, тимпанопластика
ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ГНІЙНИЙ ОТИТ – хронічне запалення nпорожнин середнього вуха, що характеризується двома кардинальними признаками:
1. nпостійною перфорацією nбарабанної перетинки;
2. постійними чи періодичними виділеннями з nвуха.
Причини
1. Хвороби носа та носоглотки, що порушують функцію слухової труби.
2. Низька опірність організму, наприклад, при хронічних інфекціях або nхворобах обміну речовин (діабет); недостатня біологічна опірність слизової nоболонки вуха, зумовлена конституційною схильністю або перенесеним у дитячому nвіці середнім отитом.
3. Надзвичайно висока хвороботворна здатність збудника (отит при nінфекційних захворюваннях, некротичний характер запалення при гострому отиті).
Розрізняють nдві форми хвороби: мезотимпаніт – nбільш сприятлива форма та епітимпаніт n- отит з руйнуванням скроневої кістки.
МЕЗОТИМПАНІТ
1. nобідкова перфорація nбарабанної перетинки;
2. постійні чи періодичні виділення з вуха без неприємного запаху.
Мезотимпаніт n– хронічний запальний процес у середньому вусі, який займає переважно середній nі нижній поверхи барабанної порожнини (мезо- та гіпотимпанум) й обмежується nслизовою оболонкою середнього вуха (переважно без ураження кісткової тканини). nМезотимпаніт протікає переважно хвилеподібно, коли періоди загострень nчергуються з ремісіями. У періоді ремісії слизова оболонка середнього вуха nмайже нормальна, на її поверхні зберігається миготливий епітелій, який nзабезпечує дренажну функцію в напрямку слухової труби та носоглотки.
Загострення процесу у вусі спричиняють переважно nпотрапляння води у вухо, гострий нежить та ГРВІ. При загостреннях слизова nоболонка середнього вуха гіперемується та набрякає, поверхня її стає nгорбкуватою, можливий розвиток грануляцій, з яких потім часто формуються nполіпи. При гістологічному дослідженні – це різко змінена оболонка, насичена nклітинами фібробластичного ряду та лейкоцитами, на значних ділянках якого nмиготливий епітелій відсутній. Такі патологічні тканини блокують вузькі місця nсереднього вуха (тимпанальний перешийок, адитус та вічко слухової труби), чим nрозділяють між собою порожнини, порушують аерацію та відтік ексудату в напрямку nносоглотки.
Клініка
1. Постійні або періодичні слизово-гнійні виділення з вуха, майже завжди nбез запаху (його поява можлива лише у випадках недостатнього гігієнічного nдогляду за вухом, коли виділення довго затримуються у зовнішньому слуховому nпроході, спричиняючи запалення епідермісу).
2. Зниження слуху різного ступеня (через перфорацію барабанної перетинки, nутворення рубців і руйнування ланцюжка слухових кісточок).
3. Біль і гнійні виділення з вуха спостерігаються при загостренні процесу, nщо буває у випадку потрапляння води у вухо, реінфекції або зміни збудника nзапалення.
Отоскопія
1. nЦентральна (обідкова) перфорація nбарабанної перетинки, що розміщується в її натягнутій частині та не доходить до nмісця переходу перетинки у зовнішній слуховий прохід.
2. n
3. nМожливі грануляції чи поліпи на краях перфорації та на nмедіальній стінці барабанної порожнини.
· nДослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід nРіне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного nмеханізму).
· nАудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу, nіноді підвищення кісткового порогу (погіршання слуху за звукопровідним або nзмішаним типом).
|
· n
· n
· n Проби Вальсальви nта Політцера при загостренні переважно негативні, що вимагає катетеризації nслухової труби; при ремісії – можуть бути позитивними.
Додаткові методи nобстеження
· nЗагальний аналіз крові: зміни у стадії ремісії зміни nвідсутні, при загостренні – незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
· nРентгенографія соскоподібних паростків – склероз nсоскоподібного відростка.
· nКомп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне nдослідження – виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, nзаповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність грануляцій та nполіпів у порожнинах середнього вуха тощо.
Ускладнення
· nДифузний зовнішній отит – через подразнення шкіри nзовнішнього слухового проходу виділеннями з середнього вуха.
· nЕпітимпаніт – при проникнені епідермісу з барабанної перетинки nу барабанну порожнину.
· nМожливі внутрішньочерепні ускладнення.
Прогноз
При nцьому захворюванні прогноз сприятливий, оскільки ускладнення при мезотимпаніті nвиникають рідко. Хворим не слід допускати потрапляння води у вухо (при nвмиванні, купанні тощо), через що їм протипоказані заняття плаванням.
Лікування
Стійку nхронічну перфорацію, яка буває у хворих на мезотимпаніт, можна закрити лише nоперативно. Втручання – тимпанопластику – краще виконувати при відсутності nвиділень з вуха протягом 3 місяців перед операцією, хоча виділення з вуха не є nпротипоказанням до хірургічного лікування.
За nнаявності рясної гноєтечі з вуха показане регулярне (декілька разів на день) nочищення вуха зондом з ватою чи промивання вуха антисептичними водними nрозчинами за допомогою гумового балончика. Після цього у вухо закапують nантисептичні краплі, які вибирають з урахуванням чутливості мікрофлори. Хороший nефект дають глюкокортикоїди, які вводять у вухо у вигляді крапель чи мазей. nМожна застосовувати краплі до вуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд n(отофа, гаразон тощо).
Продування слухових труб за nВальсальвою і Політцером є діагностичним і лікувальним заходом. При негативних наслідках цих дослідів проводять nкатетеризацію слухових труб, при якій через слухову трубу у барабанну порожнину nвводять антибіотики, глюкокортикоїди та ферменти.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/CattrDrug.avi
Поліпи, nщо утворюються у вусі, видаляють вушними мікрощипцями чи петлею, грануляції – nприпікають 10-20 % р-ном нітрату срібла.
Відсутність nефекту лікування або поява кров’янистих виділень дають підставу запідозрити nтуберкульоз або пухлину вуха.
Профілактика
При nвідсутності виділень хворі повинні обережно сякати (очищати) ніс при нежитях, nщоб запобігти закиданню інфікованого вмісту з носа та носоглотки через слухову nтрубу в барабанну порожнину та реінфікуванню вуха. “Вологе” вухо краще не nзакривати ватою, оскільки це сприяє затримці ексудату, розвитку мікроорганізмів nі подразненню шкіри зовнішнього слухового проходу.
За nнаявності патології носа і носоглотки (викривлення перегородки носа, аденоїдних nвегетацій, гіпертрофії носових раковин) їх треба усунути для відновлення nпрохідності слухової труби, але операцію проводять лише після досягнення nстійкої ремісії.
ЕПІТИМПАНІТ
1. nкраєва перфорація nбарабанної перетинки;
2. постійні чи періодичні виділення з неприємним nзапахом.
Епітимпаніт n– хронічний запальний процес, що локалізується переважно у верхньому поверсі nбарабанної порожнини (епітимпанумі) та характеризується втягненням в запальний nпроцес не лише слизової оболонки, а й кісткової тканини стінок порожнин nсереднього вуха. Захворювання часто ускладнюється холестеатомою – nутвором, що супроводжується нагромадженням змертвілих лусочок епідермісу, nзапалення та розкладання яких обумовлює виділення з неприємним запахом. nПередумовою утворення холестеатоми є вростання епідермісу з зовнішнього nслухового проходу в порожнини середнього вуха.
Холестеатомі притаманні властивості, які nроблять її небезпечною для хворого:
1. nРуйнує кістку,
2. nЄ гарним поживним nсередовищем для мікроорганізмів,
3. nШвидко і необмежено росте,
4. nМає велику силу росту.
За nтипом розвитку розрізняють первинну і вторинну холестеатому.
Первинна холестеатома розвивається без попередньої перфорації барабанної перетинки (первинно до nперфорації). Через порушення прохідності слухової труби повітря у барабанну nпорожнину не потрапляє. Слизова оболонка середнього вуха всмоктує повітря, тому nу барабанній порожнині знижується тиск. Внаслідок цього розслаблена частина nбарабанної перетинки (як більш податлива) втягується всередину барабанної nпорожнини. Це втягнення збільшується в розмірах та врешті решт перетворюється у nмішечок, вхід у який з боку зовнішнього слухового проходу – дуже вузький. nВнутрішня поверхня мішечка вистелена зроговілим епідермісом, змертвілі лусочки nякого постійно накопичуються всередині, оскільки не мають достатнього виходу назовні nчерез звужений вхід. Це прискорює ріст холестеатоми. Змертвілі лусочки є гарним nсередовищем для розвитку мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, паличок nтощо), які потрапляючи всередину мішечка спричиняють розклад вмісту з nутворенням хімічних речовин, здатних руйнувати кісткову тканину. Та оскільки nнавколо середнього вуха знаходяться важливі анатомічні структури, виникає nвисокий ризик виникнення важких ускладнень іноді з летальним наслідком.
Вторинна холестеатома розвивається при наявній крайовій перфорації барабанної перетинки n(вторинно до перфорації). Епідерміс зовнішнього слухового проходу, оскільки не nмає перешкоди у виглядів решток барабанної перетинки, через перфорацію проникає nна стінки барабанної порожнини. На його поверхні утворюються змертвілі лусочки, nякі не маючи виходу, накопичуються і при запаленні починають розкладатись, з nутворенням агресивних хімічних речовин.
Холестеатома nмає сіро-білий колір з перлинним блиском. Шари nхолестеатоми:
1. nПериматрикс – шар сполучної nтканини, що містить багато судин;
2. Матрикс – молоді та зрілі nепітеліальні клітини;
3. Детрит – маси змертвілого nепідермісу – лусочок, що часто містять nпродукти розпаду, гній та бактерії.
Ззовні nхолестеатому утворює шар периматриксу, nщо містить багато кровоносних судин. Вони живлять герментативний шар – матрикс, який є епідермальною nвистилкою, що постійно розмножується та продукує зроговілі клітини, які nпоступово відмирають. Тобто проходить процес десквамації. Цей процес є nнормальним для шкіри людини, оскільки зроговілі клітини, постійно злущуючись, nпотрапляють у зовнішнє середовище та не залишаються на шкірі. Але коли nепідерміс проростає у замкнуті кісткові порожнини середнього вуха, змертвілі nклітини, накопичуючись всередині, створюють тиск на кісткову тканину, nспричиняючи її резорбцію. Руйнування кістки підсилюється утворенням nцитокератинів, колагенази, індолу та скатолу, які є продуктами розпаду та мають nздатність розщепляти колагенові волокна.
Іноді nхолестеатома може досить довго протікати безсимптомно, та рано чи пізно вона nрозривається з появою всіх клінічних симптомів захворювання. При тривалому nперебігу вона сягає великих розмірів, доходить до мозкових оболонок, руйнує nкапсулу лабіринта та канал лицевого нерва.
Клініка
Довший nчас, поки немає активного запального процесу, захворювання майже нічим не nпроявляється (можливе відчуття незначного тиснення у вусі) і хворий не сприймає nйого серйозно. Хворі часто скаржаться nна:
1. nпорушення слуху різного nступеня;
2. nшум у вусі;
3. nвиділення з вуха з nнеприємним запахом, які не зникають, незважаючи на регулярний туалет вуха;
4. nдискомфорт чи біль у вусі n(при загостренні процесу);
5. nпідвищується температура nтіла (при загостренні процесу).
Коли холестеатома досягає твердої мозкової оболонки, nз’являється виражений однобічний головний біль, який локалізується у скроневій nділянці. Поява такого симптому вимагає термінового оперативного втручання.
Отоскопія
1. Виділення у зовнішньому слуховому проході, що мають неприємний запах.
2. Крайова перфорація барабанної перетинки (займає положення біля стінки nслухового проходу чи локалізується у розслабленій частині барабанної nперетинки).
3. nЧерез перфорацію барабанної перетинки видні сірі сироподібні маси холестеатоми.
4. Можливі поліпи.
· nДослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід nРіне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження nзвукопровідного механізму).
· nПроби Вальсальви та Політцера переважно негативні, можуть бути nпозитивними.
Додаткові методи nобстеження
· nАудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання nслуху за звукопровідним або змішаним типом).
· nЗагальний аналіз крові: у стадії ремісії зміни відсутні, nпри загостренні – незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;
· nБактеріологічне дослідження гною на чутливість до nантибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
· nРентгенографія соскоподібних паростків – склероз nсоскоподібного відростка.
· nКомп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне nдослідження – виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, nзаповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність холестеатоми, nгрануляцій та поліпів у порожнинах середнього вуха, виявлення фістули лабіринта nта руйнування кістки у середню та задню черепну ямки.
Ускладнення
· nДифузний зовнішній отит – через подразнення шкіри nзовнішнього слухового проходу виділеннями з середнього вуха.
Більш серйозні ускладненн переважно спричиняються холестеатомою:
1. Руйнування ланцюжка слухових кісточок та виражене зниження слуху.
2. Сенсоневральна приглухуватість внаслідок токсичного впливу на завиток.
3. Руйнування кісткової стінки внутрішнього вуха з розвитком дифузного nлабіринтиту або з утворенням фістули горизонтального півколового каналу n(обмежений лабіринтит).
4. Ураження лицевого нерва (парез або параліч м’язів обличчя).
5. Внутрішньочерепні ускладнення (менінгіт, синустромбоз і сепсис, абсцес nмозку чи мозочка).
Слід пам’ятати, nщо так звана холестеатома без гною також небезпечна! Нелікований епітимпаніт nпрактично завжди, рано чи пізно, призводить до тяжких ускладнень.
Взагалі, nкожне порушення загального стану хворого із запальним захворюванням вуха n(гарячка, головний біль або вушний біль, запаморочення, блювання, глухота, nпараліч лицевого нерва, збільшення або припинення виділень з вуха) може бути nознакою небезпечного загострення процесу або початку ускладнення.
Лікування
Вилікувати хворого від nепітимпаніту можна тільки хірургічно! Виконують тимпанопластику або nзагальнопорожнинну операцію на вусі.
Консервативні методи, що дають nлише тимчасовий ефект і не попереджують ускладнень, включають: антисептичні nкраплі до вуха, промивання надбарабанного простору спиртовими розчинами (левоміцетину, саліцилової кислоти тощо); при загостренні застосовують nантибіотикотерапію, десенсибілізуючі засоби. Можна застосовувати краплі до nвуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд.
САНУЮЧІ ВТРУЧАННЯ НА ВУСІ
Головною метою сануючих втручань nна вусі є ліквідація хронічного запального процесу у скроневій кістці та nпопередження ускладнень, що може спричинити хронічний гнійний середній отит. nПереважно такі втручання не передбачають покращення слуху. Серед сануючих nоперацій найчастіше виконують радикальну (загально порожнинну) операцію на nвусі, аттикотомію та аттикоантротомію.
Радикальну операцію виконують при підозрі на nускладнення чи ускладненнях хронічного гнійного середнього отиту n(внутрішньочерепних ускладненнях, фістулі лабіринта чи парезі лицьового нерва), nрозповсюдженні патологічного процесу на комірки соскоподібного відростка, nантрум та барабанну порожнину. Метою радикальної операції є попередження важких nускладнень, що досягають шляхом створення великої кісткової порожнини, що nоб’єднує:
1. nкомірки соскоподібного паростка і передусім антрум;
2. nбарабанну порожнину;
3. nзовнішній слуховий прохід.
Операцію переважно проводять nчерез завушний розріз. Долотами чи електробором видаляють зовнішню стінку nсоскоподібного відростка та розкривають комірки скроневої кістки, заповнені nпатологічним вмістом. Обов’язковою умовою успіху є розкриття антруму, оскільки nсаме у антрумі переважно локалізується холестеатома, спроможна викликати nускладнення. Після трепанації соскоподібного відростка зносять задню кісткову nстінку зовнішнього слухового проходу до рівня фаллопієвого каналу та видаляють nзовнішню стінку над барабанного простору. Зі всіх відділів видаляють nпатологічний вміст (холестеатому, грануляції та поліпи) таким чином порожнина, nщо утворюється в скроневій кістці, набуває ниркоподібної форми (розділена nфаллопієвим каналом) та має досить великий об’єм. Шкіру зовнішнього слухового nпроходу розтинають, щоб у післяопераційному періоді епідерміс розповсюдився на nвсі стінки утвореної кісткової порожнини. Переважно цей процес затягується на n4-8 тижнів.
Після радикальної операції у 70 % nоперованих продовжується гноєтеча з вуха і у 45 % – погіршується слух (у 45 % – nслух залишається на доопераційному nрівні). Та холестеатома, яка може рецидивувати після nрадикальної операції, не набуває небезпечного характеру, оскільки вона легко nдоступна для видалення через зовнішній слуховий прохід. Тому таке втручання nпродовжує залишатись в арсеналі оториноларингологів.
Та радикальна операція має nнегативні сторони через те, що у скроневій кістці утворюється велика nтрепанаційна порожнина, яка включає в себе зовнішній слуховий прохід, антрум nта комірки соскоподібного паростка. У цій порожнині часто продовжується nзапальний процес, що негативно впливає на організм в цілому та пригнічує nслухову функцію. Одним з засобів попередження таких ускладнень є облітерація nантромастоїдальної порожнини, тобто виконання операції – мастоїдопластики. Суть такого втручання полягає у значному nзменшенні об’єму порожнини у скроневій кістці, що утворюється після санації nгнійного вогнища. Для цього використовують різноманітні матеріали: кісткову, nхрящову, м’язеву чи інші тканини. Застосовують, як тканини самого хворого, так nі алотрансплантати. Власні тканини хворого мають суттєві переваги перед іншими nматеріалами, оскільки при їх застосуванні досягається високий рівень nприживлення та виключається можливість зараження СНІД-ом чи іншими інфекційними nхворобами. Не припиняються спроби заповняти кісткову порожнину синтетичними nматеріалами, але вони не набули широкого застосування.
Аттикотомія – це менша за обсягом сануюча операція, при якій nрозкривають гнійне вогнище, розташоване у аттику і, можливо, в адитусі. При nтакому втручанні переважно зберігають задню стінку зовнішнього слухового nпроходу на своєму природному місці. Видаляють лише зовнішню стінку nнадбарабанного простору і санують адитус та аттик, які після операції nзалишаються широко з’єднаними з зовнішнім слуховим проходом.
Роздільна аттикоантротомія – це операція, при якій також nзберігають задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу. При ній nвидаляють зовнішню стінку надбарабанного простору, санують аттик та адитус так, nщо вони залишаються відкритими у зовнішній слуховий прохід. Антрум санують через nокремий трепанаційний розтин соскоподібного відростка.
Тимпанопластика це nоперація, при якій передбачається не тільки санація гнійного вогнища у nскроневій кісці, але й покращення слуху. Започаткували тимпанопластику у 50-60 nроках 20 сторіччя Х.Вульштейн та Цельнер. Вони вперше в медицині застосували nопераційний мікроскоп, який використали для виконання складних хірургічних nвтручань на операційному полі, що має розмір 10-20 мм. Та дотепер продовжується nпошук нових методик та матеріалів для виконання тимпанопластики. Завдяки nвпровадженню досконалих методик та інструментів значно розширені покази до nтимпанопластики. Фактично всім хворим на хронічний гнійний середній отит (за nвиключенням проти показів) може бути виконана тимпанопластика.
Проти покази до тимпанопластики:
1. Внутрішньочерепні ускладнення (або підозра nна них);
2. Кісткова непрохідність слухової труби;
3. Вростання епідермісу у nслухову трубу;
4. Повне випадіння функції завитки.
Метою nтимпанопластики є видалення патологічних тканин з середнього вуха, за допомогою nтрансплантатів відновити барабанну перетинку та, при необхідності, – слухові nкісточки; а також створити надійну повітровмісну порожнину, у яку б входили nхоча б одне з вікон лабіринта.
Трансплантати, що найчастіше використовуються для відновлення барабанної nперетинки:
Скронева фасція;
Фасція мязів гомілки (ауто- чи nгомологічна);
Гомо трансплантат барабанної перетинки.
Трансплантати, що найчастіше використовуються для відновлення слухових nкісточок:
Залишки слухових кісточок nхворого;
Кортикальний шар зовнішнього nслухового проходу чи соскоподібного паростка;
Гомотрансплантати слухових nкісточок.
Хрящ (аутогенний та алогений).
В залежності від поширеності nпатологічного процесу та руйнувань у середньому вусі виконують різні типи nтимпанопластики. Типи тимпанопластики n(за Х.Вульшейном, 1972):
І тип – n(мірінгопластика) виконують при перфорації барабанної перетинки (слухові nкісточки цілі). Трансплантатом закривають отвір у барабанній перетинці.
ІІ тип – виконують при nперфорації барабанної перетинки та руйнуванні слухових кісточок (переважно nдовгої ніжки ковадла). Трансплантатом закривають отвір у барабанній перетинці nта ліквідовують розрив ланцюга звукопроведення.
При перших двох типах nтимпанопластики барабанна порожнина залишається природної форми та розмірів.
ІІІ тип – виконують при nрозповсюдженні патологічного процесу (переважно холестеатоми) на ділянку аттика nз ураженням основної маси слухових кісточок. Для ілімінації вогнища виконують nаттикотомію і аттик залишають відкритим у зовнішній слуховий прохід, утворена nповітровмісна порожнина після виконання тимпанопластики має менший розмір. nТрансплантат барабанної перетинки вкладають на підвищення фаллопієвого канала nтак, щоб одночасно трансплантат дотикався до голівки стремінця і звукові коливання nпередавались безпосередньо з барабанної перетинки на стремінце і потім на nрідини лабіринта.
ІV тип – (екранування nвікна завитки) виконують при розповсюдженому патологічному процесі та великих nруйнуваннях у середньому вусі з ураженням всіх слухових кісточок (включаючи nарку стремінця). При цій операції повітровмісна порожнина, утворена внаслідок nтимпанопластики, включає лише вікно завитки та не вкриває вікно присінка. nНовостворена барабанна перетинка закриває вікно завитки – екрануючи його від nзовнішнього середовища. Вікно присінка залишається відкритим у зовнішній nслуховий прохід так, щоб звукові коливання потрапляли безпосередньо на основу nстремінця, спричиняючи коливання рідин лабіринта.
Сучасні nспособи тимпанопластики ґрунтуються на досягненнях науково-технічного прогресу nі передбачають відтворення нормальної анатомії середнього та зовнішнього вуха. nПри великому розповсюдженні холестеатоми тимпанопластику виконують у два nетапи. На першому – санують гнійне вогнище у скроневій кістці та відновлюють nбарабану перетинку, а на другому – остаточно відновлюють звукопроведення.
Підготовка хворого до операції на вусі
Напередодні nоперації стрижуть та голять волосся на голові з боку ураження так, щоб у nнавколовушній ділянці звільнити від волосся шкіру вздовж 3-6 см у всі боки від nлінії прикріплення вушної раковини (рис. 4.27).
Очищають nзовнішній слуховий прохід від виділень та вводять в нього стерильну турунду; nпри потребі призначають транквілізатори чи снодійні.
Особливості післяопераційного періоду після операцій на nвусі
Хворого з операційної до nпалати слід транспортувати на каталці через можливі втрати рівноваги та nсвідомості. У перші 2-3 доби необхідно забезпечити повний спокій та ліжковий nрежим. Якщо пов’язка, накладена на вухо, швидко і рясно просочилась кров’ю, nпочалась кровотеча з кровоносної судини чи венозної пазухи; можуть розвинутись nвиражені запаморочення, головні болі, блювання чи порушення рухів обличчя n(парез лицевого нерва). Всі такі прояви вимагають повторного обстеження nопераційної рани, раннього видалення тампону з зовнішнього слухового проходу та nпри необхідності повторної ревізії порожнин середнього вуха.
Профілактика
Повне nта своєчасне лікування гострих середніх отитів, санація носа та носоглотки, nзагартовування організму.
ЛАБІРИНТИТ
Лабіринтит n– запалення внутрішнього вуха.
Лабіринтит nможе викликати будь-яка флора: як патогенна, так і сапрофітна.
За джерелом походження розрізняють лабіринтит:
1. nТимпаногенний – як ускладнення гострого і хронічного nгнійних середніх отитів;
2. nМенінгогенний – виникає як nускладнення менінгіту.
3. nГематогенний – (паротит, nскарлатина, кір, тиф тощо).
4. nТравматичний – при nпереломах основи черепа
Тимпаногенний лабіринтит є найчастішою формою лабіринтитів. nПри гострому гнійному середньому отиті через він виникає через підвищення тиску nу середньому вусі, коли під дією гнійного ексудату мембрана круглого вікна та nкільцева зв’язка стремена набухають та стають проникними для токсинів. У nподальшому вторинна барабанна перетинка руйнується і інфікований вміст nпотрапляє у перілімфатичний простір лабіринта. При хронічному гнійному nсередньому отиті (епітимпаніті) лабіринтит виникає внаслідок руйнування nхолестеатомою кісткової капсули лабіринта з утворенням фістули (переважно у nгоризонтальному півколовому каналі). В просвіті фістули формується nгрануляційний вал, тому довший час клінічні прояви захворювання бувають зовсім nнезначними. При загостренні запалення у середньому вусі грануляційний вал nруйнується і процес поширюється на перетинчастий лабіринт викликаючи дифузний nгнійний лабіринтит та некроз слухових і вестибулярних рецепторів.
Менінгогенний лабіринтит виникає nпереважно у дітей раннього віку при епідемічному цереброспінальному менінгіті. nІнфекція проникає з субарахноїдального простору у лабіринт через водогін nзавитки чи внутрішній слуховий прохід часто уражаючи обидва лабіринта. При nцьому виникає дифузний гнійний лабіринтит, клінічні прояви якого маскуються nсимптомами гнійного менінгіту, та характеризується повним випадінням слухової nфункції. Це дуже важке захворювання, що часто має летальні наслідки. При nдвобічному процесі дитина назавжди залишається глухою, і якщо менінгогенний nлабіринтит виникає у дитини 2-5 років, коли ще не розвинулась мова, – дитина nзалишається глухонімою.
Гематогенний лабіринтит виникає nпри паротиті, скарлатині, корі, тифі та інших інфекційних хворобах. Він може nбути серозним, гнійним чи некротичним. При серозній формі не спостерігається nповного випадіння слухової та вестибулярної функцій. Гнійна та некротичні форми nмають більш важкі наслідки.
Травматичний nлабіринтит виникає при вогнепальних пораненнях та при переломах основи черепа, nколи ділянка перелому проходить через піраміду скроневої кістки. Можливий nятрогенний розвиток лабіринтиту при видаленні сторонніх тіл з вуха, при nопераціях на вусі, коли порушується цілісність вторинної барабанної перетинки nчи кільцевої зв’язки стремінця і інфекція проникає у перілімфатичний простір.
За nпатоморофлогічними характеристиками розрізняють nдекілька форм захворювання: обмежений, дифузний серозний, дифузний гнійний та nнекротичний лабіринтит.
ОБМЕЖЕНИЙ ЛАБІРИНТИТ
Обмежений лабіринтит – характеризується утворенням nфістули (отвору) переважно у горизонтальному півколовому каналі. Причиною nфістули частіше є хронічний гнійний епітимпаніт з холестеатомою, яка руйнує nкісткову капсулу лабіринта. Проявами цього захворювання є:
· nнерегулярні напади nголовокружінь, що виникають при різких поворотах голови та нахилах тіла;
· nзниження слуху за змішаним типом (за рахунок ураження nволоскових клітин та середнього отиту);
· nпозитивний фістульний nсимптом (маніпуляції у вусі зондом, натискання на козлик, збільшення тиску у nзовнішньому слуховому проході викликає запаморочення, нудоту та ністагм у бік nураження).
При проведенні фістульної n(пресорної) проби не слід різко змінювати тиск у зовнішньому слуховому проході, nоскільки це може спричинити виражену вегетативну реакцію (блювання) або навіть nпроникнення інфекції в лабіринт.
ДИФУЗНИЙ СЕРОЗНИЙ ЛАБІРИНТИТ
Дифузний серозний лабіринтит – розлите катаральне nзапалення лабіринта. Внаслідок запального процесу судини ендосту розширюються і nплазма крові з форменими елементами проникають у перілімфатичний простір. Це nвикликає підвищення тиску у просвіті nлабіринта та випадіння фібрину з утворенням дрібних спайок, які також nпорушують циркуляцію рідин всередині внутрішнього вуха.
Клінічні прояви:
· nголовокружіння різного nступеня,
· nнудота, блювання,
· nнестійкістю та хиткість nходи;
· nпорушення координації;
· nспонтанний ністагм;
· nвиражене погіршенням слуху nза типом ураження звукосприйняття.
· nшум у вухах.
У перебігу захворювання розрізняють фазу подразнення nвестибулярних рецепторів, що триває 2-5 діб, коли ністагм направлений у бік nураження. Потім виникає фаза пригнічення лабіринта – ністагм перенаправляється nу здорову сторону.
При проведенні камертональних дослідів та аудіометрії nвиявляють різке зниження слуху (іноді навіть глухоту), що вказує на ураження nспірального органа завитка. В подальшому слух частково відновлюється, nвестибулярні прояви зменшуються.
ДИФУЗНИЙ ГНІЙНИЙ ЛАБІРИНТИТ
Дифузний nгнійний лабіринтит – гнійне запалення лабіринту. Фаза подразнення при ньому nтриває декілька годин, після чого відбувається загибель слухових і nвестибулярних рецепторів.
Його проявами є:
· nтяжкий загальний стан nхворого;
· nнудота, блювання;
· nрізке порушення рівноваги nтіла, що примушує зайняти горизонтальне положення;
· nспонтанний ністагм;
· nповна глухота на уражене nвухо (протилежне вухо треба заглушити);
· nвиражений шум у вусі;
· nністагм, спрямований в nпротилежний щодо ураження бік.
Диференційна діагностика nзахворювань лабіринту від захворювання мозочка
1. Захворювання лабіринта nзавжди супроводжується погіршенням чи втратою слуху;
2. При хворобах лабіринта не nбуває вертикального і горизонтального nністагму;
3. При хворобах лабіринта nклінічні прояви з часом зменшуються (компенсуються іншими органами);
4. Експериментальне nподразнення вестибулярного аналізатора при хворобах лабіринта викликає комплекс nпроявів – ністагм, головокружіння, нудоту і блювання.
Ускладнення
1. Повна глухота на уражене вухо.
2. Поширення інфекції на оболонки мозку з розвитком внутрішньочерепних nускладнень.
Лікування
При nбудь-яких вестибулярних розладах хворого негайно направляють у ЛОР-відділення. Лікування nможе бути ефективним на початку захворювання, коли функція лабіринту ще не nвтрачена.
При nлабіринтиті, що виник як раннє ускладнення гострого середнього отиту в nдоперфоративному періоді, виконують парацентез барабанної перетинки, nпризначають великі дози антибіотиків, сульфаніламіди, десенсибілізуючі, nглюкокортикоїди, сечогінні засоби.
Якщо nлабіринтит виник у пізніх стадіях гострого середнього отиту, то застосовують nоперативне втручання – мастоїдотомію з розкриттям антруму та всіх уражених nкісткових комірок, що межують з лабіринтом.
При nхронічному гнійному середньому отиті з ураженням кістки (епітимпаніті) показано nхірургічне розкриття первинного вогнища у вусі з ретельним пошуком ділянки nфістули в ділянці півколових каналів та на медіальній стінці барабанної nпорожнини. При обмеженому лабіринтиті після елімінації гнійного вогнища nвиконують пластику фістули аутокістковим фрагментом та фасціальним nтрансплантатом.
При nлабіринтогенних абсцесах мозочка та при некротичних формах лабіринтів з nутворенням секвестрів виконують nлабіринтотомію. Лабіринт при цьому розкривають через задню черепну ямку nабо через промонторіум.
Профілактика
Своєчасне лікування гострих та хронічних середніх nотитів.
Практичні навички
ВОЛОГИЙ СПОСІБ ОЧИЩЕННЯ ВУХА (ПРОМИВАННЯ)
Необхідні засоби:
Шприц об’ємом 20 -100 мл, або гумовий балончик;
Теплий, стерильний, дезинфікуючий розчин (наприклад, фурациліну 1:5000);
Ниркоподібний лоток.
Вологий спосіб очищення вуха полягає у промиванні вуха з допомогою великого nшприца або гумового балончика. Для профілактики випадкового поранення стінок nзовнішнього слухового проходу, на твердий наконечник балончика слід одягнути nкосо зрізану на кінці гумову трубочку завдовжки 3—4 см. Промивають вухо nтеплими дезинфікуючими розчинами (частіше фурациліном). При цьому хворий сам nтримає ниркоподібний лоток, міцно притискаючи його до бокової поверхні шиї. Для nвипрямлення слухового проходу вушну раковину у дорослих відтягують лівою рукою nназад і вгору, а правою рукою вводять «носик» шприца чи балончика у вухо nхворого, але не глибше ніж на 1 см. Струмінь теплого розчину (37° С) nокремими порціями з помірною силою направляють уздовж задньої стінки слухового nпроходу (див. «Видалення сірчаної пробки із зовнішнього слухового проходу nметодом вимивання»). Наповнюючи шприц або гумовий балон рідиною, слід nпереконатися в тому, що там немає повітря, інакше пухирці повітря, змішуючись з nводою, викликають різкий шум, неприємний для хворого. Після промивання голову nхворого нахиляють убік, щоб дати можливість витекти рідині з вуха, залишки її з nглибини слухового проходу видаляють ватою, накрученою на зонд.
НАКЛАДАННЯ ПОВ’ЯЗКИ НА nВУХО
Необхідні засоби:
1. Бинти шириною 6-10 nсм.
2. Марлеві серветки та nмарлеві “кульки”.
Пов’язку на вухо накладають при захворюваннях nвушної раковини, після механічних травм, опіків, відморожень вуха чи операцій nна цій ділянці тощо. Мета пов’язки у цих випадках – запобігти потраплянню nінфекції у рану, легко припинити кровотечу чи стиснути вушну раковину для nпопередження набряку (при отгематомі) або повторної кровотечі.
Якщо дозволяє стан, хворий знаходиться у сидячому nположенні на стільці, лікар стоїть з боку ураженого вуха. Спочатку в завушну nділянку (позаду задньо-внутрішньої поверхні вушної раковини) для попередження nперегинання хряща та стиснення тканин кладуть стерильну марлеву серветку чи ряд nмарлевих “кульок”. Ділянку зовнішнього слухового проходу також захищають nстерильною марлевою турундою чи “кулькою”, а на зовнішню поверхню раковини, в nїї заглибини, кладуть одну чи декілька серветок (для вбирання крові чи nвиділень) і лише потім починають бинтувати. Таким чином, вушна раковина nзнаходиться між двома шарами марлевих серветок чи кульок, що дозволяє зберегти nїї природне положення та уникнути перетискування. Оскільки широкими бинтами nважко маніпулювати, для пов’язки на вухо краще використовувати бинт шириною n6-10 см.
Мала пов’язка на вухо (неаполітанська). Першими одним-двома ходами nфіксують саму пов’язку на голові, серветку – на хворому вусі. Ці ходи nрозміщують якомога нижче (ближче до шиї), наступні ходи на дві третини ширини nбинта повинні перекривати попередні, поступово просуваючись догори (рис. 4.22). n
Для кращого повторення форми голови на кожному ході nбинт слід перекручувати по довгій осі, тільки так, щоб ділянки перекручення не nпотрапляли на місце ураження. При накладанні пов’язки необхідно ходи вести вище nочей та неушкодженої (протилежної) вушної раковини.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/lor/BandageEar.avi
Велику nпов’язку на вухо (пов’язку “вуздечка”) nнакладають так: спочатку роблять 2-3 горизонтальні оберти бинта навколо голови nна рівні ураженої вушної раковини. Потім змінюють напрямок бинтування: nвиконавши “перегин” бинта, ведуть його вертикально по тім’яній ділянці nпротилежного боку та по щоці, під нижньою щелепою, далі – вгору на уражене вухо nі щоку та фіксують місце “перегину”. Далі роблять кілька вертикальних обертів nтак, щоб закрити ділянку ураженого вуха. Закінчують бинтування повторним n“перегином” бинта і горизонтальними ходами бинта навколо голови або шиї (рис. n4.23).
Для закріплення пов’язки кінець бинта розрізають на два “хвости”, які nзав’язують на ураженому боці, але не над раною. Добре накладена пов’язка має nбути міцною, зручною і не викликати сильного стиснення голови.
Підготував проф. О.І.Яшан
