Анатомія і фізіологія пульпи тимчасових та постійних зубів у дітей. Етіологія і патогенез пульпіту. Класифікація. Клініка, діагностика та диференційна діагностика пульпіту у дітей.
Не дивлячись на планову санацію, яка проводиться в організованих дитячих колективах, пульпіти та періодонтити молочних та постійних зубів у дітей нерідко зустрічаються в практиці стоматолога. Частота та різноманітність клінічних форм пульпіту залежить від багатьох причин, а головне – від особливостей будови пульпи в різні вікові періоди. Дитячий стоматолог повинен вміти аналізувати ці та інші фактори, оцінити та прийняти правильне рішення при виборі методу лікування пульпіту.
Відомо, що пульпа зуба – це сполучнотканинне утворення, що складається з клітин, основної речовини та волокон. Основними клітинами пульпи є фібробласти, особливо чисельні в молодій пульпі. По мірі старіння пульпи кількість клітинних елементів починає зменшуватись. В процесі дозрівання клітини набувають специфічну форму, розмір та функції. Одні з них стають фібробластами, тобто клітинами, здатними продукувати колаген; а інші – одонтобластами – високодиференційними клітинами пульпи, основна функція яких – утворення дентину.
На межі з предентином одонтобласти розміщуються частоколом, їх шар складаються переважно з 6-8 клітин. При пошкодженні дентину притаманна одонтобластам форма порушується, що призводить до розриву суцільної лінії клітин.
Розвиток дентину та пульпи зуба
Відомо, що розвиток зуба починається приблизно на 6-му тижні внутрішньоутробного життя. На цьому етапі епітелій порожнини рота складається з двох шарів, представлених різними клітинами. Після 6-го тижня внаслідок швидкого розмноження деяких клітин базального шару відбувається потовщення епітелію, що отримало назву «зубна пластинка» і є праобразом емалевого органу. На 8-му тижні ембріонального періоду можна спостерігати початок утворення зубного сосочка, який представляє собою скупчення сполучної тканини і в майбутньому перетвориться в зубну пульпу.
Пульпа зуба – це сполучнотканинне утворення, що складається з клітин, основної речовини та волокон.
Основними клітинами пульпи є фібробласти, особливо чисельні в молодій пульпі. По мірі старіння пульпи кількість клітинних елементів починає зменшуватись. В процесі дозрівання клітини набувають специфічну форму, розмір та функції. Одні з них стають фібробластами, тобто клітинами, здатними продукувати колаген; а інші – одонтобластами – високодиференційованими клітинами пульпи, основна функція яких – утворення дентину. На межі з предентином одонтобласти розміщуються частоколом, їх шар складаються переважно з 6-8 клітин. При пошкодженні дентину притаманна одонтобластам форма порушується, що призводить до розриву суцільної лінії клітин.
Пульпа – це мезенхімо подібна сполучна тканина, яка добре васкуляризована і іннервована.
Важливо знати, що при загибелі високодиференційованої клітини її відновлення чи заміщення неможливе. Таким чином, пошкодження дентину зуба викликає реакцію пульпи. Під шаром одонтобластів, що утворюють периферичний шар пульпи, у коронковій її частині, знаходиться вільна від клітин зона – зона Вейля, яка містить нервові елементи. В середній та верхівковій частині пульпи безклітинних ділянок не виявлено. За зоною Вейля йде шар, багатий клітинами. Він складається з фібробластів та недиференційованих мезенхімальних клітин, здатних при пошкоджені одонтобластів трансформуватись в одонтобластоподібні клітини.
Деякі клітини в пульпі несуть захисну функцію. Поблизу кровоносних судин можна знайти гістіоцити та блукаючі клітини в спокої, які можуть швидко перетворюватись в макрофаги. Макрофаги пульпи забезпечують її оновлення шляхом захоплення та перетравлювання загиблих клітин внаслідок фагоцитозу. При розвитку запального процесу макрофаги фагоцитують мікроорганізми та приймають участь в розвитку імунних реакцій.
Дендритні клітини – це антиген-представляючі клітини, функція яких полягає в поглинанні різних антигенів. Вони також здатні індукувати проліферацію Т-лімфоцитів. Розміщуються вздовж судин, переважно в коронковій частині пульпи, особливо в її рогах.
Лімфоцити в пульпі знаходяться в невеликій кількості, переважно в периферичних шарах, але при розвитку запального процесу їх кількість різко зростає. Плазматичні клітини активно синтезують імуноглобуліни, забезпечуючи реакцію гуморального імунітету. Тучні клітини в пульпі зуба виявляються тільки в дітей. При розвитку запального процесу їх кількість різко зростає. В гранулах цих клітин містяться біологічно активні речовини, дегрануляція яких приводить до збільшення проникливості судин.
Міжклітинна речовина пульпи включає колагенові волокна, занурені в основну речовину. Основна речовина пульпи містить високі концентрації глюкозамінгліканів, глікопротеїнів та води. Це внутрішнє середовище, роль якого полягає в забезпеченні метаболізму в клітинах та волокнах.
Волокна пульпи подібні до сполучнотканинних волокон інших органів. Навколо кровоносних судин та одонтобластів розміщені ретикулярні волокна, відомі під назвою волокон Корфа, які можуть перетворюватись в коллаген. Багато їх міститься в стінці судин. Еластичні ж волокна наявні тільки в стінці судин.
Кровопостачання пульпи зуба.
Судини – одна чи кілька невеликих артерій – проникають в пульпу через отвір верхівки кореня зуба, а також через бокові та додаткові канали. Судини, які живлять пульпу, відносяться до судин або артерій прекапілярного типу. Розгалужуючись, вони утворюють сплетіння.
Мікроциркуляторне русло пульпи є ізольованою системою і представлено артеріолами, прекапілярами, посткапілярами, венулами. Мікроциркуляція фактично розпочинається при розгалуженні артеріол; майже неможливо вловити їх перехід в капіляри. Постачання поживними речовинами відбувається саме на цьому рівні.
В пульпі наявний коллатеральний кровообіг, артеріоловенулярні анастомози, що здійснюють шунтування кровотоку. В пульпі є структури, які активно регулюють кровотік: прекапілярні сфінктери, артеріолярні та венулярні дуги, анастомози між судинами різних кореневих каналів. В інтактній пульпі більша частина анастомозів не функціонує, діяльність їх активується при подразненні пульпи.
Лімфатична система пульпи представлена лімфатичними судинами та щілинами. Із лімфатичних капілярів лімфа відтікає в дрібні тонкостінні збірні лімфатичні судини неправильної форми. Крупніші лімфатичні судини супроводжують кровоносні судини та пучки нервових волокон. В пульпі тимчасових зубів є лімфатична система слабо розвинута.
Іннервація пульпи здійснюється товстими нервовими пучками, які при наближенні до коронкової пульпи розгалужуються в напрямку до периферичного шару. В бідному клітинами шарі нервові волокна втрачають мієлінову оболонку та утворюють підодонтобластичне нервове сплетення, обмотуються навколо одонтобластів у вигляді круглих бусинок та закінчуються терміналами на межі пульпи та дентину. Ці волокна сприймають больову чутливість, приймають участь у регуляції кровотоку, регулюють виділення медіаторів запалення.
Морфологічна структура та функціональні властивості пульпи значно змінюються залежно від етапу розвитку тимчасових та постійних зубів. Особливості анатомо-фізіологічного розвитку твердих та м’яких тканин молочних та постійних зубів у дітей, особливості будови пульпи в період резорбції коренів молочних зубів та в період формування постійних зумовлюють особливості клініки, діагностики та лікування пульпітів.
Крім того, на перебіг пульпітів значний вплив мають загальний стан дитини, вік, стан її імунної системи, і, навпаки, пульпіти та періодонтити викликають зміни в загальному стані організму дитини, знижують його резистентність, сенсибілізують організм, підвищують сприйнятливість до інфекційних захворювань.
Тканина пульпи тимчасових зубів в анатомо-фізіологічному відношенні відрізняється від пульпи постійних зубів:
– пульпова камера тимчасових зубів значно більша, оскільки слабо виражено дентиноутворення пульпи молочних зубів і вторинний дентин відкладається в малій кількості;
– чітко виражені роги пульпи, які заходять глибоко в дентин, в результаті чого досить легко розкрити ріг пульпи при лікуванні глибокого карієсу;
– кореневі канали та апікальний отвір порівняно широкі, що в свою чергу сприяє швидкому переходу запального процесу з пульпи на періодонт;
– пульпа масивна на всьому протязі, особливо біля верхівки кореня;
– в період, коли корені не сформовані, в ділянці І-го анатомічного пункту (устя кореневого каналу) анатомічно рихла тканина; у ІІ-ому (в області верхівки) вона також рихла замість грубоволокнистої. При такій будові в перебігу пульпіту немає обмеження процесу (гострий загальний пульпіт – періодонтит – лімфаденіт – набряк м’яких тканин), що й визначає тактику лікування;
– в період резорбції І-й пункт вже зруйнований, в ІІ-му – інволюція пульпи, тому також немає обмеження процесу;
– вага пульпи тимчасових зубів значно перевищує вагу пульпи постійних зубів.
Гістологічно пульпа тимчасових зубів практично не відрізняється від пульпи постійних своїми структурними елементами. Для клітинного складу пульпи тимчасових зубів характерна наявність малодиференційованих клітинних елементів. Прослідкувавши морфологію пульпи тимчасових зубів у віковому аспекті, слід відмітити, що найбільша кількість клітинних елементів пульпи, а також судин та нервів спостерігається у дітей віком від 2 до 3,5 років. В пульпі тимчасових зубів у дітей 4-6 років значною мірою змінюється кількісне співвідношення між клітинними елементами та пре- та колагеновими субстратами на користь останніх.
Інволютивні зміни пульпи тимчасових зубів спільні для коронкової та кореневої частин. Більшість авторів вважає, що в цей період пульпа не здатна до регенерації. Пульпа тимчасових зубів тісно пов’язана з періодонтом через верхівковий отвір кореня зуба. Г.Фішер (1955) та ін. вказують, що в області верхівкового отвору пульпа тимчасового зуба поступово переходить в періодонт, в результаті чого виникає «змішана тканина», що сприяє утворенню дентину та цементу під час формування коренів тимчасових зубів в період заміни їх постійними.
Отже, верхівковий відділ кореневої пульпи являє собою «змішану тканину», якій не характерна звичайна структура пульпи зуба.
Етіологія та патогенез пульпітів.
Як відомо, запалення – це відповідна реакція організму на пошкоджуючий фактор, основу якої складають біохімічні, гістологічні, ультраструктурні, судинні та морфологічні тканинні реакції. Зміни, які спостерігаються при запаленні в сполучних тканинах організму, з такою ж закономірністю і послідовністю можна виявити і в запальній пульпі зуба.
Подразники пульпи можуть бути живої та неживої природи. До перших відносяться бактерії, переважно асоціації стрептококів та лактобактерій, нерідко – грампозитивних паличок, фузоспірохетної флори, грибів, вірусів, які активно розмножуються в каріозному дентині. До неживих подразників відносяться механічні, температурні, хімічні та радіоактивні подразники.
Шляхи поширення інфекції:
– найчастіше – дентинні канальці. Пульпа здатна активно протидіяти каріозному процесу, при цьому дентинні канальці первинного дентину поступово кальцинуються. По мірі прогресування карієсу одонтобласти формують репаративний дентин, під яким пульпа до певного часу залишається інтактною. Запалення не починається до тих пір, поки не декальцинуються обширні ділянки дентинних канальців, які відкривають шлях мікроорганізмам та продуктам їх розпаду.
– через апікальний отвір та дельтовидні розгалуження каналу, які входять в періодонт на верхній третині зуба. Через них і проникає інфекція з патологічних зубо-ясених кишень; при остеомієліті, гаймориті, пухлинах, ін.);
– гематогенний шлях – можливе інфікування пульпи при гострих інфекційних захворюваннях, що спостерігається нечасто.
Виділяють 6 вікових періодів.
Для молочних зубів:
І-й період – розвиток функціональної активності пульпи (формування кореня зуба);
ІІ-й період – функціональна зрілість пульпи (стабілізація сформованого кореня зуба);
ІІІ-й період – затухання функціональних властивостей пульпи (розсмоктування кореня зуба).
Для постійних зубів:
І-й період – становлення функціональної зрілості пульпи (формування кореня зуба);
ІІ-й період – функціональна зрілість пульпи (повністю сформовані корені зубів без ознак старіння);
ІІІ-й період – зниження функціональної активності пульпи (повністю сформовані корені з ознаками старіння зуба).
Класифікація пульпітів Виноградової Т.Ф.:
1. Гострий пульпіт тимчасових зубів:
¡ гострий серозний пульпіт;
¡ гострий гнійний пульпіт;
¡ гострий пульпіт із втягненням в процес тканин періодонту та регіонарних лімфатичних вузлів.
2. Гострий пульпіт постійних зубів:
¡ гострий серозний частковий пульпіт (тільки в зубах із сформованими коренями);
¡ гострий серозний загальний пульпіт;
¡ гострий гнійний частковий пульпіт;
¡ гострий гнійний загальний пульпіт.
3. Хронічний пульпіт тимчасових і постійних зубів:
¡ простий хронічний пульпіт;
¡ хронічний проліферативний гіпертрофічний пульпіт;
¡ хронічний гангренозний пульпіт.
4. Загострення хронічного пульпіту тимчасових і постійних зубів.
Клінічна симптоматика пульпіту.
Захворювання пульпи молочних та постійних зубів відрізняються за характером клінічних ознак. Розпізнавання пульпітів складає труднощі внаслідок різної неспецифічної реактивності організму у дітей, а також неоднакової структури пульпи в різні вікові періоди.
Основним і ведучим клінічним симптомом гострого запалення пульпи є гострий, приступоподібний біль, що виникає без будь-якого зовнішнього впливу на пульпу. Характер больового синдрому покладено в основу диференційної діагностики пульпітів. Зовнішні подразники (механічні, термічні, хімічні), як правило, провокують та підсилюють больовий приступ.
Діагностика пульпіту у дітей
На сьогоднішній день недостатньо розроблені питання діагностики пульпіту у дітей, відсутні надійні раціональні методики знеболення пульпи; комплекси з антибіотиків, що пропонуються для лікування, не завжди ефективні, внаслідок чого нерідко виникають ускладнення.
Крім того, певні труднощі виникають у зв’язку з тим, що із-за особливостей психіки пацієнтів цього віку клінічна діагностика буває надзвичайно важка. Діти не завжди правильно аналізують суб’єктивні відчуття і адекватно реагують на об’єктивні методи дослідження, що часто призводить до діагностичних помилок та до неправильного вибору методу лікування.
Отже, недостатність суб’єктивних ознак разом із ненадійним характером повідомлень дитини складають основну причину діагностичних затруднень.
Такі додаткові методи дослідження як термодіагностика та електроодонтодіагностика (ЕОД) – процедури болючі і можуть дати значні коливання в результатах вимірювань чутливості, які досягають інколи на одному і тому ж зубі 100% (М.І.Грошиков,1976). Крім того, у дітей ЕОД не є об’єктивним тестом: в періоди фізіологічної резорбції та формування кореня зубів збудливість пульпи понижена, а інколи зовсім відсутня.
З допомогою рентгенографії неможливо зробити заключення про стан пульпи; можна лише визначити віддаленість каріозної порожнини від пульпи.
Таким чином, досконалі клінічні та параклінічні методи діагностики пульпіту у дітей, по суті, відсутні. Розпізнавання пульпітів затруднене також внаслідок різної неспецифічної реактивності організму дітей та підлітків, а також неоднакової структури пульпи у різні вікові періоди. Це підтверджують і повідомлення Школяр Т.Г. про те, що лише 10% клінічних та патанатомічних діагнозів співпадають.
Особливості клінічного перебігу гострих пульпітів у дітей
При гострому пульпіті молочного зуба біль менш інтенсивна, ніж у постійних зубах. Іррадіація болю по ходу нервових закінчень у дітей зустрічається рідко. Відмічається швидкий розвиток патологічного процесу, характерний блискавичний перехід однієї форми пульпіту в іншу. В цей же час, важливим діагностичним синдромом є больова реакція зуба на перкусію. Як правило, ця реакція зумовлена не лише втягненням в патологічний процес тканин пародонту, але й струсом набряклої запальної пульпи.
Необхідно також пам’ятати, що в зв’язку з анатомічною будовою тимчасових зубів глибина каріозної порожнини часто буває незначною і відповідає (візуально) середньому карієсу. Слід пам’ятати, що зондування каріозної порожнини має діагностичне значення в тому випадку, якщо воно проводиться після її обробки, розкриття, видалення розм’якшеного дентину. Гострі пульпіти виникають завжди при макроскопічно закритій порожнині зуба.
Реакція регіонарних лімфатичних вузлів при загальних пульпітах молочних зубів виражається в набряку м’яких тканин підщелепної ділянки і в наявності болючих рухомих м’якоеластичної консистенції лімфовузлів.
Для диференціації гострого пульпіту та загостреного слід встановити тривалість болю в ділянці зуба, а також виявити ознаки, які підтверджують, що дитина тривалий час не жує на стороні хворого зуба.
Гостре запалення – це активна реакція тканин пульпи на сильні подразники, які поступають в пульпу з каріозної порожнини при порушенні бар’єрної функції дентину і на фоні мобілізації захисних сил організму. На таку реакцію більшою мірою здатний організм здорової і сильної дитини. Дуже важливо виявити ступінь компенсації карієсу зубів. При компенсованій формі слід чекати гостре запалення пульпи, так як гострі пульпіти частіше діагностуються у здорових, міцних дітей, які рідко хворіють, мало приймають лікарські препарати.
Хронічне запалення пульпи зуба
Для декомпенсованого перебігу карієсу зубів характерний розвиток первинно-хронічних процесів, і при наявності симптомів гострого запалення пульпіт слід розглядати як процес хронічний загострений. В стадії розсмоктування коренів молочних зубів, коли пульпа заміщається грануляційною тканиною, гостра фаза запалення також може бути безсимптомною. Ступінь больової чутливості при зондуванні та перкусія залежать від того, на скільки збереглись нервові рецептори пульпи.
В стадії формування молочних та постійних зубів фаза гострого пульпіту досить короткочасна. Вона може пройти непоміченою. Як правило, в таких випадках діти до лікаря не звертаються. Гнійне запалення пульпи в молочному зубі перебігає дуже швидко, з вираженою симптоматикою. Дитина відчуває різкий рвучий біль; ремісії короткочасні, тривають кілька хвилин. Часто ускладнюються гострим періодонтитом. Хронічне запалення пульпи розвивається переважно з гострих форм пульпітів. В 40-60% випадків воно ускладнюється хронічним періодонтитом, частіше гранулюючим.
Рентгенологічні зміни в тканинах при пульпітах
Рентгенологічні дані підтверджують відомості про те, що для пульпітів у дітей характерно втягнення в патологічний процес тканин періодонту.
Рентгенологічні дані підтверджують відомості про те, що для пульпітів у дітей характерно втягнення в патологічний процес тканин періодонту. Широкий верхівковий отвір та біль рихла будова окістя роблять його більш сприйнятливим до запального процесу, що протікає в пульпі. При рентгенологічному дослідженні пульпіту молочних зубів (С.Сирбу, 1967) виявляється, що в 57% випадків пульпіти супроводжуються деструктивними змінами зі сторони навколо зубних тканин.
Цікаво, що при хронічному гіпертрофічному пульпіті ні в одного хворого (для постійних зубів) змін на рентгенограмі не виявлено. Очевидно, гіпертрофована пульпа є свого роду захисним бар’єром навколо верхівкової тканини, що слід враховувати при визначенні показань для вибору методу лікування.
В той же час, у 1/3 хворих з хронічним дифузним пульпітом та у більшості хворих з гангренозним пульпітом виявлено відхилення від норми в тканинах періодонту. Рентгенографія, зроблена в динаміці, дає можливість оцінити ефективність лікування пульпіту.
