Заняття № 6. Топографічна анатомія і оперативна хірургія поперекової ділянки (препарування трупа людини). Топографічна анатомія і оперативна хірургія стінок і органів таза (препарування трупа людини). Топографічна анатомія і оперативна хірургія хребта, спинного мозку і його оболонок (препарування трупа людини).
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ПОПЕРЕКОВОЇ ДІЛЯНКИ, ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗУ ТА ПРОМЕЖИНИ
Вивчення топографічної анатомії органів таза завжди було в центрі уваги хірургів різних спеціальностей. Для урологів має значення топографія сечового міхура і сечовивідних шляхів, для акушер-гінекологів – матки і придатків, для проктологів – прямої кишки. Малі розміри порожнини таза, наявність великої кількості органів і судинно-нервових утворень обумовлюють певні труднощі при виконанні хірургічних операцій, при клінічній і топічній діагностиці патологічного процесу. Наявність в порожнині малого таза клітковинних просторів з розміщеними в них крупними судинами і нервовими сплетеннями обумовлює високу смертність в результаті травматичного шоку і значної крововтрати. Висока інфікованість вмісту органів веде при травмах таза до розвитку флегмон з поширенням їх у сусідні ділянки.
Тазом в топографічній анатомії називають частину тіла людини, яка обмежена двома тазовими кістками, крижовою кісткою, куприком, V поперековим хребцем і зв’язками. М’які тканини і шкірні покриви, що прилягають до кісток таза, відносять до інших топографо-анатомічних ділянок. Тазова кістка в ранньому дитячому віці складається із трьох окремих кісток: клубової, лобкової і сідничної, розділених між собою хрящовим прошарком. Саме це дозволяє змінювати конфігурацію і розміри таза новонароджених при проходженні через родові шляхи. У дорослих перераховані кістки зростаються в одну тазову кістку в ділянці вертлюжної западини.
З’єднання кісток таза у людини віддзеркалюють собою зміну їх функції в процесі філогенезу. У чотириногих хребетних, через їх горизонтальне положення, таз не зазнає великого навантаження. З переходом людини до прямоходіння таз стає кістковою основою для нутрощів і місцем переносу тягаря з тулуба на нижні кінцівки. Окремі кістки, з’єднані хрящем, зливаються в єдиний кістковий утвір – синходроз переходить в синостоз.
Рис. Зв’язки тазу.
Всі кістки таза досить міцно фіксуються між собою. З’єднання між ними здійснюється за допомогою трьох суглобів: парного крижово-клубового і непарних – лобкового зчленування і крижово-куприкового зрощення. Лобкове зчленування або лобковий симфіз з’єднує лобкові кістки за допомогою пластинки волокнистого хряща. Вздовж верхньго краю його розміщена верхня поперечна лобкова зв’язка. Вздовж нижнього краю симфізу розташована дугоподібна лобкова зв’язка, яка формує сечостатеву діафрагму. Інколи в акушерській практиці проводять роз’єднання лобкових кісток з метою розширення родового каналу. Операція називається симфізотомія.
Рис. Зв’язки тазу.
Крижово-клубовий суглоб – парний і утворений зчленуванням вухоподібних поверхонь крижової і клубової кісток. Спереду він укріплений вентральними крижово-клубовими зв’язками, зверху – міжкістковими і дорзальними крижово-клубовими зв’язками. Акушери називають цей суглоб “ключем таза”. Розрив цих зв’язок під час родів супроводжується розходженням тазового кільця. Породіллі з такими ускладненнями тривалий час не можуть ходити.
Рис. Зв’язки тазу, вигляд ззаду.
Рухливість в крижово-куприковому суглобі, укріпленому однойменними зв’язками, також має важливе значення в родовому акті: вершина куприка відхиляється під час проходження плода через родовий канал на
До фіксуючого апарату таза слід віднести зв’язку, що натягнута між хребтом і крилом клубової кістки. Дві міцні зв’язки сполучають крижову кістку (на кожній стороні) із клубовою і сідничною: крижово-остьова і крижово-горбова. Обидві зв’язки і сіднична ость перетворюють вирізки на тазовій кістці у два отвори – великий і малий сідничні, через які проходять м’язи, судини і нерви. До несправжніх зв’язок таза відносяться пахвинна зв’язка і затульна мембрана.
Малі розміри зв’язок і їх щільність, за нормальних умов, обмежують рухи в тазових зчленуваннях. А тому фізіологічне призначення їх зводиться до амортизації випадкових поштовхів і послаблення ударів при переміщенні тіла. Насильницьке роз’єднання в якому-небудь із зчленувань обов’язково супроводжується ураженням в інших. Так, при роз’єднанні в лобковому зчленуванні зміщення лобкових кісток можливе тільки за умов надриву зв’язок в крижово-клубовому суглобі. Разом з тим, в результаті скоординованої взаємодії зчленувань стінки тазового поясу досить еластичні, а тому рідко, тільки при дії великої прямої сили, піддаються переломам. Варто зауважити, що з’єднання кісток таза впливають і на форму переломів. Найбільш слабкі місця в кістковій стінці таза локалізуються в передніх і задніх її відділах, що обумовлено її губчатою будовою, наявністю великих отворів (крижових, затульного) і місцем злиття в одну тазову кістку окремих її частин. Саме такими факторами можна пояснити утворення найбільш типових тазових переломів – подвійного прямовисного (стрімкого), коли одночасно ламаються передня і задня стінки таза. Лінія перелому при цьому спрямована спереду через затульний отвір, особливо часто на місці зрощення лобкової і сідничної кісток, а ззаду – на крижовій кістці через крижові отвори. Переломи великого таза зустрічаються при прямих травмах. Проте верхня частина клубової кістки рідко зміщується, оскільки до внутрішньої її частини кріпиться клубовий м’яз, а до зовнішньої поверхні сідничні м’язи. Переломи малого таза переважно зустрічаються при автомобільних катастрофах. Передньозаднє стискання може супроводжуватись зміщенням симфізу і пошкодженням тазових органів, найчастіше сечового міхура і сечовика. Пряма кишка пошкоджується рідко. При бокових стисканнях може мати місце перелом, коли головка стегнової кістки через вертлюжну западину може проникати в порожнину таза.
Кісткову основу таза розділяють на дві частини: великий і малий таз. Вони відмежовані один від одного так званою пограничною лінією, що проходить через мис крижової кістки, дугову лінію клубової кістки, гребінь лобкової кістки і верхній край симфізу. Великий таз відносять до нижнього поверху черевної порожнини. В малому тазі розміщені органи сечостатевої системи і термінальний відділ травного тракту.
Розміри входу і виходу із малого таза завжди враховують в акушерській практиці. Для входу в малий таз (жіночий) характерні наступні величини: прямий розмір – від мису до лобкового симфізу –
Рис. 4. Розміри таза. 1 – linea cristarum; 2 – linea bispinarum; 3 – linea intertrochanterica; 4 – conjugata vera (diameter recta); 5 – diameter obliqua; 6 – diameter transversa.
Для виходу з малого таза характерні наступні величини: прямий розмір – відстань від куприка до підлобкового кута –
Лінія, що з’єднує середину прямих розмірів входу і виходу з малого таза і проходить через середину порожнини його – створює вісь таза. У фізіологічному положенні таз нахилений вперед, а між площиною входу і горизонтальною площиною утворений кут – кут нахилу таза. У жінок він дорівнює 54-550. На форму, розміри, вісь малого таза можуть впливати і різні захворювання (рахіт, скривлення хребта, вроджені вивихи і запальні процеси в кульшовому суглобі).
Тазове кільце різниться і за статевими ознаками. У чоловіків таз вужчий і довший, у жінок – коротший і ширший. Вхід в малий таз у чоловіків серцеподібної форми, у жінок – овальної. Підлобковий кут у чоловіків дорівнює 70-750, у жінок – 90-1000, тобто він ширший і круглий. Крім того, у жінок порожнина таза просторіша, а відстань від входу до виходу коротша. Останнє засвідчує, що крижі у жінок коротші, зате ширші і гладші. До того ж у жінок значно більший і вихід з тазу.
М’язи, що вкривають стінки і дно малого таза поділяють на пристінкові і вісцеральні. До пристінкових відносяться грушоподібний м’яз, який починається від крижової кістки, проходить через великий сідничний отвір і кріпиться до великого вертлюга стегнової кістки. Причому, проходячи через великий сідничний отвір, він залишає в ньому дві щілини: над- і підгрушоподібні отвори, через які проходять судинно-нервові пучки у сідничну ділянку. Другим пристінковим м’язом є внутрішній затульний. Він розпочинається від країв затульного отвору і затульної мембрани, проходить через малий сідничний отвір і прикріплюється до міжвертлюжної ямки. В малому сідничному отворі внутрішній затульний м’яз залишає щілину, через яку в сіднично-прямокишкову ямку проходить соромітний судинно-нервовий пучок. Через згадані три отвори порожнина таза з’єднується з сідничною ділянкою.
Рис. М’язи малого тазу.
Вихід із порожнини таза закритий вісцеральними м’язами, які утворюють діафрагму таза. До них відносяться: 1) м’яз-підіймач відхідника. Останній складається з двох частин: лобково-куприкового і клубово-куприкового, які беруть свій початок від лобкової кістки і сухожильної дуги, утвореної потовщенням фасції таза, огинають пряму кишку і кріпляться до куприка; 2) куприкові м’язи, які ідуть від куприка до сідничних остей тазових кісток; 3) зовнішній сфінктер відхідника. М’язові волокна утворюють жолоб, який нахилений вниз і вперед. Скорочення м’язів тазового дна створює силу, вектор якої спрямований на противагу дії скорочення діафрагми і передньої черевної стінки. Ось чому органи таза не “випадають” при підвищенні внутрішньочеревного тиску (фізіологічній роботі, дефекації). Тазове дно створює опору для внутрішніх статевих органів, сприяє зберіганню їх нормального положення. Особливе значення має м’яз-підіймач відхідника. При скороченні його відбувається закриття статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки і піхви. Нарешті, під час родів при виштовхуванні плода м’язи тазового дна разом з м’язами промежини і сечостатевої діафрагми утворюють широку трубу, яка є продовженням кісткового родового каналу. Їх роль особлива при другому моменті родового акту – внутрішньому повороті головки плода.
Порожнину малого таза поділяють на три поверхи:
1. Очеревинний відділ таза. По суті це нижній відділ черевної порожнини, обмежений зверху площиною, що проходить через вхід у малий таз і містить частини органів, які покриті очеревиною.
2. Підочеревинний відділ таза – простір, розміщений між очеревиною і фасцією, що покриває зверху м’яз-підіймач відхідника.
3. Підшкірний відділ таза – розміщений між тазовою діафрагмою і шкірою. Цей відділ відноситься до промежини і містить сіднично-прямокишкову ямку (рис. 6).
Рис. Поверхи малого таза. 1 – cavum pelvis peritoneale; 2 – cavum pelvis subperitoneale; 3 – cavum pelvis subcutaneum et fossa ischiorectalis; 4 – fascia obturatoria et canalis pudendalis; 5 – m. levator ani; 6 – m. obturatorius internus.
У першому поверсі очеревина у чоловіків, переходячи з передньої черевної стінки, покриває частину бокових і задню стінку сечового міхура, внутрішні краї сім’явиносних протоків і вершини сім’яних міхурців. Переходячи з сечового міхура на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-міхурову заглибину.
У жінок при переході очеревини з сечового міхура на матку, з матки на пряму кишку утворюються дві заглибини: міхурово-маткова і прямокишково-маткова (Дугласовий простір). Це найнижча точка черевної порожнини. Саме тут може скопичуватись патологічна рідина при запальних процесах у черевній порожнині або кров при розриві маткової труби (позаматкова вагітність). Натискування з різким відняттям руки від заднього склепіння піхви в таких випадках супроводжується різкою болючістю. Цей симптом називають “криком Дугласа”. При пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви можна одержати рідину, що дає можливість уточнити діагноз при патології.
Стінки і внутрішні органи малого таза покриті тазовою фасцією. Розрізняють два листки фасції: парієтальний, який вистеляє тазові стінки, і вісцеральний, зрощений з органами таза (рис. 7). Опускаючись по стінках таза, на границі верхньої і нижньої половини внутрішнього затульного м’яза, парієтальний листок тазової фасції утворює потовщення – сухожилкову дугу. Від неї розпочинається м’яз-піднімач анального отвору. Покриваючи його, а також грушоподібний м’яз, фасція доходить до тазових органів і, піднімаючись по них, переходить у вісцеральний листок. При цьому вона утворює два відроги, які розміщені в сагітальній площині між лобковими і крижовою кістками. Таким чином, органи таза розміщуються в просторі, який обмежений спереду – лобковими кістками, ззаду – крижовою кісткою, з боків – сагітальними пластинками вісцеральної фасції. Очеревинно-промежинним апоневрозом, який утворений дублікатурою первинної очеревини (Саліщева-Денонвільє), органний простір розділений на два відділи: передній і задній. В передньому розміщені органи сечостатевої системи, в задньому – пряма кишка. Таким чином всі органи таза мають фасціальні футляри, причому окремо виділяють капсулу Пирогова-Ретція для простати і сечового міхура і капсулу Амюса – для прямої кишки.
Рис. Схема зображення фасцій таза. 1 – сечовий міхур; 2 – внутрішній затульний м’яз; 3 – prostata; 4 – aponevrosis (lig.) peritoneoperinealis; 5 – canalis pudendalis; 6 – m. levator ani; 7 – m sphincter ani externus; 8 – fossa ischiorectalis; 9 – параректальна клітковина; 10 – plexus venosus prostaticus; синім кольором подана вісцеральна фасція, червоним-паріетальна.
У місцях фіксації органів до стінок таза фасція має характер зв’язок. В їх товщі поряд з колагеновими і еластичними волокнами проходять м’язові пучки. До них відносяться лобково-міхурова і лобково-передміхурова зв’язки (у чоловіків), міхурово-маткова і крижово-маткова зв’язки (у жінок).
Проміжки між листками тазових фасцій заповнені клітковиною. Виділяють такі клітковинні простори. Клітковина, що розміщена між лобковим зчленуванням і сечовим міхуром. Фасціальною пластинкою, що має трикутну форму і натягнута між облітерованими пупковими артеріями і пупочним кільцем (передміхурова фасція), клітковина розділена на два відділи: передміхурову клітковину (між поперечною і передміхуровою фасцією) і передочеревинну (між передміхуровою фасцією і очеревиною). З боків передміхурова клітковина переходить в біляміхурову. Остання досягає внутрішніх клубових судин. Заміхуровий клітковинний простір розміщений між задньою стінкою сечового міхура і очеревинно-промежинним апоневрозом. З боків він обмежений сагітальними відрогами вісцеральної фасції. Запрямокишковий простір розміщений між прямою кишкою і крижовою кісткою. Клітковину, розміщену збоку від прямої кишки, називають параректальною. В жіночому тазі практичне значення має клітковинний простір, розміщений з боків від шийки матки, – біляматковий простір, або параметрій.
Боковий клітковинний простір обмежений латерально фасціями внутрішнього затульного і грушоподібного м’язів, медіально – зв’язками, що йдуть від лобкових кісток до крижової вздовж бокових стінок органів. Тут розміщені внутрішні клубові судини. Фасція грушоподібного м’яза дає відрог, який відділяє від бокового клітковинного простору частину, що має назву пристінкового клітковинного простору. В ньому розміщені гілки крижового сплетення і сідничний нерв.
Основною артерією в боковому клітковинному просторі є внутрішня клубова артерія. Вона проходить медіальніше від великого поперекового м’яза і ділиться на передній і задній стовбури. Передній стовбур розміщений поверхнево і віддає як вісцеральні, так і парієтальні гілки: пупкову артерію, верхню міхурову, маткову, нижню міхурову, середню прямокишкову, затульну і внутрішню соромітну, від якої відходить нижня прямокишкова. Задній, парієтальний стовбур, лежить глибше і віддає наступні артерії: латеральні крижові, клубово-поперекову, верхню і нижню сідничні.
Рис. Кровопостачання органів малого тазу у жінок.
Вени утворюють органні венозні сплетення.
Рис. Кровопостачання органів малого тазу у чоловіків.
Нерви виходять із крижового сплетення, утвореного ІV-V поперековими і І-ІІІ крижовими нервами. Крижове сплетення лежить на передній поверхні грушоподібного м’яза і віддає наступні гілки: верхній і нижній нерви сідничної ділянки, сідничний нерв, задній шкірний нерв стегна, затульний і соромітний нерви.
Рис. Інервація, гілки крижового та поперекового сплетень.
Іноді при пошкодженні парієтальних гілок внутрішньої клубової артерії і неможливості зупинки кровотечі з них вдаються до перев’язки самого (основного) стовбура. Доступ проводять за Шевкуненком. Шкіру, клітковину і фасцію розсікають по лінії, що йде від кінця ХІІ ребра, над передньо-верхньою клубовою остю повертає до зовнішнього краю прямого м’яза живота. За Пироговим доступ роблять над пупартовою зв’язкою, вище 2-
При переломах кісток тазу, та нирковій коліці часто виконується тазова блокада за Школьниковим-Селівановим.
Рис. Новокаїнова блокада за Школьниковим-Селівановим. (а- місце введення,б- зона розповсюдження новокаїну).
Гнійні процеси в клітковинних просторах таза можуть поширюватися в різних напрямках. З бокового клітковинного простору гній вільно поширюється вздовж судин у вісцеральні клітковинні простори, а через над- і підгрушоподібні отвори – в сідничну ділянку, через затульний отвір – на медіальну поверхню стегна. Із передміхурового клітковинного простору гній може поширюватися через затульний і стегновий канали на стегно, а також на передню черевну стінку. З біляміхурового простору можливе поширення гною вздовж сечоводів в заочеревинний клітковинний простір. В останній можливе поширення гною з запрямокишкового клітковинного простору.
З біляматкового простору розповсюдження гною найчастіше можливе двома шляхами: 1) вздовж круглої зв’язки матки до внутрішнього кільця пахвинного каналу і звідти на передню черевну стінку; 2) в напрямку клубової ямки, а звідти – в заочеревинний клітковинний простір.
Для дренування гнійників клітковинних просторів таза використовують наступні доступи:
1. Дренування передміхурової клітковини проводять з розрізу за Купріяновим. Для цього роблять нижньосерединний розріз без розсічення очеревини, корнцангом проникають між сечовим міхуром і м’язом-підіймачем відхідника, проникають через сечостатеву діафрагму і біля нижнього краю гілки лобкової кістки, на місці випинання корнцанга, шкіру розсікають.
2. Іноді для дренування передміхурової клітковини роблять розріз за Буяльським-Мак-Уортером: поперечно розсікають шкіру на внутрішній поверхні стегна, нижче
3. Гнійники з біляміхурової клітковини, а також бокового простору можна дренувати з доступу, розробленого М.І. Пироговим для операцій на нижній третині сечовода. Розріз проводять паралельно до пупартової зв’язки безпосередньо над нею. З такого ж доступу можна дренувати гнійний параметрит. У випадках, коли процес має схильність до поширення в напрямку піхви, його легко можна дренувати через розріз заднього склепіння піхви.
4. Для запрямокишкової клітковини використовують півмісяцевий розріз між анальним отвором і куприком. Після розсічення шкіри і анально-куприкової зв’язки тупо проникають до гнійника через м’яз-піднімач заднього проходу. Якщо гнійник розміщений безпосередньо біля стінки прямої кишки, його можна спорожнити в просвіт кишки шляхом розсічення її стінки.
Сечовий міхур
Сечовий міхур розташований в порожнині малого таза. У чоловіків він межує із задньою поверхнею симфізу, ззаду до нього прилягають сім’яні міхурці, ампули сім’явивідних проток, пряма кишка. Знизу він дотикається до передміхурової залози і м’язів промежини.
Рис. Сечовий міхур у чоловіків.
У жінок сечовий міхур розміщений дещо нижче і на відміну від чоловіків аду межує з маткою і верхньою частиною піхви. З боків до сечового міхура прилягають м’язи-піднімачі анального отвору. У дітей сечовий міхур розміщений вище лобкового зчленування.
Рис. 12. Сечовий міхур у чоловіків, вигляд зверху.
Рис. 13. Сечовий міхур у жінок, вигляд зверху.
У сечовому міхурі розрізняють верхівку (частина, що повернута догори), тіло і шийку, яка переходить в сечовивідний канал. Очеревина, переходячи з передньобокової стінки живота на передню стінку сечового міхура, утворює поперечну складку і покриває верхню, задню і частково бокові його стінки. Очеревина відділена від сечового міхура пухкою сполучною тканиною, що дозволяє її легко зсунути, за винятком верхівки, де вона щільно зрощена з м’язовою оболонкою. При наповненому стані сечовий міхур виступає над лобковим зчленуванням. В таких випадках частина його передньої стінки стає не покритою очеревиною, що дає можливість провести розтин або пункцію без пошкодження очеревини. При наповненому сечовому міхурі сильний удар в нижню частину передньої черевної стінки може призвести до інтраперитонеального розриву міхура.
Суттєве значення для операцій на сечовому міхурі має фіксуючий апарат цього органа. Спереду у мужчин він фіксований до лобкових кісток лобково-міхуровими і лобково-простатичними зв’язками, ззаду – прямокишково-міхуровими, знизу – уретра фіксована передміхуровою залозою, в ділянці верхівки – через серединну пупкову складку (облітерована сечова протока) до пупка. У жінок у фіксації міхура беруть участь міхурово-маткові зв’язки, разом з тим відсутній елемент простати. Але найбільшу фіксацію міхура здійснює m.levator ani. У жінок при важких родах, особливо коли використовували щипці, надмірне підтягування підтримувачів шийки міхура веде до того, що нормальний кут між уретрою і задньою стінкою міхура порушується. Це викликає нетримання сечі або стан часткового нетримання сечі, особливо коли хворий кашляє, напружується чи сильно сміється (підвищення внутрішньочеревного тиску).
Сечовий міхур має чотири оболонки: сполучнотканинну, м’язову, підслизову і слизову. В м’язовій оболонці можна виділити зовнішній – поздовжній, середній – циркулярний і внутрішній – поздовжньо-косий шари. Найпотужніший циркулярний шар гладких м’язів переходить на шийку міхура і створює внутрішній сфінктер. Основною частиною замикаючого апарату сечового міхура є зовнішній сфінктер, утворений поперечно посмугованою мускулатурою, концентрично охоплюючи мембранозну частину уретри.
Слизова оболонка через податливість підслизової основи легко відшаровується від м’язового шару і при випорожненому стані утворює складки. Виняток становить лише трикутник Лето, де відсутній підслизовий шар і слизова не утворює складок. Основа трикутника окреслена міжсечовідною складкою, вершина його є шийка міхура з вічком внутрішнього отвору сечівника. При виконанні хромоцистоскопії трикутник служить орієнтиром для знаходження вічок сечоводів. Відсутність підслизової у трикутнику Лето попереджує закриття складками слизової вічок сечоводів і сечівника.
Кровопостачання сечового міхура здійснюється з верхньої (гілка необлітерованої частини пупкової артерії) і нижньої міхурової артерії (гілка внутрішньої клубової). Додатковими джерелами служать передня прямокишкова і маткова артерії. Відтік венозної крові здійснюється через міхурове сплетення, з його численними зв’язками з передміхуровим і прямокишковим венозними сплетеннями.
Чутлива іннервація і регуляція зовнішнього (довільного) сфінктера здійснюється від крижового сплетення – соромітним нервом. Гладка мускулатура стінки і внутрішнього сфінктера іннервується парасимпатичними волокнами від нутряних тазових нервів (ІІ-ІV крижові сегменти). При їх подразненні наступає скорочення тіла і розслаблення сфінктера сечового міхура. Симпатична іннервація здійснюється волокнами симпатичного стовбура через нерви підчеревного сплетення. При подразненні симпатичних нервів наступає розслаблення тіла і скорочення сфінктера.
При пошкодженні крижових сегментів спинного мозку виникає стан, який називається автономним сечовим міхуром. Він не має контролю. Об’єм міхура збільшується, стінки його в’ялі. Він пасивно наповнюється і звільняється, в результаті чого виникає постійне витікання сечі. Натискаючи руками на нижню частину черевної стінки, можна частково звільнити сечовий міхур, але неминучим при таких станах є інфікування сечі і зворотний тиск на сечоводи і нирки.
Лімфовідтік від сечового міхура здійснюється в клубові і підчеревні лімфовузли, розташовані вздовж клубових судин і аорти. Розглядаючи топографію сечового міхура, варто наголосити і на топографію передміхурової залози.
Передміхурова залоза
Вона розміщена між сечовим міхуром і сечостатевою діафрагмою за лобковим зчленуванням. Вона має форму зрізаного конуса. Її середні розміри: поперечний –
Рис. 14. Синтопія простати.
Кровопостачання її здійснюється від нижніх міхурових, середніх прямокишкових і внутрішніх соромітних артерій. Вени створюють органне сплетення (Санторіні), яке легко травмується при аденомектомії і може бути джерелом тромбоемболії легеневої артерії в післяопераційному періоді. Через великі стовбури вени відкриваються у внутрішні клубові вени. Простатичне венозне сплетення має численні зв’язки із хребтовими венами. Під час кашлю, напруження черевної стінки кров із сплетення ретроградно може поширюватись у вени хребта. Саме цим пояснюється метастазування в кістки таза і хребтового стовпа злоякісних пухлин при аденокарциномі простати або навіть у череп.
Рис. 14. Доступи до простати.
Пункція сечового міхура.
Втручання проводиться при гострій затримці сечі, коли не вдається здійснити катетеризацію.
Рис. 15. Катетеризація сечового міхура резиновим катетером.
Сечовий міхур проколюють на
Рис. 16. Пункція сечового міхура, а – правильнее, б – неправильне положення голки.
Високий розтин сечового міхура.
Це втручання проводиться з метою видалення камінців, сторонніх тіл, при аденомі простати, видалення пухлин і т.п. Через катетер сечовий міхур наповнюють стерильним фізіологічним розчином (фурациліном, іншими антисептиками) для того, щоб підняти верхівку над симфізом. Крім того, це створює умови для заочеревинного оголення сечового міхура. Доступ – поздовжній надлобковий, по серединній лінії. Стінку міхура захоплюють двома лігатурами-держаками, проведеними через м’язову оболонку. Після цього міхур спорожнюють через катетер, а його стінку розсікають між держаками. Після маніпуляцій (видалення стороннього тіла, камінців, папіломи) стінку сечового міхура зашивають наглухо дворядним швом. Внутрішній вузловий шов захоплює адвентицію, м’язову і підслизову оболонки. Прошивання слизової оболонки не ажане, оскільки на нитках, що виступають в просвіт сечового міхура, можуть відкластися солі з утворенням камінців. В зовнішній шов захоплюють тільки адвентицію і м’язовий шар. Рану черевної стінки зашивають пошарово.
Матка
Матка – непарний порожнистий м’язовий орган, розміщений між сечовим міхуром і прямою кишкою. В матці розрізняють тіло, дно і шийку. На краях розміщені отвори маткових труб. Вершина порожнини матки відкривається в канал її шийки. Місце переходу тіла матки в шийку звужене і має назву перешийка.
Рис. 17. Зв’язки матки.
Перешийок в акушерстві ще називають нижнім сегментом матки. Нижня третина шийки охоплена піхвою і доступна для ручного обстеження. Тому шийку розділяють на дві частини: надпіхвову і піхвову. Стінка матки складається із трьох оболонок: серозної або периметрія, з підсерозною основою, м’язової або міометрія і слизової або ендометрія (остання не має підслизової основи).
Рис. 18. Пошарова будова, та синтопія матки.
Очеревина покриває матку на більшій частині її поверхні. Серозного покриву не мають бокові краї органа, передній і задній листки очеревини тут повністю не дотикаються один до одного і мають прошарок клітковини, в якому проходять судини і нерви.
Зв’язковий аппарат матки предстатвлений рядом в’язок. Але важливо підкреслити, що у фіксації матки більше значення має тазове дно з фіброзним кільцем піхви, ніж в’язки.
Зв’язки матки:
1. Широка в’язка матки – дублікатура очеревини, що переходить із ребер матки на бокові стінки таза. В товщі верхнього краю в’язки проходить маткова труба.
2. Кардинальні в’язки матки – фіброзно-м’язові тяжі, які проходять в нижніх відділах широкої в’язки за ходом маткової артерії.
3. Кругла в’язка матки. Вона є аналогом до гунтерівського провідника яєчка у мужчин. Зв’язка відходить від кута матки на рівні початку маткової труби і прямує до внутрішнього кільця пахвинного каналу. Далі, проходячи в пахвинний канал, вона іноді тягне за собою очеревину аналогічно вагінальному відростку у чоловіків. Таке випинання очеревини в пахвинний канал у жінок має назву нукового дивертикула, який нерідко служить місцем розвитку кіст Нука. По виході із пахвинного каналу кругла в’язка матки віялоподібно розсипається, і у вигляді китиці Імлаха вплітається в товщу великих статевих губ.
4. Крижово-маткові в’язки. Проходять в бокових складках очеревини від крижової кістки до матки. Іноді в їх складці є м’язові пучки, які називаються крижово-матковим м’язом.
5. Міхурово-маткова зв’язка є продовженням лобково-міхурової зв’язки, утворена потовщенням сагітальної пластинки вісцерального листка тазової фасції.
У нормі матка нахилена допереду і загнута донизу (anteversio, anteflexio); якщо дно і тіло матки нахилені дозаду, то це має назву – retroversio. В разі коли тіло матки нахилене дозаду на шийку, то це має назву – retroflexio.
Основним джерелом кровопостачання матки є маткова артерія, яка відходить від внутрішньої клубової артерії. Цікавим, з точки зору оперативної гінекології, є взаємовідношення між матковою артерією і тазовим відділом сечовода. Вони двічі перехрещуються. Спочатку сечовід проходить спереду від артерії, а на рівні середини шийки матки на відстані 1-
Заслуговує уваги питання про звивистість маткових артерій. В дитячому віці вони прямі. В період статевого дозрівання вони стають звивистими, що створює резерв для збільшення розмірів матки при вагітності. Найбільшої звивистості маткові артерії досягають після родів. У формуванні цієї звивистості відому роль відіграє зворотна інволюція матки, що є характерною особливістю матки жінок, які народжували. Ця особливість може бути використана в судово-медичному відношенні як одна із ознак минулих родів.
Венозний відтік здійснюється через матково-вагінальне сплетення і маткову вену у внутрішню клубову. Частково венозний відтік відбувається і через яєчникові ва. Останні впадають справа в валл порожнисту, а зліва – в ліву ниркову ва.
Іннервація матки здійснюється з матково-піхвового сплетення (Френкенгейзера), яке через тазові нутряні нерви отримує парасимпатичні волокна, а через нерви нижнього підчеревного сплетення – симпатичні. Причому іннервація тіла переважно симпатична, а шийки – парасимпатична. Цим пояснюєтья синхронність скорочення тіла і розслаблення шийки під час родів. Основна вал нервового сплетення розміщена в параметрії, по боках матки, що треба враховувати при новокаїновій анестезії під час маніпуляцій.
Яєчники
Яєчники залягають в ямці між зовнішньою і внутрішньою клубовою артеріями на внутрішньому затульному м’язі, покриті зародковим епітелієм, через що мають матовий вигляд. Лише на передньому краї є залишок очеревини у вигляді обідка. Зв’язковий аппарат яєчника:
1. Підтримуюча в’язка яєчника є складовою очеревини від стінки таза до трубного кінця. В ній проходять яєчникові судини.
2. Власна в’язка яєчника простягається від бокового кута матки до маткового кінця яєчника.
3. Від широкої в’язки матки, її заднього листка, йде брижа яєчника.
Кровообіг яєчника здійснюється за рахунок яєчникових і маткових артерій і вен.
Що торкається оперативних втручань, то здебільшого вони проводяться з приводу кіст, пухлин, розриву яєчників. Доступ при таких операціях – валл валлел лапаротомія. При наявності кісти великих розмірів її спочатку пунктують, видаляють рідину. Виділяють ніжку кісти і між двома затискачами пересікають. Кісту видаляють, куксу ніжки прошивають, перев’язують і занурюють в кисетний серо-серозний шов. Лапаротомну рану черевної стінки пошарово зашивають.
Вздовж верхнього краю широкої в’язки матки між її листками лежить маткова труба. Розрізняють матковий відділ, перешийок і ампулу, яка переходить у лійку. Остання має торочки, якими вона охоплює з трьох сторін яєчник. Частина широкої в’язки матки між трубою і брижею яєчника називається брижею труби. У фіксації труби ва участь і підвішуюча в’язка яєчника, в товщі якої проходять гілки яєчникової артерії. Операції на матковій трубі проводять переважно при позаматковій вагітності.
Для операції на органах жіночої статевої сфери використовують наступні розрізи: 1. валл валлел лапаротомія – від пупка до лобкового зчленування. 2. Доступ за Пфаненштілем – дугоподібний по надлобковій складці. Прямі м’язи при цьому розтягують тупим шляхом після розтину білої лінії живота. 3. Доступ за Черні – горизонтальний на 5-
Подальшими моментами операції, при тільки що порушеній трубній вагітності, після учиненої лапаротомії наступні: 1) розведення країв операційної рани ранорозширювачем; 2) виведення маткової труби з імплантованим в неї плідним яйцем в операційну рану; 3) висікання частини маткової труби, перетиснення її брижі затискачами Більрота, заміна затискача лігатурою і накладення вузлового кетгутового шва на ріг матки; 4) перитонізація; 5) видалення з черевної порожнини згустків крові; 6) ревізія органів малого таза; 7) зашивання операційної рани.
Пряма кишка
Пряма кишка є кінцевим відділом товстої кишки. Початок її проектується на рівні верхнього краю ІІІ крижового хребця. В цьому місці сигмоподібна кишка втрачає брижу, поздовжній шар гладких м’язів на відміну від товстої кишки рівномірно охоплює пряму кишку по всій окружності.
Рис. Розташування прямої кишки.
Частина прямої кишки, що лежить вище від тазової діафрагми, називається тазовою, а та, що лежить нижче – промежинною. В тазовому відділі розрізняють ампулу і надампулярну частини.
Вздовж свого ходу пряма кишка робить два вигини в сагітальній площині. Перший вигин спрямований випуклістю назад і відповідає викривленню крижової кістки і куприка. Другий вигин своєю випуклістю повернений вперед і відповідає місцю переходу ампули прямої кишки у відхідник. Ці вигини слід враховувати при ректороманоскопії, ендоскопічних дослідженнях нижніх відділів травного тракту. Невраховування їх унеможливлює введення ректороманоскопа в пряму кишку або це може ускладнитися травмою її стінки. У фронтальній площині пряма кишка має згин вліво. Тому при виконанні клізми пацієнта доцільно класти на лівий бік. Після виправлення вигинів довжина прямої кишки збільшується на 5-
Очеревиною різні відділи кишки покриті не однаково. Надампулярна частина огорнута очеревиною з усіх сторін. Нижні відділи поступово втрачають очеревинний покрив. Спочатку він зникає із задньої, а далі і з бокових стінок, так що адуя третина ампули лежить заочеревинно. В надампулярній частині очеревина іноді утворює свою брижу. Наявність останньої сприяє випадінню прямої кишки.
Спереду від прямої кишки у чоловіків розміщена простата, у жінок – матка, аду – крижова кістка і куприк. З боків від промежинного відділу розміщені сіднично-прямокишкові ямки.
Слизова прямої кишки утворює циркулярні в тазовому відділі і поздовжні складки у промежинному відділі. Поздовжні складки (колони Моргані) закінчуються горбиками, між якими натягнуті півмісяцеві заслінки.
Рис. 20. Пошарова будова прямої кишки.
Вони утворюють пазухи. Кільцевий простір між синусами і відхідником називають гемороїдальною зоною. Складна будова слизової відіграє важливу роль в патогенезі захворювання анального каналу. Майже кожний абсцес і фістула прямої кишки виходить із анальної крипти. Саме звідси інфекція проникає в анальні залози, які локалізуються під слизовою оболонкою. Через стінку залозних шляхів інфекція проникає в оточуючі тканини.
М’язова оболонка прямої кишки утворена поздовжніми і круговими волокнами. Поздовжні м’язи рівномірно охоплюють пряму кишку. Навпаки, круговий м’язовий шар прямої кишки створює потовщення в окремих місцях – сфінктери. Останні утворюють запиральний апарат прямої кишки. Пошкодження його веде до втрати основної функції прямої кишки. Тому знання хірургічної анатомії запиральної мускулатури, без сумніву, має велике значення.
Зовнішній сфінктер прямої кишки розміщений навколо відхідника. Найбільш поверхнево знаходиться підшкірна його частина (кільцем охоплює анальний отвір), глибше залягає поверхнева частина зовнішнього м’язового сфінктера, який починається від куприка. Найсильнішою частиною відхідника є його глибока порція, яка утворена із поперечно-посмугованих волокон. Іннервація його здійснюється соматичними нервами (соромітними з крижового сплетення). Це довільний сфінктер. На відстані 3-
Практичне значення має зв’язок між слизовим і м’язовим шарами, який здійснюється судинами. Повне відділення слизової від прилягаючих шарів можливе тільки після пересікання судин. Разом з тим вона легко розтягується і зміщується. При значній величині судин це може призвести до випадіння слизової оболонки.
Кровопостачання прямої кишки здійснюється за рахунок п’яти артерій: 1. Непарна верхня прямокишкова, яка відходить від нижньої брижової артерії. 2. Парна середня прямокишкова – відходить від внутрішньої клубової артерії. 3. Парна нижня прямокишкова – відходить від внутрішньої соромітної (гілка внутрішньої клубової артерії). Іноді стовбури верхньої і середньої артерії досить великі, що разом з довгою брижею можуть відігравати роль анатомічного фактора у випадінні прямої кишки.
Венозна система прямої кишки формується за рахунок трьох венозних сплетень: підшкірного, підслизового і підфасціального. Підшкірне розташоване довкола зовнішнього сфінктера прямої кишки. Найбільш розвинене підслизове. Великі судини підслизового сплетення можуть призвести до випадіння слизової оболонки. Підфасціальне сплетення лежить між поздовжнім м’язовим шаром і фасцією прямої кишки.
Відтік венозної крові здійснюється через прямокишкові вени, верхня з яких є початком нижньої брижової і відноситься до системи ворітної вени. Середні і нижні відносяться до системи нижньої порожнистої вени. Причому середні впадають у внутрішні клубові вени, а нижні – у внутрішні соромітні. Таким чином, в стінці прямої кишки утворюються портокавальні анастомози. При блокадах відтоку крові через ворітну вену портокавальні анастомози стають розширеними і можуть імітувати геморой. Цьому сприяє відсутність в гемороїдальних венах клапанів.
Особливістю кровопостачання прямої кишки є те, що її підслизове сплетення побудоване за типом кавернозних тіл, тобто венозні синусоїди широко анастомозують із артеріями і артеріолами. А тому при кровотечі із варикозно розширених вен прямої кишки кров має яскраво-червоне забарвлення. Варто зауважити, що нехтувати кровотечею із гемороїдальних вузлів не варто, вона може бути значною, вести до анемії. Крім того, це треба враховувати при диференційній діагностиці шлунково-кишкових кровотеч. Кавернозні тіла уже сформовані у внутрішньоутробному періоді і розміщені на цифрах 3, 7, 11 по циферблату при положенні хворого на спині. Враження про численні вузли створює розгалуження кавернозних тіл і слизової оболонки.
Розглядаючи лімфовідтік від прямої кишки, слід виділити три зони: нижню, середню і верхню. Від промежинного відділу лімфа відтікає в пахвинні лімфовузли, від ампули у крижові і внутрішні клубові лімфовузли, а від надампулярної частини – в нижні брижові лімфатичні вузли.
Чутливість до болю різних відділів прямої кишки неоднакова. Найменшою чутливістю до болю відзначається тазовий відділ кишки, найбільшою – анальний канал. Вказаний факт пов’язаний з різними джерелами іннервації. Тазовий відділ прямої кишки іннервується симпатичною і парасимпатичною системами, а анальний канал – соматичними нервами. Ці дані необхідно враховувати при знеболенні під час оперативного втручання на різних відділах прямої кишки.
Практичне значення має і той факт, що в іннервації прямої кишки беруть участь гілки ІІІ – ІV крижових нервів, інколи V. Виходячи з викладеного, слід пам’ятати, що при резекції нижніх крижових хребців, при створенні доступу до прямої кишки, необхідно пересікати кістку нижче третіх крижових отворів, щоб уникнути ураження нервів і серйозних порушень функції не лише кишки, зовнішнього сфінктера, але і інших тазових органів.
Виходячи з хірургічної анатомії прямої кишки, розрізняють три типи оперативних доступів для виконання радикальних операцій на прямій кишці: черевний, промежинний, черевно-промежинний і крижовий. Промежинний доступ застосовують у випадках низького розміщення пухлин. Однак шлях до пухлини прямої кишки створює несприятливі умови для проведення операції і супроводжується значною травмою в зв’язку з необхідністю розширяти рану додатковим видаленням куприка і навіть частини крижової кістки (операція Краске).
Більш раціональним і анатомічно обґрунтованим є комбінований очеревинно-промежинний метод резекції, при якому пряму кишку разом з пухлиною видаляють через лапаротомний розріз, а безперервність кишки учиняють в ділянці промежини, з створенням анастомозу між проксимальним і промежинним кінцями кишки.
Оперативне лікування геморою.
Всі операції з приводу варикозного розширення вен прямої кишки можна розділити на 3 групи: 1) перев’язка варикозних вузлів; 2) відсічення вузлів; 3) футлярна резекція слизової оболонки з відсіченням вузлів за Уайдхедом.
1. Перший метод був рекомендований ще Гіппократом. Операція проводиться під місцевою анестезією. Після розтягування сфінктера на гемороїдальні вузли накладають вікончаті затискачі Люера, надсікають слизову. Вузли в основі прошивають і перев’язують шовковими лігатурами на два боки. В післяопераційному періоді призначають безшлакову дієту. На 6-7 день вузли некротизуються і відпадають.
2. ІІ. а) Операція Ракитського. Після анестезії захоплюють вузли люерівськими затискачами, нижче яких накладають зубчасті щипці Ракитського. Вузли зрізають і накладають вузлові кетгутові шви на слизову між зубцями щипців.
б) Операція Мелігана-Моргана. В основі операції лежить те, що внутрішні венозні вузли розміщені відповідно до циферблата годинника на цифрах 3, 7 і 11. Це найбільш радикальна операція. При видаленні розширених кавернозних тіл перетискують їх судинну ніжку, після чого їх прошивають і видаляють.
ІІІ. Операція Уайдхеда. Передбачає висічення слизової оболонки разом з варикозними вузлами у вигляді циліндра довжиною
Промежина
Під промежиною розуміють комплекс м’яких тканин, які закривають вихід із малого таза. Ця ділянка окреслена спереду гілками лобкових і сідничних кісток, збоку – сідничними горбами і крижово-горбовими зв’язками, ззаду – куприком. Має форму ромба. Під акушерською промежиною розуміють простір між задньою комісурою і анальним отвором. Дугоподібною лінією, випуклою дещо допереду і проведеною між сідничними горбами, промежина ділиться на два трикутники: урогенітальний і анальний.
Шкіра в ділянці промежини у мужчин має в сагітальному напрямку шов, який є продовженням шва мошонки. В підшкірній жировій клітковині розміщені гілки соромітного нерва і внутрішніх соромітних судин. Поверхнева фасція промежини покриває поверхневі м’язи промежини: поперечний поверхневий м’яз промежини, сідничнопечеристий і цибулиногубчастий м’язи (рис. 21).
Рис. 21. Топографія чоловічої промежини. 1 – rr. n. coccygei; 2 – lig. anococcygeum; 3 – m. gluteus maximus; 4 – a. pudenda interna; 5 – n. pudendus; 6 – nn. rectales inferiores et nn. perineales; 7 – nn. clunium inferiores laterales; 8 – rr. perineales n. cutanei femoris posterioris; 9 – n. dorsalis penis; 10 – a. bulbi penis; 11 – a. dorsalis penis; 12 – nn. scrotales posteriores; 13 – pars spongiosa urethrae; 14 – rr. scrotales posteriores a. perinealis; 15 – m. bulbospongiosus; 16 – m. ischiocavernosus; 17 – m. sphincter ani externus; 18 – nn. perineales; 19 – m. transversus perinei superficialis; 20 – a. perinealis; 21 – n. pudendus; 22 – vasa pudenda interna; 23 – nn rectales inferiores et nn. perineales; 24 – nn. clunium inferiores mediales; 25 – m. levator ani.
Глибокі шари сечостатевого трикутника промежини складають сечостатеву діафрагму. До її складу входять: нижня фасція сечостатевої діафрагми, яка покриває глибокий поперечний м’яз промежини і дугоподібну лобкову зв’язку зі сторони промежини. Зі сторони таза ці м’язи прикриває верхня фасція сечостатевої діафрагми. Сама діафрагма займає простір між дугоподібною лобковою зв’язкою і поперечною зв’язкою промежини. Через сечостатеву діафрагму у чоловіків проходить сечівник, а у жінок сечівник і піхва. Від глибокого поперечного м’яза промежини відходять волокна, які укріплюють сфінктер уретри. У чоловіків виділяють три відділи уретри: простатичний, перетинчастий або мембранозний і губчатий. Сечівник у чоловіків утворює на своєму шляху два згини. Перший, залобковий згин, вершину якого утворює перетинчаста частина. Вигнутість дуги спрямована вперед і догори. Другий згин – підлобковий, утворений печеристою частиною. Своєю кривизною він спрямований назад і вниз. Найбільш звуженою і фіксованою є мембранозна частина. Все це треба враховувати при катетеризації сечового міхура.
Рис. 21. Судини та нерви промежини.
Пошарова будова анального трикутника як у чоловіків, так і у жінок однакова. Вона включає: шкіру, підшкірну жирову клітковину і поверхневу фасцію промежини. Глибокі шари анального відділу представлені сіднично-прямокишковою ямкою, виповненою жировою клітковиною. Ця впадина розміщена з боків від прямої кишки і анального отвору. Границі її наступні: із зовні – внутрішній затульний м’яз з його фасцією, із середини – м’яз-підіймач відхідника і знизу – поверхнева фасція промежини. Вхід в сіднично-прямокишкову ямку обмежений: ззаду – нижнім краєм великого сідничного м’яза, сідничні горби – ззовні, зсередини – зовнішній м’яз-стискач відхідника, спереду – поверхневий поперечний м’яз промежини. М’яз-підіймач відхідника зі сторони сіднично-прямокишкової ямки покритий нижньою фасцією діафрагми таза. Тут проходять в напрямку ззаду наперед соромітний нерв і внутрішні соромітні судини, які проникають із сідничної ділянки через малий отвір. Судини і нерв лежать на внутрішньому затульному м’язі, відрог фасції якого утворює для них канал (канал Олькока).
Запалення клітковини сіднично-прямокишкової ямки називається парапроктитом. Залежно від локалізації розрізняють: підшкірні, підслизові, сіднично-прямокишкові і тазово-прямокишкові (рис. 22).
Рис. 22. Гострий парапроктит. (1 – підшкірний, 2 – підслизовий, 3 – сіднично-прямокишковий, 4 – тазово-прямокишковий).
Рис. 23. Види параректальних нориць: а – підшкірна; б – низька анальна; в – висока анальна; г – підслизова; д – ішіоректальна; е – пельвіоректальна.
1. При підшкірних парапроктитах роблять радіарні від анального отвору, або півмісяцеві розрізи, облямовуючі відхідник. Перші атравматичні по відношенню до гілок соромітного нерва, що спрямовані радіарно до зовнішнього сфінктера анального отвору. Але оскільки їх хід збігається з ходом анальних складок, то розрізи швидко спадаються. Облямовуючі – навпаки зіяють, створюючи кращі умови для виповнення операційної рани з глибини. Але при таких розтинах парапроктитів більш вірогідне пошкодження гілок соромітного нерва. Тому такі розрізи робляться лише на глибину шкіри, а далі до гнійника проникають тупим шляхом.
2. Підслизові парапроктити: розтинають через слизову оболонку прямої кишки, дренування проводять у просвіт кишки.
3. При ішіоректальних парапроктитах розрізи проводять на середині відстані між зовнішнім сфінктером прямої кишки і сідничним горбом, щоб не пошкодити з однієї сторони сфінктера, а з другої – соромітного судинно-нервового пучка.
4. При пельвіоректальних парапроктитах півмісяцевий розріз проводять між куприком і зовнішнім анальним отвором, а далі тупо проникають до гнійника через щілину між м’язом-підіймачем відхідника і куприковим м’язом.
Хірургічна анатомія яєчка
Яєчко ембріонально закладається на 4 місяці з первинною ниркою в заочеревинному просторі. На 7 місяці внутрішньоутробного розвитку воно опускається до внутрішнього кільця пахвинного каналу. З 7 по 9 місяць яєчко проходить в пахвинному каналі через всі шари передньої черевної стінки, випинає їх, формує з них свої оболонки. Саме яєчко має власну білкову оболонку. Будучи інтимно зрощене з трьох боків з очеревиною, яєчко витягує її в мошонку у вигляді вагінального відростка, який до моменту народження частково облітерується, залишаючи вагінальну оболонку. З поперечної фасції живота формується внутрішня сім’яна фасція, з внутрішнього косого і прямого м’язів живота – підвішуючий м’яз яєчка, з томпсонової пластинки – зовнішня сім’яна фасція, з підшкірної клітковини – м’ясиста оболонка. Кровопостачання здійснюється з яєчкових артерій, венозна кров відтікає від правого яєчка в нижню порожнисту вену, від лівого – в ліву ниркову вену. Саме цим фактором можна пояснити більш часте розширення вен лівого яєчка і сім’яного канатика (варикоцеле). Операція при такій патології зводиться до перев’язки лівої яєчникової вени (операція Іванисевича) або одночасно артерії і вени (операція А.Єрохіна).
Рис. 24. Операція за Єрохіним.
Другою, досить частою, патологією є водянка яєчка. Водянкою яєчка називають накопичення рідини у вагінальній оболонці при переважанні продукції серозної рідини над її всмоктуванням (запального, посттравматичного походження і т.п.). Суть операції при водянці зводиться до розсікання парієтального листка власної оболонки і відведення рідини до м’ясистої оболонки.
1. Операція за Вінкельманом – розсікання і вивертання оболонки навиворіт. Вільні краї оболонки прошивають безперервним швом (кетгут).
Рис. 25. Операція за Вінкельманом.
2. Операція за Бергманом-Ізраелем – аналогічна операція за Вінкельманом, але частину оболонки перед прошиванням її країв відсікають.
Операція за Алферовим (фенестрація) – створює з’єднання порожнини яєчка із підшкірними тканинами. Це досить щадяща операція і її виконують у дітей. відео 1, відео 2.
