Анатомо-фізіологічні особливості доношеної дитини та догляд за нею. Організація роботи відділення для новонароджених дітей.
Пологова травма. Асфіксія новонароджених. Гнійно-септичні післяпологові ускладнення в періоді новонародженості.
Живонародження – повне вигнання або витягнення продукту зачаття з організму матері, незалежно від тривалості вагітності, який після такого вадокремлення дихає або виявляє інші ознаки життя: серцебиття, пульсація пуповини або відповідні рухи довільної мускулатури, незалежно від того, чи перерізана пуповина,чи відшарувалась плацента. Кожен продукт такого народження вважається живонародженим.
Смерть плода (мертвонароджений плід) – є смерть продукту зачаття до його повного вигнання або вилучення із організму матері, незалежно від тривалості вагітності; на смерть вказує той факт, що після такого відокремлення плід не дихає чи не виявляє інших будь-яких ознак життя: серцебиття, пульсації пуповини або визначених рухів довільної мускулатури.
Тривалість вагітності визначається від першого дня останнього менструального циклу і виражається у повних днях чи повних тижнях: 40 тижнів вагітності відповідає 280-286 повним дням.
Гестаційний вік – істинний вік дитини, починаючи з моменту зачаття. В залежності від гестації, новонароджені поділяються на доношених, переношених і недоношених.
Недоношеність – менше ніж 37 повних тижнів (менше ніж 259 днів) вагітності.
Доношеність – від 37 повних тижнів до менш ніж 42 повних тижні вагітності (259-293 дні).
Переношеність – 42 повних тижні вагітності і більше (294 дні і більше).
Перинатальний період починається з 28 тижнів вагітності (259 днів – часу, якому відповідає маса плода
Перинатальний період поділяють на 3 фази:
– пізній антенатальний період – 28– 40-й тижні вагітності;
– інтранатальний період – з початку пологової діяльності до народження дитини;
– ранній неонатальний період – до 7 повних днів життя дитини.
Неонатальний період починається з народження дитини і закінчується через 28 повних днів життя.
Неонатальна смерть – смерть серед народжених живими протягом перших 28 тижнів життя (на 1000 народжених живими).
Рання неонатальна смерть – настає в перші 7 днів життя (на 1000 народжених живими).
Пізня неонатальна смерть – смерть народжених живими, що сталася в період після 7-го дня життя до повних 28 днів.
Перинатальна смертність – число дітей, що народились мертвими чи померли в перші 7 повних днів життя, на 1000 народжених живими і мертвими.
Антенатальна смертність – кількість життєздатних плодів, які померли до початку пологової діяльності у матері.
Викидень / аборт / – народження плода в терміні до 28 тижнів вагітності (при масі менше
Новонароджений високого ризику – дитина, що перенесла несприятливі впливи в антенатальному, інтранатальному та постнатальному періодах життя.
Маса тіла при народженні – перше зважування новонародженого або плода, зареєстроване після народження. Маса повинна бути встановлена протягом першої години життя. Вимірювання зросту новонароджениго (плода) обов’язково проводиться при витягнотому його положенні на горизонтальному ростомірі.
Мала маса тіла при народженні – менше
Дуже мала маса тіла при народженні – менше
Надзвичайно мала маса тіла при народженні – менше
Зрілість новонародженого: Відповідність морфологічних і функціональних особливостей гестаційному віку плода, здатність підтримувати терморегуляцію
1. Доношеність — народження дитини при терміні: 37 повних тижнів вагітності до менш, ніж 42 тижнів вагітності
2. Недоношеність — менше ніж 37 повних тижнів вагітності
3. Перекошеність — більше, ніж 42 тижнів вагітності
Причини транзиторних станів новонародженого:
– перехід до нових умов існування позаутробного життя
– зміна барометричного тиску
– зміна температури оточуючого середовища
– тактильні подразнення
– мікробне оточення
Правила догляду і вигодовування новонародженого:
1. Первинний туалет новонародженого:
– відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів
– перев’язка пуповини
– обсушення і обтирання дитини стерильною пелюшкою
– профілактика гонобленореї (30% р-н сульфацил натрію)
– перше прикладання до грудей матері в пологовому залі
2. Догляд за новонародженим в пологовому будинку:
– спільне перебування з матір’ю
– туалет новонародженого кожні 3 години
– термометрія, антропометрія
– догляд за пупковим залишком (70% етиловий спирт, 3% перекись водню, 5% р-н перманганат калію, 1% р-н діаментового зеленого)
– щоденне купання дитини
3. Вигодовування новонародженого:
– перше прикладання до грудей в перші 30 хв після народження
– вибір адекватного методу вигодовування залежно від стану дитини (зонд, пляшечка, груди матері)
– режим вигодовування: кожні 3 години з 6 год. нічною перервою
– розрахунок добового об’єму молока в перші 10 днів життя:
а) формула Зайцевої Г.І.: 2% від маси тіла х n (кількість днів);
б) формула Фінкельштейна:х 80 (при масі тіла більше
в) після 10 днів – об’ємний метод – 1/5 маси тіла
– вільний питтєвий режим
Транзиторні (перехідні) стани новонароджених
Стани, що відображають процес адаптації до нових умов життя, називають перехідними (перехідні,суміжні, транзиторні, фізіологічні). Для таких станів, на відміну від анатомо-фізіологічних особливостей новонародженого, характерно:
· Вони з’являються при пологах та після народження.
· Порівняно швидко зникають.
До клінічних перехідних станів новонародженого відносять:
· Транзиторну зміну шкірних покривів (фізіологічна еритема, пологова пухлина, токсична еритема).
· Транзиторну втрату первинної маси тіла.
· Транзиторну зміну теплового балансу (транзиторні гіпотермія та гіпертермія).
· Транзиторну гіпербілірубінемію (транзиторну жовтяницю).
· Гормональний чи статевий криз (нагрубання молочних залоз, метрорагії, тощо).
· Транзиторні особливості функції нирок та неонатального діурезу (транзиторну олігурію, протеїнурію, сечокислий інфаркт та інфарктну сечу).
· Транзиторний дисбактеріоз (фізіологічну диспепсію).
Діагностичні критерії транзиторних станів новонароджених
1. Транзиторна втрата первинної маси тіла:
– відносне голодування дитини
– відносне зневоднення
– втрата первинної маси тіла 6-9%
– максимум втрати маси тіла на 3-4-й дні життя
– відновлення маси тіла переважно на 7-8-й день (до 10-го дня)
2. Транзиторна ерітема:
– вплив незвичних подразників зовнішнього середовища
– проявляється з першого до 3-4-го днів
– закінчується лущенням
3. Токсична ерітема:
– алергоїдна реакція
– з’являється на 3-4-й день життя
– щільні папули з червоним вінчиком на спині,грудях, обличчі
– утримуються 2-3 дні
4. Транзиторні зміни терморегуляції:
– зміна температури навколишнього середовища
– транзиторна гіпотермія в перший день життя
– транзиторна гіпертермія на 3-4-й день життя
– загальний стан дитини не порушений
5. Транзиторна гіпербілірубінемія:
– гемоліз еритроцитів після народження
– функціональна слабкість глюкуронілтрансферазної системи
– жовтяниця на 3-4-й день життя, зникає на 7-8-й день (максимально до 10-го дня)
– загальний стан не порушений, немає
– гепатолієнального синдрому, немає анемії
6. Статевий криз:
– надлишок естрогенних гормонів, що отримав плід від матері
– нагрубання молочних залоз (на 3-4-й день життя)
– десквамативний вульвовагініт (в перші 3 дні)
– метрорагії (5-8-й день життя )
– загальний стан дитини не порушений, відсутність ознак запального процесу
7. Транзиторні особливості функції нирок:
– відносне зневоднення
– катаболічна спрямованість обміну речовин
– підвищена проникливість епітелію клубочків та канальців
– олігурія, протеїнурія в перші 3 дні
– сечокислий інфаркт (3-7-й дні життя)
8. Транзиторний дисбактеріоз:
– мікробна колонізація кишечника, зміна характеру вигодовування, гастроентеральна ферментопатія
– розлади випорожнень до 7-8-го днів життя на фоні задовільного наростання маси тіла
Враховуючи особливості періоду новонародженості, лікувально-профілактична допомога дітям грунтується на таких принципах:
· Етапність лікувально-профілактичної допомоги. Для здорових дітей: пологовий будинок – дитяча поліклініка. Для хворих доношених дітей: пологовий будинок – відділ патології новонароджених (або відділ інтенсивної терапії новонароджених – відділ патології новонароджених) – дитяча поліклініка. Для недоношених дітей: пологовий будинок – відділ 2-го етапу виходжування недоношених – дитяча поліклініка.
· Створення оптимальних умов зовнішнього середовища. Температура повітря повинна коливатись у межах 22-24° С (для недоношених – 24 –25° С). вологість – приблизно 60 %. Достатня кількість повітря (від 2,5 м2 до
· Особиста гігієна та огляди персоналу відділень новонароджених.
· Ретельний бактеріологічний контроль за відділенням новонароджених.
· Організація оптимального режиму вигодовування та догляду. Щоденний контроль температури тіла, маси, огляд лікаря, постійне спостереження медсестри, 7-разовий режим вигодовування, вільний режим пиття.
· Протиепідемічні заходи: поетапне заповнення палат, окреме розміщення здорових дітей, хворих, а також небезпечних щодо виникнення патології, стерилізація, дезинфікація та дезактивація білизни, інвентаря, інструментарію та рук персоналу, швидка виписка дітей із пологового будинку (6-7 день життя), екстренне переведення хворих дітей у відповідні стаціонари.
· Профілактика гнійно-септичних захворювань та внутрішньогоспітальних інфекцій: виявлення та ліквідація шляхів передачі інфекції, підвищення стійкості організму дитини до інфекцій (раннє прикладання до грудей, стерилізація донорського молока. Призначення біфідум-бактерину).
· Постійний аналіз захворюваності та смертності новонароджених і розробка заходів щодо їх ззниження.
Міністерство охорони здоров’я України видало наказ № 4 від 5.01.1996 р. щодо організації палат для спільного перебування породіллі й новонародженого.
Всесвітній досвід показав, що така організація сприяє:
· Зменшенню захворюваності матері й дитини.
· Забезпечення участі матері в догляді за дитиною.
· Обмеженню контакту дитини з медичними працівниками, що зменшує рівень госпітального інфікування.
Палати створюються на 1-3 ліжка, блоками з окремою санітарно-гігієнічною кімнатою. Переведення матері й дитини здійснюється через 2 години після народження і двохразового огляду неонатолога й акушера-гінеколога. У подальшому в 1 добу дитину доглядає медсестра, потім – матір спільно з медсестрою. Неонатолог оглядає дитину щоденно. Щеплення БЦЖ здійснюють на 3-5-й день, виписують через 3-5 днів після щеплення.
Протипоказання для перебування матері й дитини:
Із боку матері:
· Тяжкі пізні токсикози вагітності.
· Екстрагенітальні хвороби в стадії декомпенсації.
· Оперативні втручання з порушенням гомеостазу.
· Гострі інфекційні захворювання.
·Розрив промежини ІІІ ст.
Із боку дитини:
· Недоношеність ІV ст.
· Уроджена гіпотрофія ІІІ ст.
· Асфіксія (середня і тяжка).
· Пологова травма з порушенням діяльності життєвоважливих органів.
· Тяжкі уроджені вади.
· Гемолітична хвороба новонародженого тяжкого ступеня.
· Синдром дихальних розладів ІІ- ІІІ ст.
Відділення неонатологічного догляду і лікування створюються для дітей, що не можуть перебувати разом із матір’ю. Лікування і перебування дитини в ньому не повинні неревищувати 5 днів. Після цього здорових дітей виписують додому, а хворих переводять у відділення патології новонароджених та 2-го етапу виходжування недоношених.
Дітей із гнійно-септичними та інфекційними захворюваннями переводять із моменту встановлення діагнозу.
Відділення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених створюються в міських та обласних пологових будинках, акушерських стаціонарах для вагітних високого ризику.
Таким чином, період новонародженості не тільки найважливіший у житті дитини і визначає подальший стан її здоров’я, але й вимагає серйозної організації медичної допомоги, яка б сприяла зміцненню наших нащадків.
АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖНЕНОГО Гіпоксія – це патологічний симптомокомплекс, що обумовлений кисневою недостатністю плода і новонародженого (внутрішньоутробна гіпоксія плода і позаутробна гіпоксія новонародженого). Гіпоксія поділяється на:
первинну (є причиною всіх інших патологічних станів новонародженого);
вторинну (виникає як результат хвороби чи патологічного стану дитини, наприклад, при пневмонії, пологовій травмі ЦНС, тощо).
Внутрішньоутробна гіпоксія, як правило, первинна і обумовлена не патологією плода, а патологією матері (фетоплацентарна недостатність, хвороби серцевосудинної системи з недостатністю кровообігу, анемія матері під час вагітності та інші).
Вторинна внутрішньоутробна гіпоксія буває рідко (наприклад, внутрішньоутробні інфекції плода, внутрішньоутробна гемолітична хвороба).
Постнатальна гіпоксія, як правило, вторинна і спричиняється недостатністю дихальної функції легень дитини, серцевосудинними розладами новонародженого, обмінними порушеннями тощо.
Клініка і діагностика. Первинне визначення тяжкості гіпоксії і асфіксії новонародженого проводиться по шкалі Вірджинії Апгар (по 2 бали на кожен з 5 показників: пульс, частота дихання, колір шкіри, тонус м’язів, вираженість безумовних рефлексів новонародженого). Оцінка проводиться на 1й, 5й, 10й і 15й хвилинах життя дитини. 1-ша хвилина визначає тяжкість внутрішньоутробного гіпоксичного ураження плода.
5-а хвилина визначає ефективність реанімаційних заходів і тяжкість стану новонародженого. 10-а хвилина визначає ефективність інтенсивної терапії в залежності від адаптаційних механізмів організму новонародженого.
15-а хвилина визначає кінцевий результат та прогноз перенесеної гіпоксії.
В залежності від тяжкості клінічних проявів, асфіксію поділяють на помірну і тяжку, в залежності від оцінки на І хвилині: 1-3 бали – тяжкого ступеня; 4-7 балів – помірного ступеня. Проте оцінка 5-6 балів на 1 хвилині без тенденції до покращення на фоні реанімаційних заходів (5-а хв) дає підставу вважати дану гіпоксію тяжкою.
Порушення МК І ст. характеризується нерізко вираженими і непостійними неврологічними симптомами (збільшення чи зменшення спонтанної рухової активності, деяким пригніченням чи посиленням безумовних рефлексів, дрібним тремором кінцівок, м’язовою дистонією. Ці симптоми утримуються 3-4 дні після народження. В основі цих порушень лежать нетривалі (3-4 дні) розлади гемоліквородинаміки і набряк мозку. Незважаючи на те, що ці зміни є функціональними, вони можуть залишати після себе підвищену нервоворефлекторну збудливість. Порушення МК ІІ ст. клінічно характеризуються посиленням рухової активності, виражений неспокій, тремор, порушення сну, непостійний гіпертонус, спонтанний рефлекс Моро, рефлекс Грефе. І навпаки, може спостерігатись в’ялість, адинамія, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія. Причому синдром підвищеної збудливості може переходити в синдром пониженої збудливості, і навпаки. При цій формі ураження можливі горизонтальний і вертикальний ністагм, збіжна чи розбіжна косоокість, паретична установка стоп і кистей. Порушення МК ІІІ ст. характеризуються більш тяжким станом дитини, де поряд з загальномозковою симптоматикою (різкого пригнічення чи збудження з пронизливим “мозковим” криком), присутні вогнищеві симптоми (фіксований погляд широко відкритих очей, горизонтальний, вертикальний і ротаторний ністагм, “плаваючі очні яблука”, симптом “заходячого сонця”, тонічні та тонікоклонічні судоми місцеві чи загальні. Положення дитини вимушене: запрокинута голова, виструнчені кінцівки, перехрест нижніх кінцівок, паретична установка кистей і стоп. Морфологічно в ЦНС спостерігається набряк мозку та крововиливи різної величини і локалізації.
Синдром підвищеної збудливості: ознаки гіперзбудливості, гіперрефлексії, розширені зіниці, тахікардія при відсутності судом. Синдром пониженої збудливості: адинамія, летаргія, гіпорефлексія, м’язова гіпотонія, розширені зіниці, міоз, симптом “лялькових” очей, приступи брадіпное, апное, брадікардії, слабкість смоктання. Судомний синдром: тонічні (екстензорна ригідність тулуба і кінцівок, одномоментні тонічні напруження, тремтіння), клонічні (ритмічне посмикування окремих груп м’язів кінцівок, обличчя, очей, язика) та змішані тонікоклонічні судоми. Фокальні судоми обмежуються однією половиною тіла чи однією м’язовою групою. Мультифокальні (генералізовані) судоми захоплюють все тіло дитини. Для новонароджених типовими проявами судомного синдрому є оперкулярні пароксизми: гримаси, спазм погляду, приступоподібне немотивоване смоктання, жування, висунення язика, ністагмоїдні поштовхи очних яблук, плаваючі очні яблука. Еквівалентами судом можуть бути приступи ціанозу з зупинкою дихання, брадикардією, раптове збліднення шкіри та посилена салівація.
Гіпертензійно-гідроцефальний синдром: запрокидування голови, вибухання тім’ячок, розходження черепних швів, збільшення окружності голови, судомна готовність з локальними чи поліморфними судомами, випадінням функції черепних нервів (ністагм, косоокість, згладження носогубних складок, симптом Грефе, псевдобульбарні розлади, тощо).
Синдром вегето-вісцеральних розладів характеризується персистуючими блювотою і зригуванням, розладами моторики кишківника, мармуровістю шкіри внаслідок спазму периферичних судин, брадикардією, брадипное. Синдром рухових розладів спостерігається у відновному періоді постгіпоксичного ураження мозку і характеризується наявністю залишкових неврологічних відхилень (дистонія м’язів, гіпертонус окремих груп м’язів, парези, паралічі).
Субарахноїдальні крововиливи по патогенезу, як правило, гіпоксичні. Локалізація крововиливів варіабельна, частіше в тім’яновисковій ділянці великих півкуль і в ділянці мозочка. При цих крововиливах кров осідає на оболонках мозку, викликаючи їх асептичне запалення, що далі веде до рубцеводистрофічних змін в мозку і його оболонках, порушенню ліквородинаміки. Продукти розпаду крові, особливо білірубін, чинять більш виражену токсичну дію, ніж сама кров. Клінічні прояви субарахноїдальних крововиливів складаються з менінгеального, гіпертензійно-гідроцефального синдромів, а також симптомів “випадіння” тих чи інших функцій в залежності від локалізації крововиливу. Клінічна картина розвивається або одразу після народження, або протягом декількох днів. Переважають ознаки загального збудження, неспокій, “мозковий крик”, інверсія сну. Діти довгий час лежать з широко відкритими очима, вираз обличчя зосереджений, занепокоєний, збентежений. Спостерігається підвищена рухова активність при найменшому подразненні внаслідок гіперестезії і ознаки збудження, що чергуються з періодами пригнічення, млявості, адинамії. Соматично нерідко спостерігається жовтяниця, внаслідок розпаду гемоглобіну у крововиливі, гіпо- чи частіше гіпертермія на 3-4й дні життя, анемія, значна втрата маси тіла.
Люмбальна пункція дозволяє виявити підвищений тиск ліквору, що рівномірно зафарбований у червоний чи рожевий колір з великою кількістю свіжих і змінених еритроцитів.
Внутрішньошлуночкові та навколошлуночкові крововиливи, як правило, діагностуються у недоношених дітей, що народились з масою тіла менше
Клінічна картина залежить від величини крововиливу і швидкості його наростання. Гострий перебіг захворювання (від декількох хвилин до 23 діб) характеризується клінікою прогресуючої анемії, дифузної м’язової гіпотонії, адинамії, вибуханням великого тім’ячка. Інші симптоми (очні, судоми) зустрічаються рідше, і менш виражені (приступи апное, тахі чи брадикардія). Вроджені рефлекси пригнічені. Спостерігається крупний тремор, що посилюється при рухах голови, і тонічні судоми, що переходять в опістотонус. Нерідко наявні очнорухові розлади (широко відкриті очі, парез погляду, в’яла реакція зіниць на світло), вертикальний чи ротаторний ністагм, пригніченні смоктання і ковтання.
Новонароджений лежить на боці з запрокинутою головою, нерідко на цьому боці спостерігається розширення зіниці. Характерним є різке погіршення стану новонародженого з посиленням дихальних розладів при зміні положення хворого. В термінальній фазі розвивається глибока кома, тонічні судоми, апное, брадикардія, іноді гіпертермія.
Діагностика тяжкості ураження ЦНС внаслідок гіпоксії грунтується на наступних засадах:
1. Динамічна оцінка неврологічного статусу новонароджених.
2. Нейросонографія (УЗД головного мозку).
3. Дослідження ліквору.
4. ЕЕГ.
5. Комп’ютерна томографія.
6. Ядерномагнітнорезонансна томографія.
7. Лабораторні дослідження (стан КЛР і газовий склад крові, рівень глюкози в крові, час згортання і тривалість кровотечі, кількість тромбоцитів в крові, концентрація електролітів).
За допомогою цих методів можна уточнити ступінь ураження ЦНС та віддиференціювати його від інфекційних уражень, ембріофетопатій, спадкових і хромосомних захворювань, для чого проводяться додаткові лабораторні та інструментальні обстеження.
ПОЛОГОВІ ТРАВМИ
Пологова травма – це порушення цілісності та розлад функції тканин і органів новонародженого, що виникають під час пологів. В середньому, біля 2 % дітей отримують під час пологів ті чи інші ушкодження, хоча справжня їх частота не встановлена, оскільки в різних регіонах вона залежить від соціальноекономічних, медичних, біологічних, економічних факторів. Перинатальна гіпоксія і асфіксія часто супроводжують пологові травми, але можуть бути однією з патогенетичних ланок їх виникнення.
Сприяючими факторами до виникнення пологових травм є:
1. Сідничне та інші аномальні положення плода.
2. Макросомія (крупний плід), переношеність.
3. Затяжні чи стрімкі пологи.
4. Великі розміри голівки плода.
5. Недоношеність, інфантилізм плода.
6. Олігогідроамніон (маловіддя).
7. Аномалії розвитку плода.
8. Збільшення ригідності пологових шляхів (немолоді першородячі, надлишок вітаміну D під час вагітності).
9. Акушерська допомога.
Прикладом чисто акушерських травм є переломи кісток. Всі інші травми обумовлені, як правило, іншими чинниками.
Травми шкіри і м’яких тканин. Петехії, екхімози, садна на різних ділянках шкіри – найбільш частий прояв родового травматизму. Вони можуть бути на передлежачій частині плода в пологах, на місці накладання щипців, вакуумекстрактора, на місці здавлення рукою акушера при внутрішньоутробній допомозі. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевого антисептичного лікування. Петехії та екхімози розсмоктуються самостійно через декілька днів, проте ці діти кладуться на цей період в палату інтенсивного спостереження і не прикладаються до грудей. Це робиться в тому разі, коли петехії та екхімози розміщені на голівці, і тому не виключена можливість наявності подібних крововиливів і в м’яку мозкову оболонку. Клініка ураження ЦНС не завжди яскрава в перший чи другий день після народження. До появи перших симптомів часто буває так званий “світлий проміжок”, під час якого годування грудьми (підвищуючи внутрішньочерепний тиск) може викликати нові крововиливи. Профілактично дітям призначають вікасол, епсилон-амінокапронову кислоту, кальцій.
Крововилив під апоневроз – тістуватої консистенції припухлість, набряк тім’яної і потиличної частини голови. На. відміну від кефалогематоми не обмежений однією кісткою, а на відміну від родової пухлини може збільшуватись після народження. Часто інфікується, може стати причиною постгеморагічної анемії в перші дні життя, в подальшому – гіпербілірубінемії через підвищене позасудинне утворення білірубіну. Крововилив розсмоктується через 2-3 тижні.
Кефалогематома (кров’яний опух голови) утворюється при відшаруванні окістя тім’яної і потиличної кістки підокістною гематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою. Певну роль відіграє нестача вітаміну К та ламкість судин новонародженого. Спостерігається у 0,2-0,3 % новонароджених. Опух спочатку має пружну консистенцію, часто на місці родової пухлини, тому діагностика в перші 2 дні затруднена. При відсутності родової пухлини, або при її вщуханні, добре видно, що кефалогематома ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, неболюча. При пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик по периферії. Шкіра над кефалогематомою не змінена. В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше виникає тривала жовтяниця внаслідок утворення позасудинного білірубіну. На 2-3-му тижнях життя маленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються через 6-8 тижнів. Великі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх розсмоктування різко витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються кісткові кистоподібні нарости.
Пологові травми кісток. Перелом ключиці – найбільш частий перелом кісток в пологах. Локалізація – в середній третині. Спостерігається переважно у новонароджених з великою вагою і широкими плечами. При проходженні плечиків через родові шляхи ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається і ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу “зеленої гілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки після утворення кісткового мозолю, що пропальповується у вигляді ущільнення на ключиці. Немотивований крик дитини при пеленанні, болючий вираз обличчя можуть супроводжувати дану травму.
Перелом плечової кістки – по частоті займає друге місце після перелому ключиці, спостерігається у 0,2 на 1000 новонароджених. Частіше локалізується у верхній і середній третині плеча. Виникає при затрудненні виведення руки дитини. У дітей з макросомією може виникнути і при самовільних пологах. Часто виникає при акушерській допомозі при ножному та тазовому передлежанні плода.
Клічно спостерігається порушення функції руки (лежить нерухомо вздовж тулуба) і неспокій при пеленанні. При зміщенні уламків визначається вкорочення плеча та кутова деформація. Пальпація місця перелому болюча і виявляє крепітацію уламків. Огляд дитини треба проводити дуже обережно, щоб не посилити травму. Діагноз підтверджується рентгенографією (рис. 5).
Лікування полягає в імобілізації кінцівки на 10 днів, причому повне зміщення уламків не обов’язкове. З часом відбувається повне виправлення кістки. Залишкових змін ця травма не залишає.
Пологові травми ЦНС. Травма спинного мозку є найменш вивченою родовою травмою нервової системи. Тяжкі крововиливи ведуть до зупинки дихання при народженні і до високої смертності в неонатальному періоді. Хребет у новонародженого більш еластичний, ніж спинний мозок, тому його можна розтягнути до
Травма спинного мозку в ділянці СІ–СІI частіше зустрічається при головному передлежанні і обумовлена надмірною ротацією. Пошкодження сегментів СVI-ТI частіше буває результатом сильної тракції при сідничному передлежанні. Травмуються часто (25 %) і діти в лицьовому передлежанні, коли голова плода закинута назад.
Внутрішньочерепна пологова травма новонароджених об’єднує різні за локалізацією і ступенем тяжкості пошкодження головного мозку, що виникають під час пологів. Треба підкреслити, що внутрішньочерепна пологова травма – це не однорідне поняття з внутрішньочерепним крововиливом, бо в її патогенезі крім органічних і механічних пошкоджень судин мозку значна роль належить тяжким функціональним розладам мозкового кровообігу з порушенням гемо- і ліквородинаміки, набряком мозкової тканини і вторинними змінами мозкових клітин, які виникають не тільки внаслідок механічних ушкоджень дитини, але і з інших причин навіть тоді, коли механічна травма виключається.
Внутрішньочерепна пологова травма – це тяжке захворювання з багаточисленними клінічними проявами, що веде до високої летальності новонароджених. Багато дітей, що залишились живими, в подальшому страждають органічними і функціональними захворюваннями нервової системи.
Незважаючи на значні успіхи, що досягнуті в акушерстві, частота цієї патології залишається високою, а серед причин смертності неонатального періоду внутрішньочерепна пологова травма займає І місце, складаючи 24-54 %.
За даними ВООЗ, щорічно народжується 120 млн дітей, 1 % яких має внутрішньочерепну пологову травму. Біля 300000 з них помирають і така ж кількість мають тяжкі пошкодження у вигляді розумового і фізичного відставання, ДЦП, епілептичних припадків та інших порушень, що обумовлюють їх глибоку інвалідизацію.
За локалізацією ВЧК у новонароджених поділяються на:
1. Епідуральні (екстрадуральні) – тобто між внутрішньою поверхнею черепа і твердою мозковою оболонкою. Їх ще називають внутрішньою кефалогематомою (cephalohaematoma internum).
2. Субдуральні – звичайно результат розриву вен, що впадають в sinus sagitalis superior. Нерідко вони виникають в результаті розриву мозочкового намету (tentorium cerebelli). Ці крововиливи звичайно однобічні і складають 28 % всіх крововиливів.
3. Субарахноїдальні – найбільш часті (до 55 %) крововиливи, що виникають в м’які мозкові оболонки та субарахноїдальний простір, зазвичай двобічні.
4. Інтравентрикулярні – біля 12 % всіх крововиливів. Частіше локалізуються в бокових шлуночках, рідше – в третьому і четвертому шлуночках мозку.
5. Крововиливи в речовини мозку спостерігаються рідко, переважно у недоношених дітей. Зазвичай локалізуються в ділянці v. terminalis під епендимою.
6. Комбінація різних видів крововиливів.
Клінічні прояви різноманітні, нерідко строкаті і залежать від морфологічних змін в ЦНС. Це пояснюється тим, що при ВЧПТ страждає весь організм і клінічна симптоматика складається з наступних ознак:
1. Ураження ЦНС (загальні і вогнищеві симптоми).
2. Ураження внутрішніх органів (недостатність: дихальна, серцева, судинна, наднирникова).
3. Метаболічні порушення (КОР, гемодинамічні, водносольового обміну).
4. Порушення імунітету.
Клінічні прояви ВЧПТ залежать від морфологічного субстрату. Так, явища набряку мозку і гіпертензійного синдрому клінічно проявляються порушенням мозкового кровообігу І-ІІІ ст. ВЧК характеризуються багаточисельними клінічними симптомами в залежності від їх локалізації і розмірів. Однак в зв’язку з недосконалістю нервової системи новонароджених топічна діагностика ВЧК затруднена.
При епі- і субдуральних крововиливах симптоматика з’являється після удаваного “світлого проміжку”. Гематома, що утворилася, викликає збільшення внутрішньочерепного тиску, стиснення життєво важливих центрів стовбура мозку, кори і підкоркових утворів, зміщення лікворних шляхів. Клінічно це проявляється блювотою, судомами (часом локальними в певній частині тіла), почащеним і нерегулярним диханням, аритмією частоти серцевих скорочень з тенденцією до брадикардії, м’язовою гіпотонією, слабким і болючим криком. Температура тіла, як правило, знижена. Наростає гіпертензійно-гідроцефальний синдром. На очному дні – застійні явища з ділянками дрібних геморагій. При великих гематомах діти швидко гинуть.
Епідуральні крововиливи утворюється при тріщинах і переломах кісток черепа, а також зрідка при розриві середньої артерії мозкової оболонки. Тверда мозкова оболонка досить щільно зв’язана з кістками черепа і відшарування її кров’ю відбувається з труднощами, тому епідуральна гематома свідчить про тяжкість травми.
Розриви дублікатур твердої мозкової оболонки і великих вен, що супроводжуються субдуральними крововиливами, є найбільш частим видом пологової травми черепа. Розрив намету мозочка складає 90-93 % всіх смертельних пологових травм. Він розташований в ділянці середньої третини вільного краю намета. Розрив може бути однобічним (частіше зліва), чи двобічним. Субдуральний крововилив при розриві намету мозочка локалізується супратенторіально, а при повному розриві – і інфратенторіально в середній і задній ямках черепа.
Субдуральні крововиливи в більшості випадків є наслідком пологової травми. Тяжкість ушкоджень при цьому настільки значна, що при великих крововиливах смерть настає інтранатально, чи досить швидко після народження.
Для субарахноїдальних крововиливів характерні часті приступи вторинної асфіксії і апное, дихання поверхневе і нерегулярне. ЧСС сповільнена, аритмічна. Діти мляві, м’язова гіпотонія, слабкість смоктання і ковтання. Часом симптоматика з’являється на 3-4-й день життя, коли стан дитини різко погіршується, спостерігається загальна гіперестезія, тремор, судоми мімічних м’язів і кінцівок, збільшення чи зменшення температури тіла. Очі широко відкриті, вираз обличчя наляканий з фіксованим поглядом, велике тім’ячко напружене. Вроджені рефлекси відсутні. Позитивні симптоми Грефе і “заходячого сонця”. При люмбальній пункції ліквор ксантохромний чи з домішками крові. Крововиливи в м’які мозкові оболонки характерні для недоношених, що загинули при явищах внутрішьоутробної чи післяродової асфіксії.
При внутрішньошлуночкових крововиливах спостерігається коматозний стан дитини з глибокими розладами дихання, серцевої діяльності, гіпертермією. Дуже характерні тонічні судоми та опістотонус. Часто спостерігаються анізокорія, звуження зіниць, симптом плаваючих очних яблук. Великі крововиливи нерідко ведуть до смерті.
Субепендімальні крововиливи проявляються глибокими розладами функцій ЦНС, порушенням регуляції вегетативно-трофічних функцій. При них може відбутись прорив крові в боковий шлуночок з розвитком клініки ВШК.
