Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей

 

 

Методика клінічного неврологічного обстеження дітей. Семіотика основних захворювань нервової системи у дітей (гідроцефалія, менінгіт, енцефаліт, дитячий церебральний параліч та ін.). Особливості спинномозкової рідини у дітей та семіотика її змін при патології (при гнійних та серозних менінгітах, гідроцефалії та ін.).

Центральна і периферична нервова система у дітей має багато морфологічних та функціональних особливостей, які потрібно знати кожному лікарю для вирішення цілого ряду практичних завдань. Лікар-педіатр повинен вміти розпізнавати найбільш розповсюджені захворювання нервової системи у дітей. Знання основ неврології необхідні для виявлення захворювань головного мозку, периферичної нервової системи, уточнення їх етіології та надання невідкладної долікарської допомоги.

Нервова система поділяється на центральну (головний і спинний мозок ) та периферичну.

Найважливіші функції нервової системи:

Ø Основне значення нервової системи полягає у забезпеченні найкращого пристосування організму до впливів зовнішнього середовища і здійсненні його реакцій як єдиного цілого;

Ø Нормальна взаємодія організму з зовнішнім світом;

Ø Забезпечення поведінки згідно з умовами життя;

Ø Об’єднання і регуляція всіх функцій організму, його органів, тканин, клітин і внутрішньоклітинних структур;

Ø Пускова дія функціонування (скорочення м’язів).

 

Морфологічні особливості головного мозку

Головний мозок – це орган, який відіграє найбільш важливу роль у життєдіяльності людини, це орган пристосування до умов оточуючого середовища. Маса головного мозку складає 10 % маси тіла новонародженого (приблизно 350-400 г), в дітей віком 16-17 років – 2,5 % від маси тіла (близько 1300-1400 г). До 2-х років маса мозку дитини дорівнює масі мозку дорослого.Окремі частки мозку розвиваються нерівномірно (лобна і тім’яна долі ростуть швидше скроневої і потиличної). У новонароджених і дітей дошкільного віку головний мозок коротший і ширший. До 4 років ріст мозку у довжину, ширину і висоту майже рівномірний, а з 4 до 7 років найбільш інтенсивно збільшується його висота.

Рис. Головний мозок

Характерною для раннього віку є висока проникливість гемато-енцефального бар’єру, менша вираженість борозен і звивин кори, відсутність багатьох з них. До 7 років борозни стають глибокими, довшими, розгалуженими; звивини – випуклі, широкі, масивні; збільшується кількість третинних борозен.

У новонароджених дітей сіра речовина кори головного мозку не відмежована від білої, тому що нервові клітини розташовані в межах білої речовини. Однак, з 3-х років чітко визначається диферен­ціація клітин кори. У 8 років кора мало відрізняється від кори мозку дорослої людини, але морфологічна побудова три­ває до 22-25 р.

Щодо хімічного складу тканини головного мозку, то ранній вік характеризується желатиноподібною консистенцією, великим вмістом води, меншою кількістю білків і ліпідів. З віком  кількість води зменшується,  відбувається накопичення білків, ліпідів, особливо цереброзидів.  Консистенція стає щільною.

Клітини кори головного мозку у новонароджених зберігають ембріональний характер будови до 5 міс. життя. Їх налічується 14-16 млрд. Для них характерні віднос­но велике ядро, велика кількість нуклеїнових ки­слот, відсутність дендритів. В пірамідних клітинах і чорній субстанції немає пігменту. Відсутні клітини Пуркіньє. У дітей старшого віку відбувається поступове дозрівання клітин, кількість їх така ж, як при народженні. Після 3 міс. з’являються клітини Пуркіньє.

В нервових волокнах та клітинах головного мозку у новонароджених мієлінізація відсутня і розпочинається після народження. Найбільш інтенсивно процес мієлінізації відбувається в кінці 1-го – на початку 2-го року, закінчується до 3-5 років. Швидкість проведення нерво­вих імпульсів по немієлінізованих во­локнах 0,6-2 м/с, в той час як по мієлінізованих волокнах – від 10-15 до 15-35 м/с.

Більша частина кори головного мозку новонародженого складається з 6 шарів. Розвиток нейронів у великих півкулях передує появі борозен і звивин. В перші місяці життя нейрони є не тільки в сірій, але й в білій речовині і вже до 3-х років будова більшості нейронів мало відрізняється від нейронів дорослого.

Кора головного мозку забезпечує вищу регуляцію всіх життєво забезпечуючих систем організму, а також складні форми мовної і мислительської діяльності.

Мозочок довгастої форми, розташований високо. Диференціація його кори відбувається в 9-11 міс., тому дитина починає краще орієнтуватися в просторі, покращується координація його рухів.. Повне формування клітинних структур мозочка закінчується до 7-8 років.

Довгастий мозок найбільш розвинутий з усіх структур мозку, тому у новонароджених добре виражені вегетативні реакції, які забезпечують функції дихання, кровообігу, травлення та ін.

Будова спинного мозку більш завершена і функціонально зріла, порівняно з іншими відділами ЦНС. Спинномозкові рефлекси формуються раніше, ніж рефлекси головного мозку. Маса його у новонароджених становить  2- 6 г, до 5 років вона подвоюється, до 20 років збільшується у 8-9 разів. Спинний мозок складає 1 % маси головного мозку у новонароджених і 2 % у дітей старшого віку. Довжина спинного мозку різниться у дітей різного віку – у новонароджених він закінчується на рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців, в старшому віці на рівні І-ІІ поперекових хребців. Довжина спинного мозку у дітей відносно більша, ніж у дорослих. Шийне і поперекове потовщення спинного мозку відсутні. Вони починають визначатись з 3-річного віку. Мієлінізація пірамідного шляху починається в періоді новонародженості і закінчується до 4-річного віку.

 

Показники спинномозкової рідини у дітей різного віку

 

Показники	Новонароджені	Діти віком 1-3 міс.	Діти віком 4-6 міс.	Діти віком понад 6 міс.
Колір і прозорість	Ксантохромна, прозора	Безбарвна, прозора	Безбарвна, прозора	Безбарвна, прозора
Тиск, мм Н2О	50-60	50-100	50-100	80-150
Кількість ліквору, мл	5	40	60	100-200
Цитоз в 1 мкл	До 15-20	До 8-10	До 8-10	До 3-5
Вид клітин	Лімфоцити, поодинокі нейтрофіли	Лімфоцити	Лімфоцити	Лімфоцити
Білок, г/л	0,35-0,5	0,2-0,45	0,18-0,35	0,16-0,25
Реакція Панді	+ або ++	+	− або +	−
Цукор, ммоль/л	1,7-3,9	2,2-3,9	2,2-4,4	2,2-4,4
Хлориди, г/л	7-7,5	7-7,5	7-7,5	7-7,5

 

Вегетативна нервова система функціонує з народження. Переважає у новонароджених симпатична нервова система, парасимпатична її ланка включається з 2-3- місячного віку. На 3-4 році життя починає переважати ваготонія. З 5 по 12 років встановлюється вирівнювання двох систем. У віці 12-13 років на фоні гoрмональної перебудови може виникати вегетосудинна дистонія.

 

Функціональні особливості ЦНС у дітей:

У дітей раннього віку характерною є функціональна слабість нервової системи. Імпульси, що поступають з рецепторів викликають пасивне, довготривале, іноді замежне гальмування. Основні життєві функції новонародженого регулюються проміжним мозком (надкорковими центрами таламопалідарної системи).

По мірі дозрівання кори рухи стають більш точними, цілеспрямованими; підкоркові вузли залишаються регуляторами тонусу м’язових груп.

До моменту народження органи чуття структурно сформовані, але функціонально незрілі.

Органи зору і слуху закладаються і розвиваються паралельно з розвитком ЦНС. У новонароджених спостерігаються фізіологічна світлобоязнь (перші 2 тижні), косоокість (на 1-2-му міс.) ністагм; відсутність розширення зіниць при сильних больових подразниках (на 1-му році життя), низька гострота зору (0,02 – в першому півріччі; 0,1 – до 1-го року; 1,0 – до 5 років).

Орган смаку функціонує уже при народженні, до 4-5 міс. диференціюється повністю. Різкі запахи дитина розрізняє з перших місяців життя, до 7-8 міс. Ве добре розрізняє і слабкі запахи. Орган дотику, відчуття достатньо диференційований, оскільки подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію у вигляді неспокою. В 7-8 міс. дитина може точно торкнутися до місця подразнення. На больові подразнення немовля реагує місцевою та загальною реакцією.

В корі головного мозку у дітей раннього віку переважають процеси гальмування. Аналізаторної і умовно-рефлекторної діяльності відсутні.

Дифузні процеси головного мозку переважають над локальними.

 

 

Особливості ембріогенезу нервової системи:

Формування нервової системи припадає на 3-й тиждень ембріонального розвитку, коли  з дорсальної частини зовнішнього зорового листка (ектодерми) утворюється нервова пластинка; в подальшому формується замкнена нервова трубка. З нижнього (хвостового) відділу нервової трубки утворюється спинний мозок, з іншого (переднього) – всі відділи головного мозку (довгастий мозок, міст і мозочок, середній, проміжний мозок, великі півкулі).

До кінця 4-го тижня внутрішньоутробного розвитку в краніальній частині зародка є три мозкових міхура: передній (presencephalon), середній (mesencephalon) і задній або ромбовидній (rhombencephalon). В подальшому задній мозковий міхур ділиться на дві частини і дає  початок задньому  (metencephalon) і довгастому (myelencephalon) мозку. З кінцевого мозку розвиваються півкулі головного мозку.

З проміжного мозку формується зоровий горб, гіпоталамус, шишковидне тіло, із середнього мозку – ніжки мозку, пластинка даху (чотири горбика), із заднього – мозочок і міст мозку.

Порожнини мозкових міхурів в процесі розвитку перетворюються у шлуночки мозку і центральний канал спинного мозку. З порожнини першого мозкового міхура утворюються бокові шлуночки, з порожнини другого – ІІІ шлуночок, з порожнини третього – Сільвіїв водопровід, з порожнини четвертого і п’ятого – IV шлуночок.

З 4-7-го міс. починається структурна диференціація клітин внутрішньої коркової пластинки, а з 3-го міс. утворюється латеральна (Сільвієва борозна).

 

 

Причини вад розвитку нервової системи

         В результаті порушення ембріогенезу на тому, чи іншому етапі, виникають вроджені вади. Основне значення в порушеннях ембріонального розвитку надається не стільки природі шкідливого фактора, скільки часовому співпаданню його дії з періодами інтенсивного формування нервової системи – так званими критичними періодами. Порушення ембріонального розвитку в І триместрі приводить до грубих вад розвитку нервової системи – дефектів змикання нервової трубки, порушенню росту і диференціації мозкових гемісфер і шлуночкової системи мозку. Патологічні впливи на пізніх стадіях вагітності і в перинатальному періоді, як правило не викликають важких вад розвитку, а ведуть до порушення міелінізації структур нервової системи, зменшенню росту дендритів і т.д. Аномалії і вади розвитку мозку часто супроводжуються множинними малими аномаліями розвитку (дизембріогенетичними стигмами). Це зумовлене тим, що шкіра і нервова система розвиваються з одного ембріонального зачатка – ектодерми. Високий поріг стигматизації, коли число малих аномалій розвитку у однієї дитини перевищує 5 – 7, свідчить про несприятливий перебіг внутрішньоутробного розвитку і про можливість аномалій і вад розвитку нервової системи.

Загальна частота вроджених вад розвитку складає 15 – 42 на 1000 народжених. З них на долю вад нервової системи припадає 26 – 28 %.  У 1 на 100 новонароджених виникає дефект закриття невральної трубки, у абортусів – у 20 %, які може поєднуватися з іншими вадами.

Розрізняють генні; хромосомні; зовнішньосередовищні фактори розвитку вад нервової системи. В організмі 4 – 5 генів відповідають за ваду.

Хромосомні вади носять синдромальний характер – крім патології нервової системи спостерігаються  вади інших органів.

 

Вроджені вади розвитку нервової системи

І. Вади кінцевого мозку:

·    аненцефалія – відсутність великого мозку та кісток черепа (рис.1)

· 

Рис.1

·    гідраненцефалія – великі півкулі повністю відсутні і заміщені порожниною, наповненою рідиною (рис.2)

 

 

· 

Рис.2 Гідраненцефалія

 

ІІ. Вади в результаті нерозділення кінцевого мозку:

·        голопрозенцефалія – гемісфери не розділені на півкулі, мозкові шлуночки представлені однією порожниною.

ІІІ. Вади розвитку хребта і спинного мозку: 

·        спинномозкова кила – поєднана вада розвитку спинного мозку внаслідок дефекту закриття нервової трубки:

·        Spina bifida oculta; 1:1000 новонароджених;

·        менінгоцеле – вибухання в дефект хребта оболонок спинного мозку;

·        менінгорадикулоцеле – вибухання в грижове вип’ячування оболонок і корінців спинного мозку;

·        міеломенінгоцеле – у вип’ячування втягуються оболонки і спинний мозок;

·        міелоцистоцеле – вип’ячування в дефект оболонок і спинного мозку з різко розширеним центральним каналом.

 

Крім вище вказаних, вирізняють

мікроенцефалію – зменшення розмірів черепа і головного мозку внаслідок їх недорозвитку, що супроводжується розумовою відсталістю (рис.3)

 

Рис. 3 Мікроцефалія

 

макроцефалію – збільшені розміри черепа і мозку без виражених ознак гідроцефалії.

гідроцефалію – збільшений вміст цереброспінальної рідини в порожнині черепа (рис.4)

 

Рис.4 Макроцефалія

 В нормі вміст цереброспінальної рідини в субарахноїдальному просторі складає  20-25 мл, в спинномозковому каналі – 40-45 мл.

До перинатальної патології нервової системи відносять: гіпоксію плода і новонародженого (4-6 %); внутрішньочерепну травму; травми спинного мозку, пологові травматичні пошкодження плечового сплетіння; пологовий парез діафрагми; пологове пошкодження лицевого нерва; гемолітичну хворобу новонароджених.

 Дитячий церебральний параліч (ДЦП)

  

–  група синдромів, які є наслідком пошкодження мозку, що виникли у внутрішньоутробному, інтранатальному, ранньому постнатальному періодах.

 

Менінгіти

Основним клінічним проявом менінгіту є менінгеальний синдром, до якого відносяться наступні симптоми: головний біль, нудота, блювання, загальна гіперестезія, специфічна менінгеальна поза, менінгеальні симптоми.

Головний біль частіше буває дифузним, але іноді може мати локалізацію в області чола або потилиці. Виникнення головного болю пов’язують з подразненням чутливих закінчень в оболонках мозку.
Такий самий механізм блювання, що супроводжує головний біль, при менінгіті. Блювання зумовлює безпосереднє подразнення рецепторів блукаючого нерва. Частіше йому передує нудота, але може бути й раптове блювання. При менінгіті воно не полегшує стан, не пов’язане з прийомом їжі чи ліків. Характерним є не сам факт наявності блювання, а багаторазове його повторення протягом доби без видимих причин.
Гіперестезія або підвищена чутливість при менінгіті може бути тактильною, зоровою та слуховою.

Характерною є поза хворого при менінгіті: він лежить на боці, голова закинута назад, руки й ноги зігнуті й приведені до живота.

 

Рис. Поза «лягавої собаки»

Менінгеальна поза – наслідок тонічного скорочення м’язів. Результатом тонічного рефлексу з мозкових оболонок також є менінгеальні симптоми. У клінічній практиці найчастіше використовують такі менінгеальні симптоми, як ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзинського (верхній, середній та нижній). У дітей першого року життя додатковими менінгеальними симптомами можуть бути вибухання і ущільнення тім’ячка, симптом Лесажа або підвішування.

Гнійний менінгіт

Гнійний менінгіт звичайно починається гостро: з підвищення температури тіла до 39-40° С, ознобу, головного болю. Головний біль часто супроводжується головокружінням. Діти першого року життя вскрикують, різко збуджуються. У більшості випадків у них неспокій переходить у в’ялість. Увесь симптомокомплекс менінгеального синдрому різко виражений. У новонароджених і дітей перших місяців життя менінгіт може починатися з симптомів токсикозу, порушення свідомості, клоніко-тонічних судом при відсутності менінгеальних симптомів.
З інших неврологічних симптомів при гнійних менінгітах можуть спостерігатися транзиторні або перманентні паралічі черепних нервів, вестибулярні розлади. У частини дітей може розвиватися сопорозний або коматозний стан. Перелічене більш характерне для пневмококового менінгіту та менінгіту, викликаного гемофільною паличкою.
Досить часто при гнійних менінгітах розвивається судомний синдром. У хворих на гемофільний або пневмококовий менінгіт судоми виникають у два рази частіше, ніж у хворих на менінгококовий менінгіт. Виникнення судом у перші дні хвороби не має особливого прогностичного значення. Разом із тим, судоми, які повторюються після четвертого дня хвороби, вимагають особливої уваги. Вони можуть асоціюватися з наслідками та ускладненнями бактеріального менінгіту.
Крім неврологічної симптоматики, при гнійних менінгітах можуть розвиватися артралгії й міалгії, що відображає системний характер інфекційного процесу. Розвиток артриту характерний для менінгококового менінгіту і завжди має транзиторний характер. У хворих на менінгіт за наявності бактеріємії може розвиватися інфекційно-токсичний шок, що особливо характерно для фульмінантної форми менінгококцемії. У цих випадках, як правило, розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що супроводжується вираженою артеріальною гіпотензією. У хворих з менінгококовою інфекцією менінгіт може поєднуватися з геморагічною пурпурою. Може розвитися міокардит та перикардит. 

Серозні менінгіти

При серозних менінгітах початок гострий або поступовий. Температура тіла не перевищує 38-39° С. Провідними в клінічній картині є гіпертензійні синдроми (блювання, головний біль). Менінгеальні симптоми з’являються не одразу (з 3-5-го дня хвороби), виражені помірно, короткочасні (тримаються 2-5 днів), дисоційовані (виявляються не всі одразу), можлива повна відсутність менінгеальних симптомів.

При серозних менінгітах, у першу чергу паротитної етіології, може розвинутися енцефаліт, глухота, сліпота, обструкція Сильвієвого водопроводу. При герпесвірусних менінгітах описані такі ускладнення, як полірадикулонейропатія, мієліт, неутримання сечі.

Перебіг менінгітів у дітей

Більшість менінгітів у дітей мають гострий перебіг, але деякі з них можуть мати рецидивуючий перебіг. 80% усіх рецидивуючих менінгітів – це пневмококові менінгіти. Менінгокок – другий за значенням збудник рецидивуючих менінгітів, гемофільна паличка – третій. Останні два менінгіти виникають у пацієнтів з імунологічними порушеннями. Стафілокок, ентеробактерії дуже рідко викликають рецидивуючі менінгіти, і їх основною причиною є наявність сполучення між субарахноїдальним простором і шкірою (дермальний синус, переднє менінгоцеле).

Крім бактерій, рецидивуючі менінгіти можуть викликати такі збудники, як HSV 1, і особливо HSV 2, ентеровіруси, борелія. Рецидивуючий перебіг характерний для менінгітів, причиною яких є прийом певних лікарських препаратів.
Факторами, які сприяють виникненню рецидивів менінгітів, є: сполучення між субарахноїдальним простором і основою черепу, яке утворилося в результаті черепно-мозкової травми чи хірургічної операції. Рецидивуючі менінгіти виникають після травм голови, при яких мав місце перелом кісток черепа і розрив твердої мозкової оболонки, перелом пазух носа. Ці стани часто ускладнюються ліквореєю, при якій проникнення бактерій в ЦНС значно полегшується.
Можливе виникнення рецидивуючих менінгітів при таких вроджених вадах, як енцефалоцеле, менінгоцеле, дефекти решітчастої кістки, збільшення субарахноїдального простору, інтраканальні кісти, дермоїдні кісти, нейроентеральні нориці, петромастоїдальні нориці, вроджені вади внутришнього вуха та деякі інші.
Тяжкі порушення в імунній системі можуть також сприяти виникненню рецидивуючих менінгітів. У першу чергу це – гіпогамаглобулінемія, СНІД, лейкемія, спленектомія, вроджена аспленія, серповидноклітинна анемія, дефіцит фракцій комплементу, особливо С5, С6, С7 та С9. Останнє передбачає виникнення рецидивів менінгококового, гемофільного та викликаного ентеробактеріями менінгіту. Рівень рецидивів менінгітів у загальній популяції становить 0,6%, тоді як при дефіциті фракцій комплементу – 45%.

Таблиця

Диференціально-діагностичні критерії менінгітів та менінгізму

 

Показатели	Нормальный ликвор	Менингизм	Серозно-вирусный менингит	Серозно-бактериальный менингит	Гнойно-бактериальный менингит	Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет и прозрачность	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный или опалесцирующий	бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий	белесоватый или зеленовато-бурый, мутный	кровянистый, при отстаивании ксантохромия
Давление (в мм вод. ст.)	130—180	200—250	200—300	250—500	повышено	250—400
Скорость вытеканияжидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин)	40-60	60-80	60-90	струей	в связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима	больше 70 или струёй
Цитоз (кол-во клеток в 1 мл)	2-8	2-12	20-800	200—700 (800—1000)	> 1000
Цитоз	0,002-0,008	0,002-0,008	0,02-1,0	0,2-0,7	1,0-15,0	в первые дни соответствует количеству эритроцитов, с 5—7-го дня болезни — 0,015-0,12
Цитограмма:
Лимфоциты, %	90-95	90-95	80-100	40-60	0-60	с 5—7-го дня преобладают лимфоциты
Нейтрофилы, %	3-5	3-5	0-20	20-40	40-100	—
Белок: в мг/л	160—330	160—450	160 и более до 1000	1000-3300	660-16000	660-16000
Осадочные реакции: (Панди, Нонна-Апельта)	—	—	+ (++)	+++ (++++)	+++ (++++)	+++
Диссоциация	нет	нет	клеточно-белковая на низком уровне (с 8—10-го дня болезни — белково-клеточная)	умеренное повышение цитоза и белка, а затем белково-клеточная диссоциация	клеточно-белковая на высоком уровне	нет
Глюкоза	1,83-3,89	1,83-3,89	> 3,89	снижено значительно	снижено умеренно
Хлориды: (ммоль/л)	120—130	120—130	> 130	снижено значительно	снижено умеренно
Фибриновая (фибринная) плёнка	не образуется	не образуется	в 3-5 % случаев	в 30-40 % случаев	грубая, чаще в виде осадка	редко
Пункция	выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	дает выраженный, но кратковременный эффект	приносит умеренное и кратковременное облегчение	приносит значительное облегчение

 

Оцінка стану нервової системи

Оцінка стану нервової системи проводиться на основі збору анамнезу, огляду, дослідження рухових функцій, дослідження функцій чутливих аналізаторів, дослідження вегетативної нервової системи, дослідження мови.

Допоміжні методи дослідження: люмбальна пункція,

дослідження спинно–мозкової рідини, трансілюмінація черепа, краніографія, пневмоенцефалографія, вентрикулографія, ангіографія, ультразвукова діагностика, радіоізотопна діагностика, комп’ютерна томографія, електро– і реоенцефалографія.

Біохімічні дослідження включають визначення амінокислот, ліпідів, ферментів, гормонів, катехоламінів, Ig, мікроелементів. Проводяться генетичні методи дослідження.

 

Загальний розумовий розвиток дитини на 50 % проходить у перші 4-5 років життя; на 30 % – від 5 до 8 років; решту 20 % – від 8 до 17 років.

Оцінка психоемоційного розвитку дитини

Нервово-психічний розвиток дитини відображає стан її центральної нервової системи (ЦНС).

Оцінка нервово-психічного розвитку дитини – це зіставлення її вміння і навичок з контрольними показниками.

Основними критеріями оцінки психомоторного розвитку дитини 1-го року життя є:

·  зорово-орієнтувальні реакції;

·  слухові орієнтувальні реакції;

·  агальні рухи ;

·  рухи рук та дії з предметами;

·  емоції;

·  підготовчі етапи розуміння мови;

·  підготовчі етапи розвитку активної мови;

·  навички та вміння в процесах.

Основні критерії оцінки психоемоційного розвитку дітей 2-го року життя:

·  розвиток розуміння мови та активність мовлення ;

·  сенсорний розвиток;

·  гра та дії з предметами;

·  подальше становлення рухової активності, вмінь та навичок.

Основні критерії оцінки психоемоційного розвитку дітей віком від 3 до 6 років:

·  розвиток та активність мовлення (правильна вимова слів, читання віршів);

·  сенсорний розвиток;

·  активність в грі;

·  конструктивна та образотворча діяльність;

·  зорова координація (рівновага при ходьбі, статична рівновага);

·  пізнавальна діяльність; 

·  соціально-культурний розвиток(санітарно-гігієнічні навички, працелюбство, самостійність, тощо).

На психоемоційний розвиток дитини впливають ряд чинників. Патологія вагітності і пологів, хронічні захворювання дитини, природжена та спадкова патологія, ендокринні захворювання, соціальне оточення, догляд, виховання, хронічна інтоксикація алкоголем, нікотином, наркотиками.

Особливості нервово-психічного розвитку новонародженої дитини

Для новонароденого характерні некоординовані атетозоподібні рухи кінцівок, ригідність м’язів, фізіологічний гіпертонус м’язів-згиначів, голосний крик. Слух у них знижений, відчуття болю ослаблене. Крім того, нервово-психічний розвиток дитини в періоді новонародженості характеризують наявність ряду безумовних рефлексів новонародженого:

1) стійкі (існують протягом всього життя):

·        ковтальний;

·        сухожильні рефлекси кінцівок;

·        рогівковий;

·        кон’юнктивальний;

·        надбрівний або орбікулопальпебральний.

2) транзиторні (існують після народження, а згодом поступово зникають):

·        оральні сегментарні автоматизми (смоктальний, пошуковий, хоботковий, долонно-рото-головний або рефлекс Бабкіна);

 

·        спінальні сегментарні автоматизми (захисний, рефлекс опори, автоматичної ходи, хапальний рефлекс Робінсона, рефлекси Моро, Керніга, рефлекс повзання Бауера, рефлекси Бабінського, Галанта, Переса).

 

 Смоктальний рефлекс утримується до 10-12 місяців. Його можна викликати, приклавши до рота дитини соску, при цьому немовля здійснює смоктальні рухи.

Пошуковий рефлекс – при погладжувані шкіри дитини в ділянці кута рота, вона повертає голову, опускає нижню губу і відхиляє язик в сторону подразника. Зберігається до 3-4 місяця.

Хоботковий рефлекс – при ніжному постукуванні пальцем по губах дитини вона витягує їх вперед у вигляді хоботка. Зберігається до 2-3 місяців.

Долонно-рото-головний рефлекс (Бабкіна) – при натискуванні великими пальцями на долоні в ділянці  підвищень великих пальців дитини, немовля відкриває рот і нахиляє голову вперед до грудей. Зберігається до 2-3 місяців.

Захисний рефлекс – якщо новонародженого покласти на живіт, то він рефлекторно повертає голову в сторону. Викликається до 2-х місяців життя.

Рефлекс опори викликається наступним чином:

лікар утримує дитину в пахвових ямках з сторони спини і одночасно підтримує вказівними пальцями голову. При підніманні дитини в цьому положенні вона згинає ноги в кульшових та колінних суглобах. При опусканні на опору дитина впирається на неї всією ступнею. Цей рефлекс фізіологічний до 2-х місячного віку.

Рефлекс автоматичної ходи – при нахилянні тулуба дитини в положенні рефлексу опори, вона робить кроки вперед. Рефлекс зникає в 2 місяці.

Хапальний рефлекс – при доторканні до долоней дитини пальцями (чи іншим предметом), немовля схоплює їх і міцно утримує, при цьому дитину можна підняти над поверхнею. Зберігається цей рефлекс до 3-4 місяців.

Рефлекс Моро полягає у тому, що при ударі двома руками по поверхні, на якій знаходиться дитина, на віддалі 15-20 см від її голови, немовля спочатку широко розводить в сторони і розгинає пальці (І фаза), а згодом повертається в попереднє положення (ІІ фаза).

Другий метод перевірки рефлекса Моро – утримуючи дитину на руках, різко опускають її вниз на 20 см (І фаза), а надалі піднімають до попереднього рівня (ІІ фаза). Дитина виконує вище описані рухи. Рефлекс Моро фізіологічний до 4-го місяця життя.

Рефлекс Керніга – якщо зігнути ногу дитини, яка лежить на спині, в колінному і кульшовому суглобах (в лежачому положенні) під прямим кутом, то розігнути її після цього не вдається. Рефлекс зберігається до 4-6 місяця.

Рефлекс Бабінського – при подразнені підошви дитини по зовнішньому краю ступні від п’ятки до основи великого пальця відбувається повільне розгинання великого пальця і згинання інших пальців (іноді віялоподібне їх розходження). Цей рефлекс вважається фізіологічним до 2-х річного віку.

Рефлекс повзання Бауера – при положенні дитини на животі вона намагається підняти голову і виконує плазуючі рухи. Якщо прикласти до підошви немовляти руки, то вона активно відштовхується ногами від долонь. Рефлекс зберігається до 4 місяців.

Рефлекс Галанта – якщо дитини покласти на бік і двома пальцями (великим і вказівним) по паравертибральних лініях від шиї до сідниць, то це викликає дугоподібне вигинання тулуба в сторону подразника.

Рефлекс Переса – якщо дитину покласти на бік і провести пальцем від куприка до шиї по остистих відростках хребта, то це викликає в немовлят коротке апное, надалі різкий крик, лордоз, згинання кінцівок, гіпертонус м’язів, іноді дефекацію та сечопуск. Перевірку цього рефлекса проводять в кінці дослідження, так як це викликає біль в дитини. Фізіологічним вважається цей рефлекс до 3-4 місяців.

У дітей грудного віку існує третя група рефлексів, які формуються не відразу після народження, а в певні місяці життя. Ці рефлекси мають назву установчих автоматизмів. До групи цих рефлексів відносять верхній і нижній позотонічний рефлекси Ландау, прості шийні і тулубові установчі рефлекси, ланцюговий установчий рефлекс з тулуба на тулуб.

Верхній позотонічний рефлекс Ландау – при положенні дитини на животі вона піднімає голову, верхню частину тулуба і, спираючись руками, утримується в такому положенні. З’являється рефлекс в 3-4 місячному віці.

При оцінці нервово-психічного розвитку враховують наступні параметри:

·        відповідає віку;

·        відстає;

·        випереджає вік.

Критерії нервово-психічного розвитку: на 1-му році життя дитина оволодіває навичками в межах ± 15 днів від календарного (паспортного) віку;

на другому році життя – оволодіння навичками в межах ±  квартал (3 місяці);

на третьому році життя – оволодіння навичками в межах ±  півріччя (6 місяці.

Терміни проведення контролю за нервово-психічним розвитком дітей різного віку:

на 1-му році життя – 1 раз в місяць;

на 2-му році життя – 1 раз в 3 місяці;

на 3-му році життя – 1 раз в рік.

Основні принципи функціонування людського мозку

•Економія витрати нервової енергії, обумовлена відсутністю здатності клітин макроглії до регенерації: нервові клітини можуть знаходитися або в стані збудження, або в стані гальмування.

•Принцип умовного рефлексу: формування рефлексів, протягом усього життя в залежності від умов існування.

До безумовних (вроджених) рефлексів відносять: харчовий; оборонний; орієнтовний; статевий.

 

Життя людини регулюється на якісно вищому рівні, ніж у тварин – мисленням і мовною діяльністю, однак, принцип умовного рефлексу, як здатність формувати відповідну реакцію організму з випередженням по відношенню до безпосереднього впливу середовища зберігається.

 

Типи вищої нервової діяльності

Характер вищої нервової діяльності залежить від факторів спадковості і умов виховання  (І.П.Павлов). Після багаторічних спостережень і експериментальних досліджень У.П. Павлов виділив 4 типи вищої нервової діяльності тварин в залежності від характеру нервових процесів. Він виділив силу нервових процесів (збудження і гальмування), їх урівноваженість і рухомість як основні показники, за якими можна визначити належність тварин до того чи іншого типу вищої нервової діяльності.

 

 

 

Рис. Чотири типи вищої нервової діяльності

1)                        Сильний, урівноважений, рухливий тип характеризується сильно вираженими процесами збудження і гальмування, їх урівноваженістю і здатністю до легкої заміни одного процесу іншим (сангвінік)

2)                        Сильний, урівноважений, інертний тип (спокійний) відрізняється також сильними урівноваженими збудливими і гальмівними процесами, але на відміну від попереднього, вони малорухомі і отримати адекватну реакцію при зміні позитивного сигнального подразника на негативний (і навпаки) вдається з великими труднощами (флегматик)

3)                        Сильний, неурівноважений, швидкий тип характеризується сильним процесом збудження, який переважає над гальмуванням. Негативні рефлекси виробляються важко. Агресивні (холерик)

4)                        Слабкий тип відрізняється слабими процесами збудження і легко виникаючими гальмівними реакціями.

 Тварини боягузливі, для них характерні пасивно – оборотні реакції. Ці типи вищої нервової діяльності, виділені У. П. Павловим у тварин, відповідають темпераментам людини, які були описані ще древньогрецьким вченим Гіппократом. Людей урівноважених, живих, товариських відносять до сангвініків. По темпераменту вони відповідають І типу вищої нервової діяльності тварин. Людей, повільно реагуючих на зміни оточуючого середовища, спокійних, урівноважених, відносять до флегматиків, що відповідає інертному типу. При підвищеній збудливості, неурівноваженості характеру говорять про холеричний темперамент. По У.П. Павлову, це сильний, неурівноважений тип.

Меланхолічний темперамент, що відповідає слабкому типу, характеризується подавленим настроєм, нерішучістю, відсутністю твердості характеру. Наступна розробка цього вчення показала, що для кожної із властивостей нервових процесів, за характером яких судять про приналежність тварини до того чи іншого типу, т. б. для сили,  урівноваженості і рухливості, існує багато варіацій. Наприклад, по силі нервових процесів у тварин можна виділити 4 варіації, по рухливості – 10 по урівноваженості – 3. Різні комбінації цих варіацій дають уже 120 типів вищої нервової діяльності. Ця класифікація досить трудна для людини у зв’язку з якісною своєрідністю його вищої нервової діяльності. Ще У.П. Павлов пропонував виділяти спеціально людські типи вищої нервової діяльності на основі ступеня розвитку першої і другої сигнальних систем. Він виділяв художній тип, для якого характерне конкретне мислення, переважання першої сигнальної системи, т. б. чуттєвого сприйняття дійсності, мислительський тип, коли добре виражене відволікання від дійсності, абстрактне мислення, і середній тип, коли немає переважання того чи іншого способу мислення. Проте, Павлов писав, що крайні типи вищої нервової діяльності зустрічаються рідко, а більшість людей відноситься до середнього типу.

Б.М. Теплов і В.Д. Небиліцин пропонують, крім сили нервових процесів, рухомості і урівноваженості, ввести ще властивість динамічності. Динамічність характеризує швидкість формування позитивних і негативних тимчасових зв’язків. Кожним із 4 властивостей повинно характеризуватись як як збудження, так і гальмування.

Згідно сучасним уявленням, при виділенні типів вищої нервової діяльності не можна спиратися на поведінку.

У людини досить часто відмічається розходження між типом вищої нервової діяльності і поведенкою. При сильному типі в н. д. Людина може нагадувати за поведінкою флегматика чи меменхоліка. Це пояснюється тим, що типологічні особливості мають спадкову основу, а поведінка соціально зумовлена,  вона визначається вихованням людини, її інтересами, знаннями і уміннями. Цілеспрямованим вихованням можна змінити поведінку людини. Що ж стосується змін в процесі онтогенезу типологічних особливостей вищої нервової діяльності, то це питання не можна вважати сьогодні розв’язаним, хоча на думку деяких авторів, такі зміни можливі.

·        Людські типи вищої нервової діяльності

 

·        художній тип характеризується конкретним мисленням, переважанням першої сигнальної системи (переважання чутливого сприйняття дійсності);

·        мислительський тип характеризується добре вираженим відволіканням від дійсності, абстрактним мисленням;

·        середній тип характеризується врівноваженим конкретним мисленням і відволіканням від дійсності.

Встановлено, що характер функціонування кори головного мозку залежить від стану збудливості коркових клітин. Н.У. Красногорським доведено, що умовні рефлекси, як позитивні так і гальмівні, швидко утворюються, більш виражені і стійкі тоді, коли нервові клітини кори знаходяться в стані оптимальної збудливості.

Тому дуже важливо, щоб дитина зажди знаходилась  в стані оптимального збудження, і процеси збудження і гальмування були урівноваженими. Це забезпечується адекватною реакцією на подразник.

Такий урівноважений стан дійсно є оптимальним, оскільки забезпечує відповідність реакцій зовнішнім умовам, він економний, раціонально використовує нервову енергію, краще пристосовується до оточуючого середовища. Проте, не завжди реакції дитини адекватні умовам оточуючого середовища.

Під впливом ряду причин в поведінці дітей раннього віку можна виявити тимчасові порушення їх умовнорефлекторної діяльності, і невідповідність його реакцій оточуючим умовам, що є результатом тимчасової зміни збудливості нервових клітин в сторону підвищення або зниження.

Стан підвищеної збудливості сприяє більшій силі та глибині реакцій, але якщо дитина часто і тривало буде знаходитись у такому стані, то у нього швидко виникає втома нервових клітин кори, а можливо, і їх виснаження.

В такому стані у дитини відмічається одинаково підвищені реакції на слабкі і сильні подразники:

 урівнювальна фаза – одинакова відповідь на сильні і слабкі подразники;

урівнювально – гальмівна фаза – дитина слабо реагує на сильний і слабкий подразник

парадоксальна – слабкий подразник викликає сильну відповідь

ультра парадоксальна – слабкий подразник викликає гальмування.

 

 

Дослідження нервової системи.

 

 

І. Метод  обстеження: Загальна оцінка поведінки дитини.

Умови обстеження: загальноприйняті (див.Розділ 1)

Хід виконання: під час спілкування з хворою дитиною, спостереження під час гри.

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (6)

1.     Здатність дитини реагувати на оточення.

2.     Реакція дитини на огляд.

3.     Стан свідомості, настрій.

4.     Увага, пам¢ять пацієнта.

5.     Мова дитини, виявити її розлади.

6.     Дослідити рухові навички дитини, визначити відповідність рівня
її статокінетичного розвитку вікові.

 

 

ІІ. Метод  обстеження: огляд.

Умови огляду: загальноприйняті (див.Розділ 1)

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (5)

1. Положення дитини в ліжку.

2. Координацію рухів і ходи.

3. Огляд голови:

–         її положення по відношенню до тулуба

–          форма черепа

–         наявність асиметрії, деформацій

4. Обличчя дитини:

–         стан очних щілин

–         стан очного яблука

–         стан зіниць

–         рухи ока

–         положення і рухи верхніх повік

–         симетричність  носогубної складки.

5. Тулуб, верхні та нижні кінцівки:

– наявність паралічів, парезів,судом,тремтіння, атетозу

– вимушені положення кінцівок і тулуба.

 

ІІІ. Метод  обстеження: проби на координацію рухів.

Умови огляду: загальноприйняті (див.Розділ 1)

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

NB! Координацію рухів у дітей раннього віку оцінюють шляхом

звичайного спостереження за ними під час їхньої гри, виконання   
певних навичок і вправ. У дітей старше 2-3 років використовують  проби на координацію рухів та перевірки функції підтримання рівноваги і статичної атаксії.

Перелік характеристик : (5)

1.     Пальце-носова

2.     П’ятково-колінна

3.     Проба на діадохокінез

4.     Проста проба Ромберга

5.     Ускладнена проба Ромберга

 

 

Пальце-носова проба:

1 етап. Положення дитини: витягнуті вперед руки і заплющені очі.

 

Рис.

2 етап. Попросити дитину поперемінно кінчиком вказівного
пальця правої і лівої рук спробувати попасти на кінчик носа.

3 етап. Оцінка результатів.

 

 

П’ятково-колінна проба:

1 етап.  Положення дитини: лежачи  на спині із закритими очима.

2 етап. Попросити дитину спробувати поставити п¢ятку однієї ноги на коліно іншої і провести її по гомілці з невеликим натиском.

3       етап. Попросити дитину виконати це іншою ногою.

4       етап. Оцінка результатів.

Проба на діадохокінез:

1 етап. Положення дитини: вертикальне чи горизонтальне з витягнутими  вперед руками.

2 етап. Попросити дитину зробити швидкі рухи кистями (супінація-пронація).

3 етап. Оцінка результатів.

 

Перевірка функції підтримання рівноваги і статичної атаксії:

 

Проста проба Ромберга:

1 етап. Положення дитини: стати так, щоб п’ятки і носки ніг були розведені, а руки витягнуті вперед.

2 етап.  Очі дитини заплющені.

3 етап. Оцінка результатів.

 

Рис. Поза Ромберга проста та ускладнена

Ускладнена проба Ромберга:

1       етап. Положення дитини: стати так, щоб стопи ніг були на одній лінії, а руки витягнуті вперед.

 

Рис. Ускладнена поза Ромберга

2 етап.  Очі дитини заплющені.

3 етап. Оцінка результатів.

 

ІV. Метод  обстеження: Дослідження функції  вегетативної нервової системи (див. Розділ 16)

Умови дослідження: загальноприйняті (див. Розділ 1)

Матеріальне забезпечення: неврологічний молоточок, тонометр, стетоскоп, годинник

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (9)

1.     Стан зіниці і райдужної оболонки.

2.     Колір шкіри.

3.     Судинний малюнок.

4.     Вологість і    пітливість шкіри.

5.     Температура шкіри на тулубі   і кінцівках.

6.     Салівація.

7. Частота пульсу і  дихання.

8. Артеріальний тиск.      

9. Дермографізм.

 

Дослідження дермографізму:

1       етап.   Рукояткою неврологічного молоточка (або іншим тупим предметом) викликати штрихове подразнення шкіри в ділянці m. Pectoralis major на рівні ІІ-IV ребер.

2       етап. Оцінити швидкість відповідної реакції, характер (білий, червоний, набряклий), інтенсивність (за шириною смуги) і тривалість.

 

V. Метод  обстеження: Виявлення патологічних рефлексів і симптомів

Умови обстеження: загальноприйняті (див.главу 1)

Положення студента: стоячи або сидячи перед хворим

Положення хворої дитини: стоячи , діти молодшого віку лежать в ліжку

Перелік характеристик : (7)

1.     Ригідність потиличних м¢язів.

2.     Симптом Брудзінського.

3.     Симптом Керніга.

4.     Симптом Ласега.

5.     Патологічні зміни з боку великого тім¢ячка.

6.     Гіперестезія шкіри.

7.     Симптом Лесажа.

 

Виявлення ригідності потиличних м¢язів:

 

a.    етап. Положення дитини: лежачи на спині

2 етап. Лікар лівою рукою фіксує грудну клітку дитини, злегка натискаючи на неї.

3 етап.  Праву руку підводить під голову і робить спробу нагнути голову в напрямі до грудей.

4 етап. Оцінка результатів.

 

Симптом Брудзінського:

1 етап. Положення дитини: лежачи на спині з витягнутими нижніми кінцівками.

2 етап. Верхній симптом Брудзінського перевіряють шляхом пассивного згинання голови дитини вперед;

Рис. Верхній симптом Брудзинського

3 етап. Середній симптом Брудзінського перевіряють шляхом натискування ребром долоні на ділянку лона хворої дитини;

4 етап. Нижній симптом Брудзінського перевіряють шляхом пассивного згинання однієї ноги у хворої дитини в кульшовому і колінному суглобах.

5 етап.  Оцінка результатів.

 

Симптом Керніга:

1      етап. Положення дитини: лежачи на спині.

Рис.

2 етап. Зігнути ногу в кульшовому і колінному суглобах під прямим кутом

3 етап. Спробувати випрямити ногу.

4 етап.  Оцінка результатів.

 

Симптом Ласега:

1 етап. Положення дитини: лежачи на спині з витягнутими нижніми кінцівками.

2 етап. Спробувати пасивно максимально зігнути ногу в кульшовому суглобі.

3 етап.  Оцінка результатів.

 

Патологічні зміни з боку великого тім¢ячка:

1 етап. Оглянути тім¢ячко.

2 етап. Пальцями обох рук визначити розміри тім¢ячка.

3 етап. Долонною поверхнею правої руки провести по черепу над тім¢ячком, визначити вибухання чи западіння тім¢ячка, напруження і пульсацію його.

4 етап. Оцінка результатів.

 

Симптом Лесажа:

1 етап. Взяти дитину під пахви і підняти її.

2      етап. Оцінити положення нижніх кінцівок при цьому.

 

Приклад описування результатів дослідження нервової системи здорової дитини 5 років життя:

Дитина адекватно реагує на оточення, добре входить в контакт, свідомість ясна, настрій благодушний, пам’ять хороша, мова спокійна, некваплива, рухові навички відповідають віку. Положення активне, координація рухів та хода дитини нормальні. Положення голови звичайне, форма черепа доліхоцефалічна, об’єм голови 52 см. Ширина очних щілин, стан очного яблука та зіниць звичайні, рух верхніх повік не порушений, носогубні складки симетричні. Рухи тулуба, верхніх та нижніх кінцівок у повному об’ємі, симптом Грефе від’ємний, рухи мімічних м’язів у повному об’ємі, асиметрії складок, очної щілини, кута рота при зміні міміки дитини не виявлено; слухова реакція хороша, рівновага та координація рухів збережені. Ковтання не порушене, голос дзвінкий.

При виконанні пальце-носової, п’ятково-колінної проб промахів не спостерігається; при проведенні проби на діадохокінез рухи координовані. При виконанні простої і ускладненої проб Ромберга дитина утримує рівновагу.

Зіниці та райдужна оболонка нормальні, шкіра рожева, вологість шкіри збережена, судинний малюнок посилений, пітливість в пахових ділянках, на долонях, температура шкіри і рукнормальна, салівація звичайна, пульс 105 ударів за 1 хвилину,частота дихальних рухів 26 за 1 хвилину, АТ – 100/50 мм.рт.ст.

Дермографізм червоний, виникає через 15с, ширина смуги 0,8 см триває протягом 4 хв. У дитини переважає парасимпатична реакція вегетативної нервової системи.

Ригідність потиличних м’язів відсутня, симптоми Брудзінського (верхній, середній і нижній), Керніга, Ласега від’ємні.

 

NB!  У дітей грудного віку тонус м’язів визначаємо з використанням наступних спеціальних прийомів:

 Симптом “повернення” :

 

Рис. Визначення тонусу мязів

1 етап.  Дитина лежить на спині  на пеленальному столику.

2 етап. Обережно розгинають ноги дитини в колінних суглобах, притискуючи їх до пеленального столика.

3 етап. Тримають їх в такому стані протягом 5 секунд, а потім відпускають.

4 етап. Оцінка результатів:  у здорової дитини відразу після відпускання ніг спостерігається їх повернення у вихідне положення.

 

Проба на тракцію:

Рис. Проба на тракцію

1 етап.  Дитина лежить на спині  на пеленальному столику.

2 етап. Беруть дитину за кисті  і обережно тягнуть до себе, намагаючись її перевести в сидяче положення.

3 етап. Оцінка результатів: здорова дитина спочатку розгинає руки (перша фаза), а потім усім тілом підтягується (друга фаза).

 

2. Дослідження сили  м’язів:

NB!  У дітей до 3-х років силу м’язів оцінюють досить суб’єктивно, визначаючи опір, який чинить дитина  при огляді, чи спробі, наприклад, відняти у неї яскраву іграшку.

 

Дослідження сили  м’язів у дітей старше 3-х років, які можуть розуміти і виконувати певні завдання, силу м’язів оцінюють за допомогою таких проб:

І. Визначення сили м‘язів за допомогою стиснення кистей рук

1 етап. Подають дитині кисті своїх рук, перехрещених в ділянці передпліч.

    2 етап. На прохання  дитина раннього віку потискає  кисті рук лікаря.

     3 етап.  Оцінка результатів:   оцінюють силу та її симетричність на відповідних групах м’язів верхніх кінцівок.

 

ІІ. Визначення сили м‘язів за допомогою розірвання кілець

1 етап. Просять дитину почергово (на правій і лівій кистях) утворити “кільця” з великого і послідовно з кожним із пальців кисті (вказівним, середнім, безіменним, мізинцем).

2 етап.  Дитина чинить опір дії при  намаганні розірвати кожне із “кілець”.

     3 етап.  Оцінка результатів: оцінюють силу м‘язів фаланг пальців кисті.

 

ІІІ. 1 етап. Дитина лежить в ліжку з зігнутими спочатку в ліктьових суглобах руками, а потім в колінних суглобах ногами.

2 етап. Намагаються розігнути верхні і нижні кінцівки почергово.

3 етап. Дитина при цьому на прохання чинить опір дії, що виконується.

4 етап. Після цього аналогічно оцінюють силу м‘язів –розгиначів верхніх і нижніх кінцівок (згинаючи кінцівки).

 

IV. Найоб’єктивнішу інформацію про силу м’язів  отримують при проведені динамометрії (за показами ручного динамометра).

1 етап.  Дитина бере в руку динамометр і відводить його вбік під кутом 90⁰ до тулуба.

2 етап.  Стискає динамометр з максимальною силою.

3 етап.   Вимірювання проводять тричі (з невеликими паузами), реєструючи максимальний результат.

4 етап.  Оцінку сили м’язів у дітей проводять за спеціальною шкалою за шестибальною системою:

0 балів – відсутність рухів;

1 бал – активні рухи відсутні, але пальпаторно визначається напруження м’язів;

2 бали – пасивні рухи можливі в повному обсязі;

3 бали – пасивні рухи можливі при подоланні незначного опору;

4 бали – пасивні рухи можливі при подоланні помірного опору;

5 балів – сила м’язів в межах норми.

 

Визначення наявності болючості і ущільнення за ходом м’язів:

 1 етап.  Послідовно обмацують, дещо натискуючи, усі групи м’язів (верхніх кінцівок, плечового пояса, тулуба та нижніх кінцівок).

 2 етап.  Виявляють болючість та ущільнення за ходом м’язів.

3      етап.  Оцінка результатів: локалізація, площа патологічних змін, ступінь болючості.

 

IV. Найоб’єктивнішу інформацію про силу м’язів  отримують при проведені динамометрії (за показами ручного динамометра).

1 етап.  Дитина бере в руку динамометр і відводить його вбік під кутом 90⁰ до тулуба.

2 етап.  Стискає динамометр з максимальною силою.

3 етап.   Вимірювання проводять тричі (з невеликими паузами), реєструючи максимальний результат.

4 етап.  Оцінку сили м’язів у дітей проводять за спеціальною шкалою за шестибальною системою:

0 балів – відсутність рухів;

1 бал – активні рухи відсутні, але пальпаторно визначається напруження м’язів;

2 бали – пасивні рухи можливі в повному обсязі;

3 бали – пасивні рухи можливі при подоланні незначного опору;

4 бали – пасивні рухи можливі при подоланні помірного опору;

5 балів – сила м’язів в межах норми.

 

Визначення наявності болючості і ущільнення за ходом м’язів:

 1 етап.  Послідовно обмацують, дещо натискуючи, усі групи м’язів (верхніх кінцівок, плечового пояса, тулуба та нижніх кінцівок).

 2 етап.  Виявляють болючість та ущільнення за ходом м’язів.

 3 етап.  Оцінка результатів: локалізація, площа патологічних змін, ступінь болючості.

 

 

Вимірювання і порівняння розвитку м’язів кінцівок:

1 етап.  Накладають сантиметрову стрічку на ділянки кінцівок в місцях максимального розвитку м’язів (плеча – в ділянці найбільшого потовщення двоголового м’язу плеча; передпліччя – у верхній третині передпліччя; стегна – під сідничною складкою; гомілки – в ділянці максимального об’єму литкового м’язу).

2 етап.   Виміряють обвід кінцівок в цих ділянках з одного боку.

3 етап.   Аналогічно проводять вимірювання з протилежного боку.

4 етап.   Порівнюють отримані дані з кінцівок правої і лівої частин тіла.

5 етап.   Оцінка результатів: при цьому можуть відмічатися атрофія чи гіпертрофія окремих м’язів.

NB! Вимірювання обводів на верхніх кінцівках проводити в вертикальному положенні дитини, на нижніх –  в горизонтальному положенні.

 

Судоми – це раптові мимовільні скорочення м’язів, які є наслідком надмірних патологічних імпульсів, що надходять з ЦНС і нерідко супроводжуються порушеннями свідомості, сенсорними, вегетативними та емоційними проявами.

Причини

Судомні напади відносяться до частих клінічних уражень нервової системи у дітей. Вони можуть виникати на різних етапах розвитку дитини і бувають пов’язані з шкідливими факторами, що впливають на плід в період внутрішньоутробного розвитку, в період пологів, а також надають вплив у перші дні і місяці життя дитини. Недостатня ступінь зрілості мозку у дітей раннього віку обумовлює низький поріг збудливості центральної нервової системи та їх схильність до дифузних судомних реакцій. Так як у дітей раннього віку підвищена проникність стінок судин, то під впливом інфекцій, токсичних та інших шкідливих факторів швидко розвиваються явища набряку мозку, що супроводжується судомною реакцією.

Всі судорожні припадки поділяють на дві великі групи: епілептичні (при епілепсії) і неепілептичні судорожні припадки.

Неепілептичні судорожні припадки ділять за етіологічним (причинним) принципом:

* Судоми при асфіксії;

* Судоми при внутрішньо-черепній (родовій) та інших видах травм;

* Судоми при гемолітичній хвороби новонародженого;

* Судоми при вродженому дефекті розвитку центральної нервової системи; вроджених уродствах, мікроцефалії, гідроцефалії та інших;

* Судоми при пухлинах головного мозку;

* Судоми при патології судинної системи і серця (аневризма, ангіоматоз, гострі порушення мозкового кровообігу, вроджені вади серця);

* Судоми в гострому періоді інфекційних захворювань у дітей (ГРВІ, Грип, нейроінфекції: менінгіт, енцефаліт та ін.); при високій температурі – фебрильні судоми;

* Судоми при профілактичних щепленнях;

* Судоми при різних інтоксикаціях;

* Судоми при деяких порушення обміну речовин;

* Судоми при деяких захворюваннях крові;

* Аноксичні судоми.

Механізми виникнення і розвитку

Судомний синдром у дітей раннього віку є неспецифічною реакцією на різні фактори, які діють на мозок в антенатальний, інтранатальний і постнатальний періоди (інтоксикації, травми, інфекції, пухлини та ін.). У виникненні судомних станів у дітей немаловажне значення має генетична схильність: успадковані особливості обміну речовин, спадково-дегенеративні захворювання нервової системи та ін. Патогенез судом залежить від етіології захворювання, однак загальним для всіх судомних станів можуть вважатися порушення мозкового кровообігу і гіпоксія. У всіх випадках судомних пароксизмів у дітей слід визначати їх причину, оскільки термін “судомний синдром” не може розглядатися, як основний діагноз.

Класифікуються судоми у дітей:

За загальним проявам судоми можуть бути:

1. Локалізованими (фокальными, парціальні) – вони поширюються на окремі групи м’язів, і проявляються судомами в одній кінцівки або на одній стороні тіла. При цьому вигляді судом вражений певну ділянку мозку в межах одного півкулі.

2. Генералізованими – у вигляді загального судомного припадку, при якому роздратована вся кора головного мозку, що відповідає за руху, тому всі м’язи тіла охоплені судомами.

За характером м’язових скорочень розрізняють:

1. Клонічні судоми – швидкі, уривчасті, що характеризуються швидкою зміною скорочення і розслаблення скелетних м’язів.

2. Тонічні судоми – більш стійкі і повільні судоми, при яких відбувається тривале скорочення м’язів без періодів розслаблення.

 

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Судоми у дітей можуть бути проявом епілепсії, як основного захворювання, а також наслідком інших захворювань головного мозку і внутрішніх органів (симптоматичний судомний синдром). Враховуючи труднощі диференціальної діагностики епілепсії у дітей раннього віку, лікаря швидкої медичної допомоги при її проведенні краще використовувати поняття “судомний синдром”, “епілептиформний синдром” або “енцефалічна реакція”, а не епілепсія. У дітей до 3-х років практично неможливо виявити специфічні для епілепсії зміни особистості, які, поряд з характерними судомними пароксизмами, є основою діагнозу. Крім епілепсії у дітей можуть бути фебрильні судоми, афективно-респіраторні судоми, спазмофілія, судоми при щепленні, при інфекційних захворюваннях, істеричні судоми.

Епілептичні судоми є основним проявом епілепсії – захворювання, поширеність якого становить 5-10 випадків на 1000.  Для епілептичних припадків характерна попередня “аура” (дитина відчуває запаморочення, озноб, жар, може чути уявні звуки або відчувати запахи, які ніхто не відчуває).

Рис. Епілептичні судоми

По закінченні нападу настає загальне розслаблення м’язів і сон різної тривалості. Після пробудження дитина не пам’ятає, що з нею трапилося, загальмована, погано орієнтується в просторі і часі, скаржиться на головний біль. Епілептичні судоми повторюються з різною частотою.

Судоми при асфіксії. Однією з найчастіших причин судом у новонароджених є асфіксія, яка є наслідком нестачі кисню в крові і тканинах з накопиченням вуглекислоти. У результаті порушується кровообіг, підвищується судинна проникність, виникають явища набряку мозку, що супроводжуються точковими крововиливами. Тривала асфіксія сприяє розростанню глиозної (рубцюватої тканини) і атрофії мозку. Подібні зміни мають витоки ще в період внутрішньоутробного розвитку плода (при токсикозах вагітності, при передчасному відшаруванні плаценти, при обвитті пуповини навколо шиї або тулуба плоду, при затяжних пологах і передчасному відходу навколоплідних вод і т.п.. У залежності від виразності і тривалості асфіксії, судоми, що виникають можуть мати різний характер. Напади зазвичай припиняються при виведенні новонародженого з асфіксії і зникнення явищ набряку мозку. Судоми можуть повторюватися знову в 2-3 місяці і в більш старшому віці, беручи неепілептичний (епілептиформний) характер.

Судоми при внутрішньочерепній травмі обумовлені виникаючими внутрішньочерепними крововиливами. При крововиливі в речовину мозку можуть спостерігатися рухові порушення, зміни в м’язовому тонусі, зниження рухової активності кінцівок. Важливе значення має локальний характер судом у вигляді ритмічних стереотипних скорочень певних груп м’язів, в області обличчя або кінцівок. Однак частіше судоми носять генералізований характер у вигляді тонічної напруги, з порушенням регуляції дихання, ціанозом (посинением особи, тулуба). При цьому поряд з розладами дихання, виявленням ціанозу, може спостерігатися висока температура. Велике джерельце стає напруженим, набряклим, відзначаються зригування, блювота. Нерідко судоми у новонародженого, який переніс асфіксію або черепномозкову травму при народженні вперше виникають на 3-5 добу. Їх поява буває обумовлена внутрішньочерепними крововиливами, поступово наростаючою гематомою. Судомам при цьому сприяє фізичне напруження дитини при годуванні, неспокої та ін. Судоми у дітей, які перенесли черепно-мозкову травму, що з’являються в більш пізні строки, 2-3 місяці тому, часто обумовлені ділянками гліоза (рубцеві) тканини мозку, що утворюються кисти, ліквородинамічними порушеннями в результаті утворення спайок, рубців, гідроцефалії (водянки головного мозку) та ін. Такі судоми відрізняються стійкою формою протікання. Іноді вперше вони виявляються при будь-якій інфекції, побутовій травмі, після щеплення, при підвищення внутрішньочерепного тиску. У віддаленому періоді черепно-мозкової травми судомні напади можуть прийняти виражений епілептиформний (неепілептичний) характер.

При гемолітичної хвороби новонароджених на тлі жовто-зеленого забарвлення шкіри, різкій млявості, занепокоєння, порушення акту ссання у новонародженого можуть виникати судоми. Досить характерні напади тонічних судом (напруга всього тіла), супроводжуються сильним пронизливим криком. Діагностичне значення мають спеціальні проби Кумбса, дослідження крові матері і дитини на резус-фактор, визначення специфічних антитіл у матері в крові і в молоці, а так само визначення рівня непрямого білірубіну в крові у дитини.

Серед вроджених вад розвитку центральної нервової системи судомні явища часто спостерігаються у дітей з мікроцефалією, з недорозвиненням мозку, з краніостенозом ( передчасне окостеніння внутрішньочерепних швів ) внаслідок підвищеного внутрішньочерепного тиску (внутрішньочерепної гіпертензії); з гідроцефалією і т.п.

Судоми при інфекційних захворюваннях, що протікають з підвищенням температури у дітей раннього віку спостерігаються частіше, ніж у дітей старшого віку, і є результатом інфекційно-токсичного впливу з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії і набряку мозку. Велика схильність до фебрильних судом наголошується у пастозних дітей, хворих ексудативним діатезом, які мають відому судомну готовність. Судоми при грипі, ГРВІ, пневмонії спостерігаються зазвичай на початку захворювання, і припиняються при спаді гостроти основного захворювання; при дитячих інфекціях (кір, вітряна віспа, краснуха) виникають судоми в розпал висипань вказуючи на гостроту токсичного впливу вірусу на нервову систему. При кашлюку судорожні явища можуть виникати в різні фази хвороби, на 3-4 тижні і пов’язані з порушенням мозкового кровообігу і ішемією мозку. Судоми при гострих нейроінфекціях (менінгіт, енцефаліт) виникають на висоті захворювання, мають тонічний (напруга тулуба) і тоніко-клонічний (посмикування різних груп м’язів кінцівок) характер. При цьому вони частіше відображають синдром загальних мозкових порушень, що протікає з внутрішньочерепної гіпертензії, явищами набряку мозку. Як правило, виникають на висоті нейроінфекції судоми зникають разом зі спадом температури.

Фебрильні судоми. Розвиваються на висоті підйому температури тіла. Однак не сам факт підвищення температури тіла є причиною судомного пароксизму.

В одних дітей це відбувається тільки при дуже високій температурі, в інших – досить субфебрилітету. Підвищення температури тіла служить провокуючим чинником у дітей з судомною готовністю. У більшості з них є несприятлива спадковість або обтяжений акушерський анамнез, у деяких дітей спостерігаються явні неврологічні порушення. Діти, які страждають фебрильними судомами, характеризуються підвищеною дратівливістю, розгальмуванням, емоційною лабільністю, невиправданою жорстокістю. Ці риси характеру можуть зберігатися протягом тривалого часу після припинення фебрильних пароксизмів. Прогноз у більшості дітей сприятливий, але 30-40% хворих епілепсією першим проявом хвороби були судоми при високій темпера-турі тіла.

Гострі і хронічні захворювання і пошкодження головного мозку, причиною яких є нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт), внутрішньоутробні інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірус, краснуха і т.д.), травми головного мозку, пухлини та крововиливи.

Екзогенні отруєння (хімічними речовинами і лікарськими препаратами) можуть стати причиною судом.

При профілактичних щепленнях (АКДС, АДС) судомні напади зазвичай бувають короткочасними, протікаючи по типу енцефалітичної реакції, зазвичай виникають на 1-2 добу у зв’язку з тканинною аноксією (припинення доступу кисню до тканин мозку) і порушенням судинної циркуляції. Особливо часто судомні реакції на профілактичну вакцинацію спостерігаються у дітей з проявом ексудативного діатезу, які перенесли при народженні асфіксію, родову травму. Ці діти зазвичай мають своєрідну судомну готовність. Тому в ранньому віці, діти з підвищеною судомною готовністю повинні отримувати відвід від профілактичних щеплень.

Судомні стани можуть виникати при деяких порушеннях обміну (кальциево-фосфорного, амінокислотного, ліпідний). При порушенні кальциево-фосфорного обміну (гіпоокальциємія) судоми можуть бути обумовлені явищами рахіту і ставлять діагноз “спазмофілія”. У крові виявляється знижений вміст кальцію (норма=6, 0 – 6, 7 мг%). Судорожні прояви рахітогенної гіпокальціємії частіше спостерігається наприкінці зими та на початку весни, у дітей у віці від 6 до 12 місяців. Судоми можуть супроводжуватися тривалим спазмом периферичних м’язів і переходом в загальні тонічні судоми. При цьому наголошується тетанічно спотворене обличчя, як вираз спазму м’язів, спазм погляду, ларингоспазм. Судоми, що супроводжуються зниженим вмістом кальцію в крові, можуть мати інше походження крім рахіту. У період новонародженості можна спостерігати судоми у недоношених дітей, у зв’язку зі значною лабільністю кальциєво-фосфорного обміну. Пізніше, судоми, викликувані гіпокальціємією, можуть з’являтися у грудних дітей при різкому і швидкому переході на штучне годування коров’ячим молоком, в якому фосфор міститься в значній кількості і не виводиться в достатній мірі з сечею.

Генетичні і хромосомні захворювання (хвороба Дауна, спадкові захворювання, що протікають з порушенням обміну амінокислот, вуглеводів, жирів)

Афективно-респіраторні судоми. Прийнято відносити їх до функціональним, невротичних станів. Клінічно ці судоми виявляються тим, що практично здорова дитина у відповідь на негативні емоції починає плакати все голосніше і голосніше, і, нарешті, “заходиться” з раптової зупинки дихання. При цьому втрачається свідомість, дитина синіє, у нього з’являється судомний пароксизм, нерідко з піною біля рота, мимовільним сечовипусканням. Пароксизми можуть повторюватися протягом дня. Прогноз у більшості дітей сприятливий, але необхідно тривале спостереження невропатолога.

Спазмофілія. Може проявлятися трьома варіантами: ларингоспазмом, тетанією, еклампсиєю. Ларингоспазм починається з утрудненого вдиху, після чого можливі зупинка дихання і короткочасне вимикання свідомості.

 

Рис. Спазм голосової щілини при спазмофілії

                   

Рис. Карпопедальний спазм при спазмофілії

Після гучного вдиху дихання і свідомість відновлюються. Тетанія проявляється карпопедальним спазмом – тонічним зведенням рук і ніг, яке може зберігатися протягом декількох годин і днів. Еклампсія з клінічних прояв уявлень нагадує епілептичні пароксизми. Діагноз спазмофілії потребує підтвердження в умовах стаціонару.

Істеричні судоми. Спостерігаються головним чином у дівчат шкільного віку. Ці судоми виникають при певних умовах, при свідках, без падіння і справжньої втрати свідомості. Діагноз істерії завжди вимагає ретельного уточнення, краще в умовах стаціонару.

Діагностика

При діагностиці судомних припадків, які спостерігаються у дітей раннього віку, треба розділити їх на 2 групи припадків: неепілептичні і епілептичні. Припадки, неепілептичні спочатку, можуть надалі прийняти епілептичний характер. Причин, що викликають судомні припадки в ранньому дитячому віці у зв’язку зі схильністю цих дітей до судомних реакцій існує безліч. Якщо відсутня обтяжена спадковість, немає органічних уражень центральної нервової системи, немає характерних змін на ЕЕГ, немає різниці в проявах судомних припадків, відсутні характерні особливості особистості, діагноз епілепсії дітям до 5 років зазвичай не ставлять.

Одним з вирішальних моментів у правильній оцінці судомних припадків є ретельний анамнез: спадкова обтяженість, стан здоров’я батьків, стан матері в період вагітності (інтоксикація, інфекції, прийоми медикаментів, травми, загроза викидня) та ін. З’ясовується чи була патологія при народженні дитини: асфіксія, обвиття пуповиною, швидкі або затяжні пологи, застосування пологорозрішуючих операцій; чи були травми, інфекції, щеплення та інші несприятливі фактори перед нападом. При зборі анамнезу особливо важливо фіксувати увагу на характер, що спостерігався судомного припадку, в якій ситуації настали судоми, з чого почався припадок і т. д., яка тривалість припадку, його повторюваність, який вихід з припадку (сон).

Важливе діагностичне значення в діагностиці судомних станів мають додаткові лабораторні методи дослідження:

ЕЕГ – електроенцефалографія, на якій виявляються специфічні зміни;

R-графія черепа: малі розміри черепа, передчасне закриття джерельця, наявність виражених пальцевих вдавлень при мікроцефалії, збільшені розміру черепа при підвищеному всередині-черепному тиску, гідроцефалії та ін. прояви;

Дослідження очного дна. “Очі – це частина мозку, винесена назовні”. У новонароджених, які перенесли всередині-черепний крововилив можна виявити крововилив у сітківку. При захворюваннях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску на очному дні спостерігаються застійні диски зорових нервів. Всі ці дослідження можна зробити в амбулаторних умовах.

У складних випадках проводять додаткові дослідження в клінічних умовах: пневмоенцефалографія, комп’ютерна томографія, ангіографія, реоенцефалографія, спинномозкова пункція та ін.

ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) є збірним терміном для групи захворювань, які проявляються в першу чергу порушеннями рухів, рівноваги та положення тіла. Церебральний параліч спричиняється порушенням розвитку мозку або пошкодженням однієї чи декількох його частин, які контролюють м’язовий тонус та моторну активність (рухи). Перші прояви ураження нервової системи можуть бути очевидними вже після народження, а ознаки формування ДЦП можуть виявлятися ще в грудному віці. Діти з церебральними паралічами переважно відстають у своєму моторному розвитку і пізніше досягають таких віх моторного розвитку, як перевертання, сидіння, повзання та хода

 

.Рис. Дитина з ДЦП

Спільним для всіх пацієнтів з церебральними паралічами є складнощі контролю над свідомими рухами та координування роботи м’язів. Через це навіть простий рух є складним до виконання при ДЦП.

Церебральні паралічі можуть проявлятися підвищенням м’язового тонусу (гіпертонією або спастикою) або його пониженням (гіпотонією м’язів), неконтрольованими мимовільними рухами (гіперкінезами), порушеннями рівноваги, координації, утриманням положення тіла, що затрудняє оволодіння мовою розвиток ковтання, ходи, та багатьох інших функцій.

Часто моторні порушення супроводжуються затримкою розумового розвитку, судомами, порушенням дихання, порушенням травлення та контролю за сечовиділенням і випорожненням кишечника, труднощами при прийомі їжі, частим карієсом, деформаціями скелету, проблеми зі слухом та зором, також в подальшому формують розлади поведінки та труднощі в навчанні.

Вираженість цих порушень коливається в широких межах від дуже незначних, майже непомітних проявів до виражених грубих порушень функції.

Хоча вираженість вищезгаданих проблем може збільшуватися або зменшуватися протягом часу, але загалом вважається, що це захворювання не прогресує і стан хворих не погіршується.

Виділяють наступні типи церебральних паралічів

Спастичні (пірамідні) форми: Підвищення м’язового тонусу є визначальним симптомом цього типу. М’язи є напруженими, тугими (спастичними), а рухи є незграбними або неможливими

В залежності від того, яка частини тіла поражається спастичні форми ДЦП поділяються на: диплегію (обидві ноги), геміплегія (одна сторона тіла) або тетраплегія (все тіло). Спастичні форми є найпоширенішими і на них припадає біля 70-80 % випадків.

Дискінетична (екстрапірамідна) форма проявляється порушенням координації рухів. Виділяється два основних її підтипи:

•  Атетоїдна (гіперкінитична) форма проявляється повільними або швидкими неконтрольованими рухами, які можу проявлятися у будь – якій частині тіла. включаючи обличчя, рот та язик. Приблизно 10-20 % випадків ДЦП відносяться до цього типу.

•  Атактична форма характеризується порушенням рівноваги та координації. Якщо такий хворий може ходити, то хода є невпевнена і хитка. Пацієнті з цією формою мають проблеми із виконанням швидких рухів та рухами, які вимагають тонкого контролю, як наприклад письмо. Така форма складає 5-10 % випадків ДЦП.

Змішані форми є комбінацією різних форм церебральних паралічів. Поширеним є поєднання спастичних форм з атетоїдними або атактичними.

Багато осіб з церебральними паралічами мають нормальний, або вище середнього рівень інтелекту. Їхня здатність проявити свої інтелектуальні здатності може бути обмеженою через складності в спілкуванні. Всі діти з церебральними паралічами, незалежно від рівня інтелектуального розвитку, здатні суттєво розвивати свої можливості при відповідному лікуванні, фізичній реабілітації та логопедичній корекції.

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, церебральні паралічі залишаються важливою проблемою. Кількість людей з ДЦП збільшується у всьому світі. Можливо це відбувається за рахунок того, що більше недоношених дітей виживає. Зараз на тисячу населення в середньому нараховується 2-3 дітей з дитячим церебральним паралічем. Церебральний параліч однаково часто спостерігається в  різних етнічних та соціо – економічних групах.

Гідроцефалія

Гідроцефалія головного мозку або водянка – це неврологічне захворювання, викликане накопиченням рідини в шлуночковій системі та субарахноїдальних відділах головного мозку. Гідроцефалія головного мозку розвивається внаслідок надмірної вироблення або поганий відтік спинномозкової рідини (ліквору).

До порушень циркуляції ліквору призводять травми, інфекційні та паразитарні хвороби, пухлини або спайки в головному мозку. А в результаті спинномозкова рідина накопичується, збільшує об’єм шлуночків головного мозку і призводить до загального збільшення розмірів черепа, витончення стінок і розриву шлуночків, а також до проблем із зором, паралічів, епілептичних нападів і іншим ускладненням гідроцефалії головного мозку.

 

 

 

Рис. Гідроцефалія

Гідроцефалія головного мозку у дітей частіше буває вродженою. У цьому випадку спостерігаються найбільш грізні ускладнення хвороби, що розвинулася ще під час внутрішньоутробного періоду.

Вроджена гідроцефалія головного мозку у дітей супроводжується збільшенням розмірів голови до 50% від стандартного обсягу. Частими причинами вродженої гідроцефалії головного мозку у дітей виступають патології розвитку плоду і аномалії будови головного мозку, перенесений внутрішньоутробно менінгіт, крововилив і т.д.

Ознаками вродженої гідроцефалії головного мозку у дітей є:

–         вибухання великого тім‘ячка, розходження швів, виражена венозна сітка на голові

·                     примхливість, викликана підвищеним внутрішньочерепним тиском;

·                     поганий апетит, нудота

·                     загальмованість, біль голови

·                     мармуровість шкіри,

·                     надмірне розкриття очей,

·                     переважний напрямок погляду вниз (симптом Грефе).

В залежності від локалізації спинномозкової рідини прийнято виділяти внутрішню (шлуночкову), загальну і зовнішню гідроцефалію головного мозку у дітей.

При внутрішній формі захворювання ліквор переважно накопичується в шлуночках головного мозку. Зовнішня гідроцефалія характеризується накопиченням спинномозкової рідини в субарахноїдальному просторі. І загальна або змішана форма гідроцефалія головного мозку розвивається при локалізації ліквору у всіх порожнинах головного мозку.

 

Приклад описання м’язової системи

(у здорової дитини – хлопчика 8 років)

– При огляді у хлопчика м’язи тулуба і кінцівок розвинені добре і однаково на симетричних ділянках тіла, м’язи пружні і при напруженні спостерігається виразне збільшення рельєфу м’язів. Природжених анамалій розвитку м’язів не виявлено. Активні рухи різних частин тіла можливі в повному обсязі. Тонус м’язів нормальний (не змінений).

– При пальпації тонус м’язів не змінений (нормальний). Сила м’язів достатня, за шестибальною системою 5 балів, за показами динамометра (ручного) сила м’язів правої кисті – 11 кг. Болючості і ущільнень за ходом м’язів не відмічено.