Анатомо-фізіологічні особливості nсистеми дихання у дітей. Особливості ембріогенезу органів дихання і аномалії їх nрозвитку. Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання у дітей. nСиндроми дихальних розладів і дихальної недостатності. Основні клінічні прояви. nДогляд за дітьми із захворюваннями органів дихання. Невідкладна допомога при nлегеневій кровотечі, кровохарканні, апное.
План лекції
1. Актуальність.
2. Загальні nвідомості про дихальну систему.
3. Морфологічні nособливості органів дихання у дітей.
4. Функціональні nособливості органів дихання у дітей.
5. Особливості nбронхів і легень у дітей.
6. Функціональні nособливості дихальної системи у дітей.
7. Ембріогенез nорганів дихання.
8. Класифікація nвад розвитку органів дихальної системи
9. Методика nдослідження органів дихання.
10. Провідна симптоматика захворювань органів дихання.
11. Гостра дихальна недостатність.
12. Невідкладна допомога при ураженні органів дихання.
Система органів дихання з моменту народження дитини має свої особливості nфункціонування, що обумовлюють характер симптоматики ураень. nЗ ростом дитини вдосконалюється не лише морфологічна будова дихальної систенми, але й зростають функціональні моливості. nПатологія органів дихання одна з найпоширеніших, а тому потребує чіткого знання nмікросимптоматики ураження для того, щоб своєчасно nрозпочати лікування.
Дихальна система nпредставлена наступними структурами:
· nносом;
· nдодатковими пазухами
· nглоткою
· nгортанню
· nбронхіальним деревом
· nлегенями
Основне призначення дихальної системи:
· nПостачання організму nкиснем
· nВиділення з організму nвуглекислоти
· nРозподіл повітря nдля обміну газів.
Повітря поступає в організм наступними шляхами: через ніс, nглотку, трахею, бронхи і легені. Обмін nгазів проходить в альвеолах. Циркуляторна система забезпечує розподіл кисню всім клітинам nорганізму.
Органи дихання у дітей різного віку мають nсвої структурні, функціональні та фізіологічні особливості, які впливають на перебіг захворювань бронхолегеневої системи.
Знання цих особливостей дозволяє забезпечити оптимальні умови розвитку дихальної системи, а в умовах патології організувати раціональний догляд і лікування, розробити ефективні методи профілактики.
Морфологічні особливості органів nдихання
Верхні дихальні nшляхи у дітей раннього віку є морфологічно незавершеними. Недорозвиток лицевої nчастини черепа обумовлює відносно малі розміри носа. Носові ходи вузькі. У nдітей грудного віку відсутній нижній носовий хід. Завершення його формування nприпадає на 4-й рік життя. З розширенням носових ходів інтенсивно розвиваються nхоани. Слизова оболонка носа вкрита миготливим епітелієм, вона тонка, ніжна, nмає густу сітку кровоносних судин. Підслизовий шар містить мало кавернозної nтканини, тому у дітей раннього віку рідко бувають носові кровотечі. Збільшення nмаси кавернозної тканини спостерігається у 8-9 років життя та у період nстатевого дозрівання; тому саме в цьому періоді найбільш часті носові nкровотечі. Багата васкуляризація та вузький простір nносових ходів у дітей раннього віку сприяє швидкому розвитку набряку слизової nоболонки, що викликає звуження носових ходів. В результаті цього у дітей nгрудного віку навіть при звичайному риніті спостерігається утруднене носове nдихання, яке заважає смоктанню грудей, може спричинити розвиток дихальної недостатності.
Додаткові nпазухи носа у дітей раннього віку розвинені nнедостатньо. Верхньощелепна (гайморова) пазуха розвивається на 3-му, а nрешітчаста (етмоїдальна) – на 6-му місяці гестації. Але у новонароджених дітей вони мають дуже малі nрозміри і недостатньо розвинуті. При рентгенологічному дослідженні ці пазухи nможна виявити у дітей з 3-місячного віку. Завершується формування гайморової та nрешітчастої пазух у віці 15-20 років. Лобна (фронтальна) і клиноподібна пазухи nу дітей раннього віку відсутні; їх розвиток найбільш інтенсивно проходить у n7-ми річному віці і завершується також до 15-20 років.
У зв’язку з недостатнім nрозвитком додаткових порожнин, у дітей nраннього віку запальні процеси з носа та носоглотки не поширрюються nна лобну та основну пазухи. Рідко виникають гайморит та фронтит. Однак, у таких nдітей часто спостерігаються синусопатії-зменшення nвмісту повітря в пазухах після перенесеного запалення верхніх дихальних шляхів.
Глотка nмає наступні особливості: у дітей раннього віку глотка nвідносно коротка і вузька. Слухова труба, яка з’днує nносову частину глотки з барабанною перетинкою, коротка, широка і пряма, що nзумовлює легке занесення інфекції з носової частини глотки в порожнину nсереднього вуха і частий розвиток отитів у дітей при захворюванні верхніх nдихальних шляхів. В глотці знаходиться лімфоїдне nкільце (Пирогова-Вальдейєра) утворене 6 мигдаликами. nКрипти та судини мигдаликів слабко розвинені, тому у дітей 1-го року життя nпрактично не буває ангін.
Найбільш інтенсивно лімфоїдна тканина розвивається у віці 4-10 років, що nспричинює найчастіше гіпертрофію глоткового мигдалика в даному віці, який може nперекривати задні носові отвори(хоани). При цьому утруднюється носове дихання, nформується “аденоїдний” вираз обличчя (широке перенісся, носовий тембр голосу, nпостійно відкритий рот, хропіння під час сну).
Особливостями nгортані є лійкоподібна її форма, відносно nкоротка довжина, вузький просвіт, ніжні та податливі хрящі. Слизова оболонка nтонка, ніжна, багата на кровоносні судини. Голосова щілина у дітей до n6-7-річного віку вузька. Голосові зв’язки короткі. Ці nособливості зумовлюють частий розвиток у дітей стенозу гортані (крупу) навіть nпри незначному запаленні слизової оболонки.
Трахея nу дітей раннього віку nлійкоподібної форми, має вузький просвіт, ніжну слизова оболонка, багато васкуляризована, слабкий розвиток слизистих залоз. Дані nособливості спричиняють легке втягнення слизової оболонки трахеї в патологічний nпроцес запального характеру, клінічно проявляється крупом. Верхній кінець nтрахеї у новонароджених дітей розташований на рівні IV шийного хребця і з віком поступово опускається до nрівня VII шийного хребця (як у дорослих). У новонароджених дітей трахея складається nз 12-20 хрящових напівкілець,кількість яких є сталою nна протязі життя. Хрящові півкільця м’які та податливі, в них недостатньо розвинені еластичні волокна. Перетинчаста nчастина трахеї у дітей раннього віку досить значна і становить 1/3 від її периметра (у дітей старшого віку – 1/5).
Особливості nбронхів у дітей
До моменту nнародження у дітей бронхіальне дерево сформоване і в процесі росту кількість nрозгалужень не змінюється. Біфуркація у новонароджених знаходиться вище, ніж у nдорослих (на рівні III грудного хребця у порівнянні з V грудним хребцем у дорослих). Правий бронх є безпосереднім продовженням nтрахеї і проходить майже вертикально. Остання особливість є причиною того, що nсаме у правий бронх у 90% випадків потрапляють сторонні тіла дихальних шляхів.Лівий бронх відходить від трахеї під кутом 90 nградусів. Хрящі бронхів дуже еластичні, м’які, пружні, легко зміщуються. У nстінці бронхів новонароджених і дітей перших місяців життя переважає внутрішній nшар. Слизова оболонка бронхів пухка, добре васкуляризована. nСлизові залози розвинуті недостатньо, в результаті чого відмічається її nвідносна сухість і недостатність зволоження повітря, що проходить через бронхи. nХарактерним для дітей раннього віку є недостатній розвитокй nм’язової та еластичної тканин бронхів і миготливого епітелію. Мієлінізація n.vagus незавершена. Вказані особливості nзумовлюють недостатню моторику бронхів, призводять до недостатньої дренажної та nочисної функції бронхіального дерева, закупорки просвіту дрібних бронхів nінфікованим слизом, спричиняють спадіння (ателектази) nлегеневої тканини та її інфікування, слабкість кашльового nпоштовху у дітей раннього віку.
Окремі частки легень розвиваються не рівномірно. У nдітей 1-го року життя недорозвинена верхня частка лівої легені, при цьому nверхня і середня частки правої легені мають майже одинакові розміри. У 2 nрічному віці співвідношення окремих часток відповідають такому у дорослих. nТермінальні бронхи ленень у новонароджених nзакінчуються не альвеолами, а мішечками, з країв яких формуються нові альвеоли. nКількість ацинусів у новонародених nв три рази менша, ніж у дорослих.
Міжчасткові щілини у дітей раннього віку не nвиражені, що спричинює дифузний(поширений ) характер патології і відсутність міжчасткових плевритів. Сегментарна структура легень у nдітей така ж як у дорослих – по 10 сегментів у кожній легені. Корені легенів у nдітей мають багато кровоносних і лімфатичних судин, лімфатичних вузлів, тому nчасто виникають бронхоаденіти нетуберкульозного генезу. Корінь правої легені розміщений вище, ніж зліва. nАльвеоли у дітей однокамерні, альвеолярні ходи широкі, мають в 4 рази менші nрозміри, ніж у дорослих. Загальна кількість альвеол в 10 – 12 разів менша, ніж nу дорослих. Еластичний каркас легень розвинений слабо, переважає пухка сполучна nтканина , що леить в основі схильності дітей раннього nвіку до виникнення ателектазів, особливо у задньонижніх nвідділах легень, розвитку емфіземи.
Функціональні nособливості органів дихання:
У nновонароджених і дітей грудного віку дихання часте і поверхневе, частота nдихання тим більша, чим молодша дитина (таким чином організм компенсує малий nоб’єм вдихуваного повітря і забезпечення киснем). Глибина дихання та об’єм одного nдихального акту у дитини значно менші, ніж у дорослого.
Частота дихання nза хвилину у дітей залежить від віку:
|
Вік дитини |
Частота дихання в 1 хвилину. |
|
У новонародженого |
40-60 |
|
В 6 міс. |
35-40 |
|
В 1 рік |
30-35 |
|
В 5 років |
25 |
|
В 10 років |
20 |
|
Старші 10 років |
18-16 |
У новонароджених nта дітей грудного віку дихання неритмічне. Переважає діафрагмальний nтип дихання. З 6 років у дівчаток починає переважати грудний тип дихання, а у nхлопчиків – черевний тип дихання. У новонароджених, особливо у недоношених nдітей, спостерігається апное (зупинка дихання, що триває 5-10 сек.) та nнестійкість ритму дихання. Це обумовлено незавершеною диференціацією дихального nцентру та його гіпоксією, тому при оксигенотерапії вони зникають. При nнародженні об’єм дихання незначний, він складає 15-20мл, в цей період організм nзабезпечується киснем за рахунок збільшення частоти дихальних рухів. З віком nдихальний об’єм зростає : в 1 рік – 60-80 мл, в 5 років – 150мл, nв 12 років – 200 – 250 мл. Хвилинний об’єм дихання у nновонародженого становить 600 – 700 мл. З віком nпоступово зростає і у дорослого дорівнює 6-9л. У дітей грудного віку nінтенсивніший газообмін через багату васкуляризацію nлегень і високу дифузійну здатність. Водночас функція зовнішнього дихання у nмаленьких дітей швидко порушується у зв’язку з недовершеністю дихального nцентру.
Напруженість nобмінних процесів поряд із незрілістю ферментативних систем у дитини призводить nдо швидкого виникнення ацидозу при захворюваннях органів дихання.
Найчастіше дітей з патологією nорганів дихання турбує кашель, що є рефлекторним актом, внаслідок подразнення nчутливих закінчень блукаючого і язикоглоткового nнервів.
Кашель – це один з основних nсимптомів ураження органів дихання. Кашель являє собою захисний рефлекторний nакт, який виникає в результаті подразнення чутливих закінчень блукаючого і язикоглоткового нервів, розташованих в кашльових nзонах (слизова оболонка горла, гортань, трахея, бронхи, плевра). Нервові nімпульси поступають в кашльовий центр, розміщений в nподовгастому мозку, звідки збудження передається по рухових нервових волокнах nдо дихальних м’язів. Проходить глибокий вдих і закриття голосової щілини. Під nвпливом наростаючого тиску в бронхоальвеолярній nсистемі наступає раптове розкриття голосової щілини і форсований видих, під час nякого проходить очищення бронхіального дерева.
Легке покашлювання nспостерігається в початковій стадії пневмонії, при специфічному ураженні nлегень. Для вірусних захворювань органів дихання типовим є виснажливий кашель. nСильний кашель з виділенням пінистого харкотиння. Іноді з кров’ю, виникає при nнабряку легень. Беззвучний кашель спостерігається при пораженні nзв’язок, крупі (в результаті недостатнього змикання голосової щілини). Певне nдіагностичне значення має час появи кашлю. Так, постійний кашель nспостерігається при вірусних ушкодженнях бронхолегеневої nсистеми, особливо вірусної пневмонії, при ларинготрахеїті, сторонньому тілі в nкрупному бронсі.
Періодичний nкашель виникає при наявності порожнин в легенях, сполучених з бронхом (абсцеси, nбронхоектази). В таких випадках приступ кашлю nз’являється в певному положенні тіла, при якому можливе поступлення вмісту nпорожнини в бронх.
Залежно від того, який відділ дихальних шляхів уражений кашель буває nповерхневим (при фарингіті) та глибоким (при бронхітах і пневмонії). У дітей nкашель часто виникає у ночі під час сну. Частіше це пов’язано із захворюванням лор органів (аденоїди). Нічний кашель також характерний для nхворих на бронхіальну астму. У них відбувається сумація факторів, що викликають nзагострення у нічні години: інгаляція побутових алергенів, фізіологічне nпідвищення тонусу блукаючого нерва та зниження активності глюкокортикоїдної nфункції наднирників.
Кашель при фізичному навантаженні може виникати у дітей з бронхіальною nастмою, що є клінічним проявом гіперреактивності nбронхів. Психогенний кашель виникає як реакція на стресові ситуації у родині та nдитячому колективі. Він, як правило, сухий з металевим відтінком, посилюється nколи на дитину звертають увагу, і зникає під час сну.
Нерідко у дітей зустрічається постінфекційний nзатяжний кашель, що є наслідком після інфекційної гіперреактивності nбронхів.
При зборі анамнезу та об’єктивному огляді оцінюють також характер нежитю, мокротиня, порушення голосу, задишку, біль в ділянці nгрудної клітки та при ковтанні.
Нежить– виділення із носових ходів. При появі нежитю з’ясовують такі ознаки, як nхарактер виділень (водянисті, слизові, слизово-гнійні, гнійні), колір n(безбарвні. жовті, зелені), кількість (незначні, помірні, значні), патологічні nдомішки (кров), запах, виділення із одного чи двох ходів.
Мокротиння, при наявності якого з’ясовують такі ознаки, як кількість. консистенція n(рідка, густа), характер і колір (слизове-безбарвне, слизово-гнійне-жовте, nгнійне-зелене, може бути кров’янистим), запах (гнійний,смердючий), наявність nкрові. ,Кров у мокротиння може потрапити не тільки із нижніх дихальних шляхів, nале й із носа,ротової порожнини,шлунка.
Порушення nголосу може бути у вигляді осиплого n(ознака гострого ларингіту). хриплого ( при алергічному ларингіті), гугнявого n(ознака утрудненого носового дихання при риніті, гаймориті), афонічного n(відсутність голосу при ураженні голосових зв’язок).
Біль у ділянці nгрудної клітки є ознакою плевриту (виникає при nглибокій пальпації). Проте причиною болю може бути міжребровий неврит, міозит, nперелом ребер. В останніх випадках біль виникає вже при поверхневій пальпації.
Біль у горлі виникає при ковтанні – одна із скарг при загостренні nхронічного тонзиліту, ангіні. фарингіті.
При огляді дитини оцінюється:
· nзагальний стан хворого;
· nсвідомість та поведінка;
· nколір шкіри та слизових оболонок-ціаноз локальний або генералізований, nпостійний або періодичний (гіпоксія), блідість (хронічна або гостра nінтоксикація); гіперемія (підвищення температури тіла); явища дерматиту nалергічної природи(алергічні захворювання респіраторного тракту); висипання nвірусної природи- герметичні та інші;
· nнаявність піни у кутках рота; тремтіння крил носа (ознака дихальної nнедостатності при пневмонії);
· nформа фаланг пальців – наявність «барабаних nпаличок» та» «годинникових скелець» (прояви хронічної гіпоксії);
· nформа грудної клітки (подібна діжці при бронхіальній астмі, асматичному та обструктивному бронхітах, муковісцидозі – грудна клітка коротка та широка із nзбільшенням міжреберних проміжків), паралітична форма (зменшення усіх розмірів, nатрофія лопаток – типова форма для хронічних бронхо-легеневих nпроцесів); згладженість грудної клітки на стороні nураження (при гіпоплазії, бронхоекстазах, nпневмосклерозі); асиметричність з ознаками сплощення та западання n(односторонній хронічий фіброзний процес у легені , nплевральні шварти після перенесеного ексудативного плевриту) або розширення і nзбільшення однієї половини ( ексудативний плеврит, пневмоторакс. Гемоторакс nтощо); «лінійко подібна» або «кулеподібна» деформація n(порушення фосфорно-кальцієвого обміну після перенесеного рахіту); деформація nгрудної клітки, викликана сколіозом чи іншими тяжкими ураженнями хребта. nЗначною мірою порушує рух легенів і може викликати вторинну легеневу nнедостатність.;
· nрівномірність участі грудної клітки в акті дихання (відставання на стороні nураження при гіпоплазії легені, бронхоекстазах, nпневмосклерозі);
· nвтягування яремної ямки, надключаючих я’мок, міжреберних проміжків (обструкція поза грудною nкліткою), підреберних зон (обструкція у грудній клітці); отропне- nвимушене положення сидячи з упором на руки для полегшення роботи допоміжної nмускулатури (експіраторна задишка); диханн, що nнагадує кректання (важка пневмонія); стогнуче дихання (біль при плевриті).
Необхідно оцінити стан носового nдихання по силі видиху струменю повітря через кожну ніздрю окремо. Крім того, nоцінюють, як дитина дихає: носом чи ротом. Дихання через ніс: вільне чи nутруднене, і якщо утруднене то чому. Утруднене дихання через ніс може бути nпов’язано з гіперплазією носоглоткового мигдалика, тобто з аденоїдними nвегетаціями, або стороннім тілом. пухлиною, викривленням носової перетинки та nіншими причинами.
Тип дихання- гармонічна та nпослідовна робота певних дихальних м’язів. При тяжких станах дитини різної етіології ( в результаті змін у nкоординації роботи дихального центру) відзначають такі види значних nпатологічних порушень:
· nдихання Чейн-Стокса- з кожним наступним вдихом посчинається поступове збільшення його глибини та частоти nдо максимуму, а потім амплітуда та частота вдиху змешуються n(усього 10-12 дихальних рухів) і настає апное тривалістю до 20-30сек.,після nчого вказаний цикл повторюється. Патогенетична причина дихання Чейна-Стокса- порушення кровообігу головного мозку в nділянці дихального центру. Виникає це при менінгіті, крововиливах у головний nмозок, важкій серцевій недостатності;
· nдихання Біота-через 2-5 дихальних рухів однакової амплітуди настає nпауза-апное тривалістю від 5 до 10 сек. При тривалій паузі дитина може втратити nсвідомість. Причина –значне пошкодження головного nмозку (менінгіт,крововиливи біля дихального центру, пухлина, діабетична кома, агональний стан);
· nхаотичне дихання- аритмічне не однакове за nглибиною і частотою;
· nдисоційоване дихання Грокко-Фругоні- в основі цього розкладу nлежать порушення координації функції нервово-регуляторного апарату, який nзабезпечує гармонічну та послідовну роботу окремих груп дихальних м’язів. nНаприклад, порушення координації скорочення діафрагми та міжребрових м’язів nпризводить до того , що верхня частина грудної клітки знаходиться у стані nвдиху, а нижня- видиху, Цей тип дихання nспостерігається при порушеннях мозкового кровообігу, абсцесах головного мозку, базальному менінгіті, рідко при діабетичній комі та nуремії.
При огляді грудної клітки слід звернути увагу на участь в акті дихання допоміжної мускулатури, яка у nдітей здорових ледь помітно втягується та приймає участь у диханні. При nдихальній недостатності спостерігається втягування яремної ямки, надчеревної nділянки, над- і підключичних ямок, напружуються м’язи nшиї. При чому чим вищий ступінь дихальної недостатності, тим більше ознак nучасті допоміжних м’язів в акті nдихання.
Пальпація грудної клітки. За допомогою пальпації визначають стан шкіри та підшкірної клітковини у nділянці грудної клітки. (локальна пітливість, гіперестезія, nпастозність, набряк, тощо), її болючість, еластичність,резистентність грудної nклітки, голосове тремтіння, відчуття тертя плеври. Існує поверхнева та глибока nпальпація. Пальпацію проводять шляхом легкого натискування долонями та nкінцевими фалангами пальців обох рук на симетричних ділянках грудної клітки та nпересування рук по всій поверхні грудної клітки. Потім 2-3 пальцями проводять nглибоку пальпацію – сильніше натискання по черзі по ребрах, міжребрових nпроміжках, біля хребта, груднини.
Перкусія безпосередня може nпроводитись трьома методами:
· метод Яновського – палець – молоточок постукує по грудній клітці. Цей вид nперкусії частіше використовується у дітей перших місяців життя; при гіпотрофії; nдля визначення меж печінки і селезінки;
· метод Ебштейна – схожий на метод Яновського, nпроте, удар не різкий а з невеликим тиском, ніби потераючи nшкірні покриви;
· метод Образцова – при якому нігтьова фаланга вказівного пальця правої руки nковзає з сусіднього середнього і відразу б’є по грудній клітці.
Опосередкована перкусія – це перкусія пальцем по пальцю, палець-молоточок ( n3палець правої руки) б’є по другій nфаланзі 3-го пальця-плесиметра лівої руки. При виконання опосередкованої nперкусії палець-плесиметр повинен бути щільно прикладений до грудної клітки. n2-й та 4-й пальці лівої руки повинні бути в стороні від 3-ого пальця, не nторкаючись до нього. Палець-молоточок робить 2-3 коротких, однакових по силі nудари (ніби стакато) і лікар відразу вислуховує звук , після чого nпалець-плесиметр швидко пересувається на наступну точку. Палець-плесиметр по nміжребрових проміжках, паралельно ребер. По кістковій тканині (хребет, ребра, nлопатка) перкусія не проводиться.
Для об’єктивного обстеження органів дихання використовують 2 типи перкусії: nпорівняльну і топографічну.
Порівняльна перкусія. Лікар nпорівнює звуки, що виникають при перкусії симетрично розташованих ділянок nгрудної клітки. У нормі звук повинен бути однаковим. Відмінність перкуторного звуку на симетричних ділянках легень – ознака nпатології.
Порівняльна перкусія спереду : у nдітей дошкільног віку верхня границя легенів, тобто nвисота стояння верхівок, не визначається, тому що верхівки у них не виходять за nмежі ключиць; у дітей старше 10років порівняльну перкусію починають з nопосередкованої перкусії верхівки легенів, коли палець-плесиметр розташовується nнад ключицями паралельно кістці. Перкусія проводиться почергово справа та nзліва. Далі методом безпосередньої перкусії з’ясовують перкусорні nдані на ключицях ( роль плесиметра nвиконує кістка). Саме з цього місця у дітей до 10 років починається перкусія. nДалі х обох сторін проводиться перкусія підключичної ділянки, міжребрових nпроміжків по середньо ключичних лініях (униз до 3-4 ребра). Нижче з лівого боку nперкусія легень не проводиться, тому що у цій ділянці знаходиться серце. Тільки nправоруч проводиться перкусія вниз по міжребрових ділянках.
Додаткові патологічні дихальні шуми(хрипи).
Хрипи можуть бути дифузними n(бронхіт,бронхіальна астма, альвеолі, гострий бронхіолі) та локальним ( nпневмонія, бронхоектатична хвороба, локальний фіброз nлегеневої тканини, хронічний бронхіоліт з nоблітерацією), вологими та сухими.
Вологі хрипи виникають при накопиченні у дихальних шляхах або у порожнинах які з ними nсполучаються, бронхіального секрету, ексудату, трансудату. nВони вислуховуються переважно на вдиху.»Розмір» nхрипів залежить від калібру бронхів. Гучність вологих хрипів залежить від nхарактеру запалення ( щільності клітки повітряних шляхів), а також від глибини nрозташування вогнища запалення відносно грудної клітки. Звучні вологі хрипи nхарактерні для інфільтративних уражень легень запального характеру (пневмонія), nвиникають також при наявності порожнини з гладенькими стінками (каверна, бронхоекстази); незвучні – nвиникають при бронхітах, бронхіолітах, застійних та nнабрякових ураженнях легень.
Розрізняють дрібно-, nсередньо- та крупнопухирчасті nвологі хрипи. Дрібнопухирчасті вологі хрипи виникають nу дрібних бронхах і бронхіолах (бронхіт, бронхіолі, пневмонія), при цьому на nслизовій оболонці накопичується ексудат (слиз запального ґенезу). У випадку nнабряку легень у дихальні шляхи із судинного русла пропотіває трансудат – кров (плазма, форменні nелементи незапального характеру). Після кашлю кількість дрібно пухирчастих nхрипів може зменшитись або збільшитись.
Середньопухирчасті вологі хрипи виникають у бронхах середнього калібру, вислуховуються під nчас вдиху та видиху.За звуковими розмірами вони nбільші, ніж дрібно пухирчасті, за кількістю їх завжди менше.
Крупнопухирчасті хрипи виникають у великих бронхах, у трахеї при продуктивному кашлі, коли nзапальна рідина просувається вверх. Як правило, вони поодинокі.
Сухі хрипи виникають при nнакопиченні в дихальних шляхах щільного, в’язкого мокротиння, що звисає зі nстінок слизової оболонки бронхів у вигляді плівок або ниток, які розтягненні nміж стінками. Рух повітря призводить до їх тремтіння. Сприяє виникненню сухих nхрипів також нерівномірний набряк слизової оболонки бронхів, вздовж якої nповітря проходить верхами. Сухі хрипи утворюються у бронхах і відрізняються між nсобою за тембром. Вони вислуховуються переважно на вдиху, тому що, на видиху просівіт бронхів збільшується пропорційно розширенню об’єму легень. В nзалежності від тембру сухі хрипи поділяють на такі , що гудять та дзижчать, які nутворюються у бронхах крупного та середнього калібру (гострий рецидивуючий та хронічний бронхіт, бронхоектази) nта свистячі, які виникають у дрібних бронхах (бронхіальна астм).
Крепітація нагадує звук розтирання пучка nволосся біля вуха, їх вислуховують виключно на висоті вдиху (результат розлипання альвеол) у фазі розсмоктування ексудату при nгострій пневмонії, альвеолітах.
Шум тертя плеври – звук, який nвислуховується при аускультації на видиху та на початку вдиху і нагадує хрускіт nснігу під ногами (сухий плеврит, початкова та кінцева стадії ексудативного nплевриту, туберкульоз, значна дегідратація). При цих захворюваннях виникають nнабряк і фібринозні нашарування на листках плеври, а при дегідратації вони nстають сухими. Іноді встановити різницю між крепітацію та шумом тертя плеври nважко.
Бронхофонія – проведення голосу з бронхів на грудну клітку. Фонендоскоп установлюють nна симетричних ділянках грудної клітки і під час аускультації дитина вимовляє nслова, в яких більше літер «ч» і «ш» (чашка чаю). У здорової дитини сказані nслова чітко вислуховуватись не будуть. Посилена бронхофонія n(слова будуть чітко вислуховуватись на ураженій ділянці) є ознакою ущільнення nлегеневої тканини, а також ознакою наявності у ній порожнини – резонаторне поширення nзвуку (туберкульоз, пневмонія, абсцес, каверна, бронхоектатична nхвороба, відкритий пневмоторакс). Послаблена бронхофонія n(звук може взагалі не прослуховуватись) у здорової дитини. Що займається nспортом, з гарно розвиненими м’язами; при патологічних станах – ожиріння, nнакопичення рідини або великої кількості повітря у плевральній порожнині, nзначній емфіземі.
Рентгенологічні nметоди дослідження:
· nрентгенографія – основний метод рентгенодіагностики у педіатрії; nпроводиться знімок клітки у прямій проекції на вдиху;за показанням робиться nзнімок у боковій проекції;
· nрентгеноскопія – яка дає велике променеве навантаження і у зв’язку з цим nповинна проводиться за суворими показаннями: для з’ясування рухомості nсередостіння при диханні (підозра на стороннє тіло), оцінки руху куполів nдіафрагми (парез, діафрагмальна грижа) та при деяких nінших захворюваннях;
· nфлюорографія – метод дослідження, зручний для масових обстежень при nдиспансеризації;
· nтомографія – дозволяє виявити малі вогнища або ті. Що нашаровуються між nсобою, деталі ураження легень та лімфатичних вузлів;
· nкомп’ютерна томографія (використовуються переважно поперечні зрізи) – дає nбагату інформацію і нині все частіше заміняє томографію та бронхографію. nДозволяє детально дослідити стан органів та бронхоектазії;
· nядерно-магнітний резонанс дозволяє провести детальне дослідження тканинних nструктур трахеї та крупних бронхів. Візуалізуються nкрупні судини, з визначенням їх розмірів з дихальними шляхами.
· nЛегенева ангіографія – при підозрі на аномалію розвитку судин легень.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів грудної клітки. Для. визначення патології респіраторного тракту може застосовується УЗД. nЗ його допомогою проводиться диференціальна діагностика щільних мас у nсередостінні та легенях, наявність випотів та рідинах колекторів, особливості nрухомості діафрагми.
Бронхоскопія – метод візуальної оцінки nвнутрішньої поверхні трахеї та бронхів. Проводиться ригідним бронхоскопом (під наркозом або фібробронхоскопом nз волоконною оптикою (під місцевою анестезією). Показанням для проведення nдіагностичної бронхоскопії є: підозра на вродженні вади; аспірація стороннього nтіла або підозра на нього; підозра на хронічну аспірацію їжі (лаваж з визначенням жиру в альвеолярних макрофагах); nнеобхідність візуалізації характеру ендобронхіальних nзмін при хронічних захворюваннях бронхів та легень; проведення біопсії слизової nоболонки або трахеобронхіальної біопсії легені. Крім nдіагностичної, бронхоскопію за показаннями використовують з лікувальною метою: nсанація бронхів з введенням антибіотиків та муколітиків, nдренування абсцесу.
Бронхографія – контрастування бронхів з метою визначення їх будови, контурів. Нині nвикористовується лише переважно для оцінки розповсюдженості ураження бронхів та nможливості хірургічного лікування, уточнення форми та локалізації вродженої nвади.
Пневмосцинтиграфія – nвикористовується для оцінки капілярного русла у малому колі кровообігу.
Дослідження nфункції системи дихання
У клінічній nпрактиці найбільш широко досліджують вентиляційну функцію легень, що методично nдоступніше. Порушення вентиляційної функції легень може бути за обструктивним nтипом ( порушення проходження повітря по бронхіальному дереву), рестриктивними (зменшення площі газообміну та розтягування nлегеневої тканини) і комбінованим.
Функціональне дослідження nдозволяє диференціювати види недостатності зовнішнього дихання, форми nвентиляційної недостатності; виявити порушення, які не визначаються клінічно; nоцінити ефективність проведеного лікування.
Для дослідження nвентиляційної функції легень використовують спірографію та пневмотахометрію. nСпірографія дає уяву про вентиляційні порушення, ступені та форми цих порушень n(життєва ємкість легень – ЖЄЛ – це максимальний об’єм повітря, який може nвидихнути дитина після максимального вдиху, форсована життєва ємність легень – nФЖЄЛ, об’єм форсованого видиху за 1 секунду – ОФВ). По кривій ФЖЄЛ розраховують nОФВ та індекс Тіфнно (ІТ) (співвідношення ОФВ\ nФЖЄЛ%). Пневмотахометрія дає криву видиху ФЖЄЛ, по nякій розраховуються біля 20 параметрів як у абсолютних значеннях, так і у nвідносних. Основні параметри – це пікова швидкість видиху (ПШВ), максимальна nоб’ємна швидкість видиху (МОШ), середня об’ємна швидкість видиху (СОШ 25-75).
Функціональні nпроби на реактивність бронхів. Інгаляційні фармакологічні проби проводять з nВ2-адреноміметиками, М-холінолітиками для визначення nприхованого бронхоспазму або підбору адекватної спазмолітичної терапії. Дослідження функції зовнішнього nдихання (ФЗД) проводять до і через 20 хвилин після інгаляції 1 дози препарату . nПробу вважають позитивною при збільшенні об’єму форсованого видиху за 1 секунду n(ОФВ!) на 12% або при сумарному прирості максимальної об’ємної швидкості видиху (МОШ 25,50,75.) не менш ніж на 37%.
Провокаційні nпроби на бронхіальну гіперреактивність (БГР) nпроводять з метою підтвердження діагнозу бронхіальної астми у періоді nдовготривалої клініко-функціоональної ремісії або для nвизначення неспецифічної БГР у патогенезі захворювання. Застосовують тести з nнаростанням концентрації метахоліну та гістаміну, інгаляціями холодним повітрям, аерозолями води, nфізичними навантаженнями за розробленими методиками. Про неспецифічну БГР nсвідчить зниження ФОВ! Більше ніж на 15% або швидкість показників більше ніж на n20%. Провокаційні інгаляційні проби у дітей проводять рідко через небезпеку nвиникнення бронхоспазму.
Клініко n– лабораторна характеристика дихальної недостатності при гострій пневмонії
ДН І ст.
Задишка при фізичному навантаженні, без участі допоміжних м’язів, в спокої відсутня. Ціаноз периоральний непостійний, посилюється при неспокої, зникає nпри диханні 40 – 50 % киснем, блідість обличчя. АТ N , рідше помірно підвищений, ЧСС: ЧД = 3 – 2,5 : 1, nтахікардія, поведінка звичайна або відмічається неспокій.
ДН ІІ ст. Задишка в спокої, постійна, з участю nдопоміжної мускулатури, втягнення податливих місць грудної клітки, може бути з nперевантаженням вдиху і видиху, т.б. свистяче nдихання, ЧСС: ЧД = 2 – 1,5 : 1. Ціаноз периоральний, nобличчя, рук постійний, не зникає при вдиханні 40 – 50 % О2 але nвідсутній у кисневій палатці; генералізована блідість nшкіри, пітливість, блідість нігтьових лож, АТ підвищений. Поведінка: nсонливість, в’ялість, адинамія, що змінюється короткочасними періодами nзбудження; зниження м’язового тонуса.
ДН ІІІ ст. Задишка, частота дихання складає більше 20 – 30 % від норми, АТ знижений, nтахікардія 180 за /хв; р СО2 вище 70 мм рт. ст; рО2 менше 60 – n40 мм рт. ст.
ДН IV ст. Гіпоксична або гіперкапнічна кома. Частота дихання 10 і nменше за 1 хв, брадикардія, виражений метаболічний nацидоз, гіпоксична кома.
НЕВІДКЛАДНА nДОПОМОГА ПРИ ПАТОЛОГІЇ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ
Синдром nгострої дихальної недостатності
В основі синдрому лежить гіпоксія, яка обумовлена зниженням альвеолярної nвентиляції за рахунок обмеження дихальної поверхні легенів (рестриктивний nтип дихальної недостатності) на фоні розповсюдженого інфекційно-запального nпроцесу в легенях і високої токсигенності збудника nзахворювання.
Клініка: задишка, стогнуче дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, nпорушення ритму та амплітуди дихання, ціаноз шкірних покривів і слизових, nтахікардія, приглушеність тонів серця, зниження артеріального тиску; симптоми nінтоксикації (в’ялість, гіпертермія, зниження апетиту); локальні фізікальні, рентгенологічні та лабораторні дані, характерні nдля пневмонії.
Допомога nна догоспітальному етапі
1) Звільнити від одягу.
2) Надати дитині підвищене положення nтіла.
3) Гумовим балончиком або чистою nмарлевою серветкою звільнити ротоглотку від слизу та nхаркотиння.
4) Забезпечити доступ свіжого повітря.
5) Оксигенотерапія чистим зволоженим nкиснем через маску із кисневої подушки.
6) Негайна nгоспіталізація.
7) передніх шкірних гілок відповідного міжреберного нерва
Бронхообструктивний синдром
В основі синдрому лежить набряк слизової оболонки бронхів, гіперпродукція харкотиння і, в меншій мірі, бронхоспазм, частіше на фоні вродженої або набутої гіперреактивності бронхів, що ускладнює перебіг гострої nбронхопневмонії і обумовлює домінування в клініці дихальної недостатності по бронхообструктивному типу, яка нерідко і визначає тяжкість nстану, потребуючі адекватної невідкладної терапії.
Клініка. Підвищення температури тіла, nнеспокій або пригнічення, дратівливість, відмова від їжі, блідість шкіри з периоральним і акроціанозом, nнепродуктивний кашель, дистанційні хрипи, оральна крепітація, задишка з nподовженим і затрудненим видихом, втяжіння nміжреберних проміжків, яремної ямки, надключичних і підреберних ділянок. Перкуторно над легенями на фоні тимпанічного звуку ділянки nйого укорочення, при аускультації дихання жорстке з подовженим видихом, nрозсіяними сухими і різнокаліберними, переважно крупно- nі середньопухирцевими хрипами, місцями локально nослаблене дихання з ізольованими стійкими дрібнопухирцевими nі крепітуючими вологими хрипами.
