Морфологічні і функціональні особливості шкіри та її похідних у дітей. Особливості будови підшкірної клітковини. Семіотика захворювань шкіри і уражень підшкірної клітковини.
План.
1. Актуальність теми.
2. Будова шкіри у дітей.
3. Морфологічні та гістологічні особливості шкіри.
4. Функціональні особливості шкіри у дітей.
5. Особливості функцій шкіри в новонароджених.
6. Особливості додатків шкіри.
7. Методика дослідження шкіри.
8. Зміна кольору шкіри.
9. Правила описування висипань шкіри.
10. Первинні та вторинні елементи висипань на шкірі.
11. Зміни пальпаторних властивостей шкіри.
12. Зміни придатків шкіри.
13. Морфологічні особливості підшкірної жирової основи.
14. Функціоанльні особливості підшкірної жирової основи.
15. Методика дослідження підшкірної жирової основи в дітей.
16. Семіотика ураження підшкірної жирової основи в дітей.
17. Особливості догляду за хворими.
Актуальність
Шкіра відіграє важливу фізіологічну роль в організмі дитини. Через неї проходить тісний безпосередній зв’язок з навколишнім середовищем, вона є своєрідним індикатором віку внутрішньоутробного розвитку, а також патологічних змін окремих органів та систем і організму в цілому.
Шкірні покриви та слизові оболонки дітей грудного та раннього віку відрізняються підвищеною чутливістю, легкою ранимістю. Вони можуть служити вхідними воротами для інфекцій і розвитку тяжких захворювань.
Вміння виявити і правильно оцінити зміни зі сторони шкіри і видимих слизових оболонок має велике значення у встановленні діагнозу захворювань та порушень функціонування різних органів та систем.
Будова шкіри.
Шкіра складається з двох основних шарів: зовнішнього – епітелію або епідермісу, що походить з ектодерми, і сполучнотканного або дерми, який походить з мезодерми. Під дермою знаходиться гіподерма, сполучена з нижчележачими глибокими фасціями і в ряді місць переходить в підшкірну жирову основу.
Епідерміс є багатошаровим плоским епітелієм. Товщина епідермісу у новонароджених і дітей раннього віку на різних ділянках тіла коливається від 0,035 до
Загальні особливості шкіри в дітей.
В епідермісі немає кровоносних судин. Зовнішні шари епідермісу безперервно і дуже швидко роговіють, висихають і відпадають, замінюючись нижчележачими клітинами. Неороговіла частина епітелію містить близько 70% води, а роговий шар – 10%. Роговий шар у воді або при великій вологості може поглинати воду, однак, у звичайних умовах він затримує випаровування води з епідермісу. Це найбільш товстий шар епідермісу, який складається з порожнистих лусочок. Основний матеріал лусочок – кератин. Роговий шар в дітей тонкий і складається з 2-3 рядів слабо зв’язаних між собою, які постійно злущуються. Структура клітин більш рихла, ніж у дорослих, містить більше води, що створює враження більшої товщини.
Зернистий шар у дітей виражений слабо, чим пояснюється значна прозорість шкіри новонароджених і дітей перших місяців життя, а також її рожевий колір. У новонароджених і дітей грудного віку скрізь прозорий роговий шар і слабо помітний шипуватий видно колір крові в капілярах. В клітинах зернистого шару у новонародженої дитини відсутній кератогіалін (речовина, яка надає біле забарвлення шкірі).
В базальному або ростковому шарі проходить інтенсивне розмноження клітин прямим і, головним чином, непрямим поділом, переважно вночі і зранку. Базальний шар у новонароджених добре виражений і представлений двома видами клітин: базальними та меланоцитами. Внаслідок недостатнього утворення меланіну в новонароджених дітей шкіра спочатку більш світла. Епідерміс поновлюється за 32-36 днів. В ньому проходить вуглеводний обмін і є невелика кількість глікогену, що розщеплюється ферментами. Ороговіння знаходиться у прямій залежності від вмісту вітамінів в їжі. Наприклад, при авітамінозі А ростковий шар розвивається нормально, але ороговіння не відбувається. Вітамін D підвищує стійкість шкіри до ультрафіолетового проміння.
Основна перепонка (мембрана), яка розділяє епідерміс і дерму, у новонароджених дітей недостатньо розвинута, дуже ніжна, рихла, результатом цього морфологічного недорозвитку є слабкий зв’язок між епідермою і власне шкірою. Межа між епідермісом і дермою нерівна, що пояснює виникнення епідермолізу (пухирів).
Недостатня кількість еластичних, сполучнотканних і м’язових волокон. Добре виражена капілярна сітка, яка знаходиться в сосочковому шарі дерми, а отже багате кровонаповнення. Поверхня шкіри покрита секретом, з рН 6,3 – 5,8 (близьке до нейтрального), протягом 1-го місяця життя рН знижується до 3,8, одночасно зростає бактерицидність шкіри. Сальні залози добре функціонують вже у новонароджених: на шкірі кінчика і крил носа, а іноді і на прилеглих ділянках шкіри щік помітні жовтувато-білі цятки (milia) – надлишкове накопичення секрету в шкірних сальних залозах.
Дерма має переважно клітинну структуру(у дорослих – волокниста). До 6 років гістологічна структура дерми наближається до структури дорослого.
Потові залози протягом перших 3-4 місяців виявляють деяку функціональну недостатність.
Недостатність місцевого імунітету, недосконалість місцевої терморегуляції приводять до легкої ранимості шкіри, схильності до мацерації, легкого інфікування і своєрідності протікання шкірних захворювань у дітей, особливо раннього віку. Шкіра в дітей багата водою, при народженні вона покрита досить товстим шаром сироподібної змазки сірувато-білого кольору (vernix caseosa), яка складається з жиру, злущених елементів епідермісу, містить багато холестерину, глікоген і елеідин. На дотик шкіра здорової новонародженої дитини бархатисто-м’яка, з доброю еластичністю на всій поверхні, особливо на плечовому поясі та спині, може бути покритою м’яким пушком (lanugo). Шкіра – індикатор віку внутрішньоутробного розвитку. Так, шкірні борозни на підошвах з’являються на 32-34 тижні в верхній частині підошви і йдуть поперечно. Біля 37 тижня борозни займають біля двох третин стопи, переважно в верхніх відділах. До 40 тижнів вся стопа покреслена борознами.
Пушкове волосся (lanugo) з 20 тижнів внутрішньоутробного розвитку покриває все тіло плода. Приблизно з 33 тижнів воно поступово починає зникати: спочатку з обличчя, потім з тулуба і кінцівок. До 40 тижнів пушкове волосся залишається тільки в ділянці лопаток, а до 42 тижнів зникає повністю. Соски і ареоли грудних залоз починають виступати над шкірою з 34 – го тижня внутрішньоутробного розвитку, а з 36 – го тижня можна прощупати вузлики залозистої тканини (1-
Фізіологічні особливості шкіри.
Шкіра покриває майже всю поверхню тіла дитини і виконує багато функцій. Завдяки надзвичайно великій кількості шкірних рецепторів вона є джерелом шкірної чутливості, виникення безумовних і умовних рефлексів на скелетні м’язи і внутрішні органи. Тактильні і теплові подразнення шкіри викликають сон. Захисна функція шкіри полягає у тому, що шкіра захищає організм від шкідливих впливів зовнішніх подразників, затримує випаровування води. Роговий шар значно послаблює тиск, тертя і удар. На ділянках тіла, які багаторазово механічно подразнюються, роговий шар стає твстішим і з’являються мозолі.
При механічному захисті велику роль відіграють колагенові волокна шкіри, які чинять опір розриву в 43 рази більший, ніж еластичні. Механічне подразнення шкіри викликає зміни просвіту кровоносних судин шкіри – їх розширення (червоний дермографізм) або звуження (білий дермографізм). В захисті шкіри від електромагнітних хвиль істотна роль належить пігменту шкіри меланіну, синтез якого активується ультрафіолетовими і рентгенівськими променями. Цей пігмент сильно поглинає ультрафіолетові промені, тому пігментація шкіра захищає від шкідливої дії на організм сонячних променів.
Ліпіди шкіри гальмують її проникність – проникнення газів, води і розчинених в ній речовин. Тому видалення жирів з поверхні шкіри збільшує її проникність. Шкіра пошкоджується кислотами, лугами, солями, отрутами при достатній їх концентрації. Значно більше вона чинить опір дії кислот, ніж лугів. Здатність шкіри нейтралізувати луги залежить від інтенсивності функцій сальних і потових залоз. Чим більше потовиділення, тим менша на поверхні шкіри кислотність. На поверхні шкіри здорової дитини завжди знаходиться велика кількість мікроорганізмів, хоча в дітей в кілька разів менше, ніж у дорослих. Захист шкіри від цих біологічних подразників здійснюється роговим шаром, непроникним для мікроорганізмів. Крім того, при безперервному злущенні відмерлих клітин рогового шару проходить видалення мікробів з його поверхні. У дітей цей процес проходить швидше, ніж у дорослих. Непроникність епідермісу для збудників захворювань і кількість мікроорганізмів на його поверхні знаходяться в прямій залежності від його здатності до регенерації. Мікроорганізми можуть проникати в отвори волосяних сумок і у вивідні протоки сальних і потових залоз, але течія шкірного сала і поту вимиває їх назовні.
Шкіра має бактерицидну властивість – здатність знищувати мікроби. Чиста шкіра викликає загибель більшого числа мікробів, ніж брудна. Бактерицидність шкіри різна на різних її ділянках: найбільша – на шкірі пальців рук, значно менша – на спині і передпліччі. Бактерицидні властивості шкіри залежать від інтенсивності обміну речовин, вмісту в шкірному салі і поті молочної і вільних жирних кислот, вмісту лізоциму і т.д. Чим чистіша шкіра, тим більше утворюється в ній лізоциму, що знищує деякі мікроорганізми. Тому чиста шкіра має значно більшу бактерицидність, ніж забруднена.
Шкіра приймає велику участь в обміні речовин. Перш за все, шкіра – депо крові. Порушення обміну речовин в організмі дитини призводить до змін обміну речовин в шкірі і розладів її функцій. В самій шкірі проходить інтенсивний обмін речовин, синтез вітаміну D, кератину, меланіну, ферментів. За вмістом води шкіра займає друге місце після м’язів. Вміст води у верхніх шарах на 2-3 % більший, ніж в нижніх. Вуглеводний обмін шкіри становить 15-18 % вуглеводного обміну всього організму. В шкірі міститься 20 – 25 % всіх білків тіла. До білків шкіри відносять колаген, еластин, альбуміни, глобуліни, кератин, нуклеопротеїди, нуклеомукоїди, ДНК, РНК. При дії УФО різко збільшується розщеплення білків. В нормальному обміні речовин шкіри беруть участь усі вітаміни. На обмін білків шкіри впливають, головним чином, вітаміни А, В1, В6, В12, С, В, Е, Р, Н; на обмін жирів – В1, В2, Е; вуглеводів – В1, В2. Авітамінози і гіповітамінози супроводжуються різноманітними пошкодженнями шкіри.
Дихальна функція шкіри: інтенсивність шкірного дихання в дітей дуже велика. За даними В.І.Молчанова ця функція шкіри у новонароджених виражена у 8 разів сильніше, ніж у дорослих.Шкірне дихання зростає при підвищенні температури тіла, збільшенні вмісту кисню в повітрі, при травленні їжі, м’язовій роботі. На тулубі і голові воно інтенсивніше, ніж на верхніх та нижніх кінцівках.
Видільна функція шкіри у дітей раннього віку недосконала. Потові залози функціонально недорозвинуті. Потовиділення в дітей, як і в дорослих, поділяється на психічне, що викликається емоціями чи розумовою діяльністю, і теплове, викликане підвищенням температури тіла.
Розрізняють непомітне невелике потовиділення, яке проходить безперервно з випаровуванням поту зразу ж після виділення, і помітне велике потовиділення, з накопиченням крапель поту на поверхні шкіри, викликане м’язовою або розумовою діяльністю, емоціями, підвищенням температури навколишнього середовища. При деяких емоціях виступає „холодний піт”, так як одночасно з потовиділенням звужуються кровоносні судини шкіри.
Теплове потовиділення регулюється гіпоталамічною ділянкою, а психічне – великими півкулями, і проводиться крупними потовими залозами, які дозрівають пізніше.
В дітей першого року життя теплове потовиділення недостатнє для віддачі тепла випаровуванням. Тому з підвищенням температури навколишнього середовища в них підвищується температура тіла. Тільки з 2-3 років тепловіддача при перегріванні внаслідок значного потовиділення стає достатньою.
Регуляція температури тіла шкірою (близько 80% тепловіддачі) в новонароджених і дітей перших місяців життя недосконала, що пов’язано з великою поверхнею тіла, добре розвинутою судинною сіткою, у зв’язку з чим діти схильні як до перегрівання так і до переохолодження.
В дітей сильніше виражене безпосереднє випаровування.
Резорбційна функція шкіри у дітей підвищена (тонкість рогового шару, багатство судин). На цьому грунтуються протипокази до застосування деяких речовин в мазях, кремах, пастах. Небезпечним є застосування мазей, виготовлених з речовин з токсичною дією, наприклад, жовтої ртутної мазі, накопичення якої може викликати пошкодження печінки, нирок, серцево-судинну недостатність.
Ферментативна функція шкіри полягає в тому, що в шкірі містяться численні ферменти: амілаза, ліпаза, протеаза, фосфатаза та інші, хоча вміст їх у шкірі значно нижчий, ніж у крові. Особливістю цієї функції у новонароджених є їхня недостатня активність в засвоєнні білків, жирів, вуглеводів, мінеральних солей і води, чим пояснюється відносно велика поширеність дистрофічних патологічних змін і розвиток запальних захворювань шкіри у новонароджених дітей.
Шкіра виконує функцію органа чуття так як в шкірі містяться багаточисленні і різноманітні рецептори, які сприймають подразнення ззовні. Тому шкіра відіграє важливу роль в процесі пристосування новонароджених до умов навколишнього середовища. Кожному виду чутливості відповідають особливі рецептори, які ділять на групи: тактильні, теплові, холодові, больові. Абсолютна специфічність, тобто здатність реагувати тілки на якийсь один вид подразника, характерна тільки для деяких рецепторних утворень шкіри. Багато з них реагують на різні подразники.
Сприйняття механічних подразників (дотик, тиск, вібрація, розтягнення) називають тактильною рецепцією.
Сприйняття тепла і холоду визначають як температурну рецепцію.
Сприйняття больових подразнень здійснюється не тільки вільними нервовими закінченнями, а при достатньо інтенсивному подразненні і іншими рецепторами шкіри.
Майже всі рефлекси новонародженого викликаються дотиком до його шкіри. Найбільш чутлива до дотику шкіра рук, підошв, обличчя. Тому шкіра – це периферичний аналізатор.
Особливості функції шкіри у новонароджених.
У новонароджених дітей захисна функція недосконала, бактерицидана низька, терморегуляторна недостатня, дихальна, депонуюча, резорбційна, рецепторна, обмінна добре виражені, ферментативна недостатня, екскреторна функція також виражена недостатньо через пізній (з 3-4 місяців) початок функціонування потових залоз, буферна (бактерицидна) розвинута слабо, пігментоутворююча функція не сформована, синтез вітаміну Д та інших біологічно активних речовин послаблений, секреторна функція підвищена (холестерину – сальними залозами, сполук кальцію і фосфору – потовими).
Придатки шкіри представлені сальними, потовими залозами, волоссям та нігтями.
Придатки шкіри розвиваються з первинних епітеліальних зародкових клітин. Нігті з’являються на 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку і являють собою змінений епідерміс – без участі зернистого і скловидного шарів. Зачатки, з яких утворюється волосся і сальні залози, виникають на 5-7-му тижнях внутрішньоутробного розвитку і являють собою продукт диференціації клітин базального шару епідермісу. Потові залози з’являються на 8-му тижні, в першу чергу на долонях і підошвах. Кількість потових залоз до народження дитини таке ж як у дорослих. Тому по мірі росту поверхні тіла число потових залоз на одиницю поверхні прогресивно зменшується. Еккринові потові залози в дітей добре сформовані і здатні функціонувати, однак, їхні протоки розвинуті слабо, просвіти закриті епітеліальними клітинами. Формування вивідних протоків потових залоз частково відмічається вже на 5-му місяці життя, а повністю закінчується тільки після 7 років. Швидше завершується формування потових залоз на лобі і голові. При цьому нерідко виникає посилене потовиділення, що супроводжується неспокоєм дитини, облисінням (обтиранням) потилиці. Згодом виникає потовиділення на шкірі грудей і спини. Темпи встановлення функції потовиділення найбільш високі на 1-2-му місяцях життя. Розрахунки показують, що у 2-х тижневої дитини на
Сальні залози у новонароджених поширені по всій шкірі, за виключенням долоней і підошв. Вони повністю оформляються морфологічно і починають функціонувати уже на 7 місяці внутрішньоутробного розвитку і гістологічно не відрізняються від структури дорослого. У новонароджених дітей вони можуть прероджуватись у кисти, особливо на шкірі носа і на сусідніх ділянках обличчя, утворюючи дрібні біло-жовті утворення (milea). Вони можуть бути поверхневими і зникати разом з родовою змазкою або можуть розташовуватись під роговим шаром шкіри. На волосяній частині голови за рахунок їх підвищеної секреції можуть утворюватися „молочні кірки”. Сальні залози в дітей відрізняються крупними розмірами, вони однокамерні, розміщені поверхнево, найбільша кількість їх в дітей в ділянці обличчя і волосяної частини голови (milea). Сальні залози функціонують ще внутрішньоутробно (беруть участь у створенні першородної змазки), їх кількість на 1 см² шкіри у 4-8 разів більша, ніж у дорослих.
Волосся з’являється ще у ембріональному періоді, у вигляді зародкового пушка воно зразу ж після народження випадає і змінюється постійним. Первинне волосся (lanugo) немає в центрі стержня. Особливістю росту волосся у дітей є його сповільнений ріст в перші 2 роки життя і швидка його зміна. Вії у дітей ростуть швидко і у віці 3-5 років їх довжина така ж, як у дорослих. Щетинисте волосся з’являється в період статевого дозрівання на обличчі (у хлопчиків), під пахами, на лобку.
Нігті у новонароджених дітей досягають дистальних закінчень останньої фаланги і є одним ( менш постійним) з критеріїв зрілості. Вони добре виражені, вони еластичні, м’які, містять багато води. Після народження ріст нігтів сповільнюється, що пов’язано з потовщенням епідермальних тяжів під нігтевим ложем, які ускладнюють крово- і лімфообіг. Це проявляється появою на нігтьовій пластинці поперечної „фізіологічної” риски. На 3-му місяці вона досягає вільного краю нігтя. Це дозволяє визначити вік грудної дитини. Таке ж сповільнення росту нігтів відмічається у дітей після важких соматичних захворювань: біля ногтевого ложа полоска з’являється через 4-5 тижнів від початку хвороби. При білково-калорійній недостатності харчування може з’являтися двобічна ложкоподібна деформація нігтів – койлоніхія.
Методика дослідження шкіри.
Методика дослідження включає збирання скарг, анамнезу захворювання і життя, об’єктивне обстеження (огляд, пальпація), при необхідності – додаткові лабораторно-інструментальні дослідження. При об’єктивному дослідженні шкіри звертають увагу на зміну її забарвлення, властивостей волосся, нігтів, капілярів, чутливості, вологості, наявність висипки, свербежу.
Ретельне обстеження і адекватна оцінка змін зі сторони шкірних покривів та слизових оболонок дозволяє лікарю-педіатру діагностувати цілий ряд інфекційних і неінфекційних захворювань. Шкіра обстежується при загальному огляді хворого, а також при оцінці вогнищевих відхилень від норми. Найкраще оцінювати шкіру у повністю роздягненої дитини.
Зміни кольору шкіри: блідість може спостерігатися при анемії, патології нирок, гострому болі. Блідість шкіри у здорових дітей спостерігається при конституційній гіпопігментації загального покриву або при глибокому розміщенні сітки шкірних капілярів, надлишковому відкладанні в шкірі жиру, спазмі судин шкіри. Почервоніння шкіри може бути фізіологічним і патологічним. У новонароджених фізіологічна гіперемія шкіри пов’язана з значним діаметром шкірних капілярів, дуже тонким епідермісом і транзиторною гіпереритремією. Почервоніння спостерігається після впливу тепла, УФО, при вживанні судинорозширяючих засобів, в результаті хвилювання, крику, збудження. При поліцитемії внаслідок значного збільшення кількості еритроцитів і вмісту Hb шкіра стає синьо-багровою.
Жовтушне забарвлення шкіри може з’являтися у здорових дітей при вживанні в їжу надмірної кількості овочів і фруктів, що містять барвні речовини (морква, помідори, апельсини, мандарини). Таку жовтяницю називають каротиновою, бо в шкірі відкладається каротин (переважно на обличчі, долонях, підошвах). Слизові оболонки і сеча при цьому зберігають нормальний колір. Жовтушність (іктеричність) є характерною ознакою ряду захворювань: при гепатитах, атрезії жовчних протоків, гемолітичній анемії, кон’югаційних жовтяницях.
Дифузне жовтушне забарвлення шкіри виявляється при ряді захворювань: жовтяниці, сепсисі, лістеріозі, інфекційному мононуклеозі, гемолітичній анемії.
Накопичення в шкірі білірубіну і солей жовчних кислот викликає зуд, тому при обстеженні дитини з інтенсивною жовтяницею нерідко можна помітити розчухи на шкірі. Якщо іктеричність виникає внаслідок цирозу печінки, то окрім розчухів на шкірі і слизових оболонках виявляють геморагії, синці. У таких хворих бувають кровотечі з носа, шлунка, кишок.
Пігментація шкіри залежить від стану залоз внутрішньої секреції (гіпофізу, надниркових залоз, щитовидної, статевих). Посилене утворення та інтенсивне відкладання меланіну в шкірі проходить під дією сонячних, ультрафіолетових, рентгенівських променів, при деяких ендокринних хворобах (адіссонова хвороба, хронічний гіпертіреоїдизм, гіпопітуітаризм). Захворювання, що характеризуються підвищеним відкладанням меланіну в шкірі називають меланозом шкіри.
Синюшність кінчиків пальців, мочок вух, слизової оболонки губ спостерігається при патології серцево-судинної системи. При загальному ціаноі слід думати про гострі розлади дихання. Поверхневі вени виявляють при рахіті, гідроцефалії, портальній гіпертензії.
Підвищена вологість шкірних покривів спостерігається при грипі, туберкульозній інтоксикації, бруцельозі, малярії, пневмонії в період розпалу захворювання.
Сухість шкіри характерна для гіповітамінозу, кахексії, гіпотіреозі, діабеті.
Надлишкова „рослинність” на обмежених ділянках шкіри притаманна туберкульозу спини і кінцівок, ексудативному діатезу у вигляді гребінцевого росту волосся.
При значному зневодненні організму, яке спостерігається при гіпотрофії, нецукровому діабеті, ряді кишкових інфекцій виявляється зниження або втрата еластичності шкіри.
Висипання – це локальне місцеве запалення епідермісу і дерми із змінами кольору і набряком шкіри як прояв реакції на збудника захворювання або його токсичні продукти.
При виявленні висипань слід враховувати переважаюче розміщення елементів висипки, їх кількість, розміри окремих елементів, форму, краї переважаючих елементів висипань. Висипка може рівномірно покривати всю шкіру (рідко), може бути в ділянці природніх складок, гомілково-ступневих суглобів, розгинальних поверхонь рук, ніг і т.д.
Кількість елементів висипки може бути від поодиноких, коли можна точно вказати їх кількість, до великої кількості (не підлягати підрахунку).
Форма висипки: кругла або овальна, неправильна (зірчаста або павутиноподібна). Краї елементів висипки можуть бути чіткими або нечіткими.
За кольором висипання бувають рожевими, червоними, темно-червоними.
Розрізняють первинні елементи висипань, які утворюються в гострому періоді захворювання, і вторинні.
Розеола – блідо – рожева пляма діаметром 1-
Пляма (macula) відрізняється від розеоли розмірами: при дрібноплямистих висипаннях їх діаметр складає 5-
Еритема – це великі ділянки (більше
Папула (papula) – обмежене, злегшка підвищене над рівнем шкіри утворення з плоскою або куполоподібною поверхнею. Утворюється в результаті ексудації і місцевої інфільтрації шкіри клітинними елементами, розміром від 1 до
Горбик (tuberculum) -обмежений, щільний, безпорожнинний елемент, що виступає над поверхнею шкіри і утворюється в результаті запальної інфільтрації глибоких шарів дерми. Клінічно подібний до папули, але при ощупуванні в глибині шкіри виявляється ущільнення. При зворотньому розвитку підлягає некрозу з розвиткорм виразки, а згодом рубця або рубчика. Такі висипання характерні для туберкульозного вовчка, лепри, грибкових уражень шкіри.
Вузол (nodus) – щільне, виступаюче над рівнем шкіри (або ж знаходиться в її товщині), утворення розміром
Піхур (urtica) -гострозапальний елемент, що виникає в результаті обмеженого набряку сосочкового шару шкіри, підвищується над поверхнею шкіри, має округлу форму, розмірами
Піхурець (vesicula) – поверхневе, дещо виступаюче на поверхнею шкіри, наповнене серозною або кров’яностою рідиною, утворення розміром 1-
Міхур (bulla ) – елемент, подібний до піхурця, але значно перевищує його розміри (3-
Нерідко на шкірі може виявлятись кілька первинних або поєднання первинних і вторинних елементів.
Вторинні елементи висипань.
Лусочка (squama ) – скупчення відторгуваних рогових пластинок епідермісу. Лусочки можуть бути різної величини: від 1 до
Кірка (crusta ) – вторинний елемент, який утворюється в результаті висихання ексудатуц піхурів, пустул, піхурців, міхурів, що виділяються з мокнучих поверхонь. Кірки можуть бути серозними (прозорі або сіруваті), гнійними (жовті), кров’янистими (бурі). Кірки, які спостерігаються на щроках у дітей з ексудативно-катаральним діатезом носять назву молочного струпа.
Виразка (ulcus ) -це вторинний елемент висипань, що характеризується наявністю глибокого дефекта шкіри, що іноді досягає нижчележачих органів. Утворюється в результаті розпаду первинних елементів висипки при розладах лімфо- і кровообігу, травмах, трофічних порушеннях.
Рубець (cicatrix ) – це вторинний елемент висипань, який являє собою грубоволокнисту сполучну тканину, що виповнює глибокий дефект шкіри, який виник після виразки. Свіжі рубці мають червоний колір, який згодом блідне.
При описуванні елементів висипань на шкірі слід дотримуватись певних правил:
1. Встановти час появи, локалізацію;
2. Вказати розмір елементів та їх кількість;
3. Описати форму та колір;
4. Вказати всі частини тіла, на яких є висипка;
5. Вказати на переважаючу локалізацію висипки.
Після огляду приступають до пальпаторного обстеження шкіри. Пальпація повинна бути поверхневою, проводити її слід обережно, не викликаючи больових відчуттів у дитини, особливо у місцях локалізації запалених інфільтратів. Руки лікаря повинні бути чистими, теплими і сухими. Необхідно слідкувати за мімікою дитини, розмовою відволікати її увагу від обстеження.
Пальпаторно визначають товщину, еластичність, вологість і температуру шкіри. Еластичність шкіри досліджують на тильній поверхні китиці, над ребрами, в ліктьовому згині, на животі, на внутрішній поверхні нижньої третини передпліччя шляхом захоплення шкіри в складку і спорстереження за швидкістю розправлення складки після відняття пальців руки дослідника.
Вологість шкіри визначається шляхом погладжування шкіри пальцями лікаря на симетричних ділянках тіла: грудях, тулубі, пахвинних складках, на долонях, підошвах, а у дітей раннього віку – на потилиці.
Пальпаторно досліджують температуру шкіри, можливе місцеве підвищення або зниження. Підвищення температури шкіри може спостерігатися при запальному ураженні суглоба (над ним), зниження – при спазмі судин, ураженні центральної і периферичної нервової систем.
Для визначення стану кровоносних судин застосовують дослідження симптомів джгута, щипка, молоточкового симптому.
При перевірці симптому джгута (Кончаловського-Румпеля-Лееде) резиновий джгут накладають на середню третину плеча з силою, що припиняє венозний відтік, не припиняючи артеріальний (пульс на артеріальній артерії повинен прощупуватися).Після 3-5 хвилин уважно оглядають шкіру в місці тиску вліктьовому згині і на передпліччі. При підвищеній ламкості з’являється петехіальна висипка . Патологічною вважається поява більше 4-5 петехіальних елементів.
При перевірці симптому щипка захоплюють шкірну складку (без підшкірного жирового шару), краще на передній або боковій поверхні грудей великим і вказівним пальцями обох рук (віддаль між пальцями правої і лівої рук приблизно 2-
Молоточковий симптом перевіряється шляхом постукування помірної сили, що не викликає больових відчуттів у дитини, перкусійним молоточком в ділянці груднини. При появі на шкірі над грудниною геморагій симптом вважається позитивним.
До додаткових методів дослідження шкіри відносять визначення дермографізму. Дослідження дермографізму проводять шляхом проведення зверху вниз кінчиком вказівного пальця правої руки або рукояткою молоточка по шкірі грудей і живота. Через деякий час на місці механічного подразнення з’являється біла або червона смуга. Відмічають вид дермографізму (білий чи червоний), швидкість його появи, зникнення, розміри (розлитий або нерозлитий).
Особливості підшкірної жирової основи.
Підшкірна жирова основа починає формуватись на 5-му місяці внутрішньоутробного розвитку, але максимально відкладається на 8-9 місяці. У дітей раннього віку вона складає близько 12 % від маси тіла (у дорослого – не більше 8%).
Склад підшкірної жирової основи у новонароджених близький до складу жирів жіночого молока: велика кількість твердих (пальмітинова і стеаринова) кислот і менше – рідкої олеїнової. Це створює можливість безпосередньої утилізації жиру материнського молока. Переважання твердих жирів над рідкими забезпечує більш щільний тургор тканин у дітей 1-го року життя і схильність до утворення локальних ущільнень і набряку шкіри та підшкірної жирової основи (склерема, склередема новонароджених). У дітей раннього віку наявна коричнева (бура) жирова тканина, яка розміщена в клітковині грудної клітки, середостіння, навкруг великих судин і внутрішніх органів. Вона забезпечує більш високий рівень теплопродукції у новонароджених. Основною функцією бурої жирової клітковини є нескоротливий термогенез, тобто теплопродукція, не пов’язана із м’язовим скороченням. Під впливом холодового подразнення проходить виділення гормону симпатичних закінчень – нолрепінефрину, що прямо діє на метаболізм бурої жирової тканини. В результаті цього вивільняється значна кількість тепла. Зникнення бурої клітковини проходить кілька місяців.
Жирові клітини у новонароджених дрібніші, містять ядра. З часом вони збільшуються в розмірах, а ядра зменшуються. В грудній, черевній порожнинах, в заочеревинному просторі скупчення жирової клітковини майже відсутні. Вони з’являються тільки до 5-7 річного віку і в основному в період статевого дозрівання. Цим пояснюється легке зміщення внутрішніх органів у дітей молодшого віку.
У новонароджених і грудних дітей зберігаються ділянки тканин ембріонального характеру, що мають жиронакопичуючу та кровоутворюючу функції.
Своєрідним є розприділення і порядок зникнення підшкірної жирової основи при схудненні. Більше жиру відкладається на обличчі, де жирові тільця щоки (тільця Біша) містять особливо багато твердих жирних кислот.
На сідницях, стегнах, животі переважає вміст рідких жирних кислот.Тому підшкірна жирова основа спочатку зникає на животі і грудях, згодом – на кінцівках, і в останню чергу – на обличчі. У дітей, які підлягали довготривалому охолодженню, зникає і бура жирова клітковина. При голоданні спочатку зникає біла жирова клітковина, а при великій тривалості і ступені голодування – бура. Ось чому у дітей з дистрофією різко зростає схильність до охолодження. Передчасно народжені діти з малим запасом бурої жирової тканини також дуже легко охолоджуються і потребують постійного зігрівання.
З віком проходять зміни складу жирової тканини. У новонародженого на власне жир припадає тільки 35,5 %, до 1-го року життя – 56 %, у дорослих – 60-90 % від складу жирової тканини. Змінюється співвідношення компонентів жиру. У дітей про розвиток жирової тканини судять виходячи із співвідношення довжини і маси тіла або по товщині складки.
Метод фізичного дослідження жирової тканини у дітей включає огляд та пальпацію.
Для оцінки підшкірної жирової основи вимагається більш глибока пальпація, ніж при дослідженні шкіри. Для цього великим і вказівним пальцями правої руки захоплюється в складку не тільки шкіра, але і підшкірна жирова основа. Визначається товщина підшкірної жирової основи в кількох різних місцях. В залежності від товщини шару говорять про нормальне, надмірне або недостатнє відкладання жиру. Звертається увага на рівномірність розприділення підшкірної жирової основи по всьому тілу.
Визначають товщину підшкірної жирової основи в наступній послідовності: на животі – на рівні пупка на боковій його поверхні; на грудях – біля краю груднини; на спині – під лопатками; на кінцівках – на внутрішньозадній поверхні стегна і плеча; на обличчі – в ділянці щік. У здорових дітей раннього віку в нормі товщина підшкірної жирової основи становить 1,5-
Більш об’єктивно товщину підшкірної жирової основи визначають каліпером за сумою товщини 4 шкірних складок: над біцепсом, трьохголовим м’язом, під лопаткою, над клубовою кісткою.При поглиблених оцінках фізичного розвитку використовують спеціальні таблиці і номограми, які дозволяють за сумою товщини шкірних складок достатньо точно розрахувати загальний вміст жиру, активну (знежирену) масу тіла організму.
Звертають увагу і на консистенцію підшкірного жирового шару наявність набряків чи пастозності. При перевірці наявності набряків чи пастозності вказівним пальцем натискують на шкіру і підшкірну жирову основу в місцях, де вона безпосередньо прилягає до кісток (над великогомілковою кісткою, на крижах та ін.) після чого вказівним пальцем погладжують місце натискування. При наявності набряку в місці натискування з’являється заглибина, яка повільно зникає, а при пастозності відчувається нерівність поверхні. Досліджується також тургор тканин. Тургор – це властивість тканин чинити опір, який відчуває лікар при стискуванні пальцями шкіри і всіх інших м’яких тканин. Тургор тканин досліджується на внутрішній поверхні стегна і плеча шляхом стискування великим і вказівним пальцями руки шкіри, підшкірної жирової основи і м’язів. Оцінюється відчуття опору, який чинять м’які тканини при їх стисканні.
При гіпотрофії спостерігається стоншення підшкірної жирової основи. Причиною цього є втрата жирової тканини. Це буває при гострих і хронічних інфекційних захворюваннях, кількісному і якісному голодуванні дитини, ендокринній патології, спадкових захворюваннях.
Стоншення підшкірної жирвої основи при гіпотрофії проходить етапно: спочатку зменшується на животі, при подальшому прогресуванні – на тулубі і кінцівках і в останню чергу зникає на обличчі.
Рівномірне потовщення за рахунок надмірного розвитку підшкірної жирової основи спостерігається в дітей грудного віку при паратрофії. А в старшому віці – при ожирінні. Розрізняють ендокринне ожиріння та аліментарно-конситуційне. В залежності від відсотка надлишку маси у порівнянні з нормальною, виділяють 4 ступені важкості ожиріння: при 1 ступені надлишок маси складає 10 – 29% від нормальної, при 2 ступені – 30 – 49%, при 3 ступені – 50 – 99%, при 4 ступені – понад 100%.
Нерівномірний надмірний розвиток підшкірної жирової основи спостерігається при ендокринній патології: при синдромі Іценко – Кушинга, при тривалому лікуванні гормональними препаратами – похідними кортизолу.
Набряки чи пастозність виявляють при захворюваннях нирок, серцево-судинної системи, при втраті білка (целіакія), при алергії.
При переохолодженні, зневодненні, виснаженні, певних особливостях обміну речовин у новонароджених, особливо недоношених, спостерігається місцеве чи дифузне ущільнення підшкірної жирової основи на сідницях і стегнах, шкіра над якими не збирається в складку, бліда, холодна на дотик, туго натягнута, при натискуванні пальцем на яку не залишаються заглибини. Це склерема.
Склередема – обумовалена особливостями хімічного складу жиру підшкірної жирової основи (високий вміст багатонасичених жирних кислот) у дітей раннього віку та порушеною проникливістю стінок капілярів і характеризується щільною твердою набряклістю із збільшенням ураженої ділянки тіла, синювато- блідого забарвлення, при натискуванні відмічається болючість та залишається заглибина.
Зниження тургору тканин спостерігається при зневодненні, гіпотрофії тяжкого і середньотяжкого ступеня, хронічній інтоксикації.
Елементи догляду за шкірою і слизовими оболонками
Ранковий туалет здорової дитини 1-го року життя включає туалет носа і вух (очищаються за допомогою ватних джгутиків); очі промиваються ватними тампонами (окремо кожне око), змоченими перевареною водою в напрямку від зовнішнього кута ока до внутрішнього. Порожнина рота очищення не потребує. Пупкова ранка промивається 3% розчином перекисю водню, потім обробляється спиртовим розчином діамантового зеленого або 5% розчином перманганату калію, 70% етиловим спиртом; при гнійних виділеннях присипати порошком стрептоциду або ксероформу.
Туалет зовнішніх статевих органівздійснюєтиься шляхом підмивання після кожного випорожнення; після сечопуску дитину підмивають, якщо вона схильна до попрілостей; дівчаток підмивають спереду назад. Після підмивання висушують шкіру пелюшкою промокуючими рухами. При почервонінні або подразненні шкіри, її змащують перевареною олією або “Дитячим” кремом.
Нігті на руках обрізають 1 раз в тиж. півколом; на ногах 1 раз в 2 тиж. прямою лінією.
Гігієнічні ванни до 6 міс. проводяться щоденно. Перший місяць дитину купають в перевареній воді при температурі води 37 градусів, повітря в кімнаті – 25-26 градусів; в другому півріччі ванни проводять через день, до 2-х річного віку – 2 рази на тиждень.
У випадку гнійничкового ураження шкіри від гігієнічної ванни тимчасово утримуються, шкіру обробляють перевареною олією для зняття кірочок. Пізніше елементи висипу обробляють розчином “Фукорцину” , рідиною Кастеллані, діамантовим зеленим, 1 % еритроміциновою маззю. Ділянки здорової шкіри протирають перевареною водою, безпосередньо навколо гнійничків обробляють 2 % саліциловим або камфорним спиртом.
Особливості догляду за дітьми з ексудативно-катаральним діатезом полягають у призначенні гіпоалергенної дієти. Догляд за шкірою включає проведення ванни: 1 раз на тиждень з “Дитячим” милом, в інші дні – лікувальні ванни: при свербінні – з крохмалем, при запальних явищах – з відваром ромашки і звіробою або березових гілок, при мокнутті і набряках – з відваром череди або дубової кори, при сухих кірочках – з відваром дубової кори, череди і ромашки. Температура води ванни повинна бути 35-36 градусів, тривалість кожної ванни 10-15 хвилин, концентрація –
Накладання примочок проводять наступним чином: марлеву серветку, змочену призначеним лікарем розчином, накладають на уражену ділянку шкіри. Зміна серветок кожні 15-20 хв.
При молочниці слизову порожнини рота обробляють ватними тампонами, змоченими 5 % розчином соди, 10-25 % розчином бури з гліцерином, 2 % водним розчином метиленового синього кожні 2-3 години.
Догляд за шкірою голови при наявності гнейсу полягає у змащенні олією ділянок з гнейсом за 3-4 години перед миттям голови водою з милом.
Попрілості за клінічними проявами поділяють на ступені.
І ст. – помірна гіперемія шкіри без порушення її цілосності;
ІІ ст. – виражена гіперемія з попрілостями;
ІІІ ст. – виражене мокнуття, гіперемія, можливо наявність виразок.
У лікуванні головне забезпечити правильний догляд за дитиною.
При проявах І ст. слід змащувати уражені ділянки дитячим кремом, 2 % таніновою маззю, стерильною олією. При змінах на шкірі, характерних для ІІ ст., необхідно проводити відкрите пеленання, 7-10 сеансів УФО. Змащувати уражені ділянки олією або таніновою маззю, мішанками з тальком, цинком, гліцерином. Виражені ураження шкіри попрілостями (ІІІ ст.) лікують, застосовуючи примочки з рідиною Бурова (1ст.л. на склянку води), 0,1 % р-н ріванолу, 1-2 % р-н таніну, геліоміцинову мазь.
Після зникнення ерозій можна застосовувати дитячі присипки, стерильну олію.
При всіх ступенях попрілостей показані ванни з відваром дубової кори, ромашки, череди, липового цвіту, листя волоського горіху, розчином перманганату калію.
Література:
1. Пропедевтична педіатрія: підручник для студ.вищ.мед.навч.закладів В.Г.Майданник, В.Г.Бурлай, О.З.Гнатейко та ін; за ред. Проф. В.Г.Майданника.-Вінниця: Нова Книга, 2012.- С.231-237, 410-426.
2. Педіатрія : підручник для студ. вищ.мед.навч.закладів ІV рівня акредитації / За ред.проф. О.В.Тяжкої / Видання друге.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.69 – 79.
3. Алгоритми практичних навиків у педіатрії: Навчальний посібник /За ред. проф.Федорців О.Є/-Тернопіль: ТДМУ, 2006.-С.52-69.
4. Об¢єктивний структурований клінічний іспит з пропедевтики педіатрії /О.Є.Федорців, М.І.Кінаш.-Тернопіль: ТДМУ, 2011.-С.36-43.
5. Особливості і семіотика захворювань дитячого віку : навчально-методичний посібник для студентів вищ.мед.навч.закладів / За ред. І.С.Сміяна, В.Г.Майданника.-Тернопіль-Київ, 1999.-С.43-53.
