22. Тема лекції: Анемії.
Лектор – доцент Бутвин С.М
(2 год.)
Анемія- це зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові внаслідок порушення утворення еритроцитів та/чи їх підвищеної втрати.
Норми основних показників крові
Загальний аналіз крові (клінічний)
Еритроцити: Ч — 4,0 — 5,1×1012/л
Ж— 3,7 — 4,7 ×1012/л
Гемоглобін: Ч — 130 — 164 г/л
Ж — 115 — 145 г/л
Гематокрит Ч — 40 — 48%
Ж — 36 — 42%
Кольоровий показник — 0,82-1,05
Ретикулоцити — 0,2 —1,2%
Тромбоцити — 170 — 400×109/л
Лейкоцити — 4,0 — 9,0×109/л
Базофіли — 0 -1%
Еозинофіли — 1 -5%
Паличкоядерні — 1 — 6%
Сегментоядерні — 45 — 70%
Лімфоцити — 18 — 40%
Моноцити — 2 — 9%
ШОЕ : Ч — 2 -10 мм/год
Ж — 4 -16 мм/год
СЕО — 80-98 фл.
Середній діаметр еритроцитів 7,5 — 8,3 мкм
Осмотична резистентність початок 0,44% кінець 0,32%
Біохімічний аналіз крові
Залізо сироватки крові : — 14,3 — 31,3 мкмоль/л
Загальна залізозв’язувальна здатність — 30,6 — 84,6 мкмоль/л
Концентрація феритину в крові:
Ч — 106 ± 21,5 мкг/л
Ж — 65 ± 18,6 мкг/л
Феритин∗сироватки — 12-300 мкг% (80-590 пмоль/л у чоловіків, 20-50 пмоль/л у жінок).
Залізозв’язувальна здатність сироватки — 250-450 мкг% (44,8-80,6 мкмоль/л).
Насичення трансферину — 20-50%.
Протопорфирин еритроцитів — 200-800 мкмоль/л.
Вітамін В12 — 200-900 пг/мл.
Фолієва кислота еритроцитів — 150-600 нг/мл.
Гаптоглобін сироватки — 0,44-3,03 г/л.
Осмотична резистентність еритроцитів —
Початок 0,46%, кінець 0,32% розчину NaCl
У МКХ–Х анемії представлені у рубриці D 50-69.
Аліментарні анемії (D50-D53).
D50 – залізодефіцитна анемія
D50.0 – залізодефіцитна анемія вторинна внаслідок крововтрати (хронічної)
D50.1 – сидеропенічна дисфагія
D50.8 – інші залізодефіцитні анемії
D50.9 – залізодефіцитна анемія, не уточнена
D51 вітамін В12 – дефіцитна анемія
D51.0 – вітамін В12 – дефіцитна анемія, зумовлена недостатністю внутрішнього фактора
D51.1 – вітамін В12 – дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В12 – мальабсорбції з протеїнурією
D51.2 – дефіцит транскобаламіну ІІ
D51.3 – інші вітамін В12 – дефіцитні аліментарні анемії
D51.8 – інші вітамін В12 – дефіцитні анемії
D51.9 – вітамін В12 – дефіцитна анемія, не уточнена
D52– фолієво- дефіцитна анемія
D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія
D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія
D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії
D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена
D53 інші аліментарні анемії
D53.0 – білково-дефіцитна анемія
D53.1 – інші мегалобластні анемії некласифіковані в інших рубриках
D53.2 – цинготна анемія
D53.8 – інші уточнені аліментарні анемії
D53.9 – аліментарна анемія не уточнена
Гемолітичні анемії (D55-D59)
D55.0 – анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
D55.1 – анемія внаслідок інших порушень обміну глутатіону
D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів
D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів
D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень
D55.9 – анемія внаслідок ферментного порушення, не уточнена
Таласемія (D56)
D56.0 – альфа-таласемія
D56.1 – бета-таласемія
D56.2 – дельта-бета-таласемія
D56.3 – носійство ознак таласемії
D56.4 – спадкове персистування фетального гемоглобіну
D56.8 – інші таласемії
D56.9 – таласемія, не уточнена
Серпоподібні порушення (D57)
D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами
D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів
D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення
D57.3 – носійство серпоподібної ознаки
D57.8 – інші серпоподібні порушення
Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)
D58.0 – спадковий сфероцитоз
D58.1 – спадковий еліптоцитоз
D58.2 – інші гемоглобінопатії
D58.8 – інші уточнені спадкові гемолітичні анемії
D58.9 – спадкова гемолітична анемія не уточнена
Набута гемолітична анемія (D59)
D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія
D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії
D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія
D59.3 – гемолітично-уремічний синдром
D59.4 – інші неаутоімунні гемолітичні анемії
D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)
D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами
D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії
D59.9 – набута гемолітична анемія, не уточнена
Апластичні та інші анемії (D60-D64)
D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)
D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія
D60.1 – транзиторна набута чиста еритроцитарна аплазія
D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії
D60.9 – набута чиста еритроцитарна аплазія, не уточнена
Інші апластичні анемії (D61)
D61.0 – конституційна апластична анемія
D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими засобами
D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми агентами
D61.3 – ідіопатична апластична анемія
D61.8 – інші уточнені апластичні анемії
D 61.9 – апластична анемія, не уточнена
D 62 – Гостра післягеморагічна анемія ()
D 63 –Анемія при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках
D 63.0 – анемія при новоутворенні
D63.8 – анемія при інших хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках
Інші анемії (D64)
D64.0 – спадкова сидеробластна анемія
D64.1 – вторинна сидеробластна анемія у зв’язку з іншими хворобами
D64.2 – вторинна сидоробластна анемія, спричинена лікарськими засобами або токсинами
D64.3 – інші сидеробластні анемії
D64.4 – природжена дизеритропоетична анемія
D64.8 – інші уточнені анемії
D64.9 – анемія не уточнена
Патогенетична та гематологічна класифікація анемій
(І.А.Касирський, Г.А. Олексієв, 1970)
1. Анемії, що пов’язані з крововтратою
– гостра післягеморагічна анемія
– хронічна післягеморагічна анемія
2. Анемії, що пов’язані з порушенням процесу кровотворення
– обумовлені дефіцитом заліза, його перерозподілом
– обумовлені порушенням синтезу порфіринів, глобіну, синтезу ДНК та РНК
– обумовлені полігіпомікроелементозами
– обумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку, інфільтрації його пухлинними клітинами тощо
3. Анемії, що обумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні: спадкові, набуті).
Робоча гематологічна класифікація анемій
За ступенем важкості, Легка; Середньої важкості; Важка; Надважка
Hb, г/л; 110-90; 89-70; 69-50; < 50
За Нормохромна; Гіпохромна; Гіперхромна;
КП 0,85-1,05 < 0,85 > 1,05
МСН (пг); 25-34; < 25; > 34;
За середніми
Розмірами Нормоцитарна; Мікроцитарна; Макроцитарна; Мегалоцитарна
еритроцитів:
MDC (мкм) 7,5 < 6,5 8,5-10,0 > 10,5
MCV (фл); 80-95; < 80; 95-100; > 110-120
За регенераторною
здатністю кісткового
мозку:(Rt, %); Нормореген.; Гіперреген.; Гіпореген.; Арегенерат.;
0,5-1,5; > 1,5-2; < 0,5; 0
За типом еритропоезу
(мієлограма); Нормобластна; Мегалобластна
морфологічні форми: Нормохромна нормоцитарна;
Гіпохромна мікроцитарна;
Нормохромну макроцитарну;
Гіперхромна макро(мегало) цитарн
Примітки:
1. Для визначення гемоглобіну (Нb) необхідно використовувати уніфікований ціанметгемоглобіновий фотометричний метод (В.В. Меншиков, 1982)
2 Означення еритроцитарних індексів:
КП – колірний показник – відображає відносний вміст Нb в еритроцитах;
MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – середній вміст Нb;
MDC (Mean Diametr Cell) – середній діаметр еритроцита;
MCV (Mean Corpuscular Volume) – середній об’єм еритроцита;
MCH, MCV вираховують за формулами або за допомогою автоматичних цитометрів, MDС – методом візуальної еритроцитометрії в фарбованих мазках крові.
Робоча гематологічна класифікація анемій
1. Залізодефіцитна анемія. Обмін заліза в організмі людини.
ЗДА — патологічний стан, в основі якого лежить дефіцит заліза в організмі, що супроводжується порушенням синтезу пігменту гемма в молекулі гемоглобіну, до складу якого входять іони заліза, пов’язані з пігментом порфірином, і, якнаслідок, розвитком анемії.
Роль заліза ворганізмі:
В організмі здорової людини – 3-
– Гемоглобін → кисень до органів і тканин
– 72 ферменти окислювальної групи → регуляція клітинного і системного метаболізму
– Функціонування імунної системи
– Дофамінові рецептори нервової системи
– Глюкокортикоїдна і андрогенна ф-я кори наднирників → адаптація
ОБМІН ЗАЛІЗА. Основна кількість заліза всмоктується у дванадцятипалій кишці і в початковій частині порожньої кишки. Всмоктування строго лімітоване — на добу не більше 2-2,5 мг. Тривалентне залізо практично не всмоктується.
Епідеміологія. ЗДА посідає перше місце серед 38 найпоширеніших захворювань людини.
За даними ВООЗ питома вага залізодефіцитної анемії (ЗДА) у структурі анемій– 80-90 %
Етіологія. Виділяють наступні причини розвитку залізодефіцитних станів:
1. Утрати заліза, обумовлені кровотечами:
2. Аліментарна недостатність заліза (недостатнє вживання в їжу м’ясних продуктів).
3. Порушення всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті:
а) гастректомії;
б) анацидний гастрит;
в) хронічні панкреатити;
г) ентерити.
4. Порушення транспорту заліза при зниженні рівня трансферину — білка, що його переносить (при гіпопротеїнеміях різного генезу ).
5. Конкурентне споживання заліза в кишечнику:
а) дисбактеріоз;
б) дивертикульоз.
6. Перерозподіл уже засвоєного заліза між клітинами, що не містять гемоглобін і міоглобін:
а) інфекції;
б) пухлини.
7. Підвищена потреба в залізі:
а) вагітність;
б) лактація;
Патогенез. Розвиток дефіциту заліза в організмі проходить кілька стадій:
Прелатентний дефіцит заліза,
Латентний дефіцит заліза,
Безпосередньо ЗДА.
При цьому в першу чергу знижується кількість заліза, депонованого в органах і тканинах, потім зменшується кількість транспортного заліза й заліза гемовміщуючих ферментів і , нарешті, заліза, необхідного для синтезу гемоглобіну. Унаслідок дефіциту заліза порушується не тільки синтез гемоглобіну (ЗДА), але й міоглобіну (міастенія), коллагену (атрофія слизової шлунка), знижується функція імунокомпетентних клітин (імунодефіцит).
КЛАСИФІКАЦІЯ ЗДА
Етіологічна форма; Стадія ; Ступінь важкості
1) Хронічна крововтрата; І стадія (латентна анемія) –
2) Підвищене споживання
заліза; дефіцит заліза Легкий
без клініки анемії ; (Hb 90-100 г/л)
3) Недостатність
вихідного рівня
заліза (новонароджені Середній
та діти раннього віку); (Hb – 70-89 г/л)
4) Аліментарна;
1) Порушення
всмоктування у ІІ стадія (маніфест на анемія)
шлунково-кишковому ЗДА з розгорнутою клінічною Важкий
тракті, картиною (Hb нижче 69 г/л)
2) Порушення транспорту заліза;
Клінічна класифікація ЗДА
І. Доклінічна стадія залізодефіцитної анемії
1.1. Прелатентний дефіцит заліза.
1.2.Латентний дефіцит заліза (крововтрати, нерегульована участь у донорстві, підвищена потреба у залізі тощо);
ІІ. Клінічна стадія залізодефіцитної анемії
2.1. Неускладнена форма зумовлена:
2.1.1.Хронічними крововтратами (хронічна постгеморагічна форма залізодефіцитної анемії);
2.1.2. Підвищеною потребою у залізі (вагітність, лактація, період росту і дозрівання, у спортсменів);
2.1.3. Недостатній початковий рівень заліза в організмі;
2.1.4. Недостатньою резорбцією заліза у травному тракті (агастральні, пострезекційні стани);
2.1.5. Порушення транспорту і утилізації заліза (гіпо- та атрансферимія, ензимопатії, аутоімунні процеси тощо);
2.1.6. Недостатнім вмістом заліза в їжі;
2.2. Ускладнена форма, зумовлена причинами:
2.2.1. Анемічною гіпоксією (прояви: легкі, середні і тяжкі, тяжкі з дистрофічними змінами органів – гіпоксична міокардіодистрофія, енцефалопатія тощо);
2.2.2. Сидеропенічним синдромом (прояви: неврологічні розлади емоційної сфери, смаку, нюху, дизуричні розлади, зміни слизової оболонки травного тракту, шкіри і її додатків, склер тощо);
2.2.3. Метаболічною ендогенною інтоксикацією.
ІІІ. Змішані форми залізодефіцитної анемії
1.1. Диморфна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із вітамін В12-дефіцитною анемією);
1.2. Поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів (груп В, Е, С);
1.3. Поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом мікроелементів;
1.4.Полідефіцитна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів і мікроелементів).
Клініка ЗДА
І. Циркуляторно-гіпоксичний синдром:
1. Загальна слабість, втомлюваність, головокружіння, шум у вухах, серцебиття, задишка.
2. Запаморочення, ортостатичні сінкопальні стани.
3.Кардіалгії внаслідок міокардіодистрофії.
4. Блідість шкіри із зеленкуватим відтінком – “хлороз”, інколи жовтушність навколо рота (с-м Гено де Мюссі – “жовті вуса хлоротиків”).
5. Ранкові набряки під очима.
ІІ. Сидеропенічний синдром:
1.Спотворення смаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу
2.Спотворення нюху– бажання нюхати бензин, ацетон, лак тощо.
2.Міастенія, астенія, атрофія м’язів.
3.Дистрофічні зміни шкіри (сухість шкіри, ламкість, випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів; койлоніхії – ложкоподібні ввігнуті нігті).
4. Ангулярний стоматит – тріщини, “заїди” в кутках рота.
5. Глосит, атрофія сосочків.
6. Сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні.
7. Симптом “синіх склер”.
8. Сидеропенічний субфебрилітет.
9. Схильність до ГРВІ.
ІІІ. Додаткові методи дослідження.
I. Загальний клінічний аналіз крові. Крім зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну, відзначається гіпохромія й мікроцитоз еритроцитів
II. Дослідження для виявлення дефіциту заліза.
1.Рівень заліза в сироватці крові — знижується (норма — 12,5-30,4 мкмоль/л).
2. Здатність плазми крові до зв’язування заліза збільшується. Близько 30-35% кількості трансферину сироватки зв’язане з залізом. Решта кількості цього білка вільна й характеризує здатність сироватки крові до зв’язування заліза. У хворих з дефіцитом заліза відсоток насичення трансферину знижується до 10-20%, при цьому збільшується здатність плазми крові до зв’язування заліза.
3. Рівень феритину в сироватці крові знижується. Феритин є внутрішньоклітинним білком, що депонує залізо. Печінка продукує феритин пропорційно концентрації доступного заліза в організмі (концентрація менше 12 нг/мл свідчить про дефіцит заліза).
4. Морфологічне дослідження кісткового мозку для діагностики ЗДА може мати значення при спеціальному фарбуванні на залізо для підрахунку сидеробластів (еритроїдні клітини кісткового мозку із гранулами заліза), кількість яких у хворих із цією анемією значно знижене.
Основні критерії лабораторної верифікації ЗДА
Лабораторний показник; Норма; Зміни при ЗДА
Морфологічні зміни еритроцитів; нормоцити – 68,0 % Мікроцитоз + анізоцитоз, микроцити – 15, 2% пойкілоцитоз
макроцити – 16,8 %;
Колірний показник; 0,86-1,05; ГіпохроміяКП ˂0,86
Рівень гемоглобіну; Жінки – ≥ 120 г/л
Чоловіки – ≥ 130г/л; Знижений
МСН; 27-31 пг; ˂ 27 пг
МСНС; 33-37 %; ˂ 33 %
МСV; 80-100 фл; ↓
RDW; 11,5-14,5 %; ↑
Середній діаметр еритроцитів; 7,55±0,009 мкм; ↓
Кількість ретикулоцитів; 2-10:1000; N
Коефіцієнт ефективного еритропоезу; 0,06-0,08*1012 л/д; N або ↓
Залізо сироватки; Жінки:12-25 мкмоль/л
чоловіки:13-30 мкмоль/л; ↓
Загальна ЗЗЗ; 30-85 мкмоль/л; ↑
Латентна ЗЗЗ; > 47 мкмоль/л; > 47 мкмоль/л
Насичення трансферину залізом; 16-50 %; ↓
Рівень трансферину ; 2-4 мкмоль/л; ↑
Десфераловий тест; 0,8-1,2 мг; ↓
Вміст протопорфиринів в еритроцитах; 18-89 мкмоль/л; ↑
Фарбування на залізо; В кістковому мозку Зникнення
присутні сидеро-бластів
сидеробласти в пунктаті
Рівень ферритину; 15-150 мкг/л;
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАДІЙ ДЕФІЦИТУ ЗАЛІЗА
ПОКАЗНИК; Норма; Дефіцит заліза ЗДА
Прелатентний Латентний
Нв (г/л); 120-140; N; N; < 120
Залізо в сироватці крові; 7-26; N; < 11,5; < 11,5
ЗЗЗ сироватки крові
(мкмоль/л); 44,8-70; N; > 70; > 70
Десфераловий тест – к-сть
виділення заліза з сечею
за добу після введення
десфералу (мг); 0,6-1,6; < 0,6; < 0,6; < 0,6
К-сть сидеробластів у
стернальному пунктаті (%); 20-50; < 20; < 20; < 20
Сидеропенічний синдром; –; –; +; +
Диференціальна діагностика. Основною ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів із зниженням колірного показника менше 0.85. Тому диференціальний діагноз передусім застосовують щодо інших типів гіпохромних анемій — станів, при яких порушення синтезу гемоглобіну не зумовлені не дефіцитом заліза. До цієї групи входять спадкові та набуті анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів, гему.
Лікування залізодефіцитної анемії
Принципи лікування:
– ліквідація причини, що зумовила виникнення дефіциту заліза;
–поповнення запасів заліза (терапія насичення): застосування, в основному, пероральних препаратів заліза в добовій дозі 2-3 мг елементарного (Fe++) заліза на
Приймати залізо належить одночасно з аскорбіновою кислотою. Швидший підйом показників червоної крові спостерігається при одночасному застосуванні антиоксидантів.
Лікування залізом проводять 4-6 місяців: у повній дозі препарати призначають до нормалізації показників червоної крові, після чого дозу зменшують наполовину.
Принципи лікування пероральними препаратами заліза
1. Препарати з достатньою кількістю ІІ валентного заліза
2. Препарати, що містять речовини, які покращують всмоктування заліза
3. Не призначати одночасно з препаратами (антациди, тетрациклін, ацетилсаліцилова к-та) і продуктами (чай. Кава, молоко, яйця, бобові), які погіршують всмоктування заліза
4. Не призначати при порушенні всмоктування в кишках
5. Лікувальна доза 160-200 мг елементарного заліза /добу
6. Достатня тривалість курсу насичення (не менше 1-1,5 місяця)
7. Призначення підтримуючої терапії
ПРЕПАРАТИ ЗАЛІЗА, ДОЗВОЛЕНІ ДО ЗАСТОСУВАННЯ В УКРАЇНІ
Монокомпоненнтні препарати
1) Аристоферон: сульфат заліза – сироп-200 мл 5 мл-200 мг;
2) Ферро-градумет: сульфат заліза, субстанція градумет – табл. 105 мг Fe++
3) Ферронал: глюконат заліза – табл, 300 мг 12% Fe++
4) Ферроглюконат: глюконат заліза – табл., 300 мг, 12% Fe++
5) Гемофер пролонгатум: сульфат заліза – табл., 325 мг, 105 мг Fe++
6) Залізне вино: сахарат заліза – розчин 200 мл, 10 мл-40 мг;
7) Хеферол: фумарат заліза- капсули 350 мг, 100 мг Fe++
Комбіновані препарати
1) Ранферон: Фумарат заліза, аскорбінова кислота, фолієва кислота, ціанкоболамін, сульфат цинку, цитрат амонійного заліза.фолієва кислота.віт В12 – капс., 300 мг елікс., 5 мл 200 мл;
2) Сорбіфер-дуруліс: сульфат-заліза, аскорбінова кислота – таблетки,320 мг; 100 мг Fe++
3) Ферростаб: фумарат заліза, фолієва кислота – табл. 154 мг; 33% Fe++
4) Фолфетаб: фумарат заліза, фолієва кислота – табл. 200 мг; 33% Fe++
5) Ферроплекс: сульфат заліза, аскорбінова кислота – табл. 50 мг; 10 мг Fe++
6) Фефол: сульфат заліза, фолієва кислота – табл. 150 мг; 47 мг Fe++
7) Тардіферон-ретард: сульфат заліза, аскорбінова кислота, мукопротеаза – драже. 256,3 мг; 80 мг Fe++
8) Гінотардіферон: сульфат заліза, аскорбінова кислота, мукопротеаза, фолієва кислота – драже, 256.3 мг; 80 мг Fe++
9) Макрофер: глюконат заліза, фолієва кислота – шипучі табл. 625 мг; 12% Fe++
10) Фенюльс: сульфат заліза, аскорбінова кислота, нікотинамід, вітаміни групи В – капс.; 45 мг Fe++
11) Іровіт: сульфат заліза, аскорбінова кислота, фолієва кислота, ціанокоболамін, лізин моногідро-хлорид. – капс.,300 мг; 100 мг Fe++
12) Актиферин: сульфат заліза, D,L-серин – капс.
сульфат заліза, D,L-серин, глюкоза, фруктоза, калію сорбат – краплі 1 мл –
13) Тотема: глюконат заліза, марганцю глюконат, міді глюконат – ампули з розчином для пиття; 50 мг Fe++
14) Глобірон: фумарат заліза, фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин, докузат натрію – капс. 300 мг; 100 мг Fe++
Для парентерального введення
1) Фербітол: хелатні сполуки заліза – амп., 1 мл, в/м; 50 мг Fe++
2) Ферлецит: хелатні сполуки заліза – амп., 1 мл, в/м
амп., 50 мг Fe++, натрій-глюконатний комплекс 5 мл, в/в; 100 мг Fe++
3) Ферковен: полінуклеарні гідроксильні комплекси заліза, кобальта глюконат – амп., 1 мл, в/в; 20 мг Fe++
4) Жектофер: полінуклеарні гідроксильні комплекси заліза, сорбітол, лимонна кислота – амп., 2 мл, в/м; 100 мг Fe++
5) Феррум-лек: полінуклеарні гідроксильні комплекси заліза, полімальтозний комплекс – амп., 2 мл, в/м, Fe++амп., 5 мл, в/в; 100 мг Fe++
6) Мальтофер: – “ -; амп., 2 мл, в/м; 100 мг Fe++
7) Венофер: – “ –; амп., 5 мл, в/м; 100 мг Fe++
Показом для застосування препаратів заліза для парентерального введення є порушення всмоктування заліза в кишці, загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, важка нетолерантність пероральних препаратів
Препарати заліза для внутрішньом’язевого введення дають ряд ускладнень, тому їх застосування обмежене.
Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай важкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому гемоглобіну при підготовці до операції
ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТІВ ЗАЛІЗА
АБСОЛЮТНІ: Хвороби, що супроводжуються накопиченням заліза в організмі, всі незалізодефіцитні анемії (гемохроматоз, гемосидероз, апластична, гемолітична і сидероахрестична анемії, таласемія); ідіосинкразія до препарату або будь-якого з його компонентів;
ВІДНОСНІ: Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковий коліт, гострий ентерит, тяжкі захворювання печінки та нирок. Бронхіальна астма – для внутрішньовенного введення
ВЗАЄМОДІЯ ПРЕПАРАТІВ ЗАЛІЗА З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ ТА ХАРЧОВИМИ ПРОДУКТАМИ
1) Антацидні засоби, що містять солі алюмінію, магнію, кальцію – Зменшення всмоктування заліза
2) Тетрацикліни – Утворення сполук, які погано всмоктуються (зменшення всмоктування як антибіотика, так і заліза)
3) D-пеніциламін – Утворення комплексу, що перешкоджає всмоктуванню як D-пеніциламіну, так і заліза
4) Ацетилсаліцилова кислота – Утворення хелатних комплексів, які погано засвоюються
5) Леводопа – Зниження протипаркінсонічної дії леводопи
6) Кава, чай, молоко, яйця, бобові – Гальмування всмоктування заліза
ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ПРЕПАРАТІВ ЗАЛІЗА
НЕАЛЕРГІЧНОГО ХАРАКТЕРУ
1) відносно часті: Нудота, зниження апетиту, запаморочення, гіперемія обличчя, головний біль, помірна загальна слабкість, відчуття здавлювання загрудиною, закреп
2) рідкі: Блювота, або діарея, біль у животі, спині, гіпотензія, тахікардія, судоми, явища гемо сидерозу
АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ
1) Висипи, шкірний свербіж, анафілактичний шок (дуже рідко)
КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ЗДА
7-10 доба – настає ретикулоцитарний криз
3-4 тиждень – нормалізація рівня гемоглобіну, кількість еритроцитів крові і показника гематокриту
10-12 тиждень – нормалізація рівня ферритину крові
Гемотрансфузії у випадку ЗДА застосовують при низькому гемоглобіні – менше 50-40г/л.
Профілактика. Для профілактики ЗДА у жінок з надмірними або тривалими (більше 5 днів) менструаціями щомісяця необхідно приймати всередину препарати заліза тижневими курсам, або місячними курсами 2 рази в рік. Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази, у чоловіків — два-три рази на рік. Після здачі крові рекомендують приймати препарати заліза протягом двох тижнів.
Залізоперерозподільна анемія (анемія хронічного хворого)
Особливості:
– Перерозподілом заліза в клітини макрофагальної системи, яка активізується при запальному процесі
– Зменшенням використання заліза в кістковому мозку
– Скороченням тривалості життя еритроцитів
– Зменшенням продукції еритропоетину
Причини:
– інфекційно-запальних процесах: туберкульоз, пієлонефрит, інфекційний ендокардит, захворювання легень, сепсис та ін.
– неінфекційному запаленні: ревматоїдний артрит, хвороба Крона, системний червоний вовчак, СНІД та ін.
– пухлинах: злоякісних і доброякісних
Критерії:
– Ознаки запального процессу
– Анемічний синдром клінічно
– Нормохромна/ гіпохромна анемія
– Нормальний / помірно знижений вміст заліза сироватки крові
Залізонасичена (сидероахрестична) анемія
Характеризується
– нормальним/ підвищеним вмістом заліза в організмі
– порушенням включення заліза в молекулу гемоглобіну
Критерії
– Клінічно – анемічний синдром і прояви надмірного накопичення заліза в організмі
– Низький КП
– Нормальний / помірно підвищений вміст заліза сироватки крові
– Нормальна / помірно знижена ЗЗЗ сироватки крові
Лікування
– Пиридоксальфосфат 80-120 мг перорально/добу, або 30-40 мг в/м
– Десферал по 500 мг в/м
Мегалобластні анемії – анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК в еритроїдних клітинах, що виникають на ґрунті дефіциту вітаміну В12 та фолієвої кислоти та призводять до неефективного еритропоезу.
Епідеміологія. Поширеність В12 –дефіцитної анемії збільшується з віком і становить у молодих осіб близько 0,1%, у літніх — до 1%. Частіше хворіють жінки.
Причини дефіциту вітаміну В12:
– Зниження синтезу внутрішнього фактора Касла обкладовими клітинами шлунка або нездатність вивільняти кобаламін з їжі — атрофічний гастрит, рак шлунка, гастректомія.
– Припинення надходження вітаміну В12 з їжею.
– Порушення всмоктування — хронічні ентеріти, резекції тонкого кишечнику, рак тонкого кишечнику.
Причини дефіциту фолієвої кислоти:
· алкоголізм;
·цироз печінки;
· порушення всмоктування фолієвої кислоти в тонкій кишці;
· недостатнє поступлення фолієвої кислоти з їжею;
· прийом деяких медикаментів (антагоністи пуринів, сульфаніламіди).
Діагностика:
Клінічна тріада синдромів:
1. Анемічний;
2. Ураження органів травного тракту
гентерівський язик — у першій фазі яскраво-червоний, болючий, пізніше — гладкий, глянцевий;
атрофічний гастрит (за даними морфологічного дослідження біоптату)
3. Неврологічний синдром – фунікулярний мієлоз.
Алгоритм обстеження хворого
I. Загальний клінічний аналіз крові:
а) макроцитоз— збільшення розмірів еритроцитів;
б) гіперхромія— збільшення кольорового показника;
в) побічні ознаки дефіциту В 12— кільця Кебота і тельця Жоллі (залишки ядерних субстанцій),
г) кількість тромбоцитів і лейкоцитів ( особливо гранулоцитів) може бути знижена;
II. Мієлограма:
У кістковому мозку з’являється велика кількість мегалобластів — великих еритроїдних клітин із ніжною структурою великого ядра й «синьою» цитоплазмою (синій кістковий мозок), у них утримується багато гемоглобіну. Еритроїдні клітини, що утворюються, здебільшого не «доживають» до зрілого стану й гинуть (неефективний еритропоез і внутрішньокістковомозковий гемоліз).
2. Апластична анемія.
Апластична анемія – це захворювання, що виникає в результаті пошкодження стовбурової клітини (попередниці всіх клітин крові ) кісткового мозку, наслідком чого є глибоке пригнічення трьох ростків кровотворення в кістковому мозку.
Епідеміологія. Апластична анемія — досить рідке захворювання (його частота становить 5 випадків на 1 млн населення на Рік ), але в той же час — одне З найважчих розладів гемопоезу з летальністю, яка перевищує 80%. Зустрічається частіше в осіб молодого віку.
Етіологічні фактори апластичних анемій:
1. Іонізуюча радіація
2. Цитотоксичні хімічні агенти (алкілуючі, бензол та ін.). Хімічні речовини, ліки (внаслідок імунологічно-опосередкованого механізму та ідіосінкразії (левоміцитин, сульфаніламіди, антитиреоїдні, антигістамінні препарати, золото, бутадіон та ін.)
Патогенез. Різке зниження чисельності стовбурових клітин в кістковому мозку призводить до дефіциту пулу дозріваючих та зрілих форм, проявом чого є панцитопенія в периферичній крові, гіпоклітинність та жирова інфільтрація кісткового мозку.
За етіологічною ознакою виділяють:
1. Уроджені апластичні анемії.
2. Набуті апластичні анемії:
а) ідіопатичні;
б) з відомою етіологією.
Патогенетичні форми апластичної анемії
(за К.М. Абдулкадиров, С.С. Бессмєльцев, 1995).
1. Розгорнута (з пораженням всіх трьох ростків кровотворення)
2. 2-х лінійна цитопенія
3. Парціальна (червоноклітинна аплазія із збереженим тромбоцитопоезом, в т.ч. конституційна анемія Дайемонда-Блекфана)
4. Форма з гемолітичним компонентом.
Класифікація за ступенем важкості апластичної анемії
(Camitta B.M. et al., 1982)
1) Неважка форма Гематокрит – 38%, Нейтрофіли – 2,5 х 109 /л
2) Важка форма Нейтрофіли – 0,5 х 109 /л, Тромбоцити – 20,0 х 109 /л, Ретикулоцити – 1%
3) Надважка форма Нейтрофіли – 0,2 х 109 /л, Тромбоцити – 20 х 109 /л
Класифікація АА за перебігом.
—Гострий (до 2 місяців)
—Підгострий (з нетривалими періодами стабілізації)
—Хронічний рецидивуючий
Клінічна картина. Найчастіше АА розвивається поволі, з проявами анемічного і геморагічного синдромів.
– стернальна пункція – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти;
– трепанобіопсія;
– функціональні проби печінки, при потребі – визначення маркерів гепатиту;
– тест Хема;
– диференціальна діагностика з іншими хворобами, що можуть перебігати з панцитопенією;
– вияснення причини аплазії: первинна (ідіопатична) аплазія чи вторинна (в результаті дії токсичного фактора).
У випадку складності діагностики (диференціальна діагностика з анемією Маркіафава-Мікелі, мієлодиспластичним синдромом) хворий спрямовується в гематологічний центр, інститут гематологічного профілю.
–цитогенетичне дослідження (наявність хромосомних аберацій виключає апластичну анемію);
– визначення антигенів СD55, СD59.
Діагностичні критерії:
1. За даними периферичної крові – тріада панцитопенії: анемія (гемоглобін менше 100 г/л, гематокрит нижче 30%); лейкопенія (менше 3,5 х 109/л, гранулоцитів менше 1,5 х 109/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 109/л);
2. Ретикулоцитопенія – нижче 0,5%
3. Різке зниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат аспірації.
Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку на жирову тканину, різкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)
Лікування.
Лікування хворих на апластичну анемію проводиться тільки в спеціалізованому гематологічному відділенні. Лікування необхідно починати безпосередньо після встановлення діагнозу. Лікувальна тактика залежить від віку хворого.
Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим віком понад ЗО років, проводиться імуносупресивна терапія:
— антилімфоцитарний глобулін (Атгам*) у дозі 10-20 мг/кгмаси/добу довенно вводять протягом 5-10 днів, або
— антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг маси/добу тривалою довенною інфузією вводять протягом 8-10 днів.
Примітка. *- наданий час препарат в Україні не зареєстрований.
З метою профілактики алергічних реакцій одночасно з антилімфоцитарним чи антитимоцитарним глобуліном призначають метилпреднізолон (Метипред) у дозі 1 мг/кг маси;
— циклоспорин А (Неорал) – початкова доза 10-12 мг/кг маси/добу до одержання ефекту, після чого проводиться підтримуюча терапія циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг маси/добу. Курс лікування 6 місяців і більше. Лікування проводиться під контролем аналізів крові;
—кращий ефект спостерігається при проведенні комбінованої терапії: антилімфоцитарний глобулін + циклоспорин А;
— безпосередньо по імуноабляції – фактори росту Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) та а-еритропоетин (Епрекс);
— кортикостероїдні гормони: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 тижні з поступовим зниженням дози;
— високодозова терапія стероїдними гормонами:
метилпреднізолон (Метипред) у дозі 0,5-
Контроль ефективності лікування:
—відсутність клінічних проявів хвороби, зокрема, геморагічного синдрому, нормалізація або значне покращання показників периферичної крові;
— при відсутності ремісії через 3 місяці після закінчення першого курсу лікування проводять другий курс лікування;
— при відсутності ремісії після повторного імуноабляційного курсу лікування проводять симптоматичну терапію.
Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних анеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження кісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька тижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що залишились, і їх проліферативного потенціалу.
Джерела інформації:
А.Основні:
1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим зі спеціальності “Гематологія” (Наказ МОЗ України № 647 від 30.07.2010 р)
2. Гематологія. / М. Т. Ватутін, Н. В. Калінкіна, О. В. Склянна, О. В. Кєтінг, О. К. Кашанська, А. М. Шевельок. –Донецьк: Каштан, 2012. — 346 с. іл..
3. Еталони практичних навиків з терапії. Науково-метод-ий посібник./ Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца, В.І.Миронець, О.О.Федорова, Т.О.Маланчук –Київ. Главмеддрук. 2005.- С.333-383.
4. Гайдукова С.М., Видиборець С.В. «Залізодефіцитна анемія я проблема сучасної медицини» //Здоровя України.- 2002.- № 8 С.30-33
1. Гематологія і трансфузіологія /під ред..проф. Гайдукової С.М.- К.:ВЦП «Три крапки», 2001.- 416 с.
2. Стандарти в гематології / За ред.. Виговської Я.І., Новака Л.В.- Львів: ПП «Кварт», 2002.- 162 с.
В-Додаткові
1. Періодичні видання: «Нове в гематології та трасфузіології» 2005-12 рр
2. Абдулкадыров КМ. Апластическая анемия // Гематология: новейший справочник. – М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. –С. 327-337.
3. Аркадьева ГБ. Анемии. – М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 72 с.
4. Воробьев ПА Анемический синдром в клинической практике. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 1б8 с.
5. Гайдукова С., Выдыборец СВ., Глушко НЛ. Апластическая анемия: современные методы лабораторной диагностики и лечения//Лаб. диагностика. – 2003.-№ 1.-С. 56-61.
6. Гусева СА,ВознюкВЛ. Болезни системы крови: Справочник. –М.: Медпрессинформ, 2004. – 488 с.
7. .Михайлова О В. Анемия и другие заболевания крови. – СПб.:Невский проспект, 2002. – 128 с.
8. Наследственные и приобретенные гематологические синдромы в клинической практике: Справочник / Под ред.проф. СА. Гусевой. – К.: Логос, 2000. – 206 с.
