Анемії. Лейкози. Причини, клініка, діагностика, догляд, профілактика.

 

ЛЕЙКОЗ

 

Лейкоз (лейкемія) — пухлинний процес, в основі якого лежить гіперпла­зія патологічного клону кровотворних клітин з високою проліферативною потенцією.

Етіологія та патогенез. У людини причини виникнення лейкозу залишаються невідомими. Лейкемогенез у людини, очевидно, має мультифакторне поход­ження, причому зовнішні фактори, такі, як опромінення та інфекції, взаємо­діють із конституціональною або генетичною схильністю (Уїллоубі, 1981). Більшість вірусів, які можуть розглядатися як можливі кандидати в збудники людського лейкозу, є РНК-вмісними (РНК — онкорнавіруси, за морфологією тип С). Зібрані дані, які свідчать, що при лімфобластній пухлині — лімфомі Беркітта — онкогенну роль відіграє вірус Епстейна—Барра (ЕБВ).

Класифікація дитячих лейкозів. Основу сучасної класифікації складає прин­цип функціонального гістогенезу, який передбачає, що у більшої частини зло-якісно трансформованого клону клітини зберігають основні фенотипові ознаки, властиві вихідним нормальним аналогам.

Франко-америко-британська група співробітництва з лейкемії (FАВ) у 1976 р. запропонувала класифікацію гострого лейкозу на основі морфологіч­них критеріїв бластних клітин. Ця класифікація стала міжнародною.

Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) — субтипи: L1, L2, L3

Гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) — субтипи:

МІ — мієлобластний малодиференційований

М2 — мієлобластний диференційований

МЗ — промієлоцитарний

М4 — мієломонобластний

М5 — монобластний

М6 — еритромієлоз

М7 — мегакаріобластний

МО — недиференційований

Крім морфологічних критеріїв використовують цитохімічні реакції .

Клініка гострого лейкозу. Гострий лейкоз найчастіше зустрічається у віці від З до 5 років, частіше у хлопчиків.

Перші симптоми захворювання неспецифічні — рано виявляється анорексія, роздратованість, сонливість, біль у кістках і суглобах. Маленькі діти пере­стають ходити. Спостерігають збільшення периферичних груп лімфовузлів, біль у животі, блідість шкіри та слизових оболонок. Часто на шкірі (у 56 % дітей) реєструють геморагії (петехії, крововиливи), можливі кровотечі зі слизових оболонок: носові, ясенні, маткові. У початковий період можуть бути запальні некротичні зміни в горлі, гепато- і спленомегалія. У подальшому виразність цих симптомів та їхній поліморфізм наростають. Лихоманка неправильного типу, артралгії, осалгії, гіперпластичний синдром, геморагії, некротичні та запальні зміни в горлі.

Ступінь блідості шкіри та слизових оболонок залежить від важкості анемії, яка виникає внаслідок ураження елементів червоного ряду нормального кро­вотворення пухлинним клоном, затримки дозрівання еритрону, геморагічних проявів. До речі, геморагічний синдром може бути ‘різного ступеня вираже-ності (шкірна висипка, кровотечі зі слизових оболонок). Він зумовлений тром­боцитопенією, лейкемічним ушкодженням судин, вторинними порушеннями системи згортання.

Збільшення лімфатичних вузлів носить переважно генералізований характер. Лімфатичні вузли щільноеластичної консистенції, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, безболісні чи помірно болісні. Найвиразнішу гіперплазію реєструють при лімфоїдних формах гострого лейкозу. Часто при Т-клітинній формі збільшена загрудинна залоза або пухлина переднього середостіння.

Печінка та селезінка можуть бути збільшені, спленомегалія виражена більше при лімфобластних формах гострого лейкозу. Пухлиноподібні інфільтрати, ха­рактерні для мієлоїдних форм лейкозу (найбільше М5), локалізуються на об­личчі, мозковій частині черепа, ребрах, ретроорбітально, в ділянці орбіт. Інколи лейкеміди виявляють по ходу судин.

У легенях фізикальні дані можуть нагадувати гострий бронхіт, пневмонію. Зміни з боку серцево-судинної системи зумовлені анемією, лейкемічною інфільтрацією міокарда, крововиливами у м’яз серця.

Ушкодження статевих органів можуть проявлятися ініціальним специфіч­ним однобічним чи двобічним орхітом, оофоритом. Найчастішим ускладнен­ням гострого лейкозу (переважно лімфобластного) є ураження центральної нервової системи — лейкемічна інфільтрація в ділянці судин головного мозку (лейкемічний менінгіт, менінгоенцефаліт). Клінічні прояви гіпертензивного синдрому — головний біль, блювання, світлобоязнь, зниження гостроти зору, позитивний менінгеальний симптомокомплекс.

Т-клітинний варіант характеризується вираженим збільшенням перифе­ричних та вісцеральних лімфовузлів, загрудинної залози. При рецидивах пере­важає позакістковомозкова локалізація процесу (менінгіт, орхіт).

У картині крові у розгорнутий період хвороби виражена гіперхромна ане­мія, тромбоцитопенія (10—100 Г/л), кількість лейкоцитів може бути різною: від лейкопенії (2 Г/л) до гіперлейкоцитозу (20—400 Г/л); наявність бластних форм і зрілих клітин за відсутності проміжних форм. Через низьку кількість лейкоцитів у периферичній крові бластних клітин у деяких випадках може й не бути (так звана алейкемічна картина крові). У цих хворих у крові буде вира­жений лімфоцитоз, а в пунктаті кісткового мозку в цей період — тотальна чи переважна (більше ніж 50 %) бластна інфільтрація.

Діагностика гострого лейкозу базується на результатах дослідження кістко­вого мозку. Головне завдання клініциста полягає у виявленні ознак, симп­томів і лабораторних даних, які свідчать про необхідність дослідження кістко­вого мозку. Воно необхідне за наявності ознак зниження рівня тромбоцитів, гранулоцитів або гемоглобіну, за наявності гепатоспленомегалїі, генералізованої лімфаденопатїї чи ураження кісток невідомої етіології.

         Лікування. Клінічна концепція.

Виділяють декілька груп препаратів:

I. Антиметаболіти:

1) аналоги фолієвої кислоти — метотрексат;

2) аналоги піримідину: а) 5-флюороурацил; б) цитозин-арабінозид;

3) аналоги пурину: а) 6-меркаптопурин, б) 6-тіогуанін

ІІ. Алкілюючі агенти — циклофосфан.

ІІІ. Кортикостероїдні препарати — преднізолон, дексаметазон.

IV.  Природні продукти:

1) алкалоїди — вінкристин, вінбластин;

2) антрациклінові антибіотики: а) рубоміцин (даунорубіцин); б) адріаміцин;

3) L-аспарагіназа.

V. Змішані агенти:

1) похідні сечовини — гідроксисечовина, BCNU, CCNU, Me–CCNU);

2) похідні метилгідразину.

Загальний напрям дії антилейкемічних препаратів — втручання у внутріш­ньоклітинний метаболізм лейкемічних клітин з метою зупинити синтез або зруйнувати життєво необхідні для них субстанції, що закінчується відмиран­ням клітини.

Кожен антилейкемічний препарат має своє місце прикладання у внутріш­ньоклітинному метаболізмі, а тому найчутливішою до нього є клітина, яка опиняється в певній фазі життєвого циклу.

Програми лікування ГЛЛ мають такі характеристики: 1) довготривалий безперервний курс; 2) основні препарати — антрацикліни; 3) безперервна підтримувальна терапія протягом 1,5 року; 4) для вибору тактики терапії має значення тільки група ризику; 5) загальний термін терапії — близько 2 років; 6) для профілактики та лікування ураження ЦНС застосовують опромінення разом з інтратекальною терапією.

Нині метою терапії ГЛЛ є не досягнення паліативного ефекту, а виліку­вання хворих. При інших типах лейкозу необхідно ставити перед собою більш обмежене, але реальне завдання досягнення повної ремісії та збереження її протягом тривалого періоду.

Сучасний план терапії гострого лейкозу у дітей передбачає декілька етапів:

1)                     індукція ремісії — максимальне знищення лейкемічного клону (ерадикація), профілактика ураження ЦНС;

2)                     терапія інтенсифікації — закріплення ремісії з урахуванням кленової кінетики лейкемічної пухлини;

3)                     підтримувальна тера­пія або реіндукції;

4) трансплантація кісткового мозку (за показаннями).

Індукція ремісії. Повну ремісію можна визначити за такими показниками: а) відсутність симптомів хвороби, відсутність гепатоспленомегалії, лімфаде-нопатії або інших клінічних ознак остаточної лейкемічної інфільтрації; б) нор­мальна картина периферичної крові з мінімальними числами: 1,5 Г/л грану­лоцитів, 150 Г/л тромбоцитів, гемоглобін — 120 г/л, відсутність бластних клітин у мазку периферичної крові; в) у кістковому мозку нормальна або майже нор­мальна клітинність, відновлення еритро-гранулоцито- і мегакаріоцитопоезу та не більше ніж 5 % бластних клітин,

У протоколах індукційної терапії використовують комплексну поліхіміотерапію:

–преднізолон по 60 мг/м² на день (рег оs) — 38 днів;

вінкристин по 1,5 мг/м² на день (внутрішньовенно струминно) №4 кожні 7 днів;

–рубоміцин по ЗО мг/м² на день (внутрішньовенно за 1 год) №4 кожні 7 днів; –L-аспарагіназа по 10 000 ОД/м² на день (внутрішньовенно за 1 год) №8 кожні 3 дні;

–циклофосфан по 1000 мг/м² на день (внутрішньовенно струминнj) №2 наприкінці І та II фази протоколу;

–6-меркаптопурин по 60 мг/м² на день (рег оs) з 36-го по 84-й день;

–цитозар по 75 мг/м² на день (внутрішньовенно) №16 циклами по 4 дні з перервою 3 дні.

Як приклад наводимо схему-план терапії ГЛЛ та не-В-НХЛ на базі програ­ми німецької онкологічної групи ВРМ-90 — протокол І і II.

Протокол є терапією інтенсифікації, яка спрямована на залишки лейкемічної пухлини після першої констатації кістковомозкової ремісії. Як видно зі схем, компоненти поліхіміотерапії ті самі, що складають програму протоколу 1 для індукції ремісії, але використовується важливий в онкогематології принцип ротації цитостатичних засобів: адріаміцин по ЗО мг/м² на день замість рубоміцину; 6-тіогуанін по 60 мг/м² на день замість 6-МГІ; дексазон по 10 мг/м² замість преднізолону.

У зв’язку з високим ризиком у дітей поширення процесу на структури цен­тральної нервової системи, у сучасній програмі лікування обов’язковим компо­нентом є профілактика (або лікування) нейролейкозу, одного із найважчих ускладнень лікованого лейкозу. Програма профілактики ураження центральної нервової системи включає інтратекальне введення цитостатиків (метотрексат для ГЛЛ, цитозар для ГМЛ) протягом усього курсу інтенсивної хіміотерапії шляхом спінальних пункцій (№14), а також введення внутрішньовенне протя­гом 24—36 год безперервної інфузії високих доз метотрексату (1—5 г/м²) під прикриттям лейковорину (15 мг/м² внутрішньовенне струминко на 42-гу, 48-му та 54-ту годину від початку інфузії МТХ). У ході інтенсивної терапії застосову­ють М-протокол — 4 введення МТХ з інтервалом 14 днів.

Підтримувальна терапія продовжується до закінчення загальної терапії, вона складає 24 міс, рахуючи від початку лікування. Застосовують 6-меркап-топурин по 50 мг/м² на день, рег ох щодня; метотрексат по 20 мг/м², рег оs 1 раз на тиждень. Обов’язковий принцип регулювання дози.

Особливості лікування гострих мієлогенних лейкозів. Принципи лікування такі самі, як при ГЛЛ, за винятком М-протоколу (високі дози метотрексату внут­рішньовенне) в об’ємі профілактики ЦНС.

Індукція ремісії та програма консолідації включає такі препарати, високо­ефективні для мієлоїдного типу лейкемічної пухлини: цитозар (цитозин-ара-бінозид) по 100 та 75 мг/м² на день циклами по 4 дні з перервою 3 дні — усього 6—8 циклів; адріаміцин (рубоміцин) по ЗО мг/м² на день 1 раз в 7 днів № 4—5; вінкристин по 1,5 мг/м² на день 1 раз на 7 днів №4; 6-тіогуанін по 60 мг/м² протягом 43 днів.

Препаратами вибору є вепезид (УР-16) по 150 мг/м² на день (внутрішньо­венне за 1 год) №2 та мітоксантрон (новантрон) по 10 мг/м² на день (внутр­ішньовенне за 1 год) №5 за протоколом.

У фазу інтенсифікації найбільш ефективні високі дози цитозару (3 г/м²) внутрішньовенне кожні 12 год №6 і вепезид (125 мг/м² у 2—5-й дні).

Для лікування не використовують кортикостероїди. Профілактика нейро-лейкозу забезпечується інтратекальними введеннями цитозару (ЗО мг однора­зово) кожні 2 тиж протягом інтенсивного курсу та краніальним опромінен­ням після його завершення в сумарній дозі 18 Гр.

Деякі протоколи лікування гострих мієлоїдних лейкозів передбачають відразу після закінчення інтенсивного курсу трансплантацію алогенного кісткового мозку від НLА-ідентичного донора (переважно сиблінга).

Підтримувальна терапія протягом 2 років лікування забезпечується 6-тіагуаніном (60 мг/м² на день щодня); циклами цитозару (75 мг/м² на день 4 дні щомісяця) і введенням адріаміцину (ЗО мг/м² 1 раз на 2 міс).

Протягом останніх 10—15 років розроблені такі загальні принципи: 1) добрі умови госпіталізації (розміщення хворих в 1—2-місні палати або напівбокси), епідеміологічні заходи в онкогематологічних відділеннях; 2) профілактика і ліку­вання інфекційних ускладнень (бактеріальних, грибкових, вірусних, парази­тарних); 3) інфузійне і трансфузійне забезпечення: інтенсивна дезінтоксикаційна терапія з розрахунку 3000 мл/м² за добу (безперервна 24-годинна інфузія зі швидкістю 125 мл/м² за 1 год 5 % розчином глюкози та 0,9 % розчином натрію хлориду 1:1 з додаванням 4 % натрію бікарбонату, 7,5 % розчину калію хлориду та стимуляції діурезу лазиксом; 4) додержання правил призначення паренте­рального харчування, необхідної седативної та іншої симптоматичної терапії (протиблювотної, аналгезуючої, корекції метаболічних порушень).

Для виконання сучасних агресивних програм хіміотерапії обов’язковим є забезпечення надійного довготермінового центрального венозного доступу за допомогою тунелізованих катетерів типу Нісктап або їх аналогів.

Обов’язковим також є забезпечення адекватної замісної терапії тромбокон-центратами (6—12 доз на 1 м² на 1 тиж) для підтримання рівня тромбоцитів >20 Г/л, а в разі розвитку абдомінальної симптоматики або пневмонії >50 Г/л. Поліхіміотерапія закономірно супроводжується важкою нейтропенією, тром­боцитопенією, яка продовжується від 1 до 3 тиж. Найчастішими проявами цито-статичної хвороби є агранулоцитоз із септицемією, ураження травного каналу — мукозит, нейтропенічний ентероколіт. У зв’язку з цим обов’язковим є прове­дення селективної оральної деконтамінації комплексом антибіотиків, а також профілактика мукозиту (поліміксин-М, ністатин, бісептол, амфотерицин В).

Для лікування інфекційних ускладнень у період нейтропенії застосовують цефалоспорини III генерації з антипсевдомонадною активністю (фортум, цефобід, цефтріаксон) і (або) В-лактамні пеніциліни (азлоцилін, мезлоцилін, піприл, тикарцилін) з аміноглюкозидами (гентаміцин, тобраміцин, амікацин), метронідазол, амфотерицин В. Обов’язковими є багаторазові бактеріальні дослідження крові, сечі, посіви, зі слизових оболонок, шкіри, катетера.

Грибки— все частіше визначають як причину важких ускладнень, у тому числі сепсису, та смерті у дітей під час проведення протипухлинної інтенсивної терапії.

Нерідко трапляються й інші небактеріальні патогени — віруси, паразити, що необхідно враховува­ти у разі тривалої нейтропенії, появи повторних епізодів лихоманки.

Залежно від причини інфекції призначають антибактеріальну, протигриб­кову, противірусну терапію.

Для вибору препаратів використовують так звані фактори росту — стиму­лятори гранулоцитопоезу — G–CSF (гранулоцитарний колонійстимулюваль-ний фактор); GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальний), відомий під наз­вою лейкомакс (3—5—10 мг на 1 кг маси тіла на день підшкірне №7—14—30), нейпоген, мальграстим та високодозові венні імуноглобуліни (сандоглобулін, інтраглобулін-Ф, веноглобулін — 200—400 мг на 1 кг маси №1—2).

Рецидив гострого лейкозу. Розрізняють ізольований рецидив — лейкемічний менінгоенцефаліт (нейролейкоз); специфічний орхіт (тестикулярний рецидив); кістковомозковий (при вмісті бластів у мієлограмі >25 %) та комбінований кістко-вомозковий з ураженням центральної нервової системи і (або) тестикулярний. Рецидиви можуть бути ранніми, тобто до відміни підтримувальної терапії, та пізніми, після 18 міс від початку ремісії.

Лікування рецидивів проводять за програмами спеціалізованих протоколів, які характеризуються використанням так званих коротких блоків (5 діб) висо-кодозової хіміотерапії набором раніше названих протипухлинних цитостатиків (дексазон по 20 мг на 1 кг маси, вінкристин, даунорубіцин, метотрексат по 5 г/м², цитозар по 2 г/м², іфосфамід по 400 мг/м², Ь-аспарагіназа по 25 000 ОД/м², вепезид по 150 мг/м², віндезин — по 3 г/м².

У разі ураження центральної нервової системи проводять додатково кра­ніальне опромінення в сумарній дозі 24 Гр або краніоспінальне опромінен­ня — по 18 Гр відповідно до локалізації. У разі тестикулярного ураження — локально 24 Гр.

Трансплантація кісткового мозку. Для ГЛЛ показана алогенна транспланта­ція кісткового мозку від НІА-ідентичного донора після досягнення II та III ремісій (І і II кістковомозкові рецидиви). Після рецидиву використовують також аутологічну трансплантацію кісткового мозку, забраного у хворого в стані кістко-вомозкової ремісії. Для ГМЛ оптимальною програмою визнано алогенну ТКМ. Сучасним методом є трансплантація периферичної стовбурової кровотворної клітини (ГІСКК) за технологією донорського або аутологічного цитоферезу.

Протипоказання: первинна резистентність до хіміотерапії; нейролейкоз; активні важкі інфекції; важкі ураження органів (серце, нирки, легені, печінка).

Ініціальні ургентні ситуації. 1. Медіастинальна пухлина з компресією трахеї або синдромом здавлення верхньої порожнистої вени, випотним плевритом, перикардитом.

2.  Оліго-, анурія з обструкцією сечовивідних шляхів, розширення ниркових мисок, уратна або кальцифосфатна нефропатія (синдром гострого лізису пухлини).

3. Синдром гострого лізису пухлини. Спостерігається при великій пухлинній масі (медіастинальна пухлина, гіперлейкоцитоз із бластозом понад 50 Г/л, гіпер­плазія лімфовузлів до утворення конгломератів, виражена гепатоспленомегалія).

При розпаді пухлинних клітин утворюється 5 основних субстанцій, які ви­водяться тільки нирками — це продукти розпаду пухлинових основ (ксантин, гіпоксантин, сечова кислота, калій, фосфат). У разі перевищення порога роз­чинності ксантину, гіпоксантину та сечової кислоти вони можуть кристалізува­тися в ниркових канальцях та в збирних трубочках. Фосфат з’єднується з кальцієм, утворює кальцію фосфат, що випадає у ниркових канальцях і в стромі з по­дальшим розвитком гіпокальціємії, оліго-, анурії та некрозу тканини нирок.

Тактика терапії ускладнень побудована на таких принципах: а) на початко­вому етапі циторедуктивної фази преднізолон у дозі 0,5—1 мг на 1 кг маси тіла на добу; б) об’єм інфузійної терапії — 3000—5000 мл/м² на добу; в) контроль балансу рідини; підтримка високого діурезу — 100—250 мл/м² на годину (фуро-семід); г) луження сечі; підтримання значення рН 7,0 (40—80 ммоль/л МаНСО₃ до постійної інфузії); д) боротьба з гіперурикемією (розчинність ксантину та сечової кислоти в лужному середовищі набагато вища, ніж у кислому, але луж­не середовище, навпаки, сприяє випаданню в осад фосфатів та кальцію); е) бо­ротьба з гіперкаліємією (при К>6 ммоль/л — гемодіаліз); гіперфосфатемією (Р>1,5 ммоль/л); гіпокальціємією.

Прогностичні фактори:

1. Вік у момент встановлення діагнозу — від 2 до 6 років (стандартна група).

2. Число лейкоцитів у момент встановлення діагнозу — <20 Г/л — стандарт­на група.

3. Ступінь інфільтрації тканин — гіперплазія печінки та селезінки, наявність медіастинальної пухлини, різка лімфаденопатія, ураження центральної не­рвової системи (нестандартна група).

4. Тромбоцитопенія 100 Г/л (нестандартна група).

5.  Відсутність кістковомозкової ремісії на 33-й день поотокольної тепяпії

Гемолітичні анемії

                              Спадкові  гемолітичні  анемії

До гемолітичних анемій відносять анемії, які виникають внаслідок посиле­ного розпаду еритроцитів. Хворі на гемолітичні анемії в умовах середніх широт складають 4—5 % від щорічно госпіталізованих у дитячі гематологічні стаціо­нари (якщо не враховувати дітей з гемолітичною хворобою новонароджених).

До загальних клінічних та лабораторних ознак гемолітичних анемій відно­сять: блідість шкіри та слизових оболонок з іктеричним відтінком, жовтуватість склер, гепатолієнальний синдром, темного забарвлення сечу і кал, лихоманку. В аналізах крові відзначають нормо- або гіперхромну анемію, рети-кулоцитоз, гіпербілірубінемію за рахунок непрямої фракції, підвищення кількості вільного гемоглобіну.

·             У хворих із гемолітичними анеміями можна спостерігати апластичні кризи. що характеризуються ретикулоцитопенією та зниженням кількості попередників червоних клітин у кістковому мозку. Ці епізоди гострої недостатності кісткового мозку тривають 10—14 днів і минають без лікування. Апластичні кризи пов’язані з інфекцією і є ускладненнями, загрозливими для життя дитини.

Дефект мембрани еритроцитів (сфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз)

Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія Мінковського-Шоффара зумовлена порушенням будови мембрани еритроцитів, коли можливе над­лишкове проникнення в клітину іонів натрію. Вважають, що підвищена кон­центрація внутрішньоклітинного натрію призводить до підвищеної утилізації АТФ. Це зумовлює рух “катіонної помпи”. Успадковується за аутосомно-домінантним типом, 25 % випадків є спорадичними і являють собою нові мутації.

Захворювання перебігає з періодами кризів і ремісій. Гемолітичні кризи мо­жуть бути в одних дітей  від народження, в інших – у будь-якому віці. У період кризу наростає блідість шкіри і слизових оболо­нок, жовтяниця, з’являються біль у животі, підвищена стомлюваність, за­гальна слабкість, підвищення температури тіла, постійна спленомегалія, спо­стерігається пігментування сечі й калу.

Внаслідок підвищеного виділення білірубіну можуть утворюватися камені в печінці, найчастіше вони зустрічаються у дітей старшого віку.

Тактика лікування в період кризу полягає в трансфузії еритроцитної маси, яку проводять із замісною метою, та вживанні кортикостероїдних препаратів для підвищення резистентності мембран еритроцитів.

Основним методом лікування мікросфероцитозу є спленектомія. Більшість авторів вважають, що спленектомію слід проводити дітям у віці понад 5 років у зв’язку зі зниженням опірності проти інфекційних захворювань. Якщо анемія перебігає у важкій формі з частими кризами, то операцію планують раніше.

Спадковий еліптоцитоз (овалоцитоз) зустрічається так само часто, як і мікросфероцитоз, передається за домінантним типом аутосомно. Він пов’яза­ний з порушенням структури мембрани еритроцитів. У здорових людей число овалоцитів може досягати 10 %, тоді як у хворих — 25—27 %. Еліптоцити у мазках крові виглядають продовгуватими чи овальними.

При овалоцитарній гемолітичній анемії, що перебігає з повторними кри­зами, показана спленектомія. Прогноз захворювання сприятливий.

Морфологічна зміна еритроцитів, яка одержала назву “стоматоцитоз“, зу­стрічається рідко. У мазках крові таких хворих спостерігають центральне про­світлення не округлої, а лінійної форми. Захворювання супроводжується хро­нічною гемолітичною анемією, зниженою осмотичною резистентністю ерит­роцитів. У 61—65 % хворих виявляють аутогемоліз, мембрани червоних клітин втрачають еластичність. Спостерігається розпад еритроцитів у селезінці та печінці. Тому спленектомія не дає повного ефекту.

Клінічна картина хвороби має прояви легкої жовтяниці з анемією при народженні дитини, спленомегалії.

Нині відомо багато медикаментів, які викликають гемоліз у людей: проти­малярійні засоби (примахін, памахін, пентахін), сульфаніламіди, нітрофура-ни, анальгетики (ацетанілід, ацетилсаліцилова кислота у великих дозах), інші ліки (нафталін, метиленовий синій, вітамін К, левоміцетин, хінідин, хло-рохін). Гемоліз спричинюють також інфекції — респіраторні вірусні інфекціі, інфекційний гепатит, інфекційний мононуклеоз, бактеріальна пневмонія та діабетичний ацидоз.

Деякі медикаменти провокують гемоліз тільки за наявності додаткового стресу, наприклад інфекції, або у період новонародженості після вакцинації.

Клінічними проявами гемолізу після вживання ліків є темна сеча, блідість, іноді жовтяниця. Рівень гемоглобіну знижується протягом 2—4 днів. У цій стадії в циркулюючих еритроцитах можна знайти тільця Гейнца, в мазку крові — сфероцити та фрагментовані клітини, що свідчать про активний гемоліз. По­казники гемоглобіну крові знижуються протягом 8—13 днів. Але через 4—5 днів з’являється ретикулоцитоз, що досягає максимуму через 10—20 днів.

Таласемія — захворювання, для якого характерне спадкове порушення синтезу одного ланцюга глобіну. Вона належить до кількісних гемоглобінопатій. В основі патології лежить дефіцит головної фракції гемоглобіну А — дефіцит ланцюгової продукції. Порушуються продукція клітин у кістковому мозку, а також їх гемоглобінізація, що проявляється мікроцитозом, гіпохромією еритроцитів та зниженням еритроцитарних індексів. Морфологічними ознаками усіх форм таласемії, крім стану носія, є гіпохромія й утворення мішенеподібних клітин. Осмотична резистентність еритроцитів підвищена.

·             У хворих спостерігають виражену або незначну гіпохромну анемію, що супроводжується нормальним або підвищеним вмістом заліза у сироватці крові.

При в-таласемії знижений синтез глобінових ланцюгів, які входять до складу всіх трьох нормальних гемоглобінів (А,, А₂, F). Відомі дві фенотипові форми таласемії — синдром водянки плода (пусігорз Геїаііз) з гемоглобіном Варта (при цій формі синтез Р-ланцюгів повністю відсутній) і гемоглобінопатія Н. Синдром водянки плода з Нв Барта виникає у гомозигот Н. Діти народжують­ся мертвими або гинуть у перші години життя. Гемоглобінопатія Н характери­зується гемолітичною анемією різного ступеня вираженості з жовтяницею та спленомегалією. У важких випадках спостерігають затримку росту і зміни кісток.

Таласемія зумовлена зниженням, до повної відсутності, синтезу Р-лан­цюгів глобіну при нормальній швидкості синтезу р-ланцюгів (тобто дисбалан­сом глобінового синтезу).

Важливою патогенетичною ланкою в клініці гомозиготної таласемії є пе­ревантаження організму залізом унаслідок зниженої утилізації його еритроцитами, збільшення абсорбції в кишках і, особливо, у зв’язку з уведенням заліза з переливаною кров’ю. Поступово у внутрішніх органах накопичуються грану­ли гемосидерину.

·             У світі найбільше поширена (бета-таласемія. Вона спостерігається в країнах Середземномор’я, серед народів Південно-Східної Азії, Африки, на островах Тихого океану, арабських країнах, в Таїланді, Китаї, а також у американсь­ких нефів.

Велика таласемія — гомозиготна форма. Клінічні про­яви стають помітними, починаючи з 1-го року життя дитини. Спочатку звер­тають увагу на неспецифічне відставання, потім у набиранні маси тіла. З’явля­ються блідість шкіри, ознаки лихоманки. Під кінець 2-го року життя проявля­ються ознаки анемії та неефективного еритропоезу, виникає необхідність у гемотрансфузіях. Характерними є зміни кісткової системи — деформація че­репа (баштовий череп), збільшення верхньої щелепи, велика відстань між орбітами і монголоїдний розріз очей, виступання різців та іклів, порушення прикусу. Рентгенологічне — симптом волосатого черепа або їжачка (голчастий періост). У довгих трубчастих кістках розширені кістковомозкові порожнини, кортикальний шар стоншений. На рентгенограмі грудної клітки знаходять псевдопухлинні утворення — вогнища екстрамедулярного кровотворення. Під час клінічного обстеження виявляють збільшену селезінку, що призводить до явищ гіперспленізму (лейко- і тромбоцитопенії), гіперволемії. З 8—10 років у хворих домінують ускладнення, пов’язані з гемосидерозом органів (міокарда, печінки).

Гетерозиготна таласемія. При цій формі організм здатний підтримувати показники гемоглобіну без трансфузій на рівні 60—100 г/л. Хворі доживають до зрілого віку і можуть мати нащадків. У них виражені симптоми гіпертрофованого еритрону, явища гемосидерозу спостерігаються на 10—20 років пізніше, ніж при великій формі.

Мала таласемія . При цій формі діти практично здорові, але мають характерні лабораторні показники. У периферичній крові може бути помірний еритроцитоз — 5,1—5,8 Т/л на тлі субнормальних показників гемо­глобіну (100—130 г/л). У мазку крові макроцити, гіпохромні та мішенеподібні еритроцити. Спленомегалія невелика і зустрічається в 20 % випадків.

Мінімальна таласемія . При цій формі у дітей бувають нормальні (110—120 г/л або, частіше, знижені (90—100 г/л) показники ге­моглобіну. Анемія переважно гіпохромна, зниження колірного показника може бути значним (0,5—0,6).

Лабораторна діагностика включає оцінку еритроцитарних індексів, визна­чення кількості гемоглобіну А₂ (при таласемії цей показник підвищується), .гемоглобіну Р (показник підвищується до 20—70%), наявності базофільно пунктованих еритроцитів, підвищення вмісту ретикулоцитів (до 2—5 %), підви­щення осмотичної резистентності еритроцитів.

Лікування таласемій. У деяких країнах (США, Англія) прийнята програма інтенсивних трансфузій (так званий гіпертрансфузійний режим). Вона перед­бачає застосування переливання відмитих або розморожених еритроцитів. За короткий термін (8—10 трансфузій протягом 2—3 тиж) досягають рівня гемо­глобіну 120—140 г/л, а потім кожні 4 тиж їх проводять з розрахунку 20 мл на 1 кг маси тіла.

Це дозволяє тривалий час підтримувати рівень гемоглобіну на рівні, не нижчому ніж 100 г/л. При цьому розвиток дитини наближається до нормального, ступінь гепатомегалії мінімальний, розміри серця відповідають віковій нормі. Таким чином запобігають деформації кісток, а за наявності деформацій часом спостерігають ‘їх регресію.

Дуже важливим у лікуванні є виведення зайвого заліза за допомогою холатних засобів (десферал), оскільки хворі під час трансфузії еритроцитної маси одержують додатково 3—4 г заліза.

У деяких випадках показана спленектомія — при виражених явищах гіпер-спленізму, при масивній гепатомегалії зі стискуванням сусідніх органів. Уск­ладненням після спленектомії у хворих на таласемію може бути підвищена схильність до масивних пневмококових інфекцій.

Серпоподібноклітинна анемія описана на початку XIX ст. Найбільше поширена серед жителів тропічної Африки і деяких областей Індії. Рідше зустрічається в країнах Середземномор’я, Близького і Середнього Сходу та в Америці. У зв’язку з міграцією населення проблема серпоподібноклітинної анемії стає актуальною і для деяких країн Європи.

Феномен “серпування” еритроцитів пояснюють агрегацією молекул дезоксигенованого гемоглобіну з утворенням полімерів у формі довгих ниток. Це призводить до деформації червоних кров’яних клітин. Серпоподібноклітинна анемія є гемолітичною анемією, і у різних хворих вона перебігає неоднаково. Хвороба не проявляється з моменту народження, оскільки в цей період еритроцити містять багато фетального гемоглобіну. Перші ознаки можуть бути виявлені у віці 3—6 міс. Пренатальний діагноз серпоподібноклітинної анемії можна поставити на 16—20-му тижні вагітності. У фатальній крові, одержаній шляхом аспірації з плаценти або з вени вагітної, оцінюють синтез поліпептидних ланцюгів ретикулоцитами.

Під час фізикального обстеження дитини виявляють блідість шкіри і слизових оболонок, іноді незначну жовтуватість, що посилюється з віком. Селезінка пальпується у віці 3 міс, у дітей віком понад 6 міс спленомегалію виявляють частіше. Повторні інфаркти з наступним розвитком фіброзу призводять до зниження спленомегалії (“аутоспленектомія”). Тому у всіх дітей віком понад 8 років селезінка не пальпується. Спостерігають гепато- і кардіомегалію. Характерним симптомом при серпоподібноклітинній анемії є аденопатія. Часто виявляють камені у жовчному міхурі, досить часто — вираз­ку дванадцятипалої кишки.

У перебігу серпоподібноклітинної анемії розрізняють два види кризів — клінічні та гематологічні.

Клінічні (больові та вазооклюзійні) кризи виявляють частіше на 2—3-му році життя. Спровокувати криз можуть інфекційні захворювання, лихоманка, дегідратація, фізична перевтома. Основні клінічні прояви: біль різної інтен­сивності, що супроводжується підвищенням температури тіла, набряком у зоні ушкодження, часом запальною реакцією, больовим синдромом, пов’язаний з виникненням інфаркту кісткового мозку, окістя, зумовлений тромботичними ушкодженнями.

Гематологічні кризи частіше зустрічаються в дітей. Виділяють апластичні, гіпергемолітичні, мегалобластні та секвестраційні кризи. Клінічні прояви: ви­ражена блідість шкіри і слизових оболонок, головний біль, явища серцевої недостатності.

В аналізі крові виявляють виражену анемію — гемоглобін знижується до 60—50 г/л, ретикулоцитів більше ніж 5 %, анізоцитоз пойкілоцитоз, полі-хроматофілія. Відзначають наявність овалоцитів, макроцитів і мікроцитів, лейкоцитів зі зміщенням вліво. Проба на серпоподібність позитивна, осмотична резистентність еритроцитів підвищена, знижена активність Г-6-ФД.

Лікування — комплексна фармакотерапія. Усередину призначають нітрати для трансформації частини гемоглобіну в метгемоглобін. Застосовують інгібітори карбоангідрази, похідні фенотіазину, прогестерон, андрогенні гормональні препарати, магнію сульфат, кисень, декстран, лужні розчини, антикоагулян­ти, дегідроерготоксин, гіпербаричну оксигенацію.

Набута  гемолітична анемія

Набуті гемолітичні анемії у дітей віком понад 1 рік за патогенезом є імуно-патологічними, зумовленими аутоімунними, ізоімунними або гетероімунни-ми процесами.

При аутоімунних гемолітичних анеміях гемоліз розвивається внаслідок дії імуноглобулінів на мембрани еритроцитів. Аутоантитіла до еритроцитів мо­жуть бути тепловими (типу ІgG), холодовими (типу ІgМ) або холодово-тепло­вими (типу Доната—Дандштейнера).

Аутоімунна гемолітична анемія буває ідіопатичною (зустрічається найчастіше) або розвивається у хворих на лімфому, ретикулосаркому, інфекції, системний червоний вовчак. Може виникнути також при мікоплазмовій, вірусних і бактеріальних інфекціях.

Патогенез аутоімунних гемолітичних анемій, пов’язаних з не визначений. Припускають, що ліки, інфекційні агенти “тепловими” антитілами, якимось чином змінюють мембрану еритроцитів, внаслідок чого вона стає “чужорідною”, антигенною для хазяїна (хворого).

Деякі лікарські препарати (пеніцилін, цефалоспорини) прикріплюються до мембрани еритроцита, змінюючи антигенність і викликаючи продукування антитіл, спрямованих проти комплексу еритроцит — ліки. Інші лікарські ре­човини (фенацетин, хінідин) утворюють імунні комплекси, які прикріп­люються до червоних клітин, спричинюючи їх деструкцію.

Є два види аутоімунних гемолітичних анемій — гострий транзиторний і новий.

Гострий транзиторний вид зустрічається переважно у немовлят і трохи старших дітей. Йому передує інфекція. Початок гострий — з прострацією, ли­хоманкою, блідістю і гемоглобінурією. Селезінка звичайно збільшена. Спостерігається позитивна реакція на кортикостероїд, одужання можливе протягом 3 міс.

Новий вид характеризується тривалим і хронічним перебігом, гемоліз три­ває багато місяців або років. На кортикостероїди реакція варіабельна, смертність близько 10 %, часто пов’язана з основним захворюванням. В аналізах крові глибока анемія (гемоглобін нижчий ніж 60 г/л), сфероцитоз, поліхромазія. Понад 50 % еритроцитів можуть бути ретикулоцитами, трапляються ядерні форми еритроцитів. Часто спостерігається лейкоцитоз. Тромбоцити в нормі. Проба Кумбса пряма позитивна, в сироватці виявляють вільні антитіла, ак­тивні при 37 °С (“теплові”).

Якщо важка анемія зберігається, незважаючи на кортикостероїдну терапію, добрий ефект дає спленектомія. Захворювання перебігає у важкій формі, але можливе повне вилікування.

Уразі хронічного перебігу захворювання застосовують імунодепресанти. За наявності рефрактерності до кортикостероїдів та імунодепресантів виконують спленектомію і тимектомію. Позитивний ефект дає обмінний плазмаферез з використанням свіжозамороженої плазми.

Якщо аутоімунна гемолітична анемія супроводжує лімфому або системний червоний вовчак, прогноз зумовлює провідне захворювання.

При аутоімунній гемолітичній анемії, пов’язаній з “холодовими” антитіла­ми, антитіла до еритроцитів активніші за низької температури. “Холодові” антитіла можуть бути наявні в нормальній крові, кількість їх збільшується після вірусної або мікоплазмової інфекції. У мазках крові виявляють спонтанну аг­лютинацію та утворення “монетних стовпчиків” еритроцитів.

Основні клінічні прояви — наростання блідості слизових оболонок, жов­тяничний відтінок шкірних покривів, темні сеча і кал, спленомегалія. При холодовій гемаглютинації спостерігають симптоми, які нагадують хворобу Рейно, — хворобливий набряк вух і пальців у холодну погоду.

У периферичній крові спостерігають усі ознаки гемолітичної анемії: рети-кулоцитоз, нормохромну анемію, нормобластоз і еритробластоз. Основним діагностичним критерієм є позитивна проба Доната—Ландштейнера.

При ідіопатичній аутоімунній гемолітичній анемії основним методом ліку­вання є гормональна терапія. При недостатній ефективності гормонів засто­совують імунодепресивну терапію (азатіоприн, 6-меркаптопурин). У разі необ­хідності проводять трансфузії еритроцитної маси (відмиті в ізотонічному роз­чині натрію хлориду еритроцити).

Спленектомія показана у випадках, коли стероїдні препарати не дають бажаного ефекту.

Синдром Фішера—Івенса характеризується набутою імунною гемолітич­ною анемією. До неї приєднується тромбоцитопенічна пурпура, що призво­дить до важчого стану хворого і несприятливого перебігу хвороби. У багатьох випадках тромбоцитопенія передує розвиткові гемолізу. Незважаючи на різке зниження кількості тромбоцитів — до 5,0 Г/л, кровоточивості може не бути. Діагноз підтверджується наявністю антиеритроцитарних (проба Кумбса) і ан-титромбоцитарних антитіл.

Лікування включає тривалі курси кортикостероїдної терапії. У важких ви­емій виділяють такі, що пов’язані з механічним ушкодженням оболонки еритроцитів. До них, зокрема, належить гемолітико-уремічний синдром (ГУС). Зустрічається у дітей молодшого та середньо­го віку, найчастіше немовлят. Цей синдром характеризується тріадою симп­томів: мікроангіопатична гемолітична анемія, гостра ниркова недостатність і тромбоцитопенія.

Етіологія захворювання невідома. ГУС часом поєднується з різними інфек­ційними агентами, вірусами, рикетсіями і найчастіше його спостерігають на­весні. Іноді ГУС розвивається після профілактичної вакцинації потрійною вак­циною (дифтерія, правець, коклюш), а також вакцинами поліомієліту, кору. Частіше цей синдром асоціюється з Е.соїі, яка зумовлює підвищену агрегацію тромбоцитів. До інш»х механізмів розвитку ГУС відносять первинне ушкод­ження ендотелію мікросудин нирок невідомим агентом або токсином.

Розвиток цієї хвороби у дітей та сиблінгів в одній родині у різні роки свідчить про можливу роль конституціональних чинників.

Клінічна симптоматика починається з продромів, які продовжуються від 1 до 15 днів. З’являються блювання, діарея, незначно підвищується температура тіла, можуть бути ознаки інфекції верхніх дихальних шляхів. У гострій фазі хвороби приєднуються анемія (блідість, слабкість), кровоточивість (кров у сечі, калі, блювотних масах, геморагії), ушкодження нирок (олігурія, проте-їнурія, азотемія, гіперкаліємія), кардіоваскулярні порушення (серцева недо­статність, підвищення артеріального тиску, гепатомегалія), симптоми ураження центральної нервової системи (підвищена збудливість, ступор, судоми).

Установлено прогностичне значення низки симптомів для летального за­кінчення захворювання внаслідок прогресуючої ниркової недостатності. Це анурія, гепатомегалія, пурпура, відсутність попередньої симптоматики з боку травного каналу.

В основі патогенезу захворювання лежить конституціональна чутливість дитини до чужорідних антигенів. Порушення імунних реакцій призводить до збільшення кількості циркулюючих імунних комплексів, наростає внут-рішньосудинна коагуляція з проявами некрозу. Зруйновані еритроцити спри­чиняють обструкцію судин нирок, на тлі ішемії у ниркові артеріоли та гломе-рулярні капіляри випадає фібрин. За допомогою електронної мікроскопії ви­явлено накопичення тромбоцитів у клубочках.

Найчастіше при ГУС внутрішньосудинне згортання локалізується в нирках, але іноді залучаються й інші тканини.

Анемія має нормохромний нормоцитарний характер. Еритроцити фрагментовані, багато поліхроматофілів, кількість ретикулоцитів підвищена, відзначають прояви гемолізу та збільшення кількості білірубіну. Осмотична резистентність еритроцитів підвищена. Число тромбоцитів менше ніж 100 Г/л, підвищується вміст креатиніну та сечовини, продуктів розпаду фібрину у сироватці крові, виражена гіперкаліємія, проба Кумбса та антинуклеарні антитіла позитивні.

У пунктаті кісткового мозку кількість мегакаріоцитів у фізіологічних межах, еритроїдна ланка гіперплазована.

Немає залежності між ступенем змін у показниках системи згортання та проявами гіперкоагуляції.

Диференціювати ГУС треба з іншими видами гемолітичних анемій, з тромботичною тромбоцитопенією та системним червоним вовчаком.

Прогноз хвороби залежить від ступеня ниркових порушень у гострій стадії хвороби. Він базується на оцінці функціонального стану нирок. Віддалені наслідки зумовлені нирковою недостатністю. Деякі автори спостерігали рецидиви ГУС.

Основну роль у лікуванні хворих на ГУС відіграє терапія ниркової недо­статності та порушень дисбалансу електролітів з подальшим забезпеченням достатньої кількості білка та енергетичної цінності їжі. Впровадження в практику раннього перитонеального діалізу знизило смертність у гострій фазі захво­рювання до 6,2 %.

До комплексу лікувальних засобів відносять гепаринотерапію для зупинки ушкодження нирок і відкладання фібрину та тромбоцитів. Показані переливання відмитих разморожених еритроцитів для боротьби з анемією та препарати для поліпшення мікроциркуляції.

Велику увагу приділяють профілактиці віддалених наслідків ниркової па­тології шляхом запобігання ішемічним рубцевим порушенням у клубочках нирок.

Мабуть, використання гепарину зможе частково вирішити цю проблему. Од­ним із методів лікування ГУС є діаліз.

Терапія включає антитромботичні засоби, антикоагулянти та дезагрегаційні препарати (курантил, трентал, аспірин, коринфар та їх поєднання).

Гепарин у дозі 150—200 мг на 1 кг маси тіла на добу через 4—6 год, підшкірне. Свіжозаморожена плазма — 10—15 мг на 1 кг маси тіла. Преднізолон — тільки високі дози у вигляді пульстерапїі. Для поліпшення реологічних властивостей крові застосовують реополіглюкін.

Застосування плазмаферезу мало впливає на імунний процес, але запобігає мікротромбоутворенню.

Не рекомендовано вживання Е-амінокапронової кислоти, урокінази, стрептокінази.

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

 

        Залізодефіцитна анемія (ЗДА) є одним з найпоширеніших захворювань як серед дітей, підлітків, так і дорослих. За даними експертів ВООЗ, у світі приблизно у 20% населення спостерігається ЗДА або прихований дефіцит заліза, при цьому найбільш часто ця патологія зустрічається у дітей, підлітків і жінок. Рівень захворювання на ЗДА серед дітей в країнах, що розвиваються, досягає 30-90% . В Україні в структурі всіх анемій у дітей ЗДА займає 85-90%.. ЗДА відноситься до гіпохромних анемій, при яких синтез гемоглобіну відстає від утворення еритроцитів.
Причини залізодефіцитних станів у дітей:
Антенатальні:

• порушення матково-плацентарного кровообігу;

• фетоматеринська та фетоплацентарна кровотеча;

• недоношеність;

• багатоплідна вагітність;

• глибокий і тривалий дефіцит заліза в організмі вагітної;

• кровотеча у плода.

Інтранатальні:

• фетоплацентарна трансфузія;

• передчасне або пізнє перев’язування пуповини;

• кровотеча під час пологів (травматична акушерська допомога, аномалії розвитку плаценти і судин пуповини).

Постнатальні:

• недостатнє надходження заліза з їжею;

• підвищена потреба в залізі у дітей за прискорених темпів росту (недоношені, діти з великою масою тіла при народженні, діти з лімфатичним типом конституції, діти другого півріччя і другого року життя, діти пре- і пубертатного віку);

• підвищені втрати заліза через кровотечі різної етіології;

• порушення кишкового всмоктування;

• прояви кишкового дисбактеріозу;

• порушення обміну заліза в організмі через гормональні зміни (пре- і пубертатний дисбаланс), порушення транспорту заліза через недостатню активність і (або) зниження трансферину в організмі.

      З факторів ризику виникнення ЗДА особлива увага повинна бути прикута до: зростання розповсюдженості анемії у жінок під час вагітності; підвищення питомої ваги патологічних родів; активного використання антибактеріальної терапії у дітей першого року життя, особливо у неонатальному віці, що викликає виражені дисбіотичні стани; незбалансованого харчування певних груп дітей; суттєвого зростання гастроентерологічної патології в педіатричній практиці, сукупність несприятливих екологічних факторів [1, 3].
В розвитку дефіциту заліза в організмі виділяють такі стадії [4]:
Передлатентний дефіцит заліза. Перша стадія розвитку залізодефіцитного стану, яка характеризується виснаженням тканинних запасів заліза. При цьому рівень транспортного фонду заліза і гемоглобіну залишається в межах вікових нормативів.

      Латентний дефіцит заліза. Друга стадія залізодефіцитного стану – відбувається не тільки виснаження тканинних запасів заліза, але і зниження як депонованого, так і транспортного його пулу.
Залізодефіцитна анемія. Заключна стадія дефіциту заліза в організмі, яка характеризується зниженням рівня гемоглобіну, часто в поєднанні із зменшенням кількості еритроцитів в одиниці об’єму.
Згідно рекомендаціям ВООЗ (1973) нижньою межею рівня гемоглобіну слід вважати 110 г/л у дітей віком до 6 років, 120 г/л – у дітей старше 6 років. Але ці нормативи стосуються визначення параметрів гемоглобіну при аналізі крові з вени. Вміст же гемоглобіну в капілярній крові на 10-20% вище, ніж у венозній. Крім того, цей стан поєднується з зменшенням кількості еритроцитів (менше 4,0х 1012/л) і гематокриту (нижче 0,35).
Критерії розподілу анемії по ступенях тяжкості:

1.     ступінь (легка) – зниження гемоглобіну до 90г/л, еритроцитів – до 3 x 1012/л ;

2.     ступінь (середня) – зниження гемоглобіну до 70г/л, еритроцитів – до 2,5 x 1012/л;

3.     ступінь (тяжка) – зниження гемоглобіну нижче 70г/л, еритроцитів – менше 2,5 х 1012/л .

         Ведучі клінічні синдроми при тривало існуючому дефіциті заліза і рівні гемоглобіну нижче 90г/л такі: епітеліальний, астеноневротичний, серцево-судинний, гепатолієнальний, м’язовий та імунодефіцитний [3]. Ці синдроми виявляються ізольовано або поєднуються між собою.
Епітеліальний синдром. Характеризується блідістю шкіри, слизових оболонок; сухістю, пігментацією шкіри; гіперкератозом її колінних і ліктьових ділянок, дистрофією волосся і нігтів. Для цього синдрому характерний малосимптомний карієс зубів; анорексія, спотворення нюху і смаку (рiса сhlоrоtiса); ангулярный стоматит, атрофічний глосит, гастрит, дуоденіт, розлади травлення і всмоктування; відрижка, нудота, блювання, нестійкі випорожнення; нерідко прихована кишкова кровотеча, голубі склери.
Астеноневротичний синдром. Виявляється підвищена збудливість, дратівливість, поступове відставання в психомоторному і фізичному розвитку; млявість, стомлюваність, у важких випадках – негативізм; у дітей старшого віку – головний біль, запаморочення, непритомність.
Серцево-судинний синдром. Супроводжується задишкою, серцебиттям, тенденцією до гіпотензії, тахікардією, приглушенням тонів, систолічним шумом функціонального характеру, збільшенням показників викиду і гіпертрофією лівого шлуночку. На ЕКГ виявляються гіпоксичні і трофічні зміни в міокарді. Кінцівки постійно холодні.
Гепатолієнальний синдром. Найчастіше спостерігається при супутніх дефіцитах білка, вітамінів і активному рахіті. М’язовий синдром. Затримка фізичного розвитку, особливо в періоди інтенсивного росту. Слабкість сфінктерів, що проявляються імперативністю позивів до сечовипускання, енурезом.
Синдром зниження місцевого імунного захисту. Обумовлений ураженням регенеруючих бар’єрних тканин і виявляється частими ГРВІ, пневмоніями, кишковими інфекціями, раннім виникненням хронічних інфекційних вогнищ.
При анемії І ступеня і скороминущій сидеропенії прояви вказаних синдромів часто бувають мінімальними або взагалі відсутні. В той же час запізніла діагностика і лікування спричиняють поглиблення дефіциту заліза і тяжкі функціональні і метаболічні розлади. У зв’язку з цим велике значення в діагностиці ЗДА мають дані лабораторних досліджень. Як вказувалось вище, в діагностиці анемії велика роль приділяється показникам рівня гемоглобіну та еритроцитів, визначенню гематокритного числа.

Важливим діагностичним критерієм є кольоровий показник (КП), зниження якого типове для ЗДА. Нормальні значення КП знаходяться в межах 0,85-1,05. Зниження рівня гемоглобіну слід вважати проявом ЗДА тільки в тому випадку, коли виявляється гіпохромія (морфологічно і по КП), нормальний рівень ретикулоцитів, зниження транспортного фонду заліза. Серед інших лабораторних критеріїв діагностики слід звернути увагу ще на декілька показників, відхилення яких від норми є типовим для ЗДА:

·         Середній вміст гемоглобіну в еритроциті – Mean corpuscular hemoglobin (MCH) – показник, що відображає абсолютний рівень гемоглобіну в одному еритроциті; нормальні значення -24-33 nr; при ЗДА знижений.

·         Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті – Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) – показник, що відображає ступінь насичення еритроцита гемоглобіном; нормальні значення -30-38 г%; при ЗДА знижений.

·         Середній об’єм еритроцитів (Mean corpuscular volume) (MCV); нормальні значення – 75-95 фл.; при ЗДА знижений.

·         Розподіл еритроцитів за об’ємом – показник ступеня анізоцитозу (Red blood сеll distribution width) (RVD); у нормі – 13,5%, а при ЗДА збільшений.

• Сироваткове залізо (СЗ) – відображає кількість негемового заліза, тобто умовно відповідає кількості заліза, зв’язаного з трансферином; вікові нормативні значення: у новонароджених – 5.0 -19,3 мкмоль/л, у дітей старше 1 міс. – 10,6-33,6 мкмоль/л; при ЗДА цей показник знижений.

• Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС) – показник, що характеризує загальну кількість заліза, яке може зв’язатися з трансферином, що є в плазмі; нормальне значення – 40,6-62,5 мкмоль/л; при ЗДА підвищений.

• Латентна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЛЗЗС) – показник, що відображає математичну різницю між значеннями ЗЗЗС і СЗ; в нормі значення ЛЗЗС не повинне бути менше 47 мкмоль/л; при ЗДА підвищений.

• Коефіцієнт насичення трансферина (КНТ) – показник, що відображає питому вагу СЗ від ЗЗЗС; в нормі КНТ не повинен бути менш 17%; при ЗДА знижений.

До показників, що відображають запас заліза в організмі, належать:

• Десфераловий тест – оснований на здатності десфералу утворювати сполуки із залізом, що входить до складу залізовмісних білків депо (гемосидерин, феритин), і виводитися з організму з сечею у вигляді комплексонів. У новонароджених цей показник в нормі становить 0,092-0,164 мг/добу, у дітей до 4-х років – 0,41мг/добу , 5-6 років – 0,57мг/добу, 7-11 років – 0,71мг/добу, старше 12 років – 0,73мг/добу; при ЗДА знижений.

• Феритин сироватки (найважливіший показник) – використовується для характеристики запасів заліза в організмі. Вікові норми: у новонароджених – 175 мкг/л, перше півріччя – 51 мкг/л, друге півріччя життя -32 мкг/л, старше року – 32-36 мкг/л; при ЗДА цей показник знижений.

Треба відзначити, що хоча компенсації дефіциту заліза і корекції ЗДА неможливо досягти за допомогою спеціальної дієти, вона грає важливу роль в лікуванні хвороби. У раціоні хворих на ЗДА повинні бути такі продукти: крупи (гречана, пшенична, вівсяна, пшоняна), печінка, м’ясо яловиче (рівень заліза 6,1-7,0 мг на 100 г речовини), курага, чорнослив, сушені яблука, шипшина (рівень заліза 12-28 мг). В жіночому і коров’ячому молоці міститься приблизно однакова кількість заліза – 0,5 мг/л, але з коров’ячого молока утилізується 10%, а з жіночого – 50% заліза. Утилізація заліза з риби (11%) та м’яса (20-22%) значно вище, ніж з круп’яних та деяких овочевих продуктів.
Слід зазначити, що зменшують всмоктування заліза з їжі фосфати, дубильні речовини, полісахариди, оксалати. Цих речовин багато в крупах, яйцях, сирі, чаї. Погіршується всмоктування заліза також при дефіциті білків, аскорбінової кислоти, хлористоводневої кислоти, вітаміну Е, а також при запальних змінах слизової оболонки ШКТ, особливо при проявах дисбактеріозу. Збільшують всмоктування заліза з їжі: аскорбінова кислота, фруктоза, цитрати, свіжі фруктові соки, банани, червоні боби, кольорова капуста. Ці продукти треба вживати за 30 хвилин до прийому препаратів заліза. Сучасні препарати заліза, що використовуються для лікування ЗДА, прийнято ділити на препарати двовалентного закисного заліза і препарати тривалентного заліза. До двовалентних препаратів заліза, що найбільш поширені у педіатричній практиці, належать препарати сульфату заліза, хлориду заліза, глюконату заліза, заліза амонійного цитрату. Група тривалентного заліза представлена гідроксид-полімальтозним комплексом. Слід зазначити, що сучасні препарати тривалентного заліза, на відміну від препаратів цієї групи першого покоління, добре переносяться дітьми, не утворюють агресивних кислот, що подразнюють ШКТ.

За анотаціями до медичних препаратів в залежностi вiд вiку рекомендовано дотримувати таких добових доз елементарного заліза: до 3 років – 5-8 мг/кг, 4-7 років – 4-6 мг/кг, 8-16 років -3-5 мг/кг. В більш старших вікових групах – до 2 мг/кг на добу.

Рекомендації під час проведення курсу феротерапії .

• Лікування ЗДА доцільно починати з 1/2-1/4 терапевтичної дози з подальшим поступовим досягненням повної дози протягом 7-14 днів (“трапецієподібна методика”).

• При досягненні нормальних вікових показників гемоглобіну та еритроцитів (як правило, протягом 6 тижнів) переходять на підтримуючу дозу, яка становить половину терапевтичної, її призначають ще протягом 3 місяців.

• Збільшення дози препаратів заліза до 8 мг/кг і більше зумовлює великий ризик побічних ефектів і не збільшує приріст гемоглобіну порівняно з середніми дозами.

• Залізо краще давати в інтервалах між годуваннями дитини, а при поганій переносності – під час або після їжі.

• Бажано препарати заліза запивати соками цитрусових, які усувають неприємні смакові відчуття і збільшують абсорбцію ліків.

• Дітям раннього віку призначають переважно рідкі препарати заліза, що полегшує прийом і дозування.

Критеріями ефективності лікування є підвищення рівня ретикулоцитів у периферичній крові на 5-12-й день від початку лікування. Підвищення вмісту гемоглобіну може бути поступовим або стрибкоподібним. Ефективність лікування визначається по зростанню вмісту гемоглобіну на 7-10 г/л за тиждень, зменшенню мікроцитозу, виникненню ретикулоцитарного кризу на 7-10 добу застосування препаратів заліза, підвищенню рівня заліза в сироватці до 17 мкмоль/л і більше, а коефіцієнта насичення трансферину – до 30 %. Треба відмітити, що приріст рівня гемоглобіну при тяжкій формі анемії відбувається більш інтенсивно, ніж при легких варіантах перебігу. Після нормалізації рівню гемоглобіну у недоношених дітей феротерапія може бути продовжена до кінця другого року життя.
Переливання еритроцитарної маси проводиться тільки за вітальними показаннями при рівні гемоглобіну у дітей після першого місяця життя – нижче 60 г/л, в шкільному віці – 50 г/л і нижче.
Враховуючи частоту дисбіотичних змін в дитячому віці, тісний взаємозв’язок цих станів з залізодефіцитним синдромом, при ЗДА необхідно використовувати біопрепарати, які відновлюють адекватну кишкову мікрофлору.
Хворим на ЗДА показана вітамінотерапія, переважно ентеральні полівітамінні комплекси, особливо в періоди інтенсивного росту. Призначення самостійних курсів вітаміну В12 і фолієвої кислоти має бути обгрунтованим. При відносній резистентності до феротерапії можливе призначення міді сульфату (1% розчин 0,5-1 краплі на рік життя 2-3 рази на день протягом місяця), або глюконату заліза.
Хворі на анемію І та ІІ ступеню лікуються переважно у амбулаторних умовах. При тяжких або резистентних варіантах перебігу ЗДА діти отримують допомогу у стаціонарних умовах, а після виписки з лікувального закладу знаходяться під диспансерним наглядом педіатра та дитячого гематолога. Диспансерний нагляд здійснюється дільничним педіатром згідно Наказу №502 МОЗ України від 28.12.2002 “Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів“.