АНЕМІЯ
Анемія – гематологічний синдром або самостійна хвороба, для яких характерним є зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові, що поєднується з якісними змінами еритроцитів.
Слід розрізняти справжню анемію, обумовлену порушенням утворення або ж підсиленим руйнуванням чи втратою еритроцитів; і несправжню анемію (гемодилюційну анемію), при якій зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну пов’язане із збільшенням об’єму циркулюючої крові (гіперволемія олігоцитемічна) і супутнім зменшенням концентрації еритроцитів і відповідно гемоглобіну та гематокритного числа.
Класифікація анемії
За етіологією анемії поділяють на дві групи:
1) Спадкові;
2) Набуті (аліментарна, медикаментозна, інфекційна, імунна).
За патогенезом анемії поділяють на три групи:
1) постгеморагічні – анемії внаслідок крововтрати;
2) гемолітичні – внаслідок посиленого руйнування еритроцитів;
3) анемії внаслідок порушення еритропоезу (дисеритропоетичні).
За типом кровотворення виділяють:
1) Анемію з еритробластним типом еритропоезу (еритробластна);
2) Анемію з мегалобластним типом еритропоезу (мегалобластна).
За колірним показником (КП) виділяють:
1) Нормохромну анемію (КП 0,85-1,15);
2) Гіпохромну анемію (КП менше 0,85);
3) Гіперхромну анемію (КП більше 1,15).
За клінічним перебігом:
1) Гостра анемія;
2) Хронічна анемія.
За діаметром еритроцитів:
1) Нормоцитарна (середній діаметр еритроцитів 7,2 мкм);
2) Мікроцитарна (середній діаметр еритроцитів менше 6,5 мкм);
3) Макроцитарна (середній діаметр еритроцитів більше 8,0 мкм);
Етіологія анемії розглядатиметься у відповідних підрозділах. Що стосується патогенезу, то слід відмітити, що, поряд із патологічними змінами еритрону і розладами діяльності органів та систем, слід враховувати також і захисно-компенсаторні реакції організму. До патологічних змін еритрону належать порушення еритропоезу, еритродіурезу (процесу руйнування еритроцитів), кількісного та якісного складу еритроцитів і гемоглобіну, що призводить до виникнення гіпоксії гемічного типу.
Захисно-компенсаторні реакції організму при анемії спрямовані передусім на ліквідацію гіпоксії. Вони проявляються в підсиленні еритропоезу, зміщенні кривої дисоціації оксигемоглобіну, змінах з боку серцево-судинної системи, дихальної системи та метаболізму.
Постгеморагічна анемія
Постгеморагічна анемія поділяється на гостру і хронічну.
Гостра постгеморагічна анемія виникає внаслідок розриву або роз’їдання судинної стінки при механічній травмі, виразковій хворобі шлунка, туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, злоякісних пухлинах, портальній гіпертензії. Перші дні після крововтрати вона нормохромна, тобто заряд гемоглобіну в еритроцитах не зменшений. Колірний показник дорівнює 0,8-1,1. Якісні зміни еритроцитів відсутні.
Раптове зменшення кількості циркулюючих еритроцитів спричинює гемічну гіпоксію, на яку нирки реагують посиленим синтезом еритропоетину. Цей пептид вважається гормоном еритропоезу, він стимулює утворення і дозрівання еритробластів у кістковому мозку.
Проліферація еритропоетичного ростка стає помітною на 4-5-й день після крововтрати. В крові зростає кількість ретикулоцитів і поліхроматофільних еритроцитів, з’являються поодинокі нормоцити. Ці зміни свідчать про високу регенераторну здатність кісткового мозку. Він стає яскраво-червоним, соковитим. Жовтий (жировий) кістковий мозок перетворюється на червоний і стає багатим на клітини еритропоетичного ряду.
З’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення в селезінці, лімфатичних вузлах, загрудинній залозі, печінці, нирках, слизових і серозних оболонках.
В умовах швидкого дозрівання еритроцити не встигають нагромадити достатньої кількості гемоглобіну. Колірний показник поступово опускається до 0,8 і нижче, нормохромна анемія переходить у гіпохромну. Має значення й те, що після крововтрати виснажуються резерви заліза, необхідного для синтезу гемоглобіну. На цьому етапі в крові з’являються еритроцити з низьким вмістом гемоглобіну, які під мікроскопом мають вигляд бубликів з просвітленням посередині (гіпохромні еритроцити).
Хронічна постгеморагічна анемія – наслідок тривалих повторних крововтрат у хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, раком шлунка, гемороєм, гемофілією, у жінок з матковими кровотечами. В кістковому мозку спостерігаються явища вираженої регенерації, з’являються вогнища екстрамедулярного кровотворення. Внаслідок виснаження запасів заліза анемія поступово набуває гіпохромного характеру. У кров викидаються гіпохромні еритроцити і мікроцити. З часом еритропоетична функція кісткового мозку пригнічується, і анемія стає гіпорегенераторною.
У зв’язку з гіпоксією, розвивається жирова дистрофія міокарда, печінки, нирок, виникають дистрофічні зміни в клітинах головного мозку. З’являються множинні цяткові крововиливи в шкірі, слизових і серозних оболонках, внутрішніх органах.
Гемолітична анемія
Гемолітична анемія виникає при переважанні процесу руйнування еритроцитів над їх утворенням. Розрізняють спадкові і набуті форми гемолітичних анемій.
Спадкові гемолітичні анемії
Спадкові анемії за локалізацією генетично обумовленого дефекту поділяються на три групи:
а) мембранопатії – пов’язані з порушенням структури і оновлення білкових і ліпідних компонентів мембран еритроцитів;
б) ферментопатії – пов’язані з дефіцитом еритроцитарних ферментів, які забезпечують пентозо-фосфатний цикл, гліколіз, синтез АТФ і порфиринів, обмін нуклеотидів і глютатіону;
в) гемоглобінопатії – пов’язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну.
Спадкові мембранопатії. До спадкових мембранопатій належить спадковий мікросфероцитоз (хвороба Минковського-Шофара) з аутосомно-домінантним типом спадкування. Мембранний дефект полягає у високій проникливості еритроцитарних оболонок для іонів натрію. Незважаючи на активацію калій-натрієвого насоса, вони пасивно дифундують всередину еритроцита і підвищують осмотичний тиск внутрішньоклітинного середовища. В еритроцити спрямовується вода, і вони набирають сферичної форми. Причиною високої пропускної здатності мембран для натрію вважається порушення їх білкової і ліпідної структури. Зокрема, виявлена відсутність або аномальна будова одного з мембранних білків – спектрину, а також зменшення вмісту ліпідів.
Руйнування еритроцитів відбувається переважно в макрофагах селезінки (внутрішньоклітинний гемоліз). Це пов’язано з особливостями селезінкового кровообігу. В червоній пульпі частина крові виходить за межі кровоносних судин (синусів) у міжсинусові простори. Тут еритроцити потрапляють у несприятливе середовище з низьким вмістом глюкози і холестерину, а тому ще більше набухають. Їх мембрана втрачає еластичність, а еритроцити – властивість деформуватися при переході через вузькі щілини. Рух їх різко сповільнюється, і вони застоюються у міжсинусових просторах.
Протискуючись крізь вузькі отвори, еритроцит може загубити частину своєї поверхні. Якщо не настав гемоліз, то після закриття мембранного дефекту зменшений у розмірах еритроцит знову повертається у кров’яне русло. Так виникає мікроцитоз. В процесі повторних пасажів через міжсинусові простори селезінки мікросфероцити захоплюються макрофагами або руйнуються без їх участі. Тому при цій хворобі ефективна спленектомія.
Крім мікросфероцитозу, до групи мембранопатій відсять спадковий еліптоцитоз, спадковий піропойкілоцитоз, спадковий стоматоцитоз, спадковий акантоцитоз, спадковий ехіноцитоз.
Спадкові ферментопатії. Прикладом ферментопатії може служити анемія на грунті дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Хвороба спадкується домінантно, зчеплено з Х-хромосомою. Постійна анемія спостерігається рідко.
Як правило, хвороба проявляється гемолітичними кризами після прийому деяких ліків – сульфаніламідних препаратів (норсульфазолу, сульфодиметоксину, бісептолу), протималярійних (хініну, акрихіну) та протитуберкульозних засобів (тубазиду, фтивазиду, парааміносаліцилової кислоти). Усі названі препарати здатні окислити гемоглобін і виключити його з дихальної функції. У здорових осіб цього не стається завдяки існуванню антиоксидантної системи, важливим компонентом якої є відновлений глютатіон. При дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази кількість відновленого глютатіону зменшується. Тому медикаменти з окислювальними властивостями навіть у терапевтичних дозах окислюють і руйнують гемоглобін. Від його молекули відривається гем, а ланцюги глобіну випадають в осад (тільця Гейнца). Ці включення елімінуються в селезінці, але в процесі їх видалення втрачається частина поверхні еритроцита, який після цього швидко розпадається в кровоносному руслі. Таку ж провокуючу роль можуть зіграти деякі інфекційні хвороби – грип, вірусний гепатит, сальмонельоз.
В окремих осіб гемолітичні кризи виникають після вживання кінських бобів або вдихання пилку цієї рослини (фавізм). Активні фактори кінських бобів (віцин, конвіцин) окислюють відновлений глютатіон, зменшуючи потужність антиоксидантної системи. Ще один приклад ферментопатії – анемія на грунті піруваткіназної недостатності.
Спадкові гемоглобінопатії. Із гемоглобінопатій найбільш розповсюджена серповидноклітинна анемія. У таких хворих замість гемоглобіну А синтезується гемоглобін S. Відрізняється він тим, що глютамінова кислота в ньому заміщена валіном у шостому положенні b-ланцюга. Ця заміна різко знижує розчинність гемоглобіну в умовах гіпоксії. Відновлений гемоглобін S у 100 разів менш розчинний, ніж окислений, і в 50 разів менш розчинний від гемоглобіну А. В кислому середовищі він випадає в осад у вигляді кристалів і деформує еритроцити, надаючи їм серповидної форми. Мембрана їх втрачає міцність, і настає внутрішньосудинний гемоліз.
Серповидно-клітинна анемія, як правило, проявляється в дитинстві, частіше зустрічається у людей (або їх нащадків) з тропічних та субтропічних регіонів, які є ендемічними, щодо малярії. Одна третина всіх корінних жителів Африки на південь від Сахари є носіями патологічного гену. У зв’язку з тим, що малярія є поширеним захворюванням у цьому регіоні, носії одного гену хвороби володіють підвищеною стійкістю до виживання.
За даними Національного інституту здоров’я, поширеність цього захворювання в США складає приблизно 1 випадок на 5000 жителів, переважно ураженими є американці африканського походження з півдня Сахари. У Сполучених Штатах приблизно у однієї особи з 500 новонароджених негроїдної раси мають серповидно-клітинну анемію.
Коли загальмований синтез a– або b–ланцюгів гемоглобіну, розвивається таласемія. Для неї характерні мішенеподібні еритроцити. У гетерозигот розвивається так звана мала таласемія, у гетерозигот – велика таласемія Кулі з вищим ступенем гемолізу еритроцитів.
Набуті гемолітичні анемії
Набуті гемолітичні анемії поділяються на токсичні, імунні та механічні.
Токсична анемія викликається гемолітичними отрутами. Миш’яковистий водень, нітробензол, фосфор, солі свинцю окислюють ліпіди або денатурують білки оболонок і частково строми еритроцитів, що веде до їх розпаду. Отрути біологічного походження (бджолина, зміїна, грибна, стрепто- і стафілолізини) мають ферментативну активність і розщеплюють лецитин еритроцитарних мембран. Деякі паразити розмножуються в еритроцитах і руйнують їх.
Імунні гемолітичні анемії – це група захворювань із спільним патогенезом: у пошкодженні і гемолізі еритроцитів беруть участь антитіла або імунні лімфоцити. Розрізняють ізоімунні, гетероімунні і аутоімунні гемолітичні анемії.
Під ізоімунними анеміями розуміють такі, коли в організм ззовні проникають антитіла проти еритроцитів або ж самі еритроцити, проти яких у хворого є власні антитіла. Приклад – гемолітична анемія плода і новонародженого. Вона виникає у зв’язку з неоднорідністю антигенної структури матері і дитини. Механізм її такий. Під час пологів в організм матері потрапляє деяка кількість крові плода. Якщо плід резус-позитивний, а мати – резус-негативна, то в її організмі починають продукуватися антитіла проти резус-антигенів плода. Під час повторної вагітності вони крізь плаценту проникають в організм плода і фіксуються на його еритроцитах. Ці комплекси руйнуються макрофагами, і розвивається анемія.
Небезпека появи гемолітичної анемії на грунті резус-несумісності зростає з кожною вагітністю. Зрідка імунізація жінки стається після переливання резус-позитивної крові.
За аналогічним механізмом виникає анемія у дітей, матері яких мають кров групи 0. У 10 % вагітних наявні антитіла проти еритроцитарних антигенів А і В, що належать до класу ІgG. Вони не зв’язані з попередньою імунізацією, легко проникають через плаценту і руйнують еритроцити плода. Частота цієї форми анемії однакова у дітей, народжених від першої, другої чи третьої вагітності.
Ще один приклад ізоімунної гемолітичної анемії – гемоліз після трансфузії групо- або резус-несумісних еритроцитів.
Гетероімунними гемолітичними анеміями називають такі, що зв’язані з появою на поверхні еритроцита нового антигена, який являє собою комплекс “гаптен-еритроцит”. Найчастіше такі комплексні антигени утворюються внаслідок фіксації на еритроцитах медикаментозних препаратів – пеніциліну, цепорину, фенацетину, парааміносаліцилової кислоти. Гаптенами можуть бути і віруси. У деяких осіб на комплексні антигени “медикамент-еритроцит” і “вірус-еритроцит” виробляються антитіла, внаслідок чого еритроцити гинуть. Лізис їх відбувається в кров’яному руслі або вони поглинаються макрофагами.
При аутоімунних гемолітичних анеміях антитіла виробляються проти власних незмінених еритроцитів. Гемолізом ускладнюються такі хвороби, як хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома, мієломна хвороба, системний червоний вовчак, ревматоїдний поліартрит, злоякісні пухлини. Ці форми анемії називають симптоматичними, оскільки вони виникають на фоні інших захворювань. Існує ще ідіопатична форма нез’ясованої етіології.
Гемолітична анемія, що зв’язана з механічним пошкодженням еритроцитів, зустрічається після протезування міжпередсердної перегородки, аортального і митрального клапанів. Зрідка гемолітичні кризи настають після тривалої ходьби або бігу по твердій поверхні (маршова гемоглобінурія). При цьому еритроцити руйнуються в капілярах стоп.
У периферичній крові при спадкових гемолітичних анеміях знаходяться клітини нормальної регенерації (велика кількість ретикулоцитів, поліхроматофіли, нормоцити) і дегенеративні форми (анізоцити, пойкілоцити, анулоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, мікросфероцити при анемії Минковського-Шофара, серповидні еритроцити при гемоглобінопатії S, мішенеподібні – при таласемії).
Набуті гемолітичні анемії характеризуються наявністю у крові елементів фізіологічної регенерації, а також дегенеративних форм – анізоцитів, пойкілоцитів, анулоцитів, фрагментованих еритроцитів. При достатній регенераторній здатності кісткового мозку спільним проявом їх буде ретикулоцитоз.
Анемії від порушення еритропоезу
Анемії від порушення еритропоезу поділяються на дефіцитні, гіпопластичні, метапластичні, дизрегуляторні.
До групи дефіцитних анемій належать залізодефіцитна анемія, В12– і фолієводефіцитна анемія.
Залізодефіцитна анемія складає 80 % усіх анемій і належить до найбільш розповсюджених захворювань у світі. Це результат дизбалансу заліза, коли темпи його поповнення ззовні відстають від затрат. В етіології хвороби головну роль відіграють повторні кровотечі, які спустошують резерви заліза в депо і зменшують його вміст у крові й кістковому мозку. У жінок, особливо у віці за 40 років, причиною анемії найчастіше стають значні (90-100 мл) і тривалі менструальні крововтрати. Багаторазові вагітності і лактації збільшують потребу в залізі і також приводять до анемії.
У чоловіків перше місце посідають кровотечі з травного каналу при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, пухлинах шлунка або кишечника, ерозивному гастриті, неспецифічному виразковому коліті, дивертикульозі товстої кишки.
Щомісячна втрата 100-125 мг заліза за півтора року приведе до залізодефіцитної анемії. Менше значення має втрата еритроцитів через сечовидільні шляхи. Залізодефіцитну анемію знаходять у частини донорів, які постійно здають кров.
Рідше залізодефіцитні анемії викликаються внутрішніми кровотечами. У жінки з ендометріозом кров виливається в ендометріозну порожнину. Якщо вона з’єднана з порожниною матки, це дає велику крововтрату під час менструації. Якщо ж ендометріоз локалізований в товщі матки, кров втрачається в замкнутий простір, звідки залізо не реутилізується.
При ізольованому легеневому синдромі або поєднанні його з хронічним гломерулонефритом (синдром Гудпасчера) кров просякає базальну мембрану альвеол. Залізо осідає у вигляді гемосидерину і повторно не використовується.
Дефіцит заліза може бути зумовлений порушенням його всмоктування у кишечнику, наприклад після обширної резекції тонкої кишки або при хронічному ентериті.
У дітей залізодефіцитна анемія виникає у зв’язку з недоношеністю, багатоплідною вагітністю, при відмові дитини від їжі. Збіднення організму дитини на залізо не супроводжується прискоренням його всмоктування у кишечнику, тому що для засвоєння заліза з молока необхідні залізовмісні ферменти.
Залізо – це мікроелемент, що відповідає за окисно-відновні процеси та біоенергетику в організмі. За участю заліза утворюються токсичні кисневі радикали, що негативно впливають на будь-які біологічні молекули. Оптимальні умови для доцільного використання та захист від окиснювальної токсичності заліза створюють залізозв’язувальні білки, які ізолюють іони заліза від внутрішніх тканин організму. Основні залізозв’язувальні протеїни – трансферин і феритин –транспортують і зберігають залізо в розчинній нетоксичній формі.
Дослідження останніх років показали участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів, як проліферація та диференціювання клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метаболізм фізіологічно активних сполук та енергетичний обмін.
Залізо є необхідним для формування у клітинах центральної нервової системи Д2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофамінових рецепторів порушує нормальне функціонування та розвиток дофамінергічних нейронів. Існує думка, що низький рівень заліза порушує процеси деградації g-аміномасляної кислоти, що призводить до порушення функціонування нейронів, які синтезують дофамін. Низький вміст заліза та порушення синтезу дофаміну часто виявляються у вигляді психоемоційного стану людини.
Все вищезазначене свідчить, що наслідком дефіциту заліза в організмі є не тільки гематологічна симптоматика, а й розлад функцій усіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах .
В організмі здорової людини в середньому міститься 3- 5 г заліза, 72,9% якого входить до складу гемоглобіну, 3,3% – міоглобіну та 16,4% знаходиться в запасах (депо) у вигляді феритину (80%) і гемосидерину.
Фізіологічні втрати заліза складають 0,6-1,2 мг/добу у чоловіків та 1,5-2 г/добу у жінок і компенсуються за рахунок заліза, яке потрапляє із їжею. В їжі при звичайному харчуванні міститься близько 14 мг заліза або у вигляді складової гему (м’ясо, риба), або негемове залізо (овочі, фрукти). Стінки кишок містять фермент гемоксигеназу, який розщеплює гем харчових продуктів на білірубін, оксид вуглецю (ІІ) та іони заліза. Органічне залізо (Fe +2) добре всмоктується (до 20-30%), а неорганічне – (Fe +3) – не більше 5%. Всього за добу у верхніх відділах тонкої кишки абсорбується 1-2 мг заліза, або 8-15% від того, що міститься у їжі. Всмоктування заліза регулюється клітинами кишечника-ентероцитами: збільшується при дефіциті заліза і неефективному еритропоезі і блокується при надлишку заліза в організмі. Покращують процес всмоктування аскорбінова кислота, фруктоза, піровиноградна кислота.
Абсорбція заліза із просвіту кишечника відбувається за допомогою білка – мукозного апотрансферину, який синтезується в печінці і надходить в ентероцити. Із ентероцитів виділяється в просвіт кишечника, в якому з’єднується із залізом і знову потрапляє в ентероцит. Транспорт від кишечної стінки до попередників еритроцитів і клітин-депо відбувається за допомогою білка плазми – трансферину. Невелика частина заліза в ентероциті поєднується із феритином, який можна вважати пулом заліза в слизовій тонкої кишки, що повільно обмінюється.
Зменшення потреби організму в залізі супроводжується зменшенням швидкості надходження його в плазму крові і збільшенням відкладення в ентероциті у вигляді феритину, який в подальшому через декілька днів елімінується при фізіологічному злущуванні епітелію кишечника. Збільшення потреби організма в залізі при зменшених запасах в депо супроводжується посиленням його надходження в плазму і різким зменшенням відкладення в ентероцитах.
У крові залізо циркулює в комплексі із плазмовим білком трансферином, який синтезується переважно в печінці, в невеликій кількості в лімфоїдній тканині, молочній залозі, тестикулах і яєчниках. Трансферин захоплює залізо із ентероцитів, із депо в печінці та селезінці і переносить його до рецепторів на еритрокаріоцитах кіскового мозку. Кожна молекула трансферину може зв’язати два атоми заліза. У здорових осіб трансферин насичений залізом тільки на одну третину. Мірою кількості вільного трансферину в плазмі, який здатний повністю насичуватися залізом, є загальна залізозв’язувальна здатність. Ненасичена залізом частина трансферину позначається як латентна залізозв’язувальна здатність. Трансферин може також зв’язуватися із хромом, міддю, магнієм, цинком, кобальтом, але спорідненість до цих мікроелементів значно нижча, ніж до заліза.
Комплекс трансферин-залізо взаємодіє із трансфериновими рецепторами, які знаходяться на мембранах клітин еритрокаріоцитів і ретикулоцитів кісткового мозку і шляхом ендоцитозу проникає в клітину. Там залізо звільняється від трансферину, зв’язується з внутрішньоклітинним білком сидерохіліном, який транспортує його в мітохондрії для синтезу гемових (гемоглобіну, міоглобіну, цитохрому, ферментів – каталази, лактопероксидази) та негемових сполук (феритину, гемосидерину, трансферину, ферментів – ксантиноксидази, НАД-Н-дегідрогенази, аконітази). Трансферин, який звільнився від заліза, неодноразово бере участь в транспорті заліза. Час напіввиведення трансферину із крові становить 8 діб.
Розвиток дефіциту заліза має три стадії. Перша – характеризується виснаженням запасів заліза без клінічних проявів – так званий прихований залізодефіцит (прелатентна стадія), виявити який можна лише шляхом визначення кількості гемосидерину в макрофагах кісткового мозку або досліджуючи абсорбцію радіоактивного заліза у шлунково-кишковому тракті. На цій стадії також зменшується рівень феритину в сироватці крові.
Друга стадія – це латентний залізодефіцит, що характеризується затримкою синтезу гему, збільшенням вмісту протопорфіринів в еритроцитах та зменшенням кількості сидеробластів у кістковому мозку. У цей період можуть спостерігатися гіпохромія, мікроцитоз, зменшення середнього об’єму еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті.
Третя стадія характеризується розвитком клінічної картини залізодефіцитної анемії – спостерігається поглиблення гіпохромії та пойкілоцитоз еритроцитів, подальше зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшення середнього об’єму еритроцитів, зниження рівня сироваткового заліза та підвищення загальної залізозв’язувальної здатності сироватки. У кістковому мозку виявляється гіперплазія еритрону внаслідок збільшення кількості поліхроматофільних нормобластів та майже повна відсутність сидеробластів.
Крім того, спостерігається деяке зниження рівня сироваткового феритину, еритроцитарного феритину та насичення трансферину залізом. Клінічні симптоми на цій стадії незначні і проявляються лише зниженням толерантності пацієнтів до фізичних навантажень, що зумовлено зменшенням активності залізовмісних ферментів. Проте рівень гемоглобіну в периферичній крові зберігається в межах норми.
Наслідком дефіциту заліза є, перш за все, пригнічення синтезу гемоглобіну і порушення кисеньтранспортної функції еритроцитів. Знижується активність залізовмісних і залізозалежних ферментів. Оскільки залізо входить до складу цитохрому С і цитохромоксидази, пригнічується тканинне дихання і утворення енергії. Знижується резистентність еритроцитів до дії окислювачів. Це пояснюється частковою інактивацією антиоксидантної системи, компонентами якої є залізовмісні ферменти (каталаза).
Залізодефіцитна анемія – гіпохромна, колірний показник знижується до 0,6. У крові зменшений вміст заліза та гемоглобіну, мало еритроцитів. Характерний анізоцитоз і пойкілоцитоз з переважанням еритроцитів малих розмірів (мікроцитоз). Гіпохромні еритроцити мають вигляд тіней або анулоцитів.
В12– і фолієводефіцитна анемії мають багато спільного в етіології і патогенезі і тому розглядаються разом. Дефіцит вітаміну В12 виникає внаслідок трьох причин – відсутності внутрішнього фактора Кастля, ураження тонкого кишечника і конкурентного поглинання вітаміну глистами і кишечною флорою. В усіх випадках обмежується його всмоктування в кров.
Внутрішній фактор – це глікопротеїд з молекулярною масою 50-60 кД, який секретується парієтальними клітинами шлунка і забезпечує всмоктування вітаміну В12 у кишечнику. Він об’днується з вітаміном в один комплекс, що зв’язується з специфічними рецепторами здухвинної кишки. Всмоктування вітаміну йде повільно (6-9 мкг/добу), а в разі недостатності фактора Кастля цей процес ще більше утруднюється. Фактор Кастля не синтезується в усіх випадках атрофії слизової шлунка, яка найчастіше виникає на спадковій основі за механізмом аутоагресії (перніціозна анемія).
Аутоантитіла утворюються проти мембрани парієтальних клітин і руйнують їх за участю комплементу. Синтез внутрішнього фактора гальмується також внаслідок токсичного ураження слизової шлунка нерозведеним спиртом і після гастроектомії.
Всмоктування вітаміну В12 завжди порушене у хворих з хронічним ентеритом або резекцією тонкої кишки. Всмоктування фолієвої кислоти затримується, крім того, в осіб, що вживають протисудорожні препарати – дифенін, люмінал.
За використання вітаміну В12 конкурує кишечна мікрофлора, яка у великій кількості побутує в дивертикулах товстого кишечника і в ділянці тонкої кишки, через яку не проходить їжа після накладання анастомозу (сліпа петля). Використовує вітамін В12 також лентець широкий.
Відомі дві ферментативні реакції, що вимагають участі вітаміну В12. Перша з них – перетворення уридин-монофосфату в тимідин-фосфат, який необхідний для синтезу ДНК. Ця реакція здійснюється за допомогою 5,10-метилентетрагідрофолієвої кислоти, джерелом якої є тетрагідрофолієва кислота, а для утворення останньої потрібний вітамін В12. При його дефіциті, як і при дефіциті фолієвої кислоти, страждає синтез ДНК і поділ клітин. Друга В12-залежна реакція – перетворення метилмалонової кислоти в янтарну. Ця реакція забезпечує включення жирних кислот у цикл Кребса, при дефіциті вітаміну В12 вона блокується. Пропіонова і метилмалонова кислоти нагромаджуються у токсичних для нервової системи концентраціях. Страждає синтез жирних кислот і мієліну.
Блокада В12-залежних реакцій найбільше позначається на діяльності кісткового мозку, травного каналу і нервової системи. В кістковому мозку спотворюється еритропоез – еритробластний тип кровотворення замінюється на мегалобластний. Сповільнюється дозрівання еритроцитів, спостерігається кістковомозкова загибель молодих форм, у кров викидаються дегенеративні форми. Зменшується продукція лейкоцитів і тромбоцитів. Ці патологічні явища пояснюються тимідиновою недостатністю, яка спричинює затримку синтезу ДНК і поділу кістково-мозкових клітин.
Ураження травного каналу проявляється генералізованими атрофічними і запальними змінами слизової рота, шлунка і кишечника – стоматитом, гастритом, ентеритом, колітом. Це запобігає всмоктуванню вітаміну В12 і поглиблює його дефіцит. Причина атрофії – пригнічення проліферації епітелію травного каналу у зв’язку з тимідиновою недостатністю.
Дегенеративні процеси в задніх і бокових рогах спинного мозку (фунікулярний мієлоз) – третя характерна ознака дефіциту вітаміну В12. В основі атрофічних змін лежить демієлінізація і пошкодження чутливих волокон спинного мозку. Про це свідчить поява парестезій у вигляді оніміння кінцівок, поколювання булавкою, повзання мурашок, відчуття холоду.
В12-дефіцитна анемія – гіперхромна, колірний показник може перевищувати 1,3. Кровотворення відбувається за мегалобластним типом. Мегалобласт – найхарактерніша клітина крові і кісткового мозку при цій анемії. Вона велика за розміром (12-15 мкм у діаметрі), має базофільну, поліхроматофільну або оксифільну цитоплазму і ядро на різних етапах інволюції – від великого, соковитого до малого, щільного, ексцентрично розташованого. Якщо мегалобласт позбувається ядра, він перетворюється в мегалоцит дещо меншого розміру – 10-12 мкм у діаметрі.
Обидві клітини належать до елементів патологічної регенерації. Крім того, у периферичну кров викидаються дегенеративні форми еритроцитів – анізоцити, пойкілоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, залишками ядра (тільця Жолі) і ядерної оболонки (тільця Кебота). Серед нейтрофілів трапляються атипові гігантські клітини з гіперсегментованим ядром (до 10 сегментів).
Гіпо- і апластичні анемії об’єднують групу захворювань, основною ознакою яких є функціональна недостатність кісткового мозку. У основі патологічного процесу лежить порушення проліферації і диференціації клітин кісткового мозку. Характерною ознакою цього захворювання системи крові є повне виснаження (аплазія) кісткового мозку і глибоке порушення його функції, що супроводжується різко вираженою анемією, лейкопенією і тромбоцитопенією.
Між гіпопластичною і апластичною анемією є як кількісні, так і якісні відмінності. При апластичній анемії відзначається більш глибоке пригнічення кровотворення. Гіпопластична анемія характеризується помірно вираженим порушенням процесів проліферації та диференціації клітин кісткового мозку.
Гіпо- і апластичні анемії виникають внаслідок прямого ураження кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними отрутами (бензол, сполуки важких металів, інсектициди), медикаментами (цитостатики, антибіотики, сульфаніламідні препарати, левоміцетин, метилтіоурацил), а також при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс, бруцельоз, гепатити).
Деякі гіпопластичні анемії мають спадкове походження і являють собою ферментопатії. У деяких випадках гіпо- і апластичні анемії виникають внаслідок утворення антитіл проти клітин кісткового мозку.
З’ясування етіології гіпопластичної анемії має важливе значення в зв’язку з можливістю усунення мієлотоксичного фактора і попередження подальшого прогресування захворювання. Основні етіологічні фактори (радіація, хімічні речовини, віруси) можуть чинити шкідливу дію на хромосомний апарат клітин кісткового мозку і тим самим порушувати синтез ДНК. Ці порушення призводять до пригнічення проліферації кістковомозкових клітин. Внаслідок цього кістковий мозок не може забезпечити необхідну продукцію еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів, що відбивається на складі периферичної крові і веде до панцитопенії.
Недостатня продукція кістковим мозком клітин обумовлює основні механізми розвитку захворювання – анемічний синдром, інфекційні ускладнення у зв’язку з гранулоцитопенією і геморагічний синдром, пов’язаний головним чином, із тромбоцитопенією.
При гіпопластичних анеміях картина периферичної крові характеризується різним ступенем анемії, лейкопенією, лімфопенією, тромбоцитопенією. Кістково-мозкове кровотворення характеризується пригніченням без вираженої аплазії, помірним зменшенням кількості елементів із затримкою їх дозрівання.
Серед елементів червоного ряду переважають поліхроматофільні і базофільні нормобласти. Затримка дозрівання мієлоїдних форм відбувається на стадії промієлоцитів і мієлоцитів. Мегакаріоцітарний паросток погано проліферує, виявляються дегенеративні форми.
У випадку апластичної анемії при дослідженні периферичної крові відзначається панцитопенія, різко виражена анемія з низьким ретикулоцитозом, відсутністю нормобластів. Вміст гемоглобіну знижується до 15-20 г/л, кількість еритроцитів – до 1,5-1,10 г/л з вираженим анізо-пойцілоцітозом. Відмічається лейкопенія, головним чином за рахунок зернистих форм з відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенія різного ступеня. Дослідження кістково-мозкового кровотворення при апластичній анемії виявляє картину майже повного спустошення кісткового мозку.
Метапластичною анемією називають анемію, що виникла в результаті заміщення червоного кісткового мозку пухлинними клітинами (рак, лейкоз), волокнистою сполучною тканиною (мієлофіброз) або жировою тканиною.
Прикладом дизрегуляторних анемій може служити пригнічення еритропоезу у хворих на гіпотиреоз, у осіб із хронічною патологією нирок.
