Анемії.

 

В організмі nлюдини розрізняють два типи кісткового мозку – жовтий nі червоний.

Жовтий nкістковий мозок складається з жирової тканини, а червоний кістковий мозок – із nсуміші жирової і гемопоетичної тканин.

У червоному nкістковому мозку розташовані кровоносні канали, названі nсинусоїдами, що вистелені фіксованими макрофагами (фагоцитуючими nретикуло-ендотеліальними або ретикулярними клітинами).

Гемопоетична nтканина бере участь в утворенні клітин крові мієлоїдного n(клітини червоного ряду і зернисті лейкоцити), лімфоїдного рядів, моноцитів, а nтакож тромбоцитів (кров’яних пластинок).

Усі ці nклітини розвиваються із загального попередника, поліпотентної кровотворної nстовбурної клітини.

 

 

 

Показання та підготовка хворих до стернальної пункції і її діагностичні nможливості.

Покази до пункції кісткового мозку:

-мегалобластна анемія;

-гіпопластична анемія;

-арегенераторна криза nпри гемолітичній анемії;

-пошкодження одного nабо більше паростків кровотворення та виявлення атипових клітин за даними nгемоцитограми;

-підозра на nгематоонкологічну хворобу чи метастази інших пухлин в кістковий мозок;

-діагностика та nконтрольефективності лікування гематоонкологічних хворих.

 

СТЕРНАЛЬНА ПУНКЦІЯ ЗА МЕТОДОМ М.І. АРІНКІНА (1927)

 

ВІДЕО: nСтернальна пункція

 

В сучасних умовах кістковомозкова пункція nгрудини  nпроводиться голкою Касирського чи nза допомогою одноразових голок.

В минулому використовувалась голка Арьева, Біра чи Klіma-Rosegger. Основним недоліком цих голок була nненадійна фіксація запобіжного щитка, що було усунуто в голці конструкції nКасирського. Роль запобіжного щитка полягає у запобіганні проникнення голки за nвнутрішню пластину грудини.

 

Техніка nвиконання

Пункція виконується лікарем, асистує медична сестра. nПацієнт знаходиться в лежачому положенні.

Після дезинфекції шкіри спиртом або йодною настойкою nпроводиться місцева анестезія.

 

Попередня анестезія:

1)    nпроводиться місцевими анестетиками (новокаїн 1-2 % розчин 1-2 мл, лідокаїн) над nмісцем майбутнього проколу грудини; а) підшкірне введення; б) підшкірне nвведення та анестезія окістя.

2)    nмалими транквілізаторами (per os чи парентерально), введення яких проводять за nдеякий час до пункції.

3)    nв деяких випадках для анестезії можна використати хлоретил.

4)    nіноді від анестезії можна відмовитись.

Після анестезії роблять прокол nгрудини в одному з місць.

 

Техніка виконання проколу:

1)    nшвидкий перпендикулярний прокол шкіри, окістя та зовнішньої пластини грудини по nсерединній лінії до відчуття “провалу”;

2)    nповільний прокол шкіри, окістя та зовнішньої пластини грудини по серединній nлінії до відчуття “провалу”;

Знявши мандрен з пункційної голки її надійно з’єднують nз шприцом та аспірують невелику кількість пунктату (не більше 0,2 мл). Навіть nпісля місцевої анестезії під час аспірації пацієнти відчувають миттєву біль.

Після отримання аспірату в шприц, голку разом з nшприцом виймають з грудини. Місце пункції промокається ватно-марлевим тампоном nта прикривається марлевою пов’язкою на лейкопластирі. Лікар поршнем шприца nвиштовхує аспірат на предметне скло і стандартно готує nзвичайні тонкі мазки.

 

Після висихання мазки фарбують за Романовським-Гімзою nабо Май-Грюнвальдом-Гімзою (Паппенгеймом) подібно до забарвлення мазків nпериферичної крові. В останні роки набула популярності методика забарвлення nмазків за Папаніколау чи її модифікація за Л.К. Куницею.

 

Ускладнення

Ускладнення при пункційній діагностиці зустрічаються досить рідко.

 Всі ускладнення можна розподілити nна наступні групи:

1)    виникнення nнепритомного стану (погана психотерапевтична підготовка пацієнта);

2)    виникнення nшоку (в пацієнтів похилого віку та з супутньою серцевою патологією);

3)    nускладнення в зв’язку з порушенням техніки виконання пункції (використання nголок без щитка, неправильно вибране місце пункції)

 

З усіх гематологічних nсиндромів найпоширенішим є анемія. Анемія- це nзменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові. nАнемія виявляється в багатьох хворих, що звертаються до лікаря загальної nпрактики і найчастіше є основною причиною багатьох захворювань. Необхідно nпам’ятати, що в більшості випадків анемія є лише симптомом якого-небудь nзагального захворювання і може бути першим і (чи) єдиним проявом важкої nхвороби, у тому числі і хворобі системи крові. Від ефективного лікування анемії nзалежить швидкість нормалізації стану хворого, відновлення його працездатності, nа також успіх у лікуванні інших захворювань. Анемія істотно обтяжує протікання nсерцево-судинних захворювань, захворювань, зв’язаних з порушенням мозкового і nпериферичного кровообігу,  особливо  в літніх осіб.

При nвиявленні в хворого анемії перед лікарем постає цілий ряд питань:

1. Яка причина анемії? Чи є анемія самостійним  захворюванням чи тільки синдромом, наслідком nнаявної в хворого патології? Чи є анемія проявом захворювання системи крові?

2. Який мінімум діагностичних заходів, необхідних nдля з’ясування характеру анемії?

3. Є чи необхідність у консультації гематолога і яка nїї терміновість?

4. Як правильно призначити лікування?

Очевидно, nщо при виявленні в хворого зниженого гемоглобіну необхідно швидке і повне nобстеження, що дозволяє визначити характер і виявити причини анемії.

Нормативи показників червоної крові:

Гемоглобін: у чоловіків n– 132-160г/л; у жінок – 115–145г/л;

Еритроцити: у чоловіків n– 4-5х10¹²/л; у жінок – 3,7-4,7х10¹²/л;

 

 

nМал. nНормальні еритроцити

 

 

 

 

На nжаль, ми не можемо запропонувати єдину класифікацію nанемій у силу широкого кола причин і розмаїтості захворювань, що призводять nдо анемії. Загальновизнаної єдиної класифікації анемій у даний час немає.

 

В МКХ Х перегляду анемії виділяються в nрубриці D50-D69.

Аліментарні анемії (D50-D53).

D50 – залізодефіцитна nанемія

D50.0 – залізодефіцитна анемія вторинна внаслідок nкрововтрати (хронічної)

D50.1 – сидеропенічна дисфагія

D50.8 – інші залізодефіцитні анемії

D50.9 – залізодефіцитна анемія, не уточнена

D51 вітамін В₁₂ n– дефіцитна анемія

D51.0 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, nзумовлена недостатністю внутрішнього фактора

D51.1 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія nвнаслідок селективної вітамін В₁₂ – мальабсорбції з протеїнурією

D51.2 – дефіцит транскобаламіну ІІ

D51.3 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні nаліментарні анемії

D51.8 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні анемії

D51.9 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, не nуточнена

D52 фолієво- nдефіцитна анемія

D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

D53 інші nаліментарні анемії

D53.0 – білково-дефіцитна анемія

D53.1 – інші мегалобластні анемії некласифіковані в інших nрубриках

D53.2 – цинготна nанемія

D53.8 – інші уточнені аліментарні анемії

D53.9 – аліментарна анемія не уточнена

Гемолітичні анемії (D55-D59)

D55.0 – анемія внаслідок недостатності nглюкозо-6-фосфатдегідрогенази

D55.1 – анемія внаслідок інших порушень обміну глутатіону

D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів

D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів

D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень

D55.9 – анемія внаслідок ферментного порушення, не nуточнена

Таласемія (D56)

D56.0 – альфа-таласемія

D56.1 – бета-таласемія

D56.2 – дельта-бета-таласемія

D56.3 – носійство ознак таласемії

D56.4 – спадкове персистування фетального гемоглобіну

D56.8 – інші таласемії

D56.9 – таласемія, не уточнена

Серпоподібні порушення (D57)

D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами

D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів

D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні nпорушення

D57.3 – носійство серпоподібної ознаки

D57.8 – інші серпоподібні порушення

Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

D58.0 – спадковий сфероцитоз

D58.1 – спадковий еліптоцитоз

D58.2 – інші гемоглобінопатії

D58.8 – інші уточнені спадкові гемолітичні анемії

D58.9 – спадкова гемолітична анемія не уточнена

Набута гемолітична анемія (D59)

D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія

D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії

D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія

D59.3 – гемолітично-уремічний синдром

D59.4 – інші неаутоімунні гемолітичні анемії

D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія n(Маркіафави-Мікелі)

D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з nіншими зовнішніми причинами

D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії

D59.9 – набута гемолітична анемія, не уточнена

Апластичні та інші анемії (D60-D64)

D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія n(еритробластопенія)

D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.1 – транзиторна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

D60.9 – набута чиста еритроцитарна аплазія, не уточнена

Інші апластичні анемії (D61)

D61.0 – конституційна апластична анемія

D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими засобами

D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми nагентами

D61.3 – ідіопатична апластична анемія

D61.8 – інші уточнені апластичні анемії

D61.9 – апластична анемія, не уточнена

Гостра післягеморагічна анемія (D62)

Анемія при хронічних хворобах, класифікованих в nінших рубриках (D63)

D63.0 – анемія при новоутворенні

D63.8 – анемія при інших хронічних хворобах, nкласифікованих в інших рубриках

Інші анемії (D64)

D64.0 – спадкова сидеробластна анемія

D64.1 – вторинна сидеробластна анемія у зв’язку з іншими nхворобами

D64.2 – вторинна сидоробластна анемія, спричинена лікарськими nзасобами або токсинами

D64.3 – інші сидеробластні анемії

D64.4 – природжена дизеритропоетична анемія

D64.8 – інші уточнені анемії

D64.9 – анемія не уточнена

 

Патогенетична та  гематологічна nкласифікація анемій. У відповідності до причин, анемії прийнято ділити на три великі nгрупи (І.А.Касирський, Г.А. Олексієв, 1970):

1.Анемії, що пов’язані з крововтратою (гостра nта хронічна післягеморагічна анемія)

2.Анемії, що пов’язані з порушенням процесу nкровотворення (обумовлені дефіцитом заліза, його перерозподілом, порушенням nсинтезу порфіринів, глобіну, синтезу ДНК та РНК, полігіпомікроелементозами, nпригніченням проліферації клітин кісткового мозку, nінфільтрації його пухлинними клітинами та інші).

3.Анемії, що обумовлені підвищеним nруйнуванням еритроцитів (гемолітичні: спадкові, набуті).

Спадкові гемолітичні анемії – пов’язані з порушенням структури мембрани, синтезу nгемоглобіну, активності ферментів еритроцитів, набуті – з дією антитіл, nмеханічним та хімічним ушкодженням мембрани еритроцитів, руйнуванням її nпаразитами.

З врахуванням сучасних вимог до діагностики nанемій (С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник, 2001, Ф. Дж. Шифман, n2000 та інші) їх робоча гематологічна класифікація може бути представлена з nвиділенням наступних рубрик

 

Робоча гематологічна класифікація анемій

 

 

 

Примітки:

1.Для визначення гемоглобіну (Нb) необхідно використовувати уніфікований nціанметгемоглобіновий фотометричний метод (В.В. Меншиков, 1982)

2.Означення еритроцитарних індексів:

КП – колірний показник – відображає відносний nвміст Нb в nеритроцитах;

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – середній вміст Нb;

MDC (Mean Diametr Cell) – середній діаметр еритроцита;

MCV (Mean Corpuscular Volume) – середній об’єм еритроцита;

MCH,  MCV вираховують за формулами або за допомогою nавтоматичних цитометрів, MDС – nметодом візуальної еритроцитометрії в фарбованих мазках крові.

Основними морфологічними формами анемій nвважають:

1.              nНормохромну  nнормоцитарну

2.              nГіпохромну мікроцитарну

3.              nНормохромну  nмакроцитарну

4.              nГіперхромну макро-(мегало-) nцитарну.

 

Для уточнення і nдеталізації виявлених nзмін проводиться дослідження пунктату кісткового nмозку. Підвищення поступлення в периферичну кров nмолодих еритроцитів – ретикулоцитів, які зберігають в цитоплазмі ретикулум n(“сіточку”) свідчить про регенерацію еритроїдного ростка кісткового мозку після nкрововтрати, гемолізу. У ряді випадків ретикулоцитоз є nнаслідком еритропедезу (діапедезу еритроцитів) – при подразненні кісткового nмозку метастазами пухлин. Заключення про тип кровотворення робиться шляхом nспівставлення результатів якісного і кількісного дослідження nпериферичної крові і пунктатів кісткового мозку. Для нормобластного типу nкровотворення характерні: нормо- чи гіпохромія nеритроцитів, нормоцитоз і макроцитоз. Можливий також і макроцитоз за рахунок nзбільшення діаметру клітин при нормальних показниках їх об’єму. Мегалобластний nтип кровотворення розпізнається за збільшенням nсереднього вмісту гемоглобіну в еритроцитах – гіперхромії, збільшенням не nтільки середнього діаметру, але і об’єму клітин (мегалоцитоз).

Приклади nформулювання діагнозу:

1. Хронічна післягеморагічна nзалізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, nгіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.

2. В₁₂ – дефіцитна мегалобластна nанемія, важка форма, гіперхромна, макро- (мегало) nцитарна, гіпорегенераторна. Хронічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза nзагострення.

3. Апластична анемія, надважка форма, nнормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.

4. Аутоімунна гемолітична анемія середнього nступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний nкриз.

5. Спадковий          мікросфероцитоз n(хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, nсереднього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.

Клінічна картина.

Клінічні nпрояви анемій усіх видів характеризуються так званим загальноанемічним симптомокомплексом, nоснову якого становить гемічна nгіпоксія життєво важливих органів та систем і їх компенсаторні можливості. Він nвключає в себе такі синдроми: ураження шкіри та слизових оболонок, nцеребральний, кардіальний, ендокринний, диспепсичний та синдром дихальної недостатності, які nпритаманні всім анеміям.

 

Синдром ураження шкіри та слизових оболонок проявляється nблідістю, яка  корелює із ступенем nважкості анемії.

Для церебрального синдрому характерні скарги на головний біль, запаморочення,  сонливість, nзниження працездатності, подразливість, швидку втомлюваність, втрату свідомості.

Кон’юнктива в нормі і при анемії

 

Кардіальний синдром проявляється nкардіалгією, тахікардією, ослабленням nсерцевих тонів, систолічним шумом над верхівкою і (або) над основою серця, шумом «дзиґи» над шийними nвенами, розширенням меж серця, nвідносною недостатністю клапанів, що виникають в результаті погіршення пос­тачання nміокарда киснем та розрідження крові. При nважкій анемії можуть виникати ознаки nсерцевої недостатності, рефрактерної щодо лікування серцевими nглікозидами та анемічна кома. nПри тривалому “анемічному анамнезі” можуть виникати прояви nнедостатності кровообігу, nрефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха, тахікардія, набряки на ногах та ін. На ЕКГ nспостерігаєть­ся знижений вольтаж зубців, nдепресія S—Т, інверсія зубця Т.

 

Ендокринний синдром характеризується  порушенням менструальної функції та зниженням основного обміну за nумов гіпоксії. Крім того, nвиявляються ознаки nгіпотиреозу: симптом брудних ліктів, сухість шкіри, випадання волосся,  мерзлякуватість, пастозність, апатія то­що.

Диспепсичний синдром проявляється nзниження секреторної функції шлунка, печінки, підшлункової за­лози,  з боку nорганів дихання виникає дихальна недостатність, яка клінічно nпроявляється прискоренням дихання, знижен­ням ЖЕЛ, nрезервних показників. Це порушення пов‘язують nзі зни­женням тонусу дихальних м’язів внаслідок недостатнього забезпечення їх киснем.

Нормальна nслизова оболонка шлунка

 

Слизова nоболонка шлунка при анемії

 

 Крім того, кожна анемія має свої особливі nсиндроми, які притаманні саме даного виду анемії.

Крім того, кожна анемія має свої особливі синдроми, які притаманні саме nданого виду анемії.

Для залізодефіцитної анемії (ЗДА) характерний сидеропенічний синдром, nякий зумовлений дефіцитом заліза у тканинах і проявляється: спотворенням nсмаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, nсире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак і ін.; вираженою nм’язовою слабістю, втомлюваністю, атрофією м’язів; дистрофічними змінами шкіри n(сухість шкіри, ламкість і випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів; nсимптомом койлоніхій – (ложкоподібні ввігнуті нігті) ; ангулярним стоматитом – nтріщини, “заїди” в кутках рота; глоситом, атрофією сосочків язика. Для ЗДА nпритаманна сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія nслизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні, симптом “синіх nсклер”, сидеропенічний субфебрилітет, схильність до ГРВІ, а також зменшення nкількості заліза в сироватці крові та збільшення залізозв’язувальної здатності nсироватки крові.

 

Койдоніхії

 

В₁₂-дефіцитна nанемія характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням nсистеми  кровотворення- анемією, шлунково-кишкового тракту- клінікою атрофічного гастриту (диспептичні розлади, погіршення апетиту, проноси, nзапо­ри, біль у язиці, легка жовтяниця (мегало- і макроцити nмають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість nсосочків на язиці (“лакований” nязик-  глосит), гепато- nі спленомегалія;

Язик при В12-дефіцитній анемії

 

 нервової системи- фунікулярним мієлозом (заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, nвідчуття “повзання мурашок”, порушується  nглибока чутливість, іноді виникають nпсихічні розлади: депресія, порушення пам’яті..

Для фолієводефіцитної анемії nхарактерна анемія, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія,  не спостерігається атрофічного гастриту та nфунікулярного мієлозу, але зустрічаються хвороби печінки, алкоголізм та інші nзахворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною nтривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

Синдром гемолізу притаманний гемолітичним анеміям і проявляється nжовтяницею з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 nмкмоль/л),  гіперретикулоцитозом,  гіперхолією калу (темне забарвлення), nуробілінурією, гемоглобін – і гемосидеринурією (при внутрішньосудинному nгемолізі), сплено- гепатомегалією (за рахунок гемосидерозу при nвнутрішньоклітинному гемолізі) та гемолітичними кризами з лихоманкою. Анемія nпри гемолізі може бути нормохромною, нормо- і макроцитарною (при аутоімунних nгемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.), тип кровотворення переважно nнормобластний. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів спостерігається nпри мікросфероцитозі, позитивний антиглобуліновий тест (проба Кумбса): пряма n(при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні nеритроцитів) або непряма (при наявності антитіл в сироватці). Тривалості життя nеритроцитів  при гемолізі знижуєтьсядо n15-20 днів.

Синдром панцитозу спостерігається при апластичній анемії і nпроявляється анемією, лейкопенією (бактеріальні, септичні ускладнення, nвиразково-некротичні зміни з боку органів і систем) та тромбоцитопенією n(петехіально-плямистий тип кровоточивості).

 

 

 

 

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА nАНЕМІЯ

Залізодефіцитна nанемія (ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в nорганізмі, внаслідок чого порушується синтез гема, а також синтез білків, що nвміщують залізо.

Основними причинами ЗДА є:

-Захворювання травного тракту, що супроводжуються nхронічними крововтратами nта порушенням всмоктування nзаліза;
n-Захворювання nсечостатевої системи, які супроводжуються  nмікро- та макрогематурією;
n-Захворювання ендокринної системи:  мікседема, хронічна недостатність
nнадниркових залоз, гіпофункція гіпофізу nтощо.

-Захворювання nсерцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба з частими
nносовими кровотечами, розшаровуючи аневризма аорти, атеросклероз мезентеріальних судин, позапечінкова портальна гіпертензія,

-Захворювання органів nдихання із кровохарканням: легеневий гемосидероз, рак легень і бронхів, бронхоектатична nхвороба, сухоти, нагнійні захворювання легень.

-Захворювання nсистеми крові: гемобластози, гіпопластичні та апластичні
nанемії, ускладнені nкровотечами, хвороба Маркіафави-Мікелі, тромбоцитопенії,
nгеморагічні діатези, nгемофілії, коагулопатії.

-Захворювання, nщо супроводжуються перерозподілом заліза: септичні
nстани, туберкульоз, nгострі інфекції, саркоїдоз, хронічний остеомієліт, хронічні
nмікози, апостематозний nнефрит, гострий пієлонефрит, карбункул нирки,
nнагнійні захворювання, nревматоїдний артрит, інфекційний міокардит, злоякісні
nпухлини.

– Вагітність, лактація, регулярне nнеконтрольоване донорство крові.

 

Більшість авторів вважають, що справжньою ЗДА є анемія жінок nдітородного віку і підлітків, які ростуть, що пов’язано із фізіологічними особливостями nжіночого організму, підвищеними потребами під час вагітності і годування nдитини. Всі інші анемії – це залізодефіцитні стани, пов’язані із основним nзахворюванням, на першому місці яких є хронічна крововтрата.

 

В nанамнезі необхідно вияснити чи мали місце крововтрати у пацієнта: наявність nмелени, домішок крові у калі, менорагії і їх тривалість, недостатнє харчування, nнаявність захворювань, що можуть супроводжуватись дефіцитом заліза.

 

Клінічна nсимптоматика ЗДА

При огляді хворого потрібно  звернути увагу на блідість nшкіри та слизових оболонок, хейльоз, блакитність склер, койлоніхію. При nтривалому залізодефіциті характерні класичні синдроми:

І. Сидеропенічний:

1.      Спотворення nсмаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, nзубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати nбензин, ацетон, лак і ін.

2.      nВиражена nм’язова слабість, втомлюваність, атрофія м’язів.

3.      nДистрофічні nзміни шкіри (сухість шкіри, ламкість, випадіння волосся, тьмяність і ламкість nнігтів;  койлоніхії – ложкоподібні ввігнуті нігті).

4.      nАнгулярний nстоматит – тріщини, “заїди” в кутках рота.

5.      nГлосит, nатрофія сосочків.

6.      nСидеропенічна nдисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки nшлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні.

7.      nСимптом n“синіх склер”.

8.      nСидеропенічний nсубфебрилітет.

9.      nСхильність nдо ГРВІ.

10.  nЗменшення nкількості заліза в сироватці крові.

11.  nЗбільшення nзалізозв’язувальної здатності сироватки крові.

 

ІІ. nЦиркуляторно-гіпоксичний:

1.  nЗагальна nслабість, втомлюваність, головокружіння, шум у вухах, серцебиття, задишка.

2.  nСтани nзапаморочення свідомості.

3.  nНапади nстенокардії – міокардіодистрофія.

4.  nБлідість nшкіри із зеленкуватим відтінком – “хлороз”, інколи nжовтушність навколо рота (с-м Гено де Мюссі – “жовті вуса хлоротиків”).

5.  nРанкові nнабряки під очима.

 

ІІІ. nАнемічний

1.      Гіпохромна nанемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну).

2.      Гіпохромія, nмікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів.

 

 

Гіпохромія nеритроцитів

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗДА

 

 

 

КЛІНІЧНА nКЛАСИФІКАЦІЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

 

І. Доклінічна стадія nзалізодефіцитної анемії

1.1.           nПрелатентний nдефіцит заліза.

1.2.           nЛатентний nдефіцит заліза (крововтрати, нерегульована участь у донорстві, підвищена потреба у залізі тощо);

ІІ. Клінічна стадія nзалізодефіцитної анемії

2.1. Неускладнена форма зумовлена:

2.1.1.                     nХронічними nкрововтратами (хронічна постгеморагічна форма залізодефіцитної анемії);

2.1.2.                     nПідвищеною потребою у залізі (вагітність, лактація, період росту і nдозрівання, у спортсменів);

2.1.3.                     nНедостатній nпочатковий рівень заліза в організмі;

2.1.4.                     nНедостатньою nрезорбцією заліза у травному тракті (агастральні, nпострезекційні стани);

2.1.5.                     nПорушення nтранспорту і утилізації заліза (гіпо- та nатрансферимія, ензимопатії, аутоімунні процеси тощо);

2.1.6.                     nНедостатнім nвмістом заліза в їжі;

2.2. Ускладнена форма, зумовлена причинами:

2.2.1. Анемічною гіпоксією (прояви: легкі, середні і тяжкі, тяжкі з nдистрофічними змінами органів – гіпоксична міокардіодистрофія, енцефалопатія nтощо);

2.2.2. Сидеропенічним синдромом (прояви: неврологічні розлади емоційної nсфери, смаку, нюху, дизуричні розлади, зміни слизової оболонки травного тракту, nшкіри і її додатків, склер тощо);

2.2.3. Метаболічною ендогенною інтоксикацією.

ІІІ. nЗмішані форми залізодефіцитної анемії

1.1.           nДиморфна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із nвітамін В₁₂-дефіцитною анемією);

1.2.           nПоєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом nвітамінів (груп В, Е, С);

1.3.           nПоєднання залізодефіцитної анемії із дефіцитом nмікроелементів;

1.4.           nПолідефіцитна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії nіз дефіцитом вітамінів і мікроелементів).

 

ОСНОВНІ КРИТЕРІЇ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ nЗДА

 

 

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАДІЙ ДЕФІЦИТУ ЗАЛІЗА

 

 

 

Диференціальна діагностика. Основною ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів із зни­женням nколірного показника менше 0.75. Тому диференціальний діагноз передусім застосовують щодо інших типів гіпохромних nанемій — станів, при яких порушення синтезу гемоглобіну не зумов­лені не nдефіцитом заліза. . nДо цієї групи вхо­дять спадкові (таласемії) та набуті анемії (анемія при nхронічних захворюваннях (АХЗ), пов’язані з порушенням синтезу nпорфіринів, гему.

 

Диференціальна діагностика ЗДА

 

Спадковою анемією з порушенням синтезу nпорфіринів хворі­ють чоловіки одного покоління або кожних одне-два покоління (передається через Х-хромосому). Захворювання виявляють, як правило, у дитинстві. Сонячні nпромені викликають у хворих появу опіків, пухирів на відкритих ділянках шкіри, nсеча бурого або червоного кольору. Характерною nознакою еритропоетичної порфирії є також збільшення селезінки. Спадкова анемія nхарактеризується значним вмістом заліза у сироватці — залізонасичена, nсидероахрестична, залізорефрактерна. nУ кіст­ковому мозку спостерігається різке подразнення nчервоного ростка, велика кількість сидеробластів n— еритрокаріоцитів, які містять гранули із залізом у еритроцитах, калових масах nзбільшена концентрація протопорфіринів.

Основною причиною набутої анемії, пов’язаної з порушеннями синтезу порфіринів, є інтоксикація свинцем. Для диференціально­го nдіагнозу важливе значення має професійний анамнез: кон­такт зі свинцем на підприємстві, при nдобуванні руди, застосуванні фарби, виготовленні акумуляторів, білил, сурику і т. ін. Побутові nотруєння свинцем nвідзначаються при зберіганні їжі в глиняному посуді nіз поливою. При огляді звертають увагу на nземлисте забарвлення шкіри, «свинцеву nоблямівку» у вигляді nвузької лілової смужки по краях ясен передніх зубів.

Характерний синдром – ураження нервової системи: від асте­нії, погіршення пам’яті до енцефалопатії, nнабряку мозку, коми. Типовими є рухові поліневрити, тетрапарези. nВиникають порушен­ня nдіяльності шлунково-кишкового тракту: nпогіршення апетиту, біль nу животі («свинцеві nкольки»), запори.

У крові виявляють базофільну nпунктацію еритроцитів, nвміст заліза у сироватці збільшений nпри гіпохромії nеритроцитів. Найбільш характерно збільшення в nсечі свинця і дельта-аміновулінової кислоти (у nдесятки разів перевищує норму). Гіпохромія nеритроцитів може відмічатися також при таласемії – спадкової  гемолітичної  nанемії, яка пов’язана з дефектом синтезу nглобіну. Відмінні ознаки: жовтяниця, гепатолієнальний синдром, підвищення непрямого білірубіну, ретикулоцитоз, nмішенеподібна форма еритроцитів.

Диференційний діагноз ЗДА проводиться також з nанеміями хронічного захворювання (АХЗ). Цим терміном позначаються анемії, які nвиникають на фоні різноманітних захворювань запального nі незапального характеру: при нагнійних процесах в легенях, черевній порожнині, nостеомієліті, сепсисі, туберкульозі, інфекційних ендокардитах, ревматоїдному nартриті, хронічній нирковій недостатності та ін.

При цих патологічних станах має місце перерозподіл заліза в клітинах nмакрофагальної системи -“залізоперерозподільні” nанемії. Вони носять помірний гіпохромний характер, вміст заліза в сироватці nможе бути незначно пониженим, підвищений рівень феритину крові, що відрізняє їх nвід залізодефіцитних анемій

 

 

 

ДОСЛІДЖЕННЯ КІСТКОВОГО МОЗКУ

Зменшення кількості сидеробластів у кістковому nмозку.

 

Лікування nзалізодефіцитної анемії

Дієта. При наявності nЗДА лікування лише дієтою безперспективне, проте необхідно вживати продукти nтваринного походження, які містять гемінне залізо (Fe++): nмолоду телятину, м’ясо кролика, свинину, печінку,  в яких заліза в кілька разів більше, ніж nпродуктах рослинного походження.

Згідно рекомендацій ВООЗ, добова доза nпрепарату двохвалентного заліза (сульфат заліза) повинна становити до 300 мг. nЛікування залізом проводять від 2 до 6 місяців до нормалізації показників nчервоної крові, після чого дозу зменшують наполовину. ЗДА легкого та середнього nступеня важкості лікують пероральними залізовмісними препаратами.

Принципи nлікування:

– ліквідація причини, що зумовила виникнення nдефіциту заліза;

–поповнення запасів заліза (терапія насичення): застосування, в основному, пероральних препаратів заліза nв добовій дозі 2-3 мг елементарного  (Fe++) nзаліза на 1 кг nмаси.

Приймати залізо належить одночасно з аскорбіновою кислотою. nШвидший підйом показників червоної крові спостерігається при одночасному nзастосуванні антиоксидантів.

Лікування залізом проводять 4-6 місяців: у повній дозі nпрепарати призначають до нормалізації показників червоної крові, після чого nдозу зменшують наполовину.

 

Основні сучасні засоби

 

 

 

 

 

Трансфузії концентрату еритроцитів nхворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай важкому стані nхворого та при необхідності швидкого підйому гемоглобіну при підготовці до nоперації.

 

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ nАНЕМІЇ

7-10 доба – настає ретикулоцитарний криз

3-4 тиждень – нормалізація рівня гемоглобіну, nкількість еритроцитів крові і показника гематокриту

10-12 тиждень – нормалізація рівня ферритину крові

            Лікування nпацієнтів із легкою та середньої важкості анемією проводиться амбулаторно. При nважкій анемії та при наявності алергії на препарати заліза лікування nпроводиться стаціонарно,  де пацієнтам з nдопомогою реакції агломерації проводиться індивідуально підбір препаратів nзаліза та за показами – гемотрансфузії.

Диспансеризація. Хворі на ЗДА спостерігаються гематологом n4-6 разів на рік, терапевтом, акушер-гінекологом, невропатологом 1-2 рази на nрік. Загальний аналіз крові їм проводять раз у два місяці, сироваткове залізо nвизначають 2 рази на рік. Лікувально-реабілітаційні заходи включають режим nпраці та відпочинку, дієту, підтримуюче лікування препаратами заліза.

Профілактика. nЖінкам nз надмірними або тривалими (більше 5 днів) nменструаціями щомісяця необхідно приймати nвсередину препарати заліза тижневими курсам, або місячними курсами 2 рази в nрік.  Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази, у nчоловіків — два-три рази на рік. Після здачі крові рекомендують приймати nпрепарати заліза протягом двох тижнів.

За nрекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід проводити 3-6 місячні курси nсуплементації (поповнення): по 100мг заліза (елементарного) і 300мкг фолієвої nкислоти на добу. Всі пацієнти із ЗДА  і nособи з факторами ризику (крововтрата, стан після  гастректомії, підлітки, донори та ін.) nповинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем проживанням  з обов’язковим контролем (не менше 2 рази на nрік) показників периферичної крові та сироваткового заліза.

 

 

 

МЕГАЛОБЛАСТНІ nАНЕМІЇ

Мегалобластні nанемії – анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК в nеритроїдних клітинах, що виникають на ґрунті дефіциту вітаміну В₁₂ nта фолієвої кислоти.

Міжнародна nкласифікація nхвороб МКХ-10- D51.

D51.0- Вітамін-В₁₂дефіцитна nанемія внаслідок дефіциту внутрішнього фактора;

D51.1- Вітамін-В₁₂дефіцитна nанемія набутого порушення всмоктування вітаміну В₁₂ з протеїнурією.

D51.2- nДефіцит транскоболаміна ІІ

D51.3- nІнші вітамін-В₁₂дефіцитні анемії, зв‘язані з nхарчуванням;

D51.8-інші вітамін-В₁₂дефіцитні анемії;

D51.9 – Вітамін-В₁₂дефіцитна nанемія неуточнена.

Етіологія. В організм nлюдини вітамін В₁₂ поступає з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, nяйцями до 3—5 мкг/добу.  У шлунку вітамін В₁₂ з’єднується з транспортним протеїном  R  і потрапляє у дванадцятипалу nкишку,  де протеїн R  відщеплюється nпід впливом ферментів під­шлункової залози n(трипсину)  (зовнішній чинник). В тонкій nкишці ві­тамін В₁₂ зв’язується з внутрішнім чинником, який виробляється nпаріетальними клітинами фундальної частини і тіла nшлунка і приєднується до спеціальних рецеп­торів nентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В₁₂ з’єднується nз білком-транскобаламіном,  який доставляє його  в органи-депо: nпечінку, кістковий мозок.

Основною nпричиною дефіциту вітаміну В₁₂  є nатрофія слизової оболонки шлунка, яка виникає внаслідок спадкових, токсичних, nімунологічних чинників та вироблення до нього nантитіл, гастректомія, а також хвороби органів nтравлення, при яких порушується всмоктування вітіміну В₁₂, а також конкурентне nпоглинання В₁₂ у кишках при глистових інвазіях (широкий лентець), мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі.  До дефіциту В₁₂ призводить nзменшення в раціоні продуктів тваринного походження n(м’яса, молока, яєць тощо). Є nдані літератури про те, nщо у більшості хворих на В_І2-дефіцитну анемію знаходять антитіла до парієтальних nканалікулярних клітин nшлунку, а у частини хворих – антитіла проти внутрішнього фактору.

Патогенез. Вітамін В_{12 n}бере участь у процесах обміну жирних кислот та синтезі пуринових і піримідиновнх спо­лук, а  саме утворенні nтімідин-монофосфату, який входить до складу nДНК і за­безпечує нормобластний тип nкровотворення  та процеси реге­нерації кровотворної тканини.  При дефіциті вітаміну В₁₂ в nорганізмі накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова nкислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів nнервових клітин.

При порушенні nсинтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в якому процеси клітинного nподілу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність nдо поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими nгемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити).

Клінічна класифікація хвороби:

Етіологічна класифікація за причинами розвитку вітаміну В₁₂

1.   nХвороба Аддісона-Бірмена (внаслідок наявності nантитіл до внутрішнього фактора Кастла та обкладових клітин);

2.   nПострезекційна В_12-дефіцитна анемія;

3.   nВ_12-дефіцитна анемія при пухлинах n(перніціозна);

4.   nВ_12-дефіцитна анемія при паразитарних nзахворюваннях;

5.   nВ_12-дефіцитна анемія захворювань тонкої nкишки;

6.   nВнаслідок вродженого дефіциту транскоболаміну ІІ;

7.   nВнаслідок недостатнього надходження вітамінк В_{12 n}з їжею.

Приклад формулювання діагнозу: Пострезекційна В_12-дефіцитна nанемія середньої важкості.

Клініка

Клінічна картина В12-дефіцитної анемії nхарактеризується анемічним синдромом, клінікою атрофічного гастриту та ураження nнервової системи – фунікулярним мієлозом

 

Анамнез: звернути увагу на поступовий розвиток nзахворювання, загальну слабість.

Огляд хворого – характерна тріада синдромів:

1. nАнемічний (блідість шкіри та слизових, субіктеричність шкіри та склер;

2. Ураження органів травного тракту (гентерівський язик — nу першій фазі яскраво-червоний, болючий, пізніше — гладкий, глянцевий; nатрофічний гастрит);

3. Неврологічний синдром (фунікулярний мієлоз).

При nлабораторному обстеженні nвиявляється анемія гіперхромного типу (кольоровий показник > 1.05), лейкопенія, nчасто тромбоцитіопенія. У  мазку крові nвиявляється макроцитоз, овалоцитоз, анізоцитоз, базофільна зернистість в nеритроцитах, еритроцити, що вміщують кільця Кебота та тільця Жоллі, гігантські nнейтрофіли з гіперсегментованим ядром;

 

Макроцити

 

вміст вітаміну В₁₂ нижче nнорми; ахлоргідрія гістамінрезистентна; непряма білірубінемія). При підозрі на nмегалобластну анемію пацієнта направляють в обласний гематологічний кабінет для nпроведення стернальної пункції.

 

Лабораторні показники мегалобластних nанемій:

1) збільшення nвмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гі­перхромія (кольоровий показник n1,05—1,6);

2) збільшення nдіаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз (більше n10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та nовалоцитоз;

4) наявність у nпериферичній крові й кістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною nпунктацією;

5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна nпунктація клітин («синій» кіст­ковий мозок);

 

 

Кістковий nмозок при мегалобластній анемії

 

 

6) полісегментність n(5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8) зниження вмісту ретикулоцитів n(перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої nфракції, поява уробіліну в сечі;

10) збільшення в nсечі метилмалонової кислоти при дефіциті nвітаміну В12.

Диференційна діагностика. Слід nпам’ятати, що гіперхромна анемія у людей nпохилого віку нерідко виникає при пухлинних про­цесах (рак шлунка), у зв’язку з nчим необхідне інструментальне обстеження nшлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження nтощо). Мегалобласти виявляються в кістковому nмозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних nформ у мієлограмі, nпоява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або nфолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, nметотрексат) також порушують синтез ДНК і nпризводять до таких самих морфологічних змін, nяк і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої nкислоти. При метастазах пух­лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна nанемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на n100), прискоренням ШОЕ nі т. ін.

 

 

 Критерієм діагнозу В_12-дефіцитної анемії є зниження концентрації вітаміну В₁₂ nу крові  та мегалобластний тип кровотворення nза даними мієлограми.

 

Лікування при дефіциті вітаміну В₁₂(принципи):

1.Усунення причини дефіциту В₁₂– лікування основного nзахворювання;

2.Замісна терапія:- вітамін В₁₂ n(ціанкобаламін) призначають по 500-1000 мкг в/м, 1 раз на день, щодня 7-10 днів, nпотім дозу зменшують вдвічі і nпродовжують лікування ще 7-10 днів. З 14-20 дня переходять на введення препарату через день в дозі 500 мкг nпротягом 4-6 тижнів вводять внутрішньом’язово,  а пізніше- один раз на тиждень до nнормалізації показників червоної крові.  nДиспансерне спостереження у гематолога постійне- вітамін В₁₂ nу дозі 500 мкг у вводять nвнутрішньом’язово один раз на місяць протягом усього життя;  хворим з вираженим неврологічним синдромом nпротягом першого півроку одержують дозу вітаміну В₁₂ на 50 % nвищу;  гемотрансфузії призначають лише у nвкрай важких випадках при наявності серцево-судинної недостатності, зумовленої nгіпоксією.

Критерії якості лікування: критерієм ефективності є nретикулоцитарний криз  на 7-10 день nлікування, нормалізація показників крові та відсутність клінічної симптоматики nзахворювання.

Покази до nгоспіталізації – вперше виявлена мегалобластна анемія, для верифікації якої nнеобхідна стернальна пункція та важка анемія.

Прогноз. В₁₂-дефіцитна nанемія добре піддається лікуванню, при неефективності лікування необхідно nвиключити перніціозну анемію і обстежити пацієнта для виключення у нього nонкопатології. Пацієнти після гастректомії повинні постійно отримувати замісну nтерапію вітаміном В_12.

Диспансеризація: хворих 4-6 разів на рік оглядає nгематолог, 1 раз на рік – невропатолог, гастроентеролог, хірург. Загальний nаналіз крові з ретикулоцитами проводять 6 разів на рік, біохімічне дослідження nкрові та рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту та гастроскопію n- 1 раз на рік.

 

Фолієводефіцитна анемія

Фолієводефіцитна анемії- це анемія, nяка виникає при дефіциті фолієвої кислоти і характеризується макроцитозом,  панцитопенією мегалобластним типом кровотворення,  інколи психічними розладами.

Міжнародна nкласифікація nхвороб МКХ-10- D52

D52 фолієво- дефіцитна анемія

D52.0 n– фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 n– медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 n– інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 n– фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

Етіологія і патогенез. У людини міститься 5-10 мг фолієвої кислоти в різних формах. При повноцінному харчуванні   загальна кількість nфолієвої кислоти складає 500-600 мкг на добу, її запаси швидко використовуються – за 4 місяці. Фолієва кислота міститься в печінці, nдріжджах, м’ясі, шпинаті. Всмоктування nвідбувається в верхньому відділі nтонкої кишки. Фолієва кислота разом із вітаміном В₁₂ бере участь в nсинтезі піримідинових та nпуринових основ і при її дефіциті виникає  nмегалобластна nанемія. Підвищені витрати nфолієвої кислоти спостерігаються при вагітності, а всмоктування порушено у хворих алкоголізмом та осіб, які довго приймали протисудомні препарати типу nдефенілгідантону (дофенін), фенобарбіталу та цитостатики.

Клініка. В клініці nзахворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена nжовтяниця,, гепато- і спленомегалія.

При nлабораторному дослідженні у периферичній крові nяк і при В₁₂-дефіцитній анемії, спостерігаються збільшення вмісту nгемоглобіну в кожному еритроциті – гі­перхромія (кольоровий показник n1,05-1,5);  збільшення діаметру nеритроцитів- макроцитоз (8- 10 мкм), мегалоцитоз n(більше 10 мкм); анізо-, nпойкіло- та овалоцитоз; n наявність у периферичній крові й nкістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями nКебота, базофільною пунктацією; nполісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, nзбільшення їх розмірів;  схильність до nлейкопенії, тромбоцитопенії;  підвищення nрівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі; виявлення nмегалобластів у кістковому мозку, базофільна nпунктація клітин («синій» кіст­ковий мозок).

Діагностика. В Україні в останні роки стало можливим nвизначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові.  В нормі вміст nфолієвої кислоти в сироватці становить від 3 до 25 мг/мл, в nеритроцитах – від 100 до 425 нг/мл. При дефіциті фолієвої кислоти вміст її в сироватці та nеритроцита зменшується. З метою діагностики nзастосовується навантажувальний метод: nхворий приймає 15 мг гістидину, після чого визначають вміст формімінглутамінової кислоти в сечі. В нормі з сечею nвиводиться від 1 до 18 мг формімінглутамінової кислоти, при nдефіциті фолієвої кислоти від 20 до n1500 мг. Касс (1976) запропонував використовувати фарбування кісткового мозку алізарином червоним, при цьому nзафарбовуються мегалобласти, що утворюються при дефіциті nвітаміну В₁₂ а,  не фолієвої кислоти – це є диференціально-діагностичний тест.

Лікування: застосовуються препарати фолієвої nкислоти в дозі 5 –15 nмг/добу. Дітям призначають 10-30 мг на добу протягом 20-30 днів.

Профілактика проводиться вагітним, що страждають nна спадкові та набуті nформи гемолітичної анемії, таласемії. Доза фолієвої кислоти повинна бути не nбільш 5 мг/добу.

 

 

 

 

АПЛАСТИЧНА nАНЕМІЯ

Апластична    nанемія    характеризується    недостатністю кровотворення – гіпоклітинним nкістковим мозком та панцитопенією в периферичній крові.

АПЛАСТИЧНА АНЕМІЯ

Апластична    анемія- це nанемія, при якій пригнічуються всі паростки кровотворення    і проявляється  панцитопенією  nта гіпоклітинним кістковим мозком.

Міжнародна nкласифікація хвороби МКХ-10-D60-D61

Апластичні nта інші анемії (D60-D64)

D60 – nнабута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)

D60.0 n– хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.8 n– інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

Інші nапластичні анемії (D61)

D61.0 n– конституційна апластична анемія

D61.1 n– апластична анемія, спричинена лікарськими засобами

D61.2 n– апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми агентами

D61.3 n– ідіопатична апластична анемія

D61.9 n– апластична анемія, не уточнена

Етіологія та патогенез. В більшості клінічних спостережень причини хвороби не встановлено, тому ідіопатичні nформи захворювання зустрічається від 50 до 78 %.

У багатьох випадках nпригнічення кровотворної тканини може бути обумовлене різноманітними чинниками екзогенного та nендогенної походження nсеред яких є іонізуюча nрадіація, речовини до складу яких входить бензольне кільце, протипухлинні nпрепарати, неорганічні сполуки миш’яку, довготривалий прийом ліків. Пригнічувати кровотворення можуть продукти перегонки нафти, пестициди, nособливо хлорорганічні препарати, nа також інфекції вірусний nгепатит, туберкульоз, вагітність.

Основними патогенетичними механізмами nвиникнення апластичних nанемій є зменшення nкількості стовбурових клітин в результаті невідомого дефекту в самих клітинах, дефект у мікрооточенні, в стромальних nелементах і в судинній мікроциркуляції, nаномальний контроль nімунної системи за гемопоезом.

Клінічна  nкласифікація хвороби

А. Спадкова:

1. З ураженням трьох паростків nкровотворення:

·        nВроджена аномалія розвитку (анемія Фанконі);

·        nБез вроджених аномалій розвитку (анемія nЕстрена-Дамешека).

2.                 nСпадкова парціальна гіпопластична анемія з вибірковим nураженням еритропоезу (анемія Блекфера-Даємонда).

3.                 nВроджений дискератоз.

В. Набуті:

1.                 nЗ ураженням трьох паростків кровотворення:

·                   nГотра;

·                   nПідгостра;

·                   nХронічна.

2.                 nНабута парціальна гіпопластична анемія з вибірковим nураженням еритропоезу. Набуті форми можуть бути ідіопатичними (форма Ерліха), nсимптоматичними.

С.   За наявністю імунних факторів:

·                   nІмунна;

·                   nНе імунна.

        Д.  За наявністю гемолізу:

·                    nЗ гемолітичним синдром;

·                    nБез гемолітичного синдрому.

 

Ступені важкості nапластичної анемії

(Camitta B.M. et al., 1982)

 

 

Перебіг .

—           nГострий (до 2 місяців)

—           nПідгострий (з нетривалими nперіодами стабілізації)

—           nХронічний рецидивуючий

Приклад формулювання діагнозу: Вірусний гепатит В,  nАпластична анемія (нормохромна макроцитарна, арегенераторна, nнормобластна), важка форма, гострий перебіг.

 

Клініка

Найчастіше АА nрозвивається поволі, з проявами анемічного і геморагічного синдромів.

При парціальній nчервоноклітинній аплазії вибірково порушується еритропоез, геморагічний синдром nвідсутній. При синдромі Дайемонда-Блекфана глибока прогресуюча анемія nдіагностується у дітей віком до 1 року і поєднується з вродженими аномаліями n(мікроцефалія, мікрофтальм, с.Тернера та ін.). При  формі апластичної анемії з гемолітичним nкомпонентом у пацієнтів спостерігається жовтушність шкіри, гемоглобінурія, nгемосидеринурія, збільшений вміст непрямого білірубіну.

Клінічно апластична nанемія характеризується наявністю важкого анемічного, геморагічного синдромів n(петехіальний тип кровоточивості, кровотечі, крововиливи), nвиразково-некротичних змін (ротова порожнина, шлунково-кишковий тракт), nімунодефіциту (бронхіти, пневмонії, пієлонефрити), міокардіодистрофією.

При лабораторному обстеженні у загальному аналізі крові nспостерігається панцитопенія, анемія нормохромного типу, лейкопенія, nгранулоцитопенія, тромбоцитопенія, знижене число ретикулоцитів, підвищена ШОЕ, nу мієлограмі – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими nгемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти.

 Кожний хворий з nпідозрою на апластичну анемію повинен бути направлений на обстеження в обласний nгематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення, де їм проводять nтрепанобіопсію.

додатково проводиться:

·         nстернальна nпункція – кістковий мозок гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними nклітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти;

 

Гіпоклітинний nкістковий мозок

 

·         nтрепанобіопсія;

 

 

Гіпоклітинний nкістковий мозок

 

 

·         nфункціональні nпроби печінки, при потребі – визначення маркерів гепатиту;

·         nтест nХема;

·         nдиференціальна nдіагностика з іншими хворобами, що можуть перебігати з панцитопенією;

·         nвияснення nпричини аплазії: первинна (ідіопатична) аплазія чи вторинна (в результаті дії nтоксичного фактора).

У випадку складності діагностики (диференціальна nдіагностика з анемією Маркіафава-Мікелі, мієлодиспластичним синдромом) хворий nспрямовується в гематологічний центр, інститут гематологічного профілю.

–цитогенетичне дослідження (наявність хромосомних аберацій nвиключає апластичну анемію);

– визначення антигенів СD55, nСD59.

Діагностичні критерії: 

1.За nданими периферичної крові – тріада панцитопенії : анемія (гемоглобін менше 100 nг/л, гематокрит нижче 30%); лейкопенія (менше 3,5 х 10⁹/л, nгранулоцитів менше 1,5 х 10⁹/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 10⁹/л);

2.Ретикулоцитопенія n– нижче 0,5%

3.Різке nзниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат nаспірації.

Найбільш інформативний метод діагностики прижиттєва трепанобіопсія здухвинної nкістки, яка виявляє майже повну заміну кісткового мозку  на жирову тканину, різкий розлад nкровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з формами гострого лейкозу, які протікають з nпанцитопенією в периферичній крові. В пунктаті кісткового мозку при цьому nзахворюванні знаходять бластну інфільтрацію (більше 30%), клінічно – nлімфаденопатія, гепато-, спленомегалія. При панцитопенії, обумовленій nметастазами пухлин в кістковий мозок, можуть спостерігатися пухлинні клітини в nпунктаті (мієлокарциноз), ретикулоцитоз. Від пароксизмальної нічної nгемоглобінурії апластичну анемію відрізняють більш виражена панцитопенія, nвисокий рівень заліза в сироватці, ретикулоцитопенія, відсутність тромботичних nускладнень. Гіпоплазія кісткового мозку може спостерігатися при вроджених nпорушеннях функції підшлункової  залози, nпро що свідчать клінічні ознаки і лабораторні показники дефіциту ферментів.

 

 

Лікування. Лікування nхворих на апластичну анемію проводиться тільки в спеціалізованому nгематологічному відділенні.

Хворим, які не мають у родині донора, та nвсім хворим віком понад 30 років, проводиться імуносупресивна терапія:

Лікування необхідно починати безпосередньо після встановлення nдіагнозу. Лікувальна тактика залежить від віку хворого.

У хворих, молодших за 40 років з важкою формою хвороби, nякі мають родинного донора, сумісного в системі НLА, nоптимальним є трансплантація кісткового мозку, яка може бути проведена лише в осередку nтрансплантації кісткового мозку.

Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим nвіком понад ЗО років, проводиться імуносупресивна терапія:

— антилімфоцитарний глобулін (Атгам*) у дозі 10-20 nмг/кгмаси/добу довенно вводять протягом 5-10 днів, або

— антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг nмаси/добу тривалою довенною інфузією вводять протягом 8-10 днів.

Примітка. *- наданий час препарат в Україні не nзареєстрований.

З метою профілактики алергічних реакцій одночасно з nантилімфоцитарним чи антитимоцитарним глобуліном призначають метилпреднізолон n(Метипред) у дозі 1 мг/кг маси;

— циклоспорин А n(Неорал) – початкова доза 10-12 мг/кг маси/добу до одержання ефекту, після чого nпроводиться підтримуюча терапія циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг маси/добу. nКурс лікування 6 місяців і більше. Лікування проводиться під контролем аналізів nкрові;

—кращий ефект nспостерігається при проведенні комбінованої терапії: антилімфоцитарний глобулін n+ циклоспорин А;

— безпосередньо по nімуноабляції – фактори росту Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) та nа-еритропоетин (Епрекс);

— кортикостероїдні nгормони: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 тижні з поступовим nзниженням дози;

— високодозова nтерапія стероїдними гормонами:

метилпреднізолон n(Метипред) у дозі 0,5-1,0 г nна добу довенно болюсом протягом 5 днів або за схемою: 0,5 мг/кг маси на добу nдовенно крапельно протягом 8 днів, пізніше 1 мг/кг маси на добу з 9-го до 14-го nдня з поступовим зниженням дози до повної відміни на 29-ий день;

—при легких формах nапластичної анемії у частини хворих ефективне тривале застосування анаболічних nгормонів – ретаболіл 1 ампула дом’язево що 2 тижні протягом 6 місяців;

— допоміжна терапія n- трансфузії відмитих еритроцитів, концентрату тромбоцитів, антибіотики, nЕ-амінокапронова кислота, вітаміни;

— хворим, яким nпланується трансплантація кісткового мозку, трансфузії компонентів крові nпроводяться лише за життєвими показами.

 

Критерії якості лікування:відсутність клінічних проявів nхвороби, зокрема, геморагічного синдрому, нормалізація або значне покращання nпоказників периферичної крові;

-при відсутності ремісії через 3 місяці nпісля закінчення першого курсу лікування проводять другий курс лікування;

-при відсутності ремісії після nповторного імуноабляційного курсу лікування проводять симптоматичну терапію.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних nанеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження nкісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька nтижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що nзалишились, і їх проліферативного потенціалу.

Загальна смертність nсягає 70% (цей показник вищий, якщо вихідне число гранулоцитів менше 0,5 х 10⁹/л, nтромбоцитів менше 20 х 10⁹/л, ретикулоцитів менше 1%).

Особливо nнесприятливий прогноз при апластичних анеміях, пов’язаних з вірусними nгепатитами (аплазія частіше виникає при гепатиті С, ніж при гепатиті В).

Летальні ускладнення : інфекційна агресія і кровотечі

 

Диспансеризація. Хворі на апластичну анемію nспостерігаються гематологом 12 на рік, інфекціоністом та імунологом 1 раз на nрік. Загальний аналіз крові проводять щомісячно, стернальна пунція і nтрепанобіопсія за показами. Хворі на апластичну анемія у більшості випадків nнепрацездатні.

 

 

ГЕМОЛІТИЧНА nАНЕМІЯ

Гемолітичні nанемії – це синдроми, зумовлені скороченням життя nеритроцитів внаслідок внутрішньоклітинних дефектів або під впливом зовнішніх nчинників.

Міжнародна класифікація nхвороби-МКХ-10- D55-D69

Гемолітичні анемії

D55.0 n– анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

D55.1 n– анемія внаслідок порушень обміну глутатіону

D55.2 n– анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів

D55.3 n– анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів

D55.8 n– інші анемії внаслідок ферментних порушень

Таласемія (D56)

D56.0 n– альфа-таласемія

D56.1 n– бета-таласемія

D56.8 n– інші таласемії

Серпоподібні nпорушення (D57)

D57.0 n– серпоподібноклітинна анемія з кризами

D57.1 n– серпоподібноклітинна анемія без криів

D57.2 n– подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення

Інші nспадкові гемолітичні анемії (D58)

D58.0 n– спадковий сфероцитоз

D58.1 n– спадковий еліптоцитоз

D58.2 n– інші гемоглобінопатії

Набута nгемолітична анемія (D59)

D59.0 n– медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія

D59.1 n– інші аутоімунні гемолітичні анемії

D59.2 n– медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія

D59.5 n– нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)

D59.6 n– гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами

D59.8 n– інші набуті гемолітичні анемії

Етіологія. Згідно з nміжнародною класифікацією захворювань, nрозрізняють дві групи гемолітичних анемій: nзумовле­ні екзоеритроцитарними (токсичні, nінфекційні, імунні) і ендоеритроцитарними n(патологія мембран, ферментів, порушення синтезу nі структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками.

Патогенез. nВраховуючи величезну кількість гемолітичних анемій та nсиндромів, слід зауважити, що основним патогенетичним механізмом їх виникнення nє вкорочення життя еритроцитів внаслідок ушкоджуючої дії екзо-,та nендоеритроцитарних чинників. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом nгемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в nклітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому nмозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну в сироватці nкрові і виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечею n(уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (плеохромія) часто викликає nутворення пігментних каменів в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах. nВнутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено- і гепатомегалія) в nбільшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних nдефектах.(спадкових і набутих).

При руйнуванні nеритроцитів від екзогенної дії хімічних речовин (в т.ч. і лікарських nпрепаратів), яду змій, павуків, бджіл, термічних, механічних та інфекційних факторів n(збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії та ін.) переливанні nнесумісної крові та інших імунних конфліктах-розвивається внутрішньо- судинний nтип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і nгострої ниркової недостатності. В периферичній крові при гемолітичних анеміях nспостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в кістковому мозку – різке  подразнення червоного ростка зі nзниженням  співвідношенням лейкоцитів та nеритроцитів.

 

Клінічна nкласифікація хвороби:

Гемолітичні анемії поділяють на дві великі групи – вроджені nі набуті.

В залежності від локалізації гемолізу поділяються:

 

 

Класифікація гемолітичних анемій (Л.І. Ідельсон, 1974).

І. nСпадкові:

1)еритроцитопатії, nзумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз n(хвороба Мінковського—Шоффара);

2) nензимопатії: несфероцитарні nгемолітичні анемії;

3) nгемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу nглобіну);

4) серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо.

II. Набуті:

1)        nімунні: nгемолітична хвороба новонароджених, після перели­вання несумісної крові, nмедикаментозні, аутоімунні;

1)        nпароксизмальна нічна nгемоглобінурія (хвороба Маркіафави – Мікелі);

2)        nзумовлені nхімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо;

3)        nпри nмеханічному ушкодженні еритроцитів (маршова, гемоглобінурія при протезуванні nклапанів та ін.);

4)        nгемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний nсиндром Гассера.

Приклад формулювання діагнозу:

Спадкова мікросфероцитарна анемія (хвороба nМінковського-Шоффара), середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, nнормобластна. Хронічний калькульозний холецестит в фазі загострення.

Клінічна nкартина. Група спадкових nгемолітичних анемій характеризується переважно внутрішньоклітинним n(селезінковим) ге­молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад­ковий nмікросфероцитоз — хвороба Мінковського—Шоффара. n

 

 

 

Мікросфероцити

 

 

Серед набутих nгемолітичних анемій частіше трапляється імун­на форма n(80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе­риферичній nкрові і еритрокаріоцитів у кістковому мозку антиті­лами. Необхідно розрізняти ідіопатичні форми nімунної гемолітич­ної анемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних nактивних ге­патитів тощо.

Ідіопатичні імунні гемолітичні анемії — гете­рогенна група захворювань.

Симптоматика ідіопатичної nімунної гемолітичної анемії з теп­ловими аглютининами характеризується болем у попереку, nв ді­лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз­вивається nгемолітичний синдром: жовтяниця, nспленомегалія, гепатомегалія. У крові відзначається nзниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л і nнижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак nпри пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового nмозку можливі гіпорегенераторні гемолі­тичні nкризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0,3-0,1%.

 

 

 

Імунна nгемолітична анемія (еритробласт і ретикулоцити)

 

 

У nдіагностиці ідіопатичної імунної гемолітичної nанемії із хо­лодовими аглютининами вирішальне nзначення має підвищена чут­ливість до низької температури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. nНерідко після охолодження виникає кропивниця, збільшу­ються nпечінка і селезінка (непостійний симптом), знижується рі­вень гемоглобіну до 80 nг/л, незначно підвищується вміст біліру­біну. Загострення хвороби nспостерігається взимку, ремісія — влітку.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш nрідкісна форма ідіопатичної аутоімунної гемолітичної анемії. Вона вияв­ляється nприступами ознобу, гарячки, болем у животі, нудотою, блюванням, появою чорної nсечі, після переохолодження виникає синдром Рейно. У період кризу різко nзнижується вміст гемоглобі­ну, число еритроцитів, збільшується селезінка, nз’являється жовтя­ниця шкіри. Після кризи ці симптоми зникають.

Пароксизмальна nнічна гемоглобінурія (ПНГ, хвороба Маркіафави-Мікелі) –набута гемолітична nанемія, зумовлена дефектами мембрани еритроцитів в результаті соматичної nмутації клітини-попередниці мієлопоезу. При ПНГ в периферичній крові циркулюють nдві популяції еритроцитів: нормальна і з патологічного клону, клітини якого nруйнуються внутріклітинно в присутності комплементу при зниженні рН крові n(нижче 7,2). Гемоглобінурія спостерігається переважно вночі, у зв’язку з розвитком в цей nперіод ацидозу. Найбільш характерні симптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, nгемосидеринурія) після сну і приступи болю в животі, що викликані тромбозами nдрібних мезентеріальних судин, помірна спленомегалія. Появі гемоглобінурії nсприяють: інфекція, вакцинація, оперативні втручання, фізична перенапруга, nтрансфузії свіжої крові, препарати заліза. Перебіг хвилеподібний, періоди nгемолітичних кризів можуть змінюватися відносним клінічним благополуччям.

Маршова гемоглобінурія. У здорових людей n(спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби або бігу на протязі кількох годин nпоявляється чорна сеча (гемоглобінурія), інколи болі в ногах, блювота. Анемії і nпатологічних змін в еритроцитах не знаходять. Причиною гемоліза вважають nнезвичне розташування  судин ступні і nблизькість капілярної сітки до поверхні шкіри.  nПеребіг доброякісний.

Механічному nпошкодженню (фрагментації) піддаються еритроцити при мікроангіопатіях, і nдисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові, в тому числі, при nгемолітично-уремічному синдромі Гассера: клітини “розрізаються” нитками nфібрину. Частіше хвороба виникає у дітей у віці від 7 міс. до 15 років, після nінфекції або вакцинації. Характерно швидкий розвиток гострої  ниркової недостатності, гемолітичної анемії, nтромбоцитопенії внаслідок формування внутрішньосудинних тромбів. Прогноз nзахворювання несприятливий: смертність складає від 5 до 23%.

Загальні діагностичні критерії гемолітичних анемій. 

1.               nЖовтяниця з nгіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л).

2.               nГіперхолія калу (темне nзабарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемосидеринурія (при nвнутрішньосудинному гемолізі).

3.               nСпленомегалія, nгепатомегалія (за рахунок гемосидероза при внутрішньоклітинному геомлізі).

4.               nАнемія нормохромна, nнормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та nін.).

5.               nГіперретикулоцитоз n(більше 5%).

 

 

Ретикулоцити

 

 

6.               nЗниження осмотичної nрезистентності еритроцитів (при мікросфероцитозі).

7.               nНормобластний тип nкровотворення.

8.               nПозитивний результат nантиглобулінового тесту (проби Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних nанеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при nнаявності антитіл в сироватці)

9.               nЗниження тривалості nжиття еритроцитів (до 15-20 днів).

Диференціальний діагноз.

1.           nГемолітичні анемії nдиференціюють з іншими станами, які протікають із ретикулоцитозом: : гострими і nхронічними постгеморагічними анеміями, вітамін В_{12 –} і nфолієводефіцитними анеміями в період відновлення нормобластного типу nкровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує n5%, відсутня виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, nгемоглобінурія та ін.

2.           nСимптоми анемії і nгіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при крововиливах в nпорожнини і тканини (обширних гематомах). Регенаторна активація кісткового nмозку при цих станах не спостерігається – відсутній симптом ретикулоцитозу.

3.           nПомірна непряма nгіпербілірубінемія (25-75 мкмоль/л) без анемії і ретикулоцитозу характерні для nсиндрому Жільбера. Диференціально-діагностичною пробою є введення індукторів nтранспортних білків і УДФ-глюкуронілтрансфератзи гепатоцитів-фенобарбіталу n(0,1-0,15 г nна добу). Через 7-10 днів після прийому препарату відмічається значне зниження nабо нормалізація рівня білірубіну в сироватці крові, у більшості хворих до n40-50 років рівень білірубіну нормалізується.

Лабораторне nобстеження:

характерні nзміни -анемія нормохромного типу, при спадкових варіантах захворювання -типові nзміни форми еритроцитів (мікросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз та інші), nретикулоцитоз;

 

 

Овалоцити

 

 

— визначення nбілірубіну в крові (непряма білірубінемія). Кожний хворий з підозрою на nгемолітичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний nгематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

— стернальна пункція (гіперплазія еритроцитарного nпаростка, нормобластичний тип кровотворення);

— проба Кумбса (позитивна при імунних формах гемолізу);

— резистентність еритроцитів знижена;

 

 

 

 

—УЗД селезінки (гепатомегалія, спленомегалія);

—встановлення природи гемолізу.

Спадкові гемолітичні анемії. В Україні зустрічаються, в основному,  спадковий  nмікросфероцитоз,  рідко  –  nовалоцитоз.

Діагностичні критерії, лікування мікросфероцитозу (МС).

Спадкова гемолітична    мікросфероцитарна nанемія- спадкове захворювання, в основі якого лежить дефект білків мембрани nеритроцитів- спектрину, а також анкірину, протеїну; 4.2 і протеїну 3, що приводить nдо зміни форми еритроцитів- мікросфероцитозу, вкорочення тривалості життя nеритроцитів і їхнього руйнування.

Діагностичними критеріями спадкової мікросфероцитарної анемії є:

1.      nКлінічна тріада:

•гемолітична жовтяниця (без nшкірної сверблячки, з переважно некон¢югованою nгіпербілірубінемією); Жовтяниця найбільш виражена в немовлят. Характерно, що nжовтяниця є часто виникає після переохолодження, емоційного стресу, вагітності. nПри відсутності провокуючих факторів жовтяниця в хворих може не спостерігатися. nУ 75-80 % хворих значно збільшені розміри селезінки. Розміри печінки і її nфункція звичайно не порушені. Зміни морфології клітин можуть бути незначними; nрівень білірубіна і кількість ретикулоцитів нормальні чи трохи підвищені. nЖовчнокам’яна хвороба розвивається приблизно в 50 % хворих. Підвищена nдеструкція еритроцитів при МС призводить до збільшення концентрацій nсироваткової ЛДГ, непрямого білірубіну, зниження вмісту сироваткового nгаптоглобіну і підвищення концентрації уробіліногену в сечі.

• спленомегалія. Після спленектомії спостерігаються в деяких хворих  рецидивуючі дерматити і виразки шкіри .

• nанемія (звичайно nнормохромна). Симптоми і клінічні nпрояви МС дуже варіабельні і залежать від  nвіку, при якому вони вперше з’явилися. В окремих випадках МС анемія може nбути відсутня внаслідок компенсаторного підвищення продукції еритроцитів у КМ.

2. Гематологічна тріада: Ступінь nанемії залежить  від тривалості nзахворювання і важкості гемолізу. Цілком компенсована анемія спостерігається в n25 % хворих.

В крові МСН і МСV, колірний nпоказник можуть бути нормальними, підвищеними чи зниженими. МСМС підвищений nприблизно в 50 % хворих.

При МС спостерігаєєтья:

-Виражений nретикулоцитоз спостерігається практично у всіх хворих, а також мікросфероцитоз nта зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Кількість лейкоцитів і nтромбоцитів нормальна, переважно підвищується після спленектомії.

-У мазках крові окремі nеритроцити виглядають як мікросфероцити- еритроцити менших, ніж у нормі, nрозмірів без центрального просвітління, гіперхромні, як результат клітинної nдегідратації. У мазках крові виявляють поліхромазію, пойкілоцитоз.

-Зниження осмотичної nрезистентності еритроцитів: еритроцити при МС швидко гемолизуються в nгіпотонічному розчині хлориду натрію. Ця лабораторна ознака характерна для осіб nз інтактною селезінкою.

3.  У мієлограмі nспостерігається гіперплазія червоного кровотворного паростка кісткового мозку.

4. Підвищення змісту заліза в крові. Підвищення запасів заліза nзумовлені частими трансфузіями й іноді викликає важкі ускладнення.

5. Генетичні стигми (соматичні nаномалії). Якщо захворювання має клінічні прояви з дитячого віку, то nспостерігаються деформації кісток: баштоподібний квадратний череп, високе nпіднебіння, вкорочення мізинців, синдактілія, полідактілія,  западіння переднісся, зубні аномалії, nмікрофтальмія, гетерохромія райдужної оболонки.

6. Вкорочення тривалості життя  еритроцитів (за даними тесту з радіоактивним nхромом, виконання тесту не є обов’язковим).

7. Ефективність спленектомії.

Діагностувати спадкову мікросфероцитарну анемію при наявності nзазначених діагностичних критеріїв нескладно. Однак у періоді ремісії, коли nсимптоматика захворювання виражена нечітко, можуть виникати nдиференційно-діагностичні складності. Диференціювати спадкову мікросфероцитарну nанемію приходиться з захворюваннями, що проявляються жовтяницею і збільшенням nселезінки, іншими формами гемолітичної анемії, хронічним гепатитом, цирозом nпечінки, спадковим пігментним гепатозом Жільбера.

 

Набуті гемолітичні анемії. nПереважно зустрічаються аутоімунні форми (в анамнезі може бути перенесене nінфекційне захворювання, інтоксикація або лімфопроліферативне захворювання, nсистемне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки). При огляді хворого – іктеричність склер, шкіри, у деяких nхворих – збільшення селезінки. В аналізі крові – анемія нормохромного типу, nретикулоцитоз, позитивна проба Кумбса, непряма білірубінемія.

Хворі з невстановленою причиною гемолізу спрямовуються у nгематологічний центр або інститут гематологічного профілю. Там  проводяться обстеження для виявлення:

— виявлення дефекту мембрани еритроцитів, дефекту nферментних систем та структури гемоглобіну;

— проба Хема, тест на гемолізини, холодові аглютиніни, nдвофазні холодові аглютиніни.

Лікування:

1. Спадкові форми.

а) при спадковому мікросфероцитозі:

– nспленектомія;

–у випадку наявності конкрементів у жовчевому міхурі – їх nвидалення;

– nне рекомендується проводити спленектомію у дітей віком nменше 5 років з огляду на можливість розвитку ОР8І-синдрому;

–трансфузії відмитих еритроцитів доцільно проводити лише nпри важких формах гемолітичних або апластичних кризів;

– nфолієва кислота (з метою поповнення її надмірного nвикористання на підвищений еритропоез).

б) при спадковому еліптоцитозі:

– спленектомія – тільки у випадках, що перебігають з nсуттєвим гемолізом.

– 2. При імунних nформах.

а) аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами:

-ліквідація nпричини, що зумовила гемоліз, або лікування фонового захворювання (якщо nвідоме);

– стероїдні гормони – преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси nпротягом 2-3 тижнів з поступовим зниженням дози;

– при неефективності стероїдних гормонів – спленектомія n(ефективна у 50-60 % хворих);

– nпри неефективності спленектоміЇ або наявності протипоказів для її проведення — nімунодепресанти в комбінації зі стероїдними гормонами: імуран 150 мг на добу nабо циклоспорин А (Неорал) – 5 мг/кг маси в добу або циклофосфамід 400 мг через nдень;

– у випадку важкого гемолітичного кризу – трансфузії nвідмитих, підібраних за Кумбсом еритроцитів.

б) аутоімунна nгемолітична анемія з холодовими антитілами:

– nлікування фонового захворювання;

– nпреднізолон у менших дозах (малоефективний);

– nімунодепресанти: циклоспорин А 5 мг/кг маси тіла на добу, nхлорамбуцил 5 мг на добу або циклофосфамід 400 мг через день;

– плазмаферез;

-у nвипадку значної анемії – трансфузії відмитих, індивідуально підібраних nеритроцитів (підігрітих).

 

Критерії якості лікування.Критерієм nефективності лікування є зникнення симптомів хвороби на нормалізація показників nкрові.

Диспансеризація. Хворі на ГА nспостерігаються терапевтом 4 рази на рік при ремісії хвороби, гематологом 1 раз nна рік. Їм проводять загальний аналіз крові з визначенням тромбоцитів та nретикулоцитів 4 рази на рік, осмотичної резистентності, а також пробу Кумбса  та білірубіну 2 рази на рік. Медикаментозне nлікуванння проводять за показами та усувають фактори ризику.

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України           

від ______ 2010 р. №____

 

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНУ АНЕМІЮ

 

МКХ-10: D50

 

Визначення захворювання. Залізодефіцитна nанемія (ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в організмі, внаслідок nчого порушується синтез гема, а також синтез білків, що вміщують залізо. При ЗДА nспостерігається порушення балансу заліза з перевагою витрати над поступленням.

 

Причини ЗДА:

1.      nХронічні крововтрати: у жінок репродуктивного віку nнайчастіше маткові кровотечі (тривалі рясні місячні, дисфункціональні маткові nкровотечі, міома матки, ендометріоз та інші), у чоловіків – кровотечі зі nшлунково-кишкового тракту, а також кровотечі іншої локалізації.

2.      nПорушення всмоктування заліза при патології nшлунково-кишкового тракту.

3.      nПорушення утилізації заліза при ензиматичних дефектах.

4.      nАліментарний дефіцит заліза внаслідок недостатнього або nнераціонального харчування.

5.      nПідвищена потреба в залізі при вагітності, швидкому nрості.

6.      nСкладний генез – при інфекціях, гормональних nпорушеннях, пухлинах.

 

Клініка. Детально зібраний анамнез дозволяє nвстановити причину анемії. Типовими скаргами для ЗДА є скарги на загальну nслабкість, підвищену втомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, nголовний біль, запаморочення, сонливість, шум у вухах, порушення смаку – pica nchlorotica (бажання nїсти глину, вапно, крейду), утруднення при ковтанні (синдром Plummer–Vinsona), серцебиття, болі у серці, може nбути субфебрилітет. Огляд хворого: характерні блідість шкіри та слизових, nсухість шкіри, блакитний відтінок склер, хейльоз, ламкість нігтів і койлоніхія n(нігті у формі годинникового скла), тахікардія, може бути систолічний шум у nпроекції верхівки серця.

Організація надання медичної допомоги. Медична nдопомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах nлікувальних закладів ІІ-ІІІ рівнів акредитації.

 

Діагностична nпрограма

·                    nАналіз nкрові: низький вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів зменшена в меншій nмірі, у зв’язку з чим колірний показник < 0,86, знижена концентрація та nвміст гемоглобіну в еритроциті.

·                    nМазок nкрові: гіпохромія, мікроцитоз, анізопойкілоцитоз, анулоцитоз. При важких nформах анемії може спостерігатися лейкопенія, тромбоцитопенія або тромбоцитоз.

·                    nКістковий nмозок: клітинний, переважає еритроїдний ряд, дозрівання клітин загальмоване nна рівні базо- та поліхроматофільних форм.

·                    nПоказники nобміну заліза:

Ø  nНизький вміст заліза в сироватці крові (у жінок n< 11,5 мкмоль/л, у чоловіків < 13,0 мкмоль/л)

Ø  nПідвищена загальна залізозв’язуюча здатність nсироватки крові (> 84, 6 мкмоль/л)

Ø  nЗнижений вміст феритину (< 12 нг/мл)

Ступені nтяжкості ЗДА:

Ø     nлегкий – Hb 110-90 г/л;

Ø     nсередній – Hb 89-70 г/л;

Ø     nтяжкий – Hb < 70 г/л.

З nметою вияснення причини анемії проводяться додаткові обстеження: nконсультація гастроентеролога (фіброгастроскопія, колоноскопія, дуоденальне nзондування, аналіз калу на приховану кров,), для жінок – консультація nгінеколога.

При наявності nу хворого хронічних хвороб проводиться диференціальна діагностика між nсправжньою сидеропенією та гіпохромною анемією “хронічних хвороб”, nзумовленою розладами метаболізму заліза у зв’язку з порушеннями його nвикористання з тканинного депо.

 

Диференціальна nдіагностика гіпохромних анемій

 

 

Примітка:                                        ↓ знижений                           ↑ підвищений

 

 

 

 

Лікувальна nпрограма

Ø    nліквідація причини, що зумовила виникнення nдефіциту заліза;

Ø    nпоповнення недостатку заліза;

Ø    nпрофілактика рецидиву анемії.

Основною nпатогенетичною терапією є застосування препаратів заліза для перорального застосування n(фізіологічний шлях введення, безпека лікування).

У залежності від механізму nвсмоктування всі препарати заліза розділяють на:

1.      Іонні nзалізовмісні препарати (сольові полісахаридні сполуки заліза), а серед них:

Ø   nмонокомпонентні препарати заліза;

Ø   nкомбіновані препарати заліза, що містять nдодаткові складові частини (аскорбінову кислоту, фолієву кислоту, комплекси nвітамінів, серин тощо).

2.      nНеіонні сполуки, до яких відносяться препарати, nпредставлені гідроксидполімальтозним комплексом тривалентного заліза.

 

У зв’язку з nтим, що різні препарати вміщують неоднакову кількість заліза, розрахунок nлікувальної дози слід проводити враховуючи вміст елементарного (активного Fe). Добова доза повинна nстановити 2-3 мг елементарного заліза/кг маси/добу. Препарат призначають у 2-3 nприйоми. Препарати заліза не слід запивати чаєм, молоком, приймати водночас з nтетрацикліном, антацидами.

Тривалість nлікування препаратами заліза – 4-6 місяців у залежності від важкості анемії. nПрепарат заліза в повній дозі призначають до нормалізації показників червоної nкрові, після чого дозу заліза зменшують вдвічі та продовжують лікування ще 3-4 nмісяці. Таке тривале лікування необхідне для поповнення депо заліза.

 

Ефективність лікування оцінюється за nнаступними показниками:

1.      nРетикулоцитарна криза на 7-10 день від початку nлікування.

2.      nПриріст рівня гемоглобіну на 3-4 тижні лікування.

3.      nНормалізація рівня гемоглобіну і морфології еритроцитів nна 6-8 тижні лікування.

4.      nПоповнення тканинних запасів на 4-6 місяці лікування.

Контроль nпроводиться за рівнем феритину, який визначають через тиждень після закінчення nприйому заліза.

У виняткових nвипадках призначають препарати заліза для парентерального введення.

 

Покази для застосування препаратів заліза nпарентерально:

Ø  nстан після резекції шлунка, тонкого кишечника;

Ø  nсиндром порушення всмоктування;

Ø  nнеспецифічний виразковий коліт;

Ø  nхронічний ентероколіт;

Ø  nабсолютна непереносимість препаратів заліза для nентерального застосування.

 

При nвнутрішньовенному введенні заліза можуть спостерігатися важкі алергічні реакції, nтому перше введення необхідно проводити в присутності лікаря (вводять 1 мл nпрепарату, розведеного на 20 мл фізіологічного розчину, поволі). Певну дозу nпрепарату вводити через день.

Загальну дозу препарату заліза для nпарентерального введення можна вирахувати за формулою:

доза = 150 x n(бажаний рівень Hb – nнаявний рівень гемоглобіну) + 500 mg

 

Крім алергічної реакції при nвнутрішньовенному введенні заліза може бути:

Ø  nанафілактичний шок;

Ø  nзапізніла важка хвороба посироваткова n(з’являється через 1-3 дні після введення заліза міалгією, артралгією, nпідвищенням температури, алергічною висипкою, лімфоаденопатією);

Ø  nреакція на присутність вільних іонів заліза n(задуха, біль у животі, попереку, нудота, блювота, зниження тиску крові).

 

Трансфузії nконцентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при nвкрай важкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому рівня nгемоглобіну при підготовці до операції.

 

Критерії nрезультату лікування:

–                                                                                                                                      nвідсутність анемії;

–                                                                                                                                      nступінь нормалізації показників червоної крові n(концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);

–                                                                                                                                      nтривалість періоду непрацездатності;

–                                                                                                                                      nоцінка пацієнтом якості життя.

 

Контроль nстану хворого:

Після виписки nіз стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта nта консультуватись у гематолога протягом 2 років.

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України           

від ______ 2010 р. №____

 

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ nМЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ nна ВІТАМІН–В₁₂ –ДЕФІЦИТНУ nАНЕМІЮ

 

МКХ-10: D51

 

Визначення захворювання. Мегалобластна анемія зумовлена nдефіцитом вітаміну В₁₂. При дефіциті цього вітаміну порушується nсинтез дезоксирибонуклеїнової кислоти та мітотичні процеси в клітинах nорганізму, особливо в клітинах кісткового мозку.

 

Причини nдефіциту вітаміну В₁₂

1.            nПорушення всмоктування вітаміну В₁₂ :

·               nхвороба Аддісон-Бірмера (автоімунне nзахворювання, зумовлене наявністю антитіл проти внутрішнього фактора або nобволікаючих клітин дна шлунка);

·               nстан після резекції шлунка;

·               nхвороби тонкого кишківника;

·               nхронічний панкреатит.

 

2.            nНедостатнє поступлення з їжею:

·               nвегетаріанство;

·               nнедостатня кількість м’ясних продуктів в nраціоні.

 

3.            nНедостатнє використання, прийом деяких медикаментів:

·               nнеоміцин, колхіцин;

·               nдефіцит ензимів, що беруть участь в процесах nобміну, залежних від вітаміну В_12.

 

4.            nЗбільшена потреба або використання:

·               nпаразитарні хвороби;

·               nмієлопроліферативні хвороби;

·               nмієломна хвороба.

 

5.            nВроджені селективні дефекти всмоктування вітаміну В_12..

 

Найчастішою nформою мегалобластної анемії, зумовленої дефіцитом вітаміну В₁₂, є nхвороба Аддісон – Бірмера (50 % всіх випадків дефіциту вітаміну В₁₂).

 

Клініка. Захворювання nрозвивається поступово. Для В₁₂-дефіцитної анемії характерна тріада nсиндромів:

Ø    nанемічний синдром: загальна слабість, задишка nпри фізичному навантаженні, блідість шкіри з характерним цитриновим відтінком, nіктеричність склер, збільшення розмірів селезінки.

Ø    nураження органів травного тракту: nзниження апетиту, відраза до м’яса, гентеровський язик (у першій фазі nяскраво-червоний, болючий, пізніше – гладкий, глянцевий), атрофія слизової nшлунка, розлади стільця.

Ø    nневрологічний синдром: фунікулерний nмієлоз бокових або задніх стовпів спинного мозку (наслідок демієлінізації) – nпорушення чутливості, парестезії, затруднення при ходьбі, спастичний спіральний nпараліч (бокові стовпи), псевдотабез (задні стовпи), може бути втрата пам’яті, nдепресія.

 

 

Організація надання медичної допомоги.  Медична допомога хворим може надаватись в nамбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів ІІ-ІІІ рівнів nакредитації, а також науково-дослідних установах.

 

Діагностична nпрограма

·               nАналіз крові: анемія гіперхромна. Кількість nеритроцитів зменшена в більшій мірі, ніж рівень гемоглобіну, в результаті чого nколірний показник > 1,0, підвищений вміст та концентрація гемоглобіну в nеритроциті. У більшості хворих знижене число лейкоцитів та тромбоцитів. В мазку nкрові виявляється макроцитоз – великі гіперхромні еритроцити, анізопойкілоцитоз nеритроцитів (оваловидні, сльозовидні еритроцити), базофільна зернистість в nеритроцитах, еритроцити, що вміщують кільця Кебота та тільця Жоллі, анізоцитоз nтромбоцитів, гіперсегментація ядер нейтрофілів, деколи поодинокі nеритрокаріоцити, мегалобласти, знижена кількість ретикулоцитів.

·               nКістковий мозок: гіперплазія червоного паростка n– мегалобластний тип кровотворення, промегалобласти, мегалобласти, асинхронне nдозрівання ядра (цитоплазма оксифільна, ядро незріле). Мітози. В еритроцитах nкільця Кебота, тільця Жоллі. Зміни в гранулоцитарному ряді – гігантські nметамієлоцити та паличкоядерні.

Слід відзначити, що стернальну nпункцію необхідно провести до призначення ціанокобаламіну та фолієвої кислоти n(одна ін’єкція ціанокобаламіну приводить до повної трансформації nмегалобластичного типу еритропоезу в нормобластичний протягом 24 годин, тому nдослідження пунктату кісткового мозку після введення ціанокобаламіну буде nнеінформативним).

 

Додаткові обстеження:

ü    nрівень білірубіну – виявляється непряма nбілірубінемія;

ü    nрівень лактатдегідрогенази – високий;

ü    nфіброгастроскопія (з біопсією) – атрофія nслизової шлунка;

ü    nна 6-7 день від початку лікування визначають nчисло ретикулоцитів – “ретикулоцитарний криз” (значне зростання числа nретикулоцитів слугує підтвердженням правильності діагнозу та ефективності nтерапії).

 

Диференціальну діагностику nслід проводити з хворобами, при яких можна спостерігати мегалобластоз в nкістковому мозку, не зумовлений дефіцитом вітаміну В₁₂ чи фолієвої nкислоти, зокрема, мієлодиспластичним синдромом, еритролейкемією, прийомом nдеяких медикаментів (метотрексат, антиметаболіти: пурин, цитарабін).

 

Лікувальна nпрограма

§     nціанокобаламін у дозі 500 мкг. Вводять nдом’язево щоденно протягом 2 тижнів, а пізніше – один раз на тиждень до nнормалізації показників червоної крові;

§     nдиспансерне спостереження у гематолога – ціанокобаламін nу дозі 500 мкг вводять дом’язево один раз на місяць протягом усього життя;

§     nхворі з вираженим неврологічним синдромом nпротягом першого півроку одержують дозу ціанокобаламіну на 50 % вищу;

§     nтрансфузії концентрату еритроцитів застосовують nлише у вкрай тяжких випадках при наявності серцево-судинної недостатності, nзумовленої гіпоксією.

 

Критерії nрезультату лікування:

–          nвідсутність анемії;

–          nступінь нормалізації показників червоної крові n(концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);

–          nтривалість періоду непрацездатності;

–          nоцінка пацієнтом якості життя.

 

Контроль nстану хворого

Після виписки nіз стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта nта консультуватись гематологом до 2 років.

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України           

від ______ 2010 р. №____

 

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на ФОЛІЄВО-ДЕФІЦИТНУ nАНЕМІЮ

 

МКХ-10: D52

 

Визначення захворювання. Фолієво-дефіцитна nанемія (ФДА)– хвороба, зумовлена розвитком дефіциту в організмі фолієвої nкислоти. Причини виникнення ФДА:

§  nалкоголізм;

§  nцироз печінки;

§  nпорушення всмоктування фолієвої кислоти у nтонкому кишківнику;

§  nкишкові інфекції, резекція тонкого кишківника;

§  nнедостатність поступлення фолієвої кислоти з nїжею;

§  nприйом деяких медикаментів (антагоністи пуринів, nсульфаніламіди, барбітурати, протиепілептичні препарати).

Клініка:

§  nанемічний синдром – аналогічно як при дефіциті nвітаміну В₁₂;

§  nураження органів травного тракту виражено у nменшій мірі;

§  nневрологічного синдрому немає.

 

Організація надання медичної допомоги.  Медична допомога хворим може надаватись в nамбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів ІІ-ІІІ рівнів nакредитації.

 

Діагностична nпрограма

§  nаналіз периферичної крові та зміни у кістковому nмозку – аналогічно як при дефіциті вітаміну В₁₂;

§  nстернальну пункцію необхідно провести перед nпризначенням фолієвої кислоти.

 

Додаткові nобстеження:

§  nрівень білірубіну – виявляється непряма nбілірубінемія;

§  nрівень лактатдегідрогенази – високий;

§  nвміст фолієвої кислоти – знижений;

§  nна 7-10 день від початку лікування фолієвою nкислотою визначають число ретикулоцитів – “ретикулоцитарна криза” (значне nзростання числа ретикулоцитів слугує підтвердженням правильності діагнозу та nефективності терапії).

Диференціальну діагностику слід nпроводити з В₁₂-дефіцитною анемією та з іншими хворобами, при яких nможе спостерігатися мегалобластний тип кровотворення (еритролейкемія, nмієлодиспластичний синдром).

 

Лікувальна nпрограма:

§  nусунути причину, що зумовила дефіцит фолієвої nкислоти (якщо це можливо);

§  nфолієва кислота у дозі 5 мг тричі денно per os протягом n4-5 тижнів (якщо причина дефіциту фолієвої кислоти не є постійною);

§  nякщо причина дефіциту фолієвої кислоти є постійною, nвказані курси лікування слід повторювати кожні 3-4 місяці.

У випадку nнеефективності вказаної терапії хворі з мегалобластним типом еритропоезу nповинні бути спрямовані у гематологічний центр чи інститут гематологічного nпрофілю для ідентифікації діагнозу.

 

Критерії nрезультату лікування:

–          nвідсутність анемії;

–          nступінь нормалізації показників червоної крові n(концентрації Hb, кількості еритроцитів, відсотка ретикулоцитів);

–          nтривалість періоду непрацездатності;

–          nоцінка пацієнтом якості життя.

 

Контроль nстану хворого:

Після виписки nіз стаціонару хворий повинен знаходитися під диспансерним наглядом у терапевта nта консультуватись у гематолога протягом 2 років.

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України           

від ______ 2010 р. №____

 

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на апластичну nанемію

 

МКХ-10: D61.3

 

Визначення захворювання. Апластична анемія (АА) nхарактеризується недостатністю кровотворення – гіпоклітинним кістковим мозком і nпанцитопенією в периферичній крові. Виділяють nвроджену та набуту форми АА. Етіологія набутої АА у більшості nхворих невідома, таку форму характеризують як первинну або ідіопатичну АА. У n30-40 % хворих на АА недостатність кровотворення можна пов’язати з nпошкоджуючою дією різних факторів:

§    nмедикаментів – бензол, солі золота, нестероїдні nпротизапальні та інші медикаменти і хімічні речовини;

§    nіонізуючої радіації;

§    nвірусів (Epstein-Barr, вірус гепатиту В і С, парвовірус nВ19, Hiv).

Фактори, що nпошкоджують кістковий мозок можуть діяти безпосередньо токсично на гемопоетичні nклітини чи клітини строми або через імунологічні механізми.

 

Клініка. Захворювання розвивається nповолі і характеризується симптоматикою, притаманною для анемії, nтромбоцитопенії та гранулоцитопенії. Анемічний nсиндром проявляється загальною слабістю, блідістю шкіри та слизових. Геморагічні прояви мікроциркуляторного типу n– невеликі синці, дрібноточкові петехії, кровотечі зі слизових оболонок (носові nкровотечі та з ясен, у жінок – рясні, тривалі менструації). Нейтропенія може nбути причиною важких інфекцій. При огляді пацієнта не виявляють лімфаденопатії, nосалгій, гепато- чи спленомегалії. 

 

Класифікація АА. Виділяють три ступені тяжкості АА:

§    nтяжка форма – кількість nгранулоцитів ≤0,5 Г/л, кількість тромбоцитів ≤20,0 nГ/л, число ретикулоцитів ≤1%, клітинність кісткового мозку <30%; деякі nавтори виділяють дуже тяжку форму, коли кількість гранулоцитів n<0,2 Г/л;

§    nформа середньої тяжкості – nвідсутні 1 або 2 критерії тяжкої форми;

§    nлегка форма – характеризується nгіпоплазією кісткового мозку.

Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може nнадаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів ІІІ nрівня акредитації, а також у науково-дослідних установах.

 

Діагностична nпрограма

·         nАналіз nпериферичної крові: рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, nлейкоцитів, лейкограма, кількість ретикулоцитів, тромбоцитів, ШОЕ. Характерні nзміни: анемія нормохромного типу, лейкопенія, гранулоцитопенія, nтромбоцитопенія, зниження числа ретикулоцитів, підвищена ШОЕ.

·         nСтернальна nпункція: клітинність кісткового мозку знижена (< 30 %), nпоряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, nлімфоцити, фібробласти. Клітини еритроцитарного паростка можуть проявляти nхарактеристики дизеритропоезу.

·         nТрепанобіопсія: nпереважає жировий кістковий мозок над клітинами, зустрічаються nплазматичні клітини, лімфоцити, число мегакаріоцитів значно знижене або вони nзовсім відсутні. У тяжких випадках може спостерігатися повна відсутність nкровотворних клітин.

·         nПідвищений вміст сироваткового заліза.

·         nЦитогенетичне nдослідження (наявність хромосомних аберацій виключає АА).

 

Диференціальна nдіагностика

§  nВияснення причини аплазії: первинна n(ідіопатична) аплазія чи вторинна (в результаті дії токсичного nфактора).

§  nДиференціальна діагностика з іншими хворобами, nщо можуть перебігати з панцитопенією (мієлодиспластичний синдром, nпароксизмальна нічна гемоглобінурія). Основним дослідженням для диференціальної nдіагностики АА з іншими хворобами, що супроводжуються панцитопенією є оцінка nкісткового мозку – стернальний пунктат, трепанат. При підозрі на пароксизмальну nнічну гемоглобінурію проводять тест гема.

 

Критерії результату діагностики:

–                nтривалість до 10 днів;

–                nчастка виконаних діагностичних процедур;

–                nможливість проведення цитогенетичних та імунологічних досліджень.

 

Лікувальна програма

Лікування nхворих на апластичну анемію повинно проводитись у спеціалізованих nгематологічних установах та закладах – обласний гематологічний кабінет, обласне nгематологічне відділення або гематологічна клініка науково-дослідного nінституту.

Показання до nстаціонарного лікування:

1. Тяжкий nзагальний стан хворого, що вимагає трансфузії концентрату еритроцитів та nтромбоцитів.

2. Проведення nкурсу лікування «АТГ + циклоспорин» або тільки АТГ, а також інших курсів nімуносупресивної терапії – високі дози метилпреднізолону, циклофосфаміду.

3. Лікування nциклоспорином починають у стаціонарних умовах – подальше амбулаторно під nконтролем гематолога.

4. nТрансплантація стовбурових гемопоетичних клітин (лікування проводиться тільки в nспеціалізованих трансплантаційних центрах).

 

Лікувальна nтактика у хворих на АА залежить від ступеня тяжкості хвороби та віку хворого. У nхворих, молодших 20 років, з тяжкою та середньої тяжкості формою хвороби, які nмають родинного донора, сумісного в системі HLA, оптимальною є трансплантація стовбурових гемопоетичних nклітин (ТСГК). У хворих, що не мають родинного донора та осіб старших – nімуносупресивна терапія.

Трансплантація nстовбурових гемопоетичних клітин проводиться після інтенсивного nрежиму передтрансплантаційної підтримки та з наступною післятрансплантаційною nтривалою імуносупресивною терапією. Цей метод дозволяє добитися 5-ти річного nвиживання у 72 % хворих на АА.

Імуносупресивна nтерапія показана хворим на тяжку та середньої тяжкості форму nАА у віці більше 40 років, а також хворим молодшого віку, котрі не мають nродинного донора, сумісного в системі HLA. Рішення відносно ТСГК чи імунносупресивної терапії у хворих nвіком 20-40 років приймається індивідуально, залежно від умов і можливостей. nТерапією вибору є сумісне або послідовне призначення декількох nімуносупресантів. Найбільш ефективними є антилімфоцитарний/антитимоцитарний nглобулін (АЛГ/АТГ). АЛГ/АТГ– поліклональний імуноглобулін G, отриманий зі сироватки коня, містить nантитіла до Т-лімфоцитарних мембранних антигенів, В-лімфоцитів, NK-клітин, моноцитів. Окрім nтого, АЛГ/АТГ посилює та корелює викид ростових факторів, цитокінів, nінтерлейкіна, стимулює клітини-попередники гемопоезу, індукцію апоптозу, nактивованих ІЛ-2 лімфоцитів. Загальна максимальна доза – 300 мг/кг маси. nМожна використовувати великі дози 40 мг/кг/добу або середні дози n15-20 мл/кг/добу протягом короткого часу. Найбільш раціональний курс nАЛТ/АТГ – 15-20 мг/кг/добу довенно краплинно протягом 5 днів. Частота nпозитивної відповіді при монотерапії АЛГ/АТГ від 30 до 70 % хворих. Кращі nрезультати лікування у хворих молодших 40 років і у хворих з коротким часом nхвороби (< 4 міс.).

При проведенні лікування АЛГ/АТГ nможливі токсичні ускладнення: гарячка, озноб, шкірні висипання, nбронхоспазм, набряк Квінке, гіпотонія, сироваткова хвороба, біль голови, nгіпертонія, шлункові розлади, артралгії, епілептичні судоми, імунна nтромбоцитопенія та гемолітична анемія. Зменшення проявів токсичності препарату nкорегується кортикостероїдними гормонами, антигістамінними препаратами. З метою nпопередження цих ускладнень рекомендується перед введенням АЛГ/АТГ провести nвнутрішньошкірні тести.

Наступним nімунодепресантом, який широко застосовується в лікуванні АА є циклоспорин. nНа початку лікування циклоспорин призначають в дозі 10-15 мг/кг/добу, а nпізніше переходять на дозу 5 мг/кг/добу протягом багатьох місяців (до 12 nмісяців і більше). Ефект наступає тільки через 3-6 місяців від початку nлікування. На монотерапію циклоспорином відповідає приблизно 50 % хворих nна АА. Під час лікування циклоспорином можливі ускладнення: підвищення nартеріального тиску, гіперплазія ясен, гінекомастія, порушення функції нирок і nпечінки, неврологічна симптоматика. Всі ці ускладнення проходять після nкороткотривалої відміни препарату та зниження його дози.

Найкращі nрезультати отримані при застосуванні “золотого стандарту”.

Схема: для першого nкурсу застосовують кінський АТГ у добовій дозі 15 мг/кг/добу протягом n5 днів. Препарат вводять у тривалій (12-18 год.) довенній інфузії через nцентральний катетер. Перед лікувальною дозою рекомендується пробна інфузія АТГ n– 1 мг у 100 мл фізіологічного розчину довенно протягом години.

У випадку nалергічної реакції лікування проводити не можна. З метою попередження nалергічних реакцій перед лікувальною дозою АТГ вводять гідрокортизон. На 5-ий nдень введення АТГ починають курс преднізолону: 1 мг/кг/добу протягом 9 nднів. У наступні 5 днів дозу поступово знижують до повної відміни. Преднізолон nвводиться з метою попередження постсироваткової хвороби, яка може виникнути на n7-14 день від початку введення АТГ (у випадку виникнення постсироваткової nхвороби вводять гідрокортизон у дозі 100 мг довенно кожні 6 годин). В останній nдень прийому преднізолону починають лікування циклоспорином в дозі n5 мг/кг/добу протягом багатьох місяців. Під час лікування необхідний nконтроль, щоб утримувати рівень циклоспорину в крові між 150 і 250 мкг/л. У nпереважній більшості випадків відповідь на введення препарату наступає через n3-6 місяців. Якщо лікування виявилось ефективним і показники крові стабільні nщонайменше 6 місяців можна вирішувати питання щодо повільного зниження дози nциклоспорину під постійним контролем аналізів крові.

При nнеефективності першого курсу лікування через 3-6 місяців після його закінчення nдоцільно провести другий курс. Для другого курсу краще використовувати nкролячий АТГ (профілактика алергічної реакції).

Ефективність nімуносупресивної терапії залежить від віку та коливається в межах 52-90 % nхворих. Найкращий ефект спостерігається у пацієнтів молодого віку, однак після успішного nлікування у частини хворих може наступати рецидив хвороби. При тривалому nприйомі циклоспорину та повільному зниженні дози відсоток рецидивів знижується nдо 10 %. Імуносупресивна терапія не забезпечує повного вилікування, її nнедоліком є розвиток пізніх клональних ускладнень. У 5-10 % хворих на АА, nякі отримували імуносупресивну терапію, розвивається мієлодиспластичний синдром nабо гостра мієлоїдна лейкемія та у 10-15 % хворих – пароксизмальна нічна nгемоглобінурія. Слід зазначити, що застосування стероїдних гормонів у nстандартних дозах з метою імуносупресії при АА неефективне. Тому для nімуносупресії використовують високі дози метилпреднізолону.

Метилпреднізолон n– 20 мг/кг/добу протягом 4-5 днів з поступовим зниженням дози. Ремісія може nнаступити у 40 % хворих, але така терапія супроводжується значними nускладненнями (метаболічні, психічні розлади, часті інфекції, некроз головки nстегнової кістки).

З метою nімуносупресії використовують також циклофосфамід у високих дозах: 45 nмг/кг/добу – 4 дні, однак після високих доз циклофосфаміду наступає тривала nглибока панцитопенія з усіма наслідками (інфекції, грибкові ускладнення, рання nсмертність).

Рандомізовані nдослідження показали кращі результати при застосуванні “золотого стандарту”. nЗастосування високих доз циклофосфаміду може бути рекомендоване як терапія nдругої лінії при неефективності АТГ та Циклоспорину.

Важливе nзначення в лікуванні АА має терапія супроводу. З метою профілактики nбактеріальних і грибкових інфекцій хворі в період нейтропенії повинні бути nізольовані в палатах-боксах, проводити регулярний догляд за ротовою порожниною, nвключаючи полоскання з антисептиками. З метою профілактики септичних ускладнень nпризначають антибіотики широкого спектру дії, комбінацію з двох антибіотиків nтаких як неоміцин і колістин, або ципрофлоксацин. Профілактику грибкових nінфекцій проводять оральним амфотерицином, флуконазолом. Профілактику вірусної nінфекції ацикловіром проводиться хворим після ТСГК і хворим, які отримували nАЛГ/АТГ. Обов’язкове проведення такої профілактики хворим з рівнем нейтрофілів n< 0,2 Г/л.

За наявності nгарячки у хворих з нейтропенією використовують синергічні комбінації nантибіотиків (аміноглікозид + β-лактамний пеніцилін) або комбінований nантибактеріальний препарат широкого спектру дії цефоперазон/сульбактам, що nпоєднує потужність цефалоспорину 3-го покоління з інгібітором β-лактамаз. nОдночасно призначають вориконазол, флуконазол або амфотерицин (довенно). При nгострих системних інфекціях рекомендується короткий курс Г-КСФ у дозі 5 nмг/кг/добу. Ростові фактори не слід застосовувати як лікування першої лінії, nвони є ефективними при включенні в програму імуносупресивної терапії. nРекомбінантний еритропоетин як монотерапія у хворих на АА неефективний, тим nбільше, що рівень еритропоетину у хворих на АА підвищений.

При низьких nпоказниках червоної крові проводяться трансфузії відмитих еритроцитів з nнайменшим залишком лейкоцитів, щоб попередити алоімунізацію на лейкоцитарні nантигени. Це, зокрема, стосується хворих, яким планується ТСГК. Концентрат nтромбоцитів вводять при наявності кровотечі, а також з профілактичною метою при nкількості тромбоцитів < 10 Г/л, у хворих з гарячкою – < 20 nГ/л. Концентрат тромбоцитів не слід призначати одночасно з АТГ.

Критерії nремісії при АА: вміст гемоглобіну > 120 Г/л, кількість гранулоцитів n> 1,5 Г/л, кількість тромбоцитів > 100 Г/л.

Клініко-гематологічне nпокращення: покращення показників периферичної крові (гемоглобін n> 80 Г/л, гранулоцити > 80 Г/л, тромбоцити > 200 Г/л), nвідсутність або зменшення залежності від трансфузій компонентів крові. nРезультати лікування перевіряються через 3, 6, 9, 12 місяців і так щорічно.

Алгоритм nлікувальної тактики хворих на АА

 

Вік nпацієнта

n

 

 

≤40 років                                                                                                    

+                                                                                                           >40 років

наявність nHLA-сумісного брата/сестри                                                  

n

					АТГ + ЦСА

 

 

 

n

АТГ + ЦСА+ Г-КСФ лише при проведенні клінічних досліджень

Так                                Ні                       

n

 

                                                                              

 

n

Трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин від HLA-сумісного брата/сестри

                 Ефект

n

 

 

                                                                       Є                                            Нема

n

	Підтримувати на ЦСА, в подальшому – дуже повільне зниження дози				Повторний курс АТГ + ЦСА

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                         

                                                                                                               Ефект відсутній

 

 

 

 

n

	1. Третій курс АТГ. 2. Сучасне імуносупресивне лікування. 3. Сучасна трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин, наприклад з пуповинної крові/гаплоідентичної.				Трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин від сумісного неспорідненого донора
			Підтримуюче лікування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1. Алгоритм ведення тяжкої апластичної nанемії. АТГ – антитимоцитарний глобулін; ЦСА – циклоспорин.

 

 

 

 

Критерії результату лікування:

–         nчастка виконаних лікувальних заходів;

–         nступінь нормалізації лабораторних показників;

–         nоцінка пацієнтом якості життя;

–         nтривалість періоду непрацездатності;

–         nгрупа інвалідності;

–         nтривалість безрецидивного періоду захворювання;

–         nзагальна тривалість життя.

 

Контроль стану хворого

Після nвиписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням nу гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові хворим, що nодержують супресивну терапію, слід проводити 1 раз на місяць. Хворим у стадії nремісії – 1 раз на 2-3 місяці.

 

 

 

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ дОПОМОГИ

ХВОРИМ НА АВТОІМУННІ nГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

 

МКХ-10: D59.0

 

Визначення захворювання. Автоімунна nгемолітична анемія (АІГА) зумовлена посиленим руйнуванням еритроцитів nантитілами проти власних еритроцитарних антигенів.

У залежності nвід характеру антитіл виділяють:

–                nАІГА з «тепловими» IgG антитілами,

–                nАІГА з «холодовими» IgM антитілами (хвороба холодових аглютинінів),

–                nАІГА з «холодовими» IgG антитілами (пароксизмальна холодова nгемоглобінурія).

 

Автоімунна nгемолітична анемія з «тепловими» антитілами – це найчастіша форма АІГА (70-80 % nвсіх імунних гемолітичних анемій) характеризується неповними тепловими nаглютинінами, які переважно належать до класу IgG і визначаються за допомогою прямого nантиглобулінового тесту Кумбса.

Виділяють:

–                nІдіопатичну (первинну) АІГА, причину виникнення якої nвияснити не вдається.

–                nСимптоматичну (вторинну) АІГА, яка виникає на фоні nнизки захворювань (хронічні лімфопроліферативні процеси, системні захворювання nсполучної тканини, захворювання печінки, злоякісні пухлини, інфекційні хвороби, nдія деяких медикаментів).

Клініка. Прояви АІГА залежать від тяжкості nхвороби, наявності (відсутності ) гемолітичної кризи. Пацієнти скаржаться на nзагальну слабкість, часто – на підвищення температури тіла, під час nгемолітичної кризи – на пожовтіння шкіри і склер, зміни кольору сечі, болі у nсуглобах, ділянці селезінки. При гострому початку хвороби може спостерігатись nбіль у крижах. Важливе значення має анамнез – наявність іншого захворювання, nяке може зумовити гемоліз, перенесені інфекції, прийом медикаментів, nінтоксикації. При об’єктивному обстеженні виявляють блідість шкіри і слизових nоболонок, жовтушність склер і шкіри різної інтенсивності, у 2/3 хворих nвиявляється  збільшення розмірів nселезінки, у частини хворих – збільшення печінки.

Організація надання медичної допомоги

 

Медична допомога хворим може надаватись nв амбулаторних та стаціонарних умовах лікувальних закладів ІІІ рівня nакредитації, а також у науково-дослідних установах.

Діагностична програма

·                    nАналіз крові з визначенням кількості nретикулоцитів: виявляється нормохромна анемія, переважно середньої тяжкості, nоднак може бути анемія тяжкого ступеня (особливо після гемолітичної кризи); при nогляді мазка периферичної крові хворих виявляється макроцитоз або nмікросфероцитоз; при тяжкому гемолізі в периферичній крові можуть виявлятись nеритрокаріоцити; ретикулоцитоз (особливо високий при гемолітичному кризі); nкількість лейкоцитів може бути різною (в період важкого гемолітичного кризу – nзначний нейтрофільний лейкоцитоз, при хронічних формах число лейкоцитів може nбути збільшене, або спостерігатись лейкопенія); число тромбоцитів – в межах nнорми або дещо знижене (значно знижене число тромбоцитів у хворих з одночасною nімунною тромбоцитопенією – синдром Фішер-Еванса); підвищена ШОЕ.

·                    nОсмотична резистентність еритроцитів: може бути nдещо знижена.

·                    nПункційна біопсія кісткового мозку: гіперплазія nеритроїдного паростка, в рідкісних випадках кількість еритрокаріоцитів може nбути зменшена, що зумовленo nдією антитіл проти еритрокаріоцитів, або інфекцією парвовірусом В19.

·                    nБіохімічне дослідження крові: визначається nнепряма гіпербілірубінемія.

·                    nСерологічне дослідження: позитивний прямий nантиглобуліновий тест Кумбса.

 

Диференціальна діагностика проводиться nзі спадковими гемолітичними анеміями, білірубінемією Жільбера, пароксизмальною nнічною гемоглобінурією.

 

Критерії результату діагностики:

–                    nтривалість до 5 днів;

–                    nчастка виконаних діагностичних процедур.

 

Лікувальна програма

 

Перша лінія лікування – кортикостероїдні гормони. nПочаткова доза преднізолону 1-2 мг/кг маси на добу. При нормалізації рівня гемоглобіну nдозу преднізолону поступово знижують до 20 мг/добу, після чого знижують дозу nдуже повільно. Кортикостероїдні гормони мають властивість пригнічувати кліренс nвкритих IgG еритроцитів nклітинами системи мононуклеарних фагоцитів, пригнічувати продукцію антитіл. При nвідміні стероїдних гормонів захворювання має властивість рецидивувати.

Друга лінія лікування – спленектомія. Покази до nспленектомії: неефективність кортикостероїдної терапії, рецидивуючі форми nхвороби. Селезінка відіграє важливу роль в секвестрації сенсибілізованих nантитілами еритроцитів. Крім того, селезінка, яка становить 30 % всієї nлімфоїдної системи організму є місцем продукції антитіл. Одним із ранніх nускладнень після спленектомії є тромбоз. З метою профілактики тромбозів у післяопераційному nперіоді призначають гепарин та дезагреганти. Спленектомія ефективна приблизно у n60 % хворих. Можуть бути пізні рецидиви. Як і при спадковому сфероцитозі, nу хворих на АІГА після спленектомії зростає ризик інфекційних ускладнень n(OPSI-синдром). У зв’язку з цим за 2 тижні до спленектомії проводиться nвакцинація (полівалентна пневмококова вакцина, Haemophilus influenzae та менінгококова С nвакцина).

При неефективності спленектомії, а також хворим, які мають протипокази nдля спленектомії, проводиться лікування імунодепресантами:

·                    nазатіоприн в дозі 100-150 мг на добу, nциклофосфамід 200 мг через добу або вінкристин 2 мг 1 раз на тиждень;

·                    nкращі результати отримані при застосуванні nциклоспорину в дозі 3-5 мг/кг маси на добу протягом кількох місяців;

·                    nостаннім часом при АІГА застосовують nмоноклональні антитіла проти антигена лімфоцитів CD20 (ритуксимаб). Ритуксимаб nзастосовують в дозі 375 мг/м² на тиждень протягом 4 тижнів;

·                    nу випадку гемолітичної кризи та важкої анемії nпроводять трансфузії відмитих еритроцитів, підібраних за пробою Кумбса;

·                    nпри тривалому гемолізі призначають фолієву nкислоту 3-5 мг на добу;

·                    nу хворих зі симптоматичною гемолітичною анемією nосновне значення має лікування фонового захворювання, що зумовило розвиток nАІГА.

 

Автоімунна nгемолітична анемія зумовлена

холодовими nантитілами класу IgM

 

АІГА, зумовлена холодовими аглютинінами спостерігається при хронічних nлімфопроліферативних процесах, моноклональних гамапатіях, системних nзахворюваннях сполучної тканини, інфекційних хворобах, мікоплазменній nпневмонії, інфекційному мононуклеозі.

Клініка: крім гемолітичного синдрому у хворих спостерігається nакроціаноз (симптом інтраваскулярної аглютинації), що не супроводжується nвазоспастичними реакціями, характерними для синдрому Рейно.

Лікування: на першому плані – лікування основного захворювання. Перша nлінія лікування: імуносупресивна терапія – алкелуючі препарати, ритуксимаб. nСтероїдні гормони малоефективні. Спленектомія не ефективна.

 

Критерії результату лікування:

–         nчастка виконаних лікувальних заходів;

–         nступінь нормалізації лабораторних показників;

–         nоцінка пацієнтом якості життя;

–         nтривалість періоду непрацездатності;

–         nгрупа інвалідності;

–         nтривалість безрецидивного періоду захворювання;

–         nзагальна тривалість життя.

 

Контроль стану хворого

Після виписки nзі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у nгематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові хворим, що одержують nсупресивну терапію, слід проводити 1 раз на місяць. Хворим у стадії ремісії – 1 nраз в 2-3 місяці.