Лекція 1
АНКІЛОЗИ СКРОНЕВО–НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АНКІЛОЗА. КОНТРАКТУРА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ: ЕТІОЛОГІЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА. ВИВИХИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ: ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА, nДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ.
Вивихи нижньої щелепи
а) гострі і хронічні
б) передні і задні
в) односторонні і двосторонні
г) травматичні і вроджені
Артрити СНЩС
а) гострі і хронічні
б) – інфекційні
1) неспецифічні
2) специфічні
А) РЕВМАТИЧНІ
а) туберкульозний
Б) РЕВМАТОЇДНІ
б) сифілітичний
в) актиномікотичний
г) гонорейний
Д) ГРИПОЗНИЙ
Е) СКАРЛАТИНОЗНИЙ
Є) БРУЦЕЛЬОЗНИЙ
– НЕІНФЕКЦІЙНІ (ДИСТРОФІЧНІ)
– травматичні
1) ХРОНІЧНА ТРАВМА
2) ГОСТРА ТРАВМА
Артрози СНЩС
Анкілози СНЩС
а) вроджені і набуті
б) фіброзні і кісткові
в) односторонні і двосторонні
г) внутрішньосуглобові і позасуглобові
Контрактури СНЩС
а) стійкі і нестійкі
б) – запальна (тризм)
– посттравматична
– рубцева
– адинамічна
– неврогенна
– артрогенна
– больова
– міогенна
в) вроджені і набуті
Больова дисфункція СНЩС
Вивих – це повне стійке зміщення суглобової nголовки за межі її фізіологічної рухомості (суглобової ямки), що викликає nпорушення її функції. Неповне зміщення називається підвивих.
Артрит n– це запальні процеси СНЩС.
Артрози – це дистрофічні захворювання тканин nСНЩС. В основі якого лежить дегенерація суглобового хряща, яка приводить до nйого витончення і розволокнення, оголення кістки і кісткового розростання.
Анкілоз – це стійка деформація СНЩС з значним nобмеженням або повною відсутністю рухомості в суглобі внаслідок запалення, nдегенеративного процесу чи травми.
Контрактура – це стійке повне або часткове nобмеження рухів в суглобі, яке виникає в результаті змін які проходять за його nмежами.
Больва дисфункція СНЩС (синдром Костена) – nсимптомокоплекс який характеризується тупими болями СНЩС, головними болями, nболями в області шийного відділу хребта, потилиці і позаду вушної раковини, які nпосилюються під кінець дня. Клацаням в СНЩС під час прийому їжі, зниженням nслуху, шумом в вухах, печією в горлі і в носі.
АНКІЛОЗ СНЩС.
Анкілоз — фіброзне або кісткове зведення nщелеп, пов’язане із стійкими змінами усередині суглоба. При цьому відбувається nзрощення поверхонь суглобової голівки нижньої щелепи з суглобовою впадиною nскроневої кістки фіброзною або кістковою спайкою.
Етіологія. Захворювання розвивається в основному в дитячому і юнацькому віці. nПричинами його можуть бути інфекційні процеси (скарлатина, дифтерія, кір, тифи, nвіспа, туберкульоз, актиномікоз, остеомієліт щелеп), травми, післяродові nтравматичні пошкодження, в одиничних випадках відмічається зниження рухомості в nсуглобі, що виникає ще до народження дитини. запальні процеси поблизу nвиросткового відростка (отит, мастоїдит).
Розвиток анкілозу можливий також (як у дітей, так і у nдорослих) у зв’язку з артритами будь-якої іншої етіології. За наявними даними, nв мирний час близько 30% анкілозів виникає в результаті пошкодження nвиросткового відростка нижньої щелепи і суглобової ямки скроневої кістки при nпадіннях, ударах в область підборіддя і травмах під час пологів; 22% – nвнаслідок вторинного септичного ураження суглобу при гнійному отиті; 13% – nчерез ураження головки нижньої щелепи остеомієлітом; гонорейні, ревматичні, nдеформуючі артрити бувають причиною анкілоззів у 13% хворих.
Патогенез. Інфекція проникаючи в СНЩС викликає гострий або хронічний запальний nпроцес. Під впливом запалення суглобові поверхні і диск некротизується, а потім nзаміщаються грануляційною а потім фіброзною і кістковою рубцевими тканинами. nОдночасно, як відповідь на запальний процес відбувається продукування кісткових nбалок в вигляді кісткових виступів, зрощення яких між собою і з утвореною nрубцевою тканиною веде до утворення анкілозу.
Нерідко гостре запалення з суглобу поширюється на nблизько лежачі кісткові і м’ягкі тканини, що приводить до бурхливого nпроліферативного процесу в навколишніх тканинах з розвитком грубих рубцевих і nкісткових зрощень між скроневоюі верхнім відділом гілки нижньої щелепи.
Чим раніше у хворого розвинувся патологічний процес в nсуглобі, тим сильніше виражена повторно виникаюча деформація всієї нижньої nщелепи, особливо на хворій стороні. Це пов’язано з ураженням зон росту в nобласті гілки щелепи і адинамією (відсутністю функції жування) нижньої щелепи, nа також відтягуючою дією групи м’язів, що кріпляться до її підборідного nвідділу. В результаті спостерігається одностороннє недорозвинення гілки нижньої nщелепи, вкорочення тіла і зсув її підборідного відділу; в області кута щелепи nз’являється патологічна викривленість його нижнього краю у вигляді шпори.
Недорозвинення нижньої щелепи спричиняє за собою nзатримку розвитку решти кісток
обличчя їх деформацію, зокрема деформацію верхньої nщелепи і верхнього зубного ряду.
Клініка. Вроджені анкілози спостерігаються виключно рідко. Неодмінним симптомом nанкілозу є стійке повне або часткове обмеження розкриття рота, тобто обмеження nопускання нижньої щелепи і повна відсутність ковзаючих рухів в ураженому nсуглобі по горизонталі. Можливість відкривання рота у хворих з кістковими nанкілозами одні автори пояснюють еластичністю самої нижньої щелепи, а інші – nнаявністю в кістковому конгломераті, що охоплює суглоб, більш менш значного nшару фіброзної тканини.
Можливість деякого відведення фронтального відділу nнижньої щелепи обумовлена, перш за все, еластичністю її ангулярних відділів, а nтакож неповним заповненням порожнини суглобу кістковими спайками.
Ступінь рухливості головки нижньої щелепи визначається nшляхом її пальпації попереду козелка вуха і через передню стінку зовнішнього nслухового проходу. При фіброзному анкілозі лікар відчуває ледве помітну nрухливість головки нижньої щелепи, чого немає при синостозі. Проте, не nдивлячись на повний синостоз в ураженому суглобі, зберігається, хоча і nнезначна, рухливість головки нижньої щелепи на здоровій стороні. Це виявляється nможливим за рахунок еластичності всієї ніжньощелепної кістки. Іноді, у випадках nрецидиву анкілозу, відмічається стійко фіксований відкритий прикус. Це зазвичай nє наслідком рецидиву після оперативного втручання, при якому резекується nзначний фрагмент гілки щелепи, або результатом неправильної фіксації нижньої nщелепи після операції, а також механотерапії, що неправильно проводиться, коли nхворий приділяє увагу тільки відкрванню рота.
При обстеженні дорослого хворого, у якого nанкілоз розвинувся в дитячому віці, виявляють виражену затримку росту ураженої nполовини нижньої щелепи і всієї відповідної половини обличчя. Проте і у дітей з nанкілозами помітна асиметрія обличчя внаслідок зсуву підборіддя і кінчика носа nв хвору сторону, зменшення всіх розмірів ураженої половини тіла і гілки нижньої nщелепи (одностороння мікрогенія або мандибулярна ретрогнатія). До того ж вушна nраковина на хворій стороні може бути розташована нижче, ніж на здоровій. В nрезультаті цього здорова половина обличчя виглядає запалою і сплощеною. nВідбувається множинне руйнування зубів, масивні зубні відкладення з явищами nгінгівіту; прикус перехресний. При двосторонньому анкілозі різко виражене nзападання відділу підборіддя нижньої щелепи унаслідок вкорочення з обох боків nоснови тіла і гілок, що приводить до зсуву язика порушення функції дихання. nПередній відділ верхньої щелепи як би нависає над нижнім. Порушується прикус. nЧасто передні нижні зуби контактують із слизовою оболонкою піднебіння. nСпостерігається їх дистопія (віялоподібність розташування фронтальних зубів). nСанація порожнини рота неможлива.
Неможливість нормального прийому і розжовування їжі nприводить до появи гінгівіту, патологічних ясенних кишень, до відкладення nвеликої кількості зубного каменю, множинного ураження зубів каріозним процесом nі віялоподібного зсуву зубів. У разі блювоти (при інтоксикації, сп’янінні) nтаким хворим загрожує аспірація і асфіксія.
Якщо в дитячому віці уражаються обидва суглоби, nрозвивається двостороння мікрогенія, що характеризується так званим „пташиним nобличчям”, тобто різким недорозвиненням всього нижнього відділу обличчя.
У разі розвитку анкілозу у дорослої людини, у якої вже закінчилося формування скелету, nзатримка в розвитку нижньої щелепи незначна або абсолютно відсутня. В nрезультаті тривалого анкілозування різко порушується функція живлення і nмовлення, особливо при двосторонніх фіброзних і кісткових анкілозах. В цих nвипадках внаслідок недостатнього розкривання рота повністю або майже повністю nвиключається їжа нормальної консистенції. Хворі харчуються рідкою або nкашкоподібною їжею через вузьку щілину між зубними рядами, через щілину на nмісці відсутнього зуба або позадумолярну щілину, хліб їм доводиться протирати nпальцем крізь щілини між зубами.
Фіброзний анкілоз рентгенологічно характеризується nнерівномірністю ширини суглобової щілини, остання місцями майже не nпростежується внаслідок утворення фіброзних спайок.
Обов’язковими рентгенографічними ознаками у хворих з nповним кістковим анкілозом є повна або часткова відсутність суглобової щілини, nпереходу структури однієї кістки в іншу і відсутність зображення контурів тих nвідділів кісток, які утворюють зчленування.
Якщо анкілоз розвинувся давно (у ранньому дитинстві), на nрентгенограмі відмічатиметься вкорочення гілки і потовщення виросткового nвідростка нижньої щелепи, останній розширений, у вигляді кісткового розростання nз’єднується з суглобовою впадиною скроневої кістки. Кут щелепи деформований, на nньому утворюється шпора. Наявність нижнього непрорізаного 7 або 8 зуба в nобласті її гілки.
Якщо до процесу залучається вінцевий відросток, то nвін з суглобовим складає єдиний кістковий масив. Вирізка нижньої щелепи nзменшена, зливається з відростками гілки нижньої щелепи або має гострокутну nформу.
Диференціальний діагноз. Неускладнений кістковий анкілоз необхідно nдиференціювати з кістковою контрактурою нижньої щелепи, а також з механічними nфакторами які перешкоджають відкриванню рота. Перешкоди можуть бути обумовлені nпухлиною (остеомою, одонтомою, саркомою і т. д) в області гілки щелепи, горба nверхньої щелепи або виличної кістки. Тому для остаточного встановлення діагнозу nслід провести ретельне пальцеве дослідження (при цьому вказівний палець вводять nміж горбом верхньої щелепи і гілкою нижньої щелепи хворого, також пальпують nбічну стінку глотки) і рентгенографію.
При фіброзній, кістковій або кістково-фіброзній nконтрактурі нижньої щелепи, що не поєднується з анкілозом, обмеження її nрухомості викликане позасуглобовими фіброзними або кістковими стяжками або nрозростаннями.
Діагноз анкілозу повинен грунтуватися на даних анамнезу (з’ясування nетіологічного чинника і динаміки захворювання), клінічного і рентгенографічного nобстеження, а саме:
а) стійке повне або часткове обмеження рухів у СНЩС
б) деформація виросткового відростка
в) зміна розмірів і форми нижньої щелепи на ураженій nстороні
г) наявність рентгенографічних ознак анкілозу.
Оглядаючи область суглобів, необхідно звертати увагу nна наявність на шкірі рубців (слідів поранення або запалення), післяопераційних nшрамів позаду вушної раковини (з приводу мастоїдиту, отиту) і виділення гною з nзовнішнього слухового проходу, а також на положення вушних раковин, відділу nпідборіддя нижньої щелепи і на рівень її нижнього краю на хворій і здоровій nсторонах.
Лікування. Основним завданням являється відновлення рухомості нижньої щелепи і nвиправлення форми лиця. Починати лікування анкілозів потрібно якомога раніше, з nконсервативних заходів, бажано у фазі фіброзних внутрішньосуглобових спайок. nЦим попереджається розвиток важких вторинних деформацій всього лицевого відділу nчерепа. У початковій стадії захворювання слід використовувати фізіотерапевтичні nметоди (фонофорез, ультразвук), розсмоктуючі медикаментозні засоби (розчин nйодиду калію, лідазу, гиалуронідазу, гідрокортизон і т. д.). Іноді хворому nвсередину суглобу шляхом ін’єкції вводять по 25 мг. гідрокортизону 2 рази на nтиждень, всього 5-6 ін’єкцій. Під впливом гідрокортизону розсмоктуються n(особливо молоді) фіброзні спайки всередині суглобу.
Лікують анкілоз також хірургічним шляхом, додатково призначаючи nортодонтичні і ортопедичні заходи.
Вибір методу хірургічного втручання являє собою nскладне завдання.Всі сучасні хірургічні методи, які використовуються для nлікування анкілозу, можна розділити на наступні основні групи:
1) екзартикуляція головки нижньої щелепи, всього nвиросткового відростка або виросткового і вінцевого відростків разом з nрозташованою нижче ділянкою гілки щелепи і подальша їх заміна ауто-, алло- або nксеногенним кістковим або костково-хрящовим трансплантатом, металевим, металокерамічним nабо другим експлантатом.
2) остеотомія по лінії колишньої порожнини суглобу або nв зоні верхньої третини гілки нижньої щелепи з подальшим моделюванням головки nнижньої щелепи і покриттям її ковпачком-прокладкою.
3) розтин або розрив рубців, утворених всередині nсуглобової капсули, низведення виросткового відростка вниз.
Існує велика кількість модифікацій розсічення кістки і nпропозицій щодо матеріалу для інтерпозиції між розсіченими поверхнями. nВідновлення рухомості нижньої щелепи зводиться до утворення несправжнього nсуглобу.
Лікування неускладнених фіброзних анкілозів.
Редрессація нижньої щелепи.
Розтин фіброзних спайок всередині суглобу.
Лікування кісткових анкілозів і вторинного nдеформуючого остеоартрозу.
При кожній операції з приводу кісткового анкілозу nпотрібно дотримуватися наступних принципів: більш високе проведення остеотомії, nтобто ближче до рівня природної суглобової порожнини; збереження висоти гілки nщелепи, а якщо вона вкорочена – доведення її висоти до нормальних розмірів.
Рівень остеотомії і характер артропластики визначають nза даними рентгенографії, які перевіряють під час операції шляхом огляду кістки nв області рани.
При різкій асиметрії нижньої щелепи (за рахунок nодносторонньої мікрогенії) необхідно встановити її підборідний відділ в nнормальне серединне положення, а утворену позадущелепну впадину, усунути.
При двосторонньому анкілозі, що викликав різку nдвосторонню мікрогенію, слід висунути вперед всю мобілізовану нижню щелепу, щоб nусунути спотворення профілю обличчя «пташине обличчя», поліпшити умови для nвідкусування і пережовування їжі, забезпечити умови нормального дихання і nпозбавити хворого від западання язика під час сну.
Артропластика за методом П.П. Львова.
Артропластика за А.А. Лімбергом.
Артропластика по Ю. І. Вернадському.
Артропластика за I методом Г.П. Вернадської і Ю. І. nВернадського (а.с. №547212, 1975)
Артропластика за методом В.С. Йовчева.
Артропластика за методом В.І.Знаменського.
Артропластика за методом Г.П. Іоаннідіса.
Артропластика за методом Д.М. Нікандрова.
Артропластика за методом В.А. Маланчука і співавторів.
Артропластика за методом Н.Н.Каспарової.
Ускладнення ділять на ті, що виникають в процесі операції, незабаром після nоперації і у віддалені терміни. Найбільш поширеним ускладненням під час операції nє пошкодження гілок лицьового нерву і крупних судин. Особливо часто nпошкодження гілок лицевого нерву спостерігається при доступі до СНЩС через nпідвиличний розріз (за А.Е. Рауером) і при типовому підщелепному доступі. Тому nрекомендується застосовувати доступ за Г.П.Іоаннідісом.
Під час скелетування гілки нижньої щелепи, остеотомії nі розведення фрагментів кістки можлива значна кровотеча через поранення вен і nартерій. Відомі випадки сильної артеріальної кровотечі, для зупинки якої nдоводилося вдаватися до перев’язки зовнішньої сонної артерії або до тугої nтампонади раневої поверхні і навіть припиняти операцію.
В літературі описані випадки поранення судин головного nмозку долотом, що зісковзнуло (під час остеотомії гілки),і проникло в порожнину nчерепа.
У ранньому післяопераційному періоді найбільш часте nускладнення – запалення, нагноєння в зоні операції (флегмона, абсцес, nостеомієліт), яке зазвичай пов’язане з розривом слизової оболонки порожнини nрота і інфікуванням рани. Можливі також парези або паралічі крайової гілки nлицевого нерву.
Після операцій зведення і витягнення переміщеної nщелепи за накісний зажим (за А.А. Лімбергом) може виникнути крайовий nостеомієліт нижньої щелепи, після операції з інтерпозицією клітковини nстебельчатого клаптя (за А.А. Лімбергом) – розрив слизової оболонки порожнини nрота, значна венозна кровотеча, нагноєння рани біля накісного зажиму, nпошкодження стовбуру лицевого нерву, після операцій з закладкою біопластмаси n(за Л.М. Медвєдєву) – алергічна реакція на чужорідний білок, можливий також nтимчасовий парез крайової гілки нижньої щелепи лицевого нерву.
Навіть цілеспрямована післяопераційна профілактика nзапалень у хворих шляхом застосування антибіотиків не завжди успішна. nТому строге дотримання вимог асептики і антисептики під час операції (в тому nчислі і перш за все – попередження перфорації слизової оболонки рота) є nзапорукою загоєння ран первинним натягом після усунення анкілозів СНЩС.
Прогноз nартропластики залежить від виникнувших під час операції і невдовзі після неї nускладнень. Застосування мягкотканиних прокладок не усуває асиметрії обличчя, nособливо при відкритому роті. В зв’язку з цим доводиться застосовувати різного nроду протези і шини (типу Ванкевич, Вебера), а також контурну пластику, що nбазується на реконструкції гілок і тіла нижньої щелепи.
КОНТРАКТУРИ СНЩС.
Нерідко контрактура поєднується з nвнутрішньосуглобовими спайками (тобто з анкілозом).
Етіологія. Контрактура виникає на грунті змін в шкірі, в підшкірній клітковині, nщо оточує суглоб, в жувальних м’язах, у фасції (привушно-скроневій), в нервових nволокнах травматичного або запального походження.
Грубі фіброзні і кісткові зрощення переднього краю nгілки нижньої щелепи або її вінцевого відростка з виличною дугою або горбом nверхньої щелепи можуть виникнути після вогнепальних і невогнепальних пошкоджень nскроневої, виличної і щічної областей, а також після помилкової ін’єкції nрозчинів (спирту, формаліну, кислот, перекису водню і т. п.), що викликають nнекроз м’яких тканин навколо щелепи на місці ін’єкції. Після некрозу нормальні nтканини заміщаються рубцевими.
Контрактури на грунті тривалої адинамії головки nнижньої щелепи, тому, що міжщелепне зв’язування відламків нижньої щелепи може nдоповнюватися утворенням рубців в товщі щік або губ, якщо одночасно з переломом nщелепи були пошкоджені м’які тканини обличчя.
Неврогенна контрактура може розвинутися на грунті рефлекторно-больового nскорочення жувальних м’язів (викликаного перикоронаритом, остеомієлітом, nтравмою м’язів голкою під час проведення анестезії), спастичних паралічів і nістерії.
Запальна контрактура (тризм) виникає при nбезпосередньому і рефлекторному подразненні апаратів, пов’язаних з іннервацією nжувальних м’язів (больове подразнення з вогнища запалення).
Рубцева контрактура виникає внаслідок рубцевих змін тканин, що оточують nнижню щелепу. Це відбувається при виразково-некротичних процесах в порожнині nрота (нома, ускладнення після скарлатини, тифу, серцево-судинної nдекомпенсації), хронічних специфічних процесах (сифіліс, туберкульоз, nактиномікоз), термічних і хімічних опіках, травмі (зокрема після операцій nвидалення доброякісних і злоякісних пухлин). Загоєння ран вторинним натягом nведе до утворення рубцевої тканини, представленої колагеновими волокнами, яка nпрактично не розтягується. Це приводить до деформації тканин і органів.
Клініка запальної контрактури. Розрізняють три ступені запальної контрактури. При nпершому ступені відкривання рота слабо обмежене і можливо в межах 3-4 см. між ріжучими поверхнями верхніх і нижніх центральних зубів; при другому – відмічається обмеження nвідкривання рота в межах 1-1,5 см.; при третьому – рот відкривається менш ніж nна 1см. Якщо в основі запальної контрактури лежить гостре зпалення жувальних nм’язів (тризм на грунті міозиту), спроби насильницького розведення щелеп nвикликають біль.
Клініка рубцевої контрактури. Розрізняють дерматогенну, десмогенну n(сполучнотканинну), міогенну, мукозогенну і кісткову рубцеві контрактури. nКлінічна картина характеризується зведенням щелеп I, II, III ступеню. nДерматогенні і мукозогенні рубці, а також рубці, що заміщають наскрізний nдефект, визначаються візуально, глибокі – пальпаторно. Рухи суглобових головок nзберігаються (невеликі гойдаючі і бічні рухи нижньої щелепи). При стійких nрубцевих і кісткових зрощеннях зведення щелеп може бути особливо сильним, але спроба nрозведення їх в цьому випадку не супроводжується гострими больовими відчуттями. nПальпаторно при цьому іноді можна визначити грубі рубцеві спайки у всьому nприсінку рота або в ретромолярній області, в області виличної кістки, вінцевого nвідростка.
У випадках, коли травма або запальний процес виникли у nдорослої людини, зовні помітної грубої асиметрії обличчя, а також змін форми nгілки, виросткового відростка, кута і тіла нижньої щелепи не відмічається. Якщо nж захворювання розвинулося ще в дитячому або юнацькому віці, то до моменту nобстеження (у дорослого) лікар може виявити (клінічно і рентгенографічно) грубі nанатомічні порушення: недорозвинення гілки і тіла щелепи, зсув її підборідного nвідділу в хвору сторону.
Лікування контрактур повинне бути патогенетичним. Якщо контрактура центрального nгенезу, хворого направляють в неврологічне відділення лікарні для усунення nосновного етіологічного чинника (спастичний тризм, істерія).
Лікування запальної контрактури зводиться до nліквідації запального процесу (видаляють причинний зуб, розкривають флегмону nабо абсцес) а потім проводять антібіотико-, фізіо- і механотерапію. У разі nнеможливості доступу до розтину гнійного вогнища в порожнині рота необхідно nзняти спазм жувальних м’язів шляхом проведення блокади рухових гілок третьої nгілки трійчастого нерва по Берше-Дубову. При тривалості запального процесу із nзведенням щелеп більше 2 тижнів показана фізіотерапія і лікувальна nгімнастика.
Лікування рубцевих контрактур може бути консервативним, із застосуванням парафіну, nпірогеналу, тканинній терапії за С.П. Філатовим, лідази, репідази, nгідрокортизону, вакуум-терапії, ультразвука, гелій-неонового лазера і так далі. nГоловна мета консервативного лікування – запобігання розвитку гіалінозу nколагенових волокон. Ці методи лікування ефективні при свіжих, «молодих» рубцях nдавністю не більше 12 міс. В інших випадках показано хірургічне лікування. nОперативне втручання полягає в розтині рубців, видаленні рубцевої тканини і nзаміщенні її іншою тканиною.
Використовують різні методи пластики: зустрічними nтрикутними клаптями, клаптем на ніжці, вільну пересадку тканин (шкіра, nпідшкірна клітковина, фасція і так далі), за допомогою філатовського стебла, nклаптем із застосуванням мікросудинних анастомозів (при глибоких рубцях).
В післяопераційному періоді необхідно здійснити низку nзаходів, попереджаючих рецидив контрактури і зміцнюючих функціональний ефект nоперації. До них відноситься активна і пасивна механотерапія, починаючи з n8-10-го днів після операції (бажано – під керівництвом методиста).
Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури (опромінювання променями Букки, nіоногальванізація, діатермія), сприяючі профілактиці утворення грубих nпісляопераційних рубців, а також ін’єкції лідази при тенденції до рубцевого стягування nщелеп.
Після виписки з стаціонару необхідно продовжувати nмеханотерапію протягом 6 місяців – до остаточного формування сполучної тканини nв області колишніх раневих поверхонь. Періодично паралельно з механотерапією nпотрібно проводити курс фізіотерапії. При виписці необхідно забезпечити хворого nпростими пристосуваннями – засобами для пасивної механотерапії (пластмасові nгвинти і клини, гумові розпірки та ін.).
Причинами рецидивів контрактур є: недостатнє видалення рубців під час nоперації, застосування (для епідермізації рани) не розщепленого, а тонкого nепідермального клаптя А. С. Яценко-Тiersh; некроз частини пересадженого клаптя nшкіри; недостатньо активна механотерапія, ігнорування можливостей nфізіотерапевтичної профілактики виникнення і лікування рубцевих стяжок після nоперації.
Рецидиви контрактур частіше виникають у дітей, nособливо у оперованих не під наркозом або потенційованим знеболенням, а під nзвичайною місцевою анестезією, коли хірургові не вдається виконати операцію по nвсіх правилах. Крім того, діти не виконують призначень по механо- і nфізіотерапії. Тому у дітей особливо важливе правильне виконання самої операції nі призначення після неї грубої їжі (сухарі, бублики, льодяники, яблука, морква, nгоріхи і т. п.).
ВИВИХИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Визникають частіше у жінок у віці від 20 до 40 років, nтак як зв’язковий апарат їх суглобів недостатньо міцний, а нижньощелепна ямка nскроневої кістки має невелику глибину.
В залежності від напрямку зміщення головки нижньої щелепи nвивихи поділяють на передні (головка зміщена вперед) і задні (головка зміщена nназад), одно- і двосторонні. Частіше виникають передні вивихи. Зміщення головки nвсередину або назовні спостерігається дуже рідко, лише при поєднанні вивиху з nпереломом виросткового відростка (переломо-вивих).
В залежності від частоти виникнення вивихи поділяють nна гострі і хронічні.
ПЕРЕДНІ ВИВИХИ нижньої щелепи.
У нормі при максимальному відкриванні рота головка nнижньої щелепи разом з внутрішньосуглобовим диском встановлюється на задньому nсхилі суглобового горбка. Надмірному висуванню головки вперед за вершину горбка nперешкоджають його висота, зв’язковий апарат, припинення скорочення м’язів. nПроте при надмірному опусканні нижньої щелепи суглобова головка іноді зісковзує nна передній схил суглобового горбка. Виникає одно- або двосторонній передній nвивих нижньої щелепи.
Виникненню випадкових (гострих) передніх вивихів nсприяють:
1) розслаблення звязково-капсулярного апарату;
2 ) деформація (гіпертрофія) суглобових елементів;
3 ) зміна форми, разміру і структури суглобового nдиска,
Найчастіше вивих відбувається в результаті широкого nвідкривання рота при позіханні, сміху, кашлі, блювоті, спробі відкусити великий nшматок, а також при видаленні зуба, коли на опущену нижню щелепу чинять дуже nсильний тиск щипцями. Він може відбутися при відкритті рота роторозширювачем, nпри несподівано виникаючих больових відчуттях під час лікування зубів, в період nзондування стравоходу або шлунку, інтубації трахеї, в стані наркозу при nтрахео-бронхоскопії,
Травматичний вивих звичайно виникає в результаті удару в область нижньої щелепи: nпри сагітальному напрямку удару в опущене підборіддя виникає двосторонній, а nпри ударі збоку – односторонній вивих на стороні удару.
Клініка. При двосторонньому вивиху хворі не можуть членороздільно озвучити nскарги, оскільки рот відкритий (особливо широко – при двосторонньому вивиху). nМімікою і жестами вони дають зрозуміти лікареві про наявність сильного болю у nверхньому відділі привушних областей, бажанні закрити рот, про рясну слинотечу. nКонфігурація обличчя змінена внаслідок подовження його нижньої третини і зсуву nпідборіддя вперед і вниз (при двосторонньому вивиху. З рота рясно виділяється nслина так як змикати губи важко, а інколи неможливо, язик сухої консистенції. nВласне жувальні м’язи напружені і виразно контурують у вигляді валиків. Тканини nпопереду козелка вуха зліва і справа западають, а під виличною дугою (з двох nсторін симетрично) пальпуються головки виросткових відростків, що змістилися. nПропальпувати їх через зовнішній слуховий прохід не вдається. При спробі nзакрити хворому рот натисканням на відділ підборіддя знизу догори, нижня щелепа nчинить пружиний опір. Це супроводжується больовими відчуттями. При пальпації nпереднього краю гілки нижньої щелепи з боку порожнини рота чітко визначається nвінцевий відросток, що змістився допереду. Прикус відкритий, оскільки nконтактують лише останні великі корінні зуби. На рентгенограмі СНЩС, виконаній nв бічній проекції, чітко визначається головка нижньої щелепи, розташована на nпередньому схилі суглобового горбика. Суглобова впадина вільна. Більш nінформативна вся ця картина на томограмі нижньої щелепи, зробленій в бічній nпроекції.
При односторонньому вивиху підборіддя з центральними nрізцями і вуздечкою нижньої губи зміщується в здорову сторону; рот при цьому nнапіввідкритий, змикати губи вдається. Рухи нижньої щелепи можливі тільки вниз, nпри цьому рот ще більше відкривається. Зпереду козелка вуха відмічається nзападання, а під виличною дугою зпереду суглобового горбика скроневої кістки – nвип’ячування за рахунок зміщення головки нижньої щелепи в підвискову ямку. nЗадний край гілки щелепи набуває косий напрямок, кут щелепи зближений з nсоскоподібним відростком скроневої кістки.
Диференційна діагностика. Двосторонній передній вивих нижньої щелепи слід nдиференціювати від двостороннього перелому виросткових відростків або гілки nщелепи з зсувом відламків.
При цьому рекомендується враховувати наступні сім nознак:
1) В обох випадках прикус відкритий, але при вивиху nпідборіддя і вся фронтальна група зубів висунуті вперед, а при переломі зміщені nназад. При вивиху зовнішній вигляд обличчя хворого – прогенічний, а при nпереломі – прогнатичний.
2) У хворого з переломом амплітуда рухів нижньої nщелепи більша, а обмеження відкривання рота обумовлене больовими відчуттями. nПри вивиху можливо лише деяке додаткове відкривання рота, хоча при спробах nрухати нижньою щелепою хворого не викликає значних больових відчуттів.
3) При переломі задні краї гілки нижньої щелепи nрозташовуються більш вертикально і дістальніше, чим при вивиху.
4) При пальпації верхнього відділу заднього краю гілки nщелепи можна виявити його деформацію і локалізований біль (у місці перелому nкістки), чого немає у хворих з вивихом.
5) При переломі і вивиху відсутнє відчуття рухливості nголовок нижньої щелепи при пальпації їх через зовнішні слухові проходи, проте nпри переломі (без вивиху суглобової головки) відсутнє западання м’ягких тканин nпопереду козелка вуха.
6) Рентгенографічно при переломі, що не nсупроводжується вивихом, головка нижньої щелепи знаходиться на своєму місці, а nпри вивиху вона виходить з суглобової ямки і розташовується попереду nсуглобового горбика.
7) При переломі, на відміну від вивиху, на nрентгенограмі видно тінь щілини перелому.
Натискання на підборіддя знизу вверх приводить до nзімкнення фронтальних зубів і супроводжується вираженими больовими відчуттями в nобласті козелка вуха.
Односторонній передній вивих потрібно диференціювати з nодностороннім переломом нижньої щелепи, при якому відсутній симптом висунення nпідборіддя вперед і в здорову сторону.
Решта ознак аналогічна приведеним, але визначаються з nодного боку. Зуби не змикаються, середня лінія зміщена в протилежну від nушкодження сторону. Односторонній вивих слід диференціювати від одностороннього nперелому виросткового відростка. Для нього характерний зсув середньої лінії у nбік перелому. Головку нижньої щелепи можна пальпаторно визначити через nзовнішній слуховий прохід в суглобовій впадині. Амплітуда руху нижньої щелепи nдостатня, зуби на стороні перелому щільно контактують.
Прогноз і ускладнення свіжих передніх вивихів. Якщо nвправлення і подальша іммобілізація щелепи проведені своєчасно (в найближчу nгодину після вивиху), ускладнень не спостерігається. Лише в деяких випадках nтривалий час відмічається біль при жуванні, який усувається фізіотерапією. При nневчасному вправленні лікування вивихів являє більш важке завдання.
Прогноз і ускладнення застарілих передніх вивихів. nПрогноз застарілих вивихів зазвичай сприятливий. При недостатньому застосуванні nпісля хірургічної операції механотерапії можливий розвиток контрактури нижньої nщелепи.
Усунення гострого переднього вивиху.
Метод Гіппократа. Для вправлення двостороннього вивиху хворого слід nпосадити так, щоб нижня щелепа його знаходилася на рівні ліктьового суглобу nопущеної руки лікаря або трохи нижче, спиною до спинки стільця або до стіни n(щоб потилична область голови мала тверду опору). При цьому нижня щелепа nхворого повинна знаходитися дещо вище (до 10 см.) за рівень опущених верхніх кінцівок стоячого перед ним лікаря. Дотримання цієї умови дозволяє лікареві добитися nповного розслаблення жувальних м’язів хворого при мінімальному зусиллі.
Вставши лицем до хворого, лікар обгорнувши великі пальці обох рук марлевими nсерветками або кінцями рушника поміщає їх на жувальні поверхні нижніх великих nкорінних зубів (за відсутності їх – на альвеолярні відростки), а рештою nзахоплює нижню щелепу знизу. Головка нижньої щелепи, що вправляється, повинна nпройти шлях протилежний такому при її вивихуванні: вниз, назад і доверху. Для nцього лікар великими пальцями обережно і поступово чинить помірний тиск вниз а nрештою в гору ( на підборіддя), поступово збільшуючи зусилля. Це дозволяє nбезболісно розтягнути і розслабити волокна жувальних м’язів. Різке ж натискання nна зуби супроводжується рефлекторним скороченням м’язів і появою болю. nНедооцінка цього положення нерідко є причиною невдачі при вправленні вивиху. nЧерез деякий час слід підтягти підборіддя вгору, одночасно відтискаючи задній nвідділ щелепи вниз.
Поєднуючи ці два протилежно направлених зусилля, nвдається відвести головку щелепи вниз. Після цього нижню щелепу слід змістити nназад і підтягти області кутів вгору. Зісковзування головки у впадину по nзадньому схилу горбка супроводжується енергійним зімкненням зубів.
Тому, зміщуючи щелепу назад, лікар повинен одночасно nшвидко перемістити великі пальці обох рук у напрямку до щоки (у вестибулярний nпростір), щоб уникнути прикусування їх. Якщо в процесі усунення двостороннього nвивиху вправиться лише одна суглобова головка нижньої щелепи, а положення іншої nзалишиться неправильним (вивихнутим), лікар повинен продовжувати вправляти її nтак, як при односторонньму вивиху. При цьому потрібно враховувати, що чим краще nфізично розвинений хворий або чим більше він збуджений, тим довше не наступає nстомлення жувальних м’язів і тим більше часу потребується для вправлення nнижньої щелепи.
З огляду на те, що обернуті серветкою великі пальці nстають громіздкими і менш чутливими, П. В. Ходорович запропонував вводити nвеликі пальці в присінок рота і накладати їх не на великі корінні зуби, а на nзовнішні косі лінії нижньої щелепи на рівні великих корінних зубів так, щоб nнігтьові фаланги займали ретромолярні ямки (трикутники) і своїми кінцями nвпиралися в передні краї гілок щелепи. Вказівними пальцями охоплюють кути, а nрештою – тіло щелепи При введенні головок нижньої щелепив суглобові ямки великі nпальці лікаря в цьому випадку не можуть защемитися між зубами хворого, тому що nвони залишаються в ретромолярних ямках до кінця ма ніпуляції.
Після вправляння вивиху хворому слід накласти nпідборідну пращу на 3-5 днів, рекомендувати прийом м’ягкої їжі і заборонити nвідкривати широко рот протягом 7-10 днів. При односторонньому вивиху вказані nприйоми проводять на стороні вивиху.
Попереднє введення 3-5 мл. 2% розчину новокаїну в nлатеральний крилоподібний м’яз (саме переважно він утримує головку щелепи в nнеправильному положенні) дозволяє усунути її контрактуру і створює сприятливі nумови для вправляння вивиху. При регіонарній анестезії по Веrchet -М. Д. nДубову, пальпаторно визначають вивихнуту головку щелепи. Вкол голки роблять nпопереду головки строго під виличною дугою, просувають голку через вирізку nнижньої щелепи дещо назад (до головки щелепи) на 2-2,5 см. На цій глибині вводять розчин анестетику.
Якщо проведення цієї анестезії неможливе, то слід nповолі відтісняти головки щелепи, відволікаючи увагу хворого.
Іноді помірним натисканням на передній край гілки nщелепи донизу і назад вдається поставити головку щелепи в правильне положення.
Метод Г.Л. Блехмана – Ю.Д. Гершуні. В присінку порожнини рота лікар nвизначає положення виступаючих (при вивиху) в присінок рота вінцевих nвідростків. Вказівними пальцями натискає на них дозаду і вниз. Больові nвідчуття, що виникають при цьому, приводять до рефлекторного розслаблення nжувальних м’язів і переміщення головки нижньої щелепи в правильне положення на nпротязі декількох секунд. Ю. Д. Гершуні модифікував метод Г. Л. Блехмана. nПальпаторно визначають дещо нижче виличної кістки положення вінцевих відростків nі натискають на них великими пальцями через тканини щоки дозаду і вниз. При nцьому виключається необхідність застосування великої фізичної сили, відпадає nпотреба в асистенті, вправлення можна здійснити при будь-якому положенні nхворого і в будь-яких умовах. Цьому методу можна швидко навчити не тільки nмедпрацівників, але і родичів хворих. Важливим моментом є те, що вправлення nздійснюють без введення пальців в рот хворого. Особливо доцільне застосування nцього методу у осіб середнього і старечого віку.
Метод А.А. Тімофєєва. Здійснюється шляхом позаротового натискання великими nпальцями (в напрямку донизу і дозаду) на вивихнуті головки нижньої щелепи, які nчітко пальпуються під виличною дугою у вигляді невеликого вип’ячування. Значно nполегшується вправляння вивиху після проведення інфільтраційної анестезії nм’яких тканин в області вивихнутого суглобу. Метод особливо легко nзастосовується при хронічному вивиху.
До позитивних сторін цього способу можна віднести nнаступне: вправлення здійснюється без введення пальців в рот хворого, що nособливо важливо у випадках, коли лікар не має можливості вимити руки, не nпотрібно докладати великих фізичних зусиль, відпадає необхідність в асистенті, nвправляння може бути здійснене швидко і просто при будь-якому положенні хворого n(сидячи, стоячи, лежачи на землі або на підлозі) і в будь-яких умовах.
Усунення застарілого переднього вивиху нижньої щелепи.
Метод Popesku. Застарілий передній вивих терміном більше 4-5 тижнів nусунути такими методами, як і свіжий, часто дуже важко або взагалі неможливо. nНевправимими можуть виявитися і вивихи, неодноразово рецидивуючі через тривалі nпроміжки часу. В цьому випадку ефективнішим є метод запропонований Popesku, nякий полягає в наступному. Хворого укладають на спину, рот відкривають nякнайширше і між корінними зубами інтерпонують тугі марлеві або бинтові валики nдіаметром 1 5-2 см. Безперервно натискають рукою на підборіддя знизу наверх, що nприводить до переміщення головки нижньої щелепи донизу. Потім натискають на nпідборіддя в напрямі дозаду, переміщаючи головку в суглобову впадину. Після nвправлення щелепи проводять іммобілізацію нижньої щелепи протягом 2-3 тижнів nкруговою пов’язкою з бинта або пращою. Потім призначають дозовану і поступову nмехенотерапію. У хворих із застарілими вивихами зазвичай вправляють щелепу під nнаркозом або під потенційованою місцевою анестезією (по Berchet – M.Д. Дубову). nПри усуненні трудновправимих застарілих вивихів застосовуються внутрішньовенно nміорелаксанти короткочасної дії (лістенон, дітілін) у поєднанні з наркозом. nЯкщо така спроба виявилася безуспішною, зазвичай проводять вправлення nоперативним шляхом, оголивши край вирізки нижньої щелепи розрізом завдовжки 2-2.5 см. по нижньому краю виличної дуги. Захопивши гачком гілку щелепи за півмісяцеву вирізку, nвідтягують її вниз, а потім, натиснувши на підборіддя, зміщують головку щелепи nназад і цим встановлюють її в нижньощелепній ямці. Якщо ж репозиції перешкоджає nдеформований суглобовий диск, його видаляють. Після вправлення головки щелепи nрану пошарово ушивають.
Якщо таке вправлення неможливо здійснити через грубі nрубцеві зміни навколо суглобу і в самому суглобі, резекують головку нижньої nщелепи і відразу ж після загоєння рани призначають активну і пасивну nмеханотерапію, застосовуючи для цього стандартні апарати.
Метод Ю.Д. Гершуні. Спосіб, заснований на можливості використання nпристрою, який використовується при лікуванні переломів виросткових відростків nнижньої щелепи, оскільки цей пристрій дозволяє вправляти і вивихнуту головку nгілки щелепи.
Для вправлення вивиху один з фіксуючих гачків вводять nпід виличну дугу, а інший гачок-важіль впирають в край вирізки нижньої щелепи. nПісля цього регулювальним гвинтом проводять вправляння гілки щелепи, що nприводить до роз’єднання контакту задньої поверхні суглобової головки з nпередньою поверхнею суглобового горбика і розташування верхньої точки nсуглобової головки нижче за нижню точку суглобового горбика. Вправлення nзакінчується нахилом несучої штанги пристрою, що приводить до переміщення nголовки у бік нижньощелепної суглобової ямки з подальшим підйомом гілки і nвведенням головки в ямку. Пристрій дозволяє здійснити поступове, з дозованою nсилою вправлення гілки щелепи, що попереджає розрив і пошкодження суглобових nзв’язок.
ЗАДНІ ВИВИХИ нижньої щелепи.
Задній вивих зустрічається рідко, відбувається при nударі в область підборіддя при привідкритому роті, при видаленні нижніх великих nкорінних зубів з використанням великої сили, при глибокому позіханні. В nрезультаті головка нижньої щелепи встановлюється між нижньощелепною ямкою і nсоскоподібним відростком скроневої кістки, під нижньою стінкою кісткової nчастини слухової труби.
Це іноді супроводжується розривом капсули суглобу і nпереломом предньої (кісткової) стінки зовнішнього слухового проходу, що nпроявляється слідуючими ознаками:
1) зведенням щелеп;
2 ) неможливістю відкривання рота;
3 ) зміщенням підборіддя дозаду;
4 ) порушенням контакту між молярами-антагоністами nвнаслідок того, що нижні різці
впираються в слизову оболонку твердого nпіднебіння;
5) кровотечею з зовнішнього вуха.
При макроглоссії задний вивих може привести до nзападання язика і утрудненню дихання.
Методика усунення заднього вивиху.
При вправленні заднього вивиху великі пальці рук лікар nвводить в присінок рота і розташовує між вестибулярною поверхнею альвеолярного nвідростка нижньої щелепи і косою лінією у останнього великого корінного зуба. nРештою пальців, як і при вправленні переднього вивиху, охоплюють тіло нижньої nщелепи. Великими пальцями зміщують нижню щелепу вниз, а останніми переміщають nїї допереду. Це дозволяє встановити головку в правильне положення. Накладають nпращу підборіддя на 2-3,5 тижні.
Ускладненнями гострого вивиху найчастіше nявляются рецидиви і хронічні вивихи.
Прогноз nгострого вивиху благополучний, поскільки діагностувати і усувати його в nбільшості хворих легко.
ХРОНІЧНІ ВИВИХИ нижньої щелепи.
Виникають в осіб з плоскою головкою нижньої щелепи або nплоским суглобовим горбком, при слабкому зв’язковому апараті суглобу і nрозтягнутій суглобовій сумці, деякою деформацією щелеп, аномалією змикання nзубів (наприклад, прогенія з втаратою молярів). Причиною виникнення хронічного nвивиху можуть бути ревматизм, подагра і інші органічні патологічні ураження nСНЩС. Нерідко хронічні вивихи спостерігаються у епілептиків, а також у осіб, що nперенесли енцефаліт і страждаючих клонічними судомами. Хронічний вивих може nтакож виникати в результаті неправильного лікування гострого вивиху нижньої nщелепи (відсутність її іммобілізації на певний час після вправлення). Внаслідок nцього відбувається значне розтягнення суглобової капсули і зв’язкового апарату nсуглобу.
У цих випадках вивих може виникнути при позіханні, nпомірному тиску на щелепу, в момент кашлю або чхання. Хронічні вивихи можуть nвиникати кілька разів в день і легко усуватися самим же хворим. Характерні nмимовільне його вправлення і переміщення головки щелепи в правильне положення nбез лікарського втручання.
Лікування хронічних вивихів може бути консервативним і оперативним. Консервативне nлікування являє собою терапію основного захворювання (ревматизму, подагри, nполіартриту), на тлі якого розвинулася патологія СНЩС, і зміцнення капсули nсуглобу і його зв’язок. Велике значення має обмеження рухів в суглобі, що nдосягається різними ортопедичними апаратами або шинами.
Апарат Петросова .
Апарат В.І. Бургонської і П.В. Ходоровича .
Шина Ядрової.
Застосування цих апаратів створює умови, сприяючі nзменшенню розмірів суглобової капсули, укріплює зв’язковий апарат суглобу.
Оперативні методи лікування направлені на збільшення nвисоти суглобового горбка, поглиблення суглобової впадини, створення nдодаткового упору для головки нижньої щелепи спереду від горбка, зміцнення nсуглобової капсули.
Наслідки лікування звичайно сприятливі, в окремих nвипадках зберігається деяка скованість в суглобі, яка усувається звичайно nфізіотерапією і механотерапією суглобу. Іноді необхідно застосувати nартропластику через виникнувший анкілоз СНЩС.
Підвивихи нижньої щелепи.
При підвивиху суглобові елементи зміщуються або у nверхній частині суглобу (диско-темпоральний підвивих), або в нижній n(диско-кокондилярний підвивих). У першому випадку головка нижньої щелепи nзміщується вперед разом з внутрішньосуглобовим диском, а в другому – без диску, nзісковзнувши з нього. При цьому диск спочатку перегинається, а потім nрозпрямляється, що супроводжується клацанням або хрускотом. По суті, в цьому nвипадку спостерігається хронічний підвивих, що повторюється.
Причиною підвивиху можуть бути ревматичне або подагричне ураження nсуглобів (внаслідок чого глибина нижньощелепної ямки поступово зменшується), nзміна колишньої висоти прикусу в зв’язку з втратою або патологічною стертістю nзубів.
Лікування підвивихів патогенетичне, лікування ревматизму, порушень обміну nречовин, а також підвищення прикусу шляхом протезування, створення умов спокою nу СНЩС на 1-2 місяці за допомогою тимчасових ортопедичних апаратів або nпов’язок.
Результати лікування залежать від успішності nпатогенетичного лікування основного захворювання.
ВНУТРІШНІ ПОРУШЕННЯ СНЩС.
До внутрішніх порушень СНЩС відносять:
1) неправильне положення голівки та диска;
2) гіпермобільність суглобової голівки;
3) підвивих суглобової голівки;
4) вивих суглобової голівки;
5) підвивих суглобового диска;
6) вивих суглобового диска з редукцією;
7) пролапс (випадання) диска, вивих диска без nредукції;
8) стоншення та перфорація диска;
9) анкілоз (фіброзний, кістковий).
