АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

 

 

Аномалії пологової діяльності –  стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних параметрів часу, просування плода та вигнання його без порушення біомеханізму пологів.

  Можливі розлади кожного із показників скоротливої діяльності матки – тонусу матки,  ритму, частоти і координації скорочень, інтервалів між переймами, потугами,  тривалості пологів.

 

Класифікація аномалій пологової діяльності МКХ-10

 

Удавані перейми	О47
Первинна слабкість пологової діяльності	О62.0
Вторинна слабкість пологової діяльності	О62.1
Інші види слабкості пологової діяльності	О62.2
Стрімкі пологи	О62.3
Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки	О62.4
Інші види порушення пологової діяльності	О62.8
Порушення сили пологової діяльності, неуточнене	О62.9
Затяжні пологи	О63
Затяжний перший період пологів	О63.0
Затяжний другий період пологів	О63.1
Затримка народження другого плода із двійні, трійні і т.д.	О63.2
Затяжні пологи, неуточнені	О63.9

 

     

Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995)

Первинна слабкість пологової діяльності:

– відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;

– первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності:

– припинення переймів у активній фазі пологів;

– вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності:

– атонія матки;

– хаотичні перейми;

– слабкі перейми.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

– дистоція шийки матки;

– дискоординована родова діяльність;

– гіпертонічна дисфункція матки;

– тетанічні скорочення.

 

Прелімінарний фізіологічний період характеризується нерегулярними, слабкими переймоподібними болями внизу живота та у попереку, які виникають на фоні нормального тонусу матки при зрілій шийці матки (шкала Бішопа). Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду складає 6 – 8 год.

 Оцінка ступеня „зрілості” шийки матки за Бішопом  (В)

Параметри	Бали
	0	1	2
Положення шийки матки щодо провідної осі тазу	Зміщена до крижів	Між крижами і провідною віссю тазу	По вісі тазу
Довжина шийки матки (см)	≥ 2	1 – 2	1 ≤
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм’якшена	М’яка
Відкриття зовнішнього вічка (см)	Закритий	1	≥ 2
Місце знаходження передлеглої частини плода	Рухома над входом у малий таз	Притиснута до входу у малий таз	Притиснута або фіксована у вході у малий таз

 

Примітка:           

                             0-2 бали – шийка “незріла”;

                             3-5 балів – шийка “недостатньо зріла”;

                             ≥ 6 балів – шийка “зріла”.

 

 

Характеристика першого і другого періодів пологів (B)

Період пологів	Перші пологи	Повторні пологи
Перший період пологів
Латентна фаза ( від початку регулярних переймів до розкриття  шийки матки до 3-4 см)
Середня тривалість (год.)	6,4	4,8
Максимально допустима тривалість (год.)	8	8
Швидкість розкриття (см/год)	0,3	0,35
Частота переймів  (за 10 хвилин)	Не менше двох
Тривалість переймів (сек.)	20 – 25
Активна фаза (розкриття  шийки матки від 3-4 см  до 10 см)
Середня тривалість (год.)	4,6	2,4
Максимально допустима тривалість (год.)	11,7	5,2
Мінімально допустима швидкість розкриття (см/год.)	1,0	1,0
Частота переймів  (за 10 хвилин)	3 – 5 перейм
Тривалість переймів (сек.)	40 – 50
Другий період пологів
Максимально допустима тривалість (год.)	2	1

 

 

Удавані перейми (патологічний прелімінарний період)

Тривають більше 6 годин, можливо до 24 – 48 годин, характеризуються нерегулярними різної тривалості та інтенсивності переймоподібними болями унизу живота, в ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом  чотирьох годин свідчить про хибні пологи.

Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити у слабкість пологової діяльності.

 

Лікування:

– седативні, заспокійливі засоби (діазепам до 30 мг на добу при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2% розчину промедолу); (С)

– за умови неефективності – однократне застосування токолітичної терапії β₂‑адреноміметиками (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно – 10 – 15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань. (А)

– підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину  Е_2. (А)

Протипоказання до застосування β₂-адреноміметиків: (А)

– гіперчутливість;

– передчасне відшарування плаценти;

– маткова кровотеча;

– ендометрит;

-серцево-судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або порушеннями серцевого ритму;

– міокардит;

– вади мітрального клапану;

– стеноз аорти;

– тяжкі ураження печінки та нирок;

– гіпертиреоз;

– глаукома.

Побічна дія  β₂-адреноміметиків: (А)

– біль голови;

– запаморочення;

– тремор;

– тахікардія;

– шлуночкова екстрасистолія;

– болі у серці, зниження АТ;

– гіпокаліемія, зниженя діурезу;

– набряки.

У новонародженого можливі гіпокаліємія та ацидоз.

У разі виникнення тахікардії у роділлі (> 100 уд/хв) показано введення верапамілу та препаратів калію.

Обсяг інфузійної терапії не має перевищувати 1,5 л/добу.

Введення глюкортикоїдів на фоні інфузії гексопреналіну може спричинити набряк легень у роділлі.

Гексопреналін зменшує ефективність глюкозознижуючих препаратів.

 

         Протипоказання до застосування простагландинів: (А)

– органічні захворювання серця;

– захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергічний бронхіт, емфізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз);

– виразкова хвороба шлунка, виразковий коліт;

– тяжкі порушення функції нирок та  печінки;

– глаукома;

– епілепсія;

– тиреотоксикоз;

– захворювання крові (серповидноцелюлярна анемія, коагулопатія);

– системні захворювання сполучної тканини;

– інфекції нижніх відділів статевих шляхів;

– алергія на простагландин Е₂;

– оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), міома, аномалії розвитку матки.

Не використовувати естрогени та простагландин F2-a з метою підготовки до розродження.

 

Діагноз аномалій пологової діяльності встановлюється після  динамічного спостереження за роділлею протягом 8 годин у латентній фазі і 4 годин у активній фазі у порівнянні із графіком розкриття шийки матки і просування передлеглої частини по пологовим шляхам нормальної партограми.

 

Таблиця 1  

Діагностика незадовільного прогресу пологів (С)

 

Об’єктивні дані	Діагноз
Відсутні регулярні скорочення матки або нерегулярні різної тривалості та інтенсивності перейми. Шийка матки зріла (> 5 балів за шкалою Бішопа).	Удавані перейми
Після 8 годин регулярних перейм шийка матки розкрита менше ніж на 4 см.	Уповільнена латентна фаза пологів
Менше, ніж три перейми за 10 хвилин, тривалість кожної менше 40 секунд. Уповільнене розкриття шийки матки (менше 1 см/год.). Крива розкриття шийки матки на партограмі розташована справа від лінії тривоги.	Затягнута активна фаза пологів Неадекватна активність матки (слабкість пологової діяльності)
Вторинна зупинка розкриття шийки матки і опускання передлеглої частини за умови наявності активної пологової діяльності.	Диспропорція голівки плода і тазу матері
Активна пологова діяльність. Шийка матки повністю розкрита. Голівка в площині входу в малий таз, просування голівки відсутнє.	Клінічно вузький таз
Шийка матки розкрита повністю. Голівка плода в широкій або вузькій частині площини малого тазу. Тривалість періоду вигнання більше 2 годин (1 години у повторнородящих ).	Затягнутий період вигнання

 

 

 

 

АНОМАЛІЇ РОДОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

 

 

ЛЕКЦІЯ

 

І. Патологічні пологи.

1. Термінові, передчасні, запізнілі

2. В родах

      а ) слабість родової діяльності

      б) ДРД

      в) роди стрімкі       1 роди          

 Повторні роди

                                                    2-4 год.          до 2 год.

                                швидкі        4-6                 2-4

                                № тривалість 12-16 год.    8-10 год.

г) гіпоксія в/утробного плод

д) відшарування № розміщеної плаценти

ж) сідничне передлежання плоду

з) розгинальні передлежання плоду

неправильні вставлення голівки

передньопотиличне – велике тім»ячко

лобне – лоб – роди не можливі

лицеве – підборіддя вперед – роди можливі

(передній вид по підборіддю).

е) передній асинклітизм – роди можливі

(по тім’яній кісточці)

задній асинклітизм – роди не можливі

і) клінічно вузький таз і розрив матки

3) в ІІІ періоді родів та ранньому післяродовому періоді

n   кровотечі   

n   1) порушення відшарування плаценти

2) гіпотонічні кровотечі

3) емболія навколоплідними водами в І-ІІ періодах

ІІ. Оперативне родорозрішення

1) Акушерські щипці – покази, умови, види (вихідні, порожнинні)

2) Кесарський розтин

3) Плодоруйнівні операції – краніотомія

n   ембріотомія

n   клейдотомія

ІІІ. Догляд за породіллями

     а) ранній післяродовий період – 2 години – в родзалі

     б) п/родовий період в стаціонарі – до5-7-9 доби

     в) п/родовий період в стаціонарі – обстеження

                                                              підготовка до лактації

                                                              інволюція матки

                                                              призначення

                                                              догляд при травмах

                                                              промежини

                                                              зняття швів

 

 

 

 

 

 

1      1			АНОМ \ЛҐІ ПО Я	ОГОВОЇ  .НЯІЬНОСТІ     ^
Невдала   спроба   сти мулиції пологової дія ЛЬНОСТІ	ІО61.0 061.1 ІО61.8 0 61.9	1.Госпіталізація у 37-38   тижнів   вагітнш групи   високого   ри­зику.	Обстеження! згідно руб­рики Б КТГ	11.Розродження шляхом  кеса-і ревого розтину. 2.При  загибелі  плода  плодо-рупнівна операція.	Яародження    жи­вої дитини. Відсу­тність   післяполо­гових ускладнень	7±3	11.Згідно рубрики А 2.Диспансерне ди-    і ] намічне спостере-Іження в умовах [жіночої консульта­ції
Первинна слабкість пологової діяльності Інші види порушення пологової діяльності І	О 62.0 О 62.8 1 О 62.9	І.Госпіталізація у 37-38 тижнів вагітних групи високого ри­зику. !2. Початок пологів І !	Обстеження згідно руб­рики в КТГ	) Медикаментозний сон-відпочннок при цілому плід­ному міхурі з наступною ям-ніотомією та посиленням по­логової діяльності внутріш­ньовенним крапельним вве­денням окситоцину або прос-тагляндн-	Зародження жи­вої дитини ЇІдсутність після-юлогових ускла­днень	7±3	І.Згідно рубрики А 2.Диспансерне ди­намічне СПОСІЄ )Є- жсмш! в умовах жіночої консульта­ції і

1	2	3	4	5		7
То рушення сили по­логової діяльності «уточнені				иів. 2.При вилиці навкол «плодо­вих вод (до 6 годин безводного періоду) при відповідності тазу матері та голівки плода –посилення пологової діяльно­сті протягом 6 годин, при від­сутності ефекту або гіпоксії плода – кесарів розтин . 3. При безводному періоді 6 – 9 годин – посилення поло­гової діяльності протягом 3 годин, при відсутності ефе­кту або гіпоксії плода ~ ке­сарський ротгин. 4. При сідничному передлс-жіжні плода та ввлитті на-вколоилодових йол – кесарів розтин. 5. Профілактика діїстресу плода.
пологової діяльності Інші види слабкості ПО Л «ІОН Гії ДІЯЛЬНОСТІ	О 62.2	38 тижнів вагітних групи високого ри­зику.	рнки В КТГ	рннної слабкості пологової діяли ості 2. Тактика ведення – залежно від причини тя акушерської	вої дитини Відсутність після­пологових ускла­днень		2. Диспансерне Ди­намічне спостере­ження !• умовах жіночої консульта-
				Ситуації: – при внлитті навколоплодо-внх воа (ло б годин безводного періоду) при відповідності тазу матері та голівки плода –посилення пологової діяльно­сті протягом 6 годин, при від­сутності ефекту або гіпоксії плода- кесарський розтин; – У другому періоді пологів –завершення пологів операці­єю накладання акушерських щипців, вякуум-кс і ракцию плода, екстракцією плодя за тазовий			Ш1

 

1			4	5	6	7	8
				кінець 3. При загибеллі плода- пло-дорунмівна операцій.
Стрімкі пологи	О 62.3	1,Госпіталізація у 37 38 тижнів вягігних групи високого ри-чику. 2. Початок пологів	Обстеження згідно руб рнки В КТГ	1.Положення на боці. 2.Седативна терапій. З.Меднкамєнтозний токоліз. 4.Спазмолітнкн. 5.Перндуральна аяееіеаія. б.Профілактнка дистресу	Народження Жи­вої дитини Відсутність аку­шерських усклад­нень	7+3	(.Згідно рубрики А 2.Диспансерне ди­намічне спостере­ження п умовах жіночої консуль га-ЦІЇ
ІПертонІчні, некоор­диновані та затяжні короченнп матки	0 62.4	1.Госпіталізація га 37-38 тижнях ваі іт-ннх із груші високо­го ризику 2. Початок пологів	Обстеження згідно руб рикп Б КТГ	При цілому навколоплодовс му міхурі: 1 .Медикаментозний токоліз 2.Медикамевтознпи сон-відпочинок з наступною амнІ огомігюта посиленням поло­гової діяльності. З.Перндуральна анестезія. 4.ПрофІлакГиквднсгресу плода 5.При ввлитті на в коло плодо­вих вод – кесарський розтин. 6. При поєднанні здистресом плода – ксі-ирськиії розтин	–  Народжений жи­вої дитини Відсутність аку­шерських усклад­нень	7±3	1 .Згідно рубрики А І.Диспансернс ди­намічне спостере­ження її умовах жіночої консульта­ції
Затяжні пологи Затяжний перший період Зятяжніш другий пе­ріод їатяжні пологи не-уточнені	О 63 0 63.0 О 63.1 О 63.9	І.Госпіталізацій      н 37-38   тижнях   вагіт них іі групи високо го ризику 2. Початок пології)	і Обстеження згідно    ру – брики в –  КТГ в динаміці Визначенні!      клінічно відповідності   пярамет рів плодя і тазу маї ері	І.ПрІІ ЦІЛОМу НПВК0Л0ПЛОА10- вому міхурі н 1 нерпіоді поло гів – медикаментозний гоко-ліз, медикаментозний сон-підпочіінок і ластуиноиі амні оюмісю та посиленням поло­гової діяльності. 2.ПІСЛ» виЛиттв навколо пло­дових вод при відповідності розмірів тазу матері тя голіп-ки плодя – посклених полого вої діяльності протягом 6 го­дин, при відсутності ефекту кбо гіпоксії плода – кесарсь­кий роз-	Народження     жн-вої дитини Відсутність після­пологових   ускла­днень	7±3 дні	1 .Згідно рубрики А І Диспансерне ди­намічне спостере­жений в умовах жіночої консульта­ції ________

1	2	3	4		й	7	8
	і			тин. З.При безводному періоді б годин і більше тп безуспішній стимуляції протягом б годин -розродження шляхом кесаре­вого розтину. 4.При обтяженому акушерсь­кому анамнезі (беїПЛІДДЯ, ПС- ринатяііьк! втрати, тощо), розвитку гіпоксії плода, СЗРП, прееклампсії середньо­го і важкого ступенів – кесар­ський розтин. 5. У другому періоді по.-іогів тіри неефективній стимуляції — накладання акушерських щипців, вакуум екст ракцІп
Затримка народжені» другого плоду із двій­ні, трійні, тощо	0 63.2	1.Госпіталізація у 37-38 тижнів вагітності	Обстежений згідна руб­рики П УЗД ктг	1. В/в ннркоз 2,АмнІогомін, поворот на ніж­ку іа екстракція плода. 3, Прн неможливості повороту та екстракції плода – кесарів розтин.	Народження жи­вих дітей Відсутність після­пологових ускла­днень	9±3дні	[.Згідно рубрики А 2.Диспансєрне ди­намічне спостере­ження я умовах жіночої консульта­ції
Удавані перейми Несправжні перейми б строки до 37 повних тижнів вагітності	О 47 О 47.0	Переймоподібні болі	1 Згідно рубрики Ві 2.УЗД 3. КТГ 4.Біофізи<ший профіль плода 5. Контроль стану иінйки матки через 12 годин	1. Медикаментозний токоліз 2. Седативна терапія З.Ошптомат!!Чна терапія (спазмаіітики, анальгетики) 4. Електросон 5. Профілактика дпетресу пло­да	1. Доношу вання вагісності 2. Відсутність акушерських ускладнень та пе-ринатальних втрат	Залежно від КЛІНІЧНОГО Т!ЄребІГ)’ І 6±3 після пологів	1.Згідно рубрики А 2.ДДС
Несправжні перейми в строки після 37 по­вних тижнів вагітное ті	О 47.1	Переймоподібні болі	1 .Згідно рубрики Ві 2.УЗД З.КТГ 4.Біофпичний   профіль пл ода	1. Седативна терапія 2. Медикаментозний сон 3. Симптоматична терапія (спазмолітики, анальгетики)	1 .Доношування ватітносгі 2. Відсутність акушерськи\ та		1 .Згідно рубрики А 2.ДДС

 

1	2		4	1                   ………..     5	6	7	1      8
Несправжні перейми, неуі очисні	0 47.9			4. Електросон 5. Гірофітактпіса днетресу пло­да 6.Прн поєднанні патологічного прелімінарного періоду  і іншої акушерської патолог» — розро­дження     операцією     кесарева розтину	пери пат альнизі ускладнень
Полігідрамніои	О 41)	Багатоводдя	і.Згідно рубрики Ві   І і   її Ї.Г.тікеиічннй профілі 3. Визначення титру антнрезусних і групо­вих антитіл у крові в динаміці 2.УЗД 3. КТГ 4.Біофізичний профіль плода 5.Контроль висоти сто яння дна матки і обво­ду жпвога щодснею б.АчнІоііемте’! і біохімі чне. (ійктеріолпгічпе, цитогенетичне дослі­джений «ашдалоплодо-вііхоод іа показаннями	1. Антпбіот икотерапія за пока­заннями 2. Профілактика і лікування плацентарної недостатності 3.Профілактики дітстресу плода 4.ІІ]Ш гострому багаговошіі і діагност ішянна вадах розвитку плпаа, несуиісіш\ 3 жпттпм -перерипання вагігносгідо 27 тижнів за наявності поіріфор-моїіаної згоди ■   5.Прн ріікому ргаросгангіі бага­товоддя після 28 тижнів ваііт- пості – лікува_’іьнніі амніоцен-тез, програмкпані пологи з ам-ністочісю іа показаннями	[.Доношування вагітності 2. Відсутність акушерських Ускладнень	Залежно від КЛІНІЧНОГО перебігу і 7±3 після розроджен­ня і	1.Згідно рубрики А 2.ЛЛС З.Пиніпрне обсте­ження на геніальні інфекції та Інфекції пер і [нагального періоду 4. МедиКО-генетичне консуль­тування 1

 

Aномалії пологової діяльності

  Аномалії родових сил є досить частим ускладненням пологового акту. До цих пір немає надійних і в той же час абсолютно нешкідливих способів профілактики і лікування різноманітних форм цієї патології. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки в пологах можуть виявитися дуже небезпечними як для матері, так і для плода. Дані спеціальної літератури свідчать про те, що первинна слабкість пологової діяльності спостерігається у 2-10%, а вторинна – 2,5% породіль. Слабкість пологової діяльності у жінок старше 30 років зустрічається удвічі частіше, ніж у віці від 20 до 25 років.

 

 Для виявлення тієї чи іншої аномалії родових сил велике значення має правильна оцінка тонусу і скоротливої діяльності матки. При неускладненому плині пологів спостерігають так званий ауксотоніческій ефект, тобто поступове наростання тонусу матки в міру прогресування пологового акту. Фізіологічні параметри скоротливої діяльності матки, властиві не ускладнена пологах, характеризуються наявністю феноменів потрійного спадного градієнта і домінанти дна. Їх суть полягає в наступному. Кожне чергове скорочення починається в області одного з трубних кутів, де розташовується водій ритму ( “Пейсмекер”). Надалі хвиля скорочення поширюється зверху вниз (перша градієнт), При цьому спостерігається зменшення сили і тривалості скорочення (другий і третій градієнти). Таким чином, найбільш сильні й тривалі скорочення спостерігають у ділянці дна матки (домінанта дна). Для фізіологічно розвивається родової діяльності характерна також реципрокного (взаємозв’язок) скорочувальної активності тіла матки і нижніх її відділів, а також координованість по вертикалі по горизонталі. Крім того, спостерігається чітко виражена різниця в тривалості окремих фаз маткового циклу скорочення: тривалість фази початку і наростання скорочення матки в кілька разів коротше фази розслаблення міометрія. В залежності від наявності конкретної клінічної форми аномалій пологової виявляють порушення перерахованих вище фізіологічних параметрів скорочувальної діяльності матки.

 

 Останнім часом встановлено, що особливості розвитку родових сил багато в чому визначає готовність організму жінки до пологів. Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої пологової домінанти, яка приходить на зміну виснаженої домінанти вагітності і об’єднує в єдину динамічну систему як вищі, нервові центри, так і виконавчий орган. Клінічно готовність організму до пологів виробляється під час підготовчого періоду до пологів. У більшості вагітних цей період протікає без змін їх самопочуття. Разом з тим у деяких вагітних спостерігають клінічно виражений підготовчий період, під час якого відбуваються скорочення матки, що симулюють родові сутички. Від справжніх сутичок вони відрізняються тим, що не приводять до характерних структурних змін шийки матки. Клінічну діагностику готовності до пологів проводять шляхом вивчення характерних змін, що наступають в шийці матки. Поява ознак “зрілості” шийки матки обумовлено рядом морфологічних, біо-і гістохімічних перетворень, чітко виявляються в кінці вагітності.

 

 Готовність організму до пологів можна визначити за допомогою вивчення тонусу, збудливості та скоротливої активності міометрія, використовуючи для цього спеціальну апаратуру, а також шляхом оцінки цитологічної картини піхвового мазка. У міру наближення терміну пологів в піхвових мазках – характерна “естрогенізація” у вигляді наростання числа поверхневих клітин та зменшення навікулярних базофільних клітин багатошарового плоского епітелію. Оцінюючи готовність до пологів, необхідно також враховувати стан плоду, його адаптаційні можливості по відношенню до внутрішньоутробним умов (ФКГ і ЕКГ). Таким чином, визначення ступеня готовності організму до пологів має велике практичне значення, тому що дозволяє в певній мірі прогнозувати особливості перебігу пологів, передбачити можливість настання аномалій пологової.

 

 Етіологія і патогенез

 

 Причини або стану, що сприяють виникненню аномалій родової діяльності, дуже різноманітні. Їх можна систематизувати в такі групи:

 

 – Патологія материнського організму:

 

 o соматичні та нейроендокринні захворювання;

 

 o порушення регулюючого впливу центральної нервової системи і вегетативної системи;

 

 o ускладнений перебіг вагітності;

 

 o патологічне зміна міометрія;

 

 o перерозтягання матки;

 

 o генетична або вроджена патологія міоцитів, при якій різко знижена збудливість міометрія.

 

 – Патологія плода і плаценти:

 

 o вади розвитку нервової системи плоду;

 

 o аплазія надниркових залоз плоду;

 

 o передлежання плаценти і низьке розташування її;

 

 o прискорене, запізніле її дозрівання.

 

 – Механічні перешкоди для просування плода:

 

 o вузький таз;

 

 o пухлини малого тазу;

 

 o неправильне положення плоду;

 

 o неправильні вставляння головки;

 

 o анатомічна ригідність шийки матки;

 

 – Неодночасне (несинхронно) готовність організму матері і плода:

 

 – Ятрогенний фактор.

 

 Всі вище перераховані причини викликають наступні порушення:

 

 o змінюють співвідношення синтезу прогестерону і естрогенів

 

 o зменшують утворення специфічних? і?-адренорецепторів

 

 o каскадний пригнічують синтез простагландинів і ритмічний викид окситоцину в матері і плода

 

 o змінюють необхідне співвідношення (рівновага) між плодовими і материнськими простагландинами

 

 o знижують в клітинах біохімічні процеси, синтез білків скорочувальних

 

 o змінюють локалізацію водія ритму, який починає функціонувати в області тіла або навіть нижнього сегмента

 

 o порушують нейроендокринної і енергетичне забезпечення міометрія.

 

 КЛАСИФІКАЦІЯ аномалії пологової діяльності

 

 Дана класифікація найбільше відповідає міжнародної статистичної класифікації хвороб. Вона поширена у ряді клінік:

 

 – Гіпотонічна форми слабкості родової діяльності:

 

 o первинна слабкість;

 

 o вторинна слабкість;

 

 o слабкість потуг.

 

 – Гіпертонічні форми дисфункції скорочувальної діяльності матки:

 

 o патологічний прелімінарного період;

 

 o дискоординація родової діяльності (дістоція шийки, гіпертонус нижнього сегмента матки);

 

 o стрімкі пологи;

 

 o контракціонное кільце (сегментарна дістоція тіла матки);

 

 o тетанус матки (гіпертонічна форма слабкості пологової діяльності).

 

 Первинна (гіпотонічна) слабкість родової діяльності

 

 Основним критерієм для оцінки інтенсивності пологової діяльності є оцінка впливу переймів і потуг на динаміку розкриття шийки матки, просування плода по родовому каналу.

 

 При нормальному перебігу пологів від початку переймів до повного розкриття проходить до 10 годин, а від повного розкриття до народження дитини 1,5-2 годин. При слабкості пологової діяльності цей час подовжується до 14-20 годин. Для первинної слабкості характерні наступні клінічні ознаки:

 

 o збудливість і тонус матки знижені;

 

 o сутички (а потім і потуги) з самого початку залишаються рідкими, короткими, слабкими, частота не перевищує 1-2 за 10 хвилин, тривалість – 15-20 секунд, сила скорочення слабка (амплітуда нижче 30 мм рт. ст.); < p> o сутички носять регулярний характер, малоболезненние;

 

 o через низький інтраміометрального і внутріамніотіческого тиску знижений сумарний ефект дії: уповільнено протікають структурні зміни шийки матки і розкриття маткового зіва; передлежачої частина плоду повільно просувається по родовому каналу, довго затримується в кожній площині малого тазу;

 

 o порушена синхронність процесів розкриття шийки і просування плода по родовому каналу;

 

 o плодовий міхур млявий, в сутичку наливається слабо;

 

 o при піхвовому дослідженні під час сутички краю маточного зіву залишаються м’якими, легко розтяжними.

 

 Тривалість пологів при первинній слабкості пологової діяльності різко збільшується, що призводить до стомлення породіль. Нерідко має місце несвоєчасне излитие навколоплідних вод, подовження безводного проміжку, інфікування статевих шляхів, гіпоксія і загибель плода. Тривале стояння голівки плоду в одній площині може викликати здавлення і некроз м’яких тканин і, як наслідок, освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць. Клінічний діагноз слабкості родової діяльності слід підтверджувати показниками об’єктивного спостереження (гістерографіческій контроль). Якщо за 4-5 годин регулярних сутичок не відбувається перехід латентної фази в активну фазу пологів, слід поставити діагноз однієї з форм аномалії родової діяльності.

 

 Вторинна слабкість родової діяльності. Слабкість потуг

 

 Вторинна слабкістю родових сил вважають таку аномалію пологової діяльності, при якій спочатку цілком нормальні і сильні сутички слабшають, стають все рідше, коротше і поступово можуть припинитися взагалі. Тонус і збудливість матки знижуються. Розкриття маткового зіва, досягнувши 5-6 см, більше не прогресує, передлежачої частини плоду по родовому каналу не просувається. Цей вид слабкості родової діяльності розвивається найчастіше в активну фазу пологів або в кінці періоду розкриття, або в періоді вигнання плоду. Вторинна гіпотонічна слабкість родової діяльності є наслідком стомлення породіллі або наявності перешкоди, який зупиняє пологи.

 

 Клінічна картина вторинної слабкості повністю схожа з клінічними проявами первинної слабкості пологової діяльності, але подовження пологів відбувається найчастіше в кінці першого періоду або в періоді вигнання плоду. Передлежачої головка плода не опустилася в порожнину тазу і на тазове дно, знаходиться тільки великим сегментом у площині входу в малий таз, в широкій чи вузькій частині порожнини малого тазу. Породілля передчасно тужиться, намагаючись прискорити народження дитини. Слабкість потуг спостерігають при неповноцінності м’язів черевного преса у багато народжують, при дефекти передньої черевної стінки (розбіжність прямих м’язів живота, грижа білої лінії), а також при великих розмірах плода, задньому вигляді потиличного передлежання, переднетеменном асінклітіческом вставляння, розгинальних передлежання, низькому поперечному стоянні сагітального (стреловидной) шва, тазовому передлежанні та ін

 

 Не рекомендують консервативне ведення пологів при поєднанні слабкості родової діяльності з факторами ризику. До них відносять великий плід, неправильне вставляння голівки, тазове передлежання, анатомічно узкий таз, гіпоксію плоду, рубець на матці, вік первісток 30 років і старше, обтяжений перинатальними втратами анамнез, пізній гестоз, важкі екстрагенітальні і нейроендокринні захворювання, переношенню вагітність та запізнілі пологи , передчасні пологи. У всіх цих випадках доцільно розширювати показання до кесаревого розтину. І тільки, при впевненості в успішному результаті пологів для матері і плоду, у здорових молодих або повторнородящих жінок пологи продовжують вести через природні родові шляхи.

 

 ЛІКУВАННЯ

 

 Головне – вчасно виявити ту чи іншу ступінь диспропорції розмірів голівки плоду і тазу матері, неспроможність стінки матки, незадовільний стан плода.

 

 При цих видах патології будь-яка стимулює матку терапія протипоказана! У всіх цих випадках доцільно провести абдомінальне розродження.

 

 Лікування при слабкості родової діяльності не можна зволікати, оскільки кожну годину тривалих пологів підвищує ризик розвитку перинатальних захворювань, смерті та інфікування матері та плоду. Тактика лікаря може бути різною в залежності від суто конкретної ситуації.

 

 У разі багатоводдя або функціональної неповноцінності плодового міхура показана рання амніотомія, яка не тільки усуває перерозтягання матки при багатоводдя, ліквідує нефункціональний плодовий міхур, але й посилює родову діяльність. Перед амніотомія призначають 60000 МО естрогенів (фолликулина, естрадіолу, дипропіонат, Синестрол). Доцільно кожні 3-4 години вводити в/м по 2-4 мл розчину АТФ, всередину призначати галаскорбіновую кислоту по 1,0 м. Стимуляція є основним методом лікування при цій патології. Якщо пологи тривали понад 8-10 годин або пологах передував патологічний прелімінарного період (безсонна ніч), необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК).

 

 Нерідко досить надати породіллі відпочинок, щоб після пробудження відновилася родова діяльність. Якщо родова діяльність не відновилася, то через 1-2 години після пробудження починають родостімуляцію, ще раз оцінивши протипоказання до неї. Родостімуляція завжди повинна бути обережною, щоб не викликати гіпертонічної дисфункції матки. Необхідно підібрати мінімальну оптимальну дозу препарату, при якій за 10 хвилин відбувається 3-5 сутичок.

 

 Внутрішньовенне введення окситоцину – одна з найвідоміших, поширених і випробуваних методів родостімуляціі. Має сильне утеротоніческое дію на гладкі м’язові клітини міометрія. Окситоцин є препаратом активної фази пологів і найбільш ефективний при розкритті маткового зіву на 5 см і більше.  Окситоцин можна застосовувати тільки після розкриття плодового міхура.

 

 Безпека та ефективність внутрішньовенного введення окситоцину багато в чому залежать від індивідуальної чутливості матки до окситоцину, від правильного дозування введеного препарату. Родостімуляцію необхідно починати з мінімальної дози, регулюючи кількість крапель за кількістю сутичок за десять хвилин і індивідуально підбираючи дозу.

 

 Для внутрішньовенного крапельного введення 5 ОД окситоцину розводять у 500 мл 5% розчину глюкози. Внутрішньовенну інфузію починають з 1 мл за хвилину (10 крапель на хвилину). Через кожні 15 хвилин дозу збільшують на 10 крапель. Максимальна доза становить 40 крапель на хвилину. Нерідко для досягнення оптимальної родової діяльності достатньо швидкості введення окситоцину 25 крапель на хвилину. На тлі максимальної дозування родова діяльність повинна досягти свого оптимуму: 3-5 сутичок за 10 хв. Для медикаментозної захисту плода при будь-якому вигляді родостімуляціі вводять седуксен (10-20 мг).

 

 Не рекомендується перевищувати максимальну дозу вводиться окситоцину, тому що зростає ризик розвитку гіпоксії плода або дискоординації родовоїдіяльності.

 

 Правило для внутрішньовенного введення окситоцину – домогтися фізіологічного (але не більше того) темпу пологів.

 

 Внутрішньовенне введення простагландинів Е2 (простенон). Цей вид родостімуляціі застосовують в основному в латентну фазу пологів, при недостатню зрілість шийки матки, при первинній слабкості родових сил. Він викликає більш м’яке скорочення матки без будь-якого спастичного компонента, усуває венозний застій у синусовим колекторах, що сприяє кращому артеріального кровопостачання матки, плаценти і опосередковано – плоду. Препарати ПГЕ2 менш ефективні при слабкості потуг, послаблення родової діяльності наприкінці періоду розкриття. Методика введення препаратів ПГЕ2 подібна з родостімуляціей окситоцином.

 

 Введення родостімулірующіх коштів має бути продовжено в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах, зважаючи на небезпеку гіпотонічного кровотечі.

 

 При слабкості потуг, відсутності ефекту від медикаментозної стимулюючої терапії вдаються до накладення типових (вихідних) акушер?? ких щипців, рідше вакуум-екстракції плода або перінеотоміі.

 

 Надмірно сильна пологова діяльність

 

 Надмірну родову діяльність з швидким або стрімким перебігом пологів зустрічають порівняно рідко. Вона полягає в настанні дуже енергійних і наступних частоодин за одним сутичок. При цьому спостерігають надзвичайно швидше прогресувати розкриття шийки матки і настільки ж швидке поступальний рух плоду по родових шляхах. До швидкого і стрімкого плину пологів схильні жінки, у яких вагітність і пологи ускладнені деякими видами акушерської або екстрагенітальної патології (важкий пізній гестоз, захворювання серцево-судинної системи, печінки нирок і т.д.), а також жінки, що народжують передчасно. У ряді випадків, внаслідок надмірної скорочувальної діяльності матки, пологи застигають жінку зненацька і наступають поза родосвпомогательного установи. Характерним для швидкого і стрімкого перебігу пологів є збуджений стан жінки, що виражається підвищеною руховою активністю, почастішанням пульсу і дихання, підйомом артеріального тиску.

 

 При бурхливому розвитку родової діяльності через порушення матково-плацентарного кровообігу, як правило, настає гіпоксія плода. Внаслідок швидкого просування по родових шляхах у плода можуть виникати різні травми: кефалогематоми, відрив намету мозочка, крововиливи внутрішньочерепні, в спинний мозок, під капсулу печінки, в наднирники, переломи ключиці та ін

 

 Швидке або стрімке протягом пологів є причиною серйозних травм у матері у вигляді великих розривів шийки матки, піхви, промежини (аж до 3 ступеня), розбіжності лонних кісток. Крім того, стрімке просування плода по родових шляхах, особливо при абсолютній або відносно короткого пуповини, може призвести до передчасної отслойке нормально розташованої плаценти з усіма несприятливими наслідками для матері та плоду. Результатом швидкого спорожнення матки може бути розвиток гіпотонії матки в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, що приводить до кровотеч.

 

 При надто сильним родової діяльності зі швидким або стрімким перебігом пологів акушера основні зусилля повинні бути спрямовані на зняття підвищеної активності матки.

 

 Останнім часом з метою придушення скорочувальної активності матки стали широко застосовувати препарати, що володіють?-Адреноміметичну активністю (партусістен, ритодрин, алупент і т.д.). Ці кошти відносять до групи так званих токолітичну речовин. Вони призначені головним чином для придушення скорочувальної активності матки при передчасно почалися пологи або при загрозі передчасного переривання вагітності пізніх строків. Токолітичну препарати ефективні при призначенні їх на самому початку родового акта.

 

 З метою регулювання (ослаблення) скорочувальної діяльності матки при швидкому і стрімкого перебігу пологів необхідно ввести в/м 10-15 мл 25% розчину магнію сульфату і одночасно під шкіру – 1 мл 2% розчину омнопон (пантопон) або 1 мл 2% розчину промедолу . Таке поєднане застосування сульфату магнію з одним із зазначених наркотиків викликає значне ослаблення скорочувальної активності матки.

 

 дискоординована родова діяльність

 

 Спостерігають відносно рідко. Клінічно ця патологія може проявитися по-різному, залежно від характеру і ступеня вираженості порушення узгодженості в скорочення різних відділів матки. У дуже рідкісних випадках виникає, так звана, тетанія матки, тобто повний спазм її мускулатури – надмірно тривале скорочення матки, що охоплює всі її відділи.

 

 У ряді випадків шляхом багатоканальної гістерографіі вдається виявити порушення потрійного спадного градієнта і домінанти дна, тобто дискоординація скорочувальної діяльності по вертикалі. Хвиля скорочення починається не в верхніх відділах матки, а в нижній її сегменті і поширюється не зверху вниз, знизу вгору. При цьому у вигляді патологічного феномена виявляється так звана домінанта нижнього сегмента матки.

 

 За даними багатоканальної гістерографіі вдається діагностувати дискоординація скорочувальної діяльності матки по горизонталі, тобто відсутність узгодженості в скорочення її першого і лівої половини.

 

 Ще однією формою дискоординована діяльності шийки матки є дістоція шийки матки. Ця патологія розвивається переважно у жінок, які починають народжувати за відсутності оптимально вираженою “зрілості” шийки матки або при рубцевих зміни в цьому органі в результаті перенесених у минулому запальних захворювань, травм, хірургічних втручань.

 

 При дискоординована родової діяльності звертає на себе увагу неспокійне поведінка породіллі, жалующейся на болючі перейми. Больові відчуття локалізуються переважно в області крижів, а не в низу живота, як при не ускладненому перебігу пологів. У зв’язку з неадекватною скорочувальної діяльністю матки нерідко настає порушення матково-плацентарного кровообігу, що є причиною розвитку гіпоксії плода.

 

 Одним з провідних ознак дискоординована родової діяльності є повне або майже повна відсутність наростання ступеня розкриття шийки матки, не дивлячись на що здаються активні родові сутички, що з’являються на тлі підвищеного тонусу матки. Це явище особливо чітко виражено при тетанії матки, дискоординації її скорочувальної діяльності по вертикалі і при дістоціі шийки матки. Внутрішнє акушерське дослідження в подібних випадках дає можливість виявити зміни в шийці матки, характерні для початкових етапів першого періоду (вкорочення або згладжування шийки і розкриття її зіва в межах 2-4 см). Звертає на себе увагу незвичайне стан країв зіва, які представляються товстими і малоподатлівимі або тонкими, але “натягнуті у вигляді струни”. При відсутності належного лікування в подальшому приєднується набряк країв зіва і збільшення ступеня його розкриття настає лише після глибоких розривів шийки.

 

 Відсутність прогресу в розкритті шийки при зовні активних скорочення матки дало підставу деяким акушерам називати цей різновид аномалій пологової спастичної слабкістю родової діяльності. Проте зазначене вираз не прищепилося в акушерській практиці, тому що воно не відображає суті справи, і найбільш вдалим до теперішнього часу вважають визначення “дискоординована родова діяльність”.

 

 При дискоординована родової діяльності основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на впорядкування скорочувальної активності матки. Абсолютно неприпустимо призначати родостімулірующую терапію. Таке лікування не тільки не дає позитивного ефекту, а й посилює патологічний стан матки.

 

 У разі діагностики повного спазму мускулатури матки необхідно дати породіллі короткочасний інгаляційний фторотановий наркоз або ввести ГОМК. Для лікування дістоціі шийки матки з успіхом можна використовувати баралгін (5 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово), що дає виражений спазмолітичний ефект. При дістоціі, обумовленої рубцевих змін, доцільно призначити в/м введення ферменту лідазу в кількості 0,1 г сухої речовини, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну. До описаного комплексу можна додати 50 мл теплого 0.5% розчину новокаїну у вигляді мікроклізми.

 

 Широкий арсенал засобів і методів терапії аномалій пологової діяльності, навіть при правильному застосуванні, не дає гарантії завершення пологів через природні родові шляхи. У цих випадках закономірно виникає питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину.

 

 Профілактика аномалій пологової діяльності – відбір жінок за ризиком розвитку даної патології, заняття з ФППП до пологів, допологова госпіталізація.

 

Таблиця 2

Діагностика і лікування слабкості пологової діяльності при пологах у потиличному  передлежанні плода  відповідно фазам пологів (В, С)

 

Характер пологової діяльності	Діагностичні критерії		Засоби лікування
	Перші пологи	Повторні пологи
Латентна фаза
1.Збільшення тривалості  (уповільнена латентна фаза)	> 8 годин	> 8годин	1. Амніотомія 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину або простагландину Е2.  3. Оцінка ефективності через 6 – 8 годин з переглядом за показаннями подальшої тактики ведення пологів: – визначення динаміки розкриття шийки матки і просування голівки кожних 2 години зовнішніми методами; –       внутрішнє акушерське дослідження через 4 години. 4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 8 годин родопосилення окситоцином – розродження операцією кесарева розтину
Активна фаза
1.Уповільнення  розкриття шийки матки       2.Уповільнення просування голівки плода відносно площини входу у малий таз	<1 см/год         Відповідно до партограми	<1 см/год         Відповідно до партограми	1. Амніотомія і спостереження протягом 2-х годин при активній поведінці роділлі 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину або простагландину F2a.    Кесарів розтин за умови клінічної невідповідності розмірів голівки та тазу
Збільшення тривалості періоду вигнання	>2 год.	>1 год.	1. Виключення клінічної невідповідності розмірів голівки і тазу. При клінічній невідповідності – розродження операцією кесарева розтину. 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину. 3. Залежно від місця розташування передлеглої голівки плода – вакуум-екстракція плода або накладання акушерських щипців.

 

 

 

 

Слабкість пологової діяльності

 

Слабкість пологової діяльності –  характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода по пологових шляхах у першому або другому періоді пологів (табл.1).

 

Лікування (А)

За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності.

 

Умови призначення утеротонічних засобів:

– відсутність плідного міхура;

– відповідність розмірів плода і тазу матері.

 

Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:

– клінічно та анатомічно вузький таз;

– оперована матка;

– аномальні положення та  передлежання плода;

– дистрес плода;

– повне передлежання плаценти;

– передчасне відшарування нормально та  низько розташованої плаценти;

– стріктура піхви;

–  відновлений розрив промежини III ступеня;

– дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;

– гіперчутливість .   

 

 

Методика введення окситоцину з метою лікування слабкості пологової діяльності.

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6 – 8 крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних  30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину. 

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності  без гіперстимуляції матки вважається наявність 4 – 5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40 – 50 сек. Родопосилення проводиться зі спостереженням за станом плода.

 

Методика введення простагландинів з метою лікування слабкості пологової діяльності.

Простагландин Е₂  – латентна фаза пологів

 Для внутрішньовенної інфузії  0,75 мл (1 ампула) простагландину Е₂ (випускається у вигляді концентрату для інфузій) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 – 8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту (не більше 25 – 30 крапель/хв.).

 

Простагландин F_2a  –  активна фаза пологів

Для внутрішньовенної інфузії  5 мг простагландину F_2a  розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять крапельно зі швидкістю 6 – 8 крапель в хвилину. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 – 8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. При відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту (не більше 25 – 30 крапель/хв.).

 

Ускладнення.   Передозування призводить до розвитку гіпертонусу матки, скорочення набувають характеру судом, погіршується матково-плацентарний кровообіг, розвивається гіпоксія  плода; зростає загроза відшарування плаценти, ризик родової травми та хірургічного втручання за невідкладними показаннями.

 

Надмірно сильна пологова діяльність

 

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки більша 5 протягом 10 хвилин, що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.

Швидкими вважають пологи, що тривають менше 6 годин у першонароджуючих і менше 4 годин у повторнонароджуючих, стрімкими – відповідно менше 4 та 2 годин. Вони призводять до виникнення травм у матері та плода (глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини, крововилив у головний мозок, кефалогематоми).

Лікування полягає в немедикаментозному коригуванні сили і частоти переймів. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода.

При розкритті шийки матки менше 6 см та відсутності протипоказань, для зменшення інтенсивності пологової діяльності можливе застосування токолізу β₂-адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровоток та стан плода.

Для проведення токолізу гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/ хв. до 10 – 15 крапель/хв., (не перевищувати частоту введення 15 – 20 крапель/хв.) під спостереженням за активністю перейм. (В)

 

Дискоординована пологова діяльність

 

Дискоординована пологова діяльність — порушення координації скорочень різних відділів матки. Клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегменту, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки.     

           Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності:

–         біль;

–         порушення ритму переймів;

–         набряк та відсутність динаміки розкриття шийки матки;

–         уповільнення або відсутність просування голівки;

–         відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;

–         гіпертонус нижнього сегменту матки (зворотний градієнт);

–         судомоподібні перейми (тетанія матки);

–         дистоція шийки матки.

Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності: (В, С)

–         пролонгована епідуральна анестезія;

–         проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/ хв. до 10 – 15 крапель/хв.) не перевищуючи 15 – 20 крапель/хв. під спостереженням за активністю перейм).

 

На всіх етапах лікування аномалій пологової діяльності має проводитись спостереження за станом плода  та здійснюватись немедикаментозна профілактика гіпоксії плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання).

У третьому періоді  пологів застосовують активну тактику ведення.

За умови наявності протипоказань до корекції пологової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалій пологової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину.

 

 

Додаток 1

 

Прогнозовані ускладнення залежно від типу порушень  пологової діяльності (В, С)

 

Гіподинамічна пологова діяльність	Гіпердинамічна пологова діяльність
Передчасний розрив плідного міхура	Передчасний розрив плідного міхура
Випадіння пуповини та дрібних частин плода	Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Дистрес плода	Гостре порушення матково-плацентарного кровообігу
Аспірація плодом навколоплідних вод	Гостра гіпоксія плода
Амніохоріоніт у пологах	Емболія навколоплідними водами, ДВЗ-синдром, кровотеча.
Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження	Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження
Пологова травма	Пологова травма
Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді	Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді

  

 

Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням  пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному  передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані  матері та новонародженого  після пологів.

 Якщо пологи у  вагітних високої групи ризику  (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу, щодо ведення пологів у цієї групи жінок, за умови  закінчення  пологів   без ускладнень  –  такі пологи  вважаються  нормальними.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:

o       наявність передчасного розриву плодових оболонок;

o       проведення амніотомії без наступної індукції пологів;

o       розрив промежини 1 ступеню.

           На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

o       ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;

o       створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

o       проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;

o       впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка”.

 

Принципи ведення нормальних пологів:

–     визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю

–     заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

–     моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;

–     використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань;

–     широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

–      заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

–     оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;

–     профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.

 

Діагностика та підтвердження пологів:

o       у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних  вод) виділень із піхви;

o       наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;                                         

o       зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення  діаметру просвіту шийки матки ( вимірюється в сантиметрах) ;

o       поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні)

 

Діагностика періодів і фаз пологів:

 

Симптоми і ознаки	Період	Фаза
Шийка не розкрита	Хибні пологи /відсутність                 пологової діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см	Перший	Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки матки не менше  (або більше) – 1  см/год. Початок опускання голівки  плода	Перший	Активна
Повне розкриття шийки матки (10 см).  Голівка  плода у порожнині тазу. Немає  позивів до потуг	Другий	Рання
Повне розкриття шийки (10 см). Передлегла частина  плода досягає дна тазу. Роділля  починає тужитись	Другий	Пізня (потужна)
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням посліду	Третій

 

 

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів:

 

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:

–  ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу  даної  вагітності. Звертає  увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми;

          –    з’ясовує скарги;

–  для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

–  здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;

–  запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода;

–  проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

 –  встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з  жінкою, що народжує.

          Не  рекомендується рутинне  призначення клізми та гоління лобка  роділлі [А].

          Молодша медична сестра:

– пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності – лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг  (за відсутності – одноразовий комплект);

–  роділлю та її партнера  супроводжує в  індивідуальну пологову палату. 

                           

Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів

 

         Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми (додаток 1).

           Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в І періоді пологів включає наступні рутинні процедури:

           Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

o       періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;

або

o       за показаннями – шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія)

 

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:

·        роділля знаходиться у положенні на боці;

·        аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;

·        аускультація триває щонайменше 60 секунд.

 

Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів.

В нормі ЧСС плода знаходиться в  межах 110-170 ударів за  хвилину.

          У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію  після закінчення найбільш інтенсивної фази  наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики.

Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний  у наступних випадках:

–     ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;

–     базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи  більше 170 ударів за хвилину;

–     під час періодичної аускультації виявляються будь які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

–     розпочато пологопідсилення окситоцином;

–     вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм. 

B

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів [A]