Антенатальна та перинатальна патологія
До перинатальної патології прийнято відносити патологічні стани плода та новонародженого, виявлені в перинатальному періоді незалежно від терміну їхвиникнення. Об’єктивна інформація про рівень і структуру перинатальної патології та її динаміці є основою для порівняльного аналізу стану здоров’я новонароджених, а такожпланування матеріальних і кадрових ресурсів при здійсненні необхідних лікувально-оздоровчих заходів. Для отримання порівнянних статистичних даних при вивченні зазначеного виду патології необхідні єдині методичні підходи до їх обліку. Одним з інструментів забезпечення порівнянності матеріалів про здоров’я населення, поширеностіокремих видів патології як в межах однієї країни, так і в міжнародному масштабі, є Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям (МКБ-10 1995).
Генетична інформація людини заключена у його нуклеїнових кислотах (головним чином у ДНК). Вона має 3 основних рівня організації:
а) молекулярний – власне гени (функціональна одиниця ДНК, яка містить інформацію про синтез одного поліпептидного ланцюга або РНК-рибосомальної). Кожен містить біля 1000 пар основ, послідовність яких у кожному гені унікальна;
б) хромосомальний (хроматиновий) – ДНК разом з гістоновими і негістоновими білками;
в) популяційний – генофонд різних популяцій.
Передача спадкової інформації від покоління до покоління проходить у процесі мітоза та мейоза. Формування фенотипу завжди проходить під генетичним контролем.
Різні зміни спадкового матеріалу мають або неспадковий (модифікаційна мінливість) або спадковий (кросинговер, мутаційна мінливість) характер. Це обумовлює поліморфізм ознак.
ВВР – будь-яке антенатальне відхилення від нормальної будови органа або системи незалежно від того коли воно виявлено.
В залежності від того на якому етапі розвитку виникло ушкодження розрізняють :
– гаметопатії;
– бластопатії;
– ембріопатії;
– фетопатії;
– неонатопатії.
Етіологічні фактори виникнення ВВР ділять на ендогенні та екзогенні.
Ендогенні ВВР виникають у зв’язку із:
1.Зміною спадкових структур:
а) генні мутації;
б) хромосомні аберації.
2.Ендокринними розладами.
3.Перезріванням яйцеклітин.
4.Змінами, залежними від віку батьків.
Екзогенні фактори, що призводять до ВВР:
1.Фізичні.
2.Хімічні.
3.Механічні.
4.Біологічні.
Одна з найбільш частих причин ВВР (90%) є первинні мутації. Розрізняють 3 рівня мутацій: генні, хромосомні, геномні.
Генні мутації – зміна внтутрішньої структури окремих генів, обумовлених переходом одних алелів у другі за рахунок заміни окремих нуклеотидів у ланцюгу ДНК, випадіння або вставки нуклеотидів.
Моногенні захворювання найчастіше обумовлені дефектами ферментів (фенілкетонурія, муковісцидоз, лактоземія, гомоцистенурія, гіпотеріоз та багато інших). успадковуються по аутосомно-домінантному та аутосомно-рецесивному та зчепленому зі статтю типу.
Полігенні (мультифакторні) – зумовлені комбінацією генетичних та негенетичних чинників (дефекти нервової трубки, розщілини верхньої губи та піднебіння, уроджений вивих стегна, вади серця, пілоростеноз та ін.). На відміну від моногенних хвороб, ризик народження дитини з подібною вадою збільшується з числом хворих родичів і при деяких хворобах .Частота залежить від статі (вроджений вивих стегна частіше буває у дівчаток, пілоростеноз – у хлопчиків).
Хромосомні захворювання виникають з частотою 6 на 1000 плодів.
Хромосомні мутації – порушення структури хромосом внаслідок транслокації, делеції, дуплікації, інверсій. Можуть бути збалансовані (які не супроводжуються значними змінами фенотипу) і незбалансовані (супроводжуються значними змінами фенотипу) хромосомні аберації. Прикладом останніх є синдром “ котячого крику ” (делеція кінцевої частини короткого плеча хромосоми 5). У 100% хворих є відставання у розумовому розвитку і аномалії ЦНС, вроджені вади серця, характерний крик. Можуть бути: мікрогназія, враження органів зору, грижі та ін.
Геномні мутації – порушення числа хромосом, звичайно супроводжуються значною зміною фенотипу. Вони призводять або до спонтанних абортів, або важких множинних ВВР. У першому триместрі 50-60% абортів обумовлені ХА (аутосомні трисомії, моносомії, поліплоідії). Структурних аномалій у абортусів зустрічають лише у 5%.
ВВР обумовлені геномними мутаціями аутосом, як правило, супроводжуються тяжкими змінами ЦНС (розумова відсталість) та інших органів. Прикладом можуть слугувати: с-м Дауна (трисомія –21), Едвардса (трисомія – 18), Патау (трисомія-13). Синдроми викликні зміною кількості статевих хромосом (такі, як с-м Клайнфельтера (47ХХУ), Шерешевського – Тернера (45 ХО) несупроводжуються тяжкими змінами з боку ЦНС.
Мутації можуть бути спонтанні (в результаті порушення метаболізму клітин, помилки реплікації або природнього фону радіації) та індуковані (під впливом зовнішніх факторів, так званих мутагенів).
Ендокринні хвороби та дефекти метаболізму можуть викликати як мутагенний так і тератогенний ефект. Так при гіпотеріозі у матері виникає ензиматичний критинизм у плода.При фенілкетонурії – розумова відствалість, вроджені вади серця, мікроцефалія.
При інсулінозалежних формах цукрового діабету – діабетичні фетопатії (відставання розумового розвитку – 15%, вади серцево-судинної системи – 30%, скелетні аномалії – 40%). А каудальна дисплазія у плодів матерів з цукровим діабетом виникає у 227 разів частіше, ніж у популяції.
Перезрівання статевої клітини – комплекс змін у гаметах від моменту їх повного дозрівання до зіготи. Найчастіше це виникає у результаті десинхронізації овуляції і запліднення, як із-за перезрівання сперматозоїдів у статевих шляхах жінки, так і внаслідок інтрафолікулярного перезрівання яйцеклітини. Основний механізм при перезріванні гамет – нерозходження хромосом.
Старіння гамет залежно від віку – зводиться до збільшення частоти мутацій. Це пов’язано з зниженням активності різних ферментів та гормонів, як наслідок – гірші умови для репарації, гірша нідація. Після 35 років у жінок більш ніж у 2 рази збільшується можливість мати дитину з хромосомною патологією –1/185 (до 30 рокфів – 1/510), від 40 до 44 років така можливість 1 на 63 випадки, після 45 років – 1 на 24 випадки, тобто у 21 раз більше, ніж до 35 років.
Вроджені вади розвитку, які виникають під дією шкідливих факторів після зіготи викликані не враженням спадкових структур, а безпосередньою дією цих факторів на органи або системи плода.
Найбільша чутливість плода до негативної дії у критичні періоди.
Виділяють 4 основних критичних періоди :
1.Передімплантаційний період (від запліднення до 6 дня).
2.Імплантація (6- 9 день після запліднення).
3.Органогенез (особливо 3-6 тиждень).
4.Плацентація.
Як тератогенні так і мутагенні фактори діляться на фізичні, хімічні та біологічні. Найбільш важливі з них представлені в таблиці
Найбільш характерні аномалії, які виникають під впливом інфекцій та лікарських засобів
|
Збудник захворювання |
Характерні аномалії |
|
вірус краснухи
цитомеголовірус
вірус гепатита
інші віруси (грипа,герпеса) токсоплазма
бліда спірохета
Назва препарата
талодомід, фенітоін, гіпонтоін
аміназін
триметадіон
алкоголь
бендиктин
варфорин та споріднені йому антикоагулянти
протипухлинні препарати, алкілізуючі засоби та антиметаболіти
саліцилати та вольтарен в високих дозах триметадіон
індометацин літій
антибіотики: гентаміцин, канаміцин, стрептоміцин
тетрациклін
фузидін, натрій
сульфаніламіди пролонгованої дії та гіпогликемічні
акріхін
хінін мерказоліл барбітурати
вітамін D
тіреоідін
статеві гормони: андрогени та синтетичні прогестини (прегнін, етистерон, норетистерон) синтетичні естрогени (диетилетильбестрол, синестрол)
АКТГ, кортикостероїди
Анестетичні гази, промислові та побутові хімікати (бензол, феноли, гранозан, ДДТ, хлоропрен, пари ртуті |
катаракта, мікрофтальмія, глухота, вроджені вади серця, мікроцефалія мікроцефалія, гідроцефалія, хоріоретиніт гепатоспленомегалія атрезія жовчних шляхів, ураження печінки
дефекти нервової трубки хоріоретиніт, мікроцефалія, гід-роцефалія,гепатоспленомегалія, анофтальмія, розщелина піднебіння, аномалії лицевого черепа та ін. кісток, керотит
Можливі аномалії розвитку
дисмелії, аномалії вуха, очей, розщелини губи та піднебіння, кили, вади серця,гіпопларіз кінцівок, затримка розумового та фізичного розвитку,
мікро- та гідроцефалія, гіпербілірубінемія
розумова відсталість, епікант, високе піднебіння, порушення окостеніння черепа
черепно-лицеві вади розвитку, відставання розвитку мозку дефекти статевої системи, незарощення верхньої губи та піднебіння, вроджені вади серця, птоз, розщеплення губи
вогнещева хондродисплазія, гіпоплазія зорових нервів, стеноз хоан, мікроцефалія, діафрагмальна кила розщелина м’якого піднебіння, мікроцефалія, катаракта, множинні вади розвитку , недорозвиток щитовидної залози, яечників, МВВР Хромосомні аберації, передчасне закриття артеріального протоку Вроджені вади серця, множинні вади розвитку, раннє закриття Баталова протока Аномалія Ебштейна, вади розвитку м’язевої системи Ототоксичний ефект
розщелина верхньої губи та піднебіння, вкорочення кінцівок, синдактилії, гіпоплазії нижньої щелепи
Хромосомні аберації
Гідроцефалія, ядерна жовтяниця, аномалії розвитку внутрішніх органів
Спинно-мозкова кила, вроджений гідронефроз, атрезія нирок
Аномалії розвитку мозку
Вроджена струма, гіпотіреоз
Вроджені вади серця, хвороба Дауна, гідроцефалія, деформація кінцівок
Ураження печінки, нирково-кам’яна хвороба, остеосклероз
Гіпертіреоз, ідіопатія, хвороба Дауна, гідроцефалія Порушення розвитку геніталій
у хлопчиків – кісти епідідіміса та інш., порушення статевого розвитку у дівчаток – новоутворення піхви та шийки матки.
Розщелина твердого піднебіння, аномалії кінцівок та наднирників, вроджена катаракта. Різні аномалії розвиту. |
|
|
|
Радіаційний вплив на плід в дозі 50 рад. і вище під час критичних періодів, особливо з 2 до 6 тижня може потягти за собою порушення розвитку переважно нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія), очей (катаракта, колобома) та черепа.
АНТЕНАТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ — патологія зародка та плода, що виникає в антенатальний перiод — вiд моменту заплiднення яйцеклiтини до початку пологiв.
Причини А.п. подiляють на ендогеннi та екзогеннi. До ендогенних належать зміни спадкових структур статевих клiтин батькiв, спонтаннi та iндукованi мутацiї у заплiдненiй яйцеклiтинi; ендокриннi захворювання вагiтної, напр. при цукровому дiабетi можуть формуватися вади розвитку ЦНС, м’язiв, скелета, серцево-судинної системи плода; вiк батькiв старше 35–40 рокiв (у зв’язку із згасанням репродуктивних функцiй підвищується частота народження дiтей з вадами розвитку, хромосомними захворюваннями); iмунологічна несумiснiсть вагiтної та плода.
Екзогенними причинами А.п. є фiзичнi, хiмiчнi та бiологiчнi фактори середовища, якi спричиняють шкiдливий вплив безпосередньо на тканини органiзму, що розвивається, без змiни його спадкових структур. У зв’язку з тим, що цi фактори часто призводять до формування вад розвитку зародка та плода, їх називають тетрагенними або тератогенними. Вади розвитку, зумовленi тератогенними факторами, нерiдко iмiтують спадковi форми патологiї, тобто є фенокопiями.
В антенальний перiод видiляють так званi критичнi перiоди, пiд час яких зародок надзвичайно чутливий до дiї рiзноманiтних шкiдливих факторiв, особливо це стосується перiоду iмплантацiї заплiдненої яйцеклiтини (кiнець 1-го — початок 2-го тижня пiсля заплiднення) та перiоду плацентацiї (3–6-й тиждень внутрiшньоутробного розвитку). Шкiдливий вплив у цi перiоди призводить до найбiльш тяжких наслiдкiв (загибель зародка, грубі вади розвитку). Кожен орган плода, який формується, має свої критичнi перiоди. Так, для головного мозку критичними є: 23–28-й день внутрiшньоутробного життя, коли пiд впливом шкiдливих факторiв можуть виникати такi грубi вади розвитку, як анецефалiя (вiдсутнiсть пiвкуль головного мозку та недорозвиток мозкового стволу), енцефаноцеле (черепно-мозкова грижа, яка мiстить тканину головного мозку, мозковi оболонки, та цереброспінальна рiдина), мiєломенінгоцеле (спинномозкова грижа, яка мiстить цереброспінальну рiдину та дiлянку спинного мозку з його оболонками та корiнцями спинномозкових нервiв) тощо; 30–42-й тиждень внутрiшньоутробного життя, коли можуть формуватися такi грубi вади розвитку, як голопрозенцефалiя (нероздiлення пiвкуль головного мозку та аномалiї розвитку мазальних ганглiїв); 45-й день — 5-й мiсяць внутрiшньоутробного життя, коли порушується рiст тканин, внаслiдок чого до моменту народження розмiри головного мозку та черепа стають меншими чи бiльшими за звичайні (мiкро- чи макроцефалiя) або виникають iншi вади розвитку. В подальші перiоди розвитку тератогенна дiя може спричиняти змiни звилин мозку. Критичними перiодами розвитку кришталика, райдужки є 23–45-й день, вушних раковин, зовнішнього слухового проходу — 23–56-й день, кiнцiвок — 28–56-й день, серцево-судинної системи — 23–51-й день внутрiшньоутробного життя.
Залежно вiд строку виникнення А.п. умовно видiляють кiлька її етапiв: гаметопатiя, бластопатiя, ембрiопатiя та фенопатiя. До гаметопатiй належить патологiя органiзму, який розвивається внутрiшньоутробно, пов’язана зi змiнами спадкового матерiалу у процесi закладення та розвитку статевих клiтин батькiв (гаметогену) чи пiд час заплiднення та перших стадiй дроблення заплiдненої яйцеклiтини — зиготи. Змiни спадкових структур можуть призводити до загибелi зародка, мимовільного аборту, мертвонародження, грубих вад розвитку, рiзноманiтних спадкових хвороб, зокрема хромосомних (напр. хвороба Дауна), i ферментопатiї.
Бластопатiї — патологiчнi змiни зародка, якi виникають пiд впливом рiзних шкiдливих факторiв у перiод iнтенсивного дроблення заплiдненої яйцеклiтини — з 4-го до 15-го дня пiсля заплiднення. Можуть проявлятися ектопiчною iмплантацiєю зародка (позаматкова вагiтнiсть), порушенням формування плаценти (первинна плацентарна недостатнiсть), виникненням грубих вад плода (несумiсних чи сумiсних з життям). Бiльшiсть уражених у цей перiод зародкiв виводиться внаслідок мимовільного аборту.
До ембрiопатiї належить патологiя зародка, спричинена впливом шкiдливих агентiв у перiод з 16-го дня пiсля заплiднення до кiнця 8-го тижня внутрiшньоутробного життя. У цей перiод закiнчуються основнi процеси органогенезу. Розвиток зародка супроводжується високою iнтенсивнiстю обмiнних процесiв, що зумовлює його пiдвищену чутливiсть до ушкоджувальних впливiв рiзної природи (гiпоксiя, гормональне порушення, вiрус iонізуючого випромiнювання, алкоголь, ЛП та iн.). Клiнiчно ембрiопатiя проявляється вадами розвитку, можлива загибель зародка, мимовільний аборт, передчаснi пологи.
Фетопатiя — пошкодження плода, яке виникає пiд впливом екзогенних чинникiв у фетальний перiод — з початку 9-го тижня внутрiшньоутробного розвитку до пологiв. Залежно вiд етнологiї розрiзняють iнфекцiйну та неiнфекцiйну фетопатiю. Iнфекцiйна фетопатiя може виникати при захворюваннi вагiтної вітряною віспою, цитомегаловiрусною iнфекцiєю, вiрусним гепатитом, мiстерiозом, токсоплазмозом, герпетичною iнфекцiєю, туберкульозом, сифiлiсом та деякими iншими iнфекцiйними захворюваннями. Неiнфекцiйна фетопатiя може бути спричинена порушенням обмiну речовин у вагiтних, гiпоксiєю, iнтоксикацiєю алкоголем.
Фетопатiя (див. Фетопатія), яка формується на 28–29-му тижні вагiтностi, може проявлятися мiкроцефалiєю, мiкрогiрiєю (зменшений розмiр звилин головного мозку при збiльшеннi їх числа), поренцифалiєю (дефект тканини головного мозку, при якому порожнина шлуночка головного мозку зв’язана з пiдпавутинним простором), геморагiчним дiатезом, гепастиномегалiєю. Пiзня фетопатiя (яка виникає пiсля 28–29-го тижня вагiтностi) характеризується перевагою незрiлостi тканин. Пiсля 28–29-го тижня внутрiшньоутробного розвитку у плода можуть виникати захворювання, схожi на захворювання новонародженого (напр. пневмонiя, гепатит, гемолiтична хвороба). У деяких випадках при фетопатiї (раннiй) можливi внутрiшньоутробна загибель, передчаснi пологи.
Перинатальна патологія представлена самостійним XVI класом -«Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді»; в ній містяться також стандарти і вимоги до реєстрації мертвонароджень, перинатальної, неонатальної та малюкової смертності.
Перинатальний період починається з 22-ї повного тижня (154-го дня)внутрішньоутробного життя плода (в цей час в нормі маса тіла плода становить 500 г) і закінчується через 7 повних днів після народження.
Для міжнародної порівнянності країни повинні подавати до ВООЗ статистичні дані, в яких чисельник і знаменник всіхпоказників і співвідношень обмежується тільки плодами і немовлятами з масою тіла 1000 г і більше; при відсутності інформації про масу вказують термін вагітності (28 повних тижнів) або довжину тіла (35 см від верхівки тім’я до п’ят). Втрати народжених з масою тіла 500-999 грекомендовано враховувати на рівні національної статистики.
Особливість даного виду патології полягає в багатофакторності впливу на стан плода та новонародженого, тривалості вагітності, екстрагенітальної та акушерської патології матері, а також динамікирозвитку самого плода. Це необхідно враховувати як при аналізі рівня, структури і причинно-наслідкових зв’язків перинатальної патології, так і при розробці заходів щодо її профілактики.
Для розробки заходів профілактики перинатальної патології на рівніадміністративної території доцільно використовувати узагальнені найменування патологічних станів матері і плоду (родова травма; дихальні і серцево-судинні порушення, що виникають у перинатальному періоді; інфекції, специфічні для перинатальногоперіоду, та ін; ураження плода та новонародженого, зумовлені станами матері, не пов’язаними з цією вагітністю, та ін.) Детальні угруповання перинатальної патології необхідні для поглибленого вивчення її окремих форм (родова травма: родова травма ЦНС,родова травма скелета та ін.)
Для відображення багатофакторності перинатальної патології при її аналізі доцільно створювати перехресні таблиці, в яких по вертикалі позначають фактори материнського походження, ускладнення вагітності, пологів,післяпологового періоду; по горизонталі – ураження плода та новонародженого. Вплив тривалості вагітності, особливостей фізичного розвитку плода при зазначеному перехресному поєднанні материнських і плодових поразок можна відобразити в таблицях, побудованих окремодля доношених, недоношених, маловагих, відповідно до гестаційним терміном і т. д.
При такому підході вдається отримати комплексну інформацію про перинатальної патології, що включає фізичний розвиток дитини, стан здоров’я матері, особливості перебігувагітності та пологів.
З урахуванням викладених вище загальних принципів методології вивчення перинатальної патології нижче більш детально розглянуті питання, що стосуються перинатальної смертності.
Перинатальна смертність включає мертвонароджуваність (смертьнаступила до пологів або в пологах) і ранню неонатальну смертність (смерть наступила протягом 168 годин після народження дитини). Показник обчислюють по окремих адміністративних територіях (республіка, область, край, місто, район) за календарний рік, 6 міс, квартал згіднозагальноприйнятою методикою. Методика розрахунку перинатальної смертності та її компонентів наведена нижче.
Мертвонароджуваність складається з двох компонентів: антенатальної (смерть настала до початку родової діяльності) та інтранатальної (смерть наступила в пологах). Нижченаведено розрахунок цих показників.
За допомогою зазначених інтенсивних показників можна оцінити рівень (частоту, поширеність) мертвонароджень, смерті дітей в ранньому неонатальному і перинатальному періодах серед популяційних груп всіх народжених і дітей,народжених живими, в тому числі недоношеними, а також якість медичної допомоги вагітним, породіллям та новонародженим. Показники дозволяють порівняти рівень мертвонароджуваності, ранньої неонатальної та перинатальної смертності на різних адміністративних територіях.
Динаміка показника перинатальної смертності свідчить про якість медичної допомоги. Разом з тим цей показник в родопомічних закладах не завжди дозволяє порівняти їх діяльність в зв’язку зі спеціалізацією окремих установ черезвідмінності контингенту вагітних (передчасні пологи, вагітні та породіллі з діабетом, серцево-судинною патологією), а також через недостовірність даних при малому числі спостережень (де величина показника перинатальної смертності не перевищує свою помилку в 3 разиі більше).
При зростанні показників антенатальної або інтранатальної мертвонароджуваності або значних змінах їх співвідношення вкрай важливо проводити детальний клінічний аналіз і з’ясовувати причини, оскільки ці факти можуть свідчити про ослабленняуваги до антенатальної охорони плоду в жіночій консультації або до тактики ведення пологів і реанімаційної допомоги новонародженим в акушерському стаціонарі.
Показник перинатальної смертності прийнято аналізувати окремо для доношених і недоношених дітей, щозумовлено різницею в їх стані та адаптаційних можливостях після народження, а також різними вимогами до акушерської і неонатологічної служби при наданні медичної допомоги таким дітям.
При визначенні доношенности, недоношеності плода(Новонародженого) слід брати до уваги тривалість вагітності і враховувати зростання плоду (новонародженого), масу, а також інші ознаки, що характеризують його (новонародженого) зрілість.
Фетоплацентарна недостатність – це клінічний синдром, що зумовлений морфо–функціональними змінами в плаценті і порушеннями компенсаторно – пристосувальних механізмів в ній.
Фактори ризику :
n Медичні:
– хронічна артеріальна гіпертензія;
– цукровий діабет;
– Системні захворювання сполучної тканини;
– Тромбофілії;
– Захворювання нирок;
– Прееклампсія вагітних;
– Багатоплідна вагітність;
– Крововтрата під час вагітності;
– Аномалії пуповини та розташування плаценти;
– Перинатальні інфекції;
– ЗРП в анамнезі;
– Хромосомні та генетичні порушення;
– Медикаменти (варфорин, фенітоїн).
n
2. Соціально-економічні:
– недостатнє харчування;
– тютюнопаління; вживання алкоголю, наркотиків;
– забруднення навколишнього середовища;
– професійні шкідливості;
Затримка росту плода (ЗРП)
ускладнення вагітності, яке роз-вивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності.
Класифікація
затримки розвитку плода
n 1) симетрична – маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;
n 2) асиметрична – зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів плода
Діагностика.
n Біометричні методи:
– визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІІІ триместрах вагітності на основі гравідограми.В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. – 0,6-1,2 см на тиж; 36 і більше –0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. При динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП.
Функціональна оцінка стану плода в антенатальному періоді до цього часу залишається одним із найскладніших завдань перенатальної діагностики, оскільки тактика ведення вагітності, метод і термін розродження залежать від ступеня розвитку внутрішньоутробного страждання плода (Савельєва Г.М. і співавт., 1994; Gant N.F., Cunningam F.G.,1993). Відзначаючи велику роль, яку відіграє в оцінці стану плода акушерська аускультація та деякі параклінічні методи, слід звернути увагу на необхідність впровадження в акушерську практику комп’ютерних технологій, які дозволять точніше й об’єктивніше оцінювати функціональний стан (Федоров Б.А. із співавт.; 1996, Williams F.L. et al., 1998).
За даними проведених досліджень кардіотокографія дає можливість отримати важливу інформацію про стан плода в антенатальному періоді (Devoe L.D., 1999; Mattoras R. et al.,1998), в той же час інтерпретація кардіотокографічних кривих є вельми складний і не позбавлений суб’єктивності процес (Schneider E. et al.,1991; Arduni D, Rizzo G.,1993; Ayres–de–Campos D., 1999). В більшості випадків дані КТГ, отримані під час моніторингу ЧСС плода, аналізують шляхом візуальної оцінки або “ручного” підрахунку (Fisher W.M. et al., 1976; Krebs H.B., 1979; Пасинков М.А. і співавт., 1987;), що не дає можливості провести оперативний аналіз отриманої інформації, яка може мати різну інтерпретацію, оскільки залежить від рівня кваліфікації лікаря, що істотно знижує цінність даного методу. В зв’язку з цим використання в клінічній практиці автоматизованих систем аналізу КТГ надає можливості підвищити точність діагностики, скоротити час обстеження і, що є особливо цінним і надзвичайно важливим з позиції акушерської практики, дозволяє швидко коригувати порушення стану плода, оцінювати результати лікувальної тактики, прогнозувати термін і метод пологорозродження (Gevaert–Lenain F. еt al., 1989; Сидорова І.С. і співавт., 1998; Bracero L.A. et al., 1999). Невпинне зростання протягом останніх років інтересу дослідників до кардіотокографії обумовлено двома аспектами. Перший зв’язаний з вивченням чутливості й специфічності даного методу, другий – з визначенням прогностичної значущості отриманих результатів (Демидов В.Н., Розенфельд Б.Є., 1994; Parer J.T., 1997).
Таким чином, для широкого впровадження в акушерську практику кардіотокографії, як одного із найважливіших і безпечних методів обстеження плода, сучасним і актуальним є проведення досліджень по визначенню чутливості та специфічності ряду показників кардіотокограм, отриманих за допомогою комп’ютерної обробки даних, по відношенню до конкретної патології фетоплацентарного комплексу, розробки нових методологічних підходів до оцінки адаптаційно-пристосувальних механізмів плода на підставі аналізу його серцевої діяльності, що може сприяти підвищенню якості діагностики, контролю за лікуванням і на цій основі зниженню рівня перинатальних захворюваності та смертності.
Проявляється він в порушенні транспортної, трофічної, метаболічної і ендокринної функції в системі мати- плацента-плід.
Крім того, проводили бальну оцінку функціонального стану плода за розробленою нами шкалою визначення кардіотокографічного індексу – КТІ (табл.). При використанні цієї шкали кожний із показників оцінювався по балах, бали підсумовували, результат ділили на п’ять. Отримана цифра – КТІ – свідчила про внутрішньоутробний стан плода:
0 – термінальний стан плода. Необхідне негайне розродження. Крім того, негайне розродження необхідне при реєстрації лише показника STV менш 2,5 мс або децелерацій амплітудою більш 60 уд/хв без поновлення базального ритму на фоні низької варіабельності частоти серцевих скорочень.
Від 0 до 1 – декомпенсований стан плода. Необхідні інтенсивні заходи по покращанню матково-плацентарно-плодового кровообігу під постійним кардіомоніторінгом. Вирішення питання про метод і строки розродження.
Таблиця
Шкала визначення кардіотокографічного індексу
з використанням комп’ютерного аналізу кардіотокограм у антенатальному періоді
Від 1 до 2 – субкомпенсований стан плода. Терапія спрямована на покращання кровообігу в системі мати-плацента-плід. Кардіомоніторний контроль від одного до декількох разів на добу. При прогресуючому погіршенні показників КТГ вирішення питання про розродження.
Від 2 до 3 – компенсація адаптаційно-пристосувальних механізмів серцево-судинної системи плода на момент дослідження. Вирішення питання про цілеспрямованість проведення терапії для покращання фетоплацентарного кровообігу. Розродження вчасне, у плановому порядку. Частота кардіомоніторингу – в залежності від супроводжуючої патології.
3 – стан плода нормальний. При відсутності інших патологічних даних контроль кардіомоніторингу через 7-10 днів.
За показниками проводили окситоциновий тест: після 10-хв запису вагітній починали вводити 5 ОД окситоцину, розведеного в 400 мл фізіологічного розчину. Швидкість введення складала 10-15 крапель/хв з поступовим збільшенням до 40-60 крапель/хв. При появі переймів протягом 10 хв приступали до інтерпретації тесту. Тест був позитивним, коли у відповідь на маткові скорочення виникали децелерації, і негативним – коли вони були відсутні. При відсутності або наявності менш ніж 3 перейми тест не інтерпретували.
Ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса плода
За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:
– І ступінь – відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;
– ІІ ступінь – відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну;
– ІІІ- більше ніж на 4 тижні.
Ступені зрілості плаценти
n Перша- 27-32 тижні
n Друга-32-34 тижні
n Третя-35-37 тижнів вагітності
n Моніторинг стану плода
Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи:
– біофізичний профіль плода (БПП) – оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод);
модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.
– Доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (А).
Діагностичні критерії:
Нормальний кровотік – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3.
Систоло-діастоличне відношення А/D-це відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу.
Пульсаційний індекс (PI) виражається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості між кровообігу.
Індекс резистентності (RI) визначається відношеням різниці максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкістю до максимальної систолічної швидкості кровообігу
Показники систоло-діастолічного відношення в матковій артерії, артерії пуповини
При дослідженні доплерівського спектру швидкості кровообігу в артеріях пуповини в нормі визначається поступове зменшення значень усіх якісних індексів, що свідчить про зниження периферичного судинного опору з прогресуванням вагітності
Доплерометричний моніторинг
Доплерограми кровообігу в нижній порожнистій вені плоду
нормальний кровообіг після імплантації кріоконсервованої тканини плаценти
Патологічний кровотік:
– сповільнений кровотік – зниження діастолічного компонента, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3;
термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода).
– Нульовий – кровотік у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент).
– Негативний (реверсний, зворотний)- кровотік у фазі діастоли набуває зворотнього напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).
Тактика ведення вагітності з ЗРП:
Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.
2. Поетапне динамічне спостереження
При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.
Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку;
Патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);
– Повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.);
– Сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;
– Критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП:
– за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів;
– при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).
Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесарського розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.
n Пологи
1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6.б. і нижче).
Показанням для розродження шляхом кесарського розтину є:
– критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) – екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності;
– гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд/хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
– патологічний БПП (оцінка 4 б. І нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).
n Профілактика.
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.
2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування.
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопіління, вживання алкоголю тощо).
Під терміном «Дистрес плода» розуміють всі зміни функціонального стану плода,в основі чого лежить недостатнє надходження кисню або неправильний розподіл його органами та тканинами.
Вперше про дистрес плода заговорили в 1965 р. коли Honі і Lee відзначили, що дистресу плода передували зміни в записах серцебиття, які потім призводили до незворотніх наслідків. Внутрішньоутробна гіпоксія займає перше місце серед причин мертвонародження і дитячої смертності. Але сучасні досягнення науки і техніки дозволяють медикам ретельно обстежити плід, що знаходиться в утробі матері, і вжити всі необхідні заходи для його захисту .
У різні терміни вагітності недостатнє надходження кисню має різні наслідки для плода. При нестачі кисню в терміні до 12 тижнів це може проявитися сповільненням розвитку плоду або різними аномаліями розвитку.У період з 22 до 38 тижня недолік кисню веде до затримки внутрішньоутробного розвитку плода, до ураження ЦНС, порушення адаптації в період новонародженості.
На жаль, дана проблема з роками не втрачає актуальності, а навпаки привертає все більше уваги лікарів, особливо акушер-гінекологів та педіатрів. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров’я дана проблема зустрічається в 20% вагітностей. На Україні і в Росії ці цифри ще вище.
2.Причинами дистресу плода під час вагітності та пологів є наступні:
-захворювання матері, які призводять до розвитку у неї гіпоксії (некомпенсовані вади серця, цукровий діабет, анемія, бронхолегенева патологія, інтоксикації, в тому числі інфекційні) і неблагоприємні умови праці;
– ускладнення вагітності (і пов’язане з ним порушення розвитку плаценти) та порушення матково-плацентарного кровообігу (пізній гестоз, переношування, багатоводдя);
-захворювання плода (важкі форми гемолітичної хвороби, внутрішньоутробні інфекції, вади розвитку);
-неадекватна перфузія крові до плоду із материнської частини плаценти;
– відшарування плаценти;
-зупинка току крові по пуповині при її перитисканні;
– виснаження компенсаторних реакцій плода і його нездатність переносити зміни оксигенації, що пов’язані зі скоротливою діяльністю матки навіть в умовах фізіологічного родового акту. Подібні стани виникають у зв’язку з порушенням розвитку плода (гіпотрофія, анемія) або в результаті медикаментозної дії (знеболення пологів).
-Жінки з анемією, особливо тривалою, також потрапляють у зону ризику ,внаслідок порушеного транспорту кисню ,плід вже знаходиться в стресовій ситуації.
-Гестоз (токсикоз) другої половини вагітності призводить до розвитку дистресу плода більш ніж в 50% випадків.
-Вік матері грає не останню роль у розвитку дистресу плода. Дана патологія зустрічається у віковій групі після 30 років в 2,5 рази частіше, ніж у віці від 18 до 29 років.
-Як і раніше актуально місце проживання майбутньої матері. Аналіз групи вагітних показав, що дистрес плода у мешканок міста розвивається в 2,2 рази частіше ніж у мешканок села.
3. Симптоми дистресу (гіпоксії) плоду можна виявити при аналізі кардіотокограми та при огляді навколоплідних вод:
А). Сповільнення частоти серцевих скорочень у малюка – менше 120 ударів / хвилину(брадикардія плоду).
В). Явне прискорення частоти серцевих скорочень плоду- більше 160 ударів / хвилину (тахікардія плоду).
С). Амніотична рідина має зелений колір, що свідчить про наявність в ній меконію – перших кишкових виділень дитини.
Дистрес плода
n Усі порушення функціонального стану плода.
n (Наказ МОЗУ №900 “Дистрес плода під час вагітності та під час пологів” від 27.12.2006).
Діагностика дистресу плода при вагітності
n Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності)-визначення частоти серцевих скорочень плода за 1 хвилину:
n -норма-110-170 уд/хв
n -частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше 110 уд/хв. Свідчить про дистрес плода
Біофізичний профіль плода (з 30 тижнів вагітності)
n -модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.
n Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці.
Діагностичні критерії доплерометрії
n Нормальний кровоплин-високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенні до ізолінії, співвідношеня амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.
n Патологічний кровоплин:
n 1.Сповільнений кровоплин-зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
n 2.Термінальний кровоплин(свідчить про високу ірогідність антенатальної загибелі плода)
n -Нульовий-кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)
n -Негативний (реверсний, звоотній)-кровоплин у фазі діастоли набуває зворотнього напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).
Лікування
n До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникненя дистресу плода.
n Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження.
Невід’ємною складовою перинатальної медицини є висококваліфікована неонатальна допомога, що грунтується на аналізі перебігу вагітності і пологів, стану плода протягом гестаційного періоду з урахуванням усіх факторів ризику, на прогнозуванні стану новонародженого та забезпеченні сучасними перинатальними технологіями медичної допомоги новонародженим.
Розвиток акушерства і гінекології, неонатології, репродуктивної медицини, генетики, ультразвукової діагностики сприяли формуванню нової галузі медицини ХХІ століття, спрямованої на забезпечення фізіологічного розвитку плода і новонародженого, фізіологічного перебігу вагітності і пологів, збереження здоров’я і життя матері і дитини, а саме — перинатальної медицини.
Фізіологічний розвиток плода та новонародженого забезпечують:
· планування вагітності, свідоме ставлення до народження дитини;
· антенатальне спостереження за розвитком плода;
· визначення перинатального ризику вагітності з інтенсивним перинатальним доглядом у разі потреби;
· фетальний моніторинг;
· медико-генетичне консультування;
· своєчасне обстеження на провідні збудники перинатальних TORCH-інфекцій, які підвищують ризик формування перинатальної патології, насамперед це вірус краснухи, ЦМВ, герпес-віруси, ротавірус;
· психопрофілактична підготовка матері до пологів;
· фізіологічні пологи;
· викладання дитини на живіт матері відразу після пологів з наступним контактом «шкіра до шкіри» протягом не менше ніж 30 хвилин, раннє прикладання дитини до грудей матері в перші 30 хвилин після народження;
· спільне перебування матері і новонародженого у пологовому будинку;
· грудне вигодовування немовлят;
· ефективна первинна реанімація новонароджених.
Проведений нами аналіз дозволив виділити фактори, що підвищують ризик формування пери- і постнатальної патології новонароджених і дітей раннього віку.
Фактори пре- та перинатального ризику
1. Пренатальні фактори ризику:
· мертвонародження в анамнезі;
· народження дітей з вродженими вадами розвитку;
· смерть попередніх дітей в неонатальному віці;
· невиношування;
· народження дітей з хромосомною патологією в анамнезі матері;
· спадкова патологія в родині;
· вік матері понад 35 років.
Перинатальні фактори ризику:
· екстрагенітальна патологія матері (серцево-судинні захворювання, патологія нирок, хронічні захворювання легень, ендокринопатії, анемія, коагулопатія);
· хронічна фетоплацентарна недостатність;
· загроза переривання вагітності;
· гострі та хронічні урогенітальні інфекції (хламідійна, мікоплазмова, уреаплазмова тощо);
· персистенція збудників перинатальних TORCH-інфекцій у матері (вірус краснухи, герпес-вірус, цитомегаловірус, ротавіруси, вірус гепатиту В, токсоплазма, стрептокок групи В тощо, ризик інфекції у плода і новонародженого значно підвищений при клінічних епізодах зазначених інфекцій протягом вагітності);
· гестоз;
· кровотеча протягом вагітності;
· ізосенсибілізація за резус-фактором, АВО-системою;
· багатоводдя, маловоддя;
· затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
· неправильне положення плода;
· передчасне відходження навколоплідних вод;
· відшарування плаценти;
· хронічна внутрішньоутробна гіпоксія;
· гостра інтранатальна гіпоксія;
· патологічні пологи.
Антенатальне (дородове) спостереження за перебігом вагітності і розвитком плода включає в себе:
1. Ультразвукове обстеження вагітної з метою ранньої діагностики формування вад розвитку плода, контролю розвитку плода відповідно до терміну гестації.
2. Визначення стану плаценти і причини фетоплацентарної недостатності.
3. Застосування ультразвукової доплерографії з метою визначення кровотоку в судинах плаценти, пуповини, мозку плода.
4. Визначення альфа-фетопротеїну в крові вагітних груп ризику.
5. Амніоцентез, дослідження навколоплідних вод у вагітних з високим ризиком (за показаннями).
6. Обстеження на провідні збудники перинатальних TORCH-інфекцій, що мають значення в формуванні перинатальної патології (за показаннями).
7. Кардіотокографія (запис серцевого ритму плода протягом 30 хвилин і більше водночас з реєстрацією рухів плода, скорочень матки).
8. Визначення біофізичного профілю плода (визначають в балах при проведенні ультразвукового обстеження з застосуванням доплерівського ефекту):
a. кількість навколоплідних вод;
b. активність рухів кінцівок;
c. активність дихальних рухів;
d. тонус м’язів плода;
e. зміна частоти серцевих скорочень.
Про фізіологічний розвиток плода свідчить оцінка кожної ознаки в 2 бали, сума балів у нормі становить 10. У цьому разі ризик смерті дитини менший, ніж 1 випадок на 1000 пологів. Сума балів 4-6 свідчить про патологію плода, потребує інтенсивного спостереження за станом плода і вагітної, вирішення питання щодо ведення пологів з урахуванням клінічної ситуації. Невідкладна перинатальна допомога необхідна в разі суми балів 0-2, при цьому визначається високий ризик перинатальної смертності (більше 60 на 1000 при відсутності невідкладної перинатальної допомоги) (A.М. Vintrileos, 1987).
Такий підхід дає можливість об’єктивної своєчасної оцінки стану плода, що має важливе значення для підвищення ефективності перинатальної допомоги з дотриманням фізіологічних основ акушерства та неонатології.
Рівень альфа-фетопротеїну визначають у вагітних груп ризику (вік понад 35 років, вроджені вади розвитку, хвороба Дауна в попередніх дітей). Підвищений рівень альфа-фетопротеїну в сироватці крові вагітних у другому триместрі вагітності визначається в разі:
· вад розвитку ЦНС;
· дефектів передньої черевної стінки;
· вродженого нефрозу;
· синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода;
· внутрішньоутробної смерті плодау;
· загрози переривання вагітності;
· багатоплідної вагітності.
Знижений рівень альфа-фетопротеїну свідчить про хромосомну патологію плода, насамперед про хворобу Дауна.
Патологічні стани та фактори ризику раннього неонатального періоду:
· важка перинатальна асфіксія;
· передчасне народження;
· гестаційний вік 32 тижні і менше, маса тіла 1500 г і менше;
· респіраторний дистрес;
· незасвоєння ентерального харчування;
· порушення метаболізму в плода і новонародженого;
· гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС;
· персистенція в організмі матері перинатальних TORCH-патогенів з клінічними епізодами захворювання протягом вагітності, діагностичним рівнем імуноглобуліну G, наявністю імуноглобуліну М;
· перинатальні крововтрати;
· гіпербілірубінемія;
· вигодовування молочними сумішами (без клінічних показань).
Усі зазначені фактори ризику зумовлюють формування перинатальної патології, особливо коли визначають 3 і більше факторів ризику.
Після народження дитини припиняється функція плаценти. Здорова новонароджена дитина адаптується до умов позаутробного життя. Фізіологічна постнатальна адаптація складається із становлення дихання, кровообігу, терморегуляції, грудного вигодовування, фізіологічної бактеріальної колонізації новонародженої дитини.
Фізіологічна рання постнатальна адаптація новонародженого визначається в разі народження дитини в термін гестації 37-41 тиждень, фізіологічного перебігу вагітності і розвитку плода відповідно до терміну гестації, морфо-функціональної зрілості новонародженого згідно з терміном гестації, відсутності ціанозу, жовтяниці шкіри при народженні. При цьому частота дихання має становити 40-60 за хвилину, частота серцевих скорочень 120-160 за хвилину, ректальна температура 36,5-37,5°С, адекватна периферична перфузія, відсутність ризику інфекцій, вроджених аномалій. Здорові новонароджені діти на 4-5-ту добу життя після вакцинації проти вірусу гепатиту В та проти туберкульозу (БЦЖ) виписуються з пологового будинку додому.
Новонароджені з важкою перинатальною патологією, недоношені діти з гестаційним віком 34 тижні і менше, масою тіла 2500 г і менше, які потребують тривалої інтенсивної терапії, інтенсивного виходжування, подальшого обстеження, переводяться у відділення інтенсивної терапії, патології новонароджених і недоношених дітей дитячих лікарень. Якщо прогнозуються пологи високого ризику, вагітну жінку відразу госпіталізують в перинатальний центр.
Ризик порушення ранньої постнатальної адаптації визначають такі фактори: гіпотермія, гіпоксія, гіперкапнія, гіпоглікемія, перинатальна інфекція, вигодовування молочними сумішами (без клінічних показань) тощо.
Групи ризику новонароджених
1. Новонароджені з перинатальною патологією:
· хронічна внутрішньоутробна, гостра інтранатальна гіпоксія;
· важка асфіксія;
· пологова травма;
· гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС;
· гіпоксично-геморагічні ураження ЦНС;
· респіраторний дистрес;
· перинатальні інфекції;
· гемолітична хвороба новонароджених;
· порушення гемостазу;
· анемія;
· перинатальний сепсис;
· імунодефіцитні стани;
· поліорганна недостатність;
· вроджені вади розвитку.
Новонароджені з порушеннями внутрішньоутробного розвитку:
· незрілість (показники морфофункціональної зрілості дитини не відповідають терміну гестації);
· внутрішньоутробна гіпотрофія;
· затримка внутрішньоутробного розвитку;
· велика маса тіла до терміну гестації;
· вроджені вади розвитку.
Передчасно народжені діти.
Новонароджені, що перенесли тривалу штучну вентиляцію легенів:
· бронхо-легенева дисплазія;
· хронічні обструктивні захворювання легень.
Новонароджені з ендокринопатіями:
· діабетична фетопатія;
· гіпотиреоз.
Новонароджені з хромосомною, генною патологією.
Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) новонароджених розділяють за термінами гестації:
1. Новонароджені, що народились у термін гестації від 37 до 42 тижнів вагітності — народжені в строк.
2. Новонароджені, що народились у термін гестації після 42 тижнів — народжені після строку.
3. Новонароджені, що народились у термін гестації 24-37 тижнів — народжені до строку.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ усі діти, народжені з масою 2500 г і менше незалежно від терміну гестації, відносяться до дітей з малою масою тіла при народженні (НМР).
Цю групу немовлят формують:
· передчасно народжені діти, що відповідають терміну гестації;
· передчасно народжені діти, малі до строку гестації;
· доношені діти з затримкою внутрішньоутробного розвитку.
Виділяють також групи новонароджених:
· з масою тіла, що відповідає терміну гестації;
· з малою масою тіла до терміну гестації;
· з великою масою тіла до терміну гестації.
Відповідно до сучасних міжнародних стандартів надання перинатальної допомоги визначається гестаційний вік дитини і в подальшому постконцептуальний вік дитини (гестаційний вік при народжені + постнатальні тижні життя). Гестаційний вік при народженні визначається за шкалою Балларда (відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку, морфофункціональну зрілість визначають за таблицями Балларда).
Фізичний розвиток новонароджених, відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку, визначають за перцентилями.
Неонатальний контроль у пологовому залі
Для зниження перинатальної патології, неонатальної захворюваності і смертності необхідна регіоналізація перинатальної допомоги з наданням кваліфікованої медичної допомоги вагітним і новонародженим в медичних лікувально-профілактичних закладах І, ІІ, ІІІ рівнів залежно від ступеня перинатального ризику.
Новонароджені з низьким ризиком (І-ІІ рівень надання перинатальної допомоги):
· перинатальний анамнез;
· клінічне обстеження і стан новонародженого;
· жінка здорова соматично;
· відсутність ціанозу, жовтяниці;
· фізіологічний перебіг вагітності з низьким ризиком;
· частота дихання менше ніж 60 за хвилину;
· пологи в термін 37-42 тижні;
· частота серцевих скорочень 120-150 за хвилину;
· внутрішньоутробний розвиток відповідає терміну гестації;
· ректальна температура 36,5-37,5°С;
· кардіореспіраторна адаптація фізіологічна (стан за шкалою Апгар 7-10 балів);
· адекватна периферична перфузія;
· відсутні маркери перинатальної інфекції;
· відсутній ризик інфекції;
· відсутні вроджені вади розвитку.
Новонароджені в разі фізіологічних пологів відразу викладаються на живіт матері, здійснюється раннє прикладання дитини до грудей матері (перші 30 хвилин життя), контакт матері та дитини «шкіра до шкіри», який триває не менше ніж 30 хвилин, мати та дитина разом переводяться в післяпологове відділення спільного перебування, дитина знаходиться на виключно грудному вигодовуванні за вимогою, з нічними годуваннями.
Новонароджені з високим перинатальним ризиком (ІІ-ІІІ рівень надання перинатальної допомоги)
1. Оцінка загального клінічного стану дитини:
· реакція на огляд, колір шкіри, частота і характер дихання, серцевих скорочень, стан периферичної перфузії, тонус м’язів, фізіологічні рефлекси.
Моніторний контроль:
· кардіореспіраторний моніторинг (частота дихання, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск);
· температура тіла;
· пульсоксиметрія — з пологового залу, під час транспортування новонародженого:
· транскутанна газометрія (ТсО2, ТсРО2).
Лабораторне обстеження:
· гемоглобін, гематокрит, еритроцити, тромбоцити, формула крові;
· глюкоза крові, загальний білок;
· білірубін крові, фракції;
· АЛТ, АСТ;
· гази крові, рН;
· сечовина, креатинін;
· бактеріологічне;
· вірусологічне;
· імунологічне (за показаннями).
Параклінічні обстеження:
· рентгенографія;
· нейросонографія;
· ехокардіографія;
· ультразвукова доплерографія з визначенням кровотоку в судинах мозку, нирок, серцево-судинній системі.
Інтенсивний догляд за новонародженими з перинатальною патологією у відділеннях інтенсивної терапії
· лікувально-профілактичних закладів ІІ-ІІІ рівнів:
· контроль частоти серцевих скорочень, частоти дихання, артеріального тиску (кардіо-респіраторний моніторинг);
· контроль сатурації гемоглобіну киснем SрО2;
· контроль температури тіла;
· контроль рівня глюкози в крові, електролітів;
· контроль рівня гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, лейкоцитів, тромбоцитів, формули крові;
· кислотно-лужний стан (за показаннями);
· контроль білірубіну в сироватці крові, біохімічний контроль;
· рентгенографія органів грудної клітини;
· нейросонографія;
· ехокардіографія, доплерографія;
· респіраторна підтримка за клінічними та газометричними показаннями: киснева палатка, назальна СРАР-терапія, штучна вентиляція легенів;
· бактеріологічне, вірусологічне, імунологічне обстеження, мікробіологічний моніторинг;
· клінічне спостереження:
o оцінка кольору шкіри;
o стан периферичної перфузії, гемодинаміки, діурезу;
o контроль температури тіла;
o тонус м’язів, фізіологічні рефлекси;
o засвоєння ентерального харчування, динаміка маси тіла.
o
· ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
від 27.12.2006 № 900
·
· Клінічний протокол з акушерської допомоги
ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
·
· Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”.
Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.
·
· ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ
·
· Шифр МКХ: О36.3
·
· Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:
– фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв
– частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.
2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) – оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)
– модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.
·
Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода
|
Параметри |
Бали |
||
|
2 |
1 |
0 |
|
|
Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ) |
5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження |
2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження |
1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження |
|
Дихальні рухи плода (ДРП) |
Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження |
Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження |
ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження |
|
Рухова активність плода |
Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження |
1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження |
Відсутність генералізованих рухів |
|
Тонус плода |
Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження |
Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження |
Кінцівки в розгинальному положенні |
|
Об’єм навколо плідних вод |
Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше |
Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см |
Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см |
|
Оцінка БПП |
7-10 балів – задовільний стан плода; |
||
·
3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).
Діагностичні критерії:
– Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.
– Патологічний кровоплин:
1. Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода)
– Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)
– Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).
Діагностика
1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.
2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.
3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години.
4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги.
Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):
1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.
3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.
4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):
– при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;
– при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.
6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:
– патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);
– повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);
– сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;
– критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
Рисунок 1.
·
·
·
Лікування
– До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.
– Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).
Розродження
1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:
– нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);
2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:
– критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);
– гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
– патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.
Профілактика
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;
2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).
·
ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Шифр МКХ-10: О68
Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:
– Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)
Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.
– Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод
Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.
Методика аускультації під час пологів
– Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину – кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;
– Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;
– За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.
2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.
– При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.
– За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.
Діагностичні критерії:
– При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.
– При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв.
– Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):
Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів
|
Показник |
Градації |
Оцінка стану плода |
Рекомендація |
|
|
І період пологів |
||||
|
Базальна частота серцевих скорочень, |
нормокардія |
110-170 |
задовільна |
спостереження |
|
тахікардія |
171-180 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
> 180 |
дистрес |
кесаревий розтин |
||
|
брадікардія |
109-100 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
< 100 |
дистрес |
кесаревий розтин |
||
|
Варіабельність, |
хвилеподібна |
10-25 |
задовільна |
спостереження |
|
звужена |
5-9 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
монотонна |
3-4 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
2 і менше |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
Децелерації |
ранні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
< 50 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 50 |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
пізні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 30 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 30 |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
варіабельні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 50 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 50 |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
ІІ період пологів |
||||
|
Базальна частота |
нормокардія |
110-170 |
задовільна |
спостереження |
|
тахікардія |
171-190 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
> 190 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
брадікардія |
109-90 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
< 90 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
Варіабельність, |
хвилеподібна |
10-25 |
задовільна |
спостереження |
|
звужена |
5-9 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
монотонна |
3-4 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
2 і менше |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
Децелерації |
ранні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
< 60 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 60 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
пізні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 45 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 45 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
варіабельні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 60 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 60 |
дистрес |
екстракція плода |
||
Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.
Про несприятливий прогноз свідчить також:
– уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;
– Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.
3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:
– Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода
Примітка:
Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода
Тактика ведення пологів
1. Уникати положення роділлі на спині;
2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;
4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.
5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:
– у першому періоді пологів -кесарів розтин;
– у другому періоді:
– при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;
– при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.
Начальник відділу охорони здоров’я
– Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода
Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода
1. Уникати положення роділлі на спині;
2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;
4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.
5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:
– у першому періоді пологів -кесарів розтин;
– у другому періоді:
– при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;
– при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.
Начальник відділу охорони здоров’я
матерів та дітей Н.Я. Жилка
