ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ .
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ. УСКЛАДНЕННЯ: АПЕНДИКУЛЯРНИЙ ІНФІЛЬТРАТ, АБСЦЕС, ПЕРИТОНІТ, ПІЛЕФЛЕБІТ.
Клінічна анатомія і фізіологія тонкої та товстої кишки
Тонка кишка (intestinum tenue) починається від дуоденоєюнального перегину (біля зв’язки Трейтца) й закінчується в місці переходу в товсту кишку — ілеоцекальний кут. У ділянці останнього розміщена баугінієва заслінка, що попереджує рефлюкс товстокишкового вмісту в тонку кишку. Це треба мати на увазі, тому що заслінка може створювати значні труднощі при спробі провести інтубаційний зонд через цекоо або апендикостому.
Загальна довжина тонкої кишки —
Положення тонкої кишки в черевній порожнині постійно змінюється, але нормальним анатомічним вважають розміщення петель порожньої кишки вгорі зліва й горизонтально. Петлі ж клубової кишки містяться переважно внизу справа й вертикально. Таке фізіологічне розташування петель треба завжди враховувати при розміщенні кишки на інтубаційному зонді у хворих із перитонітом. Врахування її положення в таких хворих сприяє попередженню спайкової кишкової непрохідності в післяопераційному періоді.
Кровопостачання тонкої кишки здійснюється з верхньої брижової артерії, яка віддає до її петель 14415 великих гілок. Особливістю васкуляризації тонкої кишки є утворення судинних дуг, які не однакові в різних її відділах. На початку є лише артеріальні дуги першого порядку, безпосередньо від яких відходять кінцеві судини до органа. Дистальніше порожньої та впродовж клубової кишок уже з’являються дуги другого й третього порядку з кінцевими відгалуженнями до кишки. Це треба мати на увазі, бо така судин на архітектоніка тонкої кишки дає можливість використовувати її для формування трансплантат та при пластиці стравоходу.
Венозна кров від тонкої кишки вливається у верхню брижову вену, яка впадає у ворітну.
Лімфатичні судини тонких кишок розміщені за ходом кровоносних судин і впадають у брижові лімфатичні вузли першого порядку. Далі лімфа надходить у навколоворітні лімфовузли.
Іннервація тонкої кишки здійснюється симпатичними й блукаючими нервами, які утворюють сплетення навколо верхньої брижової артерії та її гілок.
Товста кишка (colon) починається від термінального відділу тонкої, закінчується прямою і має довжину
З усіх відділів товстої кишки найбільший інтерес викликає хірургічна анатомія ілеоцекального кута, сліпої кишки і червоподібного відростка. Оперативні втручання на цьому відділі товстої кишки займають особливе місце в роботі хірургів. У склад ілеоцекального кута входить кінцевий відділ клубової кишки, ілеоцекальний клапан (баугінієва заслінка), червоподібний відросток і сліпа кишка (рис. 4.3.1). Ілеоцекальний клапан не тільки попереджує закидання хімусу з товстої кишки в тонку, але є також центром ритмів антиперистальтики. Видалення ілеоцекального кута дуже небезпечне для організму, супроводжується профузними проносами. Вважають, що резекція ілеоцекального кута рівнозначна видаленню
Гострий апендицит
Гострий апендицит — запалення червоподібного відростка, викликане гнійною мікрофлорою.
Гострий апендицит серед ургентних хірургічних захворювань продовжує займати перше місце, складає 114 випадки на 1000 чоловік.
За даними різних авторів, ця патологія трапляється в 7 % населення.
Червоподібний відросток відходить від сегмента сліпої кишки біля місця злиття м’язових стрічок.
Довжина його варіює від 111,5 до
При незавершеному в онтогенезі повороті ободової кишки він може знаходитися в мезогастральній або в підреберній ділянці справа.
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється з клубовооободової артерії истее
ми верхньої брижової артерії, венозний відтіквідбувається по однойменних венах.
Лімфовідтік з червоподібного відростка здійснюється в лімфовузли ілеоцекального кута і кореня брижі.
Симпатична і парасимпатична іннервація ілеоцекального кута виходить з верхнього брижового сплетення.
Етіологія і патогенез
Найчастіше причиною гострого апендициту є гнійні мікроби: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок. Причому мікрофлора може знаходитися в просвіті відростка або потрапити туди гематогенним шляхом, а в жінок — лімфогенним.
Факторами, що сприяють виникненню бактеріального запалення відростка, вважають: а) зміну реактивності організму; б) запори й атонію кишечника; в) перекручення чи перегини відростка; г) калові камінці в його просвіті; д) тромбоз судин відростка й гангрену стінки як субстрат запального процесу.
В основі патогенезу гострого апендициту найчастіше лежить обструкція просвіту відростка, зумовлена: гіперплазією лімфоїдних фолікулів, феколітами, фіброзними тяжами, стриктурами, сторонніми предметами тощо, що призводить до збільшення секреції слизу в просвіт відростка. Підвищення внутрішнього тиску внаслідок розтягнення його слизовим секретом, ексудатом і
газом призводить до порушення спочатку венозного, а потім і артеріального кровообігу, до набряку стінки відростка. У результаті цього слизова оболонка втрачає стійкість відносно мікрофлори, яка проникає у стінку відростка і викликає запалення.
Гострий апендицит може розвиватися й за типом інфаркту червоподібного відростка внаслідок тромбозу кровоносних судин його брижі. У цих випадках гангрена стінки відростка виявляється вже в перші години від початку захворювання, а зона некрозу зазвичай обмежена територією кровопостачання тромбованої судини.
Симптоматика і клінічний перебіг
У клінічному перебізі гострого апендициту розрізняють чотири фази: 1) епігастральну; 2) локальних симптомів; 3) затихання; 4) ускладнень.
Захворювання починається раптовим болему животі, який має помірну інтенсивність, посстійний характер і не іррадіює. У близько 70 % хворих біль виникає в епігастральній ділянці — епігастральна фаза гострого апендициту. Через 224 години він переміщується до місця знаходження відростка (симптом Кохера–Волковича). При покашлюванні пацієнти відзначають посилення болю в правій клубовій ділянці — позитивний кашльовий симптом.
Можуть турбувати нудота й блювання, що мають рефлекторний характер. Часто буває затримка газів. У більшості хворих протягом 88 12 годин від початку захворювання підвищується температура тіла, переважно до субфебрильних цифр. Гіпертермічна реакція (39 °С і вище) свідчить або про ускладнений перебіг гострого апендициту (пілефлебіт, розлитий гнійний перитоніт, періапендикулярний, міжпетлевий абсцес), або про кишкову інфекцію (черевний тиф або сальмонельоз). Загальний стан пацієнтів погіршується лише при наростанні деструктивних змін у відростку.
При огляді можна відзначити, що права половина живота відстає в акті дихання, а хворий хоче лягти на правий бік із підігнутою ногою.
Основними й вирішальними проявами гострого апендициту при обстеженні вважають болючість при пальпації в правій клубовій діляннці, напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Відомо близько 100 характерних для гострого апендициту больових симптомів, проте реальне практичне значення мають лише деякі з них.
Симптом Щоткіна–Блюмберга. Після поступового натискання пальцями на передню черевну стінку у болючому місці швидко, але нерізко, забирають руку. Позитивним симптомом вважають посилення болю в тому ж місці. Обов’язковим при цьому є напруження м’язів передньої черевної стінки.
Симптом Воскресенського. Лівою рукою натягають сорочку хворого вниз і фіксують її на лобку. Кінчиками 2244го пальців правої руки натискають в епігастральній ділянці й під час видиху пацієнта швидко й рівномірно ковзають у напрямку правої клубової ділянки, не відриваючи руки. При цьому різко посилюється біль.
Симптом Бартом’є–Міхельсона — збільшення інтенсивності болю під час пальпації правої клубової ділянки хворого в положенні на лівому боці. При такій позі сальник і петлі тонких кишок зміщуються вліво, а відросток стає доступним для пальпації.
Симптом Сітковського. У хворого, який лежить на лівому боці, біль виникає або посилюється в правій клубовій ділянці. Механізм інтенсифікації болю пояснюється зміщенням сліпої кишки вліво, натягуванням брижі запаленого відростка.
Симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами натискають на низхідну кишку. Поява болю в правій клубовій ділянці вважається ознакою, характерною для апендициту.
Симптом Образцова. При положенні хворого на спині вказівним і середнім пальцями натискають у правій клубовій ділянці в місці найбільшої болючості й просять хворого підняти випрями лену праву ногу. При апендициті біль різко посилюється.
Симптом Роздольського. При перкусії живота виникає болючість у правій клубовій ділянці. Загальний аналіз крові не дає специфічної інформації, яка б вказувала на наявність гострого апендициту. Проте лейкоцитоз і зсув формули вліво в більшості випадків свідчать про наявність запального процесу. Додаткову інформацію про можливість такого процесу в правій клубовій ділянці дають також термографічне обстеження й електроміографія черевної порожнини, лапароскопія.
Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
Гострий апендицит у дітей. У дітей грудного віку гострий апендицит зустрічається нечасто, але, разом із тим, нерідко має атиповий характер. Усе це зумовлено, головним чином, особливостями анатомії відростка, недостатніми пластичними властивостями очеревини, коротким сальником і високою реактивністю дитячого організму. Запальний процес у відростку у дітей швидко прогресує, і вже протягом першої половини доби від початку захворювання може виникнути його деструкція, навіть перфорація. У дитини частіше, ніж у дорослого, виникає блювання. Стан її швидко погіршується, і вже в перші години захворювання можуть проявитись позитивні симптоми подразнення очеревини.
Температурна реакція різко виражена. В аналізі крові — високий лейкоцитоз. Необхідно пам’ятати, що при обстеженні неспокійних дітей доцільно використовувати хлоралгідратну клізму.
Гострий апендицит у людей похилого й старечого віку зустрічається не так часто, як в осіб молодого і середнього віку. Таких хворих нерідко госпіталізують у лікарню пізно: через 22 3 дні від початку захворювання. Через підвищений поріг больової чутливості інтенсивність болю в них невелика, тому вони майже не фіксують уваги на епігастральній фазі апендициту. Частіше наявні нудота й блювання, а температурна реакція виражена слабо. Напруження м’язів передньої черевної стінки в них відсутнє або незначне через вікову релаксацію м’язів. Але симптоми подразнення очеревини зберігають свою діагностичну цінність і в цієї групи хворих. Внаслідок того, що склероз судин відростка призводить до швидкого його змертвіння, розвивається первинноогангренозний апендицит. Із таких причин у них переважають деструктивні форми апендициту, часто розвивається апендикулярний інфільтрат.
У вагітних виникненню апендициту сприяють як перегин відростка, так і порушення його кровопостачання. Такі зміни часто викликає збільшена в розмірах матка. Вона, особливо в другій половині вагітності, зміщує сліпу кишку разом із відростком вгору, а перерозтягнута черевна стінка не створює адекватного напруження. Треба також пам’ятати, що у вагітних періодично можуть виникати помірний біль у животі
та зміни в аналізі крові. У площині вищезазначеного стає зрозумілим, чому симптоми, характерні для апендициту, часто відсутні або маловиражені. Разом із тим, діагностичну цінність у вагітних мають псоазсимптом і симптом Бартом’є– Міхельсона.
Апендикулярний інфільтрат — це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного щується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці стихає, зменшується в розмірі інфільтрат. У цій фазі інфільтрату призначають фізпроцедури, тепло на клубову ділянку. Через 2 місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію. При абсцедуванні інфільтрату стан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають більш вираженими, підвищується температура тіла, яка в більшості випадків набуває гектичного характеру, з’являється лихоманка. Поряд із тим, посилюється біль у правій клубовій ділянці. Там же пропальповують болючий утвір. При поверхневому розміщенні пальпаторно визначається флуктуація. В аналізі крові наявний високий лейкоцитоз із різко вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво. Сонографічне дослідження в динаміці виявляє наявність рідини в ділянці інфільтрату.
Діагностична програма
1. Анамнестичні дані.
2. Дані об’єктивного дослідження.
3. Загальний аналіз крові й сечі.
4. Вагінальне дослідження в жінок.
5. Ректальне дослідження в чоловіків.
6. Оглядова рентгенографія.
7. Сонографія.
8. Лапароскопія.
Диференційна діагностика
Гострий апендицит диференціюють із захворюваннями, які супроводжуються болем у животі.
Харчові токсикоінфекції. Першими ознаками захворювання є біль переймоподібного характеру в епігастральній ділянці, нудота, блювання й рідкі випорожнення. Стан хворих прогресивно погіршується із самого початку.
Поряд із тим, вдається з’ясувати, що хворий вживав недоброякісну їжу. При цьому немає характерної для гострого апендициту фазності перебігу й чіткої локалізації болю. Симптоми подразнення очеревини визначити не вдається, перистальтика кишок буває, як правило, посиленою. Гострий панкреатит. В анамнезі хворих із цією патологією є жовчнокам’яна хвороба; вживання великої кількості жирної, смаженої їжі та алкоголю. Стан їх із самого початку захворювання тяжкий. Біль значно інтенсивніший, ніж при
апендициті, зосереджується у верхній половині живота й має оперізувальний характер. Блювання багаторазове і не приносить хворим полегшення. Перфоративна виразка шлунка й дванадцятипалої кишки. Діагностичні труднощі при цій патології виникають лише в окремих випадках. Найчастіше вони можуть бути у хворих із прикритою перфорацією, коли порція шлункового соку витікає в черевну порожнину й затримується в правій клубовій ділянці, або ж у випадку атипової перфорації. З огляду на це, треба пам’ятати, що біль при перфоративній виразці значно інтенсивніший в епігастральній, а не в
правій клубовій ділянці. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини під правим куполом діафрагми виявляють вільний газ. Апоплексія яєчника. Захворювання частіше зустрічається в молодих жінок і, як правило, виникає на 100144й день після менструації. Біль у хворих з’являється раптово й іррадіює в стегно та промежину. На початку захворювання може виникати колапс, проте загальний стан змінюється незначно. Якщо в живіт потрапило мало крові, то через деякий час зникають усі ознаки патології органів черевної порожнини. При значній же крововтраті з’являються ознаки, характерні для гострої анемії. Живіт переважно м’який і болючий внизу (позитивний симптом Куленкампфа: різкий біль під час пальпації живота й відсутнє напруження м’язів передньої черевної стінки).
При пункції заднього склепіння отримують кров, що не згортається. Порушена позаматкова вагітність. Необхідність диференціювати гострий апендицит, який часто виникає при найменшому фізичному навантаженні (вставанні з ліжка, акті дефекації, ходьбі по сходах тощо), із перерваною позаматковою вагітністю виникає тоді, коли при огляді хвора скаржиться лише на біль внизу живота, більше справа, тобто при відсутності класичної клінічної картини порушеної позаматкової вагітності. З огляду на це, треба пам’ятати, що при позаматковій вагітності декілька днів перед її порушенням внизу живота може бути переймоподібний біль, інколи із вагіни з’являються виділення «кавового» кольору. В анамнезі часто наявні гінекологічні захворювання, аборти й патологічний перебіг вагітності. Для клінічної картини притаманна раптова поява інтенсивного болю внизу живота. Часто виникає короткочасна втрата свідомості. При пальпації болючість локалізована значно нижче, ніж при апендициті, живіт м’який, визначають позитивний симптом Куленкампфа. Про вагітність свідчать порушення менструального циклу, характерні зміни в молочних залозах, піхві й матці. Під час
вагінального обстеження інколи вдається пропальпувати збільшену трубу матки. Температура тіла, як правило, нормальна. Якщо крововтрата невелика, то змін в аналізі крові немає.
Переконливим доказом порушеної позаматкової вагітності треба вважати кров темного кольору, одержану при пункції заднього склепінння піхви. Гострий холецистит. Високе розміщення червоподібного відростка в правій половині живота при його запаленні може викликати клінічну картину, дещо подібну до картини при гострому холециститі. Але, на відміну від апендициту, у хворих із холециститом біль інтенсивніший, має колікоподібний характер, локалізується в правому підребер’ї й іррадіює в праве плече та лопатку. Відсутня також епігастральна фаза. Напад болю може виникати після вживання жирної й гострої їжі, супроводжуватись нудотою й багаторазовим блюванням жовчю. В анамнезі хворих часто є дані про жовчнокам’яну хворобу. При пальпації виявляють інтенсивну болючість у правому підребер’ї, збільшений жовчний міхур і позитивні симптоми Мерфі й Ортнера. Правобічна ниркова коліка. Цьому захворюванню притаманні різкий біль у животі на рівні нирки і в попереку, гематурія й дизуричні явища, які можуть мати місце при подразненні сечовода запаленим відростком. Інтенсивність болю при нирковій коліці — одна з основних відмінностей від гострого апендициту. Біль спочатку з’являється в попереку й іррадіює вниз за ходом сечовода в статеві органи та передню поверхню стегна. Вирішальною в діагностиці є оглядова урограма, а при необхідності — хромоцистоскопія. Відсутність функції нирки справа достовірно дозволяє виключити діагноз гострого апендициту.
Тактика і вибір методу лікування
Встановлений діагноз гострого апендициту є абсолютним показанням до оперативного лікування.
Можливі ускладнення після апендектомії:
І. Ускладнення зі сторони операційної рани.
1. Нагноєння рани.
2. Інфільтрат.
3. Гематома в рані.
4. Розходження країв рани (без або з евентерацією).
5. Лігатурна нориця.
6. Кровотеча із рани черевної стінки.
ІІ. Гострі запальні процеси в черевній порожнині:
1. Інфільтрати.
2. Абсцеси.
3. Перитоніт.
ІІІ. Ускладнення зі сторони дихальної, серцево-судинної, травної, сечовидільної систем (пневмонія, емболія, інфаркт, кишкова непрохідність, нориці, пієлонефрит, затримка сечі). Протягом останніх років успішно проходять опрацювання й апробацію лапароскопічні методи апендектомії. Лапароскопія відіграє значну роль в діагностиці гострого апендициту. Особливо інформативною є діагностична лапароскопія у жінок, оскільки дозволяє від диференціювати гострий апендицит від запальних захворювань
внутрішніх статевих органів. При лапароскопічній апендектомії хірург стоїть зліва, асистент також розташовується зліва від хворого.
