8. Тема лекції: Атеросклероз.
Лектор – Проф. Рудик Б.І.
(2 год.)
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають перше місце в структурі смертності громадян України (62,5 %), причому в переважній більшості випадків основою їх патогенезу є атеросклеротичне ураження кровоносних судин, що зумовлює в 66,6 % розвиток ішемічної хвороби серця (ІХС), а в 21,5 % – цереброваскулярних захворювань.
В Україні протягом 2005 р. тільки за зверненням до лікаря зареєстровано більш ніж 7,9 млн пацієнтів з ІХС, з яких особи зі стенокардією становили близько 36 %. Експериментальні, епідеміологічні і клінічні дослідження, проведені за останні 50 років, виявили тісний зв’язок між порушенням ліпідного спектра (дисліпідеміями) і розвитком атеросклерозу.
За даними ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України в українській популяції підвищення рівня загального холестерину в працездатному віці відзначається в середньому в 50 % випадків.
Підтвердження прогностичного значення гіперхолестеринемії отримано за результатами багатоцентрових досліджень, насамперед таких як MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) та Seven Countries Study, згідно з якими на великих популяціях продемонстровано зростання абсолют них і відносних характеристик смертності від ІХС у прямій залежності від рівня загального холестерину.
Під первинною профілактикою варто розуміти сукупність заходів, спрямованих на попередження дії факторів ризику (у тому числі дисліпідемій), що призводять до виникнення клінічних симптомів ІХС і інших форм атеросклерозу.
Під вторинною профілактикою мається на увазі вся сукупність терапевтичних заходів, спрямованих на попередження ускладнень ІХС, поліпшення її клінічного перебігу і прогнозу.
Основними ліпідами плазми крові є вільні, тобто неетерифіковані жирні кислоти, тригліцериди, фосфоліпіди та ефіри холестерину.
Велика частина жирних кислот (ЖК) утворюється в печінці з вуглеводних попередників. Лише лінолева кислота і продукт її метаболізму – арахідонова кислота не синтезуються в організмі і є незамінними жир ними кислотами. Вільні жирні кислоти циркулюють у крові в сполученні із альбумінами. Вони надходять у кров з їжі або з жирової тканини, де містяться у вигляді тригліцеридів і згодом мобілізуються за допомогою ліпопротеїнліпази.
Виділяють насичені ЖК (пальмітинова, стеаринова), мононенасичені ЖК (олеїнова) і поліненасичені ЖК (лінолева, арахідонова, эйкозапентаєнова, докозагексаєнова). Насиченість залежить від кількості подвійних зв’язків у складі ЖК. Незамінні ЖК не синтезуються в організмі людини і повинні надходити в складі харчових продуктів.
Насичені ЖК переважають у жирах тваринного походження, мононенасичені і поліненасичені ЖК – у рослинних оліях і риб’ячому жирі.
Тригліцериди – це поєднання 3 ефірів жирних кислот і гліцерину, який є багатоатомним спиртом. Екзогенні чи «харчові» ТГ ресинтезуються в клітинах тонкої кишки з моногліцеридів і надходять у кров у вигляді хіломікронів.
Після прийому жирної їжі концентрація ТГ у крові швидко підвищується, але в нормі вже через 10–12 годин повертається до висхідного рівня. На цей час для оцінки порушення обміну ТГ запропоновані тести з харчовим навантаженням жиром (вершковим маслом, сметаною). У хворих з цукровим діабетом, метаболічним синдромом та ожирінням концентрація ТГ тривалий час (більше 12 годин) не приходить до норми. Цей феномен у світовій літературі позначається терміном «постпрандіальна дисліпідемія». Хворі з постпрандіальною дисліпідемією більш схильні до розвитку атеросклерозу.
Фосфоліпіди – це складні ліпіди, що складаються з гліцерину, жир них кислот, фосфорної кислоти і азотвмісної сполуки. Вони синтезуються майже у всіх тканинах, але більше всього в печінці. Їх вміст у крові не пов’язаний з ризиком розвитку ІХС, тому при призначенні гіполіпідемічної терапії, концентрація фосфоліпідів у плазмі крові зазвичай не враховується.
Холестерин належить до групи стероїдів (як статеві гормони і жовчні кислоти), тому що містить у своєму складі циклічні структури.
ХС міститься в організмі у вигляді як вільного стерину, так і у вигляді його ефірів. Ефір ХС представлений сполукою холестерину з однією з жирних кислот. Функції ХС обумовлені тим, що він входить поряд з фосфоліпідами до складу клітинних мембран, регулюючи їхню проникність і активність мембранних ферментів, а також є попередником деяких біологічно активних речовин (стероїдних гормонів, вітамінів групи Д і жовчних кислот). ХС частково надходить з їжею в складі хіломікронів (20–30 %), але переважним чином синтезується denovo (70–80 %) в організмі людини.
Як вже зазначалося, ХС буває вільним і етерифікованим. Вільний ХС метаболічно активний, у той час як ефіри ХС є його формою, що транспортується і депонується. Етерифікований ХС переважає в складі кори наднирників, у плазмі, в атеросклеротичних бляшках. У складі клітинних мембран ХС знаходиться у вільному стані.
У плазмі крові ХС і ТГ сполучаються з білками, утворюючи ліпопротеїни (ЛП).Ці сполуки забезпечують їхній транспорт і є сферичними частинками різного розміру, що складаються з вільного і етерифікованого ХС, ТГ, фосфоліпідів і білків, кількість яких варіює. Всередині міститься гідрофобне ядро із щільно розташованих молекул ТГ і ефірів ХС. Зовні воно покрите шаром з фосфоліпідів, що забезпечують стабілізацію ліпопротеїнової частинки в розчиненому стані, а також невеликої кількості вільного ХС і білків – аполіпопротеїнів або апобілків.
Основними ЛП залежно від їхньої щільності, розмірів і складу ліпідів а також апобілків є: хіломікрони (ХМ), ЛПДНЩ, ліпопротеїни проміжної щільності (ЛППЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ). Екзогенні ліпіди – тригліцериди і холестерин (приблизно
Гіперхіломікронемія не є біохімічним маркером атеросклерозу, але супутня їй гіпертригліцеридемія (ГТГ) може спровокувати розвиток гострого панкреатиту. Основною функцією ХМ є транспорт харчових ТГ, з яких вони складаються на 90 %, і холестерину через лімфу в плазму крові. Потрапляючи в капіляри жирової тканини і м’язів, вони взаємодіють з ліпопротеїнліпазою, що зв’язана з глікозаміногліканами на зовнішній поверхні ендотелію капілярів. У результаті гідролізу з ХМ звільняються вільні ЖК і моногліцериди, що надходять в адипоцити і м’язові клітини де метаболізуються, а ХМ перетворюються в ремнанти, відносно бідні на ТГ і багаті на ефіри ХС. Ремнанти захоплюються рецепторами печінки, що розпізнають апоЕ і надходять усередину гепатоцита. Таким чином, у результаті транспорту ХМ харчові тригліцериди надходять у жирову тканину, а ХС – у печінку. У фізіологічних умовах ХМ присутні в крові тільки після прийому їжі, що містить жири (до 12 годин), але не натще. У печінці ХС частково перетворюється на жовчні кислоти, що виділяються з жовчю в тонку кишку, де, виступаючи в ролі детергентів, полегшують всмоктування аліментарних жирів. Ендогенні ліпіди, які представлені тригліцеридами, синтезованими в печінці з жирних кислот і гліцерину, разом з невеликими кількостями етерифікованого ХС виділяються в кров у складі ядра ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).
Основні транспортні і функціональні білки ЛППЩ – апоВ 100 і апоЕ. Завдяки цим білкам ЛППЩ зв’язуються з відповідними рецепторами печінки. Щільність ЛППЩ – 1,006–1,019 г/мл. Підвищена концентрація в крові ЛППЩ виявляється при гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії. Досить рідко в клінічній практиці зустрічається ізольоване підвищення ЛППЩ, що пов’язане зі спадковим дефектом печінкової ліпопротеїнліпази і супроводжується прогресуючим атеросклерозом.
Активовані макрофаги і пінисті клітини вивільняють біологічно активні речовини: фактори росту, прозапальні цитокіни, молекули адгезії.
У результаті більшою мірою підсилюються процеси проникності ендотелію і росту атеросклеротичної бляшки, що в остаточному підсумку веде до звуження просвіту судин і/або розриву покришки бляшки з утворенням внутрішньосудинного тромба.
Комбінацію помірно підвищених рівнів тригліцеридів і низьких концентрацій ХС ЛПВЩ зазвичай виявляють у пацієнтів з ранньою маніфестацією атеросклеротичного ураження. Виділяють так звану «атерогенну дисліпідемію» або «атерогенну тріаду» яка включає підвищення сумарної концентрації ХС ЛППЩ і ХС ЛПДНЩ, наявність маленьких щільних частинок ХС ЛПНЩ і низьку концентрацію ХС ЛПВЩ.
Комбінація високих тригліцеридів і низького рівня ХС ЛПВЩ характерна не тільки для пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, а також для пацієнтів з абдомінальним ожирінням і асоціюється з високим ризиком розвитку серцево судинної патології .
Зв’язок гіпертригліцеридемії з атеросклерозом пояснюють трьома патогенетичними механізмами:
1. Подібно до ХС ЛПВЩ, деякі багаті на тригліцериди ліпопротеїни можуть проникати в стінку артерії, де згодом накопичуються, спричиняючи атерогенну дію. Це стосується маленьких частинок ХС ЛПДНЩ і ХС ЛППЩ.
2. Метаболізм багатих на тригліцериди ліпопротеїнів тісно пов’язаний з метаболізмом атерогенних ХС ЛПНЩ і ХС ЛППЩ. Маленькіщільні ЛПНЩ з’являються в плазмі при концентрації тригліцеридів понад 1,4 ммоль/л. Високі концентрації тригліцеридів зазвичай спостерігають в осіб з низькими концентраціями антиатерогенних ЛПВЩ.
3. Гіпертригліцеридемія часто поєднується з іншими факторами ризику ССЗ, і таке поєднання також може потенціювати ранній початок хвороби. Перелік цих факторів включає: метаболічний синдром, цукровий діабет 2-го типу, артеріальну гіпертензію, низьку фізичну активність, ожиріння, низьке споживання фруктів і овочів тощо. При цьому, рівні тригліцеридів > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) вважають маркером збільшеного серцево судинного ризику, однак концентрація ТГ < 1,7 ммоль/л не розглядається як цільовий рівень терапії.
Класифікація дисліпідемій
На сучасному етапі для характеристики порушень ліпідного спектра крові використовують такі терміни: дисліпідемія, гіперліпопротеїнемія та гіперліпідемія.
Термін гіперліпідемії є найбільш простим, тому що для його використання досить визначення тільки збільшення рівня ліпідів крові (холестерину та тригліцеридів) вище за оптимальні значення.
Відповідно до класифікації гіперліпопротеїнемій за D. Fredrickson (1970): Фенотип І характеризується ізольованим підвищенням ХМ. ХС і ТГ можуть бути помірно підвищені. Цей фенотип ГЛП спостерігається рідко і зазвичай не асоціюється з розвитком атеросклерозу. Однак ремнанти, що створюються в процесі гідролізу ХМ, можуть бути атерогенними.
Для фенотипу IIa характерне підвищення концентрації ХС ЛПНЩ і ХС, рівень ТГ – у межах норми. Цей фенотип досить поширений у популяції і тісно пов’язаний з розвитком коронарного атеросклерозу. При спадкових порушеннях ліпідного обміну IIa фенотип діагностується у хворих із сімейною і полігенною гіперхолестеринемією.
При фенотипі IIb підвищені концентрації ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ. В осіб з фенотипом IIb має місце комбінована ГЛП, тому що підвищені концентрації ХС і ТГ. Це поширений і атерогенний тип. У випадках первинної ГЛП, фенотип IIb спостерігається частіше у хворих із сімейною комбінованою ГЛП. Нерідко комбінована ГЛП є проявом вторинних порушень ліпідного обміну.
Фенотип ІІІ проявляється підвищенням ЛППЩ і, як наслідок, ХС і ТГ. Це досить рідкісний вид порушень ліпідного обміну, він часто асоціюється з фенотипом Е2/2 апобілка Е, при якому рецептори печінки гірше, ніж при інших фенотипах апоЕ, зв’язують ЛППЩ. Фенотип ІІІ зазвичай виявляють при метаболічних порушеннях, зокрема у хворих із метаболічним синдромом і цукровим діабетом. При підозрі на фенотип ІІІ істотною допомогою в діагностиці є електрофорез сироватки крові в агарозному гелі. На електрофореграмі з’являється характерна широка бета смуга, що свідчить про високий вміст у крові ЛППЩ. У носіїв фенотипу ІІІ, що мають вищевказані розлади, реєструють високий ризик розвитку атеросклерозу.
Для фенотипу ІV характерна підвищена концентрація ЛПДНЩ і гіпертригліцеридемія. Це поширений тип дисліпідемій, його виявляють у 40 % хворих з порушеннями ліпідного обміну. Фенотип ІV може бути свідченням сімейної гіпертригліцеридемії, а також частим проявом вторинних порушень ліпідного обміну. У комбінації з низькою концентрацією ХС ЛПВЩ цей фенотип характеризується високою атерогенністю.
Фенотип V спостерігається рідко. Він характеризується одночасним підвищенням концентрації ХМ і ЛПДНЩ, а також гіпертригліцеридемії і помірним збільшенням вмісту ХС. Зазвичай немає чіткого зв’язку між V фенотипом і розвитком атеросклерозу. Однак виражена гіпертригліцеридемія, наявна у осіб з цим фенотипом, небезпечна через розвиток гострого панкреатиту.
Клінічна класифікація дисліпідемій Українського наукового товариства кардіологів (2007)
1. Гіперхолестеринемія (відповідає тип ІІa за D. Fredrickson).
2. Комбінована дисліпідемія (відповідає тип ІІb та тип III за D. Fredrickson).
3. Гіпертригліцеридемія (відповідає тип ІV за D. Fredrickson).
При реалізації заходів первинної та вторинної профілактики серцево судинних ускладнень відповідно до рекомендацій Європейського то вариства кардіологів (2003) лікарі повинні орієнтуватися на такі цільові рівні загального ХС та ХС ЛПНЩ:
– для загальної популяції цільовий рівень ХС плазми повинен становити < 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), а рівень ХС ЛПНЩ –< 3 ммоль/л (115 мг/дл);
– цільові рівні для пацієнтів із ІХС, клінічними проявами ССЗ і хворих на цукровий діабет: для загального ХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і для ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
Алгоритм обстеження хворих з дисліпідемією, з урахуванням ризику розвитку і прогресування ССЗ
Всі пацієнти з виявленими дисліпідеміями, в тому числі хворі з ІХС та еквівалентами ІХС (з периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою аорти, хворі з цукровим діабетом), а також безсимптомні пацієнти з дисліпідеміями підлягають обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Діагностична програма
Обов’язкові дослідження
1. Кожному пацієнту при зверненні в медичну установу необхідно визначити рівні холестерину (ХС) і тригліцеридів (ТГ).
2. Провести збір скарг та анамнезу.
3. При підвищенні рівнів ХС і/або ТГ – визначити розгорнутий ліпідний профіль плазми: ХС, ХС ХС ЛПВЩ, ТГ, обчислити за форму лою Friedewald прогностично значущий ХС ЛПНЩ.
4. Визначити наявність факторів ризику: паління, артеріальної гіпертензії, ожиріння, цукрового діабету.
5. У пацієнтів без клінічних ознак ІХС і атеросклерозу іншої локалізації оцінити згідно зі шкалою SCORE фатальний 10 річний ризик ССЗ.
Додаткові дослідження
1. При підозрі на наявність сімейної дисліпідемії – провести додатково обстеження ліпідного профілю близьких родичів та генетичне дослідження.
2. При неможливості обчислення ХС ЛПНЩ відповідно до формули Friedewald (при концентрації ТГ понад 4,5 ммоль/дл або 400 мг/дл) – провести визначення ліпідного профілю методом електрофорезу або ультрацентрифугування.
3. При діагностуванні ІХС, еквівалентів ІХС або АГ – подальше об стеження проводити у відповідності до нозологічної форми.
8. Модифікація факторів ризику в пацієнтів з дисліпідеміями
8.1. Поведінкові фактори ризику
Зміна способу життя (ЗСЖ) необхідна більшості пацієнтів із встановленим ССЗ і особам з високим ризиком розвитку даної патології.
Однак, в останніх публікаціях звертається увага на значну різницю між рекомендаціями зі зміни способу життя і фактичним дотриманням їх на практиці. Зміна поведінкових факторів ризику є аналогічною як для пацієнтів із ССЗ, так і для осіб з високим рівнем ризику розвитку цієї патології, але зміни зазначених факторів ризику (неправильне харчування, паління, сидячий спосіб життя), що склалися протягом багатьох років, вимагають професійного підходу.
Багатьом пацієнтам важко змінити спосіб життя за порадою лікаря.
Це властиво особам соціально й економічно дезадаптованим, самотнім, що
Припинення куріння
8.3. Збільшення фізичної активності
Фізична активність повинна розширюватися у всіх вікових групах – від дітей до дорослого населення. Особливу увагу варто приділити групі підвищеного ризику, у якій фізична активність повинна приводити до зниження ризику виникнення ССЗ. Мета, до якої необхідно прагнути – це, як мінімум, півгодини фізичної активності щодня, хоча більш помірна активність також приносить користь. Подолання надлишкової ваги або зниження наявної надлишкової ваги важливо як для пацієнтів з ІХС, так і для осіб з високим ступенем ризику.
9.1. Дієта
Формування здорової дієти є невід’ємною частиною лікування пацієнтів з дисліпідеміями. У кожному окремому випадку необхідна професійна порада щодо вибору дієти, яка максимально знижує ризик ССЗ. Правильно підібрана дієта сприяє нормалізації ваги, АТ, ліпідного обміну, контролює рівень глюкози крові і знижує ймовірність виникнення тромбозу.
9.2. Ліпідознижувальні препарати
Ефективність застосування ліпідознижувальних препаратів пов’язана з поліпшенням функції ендотелію, стабілізацією атеросклеротичної бляшки, гальмуванням чи регресом атеросклерозу. Медикаментозне лікування дисліпідемій передбачає використання чотирьох груп препаратів: інгібіторів 3 гідрокси 3 метилглутарил коензим А редуктази (ГМГ КоА редуктази) – статинів (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин); секвестрантів жовчних кислот (холестирамін, колестипол); нікотинової кислоти (ніацин, ендурацин); фібратів (гемфіброзіл, безофібрат, фенофібрат).
9.2.1. Інгібітори ГМГ КоА редуктази (статини)
Статини – це основний клас препаратів у лікуванні дисліпідемій. У великих рандомізованих дослідженнях продемонстрована їх висока ефективність у зниженні загального ХС та прогностично значущого ХС ЛПНЩ. Згідно з висновками цих досліджень виявлено зниження кількості основних ускладнень ССЗ (інфарктів, інсультів, загальної та серцевої смертності) більш ніж на 25–40 %.
У наш час використовують такі препарати: ловастатин, правастатин, флювастатин, симвастатин, аторвастатин і найбільш активний щодо блокади ГМГ КоА редуктази – новий препарат, розувастатин. В основі механізму дії статинів лежить часткова оборотна блокада ферменту ГМГ КоА редуктази, відповідального за внутрішньоклітинний синтез ХС.
Зниження внутрішньоклітинної концентрації ХС приводить до відновлення/підвищення функції клітинних рецепторів до ЛПНЩ, що забезпечує збільшення сироваткового кліренсу і зниження рівня ХС ЛПНЩ у сироватці у середньому на 25–40 %. На тлі терапії статинами спостерігається помірне підвищення ХС ЛПВЩ (на 5–15 %) і зниження рівня ТГ – на 10–40 %.
Ефекти статинів дозозалежні. Так, наприклад, симвастатин у дозі 40 мг/добу знижує рівень ХС ЛПНЩ у середньому на 41 %, а у дозі 80 мг – на 47 %. Разом з тим, крива залежності ефекту симвастатину від дози (як і інших статинів) має вид експоненти: кожне подвоєння дози приводить до додаткового зниження рівня ХС ЛПНЩ у середньому на 6 % («правило шістки»).
Важливим на цьому етапі є також більш рання (після 1 року терапії – у дослідженні HPS) розбіжність кривих виживання порівняно з очікуваними результатами, які могли б бути зумовлені винятково гіполіпідемічним впливом препаратів.
Третій рівень каскаду дії статинів досягається через 4 роки і більше від початку лікування. При цьому виконуються головні стратегічні цілі:
– зниження кардіальної і загальної смертності (на 18–30 %);
– запобігання виникненню тяжких серцево судинних ускладнень,
– зменшення потреби в реваскуляризації.
Найбільш високу ефективність статини демонструють, як у пацієнтів з підвищеним, так і з нормальним або трохи зниженим рівнем ХС.
Як виявилося, 35 % хворих на ІХС мають нормальний рівень загального ХС і ХС ЛПНЩ. Однак у таких пацієнтів може спостерігатися дисліпопротеїнемія з підвищеним вмістом у крові найбільш атерогенної субфракції ЛПНЩ, так званих маленьких щільних часток ЛПНЩ, що поєднується з підвищенням ТГ і низьким ХС ЛПВЩ.
У великому дослідженні HPS (Heart Protection Study), у якому брали участь 20 536 пацієнтів, оцінювали вплив симвастатину (40 мг/добу) і вітамінів на загальну смертність і смертність від серцево судинних при чин у хворих на ІХС із групи високого ризику. За результатами дослідження зроблені такі висновки:
– застосування симвастатину в дозі 40 мг на день також безпечне, і при цьому знижувався ризик розвитку несприятливих судинних подій на 24 % у всіх вікових групах незалежно від статі. У старшій віковій групі (в осіб віком понад 75 років) лікування мало найбільш виражений ефект: ризик смерті знизився на 32 %:
Застосування симвастатину супроводжувалося зниженням ризику розвитку судинних подій у пацієнтів з нормальними початковими рівнями ЛПНЩ і ТГ, так само ефективно, як і для пацієнтів з високим рівнем зазначених показників.
Варто згадати дослідження ACCESS (The Atorvastatin Comparative Cholesterol Efficacy and Safety Study), у якому порівняно з терапією іншими статинами (симвастатином, ловастатином, правастатином, флу вастатином) лікування аторвастатином привело до максимального зниження рівня ХС ЛПНЩ як через 6 тижнів ( 36 %), так і через 54 тижні терапії ( 42 %).
Наступна група доказів отримана у багатоцентрових дослідженнях з досягнення клінічних точок. Так, у дослідженні ASCOT LLA (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm), у якому ліпідознижувальна гілка була закінчена достроково в зв’язку з явною перевагою ліпідознижувальної терапії порівняно з плацебо.
Аторвастатин знижував рівень загального холестерину на 1,3 ммоль/л у перший рік і на 1,1 ммоль/л через 3 роки.
Застосування препарату вірогідно знизило ризик розвитку фатальних і нефатальних інсультів у хворих з високим ризиком на 50 %. Рівень ХС ЛПНЩ знизився в групі пацієнтів, що приймали аторвастатин з 3,2 до 1,9 ммоль/л. Одним з основних висновків цього дослідження було те, що в пацієнтів з гострими коронарними синдромами лікування аторвастатином, почате у гострий період коронарних подій, допомогло за побігти повторному виникненню ішемії міокарда протягом наступних 4 місяців.
Гіпотеза щодо переваги зниження ХС ЛПНЩ нижче зазначений у рекомендаціях ATP III (2001) цільовий рівень (2,6 ммоль/л) мала підтвердження у дослідженні TNT (Treating to New Targets – «Лікування до нових цілей»), у якому порівнювали ефективність двох доз одного препарату – аторвастатину: 10 мг та 80 мг.
9.2.2. Секвестранти жовчних кислот
Препарати цієї групи (холестирамін, колестипол) використовуються в клінічній практиці більш трьох десятиліть. Препарати різні за хімічною структурою, але мають подібний механізм дії, що полягає в перериванні природної рециркуляції пула жовчних кислот (ЖК), збагачених ХС. Жовчні кислоти синтезуються в печінці.
9.2.3. Нікотинова кислота (НК)
Нікотинова кислота (НК) є вітаміном групи В, однак дози, що використовуються для корекції ліпідних порушень, набагато перевищують природну потребу організму власне у вітаміні. НК виявляє позитивну дію практично при всіх порушеннях ліпідного обміну, за винятком дисліпідемій I типу за Фрідеріксоном (підвищення кількості хіломікронів). НК впливає на печінковий синтез і вивільнення ЛПДНЩ.
Використання НК обмежують побічні реакції. Найчастіші з них – гіперемія і сверблячка шкірних покровів, гіпотензія, які зумовлені простагландин залежними механізмами.
9.2.4. Похідні фіброєвої кислоти (фібрати)
Фібрати дуже численні, однак найбільше поширення одержали клофібрат, гемфіброзил і фенофібрат. Фібрати мають складний механізм дії, що характеризується впливом і на синтез, і на розпад ліпідних частинок, збагачених ТГ.
9.3. Цільові рівні гіполіпідемічної терапії
Цільовими рівнями загального ХС і фракцій ліпопротеїнів у плазмі крові прийнято вважати ті рівні, зниження до яких у результаті ліпідознижувальних заходів (дієта, розширення фізичної активності, медика ментозна терапія, у ряді випадків – плазмоферез) дозволяє сприятливо впливати на клінічний перебіг захворювання і прогноз життя хворого.
Фізіологічні концентрації ХС ЛПНЩ, відповідно до рекомендацій ЄТК, – 1–2 ммоль/л (40–80 мг/дл), але чи є клінічна необхідність у зниженні вмісту ХС ЛПНЩ у пацієнтів до таких низьких рівнів? Це продовжує залишатися предметом дискусії.
Відповідно до рекомендацій ЄТК цільовий рівень ХС плазми в загальній популяції повинен бути нижчим 5 ммоль/л (190 мг/дл), а рівень ХС ЛПНЩ повинен бути нижчим 3 ммоль/л (115 мг/дл). Для пацієнтів із клінічними проявами ССЗ і пацієнтів із цукровим діабетом цільові рівні ліпідознижувальних заходів повинні бути нижчими: для загального ХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і для ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Для ХС ЛПВЩ і ТГ цільові рівні не визначені, але концентрації ХС ЛПВЩ і тригліцеридів можуть використовуватися як маркери підвищеного ризику ССЗ. Рівні ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у чоловіків і < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у жінок, а також рівні тригліцеридів, визначених натще, > 1,7 ммоль/л (150 г/дл), є маркерами збільшеного серцево судинного ризику і по винні враховуватися при виборі медикаментозної терапії. У безсимптомних пацієнтів при високому багатофакторному ризику розвитку серцево судинної патології, у яких рівні загального ХС і ХС ЛПНЩ – близькі до 5 і 3 ммоль/л, необхідне подальше зниження загального холестерину до рівня < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), і ХС ЛПНЩ до рівня < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) помірними дозами ліпідознижувальних препаратів.
Варто звернути увагу, що подібна оцінка загального ризику не підходить для пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією, тому що, починаючи з рівнів загального ХС > 8 ммоль/л (320 мг/дл) і ХС ЛПНЩ > 6 ммоль/л (240 мг/дл) пацієнтів варто відносити до категорії високого загального ризику ССЗ.
Критерії якості лікування:У у переважної більшості пацієнтів з дисліпідеміями критерієм якості є досягнення цільових рівнів загального ХС та ХС ЛПВЩ.
Література
1. Александров А.А. Выявление и профилактика факторов риска ишемической болезни сердца с детского и подросткового периода – перспективный подход современной кардиологии// Кардиология. – 1991. – № 6. – С.105–110.
2. Вихерт А.М., Дробкова И.П. Ранние стадии атеросклероза. Морфогенез липидных пятен аорты у детей// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.21–25.
3. Грацианский Н.А. Стабилизация и регресия атеросклероза в ангиографических исследованиях у человека – “косметический” эффект или реальное вмешательство в течение коронарной болезни сердца// Кардиология. – 1995. – № 6. – С.4–19.
4. Диагностика кардиологических заболеваний, справочное пособие/ Под ред. В.В.Горбачева// Минск, 1990. – С.16–40.
5. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии// М.: Медицина, 1987. – С.150–160.
6. Лопухин Ю.М. О науке, творчестве и здоровье// М.: Значение, 1991. – С.189.
7. Оганов Р., Перова Н. Коррекция дислипидемий. Конспект практического врача // Медицинская газета. – 29 декабря
8. Применение правастатина при ишемической болезни сердца // Международный журнал медицинской практики. – 1999. – № 7 – С.17.
9. Пиорала К. Предшественники атеросклероза у детей – возможности профилактики: факты и гипотезы. // Тер.архив. – 1985. – № 11. – С.26–29.
10. Парфенова Н.С., Шестов Д.Б. Апопротеины плазмы крови и их полиморфизм как маркеры и предикторы атеросклероза // Кардиология. –1995. – № 4. – С.41–48.
11. Раффленбойль В. Патогенез и предупреждение коронарного склероза Фармадікум. – 1995. – № 2. – С.5–7.
12. Чазов Е.И. и соавт. Новое в изучении патогенеза и лечения атеросклероза/ Клиническая медицина. – 1991. – № 3. – С.7–11.
13. Ерштейн Ф.Х. Стратегия массовй профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.13–20.
