Атеросклероз

Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему. Принципи лікування та профілактика. Клінічна фармакологія основних груп препаратів, що застосовуються при  лікуванні хворих з атеросклерозом.

 Атеросклероз – хронiчна прогресуюча хвороба артерiй еластичного i еластично-м’язового типу з вогнищевою iнфiльтрацiєю внутрiшньої оболонки лiпiдами i наступним реактивним розростанням сполучної тканини, вiдкладанням солей кальцiю i компонентiв кровi. Згаданi змiни ведуть до звуження артерiй, нерiдко з їх тромбуванням. Внаслiдок порушення притоку артерiальної кровi до органiв i тканин (iшемiї) розвиваються дистрофiя, фiброз i некроз. Атеросклероз – найбiльш поширена i смертоносна хвороба людей середнього i особливо похилого вiку.

У структурi смертностi вiд серцево-судинної патологiї iшемiчна хвороба серця (IХС), мозковi iнсульти i захворювання периферичних артерiй складають близько 90 % всiх випадкiв смертi. В основi танатогенезу смертi вiд цих хвороб лежать ускладнення атеросклерозу мозкових, вiнцевих i периферичних артерiй. Зниження смертностi i збереження працездатностi можна досягти за рахунок профiлактичних заходiв, в тому числi шляхом попередження прогресування атеросклерозу. Багато вчених вважають, що вирiшення даної проблеми зможе продовжити середню тривалiсть життя людини на 7,5 рокiв.

Епідеміологія. Атеросклероз частіше зустрічається в осіб віком понад 45 — 50 років, ранні атеросклеротичні зміни виявляють у 30 – 35-річному і навіть у 20 – 25-річному віці й ще раніше. У чоловіків атеросклероз розвивається на 8— 10 років раніше, ніж у жінок. Серед міського населення він спостерігається частіше, ніж серед сільських жителів. Атеросклероз і пов’язані з ним ускладнення (ІХС, артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, інсульт) є основною причиною підвищення захворюваності й смертності населення. В Україні рівень смертності внаслідок захворювань серцево-судинної системи становить більше 60 %. У той же час у США, завдяки впровадженню в практику національних програм по боротьбі з атеросклерозом та артеріальною гіпертензією, за останні 20 років вдалося знизити рівень смертності від пов’язаних з атеросклерозом захворювань серцево-судинної системи на 30 %. Це доводить реальність і перспективність зміни стилю життя в масштабах популяції. На жаль, у нашій країні поки що така тенденція не спостерігається.

Етіологія, патоморфологія і патогенез. Клінічні і біохімічні зміни, які зустрічаються частіше серед осіб, в яких розвивається атеросклероз, ніж у популяції в цілому, отримали назву факторів ризику атеросклерозу. Значення концепції факторів ризику розвитку атеросклерозу дуже важливе для практичної кардіології. Усьому світу відоме Фремінгемське дослідження, розпочате у США в 1947 р. у невеликому містечку Фремінгемі, яке триває й досі. Було вперте доведено значення корекції факторів ризику атеросклерозу для зменшення показників смертності всієї популяції. Найбільш значущими факторами ризику атеросклерозу є гіперліпідемія (підвищення рівня загального холестерину і триацилгліцеринів у крові), артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет, ожиріння. Доведено, що корекція цих, так званих модифікованих, факторів ризику знижує ймовірність розвитку атеросклерозу.

Роль порушення обміну ліпідів. Поширеність розладів обміну ліпідів (дисліпідемія) дуже велика, вона тісно корелює з частотою розвитку атеросклерозу та ІХС.

У нормі вміст холестерину в плазмі крові не повинен перевищувати 5,2 ммоль/л, триацилгліцеринів — 2,3 ммоль/л, ß-ліпопротеїнів — 6000 ммоль/л. Рівень основних ліпідів крові:  загального холестерину — 5,2 — 6,2 ммоль/л, триацилгліцеринів — 2,3 — 4,5 ммоль/л. Підвищений рівень основних ліпідів крові: загального холестерину —більше ніж 6,3 ммоль/л, триацилгліцеринів — більше ніж 4,5 ммоль/л.

До складу ЛП входять лiпiди i бiлок. Специфiчнiсть ЛП зумовлена вмiстом в них особливого бiлка апопротеїну. До лiпiдiв вiдносять неетерифiкованi жирнi кислоти, холестерин (ХС), триглiцериди (ТГ) та фосфолiпiди (ФЛ). В плазмi кровi людини бувають такi ЛП: хiломiкрони (ХМ), лiпопротеїни дуже низької щiльностi (ЛПДНЩ) або пребета-лiпопротеїни, лiпопротеїни низької щiльностi (ЛПНЩ), або бета-лiпопротеїни, та лiпопротеїни високої щiльностi (ЛПВЩ) або альфа-лiпопротеїни. Кожен клас ЛП виконує певну функцiю в органiзмi.

     Хiломiкрони – найбiльшi за розмiром ЛП – утворюються в кишечнику при всмоктуваннi жирiв, якi поступають з їжею. Вони мiстять до 80-85 % ТГ. Саме ХМ надають плазмi молочного кольору. ХМ транспортують ТГ в органiзмi. При взаємодiї з лiпопротеїнлiпазою вiдбувається їх розчинення i плазма стає прозорою. Крiм ТГ, до складу ХМ входить незначна кiлькiсть ХС i ФЛ. Роль ХМ в патогенезi атеросклерозу не доведена.

     Лiпопротеїни дуже низької щiльностi вiдрiзняються вiд ХМ великим вмiстом бiлкiв, ХС i ФЛ. ЛПДНЩ синтезуються в печiнцi i виконують транспортну функцiю для ендогенних ТГ. Вони беруть участь в пошкодженнi iнтими артерiй. Пiд впливом лiпопротеїнлiпази з ЛПДНЩ утворюються ЛПНЩ, багатi ХС. До складу ЛПНЩ входить до 2/3 всього ХС плазми кровi. Саме вони вiдiграють провiдну роль у формуваннi атеросклерозу.

     Як довели американськi вченi – лауреати Нобелiвської премiї 1985 року Браун i Гольдстейн, в периферичнi клiтини ЛПНЩ попадають через лiпопротеїновi рецептори, якi знаходяться на поверхнi клiтин. Пiд впливом ферментiв ЛПНЩ розкладаються, а продукти їх розпаду шляхом пiноцитозу, фiльтрацiї та вiльної дифузiї попадають в артерiальну стiнку. Продукти розпаду iдуть на утворення енергiї та формування нових клiтин. Поступлення вiльного ХС в клiтини регулюється взаємодiєю ЛПНЩ з рецепторами. Якщо цей механiзм порушується, особливо при ГЛП, то надлишок ХС поступає у внутрiшню оболонку артерiй, депонується у виглядi кристалiв. Накопичення ХС в iнтимi артерiй є пусковим механiзмом для розвитку атеросклерозу.

     Сприяє виникненню хвороби пiдвищена проникнiсть судинної стiнки. Накопичення ХС призводить до стимуляцiї пролiферацiї гладких м’язiв внутрiшнього та середнього шару артерiй. Прискорюється мiтоз, вiдбувається мiграцiя гладких м’язiв в iнтиму. Iнтенсивна пролiферацiя призводить до недостатньої оксигенацiї клiтин, в кiнцевому результатi виникає вогнище пошкодження та некрозу.

     Важливе значення в патогенезi атеросклерозу належить бiлкам-апопротеїнам, якi є iндикаторами ризику IХС. Рiвень в кровi апопротеїну В (апоВ) i апопротеїну Аi (апоАi), спiввiдношення апоВ/апоАi свiдчать не тiльки про кiлькiсть частинок ЛПНЩ i ЛПВЩ, але i про iнтенсивнiсть транспорту ХС в периферичнi тканини i з тканин в печiнку. Коефiцiєнт апоВ/апоАi бiльше 1 дозволяє провести диференцiйний дiагноз мiж коронаросклерозом i кардiалгiями iншого генезу, а апопротеїновий показник бiльше 1,7 вказує на несприятливий прогноз пiсля перенесеного iнфаркту мiокарда i нестабiльної стенокардiї. Зниження концентрацiї апоАi в молодому вiцi є предиктором атеросклерозу i має бiльш цiнне дiагностичне значення порiвняно з рiвнем ХС i ТГ. Продовжується вивчення апоА II i апоЕ i їх зв’язку з генетичними факторами.

     Попередження накопичення в клiтинах надлишку ХС пов’язане з функцiєю ЛПВЩ. В апаратi Гольджi клiтин печiнки утворюються дископодiбнi насцентнi форми ЛПВЩ, якi з током кровi поступають в органи i тканини. До складу їх входить апоАi, який захоплює ХС i виводить його з клiтин. Пiсля цього на насцентнi форми ЛПВЩ дiє фермент лецитинхолестеринацилтрансфераза (ЛХАТ), яка етерифiкує ХС ЛПВЩ, утворюються ефiри ХС. З апопротеїнами взаємодiє простагландин Е, якому властива антиатерогенна дiя. Пiдвищення гiдрофобностi частинок ЛП сприяє перетворенню дископодiбних насцентних форм ЛПВЩ у сферичнi. Етерифiкований ХС у складi ЛПВЩ поступає в печiнку, окислюється i перетворюється в жовчнi кислоти, що виводяться з органiзму через кишечник.

     У 1970 роцi експерти ВООЗ запропонували класифiкацiю ГЛП, розроблену Fredrickson et al. Згадана класифiкацiя широко використовується у всьому свiтi. Вона дозволяє не тiльки прогнозувати перебiг атеросклерозу, але i вибрати рацiональне лiкування залежно вiд типу ГЛП.

     При ГЛП i типу в кровi висока концентрацiя ХМ, що зумовлено зниженням активностi лiпопротеїнлiпази. У таких осiб в дитячому вiцi вiдмiчають бiль в животi, iснує високий ризик виникнення гострого панкреатиту, виявляють збiльшення печiнки i селезiнки. Дiагноз ГЛП i типу виставляють на пiдставi високої концентрацiї ТГ в сироватцi кровi при нормальному або дещо збiльшеному вмiстi ХС. Якщо кров постоїть на холодi при +4°С протягом 16-18 год, то пiд прозорою плазмою утворюється сметаноподiбний бiлий прошарок.

     Для ГЛП II типу (гiпер-бета-лiпопротеїдемiї) в багатьох випадках властивий спадковий характер, клiнiчно вона проявляється у вiцi до 40 рокiв. Її симптомами є ксантоми i ксантелазми у виглядi жовтих плям на шкiрi i сухожилках. Улюблена локалiзацiя ксантом-верхнi i нижнi повiки, аортальний i мiтральний клапани серця, що викликає їх дисфункцiю, може призвести до аортального стенозу i недостатностi мiтрального клапана.

     Розрiзняють два пiдтипи ГЛП II типу: IIА i IIБ. Для ГЛП пiдтипу IIА властива висока концентрацiя ХС в кровi при нормальному вмiстi ТГ. Пiд час довготривалого зберiгання в холодильнику плазма стає прозорою. При ГЛП пiдтипу IIБ в плазмi кровi визначається високий вмiст ТГ i в меншiй мiрi – пiдвищена концентрацiя ХС за рахунок ЛПДНЩ i ЛПНЩ. Серед осiб з ГЛП II типу висока захворюванiсть на IХС, атеросклероз периферичних артерiй, у них iснує ризик раптової коронарної смертi.

     Вiдносно рiдко зустрiчається ГЛП III типу. У кровi таких осiб з’являються незвичайнi ЛПДНЩ, навантаженi ХС. Для ГЛП III типу властиве значне пiдвищення концентрацiї ХС i ТГ. У таких людей на складках рук знаходять бугристi ксантоми у виглядi еритематозних утворiв дiаметром 0,3-0,5 см. ГЛП III типу нерiдко поєднується з ожирiнням, алкоголiзмом, хронiчною нирковою недостатнiстю. Вона може мати медикаментозний характер при довготривалому вживаннi контрацептивiв i дiуретикiв.

     У бiльшостi випадкiв ГЛП IV типу перебiгає безсимптомно. В кровi вiдмiчається пiдвищення концентрацiї ТГ при нормальному або помiрному збiльшеннi рiвня ХС. Плазма продовжує залишатись мутною при довготривалому зберiганнi на холодi (протягом 14-18 год). Нерiдко ГЛП IV типу поєднується з гiперглiкемiєю i високим вмiстом сечової кислоти. У таких осiб IХС нерiдко виникає на фонi цукрового дiабету.

     При ГЛП V типу в кровi пiдвищена концентрацiя ХМ i ЛПДНЩ. В її основi лежить зниження активностi лiпопротеїнлiпази i пiдсилення синтезу ЛПДНЩ в печiнцi. ГЛП V типу близька до ГЛП i типу. Вона частiше зустрiчається серед людей середнього вiку, виникає на фонi ожирiння i гiперiнсулiнемiї. У кровi -пiдвищена концентрацiя ТГ з помiрним збiльшенням вмiсту ХС.

У сироватцi новонародженних рiзних популяцiй населення концентрацiя загального ХС однакова – близько 1,5 ммоль/л. Протягом першого року життя вона швидко зростає i до 10-рiчного вiку залишається на одному рiвнi. Пiсля першого року життя вмiст ХС в рiзних популяцiях дiтей коливається вiд 3,13 ммоль/л (Гана) до 5,16 ммоль/л (Фiнляндiя). На рiвень ЛПНЩ i ЛПВЩ впливають як генетичнi фактори, так i тип харчування. У перiод статевого дозрiвання у хлопчикiв i дiвчаток концентрацiя загального ХС знижується i залишається стабiльною до 16-17 рокiв. Пiсля закiнчення статевого дозрiвання у жiнок вiдмiчається вища концентрацiя ХС ЛПВЩ вiдносно до ХС ЛПНЩ. З вiком вмiст ХС ЛПНЩ зростає, досягаючи максимуму в 40-60 рокiв.

     Згiдно з даними групи експертiв ВООЗ з вивчення атеросклерозу, у чоловiкiв i жiнок пiсля 20 рокiв оптимальною (нормальною) слiд вважати концентрацiю загального ХС в сироватцi менше 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). Показники в межах 5,2-6,5 ммоль/л (200-250 мл/дл) свiдчать про помiрну гiперхолестеринемiю, бiльше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) – про виражену. Чим вищий рiвень загального ХС в кровi i нижчий рiвень альфа-холестерину, тим вищий ризик захворiти i вмерти вiд захворювань, пов’язаних з атеросклерозом. Про гiпо-альфа-холестеринемiю свiдчить зниження концентрацiї альфа-холестерину менше 0,9 ммоль/л (35 мг/дл). Щодо значення ТГ в розвитку атеросклерозу, то їм належить важлива роль у виникненнi атеросклерозу периферичних артерiй при гiпертриглiцеринемiї бiльше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

 

 

Ліпідні плями утворюються в різних ділянках артерій, але найраніше в аорті, де їх знаходять уже в 10-річному віці (тоді вони займають 10 %, а у віці 25 років — і до 30 — 50 % поверхні аорти). До 15-річного віку ліпідні плями з’являються в коронарних артеріях, а в 35 — 45 років вони виявляються і в артеріях головного мозку. У них переважають пінисті клітини, ефіри холестерину знаходяться частіше в клітинах. Ліпідні плями не перешкоджають циркуляції крові.

Класифікація стадій розвитку

атеросклеротичних змін у судинах

(адаптовано за Н. Stагу, New Уогk, 1994)

 

Основним елементом атеросклеротичної бляшки є піниста клітина, руйнування якої спричинює проліферативну реакцію з боку гладеньких м’язових клітин, які втрачають скоротливу здатність, посилюється синтез сполучнотканинних білків (еластин, колаген). Фіброзна тканина, що утворюється, у вигляді капсули оточує «холестеринові вогнища» з метою їх обмеження. Утворюється так звана фіброзна бляшка, в якій вміст ефірів холестерину в 20 — 26 разів, а неестерифікованого холестерину в 6-7 разів перевищує кількість стеринів у непошкоджених ділянках. Фіброзні бляшки збільшуються внаслідок крововиливів у них, фібриноїдного просякання, накопичення в них ліпідів, пристінкового тромбозу. Останньому сприяють тріщини або розриви фіброзної покришки. Фіброзні бляшки часто вкриваються виразками, що створює умови для утворення пристінкового тромбу. Вміст фіброзної бляшки може надходити у кров’яне русло, що призводить до емболії артерій головного мозку та інших органів. Ускладненням фіброзної бляшки є також її звапнення (атерокальциноз). Вогнища кальцинозу частіше виникають у черевній частині аорти й устях її гілок, у коронарних артеріях.

 

Часто в одній і тій самій ділянці артерії можна спостерігати різні стадії атеросклеротичних змін (ліпідні плями і фіброзні бляшки), що є результатом хвилеподібного перебігу атеросклеротичного процесу, який має фази прогресування, стабілізації й регресування. Фіброзні бляшки перешкоджають циркуляції крові, що призводить до ішемії органів або тканин. Щодо можливості регресії атеросклеротичного процесу, варте уваги наступне. Ліпідні плями, як початкові морфологічні прояви атеросклерозу, можуть зникати в будь-якому віці, якщо з якихось причин відбулося значне і тривале зниження рівня холестерину в плазмі крові. Що ж стосується атеросклеротичних уражень на стадії фіброзної бляшки, то в них патологічні зміни не регресують. У фіброзній бляшці можуть частково або повністю зникати ліпіди (деліпідація), у зв’язку з чим бляшка може стати більш плоскою. Це призводить до поліпшення циркуляції крові через уражену судину. Таке явище носить назву часткової регресії атеросклерозу. Важливу роль у вилученні ліпідів з атеросклеротичної бляшки відіграють макрофаги, які можуть захоплювати шляхом фагоцитозу навіть кристалічний холестерин. Для регресії атеросклерозу характерне поступове зменшення кількості пінистих клітин і їх зникнення, зменшення некротичної маси у серцевині ядра бляшки. Щоб домогтися часткової регресії, необхідно знизити рівень загального холестерину в плазмі крові до так званого ідеального рівня (3,87–4,13 ммоль/л) і підтримувати його впродовж 1,5 — 2 років. Клінічною ознакою деліпідації фіброзних бляшок є регресія шкірних ксантом.

Таким чином, у морфогенезі атеросклерозу, починаючи від проникнення ліпопротенів в артеріальну стінку, беруть участь п’ять типів клітин: ендотеліальні, гладенькі м’язові, моноцити/макрофаги, тромбоцити, лімфоцити. Первинним субстратом для утворення пінистих клітин є модифіковані апо-В-вмісні ліпопротеїни (апо-В-ЛПНЩ). Саме вони є джерелом холестерину для утворення пінистої клітини й формування атеросклеротичної бляшки.

 

VIDEO (гемостаз)

 Всi дислiпопротеїнемiї дiлять на 3 групи (Р. Оганов, Н. Перова). До першої групи вiдносять сiмейну ГЛП, яка зустрiчається досить рiдко (1:500), перебiгає за гомо- або гетерозиготним типом. При сiмейнiй ГЛП генетичного генезу концентрацiя загального холестерину вища за 7-8 ммоль/л, одночасно збiльшується вмiст ТГ до 3-5 ммоль/л. У таких людей клiнiчнi прояви атеросклерозу (стенокардiя, iнфаркт мiокарда, iнсульт) бувають в юнацькому вiцi. На тiлi у них зустрiчаються ксантоми i ксантелазми.

     До другої групи вiдносять вториннi ГЛП. Вони зустрiчаються при цукровому дiабетi, гiпотиреозi, нефротичному синдромi, бiлiарному цирозi печiнки, хронiчнiй нирковiй недостатностi. Окрему пiдгрупу становлять медикаментознi ГЛП, якi розвиваються при довготривалому лiкуваннi дiуретиками, бета-адреноблокаторами, стероїдними гормонами.

     Найбiльшу, третю групу дислiпопротеїнемiй становить харчова ГЛП, пов’язана з особливостями харчування, коли їжа мiстить велику кiлькiсть насичених жирiв i холестерину. Харчовий холестерин i полiнасиченi жирнi кислоти стимулюють синтез ендогенного холестерину в печiнцi. Нерацiональне харчування призводить до виникнення ГЛП, розвитку i прогресування атеросклерозу.

     Таким чином, дислiпопротеїнемiя досить часто пов’язана з харчуванням. Про це свiдчить такий факт. Пiд час блокади в 1941-1944 рр. у жителiв Ленiнграда iнфаркт мiокарда практично не зустрiчався, лiпоїдоз i свiжi атеросклеротичнi бляшки на секцiї знаходили рiдко навiть у людей похилого вiку. Зниження частоти атеросклерозу пiд час Другої свiтової вiйни вiдмiчалось у Фiнляндiї, Данiї, Швецiї, iталiї. Сприяє розвитку ГЛП недостатнє вживання харчових продуктiв, багатих клiтковиною, харчовими волокнами, пектином (яблука, овес, боби, капуста тощо). Такi продукти позитивно впливають на метаболiзм холестерину, жовчоутворення, функцiю кишечника. Ризик виникнення атеросклерозу збiльщується при вживаннi м’якої води, надмiрної кiлькостi кави, дефiцитi в органiзмi вiтамiнiв С i Е.

     Другим важливим фактором ризику атеросклерозу пiсля ГЛП є артерiальна гiпертензiя (АГ) рiзного генезу. Транзиторне пiдвищення артерiального тиску в дитячi та юнацькi роки (межова гiпертензiя, вегетодистонiя) призводить до стабiльної АГ у дорослих. Надмiрне вживання кухонної солi, тривале користування контрацептивами, психоемоцiйне перенапруження знаходяться в прямiй корелятивнiй залежностi вiд рiвня артерiального тиску. Отже, спосiб життя певною мiрою впливає на рiвень артерiального тиску.

     При АГ внаслiдок тиску пiдвищується проникнiсть ендотелiю артерiй, створюються сприятливi умови для вiдкладання кристалiв холестерину у внутрiшнiй оболонцi судин. В першу чергу пошкоджуються судини серця i мозку. АГ стимулює пролiферацiю гладких м’язiв. Одночасно змiнюється турбулентний потiк кровi в мiсцях вiдходження артерiй вiд основних артерiальних стовбурiв (аорти, сонних артерiй тощо). Тромбоцити вступають в бiльш тiсний контакт з пошкодженими ендотелiальними клiтинами, створюються сприятливi умови для формування пристiнкового тромбу на атеросклеротичнiй бляшцi. Прогресування атеросклерозу спостерiгають не тiльки при високiй, але i при межовiй м’якiй гiпертензiї.

     Одним iз факторiв ризику атеросклерозу є курiння. В тютюновому димi мiститься близько 600 шкiдливих речовин, в першу чергу нiкотин, чадний газ, радiоактивний стронцiй i цезiй, сiрководень, канцерогеннi смоли тощо. Пiд впливом чадного газу пiдвищується проникнiсть судинної стiнки i збiльшується її набряк, що призводить до пошкодження ендотелiю судин. Через стимуляцiю симпатичних ганглiїв нiкотин провокує гiперкатехолемiю, яка супроводжується ГЛП i погiршенням реологiчних властивостей кровi. Створюються сприятливi умови для депонування в стiнцi артерiй ХС i розвитку атеросклерозу. Шкiдливим залишається пасивне курiння. У курцiв атеросклеротичнi бляшки розвиваються в першу чергу в артерiях нiг (“нога курця”).

     В старших класах курять 50 % хлопчикiв i частина дiвчат. В нашiй країнi серед чоловiкiв курять 60-70 %. Найсильнiший вплив на дiтей i юнакiв, якi починають курити, мають батьки i ровесники. Це необхiдно врахувати при проведеннi профiлактики.

     При поєднаннi двох вищезгаданих факторiв ризику атеросклероз вiнцевих судин серця i iнфаркт мiокарда виникають в 4 рази частiше, а при поєднаннi 3 факторiв – в 8 разiв частiше порiвняно з контрольною групою людей без вказаних факторiв ризику. Близько 25 % всiх випадкiв IХС зумовлено курiнням.

     До факторiв ризику вiдносять довготривалi психоемоцiйнi перевантаження. Бiльшiсть кардiологiв стверджують, що на IХС частiше хворiють люди з психологiчним типом особи А. Як правило, це люди честолюбнi, амбiцiйнi, нетерплячi, з агресивним характером, постiйно незадоволенi досягнутим у життi i працi. Вони завжди хочуть бути лiдерами. В той же час ми добре знаємо, що у частини людей довготривала напружена праця i негативнi емоцiї не призводять до стенокардiї або iнфаркту мiокарда. Очевидно, тут має значення не тiльки психоемоцiйне перенапруження, але й iндивiдуальна реакцiя на ситуацiю.

     Ожирiння виникає в результатi дисбалансу мiж споживанням i витратою енергiї. Воно досить часто поєднується з гiподинамiєю, цукровим дiабетом, артерiальною гiпертензiєю, гiперхолестеринемiєю, гiповентиляцiєю легень. Згiдно з роботами М. Корнiцера, ожирiння корелює з цукровим дiабетом i не є самостiйним i незалежним фактором ризику атеросклерозу.

     Серед населення досить поширена гiподинамiя (гiпокiнезiя). Малорухомий спосiб життя призводить до порушення обмiнних процесiв, досить часто поєднується з ГЛП, АГ, ожирiнням. При гiподинамiї переважає симпатична нервова система зi схильнiстю до тахiкардiї i АГ. У таких осiб ризик раптової смертi в 3 рази бiльший, нiж у фiзично тренованих людей. Висока фiзична активнiсть сприяє нормалiзацiї маси тiла, пiдвищенню концентрацiї альфа-холестерину, зниженню артерiального тиску.

     Гормональнi порушення впливають на атерогеннi i антиатерогеннi ЛП, тому їх вважають факторами ризику. В першу чергу це вiдноситься до секрецiї ендогенного iнсулiну i цукрового дiабету. При цукровому дiабетi пiдвищується в кровi концентрацiя ТГ, що нерiдко поєднується з ожирiнням i АГ. У хворих з важким i декомпенсованим цукровим дiабетом розвивається раннiй атеросклероз, особливо вiнцевих судин серця, який досить швидко прогресує. Як вiдомо, iнфаркт мiокарда перебiгає важче на фонi дiабету. Щоденне вживання бiльше 100 г цукру навiть у здорової людини призводить до порушення обмiну ЛП.

     Сповiльнює розвиток атеросклерозу пiдвищення функцiї щитоподiбної залози (тиреотоксикоз). Морфологiчнi змiни в судинах на фонi тиреотоксикозу незначнi навiть у людей похилого вiку.

     Гiпотиреоз сприяє ранньому виникненню i прогресуванню атеросклерозу. При зниженнi функцiї щитоподiбної залози в кровi пiдвищується концентрацiя ТГ i ХС. Система гiпоталамус-гiпофiз-щитоподiбна залоза призводить до виникнення дислiпопротеїнемiї i пошкодження внутрiшньої оболонки артерiй. Пiд впливом високої концентрацiї в кровi кортизолу i АКТГ прогресує атеросклероз.

     До факторiв ризику вiдносять стать i вiк. Порiвняно з чоловiками, жiнки рiдше i в бiльш старшому вiцi хворiють на атеросклероз. Жiночi статевi гормони (естрогени) мають антиатерогенну дiю. Iснує приказка: “Вiнцевi судини серця у жiнки на 10-15 рокiв молодшi за судини чоловiка”. Справа в тому, що чоловiчi статевi гормони – тестостерон i метилтестостерон – пiвищують у кровi вмiст ЛПНЩ i знижують -ЛПВЩ. Факторами ризику стали також синтетичнi естрогеннi контрацептиви (прогестени). Якщо дiвчина або жiнка приймає їх протягом тривалого часу, то вже в молодому вiцi вiдмiчається атеросклероз периферичних судин, IМ, АГ, синдром Такаясу тощо. Прийом контрацептивiв призводить до ГЛП i активацiї згортання кровi, якi вiдiграють важливу роль у виникненнi атеросклерозу.

 

Клініка і діагностика. Клінічні ознаки атеросклерозу зумовлені ступенем звуження просвіту артерії. Ранні атеросклеротичні зміни в судинах не супроводжуються клінічними симптомами, тому зазвичай не діагностуються.

Початкові ознаки атеросклерозу є загальними: схильність до регіонарних спазмів судин, збільшення рівнів холестерину і (або) триацилгліцеринів у крові тощо.

Клінічні ознаки атеросклерозу за О.Л. Мясниковим такі:

·                          Доклінічний, прихований, період, при якому виникають вазомоторні метаболічні зміни.

·                 Період клінічних проявів: І стадія — ішемічна (звуження судин, яке призводить до порушення живлення і дистрофічних змін у відповідних органах); II стадія — тромбонекротична: некрози дрібновогнищеві або великі (з тромбозом судин або без них); III стадія — склеротична або фіброзна: розвиток фіброзних змін (рубців) в органах з атрофією їх паренхіми.

Великого значення О.Л. Мясников падає доклінічному періоду, який перебігає з нервово-судинними порушеннями й схильністю до загального й регіонарного спазму або з тонічним скороченням судин, гладеньких м’язових клітин, а також змінами складу ліпідів і ліпопротеїнів зі збільшенням фракції ß-ліпопротеїнів.

Щодо загальних ознак атеросклерозу, то насамперед привертає до себе увагу передчасне постаріння хворого на атеросклероз. Шкіра стає сухою, витонченою, з пониженим тургором, зморщеною. Артерії звивисті, їх добре видно на згинальній поверхні ліктів, внутрішніх поверхнях плечей, на скронях. Унаслідок втрати еластичності їх стінка під час пальпації нагадує «гусяче горло», нерівномірно ущільнена, створюється враження чоток. Знижується швидкість проходження хвилі крові крізь ущільнені артерії. Дрібні вени зазвичай розширюються. Часто визначають різне наповнення пульсу на лівих і правих променевих артеріях та артеріях тильної поверхні стопи (аа. гаdiales et dorsales pedis).

Діагноз атеросклерозу, окрім визначення показників ліпідного обміну, підтверджують за допомогою допплєрографії з дослідженням сонних (загальних, зовнішніх та внутрішніх), хребтових (вертебральних), передньо-, середньо- та задньомозкових, надблокових артерій, аорти, коронарних, ниркових та магістральних судин кінцівок.

Найчастіше діагноз атеросклерозу встановлюють за наявності його ускладнень — мозкового інсульту, інфаркту міокарда, розшаровуючої аневризми аорти, гангрени кінцівок тощо.

Атеросклероз судин головного мозку клінічно проявляється ознаками дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (І, II, III ступенів), основними симптомами якої є втрата свідомості (короткочасна при І, II ступенях і тривала при III ступені), запаморочення, головний біль тощо. Наявність атеросклеротичної бляшки верифікують за допомогою ангіографії та УЗД.

Атеросклероз грудної частини аорти. Типових клінічних ознак немає, проте з розвитком недостатності кровообігу з’являються задишка і серцебиття. При атеросклерозі коронарних артерій виникає загруднинний біль (ІХС) з іррадіацією в ліву (рідше праву) руку та в ділянку шиї, що може спостерігатися й при аорталгії внаслідок подразнення аортального сплетення (plexus aorticus). Біль при аорталгії не має чітко вираженого нападоподібного характеру, тривалий, посилюється під час фізичного навантаження. Характерним для атеросклерозу аорти є підвищення систолічного і зниження діастолічного АТ. Частою ознакою є симптом ретростернальної пульсації, яка зумовлена інтенсивною пульсацією розширеної і видовженої аорти. У багатьох хворих виявляють посилену пульсацію підключичної артерії — симптом Трунечека. Перкуторно визначають ознаки розширення аорти — межі зони притуплення у другому міжребровому проміжку виступають на 2 — 3 см вправо від краю груднини.

Під час аускультації вислуховується систолічний шум над аортою. «Склеротичний» шум зазвичай грубий, він посилюється після фізичного навантаження, часто краще вислуховується н» груднині в напрямку до яремної ямки. Другий тон над аортою дзвінкий («акцентований»), часто з металічним відтінком, у разі значного розширення аорти він сильно резонує. Систолічний шум зумовлений нерівністю внутрішньої поверхні стінки аорти внаслідок її ураження атеросклеротичним процесом (бляшками), а також атеросклеротичним стовщенням стулок клапана аорти. Систолічний шум зазвичай посилюється, якщо запропонувати хворому завести руки за голову і нахилити голову трохи допереду — симптом Сиротиніна — Куковерова. Під час рентгенологічного дослідження виявляють значне стовщення аорти, її дуги, посилення інтенсивності тіні або ж дифузне розширення аорти. В осіб віком понад 50 років під час рентгенологічного дослідження за атеросклероз аорти може бути прийнята аорта з кальцинозом ЇЇ середньої та внутрішньої оболонок (неатерогенний кальциноз аорти — форма Менкенберга), але в таких випадках збільшення поперечника і видовження аорти зазвичай незначне. При кальцинозі аорти тінь судини інтенсивніша, із щільним обрамленням за контуром аорти.

Атеросклероз аорти може тривалий час не спричинювати порушення кровообігу. Зазвичай недостатність кровообігу з’являється тоді, коли до аортосклерозу приєднується кардіосклероз (дифузний).

Атеросклероз черевної частини аорти є частою локалізацією атеросклеротичного ураження. При цьому виявляють нерівномірне стовщення стінки аорти, що створює враження її звивистого характеру під час пальпації. Остання можлива лише за наявності тонкої податливої передньої черевної стінки. За допомогою рентгенологічного дослідження знаходять вогнища кальцинозу в черевній частині аорти. Діагноз підтверджують під час УЗД черевної частини аорти та (або) аортоангіографії.

Атеросклероз легеневої артерії. Зазвичай розвивається вторинно при хворобах серця і легенів, за яких упродовж багатьох років підвищений тиск у легеневій артерії (стеноз лівого венозного отвору, відкрита артеріальна протока, хронічні обструктивні хвороби легенів тощо).

Атеросклероз ниркових артерій зустрічається порівняно часто і призводить до ішемії ниркової тканини та підвищення АТ у великому колі кровообігу — реноваскулярної гіпертензії. Атеросклеротичні бляшки можуть локалізуватися не лише в магістральних ниркових артеріях, котрі відходять від черевної частини аорти, але й у їх розгалуженнях — аж до міжчасточкових та дугоподібних артерій (аа. Interlobularis et arcuatae). Патологічні зміни в нирках унаслідок атеросклеротичного стенозу артерій нирок зазвичай мають вогнищевий характер і не призводять до виражених порушень функцій органа. На аутопсії нирка має нерівну поверхню, зменшена в розмірах.

За життя у таких хворих, окрім артеріальної гіпертензії, виявляють зміни в сечі — значну кількість білка, еритроцитів, циліндрів. Атеросклероз нирок слід диференціювати з артеріолосклерозом нирок, який є фінальною стадією гіпертензивної хвороби. У таких випадках виявляють гіаліноз міжчасточкових артерій (а. Interlobularis), приносної судини (v.afferens), капілярів клубочків. Артеріолосклероз нирки — це не вогнищеве, а дифузне ураження нирок, яке має назву «первинно-зморщена нирка». Вона спричинює стійку ренопаренхіматозну і (або) ренопривну артеріальну гіпертензію, яка супроводжується прогресуючою хронічною нирковою недостатністю. Первинно-зморщену нирку необхідно диференціювати із вторинно-зморщеною ниркою, яка виникає внаслідок гломерулонефриту або пієлонефриту.

Атеросклероз брижових артерій. Атеросклеротичний процес частіше локалізується у верхніх брижових артеріях. При цьому хворого турбують напади інтенсивного болю в надчеревній ділянці та мезогастрії, які нагадують загруднинний больовий синдром. Такий симптомокомплекс має назву «angina abdominalis». У цьому випадку встановлюють діагноз ішемічної хвороби органів черевної порожнини (по аналогії з ІХС). Біль у животі супроводжується вираженим метеоризмом, закрепом (обстипаційний синдром). Він виникає внаслідок склерозування верхньої брижової артерії (а. mesenterica superior). У випадку дестабілізації мезентеріального кровообігу розвивається клініка синдрому гострого живота, який вимагає хірургічного лікування.

Атеросклероз артерій підшлункової залози. Є частою локалізацією ішемічної хвороби органів черевної порожнини. При цьому зазвичай порушується трофіка острівців Лангерганса, унаслідок чого розвиваються цукровий діабет, глюкозурія. У таких хворих підвищується апетит, швидко розвивається абдомінальний тип ожиріння.

Атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Спричинює недостатнє кровопостачання м’язів, що проявляється типовим синдромом переміжної кульгавості (claudicatio intermittens), еластичне скорочення м’язів однієї або й обох кінцівок. Під час ходи з’являються відчуття оніміння ніг, повзання мурашок, біль у ногах, який змушує хворого зупинитись. Після відпочинку порушений кровоток відновлюється і хворий іде далі, але біль знову з’являється, і хворий знову зупиняється. У деяких випадках після декількох зупинок під час ходи біль уже не з’являється і пацієнт помалу проходить певну відстань (феномен «розходжування»). Під час пальпації склерозованої судини іноді виявляють швидкий підйом пульсової хвилі, що виявляється на сфігмограмі або п’єзограмі пульсової хвилі на артеріях. Швидкий підйом пульсової хвилі пояснюється ригідністю стінки артерій. Швидкість поширення пульсової хвилі тим більша, чим вираженіше атеросклеротичне ураження стінки артерій. Атеросклероз великих артеріальних стовбурів діагностують за допомогою сонографії та допплерографії.

Лікування. Загальновідомо, що лікування хворого з ознаками (біохімічними або клінічними чи ультразвуковими) атеросклерозу необхідно починати з досить жорстких дієтичних рекомендацій. Метою призначення дієти є зниження рівня атерогенних ліпопротеїнів нижче від критичних показників, за яких слід призначати медикаментозні засоби.

Експерти Європейського товариства боротьби з атеросклерозом рекомендують такі лікувальні заходи:

·                 зменшити на 10 % вживання жирів;

·                 різко зменшити вживання продуктів, багатих на насичені жирні кислоти (тваринні жири, масло, вершки, сир, яйця, м’ясо);

·         збільшити вживання продуктів, багатих на поліненасичені жирні кислоти (рослинні олії, риба, птиця, морські продукти);

·         збільшити вживання продуктів, багатих на клітковину та складні вуглеводи (овочі, фрукти, крупи);

·         замінити під час домашнього готування страв масло, маргарин на рослинні олії (показані при всіх типах гіперліпопротеїнемії, за винятком І типу, при якому їх обмін порушений так само, як і насичених жирних кислот);

·         різко зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин;

·         різко зменшити вживання кухонної солі (натрію хлориду).

Медикаментозне лікування атеросклерозу. Слід застосовувати лише в тому випадку, коли дієтичні заходи протягом 3 – 6 міс виявилися неефективними. Під час приймання ліпідзнижуючих препаратів необхідно дотримуватися дієти.

Метою дієтотерапії та медикаментозного лікування є зниження рівня загального холестерину до 2,9 – 3 ммоль/л. При такій концентрації зберігається нульовий баланс холестерину в судинній стінці; при вищій концентрації він відкладається в інтимі артерій.

У разі гіпертриацилгліцеринемії метою лікування є запобігання виникненню синдрому хіломікронемії з явищами панкреатиту або важкого абдомінального больового синдрому.

Метою проведення ліпідзнижуючої (гіпохолестеринемічної) терапії є:

·                         профілактика атеросклерозу, якщо лікування проводять у дитячому віці;

·                затримка подальшого розвитку атеросклеротичних уражень, якщо лікування розпочато в дорослому віці;

·                видалення холестерину з бляшок, що робить їх менш небезпечними в плані утворення на їх поверхні тромбів;

o                часткова або значна регресія атеросклерозу.

Перш ніж розпочати медикаментозне лікування атеросклерозу, необхідно з’ясувати, який тип гіперліпопротеїнемії має місце у хворого.

Усі гіполіпідемічні засоби, які застосовуються, поділяють на дві групи:

I.        Препарати з переважним впливом на рівень загального холестерину плазми крові і холестерин ЛПНЩ* (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази; секвестранти жовчних кислот; пробукол).

II.      Препарати з переважним впливом на рівень плазмових триацилгліцеринів і триацилгліцеринів ЛПДНЩ (фібрати; нікотинова кислота; поліненасичені омега-3-жирні кислоти – ейкозопентаєнова і докозогексаєнова; максепа).

Ліпідзнижуючі препарати вживають упродовж всього життя з моменту виявлення порушення ліпідного обміну. Важливо, щоб ці засоби, знижуючи рівень ЛПНЩ і ЛПДНЩ у крові, не знижували, а підвищували рівень антиатерогенних ЛПВЩ.

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (З-гідрокси-3-метил-глютарил-ко-ензим-А-редуктази). ГМГ-КоА-редуктаза — це ключовий фермент-каталізатор біосинтезу холестерину. У нормі з ГМГ-коензиму А утворюються мевалонова кислота та ізопреноїди, які використовуються для синтезу холестерину. Деякі види грибів (Aspergillius terreus) синтезують речовини, які здатні блокувати синтез холестерину на стадії перетворення ГМГ-КоА в мевалонову кислоту. Такі речовини отримали назву статинів. У клінічній практиці застосовується декілька препаратів із групи статинів; ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин тощо.

За хімічною структурою статини подібні до ГМГ-КоА-редуктази, вони пригнічують фермент за конкурентним принципом. Статини, які вживають усередину, накопичуються в печінці, де гальмують синтез холестерину. Це призводить до зниження вмісту холестерину в клітинах печінки й утворення додаткової кількості рецепторів на плазматичних мембранах до ЛПНЩ (апо-В-, Е-рецепторів). Як наслідок, збільшується захоплення гепатоцитами ЛПНЩ для забезпечення клітин печінки холестерином, необхідним для утворення жовчних кислот. Це призводить до зниження рівня ЛПНЩ і холестерину в крові. Важливо, що статини частково блокують активність ГМГ-КоА-редуктази, тому в клітині зберігається біологічно необхідний рівень мевалонової кислоти. Статини не впливають на функцію статевих та надниркових залоз.

Найпоширенішими серед статинів є ловастатин та симвастатин. Початкова доза їх становить 10 мг на добу (одноразово ввечері). При легкій або помірній гіперхолестеринемії початкова доза може становити 5 мг 1 раз на добу. Через 4 тиж. добову дозу в разі необхідності (якщо рівень холестерину більший ніж 5,2 ммоль/л) збільшують до 20 мг на добу. Рідко виникає необхідність у збільшенні добової дози до 40 мг. Екскретується симвастатин з жовчю. У ході багатоцентрового Скандинавського рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження впливу симвастатину на показники виживання (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S) визначено, що симвастатин знижує ризик смерті на 30 %.

Протипоказаннями до застосування статинів є ідіосинкразія, захворювання печінки в активній фазі, вагітність, період лактації.

Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли). Це синтетичні аніонообмінні смоли, які не всмоктуються в травній системі. Найбільш поширені два препарати цього класу — холестирамін та колестипол, обидва є кополімерами. Препарати аніонообмінних смол зв’язуються в просвіті кишок з жовчними кислотами, у зв’язку з чим припиняється їх кишково-печінкова циркуляція (у нормі 95 % жовчних кислот реабсорбується в кишках). Холестирамін здатний підвищувати виділення жовчних кислот з калом у 30 разів. За таких умов підвищується синтез жовчних кислот у печінці, внаслідок чого гепатоцити посилюють вилучення ЛПНЩ з крові. З цією метою збільшується синтез рецепторів до ЛПНЩ (апо-В-, Е-рецепторів). Посилюється катаболізм ЛПНЩ рецепторним шляхом, рівень загального холестерину і холестерину ЛПНЩ знижується на 15 – 20 %. Небажаним ефектом аніонообмінних смол є підвищення в плазмі крові рівня триацилгліцеринів.

Аніонообмінні смоли, подібно до статинів, ефективні при гетерозиготній родинній гіперхолестеринемії. Ефективні вони при неспадковій гіперхолестеринемії ІІа типу гіперліпопротеїнемії. Препарати неефективні при гомозиготній гіперхолестеринемії, коли клітини не містять рецепторів до ЛПНЩ. Аніонообмінні смоли як монотерапія не показані в разі гіпертриацилгліцеринемії, тобто при І, IV і V типах гіперліпопротеїнемії. Для запобігання небажаному підвищенню рівня триацилгліцеринів їх краще поєднувати зі статинами або з нікотиновою кислотою чи фібратами. Аніонообмінні смоли призначають у великих дозах: холестирамін — по 16 — 24 г на добу, колестипол — до 10 г на добу. Добову дозу ділять на 2 — 4 рази і приймають з їжею або фруктовим соком. Препарат вазозан П — це холестирамін з покращеними смаковими якостями. Небажані ефекти: закреп, нудота, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, порушення всмоктування фолієвої кислоти і жиророзчинних вітамінів (їх слід вживати одночасно зі статинами).

Пробукол. Це розчинна в жирах сполука, частково всмоктується з травної системи (10 %), краще всмоктується у разі вживання жирної їжі. Після всмоктування зв’язується з хіломікронами та ЛПДНЩ, накопичується в жировій тканині. Виводиться з організму повільно — до 6 міс після завершення курсу лікування. Відомо, що ЛПНІЦ набувають атерогенних властивостей тоді, коли піддаються модифікації, зокрема шляхом перекисного окислення. Пробукол блокує оксидацію ЛПНЩ, прискорює катаболізм холестерину. Призначають у дозі 500 мг 2 рази на добу разом з їжею. Лікування проводять курсами по 3 — 6 міс з 6-мі-сячними перервами.

Есенціальні фосфоліпіди – це високоочищений екстракт з бобів сої, особливістю яких є наявність у них великої кількості поліненасичених жирних кислот, особливо ліноленової (70 %). Завдяки особливостям хімічної структури ліпостабіл (есенціале) вбудовується в мембрани клітин і клітинних органел, зокрема у поверхневий шар ліпопротеїнових часток ЛПВЩ, тим самим знижуючи їх мікров’язкість та підвищуючи фізіологічну активність. Вбудовуючись у мембрани еритроцитів, ліпостабіл (есенціале) знижує в’язкість крові й агрегаційну здатність тромбоцитів. Есенціальні фосфоліпіди адсорбують з клітинних мембран холестерин, тобто виконують функцію ЛПВЩ, унаслідок чого посилюється «зворотний транспорт холестерину».

Склад 1 ампули (10 мл) ліиостабілу: есенціальні фосфоліпіди (природного походження з переважанням ненасичених жирних кислот, особливо лінолевої — 70 %, ліноленової та олеїнової – 500 мг), вітамін В₆ – 4 мг, нікотинова кислота — 2 мг, АМФ — 2 мг. Склад 1 ампули (5 мл) есенціале: есенціальні фосфоліпіди — 250 мг, піридоксину гідрохлорид — 2,5 мг, ціанокобаламін —10 мг, натрію пантотеінат — 1,5 мг, нікотинамід — 25 мг. Уводять ці препарати внутрішньовенно краплинно в 250 мл 5 % розчину глюкози або струминно без розведення, «на крові». Курс внутрішньовенних ін’єкцій — 20 — 30 днів, у подальшому переходять на пероральне приймання ліпостабілу (есенціале) по 1 капсулі 3 — 4 рази на добу впродовж 2 — 3 міс.

Фібрати. Це деривати ізомасляної кислоти, з яких практичне значення мають уфібрат, фенофібрат (ліпантин), гемфіброзил. Вони підвищують активність ліпопротеїн ліпази і тим самим прискорюють катаболізм ЛПДНЩ, посилюють синтез рецепторів до ЛПНЩ, інгібують утворення ЛПДНЩ у печінці. Під час застосування фібратів рівень триацилгліцеринів може знизитися навіть наполовину, при цьому вміст ЛПВЩ збільшується на 25 %. Препарати показані при змішаних гіперліпопротеїнеміях, зокрема Пб, IV і V типів. При гіперліпопротеїнемії III типу вони є препаратами вибору. Гемфіброзил більш ефективно знижує рівень тригліцеридів при гіперліпопротеїнемії IV типу. Фібрати застосовують у добових дозах від 300 — 400 мг до 2 г. Вони добре переносяться хворими, проте іноді можуть спричинювати розлади травної системи, міозит, гепатит, холелітіаз. Найчастіше в разі застосування клофібрату утворюються камені в жовчному міхурі. Останнє й призвело до певного обмеження вживання клофібрату.

Більш безпечним є застосування уфібрату (100-150 мг на добу), гемфіброзилу (добова доза 900 мг) та фенофібрату або ліпантину (900 — 1200 мг на добу), які сьогодні рекомендують у разі переважання гіпертриацилгліцеринемії над гіперхолестеринеміею.

Нікотинова кислота. Як і фібрати, препарат має здатність знижувати в крові передусім рівень триацилгліцеринів. Під впливом нікотинової кислоти у великих дозах (2,4 -4 г на добу) триацилгліцеринемія знижується на 20 — 60 %, при цьому менш виражене зниження концентрації холестерину. Важливо, що одночасно в крові збільшується рівень антиатерогенних ЛПВЩ. Нікотинова кислота найбільш ефективна при гіперліпопротеїнемії III і V типів; при ІІб і IV тинах ефект її менш виражений. З небажаних ефектів, які обмежують застосування нікотинової кислоти, необхідно відзначити значну гіперемію шкіри (посилення притоку крові до голови, обличчя), відчуття жару, свербіж шкіри, кропив’янку, зниження толерантності до вуглеводів, почастішання нападів стенокардії (виникають унаслідок тахікардії і підвищення потреби міокарда в кисні). Для запобігання небажаним ефектам лікування нікотиновою кислотою спочатку призначають малі дози (100—200 мг 3 — 4 рази на добу), лише згодом (через 2 тиж) поступово переходять до максимальних доз, які й дають ліпідзнижувальний ефект.

Існує декілька похідних нікотинової кислоти, під час застосування яких небажані ефекти виникають рідше і слабше виражені. Це препарати пролонгованої дії аципимокс (750 — 1500 мг на добу, в 3—4 приймання) і ендурацин.

Препарати риб’ячого жиру. В останні роки широко застосовуються препарати, які містять омега-3-ейкозопеитаєнову й омсга-3-докозогексаєнову кислоти. їх приймають у добовій дозі 2 —3 г, що призводить до пригнічення утворення ЛПДНЩ у печінці і до зниження рівня лїпопротеїнів цього класу у пацієнтів з гіперліпопротеїнемією IV і V типів. Указані кислоти гальмують агрегацію тромбоцитів, тобто покращують реологічні властивості крові. Препарат риб’ячого жиру максепа зарекомендував себе як ефективний засіб при гіпертриацилгліцеринемії в поєднанні з гіперхолестеринемією (гіперліпопротеїнемія ІІб типу).

Немедикаментозні методи корекції гіперхолестеринемії. Екстракорпоральне вилучення атерогенних апо-В-вмісних ліпопротеїнів проводиться за допомогою нлазмаферезу або селективної сорбції ЛПНЩ — «аферез ЛПНЩ». Ці методи застосовують у разі неефективності дієтотерапії та медикаментозного лікування. Частіше їх використовують у випадку гомозиготної ґіперхолестеринемії. Аферез ЛПНЩ характеризується великою вибірковістю, і під час цієї процедури видаляються тільки апо-В-ліпопротеїни, головним чином ЛПНЩ.

Селективне вилучення ЛПНЩ здійснюється також за допомогою моноклональних антитіл до ЛПНЩ (точніше, до апо-В). За одну процедуру можна вивести з організму понад 10 г холестерину. Процедури аферезу ЛПНЩ необхідно періодично повторювати. Паралельно застосовують ліпідзнижувальні препарати. При такому лікуванні через 1,5 — 2 роки можна досягти часткової регресії атеросклеротичних уражень ко­ронарних артерій.

Генно-інженерні підходи до лікування атеросклерозу. Суть генетичної корекції гіперліпопротеїнемій полягає в переносі генів, які контролюють синтез тих чи інших апопротеїнів, або апо-В-, Е-рецепторів. Перші спроби генетичної корекції (генотерапії) спадкового дефекту апо-В-, Е-рецепторів вже здійснені у США. Принцип генотерапії полягає у наступному. Проводять резекцію 15 % маси печінки пацієнта, виділені з біоптату печінкові клітини культивують і потім за допомогою рекомбінаптних ретровірусів у ці клітини переносять функціонуючий ген апо-В-, Е-рецепторів. Гепатоцити з імплантованими в них генами вводять хворому шляхом ін’єкції у ворітну вену. Регенерація видаленої частини печінки сприяє експресії генів апо-В-, Е-рецепторів. На думку американських вчених, цей метод досить перспективний.

Отже, викладені в цьому розділі матеріали щодо етіології, патоморфології, патогенезу, клінічних проявів атеросклерозу та можливостей сучасної антисклеротичної терапії не залишають сумніву в тому, що вже в недалекому майбутньому можна буде контролювати атерогенез на всіх етапах його розвитку.

 

Рекомендована література для опрацювання студентом:

1.              Руководство по кардиологии, том 3, Болезни сердца под ред. акад. Е.И.Чазова, ст.119-179, ст.215-258.

2.              Н.М. Середюк. Госпитальная терапия /Под редакцией академика АМН Украины Е.Н.Нейка. К., Здоровье, 2006.

3.              Клинические разборы к кардиологии под ред. Е.И.Чазова. – М.: Медицина, 1995. – ст. 123-216.

4.              Трудный диагноз в 2-х томах, том 2. Пер. с англ. – М.: Медицина,1995. ст. 26-58.

5.              Международное руководство по сердечной недостаточности./Под ред. С.Дж.Болла, Р.В.Ф.Кемпбелла, Г.С.Френсиса.-М., 1998.-98 с.

6.              Малая Л.Т., Горб К.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Достижения, проблемы, перспективы.-Харьков: Торсинг, 2002.-768 с.

7. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування серцево-судинних захворювань/За ред. Проф.. В.М.Коваленко і проф.. М.І.Лутая//довідник „Кардіолог”.-К:Здоровя України, 2005. – 542 с.

8. Principles and Practice of Medicine. Edited byC.R.W.Edwards еt all. – Edinburqh, 2002. -1438 p.

9.Руксин В.В. Неотложная кардиология. – 3-е изд., перераб. и доп. – Спб.: «Невский диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2000. – с. 345-390, 419-444.

10.Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии. Г.: Медицина, 1997. – 256 с.

11. Сумароков А.В., Мойсеев В.С. Клиническая кардиология. Универсум Паблишинг, 1995. – С. 221-238.

12. Рудык Б.И. Выбранные лекции с кардиологии. – Тернополь: ЛИЛЕЯ, 1997. – С. 115-148.

13. Окорков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов.:-М.:Мед. лит., 2002.-464 с.

14. Клинические рекомендации+фармакологический справочник / Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – С. 102-116.

15. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності // Український кардіологічний журнал – 2001. №1 (додаток) – 29 с.

16. Воронков Л.Г. Рекомендации Европейського общества кардиологов 2005 года по лечению ХСН: что изменилось? // Здоров’я України – 2006. – №7. – С.31.