АТЕРОСКЛЕРОЗ. ХРОНІЧНІ ФОРМИ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Термін «атеросклероз» походить від грецьких слів аthеге — кашка і sklerosis — твердий. У 1883 р. J. Lobstein об’єднав декілька захворювань, подібних за морфологічними змінами судинної стінки, під назвою «атеросклероз». Тепер у цій групі захворювань розрізняють три основні форми: атеросклероз, склероз середньої оболонки судин (артеріосклероз) і артеріолосклероз.

Атеросклероз — це хронічне вогнищеве ураження стінки артерій, яке характеризується накопиченням у внутрішній стінці артерій апопротеїн-В-вмісних ліпопротеїнів і холестерину, реактивним розростанням сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, наступним їх розривом, звиразкуванням, тромбозом, кальцинозом. Цей термін запропонував Е.J Магсhand у 1904 р. Склероз і кальциноз судин м’язового типу мають більш сприятливий перебіг, при цьому виникає ущільнення стінки судин, що спричинює порушення кровопостачання ділянок судинного басейну.

Артеріолосклероз характеризується ураженням артеріол з просякненням стінки судин білковими речовинами плазми крові (гіаліноз), із подальшим звуженням і навіть закриттям просвіту судин селезінки, нирок, головного мозку.

VIDEO (атерогенез)

Епідеміологія. Атеросклероз частіше зустрічається в осіб віком понад 45 — 50 років, ранні атеросклеротичні зміни виявляють у 30 – 35-річному і навіть у 20 – 25-річному віці й ще раніше. У чоловіків атеросклероз розвивається на 8— 10 років раніше, ніж у жінок. Серед міського населення він спостерігається частіше, ніж серед сільських жителів. Атеросклероз і пов’язані з ним ускладнення (ІХС, артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, інсульт) є основною причиною підвищення захворюваності й смертності населення. В Україні рівень смертності внаслідок захворювань серцево-судинної системи становить 60 %. У той же час у США, завдяки впровадженню в практику національних програм по боротьбі з атеросклерозом та артеріальною гіпертензією, за останні 20 років вдалося знизити рівень смертності від пов’язаних з атеросклерозом захворювань серцево-судинної системи на 30 %. Це доводить реальність і перспективність зміни стилю життя в масштабах популяції. На жаль, у нашій країні поки що така тенденція не спостерігається.

Етіологія, патоморфологія і патогенез. Клінічні і біохімічні зміни, які зустрічаються частіше серед осіб, в яких розвивається атеросклероз, ніж у популяції в цілому, отримали назву факторів ризику атеросклерозу. Значення концепції факторів ризику розвитку атеросклерозу дуже важливе для практичної кардіології. Усьому світу відоме Фремінгемське дослідження, розпочате у США в 1947 р. у невеликому містечку Фремінгемі, яке триває й досі. Було вперте доведено значення корекції факторів ризику атеросклерозу для зменшення показників смертності всієї популяції. Найбільш значущими факторами ризику атеросклерозу є гіперліпідемія (підвищення рівня загального холестерину і триацилгліцеринів у крові), артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет, ожиріння. Доведено, що корекція цих, так званих модифікованих, факторів ризику знижує ймовірність розвитку атеросклерозу.

Роль порушення обміну ліпідів. Поширеність розладів обміну ліпідів (дисліпідемія) дуже велика, вона тісно корелює з частотою розвитку атеросклерозу та ІХС. Так, серед чоловіків віком 40 — 50 років, мешканців економічно розвинутих країн Заходу, підвищення рівня загального холестерину в плазмі крові має місце у 45 — 57 %.

Основними ліпідами плазми крові є вільні, тобто неестерифіковані жирні кислоти, триацилгліцерини, фосфоліпіди та ефіри холестерину. Ліпіди в крові зв’язані з білками, утворюють комплекси — ліпопротеїди. Неестерифіковані жирні кислоти зв’язані з альбумінами, всі інші ліпіди — з ά-і ß-глобулінами. Ліпопротеїни по суті є транспортною формою ліпідів, причому вони здійснюють транспорт ліпідів як екзогенного (харчового) походження, так і ліпідів, які синтезуються печінкою і стінкою тонкої кишки (тобто ендогенних ліпідів). Окремі ліпопротеїни (так звані ліпопротеїни високої щільності — ЛПВЩ) транспортують надлишок холестерину з клітин периферійних тканин до печінки, де вони окислюються в жовчні кислоти.

Білки ліпопротеїнових комплексів отримали назву апопротеїнів (або «апо»). Плазмові ліпопротеїни складаються з ядра, в якому містяться триацилгліцерини й ефіри холестерину, та оболонки, яка складається з фосфоліпідів, неестерифікованого холестерину і білка апопротеїну. До плазмових ліпопротеїнів відносять хіломікрони, ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), ЛПВЩ.

У нормі вміст холестерину в плазмі крові не повинен перевищувати 5,2 ммоль/л, триацилгліцеринів — 2,3 ммоль/л, ß-ліпопротеїнів — 6000 ммоль/л. Рівень основних ліпідів крові:  загального холестерину — 5,2 — 6,2 ммоль/л, триацилгліцеринів — 2,3 — 4,5 ммоль/л. Підвищений рівень основних ліпідів крові: загального холестерину —більше ніж 6,3 ммоль/л, триацилгліцеринів — більше ніж 4,5 ммоль/л.

Хіломікрони утворюються в кишковій стінці в процесі всмоктування харчового жиру, вони транспортують екзогенні триацилгліцерини до місця їх утилізації (серцевий і скелетні м’язи, молочні залози тощо). У білковій частині хіломікронів виявлено (у незначних кількостях) апопротеїни всіх основних груп — В, С, Е, А. Протягом доби хіломікрони переносять від 70 до 150 г екзогенних триацилгліцеринів.

ЛПДНЩ синтезуються переважно в печінці і є транспортною формою ендогенних триацилгліцеринів. За добу вони переносять від 25 до 50 г синтезованих у печінці триацилгліцеринів. Кількість білка в них більша, ніж у хіломікронах. Тому вони здатні переміщуватися в електричному полі (хіломікрони завжди залишаються «на старті», тому що вміст білка в них низький). Основним білком у ЛПДНЩ є апо-В й апо-С.

Таблиця 1. Класифікація стадій розвитку

атеросклеротичних змін у судинах

(адаптовано за Н. Stагу, New Уогk, 1994)

 

Основним елементом атеросклеротичної бляшки є піниста клітина, руйнування якої спричинює проліферативну реакцію з боку гладеньких м’язових клітин, які втрачають скоротливу здатність, посилюється синтез сполучнотканинних білків (еластин, колаген). Фіброзна тканина, що утворюється, у вигляді капсули оточує «холестеринові вогнища» з метою їх обмеження. Утворюється так звана фіброзна бляшка, в якій вміст ефірів холестерину в 20 — 26 разів, а неестерифікованого холестерину в 6-7 разів перевищує кількість стеринів у непошкоджених ділянках. Фіброзні бляшки збільшуються внаслідок крововиливів у них, фібриноїдного просякання, накопичення в них ліпідів, пристінкового тромбозу. Останньому сприяють тріщини або розриви фіброзної покришки. Фіброзні бляшки часто вкриваються виразками, що створює умови для утворення пристінкового тромбу. Вміст фіброзної бляшки може надходити у кров’яне русло, що призводить до емболії артерій головного мозку та інших органів. Ускладненням фіброзної бляшки є також її звапнення (атерокальциноз). Вогнища кальцинозу частіше виникають у черевній частині аорти й устях її гілок, у коронарних артеріях.

 

Мал. 1

Таким чином, у морфогенезі атеросклерозу, починаючи від проникнення ліпопротенів в артеріальну стінку, беруть участь п’ять типів клітин: ендотеліальні, гладенькі м’язові, моноцити/макрофаги, тромбоцити, лімфоцити. Первинним субстратом для утворення пінистих клітин є модифіковані апо-В-вмісні ліпопротеїни (апо-В-ЛПНЩ). Саме вони є джерелом холестерину для утворення пінистої клітини й формування атеросклеротичної бляшки.

 

VIDEO (гемостаз)

Отже, холестеринова концепція атеросклерозу, сформульована М.М. Анічковим та С.С. Халатовим у 1913 р., витримала випробування часом. Еволюція цієї теорії:

·                                        без холестерину не може бути атеросклерозу (М.М. Анічков, С.С. Халатов, 1913);

·                    рівень холестерину в плазмі крові корелює з небезпекою розвитку атеросклерозу (20 — 40-ві роки XX ст.);

·                    ліпопротеїни, як носії холестерину, відповідальні за розвиток атеросклерозу (40 —50-ті роки XX ст.);

·                    ЛПНЩ і ЛПДНЩ є атерогенними, а ЛПВЩ — антиатерогенними і виконують протекторну роль (60 —70-ті роки XX ст.);

·                    модифіковані ЛПНЩ і ЛПДНЩ в першу чергу відповідальні за розвиток атеросклерозу (80 —90-ті роки XX ст.).

Окрім холестеринової теорії атеросклерозу, яка в подальшому трансформувалась у теорію «модифікованих ліпопротеїдів низької щільності», значного поширення набула теорія «відповіді на пошкодження». Основою її є концепція Р. Вірхова, розвинута К. Ко$5 (1976) та іншими вченими. Вона передбачає:

·           пошкодження ендотелію;

·     звільнення факторів, які спричинюють міграцію гладеньких м’язових клітин крізь внутрішню еластичну мембрану та їх проліферацію в інтимі, а також міграцію моноцитів та СD3-лімфоцитів (Т-клітин) периферійної крові крізь міжендотеліальні щілини з їх накопиченням у субендотеліальному просторі;

·     синтез гладенькими м’язовими клітинами колагену, еластину, протеогліканів;

·     внутрішньо- і позаклітинне накопичення ліпідів;

·     утворення тромбу.

VIDEO (АТЕРОГЕНЕЗ)

Основними причинами ушкодження ендотелію вважають: гіперліпідемію; підвищення стенічного напруження (механічний чинник), особливо в місцях біфуркації або розгалуження артеріальних стовбурів (стиснення ендотелію внаслідок напруження зсуву); вплив інфекції (віруси герпеса, Епштейна – Барр, цитомегаловіруси, хламідії, хелікобактерна інфекція тощо) за умови хронічного імунодефіциту, паління; вплив ЦІК, катехоламінів, оксиду вуглецю (паління), артеріальної гіпоксемії.

Унаслідок пошкодження ендотелію відбувається його десквамація з оголенням тромбогенного субендотеліального колагену з наступною адгезією й агрегацією тромбоцитів, вивільненням тромбоцитарного фактора росту, який стимулює міграцію і проліферацію гладеньких м’язових клітин у місцях пошкодження. Хемотаксичною властивістю володіє також ß-тромбоглобулін тромбоцитів та тромбоксан А₂, який посилює агрегацію тромбоцитів і місцеву вазоконстрикцію.

У 1997 р. теорія «відповіді на пошкодження» доповнена імунологічною концепцією (С.Wick, 1997), згідно з якою різноманітні стресові чинники, у тому числі і фактори ризику атеросклерозу, індукують пошкодження ендотелію й утворення «стресових білків», або «білків теплового шоку» (Неаt Shock Ргоteins, НSР). Експресію НSР індукують: висока температура тіла, вільні радикали, механічні чинники, цитокіни, важкі метали. Н5Р розцінюються імунною системою як чужорідні, або «криптні», антигени, що дає початок справжній аутоімунній реакції. В атеросклеротичних бляшках знайдено цілі родини НSР, які складаються з 65 і 70 білків, а на ділянках, схильних до розвитку атеросклерозу, – з 60 білків (відповідно НSР₆₅, НSР₇₀, НSР60). У відповідь на експресію ендотелієм Н5Р виникають запальна і аутоімунна реакції, які опосередковані в основному моноцитами і СD₃-лімфоцитами (Т-клітини). На цьому етапі велике значення мають також адгезивні молекули, найважливішими з яких є: мікроцитарна адгезивна молекула (LАМ), міжклітинна адгезивна молекула — intercellular аdhesion molecule-1 (ІСАМ-1), судинно-клітинна адгезивна молекула — vasculаг сеll аdhesion molecule-1 (VСАМ-1), які опосередковують відповідно лейкоцитарно-ендотеліальне зв’язування лейкоцитів, кооперацію гранулоцитів, моноцитів і лейкоцитів, селективну інфільтрацію ділянки пошкодження моноцитами і лімфоцитами. Активація міжлейкоцитарної кооперації супроводжується утворенням лейкотрієнів (В4), цитокінів-інтерлейкінів (ІL-1, IL-2, ІL-4, ІL-8, γ-інтерферону), туморнекротичного фактора, які посилюють проліферацію зрілих і молодих тимоцитів, стимулюють кілерну функцію лімфоцитів [CD56(NK)]. Міжпопуляційна кооперація лейкоцитів особливо активується за умов гіперхолестеринемії та модифікації ЛПНЩ. За таких умов відбувається посилене утворення анти-НSР₆₅-антитіл, які спричинюють лізис тих ендотеліальних клітин, на які вплинув стресовий чинник. Доведено, що титр антитіл до НSР₆₅ істотно знижується у хворих після проведення черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики, а також після активної антихелікобактерної терапії та лікування хламідіозу. Ця концепція атеросклерозу нині є головною.

Клініка і діагностика. Клінічні ознаки атеросклерозу зумовлені ступенем звуження просвіту артерії. Ранні атеросклеротичні зміни в судинах не супроводжуються клінічними симптомами, тому зазвичай не діагностуються.

Початкові ознаки атеросклерозу є загальними: схильність до регіонарних спазмів судин, збільшення рівнів холестерину і (або) триацилгліцеринів у крові тощо.

Клінічні ознаки атеросклерозу за О.Л. Мясниковим такі:

Доклінічний, прихований, період, при якому виникають вазомоторні метаболічні зміни.

Період клінічних проявів: І стадія — ішемічна (звуження судин, яке призводить до порушення живлення і дистрофічних змін у відповідних органах); II стадія — тромбонекротична: некрози дрібновогнищеві або великі (з тромбозом судин або без них); III стадія — склеротична або фіброзна: розвиток фіброзних змін (рубців) в органах з атрофією їх паренхіми.

Великого значення О.Л. Мясников падає доклінічному періоду, який перебігає з нервово-судинними порушеннями й схильністю до загального й регіонарного спазму або з тонічним скороченням судин, гладеньких м’язових клітин, а також змінами складу ліпідів і ліпопротеїнів зі збільшенням фракції ß-ліпопротеїнів.

Щодо загальних ознак атеросклерозу, то насамперед привертає до себе увагу передчасне постаріння хворого на атеросклероз. Шкіра стає сухою, витонченою, з пониженим тургором, зморщеною. Артерії звивисті, їх добре видно на згинальній поверхні ліктів, внутрішніх поверхнях плечей, на скронях. Унаслідок втрати еластичності їх стінка під час пальпації нагадує «гусяче горло», нерівномірно ущільнена, створюється враження чоток. Знижується швидкість проходження хвилі крові крізь ущільнені артерії. Дрібні вени зазвичай розширюються. Часто визначають різне наповнення пульсу на лівих і правих променевих артеріях та артеріях тильної поверхні стопи (аа. гаdiales et dorsales pedis).

Діагноз атеросклерозу, окрім визначення показників ліпідного обміну, підтверджують за допомогою допплєрографії з дослідженням сонних (загальних, зовнішніх та внутрішніх), хребтових (вертебральних), передньо-, середньо- та задньомозкових, надблокових артерій, аорти, коронарних, ниркових та магістральних судин кінцівок.

Найчастіше діагноз атеросклерозу встановлюють за наявності його ускладнень — мозкового інсульту, інфаркту міокарда, розшаровуючої аневризми аорти, гангрени кінцівок тощо.

Атеросклероз судин головного мозку клінічно проявляється ознаками дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (І, II, III ступенів), основними симптомами якої є втрата свідомості (короткочасна при І, II ступенях і тривала при III ступені), запаморочення, головний біль тощо. Наявність атеросклеротичної бляшки верифікують за допомогою ангіографії та УЗД.

Атеросклероз грудної частини аорти. Типових клінічних ознак немає, проте з розвитком недостатності кровообігу з’являються задишка і серцебиття. При атеросклерозі коронарних артерій виникає загруднинний біль (ІХС) з іррадіацією в ліву (рідше праву) руку та в ділянку шиї, що може спостерігатися й при аорталгії внаслідок подразнення аортального сплетення (plexus aorticus). Біль при аорталгії не має чітко вираженого нападоподібного характеру, тривалий, посилюється під час фізичного навантаження. Характерним для атеросклерозу аорти є підвищення систолічного і зниження діастолічного АТ. Частою ознакою є симптом ретростернальної пульсації, яка зумовлена інтенсивною пульсацією розширеної і видовженої аорти. У багатьох хворих виявляють посилену пульсацію підключичної артерії — симптом Трунечека. Перкуторно визначають ознаки розширення аорти — межі зони притуплення у другому міжребровому проміжку виступають на 2 — 3 см вправо від краю груднини.

Під час аускультації вислуховується систолічний шум над аортою. «Склеротичний» шум зазвичай грубий, він посилюється після фізичного навантаження, часто краще вислуховується н» груднині в напрямку до яремної ямки. Другий тон над аортою дзвінкий («акцентований»), часто з металічним відтінком, у разі значного розширення аорти він сильно резонує. Систолічний шум зумовлений нерівністю внутрішньої поверхні стінки аорти внаслідок її ураження атеросклеротичним процесом (бляшками), а також атеросклеротичним стовщенням стулок клапана аорти. Систолічний шум зазвичай посилюється, якщо запропонувати хворому завести руки за голову і нахилити голову трохи допереду — симптом Сиротиніна — Куковерова. Під час рентгенологічного дослідження виявляють значне стовщення аорти, її дуги, посилення інтенсивності тіні або ж дифузне розширення аорти. В осіб віком понад 50 років під час рентгенологічного дослідження за атеросклероз аорти може бути прийнята аорта з кальцинозом ЇЇ середньої та внутрішньої оболонок (неатерогенний кальциноз аорти — форма Менкенберга), але в таких випадках збільшення поперечника і видовження аорти зазвичай незначне. При кальцинозі аорти тінь судини інтенсивніша, із щільним обрамленням за контуром аорти.

Атеросклероз аорти може тривалий час не спричинювати порушення кровообігу. Зазвичай недостатність кровообігу з’являється тоді, коли до аортосклерозу приєднується кардіосклероз (дифузний).

Атеросклероз черевної частини аорти є частою локалізацією атеросклеротичного ураження. При цьому виявляють нерівномірне стовщення стінки аорти, що створює враження її звивистого характеру під час пальпації. Остання можлива лише за наявності тонкої податливої передньої черевної стінки. За допомогою рентгенологічного дослідження знаходять вогнища кальцинозу в черевній частині аорти. Діагноз підтверджують під час УЗД черевної частини аорти та (або) аортоангіографії.

Атеросклероз легеневої артерії. Зазвичай розвивається вторинно при хворобах серця і легенів, за яких упродовж багатьох років підвищений тиск у легеневій артерії (стеноз лівого венозного отвору, відкрита артеріальна протока, хронічні обструктивні хвороби легенів тощо).

Атеросклероз ниркових артерій зустрічається порівняно часто і призводить до ішемії ниркової тканини та підвищення АТ у великому колі кровообігу — реноваскулярної гіпертензії. Атеросклеротичні бляшки можуть локалізуватися не лише в магістральних ниркових артеріях, котрі відходять від черевної частини аорти, але й у їх розгалуженнях — аж до міжчасточкових та дугоподібних артерій (аа. Interlobularis et arcuatae). Патологічні зміни в нирках унаслідок атеросклеротичного стенозу артерій нирок зазвичай мають вогнищевий характер і не призводять до виражених порушень функцій органа. На аутопсії нирка має нерівну поверхню, зменшена в розмірах.

За життя у таких хворих, окрім артеріальної гіпертензії, виявляють зміни в сечі — значну кількість білка, еритроцитів, циліндрів. Атеросклероз нирок слід диференціювати з артеріолосклерозом нирок, який є фінальною стадією гіпертензивної хвороби. У таких випадках виявляють гіаліноз міжчасточкових артерій (а. Interlobularis), приносної судини (v.afferens), капілярів клубочків. Артеріолосклероз нирки — це не вогнищеве, а дифузне ураження нирок, яке має назву «первинно-зморщена нирка». Вона спричинює стійку ренопаренхіматозну і (або) ренопривну артеріальну гіпертензію, яка супроводжується прогресуючою хронічною нирковою недостатністю. Первинно-зморщену нирку необхідно диференціювати із вторинно-зморщеною ниркою, яка виникає внаслідок гломерулонефриту або пієлонефриту.

Атеросклероз брижових артерій. Атеросклеротичний процес частіше локалізується у верхніх брижових артеріях. При цьому хворого турбують напади інтенсивного болю в надчеревній ділянці та мезогастрії, які нагадують загруднинний больовий синдром. Такий симптомокомплекс має назву «angina abdominalis». У цьому випадку встановлюють діагноз ішемічної хвороби органів черевної порожнини (по аналогії з ІХС). Біль у животі супроводжується вираженим метеоризмом, закрепом (обстипаційний синдром). Він виникає внаслідок склерозування верхньої брижової артерії (а. mesenterica superior). У випадку дестабілізації мезентеріального кровообігу розвивається клініка синдрому гострого живота, який вимагає хірургічного лікування.

Атеросклероз артерій підшлункової залози. Є частою локалізацією ішемічної хвороби органів черевної порожнини. При цьому зазвичай порушується трофіка острівців Лангерганса, унаслідок чого розвиваються цукровий діабет, глюкозурія. У таких хворих підвищується апетит, швидко розвивається абдомінальний тип ожиріння.

Атеросклероз артерій нижніх кінцівок. Спричинює недостатнє кровопостачання м’язів, що проявляється типовим синдромом переміжної кульгавості (claudicatio intermittens), еластичне скорочення м’язів однієї або й обох кінцівок. Під час ходи з’являються відчуття оніміння ніг, повзання мурашок, біль у ногах, який змушує хворого зупинитись. Після відпочинку порушений кровоток відновлюється і хворий іде далі, але біль знову з’являється, і хворий знову зупиняється. У деяких випадках після декількох зупинок під час ходи біль уже не з’являється і пацієнт помалу проходить певну відстань (феномен «розходжування»). Під час пальпації склерозованої судини іноді виявляють швидкий підйом пульсової хвилі, що виявляється на сфігмограмі або п’єзограмі пульсової хвилі на артеріях. Швидкий підйом пульсової хвилі пояснюється ригідністю стінки артерій. Швидкість поширення пульсової хвилі тим більша, чим вираженіше атеросклеротичне ураження стінки артерій. Атеросклероз великих артеріальних стовбурів діагностують за допомогою сонографії та допплерографії.

Лікування. Загальновідомо, що лікування хворого з ознаками (біохімічними або клінічними чи ультразвуковими) атеросклерозу необхідно починати з досить жорстких дієтичних рекомендацій. Метою призначення дієти є зниження рівня атерогенних ліпопротеїнів нижче від критичних показників, за яких слід призначати медикаментозні засоби.

Експерти Європейського товариства боротьби з атеросклерозом рекомендують такі лікувальні заходи:

зменшити на 10 % вживання жирів;

різко зменшити вживання продуктів, багатих на насичені жирні кислоти (тваринні жири, масло, вершки, сир, яйця, м’ясо);

збільшити вживання продуктів, багатих на поліненасичені жирні кислоти (рослинні олії, риба, птиця, морські продукти);

збільшити вживання продуктів, багатих на клітковину та складні вуглеводи (овочі, фрукти, крупи);

замінити під час домашнього готування страв масло, маргарин на рослинні олії (показані при всіх типах гіперліпопротеїнемії, за винятком І типу, при якому їх обмін порушений так само, як і насичених жирних кислот);

різко зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин;

різко зменшити вживання кухонної солі (натрію хлориду).

Медикаментозне лікування атеросклерозу. Слід застосовувати лише в тому випадку, коли дієтичні заходи протягом 3 – 6 міс виявилися неефективними. Під час приймання ліпідзнижуючих препаратів необхідно дотримуватися дієти.

Метою дієтотерапії та медикаментозного лікування є зниження рівня загального холестерину до 2,9 – 3 ммоль/л. При такій концентрації зберігається нульовий баланс холестерину в судинній стінці; при вищій концентрації він відкладається в інтимі артерій.

У разі гіпертриацилгліцеринемії метою лікування є запобігання виникненню синдрому хіломікронемії з явищами панкреатиту або важкого абдомінального больового синдрому.

етою проведення ліпідзнижуючої (гіпохолестеринемічної) терапії є:

профілактика атеросклерозу, якщо лікування проводять у дитячому віці;

затримка подальшого розвитку атеросклеротичних уражень, якщо лікування розпочато в дорослому віці;

видалення холестерину з бляшок, що робить їх менш небезпечними в плані утворення на їх поверхні тромбів;

часткова або значна регресія атеросклерозу.

Перш ніж розпочати медикаментозне лікування атеросклерозу, необхідно з’ясувати, який тип гіперліпопротеїнемії має місце у хворого.

Усі гіполіпідемічні засоби, які застосовуються, поділяють на дві групи:

I.       Препарати з переважним впливом на рівень загального холестерину плазми крові і холестерин ЛПНЩ* (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази; секвестранти жовчних кислот; пробукол).

II.      Препарати з переважним впливом на рівень плазмових триацилгліцеринів і триацилгліцеринів ЛПДНЩ (фібрати; нікотинова кислота; поліненасичені омега-3-жирні кислоти – ейкозопентаєнова і докозогексаєнова; максепа).

Ліпідзнижуючі препарати вживають упродовж всього життя з моменту виявлення порушення ліпідного обміну. Важливо, щоб ці засоби, знижуючи рівень ЛПНЩ і ЛПДНЩ у крові, не знижували, а підвищували рівень антиатерогенних ЛПВЩ.

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (З-гідрокси-3-метил-глютарил-ко-ензим-А-редуктази). ГМГ-КоА-редуктаза — це ключовий фермент-каталізатор біосинтезу холестерину. У нормі з ГМГ-коензиму А утворюються мевалонова кислота та ізопреноїди, які використовуються для синтезу холестерину. Деякі види грибів (Aspergillius terreus) синтезують речовини, які здатні блокувати синтез холестерину на стадії перетворення ГМГ-КоА в мевалонову кислоту. Такі речовини отримали назву статинів. У клінічній практиці застосовується декілька препаратів із групи статинів; ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин тощо.

Найпоширенішими серед статинів є ловастатин та симвастатин. Початкова доза їх становить 10 мг на добу (одноразово ввечері). При легкій або помірній гіперхолестеринемії початкова доза може становити 5 мг 1 раз на добу. Через 4 тиж. добову дозу в разі необхідності (якщо рівень холестерину більший ніж 5,2 ммоль/л) збільшують до 20 мг на добу. Рідко виникає необхідність у збільшенні добової дози до 40 мг. Екскретується симвастатин з жовчю. У ході багатоцентрового Скандинавського рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження впливу симвастатину на показники виживання (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S) визначено, що симвастатин знижує ризик смерті на 30 %.

Протипоказаннями до застосування статинів є ідіосинкразія, захворювання печінки в активній фазі, вагітність, період лактації.

Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли). Це синтетичні аніонообмінні смоли, які не всмоктуються в травній системі. Найбільш поширені два препарати цього класу — холестирамін та колестипол, обидва є кополімерами. Препарати аніонообмінних смол зв’язуються в просвіті кишок з жовчними кислотами, у зв’язку з чим припиняється їх кишково-печінкова циркуляція (у нормі 95 % жовчних кислот реабсорбується в кишках). Холестирамін здатний підвищувати виділення жовчних кислот з калом у 30 разів. За таких умов підвищується синтез жовчних кислот у печінці, внаслідок чого гепатоцити посилюють вилучення ЛПНЩ з крові. З цією метою збільшується синтез рецепторів до ЛПНЩ (апо-В-, Е-рецепторів). Посилюється катаболізм ЛПНЩ рецепторним шляхом, рівень загального холестерину і холестерину ЛПНЩ знижується на 15 – 20 %. Небажаним ефектом аніонообмінних смол є підвищення в плазмі крові рівня триацилгліцеринів.

Аніонообмінні смоли, подібно до статинів, ефективні при гетерозиготній родинній гіперхолестеринемії. Ефективні вони при неспадковій гіперхолестеринемії ІІа типу гіперліпопротеїнемії. Препарати неефективні при гомозиготній гіперхолестеринемії, коли клітини не містять рецепторів до ЛПНЩ. Аніонообмінні смоли як монотерапія не показані в разі гіпертриацилгліцеринемії, тобто при І, IV і V типах гіперліпопротеїнемії. Для запобігання небажаному підвищенню рівня триацилгліцеринів їх краще поєднувати зі статинами або з нікотиновою кислотою чи фібратами. Аніонообмінні смоли призначають у великих дозах: холестирамін — по 16 — 24 г на добу, колестипол — до 10 г на добу. Добову дозу ділять на 2 — 4 рази і приймають з їжею або фруктовим соком. Препарат вазозан П — це холестирамін з покращеними смаковими якостями. Небажані ефекти: закреп, нудота, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, порушення всмоктування фолієвої кислоти і жиророзчинних вітамінів (їх слід вживати одночасно зі статинами).

Пробукол. Це розчинна в жирах сполука, частково всмоктується з травної системи (10 %), краще всмоктується у разі вживання жирної їжі. Після всмоктування зв’язується з хіломікронами та ЛПДНЩ, накопичується в жировій тканині. Виводиться з організму повільно — до 6 міс після завершення курсу лікування. Відомо, що ЛПНІЦ набувають атерогенних властивостей тоді, коли піддаються модифікації, зокрема шляхом перекисного окислення. Пробукол блокує оксидацію ЛПНЩ, прискорює катаболізм холестерину. Призначають у дозі 500 мг 2 рази на добу разом з їжею. Лікування проводять курсами по 3 — 6 міс з 6-мі-сячними перервами.

Есенціальні фосфоліпіди – це високоочищений екстракт з бобів сої, особливістю яких є наявність у них великої кількості поліненасичених жирних кислот, особливо ліноленової (70 %). Завдяки особливостям хімічної структури ліпостабіл (есенціале) вбудовується в мембрани клітин і клітинних органел, зокрема у поверхневий шар ліпопротеїнових часток ЛПВЩ, тим самим знижуючи їх мікров’язкість та підвищуючи фізіологічну активність. Вбудовуючись у мембрани еритроцитів, ліпостабіл (есенціале) знижує в’язкість крові й агрегаційну здатність тромбоцитів. Есенціальні фосфоліпіди адсорбують з клітинних мембран холестерин, тобто виконують функцію ЛПВЩ, унаслідок чого посилюється «зворотний транспорт холестерину».

Склад 1 ампули (10 мл) ліиостабілу: есенціальні фосфоліпіди (природного походження з переважанням ненасичених жирних кислот, особливо лінолевої — 70 %, ліноленової та олеїнової – 500 мг), вітамін В₆ – 4 мг, нікотинова кислота — 2 мг, АМФ — 2 мг. Склад 1 ампули (5 мл) есенціале: есенціальні фосфоліпіди — 250 мг, піридоксину гідрохлорид — 2,5 мг, ціанокобаламін —10 мг, натрію пантотеінат — 1,5 мг, нікотинамід — 25 мг. Уводять ці препарати внутрішньовенно краплинно в 250 мл 5 % розчину глюкози або струминно без розведення, «на крові». Курс внутрішньовенних ін’єкцій — 20 — 30 днів, у подальшому переходять на пероральне приймання ліпостабілу (есенціале) по 1 капсулі 3 — 4 рази на добу впродовж 2 — 3 міс.

Фібрати. Це деривати ізомасляної кислоти, з яких практичне значення мають уфібрат, фенофібрат (ліпантин), гемфіброзил. Вони підвищують активність ліпопротеїн ліпази і тим самим прискорюють катаболізм ЛПДНЩ, посилюють синтез рецепторів до ЛПНЩ, інгібують утворення ЛПДНЩ у печінці. Під час застосування фібратів рівень триацилгліцеринів може знизитися навіть наполовину, при цьому вміст ЛПВЩ збільшується на 25 %. Препарати показані при змішаних гіперліпопротеїнеміях, зокрема Пб, IV і V типів. При гіперліпопротеїнемії III типу вони є препаратами вибору. Гемфіброзил більш ефективно знижує рівень тригліцеридів при гіперліпопротеїнемії IV типу. Фібрати застосовують у добових дозах від 300 — 400 мг до 2 г. Вони добре переносяться хворими, проте іноді можуть спричинювати розлади травної системи, міозит, гепатит, холелітіаз. Найчастіше в разі застосування клофібрату утворюються камені в жовчному міхурі. Останнє й призвело до певного обмеження вживання клофібрату.

Більш безпечним є застосування уфібрату (100-150 мг на добу), гемфіброзилу (добова доза 900 мг) та фенофібрату або ліпантину (900 — 1200 мг на добу), які сьогодні рекомендують у разі переважання гіпертриацилгліцеринемії над гіперхолестеринеміею.

Нікотинова кислота. Як і фібрати, препарат має здатність знижувати в крові передусім рівень триацилгліцеринів. Під впливом нікотинової кислоти у великих дозах (2,4 -4 г на добу) триацилгліцеринемія знижується на 20 — 60 %, при цьому менш виражене зниження концентрації холестерину. Важливо, що одночасно в крові збільшується рівень антиатерогенних ЛПВЩ. Нікотинова кислота найбільш ефективна при гіперліпопротеїнемії III і V типів; при ІІб і IV тинах ефект її менш виражений. З небажаних ефектів, які обмежують застосування нікотинової кислоти, необхідно відзначити значну гіперемію шкіри (посилення притоку крові до голови, обличчя), відчуття жару, свербіж шкіри, кропив’янку, зниження толерантності до вуглеводів, почастішання нападів стенокардії (виникають унаслідок тахікардії і підвищення потреби міокарда в кисні). Для запобігання небажаним ефектам лікування нікотиновою кислотою спочатку призначають малі дози (100—200 мг 3 — 4 рази на добу), лише згодом (через 2 тиж) поступово переходять до максимальних доз, які й дають ліпідзнижувальний ефект.

Існує декілька похідних нікотинової кислоти, під час застосування яких небажані ефекти виникають рідше і слабше виражені. Це препарати пролонгованої дії аципимокс (750 — 1500 мг на добу, в 3—4 приймання) і ендурацин.

Препарати риб’ячого жиру. В останні роки широко застосовуються препарати, які містять омега-3-ейкозопеитаєнову й омсга-3-докозогексаєнову кислоти. їх приймають у добовій дозі 2 —3 г, що призводить до пригнічення утворення ЛПДНЩ у печінці і до зниження рівня лїпопротеїнів цього класу у пацієнтів з гіперліпопротеїнемією IV і V типів. Указані кислоти гальмують агрегацію тромбоцитів, тобто покращують реологічні властивості крові. Препарат риб’ячого жиру максепа зарекомендував себе як ефективний засіб при гіпертриацилгліцеринемії в поєднанні з гіперхолестеринемією (гіперліпопротеїнемія ІІб типу).

Немедикаментозні методи корекції гіперхолестеринемії. Екстракорпоральне вилучення атерогенних апо-В-вмісних ліпопротеїнів проводиться за допомогою нлазмаферезу або селективної сорбції ЛПНЩ — «аферез ЛПНЩ». Ці методи застосовують у разі неефективності дієтотерапії та медикаментозного лікування. Частіше їх використовують у випадку гомозиготної ґіперхолестеринемії. Аферез ЛПНЩ характеризується великою вибірковістю, і під час цієї процедури видаляються тільки апо-В-ліпопротеїни, головним чином ЛПНЩ.

Селективне вилучення ЛПНЩ здійснюється також за допомогою моноклональних антитіл до ЛПНЩ (точніше, до апо-В). За одну процедуру можна вивести з організму понад 10 г холестерину. Процедури аферезу ЛПНЩ необхідно періодично повторювати. Паралельно застосовують ліпідзнижувальні препарати. При такому лікуванні через 1,5 — 2 роки можна досягти часткової регресії атеросклеротичних уражень ко­ронарних артерій.

Генно-інженерні підходи до лікування атеросклерозу. Суть генетичної корекції гіперліпопротеїнемій полягає в переносі генів, які контролюють синтез тих чи інших апопротеїнів, або апо-В-, Е-рецепторів. Перші спроби генетичної корекції (генотерапії) спадкового дефекту апо-В-, Е-рецепторів вже здійснені у США. Принцип генотерапії полягає у наступному. Проводять резекцію 15 % маси печінки пацієнта, виділені з біоптату печінкові клітини культивують і потім за допомогою рекомбінаптних ретровірусів у ці клітини переносять функціонуючий ген апо-В-, Е-рецепторів. Гепатоцити з імплантованими в них генами вводять хворому шляхом ін’єкції у ворітну вену. Регенерація видаленої частини печінки сприяє експресії генів апо-В-, Е-рецепторів. На думку американських вчених, цей метод досить перспективний.

Отже, викладені в цьому розділі матеріали щодо етіології, патоморфології, патогенезу, клінічних проявів атеросклерозу та можливостей сучасної антисклеротичної терапії не залишають сумніву в тому, що вже в недалекому майбутньому можна буде контролювати атерогенез на всіх етапах його розвитку.

Визначення. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – ураження міокарда, яке зумовлене розладами коронарного кровообігу і виникає внаслідок порушення рівноваги між доставкою і метаболічною потребою серцевого м’язу в кисні.

Ішемічна хвороба серця є складовою синдрому коронарної недостат­ності, тобто гострої або хронічної дисфункції серця, яка характеризуєть­ся абсолютною або відносною невідповідністю між потребою серцевого м’яза в кисні і його постачанням коронарними артеріями. Якщо невід­повідність між потребою міокарда в кисні і його постачанням зумовлена редукцією системи коронарних судин унаслідок атеросклерозу, спазму, тромбозу, то в такому разі коронарну недостатність визначають як пер­винну, або судинну. Це і є ІХС.

 Первинною називають також коронар­ну недостатніть, зумовлену запальним ураженням судинної стінки (ко­ро нарит).

Вторинна коронарна недостатність виникає внаслідок підвищення погреби міокарда в кисні при незміненому кровопостачанні міокарда, що спостерігається при анемії, гарячці, інфекції, міокардитах, гіпер­трофічній та рестриктивній кардіоміопатіях, тахікардії, тахіаритміях, недостатності клапана аорти, тиреотоксикозі, гіпоксії, дихальній недо­статності, отруєнні чадним газом, ураженні блискавкою, електрошоку, інтоксикації міокарда при хронічному декомпенсованому тонзиліті, хо­лециститі, пієлонефриті, гепатитах, панкреатиті тощо.

У деяких випадках коронарна недостатність є змішаною — наявні ознаки редукції коронарних судин і некороиарогенні фактори..

Етіологія. Факторами ризику ІХС є чоловіча стать, вік (ризик захворювання на ІХС збільшується у віці після 40 років), спадкова схильність (наявність у членів родини ІХС, гінертензивної хвороби та їх ускладнень),дислінопротеїнемія: гіперхолестерипемія більше ніж 6,5 ммоль/л, гіпертриацилгліперинемія більше ніж 2,3 ммоль/л, гі-поальфахолесторинемія менше ніж 0,9 ммоль/л або їх поєднання, ар­теріальна гіпертензія (менше ніж 140/85 мм рт. ст.) або наявність ар­теріальної гіпертензії в анамнезі, надмірна маса тіла, паління, гіподина­мія, психоемоційне навантаження (високий стрес-коронарний профіль), цукровий діабет, гіиерурикемія, метеозалежність, дисмікроелементоз. Головними факторами ризику ІХС вважають артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію та паління («велика трійця*).

Основними етіологічними факторами ІХС є:

атеросклеротичне ураження коронарних артерій. У 95 % хворих на ІХС переважно виявляють атеросклеротичне ураження прок­симальних відділів коронарних артерій; спазм коронарних артерій. Здебільшого відбувається на фоні ате­росклерозу;тромбоз коронарних артерій пристінковий або обтуруючий. Вини­кає внаслідок нестабільності атеросклеротичної бляшки, яку ще називають «активною» бляшкою.

 

Мал. 2

 

Чинниками, які провокують розвиток клінічних ознак ІХС, є фізич­не навантаження та стресові емоційні і психосоціальні ситуації.

Патогенез. Провідним патофізіологічним механізмом ІХС є невід­повідність між потребою міокарда в кисні і здатністю коронарного кро­вотоку задовільнити ці вимоги.

Розвитку цієї невідповідності сприяють такі патогенетичні механізми:

1. Органічна обструкція коронарної артерії атеросклеротичним про­цесом (інфільтрація стінки судини атерогенними ліпопротеїнами, за­пальна інфільтрація, формування атеросклеротичної бляшки, стенозу-вання та тромбування артерії).

тромбування артерії).

2.Динамічна обструкція коронарних артерій у результаті коронаро- спазму. У цій ситуації ступінь звуження просвіту судин залежить як відступеня органічного ураження, так і від вираженості спазму, що є суттюконцепції «динамічного стенозу». Під впливом спазму стеноз коронар­них артерій може збільшитися до критичного значення —  75 %, коли ви­никає загруднинний больовий синдром

3/Простациклінсинтезуюча здатність ендотелію атеросклеротично змі­нених судин значно знижена, що сприяє розвитку коронарної недостат­ності.

4.Ендотелійрелаксуючий фактор — це оксид азоту (N0), що утво­рюється в клітинах ендотелію в результаті метаболізму амінокислоти Ь-аргініну під впливом ферменту НО-синтетази.. У нормі ендотеліоцити здійснюють постійну базальну секрецію ЕРФ, що запобігає спазму коронарних артерій. У хворих на ІХС за умови гіперхолестерииемії і паління знижується синтез ЕРФ, унаслідок чого збільшується кількість вазоконстрикторних та прокоагу-лянтних факторів, виникає коронароспазм та коронаротрембоз.

5.В умовах атеросклерозу підвищується агрегація тромбоцитів, що призводить до появи в розгалуженнях коронарних артерій мікроагрегатів,   які   спричинюють   порушення   мікроциркуляції  і   поглиблюють ішемію міокарда. Це зумовлено збільшенням продукції тромбоксану А₂(ТхА₂), який є не лише проагрегантом, але й потужним вазокопстрикто-ром. У нормі між ТхА₂ і Р£І₂ (простацикліном) існує динамічна рівно­вага. При ІХС ця рівновага порушується, активність їхА₂збільшується,внаслідок чого створюються умови для утворення тромбоцитарних агре­гатів, пристінкового та обтуруючого тромбів.

 

Мал. 3

6.Інтенсивне фізичне навантаження та емоційний стрес збільшують надходження в кров великої кількості катехоламінів, підвищують потре­бу міокарда в кисні, що сприяє спазму судин, гіперкоагуляції.

7.Феномен міжкоронарного обкрадання. У хворих на ІХС із стенозуючим коронарним атеросклерозом і розвинутим колатеральним кро­вообігом під час фізичного навантаження внаслідок вазодилатації по­силюється кровоток у непошкоджених коронарних артеріях, що супро­воджується зниженням кровотоку в пошкоджених судинах дистальні іпевід місця стенозу з розвитком ішемії міокарда. У разі значного підви­щення потреби міокарда в кисні колатеральний кровообіг не компенсуєдостатньою мірою дефіцит кровопостачання, що сприяє ішемії міокарда.
Клінічна класифікація ІХС (адаптована згідно з рекомендаціями VI Національного конгресу кардіологів України, 2000).

1.         Раптова коронарна смерть.

1.1.      Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.

1.2.      Раптова коронарна смерть (летальний кінець).

2.         Стенокардія.

2.1.      Стабільна стенокардія напруження.

2.1.1.   Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням функціо

нальних класів за класифікацією Канадської асоціації кардіологів; для III і IV функціональних класів можливе приєднання стенокардії малого напруження, яка клінічно проявляється стенокардією спокою).

2.1.2.   Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром X).

 

2.2.      Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцмстала).

2.3.      Нестабільна стенокардія (до 28 діб).

2.3.1.   Стенокардія, що виникла вперше Виникнення вперше в житті нападів стенокардії з транзиторними змінамина ЕКГ у стані спокою до 28 діб.

2.3.2.   Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів стенокардії у хворого зі стенокардією напруження, підвищення функціонального класу стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

2.3.3.   Рання постінфарктна стенокардія (від 3 до 28 діб).

3.         Гострий інфаркт міокарда.

Діагноз встановлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передиьобічний, передньосептальний, діафрагмальний, нижньобічний, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобічний, базальнобічний, верхньобічний, бічний, задній, задньобазальний, задньобічний, задньосептальний, сеп-тальний, правого шлуночка), рецидивний (від 3 до 28 діб), первинний, повторний (зазначати розміри і локалізацію не обов’язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).

3.1.      Гострий інфаркт міокарда з наявністю зубця () (трансмуральний, всликовогнищевий).

3.2.      Гострий інфаркт міокарда без зубця £ (дрібновопшщевий).

3.3.      Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда.

3.4.      Гострий інфаркт міокарда (невизначений).

3.5.      Рецидивний інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб).

3.6.      Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб).

3.7. Гостра коронарна недостатність (елевація або депресія сегмента 5Т, що відображає гостру ішемію до розвитку ознак некрозу міокарда або раптової коронарної смерті. Це попередній, етапний, діагноз.

Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда вказують за часом їх виникнення:

—       гостра серцева недостатність (класи І —IV за Кіііір);

—       порушення серцевого ритму та провідності;

—       розрив серця зовнішній (з гемо перикардитом, без гемоперикардиту) і внутрішній (дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпредсердної перегородки, дефект сухожилкової хорди, розрив сосочкового м’яза);

—       тромбоемболії різної локалізації;

—       тромбоутворення в порожнинах серця;

—       гостра аневризма серця;

—       синдром Дресслера;

—       постінфарктна стенокардія (від 72 год після розвитку інфаркту міокарда до 28 діб).

4.         Кардіосклероз.

4.1.      Вогнищевий кардіосклероз.

4.1.1.   Постінфарктний   кардіосклероз   (із   зазначенням   форми  та стадії серцевої недостатності, характеру порушення серцевого ритму та провідності, кількості перенесених інфарктів, їх локалізації та часу виникнення). Хронічна аневризма серця.

4.1.2.   Вогнищевий кардіосклероз, не зумовлений інфарктом міокарда.

4.2.      Дифузний кардіосклероз (із зазначенням стадії серцевої недостатності, порушення серцевого ритму та провідності).

5.         Безбольова форма ІХС. Діагноз встановлюють на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням, холтерівського моніторингування ЕКГ з верифікацією ішеміїза даними коронарографії, сцинтиграфії міокарда, стрес-ЕхоКГ з добута мі ном.

Приклади формулювання діагнозу

•          ІХС. Стабільна стенокардія напруження, II функціональний клас.Атеросклероз правої міжшлуночкової та правої коронарної артерій (коронарографія   10.03.99).   Стентування правої  міжшлуночкової  артерії(12.03.99). Серцева недостатність 0 стадії.

•          ІХС. Стабільна стенокардія напруження, IV функціональний класта спокою. Постінфарктний кардіосклероз (р-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка 25.05.99). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Повна блокада лівої ніжки пучка Пса. Серцева недостатність ІІБстадії.

•          ІХС.   Нестабільна   стенокардія   (прогресуюча).   Постінфарктнийкардіосклероз (дрібно-вогнищевий інфаркт міокарда задиьобічної стінки лівого шлуночка, 02.06.98). Аортокоронарне шунтування (2 шунти, 12.02.98). Серцева недостатність І стадії.

•          ІХС. Безбольова форма. Атеросклероз правої міжшлуночкової артерії (коронарографія 10.03.99). Шлуночкова екстрасистолічна аритмія(Лаун-1). Серцева недостатність 0 стадії.

•          ІХС. Гострий грансмуральний Q-інфаркт міокарда перед ньоверхівкої ділянки лівого шлуночка (05.07.99). Гостра аневризма серця (09.07.99),Повна блокада лівої ніжки пучка Пса (05.07.99). Гостра лівошлуночкова недостатність III класу за Кіііір (05.07.99). Серцева недостатність Істадії.

•          ІХС.   Гострий   повторний   дрібновогнищевий   інфаркт   міокардадіафрагмальної ділянки лівого шлуночка (13.02.99).  Постінфарктний кардіосклероз (великовогнищевий інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка, 23.03.97). Пароксизмальна форма фібриляції передсердь. Серцева недостатність II А стадії.

•          ІХС.  Гострий великовогнищевий Q-інфаркт міокарда задньобазальної та діафрагмальної ділянок лівого шлуночка (18.05.99). Гостра атріовентрикулярна блокада II ступеня (18.05.99).  Синдром Дресслера (30.05.99). Рецидивний інфаркт міокарда (05.06.99) в зоні ураження.Атріовентрикулярна блокада III ступеня (06.06.99). Зупинка кровообігу (06.06.99). Тимчасова електрокардіостимуляція (06.06.99 — 09.06.99).Серцева недостатність II А стадії.

•          ІХС. Гострий великовогнищевий Qінфаркт міокарда передньобічної ділянки  лівого шлуночка  (11.01.99).   Первинна транслюмінальна ангіопластика правої міжшлуночкової артерії (11.01.99). Серцева недостатність І стадії.

Тепер нестабільну стенокардію (п. 2.3), О- та не-()-інфаркт міокарда (п. 3.1, 3.2) об’єднують у поняття «гострі коронарій синдроми».

За наявності клінічних ознак ішемії міокарда у поєднанні з електрокардіографічною елевацією сегмента $Т на ЕКГ і виявленні позитивних серологічних серцевих маркерів (підвищення рівнів тропонінів І та Т встановлюють діагноз інфаркту міокарда ((?- та не-£>-інфаркт міокарда).

За наявності клінічних ознак ішемії міокарда без елевації сегмента 5Г можна запідозрити нестабільну стенокардію, не-£)- або й ф-інфаркт міокарда. Діагноз встановлюють на основі визначення рівня серцевих маркерів пошкодження міокарда та їх динаміки.

Клінічні ознаки ішемії міокарда — це раптова поява нападоподібного болю в ділянці серця під час фізичного чи психоемоційного навантаження, який утримується 20 — 25 хв або довше, наростає за своєю інтенсивністю або минає, якщо припинити навантаження чи прийняти 1—2 таблетки (5 —10 мг нітрогліцерину) або іншого антиангінального засобу. Під терміном «ішемічна кардіоміопатія» слід розуміти ІХС із встановленим за допомогою методів коронаро- і вентрикулографії дифузним ураженням коронарних артерій атеросклерозом, вираженою дилатацією лівого шлуночка, тотальним зниженням скоротливості міокарда, які супроводжуються клінічними ознаками серцевої недостатності. Раніше під цим терміном розуміли ІХС з наявністю дифузного кардіосклерозу та серцевої недостатності; такий діагноз встановлювали особам похилого віку.

Ускладнення інфаркту міокарда, зазначені в класифікації, необхідно вказувати в діагнозі, але окремо їх не шифрують.

У діагнозі зазначають лікарські втручання і час їх проведення: аортокоронарне шунтування, черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику, стентування із зазначенням судин, на яких виконувалося втручання, тимчасову або постійну електрокардіостимуляцію, хірургічну деструкцію, дефібриляцію.

 

Раптова коронарна смерть. Такий діагноз встановлюють за наяв­ності критеріїв припинення серцево-легеневої діяльності: відсутність свідомості, «каротидиого» і «феморального» пульсу, дихання, тонів серця, АТ — 0 мм рт. ст.

Основними причинами раптового і неочікуваного припинення ефек­тивної серцевої діяльності та спонтанного дихання можуть бути й невро-генні, легеневі та серцеві розлади. При цьому, за критеріями , ішемічна хвороба становить 43,2 % від усіх причин рантової смер­ті, дихальна недостатність — 10 %, кардіоміопатія — 5,8 %, легенева емболія — 3 % тощо. Феномен раптової клінічної смерті найчастіше пов’язаний з порушеннями серцевого ритму та провідності (тріпотін­ня, фібриляція шлуночків, асистолія, повна атріовентрикулярна бло­када). Здебільшого причиною фатальних порушень серцевого ритму й провідності та фібриляції шлуночків є гострий інфаркт міокарда, кар­діосклероз, кардіоміопатія, синдром пролабувашія мітрального клапана. Діагноз коронарної смерті повинен бути підтверджений даними медич­ної документації, в якій зазвичай є посилання на «ішемічний диском­форт», або ж є такі посилання на інформацію членів родини.

Стабільна стенокардія напруження. Відповідно до класифікації Асоціації кардіологів Канади з деякими доповненнями до неї розрізня­ють чотири функціональні класи стабільної стенокардії напруження.

Діагноз повинен бути верифікований за допомогою велоергометрії або через стравохідної електрокардіостимуляції. Якщо на ЕКГ на висо­ті фізичного навантаження відбувається горизонтальна депресія сегмен­та SТ більше ніж на 1 мм і (або) з’являється напад стенокардії, пробу припиняють і вважають її позитивною, тобто такою, що підтверджує діагноз стабільної стенокардії напруження. Суть проби із черезстравохідною слектрокардіостимуляцією полягає у «нав’язуванні» серцю необхідної частоти серцевих скорочень (ЧСС), при якій потреба міокар­да в кисні збільшується на 75 %. При цьому користуються формулою: ЧСС = 200 – вік. Якщо при такій ЧСС відбувається горизонтальна де­пресія сегмента $Т більше ніж на 1 мм, то таку пробу також вважають позитивною.

Перший функціональний клас стабільної стенокардії напруження — це латентна стенокардія. Напад ангінозного болю виникає тільки під час надмірного фізичного навантаження,яке хворий виконує швидко й три–

вало. Отже, це стенокардія високих навантажень. Змін на ЕКГ немає, за допомогою коронарографії виявляють звуження просвіту коронарної артерії не більше ніж на 50 %. Порогове фізичне навантаження (велоер-гометрична проба) становить 750 кгм/хв (125 Вт) і більше, подвійний добуток (число, яке отримують, помноживши ЧСС на систолічний АТ і поділивши на 100) дорівнює 278 або більше.

Другий функціональний клас — це стенокардія легкого ступеня, во­на виникає під час ходіння по рівній місцевості на відстань більше ніж 500 м, піднімання сходами вище, ніж на один поверх. За даними вело­ергометри порогове фізичне навантаження становить 450 — 600 кгм/хв (75 — 100 Вт), а подвійний добуток — 277 — 218. Звуження просвіту ко­ронарної артерії (коронарографія) сягає 75 %.

Третій функціональний клас — це стенокардія середнього ступеня важкості, яка виникає в разі незначних фізичних навантажень (серед­нього ступеня важкості). Такий хворий без приймання нітрогліцерину не може пройти і 500 м» піднятися сходами хоча б на один поверх бу­динку. Біль виникає під впливом холодного вітру, на морозі, у спекот-ні дні тощо. Порогове фізичне навантаження становить не більше ніж 300 кгм/хв (50 Вт), а подвійний добуток — 217 — 151. Коронарні ар­терії звужені більше ніж на 75 %.

Четвертий функціональний клас — це стенокардія важкого ступеня, яка виникає в разі мінімальних фізичних навантажень і навіть у стані спокою (під час ходіння по кімнаті, побутових фізичних навантажень). Порогове фізичне навантаження не перевищує 150 кгм/хв (25 Вт), а подвійний добуток — не більше ніж 150. Під час проведення коронаро­графії виявляють повну або майже повну обтурацію коронарної артерії.

Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (синдром Х).

Хворі з нападами стенокардії напруги та спокою, які супроводжуються типовими змінами ЕКГ, однак при коронарографії ознак порушення коронарних артерій не виявляється.

У таких хворих додатня велоергометрична проба, має місце транзиторна ішемія міокарду, що спричиняється ураженням дрібих інтрамуральних судин

На нинішній день виділяють поняття гострого коронарного синдрому, до складу якого відносять нестабільну стенокардію, не Q– інфаркт міокарда, Q– та QS-інфаркт міокарда, раптову серцеву смерть, гострі ішемічні ускладнення ангіопластики, стентування та інших втручань на вінцевих артеріях.

Діагностика ішемічної хвороби серця.

Діагностика різних форм СТ здійснюється з допомогою наступних функціональних проб:

– холодової проби;

– гіпервентиляційної проби;

проби з динамічним навантаженням:

а) велоергометрія;

 

Мал. 4

б) тредміл-тест;

 

Мал. 5

фармакологічних проб;

а) з діпірідамолом;

б) з ізадрином;

в) з ергометрином;

черезстравохідної передсердної електростимуляції;

цілодобового моніторування ЕКГ;

-коронарної ангіографії

Дивіться також

 

Video 1

Video 2

 

Діагностика. За допомогою велоергометрії визначають толеран­тність хворого до фізичного навантаження. Розрізняють максимальне і субмаксимальне навантаження. ЧСС під час проведення максимального навантажувального тесту повинна становити величину, яка дорівнює 220 мінус вік пацієнта. При цьому субмаксимальне навантаження становить 75 % від максимального (200 мінус вік).

 

 

Основними критеріями ішемії міокарда є поява болю в грудях і (або) депресії сегмента SТ на 1 мм і більше під час проведення велоергометри. Чим глибша депресія сегмента SТ, тим більше виражена ішемія міокар­да. Частіше виникає горизонтальна депресія сегмента SТ у 2 —3 послі­довних серцевих циклах. Косонизхідна депресія сегмента SТ — ознака більш важкої ішемії міокарда. При косовисхідній депресії до уваги бе­руть тривалість «перебування під ізолінією» ділянки від точки ] (поча­ток сегмента SТ) до точки X (місце, де сегмент ST* перетинає ізолінію). Якщо тест із фізичним навантаженням позитивний — тривалість відріз­ка .1-Х становить 0,08 с і більше. Клінічне значення має і ступінь зни­ження точки ]. При позитивному тесті точка ] розташована на відстані не менш як 2 мм від ізолінії.

 

Критерієм ішемії може бути й підйом сегмента $Т, особливо в поєд­нанні з гострокінцевим зубцем Т (спрямованим вгору або вниз). Вважа­ють, що підйом сегмента SТ вказує на більш важкий ступінь ішемії, ніж його депресія.

Підйом сегмента SТ пов’язують зі спазмом коронарної ар­терії або з початком інфаркту міокарда (в останньому випадку має місце значний підйом сегмента SГ). Депресія сегмента SТ вказує на наявність фіксованої обструкції коронарної артерії. Депресія сегмента SТ на 2 мм і більше, особливо якщо вона є косонизхідною, вказує на множинний стеноз коронарних судин.

 

Протипоказання до велоергометрії: гострий інфаркт міокарда (до ЗО діб від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт, серцева недостатність ІШ — III сту­пеня або III —IV функціонального класу, виражена дихальна недостат­ність, аортальний стеноз, аневризми серця й аорти, виражена гіпертен­зія (систолічний АТ > 220 мм рт. ст., діастолічний АТ > 130 мм рт. ст.), тахікардія (>100 за 1 хв), аритмії, епізоди непритомності в анамнезі, блокади ніжок пучка Гіса (при цьому неможливо дати оцінку стану кін­цевої частини комплексу (QRST), гарячка.

Критерії припинення проведення велоергометрії. Розрізняють клінічні та електрокардіографічні критерії.

Клінічні:

·        напад стенокардії,

·        зниження АТ на 25 — 30 % від вихідного рівня,

·        підвищення АТ до 230/130 ММ рт. ст. і більше,

·        напад ядухи,

·        різ­ка загальна слабкість,

·        запаморочення, сильний головний біль,

·        відмова хворого продовжувати проведення тесту.

Електрокардіографічні:

·        досягнення субмаксимальної ЧСС,

·        девіація сегмента ST більше ніж на 1 мм,

·        часті екстрасистоли,

·        пароксизмальна тахікардія,

·        миготлива аритмія,

·        порушення атріовентрикулярної та внут-рішньошлуночкової провідності,

·        різке зниження амплітуди зубця Т,

·        поглиблення і розширення зубця Q,

·        поява комплексу QS.

Толерантність до фізичного навантаження (ТФН) оцінюється за вели­чиною порогової потужності фізичного навантаження.

·        Якщо проведення проби припинено на показниках навантаження 150 кгм/хв (25 Вт), то це означає дуже низьку ТФН, що відповідає IV функціональному кла­су стабільної стенокардії напруження.

·        Порогове фізичне навантажен­ня 300 кгм/хв (50 Вт) свідчить про низьку ТФН (III функціональний клас стабільної стенокардії напруження).

·        Якщо цей показник становить 450 — 600 кгм/хв (75—100 Вт), то ТФН є середньою (II функціональ­ний клас стабільної стенокардії напруження),

·        а 750 кгм/хв (125 Вт) і більше — високою (І функціональний клас стабільної стенокардії на­пруження).

Техніка велоергометричної проби. За добу до проведення проби від­міняють нітрати, р-адреноблокатори, антагоністи кальцію, серцеві гліко­зиди. Тест проводять зранку, через 1,5 — 2 год після сніданку, за темпе­ратури повітря 18 — 20 °С; -у приміщенні має бути свіже повітря. Пробу виконують безперервно при постійному збільшенні навантаження або за східцеподібною методикою. Початкове фізичне навантаження зазвичай мінімальне —25 — 30 Вт, його поступово збільшують на стільки ж з від­починком між навантаженням (3 хв навантаження, 5 хв відпочинок) або без нього.

Проведення проби на тредмілі (доріжка, яка постійно «біжить») має переваги над велоергометрією, бо при цьому навантаження на лівий шлуночок менше, крім того, вона переноситься легше. Інтерпретація по­казників така сама, як і велоергометричної проби.

Черезстравохідна електрична стимуляція серця. Використовують для верифікації діагнозу ІХС. Провід-електрод (Кам’янець-Подільсько-го виробництва) вводять через носовий хід на глибину 40 — 45 см. Суть проби полягає в поступовому підвищенні частоти стимулювальпих ім­пульсів. Стимуляцію починають із 100 імпульсів за 1 хв. У подальшому частоту нав’язаного серцю ритму збільшують на 15 імпульсів за 1 хв до появи на ЕКГ, яку реєструють постійно, депресії сегмента SТ (не менше ніж на І мм) хоча б у 2 —3 перших комплексах після припинення стиму­ляції. Максимальна частота стимуляції частіше становить 150 імпульсів за 1 хв впродовж 2 хв. Іноді під час стимуляції виникає минуща атріо-вентрикулярна блокада II ступеня, яку усувають (якщо сама не минає) внутрішньовенним уведенням 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату.

Верифікують діагноз ІХС також за допомогою проби з дипіридамолом (курантилом, персантином). Препарат блокує фермент аденозиндез-аміназу, внаслідок чого в крові підвищується концентрація метаболічно­го вазодилататора аденозину. Дилатація інтактних артерій та артеріол призводить до підвищення кровотоку в зонах міокарда, які кровопоста-чаються пошкодженими коронарними артеріями. У цей самий час у зо­нах міокарда, які кровопостачаються пепошкодженими (стенозованими) артеріями (вони нездатні розширюватися), спостерігається зниження перфузійного тиску нижче від місця стенозу з розвитком ішемії міокар­да внаслідок виникнення так званого феномена міжкоронарного обкра­дання. Дипіридамол уводять з розрахунку 0,75 мг/кг. Розраховану до­зу набирають у шприц і додають ізотонічний розчин натрію хлориду до 20 мл. Розчин дипіридамолу вводять внутрішньовенно упродовж 5 хв (4 мл/хв). Уведення препарату припиняють, якщо тест стає позитив­ним. Критерії позитивного тесту: напад стенокардії, горизонтальна, ко-сонизхідна або косовисхідна депресія сегмента ST*. Для усунення нападу стенокардії та змін на ЕКГ, спричинених дипіридамолом, внутрішньо­венно вводять 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну впродовж 2 хв. Еуфілін є антагоністом аденозину, він блокує рецептори, через які здійснюється аргеріолодилатуючий ефект дипіридамолу.

Проба з дипіридамолом високоінформативна, безпечна, може засто­совуватись і в амбулаторних умовах.

Стрес-ехокардіографія. Суть методу полягає в отриманні ехокар-діографічного зображення під час або одразу після стресового фізичного (тредміл, велоергометр), фармакологічного (добутамін, дипіридамол) навантаження або елсктроімпульсного стимулювання (чсрсзстравохідна електростимуляція).

У пацієнтів з підозрою на ІХС стресор (фізичний, фармакологіч­ний, електроімпульсний) зумовлює розвиток ішемії міокарда, яка приз­водить до зміни рухомості стінок серця, що визначається за допомогою двовимірного УЗД і є маркером наявності та локалізації обструкції ко­ронарних судин (В.З. Нетяженко, 1997).

Стрес-ехокардіографію із фізичним навантаженням викопують за двома методиками: тредміловою та велоергометричною. Суть методики полягає в тому, що після виконання субмаксимального фізичного наван­таження на тредмілі або велоергометрі проводять ехокардіографію. Пе­реваги тредміл-стрес-ехокардіографії над вело-стрес-ехокардіоірафією в тому, що навантаження на тредмілі фізіологічне і добре відоме всім лю­дям, па відміну від вслоергометрії. Основним недоліком цієї методики є те, що дослідження можна проводити не раніше ніж через 60 с після навантаження.

Добутамін-стрес-ехокардіографія. Методика полягає у реєстрації ехокардіографічиого зображення під час уведення поступово зростаю­чих доз інотропного засобу — добутаміну. Це симпатоміметичний засіб з переважною стимуляцією B-адренорецепторів (позитивний інотрогший, хронотроіший та дромотропиий ефекти). При введенні добутаміну від­бувається дилатація периферійних артеріальних судин та бронхів. Пре­парат уводять внутрішньовенно, починаючи з 10 мкг/кг упродовж 3 хв. Кожні 3 хв дозу підвищують на 10 мкг/кг і доводять до максимальної — 40 мкг/кі\ яку вводять упродовж 6 хв. Під час тесту проводять моні-торипгуваппя ЕКГ, кожної хвилини записують ЕКГ у 12 відведеннях. Постійно моніторується двовимірна ЕхоКГ на дисплеї (для порівняння серцевого комплексу в стані спокою та під час уведення препарату). Не-ушкоджений міокард реагує на стресовий фактор підвищенням рухомості та стовщенням стінки лівого шлуночка. Ішемію розпізнають за зменшен­ням товщини стінки міокарда та за транзиторними порушеннями рухо­мості окремих сегментів лівого шлуночка. У лівому шлуночку розрізня­ють 16 сегментів: по 6 базальних та серединних та 4 верхівкові. Серед базальних і серединних сегментів виділяють передні, передньосептальні, гісредньобічиі, задні, задньосептальні, задньобічні. Серед верхівкових сегментів зазвичай виділяють 4 — передній, септальний, задній, бічний.

У разі збільшення частоти та сили серцевих скорочень підвищується потреба міокарда в кисні, що за наявності обструктивних уражень ко­ронарних артерій призводить до перфузійпої гетерогенності та виник­нення зон порушення скоротливості, що й верифікується посегментно на ЕхоКГ.

Показання до проведення добутамін-стрес-ехокардгографії:

·        підозра на ІХС;

·        недостатня  інформативність фізичних  навантажувальних тестів для визначення ступеня та ділянки ішемії;

·        визначення ступеня ризику перед великим оперативним втручан­ням після інфаркту міокарда;

·        визначення життєздатності міокарда при синдромі гібернації міо­карда.

Протипоказаннями до проведення добутамін-стрес-ехокардіографії є:

·                гострий інфаркт міокарда (до 10-ї доби);

·        нестабільна стенокардія;

·        верифікований за допомогою коронарографії стеноз основної гіл­ки лівої коронарної артерії;

·        маніфестуюча застійна серцева недостатність  (II —IV функціо­нального класу за класифікацією NУНА);

·        важкі, загрозливі для життя тахіаритмії;

·        вади серця зі стенозом;

·        гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту;

·        гострий перикардит, міокардит, ендокардит; розшарування аорти.

Особливе значення має добутамін-стрес-ехокардіографія при син­дромі гібернації міокарда. Доведено, що хронічно гіпоперфузований міокард, який називають гібернованим, може підтримувати свою жит­тєдіяльність унаслідок зниження своїх метаболічних потреб так довго, як довго триватиме недостатня його перфузія. Власне, хронічне пору­шення скоротливості міокарда за таких обставин вважають захисним ме­ханізмом, завдяки якому серце знижує свої функціональні можливості та розвиток незворотного пошкодження власної тканини. Гібернація є механізмом адаптації міокарда до ішемії. Ця хронічна дисфункція міо­карда зворотна, вона минає при реперфузії.

На перших етапах виконання добутамін-стрес-ехокардіографії, під час уведення малих доз добутаміну, реєструють підвищення скоротли­вості міокарда, яке сягає рівня скоротливості неішемізованого міокарда. Унаслідок подальшого збільшення дози добутаміну скоротливість у цих ділянках знижується — двофазова реакція. Такий феномен пояснюють вазодилатуючим впливом малих доз добутаміну без значного позитивно­го інотропного ефекту.

Ангіоспатична (варіантна, Принцметала) стенокардія. Для виз­начення ангіоспастичної стенокардії використовують різні терміни:  (не напруження),  (нічна),  (сте­нокардія положення). Провокують таку стенокардію паління, безсоння, гіпокаліємія, аритмія, холодне вологе повітря, вітер тощо.

Типовий загруднинний біль виникає в стані спокою або у звичайному активному стані. Локалізація болю така сама, як і при класичній стено­кардії напруження. Атака часто складається із серії больових нападін, які перебігають циклічно, регулярно. Часто напади стенокардії регуляр­но повторюються в певну годину доби. Здебільшого біль швидко вщу­хає, самопочуття пацієнта поліпшується, але це поліпшення тимчасове, бо біль виникає знову, супроводжується страхом смерті, панікою. На­пади повторюються доти, поки не закінчиться цикл. Часто такі епізоди виникають уночі, у точно визначену годину. У міжнападовий період са­мопочуття хворих задовільне, пацієнти активно включаються в усі види фізичної діяльності. В окремих хворих напади стенокардії виникають унаслідок вдихання диму (активне чи пасивне паління), як реакція на незвичну ситуацію, загострення захворювань травної системи.

Постулат Принцметала про спазм як причину появи болю в грудях з типовими змінами на ЕКГ (виражена елевація сегмента sТ з гострокінцевим високим зубцем Т як ознаки транс му рал ьної ішемії міокарда) під­тверджений ангіо графічно

Напади стенокардії Пригщметала значно важчі, ніж класичні напади стенокардії напруження. При варіантній стенокардії підйом сегмента $Т при ішемії передньої стінки (відведення І, II, аVL, V₂—V₅) супровод­жується збільшенням, а при ішемії задньої стінки (відведення III, II, аVF, V₇~ V₉) — зменшенням ЧСС.

Напад ангіоспастичної стенокардії зі змінами на ЕКГ (або без них) можна відтворити під час проведення ергометри нової, холодової і хлор-етилової проби та ппервептиляції легенів.

Ергометриїту малеат (ергоновін) уводять внутрішньовенно в нарос­таючих дозах (0,05-0,1—0,2 мг) з 5-хвилинними інтервалами. ЕКГ-контроль здійснюють під час уведення ергоновіну і ще 15 хв поспіль. Поява нападу стенокардії з характерними змінами на ЕКГ свідчить про коронароспазм.

Провокаційну пробу з гіпервентиляцією легенів проводять зранку натще в положенні лежачи. Пацієнт глибоко дихає з частотою 30—40 дихальних рухів за 1 хв упродовж 3 — 5 хв. ЕКГ реєструють до початку проби, під час її проведення і упродовж 10—15 хв після її закінчення. Пробу вважають позитивною, якщо на ЕКГ з’являється девіація сегмен­та SТ під час проведення проби або через 2 — 10 хв після її закінчення. Механізм виникнення спазму коронарних артерій у цих умовах полягає в тому, що гіпервентиляція, створюючи позаклітинний алкалоз, підви­щує вміст кальцію в гладеньких м’язових клітинах коронарних артерій, [цо зумовлює їх скорочення. Спазму можна запобігти попереднім прий­манням блокатора кальцієвих каналів дилтіазему.

Під час проведення холодової проби ліву руку хворого до ліктя зану­рюють у холодну воду (на 5 хв). ЕКГ реєструють до, під час і впродовж 10 хв після занурення руки.

Аналогічно проводять хлоретилову пробу. Провокацію спазму здій­снюють хлорстилом, яким рясно зрошують прекардіальну чи міжлопат-кову ділянку. Так само до, під час і впродовж 10 хв поспіль реєструють ЕКГ. Критерії позитивної проби ті самі: поява болю та типові зміни на ЕКГ.

 

Безбольова ішемія міокарда. Значна кількість людей хворіє на ате­росклероз коронарних артерій без клінічних симптомів ІХС. Це латент­на, «тиха», «німа», або безбольова, ішемія міокарда. Відсутність болю в прекардіальніп ділянці в цих хворих пов’язують з тим, що в них «де­фектна попереджувальна больова система». Припускають неповноцін­ність рецепторів міокарда, наявність дефектів у передаванні нервового імпульсу від міокарда до ЦНС. Існує думка про високий поріг відчут­тя болю в таких пацієнтів. Для верифікації діагнозу використовують в основному два методи — холтерівське моніторингування і велоергометрію.

Під час проведення холтерівського моніторингування ЕКГ реєстру­ють упродовж 24 — 48 год. Усі епізоди ішемії підсумовують і визнача­ють тривалість ішемії за добу. Окремо виділяють сумарну тривалість больової і безбольової ішемії міокарда. Велоергометрію або тредміл-тест таким хворим проводять Із субмаксимальним фізичним навантаженням. При цьому можна спостерігати як депресію, так і елевацію сегмента SТ. Прогноз важчий у пацієнтів з елевацією сегмента ST^і. У них частіше ви­никають аритмії, інфаркт міокарда, раптова смерть.

Стан міокардіальної перфузії при ІХС верифікують за допомогою радіонуклідних методик, серед яких найбільш інформативними є скану­вання серця талієм-201, технецієм-99т, діоксидом технецію та бороніко-вою кислотою (тебороксим).

Перспективним методом діагностики ішемії міокарда є контрастна ехокардіографія. Відомо, що ультразвук відбивається від газового сере­довища. Нині розроблено ін’єкційні розчини мікропухирців, що містять недифундуючі гази з високою молекулярною масою і низькою розчинніс­тю, які не змінюють своїх розмірів при змішуванні з кров’ю. Ця техно­логія дозволяє отримувати ехокардіографічпе зображення, яке нагадує перфузійне радіоізотопне сканування. Метод цінний як для діагностики ішемії міокарда, так і щодо верифікації синдрому гібернації міокарда.

 

 

Диференціальна діагностика. Оскільки основною ознакою стенокардії є біль у грудях, то диференціальну діагностику треба проводити із захворюваннями, які супроводжуються болем у лівій половині грудної клітки.

Остеохондроз шийного та верхньогрудного відділів хребта характеризується тривалим болем (дні, тижні), що локалізується в ділянці шийно-грудного відділу хребта, міжлопатковій ділянці, поширюється за ходом міжребрових нервів, не зменшується після приймання нітратів, але усувається призначенням протизапальних засобів з анальгезивни-ми властивостями (анальгін, диклофенак-иатрій, месулід, целсбрекс). Характерно, що біль посилюється в другій половині ночі, після тривалого лежання, при поворотах тулуба, голови, відведеннях рук убік. Унаслідок подразнення шийних симпатичних гангліїв підвищується збудливість міокарда, що спричинює екстрасистолію, синусову й навіть пароксизмальну тахікардію. На ЕКГ відсутні ознаки порушення коронарного кровообігу. Досить часто при остеохондрозі шийного відділу хребта розвивається синдром вертебробазилярної церебральної недостатності. При цьому характерними є запаморочення, біль у лівій половині грудної клітки при раптовому розгинанні голови, позитивний симптом Спурлінга (біль у ділянці серця під час натискування руками лікаря на голову хворого). Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження (остеофіти, грижа міжхребцевого диска, сколіоз). За допомогою допплєрографії вертебральних артерій лікар визначає їх функціональний стан (спазм, нерівномірність та зміни швидкості кровотоку).

Синдром Тітце — асептичне запалення хрящів (перихондрит, хондрит) II, III, IV, V ребер у місцях прикріплення їх до груднини. Характеризується тривалим, іноді дуже інтенсивним болем у прекардіаль-ній ділянці, який не усувається після приймання нітратів. При цьому в частини хворих спостерігається підвищення температури тіла. Зліва від краю груднини візуально визначається набряк грудної стінки, пальпація цієї ділянки болюча. ЕКГ — в нормі. Проби з дозованим фізичним навантаженням негативні. У крові — помірний лейкоцитоз. Ефективне лікування глюкокортикостероїдами.

Задньошийний симпатичний синдром Барре — Льеу характеризується ураженням симпатичного стовбура (Сгипси$ зутраЬісиз). При цьому біль у ділянці серця супроводжується підвищеною гіперемією і пітливістю шкіри обличчя, частіше його лівої половини, появою пелени перед очима, відчуттям важкості в потилиці. АТ часто знижений, ЕКГ — без змін (як у стані сішкою, так і після фізичного навантаження). Ефективне лікування біостимуляторами (пантокрин, настій елеутерокока, джен-джери), нестероїдними протизапальними засобами (диклофенак-натрій, месулід, целебрекс).

Біль у ділянці серця може бути зумовлений і патологією середостіння, зокрема діафрагмальною грижею. Це фізіологічний або патологічний отвір у діафрагмі. Органи черевної порожнини можуть змішуватися в грудну клітку через дефект у діафрагмі безпосередньо після травми або поступово. У разі раптового переміщення органів черевної порожнини в грудну клітку з’являється сильний біль у грудній клітці. Іноді на ЕКГ можна визначити горизонтальне зміщення вниз сегмента 57\ інверсію зубця Т. Згодом до больового синдрому приєднуються блювання, задишка, ціаноз. Діагноз підтверджує добре зібраний анамнез, аналіз больового синдрому і результати рентгенологічного дослідження грудної клітки. При цьому в положенні Тренделєнбурга виявляють, що барієва суміш, яку хворий випив, знаходиться над діафрагмою.

Особливістю больового синдрому при діафрагмальній грижі з поступовим переміщенням органів черевної порожнини в грудну клітку є залежність болю від положення тіла: біль посилюється в положенні лежачи й зникає в положенні сидячи і під час ходіння (на відміну від ІХС, при якій під час ходіння біль виникає або посилюється). Іноді в таких хворих має місце зригування вночі (симптом мокрої подушки). У діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження, виконане в положенні Тренделєнбурга (із застосуванням барієвої суміші).

 Біль у грудній клітці при дивертикулі стравоходу також може нагадувати біль при ІХС з нападами стенокардії. Характерно, що біль при цьому з’являється або посилюється під час ковтання, після їди, зміни положення тіла (нахилах тулуба допереду). ЕКГ без ознак патології як у стані спокою, так і після дозованого фізичного навантаження. Діагноз підтверджують після рентгеноконтрастного дослідження стравоходу та езофагогастрофіброскопії.

Рефлюкс-езофагіт супроводжується, окрім болю, дисфагією, блюванням (іноді в блювотних масах визначають домішки крові). Біль посилюється після надмірного вживання їжі, у положенні лежачи, під час нахилу тулуба допереду, супроводжується печією, відрижкою кислим. Діагноз підтверджують за допомогою езофагоскопії та рН-метрії дистального відділу стравоходу (рН знижується до 3,0 — 2,0). Під час добового моніторування рН стравоходу рівень рН < 4,0 утримується більше ніж 5 хв на добу.

Біль у грудній клітці при тромбоемболії легеневої артерії або її гілок виникає раптово в момент фізичного навантаження або ж без нього. Біль гострий, супроводжується задишкою (іноді ядухою), раптовим посинінням обличчя, верхньої половини тулуба, серцебиттям. Згодом з’являється кровохаркання, вислуховуються вологі хрипи в легенях, спостерігається гарячка (інфаркт-пневмонія). Знаходять ознаки легеневої гіпертензії (акцент II тону над легеневою артерією, посилена пульсація в другому міжребровому проміжку зліва від краю груднини, посилення І тону біля мечоподібного відростка, протодіастолічний шум у другому міжребровому проміжку зліва від краю груднини — шум Гре-хема Стілла). На ЕКГ виявляють синдром 51 — 0ІІІ в поєднанні зі зміщенням перехідної зони (/?=5) у ліві грудні відведення (У4—У6), появою гострого, високого зубця Р у відведеннях III, аУК, V,, блокадою правої ніжки пучка Пса. Рентгенологічно при ТЕЛА можна виявити клиноподібне затемнення відповідної ділянки легені (у ЗО % хворих) або ж зону аваскуляризації легені. Рідше спостерігається симптом Вестермарка — «ампутація» кореня легені.

Причиною тромбоемболії легеневої артерії найчастіше є фібриляція передсердь, флеботромбоз і тромбофлебіт нижніх кінцівок, органів малого таза. Часто це ускладнення виникає в післяопераційний період, при гострому інфаркті міокарда (коли хворий після певного періоду суворого ліжкового режиму вперше сідає або стає на ноги). Сприятливими чинниками є хронічні неспецифічні захворювання легенів.

При розшаровуючій аневризмі аорти біль у грудній клітці виникає зненацька, частіше в момент фізичного навантаження (підняття важкого предмета, під час важкої фізичної праці), на фоні артеріальної гіпертензії, атеросклерозу аорти. Він дуже сильний, іррадіює в хребет, руки, голову, супроводжується шоком (бліда, волога, холодна шкіра, гіпотензія, тахікардія). Це перша стадія, її називають стадією шоку. Вона триває 1 —2 год.

Друга стадія — стадія уявного благополуччя. Біль дещо вщухає, трохи підвищується АТ, шкіра стає теплішою і сухішою. Вона триває 6 — 8 год (рідше декілька тижнів). Описані випадки, коли вона тривала місяцями й роками.

Третя стадія — стадія ускладнень. Найчастіше це розрив зовнішньої оболонки аорти (адвентиції) і парааортальний крововилив. Залежно від локалізації розриву (у середостінні, у заочеревишгому просторі) може утворюватися гематома великих розмірів.

Характерною ознакою є міграція болю. Спершу біль локалізується в грудній клітці в ділянці серця або між лопатками. Згодом біль у грудній клітці зменшується, проте з’являється біль у ділянці мечоподібного відростка та в надчеревній ділянці (виникає думка про проривну виразку шлунка). Ще через якийсь час (хвилини, години) з’являється біль у поперековій ділянці — справа або зліва, гематурія, що нагадує нирковокам’яну хворобу. Далі біль переходить у мезогастрій, симулюючи тромбоемболію мезентеріальних судин. Врешті-решт хворий починає скаржитися на біль у нижній кінцівці, яка стає блідою, холодною, зникає пульсація стегнової артерії. Це свідчить про те, що у процес розшарування залучена біфуркація аорти, тим самим значно зменшилося кровопостачання нижньої кінцівки. Разом з тим слід пам’ятати, що розшарування аорти не завжди поширюється від надклапанної зони аж до біфуркації, а може відбуватись у будь-якому місці, де розірветься атеросклеротична бляшка.

За клінічними ознаками розрізняють п’ять типів розшаровуючої аневризми аорти;

1.       Псевдокоронарний, при якому має місце поперечний розрив інти

ми аорти над її клапанами. При цьому часто можна вислухати мелодію

недостатності клапана аорти (за рахунок клаптів розірваної інтими, які коливаються під час руху крові або створюють відносну недостатність клапана аорти).  При цьому можливий крововилив у перикардіальну сумку — гемоперикард, тампонада серця.

2.       МедіастиНальний  тип —   гематома  утворюється   в  середостінні, спричинюючи ядуху (клініка медіастиніту або важкої пневмонії).

3.       Абдомінальний тип — характеризується клінікою гострого живота.

4.       Нирковий тип (гематома локалізується в місці відходження нир

кової артерії від аорти) — характеризується клінікою нирковокам’яної хвороби.

5.       Церебральний   тип   (розшарування   поширюється   на   сонні   артерії) —  характеризується розладами мозкового кровообігу, ознаками гострої енцефалопатії.

 

 

У всіх випадках та варіантах перебігу це захворювання є хірургічною патологією.

 

При лівобічному плевриті біль починається раптово, має колючий характер, посилюється під час глибокого вдиху. Вислуховується шум тертя плеври. Підвищується температура тіла. Дані лабораторного дослідження крові: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз верифікують за даними ЕКГ (норма) і рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

Лівобічна пневмонія характеризується гострим болем, що супроводжується задишкою, кашлем, гарячкою. У легенях вислуховують вологі хрипи. Дані лабораторного дослідження: у крові — лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз підтверджується за даними рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

При нейровегетативній (дизоваріальній) міокардіодистрофії (специфічній метаболічній кардіоміопатії) клінічна картина подібна до такої за інфаркту міокарда. Дефіцит статевих гормонів, що має місце в разі клімаксу, спричинює порушення метаболізму катехоламінів, внаслідок чого й виникає гіперфункція симпатико-адреналової системи. Біль у ділянці серця дуже інтенсивний (ріжучого, колючого, стисного характеру), пов’язаний з фізичним навантаженням, іноді має хвилеподібний характер. Водночас хвора скаржиться на серцебиття й відчуття нестачі повітря, іноді на відчуття жару, припливи, посилене потовиділення, поліурію, розлади менструального циклу, надмірну подразливість — ознаки патологічного клімаксу. На ЕКГ: негативний зубець Т, ознаки порушення реполяризації. Характерно, що динаміка ЕКГ не співпадає з динамікою больового синдрому: коли стан хворої поліпшується, ЕКГ свідчить про «погіршення» і навпаки. З діагностичною метою проводять електрокардіографічні проби з фізичним навантаженням (негативні), курантилом (негативна), нітрогліцерином (негативна), р-адреноблока-торами (позитивна).

При синдромі пролабування мітрального клапана прогинається одна або обидві стулки мітрального клапана у період систоли в ліве передсердя, створюючи умови для регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя на початку, в середині або впродовж усього періоду систоли лівого шлуночка. При цьому біль у ділянці серця має колючий, стисний характер, триває годинами й днями, посилюється під час фізичного навантаження, супроводжується тахікардією, екстрасистолією, задишкою. Біль усувається при вживанні нітратів, більш ефективні р-адреноблока-тори (знижуючи скоротливість міокарда, вони усувають пролабування стулок мітрального клапана). Діагноз синдрому пролабуваиня мітрального клапана встановлюють за допомогою ехокардіографії.

Перикардит характеризується болем у ділянці серця, який супроводжується задишкою, гарячкою. У разі сухого перикардиту під час аускультації вислуховують шум тертя перикарда. При ексудативному перикардиті розширюються всі межі серця, тони серця дуже ослаблені. Для констриктивного перикардиту характерна тріада ознак (Веск, 1935):

1)      мале, тихе серце;

2)      парадоксальний пульс;

3)      симптоми,  що  вказують на підвищений венозний тиск  (ціаноз

верхньої половини тулуба, набряк обличчя, позитивний венозний пульс,

збільшення розмірів печінки, асцит).

Дані лабораторного дослідження: у крові при перикардиті може бути лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. На ЕКГ виявляють конкордантну елевацію сегмента 5Т (у разі гострого інфаркту міокарда зміщення сегмента 5Т завжди дискордантне). З метою диференціальної діагностики перикардиту проводять ультразвукове та рентгенологічне дослідження.

Біль у ділянці серця при міокардиті тиснучий або ж стисний, він не посилюється після фізичного навантаження. Для діагностики має значення анамнез (перенесені інфекційні захворювання, вплив токсичних чинників, алергенів). Характерні більш-менш чіткий зв’язок з етіологічним чинником, поступове розгортання клінічної картини з акцентуацією на біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, задишку під час незначного фізичного навантаження, кволість, підвищення температури тіла, зниження АТ, малий, частий пульс. Під час перкусії іноді виявляють розширення меж серця. Аускультативно: тони серця дуже ослаблені, над верхівкою серця можна вислухати м’який систолічний шум, протодіас-толічний ритм галопу, на ЕКГ — ознаки порушення серцевого ритму та провідності. У крові — зміни, характерні для запального процесу.

Гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка — це одна з форм ідіопатичних гіпертрофічних кар-діоміопатій. Характеризується збільшенням маси серця (за відсутності ознак атеросклерозу коронарних судин, кардіосклерозу, міокардиту), гіпертрофією міжшлуночкової перегородки, парадоксальним рухом передньої стулки мітрального клапана в період систоли: передня стулка мітрального клапана рухається в бік вихідного тракту, тобто в бік міжшлуночкової перегородки, а не мітрального отвору. Внаслідок гіпертрофії міжшлуночкової перегородки зменшується об’єм лівого шлуночка. Напад болю в ділянці серця супроводжується запамороченням, іноді — втратою свідомості. Під час аускультації серця вислуховують систолічний шум у другому-третьому міжребрових проміжках зліва біля краю груднини, який не поширюється на судини шиї, не іррадіює в міжло-паткову ділянку. Є багато випадків, коли гіпертрофічна кардіоміопатія клінічно характеризується нападами стенокардії або лише періодичними запамороченнями, епізодами непритомності. Гіпертрофія міжшлуночкової перегородки переважає над гіпертрофією задньої стінки лівого шлуночка (коефіцієнт асиметрії більше ніж 1,3). Діагноз підтверджують дані ЕхоКГ. Під час допплєрсхокардіографії знаходять високий субаор-тальний систолічний градієнт тиску.

У разі аортального стенозу коронарні артерії недостатньо наповнюються артеріальною кров’ю, тому що в період систоли через вузький отвір в аорту потрапляє порівняно незначна кількість крові. Тиск в аорті зменшується, внаслідок чого стає неможливим належне забезпечення кров’ю коронарної системи. Невідповідність між потребою міокарда в кисні і його надходженням у даному випадку зумовлена порушенням його транспорту, коронарні судини при цьому інтактні. Напади стенокардії при стенозі клапана аорти — це класична вторинна коронарна недостатність. Іноді стан хворого поліпшується після фізичного навантаження, при цьому розвивається тахікардія, унаслідок чого підвищується хвилинний об’єм кровотоку, збільшується тиск в аорті і поліпшується коронарна перфузія. Межі серця розширені вліво і вниз, над аортою вислуховують грубий систолічний шум, який добре проводиться на судини шиї, у міжлопаткову ділянку. Пульс малий, слабкого наповнення і напруження, АТ низький. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії та систолічного перевантаження лівого шлуночка. Діагноз підтверджують за даними ЕхоКГ.

Тонзилогенна міокардіодистрофія (специфічна метаболічна кардіо-міопатія) супроводжується болем у ділянці серця. Як відомо, мигдалики і серце мають спільну іннервацію, лімфатичні шляхи, тому при хронічному тонзиліті дуже швидко в патологічний процес залучається серце з розвитком міокардіодистрофії. Характерний біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря, м’який систолічний шум над верхівкою серця, нормальна фракція викиду за даними ЕхоКГ. На ЕКГ — синдром ТУ]_2> ТУ5_6 (у нормі ^5_6> 7>, 2). Проба з дозованим фізичним навантаженням негативна. Позитивний симптом Хеггліна (ознака енергетично-динамічної недостатності серця) — вкорочення інтервалу Т (ЕКГ) —II тон (ФКГ) за даними полікардіографії.

Протокол

надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження І-ІІ Ф.К.

Код МКХ 10: І20.8

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функційний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії. При І ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з’являються у хворого при навантаженні та більше 100 Вт, або більше 7 МЕТ.

При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (ходьбі до 500 м). При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 75-100 Вт, або 5-6 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

Поява типового ангінозного нападу

Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги І та ІІ Ф.К. підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою кардіологічних диспансерів.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

клінічний огляд

вимірювання АТ

лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

ЕКГ у 12 відведеннях

ЕхоКГ

Rö ОГК

Додаткові дослідження

коагулограма

добовий моніторинг ЕКГ

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому.

2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокатори кальцієвих каналів. Верапамил чи ділтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії доцільно використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з β-блокаторами¹.

4. Нітрати короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно.

5. Статини. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові > 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ > 2,5 ммоль/л.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику. Підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ).

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та ω-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

Протокол

надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження ІІІ-ІV ФК

Код МКХ 10: І20.8

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При ІV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати в стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

Поява типового ангінозного нападу

Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з стенокардією напруги ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою кардіологічних диспансерів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження

збір скарг та анамнезу

клінічний огляд

вимірювання АТ

лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

ЕКГ у 12 відведеннях

ЕхоКГ

Rö ОГК

Додаткові дослідження

коагулограма

добовий моніторинг ЕКГ

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Модифікація образу життя

Хворі повинні отримувати модифікації комплексну терапію із застосуванням:

1. Аспірин, який призначається  всім хворим для постійного прийому.

2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

3. Блокаторів кальцієвих каналів. Ділтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з β-блокаторами.

4. Нітратів. При нападі стенокардії використовують  нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносимості нітратоподібні засоби (молсидомін).

6. Статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.  Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менш 9 місяців) лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія

3. Тріметазідін може бути призначений при непереносимості або недостатньої ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарду хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та ω-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеню зниження толерантності до фізичного навантаження в наслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв’язку з стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації в тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренуючи дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

Медикаментозне лікування хворих на стабільну стено­кардію. Вірогідність лікувальних заходів при стабільній стенокардії напруження слід визначати за «Класифікаційною схемою діагностичних та лікувальних підходів», запропонованою Американським коледжем кардіологів та Американською кардіологічною асоціацією (1999).

А. Дані, доведені високим ступенем вірогідності в багатоцентровнх рандомізованих клінічних дослідженнях.

В. Дані, доведені в рандомізованих клінічних дослідженнях з малою кількістю пацієнтів, або дослідження неповністю рандомізоване.

С. Низький ступінь доказів, який базується на думці експертів (вико­ристовують на початку розроблення відповідних рекомендацій).

Під час лікування хворих на стабільну стенокардію напруження не­обхідно враховувати клас конкретної клінічної ситуації.

Клас І — процедура (діагностики, лікування), ефективність/ корисність якої встановлено.

Клас II — процедура (діагностики, лікування), ефективність/ корисність якої дискутабельна.

Клас Па — більше доказів щодо ефективності.

Клас ІІЬ — менше доказів щодо ефективності.

Клас III – процедура (діагностики, лікування), щодо якої існують докази про її неефективність та шкідливість.

Найчастіше застосовують такі антиангінальпі засоби:

ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ:

1.          Виявлення і коррекція станів, здатних провокувати винекнення стенокардії або погіршити  її перебігее , такі як анемія, скритий тірео­токсикоз, лихоманка, інфекції і тахікардії.

2.          Корекція факторів ризику ураження коро­нарних судин, таких як дисліпідемія, гіпертензія, тютюнопаління і діабет.

3.          Навчання хвороло змін способів  життя (зміна работи і активний відпочинок).

4.          Медикаментозна терапія:

 

—тільки аспірин і ліпідознижаючі препара­ти мають доказану ефективність в зниженні  частоти ускладнень і смертності при стабільній стенокардії напруги;

—нітраты, (бета-блокатори і антагоністи кальція покращують переносимість навантажень і зменшують ви­раженність симптомів захворювання, але їх впливих  на выживаємість не доказано.

5. Реваскуляризація шляхом ангіопластики або  шунтуючі операції, які показані всім хворим, резистентним до проведенної оптимальної терапії, і хворим з високим ризиком ускладнень, по даним неінвазивних ме­тодик.

Ведения хворих з хронічною стено­кардією напружения базуїться на мнемонічному правилі АВСDЕ:

А — аспірин і антиангінальна терапія

В — (бета-блокатори і артеріальний тиск

С — куріння і холестерин

Б — дієта і діабет

Е — навчання і вправи.

–аспірин за відсутності п/п у пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда (ІМ)

(І клас, рівень А);

–аспірин за відсутності п/п у пацієнтів без перенесеного ІМ (ІІ клас, рівень В);

–В-адреноблокатори як початкова терапія за відсутності п/п у пацієнтів з перенесеним ІМ (І клас, рівень В);

–В-адреноблокатори як початкова терапія за відсутності п/п у пацієнтів без перенесеного ІМ (ІІ клас, рівень С);

–ліпідознижувальна терапія у пацієнтів з доведеною ІХС при рівні ХС ЛПНЩ >130 мг/дл при цільовому значенні до 100 мг/дл (І клас, рівень А);

–ліпідознижувальна терапія у пацієнтів з доведеною ІХС при рівні ХС ЛПНЩ 100-129 мг/дл при цільовому значенні до 100 мг/дл (ІІ клас, рівень С);

–інгібітори АПФ у всіх пацієнтів з ІХС та супутнім цукровим діабетом (ЦД) або ліво-шлуночковою  систолічною дисфункцією (І клас, рівень А);

–інгібітори АПФ у всіх пацієнтів з ІХС та супутнім ЦД за відсутності п/п у вигляді важкої хронічної ниркової недостатності (ІІ клас, рівень В);

КОНТРОЛЬ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ПРИ СТАБІЛЬНІЙ СТЕНОКАРДІЇ:

-лікування АГ до наявних рекомендацій (І клас, рівень А);

-відмова від куріння (І клас, рівень В);

-лікування ЦД (І клас, рівень С);

-адекватна програма фізичної реабілітації (І клас, рівень В);

–ліпідознижувальна терапія у пацієнтів з доведеною ІХС (І клас, рівень А);

-зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням за наявності АГ, гіперліпідемії або ЦД

(І клас, рівень С);

Пацієнтам із стенокардією не слід призначати вітаміни С та Е (ІІІ клас, рівень А), хелатну терапію (ІІІ клас, рівень С), препарати часнику, акупунктуру, коензим Q, естроген-замісну терапію у жінок в постменопаузі  (ІІІ клас, рівень С).

 

Медикаментозне лікування є наріжним каменем ведення пацієнтів зі стабільною стенокардією

Уже тривалий час точаться дебати про те, яке місце в лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією посідає реваскуляризація порівняно з медикаментозним лікуванням. Не викликає сумнівів лише застосування реваскуляризації в контексті рефрактерних симптомів у пацієнтів, що отримують адекватну медикаментозну терапію. У рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства щодо лікування стабільної стенокардії (2006) підкреслено, що лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією має дві мети. По-перше, поліпшити прогноз пацієнтів, запобігаючи розвитку інфаркту міокарда (ІМ) і раптовій смерті. По-друге, звести до мінімуму або й узагалі усунути симптоми. З іншого боку, в останніх європейських рекомендаціях щодо реваскуляризації міокарда (2010) наголошено, що реваскуляризація чинить сприятливий ефект на прогноз лише в пацієнтів, у яких є об’єктивні докази наявності ішемії міокарда (у тому числі німої). Медикаментозне ж лікування залишається основою ведення пацієнтів у всіх ситуаціях, включаючи тих пацієнтів, яким уже виконано реваскуляризацію.

Медикаментозне лікування стабільної стенокардії

Медикаментозне лікування є обов’язковою складовою всіх варіантів лікування ІХС, включаючи стратегії реваскуляризації. На доповнення до антиангінальних медикаментів це лікування включає також корекцію загального серцево-судинного ризику пацієнта. На рисунку 1 представлено алгоритм медикаментозного лікування стабільної стенокардії відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства.

Рис. 11 Медикаментозне лікування хронічної стабільної стенокардії відповідно до рекомендацій Євро­пейсь­кого кардіологічного товариства 2006 року. АПФ — ангіотензин-перетворюючий фермент; ССЗ — серцево-судинне захворювання; ІМ — інфаркт міокарда.

Види лікування, які модифікують захворювання і впливають на прогноз

При стабільній стенокардії чіткий контекст вторинної профілактики повинен спонукати до систематичного застосування препаратів, щодо яких доведено, що вони поліпшують прогноз пацієнтів з ІХС у термінах зниження захворюваності і смертності. У більшість клінічних досліджень, в яких вивчали ефективність препаратів у контексті вторинної профілактики, залучали пацієнтів з різними формами діагностованої ІХС. Фактично немає досліджень, в які би включали лише пацієнтів зі стабільною стенокардією. Незважаючи на те, що про пропорцію пацієнтів лише зі стабільною стенокардією в цих дослідженнях чітко не повідомляють, клінічний контекст достатньо подібний, тому виправданою є екстраполяція даних цих досліджень на всіх пацієнтів з ІХС. В основі немедикаментозного лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією лежить зміна способу життя: припинення куріння, регулярні фізичні навантаження, збалансована дієта, вакцинація від грипу тощо.

Фармакологічне лікування базується на чотирьох добре досліджених класах препаратів: аспірин, статини, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту і бета-блокатори.

Аспірин

У недавньому метааналізі (2010) підтверджено, що аспірин суттєво знижує ризик тромботичних подій у пацієнтів з ІХС. Переважно для таких пацієнтів рекомендують застосовувати дозу аспірину 75–100 мг на день. Незважаючи на те, чи в пацієнтів залишається резидуальна стенокардія після гострого коронарного синдрому чи ангіопластики, аспірин завжди є основою антитромботичного лікування. Пацієнтам можна запропонувати клопідогрель як альтернативу аспірину, якщо вони не можуть переносити аспірин чи цей препарат їм протипоказаний. Можна рекомендувати комбінацію аспірину і клопідогрелю незалежно від наявності чи відсутності стабільної стенокардії, особливо після гострого ІМ чи коронарної ангіопластики. У недавніх дослідженнях висвітлено проблему поширеності певних форм резистентності до цих препаратів, а також підвищеного ризику, що асоціюється з такою резистентністю.

Статини

Ефективність статинів щодо зниження ризику серцево-судинних подій у контексті вторинної профілактики чітко доведено, і в більшості випадків цільовим рівнем холестерину ЛПНГ є 2,6 ммоль/л. Нині актуальним питанням є ефективність і переносимість більш інтенсивного лікування статинами для досягнення ще нижчих цільових рівнів холестерину. Метааналіз, в якому порівнювали лікування високими і низькими дозами статинів, засвідчив клінічні переваги більш інтенсивного лікування за відсутності проблем з переносимістю. Однак ці дослідження переважно проводились у пацієнтів з тяжчими формами ІХС, тому результати важко екстраполювати на підгрупу пацієнтів з ізольованою стабільною стенокардією. У дослідженні DUAAL отримано результати, які свідчать, що аторвастатин і амлодипін мають подібні антиангінальні ефекти. Хоча ці результати потребують підтвердження іншими дослідженнями, це ще одна додаткова причина для призначення статину пацієнтам зі стабільною стенокардією.

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ)

Знахідки, отримані в дослідженні HOPE, свідчать на користь призначення інгібіторів АПФ для запобігання серцево-судинним ускладненням у пацієнтів високого ризику з ІХС, отже, до цієї групи хворих можна включити і пацієнтів зі стабільною стенокардією. Результати дослідження EUROPA додатково підтримують призначення цих препаратів після коронарної реваскуляризації. Ці ситуації, звичайно, є комплементарними до класичних показань, які також можуть бути наявними в пацієнтів зі стабільною стенокардією, а саме: стан після гострого ІМ й ознаки дисфункції лівого шлуночка або серцевої недостатності.

Бета-блокатори

Щодо бета-блокаторів було доведено, що вони при тривалому лікуванні знижують показники захворюваності і смертності після інфаркту міокарда. Тому існують формальні показання для призначення бета-блокаторів у такій ситуації пацієнтам зі стабільною стенокардією. З іншого боку, за відсутності анамнезу перенесеного ІМ систематичне застосування бета-блокаторів не є обов’язковим при ізольованій стабільній стенокардії. Необхідно додати, що це потужні протиішемічні препарати.

АНТИАНГІНАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

Протягом тривалого проміжку часу оцінка ефективності антиангінальних препаратів базувалася лише на критеріях тестів з навантаженням, іноді також оцінку проводили за частотою амбулаторних приступів стенокардії, що має дещо вищу клінічну релевантність. Специфічні дані про вплив антиангінальних препаратів на показники захворюваності/смертності у пацієнтів зі стабільною стенокардією доступні лише для одного блокатора кальцієвих каналів (ніфедипін; дослідження ACTION) і для активатора калієвих каналів нікорандилу (дослідження IONA).

Бета-блокатори

Бета-блокатори залишаються базисними препаратами для лікування стенокардії. Уже протягом багатьох років їх застосовують для лікування стабільної стенокардії, оскільки приступи стенокардії переважно виникають у контексті підвищення активності адренергічної системи, що, наприклад, асоціюється з фізичним зусиллям чи стресом. Вони селективно блокують бета-адренергічні рецептори і запобігають зв’язуванню з ними протеїну G й активації аденілатциклази. Бета-блокатори чинять подвійний гемодинамічний ефект — негативна інотропна дія і подовження діастоли внаслідок брадикардії, яку вони викликають. Знижуючи артеріальний тиск, вони також зменшують стрес стінки міокарда. Усі ці ефекти разом знижують потреби міокарда в кисні й поліпшують перфузію коронарних артерій.

У пацієнтів з ІХС рекомендують застосовувати такі дози бета-блокаторів, які дають змогу підтримувати ЧСС у спокої в межах 60 ударів за хвилину або навіть менше при тяжкій стенокардії. Немає жодного дослідження, яке б засвідчило, що при стабільній стенокардії якийсь бета-блокатор має переваги над іншим щодо запобігання приступам стенокардії.

Обмежуючим фактором при застосуванні бета-блокаторів є переносимість лікування, особливо якщо говорити про оптимальні дози. Протипоказаннями, які обмежують застосування цих препаратів, є тяжка брадикардія, порушення провідності, тяжке захворювання периферичних артерій, астма і тяжке ХОЗЛ. Додатковими факторами, які обмежують застосування бета-блокаторів, є зниження фізичної, психологічної і сексуальної функції, яке вони можуть викликати. Деяких з цих перепон можна частково уникнути, якщо застосовувати кардіоселективні бета-блокатори. Серцева недостатність нині є показанням для застосування деяких бета-блокаторів, але за умови дотримання певних доз і умов.

Як уже було сказано раніше, щодо бета-блокаторів доведено, що вони поліпшують прогноз після гострого ІМ, особливо якщо їх почали застосовувати в ранньому періоді, однак цього не доведено для групи пацієнтів з ізольованою стабільною стенокардією.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів зменшують надходження кальцію у клітини, викликаючи подвійний ефект — вазодилятацію і негативний інотропний ефект, однак ступінь відповідних ефектів суттєво залежить від конкретного препарату. Дигідропіридини (амлодипін, фелодипін, ісрадипін, нікардипін і ніфедипін) переважно викликають периферичну вазодилятацію і дещо підвищують ЧСС. Фармакологічні форми з пролонгованим вивільненням активної субстанції менш виражено підвищують ЧСС і тому їм віддають перевагу. Переважно ці препарати комбінують з бета-блокатором, а якщо до застосування останнього є протипоказання, то призначають альтернативний препарат, який сповільнює ЧСС (наприклад івабрадин). Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем і верапаміл) чинять периферичний вазодилятуючий ефект, а також сповільнюють ЧСС і викликають негативний інотропний ефект. Унаслідок цього вони можуть бути альтернативою до застосування бета-блокаторів, але протипоказані при систолічній дисфункції лівого шлуночка чи серцевій недостатності. Доведено, що блокатори кальцієвих каналів зменшують частоту приступів стенокардії, але не впливають на прогноз. У дослідженні ACTION, в якому за пацієнтами спостерігали в середньому 4,9 року, не було виявлено жодного ефекту ніфедипіну порівняно з плацебо на сукупну первинну кінцеву точку (смерть, гострий ІМ, рефрактерна стенокардія, нова серцева недостатність, інвалідизуючий інсульт чи периферична реваскуляризація), а також на смертність і частоту виникнення гострого ІМ, які були вторинними кінцевими точками дослідження.

У дослідженнях не завжди вдавалося довести, що блокатори кальцієвих каналів поліпшують симптоми стенокардії напруги, коли вони асоціюються з бета-блокаторами. Вони залишаються препаратами вибору при спастичній стенокардії.

Нітрати

Історично нітрати є лідируючим класом препаратів, які застосовуються для лікування стенокардії. Було дуже багато досліджень, в яких вивчався механізм дії нітратів. Ці препарати є непрямими донорами оксиду азоту, внаслідок чого блокується входження кальцію у гладком’язові клітини і викликається їх релаксація через продукування циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ). Основним гемодинамічним ефектом нітратів є зниження переднавантаження через венодилятацію, однак у високих дозах вони викликають і артеріальну вазодилятацію, приводячи до розширення епікардіальних артерій. Вони сприяють перерозподілу коронарного кровоплину від здорових до ішемізованих ділянок міокарда. Нітрати також мають обмежений дезагрегантний ефект, який пояснюють дією цих препаратів на цГМФ.

Тривалість дії нітратів вдалося збільшити завдяки розробці багатьох фармацевтичних форм (спреї, пластирі, таблетки пролонгованого вивільнення, які містять різні метаболіти нітратів, тощо). Однак ризик виникнення толерантності до їх дії і можливість рикошетного ефекту не дають змоги отримати ефект від нітратів протягом 24-годинного циклу. Тому при застосуванні різних форм тривалодіючих нітратів рекомендують зберігати вільний від нітратів період (не менше 8 годин), наприклад, знімаючи пластирі на ніч. Для нівелювання гострих приступів стенокардії лікуванням вибору залишаються таблетки сублінгвального нітрогліцерину. Відсутність реакції на сублінгвальний нітрогліцерин при приступі стенокардії є важливим індикатором прискореного прогресування стенокардії, і кожен пацієнт повинен уміти розпізнати цей феномен.

Переважно нітрати добре переносяться, однак вони можуть викликати біль голови, який обмежує їх застосування. Оскільки ці препарати мають вазодилятуючу дію, вони підвищують ЧСС і тому їх рекомендують комбінувати з бета-блокаторами або недигідропіридиновами блокаторами кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем). Протипоказано застосовувати нітрати з такими препаратами, як силденафіл (лікування еректильної дисфункції), оскільки останні інгібують фосфодіестеразу 5 типу, внаслідок чого сповільнюється деградація цГМФ і потенціюється ефект нітратів.

Молсидомін

Механізм дії молсидоміну дуже подібний до механізму дії нітратів, тому цей препарат часто прирівнюють до нітратів. Унаслідок біотрансформації молсидоміну він діє через вивільнення оксиду азоту ендотелієм. Аналогічно з нітратами він також має дуже помірну дезагрегантну дію. Однак, на відміну від нітратів, молсидомін не показаний для лікування гострих приступів стенокардії, але лише для запобігання приступам.

Молсидомін має ті самі побічні ефекти, що й нітрати, особливо це стосується болів голови, які можуть посилюватися, коли цей препарат комбінують з іншими вазодилятаторами. Його також заборонено застосовувати з препаратами типу силденафіл, оскільки існує ризик виникнення тяжких гіпотензивних епізодів.

Нікорандил

Нікорандил має подвійний механізм дії. Частково завдяки своїй хімічній структурі він чинить той самий ефект, що й нітрати. Однак завдяки іншій частині молекули він діє подібно до вітамінів нікотинамідної групи і має здатність активувати АТФ-чутливі калієві канали. Тому препарат інгібує притік кальцію у м’язові клітини і викликає релаксацію (непрямий блокатор кальцієвих каналів). Унаслідок цього подвійного механізму дії для нікорандилу не характерний феномен виникнення толерантності до лікування, що ми спостерігаємо при застосуванні нітратів. Унаслідок активації калієвих каналів нікорандил чинить сприятливий ефект на ішемічне прекондиціонування, і на тваринних моделях було продемонстровано кардіопротективний ефект цього препарату.

Антиангінальну активність нікорандилу було засвідчено в багатьох дослідженнях. Сприятливий ефект цього препарату на прогноз пацієнтів з ІХС було продемонстровано порівняно з плацебо в дослідженні IONA. У цьому дослідженні статистично суттєві переваги було виявлено для кількох сукупних кінцевих точок, включаючи первинну кінцеву точку (смерть від ІХС, нефатальний ІМ чи незапланована госпіталізація з приводу ІХС). Також було виявлено зниження частоти гострих коронарних подій. Однак цікаво відзначити, що в цьому дослідженні нікорандил не чинив сприятливого впливу на симптоми стенокардії, які оцінювалися за Канадською класифікацією.

Основним побічним ефектом нікорандилу є біль голови на початку лікування, але болю можна уникнути, поступово збільшуючи дозу до оптимального рівня. Описано також виникнення виразок у різних локалізаціях (анальна ділянка, товста кишка, вульвовагінальна ділянка, пеніс); ці виразки можуть бути тяжкими, але завжди зникають, якщо лікування припинити.

Триметазидин

Триметазидин має комплексний антиангінальний механізм дії. Препарат діє в основному як метаболічний модулятор, який оптимізує витрати енергії міокардом при навантаженні, посилюючи використання міокардом глюкози за рахунок використання жирів. Препарат збільшує коронарний резерв, хоч антиангінальний ефект не є наслідком сповільнення ЧСС, зниження скоротливості міокарда чи вазодилятації.

Було проведено метааналіз досліджень, в яких порівнювали триметазидин з плацебо чи іншими антиангінальними препаратами у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Автори цього аналізу зробили висновок, що в наявності надто мало інформації, щоб пропонувати використання триметазидину як монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами для лікування стенокардії.

У 2009 році у Франції опубліковано звіт національної комісії, яка спостерігає за безпекою фармакологічних препаратів. У звіті де сказано, що триметазидин може індукувати чи посилювати паркінсонічні симптоми. Ця ж комісія запропонувала повторно оцінити співвідношення користь/ризик для цього препарату. У квітні 2011 року французьке агентство AFSSAPS (контролює безпеку медичних продуктів) ініціювало процедуру призупинення дозволу на маркетинг компанією “Серв’є” цього препарату та його генериків (див. також http://msvitu.com/archive/2011/december/article-6.php).

Івабрадин

Івабрадин діє виключно шляхом зниження ЧСС, блокуючи іонні f-струми в синоатріальному вузлі. Уперше було засвідчено, що цей препарат є ефективним антиангінальним засобом порівняно з плацебо в пацієнтів зі стабільною стенокардією. Пізніше його порівняли з атенололом у дослідженні INITIATIVE (дослідження неінферіорності). Наслідком цих досліджень стало те, що івабрадин запропонували як альтернативу бета-блокаторам у пацієнтів, які не можуть їх переносити, чи за наявності протипоказань до бета-блокаторів.

У дослідженні BEAUTIFUL показники захворюваності і смертності при лікуванні івабрадином досліджували в пацієнтів з ІХС і дисфункцією лівого шлуночка. Івабрадин не вплинув на первинну сукупну кінцеву точку дослідження (серцево-судинна смерть чи госпіталізація з приводу нової серцевої недостатності або погіршення існуючої). Однак було засвідчено, що препарат чинить позитивний ефект у пацієнтів, які до лікування мали ЧСС ≥70 ударів за хвилину, але лише на дві вторинні кінцеві точки (було менше госпіталізацій з приводу фатального чи нефатального ІМ і менше реваскуляризацій). У цьому дослідженні 87% пацієнтів уже отримували бета-блокатор як фонове лікування. Результати обох досліджень (і ASSOCIATE, і BEAUTIFUL) засвідчили, що івабрадин також може бути показаний, коли стенокардія не є достатньо контрольованою при ЧСС≥70 ударів за хвилину в пацієнтів, які отримують оптимальну дозу бета-блокатора.

Найпоширенішим побічним ефектом є індукція фосфенів, івабрадин є причиною припинення лікування у менш ніж 1% пацієнтів. Після припинення лікування івабрадином цей побічний ефект нівелюється. Були також повідомлення про надмірну брадикардію, яка виникала з частотою 2% при застосуванні рекомендованої дози 7,5 мг двічі на день.

Ранолазин

Ранолазин є селективним інгібітором пізнього натрієвого потоку, цей препарат запобігає надмірному накопиченню кальцію всередині клітин, яке вважають негативним фактором при міокардіальній ішемії. Ранолазин знижує ригідність стінки міокарда і поліпшує перфузію міокарда, не змінюючи ні ЧСС, ні артеріального тиску.

Ранолазин засвідчив свою антиангінальну ефективність у трьох дослідженнях, які проводили в пацієнтів з ІХС і стенокардією (MARISA, CARISA та ERICA), тому цей препарат показаний для застосування в асоціації зі стандартною антиангінальною терапією в пацієнтів, у яких зберігається симптоматика. Порівняно з плацебо, ранолазин зменшив тяжкість стенокардії і поліпшив толерантність до фізичного навантаження під час тесту з навантаженням у великому дослідженні, яке проводилося в пацієнтів, що мали анамнез стенокардії після гострого коронарного синдрому (дослідження MERLIN). Цей препарат застосовується з 2006 року в США і більшості європейських країн, у тому числі Франції.

Основними побічними ефектами ранолазину є запаморочення, нудота і запор. Також може виникати подовження інтервалу QT, однак це ніколи не асоціювали з виникнення тахікардії типу пірует, особливо в пацієнтів, які скаржилися на запаморочення. Також виглядає, що ранолазин знижує рівень гемоглобіну А1с у пацієнтів з діабетом, але механізм і значення цієї знахідки ще необхідно встановити. Застосування препарату вимагає певних застережень, оскільки він метаболізується через систему цитохрому Р450.

Гострий коронарний синдром.

Термінологія. Термін ГКС був введений в клінічну практику, коли вияснилось,що питання примінення деяких активних методів лікування(наприклад тромболітична терапія), повинно вирішуватись до встановлення кінцевого діагнозу-наявність або відсутність в/вогнищевого ІМ.При першому контакті лікаря з хворим, якщо є підозра на ГКС,по клінічним і ЕКГ ознакам,він може бути віднесений  до одного із основних форм: ГКС з елевацією сегмента ST і   ГКС  без елеваціі сегменту ST. ГКС з елевацією сегмента ST відображає гостру повну оклюзію коронарної артеріі(початок розвитку ІМ).  ГКС  без елеваціі сегменту ST (збереження антероградного кровоточу),хворі з наявністю болей в грудній клітці і змінами на ЕКГ,що свідчить про гостру ішемію міокарда,але без елеваціі сегменту ST.У цих хворих може спостерігатись стійка або транзиторна депресія сегменту ST і включає ІМ без зубця  Q і нестабільну стенокардію.

Патофізіологія ГКС без елеваціі сегменту ST. ГКС є наслідком гострого або підгострого первинного обмеження поступлення кисню в міокард внаслідок пошкодження атеросклеротичноі бляшки,асоційованого з запаленням,тромбозом,вазоконстрикцією і мікроемболією.

Мал. 12

Ці чотири основні патофізіологічні феномени лежать в основі дестабілізаціі бляшки

Мал. 13

.Першим по важливості є запалення.наявність запального процесу в фіброзній капсулі бляшки підтверджується макрофагами,які активуються цитокінами і збільшують проліферацію гладкомязевих клітин,що в свою чергу продукує металопротеази.Секреція протеоітичних ферментів відповідальна за так званий активний розрив бляшки,

Мал. 14

в той же час пасивна іі деструкція виникає під впливом фізичноі діі у вразливих ділянках фіброзноі капсули.Тромбоз  виникає  в місці розриву ,або ерозіі бляшки, що призводить до швидкоі зміни ступеню стенозу і може закінчитись тотальною ,або субтотальною оклюзією.Багата ліпідами серцевина, яка збільшується після розриву,надзвичайно тромбогенна,і має високу концентрацію фактора активаціі.

Мал. 15

Тромб , який утворюється при ГКС,багатий тромбоцитами.Транзиторні епізоди тромботичноі оклюзіі\субоклюзіі і обумовленні ними пре ходячі зміни на ЕКГ можуть бути пояснені спонтанним тромболізисом.Тромбоз в ділянках розриву бляшки може фрагментуватись в невеликі частинки,які мігрують по кровоносних судинах і призводять до оклюзіі артеріол і капілярів

Мал. 16

Ці тромбоцитарні емболіі здатні викликати невеликі некрози при відсутності оклюзіі епікардіальноі коронарної артеріі.  Тромб багатий тромбоцитами продукує вазоконстрикторні субстанціі такі як серотонін і тромбоксан А2,які призводять до вазоконстрикціі в ділянці розриву бляшки і мікроциркуляторним порушенням.Ці вазоконстрикторні  ефекти є домінуючими при стенокардіі Принцметала,яка характеризується транзиторним раптовим звуженням коронарного сегмента.

Діагностика ГКС без елеваціі сегмента ST.Говорячи про діагностику ГКС без елевація сегмента ST  необхідно пам’ятати, про принципову різницю між ІМ без зубця Q(без підйому сегмента ST) і нестабільною стенокардією. ІМ без елеваціі ST  це гострий процес ішеміі  міокарда достатньої важкості і тривалості, який здатний викликати некроз міокарду. ІМ без елевації сегмента ST відрізняється від НС наявністю підвищеного рівня маркерів некрозу міокарда, які при НС відсутні. Нестабільна стенокардія-це клінічний синдром,який характеризується клініко-інструментальними ознаками ГКС,наявністю характерного болевого синдрому і динамікою ЕКГ(без елеваціі сегмента ST)при відсутності маркерів пошкодження. Слід підкреслити, що пацієнти з підвищеним рівнем тропонінів мають гірший прогноз, як в госпітальній, так і віддалених фазах, поскільки цей маркер асоціюється з ризиком реінфаркта і смерті.При діагностиці ГКС без елеваціі сегмента ST слід вирішити три основні питання;1)чи зв’язаний болевий синдром з коронарною недостатністю 2)чи є ознаки дестабілізаціі перебігу  ІХС 3)наявність пошкодження міокарду.

Клінічними проявами стенокардіі є; інтенсивні загрудинні болі стискаючого характеру, які виникають після фізичного навантаження і емоційного напруження і зменшуються через 5 хв. після відпочинку, або прийому НГ. Такі симптоми, як гострий ,або кинджальний біль,який виникає підчас дихання ,або кашлю ,відчуття дискомфорту в середній, або нижній частині живота, біль в ділянці верхівки серця, який появляється при пальпаціі, біль який виникає при  рухах грудної клітини і рук, не характерні для ішеміі міокарду. Клінічна картина, яка повинна розцінюватись як ГКС, згідно західним рекомендаціям  і запропонована для нашої краіни, представлена в таблиці 1.

Клініка ГКС.

Національні рекомендації

Таблиця 2

1.	Стенокардія спокою, тривалістю більше 20 хв.
2.	Хворі з вперше виявленою стенокардією ( впродовж 28 – 30 днів)
3.	Зміна перебігу стенокардії, яка була раніше ( почастішання нападів, або їх тривалості, або зниження толерантності до навантаження з I по III клас)

 

 

ЕКГ діагностика

Оскільки ЕКГ спокою є основним методом оцінки хворого з ГКС, її слід записувати під час проявів симптомів ГКС і порівнювати з ЕКГ, записаною після їх зникнення. Бажано порівнювати зареєстровану ЕКГ з ЕКГ, знятою до загострення, особливо при наявності гіпертрофії лівого шлуночка, або  передуючого ІМ.

Критеріями ЕКГ – діагностики ГКС є:

·        Динаміка сегменту ST ( ≥ 0,05 mv), яка або появилася, або, ймовірно, свіжа.

·        Глибокий негативний зубець Т (≥ 0,2 mv) або інверсія зубця Т.

·        Поява зубця Q, рівного або ≥ 0,04.

 

Відсутність характерних змін на ЕКГ не може бути причиною для виключення ГКС: від 1 до 6 % таких пацієнтів мають ІМ без елевації ST і більше 4% нестабільну стенокардію.

Еталоном діагностики пошкодження міокарду і основним критерієм постановки діагнозу ІМ без елевації сегменту ST є біохімічні маркери пошкодження. Маркери пошкодження міокарду повинні відповідати наступним вимогам:

Маркери пошкодження міокарду

(національні рекомендації)

Таблиця 3

Забезпечувати діагностику при незначних пошкодженнях( чутливість ).

Бути присутніми у високій концентрації в міокарді і бути відсутніми в інших тканинах ( специфічність).

Появлятись в крові якомога раніше і зберігатись якомога довше ( рання і ретроспективна діагностика).

Рівень маркера пропорційний об’єму пошкодження.

Метод визначення повинен бути недорогим, що легко виконується і швидким.

Цим вимогам найбільш повно відповідають тропініни І і Т, перевага яких наступна:

Діагностичне і прогностичне значення.

Вища, ніж в МВ – КФК чутливість і специфічність.

Можливість використання як в ранні так і в пізні строки ( до 2-х тижнів).

Крім цього тропініни І і Т – єдиний тест для діагностики ІМ без елевації ST, включаючи мінімальне міокардіальне пошкодження. Недоліком тропонінів І і Т вважають низьку чутливість до 6 годин і потребу в повторному вимірі при негативних результатах, а також обмежену здатність для діагностики малих ре інфарктів.

До переваг традиційних КФК і МВ – КФК відносять швидкість, точність і можливість використання для діагностики ранніх реінфарктів.

Їх недоліки – низька чутливість при ранньому ( до 6 годин) і пізньому ( більше 36 годин) визначенні, зниження чутливості при пошкодженні м’язів

 

Лікування нестабільної стенокардії

n     Метою лікування НС є:

–швидке усунення або рестабілізація больового синдрому

-попередження РКС і ІМ

-забезпечення задовільноі якості життя після реабілітаціі

Загальні підходи до лікування :

-хворі на НС потребують госпіталізаціі за швидкою допомогою в інфарктне відділення,моніторинг ЕКГ,ліжковий режим з наступним розширенням через 1-3 доби,контроль діурезу,Іда рідка,напіврідка,низькокалорійна,з обмеженням солі і холестерину.

 

-Лікування НС включає медикаментозні і хірургічні підходи

Медикаментозна терапія :

·        -антитромботичні засоби

·        -бета-блокатори

·        -нітрати

·        -антагоністи кальцію

 

Антитромботичні препарати:

·        Антитромбоцитарні :

·        -аспірин             початкова доза 162-325 мг

·        -клопідогрель(ПЛАГРИЛ)   75мг\добу,навантажувальна доза 4-8 табл.300-600мг)

·        -тиклопідин       250мг двічі\добу ,навантажувальна доза 500мг

·        -Гепарини :

·        -дальтепарин   120МО\кг кожні 12 год.(максимально 10000 ОД двічі на добу.

·        -еноксапарин    1 мг\кг п\ш кожні 12 год.перша доза може вводитисяв\в болюсно в дозі 30 мг.

·        -гепарин(нфг)   болюс 60-70 ОД\кг (максимально 5000 ОД в\вз подальшою інфузією в дозі 12-15 ОД\кг(максимально 1000 ОД\год.) під контролем збільшення АЧТЧ у 1,5-2,5 рази.

·        -антагоністи тромбоцитарних глікопротеінових рецепторів :

·        -абсіксімаб  0,25 мг\кг болюсно з подальшою інфузією 0,125мкг\кг\хв-12-24год

·        -ептіфібатид  180 мкг\кг болюсно зподальшою інфузією 2,0 мкг\кг\хв-72-96год.

·        -тірофібан  0,4 мкг\кг\хв протягом 30 хв з подальшою інфузією 0,1мкг\кг\хв-48 -.96 год

·        Бета-адреноблокатори :

·        -Метопролол          50-200 мг двічі  на добу-перорально,в\в2,5мг через 5хв-5мг-цільова доза 15мг

·        -Бісопролол           10 мг на добу

·        -Есмолол                 в\в 50-300 мкг\кг\хв

·        -Пропранолол        20-80 мг двічі на добу

·        -Бетаксолол            10-20 мг на добу

·        Нітрати :

·        Препарати      Шлях введення        Дози         Тривалість ефекту

·        -нітрогліцерин   сублінгвальні таб.  Від 0,3-0,6 мг до1,5мг       1-7 хв

·        Аерозоль                0,4 мг за потреби               1-7 хв

·        внутрішньовенно       5-200 мкг\хв

·        -ізосорбід             перорально            5-80мг2-3р\добу     понад 8 год.

·        динітрат                                                   40мг 1-2р\добу

·        -ізосорбід             перорально        20мг 2 р\добу,80-240     12-24 год.

·        мононітрат                                            мг 1 р\добу

Коронарна реваскуляризація у хворих на нестабільну стенокардію.

–У хворих з ураженням однієі судини основним втручанням є балонна ангіопластика.

-Коронарне шунтування рекомендоване хворим з ураженням стовбура лівоі коронарноі артеріі чи трисудинним ураженням.

-При двосудинному і в деяких випадках трисудинного ураження показане як коронарне шунтування так і ангіопластика.

-Якщо виконання реваскуляризаціі неможливе,хворих лікують гепарином(низькомолекулярним гепарином протягом ще одного тижня).

-За відсутності виражених стенозів у коронарних артеріях на ангіограмах,хворого можна лікувати консервативно.

-Відсутність стенозу в коронарних артеріях не заперечує діагноз гострого коронарного синдрому.В окремих хворих після проведеноі проби з ерготаміном можна виявити чи виключити спазм коронарних артерій.

Тривале ведення хворих.

–       1)Початкова стабілізація стану не означає стабілізаціі базисного патологічного процесу.

–       Збільшене утворення протромбіну спостерігали протягом 6 місяців після епізоду НС.

–       Агресивна модифікація факторів ризику показана всім пацієнтам з ГКС.

Агресивна модифікація факторів ризику показана всім пацієнтам з ГКС:

                   -Пацієнти повинні припинити курити.

–       Оптимізувати контроль рівня артеріального тиску(СТАМЛО).

–       Призначити аспірин у дозі 75-150 мг,або клопідогрель(ПЛАГРИЛ) 75мг або іх комбінація.

–       Продовжити прийом бета -блокаторів.

–       Інгібітори АПФ(ЕНАМ) у хворих з цукровим діабетом, серцевою недостатністю.

–       Ліпідознизнижуючу терапію призначають без затримки.Інгібітори  HMG–CoA-редуктази істотно знижують смертність у пацієнтів з високим або проміжним або навіть низьким (менше 3,0 ммоль\л)рівнем холестерину ліпопротеідів низькоі щільності.Статиниловастатин,симвастатин,аторвас-татин(АТОКОР).

Лікування нестабільної стенокардії та не-Q-інфаркту міокарда (За рекомендаціями Американського Коледжу Кардіологів та Американської Кардіологічної Асоціації, 1999).

А. Антиішемічна терапія

Клас 1-

1) Моніторування ЕКГ та суворе обмеження активності у хворих з подовженим больовим синдромом (рівень доказів С).

2) Нітрогліцерин сублінгвально або в аерозолі та д/в його введення для зняття больового синдрому та ішемії (рівень доказів С).

3) Оксигенотерапія у хворих з ціанозом або респіра­торним дистрес-синдромом з метою підвищення рівня насичення гемоглобіна киснем більше 90% (рівень доказів С).

4) Д/в введення морфіна сульфата у тих випадках, коли симптоми не знімаються нітрогліцерином або коли зберігається набряк легень (рівень доказів С).

5) b-блокатори д/в для повного зняття больового синдрому, потім перорально при відсутності протипоказів (рівень доказів В).

6) У хворих при протипоказах до b-блокаторів застосовують недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл або дилтіазем) при відсутності дисфункії лівого шлуночку або інших протипоказів (рівень доказів В).

7) Інгібітори АПФ у хворих із збереженою гіпертензією, не зважаючи на застосування нітрогліцерину та b-блокаторів. При дисфункції лівого шлуночка або наявності серцевої недостатності у хворих з цукровим діабетом (рівень доказів С).

Клас II А

1) пероральні антагоністи кальцію тривалої дії застосовуються при рецидивуючій ішемії за відсутності протипоказів, коли b-блокатори та нітрати не є ефективними (рівень доказів С).

2) інгібітори АПФ у всіх хворих гострим коронарним синдромом після перенесеного ГІМ (рівень доказів В).

3) внутрішньоаортальна контрпульсація при ішемії, що триває незважаючи на активну медикаментозну терапію (рівень доказів С).

Клас ІІВ

1) недигідропіридинові антагоністи кальцію, що повільно вивільняються, замість b-блокаторів (рівень доказів В).

2) дигідропіридинові антагоністи кальцію, що швидко вивільняються, при лікуванні b-блокаторами (рівень доказів В).

Клас III

1) нітрогліцерин або інші нітрати протягом 24 годин після застосування віагри

(рівень доказів С).

2) дигідропіридинові антагонисти кальцію, що швидко вивільняються за відсутності застосування b-блокаторів (рівень доказів А).

Б-Антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія.

1) аспірин (160-325 мг) застосовується як препарат вибору якомога швидше (рівень доказів А).

2) тиклопідин (клопідогрель) застосовується у хворих, з протипоказами до застосування аспірину (рівень доказів В).

3) нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин – клексан, еноксипарин (вища ефективність доведена по відношенню до клексану та еноксипарину) застосовуються додатково до антитромбоцитарної терапії (рівень доказів В).

4) інгібітори глікопротеїнів ІІb/IІа застосовуються додатково до гепарину та аспірину у хворих зі збереженою ішемією або у хворих з групи високого ризику та у пацієнтів із запланованою транслюмінальною ангіопластикою (рівень доказів А).

Клас ІІІ – д/в тромболітична терапія протипоказана у пацієнтів з нeQ-інфарктом міокарда та нестабільною стенокардією (рівень доказів А)