Симптоми при захворюваннях органів дихання на підставі аускультації легень
як і перкусія, є одним з провідних методів об’єктивного обстеження хворих і фундується на вислуховуванні звукових явищ, зумовлених коливаннями в організмі тих чи інших його елементів. Різниця між обома методами є лише в тому, що при перкусії коливання тих чи інших органів викликані штучно з допомогою перкуторного удару, а при аускультації ми вловлюємо звуки, що виникають в організмі самостійно внаслідок зміни в напруженні тканин органів при їх функціюванні. Тому звуки в другому випадку значно слабші і можуть вловлюватися лише при прикладанні вуха до тіла (безпосередня аускультація), або спеціальних звукопровідних приладів, що називаються стетоскопами чи фонендоскопами (посередня аускультація). Остання має низку переваг перед безпосередньою аускультацією. Зокрема, вона зручніша в гігієнічному плані, дозволяє прослуховувати ті ділянки тіла, які для безпосереднього вислуховування вухом недоступні (над- і підключичні ямки, пахові ділянки). Звуки при посередній аускультації сприймаються з меншої аускультативної сфери.
Правила аускультації легень.
1. Грудна клітка повинна бути достатньо оголена, оскільки шарудіння одягу і білизни заважають диференціації звуків.
2. Тертя волосся під стетофонендоскопом може викликати побічні звуки, тому місця з волосяним покривом повинні бути попередньо змочені водою чи жиром, що важливо для початківців в освоєнні цього методу.
3. В приміщенні, де проводиться вислуховування, повинна бути максимально можлива тиша і оптимальна температура, оскільки фібрилярні скорочення м’язів, зумовлені холодом, можуть симулювати патологічні звуки.
4. Стетофонендоскоп повинен прилягати до тіла обстежуваного щільно, всім краєм слухавки, але безболісно.
5. Пальці, що притримують слухавку, повинні бути чітко зафіксовані, щоб не утворювалось шарудіння.
6. Положення лікаря і хворого регламентуються (як і при перкусії) в першу чергу станом останнього, а також тими умовами, в яких проводиться аускультація.
Для виявлення патологічних процесів в легенях необхідно проводити зрівняльну аускультацію, тобто вислуховувати легені на симетричних ділянках.
Необхідно дотримуватись і певної послідовності: починають з верхівок і донизу вислуховують передню поверхню грудної клітки, потім бокові і задні відділи.
Основні дихальні шуми. Везикулярне дихання завжди вислуховується в нормі над легеневою тканиною і за своїм генезом є багатокомпонентним, домінуючу роль серед яких відіграє шум, виникаючий внаслідок завихрення повітря при його поступленні в альвеоли під час вдиху, а також коливання альвеолярних стінок, зумовлене повітряним потоком. Тому це дихання називають ще альвеолярним. В нормі воно вислуховується на протязі всього вдиху і на початку видиху, доки стінки альвеол зберігають своє напруження (а спадаються вони раптово, на відміну від вдиху, де їх розправлення виникає послідовно).
Оскільки розправлення альвеол під час вдиху виникає послідовно, то везикулярне дихання сприймається як звук “ф” на вдисі.
Найкраще везикулярне дихання вислуховується на передній поверхні грудної клітки, підкрильцевих і підлопаткових ділянках. В ділянках верхівок і нижніх країв легень, де маса альвеол менша, воно прослуховується гірше.
Везикулярне дихання може змінюватися як в фізіологічних, так і патологічних умовах. В першому випадку воно, як правило, змінюється симетрично над усією поверхнею грудної клітки, в другому – одночасно в обох легенях, або в одній із них, або на обмеженій ділянці однієї із них.
Розрізняють кількісні і якісні зміни везикулярного дихання.
Кількісні зміни везикулярного дихання можуть виражатися в ослабленні або його посиленні, які можуть бути фізіологічними і патологічними.
Фізіологічне ослаблення везикулярного дихання спостерігається при товстій грудній стінці за рахунок розвитку мускулатури чи надмірного відкладання жиру. В цих випадках послаблення везикулярного дихання ілюзорне і залежить від погіршення його провідності.
При поверхневому диханні ослаблення везикулярного дихання залежить від недостатнього розправлення альвеол і напруження внаслідок цього їх стінок.
Патологічне ослаблення везикулярного дихання спостерігається:
1. При звуженні повітроносних шляхів (гортань, трахея чи бронхи) внаслідок часткової їх закупорки (пухлина, слиз, харкотиння, сторонні тіла) чи перетискання ззовні (збільшені лімфовузли, пухлина, рубці). В таких ситуаціях ослаблене везикулярне дихання є результатом зменшення повітряного потоку, а з ним і меншого розтягнення напруження стінок альвеол, коливання яких тому здійснюється з меншою амплітудою.
При звуженні гортані і трахеї ослаблене везикулярне дихання з обох боків однакове. При звуженні бронха ослаблення везикулярного дихання має місце в тій ділянці грудної клітки, під якою знаходиться та частина легені, аерація якої здійснюється звуженим бронхом. При повній обтурації бронха дихання в даній зоні не прослуховується зовсім.
2. При появі в легенях розсіяних дрібних вогнищ ущільнення серед нормальної тканини також вислуховується ослаблене везикулярне дихання. Це зв’язано з тим, що в межах аускультативної сфери є вогнище ущільнення, в зв’язку з чим зменшується кількість активних альвеол, а значить і інтенсивність дихального шуму. Така ситуація може мати місце при дрібновогнищевих бронхопневмоніях, дисемінованих і вогнищевих формах туберкульозу, метастазуванні раку в легені (рак молочної залози) і інших захворюваннях.
3. При початкових стадіях запальної або застійної інфільтрації легеневої тканини ще не заповнені альвеоли, але просякнуті їх стінки і проміжна тканина, що зменшує їх здатність до напруження, амплітуда коливань стає меншою, що зумовлює появу ослабленого везикулярного дихання. Це ж саме спостерігається при розрішенні згаданих патологічних процесів.
4. При гіперпневматизації легеневої тканини (емфізема) везикулярне дихання ослаблюється з таких причин: 1) внаслідок малої дихальної екскурсії легень зменшується потужність руху повітря, а з ним і коливання стінок альвеол; 2) зниження еластичності альвеолярних стінок знижує їх здатність до коливань; 3) зменшується, порівняно до норми, число альвеолярних перетинок, що є також причиною ослаблення дихання; 4) збільшення маси повітря, яке є певним звукоізолятором в порівнянні з щільною тканиною, також сприяє ослабленню везикулярного дихання, яке є рівномірним на всьому протязі легень.
5. Ослаблення везикулярного дихання спостерігається при обмежених потовщеннях плеври або зрощенні обидвох плевральних листків. Це залежить від ослабленого проведення звуку через потовщену масу тканини і недостатнє розправлення легень при вдисі. Дане ослаблення везикулярного дихання частіше буває однобічним.
6.При нагромадженні рідини або повітря в плевральній порожнині є дві причини послаблення везикулярного дихання:
1) стиснута легеня здійснює меншу дихальну екскурсію;
2) везикулярне дихання доноситься до вуха акцептора більш ослабленим внаслідок поганої звукопровідності рідини чи повітря, що заповнюють плевральну порожнину. При нагромадженні в плевральній порожнині значної кількості рідини чи повітря дихання на відповідній ділянці грудної клітки може зовсім не вислуховуватися.
7. Ослаблення везикулярного дихання спостерігається при ураженні кістково-м’язового апарату грудної клітки (переломи ребер, запальні процеси кісток і хрящів, міозити, атрофії м’язів, тощо), нервової системи (парези, паралічі, невралгії), а також рефлекторно, внаслідок болів (плеврити, плевропневмонії, пухлини плеври, переломи ребер, тощо).
Посилення везикулярного дихання також спостерігається в фізіологічних і патологічних умовах.
Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігається при глибокому і швидкому диханні (під час або зразу ж після фізичної праці, емоційних навантажень), а також при тонкій грудній стінці (ілюзорність посилення дихання).
У маленьких дітей вислуховується голосніше, ніж у дорослих, дихання. Таке посилення дихання у дітей, називається пуерильним (puer – хлопчик). Пояснюється це більшою еластичністю альвеолярної стінки в дітей.
Патологічне посилення везикулярного дихання спостерігають над здоровою ділянкою легені по сусідству з патологічним процесом. Найкраще посилення везикулярного дихання вислуховується на здоровому боці грудної клітки, якщо на другій половині є плевральний ексудат або пневмоторакс. Але в межах однієї і тієї ж легені при наявності в ній патологічних змін альвеоли сусідніх ділянок напружуються при вдисі сильніше. Така посилена екскурсія здорових частин легень має компенсаторну спрямованість і називається замісною або вікарною.
Посилення везикулярного дихання спостерігається також при так званому великому диханні Куссмауля.
Якісні зміни везикулярного дихання. Жорстке везикулярне дихання суб’єктивно відрізняється тим, що воно не має властивого нормальному везикулярному диханню рівного, м’якого, дуючого характеру, а навпаки, здається нерівним, шершавим. Змоделювати ці дві різновидності можна, якщо протягнути якимсь предметом по гладкій поверхні, а потім по горбистій (пральна дошка, наждачний папір). В нормі аеродинамічні особливості бронхіального дерева такі, що повітря проходить по ньому гладко, без завихрень. При бронхітах слизова оболонка набухає нерівномірно, стає шершавою. Тому звуження просвіту бронхів на всьому протязі нерівномірне. Повітряний потік, проходячи по бронхах, завихрюється, утворюючи додаткові тони (обертони), що нашаровуються на основний дихальний шум, створюючи картину жорсткого дихання. При цьому видих здовжуєтьтим більше, чим менші бронхи вражаються запальним процесом.
Якщо в просвіті бронха є більш виражені звуження внаслідок більшого набухання його слизової оболонки чи нагромадження харкотиння, особливо це стосується дрібних бронхів, то везикулярне дихання стає ще жорсткішим. При ще більшому звуженні окремих ділянок бронхів стенотичні шуми набирають характеру свисту. В цих випадках вони вже вислуховуються в вигляді окремих виразних шумів поряд з везикулярним диханням називаються сухими хрипами. Таким чином, між жорстким везикулярним диханням і сухими хрипами є низка безперервних переходів, що цілком зрозуміло, оскільки і жорстке дихання, і хрипи є результатом одного і того ж процесу в бронхах. Різниця полягає в лише тому, що при жорсткому дихання додаткові стенотичні шуми, що виникають в бронхах, настільки слабкі, що вони не вислуховуються в вигляді окремих звуків (хрипів), а лише змінюють акустичний характер везикулярного дихання, роблячи його жорстким.
Причини послаблення чи посилення жорсткого дихання в принципі ті ж, що й “чистого” везикулярного дихання.
Як уже згадувалось, везикулярне дихання вислуховується тільки на початку видиху, а вся решта його не сприймається вухом. Якщо дихальний шум вислуховується на значній частині або на всьому протязі видиху, то в цьому випадку кажуть про подовжений видих. Подовжений видих, як і жорсткий вдих, вислуховується при бронхіті, особливо обструктивному.
Всі згадані зміни везикулярного дихання мають більше діагностичне значення, якщо вони виявляються не на всьому протязі грудної клітки, а лише на окремих її ділянках.
Переривисте, або саккадоване дихання – це дихання, при якому дихальний шум не є рівномірним і безперервним, а переривистим, поділеним на паузи. Такий характер дихання пояснюється тим, що струмінь повітря, проникаючи в легені, декілька разів переривається внаслідок перешкод на своєму шляху (набухання слизової оболонки окремих бронхів чи закупорки їх слизом).
Якщо таке дихання вислуховується на одній із верхівок, то це вказує на наявність місцевого бронхіту, що буває при туберкульозі легень. У деяких невропатів переривисте дихання може бути наслідком нерівномірного скорочення дихальних м’язів.
Бронхіальне дихання значно відрізняється від везикулярного дихання. Воно є грубим і вислуховується в обидві фази дихання з тою особливістю, що видих грубіший і триваліший, ніж вдих. Його можна зімітувати, вимовляючи звук “х” відкритим ротом.
Бронхіальне дихання виникає в гортані (тому його часто називають ларинготрахеальним) при проходженні струменю повітря через вузьку голосову щілину, розташовану між голосовими зв’язками, внаслідок чого виникають завихрення, а з ними і коливання еластичних голосових зв’язок і прилеглих частин стінок гортані. Внаслідок цього виникає стенотичний шум, що і є бронхіальним диханням. Вираження в бронхіальному диханні певної висоти пояснюється резонансом в гортані одного або декількох високих тонів, що є складовими цього шуму.
Бронхіальне дихання розповсюджується в усебіч від місця виникнення, але найлегше по бронхах. В фізіологічних умовах воно добре вислуховується над гортанню і в місцях проекції на грудну клітку біфуркації трахеї (спереду – в ділянці руків’я грудини, ззаду – в міжлопатковому просторі на рівні III і IV грудних хребців, орієнтиром для пошуку котрих є лопаткова ость). Над іншими ділянками грудної клітки воно не вислуховується, оскільки заглушується масивним шаром легеневої тканини і везикулярним диханням, яке прослуховується ближче до вуха акцептора.
Поява бронхіального дихання в будь-якій ділянці грудної клітки, крім тих, де воно вислуховується в нормі, вказує на патологічні зміни в легенях. Тоді мова йде про патологічне бронхіальне дихання Для його виникнення необхідні певні умови: ущільнення легеневої тканини при збереженні повітропрохідності відповідних бронхів.
Ущільнення легеневої тканини може бути зумовлене за рахунок процесів запальної і незапальної інфільтрації легеневої тканини (пневмонії, застій, тощо), проліферації, яка може бути неопластичною (рак, саркома, фіброма і ін. пухлини) і замісною (пневмосклероз), а також спадіння (ателектаз) чи інакше депневматизації легеневої тканини. Хоча, очевидно, перший термін є правильнішим. Внаслідок відсутності повітря в альвеолах (заповнення їх іншою, щільнішою масою, наприклад, ексудат, кров, пухлина, тканина, спадіння їх) везикулярне дихання відсутнє. Тони, що входять в склад бронхіального дихання, посилюючись в бронхах, через ущільнену тканину легко проводяться до грудної клітки і через стетоскоп сприймається вухом акцептора, при умові, що вогнище ущільнення легеневої тканини достатньо велике і не розташоване дуже глибоко, тобто знаходиться в межах аускультативної сфери.
При закупорці бронха бронхіальне дихання може щезнути, але якщо воно відновлюється після покашлювання, це прогностично кращий симптом, оскільки закупорка була зумовлена харкотинням. В іншому випадку найчастіше всього даний симптом виникає при злоякісних процесах. Це пояснюється тим, що пухлина часто проростає в просвіт бронха і закупорює його, або ж стискує бронх ззовні.
Якщо ущільнена ділянка легені незначна і розташована серед нормальної легеневої тканини, то бронхіальне дихання буде ослаблюватися везикулярним, що виникає в сусідніх нормальних ділянках. В той же час і везикулярне дихання буде теж ослабленим за рахунок зменшення кількості активних альвеол, що беруть участь в ньому. В таких випадках говорять про ослаблене бронховезикулярне (або везикобронхіальне, Залежно від переважання того чи іншого компоненту) дихання.
Патологічне бронхіальне дихання вислуховується на певних стадіях розвитку обтураційного ателектазу легені.
На початку ателектазу, коли альвеоли ще не повністю спалися і при вдисі в них ще поступає повітря, дихання над відповідною ділянкою легені буде ослабленим везикулярним, оскільки альвеоли при цьому розслаблені і менше здатні до коливань, а струмінь повітря не достатньо сильний. Потім, в міру дальшого звуження просвіту бронху, струмінь повітря слабшає, а залишкове повітря частково резорбується і частина альвеол не розправляється зовсім, тоді дихання стає ослабленим бронховезикулярним. Коли ж значна частина альвеол спалась і не розправляється, але просвіт бронху ще частково прохідний, вислуховується бронхіальне дихання. І, нарешті, коли бронх перекривається зовсім, дихання в його зоні не прослуховується зовсім.
Якщо каверна або абсцес оточені ущільненою легеневою тканиною (що буває найчастіше) і одночасно злучені з бронхами, а через них із гортанню, створюються умови для проведення в епіцентр цих змін на грудній клітці бронхіального дихання. З другого боку, в місці з’єднання бронха з порожниною може виникнути і самостійний дихальний шум за рахунок завихрення повітря при переході з бронха в порожнину і навпаки з певним ефектом резонації. Таке дихання називається амфоричним (amphora – дзбанок з вузькою шийкою) і може бути змодельованим при дутті в пляшку через її шийку.
Якщо стінка порожнини досить гладка і має середній ступінь напруження, то при вдихувальному напруженні вона коливається не тільки як єдине ціле, але й окремими своїми частинами. Тоді одночасно з основним тоном виникає низка обертонів зростаючої висоти. Посилюючись внаслідок резонансу в порожнині, деякі з цих високих обертонів надають бронхіальному диханню металевого відтінку. Тобто бронхіальне дихання має уже дві характеристики: амфоричність і металевість.
При бронхоектазах (обмежених випнутих розширеннях бронхів) також може прослуховуватись бронхіальне дихання, в тому числі із амфоричним відтінком. Для виникнення цього мусить бути ущільнення легеневої тканини навколо бронхоектазів, а також переважання глибини бронхоектазу над його шириною (тоді виникає амфоричність звуку).
Бронхіальне дихання відмічається при аускультації легень в певних стадіях нагромадження рідини в плевральній порожнині. Якщо шар рідини в плевральній порожнині незначний і легенева тканина під ним ще здатна до екскурсії, то дихання над відповідною ділянкою грудної клітки буде ослабленим везикулярним. Коли ж легеня стискається рідиною настільки, що просвіт альвеол щезає повністю, створюються умови для виникнення бронхіального дихання. Якщо в той же час товщина шару рідини не досить велика, щоб повністю перешкодити проходженню звуку, то до вуха досліджуваного доноситься бронхіальне дихання, але слабшої інтенсивності, ніж над ущільненою тканиною. Таким місцем є зона вздовж верхнього рівня ексудату (зона Шкоди) і, в якійсь мірі, трикутник Гарлянда.
У хворих з відкритим пневмотораксом, коли повітря плевральної порожнини через отвір в грудній стінці з’єднується з атмосферним повітрям, можна почути різновид бронхіального дихання – металеве дихання, про яке вже згадувалося вище.
Додаткові (побічні) дихальні шуми. При аускультації грудної клітки в патологічних умовах нерідко, крім основних, вислуховуються додаткові дихальні шуми, що можуть бути настільки голосні і численні, що перекривають основні дихальні шуми (везикулярне чи бронхіальне дихання). Тому рекомендується (особливо початківцям) спочатку вслухатися в основні, а потім в додаткові дихальні шуми.
Додаткові дихальні шуми виникають в трахеї, бронхах, альвеолах, бронхоектазах, плевральній порожнині і залежать від наявності там сторонніх мас (слизу, гною, ексудату, набрякової рідини, крові, згустків фібрину, харкотиння, тощо). Ці сторонні маси можуть при проходженні повітря по трахеї, бронхах і взагалі по дихальні екскурсії пересуватися, даючи коливання, чим зумовлюють додаткові дихальні шуми.
До додаткових дихальних шумів відносяться: хрипи, крепітація і шум тертя плеври.
Хрипи (ronchi) – додаткові дихальні шуми, що виникають в трахеї, бронхах і з’єднаних з ними порожнинах внаслідок пересування і коливання сторонніх мас (харкотиння, ексудат, трансудат, гній, кров, тощо). Силою, що приводить в рух ці маси, є енергія руху повітря. Чим енергійніші дихальні рухи, тим більша амплітуда коливання цих мас і голосніші хрипи. Оскільки при глибокому диханні енергія руху повітря збільшується, тому при вислуховуванні треба просити хворих глибоко дихати. Крім того, для кращого вислуховування хрипів необхідно під час аускультації запропонувати хворому покашляти. При кашлі сторонні маси переміщуються з одного бронху в інший і тому хрипи можуть змінювати свій характер або щезати в місці, де вони вислуховувалися до кашлю і з’являтися там, де до кашлю їх не було. Ця мінливість хрипів залежно від кашлю дозволяє відрізнити їх від інших додаткових дихальних шумів (крепітація, шум тертя плеври), на властивості яких кашель не впливає.
Амплітуда коливань розташованих в бронхах сторонніх мас і, таким чином, голосність хрипів залежить також від швидкості струменю повітря. Ця швидкість менша на видисі, ніж на вдисі, тому під час видиху хрипи вислуховуються слабше, ніж на вдисі. При слабкому поверхневому диханні хрипи можуть не прослуховуватися зовсім, особливо на видисі. Це стає ймовірнішим, якщо ділянка легені, в якій виникають хрипи, невелика і розташована глибоко.
За звуковим сприйманням і механізмом виникнення розрізняють сухі і вологі хрипи.
Сухі хрипи (ronchi_dist.mpg , ronchi_sicci.mpg , ronchi_sicci2.mpg) – це звуки, що нагадують то свист (свистячі хрипи), то дзижчання (дзижчачі хрипи), то тріск (тріскучі хрипи) і зумовлені коливаннями в бронхах густих мас. Механізми їх виникнення і походження різноманітні. Але основною умовою виникнення сухих хрипів можна вважати звуження просвіту бронхів (тотальне – при бронхіальній астмі, нерівномірне – при бронхітах, вогнищеве – при пухлинах, туберкульозі, тощо). Це може бути викликано спазмом гладкої мускулатури бронхів, набуханням і набряком слизової оболонки, нагромадженням в просвіті бронхів в’язкого харкотиння, утворенням фіброзної тканини в стінках окремих бронхів і легеневій тканині з наступною зміною їх архітектоніки (бронхоектатична хвороба, пневмосклероз). Здебільшого, у виникненні цих хрипів беруть участь кілька факторів. Тому в діагностичному аспекті сухі хрипи є свідченням синдрому бронхіальної обструкції.
Характер сухих хрипів (висота, голосність, тембр) залежить від багатьох умов: ступеню звуження броніхального просвіту, його довжини, ширини і товщини коливальної плівки, її форми, щільності і однорідності складу, її напрямку. Цим пояснюється надзвичайна різноманітність звукових відчуттів, зумовлених сухими хрипами. Проте, за всіх рівних умов можна допускати, що в більших бронхах об’єм коливальних мас і довжина коливальних плівок більша, ніж в дрібних бронхах. Ми знаємо, що висота звуку обернена пропорційна об’єму коливального тіла або його довжині, тому більш високі хрипи (ronchi sibilantes) виникають в дрібних бронхах, а низькі (ronchi sonori) – в великих. Правило це не завжди є обов’язковим, оскільки висота хрипу залежить від ступеню напруженості коливальної плівки (струни, перемички), яка зв’язана з в’язкістю харкотиння.
Не є абсолютним і те положення, що сухі хрипи краще вислуховуються на вдисі, ніж на видисі. Розташування коливальних плівок часто буває таким, що вони краще приводяться в коливання при видисі. В цих випадках хрипи при видисі є голоснішими, ніж при вдисі. Це зустрічається у хворих, в яких у бронхах нагромаджується в’язке харкотиння, що провисаючи донизу, на вдисі ніби пригладжується, а на видисі піднімається і коливається, одночасно закриваючи бронхи (“гладження проти шерсті”).
Існує певний взаємозв’язок не тільки між різнотембровими сухими хрипами, але й між сухими і вологими. Так, високі сухі хрипи після прийому хворим муколітичних препаратів (тих, що розріджують харкотиння) можуть перейти не тільки в низько-темброві, але й у вологі.
Таким чином, вологі хрипи (moist_ronchi2.mpg, moist_ronchi3.mpg) вологі хрипи виникають в бронхах в тих випадках, коли сторонні маси в них мають рідку або напіврідку консистенцію (рідке харкотиння, набрякова рідина, кров, тощо). Вони нагадують собою звуки, що вислуховуються при трісканні бульбашок (міхурів), що виникають при вдуванні повітря у воду через трубочку. В багатьох випадках механізм виникнення вологих хрипів є якраз таким. Струмінь повітря, проходячи при вдисі і видисі через рідину, що знаходиться в бронхах, збурює її до появи бульбашок (міхурців), які тріскають і сприймаються акцептором як вологі хрипи. Якщо ж сторонні маси в бронхах напіврідкі (густіше харкотиння), то важко припустити можливість проходження через них повітря з утворенням міхурців (бульбашок). В цих умовах повітря, напевно, видуває поперед себе напіврідку плівку, яка, натягуючись, поступово стоншується і тріскається, даючи звук, що сприймається як вологі хрипи.
При вислуховуванні одні з вологих хрипів нагадують тріскання дрібних міхурців, інші – дещо більших, а ще інші – ще більших. Тому вологі хрипи розділяють на дрібно-, середньо- і великоміхурцеві.
Дрібноміхурцеві хрипи вислуховуються переважно в більшій кількості, ніж середньо- і великоміхурцеві. Вони тихіші, високі і коротші, що залежить від місця виникнення тих чи інших хрипів. Дрібноміхурцеві хрипи виникають в дрібних бронхах, середньоміхурцеві – в середніх, великоміхурцеві – в великих бронхах і трахеї. Тому цілком зрозуміло, що число вислуховуваних хрипів тим більше, чим більше бронхів вислуховується одночасно, а оскільки в межах аускультативної сфери, як правило, розташовано багато дрібних бронхів, то число дрібноміхурцевих хрипів завжди більше.
Механізм виникнення вологих хрипів в кавернах і абсцесах аналогічний їх утворенню в бронхах. В великих порожнинах прослуховуються хрипи більшого калібру.
Всі вологі хрипи розділяються на тихі і голосні або незвучні і звучні (дзвінкі). В усіх випадках, коли бронхи і інші утвори оточені неущільненою легеневою тканиною хрипи будуть незвучними. Значно послаблюють звучність хрипів рідина і газ в плевральній порожнині.
Голосні (звучні, дзвінкі, гучні) хрипи вислуховуються тоді, коли бронх, в якому виникають хрипи, оточений ущільненою тканиною легені. Вони відрізняються від тихих хрипів не тільки силою звучання, але й певною музичною висотою, оскільки ущільнена легенева тканина навколо бронха краще проводить до вуха акцептора високі обертони, які посилюються завдяки резонансу бронха.
Таким чином, голосні вологі хрипи мають важливе діагностичне значення. Вони вказують на те, що в даному місці є не тільки бронхіт, але й ущільнення легеневої тканини навколо бронхів (пневмонія, туберкульоз, пухлина, тощо). Оскільки каверни і абсцеси, як правило, оточені ущільненою легеневою тканиною, вислуховувані над ним середньо- і великоміхурцеві хрипи здебільшого голосні.
Відсутність голосних (дзвінких) хрипів не заперечує ущільнення легеневої тканини. Так, наприклад, якщо якісь вогнища ущільненої легеневої тканини знаходяться глибоко, в оточенні здорових тканин, то хрипи можуть бути тихими (незвучними). Те ж саме може спостерігатись у хворих з наявністю рідини чи повітря в плевральній порожнині, у хворих з товстою грудною кліткою (гірше проведення звуку) і при поверхневому диханні (сума лопнутих міхурців невелика).
Відсутність будь-яких хрипів не означає, що у хворого не може бути ущільнення легеневої тканини, оскільки запальний процес може протікати без ексудації в бронхи, або вона може бути незначною (крупозна пневмонія), або ж просвіт бронха може бути закритий зовсім (повний обтураційний ателектаз, зумовлений пухлиною або іншими факторами) і тоді хрипи не утворюються внаслідок відсутності аерації даної ділянки.
І нарешті, хрипи можуть не доходити до вуха акцептора внаслідок значного нагромадження в плевральній порожнині рідини чи повітря.
Діагностичне та прогностичне значення сухих і вологих хрипів неоднакове. Якщо не рахувати хрипів, що виникають в кавернах та абсцесах, то вислуховування хрипів (сухих і вологих) вказує на наявність у хворого бронхіту. При нисхідному простудному бронхіті хрипи вислуховуються на обширному просторі симетрично на обидвох половинах грудної клітки. При висхідному бронхіті, коли запальний процес захоплює лише бронхи, розташовані по сусідству з запальним вогнищем в легенях, хрипи вислуховуються в обмеженій ділянці. Отже, хрипи, що вислуховуються на обмеженій ділянці грудної клітки, мають вагоміше значення в порівнянні з розповсюдженими хрипами. Особливо це стосується хрипів, що вислуховуються тільки над однією із верхівок (у молодих людей це в першу чергу туберкульоз, в старших – рак).
Як уже згадувалося, сухі хрипи виникають і у бронхах в результаті набухання слизової, або якщо в них є дуже густе харкотиння, вологі хрипи виникають при наявності в бронхах рідкого вмісту. Таким чином, сухі хрипи можуть вислуховуватись або на початкових стадіях бронхіту, або в період припинення подальшої ексудації. Вологі хрипи вислуховуються або в розпалі бронхіту, коли ексудат має рідку консистенцію, або при легеневій кровотечі, коли бронхи переповнені кров’ю, або при набряці легень, коли в бронхах нагромаджується набрякова рідина, або при абсцесах і кавернах. Загалом, можна сказати, що вологі хрипи в багатьох випадках мають вагоміше прогностичне значення, ніж сухі.
Із вологих хрипів дрібноміхурцеві мають більше значення, ніж великоміхурцеві, оскільки вказують на локалізацію процесу в дрібних бронхах, що, з одного боку, можу бути прикметою висхідного бронхіту, а з іншого – загрожує переходу запального процесу з дрібних бронхів на альвеоли, тобто ускладнення бронхіту пневмонією. Це особливо стосується тих випадків, коли дрібноміхурцеві хрипи вислуховуються на обмеженій ділянці.
Бувають випадки, коли і великоміхурцеві хрипи мають дуже важливе значення. Це буває тоді, коли вони вислуховуються в тих місцях грудної клітки, де великих бронхів нема (верхівки, нижні долі, тощо). Подібні великоміхурцеві хрипи виникають в патологічних порожнинах легеневої тканини, що мають калібр великих бронхів. Такими порожнинами можуть бути абсцеси, каверни, або бронхоектази. Дуже серйозне значення мають трахеальні хрипи, яких нема при звичайних трахеїтах, бо харкотиння відкашлюється. Їх поява вказує на знесилення хворого, що він не може відкашляти слиз із трахеї. Такі хрипи часто бувають при агонії.
Крепітація (crepitatio) на відміну від хрипів виникає в альвеолах в момент їх розлипання на вдисі при наявності на їх поверхні рідини. Вона нагадує тріск подібний тому, який отримують при розтиранні пучка волосся біля вуха. Вона переважно вислуховується в перші дні пневмонії і на початку одужання (стадія розсмоктування).
На початку запального процесу в легенях ексудат не заповнює порожнини альвеол, а лише просякає стінки їх і змочує їх внутрішню поверхню. Оскільки при видисі альвеоли спадаються їх стінки, змочені клейким ексудатом, злипаються. При вдисі альвеоли знову розправляються, злиплі їх стінки відриваються одна від одної і при цьому виникає короткий звук. Сума таких звуків, що походять з розлипання стінок численних альвеол, є крепітацією. В розпал запалення, коли альвеоли заповнені ексудатом, крепітація не вислуховується. Коли ж ексудат починає розсмоктуватися і порожнини альвеол очищаються, стінки альвеол ще залишаються на деякий час змочені ексудатом, тоді знову створюється можливість для виникнення крепітації. Таким чином, крепітація вислуховується в першій стадії (стадія гіперемії) пневмонії і називається початковою (crepitatio indux), і в останній стадії розрішення – кінцева крепітація (crepitatio redux).
Не так рідко крепітація вислуховується протягом всього процесу запалення легень. Це пояснюється тим, що окремі стадії запального процесу починаються і закінчуються в різних ділянках легень не завжди одночасно. В одних – запалення закінчується, а в інших – починається. Певні корективи в перебіг запалення вносить і лікування, що може зупиняти процес на першій стадії, яка може бути і останньою.
Крепітація вислуховується також при інфаркті легень, коли стінки альвеол змочені кров’ю, набряці легень, коли вони змочені набряковою рідиною, при ателектазі легені, коли внаслідок зменшення дихальної екскурсії в ателектатичній ділянці порушується кровообіг в основному за рахунок порушення відтікання крові і лімфи, що зумовлює застійну трансудацію в альвеоли, що при достатньо глибоких вдихах зумовлює крепітацію.
Крепітація нерідко супроводить пневмосклероз, оскільки при цьому мають місце грубі порушення архітектоніки бронхолегеневого апарату, що зумовлюють вено- і лімфостаз з процесами транссудації в альвеоли.
Оскільки для повного розправлення альвеол (особливо альвеол із злиплими стінками) потрібен сильніший вдих, тому крепітація при поверхневому диханні може не вислуховуватися і щоб її почути необхідно попросити хворого глибше дихати.
Крепітацію інколи важко відрізнити від дрібноміхурцевих вологих хрипів, особливо тих, що виникають в найдрібніших бронхах (бронхіолах). Ці хрипи настільки дрібні, що подібні до крепітації, чому і отримали назву субкрепітуючих. Треба пам’ятати, що крепітацію чути тільки під час вдиху, частіше в його кінці, а субкрепітуючі хрипи, як і всі інші, чути в обидві фази дихання. Хрипи змінюються під час кашлю, а крепітація залишається такою ж.
Крепітація може вислуховуватися в людей з нормальними легенями. Так, наприклад, якщо слабкого хворого, що тривалий час лежав у ліжку, посадити і вислухати грудну клітку в ділянці нижніх країв легень, то при перших кількох глибоких вдихах може вислухатись крепітація, котра швидко щезає. Це ж саме спостерігається в людей похилого віку, якщо їх вислуховувати зразу ж після сну, або тривалого лежання. В окремих випадках така крепітація може бути вислухана в ділянці верхівок.
Шум тертя плеври. Вісцеральний і парієтальний листки плеври в фізіологічних умовах мають гладку поверхню і постійну вологу змазку у вигляді капілярного шару плевральної рідини. Тому ковзання їх в процесі акту дихання проходить безшумно. Різні патологічні стани плеври призводять до зміни фізичних властивостей плевральних листків і створюють умови для сильнішого тертя їх між собою і виникнення при цьому своєрідного додаткового шуму – шуму тертя плеври. Такими умовами шершавість і нерівність поверхні плеври, висихання її поверхні, що утворюються при її запаленні за рахунок відкладання шарів фібрину, розвитку в вогнищі запалення сполучнотканинних тяжів, рубців, злук між листками плеври, що може бути зумовлене, як банальним, так і раковим чи туберкульозним процесом, а також захворюваннями, що супроводжуються значним зневодненням організму (цукровий діабет, особливо при розвитку гіперосмолярної коми, холери, водне голодування, тощо).
Шум тертя плеври вислуховується в обидві фази дихального циклу (вдих і видих) і за своїм звуковим характером є дуже різноманітним. Він може нагадувати скрип шкіри, хрускіт снігу, шелест паперу чи шовку. В переважній більшості випадків він досить голосний, хоч і в деяких випадках може ледве прослуховуватися.
На початку розвитку сухого плевриту шум буває досить ніжним, тихим і за тембром нагадує звук, який отримується при терті тканини або шкіри пальців біля вуха. В розпал захворювання він змінює свій характер і може нагадувати крепітацію або дрібноміхурцеві хрипи, а інколи і хрускіт снігу.
Часом вдається вислухати шум тертя плеври при ексудативному плевриті. Це буває на початку і в кінці захворювання.
В окремих випадках шум тертя плеври може вислуховуватись і над ексудатом. Це буває, якщо стетоскоп ставлять на ребра, що є добрим провідником звуку, який утворюється при терті листків плеври між собою в зоні відмежування рідини.
При утворенні плевральних нашарувань шум тертя плеври можна визначити пальпаторно.
Тривалість існування шуму тертя плеври різна. При ревматичному плевриті шум тертя плеври може спостерігається протягом декількох годин, а потім може щезати і появлятися знову. При сухому плевриті туберкульозного походження, а також при розрішенні ексудативного його можна вислуховувати кілька тижнів. Шум тертя плеври може прослуховуватися і протягом багатьох років, якщо в результаті плевриту утворюються грубі плевральні нашарування, злуки, деформація поверхні.
Місце вислуховування шуму тертя залежить від місця її ураження і характеру патологічного процесу. Найчастіше цей шум виявляється в нижньолатеральних відділах грудної клітки, де проходить максимальний рух легень при диханні. В окремих випадках цей шум можна вислухати і в ділянці верхівок легень при розвитку в них туберкульозного процесу і розповсюдженні його на плевральні листки.
При локалізації запального процесу в плеврі, що стискається з серцем, може з’являтися плевроперикардіальний шум, що прослуховується не тільки в фази вдиху і видиху, але й під час скорочення серця. На відміну від внутрішньосерцевих шумів цей шум чітко вислуховується на фоні глибокого вдиху, коли плевральні листки щільно прилягають до серцевої сорочки.
Відрізнити шум тертя від крепітації можна за такими прикметами:
1) після кашлю хрипи змінюють свій характер або щезають, а шум тертя плеври не змінний, кашель при ньому болючий;
2) при сильнішому натисканні на грудну клітку стетоскопом посилюється шум тертя плеври і болі на даній ділянці, а хрипи не змінюються;
3) крепітація вислуховується тільки на вдисі, а шум тертя плеври в обидві фази дихання;
4) при “диханні без повітря” (втягування і випинання живота при закритих роті і носі) шум тертя плеври в наслідок зміщення діафрагми і ковзанні плевральних листків вловлюються, а хрипи і крепітація внаслідок відсутності руху повітря не вислуховується;
5) шум тертя плеври вислуховується у вигляді переривчатих послідовних різноманітних звуків, тоді як сухі хрипи сприймаються як протяжні звуки.
Бронхофонія – визначення аускультативним методом проведення голосу від гортані до поверхні грудної клітки. В фізичному аспекті вона підпорядкована тим же законам, що і голосове тремтіння. Тільки в першому випадку звукові коливання визначають вухом, а в другому – методом тактильного сприймання. Бронхофонія (як і голосове тремтіння) може бути нормальною посиленою і послабленою. В діагностичному відношенні вона точніша, ніж визначення голосового тремтіння.
