5 курс

Заняття №11

Тема: Безплідний шлюб. Планування сім’ї. Захист учбової історії хвороби

Матеріали підготовки до заняття.

Безплідний шлюб

Неплідність — це неспроможністьдо зачаття протягом року регулярногостатевого життя без використаннябудь-яких засобів контрацепції.

Первинну неплідність діагносту-ють у випадках, коли подружня паражодного разу не мала зачаття,

вторинну — відсутність вагітності у под-ружньої пари, яка мала зачаття в ми-нулому.Частота неплідності становить по-над 15% серед усіх подружніх пар.

Заданими експертів ВООЗ (1995), у світіблизько 100 млн подружніх пар є не-плідними, і їх кількість щороку збіль-шується. Це пов’язано з тенденцієювідкладення зачаття в багатьох под-ружніх парах, зростанням частотизахворювань, що передаються стате-вим шляхом, частою ановуляцією ужінок старших вікових груп.Підвищення рівня життя суспіль-ства буде сприяти зростанню соціаль-ного значення проблеми неплідності.Неплідність може мати глибокий емо-ційний вплив на сімейну пару: відчут-тя фрустрації, гніву, депресії, суму,тривоги потребують психологічної інавіть психіатричної допомоги.Етіологія. Найчастішими причи-нами неплідності є такі: порушеннясперматогенезу (40%); розлади овуляції(30%); порушення нормальної будовижіночої репродуктивної системи (30%).Майже в 15% випадків причина не-плідності залишається нез’ясованою.Протягом дослідження подружньоїпари (повинно тривати не більше 2—6 міс) намагаються з’ясувати одну чибільше причин неплідності, що є мож-ливим у 85—90% випадків. Курс ліку-вання проводять не більше 2 років.Пацієнти мають знати при цьому, щосередня частота настання вагітностівнаслідок лікування становить близь-ко 40%.Основними умовами для успішногозачаття і настання вагітності є такі:

Жіноча неплідність

Нормальний менструальний цикл

Цикл розвитку яйцеклітини

Розрізняють такі форми жіночої неплідності:

—   ендокринну (ановуляторну)

 —30% випадків;

—   трубну і трубно-перитонеальну(30%);

—   пов’язану з різними гінекологі-чними захворюваннями (ендок-ринна + трубна, матковий чин-ник тощо — 25%);

—    імунологічну (2—5%);

—    психогенну (3%);

—    нез’ясованого походження (6—10%).

Ендокринна (ановуляторна) неплід-ність пов’язана з порушенням ову-ляції. Хронічна ановуляція може бутисимптомом численних ендокриннихпорушень, гінекологічних захворю-вань, нейроендокринних синдромів:синдрому полікістозних яєчників,гіперпролактинемії, адреногенітально-го або післяпологового нейроендок-ринного синдрому, порушень функціїщитоподібної залози (гіпер- і гіпотире-оз), гіпофіза і надниркових залоз (хво-роба і синдром Іценка— Кушінга).Ановуляція може бути наслідкомстресів, різкого схуднення, тривалогоприймання деяких лікарських засобів,травм головного мозку.Серед порушень гормональноїфункції яєчників, що є причиною не-плідності, окремо виділяють такі ста-ни, як недостатність лютеїнової фазименструального циклу (близько 15%) ісиндром лютеїнізації неовульованогофолікула (до 5%).

Недостатність лютеїнової(II) фази менструального циклу(НЛФ), або гіпофункція жовтого тіла,зумовлена зниженням синтезу проге-стерону, що призводить до неповно-цінної секреторної трансформації ен-дометрія, відсутності умов, необхіднихдля імплантації заплідненої яйцекліти-ни, зниження перистальтичної актив-ності маткових труб.Причинами недостатності II фазименструального циклу можуть бутигіперандрогенія, гіперпролактинемія,гіпотиреоз, запальні захворюванняматки і придатків. НЛФ може спо-стерігатись як тимчасове явище про-тягом першого року після менархе,пологів, викидня. Характерними оз-наками синдрому є скорочення гіпер-термічної фази базальної температу-ри до 4—8 днів при зменшенні різниціміж показником температури в І і IIфазах циклу менше 0,4 °С, кров’я-нисті виділення за 4—7 днів до очі-куваної менструації, зниження рівняпрогестерону менше 10 нг/мл у сере-дині II фази циклу.

Л і к у в а н н я . Патогенетична за-місна терапія гестагенами в II фазіциклу: прогестерон — по 1 мл 1 % роз-чину внутрішньом’язово з 18—20-годня менструального циклу протягом6—8 днів, або ректальні свічки з про-гестероном у II фазі циклу, норко-лут — по 5—10 мг з 16-го по 25-й деньциклу. Хоріонічний гонадотропін при-значають по 1000—1500 ОД внутріш-ньом’язово на 2, 4, 6-й дні підвищеннябазальної температури протягом 3—4менструальних циклів.

Синдром лютеїнізації неовульо-ваного фолікула (ЛНФ) пов’язують зістресовими чинниками, гіперпролакти-немією, запальними процесами в яєч-никах. Діагностика цього стану є утруд-неною, тести функціональної діагнос-тики — малоінформативні. Під час уль-тразвукового моніторингу росту фолі-кула виявляють поступове зменшеннятретинного фолікула замість його роз-риву і зникнення після овуляції. Завдя-ки лапароскопічному дослідженню всередині циклу виявляють жовте тілобез овуляційної стигми.

Л і к у в а н н я полягає в індукціїовуляції.

Трубна і трубно-перитонеальнанеплідність спричинюється функціо-нальною та органічною патологієюматкових труб.

Функціональна патологія мат-кових труб може бути зумовленастресовими чинниками, гіпофункцієюяєчників, гіперандрогенією, порушен-ням балансу простагландинів.

Органічна патологія матковихтруб призводить до втрати їхньоїпрохідності, супроводжується спайко-вим процесом, що часто спостерігаєть-ся після запальних процесів внут-рішніх статевих органів (хламідійної,гонорейної етіології).Трубний чинник неплідності стано-вить 30% випадків і підтверджується задопомогою гістеросальпінгографії аболапароскопії.

До втрати прохідностіматкових труб можуть призводитизапальні захворювання органів мало-го таза, спайки, зрощення, ендомет-ріоз, операції на органах малого тазаі черевної порожнини.Спайковий процес у порожнинімалого таза може заважати запліднен-ню з причини як обструкції, так і пе-рекручування маткових труб. Спайкирозтинають під час лапароскопії звикористанням мікрохірургічної техні-ки і ретельного гемостазу.

Для д і а г н о с т и к и трубної не-плідності застосовують гістеросальпі-нгографію (ГСГ) водорозчинними кон-трастними речовинами (верографін,урографін) на 6—7-й день менструаль-ного циклу, вводять контрастні речо-вини в матку (“Еховіст”) під контролемультрасонографії; проводять лапарос-копію з хромопертубацією матковихтруб.

Стадію спайкового процесу за ла-пароскопічною картиною оцінюютьза класифікацією Hulka (з кожногобоку):

1) І стадія — поодинокі тонкіспайки;

2) II стадія — щільні спайки,що займають менше половини по-верхні яєчника;

3) III стадія — чис-ленні щільні спайки, що займаютьпонад половини поверхні яєчника;

4) IV стадія — щільні пластинчастіспайки, що займають усю поверхнюяєчника.

Л і к у в а н н я хворих з функці-ональною трубною неплідністю поля-гає у призначенні седативних засобів,інгібіторів синтезу простагландинів(ібупрофен, напроксен, індометацин),спазмолітичних засобів, психотерапії.Як фізіотерапевтичні процедури засто-совують ультразвук в імпульсномурежимі на ділянку придатків матки,гінекологічний масаж, гідро- і бальне-отерапію.Лікування хворих з трубною не-плідністю запального генезу почи-нається з ліквідації запального проце-су. У випадках хронічного рецидивую-чого запального процесу лікування слід починати з призначення препаратів типу пірогеналу, продигіозану зподальшою антибіотикотерапією залежно від збудника інфекції. У випадках неможливості бактеріологічногодослідження проводять лікування антибіотиками тетрациклінового ряду,враховуючи високу частоту хламідійного сальпінгіту. До комплексу лікування додають адаптогени, імуномодулятори, фізіотерапевтичні процедуризалежно від стадії процесу.Подальше лікування таких хворихзвичайно є хірургічним. Широкого розвитку набув мікрохірургічний напрям улікуванні хворих з трубною і трубноперитонеальною неплідністю (оперативна лапароскопія, лазерна хірургія). Лапароскопія рекомендується всім хворимз неплідністю за негативних результатівгістеросальпінгографії.

Останнім часом більшість клініцистів відмовились від гідротубації яксамостійного методу лікування узв’язку з травматичністю цієї процедури, незадовільними результатамилікування, частими ускладненнями(гідросальпінкс). Короткий (2—3 процедури) курс гідротубацій є виправданим після лапароскопічних операційпо відновленню прохідності матковихтруб. Протипоказаннями до хірургічноголікування є туберкульоз статевих органів, вік хворих понад 38 років,тривалість трубної неплідності понад 5років, гострий запальний процес,спайковий процес IV стадії (за Hulka).Оперативна лапароскопія дає змогу проводити сальггінгооваріолізис

Дивись відео

 (роз’єднання зрощень навколо труб та яєчників, ліквідація перегинів і скривлень);неосальпінгостомію, сальпінгостоматорафію (створення нового отвору в матковій трубі з непрохідним ампулярнимвідділом); фімбріопластику. Повторналапароскопія рекомендується через 6—ЗО днів для роз’єднання післяопераційних спайок. Для цього використовуютьдіатермокоагуляцію, термокоагуляцію,СО2лазер. Ефективність операції (20—50%) залежить від досвіду хірурга, якостішовного матеріалу і хірургічного інструментарію.У разі тяжких уражень труб застосовують методи запліднення in vitro.Частота вагітності при цьому становить 15—40% залежно від ступеня ураження труб.

П р о ф і л а к т и к а трубної і перитонеальної неплідності полягає усвоєчасному адекватному лікуванніхворих з запальними процесами статевих органів та іншіх органів малоготаза; обмеженні гідротубацій, проведенні гістеросальпінгографії водорозчинними контрастними речовинами.Неплідність може бути спричиненою цервікальним чинником неплідності — анатомічними порушеннями в ділянці шийки матки (поліпи,деформації, розриви, наслідки конізації, запальні процеси — хламідійний,мікоплазмовий, гонорейний цервіцит).У таких випадках може бути наявним цервікальнии чинник неплідності(мал. 28).

Цервікальнии слиз при цьому можестати значним бар’єром для пенетраціїсперматозоонів. Аномальний цервікальнии слиз визначають у жінок зциклами овуляторного типу за допомогою посткоїтального тесту. Час дослідження (в період овуляції) визначаютьовуляторним підвищенням рівня лютропіну в сечі або даними базальноїтемператури тіла. Посткоїтальний тествважають аномальним, якщо виявляють нерухливі або “тремтячі” сперматозоони. Тест на наявність антиспермальних антитіл виконують обом партнерам.

Л і к у в а н н я хворих з патологічним цервікальним слизом полягає впризначенні кон’югованих естрогенів(0,325 мг на день на 3—12й день циклу) або внутрішньоматковій інсемінації.

Ендометріоз може спричинятинеплідність приблизно в 30% випадківвнаслідок уражень маткових труб(мал. 29),

порушення лютеїнової фази,підвищення активності макрофагоцитів, супутньої гіперпролактинемії.

Л і к у в а н н я має бути індивідуалізованим. Лапароскопічне лікуванняу випадках малих форм ендометріозуполягає у видаленні ендометріоїднихперитонеальних гетеротопій шляхомексцизії, електрокаутеризації, лазерної вапоризації; роз’єднанні зрощень;видаленні ендометріом. Коагуляціюкапсули ендометріоідної кісти доцільно проводити за допомогою лазераYAGNd. Медикаментозне лікуванняпроводять хворим з легкими формамиендометріозу або після операції длясупресії залишкових (резидуальних)уражень. При цьому призначаютькомбіновані оральні контрацептиви,прогестини, данокрин, даназол, неместран, аналоги гонадоліберинів (золадекс, декапептил). Частота вагітностівизначається ступенем ураження ендометріозом: І стадія — 40%, II — 30%(див. “Ендометріоз”, с 121).

Матковим чинником неплідності можуть бути внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана), поліпи,субмукозна лейоміома.Неплідність, спричинена внутрішньоматковими синехіями (синдромАшермана), розвивається у жінок зчастими абортами в анамнезі, вискоблюванням порожнини матки з приводу маткових кровотеч, внаслідок туберкульозного ендометриту і супроводжується гіпоменструальним синдромом чи аменореєю зі збереженнямфункції яєчників.

 

Д і а г н о з визначають за данимианамнезу, гістероскопи.

Л і к у в а н н я полягає у роз’єднанні зрощень під контролем гістероскопи після закінчення менструації зподальшим призначення циклічноїгормонотерапії протягом 2—6 місяцівдво або трифазними оральними контрацептивами. Монофазні оральніконтрацептиви не рекомендуються,через те що можуть спричиняти гіпопластичні зміни в ендометрії. Питаннящодо введення внутрішньоматковоїспіралі для профілактики рецидивусиндрому Ашермана залишається дискусійним.Велика субмукозна міома потребуєвидалення шляхом лапаротомії, невелика може бути видалена при гістерорезектоскопії. Природжені аномаліїматки, наприклад перетинка, частішеє причиною звичного недоношуваннявагітності. Корекцію проводять за допомогою гістерорезектоскопа або маткової метропластики.

Імунологічна неплідність можебути зумовлена утворенням антиспермальних антитіл (антитіл, що утворюються у плазмі сперми й призводять доаглютинації сперматозоонів — чоловіча форма неплідності), а також антитіл, що утворюються в цервікальному слизу і спричинюють іммобілізаціюсперматозоонів.

Д і а г н о с т и к у проводять шляхом посткоїтального тесту(див. “Чоловіча неплідність”, с 111).Л і к у в а н н я : застосування презервативів протягом б міс (ефективністьблизько 60%); призначення глікокортикоідів (ефективність 20%), внутрішньоматкове запліднення (ефективністьблизько 40%); екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріона.

Психогенна неплідність може бутипов’язана зі стресовим пригніченнямовуляції (подружні конфлікти, професійні проблеми, синдром очікування вагітності).Лікування. Використовуютьпсихотерапію, седативні засоби.

Неплідність нез’ясованого походження спостерігається в 10—15% випадків. При цьому запліднення частовідбувається незалежно від лікування.У випадках нез’ясованої неплідностіпід час об’єктивного обстеження подружньої пари не виявляють будьякихпатологічних симптомів. Так, частотавагітності через рік становить 30%випадків, через 3 роки — 60%. У такихвипадках корисним є проведення додаткового обстеження. У зв’язку звідсутністю вагітності протягом періоду спостереження проводять емпіричне лікування за допомогою індукціїовуляції, внутрішньоматкової інсемінації, допоміжних репродуктивнихтехнологій.

Чоловіча неплідність

Під чоловічою неплідністю розуміють нездатність зрілого чоловічогоорганізму до запліднення. Чоловіча неплідність може бути секреторною(аномалії сперматогенезу) і екскреторною (порушення виділення сперми).Основними причинами неплідності учоловіків є інфекційне ураження статевих шляхів (25%), варикоцелє (20%),

ідіопатичнаолігоастенотератозооспермія (31%). Поєднання кількох чинниківнеплідності виявляється в 32% випадків. У 21% випадків неплідність учоловіків зумовлена ендокриннимичинниками, в 7% — природженимиабо набутими аномаліями статевихорганів, у 3% — імунологічними чинниками.4

Д і а г н о с т и к о ю чоловічої неплідності і лікуванням займаються спеціалісти — андрологи, урологи. Первинне обстеження чоловіка починається з проведення аналізу сперми і посткоїтального тесту. Основні критеріїнормальної сперми наведено в табл. 4.Аналіз сперми виконують двічі зінтервалом 14—15 днів і після статевого

утримання протягом 3—7 днів.Якщо результати двох досліджень мають різкі відмінності, проводять третєдослідження.Результати дослідження спермиможуть бути такими:— олігозооспермія — зменшенняконцентрації сперматозоонів(<20 млн);— тератозооспермія — нормальних сперматозоонів менше 50%;— астенозооспермія —сперматозоонів з рухом уперед менше 50%;— олігоастенотератозооспермія —поєднання зазначених порушень;— азооспермія — відсутність сперматозоонів в еякуляті;— аспермія — об’єм сперми становить 0 мл.Важливе значення для якостісперми мають біохімічні показники,такі як вміст загального цинку веякуляті (в нормі>2,4 мкмоль/л); лимонної кислоти ( >10 ммоль/л);фруктози (>13 ммоль/л).Посткоїтальний тест (ПКТ, тестШуварського—Симса—Хунера) — цевизначення кількості рухливих сперматозоонів у цервікальному слизу.Тест проводять під час очікуваної овуляції, протягом 8 год після статевогоакту, після триденного статевого утримання. З шийки матки туберкуліновимабо інсуліновим шприцем забираютьслиз, наносять його на скло і підмікроскопом (Х400) підраховуютькількість сперматозоонів. Внаслідокнегативних результатів посткоїтального тесту (відсутність сперматозоонів услизу) досліджують рівень антиспермальних антитіл.Гормональне обстеження чоловіка(визначення рівня фолітропіну і тестостерону в плазмі крові) проводять,якщо кількість сперматозоонів успермі менша ніж 5 млн/мл і за нормального стану яєчок. У випадках сексуальної недостатності визначаютьрівень пролактину.Інструментальні методи обстеження: термографія калитки, ультразвукове дослідження передміхурової залозиі сім’яних міхурців.

Можливості л і к у в а н н я неплідних чоловіків є обмеженими і залежать від причини неплідності. Чоловіки з азооспермією, як правило, непідлягають лікуванню. Підвищеннярівня фолітропіну в сироватці кровісвідчить про втрату функціональноїгермінативної тканини. В таких випадках подружжю рекомендують інсемінацію спермою донора або усиновлення (адаптацію) дитини. Обструкціяеякуляторних проток або ретрограднаеякуляція в сечовий міхур спостерігаються за нормального рівня фолітропіну.

Олігозооспермія звичайно є ідіопатичною, хоча в деяких випадках можебути пов’язаною з тестикулярнимінсультом, травмою, інфекцією абоварикоцелє (у 40% нефертильних чоловіків). Під варикоцелє розуміютьварикозне розширення внутрішньоїсім’яної вени. Механізм неплідності втаких випадках пов’язаний з підвищенням тестикулярної температури івенозним стазом. Якість сперми зростає у 50—90% чоловіків після хірургічного перев’язування або радіологічної оклюзії внутрішньої сім’яноївени; проте частота запліднення становить лише 25—50%.Консервативне лікування хворих зпорушенням сперматогенезу полягає впризначенні андрогенів, антиестрогенів, менопаузних гонадотропінів(менотропін, хумегон, пергонал), хоріонічного гонадотропіну (профазі,прегніл), інгібіторів секреції пролактину (парлодел), імуномодуляторів, ангіопротекторів, біогенних препаратів(солкосерил), засобів корекції статевоїфункції (каверджект, тентекс, віагра,іохімбін тощо).Застосування тироїдних гомонів,кломіфенцитрату і тестостерону слідвизнати непридатним у зв’язку з виникненням парадоксальногопригнічення сперматогенезу.Хірургічне лікування рекомендуютьу випадках варикоцелє, криптохізму,пахових і паховокалиткових гриж,природжених аномалій, стриктур іоблітерації сечівника, обтураційноїазооспермії.

Дослідження неплідної пари

Анамнез і об’єктивне обстеження мають дуже велике значення длявизначення стану пацієнтки та її партнера.З’ясовують вік жінки, коли розпочався пубертатний розвиток і з’явилась менархе. Менструальний анамнезполягає у визначенні тривалості, частоти циклів, об’єму крововтрати. Регулярні, циклічні, прогнозовані менструації в абсолютній більшості випадків єдоказом циклів овуляторного типу,тимчасом як наявність в анамнезі аменореї, менометрорагії свідчить проановуляторний тип циклів і можливупатологію матки.Виявляють також наявність диспареунії (зокрема болючості під час статевих зносин, що зменшує їх частотуі якість), тяжкої альгодисменореї, щоможе свідчити про ендометріоз. Зазначення в анамнезі про запальні захворювання органів малого таза, розривапендикса, хірургічні втручання наорганах черевної порожнини або тривале використання внутрішньоматкової спіралі можуть бути причиноюураження маткових труб.З’ясовують перебіг попередніх вагітностей, пологів, їх ускладнення; тривалість неплідності, застосування методів контрацепціії, наявність хронічних захворювань, лікування; шкідливізвички, професійні шкідливості; спадкові захворювання у родичів І—II ступеня спорідненості.Галакторея може свідчити про гіперпролактинемію. Початок розвиткугірсутизму в пубертатному віці, акне іжирна шкіра потребують спростування діагнозу синдрому полікістознихяєчників або інших розладів, пов’язаних з гіперандрогенією. Важливою єінформація про попередню неплідністьжінки і методи лікування.Звертають увагу на масоростовийкоефіцієнт, ступінь ожиріння, гірсутизму, розвиток молочних залоз, акантоз (появу темної пігментації на шиї),абдомінальні смуги розтягнення, ожиріння (хвороба і синдром Іценка —Кушінга, адреногенітальний синдром),збільшення щитоподібної залози,хірургічні рубці, аномалії будови тіла,що допомагає визначити причину неплідності.Ступінь естрогенізації піхви (рожевий колір, вологість, складчастість,вміст поверхневих клітин), а такожкількість і якість цервікального слизує обов’язковими компонентами обстеження.Досліджують стан шийки маткишляхом кольпоскопії, наявність рубцівпісля хірургічних втручань. Під часбімануального гінекологічного дослідження визначають чутливість і болючість під час пальпації шийки, тіламатки, придатків, їхні розмір і рухливість.Чоловіків опитують щодо їх попередньої здатності до запліднення (фертильності), загального здоровя, оперативних втручань на статевих органах,приймання лікарських засобів, вживання алкоголю або наркотиків, частого приймання гарячих ванн, перенесених сильних фізичних і психічнихстресів, наявності хронічної втомленості або надмірно частих статевихактів.Під час об’єктивного обстеженнячоловіків звертають увагу на ступіньрозвитку вторинних статевих ознак,наявність гінекомастії, крипторхізму,варико або гідроцелє.

Діагностика овуляції. Наявність ванамнезі регулярних циклічних менструацій з передменструальним синдромом (незначна болючість, втомлюваність) у більшості випадків є ознакою овуляції. Для підтвердження овуляції вимірюють базальну температуру тіла, починаючи з першого дняменструального циклу (мал. ЗО).

Для більшої точності використовують спеціальний базальний термометр. Температуру вимірюють щоранку, лежачи в ліжку, приблизно в одині той самий час, до іди, пиття рідини,паління або чищення зубів.На карті базальної температурипозначають епізоди гарячки, захворювання, статевих зносин, кров’янистихвиділень або кровотечі з піхви.

Нормальна крива базальної температури має такі ознаки:

1. У фолікулярній (проліферативній) фазі базальна температура, якправило, менша 36,7 °С.

2. Під час овуляції у деяких жінокбазальна температура знижується (за28денного циклу звичайно між 13м і14м днями).

3. У лютеїновій фазі базальна температура, як правило, підвищується на0,6—0,7 °С під впливом термогенногоефекту прогестерону. Лютеїнова фазатриває від середини циклу до початкунаступної менструації, в нормі — протягом 11—16 днів.__

Приблизний час овуляції вираховують за допомогою кривої базальноїтемператури; статеві акти рекомендують кожні 36—48 год протягом 3—4днів і до 2—3 днів після овуляції(відповідно до зміни температурноїкривої).Лабораторним методом дослідження овуляції є визначення в сечі рівнялютропіну в середині циклу і прогестерону в середині II фази циклу.Підвищення рівня лютропіну в крові єознакою (тригером) овуляції. Статевийакт рекомендують через 12—24 годпісля початку підвищення рівня лютропіну.Хоча прогестерон не є основнимпродуктом, що секретується жовтимтілом, рівень прогестерону в лютеїновій фазі > 3—4 нг/мл, як правило,свідчить про здійснення овуляції. Усередині лютеїнової фази рівень прогестерону повинен перевищувати10 нг/мл. Його рівень нижче 10 нг/млможе свідчити про недостатність лютеїнової фази або інші гормональніпорушення.Висока частота запальних захворювань серед причин неплідності зумовлює необхідність скринінгу захворювань, що передаються статевим шляхом (виявлення хламідіозу, мікоплазмозу, трихомоніазу, гонореї, генітального герпесу тощо). Ці дослідженнявиконують після провокації (фізіологічної — менструації, медикаментозної— гоновакцина, пірогенал).Виявлення внутрішньоматковихсинехій потребує дослідження щодонаявності туберкульозу.

Рентгенографію черепа і турецького сідла проводять хворим зпорушенням ритму менструацій (оліго, аменорея), гіперпролактинемієюдля діагностики нейроендокриннихзахворювань. Оцінюють форму, розміри, контури турецького сідла.Збільшення його розмірів, поява подвійного дна, розширення входу, стоншення стінок можуть свідчити пропухлину гіпофіза.У випадках гіперпролактинемії івідсутності змін на рентгенограмі черепа проводять комп’ютерну томографію і ядерний магнітний резонанс для діагностики мікроаденомгіпофіза.

Гормональний скринінг за наявності регулярних менструацій дає змогу виявити ендокринну неплідність.Досліджують рівень пролактину, тестостерону (маркер яєчникової андрогени), кортизолу, дегідроепіандростерону сульфату (гіперандрогенія надниркових залоз) у плазмі крові вранній фолікуліновій фазі (на 5—7йдень циклу). У лютеїновій фазі циклу(на 20—22й день) визначають рівеньпрогестерону, тобто повноцінністьовуляції і функції жовтого тіла. Приоліго й аменореї обов’язково визначають рівень пролактину, фолі і лютропіну, естрадіолу, тестостерону, кортизолу, ДЕАС, гормонів щитоподібноїзалози (тиротропін, Т3,Т4).

Ультразвукове дослідженняорганів малого таза і молочнихзалоз проводять в усіх випадках на5—7й день циклу для виявлення пухлин, вад розвитку статевих органів.Ультразвукове дослідження щитоподібної залози призначають пацієнткам золіго й аменореєю.

Гістеросальпінгографія.

Ураженняматкових труб може бути вториннимунаслідок запальних захворюваньорганів малого таза, септичного аборту, застосування внутрішньоматковоїспіралі, розриву апендикса або хірургічих операції на матці й трубах. Гістеросальпінгографію виконують введенням радіоконтрастної (переважно водорозчинної) речовини в матку черезЗ—6 днів після закінчення менструації.Рентгенівські знімки роблять відразупісля введення контрастної речовиниі через 15 хв (додатково — через 24 годпри використанні масляного контрастного розчину). Нормальні результатигістеросальпінгографії: відсутність дефектів наповнення матки, матковихтруб, ознаки потраплянняконтрастноїречовини в черевну порожнину (черезматкові труби).

Біопсію ендометрія проводять за2—3 дні до початку очікуваної менструації для визначення ознак овуляції.Прогестерон стимулює секреторнізміни в ендометрії, які виявляються підчас гістологічного дослідження. Недостатність лютеїнової фази циклу характеризується запізненням секреторних змін в ендометрії у відповідь напідвищення рівня лютропіну або запізненням наступного менструальногоперіоду більш ніж на 2 дні протягом 2циклів і більше. У випадках дисфункціональних маткових кровотеч, нерегулярних менструацій виконують тотальне діагностичне вискоблюванняматки під контролем гістероскопи.

Гістероскопію рекомендується виконувати у випадках менометрорагій,підозри на поліпи або гіперплазіюендометрія, субмукозної міоми матки,внутрішньоматкових синехій, вад розвитку матки, а також для визначеннястану отворів маткових труб, у зв’язку з нез’ясованою неплідністю (в томучислі у поєднанні з лапароскопією).

Імунологічне дослідження передбачає проведення посткоїтального тесту(ПКТ), що допомагає визначити якістьцервікального овуляторного слизу. Підвпливом збільшення рівня естрогенівпід час овуляції цервікальний слиз маєбути рідким, ненасиченим, прозорим,для нього характерні феномени кристалізації (“папороті”) і розтягування.Наявність > 10—20 рухливих сперматозоонів корелює з нормальними даними аналізу сперми і більшою частотою досягнення вагітності, ніж за меншої їх кількості. Патологічні значенняпосткоїтального тесту можуть спостерігатися й у фертильних пацієнтів.Відсутність сперматозоонів або наявність нерухливих або “тремтячих” їхформ вважається аномальним тестомі потребує подальших досліджень.Негативний ПКТ свідчить про можливу наявність антиспермальних антитіл.

Діагностичну лапароскопію проводять у випадках підозри або за визначеного діагнозу ендометріозу, перенесених запальних захворюваньорганів малого таза, патологічних даних гістеросальпінгографії і нез’ясованих причинах неплідності. За допомогою лапароскопії виявляють спайки,зрощення, ендометріоз, непрохідністьматкових труб у ділянці ампул (дистальну оклюзію), кісти яєчників.

Хромотубацію, або хромопертубацію(ін’єкцію метиленового синього черезшийку матки), можна виконувати підчас лапароскопії для підтвердженняпрохідності труб. Під час лапароскопіїза необхідності проводять хірургічнілікувальні процедури — термокаутеризацію полікістозних яєчників, лазерну вапоризацію осередків ендометріозу, роз’єднання спайок тощо. Обстеження чоловіків починають заналізу клінікоанамнестичних даних, загального огляду, визначають стансечостатевої системи, досліджуютьспермограму. Лікування хворих з ендокринною неплідністюта Лікування хворих з неплідністю визначається її причиною. Перед початком лікування лікар має впевнитися у відсутності ураження гіпофіза,яєчників, матки, надниркових залоз іщитоподібної залози.Для лікування хворих з ендокринною неплідністю призначають гестагени, оральні контрацептиви, кломіфен,кломід, менопаузний гонадотропін упоєднанні з хоріонічним гонадотропіном; агоністи гонадоліберинів (ефективність становить 45—82%); хворим на ендометріоз проводять лапароскопічну мікрохірургію, призначають неместран, даназол, агоністи гонадоліберинів (ефективність 42—60%), міомуматки — оперативну лапароскопію,агоністи гонадоліберинів, стимуляціюовуляції (ефективність 18—32%).Кломіфенцитрат є відносно нешкідливим, ефективним і широко застосовується для індукції овуляції. Ценестероїдний препарат із слабкимиестрогенним і антиестрогенним ефектами. Сприяє вивільненню гіпофізомфолі і лютропіну. Підвищення рівняцих гормонів стимулює ріст і дозрівання фолікулів у яєчнику. Кломіфенцитрат не є прямим стимулятором овуляції, а лише сприяє фізіологічнимгормональним змінам, властивим длянормального овуляторного циклу.Препарат призначають по 50—200 мгз 5го до 9й дня менструального циклу, при цьому рівень фолі та лютропіну у сироватці крові підвищується. Лікування починають з дози 50 мг (дозуможна збільшувати до 200 мг/день).Овуляція відбувається між 15м і 20мднями яєчникового циклу,Найчастішим показанням до призначення кломіфенцитрату є синдромполікістозних яєчників і недостатністьлютеїнової фази циклу. Чутливими доцього препарату звичайно є пацієнткиз достатньою естрогенною активністю(позитивна проба з прогестинами).Хворі з гіпоестрогенією, як правило,не реагують на лікування кломіфенцитратом.Час овуляції та ефективність кломіфенцитрату визначають за допомогоюдослідження цервікального слизу всередині циклу, моніторингу за рівнемлютропіну в сечі, ультразвукового документування розвитку і розриву третинного фолікула. Виявляють рівеньпрогестерону в крові або виконуютьбіопсію ендометрія на 27—28й деньменструального циклу для підтвердження овуляції і визначення адекватності лютеїнової фази. Відсутністьовуляції після введення адекватних дозпрепарату коригують додатковим уведенням хоріонічного гонадотропіну(ХГ) (5000—10 000 МО) внутрішньом’язово після ультразвукової ідентифікації розриву фолікула.

П о б і ч н і е ф е к т и кломіфенцитрату: вазомоторні припливи (10%);багатоплодова вагітність (7%); здуттяживота {5,5%); болючість молочнихзалоз (2%); нудота і блювання (2,2%);головний біль (1,3%); розлади зору(1%); сухість і випадіння волосся (0,3%).Внаслідок достатніх доз кломіфенцитрату у 80% жінок відбувається овуляція. Частота вагітності в цих випадках є такою самою, як і у здоровихжінок з овуляторними циклами. Беззначних побічних ефектів лікуваннякломіфенцитратом може тривати протягом 36 міс. Якщо протягом цьогоперіоду вагітність не настала, слід проводити подальше дослідження для виявлення інших причин неплідності.

Менотропін (менопаузний гонадотропін людини, МГЛ) отримують шляхом екстракції із сечі жінок у періодіменопаузи. Препарат менотропіну”Пергонал” містить 75 МО фолітропіну і 75 МО лютропіну. Призначаєтьсяу вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій.У зв’язку з високою вартістю, можливими побічними ефектами і необхідністю клінічного і лабораторного моніторингу, препарат застосовуютьлише ретельно дібраним пацієнткам.Кандидатами для призначення менотропіну є хворі з відсутністю відповідіна кломіфенцитрат, з гіпопітуїтаризмом, або призначені для “суперовуляції”. Частота вагітності внаслідоксуперовуляції за допомогою менотропіну з наступною інсемінацією спермою чоловіка становить 20—30%.Менотропін, як правило, починають вводити на 3й день спонтанногоциклу, кровотечі відміни, індукованоїмедроксипрогестерону ацетатом, абобудьякого часу у жінок з гіпогонадотропним гіпогонадизмом і аменореєю.Початковоюдозою є 1—3 ампули(150—300 МО) на день до 7го дняциклу. Водночас проводять сонографічне дослідження росту фолікула аборівня естрадіолу в сироватці крові; придосягненні відповідних змін додаткововводять ХГ. Адекватну стимуляціюфолікула, як правило, досягають протягом 7—14 днів постійного введенняменотропіну. Під час зрілості фолікула цервікальний слиз стає рідким, прозорим, позитивні феномени розтягування і папороті; рівень естрадіолу всироватці крові підвищується до 200—300 пг/мл, діаметр фолікула за данимиультрасонографії становить 16—20 мм.У цей час овуляції досягають за допомогою ін’єкції ХГ (5000—10 000 МО)через 24—48 год після останньоїін’єкції менотропіну. Хоріонічний гонадотропін біологічно і за структуроюподібний до лютропіну і здатний стимулювати овуляторне підвищеннярівня лютропіну. Овуляція відбувається через 32—36 год після введення ХГ.Якщо рівень естрадіолу перевищує2000 пг/мл або збільшені розміри яєчників, ХГ не призначають: такі ознакисвідчать про гіперстимуляцію яєчниківі звичайно відсутність овуляції. Пперстимуляція яєчників пов’язана такожз такими симптомами, як здуття живота, збільшення маси тіла. У тяжкихвипадках може розвиватися асцит,плевральний випіт, дисбаланс електролітів, гіповолемія, артеріальна гіпотензія, олігурія. Такі пацієнтки потребують госпіталізації і проведенняінтенсивної інфузійної терапії.За допомогою менотропіну овуляціїдосягають близько 90% ретельно дібраних жінок. Частота вагітності становить 25% усіх випадків овуляції. Багатоплодова вагітність спостерігається в20% випадків (двома плодами — в 15%випадків, трьома і більше — в 5% випадків) . Позаматкова вагітність виникає в 1—3% випадків. Можлива комбінація маткової та ектопічної вагітності. Призначення менотропіну можна повторювати протягом 3—б циклів.Якщо вагітність не настає, лікуваннятимчасово припиняють для з’ясуванняпричини невдачі.

Комбінація кломіфенцитрату і менотропіну надає додаткових можливостей порівняно з монотерапією. Кломіфенцитрат призначають по 100 мг/деньна 3—7й день після ін’єкції 1—2 ампулменотропіну. Моніторинг і час призначення ХГ такі самі, як і в разі лікування тільки менотропіном. Такий спосібдає змогу запобігати гіперстимуляціїяєчників і є дешевшим, ніж лікуваннялише менотропіном.

Урофолітропін (фолікулостимулюючий гормон). У жінок з синдромомполікістозних яєчників відбуваєтьсяпідвищення рівня лютропіну за нормального або дещо зниженого рівняфолітропіну. Препаратом вибору увипадках синдрому полікістозних яєчників звичайно є кломіфенцитрат, алеза неефективності його наступнимкроком у лікуванні таких пацієнток єпризначення менотропіну або урофолітропіну. Кожна ампула урофолітропіну містить 75 МО фолі і < 1 МОлютропіну. Урофолітропін призначають внутрішньом’язово по 1—2 ампули на день під контролем, аналогічнимтакому при застосуванні менотропіну.Приблизно у 80% жінок з синдромомполікістозних яєчників відбуваєтьсяовуляція завдяки введенню урофолітропіну; у 10—40% випадків настаєвагітність. Побічні ефекти, в томучислі гіперстимуляція яєчників і багатоплодова вагітність, виникають з такою ж частотою, як і внаслідок використання менотропіну.

Гонадорелін (гонадоліберин, гонадотропінрилізинггормон, ГТРГ).Пульсуюче призначення гонадорелінузумовлює вивільнення гіпофізом фоліта лютропіну і овуляцію у жінок зановуляторним циклом. Кращими кандидатами для лікування гонадореліномє жінки з гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Перевагою гонадореліну порівняно з менотропіном є рідкість синдрому гіперстимуляції яєчників. Розвиток великої кількості фолікулів досягається завдяки використанню високих доз гонадореліну з короткимиінтервалами (кожні 60 хв).У зв’язку з коротким періодом напіврозпаду і ритмічним характеромсекреції, гонадорелін призначаютьвнутрішньовенно або підшкірно впульсуючому ритмі під комп’ютернимконтролем. За розвитком фолікуласпостерігають під сонографічним контролем протягом 10—14 днів. Овуляціявиникає внаслідок підвищення рівняендогенного лютропіну.

Бромкриптин (парлодел). До комплексу дослідження причини неплідності обов’язково входить визначення рівня пролактину у сироватцікрові, який є підвищеним у 10—15%жінок з хронічною ановуляцією(гіперпролактинемія). У випадкахгіпепролактинемії і наявності аменореї (синдром галактеореїаменореї)рекомендується призначати 2,5—7,5 мг бромкриптину (парлоделу) абойого аналогів (карбеголін, серокрипітин), що, як правило, зумовлюєвідновлення овуляторних менструальних циклів.Альтернативніметодилікуванняхворихз неплідністюДо альтернативних методів лікування хворих з неплідністю належать:— інсемінація спермою чоловіка(донора);— екстракорпоральне заплідненняі перенесення ембріона;— внутрішньоцитоплазматичнаін’єкція сперматозоона, що входить до програми екстракорпорального запліднення.

Інсемінація спермою чоловіка (донора) — це штучне запліднення, колисперму вводять до статевих шляхівжінки для настання вагітності.

Показання до інсемінації спермоючоловіка: анатомічні й функціональніпорушення репродуктивної системи ужінки (вагінізм, деформація шийкиматки) і чоловіка (передчасна еякуляція, епіспадія), субфертильні показники сперми, ізольовані порушеннясперми з нормальною кількістю і якістю сперматозоонів; ретрограднаеякуляція за нормальних показниківспермограми, імунологічний та цервікальний чинники неплідності.

Показання до інсемінації спермоюдонора: аспермія, некро і тератозооспермія, спадкові захворювання, ретроградна еякуляція за відсутності нормальних сперматозоонів у чоловіка.Інсемінацію спермою донора проводять після дозволу подружньої пари.Сперму вводять переважно в порожнину матки: у випадках цервікального чинника неплідності введеннясперми в канал шийки матки і в заднєсклепіння піхви є неефективним.Сперму (після статевого стримуванняпротягом 3 днів) забирають пластиковим шприцом, з’єднаним зі спеціальним поліетиленовим катетером, якийнаповнюють спермою.

Без фіксації шийки матки катетер просувають у їїканал або в порожнину матки за крайвнутрішнього зіва і вводять 0,4 млсперми. На шийку матки надіваютьковпачок для утримання сперми. Пацієнтка має лежати протягом ЗО хв.Процедуру повторюють протягом 3—5 менструальних циклів.У випадках порушення лютеїновоїфази після інсемінації вводять хоріонічний гонадотропін внутрішньом’язовона 11, 13, 15, 17, 19 і 21й день циклу по750 МО або відповідно до інших схем.Якщо є довгою фолікулінова фаза циклу, стимулюють дозрівання фолікула йовуляції кломіфеном з 5го до 9го дняциклу, додатково вводячи хоріонічнийгонадотропін внутрішньом’язово на12й день(4500 МО) або прегніл(5000 МО) під ультразвуковим моніторингом дозрівання фолікула і контролем за базальною температурою.Перед інсемінацією спермою донора (використовують нативну і кріоконсервовану сперму) здійснюють тест навиявлення локальних антиспермовихантитіл (проба Кремера) і тест наздатність проникнення сперматозоонів у цервікальний слиз. Протягомтрьох послідовних циклів рекомендується використовувати сперму одного донора.У випадках зниження концентраціїсперматозоонів менше 500 000 в 1 мл,зменшення рухливих і морфологічнонормальних форм (менше 20%) проводять внутрішньоцитоплазматичнуін’єкцію сперматозоона.

Екстракорпоральне запліднення і перенесення гамет, зиготи або ембріона в маткові труби рекомендуєтьсявиконувати пацієнткам у таких випадках: неплідність після двобічної тубектомії; значні анатомічні зміни (оклюзія) маткових труб; неефективні реконструктивновідновні операції наматкових трубах; неплідність нез’ясованого генезу; відсутність вагітності,незважаючи на застосування всіхможливих методів оперативного іконсервативного лікування протягом 2років обстеження і лікування з приводу неплідності.

Метод використовують за умов збереження здатності матки до імплантаціїі виношування вагітності; відсутностіпротипоказань до вагітності й пологів(метод протипоказаний у випадкахтяжких соматичних, генетичних, психічних захворювань); збереженнявідповіді яєчника на ендо й екзогеннустимуляцію овуляції; відсутності запальних захворювань, неопластичнихпроцесів органів малого таза. Вік жінкине має перевищувати 40 років.Перед виконанням екстракорпорального запліднення проводять дослідження сперми, бактеріологічнийаналіз, кольпоскопію, гормональні дослідження.

Метод здійснюється поетапно:

1) стимуляція суперовуляцїі;

2) аспірація овоцитів;

3) запліднення (фертилізація) овоцитів сперматозоонами;

4)культивація запліднених овоцитів;

5)перенесення ембріонів у матку.

Суперовуляція — досягнення дозрівання кількох домінантних фолікулів — підвищує ефективність забирання і запліднення яйцеклітини(функція допомоги). Стимуляція суперовуляції досягається за допомогоюрізних методів:

1) стимуляції виділення власнихгонадотропінів внаслідок введеннякломіфенцитрату;

2) стимуляції екзогенними гонадотропінами, що містять фолі та лютропін (пергонал, хумегон) або лишефолітропін (метродин);

3) стимуляції екзогенними гонадотропінами на фоні блокування власних гонадотропінів за допомогою препаратів — агоністів гонадоліберину(бусерелін, госерелін, декапептил).

Використовують тривалу і короткусхеми введення агоністів гонадоліберину. За першою агоністи гонадоліберину вводять у кінці фолікуліновоїфази попереднього циклу під контролем зниження лютрошну у крові.Після стійкого зниження його рівняпочинають вводити гонадотропіни. Закороткою схемою агоністи гонадоліберину вводять з 11 го дня циклу, гонадотропіни — з 5го дня. Незалежно відзастосування будьякого методу проводять ультразвуковий контроль заростом фолікулів, товщиною ендометрія, а також дослідження вмісту естрадіолу в плазмі крові.Яйцеклітини забирають шляхом аспірації під контролем трансвагінального ультразвукового дослідження післягормональної стимуляції суперовуляціїяєчників менотропіном і гонадореліномабо під час лапароскопії чи мінілапаротомії. Яйцеклітини інкубують разом ізсперматозоонами, після заплідненняпреембріони переносять у матку (приблизно через 48 год після аспірації). Уматку імплантують не більше 4 преембріонів. Після процедури жінка маєзалишатися в горизонтальному положенні протягом 2 год. Для пригніченняімунної реакції призначають дексаметазон (0,25 мг) і підтримувальні дозихоріонічного гонадотропіну (до 1500 ОД)аж до настання вагітності. Через недостатність лютеїнової фази вводять5000 ОД хоріонічного гонадотропіну вдень перенесення преембріона.Коли переносять гамети у матковітруби, яйцеклітини забирають під ультразвуковим або лапароскопічнимконтролем. Яйцеклітину і сперматозоони вводять у маткові труби за допомогою лапароскопічного катетера.Частота вагітності завдяки використанню методів екстракорпоральногозапліднення досягає 50%, самовільнихвикиднів — до 30%, позаматкової вагітності — до 6%, багато плодової вагітності — до 12%.

 

Зародження нового життя – велике диво природи та її велике таїнство. Скільки не намагаються зрозуміти люди, як відбувається і від чого залежить зачаття, все одно інколи трапляються речі, які випадають з загальної статистики. Тому давайте просто трішки торкнемося цього воістину фантастичного процесу – зачаття дитинки.

Ось так виглядає жіноча статева клітина, яка чекає свого єдиного сперматозоїда.

Жіноча яйцеклітина

Яйцеклітина на голці

 

Перший етап – дозрівання фолікулів у яєчниках жінки. Фолікули – це маленькі рідинні бульбашки, що містять ооцити (яйцеклітини), розміри фолікулів збільшуються по мірі того, як ооцити дозрівають. При нормальному менструальному циклі лише один єдиний фолікул дозріває кожного місяця. Коли цей фолікул досяг діаметру приблизно 2 см, він розривається і вивільняє ооцит: цей процес називається овуляцією.

Для того, що б процес запліднення стався, необхідно, що б в організм жінки потрапило 60-100 млн. чоловічих клітин. Інакше ймовірність зачаття знижується. Як відомо, існує всього 2 типи сперматозоїдів залежно від статевої хромосоми, що міститься в них: Y – несе чоловічу інформацію і Х – з жіночим набором.

Після овуляції яйцеклітина переміщується в маткові труби, де і відбувається “доленосна зустріч”.

Процес запліднення

Отже, статеві клітини батьків злилися воєдино

 

Потім, протягом 3 днів, відбувається інтенсивне дроблення зародка і одночасне переміщення його по матковій трубі в порожнину матки.

Запліднена яйцеклітина

Після 24 годин відбувається  перше дроблення зиготи і з однієї клітини утворюються дві.

2 доби

Дроблення відбувається асинхронно: утворюється то парне, то непарне число клітин. Потім інтенсивність і темпиподілу наростають.

Ембріон людини на 3 день після запліднення,72 години

При переміщенні з маткових труб до матки на ембріон чекає перше випробування. Якщо внаслідок попередніх запальних захворювань жіночих статевих органів, абортів, аномалій розвитку матки і інших причин сповільнена перистальтика маткових труб, може виникнути позаматкова вагітність. У жінок з гормональними порушеннями і вадами розвитку матки може перистальтика труб навпаки прискорюватися і тоді зародок потрапляє в матку раніше потрібного терміну, коли він ще не готовий до імплантації. В такому разі вагітність не наступає.

 Після запліднення зародок 6 дня розвитку (3 дні в маткових трубах + 3 дні в порожнині матки до імплантації) існує як би поза зв’язком з матір’ю, харчуючись за рахунок тих речовин, які були накопичені в яйцеклітині. Якщо в цей період відбуваються будь-які порушення в розвитку ембріона, які можуть бути спричинені різними факторами, то вагітність не продовжується, і настає звичайна менструація.

У такому вигляді зародок потрапляє в матку, де відбувається процес імплантації.

Це бластоциста.

З моменту імплантації (вживлення в порожнині матки) починається новий етап в житті зародка. На сьомий день вагітності зовнішній шар зародка (трофобласт) починає продукувати гормон – хоріонічний гонадотропін (ХГ). Саме цей гормон дає організму матері інформацію про те, що настала вагітність, і спонукає організм до перебудови. Для нормального розвитку зародка так само важливими є гормони, які починають вироблятися в другу фазу менструального циклу. Тому, якщо у жінки є недостатність другої фази через гормональні порушення, вади розвитку, інфантилізм, запальні захворюванні в ендометрії не відбувається накопичення необхідних для живлення зародка речовин. Це може привести до загибелі зародка. Кожна друга жінка втрачає вагітність на цій стадії її розвитку, навіть не знаючи, що було зачаття, і вона могла мати дитя.

Підготовка до імплантації 5 день

Процес імплантації

Імплантація завершена 8 день

Тепер Ви розумієте, наскільки актуальними є для дитини саме перші тижні вагітності, наскільки все крихко і складно. Ви ще не упевнені в своїй вагітності, а у зародка вже б’ється серце.

 

 

     Що таке неплідний шлюб? Таким шлюбом вважають відсутність настання вагітності протягом 12 місяців регулярного статевого життя без контрацепції.

     Виділяють декілька форм безпліддя:

Прийнято розрізняти первинне безпліддя у жінок, що не мали жодної вагітності і що живуть регулярним статевим життям без оберігання, і вторинне безпліддя – в тих випадках, коли зачаття у минулому наступало, але після цього вагітностей протягом подальшого року (і більш) не було.

Виділяють наступні форми безпліддя: жіноче безпліддя, чоловіче безпліддя, поєднане і «нез’ясовне» безпліддя.

Жіноче безпліддя (складає близько 35% випадків по відношенню до всіх форм безпліддя) пов’язане лише з порушеннями функціонування репродуктивної системи жінки – ановуляція, порушення прохідності маткових труб, порушення рецептивності ендометрія, ендометріоз, міома матки, аномалії розвитку і анатомічні дефекти статевих органів, хромосомні аномалії, полікистоз яєчників, передчасне «виснаження» яєчників і т.д.;

чоловіче безпліддя (близько 35%) – в цьому випадку безпліддя викликане тільки порушенням діяльності репродуктивної системи чоловіка (зниження концентрації сперматозоїдів, зменшення їх рухливості, порушення форм, хромосомні аномалії, аномалії розвитку і анатомічні дефекти статевих органів, еякуляторниє розлади і др.;

поєднане безпліддя складає приблизно 25% випадків і обумовлено патологією репродуктивної функції як чоловіків так і жінок;

«нез’ясовне» безпліддя (5% випадків). Термін «нез’ясовне безпліддя» відноситься до подружніх пар, у яких при проведенні стандартних досліджень були отримані нормальні результати.

ЧОЛОВІЧЕ БЕЗПЛІДДЯ

Чоловіче безпліддя – це нездатність чоловіка зачати дитину природним чином. У 45% саме чоловіче безпліддя є причиною бездітності подружньої пари.

Існують три основні форми чоловічого безпліддя:

секреторна

обтураційна

імунологічна

Морфологічна будова сперматозоїда

 

 

 

     Морфологічно сперматозоїд можна уявити як структуру, що має головку, тіло і хвіст, сполучені шийкою. Хвіст ділиться на три ділянки: середню, основну і кінець. Велику частину головки сперматозоїда займає ядро, покрите акросомою, що складається з внутрішньої і зовнішньої мембран, і вмісту, багатого карбогідразами гідроксилазами.  Енергетичний заряд сперматозоїда при наближенні до яйцеклітини реалізується у вигляді акросомальної реакції, при якій зовнішня мембрана розривається і вміст акросоми виливається назовні.  

     Патологічні зміни морфологічної будови сперматозоїда можуть виявлятися в розмірах головки (велика і маленька), її форми (конусоподібна), структурі (аморфна або здвоєна). Хвіст сперматозоїда буває подвійним або спіралеподібним. 

     Низький вміст фруктози в насінній плазмі може означати або порушення прохідності протоки насінних бульбашок в результаті запальних захворювань, або природжену відсутність насінних бульбашок.  

     Інфекційні захворювання статевих шляхів можуть виявлятися наявністю в спермі великої кількості лейкоцитів.

    Визначення pH еякулята дозволяє встановити локалізацію запальних і адгезивних вогнищ урогенітельної сфери. У нормі pH коливається від 5,2 до 7,8, складаючи в середньому 7,4. При запальному процесі в передміхуровій залозі і насінних бульбашках pH може підвищуватися.

     Є необхідним ще раз відзначити, що більшість показників спермограми дуже лабільні, тобто можуть змінюватися з багатьох причин, тому для об’єктивної оцінки фертильності, тобто здібності до запліднення, чоловікам, необхідно повторити дослідження 2-3 рази.

       Річ у тому, що фізично сперматозоїд нічого не пробиває. На кінчику його головки знаходиться так звана акросома, що містить літичні ферменти, для розчинення блискучої оболонки яйцеклітини. Щоб запліднення відбулося, необхідна достатня кількість сперматозоїдів, їх спільні зусилля по розчиненню оболонки яйцеклітини. І ось коли це розчинення відбувається (акросомальна реакція), то найперший із сперматозоїдів проникає через клітинну мембрану яйцеклітини. Відразу ж після цього заряд клітинної мембрани яйцеклітини змінюється на протилежний, і решта сперматозоїдів відштовхується від неї. Таким чином, всередину може пройти тільки один

 

     Спермограма – повний розгорнутий аналіз сперми (фізичні властивості, хімічний і клітинний склад і ін.), що дає можливість оцінити здібність чоловіка до запліднення. 

1) Об’єм: = або > 2,0 мл. 

2) Концентрація сперматозоїдів (млн. в мл.): = або > 20,0 млн./мл.  

3) Рухливість: більше 25% з швидкою лінійною прогресивною рухливістю (т.з. “категорія А”) або сума категорій А + категорія В = більше 50%.  

     Рухливість розраховується по 4 категоріях руху: 

– категорія А – швидка лінійна прогресивна рухливість;

– категорія B – повільна лінійна або нелінійна прогресивна рухливість; 

– категорія С- непоступальний рух; 

– категорія D – нерухомі. 

4) Морфологічно нормальні форми – більше 30%. 

5) Живих (тест прижиттєвого забарвлення еозином) – більше 75% (1992) більше 50% (1999). 

6) Кількість лейкоцитів – менше або рівні 1,0 млн./мл.  

7) рН = 7,2 – 8,0.

 

 

Причиною чоловічого безпліддя є является патологія сперми. В тому числі:

1) Анеякуляція — відсутність еякуляту(сперми). В тому числі ретроградна еякуляція — сім΄явиверження в сечовий міхур.

2) Олігоспермія — недостатня кількість (об΄єм) сперми. За нормами ВООЗ об΄єм повинен  бути не менше 2 мл.

3) Азооспермія — відсутність сперматозоидів в еякуляті. Розрізняють секреторну азооспермію, коли сперматозоїди в яєчках не утворюються, і обструктивну азооспермію, коли сперматозоїди утворюються, але не вивергаються внаслідок непрохідності сімявиносних шляхів.

4) Олігозооспермія — недостатня кількість сперматозоїдів в спермі. За нормами ВООЗ концентрація сперматозоїдов в спермі повинна бути не менше 20 млн/мл.

5) Астенозооспермія — недостатня рухомість сперматозоїдов. За нормами ВООЗ частка активно-рухомих сперматозоїдов в спермі повинна бути не менше 25 %.

6) Тератозооспермія —підвищена кількість аномальних сперматозоїдов. За нормами ВООЗ частка морфологічно нормальних сперматозоїдов в спермі повинна бути не менше 30 % при витальному мікроскопічному дослідженні, або не менше 15 % при мікроскопічному дослідженні зафарбованого мазка сперми.

7) Наявність антиспермальних антитіл в спермі.

 

     Зниження кількості сперматозоїдів носить назву олігозооспермії. Це можливо в результаті зниження функції яєчок або односторонньою непрохідності

     При повній відсутності функції яєчок або двосторонньої обтурації спостерігається азооспермія – повна відсутність сперматозоїдів в еякуляті.

 

         Рухливість:

 

 

– активнорухомі — 60-70%;

– слаборухомі — 10-15%;

– нерухомі — 20-25%. 

 

      В нормі більше половини всіх сперматозоїдів повинна рухатися вперед, або в крайньому випадку хаотично. Зниження кількості рухомих сперматозоїдів називається астенозооспермією, відсутність – некроз.

– кількість живих сперматозоїдів — 70-80%; 

– кількість мертвих — до 20%; 

– патологічні форми, загальний відсоток — до 20%. 

 

        Морфологія сперматозоїдів показує, який відсоток всіх сперматозоїдів має нормальну повноцінну будову. У нормі нормальну будову повинна також мати більше половини всіх сперматозоїдів.

     Зниження цього показника називається тератозооспермією. 

– клітини сперматогенезу, загальний відсоток — 1-2%; 

– лейкоцити — до 10 в полі зору.

 

       Значна кількість лейкоцитів може свідчити про гострий запальний процес урогенітального тракту – орхіт, епідідіміт, простатит, везікуліт, уретрит і ін. В цьому випадку лікар обов’язково повинен провести ретельне обстеження пацієнта:

– еритроцити — відсутні;

– епітелій — 2-3 в полі зору;

– кристали Бехтера — одиничні;

– лецитинові зерна — багато; 

– слиз — відсутній; 

– спермаглютинація — відсутня.

 

      Наявність аглютинації може різко знижувати рухливість сперматозоїдів і вірогідність зачаття. Це можливо в результаті дисфункції статевих залоз, яка може розвинутися на тлі хронічного простатиту і везікуліту, а також в результаті нерегулярного статевого життя, специфічних запальних захворювань і т.д.

     Агрегація сперматозоїдів – ділянки значного скупчення сперматозоїдів. У нормі агрегація також повинна бути відсутньою. Наявність ділянок агрегації іноді можна визначити навіть на око – ці ділянки в порівнянні з основною масою еякулята відрізняє велика щільність і білизна. Агрегація сперматозоїдів нерідко супроводжується зниженням їх рухливості. Вона також може бути наслідком різних захворювань і порушень в організмі чоловіка.

 

– мікрофлора — відсутня;

– спеціальні проби резистентності — 120 хв. і більше;

– швидкість руху сперматозоїдів — 3 мм/хв.;

– метаболічна активність — 60 хв. і більше; 

– стомлюваність — відсоток рухомих форм через 1 годину зменшується на 10%,  через 5 годин – на 40%. 

 

      Слід зазначити, що не завжди відхилення від даних характеристик в ту або іншу сторону є ознакою захворювання. Тільки комплексна оцінка отриманих даних і їх взаємозв’язків дозволяє оцінити здатність чоловіка до запліднення. При цьому спермограма не тільки може бути використана для виявлення непліддя, але і дає можливість оцінити і інші патологічні відхилення в стані здоров’я чоловіка.

 

      Для здачі сперми на аналіз чоловік повинен виконати деякі нескладні вимоги

1. Необхідно повністю утримуватися від статевого життя не менше 3-4 днів, але не більше тижня.

2. В дні стриманості не можна:

– вживати алкоголь (навіть пиво); 

– лікарські препарати; 

– паритися; 

– приймати ванну (митися бажано під душем); 

– не їсти напередодні гостру і жирну їжу, 

– не мочитися за 2 години до здачі сперми. 

3. Сперму краще отримувати в лабораторії шляхом мастурбації або перерваного статевого акту. Не можна отримувати сперму в презерватив, оскільки від зіткнення з гумою і речовинами, якими оброблений презерватив, сперматозоїди втрачають свою рухливість через 15-20 хвилин. Краще всього здавати сперму на аналіз в тому ж приміщенні, де знаходиться лабораторія. Охолоджування сперми веде до спотворення її показників.

4. Оптимальною температурою для того, щоб не загинули сперматозоїди, є 20-37°С. Дуже важливо, що б вся викинута при еякуляції сперма в повному об’ємі потрапила в лабораторний посуд. Втрата хоч би однієї порції (особливо першої) може значно спотворити результат дослідження.

 

          Виконання всіх цих вимог допоможе уникнути помилок в показниках спермограми. Особливо це важливо при оцінці сперми у чоловіків з недостатнім сперматогенезом і немолодих. Важливо пам’ятати, що потенція чоловіка не є показником його фертильності, тобто здібності до дітородіння. Часто упевненість жінки в хорошій дітородній функції чоловіка базується тільки на високій оцінці його статевої потенції. Проте, нерідко надзвичайно слабка потенція поєднується з прекрасною фертильністю сперми і навпаки – власник сперми без сперматозоїдів може володіти високою потенцією. Зазвичай саме цю категорію чоловіків дуже важко примусити здати аналіз сперми, особливо при невеликому стажі неплідного шлюбу.

                Спермограма в нормі

Об’єм еякулята              – 2 – 6 мл

Колір – злегка сіруватий або білий

відносна в’язкість -6,0 – 6,6

реакція, рН – 7,2 – 7,6

еритроцити – 1-3 або відсутні

лейкоцити – 1-3

агглютинати – відсутні

кількість сперматозоїдів – 100 – 500млн/мл

активнорухливі сперматозоїди – більше 60%

малорухливі -10 – 20%

нерухомі            10%

живі сперматозоїди – 90 – 95%

патологічні сперматозоїди  – не більше 20%

 

 

 

                                        Секреторна форма безпліддя

При секреторній формі безпліддя яєчка перестають виробляти нормальні сперматозоїди в тих кількостях і якостях, які необхідні для запліднення яйцеклітини.

Причинами даної патології можуть бути:

гормональні порушення

генетичні фактори

важкі хронічні захворювання (цукровий діабет)

запальні захворювання статевих органів

водянка яєчка

варикоцеле

перекрут яєчка

крипторхізм (неопущення яєчок в мошонку)

перенесений епідемічний паротит (свинка)

тривалий прийом протипухлинних, протиепілептичних препаратів, деяких антибіотиків і стероїдних гормонів

Спровокувати розвиток захворювання можуть такі чинники, як нестача білка в їжі, авітаміноз, травма яєчок, професійні шкідливості (високі температури, іонізуюче випромінювання), регулярні велосипедні тренування, тісна нижня білизна, тривалий стрес, хронічне недосипання, зловживання алкоголем, вживання наркотиків.

Дана форма безпліддя діагностується з допомогою:

спермограм

біопсії яєчок

 

Лікування секреторної форми безпліддя починається з усунення першопричини захворювання. Після цього призначається курс терапії для стимулювання сперматогенної функції яєчок. Терапія включає повноцінне харчування, вживання вітамінних препаратів і препаратів, які поліпшують кровопостачання яєчок. Інколи вдаються до стимулюючої гормональної терапії.

 

 

Обтураційна форма безпліддя

 

При обтураційній формі чоловічого безпліддя (непрохідність сім’явивідних протоків) виникає перешкода на шляху виходу сперматозоїдів з яєчок в сечовипускальний канал по сім’явивідних дорогах.

Причинами розвитку обтураційної форми безпліддя є:

вроджена відсутність придатка яєчка або сім’явивідного протока

перенесений епідидиміт (запалення придатка яєчка) і утворення спайок в сім’явивідних протоках

травми яєчок і паховії області

здавлення сім’явивідної протоки кістою або пухлиною придатка яичка

сифіліс

туберкульоз

 

Діагностика обтураційної форми безпліддя грунтується на виявленні причини, що викликала непрохідність сім’явивідних протоків, характеру перенесених запальних захворювань сечостатевої системи, хірургічних втручань в області малого тазу, післяопераційних ускладнень.

 

При обстеженні виконується послідовна пальпація голівки, тіла і хвоста придатка яєчка. Ретельному пальцьовому обстеженню підлягають і сім’явивідні протоки від хвоста придатків до зовнішніх пахових кілець. При цьому визначають їх товщину, консистенцію, можливі деформації.

 

За наявності двосторонньої обструкції сім’явивідних проток розвивається аспермія (відсутність сперматозоїдів в спермі). Однобічна обструкція може викликати розвиток олігоспермії (зниження загальної кількості сперматозоїдів в еякуляті) або астенозооспермії (зниження рухливості сперматозоїдів). При двосторонній непрохідності сім’явивідних проток в еякуляті відсутня фруктоза, необхідна для активного руху сперматозоїдів.

 

 Лікування обтураційної форми безпліддя полягає в оперативному відновленні прохідності сім’явивідних проток.

 

Імунологічна форма безпліддя

 

Імунологічна форма безпліддя розвивається в результаті пошкодження гематотестикулярного бар’єру, який складається з клітин Сертолі і їх відростків і ізолює клітини сперматогенезу від імунних клітин організму. При пошкодженні тканина яєчка залишається не захищеною від імунної системи організму, і в результаті з’являються антиспермальні антитіла, які паралізують активність сперматозоїдів.

Причинами такого пошкодження гематотестикулярного бар’єру можуть бути:

травма тканини яєчка (механічна, хірургічна)

запальні захворювання органів чоловічої репродуктивної системи

порушення прохідності сім’явивідних проток

важка ступінь крипторхізму

 

Антиспермальні антитіла зв’язуються з мембраною сперматозоїдів і викликають некрозооспермію (відсутність рухливих сперматозоїдів).

 

Виявити імунологічну форму безпліддя можна за допомогою MAR-тесту (змішана антиглобулінова реакція), спермоагглютинації і спермоімобілізації.

 

У лікуванні даної форми безпліддя використовуються:

кортикостероїдна терапія (преднізолон, Метилпреднізолон), яка сприяє зменшенню або зняттю запального процесу, якщо такий наявний

плазмофорез з одночасним тимчасовим пригнобленням сперматогенезу андрогенними препаратами, ензимотерапії.

 

Імунологічна несумісність партнерів

Окрім перерахованих форм безпліддя існує також імунологічна несумісність партнерів. При цій патології організм жінки виробляє антитіла до сперматозоїдів чоловіка. Причини розвитку такого імунологічного процесу недостатньо вивчені, але доведено, що імунна відповідь на антигени сперматозоїдів в організмі жінки може підвищуватися при запальних захворюваннях піхви.

 

Діагностика імунологічної несумісності грунтується на проведенні ряду аналізів і тестів:

тести взаємодії сперматозоїдів і цервікального слизу (посткоїтальний тест)

визначення антиспермальних антитіл в сироватці крові, спермі і церквіальному слизі

аллергопроба з еякулятом чоловіка

 

ЖІНОЧЕ БЕЗПЛІДДЯ

Кожен місяць в організмі жінки відбувається ряд циклічних гормональних змін, в результаті яких в яєчнику дозрівають один-два домінуючих фолікули. В середині менструального циклу наступає овуляція, тобто відбувається розрив фолікула, в результаті чого з фолікула виходить яйцеклітина, яка потрапляє в черевну порожнину, а звідси – в маткову трубу (фалопієву трубу), де найчастіше за все і відбувається запліднення. Проте запліднення може відбутися і в черевній порожнині, а потім запліднена яйцеклітина по трубах попадає в порожнину матки, прикріплюється до стінок матки і дає початок матковій вагітності.

Таким чином для вагітності потрібно:

       Дозрівання і розрив фолікула з виходом яйцеклітини (овуляція)

       Безпосередньо запліднення – проникнення сперматозоїда всередину яйцеклітини і злиття генетичного матеріалу

       Попадання і проходження заплідненої яйцеклітини по матковій трубі в матку

       Готовність матки прийняти запліднену яйцеклітину і забезпечити розвиток вагітності.

Так повинно бути в нормі. Що ж може викликати безпліддя?

В залежності від причин, умов і механізмів розвитку розрізняють декілька форм безпліддя у жінок

Причина безпліддя: проблеми з овуляцією

Якщо менструальний цикл менше 24-х днів або більше 35-и днів, тобто ризик, що яйцеклітина не дозріває або є нежиттєздатною.

При цьому майже в половині випадків відсутності овуляції в яєчниках не дозрівають фолікули, з яких потім могли б розвинутися яйцеклітини. Тому овуляція неможлива, зрілі яйцеклітини не з’являються, сперматозоїдам нічого запліднювати. Це найбільш поширена причина жіночого безпліддя.

Відсутність овуляції спостерігається при гормональних порушеннях (так зване ендокринне безпліддя). Причиною ендокринного безпліддя можуть бути патологічні процеси в жіночих статевих залозах – яєчниках, а також захворювання ендокринних органів. Ендокринні порушення призводять до відсутності дозрівання фолікула, сповільненню чи зміщенню цих процесів, що виключає можливість запліднення. В кожної третьої безплідної жінки, при регулярному менструальному циклі, відсутня овуляція.

Найпростіший спосіб проконтролювати утворення фолікулів – це ультразвукове дослідження (УЗД) яєчників (фолікулометрія), яка включає від 3-х до семи оглядів протягом менструального циклу. Кожен яєчник протягом всього менструального циклу містить в середньому 5-7 малих (антральних) фолікулів, діаметр яких не більше 10 мм. На початку менструального циклу кілька з цих антральних фолікулів виробляють гормони, що забезпечує ріст одного домінантного фолікула, який перевищує останні за розмірами і безпосередньо бере участь в овуляції. Відбувається це ближче до середини менструального циклу (на 13-ий– 15-ий день). І це можна спостерігати в ході ультразвукового дослідження.

Причина безпліддя: гормональні проблеми

Частенько причиною жіночого безпліддя є гормональні порушення. Це може призводити до відсутності менструацій взагалі або до відсутності дозрівання яйцеклітини. При цьому порушення можуть стосуватися як статевих гормонів, так і будь-яких інших, наприклад, щитовидної залози, підшлункової залози.

Дисфункція яєчників в 20 % випадків буває наслідком порушень вироблення гормонів в системі гіпоталамус-гіпофіз. Якщо діяльність цієї системи порушена, в яєчники не поступають відповідні сигнали, а тому ритмічне вироблення гормонів порушується. ЛГ і ФСГ виробляються в дуже великих або дуже малих кількостях, або порушується їх співвідношення. Відповідно, порушується дозрівання фолікула, яйцеклітина або не дозріває взагалі, або нежиттєздатна. Дисфункція системи гіпоталамус-гіпофіз може статися в результаті травми голови, через наявність пухлини, при хімічних порушеннях в гіпофізі.

Запалення яєчників впливає на процес зачаття. З чим це пов’язано? Зв’язок тут прямий.
Дозрівший домінантний фолікул повинен розірвати оболонку яєчника, а при запаленнях стінка значно товщає, відповідно, фолікул не може вийти з яєчника.   

Причина безпліддя: ранній клімакс

Ранній клімакс (або дисфункція яєчників) рідко буває причиною відсутності овуляції. Звичайний вік жіночого клімаксу – в нормі після 45 років, але у деяких жінок запаси яйцеклітин по неясних причинах вичерпуються раніше, менструації припиняються в 40-45 років, а буває – і до 35 років. Багато лікарів не схильні рахувати такий стан нормою і говорять про синдром виснаження яєчників. У ряді випадків цей стан вдається здолати за допомогою гормонального лікування, фізіотерапії, навіть активізації статевого життя. Причини синдрому виснаження яєчників не з’ясовані, хоча основною теорією є спадкова, оскільки ранній клімакс незрідка передається з покоління в покоління.Генетичні порушення наводять до повної відсутності дозрівання яйцеклітин, наприклад, синдром Тернера, при якому дівчатка народжуються з недорозвиненими яєчниками, або з повною їх відсутністю (це називається агенезією яєчників). На щастя, це буває рідко. 

 Причина безпліддя: полікістоз яєчників

Полікистоз яєчників приводить як до порушень в обміні гормонів, так і до змін в яєчниках. Зовні він проявляється посиленим обволосінням, порушеннями циклу або навіть аменореєю, відсутністю овуляції, безпліддям. При полікістозі знижується вироблення ФСГ, хоча рівень ЛГ, естрогену і тестостерона в межах норми або навіть підвищений. Вважається, що низький рівень ФСГ викликає постійне недорозвинення фолікулів, що виробляються яєчниками, а тому і відсутність зрілих яйцеклітин. При цьому утворюється безліч дрібних фолікулів розміром до 6-8 мм, які легко можна побачити за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). Уражений яєчник зазвичай збільшений в розмірах, його поверхня покрита гладкою білою капсулою, через яку не може прорватись навіть дозріла яйцеклітина.

Причина безпліддя: синдром фолікула, що не розірвався

У деяких жінок нормальні фолікули з яйцеклітиною дозрівають кожного місяця. Але з незрозумілої причини фолікул вчасно не розривається, яйцеклітина залишається всередині яєчника і не може брати участь в заплідненні. Причини такого стану невідомі, немає навіть більш-менш прийнятної гіпотези про причини того, що відбувається. Це пов‘язано з передчасним викидом гормона ЛГ

Причина безпліддя: порушення в цервікальному каналі.

Якщо слиз шийки матки дуже густий (при муковісцидозі) або містить певні речовини (антиспермальні антитіла), то сперматозоїди не можуть проникнути через нього і, зупиняючись на рівні шийки матки, не доходять до ампулярного відділу маткової труби жінки, де в нормі проходить запліднення.

Причина безпліддя: пошкодження маткових труб – їх повна непрохідність, а також змінена рухливість труби. Найчастіше труби бувають пошкоджені в результаті запалення, переданого статевим шляхом (або із статевих шляхів). При цьому порушення в трубах можуть бути найрізноманітнішими – від пошкодження вій, що вистилають труби зсередини до утворення гідросальпінксу (скупчення рідини в матковій трубі, запаяній в результаті запалення). На рентгенограмі гідросальпінкс видно як мішечок, заповнений контрастною рідиною, що поступила з матки через невеликий відрізок нормальної труби).

    Крім того, маткові труби можуть бути пошкоджені при попередніх пологах, викиднях або аборті (особливо – кримінальному, зробленому не спеціалістом в антисанітарних умовах), захворюваннях внутрішніх органів (наприклад, хронічному апендициті або коліті).

Буває такий вроджений стан статевої системи, при якому порушений розвиток і будова як матки, так і труб.

Так, при відсутності чи непрохідності обидвох маткових труб яйцеклітина не може «зустрітися» зі сперматозоїдами. В такому випадку говорять про трубну форму безпліддя. Перешкода може бути і в не самій матковій трубі, а між яєчником і трубою у вигляді спайки – сполучно-тканинної плівки, яка перешкоджає попаданню яйцеклітини в маткову трубу. В такому випадку мова йде про перитонеальне безпліддя. Часто спайкові процеси охоплюють і яєчник і трубу, порушуючи її прохідність, тоді говорять про трубно-перітонеальне безпліддя.

Рубці на оболонці яєчників можуть призводити до порушення росту та зменшення кількості фолікулів. Рубці утворюються в результаті повторних хірургічних втручань (наприклад, операції на яєчниках небезпечні зменшенням кількості фолікулів (яйцеклітин)). Інфекційні захворювання також можуть привести до утворення великої кількості рубців на яєчнику, що перешкоджає нормальному розвитку фолікулів і веде до відсутності овуляції.

Причиною трубного, перитонеального та трубно-перитонеального факторів безпліддя є запальні захворювання жіночих статевих органів, що були перенесені раніше. Збудниками таких захворювань частіше за все є хламідії, уреаплазми, гонококи та інші інфекції, що передаються статевим шляхом.

Гістеросальпінгографія (HSG) – це найбільш поширений метод дослідження, який застосовують для оцінки прохідності маткових труб. Суть цього методу полягає в тому, що в порожнину матки вводиться контрастна речовина і під рентген –контролем або ультразвуковим контролем перевіряється рух контрасту по маткових трубах. В даний час для дослідження використовують ультразвукову методику ехосальпінгографію. Під контролем ультразвука в порожнину матки вводять стерильний розчин і визначають прохідність маткових труб. Якщо рідина не потрапляє в труби, не заповнює їх повністю або не виливається з вільних кінців, то, можливо, труби пошкоджені.

   Розрізняють 4 ступені непрохідності маткових труб:

·        Повна непрохідність маткових труб: розчин із шприца надходить в матку легко і після видалення шийкового наконечника назад не повертається

·        Труби непрохідні в перешийковому відділі: 1 порція розчину (до 2 мл) надходить більш-менш легко, а потім при введенні відчувається перешкода. При зменшенні тиску на поршень рідина повертається в шприц. Після витягнення наконечника рідина виливається з матки;

·        Труби непрохідні в ампулярних відділах: рефлекс з΄являється наприкінці введення (більше 4-5 мл рідини);

·        Труби частково прохідні: рідина повільно проходить в порожнину матки, при зменшенні тиску на поршень спостерігається слабо виражений і швидкоминучий рефлекс.

В такому випадку діагноз може вимагати уточнення із застосуванням іншого дослідження, яке дозволить розглянути безпосередньо маткові труби, – це лапароскопія. Тут йдеться про мінімальну хірургічну операцію, вона здійснюється під загальною анестезією. Оптичний прилад (лапароскоп) вводиться в ділянці пупка всередину черевної порожнини через маленький розріз. Лапароскоп під’єднують до камери і телевізійного екрану. Це дозволяє добре бачити внутрішні жіночі органи (матку, яєчники, труби). Введення синьої фарбувальної речовини через шийку матки в маткові труби допомагає точно встановити прохідні труби чи ні. 

Причина безпліддя: ендометріоз

У нормі клітини ендометрію утворюють внутрішню поверхню матки, допомагають ембріонові харчуватися, а при відсутності вагітності складають менструальні виділення. При ендометріозі клітини ендометрію розростаються, утворюючи щось схоже на поліпи або глибокі кишені в товщі матки, можуть проникати в маткові труби, яєчники і навіть в черевну порожнину. Ендометріоз порушує процеси дозрівання яйцеклітин, заважає злиттю яйцеклітини і сперматозоїда, а також порушує прикріплення заплідненої яйцеклітини до стінки матки.

Причина безпліддя: порушення будови матки

Будь-які утворення, що деформують порожнину матки, діють як внутріматкова спіраль, не дозволяючи яйцеклітині прикріплятися до ендометрія. До подібних захворювань відносять поліпи слизової матки, міому матки, ендометріоїдні утворення, а також вроджені стани – сідловидну, дворогу матку, матку з неповною перегородкою, подвійну матку і ін. Ці особливості будови не успадковуються, їх легко виявляють під час УЗД, але лікування, зазвичай, утруднене.

Статеві інфекції і безпліддя

Статеві інфекції є головним етіологічним чинником запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ), наслідком яких є трубне і (або) перитонеальне безпліддя.
Трубне і перитонеальне безпліддя зустрічається в 50 – 80 % випадків від всіх форм жіночого безпліддя. При висхідній хламідійній, гонококовій, мікоплазменній, вірусній інфекції в маткових трубах розвиваються спайкові процеси, які спричиняють звуження просвіту труби аж до її повної непрохідності, виникнення спайок, зменшення числа ворсинок ендосальпинксу, що призводить до порушення функцій маткових труб.

Основні етіологічні чинники жіночого безпліддя

Психогенне безпліддя

Інколи жінки, як і проходять лікування, важко переживають цей стан. Стреси, переживання, відчуття неповноцінності і самотності постійно діють на психіку і в результаті самі можуть стати причиною безпліддя. В таких випадках, досить часто, коли жінка втрачає надію стати матір‘ю і відмовляється від самого лікування, припиняючи таким чином постійно переживати – вагітність настає самостійно. 

 Ідіопатичне безпліддя (безпліддя неясного генезу)

Якщо нема жодної причини безпліддя, а вагітність все таки не настає, то в такому випадку говорять про ідіопатичне безпліддя.

Нарешті, абсолютне жіноче безпліддя – відсутність труб або їх непрохідність є показаннями до запліднення ін вітро.

 

 

 

 

ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ БЕЗПЛІДДЯ

ДРТ – це методики лікування безпліддя, при яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до переносу їх у матку реципієнтки здійснюється в умовах in vitro.
Розвиток ДРТ розпочався в 70-х роках ХХ століття, коли були розроблені перші препарати для стимуляції овуляції. А вже в 1978 р. в Англії, в невеличкому містечку Оулдхом на світ з’явилася перша дитина після запліднення in vitro. «Хрещеними батьками» першої «дитини з пробірки» Луїзи Браун стали англійські вчені гінеколог Патрік Стептоу и эмбріолог Роберт Едвардс.
В 80-х роках для контрольованої суперовуляції розпочали використовувати гонадотропіни, розробили методики кріоконсервації сперми та ембріонів, активно розвивалась ультразвукова діагностика. 30 листопада 1984 р. в Україні вперше була запліднена яйцеклітина in vitro. Але похвалитися народженням дитини «з пробірки» українські спеціалісти з ДРТ змогли лише в 1991 р.
Минуле десятиріччя ознаменувалося такими досягненнями, як використання рекомбінантних фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого гормонів (ЛГ), дослідження ембріональних стовбурових клітин і, між іншим, першими вдалими спробами клонування тварин. Широко впроваджується в практику метод екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). У 1992 р. народилася перша дитина після ІКСІ (ICSI, від англ. Intra Cytoplasmic Sperm Injection), в Україні – в 1997 р. На початку нового тисячоліття знайдено ген старіння клітин, розроблено методику гаплоїдизації ядра соматичної клітини, все ширше використовується передімплантаційна генетична діагностика та скринінг генетичних хвороб на ранніх термінах вагітності.
     На що ми очікуємо в найближчі десять-п’ятнадцять років? На розробку методів лікування генетичних хвороб, нормалізації фенотипу при генетичних мутаціях, вирощування клонованих органів і тканин для трансплантації, репрограмування ядер соматичних клітин для репродукції.
Слід зазначити, що ДРТ принципово не відрізняються від інших видів медичної допомоги і враховують індивідуальні потреби пацієнтів, заповідь «не зашкодь» і мету максимально реалізувати шанс успіху.
Як і кожна галузь медицини ДРТ мають свої закони етики та деонтології. Слід пам’ятати, що не можна добиватися вагітності будь-якою ціною. Необхідно намагатися не переносити в матку більше 2-3 ембріонів, тому що багатоплідна вагітність – справжня проблема в неонатології. Для деяких родин багатоплідна вагітність обертається більшою бідою, ніж безпліддя. Не слід використовувати ДРТ нескінченно, адже шанс настання вагітності набагато більший при перших спробах і прогресивно зменшується з часом.
     Чи є ДРТ альтернативною традиційним методам лікування безпліддя? Безумовно, ні. Гормональні препарати, ендоскопічні методики та ДРТ є взаємодоповнюючими, а не взаємозамінюючими ланками в лікуванні безпліддя. Методики ДРТ є допоміжними і не замінюють природну фертильність. Кумулятивна ефективність ДРТ така ж сама, як і природна фертильність – 25-30% за цикл. Цей метод лікування безпліддя показаний тільки тоді, коли традиційні методи не дали результату протягом двох років. І лише для жінок старших 35 років з безуспішним лікуванням безпліддя протягом п’яти років ДРТ – це єдиний вихід.
Використання програми стимульованих циклів (протоколів контрольованої суперовуляції -ксо) є найбільш поширеним методом запліднення in vitro. Суть цієї методики полягає у стимуляції яєчників великими дозами гормональних препаратів з метою викликати ріст багатьох фолікулів одночасно й отримати за одну пункцію декілька зрілих яйцеклітин. Але методика КСО має велику кількість недоліків. Серед них: асинхронність «вікна імплантації» та часу переносу ембріона, передчасне дозрівання ендометрію, нерівномірна гландулярна і стромальна диференціація в середині лютеїнової фази, неоптимальні параметри гемодинаміки в артеріях яєчників та матки, негативний вплив гіперстимуляції яєчників на перебіг вагітності та здоров’я пацієнтки, багатоплідна вагітність тощо.
З метою покращання результатів ЕКЗ у клінічну практику все ширше впроваджуються нові методики, а також удосконалюються вже існуючі. Перспективними на сьогодні вважаються використання природних циклів, оптимізація модифікованих протоколів, розробка нових індукторів овуляції. При застосуванні будь-якого методу запліднення in vitro обов’язковим є дотримування принципу «дружньої процедури» («м’які» протоколи, безпечні та недорогі препарати, мінімізація часу лікування, турбота про емоційний та фізичний стан жінки).
Цілим рядом переваг порівняно з традиційною методикою запліднення in vitro (стимульованими циклами) володіє метод ЕКЗ у природних циклах (ПЦ), коли пунктується фолікул, що дозрів природним шляхом. Цей метод гарантує повну відсутність ризику синдрому гіперстимуляції яєчників, що дуже важливо для жінок з синдромом полікістозних яєчників і екстрагенітальним ендометріозом, а також зменшення небезпеки інших ускладнень від використання індукторів овуляції. Природні цикли дозволяють уникнути проблеми «надлишку ембріонів» та небажаної багатоплідної вагітності. До того ж в ПЦ забезпечується більш висока якість ембріонів і сприятливіші умови для імплантації, відсутня асинхронність дозрівання ембріона, ендометрія та формування жовтого тіла. Існує можливість повтору кількох циклів без перерви.
Метод ПЦ, за даними деяких авторів, забезпечує не меншу ефективність, ніж протоколи контрольованої суперовуляції. Так, кумулятивна частота настання вагітності в природних циклах може становити 41-46% (Paulson R., 1992, Nargund G., 2001). До того ж методика природних циклів у 4-5 разів дешевша, ніж використання стимульованих циклів. ПЦ можуть стати альтернативою протоколам контрольованої суперовуляції у випадку відмови від них за етичними чи релігійними міркуваннями.
Якщо сперма чоловіка має зміни в кількості та якості, то виконується методика ІКСІ. При цій методиці сперматозоїд уводиться безпосередньо в цитоплазму ооцита. Мета ІКСІ – досягти вагітності навіть при серйозних формах чоловічого безпліддя – азооспермії, ретроградній еякуляції, тератозооспермії тощо.
У жінок віком понад 40 років більш доцільними є модифіковані протоколи. Вони розпочинаються як ПЦ, а при розмірі ЛФ 12-14 мм вводять малі дози менотропіну та антагоніста гонадотропін-рилізинг гормону. Кумулятивна частота настання вагітності при використанні модифікованих протоколів принаймні не менша, ніж при «довгих» протоколах у жінок тієї ж вікової групи, і становить приблизно 10% на один цикл.
Ще одним перспективним методом ДРТ є метод дозрівання ооцитів in vitro (in vitro maturation, IVM) при м’якій контрольованій суперовуляції або в природньому циклі у пацієнток із синдромом полікістозних яєчників. Ця програма також допомагає уникнути такого серйозного ускладнення, як синдром гіперстимуляції яєчників.
При використанні методики IVM стимуляція яєчників гонадотропінами мінімальна, адже препарати використовуються не з метою отримання зрілих яйцеклітин, а лише для запуску процесу дозрівання. Незрілі яйцеклітини, отримані за допомогою пункції, дозрівають до стадії метафази ІІ в умовах in vitro – у спеціальних середовищах, що містять гормони і власну сироватку пацієнтки.
Критеріями відбору пацієнток для цієї методики є:
–ФСГ<7,5МО/л;
–кількість фолікулів 5 і більше;
–естрадіол<200нмоль/л
–ингібінB>45нг/мл.
Перший показник є критичним для вибору кандидатів, адже рівень ФСГ, більший, ніж 15 МО/л, взагалі корелює з практично нульовим результатом.
Уже близько трьох-чотирьох сотень дітей у всьому світі народилися в результаті методики IVM. Чисельні дослідження не виявили у цих дітей більш високої частоти вроджених аномалій чи спадкових хвороб. Деякі автори відмічають невелику затримку фізичного та психомоторного розвитку таких малюків у другому півріччі життя, але після року вони повністю наздоганяють своїх однолітків.
Ефективність ДРТ значною мірою залежить від здатності ембріону до імплантації. Нормальному прикріпленню до стінки матки може заважати стовщення зовнішньої оболонки ембріона, втрата еластичності та порушення процесу звільнення від неї (так званого хетчингу, від англ. hatch – вилуплятися з яйця). Однією з причин цього явища може бути недостаток спеціальних ферментів, що розчиняють оболонку і сприяють виходу ембріона. З метою полегшення цього процесу була розроблена спеціальна методика – допоміжний хетчинг. Суть цієї мікроманіпуляції полягає в штучному (механічному, хімічному, лазерному) розсіченні оболонки ембріона.
Показанням для проведення допоміжного хетчингу є вік жінки більше 37 років та відсутність результату після кількох спроб запліднення in vitro. Хоча слід зазначити, що частота настання вагітності достовірно не відрізняється при перенесенні ембріону на 3-й день та бластоцисти після хетчингу.
Останнім часом шанс завагітніти й народити дитину з’явився також у жінок, яким з приводу онкологічної патології молочних залоз показана оваріектомія, променева чи хіміотерапія. Це стало можливим завдяки впровадженню такої методики, як гетеротопна трансплантація оваріальної тканини, при якій проводиться кріоконсеврвація тканини яєчників з подальшою (через 1-2 роки після операції) трансплантацією під шкіру передпліччя. Гетеротопна оваріальна тканина стає джерелом яйцеклітин для запліднення in vitro. За даними професора Kutluk Oktay (New-York), в Карнельському університеті зберігаються кріоконсервовані яєчники більше ніж 7 тис. жінок, 31 з яких уже виконали гетеротопну трансплантацію. Проведена маніпуляція дозволила досягти позитивного результату (отримання ооцитів) у 24 пацієнток, а дві з них завагітніли і народили дітей.
Кріоконсервації, як відомо, піддається не тільки оваріальна тканина, а й ембріони. Кріозбереження ембріонів дає змогу провести ЕКЗ не проходячи весь цикл контрольованої суперовуляції спочатку, і тим самим знизити ризик побічних ефектів гормонотерапії. Крім цього, кріоконсервовані ембріони можуть бути використані для іншої безплідної пари (ембріодонація). Таким чином методика кріоконсервації відкриває великі можливості при лікуванні безпліддя, але на сьогодні залишається багато нерозв’язаних питань, пов’язаних з нею. Найбільш дискутабельною є доля кріоконсервованих репродуктивних клітин та ембріонів у форс-мажорних обставинах: смерть одного або двох батьків, інвалідність, розлучення, закінчення репродуктивного віку, втрата контакту з батьками, відмова оплачувати кріосервіс, бажання одного або обох батьків знищити кріоембріони.
Розв’язати проблему безпліддя для ще однієї категорії жінок могла б трансплантація матки. На сьогодні така операція успішно проведена у мишей і навіть доведена принципова можливість доношування вагітності в трансплантованій матці (El-Akouri R., 2003, Швеція).
Розширити можливості ДРТ допомагають програми донації ооцитів та сперми, а також сурогатного материнства. Залежно від генетичної спорідненості дитини до батьків і від того, хто буде виношувати вагітність, розділяють наступні варіанти:
– ооцити донора + сперма чоловіка, вагітність виношує пацієнтка (при старшому віці жінки, низькій якості її ооцитів, передчасному виснаженні яєчників – ПВЯ, але здатності жінки виносити вагітність) – дитина кровна для матері і генетична для чоловіка;
– ооцити донора + сперма чоловіка, вагітність виношує сурогатна матір (при старшому віці жінки, низькій якості її ооцитів, ПВЯ, нездатності жінки виносити вагітність) – дитина генетична тільки для чоловіка;
– ооцити жінки + сперма чоловіка, вагітність виношує сурогатна матір (нездатність жінки виносити вагітність) – дитина генетична для матері й батька;
– ооцити жінки + сперма донора (при чоловічому безплідді на нездатності жінки виносити вагітність) – дитина генетична тільки для матері;
– ембріон донора, вагітна сурогатна матір – дитина не генетична для обох батьків;
– ооцити сурогатної матері + сперма чоловіка, вагітна сурогатна матір (жінка не здатна продукувати ооцити і не може виносити вагітність, програма більш проста, ніж другий варіант) – дитина генетична для батька.
Таким чином, сурогатне материнство можна розділити на дві категорії – гестаційне, коли сурогатна матір не має генетичного зв’язку з дитиною (варіанти 2-5), та гендерне, коли вона не тільки виношує маля, а й є донором ооцитів.
На завершення доповіді слід визначити пріоритетні шляхи розвитку ДРТ та покращання результатів лікування безпліддя: удосконалення лабораторних методів, оптимізація клінічних протоколів та обов’язкове визначення прогностичних критеріїв (репродуктивний потенціал жінки, якість ооцитів та ембріонів, рецептивність ендометрію, здатність ембріонів до імплантації тощо).

ДОПОМІЖНА ІНСЕМІНАЦІЯ

Допоміжна інсемінація є однією з форм лікування безпліддя і може бути проведена шляхом введення підготовленої відповідним чином сперми в статеві шляхи жінки в період овуляції.

Існує декілька варіантів проведення допоміжної інсемінації: вагінальна, внутрішньошийкова, внутрішньоматкова, внутрішньотрубна, внутрішньофолікулярна, внутрішньопорожнинна (у черевну порожнину), перфузія сперми в маткові труби.

Найбільш поширеним варіантом допоміжної інсемінациі в даний час є внутрішньоматкова інсемінация.

Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) є однією з форм лікування безпліддя і може бути проведена шляхом введення підготовленої відповідним чином сперми в порожнину матки в період овуляції.

Процедура може виконуватися як в природному менструальному циклі, так і із застосуванням індукторів суперовуляції.

При ВМІ донорською спермою застосовується тільки кріоконсервірованная сперма. Допустиме використання донорської сперми, отриманої з інших установ, що мають банк донорської сперми.

Вирішується застосування тільки замороженной/размороженной донорської сперми після отримання повторних (через 6 місяців після здачі сперми) негативних результатів аналізів на ВІЧ, сифіліс і гепатит. Застосування замороженной/размороженной сперми дозволяє забезпечити:

– проведення заходів щодо профілактики передачі ВІЧ, сифілісу, гепатиту і ін. інфекцій;

– виключення можливості зустрічі донора і реципієнта.

      

     Показання для проведення ВМІ спермою чоловіка

з боку чоловіка:

– субфертільна сперма;

– еякуляторно-сексуальні розлади;

– ретроградна еякуляція;

– гіпоспадія;

– гіпоспермія (малий об’єм еякулята);

– висока в’язкість насінної рідини;

– антіспермальні антитіла;

– кріоконсервована сперма:

– безуспішні спроби проведення інтрацервікальной інсемінації;

– стан після хіміотерапії або вазектомії.

з боку жінки:

– нез’ясовне безпліддя;

– цервікальний чинник безпліддя;

– хронічний ендоцервіцит;

– маніпуляції на шийці матки в анамнезі (конізація, ампутація, каутерізация, діатермія, кріотерапія);

– антіспермальні антитіла;

– овуляторна дисфункція, що

піддається терапії;

– алергія на насінну рідину;

– вагінізм.

    

      Показання для проведення ВМІ спермою донора

з боку чоловіка:

– безпліддя;

– еякуляторно-сексуальні розлади;

– несприятливий медико-генетичний прогноз;

з боку жінки:

– відсутність статевого партнера.

    

      Протипоказання для проведення ВМІ

з боку жінки:

– вік більше 40 років;

– соматичні і психічні захворювання, при яких протипоказана вагітність;

– вади розвитку і патологія матки, при яких неможливе виношування вагітності;

– пухлини і пухлиноподібні утворення яєчника;

– злоякісні новоутворення будь-якої локалізації;

– патологія маткових труб;

– інфекція генітального тракту;

– кровотеча із статевих шляхів невиясненої етіології;

– оперативні втручання в порожнині малого тазу в анамнезі;

– множинні невдалі спроби ВМІ (чотири і більш);

– синдром гіперстимуляції яєчників унаслідок лікування гонадотропінами в анамнезі;

– лютеїнізація неовулюючого фолікула в двох послідовних циклах;

– гострі запальні захворювання будь-якої локалізації.

      

Критерії селекції пацієнтів перед проведенням ВМІ

з боку чоловіка:

– два аналізи еякулята, підтверджуючих наявність більше 10 млн рухомих сперматозоїдів в зразку.

з боку жінки:

– вік до 40 років;

– підтверджена прохідність принаймні однієї маткової труби (лапароскопія, гістеросальпінгографія, ехогістеросальпінгографія);

– передбачувана якість овуляторного циклу (двофазна крива базальної температури, тривалість лютеїнової фази не менше 12 днів, рівень прогестерону в сироватці крові в середині лютєїнової фази більше 35 нмоль/л, підтвердження овуляції при ультразвуковому дослідженні);

– нормальний ендокринний (ФСГ < 10 IU/l, ЛГ < 12 IU/l, пролактін < 500 mU/l, тестостерон 0,7 – 2,8 nmol/l)

профіль на 2-3-й день менструального циклу.

 

     Об’єм обстеження подружньої пари перед проведенням ВМІ

Для жінки

обов’язкове:

– загальне і спеціальне гінекологічне обстеження;

– ультразвукове дослідження органів малого тазу;

– визначення групи крові і резус-фактора;

– клінічний аналіз крові, включаючи час згортання (дійсний 1 місяць);

– аналіз крові на сифіліс, ВІЧ, гепатити В і З (дійсний 3 місяці);

– дослідження на флору з уретри і цервикального каналу і ступінь чистоти піхви;

– висновок терапевта про стан здоров’я і можливості виношування вагітності.

за показаннями:

– дослідження стану матки і маткових труб (гистеросальпіногографія або гистеросальпінгоськопія і лапароскопія);

– біопсія ендометрія;

– бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри і цервикального каналу;

– цитологичеськоє дослідження мазків шийки матки;

– аналізи крові на ФСГ, ЛГ, естрадіол, пролактін, тестостерон, кортізол, прогестерон, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;

– обстеження на наявність антіспермальних і антіфосфоліпідних антитіл;

– інфекційне обстеження (хламідіоз, уро- і мікоплазмоз, вірус простого герпесу, цитомегалія, токсоплазмоз, краснуха);

– висновки інших фахівців з свідчень.

       Для чоловіка

обов’язкове:

– аналіз крові на сифіліс, ВІЧ, гепатити В і З (дійсний 3 місяці)

– спермограмма.

за свідченнями:

– визначення групи крові і резус-фактора;

– консультація андролога;

– інфекційне обстеження (хламідіоз, уро- і мікоплазмоз, вірус простого герпесу, цитомегалія).

Для подружньої пари старше 35 років необхідне медико-генетичне консультування.

 

       Методика проведення ВМІ

Рішення про застосування сперми чоловіка або донора ухвалюється пацієнтами за порадою лікаря, рекомендації якого залежать від кількісних і якісних характеристик еякулята.

ВМІ може застосовуватися як в природному циклі, так і з використанням стимуляції суперовуляції.

Введення сперми здійснюється в періовуляторний період.

Для ВМІ може використовуватися нативна, заздалегідь підготовлена або кріоконсервована сперма чоловіка, а також кріоконсервована сперма донора. Кількість спроб ВМІ визначається лікарем.

Можливі ускладнення при проведенні ВМІ:

– алергічні реакції, пов’язані з введенням препаратів для стимуляції овуляції;

– шокоподобная реакція при введенні сперми в порожнину матки;

– підвищення тонусу матки;

– синдром гіперстимуляції яєчників;

– гостре запалення або загострення хронічного запалення органів жіночої статевої сфери;

– виникнення багатоплідною і/або ектопічної вагітностей.

Узагальнена вірогідність настання вагітності після однієї спроби інсемінациі складає 12-15% . Вірогідність успіху інсемінациі істотно залежить від ряду прогностичних чинників : тривалості безпліддя, віку жінки, параметрів спермограмми, свідчень, а також кількості попередніх спроб інсемінациі.

Рекомендується проводити не більше 3-4 спроб інсемінації. Це пов’язано з тим, що 87% пацієнток, у яких вагітність наступає в результаті інсемінації, вагітніють протягом перших 3-х циклів інсемінації. У решти жінок вірогідність настання вагітності в ході подальших інсемінаций не перевищує 6% на одну спробу. Тоді як сумарний результат трьох перших циклів складає 39,2%, ефективність 6 циклів не перевищує 48,5%. Тому при неефективності 3-4 спроб інсемінациі необхідно переходити до процедури in vitro.

Перед власне інсемінацією проводиться стимуляція дозрівання яйцеклітини і овуляції. Для стимуляції використовуються препарати, ФСГ, що містять, а також в деяких випадках антиестроген (клостільбегіт). Дослідження показали, що стимуляція ФСГ ефективніша. Добрі результати вдається досягти при комбінації ФСГ і антиестрогену.

Інсемінацію проводять і в природному циклі (без стимуляції), проте ефективність такої процедури в 2-3 рази нижча, ніж інсемінації після стимуляції препаратами ФСГ.

Численні дослідження показали, що при ідентичній схемі стимуляції ефективність інсемінациі в 2 рази перевищує ефективність моніторингу з рекомендацією оптимального дня для зачаття. Для інсемінації сперму отримують шляхом мастурбації, після чого вона проходить спеціальну обробку в лабораторії. За допомогою м’якого тонкого катетера сперму переносять в порожнину матки. Перевага цього методу полягає в тому, що значній кількості сперматозоїдів вдається досягти місце «зустрічі» яйцеклітини і сперматозоїда – порожнини маткової труби

 

ДОНОРСТВО СПЕРМИ

Донорство сперми – програма, що дозволяє мати дітей сім’ї у випадках абсолютного чоловічого безпліддя або самотнім жінкам.

Донори сперми проходять спеціальний відбір, що включає генетичне обстеження. За станом їх здоров’я ведеться постійний медичний контроль. По фенотипічному опису пацієнти можуть вибрати відповідного ним донора.

Програма «сурогатних матерів» дає шанс мати дитину жінкам, у яких з різних причин видалена матка або є важкі захворювання (серця, нирок і т. п.). що є протипоказанням для виношування вагітності. У цих випадках використовуються власні яйцеклітини і сперма безплідної подружньої пари.

Отримані ж ембріони переносяться в порожнину матки здорової жінки – «сурогатній матері», яка і виношуватиме всі дев’ять місяців цю, донорську для неї, вагітність.

Завдяки in vitro сьогодні сотні тисяч сімей знайшли щастя мати дітей. Частота природжених захворювань у «дітей з пробірки» не вище за цей показник серед дітей, зачатих і народжених природним чином. Це абсолютно повноцінні люди.

 

Донорство яйцеклітин

Використовується у випадках, коли яєчники не продукують власних яйцеклітин (при порушенні функції, пороках розвитку, передчасному виснаженню функції яєчників, менопаузою), а також у випадках повторних невдалих спроб штучного запліднення при поганій якості ембріонів.

Донорство яйцеклітин застосовується також при ризику перенесення спадкових хвороб.

По рекомендаціях ASRM (American Society of Reproductive Medicine) і ESHRE донор повинен бути у віці до 35 років і володіти хорошим фізичним і психічним здоров’ям. Ми не використовуємо донорів, у яких в анамнезі є ракові, серцеві, ниркові захворювання, спадкові хвороби і захворювання переносимі статевим шляхом, захворювання психіки, алкоголізм, використання наркотиків.

Програма донорства анонімна. Сім’я, що використовує донорські яйцеклітини не може бачити фотографії донора, а лише інформується про наступні параметри донора: зростання, вага, колір волосся і очей, національність, освіта, наявність сім’ї і дітей, група крові і резус чинник.

Вік реципієнта (жінки, для якої використовуються донорські яйцеклітини) бажаний до 50 років. Ніякої інформації про реципієнта донорові не надається. Жінка-реципієнт повинна бути обстежена терапевтом і надати висновок про відсутність протипоказання для вагітності і пологів.

 

      Показання для проведення in vitro з використанням донорських яйцеклітин:

1. Відсутність яйцеклітин, обумовлена природною менопаузою, синдромом передчасного виснаження яєчників, станом після видалення придатків матки, рентгенотерапії або хіміотерапії; аномаліями розвитку (синдром Шерешевського-тернера, дісгенезія гонад і ін.)

2. Наявність гена з мутацією в яйцеклітинах у жінок із спадковими захворюваннями, зчепленими з підлогою (міодистрофія Дюшенна, Х-зчеплений іхтіоз і ін.)

3. Невдалі повторні спроби in vitro при недостатній відповіді яєчників на індукцію суперовуляції, неодноразовому отриманні ембріонів низької якості, перенесення яких не приводить до настання вагітності.

  

   Протипоказання – такі ж, як і при проведенні процедури in vitro.

 

    Об’єм обстеження донорів яйцеклітин:

– група крові і резус-чинник

– висновок психіатра (одноразово)

– гінекологічне обстеження (перед кожною спробою АЧ)

– флюорографія (дійсна 1 рік)

– аналіз крові на ВІЧ, RW, на наявність маркерів гепатиту В, З (дійсні 3 місяці)

– визначення Ig G і M до токсоплазми, краснухи, цитомегаловірусу, вірусу герпесу (дійсно 12 місяців)

– мазок на ступінь чистоти (дійсно 2 тижні)

– бактеріологічне дослідження матеріалу цервікального каналу: хламідії, мікоплазма, уреаплазма, тріхомонада, кандида, гонорея (дійсно 12 місяців)

– мазок на онкоцитологию з шийки матки (дійсно 12 місяців)

– дослідження каріотипу;

– молекулярно-генетичне дослідження на носійство муковісцидозу

Ефективність перенесення ембріонів в групі пацієнтів з донорськими яйцеклітинами декілька навіть перевищує ефективність в групі пацієнтів із звичайною програмою IVF, доходячи до 50%-60% на цикл.

Програма замінного («суроґатного») материнства

В наш час для лікування багатьох видів неплідності застосовується штучне запліднення (так зване запліднення „in vitro”, тобто „в пробірці”).

Наслідки цього методу виявилися настільки успішними, що штучне запліднення почали застосовувати не тільки у жінок з непрохідними трубами, але і в випадках, коли сама жінка не має можливості виносити і народити дитину.

Раніше такі жінки могли мати в своїй сім’ї бажану дитину, тільки усиновивши її. На щастя, розвиток репродуктивних технологій надав можливість мати генетично власну дитину навіть за природженої чи набутої відсутності матки або при наявності протипоказань до виношування вагітності. Такий стан може спричинити низка захворювань: синдром Рокитанського-Кюстнера-Майєра (генетично обумовлена відсутність матки при наявності звичайних яєчників зі збереженою гормональною функцією), природжений недостатній розвиток внутрішніх статевих органів; видалення матки внаслідок доброякісних чи злоякісних новоутворень або внаслідок ускладнень в пологах. Навіть за таких прикрих обставин сьогодні родина може здійснити мрію про свого власного малюка.

В цьому родині допоможе програма, яка називається „програмою in vitro з використанням суроґатної матері”. Така програма передбачає штучне запліднення Ваших власних яйцеклітин сім’ям Вашого власного чоловіка при подальшому виношуванні вагітності іншою, здоровою, жінкою. Відповідно, ця жінка не буде генетичною мамою, вона лише надасть «затишний будиночок» для Вашої дитинки, в якому остання перебуватиме протягом 9 місяців. Після народження дитини жінка відмовляється від новонародженого малюка на користь Вашої родини. Тому таке материнство й має назву замінного („суроґатного”).

Програма не може бути здійснена в тих випадках, коли жінка лише не хоче сама виношувати вагітність та народжувати дитину. Для участі в програмі мають бути визначені медичні показання.

Достатньо часто причиною застосування родиною програми замінного материнства є хвороби, при яких виношування вагітності є не тільки великим навантаженням для жінки, але й причиною погіршення перебігу основного захворювання: хвороб серця, легенів, печінки, нирок тощо. Тоді показання визначаються спільно з терапевтами.

Як проводиться ця програма? Родина сама обирає для себе «замінну» маму.

«Замінною» матір’ю може бути фізично та психічно здорова жінка 20-35 років, яка вже має власну здорову дитину. Всі юридичні питання, пов’язані з програмою замінного материнства, вирішуються спільно генетичними батьками і юристами. Для того, щоб замінній матері перенести зародки генетичних батьків, здійснюється синхронізація менструальних циклів генетичної та замінної матерів. При цьому, як правило, у генетичної матері викликають так звану надовуляцію для отримання достатньої кількості яйцеклітин з метою їх подальшого запліднення. Іноді яйцеклітини можна отримати й під час природних циклів. Ці питання вирішуються лікарями в залежності від особливостей стану здоров’я генетичної матері. Замінній матері призначаються медичні препарати з метою створення в матці умов для розвитку вагітності. Частота настання вагітності досить висока – перевищує 40%. Перебіг вагітності та розвиток дитини визначається, перш за все, генетичними детермінантами батьків. Проте перебіг вагітності залежить від замінної матері.

В нашій країні програма замінного материнства вперше була здійснена ще в 1994 р. Не дивлячись на те, що замінних матерів використовують достатньо давно, ставлення суспільства до цього явище не є однозначним. Одні люди вважають, що в цих випадках материнство стає предметом торгівлі й експлуатації. Інші визнають, що така єдина можливість батьків мати генетично власну дитину повинна бути реалізована. Дійсно, у цього питання є безліч складових – медичних, етичних, психологічних, сімейних, соціальних. Чи використати для себе цю іноді єдину можливість, визначають самі майбутні батьки. Юридичні питання замінного (суроґатного) материнства впорядковуються згідно законодавству України – пп.2 ст.123 Сімейного Кодексу України

Сімейний кодекс України

( Відомості Верховної Ради (ВВР), 2002, N 21-22, ст.135 )

“Стаття 123.

Визначення походження дитини від батька, матері

при штучному запліднення та імплантації зародка”

1. У разі штучного запліднення дружини, проведеного за письмовою згодою її чоловіка, він записується батьком дитини, яка народжена його дружиною.

2. У разі імплантації в організм іншої жінки зародка, зачатого подружжям, батьками дитини є подружжя.

3. Якщо зародок, зачатий чоловіком, який перебуває у шлюбі, та іншою жінкою, імплантовано в організм його дружини, дитина вважається такою, що походить від подружжя.”

 

Запліднення ін вітро

Запліднення in vitro (вперше в світі успішного здійснено в 1978 році у Великобританії.

Метод запліднення ін вітро (ОІВ), спочатку призначений для пар з відсутніми або пошкодженими фаллопієвими трубами, завдяки своїй успішності тепер є лікувальним для багатьох пар, страждаючих безпліддям.

З 1978 року в світі після початку використання цього методу народилося більше трьох мільйонів дітей. Частота пороків розвитку у них не вище ніж серед дітей, що народилися в результаті природного зачаття. Вони як завичайно виглядають, ростуть і розвиваються.

Основна мета лікування методом ОІВ – витягання яйцеклітин з організму жінки з подальшим їх заплідненням в лабораторних умовах спермою чоловіка або донора і перенесенням отриманих ембріонів в порожнину матки.

     Основні етапи:

Консультації – встановлення необхідності і можливості його застосування у безплідної подружньої пари.

Контрольована стимуляція яєчників і розвиток яйцеклітини

Протягом нормального менструального циклу в яєчнику розвивається, як правило, один фолікул (заповнений рідиною мішечок, який містить яйцеклітину). Безумовно, можливості успіху ОІВ збільшуються, якщо для використання в лабораторії ВРТ доступно більш одного ооцита. Тому, на першій стадії циклу ОІВ застосовуються гормони. Метою є множинний синхронний розвиток яйцеклітин. Найбільш часто використовувана комбінація – агоністи гонадоліберіна і ФСГ. Агоністи гонадоліберіна пригнічують звичайний механізм стимулювання яєчників, тоді як ФСГ забезпечує пряму стимуляцію яєчників

Одночасно проводиться ультразвуковий і (або) гормональний моніторинг зростання фолікулів і розвитку ендометрія.

Як тільки тести показують, що яйцеклітини дозріли, застосовують хоріонічеський гонадотропін (ХГ). Отримання яйцеклітин намічають через 36 годин після призначення ХГ.

Отримання яйцеклітин

Яйцеклітини витягують з яєчників за допомогою голки, через піхву. Ця процедура виконується під ультразвуковим спостереженням, яке дозволяє потрапляти голкою в кожен фолікул. Внутрішньовенна анестезія робить цю процедуру безболісною – загальна анестезія не потрібна. Вміст кожного фолікула збирається в пробірку і негайно передається в ембріологічну лабораторію, де яйцеклітини ідентифікуються, ізолюються, оцінюються і поміщаються в інкубатор менш, ніж через дві хвилини.

Яйцеклітини, сперматозоїди і ембріони завжди обробляються в стерильних умовах. Як тільки яйцеклітина ідентифікована, вона поміщається в спеціальне середовище на 2 – 6 годин до інсемінациі. Після отримання яйцеклітин чоловіка просять здати зразок сперми. Сперматозоїди відділяються від еякуляту і додаються до яйцеклітини, що дозволяє відбутися заплідненню. Через 18 – 24 години, з’являються перші ознаки запліднення. Персонал лабораторії ВРТ повідомить вас щодо того, скільки яйцеклітин було успішно запліднена. Ембріони розвиваються в лабораторії протягом додаткових 48 годин (загальна кількість 72 години). До цього часу, вони розвинуться до 4 – 10 кліток.

Перенесення ембріонів

Перенесення ембріонів – по суті безболісна процедура, що виконується в кімнаті, суміжній з лабораторією ВРТ. Відповідна кількість ембріонів занурюється в маленький катетер. Цей катетер вводиться через шийку в матку, а ембріони м’яко депонуються в матці. Ви залишаєтеся в палаті на одну годину. Після того, як ви повернетеся додому, ми рекомендуємо вам відпочивати протягом перших двадцяти чотири – сорока восьми годинників. Після цього, ви можете відновити нормальну діяльність.

Діагности вагітності, що наступила, спочатку за допомогою гормонального дослідження крові пацієнтки (через 12-13 днів після перенесення ембріонів), а потім, через 10-14 днів, – за допомогою ультразвуку.

При цьому запліднені яйцеклітини (ембріони) знаходяться і розвиваються поза організмом жінки лише 2-6 днів, а сама процедура лікування залежно від схеми стимуляції суперовуляції до перенесення ембріонів в матку займає від 14 до 35 днів.

Все лікування проводиться в амбулаторних умовах, тобто не вимагає приміщення пацієнтів в стаціонар (у лікарню).

Умовами, що забезпечують можливість застосування стандартної програми ОЇВ, виходячи з даних

літератури, вважають:

1. Можливість спостереження і корекції зростання і розвитку фолікулів в яєчниках

2. Наявність і доступ для пункції під контролем УЗІ хоч би одного яєчника

3. Наявність повноцінної матки

4. Концентрацію сперматозоїдів в спермі не менше 5 млн./мл, лінійно – поступальна хода не менше, чим у 20хз них, морфологічно нормальних сперміїв не менше 30.

 

Кріоконсервація ембріонів

Якщо при проведенні процедури запліднення in vitro вдається отримати більше ембріонів, чим необхідно для одного перенесення, їх можна зберегти при дуже низькій температурі – провести кріоконсервацию ембріонів, що залишилися.

Ці ембріони є власністю пари і можуть бути використані надалі для наступної спроби або наступної вагітності. Перевага кріоконсервациі полягає в тому, що, отримуючи додатковий шанс, жінка уникає процедури стимуляції і пункції фолікулів і готується тільки до перенесення. Перед перенесенням ембріонів проводиться підготовка ендометрія за допомогою пігулок і 1-2 ультразвукових дослідження. Окрім цього, ефективна програма кріоконсервациі дозволяє уникнути або зменшити кількість багатоплідних вагітностей, що є одним з найпоширеніших ускладнень.

Кріоконсервация є деякою «біологічною підтримкою» для пари: не можна точно передбачити, чи буде успішною стимуляція і запліднення при можливій наступній спробі. Зберігаючи ембріони, що залишилися, пара збільшує свої шанси. Кріоконсервация дає пацієнтам також і деяку економічну упевненість – вартість зберігання, разморозки і перенесення ембріонів майже на порядок нижче, ніж «свіжій» спроби in vitro.

Кріоконсервация – це надійний і перевірений метод. Ніяких негативних впливів на плід і перебіг вагітності, пов’язаних з кріоконсервацией, не виявлено. Недоліком є можлива втрата ембріонів в процесі заморожування і разморозки – не всі ембріони зберігають життєздатність, проте в клініках з добре відпрацьованою технологією кріоконсервациі ембріонів та, що їх виживає після розморожування складає 70-80%.

Метод ІКСІ Одне з найбільш істотних удосконалень в лікуванні чоловічого безпліддя було отримання запліднення у випадках патології сперми з використанням ІКСИ. Слово «ІКСІ» (ICSI) походить від скорочення перших букв англійського словосполучення Intra Cytoplasmic Sperm Injection, що перекладається дослівно як “Введення сперматозоїда в цитоплазму ооцита”. Дана процедура виконується, як правило, при важких формах чоловічого безпліддя, при яких істотно понижена здатність сперми, що запліднила.        Показаннями до проведення методу ІКСИ є наступні стани: 1. азооспермія – відсутність сперматозоїдів в еякуляте; 2. олігозооспермія – зниження концентрації сперматозоїдів менше 2 млн/мл; 3. астенозооспермія – менше 1 млн актівноподвіжних сперматозоїдів в 1 мл еякулята; 4. тератозооспермія – менш 5% сперматозоїдів нормальної будови; 5. поєднана патологія сперми (можливе різне поєднання змін в концентрації, рухливості і будови сперматозоїдів, що значно знижує здатність сперми, що запліднила, чим кожен вид порушень в «ізольованому» стані ) 6. наявність антіспермальних антитіл в еякуляте (MAR-тест більше 50%) які перешкоджають природному заплідненню навіть у випадках нормальної концентрації сперматозоїдів. 7. відсутність або незадовільне запліднення яйцеклітин в попередній спробі in vitro 8. Вік жінки більше 38 років         Техніка проведення ІКСІ Процедура ІКСІ проводиться в день отримання яйцеклітин у жінки, або наступного дня, якщо не відбулося самостійного запліднення. Перед проведенням ІКСІ віддаляються клітки променистого вінця, які оточують яйцеклітину. Мікроманіпуляцію проводять тільки на зрілих яйцеклітинах за наявності першого полярного тельця. Отримання сперматозоїдів для ІКСИ може здійснюватися з еякулята або хірургічними методами. За допомогою мікроінструментів під мікроскопом вибирається сперматозоїд хорошої якості. Він поміщається в мікроголку, за допомогою якої здійснюється прокол блискучої оболонки яйцеклітини, а потім сперматозоїд вводиться в цитоплазму яйцеклітини. Таким чином проводиться запліднення всіх отриманих при пункції яйцеклітин.        Результати ІКСІ Показники частоти запліднення при ІКСИ можуть коливатися від 30% до 80%. Немає гарантії, що будь-яка з яйцеклітин після проведення процедури запліднитися. Нездатність яйцеклітини до запліднення і ділення може бути пов’язана з труднощами самої процедури (пошкодження яйцеклітини), а також з якістю самих статевих кліток. Так, наприклад, при виборі сперматозоїдів для ІКСИ зовні вони можуть бути хорошої якості (рухливість і будова), але містити хромосомні аномалії. Якість яйцеклітин також впливає на результати проведення ІКСІ і всієї програми in vitro. В цілому, частота настання вагітності після проведення ІКСІ не відрізняється від такої в середньому при звичайній програмі in vitro і складає 40% -45%. Слід зазначити генетичний ризик програми ІКСІ при важких варіантах чоловічого безпліддя. Деякі генетичні порушення у чоловіків приводять до порушення сперматогенезу (процес утворення сперматозоїдів) і до безпліддя. Таким подружнім парам показано лікування методом in vitro з проведенням ІКСИ. При проведенні мікроманіпуляції сперматозоїди з генетичними порушеннями можуть запліднити яйцеклітини. Якщо виникає вагітність плодом чоловічої статі, то існує високий ризик передачі такого захворювання, а, отже, і безпліддя по спадку синові. Для зведення до мінімуму такої риски перед початком лікування проводиться комплексне обстеження подружньої пари, особливо чоловіки, включаючи генетичне консультування.   ПЛАНУВАННЯ СІМ΄Ї

Планування сім’ї – це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім’ї.

Принципи вибору контрацепції:

1.     Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

2.     Поінформоване бажання жінки/ партнерів застосовувати метод контрацепції.

3.     Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки/ партнерів.

4.     Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/ партнерів.

5.     Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/ партнерів.

Обстеження, яке проводиться перед застосуванням будь-якого методу контрацепції. У цьому випадку мається на увазі обстеження, що застосовується до осіб, які вважаються здоровими та пройшли профілактичний огляд протягом року.

Гінекологічний огляд не є обов’язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік. Однак, детально збираються анамнестичні дані. Профілактичний огляд включає вимірювання АТ; клінічне обстеження молочних залоз; пальпація живота; гінекологічний огляд; мазок на онкоцитологію. Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткового обстеження перед тим, як рекомендувати пацієнтам той чи інший метод контрацепції.

Для оцінки ефективності методу контрацепції застосовують індекс Перля, що показує, скільки жінок із 100 завагітніли, використовуючи той,або інший метод контрацепції на протязі одного року.

 

 

Основні методи контрацепції.  Індекс Перля

 

1.Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)                         0,1- 0,9
2.Контрацептиви прогестеронового ряду (КПР)                      0,08-0,09	3.Прогестагенові ін,єкційні контрацептиви (ПІК)                    0,3-1,4
4.Гормональні пластирі                                                              0,4-0,9	5.Комбіновані вагінальні кільця                                                   0,4-0,65
6.Метод лактаційної аменореї                                                       2-3	7.Внутрішньоматкови контрацептиви                                          0,9-3
8.Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом                      0,1-0,5	9.Невідкладна контрацепція                                                             1-2
10.Бар,єрні методи та сперміциди                                                  2- 14	11.Природні методи контрацепції                                                   3- 18

 

Планування сім’ї – надійний засіб збереження та покращання здоров’я жінок та дітей. Відповідальність за планування сім’ї лягає на обох майбутніх батьків, передбачає оволодіння знаннями про те, з якого віку можна народжувати дітей, скільки мати дітей, яких інтервалів дотримуватись між пологами, а головне – практикувати здорову по відношенню до себе та майбутнього покоління поведінку. Дуже важливо знати методи запобігання небажаної вагітності. Це допоможе уникнути аборту – шкідливої та небезпечної для здоров’я жінки операції.     Чому необхідно уникати абортів Аборт в Україні залишається поширеним методом регуляції народжуваності. Штучне переривання вагітності – травматична плодоруйнівна операція, яка спричиняє як моральні, так і фізичні страждання, несприятливо діє на загальний стан здоров’я жінки та репродуктивну систему, є однією з причин гінекологічних захворювань з наступним порушенням генеративної функції. В ході аборту хірургічними інструментами пошкоджується шийка матки, що нерідко призводить до шиєчно-перешийочної неповноцінності. При наступній вагітності це може викликати мимовільний аборт або передчасні пологи. Аборти впливають на плідність жінок, перебіг наступних вагітностей та пологів, стан здоров’я новонароджених. Більше половини жінок з безпліддям, патологією шийки матки мали в анамнезі аборти. Через рік після штучного аборту порушення в репродуктивній системі проявляються у 15% жінок, а через три-п’ять років – у більше, ніж половини з них. Штучне переривання вагітності може призводити в подальшому до захворювань молочної залози, навіть новоутворень. При такому ризику абортів для здоров’я матері і дитини планування сім’ї набуває особливо важливого значення, в даний час є об’єктом державної політики.     Профілактика незапланованої вагітності Оптимальний вік для  народження  дітей  18-35 років. Інтервали між пологами мають бути не менше двох років, це дозволяє жінці відновити  сили для майбутніх пологів, зберегти своє здоров’я та здоров’я майбутніх  дітей. Після настання вагітності необхідно якомога раніше звернутись в жіночу консультацію.  Сучасна медицина пропонує різноманітні методи запобігання небажаної вагітності.  Види та засоби контрацепції відрізняються один від одного дією на організм, ефективністю та зручністю застосування. Не дивлячись на високу ефективність, жоден з методів сучасної контрацепції не дає стовідсоткової гарантії запобігання вагітності. Це пов’язано, перш за все, з неправильним або недбалим застосуванням того або іншого протизаплідного засобу. Крім того, наш організм має неповторні індивідуальні особливості, тому реальна ефективність засобів контрацепції на практиці не перевищує 98-99%.  Для того, щоб краще уявляти собі дію протизаплідних засобів, розглянемо основні елементи, необхідні для того, щоб жінка завагітніла.  В чоловічому організмі виробляється сперма, яка містить запліднюючі клітини – сперматозоїди. В яєчниках жінки формується яйцеклітина, вона виходить в черевну порожнину в середині менструального циклу, цей процес називається овуляція. Після цього яйцеклітина потрапляє в маткові труби. Під час статевого акту сперматозоїди потрапляють в організм жінки, проникають в порожнину матки, маткові труби. Якщо в цей момент в матковій трубі знаходиться зріла яйцеклітина, з великою імовірністю може відбутися зачаття. Запліднена яйцеклітина прикріплюється до внутрішньої стінки матки і починає рости, поступово перетворюючись в зародок. Якщо запліднення не відбулось, через кілька днів яйцеклітина і тканини, які покривають стінки матки, відторгаються і виходять з матки у вигляді кров’яних виділень – тобто наступає менструація. Таким чином, для успішного зачаття сперматозоїди мають потрапити до піхви, зустрітися в матковій трубі зі зрілою яйцеклітиною, яка після запліднення прикріплюється до слизової оболонки внутрішньої стінки матки. Кожний із засобів контрацепції спрямовується на виключення однієї з ланок цього процесу. Жоден з засобів не дає абсолютної гарантії запобігання вагітності, але сучасні контрацептиви, такі як гормональні пероральні таблетки мають дуже високу ефективність.  

Методи сучасної контрацепції • регулярне вживання гормональних протизаплідних фармакологічних засобів • внутрішньоматкова контрацепція – введення до порожнини матки спеціальної спіралі або петлі • бар’єрна контрацепція – використання презервативів, діафрагм, тампонів, губок • хімічні засоби контрацепції – сперміцидні розчини, пінки, аерозолі, пасти та ін. • пролонгована, тобто «довготермінова» контрацепція – введення до організму препаратів, які запобігають вагітності на термін від трьох місяців до п’яти років • термінова контрацепція безпосередньо після статевого акту – застосування спеціальних гормональних фармакологічних засобів або введення спіралі в матку не пізніше 3-5 днів після статевого акту • метод лактаційної аменореї – грудне вигодовування дитини, як метод запобігання наступній  вагітності після пологів • перерваний статевий акт, коли сім’явиверження відбувається поза піхвою • стерилізація – операції по перев’язуванню сім’явивідних канатиків у чоловіків і маткових труб у жінок • природні методи уникнення вагітності – утримання від статевого контакту в певні дні менструального циклу 

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Сучасні КОК можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.

ТИПИ

Монофазні:	21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П).
Двофазні:	21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11).
Трифазні:	21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10).

Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток: 21 активна таблетка, яка містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів – плацебо. В упаковках іншого виду – тільки 21 активна таблетка.

Стандартний склад деяких сучасних КОК наведено в таблиці.

ПЕРЕЛІК ТА СКЛАД СУЧАСНИХ ОК

І. Монофазні КОК
Мерсілон	21 табл.	0,02 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Логест	21 табл.	0,02 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Ліндинет-20	21 табл.	0,02 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Джаз 24+4	28 табл.	0,02 мг 3 мг	етинілестрадіол дроспіренон
Марвелон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Ярина	21 табл.	0,03 мг 3 мг	етинілестрадіол дроспіренон
Фемоден	21 табл.	0,03 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Жанін	21 табл.	0,03 мг 2 мг	етинілестрадіол дієногест
Ліндинет-30	21 табл.	0,03 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Новінет	21 табл.	0,02 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Регулон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Ригевідон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел
Ригевідон 21+7	28 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел фумарат заліза
Мікрогінон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел
Мінізистон	21 табл.	0,03 мг 0,125 мг	етинілестрадіол левоноргестрел
Сілест		0,035 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел

 

 

III. Трифазні КОК
Три-мерсі	7 табл.     7 табл.     7 табл.	0,035 мг 0,05 мг   0,03 мг 0,1 мг   0,03 мг 0,15 мг		Етинілестрадіол дезогестрел   етинілестрадіол дезогестрелу   етинілестрадіол дезогестрел
Триквілар	6 табл.     5 табл.     10 табл.	0,03 мг 0,05 мг   0,04 мг 0,075 мг   0,03 мг 0,125 мг		етинілестрадіол левоноргестрел   етинілестрадіол левоноргестрел   етинілестрадіол левоноргестрел
Три-Регол	6 табл.     5 табл.     10 табл.	0,03 мг 0,05 мг   0,04 мг 0,075 мг   0,03 мг 0,125 мг		етинілестрадіол левоноргестрел   етинілестрадіол левоноргестрел   етинілестрадіол левоноргестрел
Три-Регол 21+7	6 табл.     5 табл.     10 табл.     7 табл.	0,03 мг 0,05 мг   0,04 мг 0,075 мг   0,03 мг 0,125 мг		етинілестрадіол левоноргестрел   етинілестрадіол левоноргестрел   етинілестрадіол левоноргестрел   з фумаратом заліза
IV. Міні-пілі
Екслютон	28 табл.	0,5 мг	Лінестренол

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ КОК:

•  жінки репродуктивного віку;

•  жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, які ще не народжували;

•  жінки, які потребують або бажають використовувати високоефективний метод попередження небажаної вагітності;

•  жінки після пологів, які не годують груддю;

•  жінки після аборту;

•  жінки, які страждають на анемію;

•  жінки з дисменореєю та хронічними тазовими болями;

•  жінки з нерегулярним менструальним циклом;

•  жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

•  жінки з передменструальними симптомами;

•  жінки з такими гіперандрогенними станами як акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню;

•  жінки з варикозною хворобою;

•  жінки з депресивними розладами;

•  жінки з порушеннями функції щитоподібної залози;

•  жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз;

•  жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою.

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо вагітність відсутня (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів).

Дії за умови пропуску таблеток:

Пропущена 1 активна таблетка	Приймається пропущена таблетка, а потім наступну – у відповідний звичний для пацієнтки час
Пропущені 2 і більше активних таблеток	Приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається визначений інструкцією контрацептиву графік і застосовується додатковий метод протягом 7 днів
Пропущені неактивні таблетки	Викидаються пропущені таблетки та закінчується прийом  за графіком

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ КОК:

 

•      вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

•      жінки, які годують груддю;

•      жінки з вагінальною кровотечею, причина якої нез’ясована (до встановлення причини);

•      жінки з тяжкими захворюванням печінки або жовтяницею;

•      жінки, що мають доброякісну чи злоякісну пухлину печінки у даний час або в анамнезі;

•      жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов’язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів,  ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.);

•      жінки з систолічним тиском більше 160 мм.рт.ст. та діастолічним – більше 100 мм.рт.ст.;

•      жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі;

•      жінки, які хворіють на рак молочної залози чи статевих органів або мають його в анамнезі;

•      жінки з мігренями та осередковими неврологічними симптомами;

•      жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток;

•      жінки, що мають алергію на будь-які компоненти КОК;

•      жінки старше 35 років, які палять.

 

Пацієнтці необхідно звернутися до спеціаліста з ПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

–         під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);

–         протягом тижня без таблеток  (упаковка 21 таблетка).

 

Побічні ефекти:

 

Побічний ефект	Рекомендації
Нудота	Прийом таблетки здійснюється перед сном або після вечері
Діарея або блювання	Застосування допоміжного методу протягом 7 днів
Кров’янисті виділення або кровотеча	Див. алгоритм „Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК”
Жовтяниця	Припиняється прийом КОК, консультація спеціаліста
Масталгія	Припиняється прийом КОК через 3 місяці у разі зберігання симптому
Аменорея	Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе продовження прийому КОК в залежності від репродуктивних планів жінки

 

КОНТРАЦЕПТИВИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (КПР)

 

ПТП = протизаплідні таблетки прогестогенового ряду

ПІК = прогестогенові ін’єкційні контрацептиви

 

ПРОТИЗАПЛІДНІ ТАБЛЕТКИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (ПТП)

ПТП – таблетки, що містять тільки гестогенний компонент (лінестренол). Упаковка з 28 таблеток:0,5 мкг лінестренолу. Всі таблетки в упаковці активні (гормональні).

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ПТП:

•  жінки будь-якого репродуктивного віку;

•  жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували;

•  жінки, які бажають мати ефективний захист від вагітності;

•  годуючі матері, що потребують контрацепції;

•         жінки після пологів, які не годують груддю;

•         жінки після аборту;

•  жінки, які палять (будь-якого віку, що викурюють будь-яку кількість сигарет у день);

•  жінки з анемією;

•  жінки, які не хочуть використовувати або яким не рекомендуються контрацептиви, що містять естроген;

•  жінки, які мають надлишкову масу тіла;

•  жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози;

•  жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою.

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.

У випадку, коли жінка після пологів з невідновленим менструальним циклом незалежно від лактації запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар’єрні засоби.

Показання / умови прийому	Коли починати
Грудне годування	Через 6 тижнів після пологів
Після пологів, якщо жінка не годує груддю	В будь-який час впродовж 4 тижнів після пологів або пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна.
Після викидня або аборту	Впродовж перших 7 днів або пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна.
Після припинення використання іншого методу контрацепції	Відразу.
Менструальний цикл	В будь-який день менструального циклу, якщо остаточно відомо, що жінка не вагітна: –         якщо перша таблетка вжита в один з перших 5 днів менструального циклу, додаткових методів використовувати непотрібно; –         якщо жінка почала приймати таблетки пізніше, необхідно, як мінімум, впродовж 48 годин використовувати бар’єрні засоби або уникати статевих стосунків.

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ ПТП:

•  вагітні жінки (встановлена або підозрювана вагітність);

•  жінки з вагінальними кровотечами (до встановлення їхньої причини);

•  жінки, які не бажають змін менструалього циклу;

•  жінки, які вживають протисудомні (фенітоїн і барбітурати) чи протитуберкульозні (рифампіцин) препарати;

•  жінки, які хворіють на рак молочної залози або мають його в анамнезі;

•  жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток в один і той же час;

•  жінки, які мають алергію на компоненти методу

ТИПОВі ПОБІЧНІ  ЕФЕКТИ ТА ВИНИКНЕННЯ ІНШИХ ПРОБЛЕМ

ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ	РЕКОМЕНДАЦІЇ
Аменорея (відсутність менструальних виділень)	Обстеження на предмет наявності вагітності. У разі відсутності вагітності – консультування щодо виниклих проблем. У випадку маткової вагітності визначають подальшу тактику в залежності від репродуктивних планів жінки. Якщо вагітність буде виношуватись, рекомендується припинити використання таблеток (невелика доза прогестину (ЛНГ) не нашкодить плоду). При підозрі на ектопічну вагітність – направляється для повного обстеження та лікування.
Вагінальні кров’янисті виділення	Якщо причина кров’янистих виділень обумовлена прийомом ПТП (вагітність відсутня) і не є проблемою для пацієнтки – лікування не проводиться. Якщо стурбованість пацієнтки не проходить після консультування, їй допомагають вибрати інший метод.

 

ПРОГЕСТОГЕНОВІ ІН’ЄКЦІЙНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ПІК)

      ТИПИ

Депо-Провера:	150 мг депо-медроксипрогеcтерон ацетату (ДМПА), ін’єкційні кожні 3 місяці. Ін’єкція може бути зроблена до 2- 4 тижнів (28 днів) раніше або до 2-4 тижнів (28 днів) пізніше визначеного строку.
Нористерат:	200 мг норетистерон енантату (НЕТ-ЕН), ін’єкційні кожні 2 місяці. Ін’єкція може бути зроблена за 2 тижні (14 днів) раніше або на 2 тижні (14 днів) пізніше визначеного строку.

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ПІК:

• жінки будь-якого репродуктивного віку;

• жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували;

•  жінки, які бажають мати високоефективний захист від вагітності;

•  годуючі матері (6 або більше тижнів після пологів), що потребують контрацепції;

•  жінки після пологів, які не годують груддю;

•  жінки після аборту;

•  жінки, які мають бажану кількість дітей, але не хочуть скористатися добровільною стерилізацією;

•  жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

•  жінки, які палять (незалежно від віку і кількості сигарет, що випалюють на день);

•  жінки з АТ < 160/100, порушеннями згортання крові чи серповидно-клітинною анемією;

•  жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози;

•  жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою;

•  жінки, які приймають протисудомні або протитуберкульозні препарати;

•  жінки, які не бажають використовувати або яким не рекомендуються КОК;

•  жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток.

 

ПРАВИЛА ВИКОРИСТАННЯ ПІК

 

•  Протягом 7 днів від початку менструації. При цьому немає необхідності у використанні будь-якого додаткового засобу контрацепції.

•  У будь-який день менструального циклу, якщо є цілковита впевненість, що пацієнтка не вагітна. Якщо введення ПІК проводиться після 7 днів від початку менструації, то рекомендується утримуватись від статевих відносин або використовувати додатковий метод контрацепції протягом наступних 7 днів.

•  Після пологів:

–     через 6 місяців, якщо жінка використовує МЛА;

–     через 6 тижнів, якщо вона годує груддю, але не використовує МЛА;

–     через 3 і більше тижнів, якщо не годує груддю.

• Після аборту (відразу або протягом 7 днів).

• При переході з будь-якого іншого гормонального протизаплідного засобу на ПІК, першу ін’єкцію можна робити без будь-якої проміжної паузи за умови, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати початку наступного менструального циклу.

• Якщо попередній гормональний контрацептив вводився ін’єкційним шляхом, то введення ПІК необхідно здійснити в день планованої наступної ін’єкції. При цьому немає необхідності у додатковому використанні будь-якого іншого контрацептивного методу.

• При відмові від використання негормональних методів контрацепції (виключаючи ВМК) першу ін’єкцію ПІК можна зробити негайно за умови, що жінка не вагітна.

• При відмові від ВМК (включаючи ВМС, що містить левоноргестрел) введення ПІК можна починати протягом 7 днів після початку менструації. Необхідності у додатковому використанні будь-якого іншого контрацептивного методу немає. ВМК може бути видалена протягом цього періоду.

• Якщо використання ПІК починається в будь-який інший час:

–       жінка протягом даного менструального циклу мала статеві відносини і від початку менструації пройшло більше 7 днів, то в цьому випадку рекомендується видалити ВМК під час наступного менструального циклу;

–       жінка протягом даного менструального циклу не мала статевих відносин і від початку менструації пройшло більше 7 днів, то в цьому випадку їй рекомендується протягом наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції. Якщо в якості додаткового засобу служить вищезгадана ВМК, то її слід видалити під час наступного менструального циклу.

 

ПОВТОРНЕ ВВЕДЕННЯ ДМПА

Повторні ін’єкції ДМПА рекомендується робити кожні 3 місяці.

Повторні ін’єкції НЕТ-ЕН рекомендується робити кожні 2 місяці.

Якщо за будь-яких обставин дотримання рекомендованого інтервалу між повторними ін’єкціями ДМПА і НЕТ-ЕН є неможливим, допускається проведення ін’єкції на 2 тижні раніше або пізніше встановленого графіку. При цьому немає необхідності у використанні будь-якого додаткового засобу контрацепції.

Якщо термін введення перевищує 2 тижні, повторна ін’єкція може бути проведена за умови впевненості, що жінка не вагітна. У цьому випадку рекомендується протягом наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції.

Чергування використання ДМПА і НЕТ-ЕН не рекомендується.

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ ПІК:

•  вагітні жінки (встановлена або підозрювана вагітність);

•  жінки з вагінальними кровотечами (до встановлення їх причини);

•  жінки, які не можуть переносити змін менструального циклу;

•  жінки, які хворіють на рак молочної залози або мають його в анамнезі.

 

МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ

 

МЛА – контрацептивний метод, який базується на годуванні дитини груддю з обов’язковим дотриманням критеріїв його застосування з метою ефективності. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.

МЛА дає природний захист від не планованої вагітності. Метод ефективний в перші 6 місяців після пологів при обов’язковому дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.

 

Критерії використання МЛА:

1.     Минуло не більше 6 місяців після пологів.

2.     Лактаційна аменорея.

3.     Жінка годує виключно груддю:

·        годує дитину за вимогою;

·        щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі, окрім материнського молока;

·        інтервал між годуваннями повинен складати не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;

 

Якщо жінка не бажає або остерігається покладатися лише на МЛА, необхідно їй запропонувати використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ПТП, ДМПА, ВМК. Як тільки починається заміна грудного молока іншою їжею чи рідиною, дитина буде годуватись менше, ніж 6-10 разів на добу,  грудне годування не буде  ефективним методом запобігання не планованої вагітності – МЛА.

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ МЛА:

•  жінки, у яких поновились менструації;

•  жінки, які не годують виключно (чи майже виключно) груддю;

•  жінки, у яких дитині виповнилось 6 або більше місяців

 

 

ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ВМК)

 

Типи ВМК, які містять мідь:

–         Multiload-250 (MLСu-250);

–         Multiload-375 (MLСu 375);

–         TСu-380A;

–         TСu-380Ag;

–         TСu-380S;

–         TСu-200;

–         TСu-200B;

–         TСu-200Ag;

–         Nova T.

 

Успішне використання ВМК залежить від:

–       ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;

–       кваліфікованого введення ВМК та дотримання правил профілактики інфекцій;

–       ретельного та уважного консультування пацієнтки.

 

Жінкам, які не народжували і планують народжувати ВМК не рекомендується використовувати

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ВМК:

·жінки будь-якого репродуктивного віку, що народжували;

·жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі;

·жінки, які бажають мати високоефективний довготривалий захист від вагітності;

·жінки, які раніше успішно використовували ВМК;

·жінки після пологів, які годують груддю;

·жінки після аборту, які не мають ознак інфекції органів малого таза;

·жінки, які мають низький ризик зараження ІПСШ;

·жінки, які не хочуть чи не можуть використовувати гормональні методи;

·жінки, які можуть забути про необхідність щоденного вживання контрацептивних таблеток;

·жінки, які мають надлишкову масу тіла;

·жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов’язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.);

·жінки з артеріальним тиском > 160/100 мм.рт.ст.;

·жінки з мігренями;

·жінки з доброякісними та злоякісними захворюваннями молочної залози

 

 

ПРАВИЛА ВИКОРИСТАННЯ ВМК

 

 ВМК, що містять мідь

• Якщо менструальний цикл регулярний, введення ВМК можливе протягом 12 днів після початку менструації в будь-який зручний для жінки час (не лише в період менструальної кровотечі). При цьому будь-який додатковий метод контрацепції не застосовується.

• Введення ВМК можливе у будь-який час менструального циклу, якщо є можливість точно встановити, що жінка не вагітна. При цьому застосування будь-якого додаткового методу контрацепції не потрібно.

• Після пологів введення ВМК допускається якщо після пологів минуло 4 і більше тижнів;

• Після аборту ВМК може вводитись відразу після здійснення аборту за умови відсутності ускладнень або хронічних захворювань геніталій.

• У разі відмови від іншого методу контрацепції ВМК може вводитись відразу, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати наступного менструального циклу.

Обстеження:

–       пальпація живота: больові симптоми, виключити новоутворення в черевнiй порожнинi;

–       обстеження у дзеркалах: стан шийки матки, піхви, характер виділень;

–       бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або болючість матки та  її придатків;

–       аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви і цервікального каналу на флору.

 

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ ВМК:

·     вагітність;

·     після септичного аборту;

·     післяпологовий сепсис;

·     кровотеча із піхви неясної етіології;

·     рак шийки матки та ендометрію;

·     злоякісна гестаційна пухлина;

·     ЗЗОТ на момент консультування або протягом  останніх трьох місяців;

·     ІПСШ зараз або в останні три місяці;

·     аномалії розвитку статевих органів з деформацією порожнини матки;

·     туберкульоз органів малого таза;

·     міома матки .

 

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ВМК

ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ	РЕКОМЕНДАЦІЇ
Аменорея (відсутність менструальних виділень)	Пацієнтка перевіряється на наявність вагітності. Якщо вона не вагітна, ВМК не вилучається, проводиться консультування. У разі вагітності пояснюються пацієнтці наявні в неї можливості. Радять вилучити ВМК, якщо візуалізуються „нитки“ спіралі і вагітність за терміном менше 13 тижнів. Якщо „нитки“ не візуалізуються чи термін вагітності більше 13 тижнів, ВМК не вилучається. Якщо пацієнтка вагітна і бажає доношувати вагітність, але не хоче вилучати ВМК, їй пояснюється, що в цьому випадку збільшується ризик викидня та інфекції і вагітність вимагатиме дуже ретельного нагляду.
Переймо-подібні болі	Виключають ЗЗОТ або іншу причину болю та надають пацієнтці медичну допомогу. Якщо причиною болю є ВМК, призначають анальгетики для зменшення дискомфорту. Якщо болі дуже сильні, вилучають ВМК і допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції.
Нерегулярні або значні  кровотечі з піхви	Виключають інфекцію органів малого таза та ектопічну вагітність. У разі потреби проводять лікування. Якщо патологія відсутня, а кровотеча тривала та значна, проводять консультування і симптоматичне лікування. Для зменшення кровотечі призначають НПЗП, за винятком аспірину. За бажанням пацієнтки ВМК можна вилучити. Якщо ВМК було введено понад 3 місяці тому і при наявності вираженої анемії (гемоглобін < 70 г/л), рекомендують вилучити ВМК і допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції.
Візуальна відсутність „ниток“	Пацієнтка перевіряється на вагітність. Дізнаються у пацієнтки, чи не сталася експульсія ВМК. Якщо жінка не вагітна і не було експульсії, їй рекомендують використовувати презервативи. Перевіряють на наявність „ниток“ у цервікальному каналі. Якщо вони не знайдені, жінку направляють на  ультразвукове дослідження. Якщо жінка не вагітна, сталася експульсія чи ВМК не виявлено при детальному обстеженні і за умови відсутності протипоказань, вводять новий ВМК або допомагають пацієнтці обрати інший метод контрацепції. Слід пам’ятати про можливість перфорації стінки матки ВМК.
Вагінальні виділення/ підозра на ЗЗОТ	Пацієнтка перевіряється на наявність ІПСШ. При підозрі або виявленні інфекції ВМК вилучається після початку лікування антибіотиками. У випадку ЗЗОТ проводиться лікування за встановленими стандартами. Якщо жінка бажає і далі використовувати ВМК, немає необхідності у її видаленні. Якщо жінка відмовляється від використання ВМК, то ВМК видаляється після початку антибіотикотерапії. За умови відсутності позитивної динаміки у лікуванні ЗЗОТ, рекомендується видалити ВМК та продовжити курс лікування.

 

НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ

 

Невідкладна, або посткоїтальна контрацепція (НК) – збірне поняття, в основі якого лежить принцип використання різних видів контрацепції (ОК, ПТП, ВМК та ін.) у перші години після незахищеного статевого акту, з метою запобігання настанню небажаної вагітності. Препарати, застосовувані для НК, називають ще „таблетками наступного ранку”.

Метод невідкладної контрацепції застосовується для запобігання небажаної вагітності у випадку „незахищеного” (без контрацептиву) статевого акту або при виявленні дефектів бар’єрних протизаплідних засобів (презерватива, діафрагми), при помилках у застосуванні гормональної контрацепції (пропуск прийому чергової пігулки), після зґвалтування, особливо у підлітків, чи в інших випадках, коли вагітність небажана або небезпечна. Ефективність методу досить висока і досягає 96 %, якщо з моменту „незахищеного” статевого акту пройшло не більше 72 годин.

 

ТИПИ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ:

•  комбіновані естроген-гестагенні ОК;

•  гестагени;

•  внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК);

•  антипрогестини (АП).

 

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНТРАЦЕПЦІЇ:

·        „незахищений” (без використання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт;

·        у випадку виявлення дефекту бар’єрних протизаплідних засобів;

·        при порушенні регулярності в прийомі гормональних таблеток (пропуск прийому 1 і більше таблеток);

·        після останньої ін’єкції ДМПА минуло більше 16 тижнів;

·        партнери, які застосовували метод природного планування сім`ї, і не втрималися від статевого акту, коли це було незаплановано;

·        у випадку зґвалтування, особливо у підлітків.

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ НЕВІДКЛАДНУ КОНТРАЦЕПЦІЮ:пацієнтки, яким потрібен негайний захист від вагітності (наприклад, після незапланованого, незахищеного статевого акту; якщо виявлений дефект презервативу; після зґвалтування).

СПОСОБИ ЗАСТОСУВАННЯ

 

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ НЕВІДКЛАДНУ КОНТРАЦЕПЦІЮ:

•вагітні жінки або у випадку, коли підозрюється наявна вагітність.

 

Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після проведення невідкладної контрацепції, проводиться тест на вагітність.

 

 

Якщо з метою невідкладної контрацепції була введена ВМК, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від поінформованого бажання жінки/партнерів. Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, проводять консультування щодо методів регулярної контрацепції.

 

 

БАР’ЄРНІ МЕТОДИ ТА СПЕРМІЦИДИ

 

ПРЕЗЕРВАТИВ

 

Чоловічий презерватив – єдиний метод, який в достатній мipi захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар’єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ.

 

Жіночий презерватив – це чохол з тонкого прозорого поліуретану, закритий з одного кінця. Відкритий кінець являє собою гнучке кільце великого діаметра, яке залишається ззовні. Закритий кінець закінчується кільцем меншого діаметра для зручності введення у піхву.

 

СПОСІБ ВИКОРИСТАННЯ

•  Використовуйте презерватив під час кожного статевого акту.

•  Використовуйте презервативи зі сперміцидом для максимальної ефективності і захисту.

•  Презерватив одягають на статевий орган в стані ерекції до його введення в піхву жінки, враховуючи, що прееякуляторна сперма містить активні сперматозоїди.

•  Якщо презерватив не має розширення (резервуару), слід залишити на кінці 1-2 см для сперми.

•  Після еякуляції, тримаючи за основу (кільце) презерватива, витягніть статевий орган із піхви, поки він ще знаходиться в стані ерекції. Це попереджає зісковзування презерватива і пролиття сперми на статеві органи партнерші.

•  Кожен презерватив може використовуватись лише один раз.

•  Завжди майте в наявності запас презервативів. Не тримайте їх у теплому місці, тому що це руйнує матеріал, з якого він вироблений, і це може призвести до протікання презерватива під час використання.

•  Не використовуйте презерватив, якщо його упаковка розірвана або презерватив виглядає пошкодженим чи ламким.

•  Не користуйтесь мінеральним маслом, харчовим жиром, дитячим кремом або вазеліном для змазки презерватива. Це швидко руйнує його матеріал. Якщо потрібна змазка, використовуйте слину чи вагінальний секрет

 

 

ДІАФРАГМИ ТА ШИЙКОВІ КОВПАЧКИ

 

Діафрагма та шийковий ковпачок – відносяться до бар’єрних методів контрацепції. Застосування діафрагми зі сперміцидами значною мірою підвищує ефективність цього методу і ступінь захисту від ІПСШ. Сучасні діафрагми виготовляються із гуми і латексу. Ковпачки виготовляють із латексної гуми. Вони не мають широкого застосування в більшості країн.

 

ТИПИ ДІАФРАГМ

Діафрагми розрізнюються між собою за розміром, який визначається діаметром обідка в міліметрах і буває чотирьох основних видів, залежно від особливостей будови обідка:

·     діафрагма з обідком з плоскою пружиною;

·     діафрагма із спіральною пружиною;

·     діафрагма з дугоподібною пружиною;

·     діафрагма з обідком у вигляді перетинки.

 

ТИПИ КОВПАЧКІВ

Існує три типи протизаплідних ковпачків:

·        заглиблений порожнистий ковпачок з обідком (часто називається просто “шийковим ковпачком”);

·        ковпачок Vimule (має форму дзвона з розширеним відкритим кінцем);

·        куполоподібний ковпачок – порівняно неглибокий (має форму широкого плоского купола і нагадує діафрагму).

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ДІАФРАГМУ І КОВПАЧОК

•  жінки, які не бажають або не можуть використовувати гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, старші 35 років);

•  жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМК;

•  матері, які годують груддю і потребують контрацепції;

•  жінки, які бажають мати захист від ІПСШ і партнери яких не згодні використовувати презервативи;

•  жінки, які потребують тимчасового методу на період підбору іншого контрацептиву;

•  жінки, яким необхідний додатковий контрацептивний метод;

•  жінки, які мають нечасті статеві відносини;

•  пари, в яких будь-який з партнерів має більше одного статевого партнера (підлягають підвищеному ризику зараження ІПСШ, навіть якщо при цьому використовується інший метод контрацепції).

Правила використання діафрагми

•  використовується діафрагма під час кожного статевого акту.

•  перед використанням випорожняється сечовий міхур.

•  перевіряється відсутність в діафрагмі дефектів, натягнувши гуму і оглянувши її на світло або наповнивши водою.

•  видушують невелику кількість сперміцидного крему або желе в чашечку діафрагми (для полегшення введення невелику кількість крему/желе можна нанести на ведучий кінець діафрагми або на зовнішній край піхви). Зводять краї діафрагми разом і вводять в піхву.

•  діафрагма залишається на місці як мінімум на 6 годин після останнього статевого контакту, але не більше ніж на 24 години (ні на якому етапі не рекомендується проводити спринцювання. Якщо спринцювання все ж проводиться, то робити це слід через 6 годин після статевого акту).

•  після використання діафрагма миється водою з милом і ретельно висушується, після чого кладеться в упаковку.

 

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ ДІАФРАГМУ І КОВПАЧОК:

•  жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або проблеми зі здоров’ям роблять вагітність надзвичайно небезпечною (слід допомогти обрати високоефективний метод);

•  жінки з повторними інфекціями сечовивідних шляхів (ІПСШ);

• жінки, які зазнають труднощів у застосуванні цього методу;

• жінки, які мають пролапс матки (опущення матки у піхву);

• жінки із  cystocele і rectocele (вип’ячування стінки сечового міхура або прямої кишки у піхву);

• жінки із синдромом токсичного шоку в анамнезі;

• жінки з вагінальним стенозом (звуження вагінального каналу);

• жінки з генітальними аномаліями;

• жінки, які бажають використовувати високоефективний метод контрацепції.

• пари, які не бажають під час кожного статевого акту використовувати метод відповідно до інструкції.

СПЕРМІЦИДИ

 

Сперміциди – хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання до  верхніх відділів статевого тракту та в певній мірі захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.

Сперміциди розрізнюються, в основному, за типом носія, що входить до їх складу, і випускаються у вигляді:

•  аерозолів (піни);

•  паст;

•  гелів (крему);

•  капсул;

•  желе;

•  вагінальних пінистих таблеток;

•  вагінальних пінистих супозиторіїв;

•  розчинних супозиторіїв;

•  розчинних плівок;

•  речовин, що застосовуються для змащення презервативів;

•  губок.

 

В якості основних активних інгридієнтів у сучасному виробництві сперміцидів застосовуються: бензалконіум хлорид (фарматекс), октоксинол, менфегол.

Ноноксинол-9 сприяє поширенню ІПСШ шляхом ушкодження слизової і проникненню мікроорганізмів (не рекомендується ВООЗ до використання).

Час контрацептивного захисту сучасних сперміцидів та їх ефективність триває в межах від 15 хвилин до 1-8 годин від початку застосування і залежить від форми використання (таблетки, крем, піна тощо). Протягом 2-х годин до та після статевого акту інтимний туалет необхідно проводити без застосування звичайного мила (через ризик руйнування діючої речовини).

При використанні кремів і желе передбачається як самостійне їхнє застосування, так і в поєднанні з піхвовою діафрагмою або шийковими ковпачками. Ефективність використання при цьому значно зростає.

Сперміциди застосовуються і з презервативами, що забезпечує більший контрацептивний ефект та захист від ІПСШ.

 

ОСОБЛИВОСТІ ВИБОРУ

•  Пінисті вагінальні таблетки, капсули і супозиторії зручні в збереженні і транспортуванні, але вимагають 15-хвилинного очікування після їх введення до статевого акту.

•  Розчинні вагінальні супозиторії також слід вводити за 10-15 хвилин до статевого акту.

•  Сперміцидні желе, як правило, використовуються лише у сполученні з діафрагмою.

•  Аерозолі (піни) ефективні відразу після введення. Аерозолі рекомендуються в тому випадку, якщо сперміцид застосовується ізольовано (без іншого методу контрацепції).

 

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ СПЕРМІЦИДИ:

•  жінки, які не хочуть або яким не показані гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, старші 35 років);

•  жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМК;

•  матері, які годують, потребують контрацепції;

•  жінки, які бажають захисту від ІПСШ, чиї партнери не згодні використовувати презервативи;

•  жінки, які потребують тимчасового методу контрацепції на період очікування іншого методу;

•  жінки, які потребують додаткового страхувального методу;

•  жінки, які мають нечасті статеві відносини.

 

СПОСІБ ВИКОРИСТАННЯ

•         Необхідно вводити сперміцид до початку кожного статевого акту.

•         Після введення вагінальної таблетки, супозиторію або плівки слід почекати 10-15 хвилин. При використанні аерозолів (піни)  очікування не вимагається.

•         Дуже важливо виконувати рекомендації виробника сперміциду щодо правильного використання і зберігання кожного препарату. (Наприклад, струсіть контейнер з аерозольною піною перед тим, як видавити її в аплікатор).

•         Введіть додаткову дозу сперміциду, якщо статевий акт не почався протягом 1-2 годин після першого введення.

•         Введіть додаткову дозу сперміциду перед кожним повторним статевим актом.

•         Дуже важливо ввести сперміцид глибоко в піхву, щоб шийка матки виявилась повністю закритою.

 

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ СПЕРМІЦИДИ:

•  жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або стан здоров’я роблять вагітність надзвичайно небезпечною;

•  жінки, які відчувають труднощі із застосуванням цього методу;

•  жінки, які страждають на алергію на сперміциди;

•  жінки з генітальними та іншими аномаліями;

•  жінки, які потребують високоефективного методу контрацепції;

•         пари, які бажають використовувати метод, не пов’язаний зі статевим актом;

ПРИРОДНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї (ППС)

(МЕТОДИ РЕГУЛЮВАННЯ ФЕРТИЛЬНОСТІ)

Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період – це час, коли у жінки може наступити вагітність.

Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року користування).

 

МЕТОДИ ППС

Існує кілька різних методів природного планування сім’ї. Деякі з них залежать від використання лише одного з індикаторів фертильності. Інші методи природного планування сім’ї базуються на двох або більше індикаторах фертильності.

Основні характеристики фертильності (цервікальний слиз, базальна температура тіла, тривалість циклу і т.ін.) доповнюються іншими індивідуальними ознаками (чутливість молочних залоз, біль у нижній частині живота, менструальна кровотеча).

У даний період застосовуються такі методи контролю фертильності:

•  календарний (або ритмічний);

•  метод базальної температури тіла;

•  метод цервікального слизу;

•  симптотермальний.

 

Календарний метод

Календарний, або ритмічний, метод контрацепції є найбільш давнім засобом запобігання вагітності. Він базується на визначенні фертильних днів розрахунковим методом по спеціальній таблиці, при цьому береться до уваги знання про настання овуляції за 14 днів до передбачуваної менструації при 28-денному менструальному циклі. Тривалість життєздатності сперматозоїдів в жіночому організмі приблизно 8 днів і яйцеклітини після овуляції (24 години). В даний час майже не використовується через невисоку ефективність.

Метод базальної температури тіла

Метод базується на зміні температури тіла одразу після овуляції. Підвищення базальної температури тіла вказує на розвиток овуляції, але не дозволяє сказати, коли відбудеться наступна овуляція. Базальна температура  знижується  за  12-24  години  до  овуляції, після якої підвищується на 0,2-0,5° С. Таким чином, фертильним вважається період від початку овуляції до того часу, доки базальна температура буде підвищеною протягом 3 днів підряд. Температурний метод надійний у разі його використання для уникнення зачаття, але вимагає досить довгого часу утримання від статевого життя до періоду неможливості зачаття після овуляції.

Після овуляції основна температура тіла утримується на більш високому рівні приблизно 14 днів, потім знижується, і з першим днем менструації починається новий цикл. Якщо ж базальна температура тіла утримується на високому рівні 20 і більше днів, жінка може запідозрити першу ознаку вагітності.

Для уникнення будь-яких неточностей і для виявлення навіть незначного підвищення температури жінка повинна користуватись точним термометром. Оскільки на зміну базальної температури впливають різноманітні фактори (захворювання, стреси, порушення сну та ін.), інтерпретація результатів вимірів вимагає особливої уваги.

Як і календарний, цей метод також майже не використовується самостійного з контрацептивною метою.

Метод цервікального слизу (можна використовувати, якщо в статевих органах немає запальних процесів)

Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли виділення прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу  називається “днем пік”; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів – “сухі дні”. Для спостереження за слизом та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу. Спостереження за слизом ведеться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись, ведеться запис спостережень, для цього використовуються умовні позначки: кровотеча – червоний колір, сухі дні – літера “С”, фертильні дні – літера “Ф”, непрозорий не фертильний слиз – літера “Н”.

При появі слизу або відчуття вологості у піхві – утримуються від статевих контактів. Останній день  прозорого тягучого слизу –“пік” фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.

Симптотермальний метод

Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.

 

ПАРИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ ППС:

З метою контрацепції:

•  жінки в усі періоди репродуктивного віку;

•  жінки з будь-якою кількістю пологів в анамнезі, в т. ч. ті, які не народжували.

•  пари, релігійні чи філософські переконання яких не дозволяють використовувати інші методи;

•  жінки, які не можуть користуватися іншими методами;

•  пари, які здатні уникати статевих зносин протягом більше одного тижня в кожному циклі;

•  пари, які здатні і бажають щоденно спостерігати, записувати, інтерпретувати ознаки фертильної фази.

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ КОРИСТУВАТИСЬ ППС:

•  жінки, вік, кількість пологів в анамнезі або стан здоров’я яких роблять вагітність надзвичайно небезпечною;

•  жінки без досвіду ефективного користування ППС;

•  жінки, партнери яких не бажають утримуватись від статевих відносин у певні дні циклу;

•  жінки, які не бажають використовувати цей метод з особистих мотивів;

•  жінки з нерегулярним менструальним циклом.