Білково-енергетична недостатність – гіпотрофія.
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика.
План лекції
1. Етіологічні чинники
2. Патогенез захворювання
3. Критерії діагностки
4. Класифікація захворювання
5. Дієтотерапія
6. Медикаментозна корекція
7. Гіпотрофія (білково-енергетична недостатність) – це недостатнє живлення дитини, яке характеризується зупинкою або сповільненням збільшення маси тіла, прогресуючим зниженням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функцій травлення, обміну речовин, послабленням специфічних, неспецифічних захисних сил і астенізації організму, схильності до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку.
Шифр МКХ-10 Е40-Е46 (Гіпотрофія: пренатальна, постнатальна
• Шифр Е43 – Важка білково-енергетична недостатність не уточнена
• Шифр Е44 – Білково-енергетична недостатність помірного та слабкого ступеня
• Шифр Е45 – Затримка розвитку, яка обумовлена білково-енергетичною недостатністю
Аліментарна:
• – низькорослість (карликовість);
• – затримка росту.
• Затримка фізичного розвитку внаслідок недостатності харчування
• Шифр Е46 – Білково-енергетична недостатність не уточнена
Найтяжчі форми гіпотрофії
• білково-енергетична або білково-калорійна недостатність: маразм, квашіоркор, маразматичний квашіоркор.
• Маразм (атрофія) – крайня ступінь виснаження:ї
– виникає при штучному вигодовуванні і голодуванні;
– повна відсутність підшкірної жирової тканини;
– значно редукована мускулатура;
Спричиняючі фактори:
– анатомо-фізіологічні особливості організму дитини раннього віку:
– напруженість обміну речовин;
– переважання анаболічних процесів над катаболічними;
– невідповідність високих потреб в поживних речовинах низькій ферментативній активності травного каналу;
– незрілість морфологічних систем організму та регуляторних механізмів
Етіологія:
• Ендогенні фактори: синдром порушеного кишкового всмоктування (дисахаридазна недостатність, непереносимість глюкози і галактози, ексудативна ентеропатія);
• Спадково зумовлені ензимопатії;
• Аномалії конституції;
• Недоношеність;
• Ураження ЦНС;
Екзогенні фактори
• Кількісне недоїдання: гіпогалактія матері;
• Утруднення смоктання;
• Недотримання режиму годування;
• В’яле смоктання дитини;
• Наявність в дитини вад розвитку (розщелина м’якого і твердого піднебіння, незарощення верхньої губи, пілоростеноз, вродженні вади серця та ін.)
• Штучне вигодовування неадекватними сумішами
Квашіоркор – білково-енергетична недостатність
Своєрідний синдром, який спостерігається частіше після відлучення від грудей дітей 1-го року життя, які отримують в основному вуглеводну їжу при недостатньому поступленні білків (переважно рослинного походження).
Клініка :
• Набряки;
• Важкі дерматози
• Депігментація шкіри і волосся;
• Стеатоз печінки;
• Різко виражена гіпопротеїнемія;
• Різко виражена гіпоальбумінемія;
• Завжди анемія.
Гіпотрофія – хронічний розлад живлення, який супроводжується порушенням обміну речовин, трофічних функцій організму, затримкою фізичного і психомоторного розвитку дитини, зниженням імунологічної активності і толерантності до їжі.
• Актуальність. поширеність набутої гіпотрофії за даними різних авторів – 9,4-13,7 %
• збільшується число дистрофій на основі неврологічної патології
• збільшилась частка набутих гіпотрофій після перенесених інфекційних захворювань
• залишається високим число гіпотрофій, спричинених грубими дефектами харчування і догляду
• послаблюючи реактивність організму, гіпотрофії сприяють розвитку тяжких і тривало протікаючих захворювань
• серед новонароджених з вродженою гіпотрофією неонатальна та рання неонатальна смертність в 10 разів вища, ніж серед новонароджених з ейтрофією
• наслідки пренатальної гіпотрофії зберігаються не менш як 3-6 років, такі діти відстають у фізичному та психомоторному розвитку
•
Стан здоров’я населення залежить, перш за все, від стану здоров’я дітей. За останні роки привертають до себе увагу немовлята з відставанням у фізичному розвитку та з надмірною масою тіла. Такі зміни трофіки обгрунтовано ви кликають занепокоєння батьків і вказують на соматичне неблагополуччя дитини. Актуальність гіпотрофії у дітей раннього віку поглиблюється в сучасних умовах несприятливими екологічними факторами, погіршенням матеріально – побутових умов. Збільшується число дистрофій на основі неврологічної патології .Велику групу складають хворі, гіпотрофія у яких виникла в результаті вроджених і набутих ензимопатій, вад розвитку травної систему.
В структурі сучасних гіпотрофій збільшилась частка хворих після перенесених інфекційних захворювань (особливо кишкових інфекцій, пневмоній). Залишається високим число дітей, до розвитку гіпотрофії у яких привели грубі дефекти харчування і догляду, що в певній мірі пов’язано з низькою медичною грамотністю населення, погіршенням соціально-економічних умов.
Послаблюючи загальну реактивність організму, розлади харчування сприяють виникненню тяжких і тривало протікаючих захворювань різних органів і систем, які в свою чергу посилюють порушення трофіки.
В зарубіжній літературі гіпотрофію (білково-енергетичну і білково-калорійну недостатність) розглядають, перш за все, як результат хронічної діареї, що супроводжується прогресуючою втратою маси тіла і наявністю синдрому
порушеного кишкового всмоктування.
За даними різних авторів, набута.гіпотрофія у дітей раннього віку зустрічається з частотою 9,4-13,7 % .
Ще в 1847 році С. Ф. Хотовіцький виділив розлад живлення дитини, що супроводжується відставанням маси тіла по відношенню до росту як “дитяча сухотка”.
В 1900 році Н. Ф. Фїлатов виділяв “просту” гіпотрофію, яка виникала при недоїданні, і “симптоматичну”; що розвивалася на тлі захворювань. В 1905 році N. Variot запропонував термін “конституційна гіпотрофія” у випадках розвитку хронічного розладу живлення на тлі аномалій конституції. В 1924 році Г. Фінкельштейн назвав такі розлади живлення “гіпопластичною конституцією”.
Першу класифікацію хронічних розладів харчування, в” якій був застосований термін “дистрофія”, запропонував Г. Фінкельштейн. Згідно цієї класифікації виділяли дистрофію без специфічних змін в органах і дистрофію зі специфічними змінами в органах. Перша група включала дистрофію гідролабільних дітей і дистрофію гідростабільних дітей; за ступенем тяжкості – легку і тяжку. Дистрофію гідролабільних дітей він назвав “паратрофією” (1927).
В 1953 році Г. М. Сперанський доповнив цю класифікацію врахуванням стану імунної реактивності організму, виділивши дизергію І, II, III ступенів.
В даний час педіатри користуються класифікацією хронічних розладів живлення, запропонованою в 1981 році Г.І.Зайцевою та Л.А.Строгановою (табл. 1).
Термін “гіпотрофія” використовують в практичній діяльності педіатри багатьох країн. Часто цим поняттям визначають більш легкі форми хронічного розладу харчування (Ї-ІІ ступенів), тяжкі гіпотрофії позначають як “маразм” або “атрофія”.
В деяких країнах (США, Великобританія) застосовується термін “мальнутріція” (malnutrition), який включає кількісне і якісне недоїдання, гіпотрофію, що виникла при порушенні функцій травного каналу, вродженій та спадковій патології, захворюваннях ЦНС та ін. Розлади живлення, які виникли в результаті простого недоїдання, позначають як недостатнє харчування (undernutrition).
За нашими даними, гіпотрофія частіше виникає у хлопчиків (60,9 %), ніж у дівчаток (39,1 %). Очевидно, це пов’язано з наявністю у дітей чоловічої статі однієї х-хромосоми та більшою ранимістю організму. Найбільш помітне перева жання захворюваності гіпотрофією серед хлопчиків над захворюваністю серед дівчаток спостерігається у віці 1-3, 7-9 та 13-24 місяці. Критичним періодом для розвитку гіпотрофії є перше півріччя (55,7 %), особливо перші три місяці після народження (30,5 %). Саме цей період характеризується найбільш вираженою напруженістю та лабільністю обміну речовин, інтенсивністю пластичних процесів, незрілістю регуляторних систем, високою чутливістю до змін внутрішнього та зовнішнього середовища. При великих потребах в основних харчових інгредієнтах та недостатніх можливостях всіх систем і, в першу чергу травної, засвоїти ці речовини, швидко виникає зрив, що приводить до хвороби
Етіологія.
Аліментарні фактори: кількісний дефіцит, незбалансованість харчування за окремими інгредієнтами, порушення режиму. Інфекційні фактори: кишкові інфекції, сепсис, отит, пневмонії та ін. Вроджені і спадкові фактори: непереносимість лактози, целіакія, галактоземія, муковісцидоз, вроджені вади серця, вовча паща, заяча губа, пілоросте-
ноз та ін. Порушення режиму і виховання дитини. При внутрішньоутробній гіпотрофії причиною можуть бути геномні і хромосомні мутації, плацентарна недостатність, гіпоксія плода, незбалансованість харчування вагітної, шкідливі звички (куріння, алкого-
лізм, наркоманія), внутрішньоутробні інфекції.
Патогенез.
Недостатнє засвоєння їжі з різних причин веде до дефіциту енергії. Організм використовує запаси жиру, вуглеводів, білків. Спочатку використовується депо жиру (зменшується підшкірна жирова клітковина), депо глікогену (особливо зменшуються запаси глікогену в печінці та інших органах), а потім розпадаються білки. Страждає антитоксична, дезамінуюча, глікогенсинтезуюча, протромбінсинтезуюча функції печінки, виникають дистрофічні зміни всіх органів і систем. В зв’язку з цим, спостерігаються порушення діяльності ЦНС (коркова гіпорефлексія, пригнічення харчового центру, дисфункція підкоркових утворів), імунної системи (пригнічення клітинної і гуморальної ланок імунітету, а також неспецифічних факторів захисту), серцево-судинної системи (міокардіодистрофія), ендокринної системи (плюригландулярна недостатність). Дистрофічні зміни органів травлення призводять до атрофії ворсинок кишечника, зниження кількості ферментів, в тяжких випадках розвивається синдром набутої целіакії. Виникає гіповітамі-
ноз, недостатність гормонів, порушуються всі види обміну речовин.
Класифікація.
За походженням: пренатальне, постнатальне, змішане.
За етіологією: екзогенна (аліментарна, інфекційна,токсична та ін.); ендогенна (хромосомні хвороби, ензимопатії, імунодефіцит, нейро-ендокринна патологія та ін.).
За тяжкістю перебігу: перший, другий, третій ступінь тяжкості .
За періодом захворювання: початковий, прогресування, стабілізації, реконвалесценції.
Клінічні прояви.
1. Основні клінічні критерії:
• Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових стандартів ваги, зросту тощо)
• Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція на оточуюче, захворюваність тощо)
• Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці тощо).
• Оцінка тургору тканин (знижений).
• Оцінка підшкірно-жирового шару (зменшений або відсутній):
• при гіпотрофії І ступеня – зменшення на животі;
• при гіпотрофії ІІ ступеня – зменшення на животі, тулубі та кінцівках;
• при гіпотрофії ІІІ ступеня – зменшення на обличчі, животі, тулубі та кінцівках;
• Щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла.
• Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10 днів.
• Розрахунок харчування проводиться:
• при гіпотрофії І ступеня – на належну вагу;
• при гіпотрофії ІІ ступеня – білків та вуглеводів на належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу;
• при гіпотрофії ІІІ ступеня – білків та вуглеводів на приблизно належну вагу (фактична вага +20% від неї), а жиру тільки на фактичну вагу;
• Лабораторні дослідження:
• обов’язкові;
• – клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ);
• клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія);
• аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина тощо);
• – аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз на 6 міс, за показаннями – зменшення вмісту біфідо-, лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій у діагностичній кількості і 104).
• б) при необхідності:
• імунограма (у дітей, що часто хворіють);
• біохімічні (рівень електролітів, загального білка, альбуміну тощо);
• генетичні (згідно призначенню генетика);
• в) інструментальні дослідження:
• ультразвукове обстеження черевної порожнини – для скринінг-діагностики;
• фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою діагностики, особливо у дітей із зригуванням або блювотою.
Пренатальна гіпотрофія характеризується витонченням підшкірної жирової клітковини, збільшенням шкірних складок на шиї, кінцівках, біля суглобів, гіподинамією, гіпотонією, збільшенням розмірів головки більше ніж на
При першому ступені гіпотрофії коефіцієнт складає 59-55,
при другому ступені –55-50,
при третьому ступені – менше 50.
Проблема внутрішньоутробної гіпотрофії на сучасному етапі набуває важливого значення у зв’язку з тим, що вона виділяється у 18-39 % всіх новонароджених. Перинатальна смертність у цій групі дітей в 4-10 разів вища, ніж у новонароджених з адекватним фізичним розвитком. Певне значення мають супутні ускладнення, особливо затримка фізичного та психомоторного розвитку.
Пренатальна, гіпотрофія може виникнути у доношених, недоношених і переношених дітей.
Серед гіпотрофій пренатального походження виділяють невропатичну, найродистрофічну, нейроендокринну та енцефалопатичну форми.
1.В основі невропатичної форми лежать функціональні зміни зі сторони ЦНС під впливом несприятливих факторів пре- і інтранатального періоду. В клінічній картині – рухове, негативно-емоційне збудження, розлади сну, анорексія. Адекватна терапія, догляд, вигодовування дозволяють нормалізувати стан ЦНС, ліквідувати трофічні розлади.
2.Нейродистрофічна форма характеризується різко вираженою анорексією, низькою толерантністю до їжі, яка проявляється зразу ж після народження частим блюванням, швидкою гострою дегідратацією. Діти народжуються з клінічними ознаками гіпотрофії І-П ступеня. Зміни з сторони ЦНС викликані як функціональними, так і органічними порушеннями. Відмічається тяжке ураження гіпоталамічної та стовбурової частин мозку.
3.При нейроендокринній формі діти народжуються малорослими, з ознаками гіпотрофії та гіпофізарно-тіреоїдної недостатності. Можливі ознаки мікроторакоцефалії, геміасиметрії, нанізму. Всі клінічні прояви виникають в результаті морфофункціональних пошкоджень вищих нейро-ендокринних регуляторних механізмів. Лікування цієї форми необхідно проводити в пологовому будинку, здійснювати тривало на наступних етапах виходжування новонародженого.
Всі три форми відносяться до пренатальної гіпотрофії.
4. Енцефалопатична форма виникає у новонароджених з фізичним розвитком в межах середньої норми під впливом травматичних і гіпоксичних факторів на ЦНС в інтранатальному періоді. Характеризується стійкими трофічними порушеннями, спотвореними харчовими реакціями, прогресуючим зменшенням маси тіла, загрозою переходу у важке психоневрологічне захворювання.
Постнатальна гіпотрофія характеризується синдромом трофічних порушень (дефіцит маси, в меншій мірі довжини; диспропорційність – зниження індексу Чуліцької, Ерісмана; трофічні зміни шкіри –зниження еластичності, полігіповітаміноз; послідовне витончення підшкірно-жирового шару на животі, тулубі, кінцівках, обличчі; зниження тургору і атрофія м’язів), синдромом функціональних змін з боку ЦНС порушення емоційного тонусу, нервово-рефлекторної збудливості, м’язова гіпотонія і дистонія, гіпорефлексія, порушення сну, терморегуляції, відставання психомоторного розвитку), синдромом зниженої харчової толерантності (знижений апетит, порушення типу кривої наростання маси тіла, зригування, блювання, нестійкі випорожнення, зниження ферментативної функції), синдромом зниженої імунобіологічної реактивності (схильність до частих інфекційних захворювань, вторинний імунодефіцит).
Перший ступінь гіпотрофії: дефіцит маси 11-20 %, загальний стан задовільний, помірне витончення підшкірно-жирової клітковини на животі, тургор і еластичність помірно знижені, толерантність до їжі не порушена, психомоторний розвиток відповідає віку, імунологічна реактивність нормальна.
Другий ступінь гіпотрофії супроводжується порушенням загального самопочуття дитини ( в’ялiсть чи неспокiй, знижений апетит, поява блювання при насильному годуваннi, порушується сон, сповільнюється або призупиняється психомоторний розвиток, дитина втрачає ранiше набутi навики. При оглядi виявляють байдужiсть маляти до оточуючого, вiдставання в психомоторному i фiзичному розвитку. Свiдченням порушеного фiзичного розвитку є: стоншення i вiдсутнiсть пiдшкiрно-жирового прошарку на тулубi, кiнцiвках (шкiрна складка на рiвнi пупка 0,4 –
Спостерігаються клiнiчнi ознаки рахiту, анемiї. Деталiзацiя анамнезу життя дитини виявляє данi про часту захворюванiсть, обумовлену зниженням iмунологiчної реактивностi. За результатами лабораторних досліджень виявляють: у бiохiмiчному аналiзi кровi – зниження загального рiвня протеїну, Са, диспротеiнемiю, гiпоглiкемiю; в периферичнiй кровi – анемiю рiзного ступеня тяжкостi; в iмунограмi – зниження показникiв Т-системи, дисiмуноглобулiнемiю. Порушення з боку усiх видiв обмiну речовин на тлi гiпотрофiї II ступеня призводять до порушень з сторони різних органів і систем.
Гiпотрофiя III ступеня клiнiчно перебiгає вкрай тяжко, окрiм значного виснаження, спостерiгаються iншi дефiцитнi стани (рахiт, анемiя), висока частота iнфекцiйних захворювань (внаслiдок ареактивностi iмунної системи). Самопочуття дитини порушене; вiдсутнiсть апетиту, апатiя, гiподинамiя. Зовнiшнiй вигляд хворого з гiпотрофiєю III ступеня нагадує старця, iз страждальницьким виразом обличчя.
Лице дитини має своєрiдний вигляд, оскiльки зникає повнiстю пiдшкiрна жирова основа в дiлянцi обличчя (навіть з грудочок Біша): риси загостренi, очi запалi, їх блиск втрачений, чоло зморщене, обличчя вкрите множинними зморшками, глибока носо – губна складка, щелепи та вилицi виступають, пiдборiддя виступає вперед, рот великий („рот горобця”), слизовi оболонки рота сухi, яскраво червонi. Тулуб, кiнцiвки являють собою “кiстки” обтягнутi шкiрою. Шкiра блiдо-сiрого кольору, звисає на шиї i кiнцiвках, пiдвищеної сухостi, з елементами лущення та пiгментацiї, з втратою еластичностi (шкiрна складка не розпрямляється). Тургор тканин в’ялий або вiдсутнiй. Тонус м’язiв знижений, а м’язiв – згиначів підвищений за рахунок зневоднення. Пiдшкiрна жирова основа на всьому протязi тiла практично вiдсутня, товщина шкiрної складки на рiвнi пупка становить до
ДIАГНОСТИЧНI КРИТЕРIЇ: основнi клiнiчнi критерiї включають оцiнку:
– фiзичного розвитку;
– соматичного та емоцiйного стану;
– шкiрних покривiв;
– слизових оболонок;
– тургору тканин;
– пiдшкiрної жирової основи при: гiпотрофiї I ступеня – зменшення на животi;
при гiпотрофiї II ступеня – зменшення на животi, тулубi, кiнцiвках;
при гiпотрофiї III ступеня – вiдсутнiсть на обличчi, животi, тулубi, кiнцiвках.
Лабораторнi дослiдження передбачають обов’язковi та при необхiдностi інші обстеження. До перших вiдносять:
– загальний аналiз кровi (еритроцити, гемоглобiн, ШОЕ);
– загальний аналiз сечi (питома вага, протеiнурiя, лейкоцитурiя);
– дослiдження калу на дисбактерiоз.
При необхiдностi проводять iмунологiчне, бiохiмiчне (загальний протеїн, альбумiни, рiвень електролiтiв), генетичне (за рекомендацiєю лiкаря-генетика) дослiдження. Серед iнструментальних обстежень усiм рекомендовано УЗД внутрiшнiх органiв, решта – по клiнiчнiй ситуацiї.
Лiкування при гiпотрофiї визначається, в першу чергу, ступенем тяжкостi та індивідуальними особливостями дитини. У випадку гiпотрофiї I ступеня, та за умов адекватних побутових умов, санiтарної культури батькiв, вiдсутностi вроджених вад розвитку чи бактерiальних iнфекцiй – дитина може лiкуватись в амбулаторних умовах. Наявнiсть гiпотрофiї II чи III ступеня, незалежно вiд усiх iнших (в т.ч. сприятливих) обставин потребують обов’язкового стацiонарного етапу лiкування.
Мета лiкування передбачає: 1) виявлення та усунення причин розладiв живлення; 2) лiквiдацiю симптомiв гiпотрофiї i забезпечення процесiв репарацiї; 3) забезпечення рацiонального, адекватного харчування; 4) попередження розвитку ускладнень чи їх лiкування.
– при гіпотрофії ІІ та гіпотрофії ІІІ ступеня лікування проводиться в умовах стаціонару;
– парентеральне харчування (за показаннями – розчини амінокислот, жирові емульсії);
Першим етапом у лікуванні хворого з гіпотрофією є забезпечення оптимального догляду. Хвора дитина повинна достатньо перебувати на свіжому повітрі або ж у приміщенні, яке провітрюється не менше 3-х разів на добу, вологі прибирання проводяться не менше 2-х разів на день. Спати дитина повинна на відкритій веранді або при відкритій кватирці.
Тривалість одночасного неспання не повинна бути більшою, ніж 2 – 2,5 год. Слід підтримувати у дитини позитивні емоції, лагідно розмовляти з нею, брати на руки, співати, гратися.
Необхідно слідкувати, щоб рукиі ноги немовляти були постійно теплими, а у випадку їх охолодження зігрівати грілками, теплими пелюшками, часто змінювати положення тіла.
Ретельний щоденний гігієнічний догляд за шкірою є обов’язковим елементом лікування дитини з гіпотрофією. Після кожного фізіологічного випорожнення дитину слід підмивати теплою кип’яченою водою або відварами трав (череди, ромашки, чебрецю). Після миття шкіру в природних складках та у випадку почервоніння у цих ділянках доцільно обробити стерильною соняшниковою олією або дитячим кремом.
Одяг у дітей з гіпотрофієіо повинен бути з природної тканини, м’який, без грубих рубців, ґудзиків, які могли б подразнювати шкіру, вільний.
У приміщенні, де знаходиться хвора дитина у період неспання, повинен підтримуватися мікроклімат комфорту: температура 20-22 °С, відносна вологість повітря 50-60 %, природне та електричне освітлення, 2,5-
Обов’язковим у динамічному спостереженні є контроль за кривою наростання маси тіла, облік випитої рідини та їжі за добу, частота зригувань, блювань, випорожнень. При огляді випорожнень слід звертати увагу на їх характер, наявність патологічних домішок.
Найважливішою ланкою в лікуванні гіпотрофії є харчування.
Труднощі в забезпеченні дієтичного лікування у хворих на гіпотрофію тим більші, чим значніші порушення трофіки. Вони обумовлені, в першу чергу, невідповідністю між збільшеними потребами в енергії, пластичних речовинах і зниженими можливостями травлення і засвоєння їжі. Лікувальне харчування будь-якої форми гіпотрофії передбачає суворе дотримання двох основних принципів: 1) принципу “омолодження” їжі, тобто використання жіночого молока або адаптованих молочних сумішей, призначених для дітейц, більш раннього віку; 2) принципу двофазного харчування. Останній полягає у виділенні періоду визначення толерантності до їжі з врахуванням індивідуальних особливостей організму та періоду перехідного та оптимального харчування, що задовольняє потреби репарації та росту і розвитку дитини. Тривалість першого і другого періодів залежить від тяжкості розладу живлення, сприяючого фактора гіпотрофії, супутніх захворювань, ускладнень, індивідуальних особливостей організму.
У кожному конкретному випадку лікувальне харчування має бути індивідуальним.
При гіпотрофії І ступеня період визначення толерантності до їжі становить 3-4 дні. Об’єм їжі та її склад відповідають віковій нормі. Розрахунок харчування проводиться на необхідну масу тіла, яка складається з маси тіла дитини при народженні і загальної прибавки у масі, що відповідає віку дитини. При призначенні дієти виходять з того, що дитині до 1-го місяця при природному вигодовуванні необхідно отримати-2-2,5 г/кг маси білка, старшим 1-го місяця – 2,5-3 г/кг; при штучному вигодовуванні адаптованими сумішами кількість білка зростає до 3-3,5 г/кг, але не більше 4 г/кг маси тіла на добу. У випадку, коли дитина вигодовувалася простими молочними сумішами, її слід перевести на вигодовування адаптованими молочними сумішами.
Потреба жирів у дітей, незалежно від виду вигодовування, у перші три місяці складає 6,5 г/кг маси тіла, від 4 до 6 місяців – 6 г/кг, в другому півріччі – 5,5 г/кг маси тіла, після 1-го року до 3-х років – 53 г/добу. Кількість вуглеводів призначається з розрахунку 12-14 г/кг маси тіла на добу, незалежно від віку та характеру вигодовування.
Енергетичні потреби у дітей до 4 місяців повинні складати 120-125 ккал/кг при природному вигодовуванні, 120-130 ккал/кг при змішаному і штучному харчуванні; у дітей віком від 4 до 8 міс. енергетичні потреби повинні становити 115 ккал/кг на добу при природному вигодовуванні, 115-125 ккал/кг при штучному і змішаному харчуванні; у віці від 9 до 12 місяців 100 ккал/кг маси тіла на добу при природному харчуванні, 110-120 ккал/к*добу при змішаному та штучному вигодовуванні.
При недостатності у раціоні білків призначаються продукти, багаті на білок (сир, кефір, ацидофільну пасту, жовток). Жировий компонент раціону корегуєгься рослинною олією, вершками, а вуглеводний – додаванням цукрового сиропу, круп’яних, овочевих та фруктових блюд.
При гіпотрофії II ступеня застосовується етапний метод призначення харчування. Протягом 1-го тижня призначають половину необхідного добового об’єму, їжі, розрахунок білків і вуглеводів проводять на фактичну масу + 20 % від фактичної (приблизно необхідну), а жири – тільки на фактичну масу. Протягом другого тижня хворий отримує 2/3 добового об’єму їжі, а протягом третього – необхідний добовий об’єм їжі. Кількість годувань при цьому збільшують на 1-2.
Найкращою їжею для дитини грудного віку з гіпотрофією є материнське молоко. У випадку неможливості забезпечити дитину молоком рідної матері, використовують ваисокоадаптовані молочні суміші (PreNan, Nestogen, “Ненатал”, „Нутрилон комфорт ” та ін.).
При штучному та змішаному годуванні у випадку, коли дитина отримувала прості молочні суміші, необхідно перевести дитину на годування адаптованими молочними сумішами. При можливості доцільно призначати молочнокислі продукти, які, крім збалансованого складу харчових інгра-дієнтів, мають цінні біологічні властивості за рахунок наявності у їхньому складі живих бактерій-антагоністів, що позитивно впливає на обмін речовин, травлення, біоценоз кишок (пропіоново-ацидофільні суміші “Малютка”, “Малиш”, “Малятко М”, “Nаn-від 6 місяців, з біфідобактеріями”, ацидофільне молоко”, “Симбівіт” та ін.).
Хворим з середньотяжкими та тяжкими проявами захворювання показане застосування сучасних лікувальних сумішей, приготовлених шляхом повного ферментативного гідролізу білка коров’ячого молока, вилучення з нього лактози і додавання середньоланцюгових тригліцеридів (“Альфаре”, “Пепті-Юніор”, “Нутраміген”, “Прегестаміл” та ін.). У випадку гіпо- чи алактазії застосовують суміші на ізоляті соєвого білка (“Енфаміл Соя”, “Нутрі-Соя”, “Альсой”, ”AL-100″, “Фітовіт”).
В період виздоровлення енергетичну цінність їжі розраховують виходячи з необхідної маси тіла: при природному вигодовуванні дітям І півріччя життя – 115 ккал/кг на добу, П півріччя – 110 ккал/кг на добу. При змішаному та штучному вигодовуваннях енергетичну цінність їжі збільшують на 5-10 %.
В першу чергу проводиться білкова корекція, за нею -вуглеводна, в останню чергу – жирова.
При тяжкій гіпотрофії дієтотерапію доцільно проводити жіночим молоком, а у випадку його відсутності – високоадаптованими молочними сумішами (при можливості – кислими). Дитину годують на вимогу, кількість годувань може зростати до 10-12 на добу . У перші 7-10 днів призначають 1/3 добового об’єму необхідної кількості іжі. У кожному конкретному випадку тривалість етапів лікувального харчування, кількість і кратність введення їжі залежить від етіологічного фактора розвитку гіпотрофії та індивідуальних особливостей дитини.
На 2-му тижні добовий об’єм їжі повинен складати половину від необхідного. На 3-4-му тижнях дитина отримує 2/3 добового об’єму їжі, а на 4-5-му – повний об’єм їжі. Розрахунки основних харчових інградієнтів здійснюються на фактичну масу тіла.
У період перехідного та оптимального харчування змінюється якість їжі при тому ж об’ємі, поступово доводяться до вікової норми білки, жири і вуглеводи.
Правильність вибору норми харчових інградієнтів контролюється типом кривої маси тіла, загальним станом дитини. Кожні 8-10 днів (а при необхідності і частіше) слід проводити розрахунок та аналіз хімічного складу раціону, при потребі вносити відповідні корекції.
При гіпотрофії аліментарного генезу, зумовленої недоїданням, призначають харчування, яке відповідає віку дитини та ступеню гіпотрофії.
При гіпотрофії, викликаній порушенням збалансованості за хімічним складом (однобічне або штучне нераціональне вигодовування) в дієтотерапії враховують ці порушення і вносять відповідні зміни.
Беручи до уваги, що у дитини з гіпотрофією потреба у вітамінах вища, ніж у здорових, в комплексну дієтотерапію включають продукти і страви, збагачені вітамінами (овочеві, фруктові соки, пюре).
При призначенні лікувального харчування дітям з гіпотрофією, сприяючим фактором якої був інфекційний, першочергове значення надають нормалізації білкового обміну та корекції білкового та вітамінного компонентів їжі.
При гіпотрофії, обумовленій ферментопатіями, дієту призначають, суворо виключаючи з обміну речовин заблоковану ферментну систему. З раціону таких хворих вилучають речовини, які метаболізуються даною системою, і, тим са мим, попереджають розвиток або прогресування захворювання, пошкодження життєво важливих органів і систем.
Незалежно від суті сприяючого фактора розвитку гіпотрофії, велике значення має забезпечення хорошого догляду за дитиною. Поступово вводиться масаж, лікувальна гімнастика, соляні і хвойні ванни, УФО. Обов’язковим є су воре дотримання гігієнічних вимог у догляді за шкірою і слизовими оболонками, до одягу дитини.
При гіпотрофії П і ПІ ступеня в період визначення толерантності до їжі призначається часткове парентеральне харчування, з метою забезпечення потреб організму в білках, енергії, підтримання на належному рівні анаболічних процесів, обмеження розпаду ендогенних білків, усунення порушень водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги.
При середньоважких формах захворювання тривалість часткового парентерального харчування складає в середньому 3-5 днів і у великій мірі залежить від глибини порушень толерантності до їжі та індивідуальних осабливостей організму.
При гіпотрофії III ступеня і вираженій анорексії та різко зменшеній толерантності до їжі тривалість часткового парентерального харчування збільшується до 1-1,5 тижня.
Потреба організму в білках забезпечується шляхом внутрішньовенного введення амінокислотних сумішей, які служать вихідним матеріалом для біосинтезу білка. З цією метою використовують синтетичні суміші амінокислот: альвезін “Новий”, левамін, інфузол, вамін, амінон з розрахунку 20 мл/кг маси тіла на добу.
Як головне джерело енергії, яке використовується для забезпечення функціонування органів і систем, процесів біосинтезу, в тому числі і білка, застосовують 10 % розчин глюкози. В розрахунках доз при плануванні, парентерального харчування виходять з індивідуальних потреб в білках і енер гії хворої дитини.
Розраховують кількість поживних речовин, які дитина отримувала перорально, а недостаток інградієнтів доповнюють їх парентеральним введенням. Слід відмітити, що внутрішньовенне введення призначених розчинів треба здійснювати дуже повільно, з швидкістю від 5 до10 крапель за хвилину, тим повільніше, чим глибші метаболічні порушення виявлені у дитини. Співвідношення об’єму амінокислот та глюкози повинно бути 1:1, температура розчинів 20-30 °С.
Для покращення засвоєння введених препаратів призначається інсулін з озрахунку 1 ОД на
Враховуючи.те, що у хворих на гіпотрофію є порушення процесів розщеплення та абсорбції поживних речовин та деструктивні зміни ентероцитів, з метою покращення травлення призначають ферментні препарати.
Явища полігіповітамінозу усувають шляхом призначення вітамінів С, групи Е.
Обов’язковою частиною лікування гіпотрофій у дітей грудного віку із значним пригніченням обмінних процесів є стимулююча терапія. З цією метою призначають апілак, пентоксил, метилураци, метацил.
Симптоматична терапія залежить від клінічної картини гіпотрофії. При наявності анемії призначають препарати заліза у дозі 5 мг/кг маси тіла на добу до нормалізації показників червоної крові, після цього – у половинній дозі ще протягом 1-го місяця. Дітям з порушеним всмоктуванням препарат заліза вводять парентерально.
Хворим з явищами рахіту вводять лікувальні дози віта міну D, проводять УФО.
З метою вилучення з організму токсичних продуктів порушеного обміну речовин застосовують ентеросорбенти: ентеродез, сферичний вуглецевий модифікований гемосорбент (СВМГС), ентеросгель, активоване вугілля. Ентеродез – препарат низькомолекулярного полівінілпіролідону, вільного від вуглецевого ланцюга, з вираженою детоксикаційною дією. Призначається всередину у вигляді 5 % водного розчину. Форма випуску: упаковки по 5 або
Сферичний вуглецевий модифікований гемосорбент у вигляді гранул, володіє вираженими сорбуючими властивостями. Головна відмінність СВМГС від базових сорбентів-полягає у більшій активності по відношенню до середньо- і високомолекулярних токсичних речовин як за ємністю, так і за швидкістю поглинання. При гіпотрофії І ступеня СВМҐС призначається по 50-100 мг на кг маси на добу, в 3 прийоми, протягом 3-х днів; при гіпотрофії II ступеня – по 100-150 мг на кг маси на добу, в 3-4 прийоми, протягом 5-ти днів, при гіпотрофії III ступеня – по 100-150 мг на кг маси на добу; в 4-5 прийомів, протягом 6-7 днів.
Активоване вугілля здатне сорбувати гази, алкалоїди, солі важких металів, токсини, тощо. Форма випуску: таблетки по 0,25 в упаковці по 10 штук.
Ентеросгель – кремнійорганічний полімер, створений за вітчизняною технологією в інституті фізичної хімії ім. Л. В. Писаржевського АН України, являє-собою гідрогель метил-кремнієвої кислоти. На відміну від відомих вуглецевих ентеросорбентів, ентеросгель характеризується явною селективністю, зумовленою наявністю пористої структури та високою спорідненістю з органічними речовинами.
При гіпотрофії І ступеня ентеросгель призначається з розрахунку
З метою підсилення захисних сил організму призначають тімалін, який являє собою комплекс поліпептидів, виділених з вилочкової залози телят. Останній стимулює імунологічну реактивність організму, посилюючи клітинний імунітет, регулює кількість Т- і В-лімфоцитів, підвищує фагоцитоз. Форма випуску: герметично закриті скляні флакони по 10 мг. Препарат вводиться внутрішньом’язово, попередньо розчиняється в ізотонічному розчині натрію хлориду. Дітям до 1 року призначається по 2,5 мг препарату, 1 раз в день, старшим року – 5 мг. Тривалість введення: залежить від ступеня гіпотрофії: при І ступені – протягом 5 днів; при II ступені – протягом 7 днів, при Ш ступені – протягом-10 днів.
Боротьбу з дисбактеріозом проводять використовуючи пробіотики.
Лактобактерин сухий – ліофілізована маса живих лактобактерій, які продукують молочну кислоту. Форма випуску – порошок в ампулах і флаконах по 1, 2, 5, 10, 15, 20 доз і таблетки по 1 дозі в скляних флаконах по10-100 штук.
Біфідумбактерин сухий – ліофілізована суха суміш живих біфідобактерій (штам 1,791, ЛВА-3). Форма випуску -флакони з дшфййзованою масою по 5 доз.
Бактерійні препарати застосовують зразу ж після закінчення ентеросорбції. При дисбактеріозі І ступеня призначають біфідумбактерин по 5 доз 2 рази в день або лактобактерин по 2 дози 2 рази в день, за ЗО хвилин до прийому їжі та ліків, протягом 14 днів. При дисбактеріозі II ступеня -попередні дози перерахованих препаратів призначають протягом 21 дня, при дисбактеріозі III—IV ступеня біфідумбактерин призначають по 5 доз 3 рази в день протягом 2-ох тижнів, наступні 2 тижні – по 5 доз 2 рази в день або лактобактерин по 3 дози 3 рази в день протягом перших 2-х тижнів, по 3 дози 2 рази в день – в наступні 2 тижні.
Біоспорин (живі мікробні клітини спороутворюючих бактерій) призначають у дозі від 2 до 4 доз на добу, за ЗО хв до їди, протягом 10-14 днів.
Бактисубтил (спорова форма сінної палички) застосову ють у дозі від 3 до 6 капсул на добу через 2-3 години після прийому їжі, протягом 2-х тижнів.
Біфі-форм (культури біфідобактерій та ентерокока) призначають від 2 до 4 капсул на добу, незалежно від прийому їжі, протягом 2-х тижнів. Лінекс (лактобацили, біфідобактерії та ентерококи) при значають по 1-2 капсули 3 рази на добу, протягом 2-х тижнів.
Сімбітер (біфідо- та молочнокислі бактерії) застосовують у кількості від 2 до 12 доз всередину в 2-3 прийоми за 20-30 хв до їди протягом 2-4 тижнів.
Хілак (концентрат продуктів обміну кишкових симбіотиків) у краплях призначають у дозі від 15 до 40 крапель З рази на день у невеликій кількості рідини (крім молока) до їди або під час їди, протягом 2-х тижнів.
Дози вищеперерахованих препаратів призначають індивідуально, залежно від ступеня дисбактеріозу та віку дитини.
Призначають антиоксидантну і мембраностимулюючу терапію шляхом введення аевіту. Аевіт – комплексний препарат вітамінів А і Е, що мають синергічну дію.
Альфа-токоферол належить до антиоксидантів прямої дії, безпосередньо реагує з вільними радикалами, має сильну редукуючу дію, легко при цьому окислюється. Вітамін А – належить до біоантиоксидантів непрямої дії. Антиоксидантний ефект ретинолу зумовлений його інгібуючою дією на НАДФ-Н+ і аскорбатзалежне ПОЛ. Діє синергічно з токоферолом в підтриманні нормального структурного і функціонального стану мембран клітин і клітинних органел.
В 1 мл олійного розчину аевіту міститься 35 мг аксерофтолу ацетату (100000 МО вітаміну А) і 100 мг токоферолу ацетату (116 МО). Форма випуску: ампули і капсули по 1 мл. Аевіт призначають дітям з гіпотрофією І ступеня на природному вигодовуванні по 0,1 мл внутрішньом’язово, через день, всього 5 ін’єкцій; при штучному, вигодовуванні адаптованими сумішами – 0,2 мл, через день, всього 7 ін’єкцій, при вигодовуванні простими сумішами – 0,2 мл, через день, всього 10 ін’єкцій. Дітям з гіпотрофією II ступеня при природному вигодовуванні аевіт призначають по 0,3 мл внутрішньом’язово, через день, всього 10 ін’єкцій; при штучному вигодовуванні: адаптованими сумішами – по 0,4 мл внутрішньом’язово, через день, всього 10 ін’єкцій; простими сумішами – по 0,4 мл, через день, всього 14 ін’єкцій. Хворим на гіпотрофію Ш ступеня при природному вигодовуванні аевіт вводять по 0,5 мл, через день, всього 10 ін’єкцій; при штучному, вигодовуванні- адаптованими сумішами – по 0,5, мл. через день всього 14 ін’екцій; простими молочними сумішами – по 0,5 мл внутрішньом’язово, через день всього 17 ін’єкцій.
В комплексному лікуванні дітей, хворих на гіпотрофію, застосовують теплові процедури у вигляді озокеритових аплікацій на ділянку живота. Останні, покращуючи кровопостачання кишечника та шлунка, сприяють нормалізації рухової та всмоктувальної функцій кишківника, трофічних процесів.
Широко застосовують комплекс ЛФК та масажу. Під впливом гімнастики і масажу здійснюється тонізуюча і тренуюча дія на центральну нервову систему, у зв’язку з чим покращується її функціональна здатність регулювати роботу всієї системи організму, обмінні процеси, сприяти нор мальному нервово-психічному розвитку, підвищувати захисні сили організму.
Комплекс фізичних вправ і масажу призначають суворо індивідуально, враховуючи вік дитини, ступінь гіпотрофії, стан інших органів і систем.
Лікувальна фізкультура при гіпотрофії є одним із моментів раціонального режиму та догляду, сприятливо діючи на центральну нервову систему хворого. Вона є також засо бом комплексної терапії патогенетичного характеру.
