2. Тема лекції: Бронхіальна астма
Автор – проф. Звершхановський Ф. А.
(2 год.)
БРОНХІАЛЬНА АСТМА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіатоів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скутісті у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та зранку. Ці епізоди,зазвичай, пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії (наказ МОЗ України від 19.03.2007 №128;
Авіцена розумів астму як судому легенів. Маймонід дав вперше опис смертельного нападу астми.
В 1682 р. Уілліс (Willis) пов’язав ядуху при астмі зі скороченням бронхів, поклавши у такий спосіб початок теорії бронхоспазму. Відкриття Рене Лаеннеком (1791 – 1826) стетоскопу і методу аускультації дозволило охарактеризувати фізикальні особливості астматичного нападу, які згодом отримали образну назву «музика бронхів».
Перші принципові дані щодо бронхіальної астми були відкриті в 80-х роках ХІХ сторіччя, коли Пауль Ерліх описав еозинофіли та базофіли.
Мюллер, учень П.Ерліха, виявив еозинофіли в мокротинні хворих на бронхіальну астму і назвав їх клітинами Ерліха.
Згодом Лейден і Шарко описали продукти еозинофілів, тобто характерні астматичні кристали (кристали Шарко – Лейдена).
Наприкінці ХІХ та на початку ХХ сторіч склались деякі теорії, які намагаються послідовно пояснити походження бронхіальної астми: рефлекторно-судомна (теорія неврозу), інтоксикаційна та теорія бронхоспазму. Від 20-х років ХХ ст. з метою припинення астматичного нападу став застосовуватись гормон мозкового шару надниркових залоз – адреналін, а з кінця 40-х років – препарати коркового шару – глюкокортикостероїди
«Бронхіальная астма – безжальна хвороба, що змушує людину дихати в чверть дихання, говорити в чверть голосу, думати в чверть думки і тільки задихатись в повну силу без чвертей»…
Поширеність і смертність від БА у світі:
n Бронхіальна астма – одне з найбільш поширених хронічних захворювань у дітей і дорослих: за даними ВОЗ, у всьому світі на БА страждають до 300 млн чоловік.
n За оцінками, від астми помирають 250 000 чоловік на рік.
Гіподіагностика БА в Україні :
За даними МОЗ за 2012 р., на БА страждає 0,5% населення
n За даними світової статистики:
5% до 11%.
n БА – хронічне запальне захворювання, для якого характерним є бронхіальна гіперреактивність (БГР). Бронхіальна гіперреактивність (БГР) – характерне функціональне порушення при бронхіальній астмі. При БГР дія стимулу, безпечного для здорової людини (наприклад, низьких концентрацій бронхоконстрикторів), викликає у хворого на БА бронхоспазм і появу симптомів.
В 2002 році у “Керівництві”, опублікованому GINA (Global Initiative for Asthma), було заявлено про можливість досягнення контролю над перебігом захворювання. В 2006 році до попереднього “Керівництва” було внесено ряд суттєвих поправок:
1. Були спрощені рекомендації для практикуючих лікарів, щодо надання першої допомоги.
2. Доведена доцільність контролю БА шляхом використання медикаментів.
3. Були узагальнені епідеміологічні дані, щодо вартості лікування БА та доцільності попередження загострень БА.
4. Введено поняття “БА, що важко піддається лікуванню” з його повною характеристикою.
5. Дослідження функції легень (ОФВ1, ПШВ) визнаються допоміжними методами в діагностиці та моніторінгу захворювання. Ключем для достовірної діагностики діагнозу БА вважається визначення варібельності обмеження прохідності дихальних шляхів.
6. Попередню класифікацію БА рекомендовано використовувати тільки для наукових цілей.
7. В документі запропоновано використовувати класифікацію, основану на оцінці ступеню контролю захворювання: контрольована, частково контрольована та неконтральована БА
8. Під контрольованою БА розуміють відсутність:
· денних симптомів (двічи або менше за тиждень);
· обмеження фізичної активності протягом дня;
· нічних симптомів;
· потреби в симптоматичному лікування (двічи або менше) ;
· частих загострень захворювання;
· нормальні або близькі до нормальних показники легеневої функції.
В “Керівництві” переглянута концепція ступінчастої терапії БА. Визнано, що збільшення дози симптоматичних засобів свідчить про втрату контроля над перебігом БА та необхідність перегляду схеми терапії.
9. Визначено місце та роль різних препаратів в схемах лікування:
· визнано вірогідним збільшення ризику асоційованої з БА смерті, пов′язаної з використанням пролонгованих β2-агоністів;
· пролонговані β2-агоністи не варто використовувати в режимі монотерапії;
· визнано доцільним використання пролонгованих β2-агоністів в поєднанні з інгаляційними глюкокортикостероїдами (іГКС) в регламентованому дозуванні;
· особлива роль в лікуванні БА відводится модифікаторам лейкотрієнів;
· у дорослих пацієнтів монотерапія кромонами вже не розглядається як альтернатива монотерапії іГКС;
· були внесені зміни у дозування іГКС як у дорослих, так і у дітей.
10. В існуючу схему ведення хворих на БА, що складається із 6 частин, внесені рекомендації щодо:
· досягнення партнерських взаємин між лікарем та пацієнтом;
· ідентифікування та зниження впливу факторів ризику;
· оцінки стану пацієнта, його лікування та наступного моніторінгу;
· лікування ускладнень БА;
· лікування БА на фоні інших захворювань та станів.
11. Процес лікування слід організувати відповідно до п′яти ступенів БА, на кожному з яких підвищується інтенсивність лікування. На етапах від 2 до 5 ст. необхідно застосовувати різні контролюючі засоби.
12. У випадку недостатнього контролю БА необхідно перейти на вищий щабель терапії. При стабільному контролю БА можливий перехід на нижчу ступінь з використанням менших доз препаратів.
13. Кожний компонент програми містить відповідні поради для пацієнтів усіх вікових груп.
14. Доведено, що ведення пацієнтів відповідно до рекомендацій доказової медицини, приводить до покращення клінічних наслідків (Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы [98,106,107, 116. 117, 118].
ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
І. Сприяючі фактори
● Атопія
● Спадковість
ІІ. Провокуючі фактори
1. Побутові алергени:
● домашній пил
● алергени домашніх тварин та тарганів
● гриби
2. Зовнішні алергени:
● гриби
● пилок
3. Ацетилсаліцилова кислота
4. Професійні алергени
ІІІ. Причинні фактори
1. Респіраторні інфекції
2. Дитячий вік
3. Їжа
4. Повітряні полютанти
5. Куріння
● пасивне
● активне
ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ
ПРОХОДИТЬ НАСТУПНІ ЕТАПИ:
Ø гостра обструкція – зумовлена спазмом гладеньких м’язів бронхів;
Ø підгостра обструкція – набряк слизової оболонки дихальних шляхів;
Ø хронічна обструкція – обтурація термінальних відділів дихальних шляхів в’язким секретом;
Ø прогресуюча обструкція – незворотній процес зумовлений склеротичними змінами в стінці бронхів.
Перших три етапи обструкції зворотні.
В запальному процесі при бронхіальній астмі приймають участь п’ять типів клітин:
Ø опасисті клітини та медіатори запалення, що виділяються з них;
Ø еозинофільні гранулоцити та їх медіатори;
Ø Т-лімфоцити;
Ø епітеліальні клітини і пов’язані з ними медіатори;
Ø макрофаги.
МЕДІАТОРИ РАННЬОЇ ФАЗИ АЛЕРГІЧНОЇ РЕАКЦІЇ 1-ГО ТИПУ
ТА ЇХ БІОЛОГІЧНИЙ ЕФЕКТ
Гістамін – Вазодилятація, збільшення судинної проникливості, свербіж, бронхоспазм
Протеази – триптази – Руйнування базальної мембрани кровоносних судин, підсилення виділення гістаміна та міграція ЕГ
Гепарин – Формування комплексу з протеазами, руйнування міжклітинного матрикса
Еозинофільний хемотоксичний фактор А – Хемотаксис ЕГ
Нейтрофільний хемотоксичний фактор – Хемотаксис НГ
Медіатори, що утворюються при руйнуванні фосфоліпідів клітинних мембран:
Простагландин D2 – Підсилення судинної проникливості, бронхоспазм
Лейкотрієни C4, D4, Т4 – Підсилення судинної проникливості, бронхоспазм, міграція ЕГ
Тромбоцитактивуючий фактор – Бронхоспазм, залучення ЕГ
Класифікація БА.
БА класифікують за ступенем тяжкості перебігу за результатами аналізу комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікування в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задишки. Класифікація БА згідно ступеня тяжкості особливо важлива при вирішенні питання ведення захворювання при первинній оцінці стану хворого.
Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) перебіг: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.
Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ1 або ПОШвид 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20 %.
Легка персистуюча БА: симптоми виникають як мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день на протязі більше 3-х місяців; симптоми загострення можуть порушувати активність і сон; наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування, майже щоденно; нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць; ОФВ1 або ПОШвид. 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 – 20 – 30 %.
Середньої тяжкості персистуюча БА: симптоми щоденні; загострення призводять до порушення активності і сну; нічні симптоми астми частіше 1 разу на тиждень; необхідність у щоденному прийомі 2-агоністів короткої дії. ОФВ1 або ПОШвид. в межах 60 – 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %.
Тяжка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постійна наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті тяжкі загострення; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ1 або ПОШвид < 60 % від належних, добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим.
З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг (відсутність або мінімальні ( 2/тиждень) денні симптоми, відсутність обмеження активності, нічних симптомів, відсутність або мінімальна ( 2/тиждень) потреба в бронхолітиках за потребою для зняття симптомів, нормальні показники ФЗД, відсутність загострень); частковий контроль (будь-яка ознака може відмічатися у будь який тиждень) та неконтрольований перебіг ( 3 ознаки часткового контролю наявні у будь який тиждень). Рівень контролю та об’єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики подальшої терапії.
КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
Діагностика бронхіальної астми базується на даних про наявність: алергічних реакцій в анамнезі (на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, рослини); спадковості; добової або сезонної варіабельності симптомів; експіраторної задишки; відчуття стиснення в грудях; дихального дискомфорту; кашлю, що виникає переважно в ночі або ранком.
Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранковий час. Перебіг бронхіальної астми погіршується при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин);палінні;перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів;прийомі деяких ліків (НПЗП, β-блокатори).
Під час фізикального обстеження лікар може виявити:
n Сухі свистячі експіраторні хрипи (гучність хрипів не завжди відповідає тяжкості захворювання)
n Під час тривалого перебігу – ознаки емфіземи («бочкоподібну» грудну клітину, коробковий звук при перкусії)
n При загостренні – участь в акті дихання допоміжної мускулатури (м’язів плечового поясу), втягування піддатливих ділянок грудної клітини на вдиху (особливо у дітей)
n Тахіпное, тахікардію
Клінічні маркери БА: повторні загострення хвороби, які провокуються алергенами, фізичним навантаженням, вірусною інфекцією, зникнення симптомів спонтанне або, що більш типово, у разі застосування бронходилятаторів, сезонна варіабельність симптомів, наявність в родинному анамнезі БА та/або алергічних захворювань
КРИТЕРІЇ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ПРИ БА
наявність ознак бронхіальної обструкції:
n значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) менше 80% від належних;
n добова варіабельність ПОШвид і ОФВ1 більше 20%;
n виражена зворотність бронхіальної обструкції: підвищення рівня ПОШвид і ОФВ1 більше 12% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β2-агоністами короткої дії.
АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
алергологічний анамнез: наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; позитивні шкірні проби з алергенами; підвищення рівня загального чи специфічного Ig E. прік-тести.
Додаткові методи обстеження: 1.Рентгенографія легень 2.Дослідження харкотиння. 3.Клінічний аналіз крові. 3.ЕКГ. 4.IgE в сироватці крові.
Диференційна діагностика бронхіальної астми
n У дорослих і дітей старших 5 років БА диференціюють з:
n Гіпервентиляційним синдромом і панічними атаками
n • Обструкцією верхніх дихальних шляхів і аспірацією чужорідних тіл
n • Дисфункцією голосових зв’язок
n • Іншими обструктивними захворюваннями легень, особливо ХОЗЛ
n • Необструктивними захворюваннями легень (наприклад, дифузними ураженнями паренхіми легень)
n • Позалегеневими захворюваннями (наприклад, серцевою недостатністю)
Недоліки класификації БА за ступенем тяжкості
n Ступінь важкості перебігу БА залежить не тільки від тяжкості основного захворювання, але й від відповіді на терапію
n Ступінь тяжкості БА у конкретного пацієнта може змінюватися з часом (через декілька місяців або років)
n На основі ступеню тяжкості БА важко передбачити ризик розвитку загострень та інших несприятливих наслідків.
n Визначення ступеню тяжкості БА не завжди дозволяє приймати рішення про зміну поточної терапії у конкретного пацієнта
n Попередня класификація астми ЗА СТУПЕНЯМИ ТЯЖКОСТІ наразі рекомендується для використання тільки в наукових цілях*.
n ЗАМІСТЬ неї рекомендована класификація астми
ЗА СТУПЕНЕМ КОНТРОЛЮ (контрольована, частково контрольована і неконтрольована БА)
n «Контроль» означає усунення клінічних проявів захворювання
Рівні контролю над БА
Контрольована БА (все перераховане):) немає денних симптомів (≤ 2 епізодів на тиждень), немає обмеження активності, немає нічних симптомів, пробуджень через БА, немає потреби в препаратах «швидкої допомоги» (≤ 2 епізодів на тиждень), нормальна функція легень (ПШВ або ОФВ1), загострень немає.
Частково контрольована БА (наявність будь-якого прояву протягом 1 тижня): денні симптоми > 2 епізодів на тиждень, є обмеження активності будь-якої вираженості, є нічні симптоми/ пробудження через БА, потреба в препаратах «швидкої допомоги» > 2 епізодів на тиждень, функція легень (ПШВ або ОФВ1) <80% від належного або кращого показника, загострення ≥ 1 за останній рік.
Неконтрольована БА: наявність 3 або більше ознак частково контрольованої БА протягом будь-якого тижня і/або будь-який тиждень із загостренням.
ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ
До базисних засобів належать: іГКС, системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, оральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системна стероїд-спарінг терапія.
Симптоматична терапія: препарати ”швидкої допомоги” застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β2-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотерола гідробромід). Додатково призначаються холінолітики короткої дії (іпратропію бромід) або використовуються комбіновані препарати (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропію бромід).
n Лікування бронхіальної астми розподіляється на
5 кроків або ступенів, залежно від обсягу терапії, необхідного для досягнення контролю над БА.
Ступені 2-5 передбачають застосування різноманітних схем підтримувальної терапії.
n На кожному подальшому ступені обсяг терапії (кількість препаратів та/чи дози) збільшується.
Ступінь 1: навчання пацієнтів, елімінаційні заходи, β2 – агоністи короткої дії за потребою, варіант підтримувальної терапії: немає.
Ступінь 2: навчання пацієнтів, елімінаційні заходи, β2 – агоністи короткої дії за потребою, варіант підтримувальної терапії: низькі дози ІГКС, АЛП (вибрати один).
Ступінь 3: навчання пацієнтів, елімінаційні заходи, β2 – агоністи короткої дії за потребою, варіант підтримувальної терапії: низькі дози ІГКС+ β2–агоніст тривалої дії, середні або високі дози ІГКС, низькі дози ІГКС + АЛП, низькі дози ІГКС + теофіллін уповільного вивільнення(вибрати один).
Ступінь 4: навчання пацієнтів, елімінаційні заходи, β2 – агоністи короткої дії за потребою, варіант підтримувальної терапії: середні або високі дози ІГКС + β2-агоніст тривалої дії, АЛП, теофіллін уповільненого вивільнення (додайти один або більше).
Ступінь 5: навчання пацієнтів, елімінаційні заходи, β2 – агоністи короткої дії за потребою, варіант підтримувальної терапії: мінімально можлива доза перорального ГКС, Анти-IgE (додайти один або більше).
Тривалість і корекція терапії
Препарати для підтримувальної терапії забезпечують поліпшення стану вже в перші дні лікування, але повний ефект можна побачити тільки 3-4 месяці потому. За тяжкого перебігу БА і тривалої неадекватної попередньої терапії цей період може бути довшим – до 6-12 міс. Зменшення обсягу терапії можна починати тільки в тому випадку, якщо контроль над астмою у пацієнта досягнутий і підтримується не менше 3 місяців. Всім пацієнтам слід підбирати мінімальні підтримувальні дози препаратів шляхом ступінчатого зниження доз і тривалого спостереження.
Роль і місце різних груп лікарських препаратів у лікуванні бронхіальної астми відповідно до GINA 2009
Комбіновані протиастматичні препарати
Беродуал форте (іпратропіум бромід+фенотерол). Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз. Містить фенотеролу 0,1 мг, іпратропіуму броміду 0,04 мг. Максимальна добова доза – 8 вд.
Серетид (флутиказон пропіонат + салметерол). «Эвохалер», “Дискус”. 2 вдохи двічі на добу; 1 вдох двічі на добу.
Серетид «Эвохалер» (2 вдохи двічі на добу): легкий перебіг – 25/50, перебіг середньої тяжкості – 25/125, важкий перебіг – 25/250.
Серетид “Дискус” (1 вдох двічі на добу): легкий перебіг – 50/100, перебіг середньої тяжкості – 50/250, важкий перебіг – 50/500.
n Сімбікорт турбухалер (порошок для інгаляцій) в режитмі (SMART).
Склад: 1 доза містить 80 (160) мкг будесоніду та 4,5 мкг формотерола.
Будесонід – ГКС,
Формотерол – селективний агоніст бета2- адренергічних рецепторів швидкої та тривалої дії.
n Препарат використовують як для підтримуючої терапії, так і в режимі SMART – для швидкого купування симптомів.
n Simbicort Maintenand and Reliver Therapy
Сімбікорт підтримуюча та симптоматична терапія
При призначенні високих доз медикаментів та для покращання техніки інгаляції рекомендується застосування спейсерів великого об’єму.
Застосування небулайзерів дає змогу використовувати високі дози препаратів та отримання терапевтичної відповіді за короткий проміжок часу, а також одночасної подачі кисню у контур (при потребі).
Підтримувальна терапія БА:
антагоністи лейкотрієнів МОНТЕЛУКАСТ, ЗАФІРЛУКАСТ , Сінгуляр, Монтел
Роль у терапії БА: мають слабкий і варіабельний бронходилатуючий ефект зменшують вираженість симптомів, включаючи кашель, поліпшують функцію легень, зменшують активність запалення в дихальних шляхах,знижують частоту загострень бронхіальної астми при використанні в якості монотерапії зазвичай є менш ефективними, ніж навіть низькі дози ІКС можуть застосовуватися як препарати другого ряду для лікування дорослих пацієнтів з легкою БАякщо пацієнти вже отримують ІКС, їх заміна на антилейкотрієнові препарати буде супроводжуватися підвищеним ризиком втрати контролю над астмою додавання до ІКС дозволяє знизити дозу ІКС, але меншою мірою, ніж додавання b2-агоністів тривалої дії
Побічні ефекти: переносимість хороша. Не можна виключати зв’язок приймання АЛП з розвитком синдрому Чердж-Стросса.
Моноклональні антитіла ефективні при важкій астмі
Моноклональне антитіло – препарат меполізумаб має здатність купувати приступ у пациєнтів з важкою еозинофільною астмою.
ЗАГОСТРЕННЯ БА
Характеризується зменшенням об”єму повітря, що видихається (ОФВ 1 та ПШВ < 60% від належного або найкращого значення для даного пацієнта).
Вибір тактики лікування при загостренні астми
ЛЕГКИЙ СТУПІНЬ: інгаляційні b2-агоністи швидкої дії 2-4 вдохи кожні 20 хвилин, протягом 1 години.
СЕРЕДНЬО-ТЯЖКИЙ СТУПІНЬ: збільшити інгаляції b2-агоністів швидкої дії до 6-10 вдохів кожні 1-2 години; додати інгаляційні холінолітики кожної години; додати оральні ГКС (0,5-1 мг/кг преднізолону за добу).
ТЯЖКИЙ СТУПІНЬ: госпіталізація; киснетерапія; інгаляції b2-агоністи швидкої дії постійно –протягом 1 год. та з інтервалом менше години (рекомендовано через небулайзер); додати інгаляційні холінолітики; системні оральні ГКС.
ЗАГРОЗА ЗУПИНКИ ДИХАННЯ: госпіталізація, ВІТ; киснетерапія; інгаляційні b2-агоністи; холінолітики; ГКС д/в; b2-агоністи п/ш, д/м, д/в; ксантини д/в; інтубація та ШВЛ.
ЛЕГКИЙ І СЕРЕДНЬО-ТЯЖКИЙ СТУПІНЬ: відповідь повна і не потребує додавання інших ліків, коли ПОШвид > 80% від належного чи кращого для пацієнта і триває 3-4 год.
ТЯЖКИЙ СТУПІНЬ І ЗАГРОЗА ЗУПИНКИ ДИХАННЯ: повторна оцінка стану через 1 год (при ефективності тривалість лікування до 3 год), при неефективності терапії протягом 1-2 годин – перевести у ВІТ.
