1. nПЕЧІНКА, ЖОВЧНИЙ МІХУР,ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА.
2. nПОРОЖНИНА ОЧЕРЕВИНИ, ЇЇ ЕЛЕМЕНТИ І ПОВЕРХИ.
3. ЗОВНІШНІЙ НІС. НОСОВА ПОРОЖНИНА. ГОРТАНЬ.
ЗАНЯТТЯ 13.
Тема 1. Печінка, жовчний міхур, nпідшлункова залоза.
ПЕЧІНКА (hepar)
Печінка є nнайбільшою травною залозою, що бере участь в обміні речовин.
Топографія. Печінка займає:
– праве nпідребер’я (hypochondrium dextrum);
– частину nнадчеревної ділянки (regio epigastrica);
– частково ліве nпідребер’я (hypochondrium sinistrum).
Верхня межа печінки (hepar). Найвища точка печінки відповідає висоті стояння діафрагми n(diaphragma): справа вона вища, ніж зліва, а саме проектується на рівні правого nIV міжребрового простору (spatium intercostale) по середньоключичній лінії n(linea medioclavicularis). Далі ця межа круто опускається праворуч до X nміжребрового простору (spatium intercostale X) на середній пахвовій лінії n(linea axillaris media), а ліворуч йде до лівого V міжребрового простору n(spatium intercostale sinister V) на пригруднинній лінії (linea parasternalis).
Нижня межа nпечінки починається в Х міжребровому просторі (spatium intercostale X) по nправій середній пахвовій лінії (linea axillaris media dextra) і прямує ліворуч nвздовж краю правої ребрової дуги (arcus costalis dexter), перетинаючи справа IX nребровий хрящ (cartilago costalis IX). Далі ця межа йде в надчеревній ділянці n(regio epigastrica) на 1,5 см nнижче мечоподібного відростка (processus xiphoideus), перетинає зліва VII nребровий хрящ (cartilago costalis VII) і досягає V лівого міжребрового простору (spatium nintercostale sinistrum V) на пригруднинній лінії (linea parasternalis), що nвідповідає точці перетину проекції верхньої та нижньої меж печінки (hepar).
Отже, тільки nневелика ділянка поверхні печінки (facies hepatis) прилягає в надчеревній nділянці (regio epigastrica) безпосередньо до передньої стінки черевної nпорожнини
anterior cavitatis nabdominis), де можна промацати нижній край печінки (margo inferior hepatis), nякщо не напружені м’язи живота (musculi abdominis).
Печінка (hepar) nмає:
– діафрагмову поверхню (facies ndiaphragmatica), або передньо–верхню;
– нутрощеву поверхню (facies visceralis), nабо нижню.
До нутрощевої nповерхні (facies visceralis) прилягають органи, які утворюють на печінці nвідповідні втиснення:
– ниркове втиснення (impressio renalis);
– надниркове втиснення (impressio nsuprarenalis);
– шлункове втиснення (impressio gastrica);
– дванадцятипалокишкове втиснення n(impressio duodenalis);
– стравохідне втиснення (impressio noesophagealis);
– ободовокишкове втиснення (impressio ncolica).
На діафрагмовій nповерхні (facies diaphragmatica) лівої частки печінки (lobus hepatis nsinister) знаходиться серцеве втиснення n(impressio cardiaca), що утворилося внаслідок прилягання серця (cor) до nдіафрагми (diaphragma), а через неї до печінки (hepar).
Мал. Печінка (hepar), нутрощева поверхня (fades visceralis):1 — imprcssio esophageal 2 — lobus caudatus; 3 — v. cava inferior (проходить у борозні порожнистої nвени); 4 – area nuda; 5 — imprcssio rcnaiis; 6 – lobus dexter; 7 — imprcssio colica; 8 – imprcssio duodenalis; 9 – vesica fcllca (в ямці жовчного міхура); tO — lobus quadratus; // – ductus cysticus; 12 -■ lig. teres hepatis; 13 — ductus choledochus; 14 – ductus hepaticus communis; /5 – v. portac; 16 – a. hc~ patica propria; 11 — imprcssio gastrica; 18 — lobus sinister.
Печінка вкрита очеревиною (peritoneum) з усіх сторін n(інтраперитонеально) за винятком:
– голого поля (area nuda), яке знаходиться nу задній частині діафрагмової поверхні (pars posterior faciei diaphragmaticae);
– ямки жовчного міхура (fossa vesicae nbiliaris; fossa vesicae felleae), розміщеної на нутрощевій поверхні печінки n(facies visceralis hepatis);
– воріт печінки (porta hepatis).
Серпоподібна зв’язка (lig. falciforme) – це дуплікатура очеревини n(peritoneum), що переходить у стріловій площині (planum sagittale) з діафрагми n(diaphragma) на печінку (hepar) і розділяє діафрагмову поверхню печінки (facies ndiaphragmatica hepatis) на:
– більшу праву частку печінки (lobus nhepatis dexter);
– меншу ліву частку печінки (lobus hepatis sinister).
Дозаду листки nсерпоподібної зв’язки (lig. falciforme) розходяться і продовжуються у вінцеву зв’язку (lig. ncoronarium), яка розташована в лобовій площині (planum frontale), обмежовуючи nголе поле, і продовжується вниз до нирки, утворюючи печінково–ниркову зв’язку (lig. hepatorenale).
Вінцева зв’язка (lig. coronarium) по краях (справа і nзліва) потовщується, формуючи:
– праву трикутну зв’язку (lig. ntriangulare dextrum);
– ліву трикутну зв’язку (lig. ntriangulare sinistrum).
На нутрощевій поверхні nпечінки є такі утвори:
– права стрілова борозна (sulcus nsagittalis dexter);
– ліва стрілова борозна (sulcus sagittalis nsinister), які з’єднуються посередині поперечною nборозною (sulcus transversus), що називається воротами печінки (porta hepatis).
Ліва стрілова nборозна (sulcus sagittalis sinister) спереду представлена щілиною круглої зв’язки (fissura ligamenti teretis), де проходить nпупкова вена (vena umbilicalis) у плода (fetus).
У дорослого пупкова nвена (vena umbilicalis) заростає і утворює круглу nзв’язку печінки (lig. teres hepatis).
Задня частина лівої nстрілової борозни (pars posterior sulci sagittalis sinistri) утворена щілиною венозної зв’язки (fissura nligamenti venosi), де міститься заросла венозна протока (Аранція) – венозна зв’язка (lig. venosum).
Права стрілова nборозна (sulcus sagittalis dexter):
– спереду утворена ямкою жовчного міхура (fossa vesicae nfelleae (biliaris), де розташований жовчний міхур (vesica biliaris);
– ззаду утворена борозною порожнистої вени (sulcus venae ncavae), де проходить нижня порожниста вена (v. cava inferior).
У ворота печінки n(porta hepatis) входять:
– ворітна печінкова nвена (vena portae hepatis);
n- власна печінкова артерія (a. hepatica propria) і нерви (nervi).
Із воріт печінки n(porta hepatis) виходять:
– загальна nпечінкова протока (ductus hepaticus ncommunis);
– лімфатичні судини n(vasa lymphatica).
Стрілові та nпоперечна борозни (sulci sagittales et transversalis) відмежовують у правій nчастці печінки (lobus hepatis dexter):
– квадратну частку (lobus quadratus), яка nрозташована попереду (вентрально);
– хвостату частку (lobus caudatus), яка nрозташована позаду (дорсально).
Отже, у печінки nвиділяють традиційні праву, ліву, хвостату і квадратну частки. Вони виділені за nзовнішніми ознаками, а не за функціональною сутністю, і описувались по-різному nв різних країнах.
За новою nанатомічною номенклатурою поділ печінки ґрунтується на розгалуженні ворітної nпечінкової вени (vena portae hepatis), печінкових артерій (aa. hepaticae) і nпечінкових проток (ductus hepatici).
Ці частки печінки nрозвиваються окремо і хірургічно їх можна розділити.
Виділяють таку nсегментацію печінки (segmentatio hepatis): частки (lobi), частини (partes), nвідділи (divisiones) та сегменти (segmenta), а саме:
– ліву nчастину печінки (pars hepatis sinistra), що має:
– лівий бічний відділ (divisio lateralis sinistra), який поділяється на:
– лівий бічний nзадній сегмент; сегмент II (segmentum posterius laterale sinistrum; Segmentum nII);
– лівий nбічний передній сегмент; сегмент III (segmentum anterius laterale sinistrum; nSegmentum III);
– лівий присередній відділ (divisio nmedialis sinistra) поділяється на:
– лівий присередній nсегмент; сегмент IV (segmentum mediale sinistrum; Segmentum IV);
– задня частина печінки; хвостата частка (pars posterior nhepatis; Lobus caudatus) поділяється на:
n
n- задній сегмент; хвостата частка; сегмент I (segmentum posterius; Lobus ncaudatus; Segmentum I).
– праву nчастину печінки (pars hepatis dextra), що має:
– правий присередній відділ (divisio medialis dextra), який поділяється на:
– правий nприсередній передній сегмент; сегмент V (segmentum anterius mediale dextrum; nSegmentum V);
– правий nприсередній задній сегмент; сегмент VIII (segmentum posterius mediale dextrum; nSegmentum VIII);
– правий бічний відділ (divisio lateralis ndextra), що поділяється на:
– правий бічний nпередній сегмент; сегмент VI (segmentum anterius laterale dextrum; Segmentum nVI);
– правий бічний nзадній сегмент; сегмент VII (segmentum posterius laterale dextrum; Segmentum nVII).
Печінка (hepar) nвкрита волокнистою (фіброзною) оболонкою (capsula fibrosa) – Гліссоновою капсулою.
Прошарки сполучної nтканини розділяють nпаренхіму печінки (parenchima hepatis) на класичні часточки (lobuli).
Всередині прошарків nміж часточками печінки (lobuli hepatis) проходять:
– гілки ворітної nпечінкової вени (rami venae portae hepatis) – міжчасточкові вени n(aa.interlobulares);
– гілки nпечінкової артерії (rami arteriae hepaticae) – міжчасточкові артерії (aa. ninterlobulares);
– гілки жовчної nпротоки (rami ductus biliferі) – міждолькові протоки (ductuli ninterlobulares), які формують печінкову nтріаду, до якої долучаються сплетення лімфатичних судин, що формуються з nлімфатичних капілярів інтерлобулярної сполучної тканини. Від печінки відтікає nблизько половини усієї лімфи тіла.
На відміну від усіх nінших органів, печінка (hepar) отримує:
– артеріальну кров nіз власної печінкової артерії (a. hepatica propria);
– венозну кров з nворітної печінкової вени (vena portae hepatis).
У печінковій nчасточці (lobulus hepatis) кров проходить через синусоїдні судини (vasa sinusoidea) до центру часточки і є мішаною.
Увійшовши у ворота nпечінки (porta hepatis), ворітна печінкова вена (vena portae hepatis) та власна nпечінкова артерія (a. hepatica propria) розгалужуються на часткові, сегментарні, міжчасточкові та навколочасточкові вени й nартерії (arteriae et venae lobales, segmentales, interlobulares, nperilobulares), які йдуть разом з жовчовивідними міжчасточковими nпроточками (ductus biliferi interlobulares). Останні приймають на себе nжовчні проточки (ductuli biliferi), що розташовуються між рядами гепатоцитів.
Від навколоміжчасточкових nартерій і вен всередину часточок відходять вхідні артеріоли і венули, які nна периферії часточок зливаються, утворюючи синусоїдні капіляри діаметром до 30 nмкм, що проходять між печінковими пластинками, по яких тече мішана кров до nцентральних вен (vv.centrales).
Вийшовши із nчасточки, центральні вени впадають у збірні або підчасточкові вени, від nяких починається система печінкових вен.
Останні збираються nв 3–4 печінкові вени (vv. hepaticae) і впадають у нижню порожнисту вену (vena cava ninferior) біля місця її прилягання до печінки.
Сукупність синусоїдних капілярів між двома системами вен: ворітної печінкової вени (vena nportae hepatis) і печінкових вен (venae hepaticae) – що є притоками нижньої nпорожнистої вени (vena cava inferior), називається дивовижною (чудовою) венозною nсіткою печінки (rete mirabile nvenosum hepatis).
Вона так nназивається тому, що кров, яка притікає в нижню порожнисту вену (vena cava ninferior) по печінковиx венаx (vv. hepatis), проходить на свому шляху через дві nкапілярні nсітки (retia capillaria) – капілярні судини (vasa capillaria):
– одна з них nрозташована в стінці травної трубки, де беруть початок притоки ворітної nпечінкової вени (vena portae hepatis);
– друга розміщена nв паренхімi печінки (parenchyma hepatis), яка
n
nпредставлена синусоїдними капілярами часточок печінки (vasa capillaria nlobulorum hepatis).
Топографічна анатомія. Печінка nмежує з багатьма органами: більша частина її діафрагмальної поверхні прилягає до nдіафрагми, менша — до передньої стінки живота. Вісцеральної поверхні печінки nторкаються: праворуч — права нирка з наднирковою залозою, дванадцятипала кишка nі правий згин ободової кишки, ліворуч – стравохід і дно шлунка.
Лімфатичних капілярів усередині часточок печінки nнемає, вони зосереджені в навколосудинній волокнистій капсулі як усередині, так nі на поверхні органа (мал. 156, 157). Відвідні лімфатичні судини йдуть до nпечінкових, черевних, правих шлункових, діафрагмальних і задніх середостінних nлімфатичних вузлів.
Іннервація: гілки печінкового сплетення n(блукаючі та діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур).
Жовчний міхур (vesica biliaris; vesica fellea)
Жовчний міхур є nрезервуаром для зберігання жовчі і має:
– дно жовчного міхура (fundus vesicae nbiliaris; fundus vesicae felleae);
– тіло жовчного міхура (corpus vesicae nbiliaris; corpus vesicae felleae);
– лійку жовчного міхура (infundibulum nvesicae biliaris; infundibulum vesicae felleae);
– шийку жовчного міхура (collum vesicae nbiliaris; collum vesicae felleae), яка переходить в міхурову протоку (ductus cysticus), що має спіральну складку (plica nspiralis).
Жовчний міхур n(vesica biliaris; vesica fellea) розміщений в ямці жовчного міхура і вкритий nочеревиною переважно з трьох боків (мезоперитонеально).
Дно жовчного міхура n(fundus vesicae biliaris) трохи виступає з–під нижнього (переднього) краю nпечінки (margo inferior hepatis) біля місця з’єднання між собою VIII і IX nребрових хрящів (cartilagines costales VIII et IX), у цьому місці його інколи nможна промацати.
Жовчовивідні nпротоки
Жовч n(bilis; chole)
Жовч (bilis; chole) є емульгатором жирів, виробляється печінковими nклітинами, звідки поступає у жовчні (капіляри) nпроточки (ductuli biliferi). Останні, nпрямуючи до периферії, переходять у жовчовивідні nміжчасточкові проточки (ductuli biliferi interlobulares).
Ці проточки nпоступово зливаються між собою і утворюють:
– праву печінкову протоку (ductus nhepaticus dexter);
– ліву печінкову протоку (ductus hepaticus nsinister) – від правої і лівої часток печінки (lobi hepatis dexter et nsinister), які у воротах печінки (porta hepatis) зливаються і утворюють загальну печінкову протоку (ductus nhepaticus communis).
Загальна печінкова nпротока (ductus hepaticus ncommunis), проходячи у товщі
n
nпечінково–дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. hepatoduodenale), зливається з міхуровою протокою (ductus cysticus) і nутворює спільну жовчну протоку (ductus ncholedochus).
Спільна жовчна nпротока (ductus choledochus) зливається із протокою підшлункової залози (ductus npancreaticus) і утворює печінково–підшлункову nампулу (ampulla hepatopancreatica), яка відкривається на великому сосочку nдванадцятипалої кишки (papilla duodeni major).
У товщі nпечінково–підшлункової ампули (ampulla hepatopancreatica) розміщений м’яз–замикач ампули (m. sphincter nampullae), який регулює поступлення жовчі та підшлункового соку в nдванадцятипалу кишку (duodenum).
Аналогічні nм’язи–замикачі (mm. sphincteres) є у дистальних відділах спільної жовчної nпротоки (ductus choledochus) і протоці підшлункової залози.
ПІДШЛУНКОВА nЗАЛОЗА (pancreas)
Підшлункова nзалоза в еволюції хребетних розвивається порівняно пізно. У нижчих форм (риби, амфібії) — це лише nневеликий зачаток. У дорослої людини залоза має форму довгастого тіла 16 — 20 см завдовжки, 4 см завширшки і 2 — 3 см завтовшки. Масаїї n— 70 —80 г.
Це друга за nвеличиною залоза травної системи. За функцією це змішана залоза: має екзокринну nі ендокринну частини, тобто є залозою зовнішньої та внутрішньої секреції.
Топографія:
– розташована в nнадчеревній ділянці (regio epigastrica), частково у лівому підребер’ї n(hypochondrium sinistrum) на рівні І–II поперекових хребців (vertebrae lumbales n[І–II]) і має видовжену трикутну форму;
– головка підшлункової залози (caput npancreatis) оточена дванадцятипалою кишкою (duodenum);
– до передньонижньої поверхні тіла підшлункової nзалози (facies anteroinferior ncorporis pancreatis) дещо справа прилягає nправа нирка (ren dexter) з наднирковою залозою (glandula suprarenalis);
– до передньоверхньої nповерхні тіла підшлункової залози (facies anterosuperior corporis npancreatis) прилягає шлунок (gaster);
– до задньої поверхні тіла підшлункової залози (facies posterior corporis pancreatis) прилягає нижня порожниста nвена (v. cava inferior), черевна частина аорти (pars abdominalis aortae) і nнервове черевне сплетення (plexus coeliacus) автономної частини периферійної nнервової системи (pars autonomica systematis nervosi peripherici).
– хвіст підшлункової залози (cauda npancreatis) торкається селезінкових воріт (hilum splenicum).
Підшлункова залоза n(pancreas) вкрита очеревиною (peritoneum) nтільки спереду (екстраперитонеально).
Екзокринна частина підшлункової залози, яка виробляє підшлунковий сік, є складною nальвеолярно–трубчастою залозою, поділеною на часточки перегородками, що nвідходять від капсули.
Підшлункова залоза відіграє велику nроль у травленні й загальному обміні речовин. Як залоза зовнішньої секреції nвона виділяє в просвіт дванадцятипалої кишки панкреатичний сік, який містить nдуже важливі ферменти: трипсин, амілазу, nліпазу, мальтазу, що розщеплюють білки (до амінокислот), жири та nвуглеводи.
Крім секреторних залозистих елементів nпідшлункова залоза має клітинні скупчення {панкреатичні острівці) внутрішньо-секреторного nтипу.
Підшлунковий сік, у nскладі якого є фермент соматостатин, потрапляє у низхідну частину nдванадцятипалої кишки (pars descendens duodeni) через протоку підшлункової залози (ductus pancreaticus).
Підшлункова залоза n(pancreas) може мати ще й додаткову nпротоку підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius), яка nвідкривається на малому сосочку дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor).
Крім м’яза–замикача nампули (m. sphincter ampullae), протока підшлункової залози (ductus npancreaticus) має і свій власний м’яз–замикач nпротоки підшлункової залози (m. sphincter ductus pancreatici).
Ендокринна частина підшлункової залози утворена підшлунковими острівцями (insulae pancreaticae) n– острівцями Лангерганса, що розміщені переважно у хвості підшлункової залози n(cauda pancreatis) і виробляють гормони, що поступають безпосередньо у nкров і регулюють вуглеводний обмін в організмі:
– інсулін;
– глюкагон.
Топографічна анатомія. Передня поверхня підшлункової залози, nвкрита задньою пристінковою очеревиною, межує із задньою стінкою шлунка; задня nповерхня прилягає до ворітної та нижньої порожнистої nвен, грудної протоки, черевної частини аорти, черевного сплетення, лівої nниркової артерії, лівих нирки та надниркової залози. Уздовж верхнього краю залози nпроходять, дещо занурившись у її паренхіму, селезінкові судини. У проміжку, nутвореному зверху головкою підшлункової залози і знизу горизонтальною частиною nдванадцятипалої кишки, проходять верхні бри-жові артерія та вена.
Кровопостачання: гілки селезінкової артерії (тіло, nхвіст), верхні й нижні підшлунково-дванадцятипалі артерії (головка). Венозний nвідтік здійснюється однойменними венами.
Лімфа відтікає в печінкові, підшлунково-селезінкові, nчеревні та інші лімфатичні вузли. Лімфатігчні капіляри і судини затягають тільки в проміжній сполучній тканині, nа всередині острівців їх немає.
Іннервація: гілки nчеревного, печінкового та верхнього брижового сплетень.
Тема2. Порожнина очеревини, її елементи і поверхи.
Органи травлення, що йдуть за стравоходом, розташовані в черевній nпорожнині (cavitas abdominis), а кінцевий відділ травного каналу — пряма кишка — в nпорожнині малого таза, яка є продовженням черевної порожнини.
Очеревина це серозна оболонка (tunica serosa), nяка вкриває стінки черевної порожнини (parietes ncavitatis abdomonis) та органи, що розміщені в ній, тому вона поділяється, nвідповідно, на:
– пристінкову очеревину (peritoneum nparietale);
– nнутрощеву очеревину (peritoneum vіscerale).
Мал. , Хід очеревини: / – діафрагма; 2 — підшлункова nзалоза; З чотири листки брижі поперечної ободової кишки; 4 – поперечна nобо дова кишка; 5 — петлі тонкої кишки; 6 прямокишково-магкова заглибина; 7 – ігряма кишка: 8 – сечовий nміхур; 9 — міхурово-маткова заглибина; 10 – матка; 11 задні два листки nвеликого ченця; 12 — передні два nлистки вели кого чепця; ІЗ — шлунок; 14 — чепцева сумка; n15 – малий чепець; 16 – печінка; n17 — вінцева зв’язка печінки.
Перехід nпристінкової очеревини (peritoneum parietale) у нутрощеву очеревину (peritoneum nvascerale) здійснюється за допомогою похідних nочеревини:
– зв’язок (ligamenta);
– бриж (mesenterium et mesocolon);
– чепців (omentum majus et omentum minus) n– сальників.
Очеревина з нижньої поверхні діафрагми переходить на верхню поверхню печінки у вигляді двох зв‘язок: серпоподібної (lig. falcifortne) і вінцевої (Іід. согопагіит). nВкривши верхню поверхню печінки в ділянці воріт, обидва листки очеревини сходяться і спускаються донизу у вигляді печінково–дванадцятипалої (lig. hepatoduodenal) та печінково–шлункової зв‘язок (Іід. hepatogastricum). Ці зв‘язки разом з невеликою шлунково–діафрагмальною зв‘язкою утворюють малий чепець (omentum nminus), листки якого фіксуються до малої кривини шлунка і до верхнього краю верхньої частини дванадцятипалої кишки. На малій кривині шлунка очеревинні nлистки малого чепця розходяться і вкривають передню та задню стінки шлунка.
На великій кривині шлунка листки очеревини зближаються і спускаються nдонизу у вигляді широкого «фартуха», що становить передню дуплікатуру великого nчепця (omentum та jus). Внизу передня дуплікатура повертається й прямує nдогори (висхідна дуплікатура великого чепця), зростається з поперечною ободовою nкишкою і її брижею. Біля задньої стінки черевної порожнини листки висхідної дуплікатури знову розходяться: один листок по стінці nпіднімається догори й зливається із заднім листком вінцевої зв’язки печінки, а nдругий спускається по стінці донизу й переходить у задню пристінкову очеревину. nМіж листками очеревини великого чепця міститься жирова тканина. У новонароджених nвеликий чепець незначний, він швидко росте у дітей і підлітків. Великий nчепець має такий вигляд: та частина, яка тягнеться від великої кривини nшлунка до поперечної ободової кишки й складається з двох листків очеревини, nназивається шлунково-ободовокишковою зв’язкою (lig. gastrocolicum); два передніх (низхідних) і два
Мал. Великий чепець (omentum mtijus):І — nhepar (lolius sinister); 2 — Gaster: 3 – omentum majus;4 — colosigmoideum; 5 – intcstinum tenue (ileum); (6-peritoneum parietale; 7 — coloascendens; 8 — colotransversum; 9 — vesica fellea
задніх (висхідних) листки очеревини нижче поперечної ободової кишки найчастіше nцілком зростаються між собою. Іноді тут зберігається відкрита або закрита nпорожнина. Два задніх (висхідних) листки очеревини, які проходять вище від nпоперечної ободової кишки, також звичайно цілком зростаються з брижею цієї nкишки, зліва вгорі великий чепець переходить у шлунково-селезінкову та діафрагмально-еєлезінкову nзв’язки очеревини. Таким чином, верхня частина великого чепця n(шлунково-ободова. шлунково-селезінкова і селезінково-ниркова зв’язки) nскладається з двох листків очеревини, а нижня частина (нижче поперечної nободової кишки) – з чотирьох листків.
Задня nпристінкова очеревина. Нижній листок брижі поперечної ободової nкишки спускається донизу по задній стінці черевної порожнини й обгортає петлі nпорожньої та клубової кишок, утворюючи при цьому правий і лівий листки й корінь nбрижі тонкої кишки. Від nкореня брижі правий листок іде
Мал. Хід очеревини (горизонтальний nрозпил тулуба на рівні LII —LIII хребців): n1— vertebra lumbalis; 2 — m. erector spinale; 3 — rcn sinister: 4 – cavitas pcrltonealls; 5– colon dcsccndcns; 6- peritoneum parictale; 7 – m. rectus abdominis; 8-mesenterium; 9 – intestinuni tenue; 10 – peritoneum viscerale; 11 — pars abdominalis aortae: 12 — v. cava inferior: 13 — colon ascendens; 14 — duodenum; 15 — ren dexter: 16 – m. quadratus lumborum; 17 – m. psoas major.
праворуч, переходить на висхідну ободову кишку й далі на nправу бічну та передню стінки черевної порожнини. Лівий листок очеревини від nкореня брижі відходить ліворуч, де він здійснює такий самий шлях, як і з nправого боку, відрізняючись лише тим, що серозна оболонка вкриває тут низхідну n(мезоперитонеально) та сигмоподібну (інтраперитонеально з утворенням брижі) nободову кишку. По nзадній стінці черевної порожнини очеревина з обох боків спускається в порожнину nспочатку великого, потім малого таза.
У порожнині малого таза очеревина, названа сечостатевою nочеревиною, вкриває пряму кишку (мезоперитонеально), переходить вперед у nчоловіків на сечовий міхур, а в жінок на задню стінку піхви (у її верхній четвертині), матку, а потім на сечовий міхур. У nчоловіків тут утворюється прямокишко-во-міхурова заглибина (excauatio recto–vesicalis), а в жінок – прямокншково-маткова (excauatio rectouterine!) глибока та міхурово-маткова (excavatio vesicouterina) мілка заглибини. Крім того, від правого та лівого nкраїв матки до стінок малого таза тягнуться у лобовій площині дві широкі зв’язки nматки, по верхньому краю яких між листками очеревини закладені маткові труби.
Мал. Топографія органів малого таза nжінки: 1,3 — rectum; 2 – excavatio rectouterine; –4 – anus; 5 –urethra; (і – vagina: 7 – vesica urinaria; 8 — excavatio veskoutcrina; 9 –lig. teres uteri; 10 – uterus: 11 – tuba uterina: 12 – vasa iliaca externa: 13 – ovarium; 14 – pro–montorium.
|
|
n
Мал. Топографія органів малого таза чоловіка: 1 — promontorium; 2 —ureter sinister; 3 n— excavatio rectovesical is; 4 — rectum: 5 n— vesicula scminalls; 6 –prostata: 7 — funiculus spcrmaticus;.8 — urethra; 9 — ductus deferens; 10 — peritoneum; 11 — vesica urinaria; 12 — vasa iliaca externa; 13 – aorta abdominalis.
Передня пристінкова очеревина. Вкривши сечовий міхур, очеревина nпрямує догори по передній стінці черевної порожнини, у нижній третині якої nвона утворює п’ять пупкових складок (непарну серединну, парні прнсередні і nпарні бічні), спрямованих до пупка .
Серединна пупкова складка (plica umbilical is mediana) вкриває рудимент сечової протоки. У nприсередніх пупкових складках (plicae umbilicalcs mediates), розташованих з обох боків від nсерединної складки, містяться запустілі пупкові артерії. З боків тягнуться nбічні пупкові складки (plicae umbilicalcs laterales), утворені рельєфом нижніх надчеревних nартерій. Між цими складками над пахвинними зв’язками та лобковим симфізом nутворюються парні ямки: надміхурова (fossa su–pravesicalis), що лежить між серединною і nприсередньою пупковими складками; присередня пахвинна ямка (fossa іпдиіпа-lis mcdialis), яка обмежена присередньо і збоку nпупковими складками та відповідає проекції поверхневого пахвинного кільця (ця nямка є місцем виходу прямої пахвинної
Мал. Очеревина нижньої частини передньої стінки живота: 1 – plica numbilicalis medialis: 2 – plica umbilicalis mediana; 3 — nplica umbilicalis lateralis (y піп ;іалягають надчеревні артерія і нема): 4 — ductus deferens; 5 – vasa iliaca; 6 –vesica nurinaria; 7 – vcsicula seminalis; .8 – diaphragma pelvis; 9 – nprostata; 10 – m. obturatorius cxtcnius; II -m. obturatorius ninternus; 12 – fossa supravesicalis; 13 –fossa inquinalis medialis; 14 – nfossa inguinalis lateralis; 15 – m iliacus; 16 – peritoneum parictale;17 n— m. rectus abdominis.
грижі); бічна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis), розташована збоку під бічної пупкової складки; вона збігається з положенням глибокого пахвинного кільця – місцем виходу з черевної порожнини косої пахвинної грижі.
Від пупка до печінки по серединній лінії тягнеться кругла зв‘язка печінки, що лежить у дуплікатурі очеревини і є запустілою ембріональною пупковою веною. По передній стінці черевної порожнини nочеревина піднімається догори й переходить на нижню поверхню діафрагми. Для nчіткішого розуміння топографії очеревинних утворів (сумок, зв’язок тощо) доречно nкоротко зупинитись на розвитку очеревини у зв’язку з деякими ембріональними nпереміщеннями органів черевної порожнини.
Зовнішній шар очеревини утворений nмезотелієм, розташованим на тонкій власній основі, яка у різних місцях nнеоднакова і має неоднакове відношення до строми органів і сусідніх тканин.
Якщо орган вкритий nочеревиною (peritoneum) з усіх боків, то таке положення органа відносно nочеревини називається інтраперитонеальним.
Якщо орган вкритий nочеревиною (peritoneum) з трьох боків – це мезоперитонеальний орган.
Якщо орган вкритий nочеревиною (peritoneum) з одного боку – він є екстраперитонеальним, або ретроперитонеальним nорганом (позаду очеревини).
Черевна порожнина (cavitas abdomonis), або порожнина живота – це порожнина, nяка обмежена:
– вгорі діафрагмою (diaphragma);
– спереду – nпередньою стінкою, що утворена м’язами живота (musculi abdominis);
– з боків – nбічною стінкою, що утворена м’язами живота (musculi abdominis);
– позаду – nпоперековим та крижовим відділами хребтового стовпа (columna vertebralis), nпоперековими м’язами (mm. psoas) і квадратними м’язами попереку (mm. quadrati nlumborum).
У черевній nпорожнині (cavitas nabdominis) містяться:
– органи травної, сечової та статевих систем n(organa systematum digestorii, urinarii et genitalis);
– селезінка (splen);
– надниркові залози (glandulae nsuprarenales);
– судини та нерви (vasa et nervi).
Очеревинною порожниною (cavitas peritonealis) називається комплекс щілин між nпристінковим та нутрощевим листками nочеревини або між самими нутрощевими листками, де міститься 3–5 мл серозної nрідини, що зволожує поверхню очеревини.
Очеревинна nпорожнина (cavitas peritonealis) поділяється на:
– верхній поверх;
– нижній поверх;
– порожнину малого таза.
Верхній поверх очеревинної порожнини (cavitatis nperitonealis) розташований між діафрагмою (diaphragma) і поперечною ободовою nкишкою (colon transversum) та її брижею (mesocolon transversum).
У ньому розміщені:
– печінка (hepar);
– селезінка (splen);
– шлунок (gaster).
Дванадцятипала nкишка (duodenum) розташована позаду очеревини, тобото лежить nекстраперитонеально.
У верхньому поверсі nочеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) розташовані такі утвори:
– печінкова сумка (bursa hepatica), яка nохоплює праву частку печінки (lobus hepatis dexter) і жовчний міхур (vesica nbiliaris);
– передшлункова сумка (bursa pregastrica), nщо відокремлюється від печінкової сумки (bursa hepatica) серпоподібною зв’язкою nпечінки (lig. falciforme hepatis) і охоплює передню стінку шлунка (paries nanterior gastris), ліву частку печінки (lobus hepatis sinister) та селезінку n(splen);
– чепцева сумка (bursa omentalis), що nрозташована позаду малого чепця (omentum minus) і охоплює задню стінку шлунка n(paries posterior gastris).
Малий чепець (omentum minus); малий сальник – це дуплікатура nочеревини, яка утворюється з:
– печінково–шлункової зв’язки (lig. nhepatogastricum);
– печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки n(lig. hepatoduodenale);
– печінково–діафрагмової зв’язки (lig. nhepatophrenicum);
– печінково–стравохідної зв’язки (lig. nhepatoesophageale).
Між листками печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. nhepatoduodenale) справа наліво проходять:
– спільна жовчна nпротокa (ductus choledochus);
– ворітна печінкова nвена (vena portae nhepatis);
– власна nпечінкова артерія (a. hepatica npropria).
Великий чепець (omentum majus), або великий сальник, побудований із 4 nлистків очеревини, які є продовженням шлунково–ободовокишкової зв’язки n(lig. gastrocolicum), що вільно звисає як фартух, і вкриває органи верхнього nта частково нижнього поверхів очеревинної порожнини (cavitas peritonealis).
Печінкова сумка (bursa hepatica) сполучається nіз чепцевою сумкою (bursa omentalis) nчерез чепцевий отвір (foramen omentale) n– отвір Вінслоу.
Чепцевий отвір (foramen omentale) обмежований:
– вгорі n–хвостатою часткою печінки (lobus caudatus hepatis);
– знизу – nверхньою частиною дванадцятипалої кишки (pars superior duodeni);
– спереду – nпечінково–дванадцятипалокишковою зв’язкою (lig. hepatoduodenale);
– ззаду – nпечінково–нирковою зв’язкою (lig. hepatorenale) та пристінковою очеревиною n(peritoneum parietale).
Чепцева сумка (bursa omentalis) містить:
– чепцевий отвір n(foramen omentale; foramen epiploicum);
– присінок n(vestibulum);
– верхній закуток n(recessus superior);
– нижній закуток n(recessus inferior);
– селезінковий nзакуток (recessus splenicus; recessus lienalis).
Верхній закуток (recessus superior) обмежений поперековою частиною nдіафрагми (pars lumbalis diaphragmatis) nпозаду та задньою поверхнею хвостової частки печінки (facies posterior lobi ncaudati hepatis) спереду. Тобто він
знаходиться між nаортою, черевною частиною стравоходу та нижньою порожнистою веною.
Нижній закуток (recessus inferior) знаходиться nпозаду і під шлунково–ободовокишковою зв’язкою (lig. gastrocolicum) та nзадньою пластинкою великого чепця (lamina posterior omenti majoris), зрощеного nз поперечною ободовою кишкою (colon transversum) і її брижею (mesocolotransversum), тобто, цей закуток розміщений у куті, де сходяться передня та nнижня стінки чепцевої сумки, між шлунком і поперечною ободовою кишкою.
Селезінковий закуток (recessus splenicus; recessus lienalis) є лівою частиною nчепцевої сумки. Стінками цього закутка є: спереду – шлунково–селезінкова nзв’язка (lig. gastrosplenicum; lig. gastrolienale), ззаду – nдіафрагмово–селезінкова зв’язка (lig. phrenicosplenicum), що являє собою nдуплікатору очеревини (peritoneum), яка іде від діафрагми (diaphragma) до nзаднього кінця селезінки (extremitas posterior splenis).
Нижній поверх очеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) простягається від поперечної ободової nкишки (colon transversum) та її брижі (mesocolon transversum) до входу в малий nтаз (pelvis minor).
У ньому міститься nбільша частина тонкої кишки та товста кишка (intestinum tenue et crassum).
У нижньому поверсі nз боків від кореня брижі тонкої кишки (radix mesenterii intestini tenuis), яка nпростягається від рівня лівої половини другого поперекового хребця (vertebra nlumbalis) до правої клубової ямки (fossa iliaca dextra), містяться:
– права nбрижова пазуха (sinus mesentericus dexter) знаходиться праворуч від кореня брижі тонкої кишки та ліворуч від nвисхідної ободової кишки та під попереково–ободовою кишкою з її брижею. Над nдванадцятипало–порожньокишковим згином права брижова пазуха сполучається з nлівою.
– ліва nбрижова пазуха (sinus mesentericus sinister) розташовується ліворуч від кореня брижі тонкої кишки (mesenterium) nта праворуч від низхідної ободової кишки. Донизу він безпосередньо nпродовжується у тазову порожнину.
У місці, де клубова nкишка (ileum) переходить у сліпу (caecum) – клубово–сліпокишковий кут (angulus nileocaecalis), є два закутки:
– верхній клубово–сліпокишковий закуток (recessus niliocaecalis superior);
– нижній клубово–сліпокишковий закуток n(recessus iliocaecalis inferior).
Позаду сліпої кишки n(caecum) є засліпокишковий закуток (recessus nrertocaecalis).
У ділянці nдванадцятипало-порожньокишкового згину (flexura duodenojejunalis) є два nзакутки:
– верхній дванадцятипалокишковий закуток (recessus nduodenalis superior);
– нижній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis ninferior).
У корені брижі nсигмоподібної кишки (colon sigmoideum) є міжсигмоподібний nзакуток (recessus intersigmoideus).
Між висхідною nободовою кишкою (colon ascendens) і пристінковою очеревиною (peritoneum nparietale) проходить права nприободовокишкова борозна (sulcus paracolicus dexter), або правий бічний nканал (canalis lateralis dexter).
Між низхідною nободовою кишкою (colon descendens) і пристінковою очеревиною (peritoneum nparietale) проходить ліва nприободовокишкова борозна (sulcus paracolicus sinister), або лівий nбічний канал (canalis lateralis sinister).
При переході nнутрощевої очеревини (peritoneum viscerale) із задньої поверхні сліпої кишки n(facies posterior caeci) у пристінкову очеревину (peritoneum parietale) nутворюється засліпокишковий закуток n(recessus retrocaecalis).
Порожнина малого nтаза (cavitas pelvis minoris) розміщена між межовою лінією (linea terminalis) nта промежиною (perineum). У ній розташовані:
– сечовий міхур n(vesica urinaria);
– пряма кишка n(rectum);
– у жінок: матка і nпіхва (uterus et vagina);
– у чоловіків: nпередміхурова залоза (prostata) і пухирчасті залози (glandulae vesiculosae).
Очеревина n(peritoneum), переходячи з прямої кишки (rectum) на сечовий міхур (vesica nurinaria):
– у чоловіків nутворює прямокишково–міхурову заглибину (excavatio nrectovesicalis);
– у жінок очеревина nпереходить з прямої кишки (rectum) на матку (uterus), утворюючи прямокишково–маткову заглибину (excavatio nrectouterina), або простір Дугласа.
– у жінок очеревина nпри переході з матки (uterus) на сечовий міхур (vesica urinaria) утворює міхурово–маткову заглибину (excavatio nvesicouterina).
У цих заглибинах nпри патологічних процесах у черевній порожнині (cavitas abdominis) nнакопичується гній чи інша рідина.
Очеревина у новонароджених тонка і прозора. Передочеревинна жирова клітковина nрозвинута слабо. Тому через очеревину просвічуються кровоносні судини і nлімфатичні вузли.
Малий сальник nсформований відносно добре, сальниковий отвір у новонародженого великий. nВеликий сальник у цьому віці короткий і тонкий. Він лише частково прикриває nпетлі тонкої кишки. Між дуплікатурами великого сальника може існувати nсальниковий простір. З віком великий сальник подовжується, ущільнюється, в його nтовщі виникає велика кількість жирової тканини, лімфоїдних вузелків. nЗаглиблення парієтальної очеревини, складки, ямки, утворені очеревиною, nвиражені слабо. Їх глибина збільшується з віком. Часто по мірі збільшення віку, nособливо у людей похилого віку, між парієтальним і вісцеральним листком nочеревини утворюються злуки, що відображається на функціонуванні органів nчеревної порожнини.
ОЧЕРЕВИНА (peritoneum)
Це серозна оболонка (tunica serosa), nяка вкриває стінки черевної порожнини (parietes ncavitatis abdomonis) та органи, що розміщені в ній, тому вона поділяється, nвідповідно, на:
– пристінкову очеревину (peritoneum nparietale);
– нутрощеву очеревину (peritoneum nvіscerale).
Перехід nпристінкової очеревини (peritoneum parietale) у нутрощеву очеревину (peritoneum nvascerale) здійснюється за допомогою похідних nочеревини:
– зв’язок (ligamenta);
– бриж (mesenterium et mesocolon);
– чепців (omentum majus et omentum minus) n– сальників.
Очеревина з нижньої поверхні діафрагми nпереходить на верхню поверхню печінки у вигляді двох зв’язок: серпоподібної (lig. falcifortne) і nвінцевої (Іід. согопагіит). Вкривши верхню поверхню печінки в ділянці nворіт, обидва листки очеревини сходяться і спускаються донизу у вигляді печінково-дванадцятипалої n(lig. hepatoduodenale) та печінково-шлункової nзв’язок (Іід. hepatogastricum). Ці nзв’язки разом з невеликою шлунково-діафрагмальною зв’язкою утворюють nмалий чепець (omentum minus), листки nякого фіксуються до малої кривини шлунка і до верхнього краю верхньої частини nдванадцятипалої кишки. На nмалій кривині шлунка очеревинні листки малого чепця розходяться і вкривають nпередню та задню стінки шлунка.
На великій кривині шлунка листки очеревини зближаються і спускаються nдонизу у вигляді широкого «фартуха», що становить передню дуплікатуру
великого чепця (omentum та jus). Внизу передня дуплікатура повертається й прямує догори n(висхідна дуплікатура великого чепця), зростається з поперечною ободовою кишкою nі її брижею. Біля задньої стінки черевної порожнини листки висхідної дуплікатури знову розходяться: один листок по стінці nпіднімається догори й зливається із заднім листком вінцевої зв’язки печінки, а nдругий спускається по стінці донизу й переходить у задню пристінкову очеревину. nМіж листками очеревини великого чепця міститься жирова тканина. У nновонароджених великий чепець незначний, він швидко росте у дітей і підлітків. Великий чепець має такий вигляд: та nчастина, яка тягнеться від великої кривини шлунка до поперечної ободової кишки nй складається з двох листків очеревини, називається шлунково-ободовокишковою nзв’язкою (lig. gastrocolicum); два передніх (низхідних) і два задніх (висхідних) листки nочеревини нижче поперечної ободової кишки найчастіше цілком зростаються між nсобою. Іноді тут зберігається nвідкрита або закрита порожнина. Два задніх (висхідних) листки очеревини, які nпроходять вище від поперечної ободової кишки, також звичайно цілком зростаються nз брижею цієї кишки, зліва вгорі великий чепець переходить у шлунково-селезінкову та діафрагмально-еєлезінкову nзв’язки очеревини. Таким чином, верхня частина великого чепця n(шлунково-ободова. шлунково-селезінкова і
селезінково-ниркова зв’язки) складається з двох листків очеревини, а nнижня частина (нижче поперечної ободової кишки) – з чотирьох листків.
Очеревинна nпорожнина (cavitas peritonealis) поділяється на:
– верхній поверх;
– нижній поверх;
– порожнину малого таза.
Верхній поверх очеревинної порожнини (cavitatis nperitonealis) розташований між діафрагмою (diaphragma) і поперечною ободовою кишкою n(colon transversum) та її брижею (mesocolon transversum).
У ньому розміщені:
– печінка (hepar);
– селезінка n(splen);
– шлунок (gaster).
Дванадцятипала nкишка (duodenum) розташована позаду очеревини, тобото лежить nекстраперитонеально.
У верхньому поверсі nочеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) розташовані такі утвори:
– печінкова сумка (bursa hepatica), яка nохоплює праву частку печінки (lobus hepatis dexter) і жовчний міхур (vesica nbiliaris);
– передшлункова сумка (bursa pregastrica), nщо відокремлюється від печінкової сумки (bursa hepatica) серпоподібною зв’язкою nпечінки (lig. falciforme hepatis) і охоплює передню стінку шлунка (paries nanterior gastris), ліву частку печінки (lobus hepatis sinister) та селезінку n(splen);
– чепцева сумка (bursa omentalis), що nрозташована позаду малого чепця (omentum minus) і охоплює задню стінку шлунка n(paries posterior gastris).
Задня, бічна, nверхня та передня стінки печінкової сумки (bursa hepatica) утворені nдіафрагмою, ирисередня — серпоподібною зв’язкою печінки, нижня — поперечною nободовою кишкою та її брижею. У цю сумку впинається права частка печінки, nжовчний міхур і верхня частина дванадцятипалої кишки. Печінкова nсумка (bursa hepatica) сполучається із чепцевою сумкою (bursa
omentalis) через чепцевий отвір (foramen omentale) – nотвір Вінслоу.
Чепцевий отвір (foramen omentale) обмежований:
– вгорі n–хвостатою часткою печінки (lobus caudatus hepatis);
– знизу – nверхньою частиною дванадцятипалої кишки (pars superior duodeni);
– спереду – nпечінково–дванадцятипалокишковою зв’язкою (lig. hepatoduodenale);
– ззаду – nпечінково–нирковою зв’язкою (lig. hepatorenale) та пристінковою очеревиною n(peritoneum parietale).
Передшлункова сумка (bursa praegastrіса) обмежена nзверху, ззовні та спереду діафрагмою, справа серпоподібною зв’язкою, ззаду — nмалим чепцем, передньою стінкою шлунка, ихіунково-селезінковою та шлунково-ободовокишковою nзв’язками, а нижня сходить нанівець. Тут впинається ліва частка печінки, передня стінка шлунка й nселезінка.
Чепцева сумка (bursa omentalis) є nфронтально розташованою щілиною неправильної трапецієподібної форми з короткою nверхньою стінкою, розширеною основою та з невеликою верхньою, нижньою і nселезінковою заглибинами. Стінки сумки утворені: верхня — хвостатою часткою печінки, задня — nзадньою пристінковою очеревиною (від нижньої поверхні діафрагми до кореня nбрижі поперечної ободової кишки), передня — малим чепцем, задньою стінкою nшлунка і шлунково-ободовою зв’язкою, нижня — поперечною ободовою кишкою та її nбрижею.
Селезінкова заглибина чепцевої сумки формується шлунково-селезінковою nта діафрагмово-селезінковою зв’язками. Справа присінок чепцевої сумки за nдопомогою чепцевого отвору сполучається з печінковою сумкою.
За задньою стінкою чепцевої сумки міститься підшлункова nзалоза, верхня частина нижньої порожнистої вени і черевної аорти (з черевним nстовбуром) і цистерна грудної протоки. Усі три сумки з’єднуються між собою і з nсереднім поверхом порожнини очеревини.
Чепцева сумка (bursa omentalis) містить:
– чепцевий отвір n(foramen omentale; foramen epiploicum);
– присінок n(vestibulum);
– верхній закуток n(recessus superior);
– нижній закуток n(recessus inferior);
– селезінковий nзакуток (recessus splenicus; recessus lienalis).
Верхній закуток (recessus superior) обмежений поперековою частиною nдіафрагми (pars lumbalis diaphragmatis) nпозаду та задньою поверхнею хвостової частки печінки (facies posterior lobi ncaudati hepatis) спереду. Тобто він nзнаходиться між аортою, черевною частиною стравоходу та нижньою порожнистою nвеною.
Нижній закуток (recessus inferior) знаходиться nпозаду і під шлунково–ободовокишковою зв’язкою (lig. gastrocolicum) та nзадньою пластинкою великого чепця (lamina posterior omenti majoris), зрощеного nз поперечною ободовою кишкою (colon transversum) і її брижею (mesocolotransversum), тобто, цей закуток розміщений у куті, де сходяться передня та nнижня стінки чепцевої сумки, між шлунком і поперечною ободовою кишкою.
Селезінковий закуток (recessus splenicus; recessus lienalis) є лівою частиною nчепцевої сумки. Стінками цього закутка є: спереду – шлунково–селезінкова nзв’язка (lig. gastrosplenicum; lig. gastrolienale), ззаду – nдіафрагмово–селезінкова зв’язка (lig. phrenicosplenicum), що являє собою nдуплікатору очеревини (peritoneum), яка іде від діафрагми (diaphragma) до nзаднього кінця селезінки (extremitas posterior splenis).
Малий чепець (omentum minus); малий сальник – це дуплікатура nочеревини, яка утворюється з:
– печінково–шлункової зв’язки (lig. nhepatogastricum);
– печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки n(lig. hepatoduodenale);
– печінково–діафрагмової зв’язки (lig. nhepatophrenicum);
– печінково–стравохідної зв’язки (lig. nhepatoesophageale).
Між листками печінково–дванадцятипалокишкової зв’язки (lig. nhepatoduodenale) справа наліво проходять:
– спільна жовчна nпротокa (ductus choledochus);
– ворітна печінкова nвена (vena portae nhepatis);
– власна nпечінкова артерія (a. hepatica npropria).
Великий чепець (omentum majus), або великий сальник, побудований із 4 nлистків очеревини, які є продовженням шлунково–ободовокишкової зв’язки n(lig. gastrocolicum), що вільно звисає як фартух, і вкриває органи верхнього nта частково нижнього поверхів очеревинної порожнини (cavitas peritonealis).
Нижній поверх очеревинної порожнини (cavitatis peritonealis) простягається від поперечної ободової nкишки (colon transversum) та її брижі (mesocolon transversum) до входу в малий nтаз (pelvis minor).
У ньому міститься nбільша частина тонкої кишки та товста кишка (intestinum tenue et crassum).
У нижньому поверсі nз боків від кореня брижі тонкої кишки (radix mesenterii intestini tenuis), яка nпростягається від рівня лівої половини другого поперекового хребця (vertebra nlumbalis) до правої клубової ямки (fossa iliaca dextra), містяться:
– права nбрижова пазуха (sinus mesentericus dexter) знаходиться праворуч від кореня брижі тонкої кишки та ліворуч від nвисхідної ободової кишки та під попереково–ободовою кишкою з її брижею. Над nдванадцятипало–порожньокишковим згином права брижова пазуха сполучається з nлівою.
– ліва nбрижова пазуха (sinus mesentericus sinister) розташовується ліворуч від кореня брижі тонкої кишки (mesenterium) nта праворуч від низхідної
ободової кишки. nДонизу він безпосередньо продовжується у тазову порожнину.
У місці, де клубова nкишка (ileum) переходить у сліпу (caecum) – клубово–сліпокишковий кут (angulus nileocaecalis), є два закутки:
– верхній клубово–сліпокишковий закуток (recessus niliocaecalis superior);
– нижній клубово–сліпокишковий закуток n(recessus iliocaecalis inferior).
Позаду сліпої кишки n(caecum) є засліпокишковий закуток (recessus nrertocaecalis).
У ділянці nдванадцятипало-порожньокишкового згину (flexura duodenojejunalis) є два nзакутки:
– верхній дванадцятипалокишковий закуток (recessus nduodenalis superior);
– нижній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis ninferior).
У корені брижі nсигмоподібної кишки (colon sigmoideum) є міжсигмоподібний nзакуток (recessus intersigmoideus).
Між висхідною nободовою кишкою (colon ascendens) і пристінковою очеревиною (peritoneum nparietale) проходить права nприободовокишкова борозна (sulcus paracolicus dexter), або правий бічний nканал (canalis lateralis dexter).
Між низхідною nободовою кишкою (colon descendens) і пристінковою очеревиною (peritoneum nparietale) проходить ліва nприободовокишкова борозна (sulcus paracolicus sinister), або лівий nбічний канал (canalis lateralis sinister).
При переході nнутрощевої очеревини (peritoneum viscerale) із задньої поверхні сліпої кишки n(facies posterior caeci) у пристінкову очеревину (peritoneum parietale) nутворюється засліпокишковий закуток n(recessus retrocaecalis).
Внутрішньоочеревинні nзаглибини. Внаслідок складних nембріональних переміщень травного каналу та його похідних разом з їхнім nсерозним покривом
іноді в певних місцях (переважно в nсередньому поверсі) очеревинної порожнини утворилися своєрідні заглибини n(закутки), які є місцем виникнення внутрішніх защемлених гриж: верхній та nнижній дванадця-тнпалокишкові закутки (rccessus duodenalis superior et inferior), розташовані nблизько від дванадцятипало-порожньокиш-кового згину, обмежені верхньою й нижньою nдванадцятипалокишковими складками; верхній і нижній клубово-сліпокиш-ковин nзакуток (recessus ileocecalis superior et inferior), які nлежать під і над місцем впадіння клубової кишки в сліпу; заслі-покишковий nзакуток (recessus retrocecalis), nглибока щілина між задньозовнішньою стінкою сліпої кишки і задньою пристінковою nочеревиною; міжсигмоподібний закуток (recessus intersigmoideus) у лівому nлистку брижі сигмоподібної ободової кишки тощо.
Між підсерозним nпрошарком пристінкової очеревини і внутрішньочеревною фасцією міститься шар nпухкої волокнистої сполучної тканини. На передньобічніи стінці черевної nпорожнини і в ділянці діафрагми цієї тканини дуже мало, в поперековії! ділянці nїї достатньо і, як правило, тут вона містить значні жирові скупчення.
Заочеревинний nпростір (spatium retroperitoneale) — простір, nрозташований за задньою пристінковою очеревиною і заповнений жировою тканиною. nУ ньому розташовані життєво важливі органи: нирки з сечоводами, надниркові nзалози, черевна частина аорти, нижня порожниста вена, поперекові вузли nсимпатичних стовбурів, початковий відділ грудної протоки з цистерною, nлімфатичні вузли, поперекові сплетення. Зверху заочеревинний простір обмеженні’! nдіафрагмою і через її отвір сполучається з грудною порожниною. Знизу на рівні пограничної лінії таза nвін поступово сходить нанівець, але його клітковина за ходом судин, нервів і nсечоводів частково переходить під очеревину малого таза, а за ходом клубової nфасції — на передню поверхню стегна. Цими сполученнями за-очеревинного простору nможуть поширюватись натічні абсцеси.
Функції. Очеревинний покрив відіграє значну nроль в організмі. Перш за все його ковзна зволожена поверхня забезпечує постійне фізіологічне переміщення рухомих nорганів черевної порожнини (петель тонкої кишки, поперечної та сигмоподібної nкишки, частково шлунка). Поряд з цим очеревина має значну бактерицидну nвластивість і здатність через утворення спайок локалізувати вогнище запалення. nОсобливо активна в цьому відношенні вільна частина великого чепця, який здавна nвважався «охоронцем порядку» черевної порожнини.
Через дуплікатури очеревини (брижі, деякі зв’язки, складки) до nорганів черевної порожнини підходять судини і нерви. Нарешті, очеревина разом nз міжочеревин-ною (жирова тканина чепця та бриж), підочеревинною й nзаочеревинною жировою тканиною має велике значення для фіксації органів nчеревної порожнини в певному положенні. Ця функція набуває особливого значення nпри вертикальному положенні тіла (у людини, на відміну від чотириногих nтварин, внутрішні органи менше nпідтримуються передньою стінкою живота).
У випадках різкого схуднення (жирова тканина чепців, бриж і nзаочеревинного простору частково зникає) у поєднанні з деякими іншими чинниками n(ослаблення або перерозтягнення передньої стінки живота, піднімання вантажів, nтривале положення стоячи тощо) внутрішні органи (шлунок, нирки, товста кишка nта ін.) можуть дуже опускатись, що призводить до порушення їхніх функцій. У nцих випадках можливе також утворення пахвинної, стегнової, пупкової та інших nгриж.
В огрядних людей у великому чепці, брижах, заочеревинному просторі та чепцевих nвідростках можуть утворюватися досить великі скупчення жиру, що сприяє високому nстоянню діафрагми та різкому зниженню її дихальної функції. У зв’язку з цим nзнижується функція серця і жовчовивідна функція печінки.
Порожнина малого nтаза (cavitas pelvis minoris) розміщена між межовою лінією (linea terminalis) nта промежиною (perineum). У ній розташовані:
– сечовий міхур n(vesica urinaria);
– пряма кишка n(rectum);
– у жінок: матка і піхва (uterus et nvagina);
– у чоловіків: передміхурова залоза n(prostata) і пухирчасті залози (glandulae vesiculosae).
Очеревина n(peritoneum), переходячи з прямої кишки (rectum) на сечовий міхур (vesica nurinaria):
– у чоловіків nутворює прямокишково–міхурову заглибину (excavatio nrectovesicalis); Передня стінка сечового міхура, не вкрита очеревиною, прилягає
до nлобкового симфізу, а коли міхур наповнений — також до лобкової ділянки передньої nстінки живота. Пристінкова очеревина переходить з передньої стінки черевної nпорожнини на верхівку і задню поверхню тіла міхура. Ззаду сечовий міхур у nчоловіків межує з прямою кишкою, відділеною nвід нього глибокою очеревинною прямокишково-міхуровою заглибиною, а в nжінок — з маткою, де очеревина утворює невелику міхурово-маткову заглибину. З nбоків, а також знизу та спереду сечовий міхур оточений значною кількістю nжирової клітковини. До нижньої стінки дна сечового міхура у чоловіків щільно nприлягає передміхурова залоза, а з боків — nсім’яні пухирці й далі сечоводи. У жінок до ниж-ньозадньої стінки nсечового міхура прилягає піхва і нижня частина тіла матки.
– у жінок очеревина nпереходить з прямої кишки (rectum) на матку (uterus), утворюючи прямокишково–маткову заглибину (excavatio nrectouterina), або простір Дугласа.
– у жінок очеревина nпри переході з матки (uterus) на сечовий міхур (vesica urinaria) утворює міхурово–маткову заглибину (excavatio nvesicouterina).
У цих заглибинах nпри патологічних процесах у черевній порожнині (cavitas abdominis) nнакопичується гній чи інша рідина.
Тема 3. Зовнішній ніс. Носова порожнина. Гортань.
Дихальна система виконує найважливішу nфункцію — постачання організму киснем і виведення вуглекислого газу.
Для перетворення хімічної енергії у кінетичну, теплову nклітині потрібен кисень. У тваринному організмі внаслідок окис-нення хімічних речовин nнакопичується вуглекислота. Доставка кисню до клітин живого організму та nвидалення вуглекислоти і становить поняття дихання. Розрізняють два види nдихання: загальне дихання, коли в цьому процесі бере участь уся поверхня тіла nабо слизова оболонка травної системи, і дихання за допомогою органів. nЗагальне дихання мають одноклітинні та найпростіші багатоклітинні організми. nДихання за допомогою органів властиве всім хордовим, у тому числі й людині. З nпоявою такого дихання загальне дихання в організмі не зникає цілком, а певною nмірою зберігається (газообмін через шкіру та слизові оболонки). з крові nвуглекислого газу. Друга фаза — транспортування газів кров’ю. Третя фаза, nтканинне, або внутрішнє, дихання — це обмін кисню та вуглекислого газу між кров’ю nі тканинами організму. У курсі анатомії розглядаються переважно структури, nфункцію яких визначає зовнішнє дихання.
Дихальна система {systema respirato–гіитгі) nу людини, як і в інших ссавців, об’єднує такі органи: порожнину носа з при-носовими пазухами, nносову і ротову частини глотки, гортань, трахею, бронхи, легені. Загалом nбудова стінки цих органів така сама, як стінки nтравного каналу, проте з деякими особливостями.
Порожнина носа, носова і ротова nчастини глотки, гортань, трахея, бронхи різних калібрів, включаючи кінцеві n(термінальні) бронхіоли, служать повітроносними nшляхами, по яких здійснюється вентиляція легенів – транспорт кисню в nальвеоли і виведення з них вуглекислого газу.
У повітроносних шляхах повітря nзігрівається або охолоджується, очищається від пилу та сторонніх частинок, nзволожується. Окрім того, ці шляхи регулюють об’єм повітря, що циркулює.
У слизовій оболонці нюхової nчастини стінок носової порожнини розташовані nнюхові рецепторні нейрони, що утворюють періферійний відділ нюхового nаналізатора.
Респіраторні (альвеолярні) nбронхіоли й ходи та альвеоли є власне дихальними n(респіраторними) відділами, у яких відбуваються зовнішнє дихання, тобто nдифузія кисню з альвеол у кров легеневих капілярів, і в зворотньому напрямку – nвуглекислого газу з крові в альвеоли.
У стінках повітроносних шляхів nрозташована лімфоїдна тканина у вигляді її дифузного скупчення і лімфоїдних nвузликів, що утворюють так звану бронхо-асоційовану nлімфоїдну тканину (БАЛТ систему).
Ці лімфоїдні утвори та nспеціалізовані лімфоїдні структури – глотковий і трубні мигдалики, забезпечують nімунну функцію дихальних шляхів і захищають організм від антигенів, що nпотрапляють в повітроносні шляхи з вдихуваним повітрям.
Виконувані функції зумовлюють nособливоситі будови обох відділів дихальної системи.
Кістковий і хрящовий скелет nстінок повітроносних шляхів забезпечує їх постійний просвіт, тому повітря nвільно циркулює через повітроносні шляхи.
Слизова оболонка цих шляхів nвистелена псевдобагатошаровим війчастим (респіраторним) епітелієм. До його nскладу належать сім типів клітин: війчасті, келихоподібні, вставні, щіточкові, nбронхіолярні екзокриноцити – клітини Клара, ендокринні і дендритні клітини – nклітини Лангерганса.
На відміну від повітроносних nшляхів стінки дихальних (респіраторних) відділів дуже тонкі і густо обплетені nкровоносними капілярами, що також сприяє зігріванню вдихуваного повітря.
Гортань як орган дихальної nсистеми виконує дві функції: повітроносну і голосоутворювальну. При нормальному nдиханні повітря проходить через носову порожнину, де розташований орган нюху.
Забезпечують акт вдиху і видиху nм’язи грудної клітки і діафрагма – спеціальний дихальний м’язовий орган.
Окрім того, органи дихальної nсистеми виконують ще й інші важливі функції: терморегуляцію, депонування крові; nендокринну – синтез деяких гормонів; участь у регуляції процесів згортання nкрові – синтез тромбопластину і гепарину; участь у водно–сольовому та ліпідному nобмінах.
Будова nорганів дихальної системи залежить від умов, у яких живе організм, тому вважаємо доцільним їх порівняти.
У nпервинноводних хордових тварин, зокрема риб, органами зовнішнього дихання є зябра – вирости слизової оболонки глоткової кишки, що містять густу сітку nкровоносних капілярів.
Зябра nрозташовані на зябрових дугах, між якими є щілини, що сполучають порожнину кишки з водним середовищем. Вода проходить через ці щілини, а кисень, що у ній nрозчинений, за градієнтом парціального тиску дифундує в капіляри з одночасним nвиділенням вуглекислого газу.
Дводишні риби, крім зябрів, мають повітряні (легеневі) мішки – додаткові органи дихання.
У тварин, що живуть на nсуші, формуються повітроносні шляхи і легені. Легеневий тип дихання більш nдосконалий і ефективний у порівнянні із зябровим.
Уже в амфібій утворюється гортань з відповідними м’язами, трахея, nпрості бронхи і легені у вигляді видовжених гладких мішків.
У безхвостих амфібій стінки легеневих мішків губчасті, зі складками та перетинками.
У рептилій добре розвинена nгортань, трахея і два бронхи, у стінках яких є хрящі (неповні чи повні кільця).
Дихальні nшляхи птахів складаються з гортані, трахеї і бронхів. Губчасті легені nскладаються з часток, що мають розгалужену систему бронхів, хоча у птахів є ще nй додаткові повітряні мішки. Вони розміщені між м’язами, що приводять в рух nкрила, тому при польоті ці мішки забезпечують інтенсивну вентиляцію легень. nГазообмін проходить як при вдиху, так і при видиху.
У nвищих ссавців гортань вже є органом голосоутворення, має високодиференційовані nм’язи. Трахея і бронхи мають хрящовий скелет. Легені складаються з часток і nвкриті з усіх боків плеврою. Внутрішньолегеневі бронхи багаторазово галузяться nі закінчуються бронхіолами та альвеолярними мішечками.
У людини розвиток носа і носової порожнини пов’язаний з розвитком nкісток черепа, порожнини рота й органів нюху.
Гортань, nтрахея і бронхи утворюються із легеневої бруньки – випинання вентральної стінки nглоткового відділу тулубової кишки, тобто з nентодерми. Слід нагадати, що з ентодерми утворюються тільки епітелій нижніх nповітроносних шляхів та ацинусів.
Усі nінші шари слизової оболонки, хрящі, гладенькі м’язи та адвентиція розвиваються nіз мезенхіми – зародкової сполучної тканини, яка складається з клітин зірчастої nформи з довгими відростками.
Плевра nобох легень утворюється із нутрощевого і пристінкового листків правого і лівого nспланхнотомів, які є несегментованими частинами мезодерми.
Легенева nбрунька виникає у зародка людини в кінці 3-го тижня розвитку. Вона росте вперед nі донизу, її оточує щільна мезенхіма.
Отвір nв первинній кишці, що веде у просвіт легеневої бруньки, пізніше перетвориться nна вхід до гортані.
На n4-му тижні кінець легеневої бруньки роздвоюється на два асиметричні мішечки – nзакладки майбутніх легень.
З nпроксимального відділу цього виросту утвориться епітелій слизової оболонки nгортані, а з дистального відділу – трахеї, із правого і лівого асиметричних nмішечків – епітелій головних бронхів, усіх компонентів бронхового і nальвеолярного дерева.
З nепітелію ентодерми також утворюються гортанні, трахейні і бронхові залози.
На n5-му тижні розвитку в нижній ділянці входу в гортань утворюються два горбки – nмайбутні черпакуваті хрящі.
Первинна nпорожнина тіла – целом, розділяється на дві плевральні і одну осердну nпорожнини. Одночасно утворюється діафрагма, яка відокремлює грудну і черевну nпорожнини.
З nнутрощевого листка спланхнотома формується легенева плевра, а з пристінкового nлистка – пристінкова плевра. Між обома листками утворюється плевральна nпорожнина.
З nмезенхіми, яка щільно оточує зачатки легень, утворюється сполучна тканина, nхрящі і судини, саме хрящі гортані розвиваються з ІІ і ІІІ горлових (зябрових) nдуг.
М’язи nгортані формуються із загального м’яза-стискача, що оточує глоткову кишку nззовні від хрящів.
На n6-му тижні утворюється надгортанник.
Закладка nправої легені розгалужується на три вторинні бруньки, а лівої легені – на дві nбруньки, з яких формуються часткові бронхи.
На n8-му тижні розвитку мезенхіма диференціюється на хрящі і м’язи, а на 9-му тижні nвже можна побачити трахейні хрящі.
Впродовж n3-4-го місяців розвитку плода формується бронхове дерево.
На n10-му тижні чітко вирисовується рельєф порожнини гортані, але зникає голосова nщілина, бо посилено розвивається епітелій.
Повторно nі остаточно голосова щілина виникає на 7-му місяці пренатального онтогенезу. На n6-му місяці розвитку формується альвеолярне дерево (ацинуси) – альвеолярні nбронхіоли, альвеолярні ходи і альвеолярні мішечки. Вже чітко утворені приблизно n16 порядків розгалуження бронхового та альвеолярного дерева.
Одночасно nнавколо альвеол формується капілярна сітка. В альвеолах циліндричний епітелій nзмінюється на одношаровий плоский епітелій.
Отже, nв кінці 7-го місяця розвитку плода легені можуть виконувати дихальну функцію.
У nнемовлят легені розправляються впродовж чотирьох днів. У цей період налічується nдо 18-20 порядків розгалужень бронхового та альвеолярного дерева.
У n25-річних людей ці розгалуження мають 25-26 порядків.
У ноовнароджених nпорожнинаноса низька і вузька. Верхній носовий хід відсутній, середній і нижній nрозвинуті слабо. Носові раковини не досягають до перегородки носа, загальний nносовий хід залишається вільним. Середній носовий хід формується до 6 місяців, nнижній – до 2-х років, після 2-х років – верхній. Із біляносових пазух у nновонароджених наявні тільки слаборозвинуті верхньощелепні. Лобна пазуха nвиникає лише на 2-му році життя.
Гортань новонародженого має порівняно великі nрозміри, розміщена вище – на рівні 2-4 хребців. Поздовжня вісь гортані у nновонародженого сильно відхилена назад і утворює з трахеєю тупий кут, відкритий nдозаду, що потрібно враховувати при інтубації. Надгортанник у них розміщений nвище від кореня язика, тому при ковтанні їжа обходить надгортанник латерально nпо грушеподібних кишенях. В результаті цього дитина може дихати і ковтати nодночасно, що має велике значення при акті смоктання.
Гортань швидко росте в перші 4 роки і в період nстатевого дозрівання.
Легені nу нованороджених мають неправильну конусоподібну форму. Верхні частки відносно nневеликих розмірів. На 2-му році життя дитини величина часток легенів одна nвідносно другої стає такою ж, як і в дорослих.
Легеневі nацинуси у новонароджених мають невелику кількість дрібних альвеол. Протягом n1-го року життя і пізніше ацинус росте за рахунок утворення нових альвеолярних nходів і нових альвеол. Утворення нових розгалужень альвеолярних ходів nзакінчується до 7-9 років, легеневих альвеол – до 12-15 років. Формування nпаренхіми завершується до 15-25 років.
Нижня nграниця легенів у новонароджених на 1 ребро вища, ніж у дорослих.
Дихальна система n(systema respiratorium) поділяється на:
1) верхні дихальні шляхи:
– носову nпорожнину (cavitas nasi);
– глотку n(pharynx);
2) нижні дихальні шляхи:
– гортань n(larynx);
– трахею n(trachea);
– бронхи n(bronchi);
– легені n(pulmones).
Порожнина носа (cauitas nasi) з її приносовнми nпазухами (sinus paranasals) (верхньощелепна, nклиноподібна, лобова, решітчасті комірки) є місцем, де вдихуване повітря, перш nніж проникнути в легені, зігрівається, зволожується і очищається від пилу.
Кісткова носова nпорожнина (cavitas nasalis ossea) займає центральне nположення між основою черепа зверху, порожниною рота знизу, очними ямками та nверхньощелепними пазухами з боків і є кістковою основою початкового відділу nдихальної системи та органа нюху. Кісткова nносова порожнина ділиться кістковою перегородкою носа на дві, nнайчастіше нерівні, частішії. Кісткова nперегородка носа (septum nasi osseum) утворена nнижньою частиною перпендикулярної пластинки решітчастої кістки, лемешем, носовими гребенями верхньої щелепи і nпіднебінної кістки.
У кожній половині кісткової носової порожнини nрозрізняють шість стінок: верхню, нижню, nзадню, передню, присередню й бічну.
Верхня стінка утворена nносовою частиною лобової кістки, дірчастою пластинкою решітчастої кістки та nвузьким переднім кантом передньої поверхні тіла клиноподібної кістки.
Нижню стінку становить кісткове піднебіння.
Задня стінка є nлише на протязі верхньої третини. її утворює передня поверхня тіла nклиноподібної кістки, а в двох нижніх третинах містяться хоани, які з’єднують nпорожнину носа з порожниною глотки. Передня стінка обох nполовин порожнини носа обмежена зверху носовими кістками, нижче від яких nрозташований широкий грушоподібний отвір (apertura piriformis).
Присередньою стінкою для обох половин порожнини носа є nкісткова перегородка носа.
Мал. Кісткова перегородка (septum nasi osseum):I — os nsphenoidale; 2 – mandibula; 3 n— maxilla; 4 –vomer; n5 — lam. perpendicularis ossis ethmoidals; 6 — os nasale; 7 — crista Ralli; 8 — nos frontale.
Бічна стінка порожнини носа утворена носовою поверхнею тіла і лобовим відростком верхньої щелепи, сльозовою кісткою, решітчастою кісткою, носовою поверхнею перпендикулярної пластинки піднебінної кістки і присередньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки. На бічній стінці є три носові раковини, що вільно звисають у порожнину nноса. Над задньою частиною верхньої носової раковини розташований nклинорешітчастий закуток (recessus sphenoethmoidal), в який відкривається клиноподібна пазуха.
Між носовими раковинами містяться три носових ходи.
Мал. Бічна стінка кісткової носової порожнини, носові раковини (conchae nasales):І — concha nasalis media; 2 — concha nasalis nsuperior; 3 — sinus sphenoidalis; 4 — processus pterygoidcus n(lam. medialis); 5 – os palatinum (lam. nperpendicularis); 6, —palatum nosseum; 7 – canalis incisivus; 9 – meatus nasi inferior; 10 — concha nnasaiis inferior; 11 — meatus nasi medius; 12 – meatus nasi superior; I3 n- sinus frontalis.
Верхній носовий хід (meatus nasi superior) обмежений верхньою і середньою носовою раковиною; в нього відкриваються пазухи клиноподібної кістки і задні комірки решітчастого лабіринту.
Середній носовий хід (meatus nasi medius) обмежений середньою і нижньою носовими раковинами. Він довший і ширший, ніж верхній носовий хід, з‘єднується з пазухами лобової кістки та верхньої щелепи, а також з передніми й середніми комірками решітчастого лабіринту.
Верхньощелепна пазуха (sinus nmaxillaris) здається набагато вужчою внаслідок прилягання сусідніх кісток: знизу –верхньощелепного та решітчастого відростків нижньої носової раковини і гачкуватого відростка решітчастої кістки, ззаду — перпендикулярної пластинки під– небінної кістки. Гачкуватий відросток, що спускається зверху, ділить отвір верхньощелепної пазухи на два відділи — пе–редньонижній і задньоверхній. Задньо–верхній відділ, розташований між великим решітчастим пухирцем (bulla ethmoidalis) і гачкуватим відростком, формує контури вихідного отвору верхньощелепної пазухи — півмісяцевого розтвору (hiatus semilunaris). Верхня, ширша частина цього розтвору містить решітчасту лійку (infundibulum nethmoidalc), через отвір якої лобова пазуха сполучається з середнім носовим ходом. Розташований ззаду і трохи вище середньої носової раковини клино–піднебінний отвір (foramesphenopalatinum) зв‘язує крилопіднебінну ямку з середнім і верхнім носовими ходами.
Нижній носовий хід (meatus nasi inferior) розташований під нижньою носовою раковиною; у нього впадає нососльозовий канал (canalis nnasolacrimalis), що починається в очній ямці.
Простір між кістковою носовою перегородкою і носовими раковинами у вигляді вузької щілини називається спільним носовим ходом (meatus nnasi communis). Він переходить за раковинами в дуже короткий nносоглотковий хід (meatus nasopharyngeus), який відкривається в глотку.
Слід додати, що нижня стінка порожнини nноса видовжена за рахунок м’якого піднебіння, а кісткова частина доповнена nспереду хрящовою {pars cartilagi-пеа). Передня стінка порожнини носа обмежена nносом.
Ніс (nasus) має nформу тригранної піраміди. Задньої грані немає: задній край бічних граней nбезпосередньо переходить у поверхню лиця. Ніс має корінь (radix nasi) і спинку носа (dorsum nasi), а знизу і спереду закінчується верхівкою (apex nasi), або кінчиком носа. Два обмежені крилами носа (alac nasi) отвори — ніздрі (nares) ведуть у порожнину носа.
Основу носа утворюють носові кістки та лобові відростки nверхньощелепних кісток, а також тісно зв’язані з ними гіалінові хрящі (залишки nхрящової носової капсули).
Хрящі носа — це великий криловий хрящ з присередньою ніжкою, малі крилові, nдодаткові носові хрящі, хрящ носової перегородки, лемешево-носовий хрящ. Шкіра nноса ніжна, звичайно не має волосяного покриву, в ділянці верхівки та крил nщільно зрощена з розташованими під нею тканинами і містить велику кількість nсальних залоз. Форма носа у людини досить варіабельна, що визначається також nспадковістю.
Передній відділ порожнини носа, вкритий продовженням nшкіри носа, називається присінкам порожнини носа (vestibulum nasi). Від решти
порожнини носа присінок відділений невеликим виступом n— порогом носа (limen nasi), утвореним випинанням верхнього краю бічної ніжки nвеликого хряща крила носа.
На бічній стінці порожнини nноса розташовані раковини носа: найвища раковина носа (concha nasi supreme), верхня (concha nasi superior), середня (concha nasi media) і нижня (concha nasi inferior), а також проміжки між раковинами – верхній, середнії! nі нижній носові ходи.
Верхній носовий хід (meatus nasi superior) розташований між верхньою і середньою носовими раковинами. В нього відкривається клиноподібна пазуха (sinus sphenoidalis) і задні решітчасті комірки (ccllulae cthmoidales posteriores).
Середній носовий хід (meatus nasi medius) міститься між середньою і нижньою носовими раковинами. Він сполучається З лобовою пазухою (sinus frontalis) і верхньощелепною (гайморовою) (sinus maxi-llaris), а також з передніми і середніми решітчастими комірками.
Нижній носовий хід (meatus nasi inferior) обмежений нижньою носовою раковиною зверху і піднебінням знизу. Тут закінчується нососльозова протока (ductus nnasolacrimalis), через яку сльозовий мішок сполучається з порожниною носа. Ззаду порожнина носа через хоани (сіюапае) з’єднується з носовою nчастиною глотки.
Мал. Порожнин;) носа (cavitas ntisi) (стріловий розпил):1 – bulla enthmoldalis et hiatus semilunaris: 2 – concha nasalis inferior (відрізана); 3 — concha nasalis media (підрізана); 4 — concha nasalis superior (підрізана); 5 –sinus sphenoidalis; 6 — meatus nasi superior; 7 — meatus nasi medius; 8 – meatus nasi inferior; 9 – tonsilla pharyngea; 10 — ostium pharyngeum lubac auditivae; 11 — palatum molle; І2 – palatum durum; 13 — canalis nasolacrimal (вічко): 14 — vestibulum nasi; 15 — processus uncinatus: 16 – sinus frontalis.
Слизова nоболонка порожнини nноса вкрита війчастим епітелієм, ніжна, звичайно помірно волога (містить nслизові залози), щільно зрощена з прилеглими структурами, вона безпосередньо nпереходить у слизову оболонку носової частини глотки, приносовнх пазух і nслухової (євстахієвої) труби. У слизовій оболонці уздовж країв нижньої та середньої носових раковин розташовані nпечеристі венозні сплетення раковин (plexus cavernosi concharum). Вони сприяють зігріванню вднхуваного повітря під час nйого проходження через порожнину носа. Крім того, у слизовій оболонці nпереднього відділу перегородки носа поверхнево міститься велика кількість nдрібних артерій і вен, які часто є джерелом носових кровотеч.
Слизову оболонку порожнини носа поділяють на нюхову nділянку (слизова оболонка верхньої раковини і верхня частина перегородки nноса), що містить нюхові рецептори, і nдихальну (решта слизової оболонки).
Найважливішою функцією порожнини носа і лриносових пазух є дихальна. Ця функція, в свою чергу, зумовлює достатнє кровопостачання nслизової оболонки. Якщо в порожнині носа не проходить струмінь повітря (під час nдихання ротом), то в слизовій оболонці носа виникає недостатність кровопостачання. nЦе сприяє проникненню в оболонку інфекції, яка легко поширюється в приносові пазухи, носову частину глотки, слухову nтрубу і середнє вухо (барабанна порожнина). Тому слід якомога раніше привчати nдітей дихати через ніс.
Кровопостачання носа і стінок носової порожнини здійснює верхньощелепна n(клинопіднебінна гілка) і очна (решітчасті гілки) артерії. Відтік венозної nкрові -у лицеву вену і крилоподібне сплетення.
Лімфатичне русло nв слизовій оболонці носової порожнини nдосить велике. Лімфа відтікає в піднижньощелепні та заглоткові лімфатичні nвузли.
Іннервація: чутливі гілки очного і nверхньощелепного нервів, післявузлові парасимпатичні волокна крилопіднебінного nвузла, симпатичні нерви внутрішнього сонного сплетення.
Гортань (larynx)
Гортань розміщена в nпередній шийній ділянці (regio cervicalis anterior) на рівні IV–VI (VII) шийних nхребців (vertebrae cervicales [IV–VI (VII)]).
Спереду її nвкривають м’язи шиї (musculi colli), які лежать нижче під’язикової кістки (os nhyoideum).
З боків від гортані n(larynx) проходять судинно–нервові пучки шиї і розміщені частки щитоподібної nзалози (glandula thyroidea).
Ззаду до гортані n(larynx) прилягає гортанна частина глотки (pars laryngea pharyngis), що nпереходить у стравохід (oesophagus).
Скелет гортані nскладається з парних і непарних хрящів.
Стінка гортані складається з слизо вої оболонки з підслизовим nпрошарком м’язової та адвентиціальної оболонок Твердий каркас гортані утворюють nхрящі, похідні III —V nглоткових дуг. До них належать непарні перснеподібний і щитоподібний хрящі, nнадгортанник і парні – черпакуваті, ріжкуваті та клиноподібні хрящі
До непарних nхрящів гортані належать:
– щитоподібний nхрящ (cartilago thyroidea), nщо складається з правої та лівої пластинок (laminae ndextra/sinistra), які мають верхні роги n(cornua superiora) і нижні роги (cornua inferiora); пластинки сходяться під nкутом, утворюючи гортанний виступ (prominentia nlaryngea) – Адамове яблуко; має верхню і нижню щитоподібні вирізки (incisuraе ntrhyroideae superior et inferior) та косу лінію (linea obliqua);
– перснеподібний nхрящ (cartilago cricoidea), nщо має спереду дугу перснеподібного хряща n(arcus cartilaginis cricoideae), ззаду – пластинку перснеподібного хряща (lamina cartilaginis cricoideae);
– надгортанний nхрящ (cartilago epiglottica), nщо є складовою надгортанника n(epiglottis), має надгортанне стебло (petiolus nepiglottidis) і надгортанний горбок (tuberculum epiglotticum).
До парних nхрящів гортані належать:
– черпакуваті nхрящі (cartilagines arytenoideae), nякі мають основу черпакуватого хряща n(basis cartilaginis arytenoideae), верхівку nчерпакуватого хряща (apex ncartilaginis arytenoideae), м’язовий nвідросток (processus muscularis), передньобічну nповерхню (facies anterolateralis), на якій розміщений голосовий відросток (processus vocalis), присередню поверхню (facies medialis) та задню поверхню (facies posterior). Ці хрящі лежать на пластинці nперснеподібного хряща (cartilago cricoidea);
– ріжкуваті хрящі (cartilagines corniculatae), які лежать у товщі черпакувато–надгортанної складки (plica naryepiglottica) на верхівці черпакуватих хрящів (apex cartilaginum narytenoidearum);
– клиноподібні nхрящі (cartilagines ncuneiformes), які лежать у товщі черпакувато–надгортанної складки (plica narytenoёpiglottica) спереду від ріжкуватих хрящів (cartilagines corniculatae).
Між хрящами гортані розрізняють такі nсуглоби:
– персне–щитоподібний nсуглоб (articulatio ncricothyroidea) – між нижніми рогами щитоподібного хряща (cornua inferiora ncartilaginis thyroideae) і дугою перснеподібного хряща (arcus cartilaginis ncricoideae); у цьому суглобі відбуваються рухи навколо лобової осі;
– персне–черпакуватий nсуглоб (articulatio ncricoarytenoidea) – між nосновою черпакуватих хрящів (basis cartilaginum arytenoidearum) і пластинкою nперснеподібного хряща (lamina cartilaginis cricoideae). У цьому суглобі
відбуваються рухи nнавколо вертикальної осі (обертання) та ковзні рухи черпакуватих хрящів n(cartilagines arytenoideae) назустріч один одному.
До зв’язок гортані належать:
– щито–під’язикова перетинка (membrana nthyrohyoidea), яка підвішує гортань (larynx) до під’язикової кістки (os nhyoideum);
– серединна персне–щитоподібна зв’язка (lig. ncricothyroideum medianum);
– щито–надгортанна зв’язка (lig. nthyroеpiglotticum);
– під’язиково–надгортанна зв’язка (lig. nhyoepiglotticum);
– голосові зв’язки (ligamenta vocalia), nякі натягнуті між внутрішньою поверхнею кута щитоподібного хряща (cartilago nthyroidea) і голосовими відростками черпакуватих хрящів (processus vocales ncartilaginum arytenoidearum;
– зв’язки присінка (ligg. vestibularia), nщо розташовані над голосовими зв’язками (ligamenta vocalia).
До волокнисто–еластичної nперетинки гортані (membrana fibroёlastica laryngis) належать:
– еластичний конус (conus elasticus), nрозташований під слизовою підголосникової порожнини (cavitas infraglottica). nВерхній вільний край цього конуса потовщений, натягнутий між щитоподібним nхрящем (cartilago thyroidea) спереду та голосовими відростками черпакуватих nхрящів (processus vocales cartilaginum arytenoidearum) ззаду; утворює на кожній nстороні гортані голосову зв’язку (lig. vocale);
– чотирикутна перетинка (membrana nquadrangularis), яка розташована над еластичним конусом (conus elasticus) і на nнижньому краї містить присінкову зв’язку (lig. vestibulare).
Волокнисто–еластичні nперетинки гортані (membranae fibroёlasticae laryngis) разом з хрящами гортані n(cartilagines laryngis) утворюють скелет nгортані.
М’язи гортані (musculi laryngis) поділяються на м’язи, що звужують nголосову щілину (rima glottidis), розширюють її, і м’язи, що змінюють nнапруження голосових зв’язок (ligamenta vocalia).
До м’язів–звужувачів голосової щілини n(rima glottidis) належать:
– бічний персне–черпакуватий м’яз (m. ncricoarytenoideus lateralis);
– щито–черпакуватий м’яз (m. nthyroarytenoideus);
– поперечний черпакуватий м’яз (m. narytenoideus transversus);
– косі черпакуваті м’язи (mm. arytenoidei nobliqui).
До м’язів–розширювачів голосової щілини n(rima glottidis) належать:
– щито–надгортанна nчастина (pars thyroёpiglottica) щито–черпакуватого nм’яза (m. thyroarytenoideus). Його функція: піднімає надгортанник та nрозширює вхід в гортань і присінок гортані;
– задній персне–черпакуватий м’яз (m. ncricoarytenoideus posterior).
До м’язів, що змінюють напруження nголосових зв’язок, належать:
– персне–щитоподібний м’яз (m. ncricothyroideus), що натягує голосову зв’язку (lig. vocale);
– голосовий м’яз (m. vocalis), розміщений nу товщі голосової складки (plica vocalis). Він розслабляє голосову зв’язку n(lig. vocale).
Порожнина гортані (cavitas laryngis) має:
– вхід до гортані (aditus laryngis);
– присінок гортані (vestibulum laryngis);
– шлуночок гортані (ventriculus laryngis);
– голосник (glottis);
– підголосникову порожнину (cavitas ninfraglottica).
Голосник nмає голосову складку (plica vocalis) і голосову щілину (rima glottidis; rima nvocalis).
Вхід до гортані (aditus laryngis) обмежований:
– спереду надгортанним хрящем (cartilago nepiglottica);
– ззаду – черпакуватими хрящами n(cartilagines arytenoideae);
– з боків – черпакувато–надгортанними nскладками (plicaе aryepiglotticaе), в яких помітні:
– клиноподібний горбок (tuberculum ncuneiforme);
– ріжкоподібний горбок (tuberculum ncorniculatum) – місця розташування однойменних парних хрящів гортані n(cartilagines laryngis).
Голосова щілина (rima glottidis; rima vocalis) – найвужче місце порожнини nгортані (cavitas laryngis); вона розташована між правою та лівою голосовими nзв’язками (ligg. vocalia dextrum et sinistrum) і голосовими відростками nчерпакуватих хрящів (processus vocales cartilaginum arytenoidearum). Вона має:
– міжперетинкову nчастину (pars intermembranacea) ;
– міжхрящову частину n(pars intercartilaginea);
– міжчерпакувату nскладку (plica interarytenoidea).
Між голосовою та nприсінковою зв’язками (ligg. vocale et vestibulare) на кожній половині гортані nрозташована щілина, яка називається шлуночком nгортані (ventriculus laryngis).
Підголосникова порожнина (cavitas infraglottica) – це нижня розширена частина nгортані (laryngis), яка переходить у трахею (trachea).
Матеріали підготувала доцент Флекей П.П.
