Методична вказівка для лікарів-курсантів циклу спеціалізації за фахом «Загальна практика-сімейна медицина» з підготовки і роботи на практичному занятті
Заняття практичне – 2 год.
Тема: Особливості перебігу і лікування ревматичних захворювань у хворих похилого і старечого віку та у вагітних. Клінічна фармакологія основних груп медикаментозних препаратів, що використовуються для лікування пацієнтів із ревматичними захворюваннями. Невідкладні стани у хворих з ревматичними захворюваннями.
Мета: Удосконалити навички діагностики та лікування ревматичних захворювань у пацієнтів похилого і старечого віку, у вагітних. Навчитися використовувати на практиці знання з клінічної фармакології препаратів, які використовуються в ревматології. Запобігати виникненню та надавати невідкладну допомогу у разі виникнення невідкладних станів.
Професійна орієнтація лікарів-курсантів: порівняно з особами працездатного віку, у похилому і старечому віці захворюваність вища у 2-6 разів, при цьому потреба в амбулаторно-поліклінічній допомозі зростає в 2-4 рази. Практично всі особи похилого віку потребують щорічного медичного контролю за здоров’ям і профілактичної реабілітації. До 60 % із них страждають хронічними дегенеративними невиліковними хворобами. Крім того, у пацієнтів похилого і старечого віку ревматичні захворювання, як правило, поєднуються з іншою патологією, важко піддаються медикаментозній корекції, збільшуючи ризик інвалідності. Тому знання цієї патології необхідні сімейному лікарю для своєчасного лікування та профілактики ускладнень.
Методика виконання практичної роботи.
Після вступного слова викладача курсанти самостійно обстежують хворих з системними захворюваннями сполучної тканини та васкулітами, знайомляться з медичною документацією, результатами параклінічних методів дослідження, обґрунтовують діагноз та лікування.
Програма самопідготовки
1. Особливості перебігу ревматичних захворювань у осіб старечого і похилого віку.
2. Особливості перебігу ревматичних захворювань у вагітних.
3. Особливості лікування ревматичних захворювань у осіб похилого і старечого віку.
4. Особливості лікування ревматичних захворювань у вагітних.
5. Клінічна фармакологія базисних протиревматичних засобів.
6. Клінічна фармакологія симптоматичних протиревматичних засобів.
7. Діагностика невідкладних станів в ревматології.
8. Лікування невідкладних станів в ревматології.
Тести самоконтролю знань, умінь.
1. При лікуванні потужними діуретиками найчастіше виникають наступні побічні ознаки:
а). Гіпокаліємія
б). Гіпонатріємія, гіпохлоремія
в). Метаболічний алкалоз
г). Дегідратація з різкою слабістю
д).* Все перераховане
2. Хвора на СЧВ з ураженням нирок протягом 3 міс. отримує преднізолон в дозі 60 мг на добу. Яке з наведених нижче проявів є ускладненням лікування?
а). Тромбоцитопенія
б) Синдром Рейно
в) спленомегалія
г) гіпопротеїнемія
д) *некроз голівки стегнової кістки
3. Якими засобами пригнічується колагеноутворення при системній склеродермії?
а) Делагіл
б) Азатіоприн
в) Преднізолон
г) *D-пеніциламін
е) Метoтрексат
4. Основнi фактори, якi вважаються етiологiчними для розвитку системного червоного вовчака:
а) * Спадкова схильнiсть i вплив перенесеної вiрусної iнфекцiї
б) Застосування нпзп
в) Хронічні бактеріальні інфекції
г) Рентгенiвське опромiнення i введення радiоактивних iзотопiв
д) Перенесенi гострі бактерiальнi iнфекцiїї
5. Назвiть препарати, якi частіше всього сприяють виникненню медикаментозного системного червоного вовчака:
а) Преднiзолон, полькортолон, дексаметазон
б) Прокаїнамiд
в) Допегіт
г) *Диклофенак натрiю
д) Інгібітори АПФ
6. Основний дiагностичний критерiй суглобового синдрому при системному червоному вовчаку:
а) Сакроiлеїт
б) *Артрит та мiгруючi артралгiї дрiбних суглобiв кистей рук,гомiлкових суглобiв, якi супроводжуються стiйкою мiалгiєю, мiозитом
в) Полiартралгiя
г) Артрит великих суглобiв iз стiйким больовим синдромом
д) Ерозивний артрит
7. Який із глюкокортикоїдних препаратiв найменше викликає остеопороз, мiопатiю та затримку рiдини:
а) Гiдрокортизон
б) Триамцинолон
в) Дексаметазон
г) Беклометазон
д) *Метилпреднiзолон
8. Який з цитостатичних препаратiв найбiльш часто використовується для проведення комбiнованої пульс-терапiї:
а) *Циклофосфамiд
б) Циклоспорин А
в) Хлорбутiн
г) Метотрексат
д) Азатiоприн
9. Етiотропну терапiю хвороби Рейтера слiд проводити:
а) Сульфаніламідами
б) Антибiотиками пенiцилiнового ряду
в) Амінопептидами
г) *Тетрациклінами
д) Цефалоспоринами
10. Які препарати необхiдно призначати для лікування дерматомiозиту?
а) *Великi дози глюкокортикоїдів
б) Цитостатики
в) Нестероїднi протизапальнi препарати
г) Амiнохiнолiновi препарати
д) Гепарин i антиагреганти
11. Жінка С., 64 роки, поступила з скаргами на головокружіння, загальну слабість, втрату свідомості, задишку. Хворіє на протязі 3-х тижнів, коли вперше відмітила головокружіння та нестачу повітря при незначному фізичному навантаженні. Через два дні, під час перегляду газет, втратила свідомість. В подальшому приступи втрати свідомості виникали 1-2 рази на день на протязі 2-х тижнів. Зі слів родичів під час приступу відмічалась виражена синюшність шкірних покривів, наступала зупинка дихання, пульс не визначався. Через 10-15 секунд дихання та серцева діяльність відновлювались. Шкіра набувала звичайного забарвлення. Стан хворої задовільний. Помірний акроціаноз. Пульс 36 за 1 хв. АТ – 100/85 мм рт. ст. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, виражена брадікардія. Над легенями дихання везикулярне з обох боків. На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки тінь серця звичайної форми. Легеневий малюнок визначається з обох боків, купола діафрагми чіткі, френіко-костальні синуси вільні. Лабораторні дані без особливостей. ЕКГ: ЧСС – 38, 3:1.
Запитання. 1. Ваш попередній діагноз. 2. Механізми виникнення захворювання та запаморочення у хворої. 3. Вкажіть найбільш вірогідні захворювання, з якими необхідно провести диференціальну діагностику. 4. Як пояснити напади втрати свідомості? 5. Вкажіть місце лікування хворої. 6. Вкажіть основні препарати у лікуванні хворої? 7. Якщо Ви вважаєте, що оперативне втручання необхідне, вкажіть, яке саме?
12. Хвора М., 66 років, поступила в терапевтичне відділення в ургентному порядку із скаргами на швидку втомлюваність, задишку в спокої і при незначному фізичному навантаженні, приступи кашлю і ядухи вночі, перебої в діяльності серця, важкість в правому підребер’ї. Хворіє протягом двох років. За цей час самопочуття неухильно погіршується. Захворюванню передували часті інфекції (грип, ОРЗ) і фізичні перевантаження. Об’єктивно: положення в ліжку вимушене – ортопное. Дифузний ціаноз шкірних покривів. Набухлі шийні вени. Пульс 98 на 1 хв, слабого наповнення, аритмічний. АТ – 135/90 мм рт. ст. Границі серця: права – на
Запитання. 1. Які основні синдроми відмічаються в клініці захворювання? 2. Дайте оцінку результатам перкусії серця. 3. Якій стадії недостатності кровообігу відповідає вищеописана картина захворювання? 4. Дайте оцінку результатам загального аналізу крові. 5. Дайте оцінку ЕхоКГ. 6. З якими захворюваннями ви будете проводити диференціальну діагностику? 7. Ваш клінічний діагноз. 8. На який час доцільно призначити ліжковий режим для хворої? 9. Групи медикаментозних засобів, що рекомендовано призначити хворій. 10. Середня тривалість життя у хворих з даною патологією.
Правильні відповіді. 11.1 – Інфаркт міокарда. 11.2. – Зменшення поступлення крові у кровоносне русло під час довгої діастоли. 11.3. – Гострий міокардит. 11.4. – Мала фракція викиду. 11.5. – Хірургічне відділення. 11.6. – Атропін. 11.7. – Вживлення постійного кардіостимулятора.
12.1 – Кардіомегалічний, порушення ритму, недостатності кровообігу. 12.2 – Розширення меж серця вліво. 12.3. – НК ІІІ. 12.4. – Незначні еозинофілія, лімфоцитоз. 12.5. – Збільшення розмірів лівого шлуночка і лівого передсердя. 12.6. – Ділятаційна кардіоміопатія, мітральна вада серця ревматичної етиології, алкогольна міокардіодистрофія.12.7. – Ділятаційна кардіоміопатія, НК ІІІ ст. 12.8. – На 24 дні. 12.9. – Діуретики, периферичні вазоділятори, інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, інгібітори фосфодіестерази, антиаритмічні, антикоагуляційні. 12.10. – До 5 років.
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач, відповідями на тести та конструктивні запитання (наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача).
Курсант повинен вміти:
1. Уміти виявити і оцінити основні симптоми ревматичного ураження.
2. Уміти оцінити результати фізикального, лабораторного і інструментального обстеження у конкретного хворого.
3. Етіопатогенез ревматичного ураження серця.
4. Класифікацію ревматичного ураження серця і набутих вад серця.
5. Методи обстеження хворих із ревматичними ураженнями і набутими вадами серця.
6. Ускладнення ревматичного ураження серця.
7. Показання до оперативного лікування набутих вад серця.
8. Методи лікування ревматичного ураження серця та його ускладнень.
9. Знати фармакокінетику і фармакодинаміку, показання і протипоказання до застосування серцевих глікозидів, бета-блокаторів, інгібіторів АПФ, сечогінних та ін. препаратів, які використовуються для лікування ревматичних уражень серця і набутих вад серця.
10. Етіопатогенез остеоартрозу.
11. Класифікацію остеоартрозу.
12. Методи обстеження хворих на остеоартроз.
13. Методи лікування остеоартрозу.
14. Знати фармакокінетику і фармакодинаміку, показання і протипоказання до застосування нестероїдних протизапальних препаратів, хондропротекторів та ін. препаратів, які використовуються для лікування остеоартрозу.
15. Етіопатогенез остеопорозу.
16. Класифікацію остеопорозу.
17. Методи обстеження хворих на остеопороз.
18. Методи лікування остеопорозу.
19. Знати фармакокінетику і фармакодинаміку, показання і протипоказання до застосування препаратів кальцію, хондропротекторів та ін. препаратів, які використовуються для лікування остеоартрозу.
20. Особливості медикаментозної терапії ревматичних захворювань у геріатричних хворих.
21. Уміти скласти план профілактичних заходів для хворих похилого і старечого віку з ревматичними хворобами.
22. Уміти провести медико-соціальну експертизу хворих з ревматичними захворюваннями.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Клиническая ревматология (под ред. Х.Л.Ф.Каррея). Пер. с англ. М.: Медицина, 1990.
2. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.- 1989.
3. Ройт А. Основы иммунологии. Пер. с англ. М.: Мир, 1991.
4. Клинические рекомендации и алгоритмы. Ревматология. (Под общ. ред. Е.Л.Насонова). М: Влога Медиа, 2004, 112 с.
5. Шуба Н.М., Дубкова А.Г., Воронова Т.Д. Сучасні підходи до лікування невідкладних станів у хворих на ревматичні хвороби. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2007. – № 4. – С. 79-81.
В – Додаткові:
1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М.: Медицина, 2005. 215 с.
2. Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.) Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. Київ, 2004. – 156 с.
Методичну вказівку склав проф. Масик О.М.
|
Обговорено на засіданні кафедри “24“ травня 2012 р. протокол № 6
|
Схвалено на засіданні факультетської методичної комісії ФПО |
